Depresivni poremećaji. Etiologija patogeneza depresije

POREMEĆAJ METABOLIZMA MONOAMINA

Kao što je navedeno u prethodnom poglavlju, polietiologija endogene depresije ukazuje na prisutnost nekih zajedničkih poveznica u patogenezi ove bolesti. Trenutno je najšire prihvaćena takozvana monoaminska hipoteza o patogenezi depresije. Svodi se na činjenicu da kod endogene depresije postoji manjak norepinefrina i (ili) serotonina u mozgu (Schiedkraut J., 1965; Coppen A 1967; Lapin I.P., Oksenkrug G.F., 19G9).

Kao što je poznato, norepinefrin i serotonin djeluju kao posrednici u središnjem živčanom sustavu i, što je najvažnije, u onim dijelovima mozga koji su uključeni u formiranje emocija, instinktivnog ponašanja, impulsa, kao i autonomne i neuroendokrine regulacije. Stanična tijela monoaminergičkih neurona nalaze se u gornji dijelovi moždanog debla i srednjeg mozga, a njihovi aksoni dopiru do jezgri limbičkog sustava, hipotalamusa, donjih dijelova moždanog debla, kore malog mozga i neokorteksa. Dakle, sinaptički završeci procesa ovih neurona komuniciraju s glavnim funkcionalnim područjima mozga. S obzirom da svaki neuron ima više tisuća sinaptičkih završetaka, kompleks monoaminergičkih neurona može provoditi najsloženije integrativne procese.

Norepinefrin se sintetizira u neuronima iz tirozina, čiji je prekursor fenilalanin. Tirozin se pod utjecajem tirozin hidroksilaze pretvara u dioksifenilalanin (DOPA). Dekarboksilacijom, DOPA se pretvara u dopamin, koji se zatim pretvara u norepinefrin pomoću dopamin beta-hidroksilaze. Norepinefrin se nakuplja u presinaptičkom terminalu u granulama, od kojih, pod utjecajem živčani impuls on je bačen u sinaptičke pukotine i, u interakciji s receptorima postsinaptičkog završetka, prenosi živčani impuls do sljedećeg neurona. U sinaptičkoj pukotini, uništavanje norepinefrina provodi kateholometiltransferaza. Značajan dio nerazgrađenog transmitera prodire kroz presinaptičku membranu u presinaptički terminal ("ponovna pohrana"), gdje ga ili uništava monoaminooksidaza (MAO) ili ponovno ulazi u granule.

Serotonin nastaje iz esencijalne aminokiseline triptofan, koja se pod utjecajem triptofan hidroksilaze pretvara u 5-hidroksitriptofan, koji se dekarboksilacijom pretvara u serotonin. Posrednička funkcija serotonina provodi se na isti način kao norepinefrin, a MAO je uključen u inaktivaciju serotonina na presinaptičkom terminalu.

Tri skupine činjenica govore u prilog monoaminergičkoj teoriji o patogenezi depresije.

Prva skupina su farmakološki podaci. Dvije glavne skupine antidepresiva - MAO inhibitori i triciklički - imaju serotoninski i adrenergički učinak. Prvi ireverzibilno inhibiraju MAO, čime sprječavaju razaranje transmitera u presinaptičkim završecima, drugi ometaju ponovnu pohranu, čime se povećava vrijeme zadržavanja transmitera u sinaptičkoj pukotini i tako produžuje razdoblje interakcije monoamina s receptorima. Ovim se dokazima često iznose sljedeći prigovori:

a) antidepresivi ne pomažu u svim slučajevima depresije;

b) unatoč tome što djeluju na iste posredničke sustave, njihovi spektri terapeutski učinak dosta drugačiji;

c) pojavljuju se antidepresivi koji ne utječu izravno na monoaminergičke strukture, npr. iprindol;

d) lijekovi kao što su amfetamini imaju izražen centralni adrenopozitivni učinak, ali nisu antidepresivi.

Prvi od prigovora čini se neuvjerljivim, budući da je prosječna učinkovitost antidepresiva (50-75%) dovoljna da potvrdi njihov inherentni antidepresivni učinak, a preostali slučajevi neuspješne terapije se na zadovoljavajući način objašnjavaju raznim okolnostima koje nisu izravno povezane s mehanizmom djelovanja ovih lijekova: njihovo prebrzo razaranje u organizmu, nedovoljna snaga terapijskog učinka za pojedinog bolesnika, klinička obilježja depresije, posebice dodatak depersonalizacije, što uzrokuje rezistenciju na terapiju antidepresivima itd.

Razlike u terapijskim učincima pojedinih antidepresiva dijelom su posljedica činjenice da lijekovi različitim stupnjevima utječu na serotonin i adrenergičke procese. Osim toga, imaju i druga svojstva: triciklički antidepresivi imaju antikolinergički učinak, MAOI također utječu na GABAergičke strukture itd. Antidepresivna svojstva lijekova koji ne utječu izravno na monoaminergičke procese mogu se objasniti s dva razloga: prvo, manjak monoamina vjerojatno je važan, ali ne i jedini signal u patogenezi depresije; drugo, kao što se može vidjeti iz primjera benzodnazepina, određeni utjecaj na aktivnost prometa norepinefrina i serotonina pod stresom može se izvršiti posredno, preko aktivacije GABAergičkih procesa. Konačno, nedostatak antidepresivnog učinka amfetamina (fenamina) očito je posljedica izoliranog učinka na adrenergičke, ali ne i na serotonergičke procese. Još jedna potvrda hipoteze o monoaminu je depresogeni učinak rezerpina, čije se farmakološko djelovanje temelji na depleciji norepinefrina, serotonina i dopamina u živčanih završetaka. Činjenica da se "rezerpinska depresija" javlja kod predisponiranih osoba (oko 6% prema F. K. Goodwinu, W. E. Bunneyu, 1971.) nije u suprotnosti s hipotezom, već samo potvrđuje da je nedostatak monoamina važna, ali ne i jedina poveznica u patogenezi. endogene depresije.

Druga skupina dokaza temelji se na određivanju razine biogenih amina i njihovih metaboličkih produkata u bolesnika s depresijom. Budući da je njihovo izravno intravitalno određivanje u mozgu bolesne osobe nemoguće, koncentracija i intenzitet metabolizma serotonina i norepinefrina procjenjuje se sadržajem ovih monoamina i produkata njihovog metabolizma u urinu, krvi i cerebrospinalnoj tekućini.

Kao što je poznato, glavni produkt metabolizma serotonina u središnjem živčanom sustavu prema periferiji je 5-hidroksipidol-octena kiselina (5-OHAA), a norepinefrina - vapililbademova kiselina (VMA) i 3-motoksi-4-hidroksi-fepiletil glikol (MOPG). Rana istraživanja monoamina i njihovih metabolita kod pacijenata s depresijom činila su se vrlo kontroverznim, budući da je većina tih tvari pronađenih u tjelesnim tekućinama perifernog podrijetla. Međutim, kasnije se pokazalo da je ICH u potpunosti proizvod konverzije perifernog norepinefrina, dok značajan dio MOPG nastaje iz norepinefrina u moždanom tkivu (Ebert M., Kopin I., 1975.).

Niz studija pokazalo je da je sadržaj MOPG-a u urinu bolesnika s depresijom smanjen, no u budućnosti se slično smanjenje nije moglo pronaći u nekih bolesnika s endogenom depresijom. Na temelju toga pokušalo se identificirati pojedine tipove depresije na temelju količine izlučivanja MOPG (Luchins D., 1970). Međutim, treba uzeti u obzir da, kao prvo, nije sav MOPG u urinu središnjeg podrijetla te se u nekih bolesnika njegov sadržaj može povećati pod stresom ili zbog povećane motoričke aktivnosti zbog pojačanih noradrenergičkih procesa na periferiji. Drugo, takve studije obično ne uzimaju u obzir etan i sindrom depresivne faze, koji, kao što će biti prikazano u nastavku, očito mogu značajno utjecati na metabolizam kateholamina. Osim toga, s obzirom na velike individualne razlike između pojedinaca i male skupine, pouzdani podaci u studijama ove vrste mogu se dobiti samo kada sam pacijent služi kao vlastita kontrola, tj. kada se obrađuje razlika u pokazateljima dobivenim od istog bolesnika tijekom razdoblja depresije i u intermisiji. Dakle, podaci o smanjenju razine norepinefrina u mozgu tijekom depresije, dobiveni na temelju određivanja MOPG-a u urinu, nisu dovoljno uvjerljivi, iako su slične promjene utvrđene u značajnog dijela bolesnika.

Kao što je gore spomenuto, nepromijenjeni biogeni amini, VMC i većina 5-OHIAA, određeni u načinu i usjevu, perifernog su podrijetla i ne dopuštaju nam prosuđivanje metabolizma norepinefrina i serotonina u središnjem živčanom sustavu. Stoga su njihova istraživanja cerebrospinalne tekućine od posebnog interesa. Članak F. Goodwina i W. Pottera (1978.) daje sažetak podataka iz četiriju studija o sadržaju MOPG-a u cerebrospinalnoj tekućini pacijenata s depresijom: u dva od njih zabilježeno je smanjenje MOPG-a u usporedbi s kontrolom, u drugom dva nije pronađena razlika.

Od 6 studija različitih autora samo su 3 zabilježila smanjenje sadržaja VMC u cerebrospinalnoj tekućini pacijenata s depresijom.Podaci za 5-OHIAA jednako su heterogeni: od 10 studija samo 5 zabilježilo je smanjeni sadržaj ovog metaboličkog produkta. serotonina u cerebrospinalnoj tekućini u odnosu na kontrolu .

Budući da se produkti metabolizma monoamina vrlo brzo uklanjaju iz cerebrospinalne tekućine u krv, može se pretpostaviti da je njihova koncentracija određena ne samo brzinom ulaska iz moždanog tkiva, već i brzinom uklanjanja iz cerebrospinalne tekućine. Uzimajući ovo u obzir, nedavno se za takve studije koristi probenezid, koji inhibira transportni sustav koji uklanja VMK i 5-OIAA (ali ne MOPG) u krv, te dovodi do njihovog nakupljanja u cerebrospinalnoj tekućini. Isti članak donosi podatke iz 5 studija provedenih s probenezidom: u 4 od njih nakupljanje VMK i 5-OIAA bilo je značajno niže nego u kontrolnoj skupini, a samo u jednoj - isto (ali ovaj posljednji rad uključeno samo 11 promatranja).

Stoga je više od polovice studija dalo podatke koji sugeriraju da pacijenti s depresijom imaju smanjenje razine norepinefrina i serotonina u mozgu. Također se pokušalo izravno odrediti razinu biogenih amina u mozgu naglo preminulih pacijenata s depresijom. Ove studije uključuju samo izolirana opažanja i nisu uvjerljive. Međutim, oni su pokazali smanjenje sadržaja serotonina u određenim područjima mozga (Luchins D., 1976).

Treća skupina činjenica. Ako je nedostatak norepinefrina i serotonina u mozgu doista bitna karika u patogenezi depresije, onda bi te tvari trebale djelovati antidepresivno. Međutim, biogeni amini ne prodiru krvno-moždanu barijeru, pa su njihovi prethodnici L-DOPA i L-triptofan, koji prodiru u mozak i tamo se pretvaraju u kateholamine i serotonin, korišteni za liječenje bolesnika s depresijom. Podaci o antidepresivnom učinku DOPA-e izrazito su negativni, iako je u nekim slučajevima zabilježeno smanjenje psihomotorne retardacije ili prijelaz u maniju (Bunney W., 1970.).

Antidepresivni učinak triptofana nije zabilježen u svim studijama (Carrol V., 1971.), ali značajan dio istraživača uspio ga je utvrditi, posebno u onim slučajevima gdje se triptofan koristio u kombinaciji s MAOI (Mikhalenko I.N., 1973.) .

Naša zapažanja odgovaraju ovim literaturnim podacima: terapijski učinak triptofana, korištenog u čistom obliku, otkriven je kod blage depresije. Čak i mali postotak nedvojbeno utvrđenih slučajeva pozitivnog terapijskog učinka (tj. uz pouzdanu odsutnost vjerojatnosti spontane remisije ili bilo kojeg drugog terapijskog učinka) ukazuje na to da lijek, u ovom slučaju triptofan, u određenoj mjeri djeluje specifično antidepresivno. učinak, naime Ovo je temeljno pitanje.

Triptofan ne pomaže u svim slučajevima depresije, ali praktički nijedna metoda liječenja, uključujući ECT, ne daje 100% pozitivne rezultate, a niz čimbenika može ometati provedbu učinka triptofana: ne ulazi sav triptofan u središnji živčani sustav za sinteza serotonina: neki se pretvaraju u serotonin na periferiji, neki idu u metabolički put kinurenina, a moguće je da neki metabolički produkti nastali tim putem mogu ometati antidepresivni učinak (Lapin IP, Gura S, 1973.). Također treba uzeti u obzir da nuspojave sprječavaju povećanje doze triptofana, a osim toga, njegovo povećanje aktivira enzim triptofan pirolazu, koji usmjerava triptofan na kinureninski put (Curzon G., 1969). Usporavanje inaktivacije triptofana i njegovih proizvoda transformacije do serotonina, koje provode MAO inhibitori, oštro pojačava terapeutski učinak triptofana i samog antidepresiva.

Nedostatak antidepresivnog učinka L-DOPA-e čini se očiglednijim, ali to nam još uvijek ne dopušta poreći ulogu nedostatka NA u patogenezi depresije. Prvo, nuspojave DOPA je značajno snažnija od triptofana i teže ju je povećavati doze, tako da izostanak antidepresivnog učinka može biti posljedica nedovoljne doze. Drugo, pojačavanje učinka DOPA s MAO inhibitorima je rizično zbog reakcije.

Inkompatibilnosti između ovih lijekova. Treće, najveći dio primijenjene DOPA pretvara se u dopamin, zatim norepinefrin i zatim u adrenalin na periferiji, a postoji recipročan odnos između adrenalina na periferiji i norepinefrina u mozgu (Baru A. Y., 1970.), tako da razina adrenalina se povećava kada se primjenjuje DOPA sprječava povećanje razine norepinefrina u moždanom tkivu.

