Az ureter stent felszerelésének és eltávolításának jellemzői. Az ureter sérülésének instrumentális diagnosztikája

MŰTÉSI HOZZÁFÉRÉS AZ URÉTERHEZ

Az ureter minden sebészeti megközelítése három csoportra osztható: extraperitoneális, transzabdominális és kombinált. Választás online hozzáférés az ureterhez a kóros folyamat helyétől és a javasolt műtéti beavatkozás mértékétől függ (12-333. ábra). Az ágyéki és a csípő ureter sebészeti beavatkozásához általában bemetszéseket alkalmaznak FedorovaÉs Izraelés az alsó ureter feltárására - bemetszések Pirogova, TsulukidzeÉs Keya.

Hozzáférés Fedorova a XII borda alatt kezdődik,

először megy közelebb az iliocostal izom széléhez (azaz iliocostalis), majd az elülső hónaljvonal szintjén a inguinálissal párhuzamosan a has elülső falához halad (pupartova) csomag. Ezután az egyenes hasizom külső harmadát átvágják, és hosszirányban bemetszenek rajta. szeméremcsont. Ez a bemetszés széles hozzáférést biztosít az ágyéki, csípő- és kismedencei ureterekhez (12-333. ábra, 1).

Metszés Pirogov az elülső szintjétől kezdve

felső csípőgerinc és ólom 4 cm-rel feljebb inguinalis redő vele párhuzamosan a ferde és keresztirányú izmokon keresztül kifelé

Rizs. 12-333. Bemetszések az ureterek feltárására. 1 -

metszés Fedorova, 2 - vágás Izrael 3 - vágás Pirogov, 4 - vágás Tsulukidze, 5 - vágás Keya.(Tól től: Chukhrenko D.P., Lyulko A.V. Az urogenitális rendszer szervein végzett műveletek atlasza. - M., 1972.)

az egyenes izom láb széle. Ezt követően a has haránt fasciáját feldaraboljuk, a peritoneumot felfelé és befelé toljuk, az uretert feltárjuk. Ezzel a hozzáféréssel az ureter a hólyaggal való összefolyásának helyére mobilizálható (12-333. ábra, 3).

Metszés Tsulukidze induljon két keresztirányban

ujját a köldök szintje alatt egy olyan pontból, amely egy haránt ujjal kifelé van az egyenes hasizom oldalsó szélétől. Felülről lefelé a bemetszés fokozatosan megközelíti az egyenes izomzatot, és az utóbbi oldalsó széle mentén eléri a megfelelő oldal szeméremcsomóját. A bemetszés felső részét dudorral befelé, az alsó részét kifelé vezetjük. A bőr szubkután szövettel történő levágása után a külső ferde, belső ferde és keresztirányú hasizmok aponeurosisát feldarabolják és behatolnak a retroperitoneális szövetbe. A bemetszés külső széle a széles izmok tompa kampókkal kifelé húzva. Tompa módon a peritoneum parietális lapját befelé hámozzák, majd behatol a csípőüregbe, majd a kismedence subperitonealis részébe (12-333. ábra, 4).

Metszés Keya 10-12 cm hosszú a szimfízis feletti középvonal mentén. A bőr, a bőr alatti szövet és az aponeurosis boncolása után az egyenes hasizmokat tompa horgokkal tenyésztik, és a haránt fasciát kimetsszük. A peritoneumot tompa módon felfelé hámlasztják a közös csípőartéria bifurkációjáig, ahol megtalálják és mobilizálják az uretert (12-333. ábra, 5).

Ha a műtét során a vese felülvizsgálatát tervezik, Derevianko javasolja a bemetszést az egyenes hasizom külső széle mentén a bordaívtől a szeméremcsomóig (12-334. ábra).

A kismedencei ureter feltárására

ka széleskörű felhasználás hozzáférést kapott Hovnatanyan, hasonló a hozzáféréshez Pfannenstiel(belépés a Hovnatanyan 1 cm-rel az anyaméh felett kell elvégezni, és végig kell menni Pfannenstiel - a természetes keresztirányú mentén bőrredő 3-4 cm-rel az anyaméh felett). A szeméremízület felett 15-18 cm hosszú íves bemetszés vágja a bőrt és a bőr alatti szövetet. A bőrmetszés szerint az aponeurosist feldaraboljuk, és a felső lebenyét a rectuszizmoktól felfelé hámozzuk. További ostobán válasszuk szét a rectus és a piramis izmokat. A hashártya hámlik

Rizs. 12-334. Bemetszések a kismedencei ureterek feltárására. 1 - a vese felülvizsgálatával Derevyanko, 2 - hozzáférés Hovnatanyan.(Tól től: Chukhrenko D.P., Lyulko A.V.

yut felfelé és a középvonalig (12-335. ábra). Ennek a bemetszésnek az előnyei az alacsony trauma és a két ureter manipulálhatósága. BAN BEN Utóbbi időben az ureter felső és alsó részének megközelítéséhez kevésbé traumás ferde változó bemetszéseket kezdtek alkalmazni az izmok keresztezése nélkül.

URÉTER RESZEKCIÓ ÉS VARRATÁS

Technika. Korábban egy ureter katétert helyeztek be a megfelelő ureterbe. A fent leírt hozzáférések egyike kiteszi

yut retroperitoneális tér. A katéter segítségével az ureter könnyen megtalálható, szűkült szakasza elkülöníthető a környező szövetektől. Ha a szűkített terület kicsi, akkor az elülső fal mentén hosszirányban levágjuk, és keresztirányban összevarrjuk (lásd 12-335. ábra).

Azokban az esetekben, ahol vannak cikatriális változások, az érintett területet eltávolítják. Előzetesen megvizsgálják, hogy az ureter distalis és proximális vége feszültség nélkül összekapcsolható-e. Az ureter proximális végére puha szorítót helyeznek, és a beszűkült területet az egészséges szöveteken belül kivágják. Ezt követően folytassa az ureter varrásával. Az ureter proximális végébe történő varrás előtt egy korábban, endoszkóposan bevezetett ureter katétert helyeznek be. Az uretert a helyére fektetjük, végeit egymáshoz közelítjük és az adventitián és az izomhártyán keresztül végükig varrjuk (12-336. ábra, a). Egy ilyen varrat területén az ureter normál lumenével a jövőben szűkület alakulhat ki, ezért az ureter végeinek összevarrásához az uretert nem keresztirányban, hanem az ureterben lehet kimetszeni. egy ferde irány (12-336. ábra, b).

Az ureter proximális végének a disztálisba történő bevezetésével varrhat. Ilyen esetekben az ureter disztális szegmensének elülső fala mentén végét hosszirányban 1 cm-rel kimetszik. Az ureter proximális szegmensének elülső és hátsó falát, a szélétől 1-1,2 cm-rel hátralépve, U-alakú varratokkal varrják. Szabad végeiket az ureter disztális szegmensének oldalfalain vezetik át (12-337. ábra, a).

Rizs. 12-335. Az ureter szűkült részének kitágulása, a - a szűkület hosszirányú boncolása, b - a boncolt terület keresztirányban történő varrása. (Tól től: Chukhrenko D.P., Lyulko A.V. A szerveken végzett műveletek atlasza urogenitális rendszer. - M., 1972.)

Rizs. 12-336. Az ureter szűkült részének kitágulása, a - az ureter szegmenseinek végtől-végig varrása, b - a lumen növelése érdekében az uretert ferde irányban kimetsszük. (Tól től: Chukhrenko D.P., Lyulko A.V. Az urogenitális rendszer szervein végzett műveletek atlasza. - M., 1972.)

A varratokat megfeszítjük, az ureter központi végét bevezetjük a perifériásba. Helyezzen további megszakított varratokat az anasztomózisra.

Az ureter oldalsó összevarrásához az ureter alsó szegmensének végét felkötjük, elülső falát hosszirányban feldaraboljuk. A felső szegmens végét U-alakú varratokkal varrják, amelyek szabad végeit az ureter disztális szegmensének falain keresztüli bemetszésen keresztül varrják (1. ábra). 12-337b). A szálakat megfeszítik és megkötik, az ureter központi szegmensét a disztálisba merítve. A bemetszés széleit az invaginált szegmens falához varrjuk.

A side-to-side anasztomózis során az ureter mindkét szegmensének végeit felkötik, oldalfalukat hosszirányban 1 cm-rel levágják. varrni kell a disztális seb széleihez (ábra). 12-337, c).

Az ureter szegmenseinek varrási módjának megválasztása a károsodás lokalizációjával, mértékével, a vese állapotával és a műtét elvégzésének feltételeivel függ össze. A műtét úgy fejeződik be, hogy egy drenázscsövet viszünk a varrat helyére, és összevarrjuk a sebet. Számos szerző azt javasolja, hogy a vizeletet pyelonephrostomia segítségével tereljék el, amíg az ureter sebe be nem gyógyul.

tartók a kő felett és alatt. A tervezett bemetszés oldalára két ideiglenes varrat helyezünk, és közöttük hosszirányban elvágjuk az ureter falát. Mivel az ureter köveket szinte mindig periureteritis kíséri, a bemetszést nem a kő felett, hanem felette vagy alatta végzik. 12-338). A kő eltávolítása után ellenőrizzük az ureter átjárhatóságát. Miután megbizonyosodtunk az átjárhatóságáról, csomóvarratokat helyezünk a bemetszés szélére. anélkül, hogy befolyásolná a nyálkahártyát. A varrás után az ureter a helyére kerül. Drenázscsövet visznek a műtét helyére, és a sebet összevarrják. A csípőerek felfekvésének és perforációjának elkerülése érdekében a vízelvezető csövet gézbeosztással izoláljuk tőlük.

A terminális ureter rossz átjárhatósága esetén alsó intubációs ureterotomiát végzünk.

Technika. A műtét előtt lehetőség szerint az ureter katéterezését végezzük. Az ureterolithotomia után a katéter végét kivezetik az ureterotomiás bemetszésbe, és egy polietilén csövet antegrádan vezetnek át. A cső proximális végét az ureteren vezetjük fel a bemetszés helye fölé. A disztális végét a húgycső külső nyílásán keresztül eltávolítjuk, és 5-6 napig hagyjuk.

URETEROTÓMIA

Technika. A fent leírt hozzáférések egyike szerint a retroperitoneális tér megnyílik. Megtalálják az uretert, elszigetelik a rosttól, gézet vagy gumit hoznak

Rizs. 12-337. húgycső varrat, a - az ureter varrata a proximális szegmensnek a disztálisba történő bevezetésével a lefolyócső típusának megfelelően, b - az ureter anasztomózisa a végétől oldalig; c - az ureter oldalirányú anasztomózisa. (Tól től: Chukhrenko D.P., Lyulko A.V. Az urogenitális rendszer szervein végzett műveletek atlasza. - M., 1972.)

Rizs. 12-338. Ureterotomia. Az uretert tartókra vettük és hosszirányban kinyitották. (Tól től: Chukhrenko D.P., Lyulko A.V. Az urogenitális rendszer szervein végzett műveletek atlasza. - M., 1972.)

URETOROSTOMIA Módszer Matizena

Technika. vágott Fedorova a retroperitoneális teret kinyitjuk és az ureter felső részét izoláljuk. Ezt követően az ureter falát feldarabolják, és a seb széleit az ágyéki izmokhoz és a bőrhöz varrják (1. 12-339). Az ureter sebén keresztül katétert vezetnek be a medencébe, és a sebet összevarrják. Az ureter ideiglenes fistulájának alkalmazásakor a seb széleit nem varrják a bőrhöz.

URETERÁTSZÁLLÍTÁSI MŰVELET

Az ureter transzplantáció (ureterocystoneostomia) elvégezhető a bőrben, a hólyagban és a belekben. megható különféle módszerek ureterocystoneostomia esetén jelezni kell, hogy az ureter nyálkahártyával történő varrásakor Hólyag gyakran szűkületek alakulnak ki. A szövődmény elkerülése érdekében szükséges, hogy az ureter distalis vége 1,5-2 cm-rel a hólyagüregben álljon, vagy ferdén vágjuk, vagy halszáj módjára hasítjuk.

A művelet lényege Matizena ki kell vágni téglalap alakú a hólyag faláról lebeny, amelyet a hólyag üregébe hajtanak, és abba helyezik az uretert. Az ureter középső végét az elülső fal mentén bemetsszük, és ritka varratokkal rögzítjük a kialakult lebenyhez. A húgyhólyag hibáját összevarrják, így az ureter szája mellbimbó formájában jön létre (ábra). 12-340). A vizelet a suprapubicus fistulán keresztül távozik.

Út Hilla

hegy módosította a technikát Matizena.

Az ureter keresztezése után ureterkatétert helyezünk a középső végébe (12-341. a ábra), az adventitiát és az izomhártyát 1-2 cm-re kimetsszük (ábra). 12-341b). A fennmaradó nyálkahártya kifordul, és mellbimbót képez (ábra). 12-341, c). A hólyagban kialakított lyukon keresztül a mellbimbót a hólyagba vezetik, és a falának belső felületére varrják (ábra). 12-341, d). A vizelet húgyhólyagba való elvezetéséhez állandó katétert helyeznek be, vagy cisztosztómiát alkalmaznak.

Út Boari

Technika. A hólyag és a kismedencei húgycső megfelelő felének mobilizálása után az utóbbit az egészséges szöveteken belül átmetszik. Distális vége le van kötve. A középső végébe vékony vízelvezető csövet helyeznek, amely

Rizs. 12-340. Ureterocystoneostomia által Matizen. 1 -

a csappantyú kivágásának vonala a hólyagból, 2 - az ureter központi szegmensének vége a hólyag szárnyába van fektetve és rögzítve, 3 - a hólyag üregében kialakított mellbimbó. (Tól től: Chukhrenko D.P., Lyulko A.V. Az urogenitális rendszer szervein végzett műveletek atlasza. - M., 1972.)

Rizs. 12-341. Ureterocystoneostmia szerint Hegy(magyarázat a szövegben).

a legszélén megszakított varratokkal rögzítve az ureterhez (12-342. ábra, a). Majd a hólyag megfelelő felének anterolaterális felülete mentén végig 2,5-3 cm keresztirányban egy szárnyat vágunk ki, melynek lába a hólyag posterolaterális falán fekszik. A szárnyat felfelé fordítjuk, hosszát beállítjuk, az uretert a szélére helyezzük és rögzítjük. Ezután a szárnyat csőbe hajtjuk, és megszakított catgut varratokkal varrjuk (12-342. ábra, b). A hólyaghibát megszakított catgut varratokkal varrják hosszirányban a hólyagfal minden rétegén keresztül. A vízelvezető csövet 10-12 napig az ureterben hagyjuk. A disztális végét nőknél a húgycsövön keresztül távolítják el, férfiaknál - a hólyag elülső falán lévő további bemetszéssel.

Műanyaggal Boari ig hólyagszárnyra cserélhető 6-7 lásd terminális ureter. Ennek a műtétnek az a hátránya, hogy amikor az uretert a cisztás lebenybe varrják, különböző szövetek érintkeznek egymással: a hólyag nyálkahártyája és az ureter adventitiája. Ennek alapján számos szerző (Frumkin, Kanés mások) javasolják a lebeny szabad végének nyálkahártyájának eltávolítását 1-1,5 cm-re Az uretert nyálkahártya nélküli ágyra helyezzük, és a szélét a hólyag nyálkahártyájához varrjuk úgy, hogy az ureter nyálkahártyája egybeessen a hólyag nyálkahártyájával.

Művelet Demel

Technika. A megfelelő ureter kismedencei szakaszát szabaddá teszik, és az egészséges szöveteken belül átmetszenek. Ezt követően az alábbiakban ismertetett módszerek egyikével elvégezzük a hólyag ösztraperitonizálását és keresztirányú disszekcióját (ábra). 12-343a). Az ureter központi szegmensének végét kettéválasztják és beültetik felső rész hólyag. A hólyag bemetszését hosszirányban varrjuk (ábra). 12-343, b). A vizelet a hólyagból a hólyag elülső falán lévő további nyíláson keresztül távozik. Az elülső fal hibája a szokásos módon záródik.

A műtét már régóta hatékony módszertan az integritás és a funkcionalitás helyreállítása érdekében belső szervek. Az ureteroplasztika azon műveletek egyike, amikor lehetséges a húgyúti rendszer megfelelő működésének helyreállítása. Milyen beavatkozási módszerek állnak rendelkezésre, hogyan kell felkészülni és hogyan kell részt venni egy rehabilitációs tanfolyamon?

Javallatok és ellenjavallatok

A mai napig a plasztikai sebészetnek számos fontos javallata van:

• műanyagot végeznek akadály (akadályok) esetén a vizelet veséből való kiáramlásához;
• az ureterek károsodása sebészeti beavatkozások során;
• kár után onkológiai betegségek húgyúti rendszer és kezelésük.

A károsodást leggyakrabban nőknél figyelik meg rendellenességek során munkaügyi tevékenység, méhmióma eltávolítása. Az orvosok a hydronephrosist és a hydroureteronephrosist is a plasztikai sebészet abszolút indikátorának tekintik. Hidronephrosis esetén a vesén belüli nyomás nő. Az ureteropelvic szegmens plasztikai sebészetét végzik. Ha az ureteropelvics szegmenst operálják, akkor a beavatkozás a teljes terület vizsgálatával és a kövek összezúzásával jár.

A hidroureteronephrosis a plasztikai sebészet indikációja.

A hidroureteronephrosist a vizelet kiáramlásának akadályozása jellemzi a kismedencei rendszerben és magában az ureterben. Patológia (stricture) akkor fordul elő, amikor az ureter elzáródott. A sipolyok a plasztikai sebészet másik indikációja. Akkor fordulnak elő, ha az ureterek a hasi beavatkozások során megsérülnek.

Minden beavatkozás ellenjavallata a a következő patológiákés betegségek:

• véralvadási zavar;
• kezeletlen fertőzések;
• terhesség;
• cukorbetegség;
• a szív- és érrendszer betegségei.

A felsorolt ​​ellenjavallatok mellett más mutatók esetében is elutasítható az eljárás. Ezért fontos, hogy átessen egy vizsgálaton és megfelelően felkészüljön rá. Ebben az időszakban az orvos minden tényezőt figyelembe vesz, figyelembe veszi a kutatás eredményeit és döntést hoz. Ha a döntés pozitív, akkor kezdődik a felkészülési időszak.

Műtéti beavatkozás

Az eljárás a kiválasztó cső egy részének cseréje autografttal. Csak súlyos esetekben hajtják végre, amikor más kezelési módszerek nem hozták meg a várt eredményeket. A beavatkozás módját a páciens egyéni mutatóinak megfelelően választják ki, amelyeket a felkészülés során azonosítanak.

Felkészülés a plasztikai műtétre

A véralvadási elemzés megfejtése szükséges a betegség diagnosztizálásához és az ureteroplasztika elvégzéséhez.

Az ureterek műtétéhez az orvosnak kell elvégeznie alapos vizsgálat a beteg egészségi állapota. Beleértve az urogenitális rendszer fertőzéseit is észlelik. Amikor észlelik, az orvos megfelelő kezelést ír elő. Ezenkívül a betegnek vérvizsgálatot kell végeznie a véralvadás és egyéb mutatók kimutatására. Fontos mérföldkő A vizsgálat célja az allergiás reakciók azonosítása bizonyos gyógyszerekre, amelyek a beavatkozás és a rehabilitációs időszak alatt alkalmazhatók. Egy másik szakasz a bakteriológiai vizsgálat. Ha a vizsgálatok, vizsgálatok sikeresek, a fertőzések gyógyulnak, az orvos kitűzi a műtéti beavatkozás időpontját.

Működése és megvalósításának módjai

A beavatkozás általános érzéstelenítésben történik, így az aneszteziológus megvizsgálja a beteget és kiválasztja az érzéstelenítés adagját, ellenőrzi a beteg reakcióját bizonyos gyógyszerekre. Az orvosok egy katétert is behelyeznek, amely segít eltávolítani a vizeletet a beavatkozás során és néhány napig azt követően. És csak ezt követően az orvos elkezd dolgozni az ureterrel.