Dakle, nijedna od tri navedene skupine čimbenika nije u suprotnosti, au većini slučajeva odgovara hipotezi prema kojoj nedostatak norepinefrina i serotonina igra ulogu u patogenezi depresije. Dvosmislenost eksperimentalnih, uglavnom neizravnih, podataka dovela je do značajnih razlika u njihovoj interpretaciji. Isprva se postavljalo pitanje koji od medijatora - norepinefrin ili serotonin - igra vodeću ulogu u patogenezi depresije. Tako su nastale “kateholaminska” i “serotoninska” hipoteza patogeneze depresije. Međutim, daljnje gomilanje činjenica nas je prisililo da odustanemo od takvog jednostavnog pristupa, a većina istraživača se pridržava jedinstvene hipoteze, prema kojoj u depresiji postoji manjak i NA i serotonina, a svaki od ovih monoamina je "odgovoran" za određeni skup psihopatoloških simptoma: serotonin za raspoloženje, i ON - za motorna aktivnost(Lapin I.P., Oksenkrug G.F., 1969.). Usporedba terapijskih učinaka tricikličkih antidepresiva (amitriptilin i imipramin) i njihovih demetiliranih derivata (nortriptilin i dezipramin) pokazala je da prvi imaju jaču antianksioznu komponentu djelovanja te ujedno sprječavaju ponovnu pohranu serotonina, dok demetilirani derivati prvenstveno utječu na ponovnu pohranu serotonina, pohranu norepinefrina, tj. imaju čistiji norepinefrin-pozitivan učinak.

Na temelju toga možemo zaključiti da je nedostatak serotonina povezan s anksioznošću.

Iz istih kliničkih, farmakoloških i biokemijskih podataka izgrađene su hipoteze prema kojima postoje klinički slični, ali biokemijski različiti oblici depresije - serotoninski i norepinefrinski. Prvi se, prema tome, bolje liječe lijekovima kao što je amitriptilin, drugi - desipraminom ili nortriptilinom (Goodwin F., Potter W., 1978). Očito je da je takav pristup još uvijek slabo potkrijepljen, a iako brojni autori istražuju mogućnost "biokemijskog grupiranja" depresije, potrebni su daljnji dokazi za to.

POREMEĆAJI IZLUČIVANJA GLUKOKORTIKOIDA

Niz studija zabilježilo je povećanje razine glukokortikoida u bolesnika s endogenom depresijom (Gibbons J., Mc Hugh, 1962. i dr.). Kao što je poznato, izlučivanje glukokortikoida provodi se pod utjecajem ACTH koji izlučuje stražnji režanj hipofize; zauzvrat, lučenje ACTH stimulira kortikotropin oslobađajući faktor (CRF) proizveden u hipotalamusu. Regulacija izlučivanja glukokortikoida provodi se prema principu negativne povratne sprege: višak hormona u krvi dovodi do inhibicije izlučivanja CRF-a, što dovodi do smanjenja razine ACTH i, sukladno tome, smanjenja izlučivanja glukokortikoida. Prekomjerno smanjenje razine glukokortikoida u krvi aktivira oslobađanje CRF-a. Dakle, u normalnim uvjetima sadržaj kortikosteroida automatski se održava na stabilnoj razini.

Stres potiče oslobađanje kortikosteroida. Normalno, postoje jasne cirkadijalne fluktuacije u lučenju glukokortikoida: kod ljudi i dnevnih sisavaca, njihova maksimalna razina opažena je u drugoj polovici noći i prvim jutarnjim satima, minimalna razina je kasno navečer i rano noću.

Deksametazonski test (DT) koristi se za utvrđivanje disregulacije nadbubrežne funkcije. Normalno, primjena sintetskog glukokortikoida deksametazona putem mehanizma negativne povratne sprege dovodi do smanjenja lučenja glukokortikoida u nadbubrežnim žlijezdama. U slučajevima kada je regulacija poremećena (na primjer, kod Itsenko-Cushingove bolesti), opterećenje deksametazonom ne uzrokuje smanjenje lučenja ACHT i hormona nadbubrežne žlijezde. Slično smanjenje osjetljivosti tijela na inhibitorni učinak deksametazona zabilježeno je i kod pacijenata s endogenom depresijom (Carrol B., Curtis G., Mendels J., 1976., itd.), iako nisu sve studije mogle potvrditi ovu činjenicu. . Jedan od mogućih razloga za ova odstupanja je doza deksametazona (2 mg), namijenjena otkrivanju tako teških poremećaja kao što je Cushingova bolest, kod koje je izlučivanje glukokortikoida poremećeno u puno većoj mjeri nego kod depresije. Povećanje osjetljivosti deksametazonskog testa postignuto je produljenjem intervala između davanja deksametazona i određivanja razine glukokortikoida, a poremećaji DT nađeni su u značajnog udjela bolesnika s endogenom depresijom (Carrol B., Curtis, G., Mendels). J., 1976).

Uzimajući u obzir ove podatke, kao i vezu između lučenja oslobađajućih čimbenika i sadržaja biogenih amina u hipotalamusu (Frohman L., Stachura M., 1975.), zajedno s M. N. Ostroumova proučavali smo reakciju na deksametazon. u bolesnika s različitim oblicima depresije. Da bi se povećala osjetljivost DT, korištena je njegova modifikacija, koju je predložio M. N. Ostroumova (Ostrumova M. P., Tsyrkina E. V., 1978), u kojoj je doza deksametazona bila 0,5 mg. Studija je imala za cilj:

Utvrditi učestalost i stupanj poremećaja DT u bolesnika s razne forme depresije: endogene, reaktivne, kao iu okviru shizofrenije, involucijskih i organskih psihoza;

Usporediti DT kod istih pacijenata tijekom razdoblja depresije i intermisije;

Pokušati utvrditi odnos između DT pokazatelja i razine biogenih amina u bolesnika s depresijom iu kontrolnoj skupini.

Da bismo to učinili, proučavali smo utjecaj prekursora norepinefrina i serotonina - DOPA i triptofana, kao i nekih psihotropnih lijekova na DT pokazatelje.

Deksametazonski test je učinjen u prvim danima nakon prijema u bolnicu (obično 2-4. dan) prije početka terapije. Ako je bolesnik primio prije hospitalizacije psihotropni lijekovi, tada je pauza prije studije bila najmanje 7-10 dana. U 9:00 ujutro prvog dana studije, pacijentu je uzeta krv iz vene na prazan želudac. Isti dan u 23 sata dano je 0,5 mg deksametazona, a sljedećeg dana u 9 sati ponovljeno je vađenje krvi. 11-Oksikortikosteroidi (11-OX) određeni su u krvnom serumu fluorometrijskom metodom. Izračunat je postotak supresije lučenja 11-OX nakon punjenja deksametazonom, a ako je bio manji od 30%, test se smatrao patološkim.

DT je ​​provedena u 52 bolesnika s endogenom depresijom - 15 muškaraca i 37 žena u dobi od 18 do 65 godina. U 29 od ovih bolesnika DT je ​​provedena tijekom vremena tijekom razdoblja depresije i remisije. Osim toga, proučavali smo 8 bolesnika s reaktivnom depresijom hospitaliziranih zbog pokušaja samoubojstva, 9 bolesnika s depresivno-paranoidnim sindromom u okviru shizofrenije i involucijske psihoze, a kod tih su bolesnika deluzije, halucinacije i Kandinsky-Clerambaultov sindrom kombinirani s izrazitom depresijom, karakteriziranom dnevnim promjenama raspoloženja i životnom čežnjom. Kontrolnu skupinu činilo je 85 zdravi ljudi- 22 muškarca i 63 žene u dobi od 20 do 65 godina i 11 psihotičnih bolesnika, uglavnom sa shizofrenijom, bez depresije. Rezultati DT prikazani su u tablici. 6. Kao što je vidljivo iz tablice, prosječni pokazatelji u bolesnika s endogenom depresijom statistički su se značajno razlikovali od kontrolnih, a rezistencija na deksametazon (patološka DT - supresija manja od 30%) utvrđena je u 36 bolesnika od 52, tj. u 69%, dok je u kontrolnoj skupini patološka DT otkrivena u 8 od 85 osoba, tj. u 9%. Ove razlike su također statistički značajne. Proučavajući DT tijekom vremena, utvrđeno je da je kod svih bolesnika tijekom razdoblja remisije došlo do normalizacije pokazatelja, kao što se može vidjeti iz tablice. 7.

TABLICA br. 6

Rezultati deksametazonskog testa u bolesnika s depresijom iu kontrolnim skupinama
	Broj opažanja	Razina 11-OX mcg/l
		Izvornik	Nakon deksametazona
Zdrav
Endogena depresija				19±5 (str<0,001)
Reaktivna depresija
Depresivni sindrom u bolesnika sa shizofrenijom				14±10 (str< 0,001)
Psihotični pacijenti bez depresije

TABLICA br. 7

Rezultati deksametazonskog testa u bolesnika s MDP-om tijekom vremena
Depresija			Remisija
11-OX µg/l			11-OX µg/l
Izvornik	Nakon deksametazona		Izvornik	Nakon deksametazona

Dakle, prikazani podaci jasno pokazuju da je disregulacija lučenja kortikosteroida (patološka DT) povezana s napadajem endogene depresije: rezultati testova tijekom razdoblja depresije značajno su se razlikovali od kontrolnih, a nakon prestanka faze potpuno su se vratili na normalu. . Tijekom depresije, ne samo da je smanjena osjetljivost na inhibitorne učinke deksametazona, već su i početne razine 11-OX bile povišene. Činjenica da su pokazatelji dobiveni kod bolesnika s MDP-om u remisiji potpuno identični pokazateljima zdravih kontrolnih osoba ukazuje na to da su poremećaji koji se nalaze u depresiji svojstveni upravo depresivnom stanju, a ne samom MDP-u u različitim stadijima ove bolesti (tj. ne samo u depresiji, već iu maniji i intermisiji). S obzirom na to, DT se očito može koristiti kao pomoćna metoda za prepoznavanje depresije.

Činjenica da se DT pokazala patološkom samo u 2/3 pacijenata s endogenom depresijom vjerojatno ovisi o nizu čimbenika: prvo, sama metoda procjene učinka deksametazona pomoću 11-OX u krvi nosi određenu vjerojatnost pogreška: izlučivanje kortikosteroida nadbubrežnih žlijezda ne provodi se ravnomjerno, već u kratkim vršcima koji traju nekoliko minuta, s naknadnim intervalima. Dakle, iako se krv uzima 2 dana zaredom u isto vrijeme, moguće je da će se jedan dan krv uzimati na vrhuncu, a drugi dan na padu. Ova okolnost stvara mogućnost iskrivljavanja testnih podataka u svakom pojedinačnom slučaju, iako se pri ocjeni prosječnih rezultata grupe te fluktuacije, čiji je smjer slučajan, trebaju izravnati. Drugi razlog može biti to što grupiranje pacijenata nije dovoljno jasno. Rezultati primjene dibenzodiazepina (vidi poglavlja 4 i 6) pokazali su da je u nekih bolesnika s jasno izraženim depresivnim simptomima u okviru anksiozno-depresivnog stanja vodeća komponenta sindroma anksioznost, a sami depresivni simptomi mogu biti smatrati sekundarnim. I premda je tim pacijentima dijagnosticirana endogena (obično involucijska) depresija, pokazatelji DT-a mogli su biti neoštećeni. Treće, iako se u nekih bolesnika supresija 11-OCS smatrala normalnom (30-40%), tijekom razdoblja remisije porasla je na 60-80%. To ukazuje da je kriterij od 30% kao pokazatelj patološke DT proizvoljan.

S obzirom na ova opažanja, može se tvrditi da su promjene u osjetljivosti sustava koji reguliraju lučenje kortikosteroida prilično pouzdan znak endogene depresije.

Bolesnici s depresivno-paranoidnim sindromom unutar drugih nozoloških oblika reagirali su na opterećenje deksametazonom na potpuno isti način kao i bolesnici s endogenom depresijom (vidi tablicu 6). Kao što je gore spomenuto, iako su simptomi ovih pacijenata uključivali takve heterogene manifestacije za MDP kao što su progon progona i odnosa, halucinacije, pseudohalucinacije, fenomeni mentalnog automatizma itd., sami depresivni simptomi bili su prilično izraženi kod njih i dosezali su razinu vitalna melankolija. Dakle, patološki DT ukazuje na prisutnost depresije na psihotičnoj razini, koja je nastala u okviru čisto afektivne psihoze i drugih psihoza u kombinaciji sa simptomima svojstvenim tim psihozama. Drugim riječima, u ovim slučajevima biokemijski mehanizmi depresivnih stanja su identični. Ovu pretpostavku potvrđuje činjenica da su pokazatelji DT u bolesnika sa shizofrenijom bez teške depresije bili normalni.

Normalne razine DT nađene su u 7 od 8 pacijenata s reaktivnom depresijom. Svi ovi pacijenti bili su hospitalizirani nakon pokušaja samoubojstva izazvanih prilično teškom psihotraumatskom situacijom. Njihovi simptomi uključivali su tjeskobu i loše raspoloženje. Glavni sadržaj njihovih iskustava bili su događaji povezani s psihotraumom. Kao rezultat liječenja lijekovima za smirenje, njihovo se psihičko stanje obično vratilo u normalu za nekoliko dana, rjeđe za 1-2 tjedna. Zanimljivo je usporediti ova opažanja s tri slučaja reaktivno izazvane endogene depresije. U početku se nisu značajno razlikovali od pacijenata s reaktivnom depresijom: također su bili hospitalizirani nakon pokušaja samoubojstva uzrokovanog psihotraumom, ali su njihovi rezultati DT bili patološki, a kasnije su se tijekom 1,5 godine promatranja kod ovih pacijenata pojavile ponovljene depresije. , te u 1 maničnoj fazi.