Manapság a beavatkozást többféleképpen hajtják végre:

• az uretert bélszövetek váltják fel;
• pótlásra szolgáló szöveteket vesznek ki a hólyagból;

Varrástechnika is lehetséges húgyúti az érintett rész eltávolítása után. Ez a módszer csak a sérült húgyúti egy kis részének eltávolításával lehetséges. Ha a sérülés az alsó részen van, akkor az orvos az ureter egészséges szövetét összeköti a hólyaggal.

Az ureter bélplasztikája (részleges és teljes pótlása).

Sebészeti beavatkozást javasolnak, ha szükséges a sérült terület teljes cseréje.

A bélplasztika a húgyutak egy részének a bél izolált szegmenséből történő kialakításának első vonala, különösen ezt használják vékonybél. A munka során a sebész katéter segítségével kialakítja az uretert a bélszakaszból. Megfelelő méretés összevarrja vele kismedencei rendszer vesék és hólyag. Ez a technika akkor használható, ha a sérült területet teljesen ki kell cserélni.

Részleges plasztikánál az izolált bél azonos szegmensét használják, és varrják az ureter fennmaradó egészséges részeihez. Ebben az esetben a beavatkozás során használt katétert kihúzzák. Ideiglenes ureterként szolgál, amíg minden szövet teljesen meg nem gyógyul. A részleges plasztika lehetővé teszi a daganatok vagy összenövések eltávolítását kis területeken. Ezt a beavatkozást az ureter nagy károsodásának kiküszöbölésére is használják. A boari műtét abból áll, hogy az uretert hólyaglebeny segítségével rekonstruálják.

Ezt a beavatkozási technikát az ureterek integritásának helyreállítására használják. A beavatkozás lényege, hogy a húgyhólyag szárából származó szövetből alakítják ki az ureter csövet. Egy műanyag csövet helyeznek be az ureterbe és rögzítik. Ezt követően egy 2–2,5 mm széles szövetdarabot vágunk ki a hólyag falából. Ennek a szegmensnek a hosszának nagyobbnak kell lennie, mint az ureter érintett területének hossza. Ez azért szükséges, hogy elkerüljük az ureter későbbi összenyomódását.

A Boari műtét kétoldali elváltozások esetén mindkét ureter plasztikájának lehetőségét javasolja. Ehhez azonnal vágjon ki 2 szegmenst vagy 1 széleset. Ezekből az orvos az érintett területek helyett csöveket formál és varr. A húgyhólyag területét, ahol a szöveteket vették, a sebész szorosan összevarrja. A katétert vagy csövet a húgycsövön keresztül kifelé vezetik. A beavatkozás során a sebész emellett drént helyez a hólyagba.

A húgyhólyagnak a psoas izomhoz való húzása előnyösebb, mint az ureter hólyaglebenyvel történő rekonstrukciója. Csak benne ritka esetek az ureter defektusa olyan nagy, hogy a hólyag felhúzása nem elegendő az ureteroneocystoanastomosis kialakulásához. Alternatív beavatkozás ilyen esetekben az ureteroureteroanastomosis bevezetése, amely leállítja a vesét és a vese autotransplantációját. Relatív ellenjavallat az ureter rekonstrukciójához hólyaglebeny - kis térfogata, különösen neurogén diszfunkció esetén.

Ha mindkét ureter érintett, a transureteroureterostomiát a hólyag felhúzásával és a psoas izomhoz való rögzítésével vagy az ureter hólyaglebeny segítségével történő rekonstrukciójával kombinálják. Az ureter hosszának hiánya kitölthető függelék. Az ureter cseréje ileum ritkán használt.

1. ábra. Húgycső katétert helyezünk el, és egy folyadékot tartalmazó tartályhoz csatlakoztatjuk, és steril pelenkába csomagoljuk

A. A beteg helyzete - a háton. Húgycső katétert helyezünk el, és egy folyadékot tartalmazó tartályhoz csatlakoztatjuk, és steril pelenkába csomagoljuk.

A metszést a húgyúti korábbi műtétek utáni hegek lokalizációjának figyelembevételével végzik. Gyakrabban folyamodnak középső vagy keresztirányú bemetszéshez az alsó hasban.

B. Helyezze el a peritoneumot együtt spermiumzsinór vagy a méh kerek ínszalagja mediálisan, a változatlan uretert a defektus felett feltárva, általában a közös elágazás szintjén csípő artéria vagy magasabb. Az uretert gumi tartóra veszik, és a hólyag irányában a szükséges hosszban elszigetelik.

Második műtéttel, amikor az uretert hegszövet veszi körül, és nagy a károsodás veszélye csípővéna a peritoneum visszahúzásakor célszerű az uretert az alsó medián metszésen keresztül transzperitoneális hozzáféréssel megközelíteni. vak vagy szigmabél medialisan visszahúzódik, a hátsó peritoneum a laterális csatorna mentén nyílik, és az ureter a csípőerek felett a hólyag felé distalis irányban szabadul fel.

A hólyag lebenyének kivágásakor tanácsos hidropreparációhoz folyamodni, hogy megkönnyítsük a peritoneum elválasztását a hólyag posterolaterális falaitól. Osszuk ki és keresztezzük az Urachus maradványait.

2. ábra. Ha szükséges, vágja ki az ureter érintett részét

Szükség esetén az ureter érintett részét kimetsszük, a proximális, változatlan végére varrattartót helyezünk. A disztális vége le van kötve.

A hólyag teljesen mobilizálva van, a kivágandó csappantyúval ellentétes oldalon a felső és szükség esetén az alsó neurovaszkuláris kötegeket lekötjük. A cső formájában fel nem nyitott hólyagot felfelé tolják, hogy felmérjék annak lehetőségét, hogy felhúzható-e és a psoas izomhoz varrható-e. Ha a húgyhólyagot nem lehet felhúzni a változatlan ureterig, akkor a hólyag falából lebenyet vágunk ki. A húgyhólyag folyadékkal van feltöltve, és mérőszalag segítségével határozza meg az ureter hibájának kompenzálásához szükséges szárny hosszát - a távolságot hátsó fal hólyag az átmetszett ureter proximális végéhez.

A lebeny hegyének 2 cm szélesnek vagy az ureter átmérőjének háromszorosának kell lennie, hogy elkerüljük az ureter összenyomódását a szárnyból kialakított csőben. A szárny szélessége az alapnál legalább 4 cm, a szárny szélességének és hosszának aránya 2:3 legyen. A szárny keresztirányban van elhelyezve; ha az ureter jelentős hosszát kell kompenzálni, a hólyag falán ferde vagy S alakú bemetszést végeznek. A javasolt csappantyú körvonalait speciális marker jelzi.

Helyezzen el 2 varrattartót egymástól 4 cm távolságra a szárny tervezett aljánál. Minél hosszabb a szárny, annál szélesebbnek kell lennie az alapnak. A szárny nem tartalmazhat hegszövet a hólyag falai. A lebeny tervezett tetején mérőszalaggal mérve további 2 varrat kerül felhelyezésre. Ezután a csappantyú körvonalait elektrokauterrel megjelölik, amely lehetővé teszi a hólyagfal felületes ereinek koagulálását. A húgyhólyagból a folyadék kiürül.

A húgyhólyag falát a varrattartóktól mediálisan a lebeny disztális körvonala mentén elektromos késsel metsszük ki. A lebeny sarkaira további 2 varrattartót helyezünk, és a hólyag falát a lebeny tövéhez vágjuk. A kis vérző ereket koagulálják, a nagyokat vékony catgut fonallal kötik össze. A kérdéses vérellátású területeket levágják. Egy vékony PVC csövet helyeznek be az ellenoldali ureterbe. A hólyag falát distalisan a lebeny tövéhez varrják 3-0 szintetikus felszívódó varrattal, a hólyagot a psoas-ín felé húzva.

3. ábra. A megfelelő hosszúságú nyálkahártya alatti alagút kialakításához szükséges, hogy a hólyaglebeny és az ureter legalább 3 cm-rel átfedje egymást.

A megfelelő hosszúságú nyálkahártya alatti alagút kialakításához szükséges, hogy a hólyaglebeny és az ureter legalább 3 cm-re találja egymást. véredény tól től vesemedence. Ha az ureter hossza nem elegendő, az alagút nem képződik, és az ureter végét a hólyagszárny széléhez varrják. Ha az ureter hossza ehhez nem elegendő, a vese a Gerota fascián belül mobilizálódik és 4-5 cm-rel lejjebb kerül. Minden esetben kerülni kell az ureter feszültségét.

A Laheya olló 3 cm-es nyálkahártya alatti alagutat képez, majd az olló vége átlyukasztja a nyálkahártyát. Nyálkahártya alatti infiltráció sóoldat megkönnyíti az alagút kialakulását. Az olló végére tegye fel egy vékony 8F-os vinil-klorid cső széles végét, és vezesse át az alagúton felfelé.

4. ábra. Az ureterre helyezett varrat végeit a csőhöz kötik, és az uretert az alagúton vezetik.

Az ureterre helyezett varrattartó végeit a csőhöz kötik, és az uretert az alagúton vezetik. Az ureter végét ferdén levágjuk és mentén feldaraboljuk.

5. ábra. A lebeny vége szintetikus felszívódó fonallal van rögzítve a psoas minor izomhoz és annak inához.

A. A lebeny vége a psoas minorhoz és annak inához van rögzítve egy 3-0 szintetikus felszívódó varrattal, hogy ne ragadja meg a varratban az ilioinguinalis és a genitofemoralis idegeket.
B. Az ureter végét 4-0-s szintetikus felszívódó varrattal rögzítjük a hólyag falához, befogva a nyálkahártya alatti ill. izomréteg a hólyag falai. Az anasztomózist további 3-4 megszakított varrat nyálkahártyán történő felhordásával alakítják ki.