Dakle, svi prikazani podaci pokazuju da kod depresije (endogene i psihotične) dolazi do smanjenja osjetljivosti na inhibitorni učinak deksametazona.

Odsutnost ili slaba supresija razine 11-OX deksametazonom ukazuje na kršenje mehanizma povratne sprege u regulaciji lučenja glukokortikoida. Može se pretpostaviti da je uzrok ovog poremećaja, barem kod depresije, manjak biogenih amina u mozgu koji kontroliraju izlučivanje oslobađajućih čimbenika u hipotalamusu, uključujući kortikotropin oslobađajući faktor. Kako bi se utvrdila uloga serotonina i norepinefrina u regulaciji lučenja glukokortikoida u skupini bolesnika, DT je ​​provedena na pozadini terapije triptofanom i DOPA-om.

L-triptofan je primilo 20 osoba: 8 bolesnika s endogenom depresijom, 3 duševna bolesnika bez depresije i 5 ispitanika bez psihoze, uključujući 4 starije osobe starije od 65 godina. L-DOPA-u su uzimale obje osobe - 1 s endogenom depresijom, 2 s psihopatijom, 6 s Parkinsonovom bolešću i 2 zdrava ispitanika.

DT je ​​provedena prije početka terapije, a potom i tijekom njezina trajanja pri maksimalnim dozama lijeka. L-triptofan se propisivao u dozama od 3,5 do 7 g dnevno, s tim da su doze bile u drugoj polovici dana, tako da glavnina lijeka ulazi u tijelo u razdoblju smanjene aktivnosti triptofan pirolaze. Trajanje tečaja je bilo od 7 do 14 dana. Druga definicija DT obično se javljala pretposljednjeg i posljednjeg dana liječenja. Rezultati su prikazani u tablici. 8.

U pokusima na životinjama pokazalo se da povećanje sadržaja NA u mozgu smanjuje izlučivanje kortizola, a njegov nedostatak u skladu s tim povećava izlučivanje glukokortikoida (Scapagnini U. i Preziosi P., 1973.). To potvrđuju pokusi s izravnom primjenom norepinefrina u hipotalamus: norepinefrin je inhibirao stvaranje CRF-a (Buckingham J., Hodges J, 1977.).

Kao što se može vidjeti u tablici. 8, prekursor norepinefrina DOPA izazvao je blago smanjenje početne razine 11-OX i istovremeno blago povećao osjetljivost mehanizama povratne sprege na inhibitorni učinak deksametazona.

Podaci o učinku serotonina na regulaciju funkcije nadbubrežne žlijezde krajnje su kontradiktorni: s jedne strane, postoje zapažanja da njegov prethodnik, triptofan, povećava izlučivanje glukokortikoida (Vernicos-Danellis I., Berger P., Barchas J., 1973); s druge strane, pokazalo se da pod utjecajem serotonina lučenje ACHT i kortizola opada, a s njegovim nedostatkom se povećava (Vermes I., Molnar D., Telegdy C, 1972). U studijama J. Buckinghama i J. Hodgesa (1977.) jasno je pokazano da primjena serotonina u hipotalamusu dovodi do povećanja proizvodnje CRF-a.

TABLICA br. 8

Rezultati deksametazon testa tijekom liječenjaL-DOPA,L-triptofan, seduksen i fenazepam
	Broj opažanja	Razina 11-OX mcg/l prije tretmana
		Izvornik	Nakon deksametazona
L-triptofan
Seduxen
fenazepam

NASTAVAK

	Broj opažanja	Razina 11-OX mcg/l nakon liječenja
		Izvornik	Nakon deksametazona
L-triptofan
Seduxen
fenazepam

* Razlike su statistički značajne.

Podaci navedeni u tablici. 8, omogućuju nam da objasnimo ovu kontradikciju: pod utjecajem triptofana, deksametazon statistički značajno povećava supresiju izlučivanja 11-OX, što ukazuje na povećanje osjetljivosti mehanizama negativne povratne sprege. S povećanjem osjetljivosti inhibicijskih mehanizama očekivalo bi se lagano smanjenje početne razine 11-OX, no liječenje triptofanom nije dovelo do njezinih promjena. S druge strane, nije došlo do porasta razine 11-OX, iako je prema podacima J. Buckinghama i J. Hodgesa (1977.) to trebalo očekivati.

Naši podaci postaju razumljivi ako pretpostavimo da serotonin ima dvojaki učinak na lučenje glukokortikoida: s jedne strane potiče lučenje CRF, izravno \ djelujući na hipotalamus, s druge strane, povećava osjetljivost na inhibicijski učinak kortikosteroida, vjerojatno zbog djelovanja na ekstrahipotalamusne strukture. Ako je ova pretpostavka točna, onda kada su razine serotonina u mozgu visoke, povećanje razine kortizola (tijekom cirkadijalnih povećanja ili stresa) bit će veliko, ali brzo prigušeno. Naprotiv, s nedostatkom serotonina, magnituda porasta bit će manja, ali će normalizacija razine koju osigurava negativna povratna sprega biti usporena ili potpuno poremećena, zbog čega bi se dnevne fluktuacije razine kortizola trebale izgladiti. vani, uglavnom zbog večernjih sati, kada bi inače trebala biti niska. Dostupni eksperimentalni podaci to potvrđuju: lijek paraklorfenilalanin, koji ima antiserotoninski učinak, uglađuje odgovor na stres i cirkadijalne fluktuacije povećanjem bazalne razine kortikosteroida.Kod endogene depresije, koju karakterizira nedostatak serotonina, oštri poremećaji cirkadijalnog ritma lučenja kortizola također su pronađeni (Disrupted 24-hour Patterns ..., 1973). Neizravna potvrda da je poremećena regulacija lučenja glukokortikoida u depresiji povezana s monoaminergičkim procesima jesu rezultati primjene trankvilizatora - derivata benzodiazepina: seduksena (diazepama) i fenazepama - u bolesnika s anksiozno-depresivnim sindromom. 6 žena liječeno je Seduxenom u dozama od 30 mg na dan, a 27 žena s MDP-om (monopolarni tijek s kasnim početkom) i involucijskom psihozom liječeno je fenazepamom (2-6 mg na dan). DT je ​​učinjen prije početka i 7-10. dana terapije.

Kao što je poznato, trankvilizatori ove skupine smanjuju promet norepinefrina i serotonina u mozgu, tj. smanjiti brzinu njihove destrukcije i sinteze (Dominic J., Sinha A., Barchas S., 1975.). Taj učinak vjerojatno sprječava iscrpljivanje tih monoamina u mozgu i smanjuje njihov nedostatak. Sa stola Slika 8 pokazuje da učinak sredstava za smirenje dovodi ne samo do smanjenja početne razine 11-OX. , što bi se moglo očekivati, s obzirom na anti-anksiozni (anti-stresni) učinak ovih lijekova (Valdman A.V., Kozlovskaya M.M., Medvedev O.S., 1979), ali u isto vrijeme značajno se povećava supresivni učinak deksametazona. Budući da se tijekom anksioznosti (stresa) norepinefrin troši brže, jer je njegova resinteza sporija od serotonina, pad početne razine 11-OX pod utjecajem trankvilizatora može se objasniti nakupljanjem norepinefrina, dok nakupljanje serotonina očito vodi na povećanu osjetljivost regulatornih povratnih mehanizama, tj. do povećanja postotka supresije 11-OX deksametazonom.

Na temelju navedene literature i vlastitih podataka možemo formulirati neke pretpostavke o ulozi poremećaja hipotalamičke regulacije lučenja kortikosteroida i nedostatka biogenih amina u patogenezi depresije. Kao što je gore spomenuto, dostupni dokazi pokazuju da kod endogene depresije postoji manjak norepinefrina i serotonina u mozgu, a nedostatak svakog od ovih medijatora povezan je s određenim manifestacijama endogene depresije. Osim toga, norepinefrin i serotonin sudjeluju u regulaciji lučenja kortikosteroida: nedostatak norepinefrina dovodi do povećanja razine kortikosteroida, a nedostatak serotonina dovodi do smanjenja, a istovremeno i do disregulacije kroz negativnu povratnu spregu mehanizam. Nedostatak oba monoamina trebao bi dovesti do takvog kršenja izlučivanja glukokortikoida kada, uz relativno visoku razinu ujutro, nema normalnog smanjenja njihove koncentracije u večernjim i noćnim satima. Tako se stvaraju uvjeti u kojima dolazi do pojačanog lučenja kortikosteroida, a to povećanje se proteže kroz cijelo dnevno razdoblje, zbog čega su različiti enzimski sustavi pod kontinuiranim utjecajem glukokortikoida. Drugim riječima, ovaj kronični hiperkortizolizam karakterističan za depresiju može se smatrati modelom kroničnog stresa.

Poznato je da stres i hiperkortizolizam dovode do iscrpljenosti mozga biogenim aminima (Bliss E., Zwanziger J., 1966.). Specifični mehanizmi kojima hiperkortizolizam dovodi do smanjenja razine norepinefrina i serotonina samo su djelomično identificirani. Dakle, postoje dokazi o aktivaciji kortikosteroidima enzima triptofan pirolaze sadržanog u jetri, koji osigurava prijenos triptofana na nepurinski metabolički put, smanjujući količinu triptofana koji ulazi u mozak i koristi se za sintezu serotonina (Curzon G., 1969). Kortikosteroidi (dakle stres) povećavaju aktivnost jetrenih tirozin transaminaza, što dovodi do smanjenja razine tirozina u krvi (Nemeth S., 1978). To zauzvrat pomaže smanjiti sintezu kateholamina u mozgu.

Tako se kod depresije stvara svojevrsni začarani krug: manjak norepinefrina i serotonina u mozgu uzrokuje pojačano lučenje šokokortikoida, a hiperkortizolizam pak dovodi do manjka tih monoamina. Ova hipoteza povezuje brojne podatke o nedostatku monoamina, s jedne strane, i povišenim razinama glukokortikoida, kao i poremećaju cirkadijalnog ritma njihovog lučenja tijekom endogene depresije, s druge strane. Očito, nastanak takvog začaranog kruga može biti uzrokovan defektima i poremećajima u različitim karikama patogenetskog lanca, što objašnjava polietiološku prirodu MDP-a. Dakle, genetski uvjetovana inferiornost pojedinih enzima uključenih u sintezu i razgradnju serotonina i norepinefrina može dovesti, osobito uz dodatno opterećenje, do nedostatka ovih monoamina. To dodatno opterećenje može uključivati ​​stres, koji dovodi do pojačane razgradnje i sinteze monoamina u mozgu, te učinak lijekova poput rezerpina, koji također uzrokuju ubrzanu razgradnju serotonina i norepinefrina. Doista, dobro je poznato da akutne stresne situacije provociraju ("potiču") napadaje depresije, a rezerpin uzrokuje depresiju u značajnog udjela predisponiranih bolesnika. U tim slučajevima, patološki proces je "pokrenut" u "monoaminskoj karici" patogeneze. U drugim slučajevima, primarno zvonjenje je veza "stres-kortikosteroid". Tako je poznato da osobe s. Cushingov sindrom različitog podrijetla često pate od depresivnih stanja. Vrlo često je pojava depresije povezana s dugotrajnim liječenjem kortikosteroidima.

Kao što je prikazano u pogl. I, kronični stres značajno povećava vjerojatnost endogene depresije. Svi ovi podaci dobro se uklapaju u predloženu hipotezu o patogenezi depresije. Ali bez obzira na vezu došlo je do početnog sloma ili "sloma"; patogeneza depresije temelji se na kršenju odnosa između ovih poveznica, a proces bolesti se odvija tek kada obje veze - "nedostatak monoamina" i "poremećeno lučenje kortikosteroida" - tvore začarani kružni sustav (pozitivna povratna sprega).

“Informacije na kojima se temelji Iissiidiology osmišljene su kako bi radikalno promijenile vašu cjelokupnu trenutnu viziju svijeta, koji je, zajedno sa svime što je u njemu - od minerala, biljaka, životinja i ljudi do dalekih Zvijezda i Galaksija - u stvarnosti nezamislivo složen i iznimno dinamična iluzija, ništa stvarnija od vašeg današnjeg sna."

Sadržaj:

Uvod.

Poglavlje 1. Znanstveni pogled na depresiju.

1.1. Pojam i etiologija depresije.

1.2. Klasifikacija i glavni simptomi depresije.

1.3. Biološke hipoteze (mehanizmi) razvoja depresije iz znanstvene perspektive.

Poglavlje 2. Pogled na depresiju iz perspektive isidiologije.

2.1. Uzroci depresije.

2.2. Neurobiološke promjene tijekom depresije.

2.3. Pozitivan utjecaj depresije iz perspektive znanosti i isiidiologije.

Poglavlje 3. Metode izlaska iz depresije.

Zaključak.

​ Književnost.

Uvod

Trenutno je relevantnost problema afektivnih poremećaja i, prije svega, depresije određena njegovim velikim medicinskim i društvenim značenjem. To je zbog visoke prevalencije depresije među stanovništvom, godišnjeg porasta incidencije, teškoća u dijagnostici i nedovoljno jasno razvijenih pristupa njezinoj prevenciji i liječenju.

Depresija je poznata čovječanstvu otkako postoji svijest o sebi, no u posljednje vrijeme postaje sve izraženija ne samo prema zdravstvenim statistikama, već iu cjelokupnom načinu života. Suvremeni životni uvjeti čovjeka sve više stvaraju problem dugotrajnog psihičkog i fizičkog stresa. Ako je prije stotinjak godina udio depresije u strukturi mentalnih poremećaja bio nekoliko posto, sada je za red veličine veći (do 15% ukupne populacije planeta, au razvijenim zemljama - do 20%). . Prema predviđanjima WHO-a, do 2020. godine depresija bi po učestalosti mogla zauzeti prvo mjesto u svijetu među svim bolestima. Prema D. Blazeru, veliki depresivni poremećaj pogađa oko 6% muškaraca i 18% žena, a rizik od njegove pojave, prema J. Kayu, tijekom života iznosi 7-12% za muškarce i 20-25% za žene. . U somatskih bolesnika prevalencija depresije doseže 22-33%, a među nekim kategorijama bolesnika (onkologija, s infarktom miokarda) razvija se u 45% slučajeva. U prisutnosti depresivnog poremećaja povećava se duljina bolničkog liječenja raznih bolesti, a pogoršava se i njihova prognoza. Istodobno, osobe s ovom patologijom doživljavaju značajno ograničenje svoje privremene sposobnosti za rad, a opažene su i visoke stope invaliditeta. Ova bolest donosi patnju i pacijentu i njegovim bližnjima.