6. ábra. Egy vékony PVC csövet vezetnek be az ureteren keresztül a vesemedencébe.

Az ureteren keresztül vékony vinil-klorid csövet vezetnek be a vesemedence felé, amelyet 3-0-s catgut-szállal rögzítenek az anasztomózistól távolabbi lebeny nyálkahártyájához. A cső szabad vége a hólyag falában és elülső részében lévő ellennyíláson keresztül kerül ki hasfal, 2-0 selyemszállal rögzítjük a bőrhöz. Szuprapubikus Maleko vagy Foley katétert vezetnek át egy további ellennyíláson a hasfalon és a hólyag falán, amelyet a bőrre varrnak.

A lebeny cső formájában, 4-0-s catgut szállal összefüggő varrattal, a nyálkahártya befogása nélkül, a hólyagfalhibát ugyanígy varrjuk. Az adventitiát és a hólyagfal izomrétegét egy második sor megszakított varrattal varrjuk 4-0 szintetikus felszívódó varrattal. Számos további varrat köti össze a hólyaglebeny végét az ureter adventitiájával. Biztosítani kell, hogy a cső alján lévő hólyag szilárdan rögzítve legyen a psoas-ínhez. A retroperitoneális térbe egy további ellennyíláson keresztül egy dréncsövet helyeznek be. Ha laparotomiás megközelítést alkalmaztak, a peritoneumot összevarrják, de a drenázscsöveket extraperitoneálisan távolítják el. Az ureter stentet a műtétet követő 8. napon eltávolítják, majd további 2 nap elteltével a sebből való váladék hiányában eltávolítják a suprapubicus katétert.

POSZTERATÍV SZÖVŐDÉSEK

A szemközti ureter károsodására akkor lehet gyanakodni, amikor fájdalom és subfebrilis hőmérséklet. A diagnózis tisztázásához végezze el kiválasztó urográfiaés ultrahang.

Az ureter stent eltávolítása után fertőzés alakulhat ki húgyúti Val vel magas hőmérsékletű. Ilyen esetekben antibiotikumokat írnak fel. Tartós fertőzés esetén, amely az anasztomózis elzáródását jelzi, ultrahangot és perkután punkciós nephrostómiát végeznek. A vizelet szivárgása általában szivárgó hólyagsebből származik, nem pedig az anasztomózisból. Ebben az esetben a suprapubicus katétert nem távolítják el, amíg a szivárgás meg nem szűnik. Ha továbbra is fennáll, cisztográfiát és excretory urográfiát végeznek a szivárgás helyének és okának meghatározására. Ha az anasztomózis varratai meghiúsulnak, az uretert cisztoszkóp vezérlése mellett intubálják; az ureter stentet 5-10 napig hagyjuk. Egyes esetekben nephrectomia szükséges. A cicatricialis folyamat miatt késői szűkület lehetséges, melyben műtéti revízió, késői diagnózis esetén nephrectomia indokolt.

Operatív hozzáférés a vesékhez. A retroperitoneális tér szerveihez (vesék, ureterek) történő operatív hozzáférést transzperitoneálisra és extraperitoneálisra osztják.

A transzperitoneális hozzáférések közé tartozik a median és pararectalis laparotomia.

Minden extraperitoneális hozzáférés függőleges (Simon metszés), vízszintes (Pean metszés) és ferde (Fedorov-féle, Bergmann-Izrael metszés stb.) részre oszlik. Függőleges és vízszintes bemetszéseket ritkán alkalmaznak, mivel nem biztosítanak széles hozzáférést (25. ábra).

Lőtt sebek és zárt vese sérülések esetén a Nagamatsu dorsolumbalis metszés, a thoracoabdominalis és a Frumkin metszés használható.

Rizs. 25. Operatív hozzáférés a veséhez és az ureterhez.

1 – Simon szakasz; 2 – Pean szakasz; 3 – Bergmann–Izrael szakasz; 4 – Fedorov szakasz.

Simon vágott a gerincet kiegyenesítő izom külső széle mentén, a XII bordától a csípőcsont szárnyáig, a Pean-féle metszést keresztirányban, az egyenes hasizom külső széle előtt a külső élig végezzük. a gerincet kiegyenesítő izomé.

Bergmann–Izrael szakasz kissé feljebb kezdjük, és az erector spinae izom külső széle és a XII borda alkotja a mediális szöget, és ennek a szögnek a felezőszöge mentén ferdén lefelé és előre, az elülső felső csípőgerinc felett 3-4 cm-rel haladva, elérve a középsőt. vagy akár a lágyékszalag mediális harmada . A hozzáférés lehetővé teszi, hogy megközelítse az uretert annak teljes hosszában és a közös csípőartériához.

Fedorov szerinti szakasz ötvözi az intraperitoneális és extraperitoneális hozzáférés lehetőségeit. A gerincet kiegyenesítő izom külső szélétől, a 12. borda szintjétől kezdődik, és ferde irányban a has elülső falához vezet az egyenes izom külső széléig, és a hasizom szintjén ér véget. köldök vagy fölötte. Vesedaganatok, kiterjedt vesesérülések és a hasi szervek kombinált sérülései esetén a hozzáférés javasolt.

Nagamatsu hozzáférés egy keresztirányú bemetszés, amely csaknem derékszögben halad át az X borda szintjére paravertebrálisan. Ezzel a hozzáféréssel az X, XI, XII bordák részleges (legfeljebb 3 cm-es) reszekciója a rögzítési helyükhöz közelebb történik (26. ábra). Ez nagyszerű lehetőségeket nyit a vese magasan fekvő felső pólusának megközelítésére, de nagy a mellhártya károsodásának kockázata.

Rizs. 26. Hozzáférés a veséhez Nagamatsu szerint.

A bőr, a bőr alatti szövet és a fascia bemetszése után három izomréteget keresztezünk. Az első réteg két izomból áll: felül - a latissimus dorsi, alul - a has külső ferde izma. A második réteg a serratus posterior inferior izom és a has belső ferde izma. A harmadik réteg egy izom - a keresztirányú hasizom. Az izmok és a fascia (thoracolumbalis fascia, derékszögletes izom) boncolása után a parietális hashártya a zsíros retroperitoneális szövettel együtt mediálisan és elülsően tompán leválik. Ezt követően fényes retroperitoneális fascia válik láthatóvá. Rajta keresztül a vesét tapintják, zsírszövet és kapszula veszi körül. A retroperitoneális fasciát feldaraboljuk. Helyezzen egy vesét a kapuhoz, és helyezze ki a sebbe.

Operatív hozzáférés az ureterhez. Az ureter minden sebészeti megközelítése három csoportra osztható: extraperitoneális, transzabdominális és kombinált. Az ureterhez való operatív hozzáférés megválasztása a kóros folyamat helyétől és a tervezett műtéti beavatkozás mértékétől függ. Az ágyéki és a csípő ureter sebészeti beavatkozására általában a Fedorov és Israel metszetek, az alsó ureter feltárására pedig a Pirogov, Tsulukidze és Keya bemetszések (27. ábra).

Rizs. 27. Bemetszések az ureterek szabaddá tételére.

1 – Fedorov szakasz; 2 – Izrael szakasz; 3 – Pirogov szakasz; 4 – Tsulukidze szakasz; 5 – Keya szakasz.

Fedorov hozzáférése a XII borda alatt kezdődik, először közelebb megy az iliocostális izom széléhez, majd az elülső hónaljvonal szintjén a inguinális (pupart) ínszalaggal párhuzamosan halad át a has elülső falához. Ezután az egyenes hasizom külső harmadát átvágják, és hosszirányban a szeméremcsontig bemetszenek rajta. Ez a bemetszés széles hozzáférést biztosít az ágyéki, csípő- és kismedencei ureterekhez.

Pirogov bemetszése az elülső felső csípőgerinc szintjétől indul, és 4 cm-rel az inguinalis redő fölé vezet vele párhuzamosan a ferde és haránt izmokon keresztül a rectus izom külső széléhez. Ezt követően a has haránt fasciáját feldaraboljuk, a peritoneumot felfelé és befelé toljuk, az uretert feltárjuk. Ezzel a hozzáféréssel az ureter a hólyaggal való összefolyásának pontjáig mobilizálható.

A Tsulukidze-metszés két keresztirányú ujjal a köldök szintje alatt kezdődik egy olyan ponttól, amely egy keresztirányú ujjal kifelé van a rectus abdominis izom oldalsó szélétől. Felülről lefelé a bemetszés fokozatosan megközelíti az egyenes izomzatot, és az utóbbi oldalsó széle mentén eléri a megfelelő oldal szeméremcsomóját. A bemetszés felső részét dudorral befelé, az alsó részét kifelé vezetjük. A bőr szubkután szövettel történő levágása után a külső ferde, belső ferde és keresztirányú hasizmok aponeurosisát feldarabolják és behatolnak a retroperitoneális szövetbe. A bemetszés külső szélét a széles izmokkal együtt tompa kampókkal kifelé húzzuk. Tompa módon a peritoneum parietális lapját befelé hámozzák, majd behatol a csípőüregbe, majd a kismedence subperitoneális részébe.

10-12 cm hosszú Keya-metszés történik a szimfízis feletti középvonal mentén. A bőr, a bőr alatti szövet és az aponeurosis boncolása után az egyenes hasizmokat tompa horgokkal tenyésztik, és a haránt fasciát kimetsszük. A hashártyát tompa módon felfelé hámlasztják a közös csípőartéria bifurkációjáig, ahol megtalálják és mobilizálják az uretert.

Ha a műtét során felül kell vizsgálni a vesét, Derevyanko azt javasolja, hogy végezzen bemetszést a rectus abdominis izom külső széle mentén a bordaívtől a szeméremcsomóig.