Nažalost, ljudi su vrlo malo svjesni tipičnih simptoma i posljedica depresije., stoga mnogi pacijenti dobivaju pomoć kada stanje postane dugotrajno i teško, a ponekad se uopće ne pruža. Često ga nositelj i drugi doživljavaju kao manifestaciju lošeg karaktera, lijenosti i sebičnosti, promiskuiteta ili prirodnog pesimizma. 80% bolesnika s depresijom prvo potraži pomoć liječnika opće prakse, a točna dijagnoza se postavi u približno 5% njih. Još manje pacijenata dobiva adekvatnu terapiju. Javljaju se misli o ozbiljnoj, neprepoznatoj somatskoj bolesti, koja kroz mehanizam začaranog kruga dovodi do pogoršanja depresije. Način liječenja, općenito sama njegova mogućnost, ovisi kako o prirodi bolesti tako i o mnogim drugim čimbenicima.

POGLAVLJE 1. Znanstveni pogled na depresiju

1.1. Pojam i etiologija depresije

Dvojnost depresije leži u činjenici da je ona, s jedne strane, posebno stanje psihe, as druge strane, somatski morbiditet. To je čini predmetom proučavanja i psihologije i medicine, ali vodeću ulogu u proučavanju ove patologije, uz kliničku medicinu, ipak ima psihologija.

U psihologiji, depresijom se bavi teorija emocija (osobito dio posvećen afektima) i patopsihologija - dio medicinske psihologije koji proučava obrasce raspadanja mentalne aktivnosti i osobina ličnosti tijekom bolesti.

Te znanosti ovdje idu ruku pod ruku, stalno se podupiru. U kliničkoj slici različitih varijanti i različitih stadija tijeka depresije gotovo uvijek, a ponekad gotovo isključivo, prisutni su različiti somatski poremećaji - od suptilnih vegetativnih, metaboličko-endokrinih promjena, pomaka u dnevnom ritmu aktivnosti do trofičkih poremećaja. . To uključuje disfunkciju nadbubrežnih žlijezda, štitnjače i paratireoidnih žlijezda, pernicioznu anemiju, virusne infekcije, rak, epilepsiju, nedostatak vitamina, histerektomiju, reumatoidni artritis i druge. S druge strane, neke somatske bolesti često djeluju kao čimbenik provokacije depresije. Prema istraživanjima, zauzimaju peto mjesto među najčešćim uzrocima depresije (Leff, Roatch, Bunney, 1970; Paykel, Klerman, Prusoff, 1970). To upućuje na zaključak da je depresija i somatska i somatoneurološka patologija.

Depresija(od latinske riječi depressio - potiskivanje) psihički je poremećaj koji karakteriziraju neraspoloženje (hipotimija), inhibicija intelektualne i motoričke aktivnosti, ponekad psihomotorna agitacija, bolne emocije i iskustva, osjećaj krivnje za događaje iz prošlosti i osjećaj bespomoćnost pred životnim poteškoćama, u kombinaciji s osjećajem beznađa, smanjenim vitalnim impulsima i somatoneurološkim poremećajima. Depresiju karakteriziraju kognitivni poremećaji kao što su negativna, destruktivna procjena vlastite osobnosti, vanjskog svijeta i budućnosti, mnogi se ljudi povlače u sebe i izoliraju od drugih. Sve to pridonosi smanjenju društvenosti, nagoni, motivi i voljna aktivnost također se naglo smanjuju. U ovom slučaju dolazi do poteškoća u razmišljanju, misli su zbrkane, sporo teku, postaje teško usredotočiti se na određeno pitanje, pojavljuje se odsutnost i zaboravljivost.

U tom su stanju misli i osjećaji iskrivljeni i ne odražavaju stvarno stanje stvari, osoba doživljava tjeskobu i zarobljena je strahovima. U teškim, dugotrajnim stanjima depresije mogući su pokušaji samoubojstva. U bilo kojem svom "odijelu", depresija je stanje koje karakterizira pojačano iskrivljenje percepcije osobe o sebi, drugim ljudima i svijetu oko sebe.

U ovoj ili onoj mjeri, svi mi imamo rizik od razvoja depresivnog poremećaja. Događaji koji dovode do napetosti i stresa javljaju se u životu svake osobe i mogu poslužiti kao okidač za depresivni poremećaj. Dostupni su sljedeći depresogeni faktori- somatski (teške i kronične bolesti), dobni (porođaj, menopauza), okolišni (kronična intoksikacija, razne vrste zračenja i buke), jatrogeni, niska socijalna podrška, nedostatak značajnih međuljudskih veza, razvod braka, ovisnost o alkoholu ili drogama, odstupanja u sadržaju hormona u tijelu, nasljedna predispozicija kod nekih ljudi.

Početak bolesti, prema liječnicima, povezan je s poremećajem u procesima biokemijske aktivnosti mozga. A opće načelno stajalište psihoanalitičara je da svaku depresiju prepoznaju kao egzogeni poremećaj nastao kao odgovor na traumatski događaj. Iako se depresija može smatrati autonomnom tvorbom, odnosno jednom nastalom kao rezultat stresnog (frustrirajućeg) utjecaja i perzistentnom (trajnom) tijekom života, etiološki se definira kao reaktivna.

Prema A. Becku (američkom psihijatru, predsjedniku Instituta za kognitivnu terapiju i kognitivna istraživanja), simptomi depresije rezultat su svojevrsnih lažnih „nesvjesnih zaključaka“, a sve manifestacije depresivnog sindroma posljedica su aktivacije negativni kognitivni obrasci (model, uzorak). Kognitivna teorija depresije (A. Beck 1967., 1976., A. Bandura 1977., 1983.) temelji se na tvrdnji da je neoptimističan pogled osobe na sebe, svijet i svoju budućnost glavna determinanta (odlučujući, određujući faktor) od depresije. A. Beck objašnjava većinu tipičnih depresivnih simptoma, kao što su paraliza volje, pokušaji samoubojstva i samopotcjenjivanje, kao rezultat specifičnih kognitivnih (istraživačkih, kognitivnih) determinanti. Međutim, neki autori svođenje kompleksa depresivnih simptoma na kognitivne uzroke smatraju nedokazanim, a kognitivno oštećenje je vjerojatnije posljedica, a ne uzrok depresivnih stanja.

Prema britanskim znanstvenicima, glavni uzrok depresije je gen koji je odgovoran za normalan rad mozga. Kod onih koji pate od depresije gen MKP-1 dvostruko je aktivniji nego kod onih čije mentalno zdravlje nije zabrinjavajuće. Ovaj gen odgovoran je za funkcioniranje neurona koji se koriste za prijenos i obradu informacija te prijenos električnih i kemijskih signala.

Dakle, razlikuju se depresivni poremećaji koji imaju unutarnji biološki uzrok - endogena depresija, i vanjski (u širem smislu kao egzogeni učinak) - reaktivna depresija. Čimbenici koji uzrokuju endogenu depresiju i čimbenici koji izazivaju reaktivnu depresiju pripadaju dvjema bitno različitim klasama uzroka. Prvi uključuju genetske, biokemijske procese koji se odvijaju u unutarnjem okruženju tijela; drugi - društveni, psihološki procesi koji određuju prilagodbu osobnosti.

1.2. Klasifikacija i glavni simptomi depresije

Ne postoji jedinstvena klasifikacija depresivnih poremećaja. Pokušaji organiziranja prikupljenih podataka o depresivnim poremećajima provedeni su u brojnim tipologijama i klasifikacijama (Kleist 1928, Ploticher 1968, Nadzharov 1968, Yu.L. Nuller 1973, Kielholz 1970, Khvilivitsky 1972 i drugi). Broj taksonomija izgrađen je prema etiopatogenetskom principu (endogena, reaktivna, simptomatska depresija), broj - prema fenomenološkom principu (uzimajući u obzir kriterije ozbiljnosti i strukturu sindroma).

S općeg patološkog gledišta, klasifikacija depresivnih manifestacija je sljedeća:

1. Prema etiologiji (s temeljnom podjelom na: egzogene - zbog psihičkih i drugih vanjskih trauma i endogene - zbog intracerebralnih posredničkih cerebralnih poremećaja i konstitucijskih anomalija). U ovom slučaju uvijek postoji utjecaj kompleksa etioloških čimbenika, kako endogenih tako i egzogenih, pri čemu bilo koji od njih ima vodeću ulogu.

2. Uz tok (unipolarni i bipolarni - s fluktuacijama afekta od smanjenog do bolno povišenog).

3. Po patogenezi (primarni i sekundarni - na pozadini istodobnih mentalnih i somatskih poremećaja, djelovanja nepovoljnih vanjskih čimbenika, nuspojava liječenja).

4. Prema kliničkim i psihopatološkim karakteristikama(ne-psihotični i psihotični - sa simptomima grubog kršenja odraza stvarnosti i sebe u njoj).

5. Prema složenosti sindroma(tipično - jednostavno, atipično - s dodatnim simptomima ili smanjeno).

6. Uz tok (prolazno i ​​rekurentno).

7. Prema trajanju (kratkoročno, dugotrajno, kronično).

8. Prema patomorfološkoj slici(anorganske i organske).

Unipolarna depresija(velika ili klinička depresija) je najčešći oblik depresivnog poremećaja. Riječ monopolar znači prisutnost jednog ekstremnog položaja - "pol" - u rasponu emocija, koji je prema tome karakteriziran samo jednim - tužnim, depresivnim - raspoloženjem. U pravilu, to je dugotrajan osjećaj tuge ili potpune neradosti, nesanica, nemogućnost koncentracije, zaboravljivost, gubitak apetita, bolovi na različitim mjestima i teški osjećaj duboke duševne boli - melankolije. U tom stanju, osoba sebe smatra bezvrijednom, nesposobnom za bilo što, a njegova situacija je beznadna. Pada samopoštovanje. Kod većine bolesnika depresivni napadaj, bez obzira na uzrok bolesti, prolazi sam od sebe unutar 6-9 mjeseci.

Velika depresija ima nekoliko uobičajenih oblika. Ovaj psihotična depresija(osim simptoma same depresije, razvijaju se deluzije i halucinacije, naglo raste opasnost od samoubojstva, pacijent mora hitno biti hospitaliziran), atipična depresija(postoji mješovita slika simptoma tipičnih za veliku depresiju i atipičnih), postporođajna depresija, postporođajne psihoze. Atipična depresija je oblik depresivnog poremećaja u kojem se uz tipične simptome depresije bilježe specifični znakovi kao što su pojačan apetit, debljanje, povećana pospanost i tzv. „emocionalna reaktivnost“. Predmenstrualni disforični poremećaj (od grčkog dysphoréo - teško podnošljiv, razdražen) poremećaj je ciklički ponavljajući poremećaj raspoloženja koji pogađa 3-5 posto žena koje su zadržale sposobnost menstruacije. Žene koje pate od pravog predmenstrualnog disforičnog sindroma osjećaju ljutnju, razdražljivost, tjeskobu, umor, tugu, žudnju za neobičnom hranom, krivnju i samooptuživanje te plačljivost na mjesečnoj bazi, obično tijekom tjedna prije početka menstruacije.

distimijaili, kako se još naziva,manja depresija- ovo je dugotrajni oblik depresivnog poremećaja, koji karakterizira dugotrajan osjećaj neradosti, nedostatak smisla za humor, te se teško nasmiješiti čak i za šalu. Često u stanju distimije ljudi za sebe kažu da su tužni “od rođenja”. Anksioznost prevladava u mislima, svi događaji i okolnosti u životu doživljavaju se samo kao neuspjesi. Mogu vam pasti na pamet misli o samoubojstvu, iako to nisu specifični planovi za oduzimanje vlastitog života, kao u slučaju velike depresije. Ovo stanje traje stalno ili se poboljšava i nestaje na kratko vrijeme. Simptomi nisu tako ozbiljni kao kod kliničke depresije, iako su osobe s distimijom također osjetljive na ponovljene epizode kliničke depresije.

Sezonski afektivni poremećajje oblik depresije koji se javlja strogo u određeno doba godine. Većina ljudi koji boluju od ove bolesti zimi se osjećaju potišteno i letargično, dok je ljeti njihovo raspoloženje normalno, pa čak i radosno. Uzroci sezonskog afektivnog poremećaja još su nejasni. Posebno ukazuju na smanjenu razinu hormona serotonina, fluktuacije u sadržaju hormona melatonina i kršenje dnevnih bioritmova tijela.

Bipolarna depresija(također poznata kao manična depresija ili manično-depresivna psihoza). U bipolarnoj depresiji raspoloženje osobe mijenja se između ekstremnih položaja ili polova: između tužnog raspoloženja (depresija) i radosnog raspoloženja (manija). Sredinom 19. stoljeća u Francuskoj J.-P.Falret i J.Baillarger neovisno opisuju izmjenična stanja depresije, karakterizirana izmjeničnim promjenama faza (manične i depresivne). J.-P.Falret definirao ga je kao “kružno ludilo” (folie circulaire), a J. Baillarger kao oblik “dvostrukog ludila” (folie a double forme). Ovisno o fazi napada, osoba doživljava različita bolna iskustva. Tijekom depresivne faze poremećaja pojavljuju se isti simptomi kao i kod velike depresije. Promjenom raspoloženja može se javiti stanje blage manije (hipomanije) koje karakterizira nenormalno povišeno raspoloženje, izražena pretjerana društvenost, emocionalna živost i neviđeni nalet snage. Kako se manija povećava, javlja se razdražljivost, osjećaj krajnje radosti ustupa mjesto ljutnji, uzbuđenje postaje sve neobuzdanije, a postupci postaju nepredvidivi. Svaki neuspjeh je jednostavno nepodnošljiv, napadi bijesa kada se netko pokušava obuzdati i opsjedati, a tu su i pretjerano visoki zahtjevi prema drugima. Takve promjene raspoloženja obično imaju malo ili nimalo veze sa svakodnevnim događajima, pa manifestacije bolesti mogu značajno poremetiti normalan tijek života i obavljanje svakodnevnih zadataka.