A kismedencei ureter feltárására széles körben alkalmazzák az Ovnatanyan hozzáférését, hasonlóan a Pfannenstiel hozzáféréséhez (Ovnatanyan hozzáférését az anyaméh felett 1 cm-rel, a Pfannenstiel hozzáférését pedig a természetes keresztirányú bőrredő mentén, 3–4 cm-rel a méh felett végezzük). A szeméremízület felett 15-18 cm hosszú íves bemetszést vágunk a bőrbe és bőr alatti szövet. A bőrmetszés szerint az aponeurosist feldaraboljuk, és a felső lebenyét a rectuszizmoktól felfelé hámozzuk. További ostobán válasszuk szét a rectus és a piramis izmokat. A peritoneum felfelé és a középvonal felé hámlik. Ennek a bemetszésnek az előnyei az alacsony trauma és a két ureter manipulálhatósága. A közelmúltban kevésbé traumás ferde variábilis bemetszéseket alkalmaztak izom átmetszése nélkül az ureter felső és alsó részének megközelítésére (28. ábra).

Rizs. 28. Bemetszések a kismedencei ureter feltárására.

1 - vese felülvizsgálatával Derevianko szerint; 2 - Hovtanyan hozzáférése.

Nefrektómia. Javallatok: vesetörés, daganatok, súlyos pyonephrosis.

A beteg helyzete: az egészséges oldal oldalán a hát alsó része alá helyezett görgővel a kar fej mögé kerül, az egészséges oldalon a láb behajlítva, a beteg oldalon kiegyenesedett helyzetben rögzítve.

Érzéstelenítés: érzéstelenítés.

Olyan megközelítést kell választani, amely a legjobb megközelítést nyújtja a veséhez vagy az ureterhez, amelyben az izmok, az erek és az idegek kevésbé károsodnak. Ebben a tekintetben a legjobb megközelítések a Pirogov-Bergmann-Izrael ferde vágások. Ha szükséges az ureter feltárása, a bemetszést a lágyékszalag középső vagy akár mediális harmadáig folytatják (L.Izrael), vagy hozzáférést biztosítanak az ureter alsó részéhez (N.I. Pirogov). Ebben az esetben a bemetszést a lágyékszalag felett 4 cm-rel és azzal párhuzamosan folytatjuk, mind a ferde, mind a haránt hasizmokon keresztül az egyenes izomba.

Üzemi fogadás. Külön jelölje ki a vese kapujának elemeit (ureter, artéria és véna).

Az uretert a lehető legalacsonyabbra kell elkülöníteni a vesemedencetõl. A veseerek mindegyike alá két ligatúrát helyezünk egy Deschamps-tűre vagy egy hajlított Fedorov-típusú bilincs segítségével. Először kösse le az artériát, majd a vénát. Először a gerinchez közelebb található ligatúrákat kötik meg. Ezután az első kötéstől 1 cm-re a második kötést mindkét edényen megkötik (biztosítva a megbízhatóságot). A második ligatúráktól 1 cm távolságra Fedorov-bilincset alkalmazunk. Hajók kelnek át Fedorov csipesz és vesekapu között. Nyissa ki Fedorov bilincsét, ellenőrizze, hogy nincs-e vérzés. Vérzés hiányában a bilincset eltávolítják és megkezdik az ureter kezelését. Az ureter nyílásától 2-3 cm-re distalisan bilincset alkalmazunk. A bilincs alatt az ureter le van kötve. A közte és a ligatúra közötti bilincs alatt a vesét levágják és eltávolítják. Az ureter csonkját alkoholos jódoldattal kezeljük, a kötést levágjuk, és lágy szövetekbe merítjük.

A veseágy területén gondos vérzéscsillapítást végeznek, csőszerű elvezetést és tampont visznek be. A sebet rétegenként varrják a lefolyókhoz.

Nephrotomia. Javallatok: idegen testek, kövek.

A beteg helyzete: mint nephrectomia esetén.

Vese hozzáférés. Bergmann-típusú metszést alkalmaznak.

Üzemi fogadás. Miután a vesét a domború élének közepétől 1 cm-rel hátulról szabaddá tettük, egy kis bemetszést (mavascularis zóna) készítünk a hosszú tengelye mentén, a pozícióra összpontosítva. idegen test. A metszésen keresztül keskeny csipeszt helyezünk be, és eltávolítjuk az idegen testet (29. ábra). A manipuláció végén felszívódó varratokból vérzéscsillapító záróvarratokat alkalmaznak. A fasciális kapszulát varrjuk. Vérzéscsillapítást okoz. A lumbotomiás sebet rétegesen varrják.

Rizs. 29. Nephrotomia kő eltávolításával a vesekhelyből.

Műtétek vesesérülések esetén. Javallatok: a vese sérülései, szakadásai.

Működési hozzáférés. Izolált vesekárosodás esetén az optimális megközelítés a Bergmann-Israel szerinti ferde ágyéki metszés, a hasi szervek károsodásának kombinációja esetén a median laparotomia.

Üzemi fogadás. A vese felületes szakadásainál megszakított varratokat alkalmaznak, a szálakat átvezetik a parenchymán, hogy ne vágjanak át. Amikor egy vese megreped a medence közelében, a seb legmélyebb pontján és a parenchyma jelentős részén keresztül varratokat alkalmaznak, rögzítve a szerv szakadásával ellentétes oldalon lévő területet.

Ha a medence és a csésze sérült, nephrostómiát alkalmaznak Foley katéterrel. Ehhez külön bemetszést végeznek a középső és alsó csészén a parenchima varratok területén kívül, és egy ívelt csipeszt vagy dissektort helyeznek be a medencébe. A parenchyma perforált, miután a vese rostos tokja alatt megtaláltuk a műszer "orrát", felette feldarabolják a kapszulát. A katétert kihúzzuk, hegyét a vesemedence közepére helyezzük. A katétert két erszényes varrattal rögzítik a vesekapszulához. A medence bemetszése hermetikusan összevarrva.

Ha a vese pólusát a kapu sérülése nélkül összetörik, akkor a vese pólusát kivágják. Ebben az esetben gumi érszorítót vagy puha érbilincset helyeznek a vesepedikulára. A reszekciós vonal felett a vesekapszulát kibontjuk, majd lefelé toljuk (30. ábra). A vese parenchyma ék alakú. A szorítószorító átmeneti ellazítása során erősen vérző ereket találnak és lekötnek. Zárja le a vese üregrendszerét úgy, hogy megszakított varratokat helyez a parenchymájára a nyitott csésze közelében, hogy a szálak ne hatoljanak be a lumenbe üregrendszer. A vese parenchyma sebét megszakított U-alakú varratokkal szorosan egymáshoz varrják. Az elmozdult rostos tok a vese újonnan kialakult pólusára tolódik, széleit megszakított varratokkal összevarrjuk (30c. ábra).

Rizs. 30. Vesereszekció.

Amikor a veseszakadás átterjed a hilumra vagy amikor teljes pusztulás a vesék nefrektómiát termelnek. A vese csípője szabaddá válik. Fedorov-típusú bilincset alkalmaznak a veseerekre, a lehető legközelebb a vese parenchymához. A veseartériát és a vesevénát a bilincstől távolabb 0,5 cm-re átmetsszük. A veseartériára distalisan egy további bilincset, a vesevénára pedig egy bilincset helyeznek. Külön bekötve vese artériaés a vénát, távolítsa el a disztális bilincseket. A teljes vesepedikulát újra bekötözik, Fedorov bilincsét eltávolítják. Húzza ki a vesét, jelölje ki az uretert. Az uretert lekötik és levágják a hólyagba való belépés helyén. A vesét eltávolítják.

A művelet befejezése. A lumbotomiás bemetszést szorosan lezárjuk.

A szervmegőrző műtétek során a perirenális teret drénozzuk, a nephrostomás katétert külön bemetszésen keresztül távolítjuk el.

Hibák és veszélyek:

1) masszív vérveszteség a vese pólusának reszekciója során (ennek megelőzése érdekében először érszorítót helyeznek fel a vesepedikulára);

2) a húgycső szakadása (a katéterezés ebben az esetben a paraurethralis szövet károsodásának és fertőzésének súlyosbodása miatt veszélyes; a hólyagot suprapubicus punkcióval ürítik ki, vagy epicystostomiát alkalmaznak).

Paraphritis műtétei. A retroperitoneális flegmon a vese területén paranephritisnek nevezik. A genny közvetlenül a vese körüli zsírszövetben halmozódhat fel. A vese előtt és mögött egyaránt lokalizálható. Terjedésének relatív akadálya lehet a perirenális fascia megfelelő levelei. A subperitonealis szövetben lévő tályogok az ágyéki és a csípőizomés a vastagbélben.

A tályog üregének megbízható elvezetése érdekében sebészeti beavatkozást végeznek. A diagnózis és az ideiglenes drenázs érdekében endovideo műtét végezhető. A tályog üregébe egy nyílást vezetnek be, amelyen keresztül az akut gyulladás megszüntetése érdekében megfelelő indikációk szerint egy csövet helyeznek be ideiglenes vagy tartós vízelvezetéshez.

Operatív beavatkozás. A beteg helyzete: egészséges oldalon, nagy hengerrel az ágyéki régióban.

Érzéstelenítés: érzéstelenítés.

Hozzáférés: Bergmann-Izrael metszés, mely a XII borda végétől indul, a tövisnyúlványok vonalától 4-5 cm-re visszahúzódva.

Amikor a tályogok az ureter vagy az ágyéki izom mentén helyezkednek el, a bemetszést lefelé folytatják, mint az N.I. mentén történő hozzáférésnél. Pirogov. Az izmok boncolásának és szétválasztásának folyamatában megközelítik a gyulladás fókuszát. A tályog felnyílik (biztonságosabb - a műszer tompa végével), genny szabadul fel. A bemetszést lefelé kiterjesztjük, az üreget megtisztítjuk és megvizsgáljuk, hogy ne maradjanak kiürülve a zsebek vagy csíkok. ( Figyelem! Az üregben lévő hidak nem szakadnak el, mivel súlyos vérzés léphet fel). Az üreget egy vagy két vastag csővel és laza géztamponnal leürítjük. A gumilefolyókat erős szálakkal rögzítik a bőrsebhez. A seb szélei helyenként több varrattal szűkültek. Tedd fel a kötést.

Az ureter reszekciója és varrása. Technika. Korábban egy ureter katétert helyeztek be a megfelelő ureterbe. A fent leírt megközelítések egyike a retroperitoneális teret tárja fel. A katéter segítségével az ureter könnyen megtalálható, szűkült szakasza elkülöníthető a környező szövetektől. Ha a szűkített terület kicsi, akkor az elülső fal mentén hosszirányban levágjuk, és keresztirányban összevarrjuk (31. ábra).

Rizs. 31. A varrás szakaszai az ureter szűkületében.

Azokban az esetekben, amikor az uréter szűkületének helyén cicatricialis elváltozások vannak, az érintett területet reszekcióval végzik. Előzetesen megvizsgálják, hogy az ureter distalis és proximális vége feszültség nélkül összekapcsolható-e. Az ureter proximális végére puha szorítót helyeznek, és a beszűkült területet az egészséges szöveteken belül kivágják. Ezt követően folytassa az ureter varrásával. Varrás előtt az ureter proximális végébe egy korábban endoszkóposan behelyezett ureter katétert helyeznek be. Az uretert a helyére fektetik, végeit közelebb hozzák egymáshoz, és a végponttól a végig átvarrják az adventitián és az izomhártyán. Egy ilyen varrat területén az ureter normál lumenével a jövőben szűkület alakulhat ki, ezért az ureter végeinek összevarrásához az uretert nem keresztirányban, hanem ferde irányban.

Az ureter proximális végének a disztálisba történő bevezetésével varrhat. Ilyen esetekben az ureter disztális szegmensének elülső fala mentén végét hosszirányban 1 cm-rel kimetszik. Az ureter proximális szegmensének elülső és hátsó falát, a szélétől 1-1,2 cm-rel hátralépve, U-alakú varratokkal varrják. Szabad végeiket az ureter disztális szegmensének oldalfalain vezetik át (32. ábra).

Műveletek phimosis és paraphimosis esetén. fimózis – az elmozdulás lehetetlensége fityma a pénisz fejéhez.

Beteg helyzete: fekvő.

Érzéstelenítés: helyi infiltrációs érzéstelenítés a pénisz dorsalis felszínének középvonalában.

Működési technika. A pénisz hátsó részén lévő fityma alá hornyolt szondát helyeznek be. A fityma mindkét lapját a szonda mentén levágjuk, túlmutatva a pénisz fején. A bemetszés felső részében Roser szerint háromszögletű foltot vágunk ki és varrunk a bőrseb felső sarkába (32. ábra). A kimetszett fityma mindkét lapjának szélét megszakított varratokkal varrjuk. Tedd fel a kötést.

Rizs. 32. Rózsaművelet fimózis esetén.

parafimózis- a péniszmakk megfojtása, gyakran a fimózis szövődménye, amely a szűkült fityma erőszakos elmozdulása következtében alakul ki a péniszmakk mögött.

Kísérlet történik a fej áthelyezésére érzéstelenítés alatt és az izomlazítás hátterében. Ha a nem műtéti módszerek nem vezetnek sikerre, akkor sürgős műtétre van szükség.

A jogsértő gyűrűt a pénisz hátulján levágják (33. ábra), és áthelyezik a fejét. A gyulladásos folyamat lelassulásával a fityma körkörös körülmetélése történik.

Rizs. 33. Hayek-Roshal műtét paraphimosis miatt.

A hidrocele műveletei. Javallat: Fokozódó hidrocele.

Érzéstelenítés: helyi vagy általános.

Működési technika Winkelmann szerint. Hozzáférés. A herezacskó külső széle mentén, a folyadék felhalmozódási helye felett 6-8 cm hosszú bőrmetszést végeznek. A bemetszés a herezacskó szélétől kezdődik. A spermiumzsinór rétegesen szabadul fel, a zsinórt felhúzva a herét a műtéti sebbe mozdítják el.

A domborulat felett hosszirányban az összes héjat a magukéig feldarabolják. Utóbbiban bemetszést készítünk, a széleket bilincsekkel megfogjuk, és a folyadékot kiengedjük. A héjat hosszirányban vágjuk (34. ábra). A héj felesleges részét eltávolítjuk. A többi része savós felülettel kifelé van fordítva, és a héj ellentétes szélei a spermiumzsinór mögé vannak varrva.

A herét visszamerítik a herezacskóba. Végezzen aprólékos vérzéscsillapítást. A sebet rétegenként szorosan varrják.

A herezacskó duzzadásának megakadályozása érdekében több napig szuszpenziót írnak elő.

Az ureter szűkülete (ureter) a lumen kóros szűkülete, ilyen vagy olyan módon jogsértést okozva vizelet kiáramlása a medencéből. Ez a szűkület lehet veleszületett vagy szerzett.

Az ureter szűkületei tünetmentesek lehetnek, és súlyos vesekárosodáshoz vezethetnek. Leggyakrabban az ureter szűkületét másodlagos fertőzés (visszatérő pyelonephritis, pyelitis stb.), kövek képződése bonyolítja.

Kis szűkületek esetén lehetőség van stent elhelyezésére az ureterben, ballonos tágítás, endoureterotomia. Tekintsük részletesebben az ureter szűkületének okait és az e patológia kezelésére alkalmazott műveletek típusait.

• Mutasd az összeset

  1. A szűkületek osztályozása

  Osztályozási kritérium	A szűkületek típusai	Leírás
  Az előfordulás időpontja szerint	Veleszületett
  	Szerzett
  akadály miatt	Külső
  	Belső
  Természetesen	jóindulatú
  	Rosszindulatú
  Etiológia szerint	iatrogén hatású	Ureteroszkópia. Sugárzás. Veseátültetés.
  	Nem iatrogén
  Lokalizációtól függően	Proximális
  	Közepes
  	Distális

  1. táblázat - Az ureter szűkületek osztályozása

  2. Epidemiológia

  Széles körű alkalmazás endoszkópos vizsgálatok felső osztály ureter az iatrogén szűkületek számának növekedéséhez vezetett.

  Az ureter elzáródásának valószínűsége után endoszkópos kezelés kb calculi 3-11%. Alapján legújabb kutatás, urolithiasis, kisebb átmérőjű fibroendoszkópok, lézeres litotripszia és kisebb műszerek esetén az ureter szűkületek gyakorisága csökken, és kevesebb, mint 1%.

  A szűkületek kialakulásának kockázati tényezője az endoszkópos kezelés során az ureter falába való kő behatolási ideje és az ureter perforációja is.

  Tényezők, amelyek növelik az ureter szűkületének valószínűségét ureteroszkópia után:

  1. 1 Nagy átmérőjű szálas endoszkóp.
  2. 2 A kő hosszú távú fennmaradása az ureter lumenében.
  3. 3 Kő ékelése.
  4. 4 Nagy kőméret.
  5. 5 A fogkő proximális lokalizációja.
  6. 6 Az ureter perforációja ureteroszkópia során.
  7. 7 Az intrakorporális litotripszia alkalmazása.

  A szűkület az ureter külső és belső elvezetésének szövődménye lehet. Az ureterointestinalis anasztomózis szűkület kialakulásának gyakorisága 3-5%.

  Az ureter károsodása bármely műtéti beavatkozás a medence vagy a retroperitoneális tér szervein. Megosztani nőgyógyászati ​​műtétek az iatrogén eredetű uretersérülések 75%-át teszi ki.

  3.

  Az ureter (ureter) egy izmos cső, amely belül átmeneti hámréteggel van bélelve, amely összeköti a vesemedencét a hólyaggal. Az egész ureter a retroperitoneális térben helyezkedik el.

  A hossza 20-30 cm, és gyakran függ az ember magasságától. A normál ureter lumenének átmérője 4-10 mm, és mindenhol változó (fiziológiai szűkület).

  Az ureter két szűkülete a legfontosabb: ureterotazic és ureterovesical. Az ureter legkeskenyebb része a kismedencébe való átmenet helyén (uretero-medencei csomópont) található: ezen a helyen az ureter a közös csípőartéria bifurkációja fölé kerül.

  Férfiaknál és nőknél az ureter az ivarmirigy-erek mögött és a m előtt halad át. iliopsoas, áthalad a közös csípőereken (artéria és véna), és alul a medence üregébe jut.

  Férfiaknál a vas deferens az ureter elülső részén tekeredik körül, mielőtt belépne a hólyagba. A nőknél az ureter a méh erei mögött helyezkedik el, közel a nyakához, és lejjebb halad át a hólyag falában lévő intramurális részbe.

  

  1. ábra - Az ureter anatómiája. Illusztráció forrása -

  Az ureter vérellátását több forrásból biztosítják. A felső harmadban az uretert a vese- és gonadális artériákból kinyúló ágak látják el vérrel. BAN BEN középső harmada a vérellátást az aortából származó kis ágak biztosítják. A kismedencei régióban az ureter falát a csípő-, cisztás-, méh- és aranyér artériák ágai táplálják.

  4. Kórélettan

  A szűkület kialakulásának folyamata leggyakrabban ischaemia hátterében fordul elő, aminek következtében túlnövekedés következik be. kötőszöveti az ureter falában.

  túlnövekedés rostos szövet előfordulhat traumára adott válaszként (pl. kő áthaladása), ill krónikus gyulladás(krónikus tuberkulózis, helyi gyulladásos válasz varratanyagon).

  Az ureter szűkületeinek kórszövettani elemzése a kollagénrostok szabálytalan lerakódását, fibrózist, a gyulladás különböző stádiumait (az etiológiai tényezőtől és a gyulladásos válasz kezdete óta eltelt időtől függően) tárja fel.

  Az ebből eredő ureter-elzáródás lehet enyhe, tünetmentes lefolyású, proximális ureter tágulással és hydronephrosissal, vagy súlyos, teljes elzáródást okozva az egyik vese működésének elvesztésével.

  5. A patológia klinikai képe

  Egyes betegeknél a szűkületeket semmilyen tünet nem kíséri. Gyakran a klinika csak vizeléskor vagy vesekólika előfordulásakor jelenik meg.

  A tünetek súlyossága nem korrelál jól az ureter lumenének elzáródásának mértékével. Időnként még a legsúlyosabb akadályt sem kíséri klinika.