Napadaji bipolarne depresije mogu se pojaviti i razviti na različite načine. Bipolarna depresija, kao i velika depresija, također može biti opasna. Tijekom depresivne faze bolesnika obuzimaju misli o samoubojstvu, tijekom manične faze nestaju njegova prisebnost i razumne sposobnosti te nije u stanju predvidjeti ozbiljne posljedice svojih postupaka.

1.3. Biološke hipoteze (mehanizmi) razvoja depresije iz znanstvene perspektive

Istraživanja posljednjih godina proširila su razumijevanje patogeneze depresije, uvodeći koncept neurobiološki mehanizmi razvoja depresivnih poremećaja. Do danas su poznate sljedeće neurobiološke abnormalnosti povezane s razvojem depresivnog poremećaja: neravnoteža u aktivnosti serotonina, noradrenergičkog i dopaminergičkog sustava mozga; neurohormonskih poremećaja koji se prije svega tiču. funkcije hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnog sustava; strukturni i funkcionalni poremećaji u limbičkom sustavu mozga, smanjenje volumena hipokampusa, smanjenje funkcionalnog stanja frontalnih područja korteksa lijeve hemisfere i aktivacija frontalnih i temporalnih područja korteksa desna hemisfera, poremećaj cirkadijalnog ritma.

Središnju ulogu imaju poremećaji različitih dijelova hipotalamo-hipofizno-nadbubrežne osovine (HPA osovine), koji su praćeni hiperkortizolemijom, povećanjem nadbubrežnih žlijezda, promjenama cirkadijalnog ritma i smanjenjem broja kortizolskih receptora u hipokampus. Primjećuju se patološke cirkadijalne fluktuacije razine kortizola u krvi, osobito dugotrajno povećanje razine kortizola noću, kada ga u zdravih ljudi praktički nema. Suvremenim dijagnostičkim metodama, primjerice kortikoliberin-deksametazonskim testom, poremećaji HPA osi otkriveni su u 80% bolesnika s depresijom.

Dugotrajna hipersekrecija kortizola uzrokuje različite metaboličke poremećaje: smanjenje mišićne mase, rezistenciju (rezistentnost, otpornost) stanica na djelovanje inzulina, hiperglikemiju, pad imuniteta i dr. Osim toga, visoke razine kortizola imaju neurotoksične učinke. Sada je utvrđeno da su smanjenje neuronske plastičnosti hipokampusa u depresiji i takve manifestacije kao što su poremećaji u strukturi i funkciji dendrita (skraćivanje, smanjeni sinaptički kontakti), smrt živčanih i glijalnih stanica uvelike povezani s produljenom izloženošću visokim razine kortizola.

Tijekom druge polovice 20. stoljeća najčešća teorija bila je ona koja proučava endogenu depresiju. Ova teorija primarno pretpostavlja nedostatak serotonergičke i adrenergičke neurotransmisije u središnjem živčanom sustavu (CNS). Noradrenergički i serotonergički sustavi su među glavnim neurotransmiterskim sustavima u mozgu; uključeni su u formiranje osjećaja, mišljenja i ponašanja. Većina serotonergičkih neurona lokalizirana je u jezgri rafe i moždanom deblu. Serotoninergičke projekcije na frontalni korteks reguliraju raspoloženje; u bazalnim ganglijima - kontrolirati motoričku aktivnost; na limbički sustav - odgovoran za pojavu tjeskobe i panike, na hipotalamus - uključen u kontrolu apetita, na centre za spavanje moždanog debla - tvoreći sporovalni san. Hipotetski obrazac nedostatka serotonina prema S.M. Stahlu očituje se depresivnim raspoloženjem, anksioznošću, panikom, fobijama, opsesivno-kompulzivnim poremećajima, bulimijom i poremećajima spavanja. Nedostatak norepinefrina u obliku poremećaja pažnje i radne memorije; sporija obrada informacijskih procesa, psihomotorna retardacija, povećani umor. Drugi posredni dokaz prisutnosti nedostatka serotonina u mozgu tijekom depresije su podaci dobiveni u eksperimentima s prehranom siromašnom aminokiselinom triptofanom, iz koje se serotonin sintetizira u tijelu. Ova dijeta bez triptofana dovodi do brzog smanjenja razine triptofana u plazmi i mozgu i naglog usporavanja sinteze serotonina. Istodobno, kod zdravih ljudi simptomi depresije se ne pojavljuju, ali kod pacijenata s depresijom opaža se brzi recidiv.

Moguće je da centralni dopaminergički nedostatak također igra ulogu u patogenezi depresije. Dopamin je treći monoamin iza serotonina i norepinefrina. Posljednjih godina istraživači su pokazali sve veći interes za dopamin. Nedavno je otkriveno da se aktivacijom dopaminergičkog sustava može postići antidepresivni učinak.

U tom kontekstu, uloga triptofana je također aktivno proučavana, budući da on, kao prekursor serotonina, može utjecati na njegov sadržaj u mozgu i na periferiji (krvne pločice). Početkom 21. stoljeća prvi put je formulirana "triptofan-kinureninska" hipoteza za razvoj depresije, postulirajući vezu između imunološke aktivacije i povećanja stope razgradnje triptofana duž kinureninskog puta, praćenog neurokemijskim i staničnim poremećajima u tkivu mozga.

Triptofan je esencijalna aminokiselina koja se u mozgu i na periferiji metabolizira na dva načina: metoksiindolskim putem, koji dovodi do stvaranja serotonina i melatonina, te kinureninskim putem. Normalno, postoji ravnoteža između ova dva puta. U tom se slučaju aktivira enzim IDO (pod utjecajem proupalnih citokina) i uključen je u metabolizam triptofana izvan jetre u tkivima kao što su pluća, placenta, bubrezi, slezena, krv i mozak. "metabolizam triptofana zasjenjuje metabolizam triptofana u jetri. U ovom slučaju, razgradnja triptofana duž kinureninskog puta odvija se uglavnom u središnjem živčanom sustavu, u krvi i limfoidnom tkivu. To dovodi do manjka serotonina u mozgu. i smanjenje serotonergičke transmisije (prijelaz, transmisija) u serotoninskim neuronima.

Za raspravu o patogenezi depresije nedavno se široko koristi koncept neuronske plastičnosti moždanih struktura. Ova se hipoteza temelji na brojnim podacima iz neuroimaging studija koji ukazuju na strukturno oštećenje mozga u depresiji. To je uglavnom smanjenje volumena sive tvari u orbitofrontalnom, medijalnom prefrontalnom, temporalnom i parijetalnom korteksu, ventralnom striatumu i hipokampusu; smanjeni metabolizam glukoze u limbičkim strukturama i prefrontalnom korteksu. Najveće promjene kod depresije nalaze se u hipokampusu.

Poremećaji neuronalne plastičnosti u depresiji povezani su uglavnom s hiperreaktivnošću hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnog sustava s hiperaktivnošću kortikotropin-oslobađajućeg faktora, adrenokortikotropnog hormona i kortizola, što dovodi do smanjenja sinteze moždanog neurotrofnog faktora i promjena fosfolipida. metabolizam. Glavni neurotrofni peptid u tijelu, moždani neurotrofni faktor (BDNF), odgovoran je za procese neuroplastičnosti, uključujući rast aksona, povećanje broja sinapsi i preživljavanje stanica. Stres i povećane razine glukokortikoida smanjuju i sadržaj ovog neuropeptida u tijelu i neuroplastičnost mozga, uključujući i sposobnost neurogeneze.

Važno je napomenuti da poremećaji ciklusa spavanje-budnost zauzimaju jedno od vodećih mjesta u depresiji. Kronobiološki mehanizmi, posebice desinkronizacija cirkadijalnog ritma s ciklusom spavanja i budnosti, igraju važnu ulogu u patogenezi depresije i mogu dovesti do njezinog produljenja, ubrzanja formiranja faze i pogoršati prognozu bolesti općenito.

Njemački istraživač M. Papousek iznio je hipotezu koja objašnjava razvoj depresije teorija faznog napredovanja cirkadijurnih ritmova. Konkretno, detektira se desinkronizacija ritma spavanja i budnosti i cirkadijalnog ritma temperature, skraćivanje latentnog razdoblja spavanja relativnim povećanjem paradoksalnog spavanja u prvom ciklusu. Prema ovoj teoriji, depresivne epizode nastaju kao posljedica određenih životnih događaja koji uzrokuju poremećaje u ritmovima kao što su vrijeme jela, radna rutina, društvene potrebe, međuljudski odnosi, što zauzvrat dovodi do poremećaja u sposobnosti tijela da održava stabilne biološke ritmovi, posebno ritmovi spavanja, budnost i ritmovi psihomotorne aktivnosti, budnosti i apetita.

Dakle, sumirajući gore navedene podatke, možemo reći da su sve gore navedene teorije razvoja depresije najraširenije i imaju značajnu ulogu u razvoju depresije, ali ne mogu u potpunosti objasniti značajke i patogenetske mehanizme ove bolesti. Nedostatak jedinstvene koherentne teorije o razvoju depresije i, sukladno tome, naprednijih metoda liječenja neprestano potiče istraživački interes, koji je posljednjih godina usmjeren na traženje točnijih bioloških mehanizama (markera) bolesti, koji omogućuju pronalaženje učinkovitije metode liječenja.

POGLAVLJE 2. Pogled na depresiju iz perspektive isidiologije

2.1. Uzroci depresije

Što je unutarnji uzrok depresije, što ona znači za opću aktivnost ljudske psihe, kako nastaje - na sva ta pitanja znanost još uvijek nema jasne odgovore. Problemom depresije bavi se i nedavno nastao sustav znanja o svemiru i čovjeku - Iissiidiology. Uz izlaganje kozmoloških koncepata svemira, duboko proučava i prirodu čovjeka kao sastavnog dijela svemira. Ovo znanje posebno objašnjava uzroke raznih bolnih stanja svojstvenih ljudskoj prirodi.

Depresija u Iissiidiologiji smatra se rezultatom aktivne "projekcije" niskofrekventnih i visoko inercijskih načina postojanja na srednjefrekventne razine percepcije, izražene na razini iskustava u obliku sukoba, unutarnje nedosljednosti ideja i na razini biologije u vidu poremećaja biokemijske i hormonske dinamike u pojedinim dijelovima mozga i organskim sustavima. U depresivnim stanjima osobnost dugotrajno psihomentalno “ispada” u pre-Vallsove (niskofrekventne) procese, kako bi dosljedno sintetizirala one identične (covarller) znakove koji su potrebni za dovršetak unutarkvalitativnih transformacija, da moći izvršiti međukvalitativnu sintezu na višim frekvencijskim (ampliativnim) razinama.

U Iissiidiologiji, riječ "pre-Dollsian" znači usko ograničenje, visok stupanj subjektivnosti u percepciji svega što se događa unutar samog pojedinca i u okolnoj stvarnosti, što se objašnjava nedovoljnim brojem kovarijantnih odnosa između fragmenata informacija. koji tvore psihomentalnu aktivnost danog pojedinca. To jest, drugim riječima, ovo je intra-kvalitativna podsinteza, čija se implementacija događa, uključujući i tijekom depresivnih stanja.

Što se podrazumijeva pod kvalitetama? Ukratko, to su informacijski blokovi samosvijesti koji se sastoje od sličnih informacijskih fragmenata koji se međusobno razlikuju po određenim karakteristikama specifičnim za svaki od njih. Stalno se bavimo sintezom različitih kvalitetnih informacijskih tokova, strukturiranih manjim informacijskim fragmentima ili aspektima. Faza sinteze počinje formiranjem intra-kvalitativnih odnosa između aspekata informacija koji tvore jednu kvalitetu; Završetkom međuaspektne sinteze pokreće se proces međukvalitativne sinteze, odnosno između skupina informacija. Što je veći stupanj međukvalitativne sinteze, svaki oblik samosvijesti ima više kvalitativnog iskustva. Odnosno, u ljudskom se mišljenju počinju pojavljivati ​​pojmovi (SFUURMM-Forme) s jasnim znakovima već ostvarene inter-kvalitativne sinteze najsličnijih, istovjetnih (covarller) odnosa Ljudskog (lluuvvumic) smjera razvoja, koji u Iissiidiology predstavljaju visoko osjetljivu inteligenciju i visoko intelektualni altruizam, izražen u obliku milosrđa, suosjećanja, razumijevanja, odgovornosti, otvorenosti, poštenja, nesebičnosti, ljubavi prema dobroti i slično.

Budući da je žarišna dinamika (percepcija, psihomentalna aktivnost) većine predstavnika kolektivne svijesti suvremenog čovječanstva još uvijek vrlo aktivna u niskofrekventnom (pre-Ollsovom) rasponu, onda su snažna, dugotrajna depresivna stanja karakterističan znak onih ljudi koji su dugoročno fiksirani na nekvalitetne ideje (depletivni SFUURMM-forme), izražene kao kritičnost, agresija, pesimizam i tako dalje.

Duboka stresna stanja koja ljudima nanose tjelesnu i duševnu bol, nepodnošljivu duševnu patnju, kao i sve vrste patoloških promjena u funkcionalnoj aktivnosti bioloških sustava, posljedica su stalnog nesklada u žarišnoj dinamici ljudi. Odnosno, radi se o negativnim formama teških psihomentalnih stanja, neostvarenosti nekvalitetnih želja, interesa, svakojakih fobija koje nastaju na temelju postojećeg iskustva, što u potpunosti ovisi o stupnju unutarkvalitativne sinteze, koji su uzroci depresije i dugotrajnog stresa.

2.2 Neurobiološke promjene tijekom depresije

Bilo koja naša misao i osjećaj (SFUURMM-Oblici ili ideje) su protok informacija koji dolazi kroz fotone, elementarne čestice, a zatim kroz atomsko-molekularnu strukturu DNK. Razina ideja kojima osoba ispunjava svoj informacijski prostor ista je kvaliteta informacija koja će strukturirati stanice njegovog biološkog organizma. Sukladno tome, promjenom smjera razmišljanja svatko može značajno utjecati na stanje procesa koji se odvijaju u biološkom tijelu, a prije svega na dinamiku DNK i mozak, budući da informacije u našem tijelu i općenito u bilo kojem praobliku (biljke, životinje i tako dalje) dešifriraju geni kreatori oblika DNK koji su povezani sa središnjim živčanim sustavom, točnije , s dijelovima mozga kao što su hipofiza, pinealna žlijezda, hipotalamus, ispravljajući svu dinamiku bio-stvaratelja proizvodnjom hormona i neurotransmitera.

Sve aktivnosti kreatora oblika uglavnom se odvijaju kroz valni dio DNK. Prijenos informacija iz DNK stanica odvija se neuralnim vezama na valni način, uz pomoć neurotransmitera do mozga (hipotalamus, hipofiza, pinealna žlijezda, amigdala, hipokampus), a on zauzvrat počinje distribuirati te informacije. svojim vezama povezuje endokrini sustav koji regulira rad kardiovaskularnog, autonomnog, probavnog i drugih sustava. U navedenim dijelovima mozga modeliraju se i rekodiraju informacije za mentalne i vitalne procese karakteristične za čovjeka, te se nalazi “dugoročno pamćenje” – individualni ODS – odnosno arhiviraju se informacije koje pojedinačno primamo tijekom života. . Predstavljaju centre za usklađivanje SFUURMM-formi različitih protoformnih pravaca razvoja i “zapovjedno mjesto” formotvoraca.

Kao što je gore spomenuto, fiziološko, kao i patološko funkcioniranje biokreatora, u jednom ili drugom stupnju, ovisi o našim mislima, našim osjećajima, našim iskustvima. No, s druge strane, kemijske tvari (hormoni, medijatori itd.) koje oslobađa biološki sustav također značajno utječu na kvalitetu mentalnih procesa. Za primjer, uzmimo oksitocin, hormon koji usklađuje biokemijske procese u tijelu. To je, takoreći, ujedinjujući mehanizam za jačanje koordiniranog rada bio-kreatora. Sukladno tome, svi procesi koji se odvijaju na razini biokreatora, zbog utjecaja ovog hormona, su harmoničniji, harmoničniji, tijelo ne doživljava stres, a mi se osjećamo dobro, nalazimo se u blaženom, pozitivnom stanju.

A ako je naša psihomentalna aktivnost više strukturirana negativnim, grubo seksualnim - iscrpljujućim - iskustvima, tada dolazi do pojačanog oslobađanja adrenalina ili kortizola, koji pobuđuju agresiju, potkopavaju biološke sustave, odnosno dovode do stresnih stanja u susjednim organima, što dovodi do na snažna opterećenja hematopoetskog, respiratornog, hormonskog sustava. A to pak dovodi do organskih patologija i, posljedično, do starenja tijela, odnosno do procesa koji tjeraju sve ostale biokreatore da napuste stanje simbioze.

Dugotrajna seksualna aktivnost ili, obrnuto, potiskivanje ove razine želja također dovodi do depresivnih poremećaja. Poremećaj metabolizma spolnih hormona (estrogena, progesterona, oksitocina, testosterona i tako dalje) u smjeru njegove prevlasti ili smanjenja doprinosi razvoju različitih vrsta patologija, uključujući rak genitalnog područja, uključujući posljedicu visok stupanj aktivnosti grubih seksualnih interesa.

Hormon kortizol (u zdravom tijelu dnevno se luči oko 20 mg kortizola, no pod stresom ga nadbubrežne žlijezde otpuštaju red veličine više), prekomjerno proizveden u tijelu tijekom dugotrajnog psihostresa, vrlo je aktivna realizacija oblik SVUULL-VVU kopija, odnosno niskofrekventni (negativni), uključujući grubo seksualne oblike, želje, reakcije; djeluje kao imunološki otrov (imunosupresivni učinak kortizola u osnovi je neobjašnjiv za liječnike koji još nemaju tu informaciju), ubijajući zaštitne stanice - limfocite i ometajući njihovu složenu međusobnu interakciju, smanjujući imunitet.

Ova informacija objašnjava odnos između prevlasti pre-Ollsovih (niskofrekventnih) procesa i visokog sadržaja destabilizirajućih hormona u tijelu pacijenta s depresijom.. To jest, prekomjerno stvaranje, na primjer, kortizola tijekom depresije uzrokovano je određenim oblicima-slikama, koje su nositelji i ujedno proizvodi destruktivnih (depletivnih) mentalnih procesa koji se odvijaju u određenom razdoblju.

Za dublje razumijevanje i osvješćivanje važnosti utjecaja kvalitete psihomentalne aktivnosti na nastanak određenih promjena, kako u svijesti tako i u biološkom tijelu čovjeka, želim objasniti bit niske -, srednjo- i visokofrekventni procesi koji se odvijaju u našoj samosvijesti u vezi s aktivnošću glavnih područja mozga, a to su "reptilski kompleks" (gmazovski mozak), limbički sustav i "novi mozak" - neokorteks .

Za visokokvalitetnu percepciju bilo koje informacije potrebna je koordinirana interakcija desne hemisfere mozga s lijevom, kreatorima oblika njegovih evolucijski "ranih" odjela s kreatorima, odnosno "kasnijih". Tijekom ljudske evolucije, prvo moždano deblo koje se razvilo naziva se reptilski mozak. "Gmazovski kompleks" sadrži podsvijest - nasljedno, genetski sažeto iskustvo. Ovaj sustav uključuje: leđnu moždinu, produženu moždinu, most (moždano deblo), mali mozak (povezan s neokorteksom), srednji mozak. Reptilski mozak, kao najstariji dio mozga, najslabija je komponenta inteligencije. Aktivnost reptilskog mozga povezana je s instinktom preživljavanja, sa željom za razmnožavanjem. Ovaj dio mozga kontrolira funkcije kao što su dobivanje hrane, traženje skloništa i obrana svog teritorija. Kada gmazovski mozak postane dominantan, osoba gubi sposobnost razmišljanja na višim razinama.

Dalje, reptilski mozak okružen je vrlo složenim limbičkim sustavom koji se naziva "mozak sisavca". Ovo područje mozga nalazi se znatno više na evolucijskoj ljestvici od reptilskog mozga i prisutno je kod svih sisavaca. Skupina centara koji čine limbički sustav povezana je sa složenim aspektima emocionalnog izražavanja. Ona je odgovorna za emocionalnu procjenu ili analizu sadržaja različitih predmeta i životnih lekcija, manifestacija tih emocija u vanjskom ponašanju kontrolira bioritmove, manifestaciju gladi, kontrolira krvni tlak, spavanje, metabolizam, rad srca i stanje imunološki sustav. Potreba za hranom i seksom, emocije radosti, ljutnje, tuge i ljubavi rađaju se unutar limbičkog sustava. U njegove funkcije uključen je i mehanizam za kontrolu pet osjetila i prijenos primljenih informacija u neokorteks. Limbički sustav sadrži sadržaje podsvijesti (gmazovski mozak) i informacije iz budne svijesti (neokorteks). S razvojem neokorteksa, limbički sustav ljudskog mozga smanjio se u veličini i sada je manje razvijen nego, na primjer, u životinja. No, unatoč tim promjenama, ovo područje mozga još uvijek aktivno utječe na ljudsku psihu. Kako bismo upravljali svojim emocijama i pokazali odgovarajuće i konstruktivne emocionalne reakcije u svim situacijama, moramo naučiti koristiti sposobnosti limbičkog sustava našeg mozga.

Neokorteks (“novi mozak”) je evolucijski zadnji dio mozga. Ova zona je energetski-informacijski najprometnija, univerzalna i najviše uključena u moždane funkcije. Neokorteks, kao središte više mentalne aktivnosti, provodi najvišu razinu koordinacije mozga, odnosno višu neuropsihičku aktivnost. Također percipira, analizira i sortira poruke primljene od osjetila. Ima funkcije regulacije rasuđivanja, razmišljanja, odlučivanja, ostvarivanja kreativnih sposobnosti osobe, te provedbe odgovarajuće kontrole motoričkih reakcija i govora.

“Novi mozak” je podijeljen u 5 dijelova: frontalni režanj, temporalni režanj, parijetalni režanj, glavni stražnji režanj i mali mozak (usko povezan s “reptilskim kompleksom”).

Glavnu zadaću formiranja visokofrekventnih procesa temeljenih na intelektualno-altruističkim idejama u mozgu obavlja prefrontalni korteks neokorteksa, koji je najrazvijeniji dio mozga. U ovom dijelu frontalnog režnja nalazi se i centar za motoriku govora koji se kod “dešnjaka” nalazi u lijevoj, a kod “ljevaka” u desnoj hemisferi.

Frontalni režanj ima brojne veze s talamusom i limbičkim sustavom. Ovdje se uzbuđenja povezuju s raznim idejama i onda se prepoznaju kao emocije. Zbog rasta veza između senzora i emocionalnih uzbuđenja razvija se multilateralno razmišljanje - apstraktne ideje i kombinirane prosudbe.

Dominantna aktivnost frontalnog režnja neokorteksa povezana je s visokofrekventnim, odnosno visoko intelektualnim i altruističnim ljudskim izborima koji pridonose razvoju sustava percepcije, osjeta visokofrekventnih vibracija svemira, svijesti o intuitivno iskustvo, a time i korištenje istog u životnom stvaralaštvu.

Tijekom ljudskog života kreatori oblika u mozgu trebaju obraditi mnoštvo informacija različite kvalitete, koje se istovremeno projiciraju u njihove konfiguracije iz različitih protoformnih smjerova (neljudskih, npr. životinja, koje se očituju u ljudskoj samosvijesti u oblik prevlasti sebičnih interesa) koji strukturiraju sve oko nas informacijski prostor. Ako su te informacije stabilne destruktivne prirode, tada se čini da osoba "ispada" s dijelom svojih trenutnih interesa (žarišta) iz događaja okolne stvarnosti i "pada" u ono što liječnici i psiholozi nazivaju depresivnim stanjima. Dugotrajna refokusacija u jednom od protoformnih smjerova pridonosi oštroj promjeni nekih osnovnih funkcija, električnih i magnetskih odnosa između biokreatora pojedinih sustava i organa. To dovodi do nastanka patoloških promjena, odnosno disonantnih stanja između biokreatora onih dijelova biološkog tijela, čija je dinamika već u većoj mjeri krenula u protoformnom smjeru. Ovi biokreatori imaju iskustvo učinkovite interakcije s drugim organima samo u rasponu manifestacije svoje protoforme, stoga, kao dio ljudskog oblika, njihove prirodne biokemijske reakcije neizbježno stvaraju snažne tenzorske napetosti zbog nekompatibilnosti višesmjernih funkcionalnih aktivnosti. .

Ljudsko tijelo inicijalno nije zamišljeno za takvu protoformnu aktivnost, zbog čega se u njegovom funkcioniranju počinju javljati nastali tenzori na razini raznih bolnih simptoma, kvarova i poremećaja. To podsjeća na ono što se događa na tvorničkoj pokretnoj traci, kada netko počne izvoditi neku operaciju sporije ili brže od očekivanog ili napravi kvar - tada počinje kvariti dobro funkcioniranje svih ostalih dijelova sustava: u nekim dijelovima transporter, počinje zastoj ili , naprotiv, postoje zagušenja, au drugima je nemoguće dovršiti ono što je započeto.

U ljudskom tijelu takvi se poremećaji prvenstveno očituju temperaturnim fluktuacijama, poremećajima u prokrvljenosti i endokrinom sustavu, ravnoteži vode i soli, bolovima i upalnim procesima. Ovi početni simptomi signal su kreatorima oblika mozga o neravnoteži u tijelu. Tada se u pacijentovoj samosvijesti intuitivno počinju rađati ideje da treba nešto poduzeti kako bi se izašlo iz tih stanja i refokusiralo (pomaknulo, izašlo) u normalno funkcionirajući oblik, npr. osjećaj potrebe za pokajanje zbog nečega što je učinio nedoličnog ponašanja ili svijest o golemoj važnosti nekog događaja koji su pogrešno (negativno) percipirali ili jednostavno želja da nešto pojedu kako bi nadoknadili nedostatak nekih tvari.

Depresija kao proces - radi se o dodatnoj obradi, upotpunjavanju, dodatnoj sintezi protoformnih informacija pronalaženjem visokofrekventnih motivacija i izborom odgovarajuće kvalitete, što završava izlaskom (refokusiranjem) u kvalitetnija (ampliativna) stanja. Završetak ovih procesa može se subjektivno prosuditi po sve većem stupnju neutralnosti ili pozitivizma vaših prethodno izrazito negativnih ili kritičnih psihomentalnih reakcija prema bilo čemu i bilo kome iz stvarnosti oko vas. Takva je sinteza nužna za dosljedno provođenje procesa kontinuirane “reprojekcije” opće žarišne dinamike (transformacije interesa, pogleda, želja) u kvalitetnija stanja (konfiguracije).

2.3 Pozitivan utjecaj depresije iz perspektive znanosti i isidiologije

Klinička depresija smatra se strašnom bolešću koja uništava čovjekov život i psihu, ali znanstvenici o tome imaju podijeljena mišljenja.