  Mindkét oldalon szűkületek lokalizálásával (retroperitoneális fibrózissal, retroperitoneális limfadenopátiával), krónikus veseelégtelenség, azotemia. A veseműködés helyreállításának képessége az elzáródás óta eltelt időtől és annak mértékétől függ.

  A legjellemzőbb tünetek:

  • Fájdalom a hát alsó részén (a fájdalom lehet tompa, húzó, kólikával, a fájdalom paroxizmális, éles, az ureter mentén az ágyékig terjed).
  • Láz.
  • Fokozott/csökkent vizeletürítés.
  • Vér keveredése a vizeletben.

  6. A beteg vizsgálata

  6.1. Laboratóriumi kutatás

  1. 2. ábra a fertőző ágens érzékenységének meghatározásával.
  2. 3 Biokémiai vérvizsgálat (a veseműködés értékelése elektrolit, karbamid, kreatinin szint alapján).

  6.2. Instrumentális kutatás

  • Ultrahang. Az ultrahang gyakran az első műszeres vizsgálat, amely lehetővé teszi az ureter lumenében bekövetkező változások, a hidronephrosis jeleinek azonosítását.

  A vizsgálat nem invazív, nincs ellenjavallata, és nem igényel kontrasztanyagok bevezetését. Az ultrahangvizsgálat alkalmazásának fő korlátja az ureter gyenge láthatósága, különösen elhízott betegeknél.

  Ezenkívül az ultrahang csak az ureter anatómiai állapotát tudja felmérni, és nem ad következtetést a vese funkcionális állapotáról, az elzáródás mértékéről.

  • CT vizsgálat. A CT olyan betegeknél alkalmazható akut fájdalom az ágyéki régióban, és gyakran alkalmazzák olyan betegeknél, akiknek anamnézisében urolithiasis szerepel.

  A CT eredmények megvannak nagy érzékenységés specificitás a hydroureteronephrosis létrejöttében és az ureter tágulási helyében, az ureter falvastagságának felmérésében.

  A CT adatok alapján meg lehet ítélni az ütődött, beékelődött fogkő jelenlétét, gyanakodni a vizelet extravazációjára.

  Az intravénás kontraszt alkalmazása lehetővé teszi az elzáródás mértékének felmérését és a szomszédos anatómiai struktúrák kapcsolatáról való információszerzést.

  A kontraszt használatát annak nefrotoxicitásával kell ellensúlyozni. CT kontraszt injekcióval az legjobb módszer becslések külső okok szűkítés, onkológiai folyamatés áttétje.

  • Intravénás pielográfia. Egészen a közelmúltig az intravénás pyelográfia volt a választott módszer az elzáródás mértékének felmérésére. A kontrasztanyagos CT bevezetése óta az intravénás pyelográfia megritkult.

  

  2. ábra - A distalis jobb ureter súlyos szűkülete. Az endometriózis miatti méheltávolítás után 4 héttel végzett intravénás pyelográfia egy betegen. Az ureter károsodását a műtét során azonosították és javították. Illusztráció forrása -

  

  3. ábra - Intravénás pyelográfia ugyanabban a betegben. A szűkület kombinált ante- és retrográd lézeres endoureterotómiája, majd ballonos katéter tágítása és stentelése utáni állapot. A betegnél a tünetek megszűnnek, az elzáródás jelei eltűnnek 3 hónappal az endoureterotomia és a stent behelyezése után. Illusztráció forrása -

  • Retrográd pielográfia. A vizsgálat nagy értékű, mivel lehetővé teszi az ureter állapotának felmérését nefrotoxikus kontraszt szisztémás beadása nélkül. A retrográd pielográfia lehetővé teszi a kezelési módszer megválasztásának eldöntését.

  

  4. ábra - Retrográd pielográfia. A jobb oldalon, az ureter középső részén szűkületet határoznak meg. A beteg anamnézisében sebészeti kezelés (3 éve) szerepel - aortobifemoralis shunting obliteráló atherosclerosis miatt. A páciens vizsgálatakor a karbamid szintjének növekedését határozták meg a biokémiai vérvizsgálat során, ultrahangvizsgálat szerint - kétoldali hidronephrosis. Illusztráció forrása -

  • Intraluminális ultrahang. A módszer fő előnyei közé tartozik az ureter elzáródás mértékének, a szomszédos struktúrák állapotának felmérése. A fő hátrány a vizsgálat invazivitása, valamint az ureter lumenének teljes elzáródása esetén történő értékelés lehetetlensége.
  • Szcintigráfia. A módszer lehetővé teszi a vesék funkcionális állapotának felmérését, a radiofarmakon clearance-ének mérését és a vese véráramlásának kiszámítását.

  6.3. Szövettani jellemzők

  Ha kétség merül fel a szűkület természetével kapcsolatban, a műtéti kezelés előtt ureteroszkópiát kell végezni az elzáródás helyéről vett biopsziával.

  • A jóindulatú szűkületek szövettana nem specifikus: heg képződése kollagénrostok lerakódásával, a szűkületet gyulladásos infiltrátum veszi körül.
  • A sugárterápia során kialakult sztrikciók eltérőek alacsony tartalom sejtelemek a szűkület helyén, az erek hipertrófiája acelluláris mátrixszal.
  • A rosszindulatú szűkületek tartalmazzák sejtes elemek daganatokra jellemző (a sejtdifferenciálódás elvesztése/csökkenése, a sejtmagok atípiája, a daganat inváziója az alatta lévő rétegekbe). Leggyakrabban az ureter átmeneti sejtes karcinóma.

  7. Sebészeti kezelés

  Jelenleg nincsenek szakértők közös vélemény a húgycsőszűkületben szenvedő betegek fő kezelési módszerének megválasztásával kapcsolatban. A szűkület sebészeti beavatkozásai a következők:

  1. 1 Ballon tágítás.
  2. 2 Endoureterotómia.
  3. 3 Sztentelés (intraluminális stent az ureterben).
  4. 4 Nyissa meg a műveleteket.
  5. 5 Minimálisan invazív laparoszkópos és robotos műtétek (csere nyílt módszerek kezelés).

  

  5. ábra - Az ureter szűkületek endoszkópos korrekciójának lehetőségei. A kép forrása - www.nature.com

  7.1. A sebészeti kezelés indikációi és ellenjavallatai

  A szűkületben szenvedő betegek beavatkozásának indikációi a következők lehetnek:

  1. 1 fájdalom szindróma.
  2. 2 Krónikus visszatérő pyelonephritis.
  3. 3 Súlyos ureterelzáródás, ami a visszafordíthatatlan károsodás veseműködés.
  4. 4 Hematuria.
  5. 5 Az elzáródás helyéhez közeli kőképződés.

  A sebészeti kezelés ellenjavallatai:

  1. 1 A sebészeti kezelés (mind nyílt, mind endoszkópos) fő ellenjavallata az aktív fázis fertőző folyamat.
  2. 2 A véralvadási rendszer súlyos rendellenességei, amelyek nem javíthatók.

  A műtéti kezelés megtervezésekor számos tényezőt figyelembe vesznek. Az onkológia terminális szakaszában dekompenzáció krónikus betegségek, az idős betegeknél jelentős a műtéti kezelés szövődményeinek kockázata.

  Ebben a helyzetben meg kell fontolni a stent hosszú ideig történő elhelyezését az ureterben. Chung szerint az esetek 41%-ában a stentelés után az obstrukciós tünetek egy éven belül visszatérnek.

  A betegek 30%-ánál az ureter stent felszerelésétől számított 40 napon belül külső nephrostomia volt szükséges. A stentelés rossz eredményének előrejelzői: onkológiai folyamat miatti szűkületek, 13 mg/l feletti kreatininszint.

  Ha kevesebb, mint 25%-ot takarít meg normál működés vese ballon tágítása és endoureterotomia nagy valószínűséggel nem fogja kifejteni a kívánt terápiás hatást.

  Ebben az esetben nyílt műtétre lesz szükség (akár nephrectomia). A vese funkcionális állapota jelentősen javulhat az elzáródás megszüntetése után (minél kevesebb idő telt el az elzáródás óta, annál nagyobb a műtét hatása).

  Ha a vese normál funkcionális kapacitásának kevesebb, mint 10%-a megmarad, a nefrektómia mérlegelendő, mivel teljes felépülés veseműködésre az elzáródás oldalán nem kell számítani.

  7.2. A műtét előtt

  1. 1 értékelés anatómiai jellemzők szűkületek CT szerint kontraszttal, retrográd pyelography.
  2. 2 Az elzáródás mértékének és a veseműködésnek a felmérése (a vesék funkcionális állapotának felmérésére szcintigráfia szolgál).
  3. 3 A betegeknél rosszindulatú patológia a történelemben a műtét előtt biopsziát kell venni a szűkület helyéről.
  4. 4 A posztoperatív fertőzés kockázatának csökkentése érdekében a betegnek steril vizeletmintát kell vennie a műtét előtt.
  5. 5 A bélinterpozíció tervezésekor a páciens a beavatkozást megelőző napon mechanikai és antibakteriális bélelőkészítésen esik át.
  6. 6 Antibakteriális profilaxis (II generációs cefalosporin 1,0 - 1,5 g beadása 1-2 órával a műtét előtt).
  7. 7 Anesztézia: A legtöbb esetben az endotracheális érzéstelenítés a választás.

  8. Ballon tágítás

  Jellemzően a ballonos tágítás az elzáródás megszüntetésének első lépése, majd egy ideiglenes ureter stent elhelyezése a szűkület felett 4-6 hétig.

  Ennek a kombinációnak a végső sikerének valószínűsége 55%. A legjobb eredmények ballonos dilatációból nem ischaemiás tranziens obstrukcióval kaphatunk.

  A prognózist a következő tényezők befolyásolják: a szűkület időtartama (optimálisan legfeljebb 3 hónap), a szűkület kis hossza.

  A ballontágulás szövődményei a következők:

  • 1 fertőzés.
  • A beavatkozás hatásának hiánya.