Neki stručnjaci vjeruju da je depresija dobra za vaše zdravlje. “Vjerujem da ljudi koji prevladaju depresiju postaju jači. To može biti katalizator za preživljavanje: pogledate u ponor i vidite ponor,” kaže Marjorie Wallace, osnivačica SANE-a, koja je i sama nekada patila od depresije.

U svojoj knjizi Losing Sadness: How Psychiatry Turned Normal Sadness into Pathological Depression, Jerome Wakefield sa Sveučilišta u New Yorku tvrdi da nas depresija može potaknuti na pozitivne promjene u našim životima, pomoći nam da učimo iz svojih pogrešaka i razumijemo svoje želje.

Prema dr. Paulu Kidwellu, stručnjaku za mentalne poremećaje sa Sveučilišta u Cardiffu, depresija još uvijek može biti dobra za nas jer mehanizam za suočavanje s njom ima evolucijsku osnovu: depresija potiče ljude da iz svog života eliminiraju čimbenike koji uzrokuju kronični stres. “Iako je depresija užasna bolest i nitko ne bi odlučio ponovno proći kroz nju, ona nam pomaže da budemo realniji”, kaže profesor.

Američki psihijatri sa Sveučilišta u Virginiji proveli su niz istraživanja i također došli do zaključka da depresija ima i pozitivne strane. Eksperiment u kojem je sudjelovalo više od stotinu studenata pokazao je da su oni sudionici koji su patili od depresije bili bolji na testovima sposobnosti razmišljanja. Ono što je zanimljivo: oni studenti koji nisu iskusili depresiju prije eksperimenta pokazali su primjetnu razinu depresije nakon završetka zadataka. Znanstvenici su došli do zaključka da je misaoni proces na određeni način povezan s depresijom, budući da se pokazalo da potreba za rješavanjem složenih problema tjera osobu na koncentraciju i čini je puno ozbiljnijom. Dakle, depresija potiče razvoj dubljeg, analitičkog mišljenja.

Sa stajališta isidiologije, s pozicije rasta ljudske samosvijesti, depresija je vrlo pozitivan trenutak u njegovom životu, vrlo važna prekretnica. Stoga se ne trebate bojati depresije, samo trebate shvatiti da je ovo vrlo važno razdoblje za samousavršavanje. Tijekom ovog razdoblja, snažne formacije žarišnih odnosa i dekodiranja protoformnih informacija događaju se na nisko- i srednjofrekventnim razinama uz dobrobit kultiviranja ljudskih kvaliteta (lluuvvumički smjer). Istodobno se razvijaju vještine analize psihomentalnih procesa, sposobnost pravovremene prevencije dugotrajnih depresivnih poremećaja, a s vremenom i sposobnost zaobilaženja takvih devijacija u psihi i funkcionalnoj aktivnosti sustava i organa.

POGLAVLJE 3. Metode izlaska iz depresije

Mehanizam nastanka i razvoja depresije znanstvenicima još uvijek nije potpuno jasan, pa samim time ni jasno definirana strategija liječenja. Postoje mnoge teorije o tome, ali niti jedna nije općeprihvaćena. Među njima su najrelevantnija tri glavna teorijska modela: psihoanalitički, bihevioristički i kognitivni. Liječenje se temelji na ovim modelima.

Metode koje se koriste u liječenju depresije mogu se podijeliti u dvije velike skupine: ljekovito I psihoterapijski. Osim samog liječenja, značajnu ulogu ima i prevencija (povećanje ukupne stabilnosti homeostaze, mentalne samoregulacije, sposobnosti prilagodbe tijekom razdoblja mogućih pogoršanja).

U prvu skupinu (liječenje lijekovima) uključuju psihotropne lijekove, uglavnom antidepresive. Princip djelovanja antidepresiva je ispravljanje funkcioniranja određenih moždanih mehanizama, pospješivanje prijenosa živčanih impulsa, reguliranje koncentracije tzv. hormona sreće i sprječavanje njihovog uništenja. Ali čak i pravilno i razumno provedeno psihofarmakološko liječenje depresije pokazuje se neučinkovitim u 20-30% slučajeva. To diktira potrebu korištenja metoda bez lijekova za borbu protiv depresije.

Drugoj skupini uključuju fototerapiju (liječenje jakim bijelim svjetlom), terapiju deprivacije sna, elektrokonvulzivnu terapiju, klimatoterapiju (koristi se ovisnost nekih depresija o godišnjem dobu). Ali prvo mjesto ovdje zauzima psihoterapija - terapijski učinci pomoću psiholoških metoda (riječi, posebne postavke, aktivnosti, neverbalni učinci). Psihoterapija je “umjetnost korisnog razgovora” uz zajedničku potragu za produktivnim načinima razmišljanja o problemu i njegovom rješavanju, s naglaskom na resurse i rješenja. Psihoterapijski pristupi koji se najčešće koriste u liječenju depresije su kognitivno-bihevioralni, nedirektivni, psihodinamski, usmjereni na problem, usmjereni na tijelo i usmjereni na obitelj.

U Iissiidiologiji se svi bolni simptomi smatraju samo vidljivim posljedicama, čiji glavni razlog leži u snažnoj neravnoteži psihomentalnih stanja. Da bi se riješili ovih simptoma, potrebno je uložiti odgovarajuće napore kako bi se uravnotežili mentalni i osjetilni procesi i obnovila funkcionalna aktivnost cijelog organizma. Najveći učinak postiže se radikalnim intelektualno-altruističkim prefokusiranjem eliminiranjem svake negativne dinamike iz njih. Na primjer, kada situaciju rješavamo otvorenošću, nekom vrstom visokofrekventne težnje, kada umjesto da se uvrijedimo, priđemo osobi, zagrlimo je i iskreno pokušamo pokazati sve najbolje, iskrene osjećaje, tj. i tako stvoriti mogućnosti za preskakanje depresije. Smogavši ​​snagu usprkos inerciji i viskoznosti ovih procesa, radikalnom odlukom otvorenosti, visoke senzualnosti i intelektualnosti izvlačimo se iz ovih dugotrajnih depresivnih stanja.

Sposobnost spoznaje pravog uzroka nekog od stabilnih tenzora - unutarnjih sukoba u odnosu na nekoga ili nešto, dugotrajnih pritužbi ili nečeg drugog što pridonosi održavanju destruktivnih stanja u samosvijesti, također je jedan od operativnih mehanizmi za refokusiranje u one oblike, gdje je bilo lijeka za depresiju ili bilo koju drugu bolest.

Odnosno, važno je razumjeti i upamtiti da proces ozdravljenja od nečega nije “popravak” funkcionalnih poremećaja, već potraga za boljim motivima za održivo psihomentalno balansiranje i refokusiranje u njihove ampliativnije (kvalitativne) konfiguracije, čija biološka -organizmi su u početku kodirani u normalnom funkcioniranju. Uz pomoć takvih metoda možete se puno brže preusmjeriti u zdrave konfiguracije nego liječenjem lijekovima (koje često negativno utječe na funkcije drugih zdravih sustava i organa).

Sve vrste lijekova i pripravaka koje uzimate, ručne i fiziološke manipulacije, zračenja i kirurški zahvati u većoj su mjeri čimbenici koji pomažu kreatorima samosvijesti da se dublje i pouzdanije učvrste u SFUURMM-Oblici brzog oporavka. te zbog te vjere (povjerenja) postojano usmjeravati proces refokusiranja upravo u one scenarije gdje je taj cilj već postignut.

Prema riječima dr. Paula Kidwella, stručnjaka za mentalne poremećaje sa Sveučilišta u Cardiffu, depresija tjera čovjeka da preispita cijeli svoj život i zadatke u njemu, antidepresivi su nemoćni u borbi protiv bolesti osim ako osoba ne odustane od način života koji izaziva depresiju. Iissiidiology također vjeruje da je izlaz iz najtežih životnih situacija u poboljšanju kvalitete vlastitog mišljenja i osjećanja, u povećanju učinkovitosti te u njegovanju stanja vlastite intelektualnosti i altruizma, nesebičnosti i dobre volje te optimizma.

Postupno, kako se osoba sve više otvara pozitivnim stranama svog života, negativne reakcije postaju manje tipične za nju, a pozitivni impulsi postaju konstantniji, zbog čega se njena samosvijest sve dublje sintetizira na nižim (pre -Lutke, sebične) razine , provodi sve više i više dinamičnog ponovnog fokusiranja u kvalitetnije konfiguracije, i sav se život s vremenom jako mijenja na bolje.

Zaključak

Rezimirajući sve navedeno, želim reći da ovo područje znanosti treba više univerzalnih istraživačkih metoda i izvora znanja koji daju objektivnije objašnjenje mehanizama razvoja i etiologije ove vrste psihičkog poremećaja kao što je depresija. Odlučio sam usporediti znanstvene hipoteze s razmatranjem ovog problema u Iissiidiologiji, jer je, po mom mišljenju, Iissiidiology upravo spoznaja koja otkriva prave uzroke ove patologije i glavne neurobiološke abnormalnosti koje imaju vodeću ulogu u patogenezi depresije.

Prema Iissiidiologiji, patološke promjene na razini svih bioloških sustava i organa tijekom depresije nastaju zbog preobilja nedešifriranih informacija. Što je ovo "opterećenje" niže, to je veća inercija, što zahtijeva više vremena za rasterećenje cijelog biološkog sustava, posebno tako specijaliziranog područja mozga kao što je hipotalamus, koji je zauzet prilagodbom i ispravljanjem dolaznih informacija za psihomentalne procesi karakteristični za ljude. Odnosno, hipotalamus je gornja razina u regulaciji lučenja svih hormona, drugim riječima, "zapovjedno mjesto" koje upravlja funkcijama tijela. Višak protoforme, odnosno destruktivne informacije dovodi do hiperaktivnosti pojedinih područja hipotalamo-hipofiznog sustava, što potiče pojačano lučenje hormona kortizola, što ukazuje na disfunkciju kore nadbubrežne žlijezde.

Stoga smatram da su funkcionalni poremećaji HPA osi tijekom depresije uzrokovani pretjeranom aktivnošću psihomentalne aktivnosti osobe, kako agresivnih tako i nepozitivnih, pesimističnih predodžbi o sebi i okolnoj stvarnosti. Ovaj podatak jedno je od suvremenih objašnjenja uzroka funkcionalnih poremećaja HPA osi koji se razvijaju u većine bolesnika s depresijom.

Prema autoru Iissiidiology: “Vrlo često su razlozi za depresiju to što ste već upoznali sebe na prethodnim razinama, ali ste fiksirani na njih, predugo ste se zadržali i nemate poticaja za život, nemate interesa za život u novu manifestaciju sebe, u novim činovima samootkrivanja. Treba pronaći trenutke kroz koje bi se počeo osjećati drugačije, učiti, težiti nečemu drugačijem, u toj želji da pronađeš sav buzz, smisao života, smisao sutrašnjice. Trebate svu svoju pažnju i interes usmjeriti na neku specifičnu aktivnost, početi upoznavati sebe u njoj, a ona će s vremenom postati „odskočna daska“ za postizanje nove razine kreativnosti. Ovo je izvor radosti. Dok nešto radite, stvarate, to je radost. Čim prestanem stvarati, odmah sve biva uvučeno u “močvaru”, život gubi smisao.”

Što više kvalitetnih SFUURMM-formi čovjek koristi u svom životnom stvaralaštvu, to će njegov mozak imati univerzalnija i savršenija svojstva (konfiguracije). A što je veći funkcionalni kapacitet molekularnih struktura mozga, to će osoba moći donositi bolje izbore i odluke.

U Iissiidiologiji se formotvorci, biokreatori smatraju kombinacijama informacijskih odnosa koji čine temelj svih psihomentalnih aktivnosti, biokemijskih i biofizioloških procesa osobe. Ove informacijske kombinacije osnova su za nastanak i interakcije elementarnih čestica, atoma i molekula koje strukturiraju cjelokupnu okolnu stvarnost.

Književnost:

1. Kokoulina Yu.Yu. Značajke depresije u psihijatrijskoj i općoj somatskoj praksi. Sankt Peterburg, 2012. http://www.studsell.com/view/105283/#

2. Mosolov S.N. Suvremene biološke hipoteze rekurentne depresije. Journal of Psychiatry and Neurology 11, 2012, broj 2, str. 33, 34.

3. Maslennikova E.V. Depresija. Tehnike za rad s depresijom, 2006. Str. 1, 2, 3.

4. Tiganov A.S., Kopeiko G.I. Brusov O.S., Klyushnik T.P. Novo u proučavanju patogeneze i liječenja endogene depresije. Časopis za neurologiju i psihijatriju, 11, 2012. Str. 65, 66, 67. http://www.mediasphera.ru/uppic/Zhurnal%20nevrologii%20i%20psikhiatrii%20imeni%20S.S.%20Korsakova/2012/11/14/Nv_2012_11_2_065.pdf

6. Kochetkov Ya.A., Beltikova K.V., Gorobets L.N. Anabolička ravnoteža u depresiji: učinak tianeptina. Časopis za neurologiju i psihijatriju, 10, 2006., str. 47. http://mniip-repo.ru/uploads/1361202146.pdf

7. Voznesenska T.G. Liječenje depresije kod neuroloških bolesti. Časopis "Farmateka" (za liječnike prakse) 2013, br. s4-13

8. Krasnov V.N. Problemi suvremene dijagnostike depresije. Časopis za neurologiju i psihijatriju, 11, 2012.; Vol. 2

9. Avedisova A.S. Manično-depresivna psihoza - bipolarni poremećaj afektivnog spektra: promjena paradigme. Časopis za neurologiju i psihijatriju, 11, 2012.; Vol. 2, stranica 21

10. Oris O.V. Iissiidologija. BDK. Svezak 11, 13, 15. “PIK “Idel-Press”, 2012. http://ayfaar.org/iissiidiology/books

11. Oris O. V. Osnove Iissiidiologije. Svezak 3, odjeljak 9

12. Oris. O. V. O depresiji kao rezultatu manifestacije kvalitativne sinteze u psihi, 18.06.2012. http://ayfaar.org/iimedia?task=showCategory&category=audio&category_type=video

13. Beck A., Rush A, Shaw B., Emery G. Kognitivna terapija za depresiju. http://studybase.cc/preview/398587/page:15/

14. Kiseleva D.A. Proučavanje problema depresije u psihologiji. http://www.scienceforum.ru/2014/565/1426

17. Doktori su otkrili pozitivan učinak depresije.

19. S. Iljinski. Neurolingvističko programiranje. Razmišljanje.

Depresija je heterogeni poremećaj povezan s različitim psihopatološkim podtipovima te neurobiološkim i psihosocijalnim etiološkim čimbenicima. Međutim, pacijenti imaju različite odgovore na terapiju.