  9. Endoureterotómia

  A műtétet általában jóindulatú szűkületek esetén végzik, és jobb kezelési eredménnyel jár, mint a ballonos tágítás.

  A műtét megfelelő hatása az ureter szűkületben szenvedő betegek 78-82%-ánál érhető el. A műtét gyenge hatása lehet a vesék csökkent funkcionális képessége (a norma 25%-a alatt), a szűkület 1 cm-nél hosszabb, az ureter lumenének kifejezett szűkülete (kevesebb mint 1 mm átmérőjű). ).

  A műveletnek két lehetősége van:

  1. 1 Antegrád endoureterotomia.
  2. 2 Retrográd endoureterotomia.

  A retrográd endoureterotomia nem igényel bőrmetszést, és kevésbé invazív, mint az antegrád.

  A szűkület kivágásánál hidegkés (hideg kés), elektrokoaguláció vagy lézer technikáját alkalmazzák.

  A szűkület helyén a fal teljes mélységében bemetszést végeznek, a műszer eléri az uretert körülvevő szövetet. A bemetszést 1-2 cm-rel distalisan kell kezdeni, és a szűkülethez közel kell érni.

  A fal preparálása a húgycsövön és a húgyhólyagon keresztül az ureterbe helyezett endoszkóp vezérlése mellett történik. A beavatkozás után 7F-14F átmérőjű ideiglenes stentet helyeznek el 4-6 hétre.

  Lehetséges szövődmények:

  1. 1 fertőzés.
  2. 2 A szomszédos szerkezetek (erek, belek) károsodása.

  10. Sztent elhelyezése az ureterben

  Az intraluminális stenteket gyakrabban használják rosszindulatú szűkületek kezelésére olyan betegeknél, akik nem állnak nyílt/minimálisan invazív sebészeti kezelés alatt (súlyos egyidejű patológia, krónikus patológia dekompenzációja).

  A stent eltávolítása az ureterből nehéz lehet. Néha előfordul a stent spontán migrációja.

  Liatsikos szerint az ureter átjárhatósága az esetek 66%-ában helyreállt. 1 év elteltével a lumen átjárhatóságát a betegek 37,8% -ánál, 4 év múlva - a betegek 22,7% -ánál figyelték meg. A stentek 6-12 havonta cserélhetők.

  11. Nyitott műveletek

  Az ureter lumenének helyreállítására végzett nyílt műtétek:

  1. 1 Psoas akasztó.
  2. 2 Boari szárny.
  3. 3 Ureteroneocisztostomia - a szűkület kimetszése és az ureter proximális részének visszaültetése a hólyagba.
  4. 4 Ureteroureterostomia - anasztomózis kialakulása az ureter változatlan részei között (a műtét kis szűkülettel, az ureter mobilitásával kivitelezhető).
  5. 5 Ureteropyelostomia - anasztomózis az ureter változatlan része és a vese medence között (a műtét kis kiterjedésű proximális szűkületekkel kivitelezhető). A medence cicatricialis deformációi esetén lehetőség van ureterokalicostomia (az ureter és a medencecsésze közötti anasztomózis) elvégzésére.
  6. 6 Bél interpozíció.

  Az obstrukció stabil feloldásának valószínűsége nyílt műtét esetén 90%.

  Lehetséges szövődmények:

  1. 1 Dinamikus bélelzáródás.
  2. 2 Uróma (pararenális húgyúti pszeudociszta) kialakulása.
  3. 3 Vizelet szivárgása az anasztomózis helyéről.
  4. 4 A bélfal iatrogén károsodása.
  5. 5 A húgyhólyag funkcionális állapotának megsértése (psoas-hitch, Boari lebeny módszereivel).

  A műtét változatának megválasztását a szűkület helye és mértéke határozza meg. A terminális ureter szűkületek ureteroneocisztostomiával, psoas-hiccsel kezelhetők.

  A szűkület proximális lokalizációjával lehetőség nyílik a Boari technika alkalmazására, amely lehetővé teszi az ureter distalis 10-15 cm-ének protetikai pótlását.

  Az ureter középső részének kis kiterjedésű szűkületei esetén ureteroureterostomia végezhető. Ennek a műtétnek a sikeréhez fontos a minimális feszültséggel járó anasztomózis kialakítása, amihez az ureter mindvégig megfelelő mobilizálása szükséges.

  

  6. ábra - Az ureteroureteroanastomosis kialakulása. A kép forrása - Medscape.com

  A proximális szűkületek ureteropyelostomiával javíthatók (ha az ureter hossza megengedi). Az anasztomózis területén a feszültség csökkentése érdekében a műtét kiegészíthető a vese mobilizálásával.

  A medence cicatriciális deformitásával lehetséges anasztomózis kialakítása az ureter csonkjával és a vese csonkjával (ureterocalicostomia). A proximális ureter szűkületein végzett műtétek különböző megközelítésekből (laparotomia, lumbotomia) végezhetők.

  11.1. Psoas akadozás

  A módszert a distalis ureter szűkületeinek kezelésére használják (az ureter utolsó 3-4 cm-e).

  

  7. ábra - A psoas függesztőmű működésének vázlata. Illusztráció forrása - http://cursoenarm.net

  A művelet lépései:

  1. 1 Bőrmetszés (transzverzális Pfannenstiel metszés vagy alsó középső függőleges metszés).
  2. 2 Hólyag mobilizáció
  3. 3 A hólyag rögzítése a psoas izomhoz nem felszívódó varratokkal.
  4. 4 A szűkület kimetszése és az ureter replantációja a hólyagkupolába.
  5. 6 Cisztosztóma beépítése a hólyag kupolán kívülre (az ábra egy varrott cystostomiát mutat).

  11.2. Boari csappantyú

  Javallatok:

  1. 1 Az ureter kiterjesztett szűkülete.
  2. 2 Az ureter mobilizálásának elmulasztása a feszültségmentes ureterovesicalis anasztomózis kialakításához.

  

  8. ábra - A Boari csappantyú működésének vázlata. A kép forrása - www.researchgate.net

  A művelet lépései:

  1. 1 Hozzáférés (median laparotomia).
  2. 2 Az ureter beszűkült részének kimetszése.
  3. 3 Lebeny kivágása a hólyag falából.
  4. 4 A levágott lebeny az ureter csonkjához kerül, hogy anasztomózist hozzon létre.
  5. 5 Ezzel a módszerrel 12-15 cm hosszú szárnyat hozhat létre, és feszültségmentes ureterovesicalis anasztomózist hoz létre.
  6. 5 Ideiglenes stent elhelyezése az anasztomózis gyógyulási idejére (10-21 nap).
  7. 7 Lefolyók elhelyezése az anasztomózis területére.

  Ellenjavallatok a psoas függesztés és a Boari csappantyú végrehajtásához:

  1. 1 Ráncos hólyag csökkentett tágíthatósággal.
  2. 2 Korlátozott hólyagmozgás.
  3. 3 Ureter szűkületek a medence bemenete felett.

  11.3. Bél interpozíció

  A művelet elve az, hogy az érintett ureter helyét vékonybél hurokkal helyettesítsük.

  A műveletet akkor hajtják végre, ha:

  1. 1 Az ureter kiterjesztett szűkületei.
  2. 2 A szűkület proximális lokalizációja.
  3. 3 Az ureter és a hólyag megfelelő mobilizálásának elmulasztása.

  Ellenjavallatok:

  1. 1 Krónikus veseelégtelenség (plazma kreatinin több mint 20 mg/l).
  2. 2 A vizelet húgyhólyagból való kiáramlásának akadályozása.
  3. 3 Krónikus gyulladásos betegségek belek ( colitis ulcerosa, Crohn-betegség).
  4. 4 Enteritis a sugárterhelés hátterében.

  

  9. ábra - A bél interpozíció sémája. A kép forrása - www.icurology.org

  A művelet lépései:

  1. 1 Hozzáférés (medián, alsó medián laparotomia).
  2. 2 Az ureter reszekciója szűkülettel.
  3. 3 A vékonybél hurok mobilizálása (a mobilizáció során rendkívül fontos a hurok megfelelő vérellátása) és levágása két lineáris tűzővel.
  4. 4 A mobilizált hurok interpozíciója (a bélhurok vizeletvezetőként szolgál a proximális uretercsonktól a hólyagig): ureterointestinalis és vesicointestinalis anasztomózisok kialakulása.
  5. 7 Lefolyók elhelyezése az anasztomózis területére.

  11.4. Laparoszkópia és robot műtétek

  A szűkületek kezelésében egyre gyakrabban alkalmaznak minimálisan invazív technikákat. A laparoszkópia a nyílt műtétet váltja fel.

  A laparoszkópia és a robotos műtétek (Da Vinci rendszer) fő előnyei:

  • Minimálisan invazív.
  • A műtéti mező jobb megjelenítése a többszörös nagyításnak köszönhetően.
  • Kisebb a posztoperatív szövődmények esélye.
  • A beteg korai mobilizálása a műtét után.
  • Kevesebb kórházi tartózkodás és több rövid időszak rehabilitáció.

  12. Posztoperatív időszak

  1. 1 Az antibakteriális terápia a műtét utáni drének eltávolításáig folytatódik.
  2. 2 A vízelvezetést kis mennyiségű ürítéssel távolítják el (kevesebb, mint 30 ml / nap), ha nincs vizelet a csatornán keresztül (kreatininszint felmérése a váladékban, vizeletürítéssel a kreatininszint többszöröse lesz) mint normál szinten kreatinin a vérplazmában).
  3. 3 Az endoureterotomia után a stenteket 4-6 hétig hagyják.
  4. 4 Az újonnan kialakult anasztomózisban szenvedő betegeknél a sztenteket 2-3 hétig hagyják.
  5. 5 A kezelés módjától függően a rehabilitációs időszak változhat. Nyílt műtétek és a posztoperatív időszak komplikációmentes lefolyása esetén a beteg 4-10 napig kórházban marad. Minimálisan invazív beavatkozásokkal (laparoszkópia, endoureterotomia) a kórházi tartózkodás időtartama több napra csökken.

  Kiemelt cikkek