Ovo stanje karakterizira visoka razina komorbiditeta s drugim somatskim i mentalnim poremećajima, što značajno komplicira dijagnozu depresije. S obzirom da rane manifestacije bolesti obično uključuju različite emocionalne, tjelesne i kognitivne simptome, bolesnici sve češće traže pomoć liječnika opće prakse.

Depresija se smatra jednim od najčešćih psihičkih poremećaja s teškim medicinskim i socijalnim posljedicama. U Europi 38% stanovništva pati od neke vrste psihičkog poremećaja. Dakle, prema statistici, prvo mjesto zauzimaju anksiozni poremećaji, drugo nesanica, a treće depresija. Prema službenim podacima, prevalencija i učestalost depresije u našoj je zemlji vrlo niska. Razlog tome može biti nevoljkost pacijenata da idu liječnicima zbog bolnih manifestacija, kao i činjenica da društvo nije u potpunosti svjesno negativnih posljedica bolesti i stigmatizacije prema osobama koje boluju od psihičkog poremećaja.

Također, ne manje važnu ulogu ima i neosviještenost liječnika opće prakse te dijagnostičke pogreške, zbog čega se propisuje neadekvatno liječenje ili ga pacijenti uopće ne dobivaju. Tako među osobama s depresijom u našoj zemlji samo 6-9% prima adekvatnu terapiju. Međutim, treba imati na umu da ovaj poremećaj ima ozbiljne medicinske i socijalne posljedice: rizik od samoubojstva je 15%, dok je 90% onih koji su počinili samoubojstvo patilo od depresivnih poremećaja. Osim toga, na temelju DALY (broj godina zdravog života potencijalno izgubljenih zbog prerane smrti ili invaliditeta zbog invaliditeta ili kronične bolesti) utvrđeno je da će do 2030. depresija biti na prvom mjestu među bolestima s potencijalno opasnim posljedicama.

Disregulacija neurotransmitera igra glavnu ulogu u patogenezi depresije. Osim toga, na mehanizam razvoja depresivnih poremećaja utječu smanjenje moždane monoaminergičke transmisije, oksidativni stres, smanjenje neurotrofnog faktora, povećanje razine proupalnih citokina, disregulacija hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnog sustava, itd. Treba imati na umu da s depresijom dolazi do poremećaja u različitim metaboličkim sustavima: simpatoadrenalnim, renin-angiotenzin-, imunološkim i neurotrofnim. Prema studijama neuroimaginga, značajne funkcionalne promjene opažene su u gotovo svim područjima mozga.

Interakcija genetskih mehanizama i okolišnih čimbenika u svakom konkretnom slučaju određuje učinkovitost i sigurnost terapijskih učinaka. Svi poznati lijekovi stupaju u interakciju s krvnim proteinima, enzimima, receptorima, ionskim kanalima, a ta veza, ovisno o genetskim mehanizmima, utječe na brzinu apsorpcije, distribucije, metabolizma i eliminacije lijeka. Ovi mehanizmi također ovise o dobi, stanju unutarnjih organa, karakteristikama unutarnje okoline tijela itd. Genetski polimorfizam proteina uključenih u farmakokinetiku i farmakodinamiku tvori mehanizme individualne varijabilnosti, učinkovitosti i sigurnosti lijeka. Individualni genomski biomarkeri pacijenta koriste se za predviđanje kakav može biti odgovor na terapiju, odgovor na moguće toksične nuspojave i druge čimbenike.

Oni su pokazatelji normalnih i patoloških procesa koji odražavaju odgovor tijela na terapijsku intervenciju i povezani su s promjenama u genomu. To uključuje metabolite neurotransmitera, podatke neuroimaginga, rezultate elektroencefalografije, razine proupalnih citokina, hormona hipotalamo-hipofizno-nadbubrežne osovine, metaboličke markere i faktore rasta. Pomoću pojedinih biomarkera moguće je praktično predvidjeti mogući odgovor na terapiju, sigurnost i učinkovitost korištenog lijeka, toksične učinke, nuspojave te prilagoditi dozu.

Danas su široko dostupni učinkoviti i dobro podnošljivi antidepresivi koji su sasvim sigurni za upotrebu. Većina psihotropnih lijekova metabolizira se u jetri pomoću citokroma P450, što rezultira niskom i visokom metaboličkom aktivnošću.

Liječenje bolesnika usmjereno je ne toliko na uspostavljanje remisije, koliko na funkcionalni oporavak, socijalnu integraciju bolesnika i održavanje društvene aktivnosti. Pomoć bolesniku s depresijom treba biti cjelovita i sadržavati farmakoterapiju, psihoterapiju, nemedikamentozne metode, a treba uključivati ​​i edukacijske programe za bolesnika.

Pri izboru antidepresiva uzimaju se u obzir iskustvo bolesnika, klinička slika bolesti, stručno znanje te cijena i dostupnost lijeka, jer ovi kriteriji mogu biti presudni za bolesnika. Obično procjena učinkovitosti lijeka počinje u drugom tjednu terapije; ako se ne primijeti odgovor na terapiju, preporuča se povećati dozu, propisati dodatni lijek ili ga zamijeniti drugim. U slučajevima kada nema odgovora na terapiju, predlaže se preispitivanje dijagnoze, procjena psihosocijalnih čimbenika, isključivanje ovisnosti o alkoholu i drogama, određivanje razine antidepresiva u krvnoj plazmi bolesnika, stupanj suradljivosti i prisutnost rezistentnog depresivnog poremećaja. .

Među glavnim antidepresivima postoje lijekovi prve i druge linije terapije. Nedavno se pojavio novi lijek - desvenlafaksin. Ovo je lijek s dvojnim djelovanjem, koji je najaktivniji metabolit venlafaksina, ne metabolizira se pomoću citokroma P450 i ima nizak potencijal za interakciju lijek-lijek. Osim toga, u usporedbi s venlafaksinom, ima izraženije noradrenergičko djelovanje, što omogućuje njegovu primjenu u fibromialgiji i depresivnim poremećajima s izraženim somatskim manifestacijama. Prema randomiziranim, dvostrukim, placebom kontroliranim studijama, lijek je pokazao svoju učinkovitost već pri početnoj dozi od 50 mg, koja je terapijska. Za razliku od drugih antidepresiva, desvenlafaksin ne dovodi do debljanja, već naprotiv, često dolazi do smanjenja tjelesne težine. Početna doza desvenlafaksina je 50 mg, a maksimalna dnevna doza je 100 mg.

Za depresivne poremećaje pokušavaju koristiti sigurne metode liječenja. Suvremene farmakološke strategije temelje se na uporabi aktivnih metabolita antidepresiva koji ne stupaju u aktivne interakcije, što je obećavajući smjer za povećanje učinkovitosti terapije antidepresivima.

Kako bi se optimizirala rana faza liječenja, mogućnost funkcionalnog oporavka, kao glavnog cilja liječenja depresije, mora se razmotriti sa stajališta baze dokaza. Važan čimbenik je i podnošljivost lijeka, jer određeni dio pacijenata odbija uzimanje antidepresiva upravo zbog nuspojava, koje mogu dovesti do stvaranja rezistentnih oblika bolesti. Istodobno, funkcionalni oporavak u suvremenom shvaćanju ne smatra se samo regresijom simptoma, već i potpunim obnavljanjem društvene i profesionalne aktivnosti pacijenta. Međutim, u praksi funkcionalni oporavak uvijek zaostaje za simptomatskim poboljšanjem.

U psihijatriji postoje mogućnosti kompenzacijske rehabilitacije, kada pacijent može funkcionirati unatoč prisutnosti pojedinačnih simptoma. Kako biste postigli ranu, optimiziranu terapiju, pratite manifestacije bolesti i funkcionirajte rano u liječenju, počevši od 1. do 4. tjedna. Oni također osiguravaju da pacijent ne prima neučinkovitu terapiju, koja bi mogla odgoditi oporavak i povećati rizik od kontinuiranih funkcionalnih nedostataka. Rano poboljšanje od više od 20-30% u odnosu na početnu vrijednost u rezultatima depresije nakon 2-4 tjedna povezano je s odgovorom na liječenje i remisijom nakon 6-12 tjedana. Ako se stanje bolesnika ne poboljša nakon 2-4 tjedna terapije, smjernice preporučuju povećanje doze antidepresiva (ako ga podnosi) ili zamjenu bolesnika na drugi antidepresiv (ako ga ne podnosi). Ako propisani lijek ne djeluje u ranim fazama terapije, nije preporučljivo povećavati njegovu dozu u budućnosti, jer se time povećava rizik od nuspojava. Važno je razumjeti razinu učinkovitosti antidepresiva u početnim fazama liječenja, budući da je povlačenje lijeka u ovoj fazi lakše tolerirati.

Univerzalni i najučinkovitiji alat za probir, dijagnosticiranje, praćenje i određivanje težine depresije je Upitnik zdravlja bolesnika. Za procjenu gubitka performansi koristi se Sheehanova ljestvica disadaptacije (SDS) koja se koristi za utvrđivanje oštećenja na poslu, u školi, društvenom i obiteljskom životu. Dakle, ukupni rezultat veći od 5 bodova ukazuje na značajno funkcionalno oštećenje.

Učinkovitost liječenja ne ovisi samo o razjašnjenoj svrsi i metodama liječenja, već io pacijentovoj usklađenosti s režimom i trajanjem liječenja, budući da je razina nepoštivanja prilično visoka. Glavni razlozi zbog kojih pacijenti odbijaju uzimanje antidepresiva:

1) strah od debljanja;

2) nedostatak erekcije kod muškaraca;

3) poteškoće u postizanju orgazma.

Danas se mnogi liječnici slažu da je pri uklanjanju depresije potrebno promijeniti pristupe liječenju, uzeti u obzir individualne karakteristike svakog pacijenta i pokušati postići potpuni oporavak. Potrebno je da prvi pokušaj liječenja bude najbolji i najučinkovitiji. Osim toga, potrebno je zapamtiti interakciju između lijekova, jer ona ima značajan klinički utjecaj na izbor lijeka. Trenutno je lijek Elifor (desvenlafaksin) učinkovit antidepresiv s uvjerljivo uravnoteženom učinkovitošću i podnošljivošću, koji se može preporučiti za uspješno liječenje bolesnika s velikim depresivnim poremećajem.

Catad_tema Depresija - članci

Značajke depresije kod neuroloških bolesti

I.V. Damulin
Zavod za živčane bolesti MMA nazvan. IH. Sechenov, Moskva

Depresija: epidemiologija, faktori rizika, patogeneza

Depresija se smatra jednom od najčešćih bolesti, odmah iza arterijske hipertenzije. Depresija čini oko 10% svih posjeta liječniku opće prakse. Glavne manifestacije depresije su loše raspoloženje i gubitak interesa za život ili nedostatak zadovoljstva u životu. Istodobno, pacijenti s depresijom koja nema organski uzrok često se obraćaju stručnjacima različitih područja s pritužbama karakterističnim za različite somatske bolesti.

Samo u Sjedinjenim Državama godišnji troškovi povezani s depresijom premašuju 40 milijardi dolara; od čega 17 milijardi zbog gubitka radne sposobnosti. Prevalencija velike depresije u općoj populaciji je 2-4%, a među hospitaliziranim pacijentima do 15%. Ako ovdje uključimo slučajeve subdepresije, tada će se ta brojka povećati 2-3 puta. Žene pate od depresije otprilike 2 puta češće od muškaraca (učestalost epizoda tijekom života je 10-25%, odnosno 5-12%). Rizik od depresije raste s godinama; kod starijih osoba često se javlja atipično i ne prepozna se na vrijeme. Prevalencija depresije u starijih osoba je 10–20%; kod pacijenata sa somatskim i neurološkim bolestima javlja se gotovo 2 puta češće. Depresiju karakterizira relapsni tijek - ponovljene epizode javljaju se u otprilike 60% bolesnika. Štoviše, tijekom liječenja, djelomična remisija se opaža u 20-30% slučajeva, a ponovljena egzacerbacija unutar godine dana - u 40%.

Uz dob, rizični čimbenici za nastanak depresije su niska razina obrazovanja i niska socijalna razina bolesnika, nedostatak posla, povijest depresije, bračni status (depresija je češća kod samaca) te stresne situacije. Nasljeđe također igra ulogu: depresija se češće opaža kod osoba čija obiteljska anamneza sadrži naznake afektivnih ili paničnih poremećaja, kao i alkoholizma. Međutim, kod starijih bolesnika i starijih osoba genetski faktor je manje važan nego kod mladih ljudi.

Depresija praćena somatskim ili neurološkim bolestima dodatno narušava kvalitetu života i teže se liječi. U bolesnika s kardiovaskularnim bolestima depresija povećava rizik od invaliditeta i smrtnosti. Arterijsku hipertenziju prati depresija u približno 30% slučajeva. Depresija se opaža u 15-20% bolesnika s infarktom miokarda; mortalitet u ovoj podskupini je 3,5-6 puta veći nego u bolesnika bez depresije.

Bolesnici s kroničnim neurološkim bolestima podložniji su depresiji od bolesnika s somatskom patologijom. Neurološke bolesti kod kojih se može javiti depresija vrlo su brojne:

• Alzheimerova bolest i druge demencije;
• cerebrovaskularne bolesti;
• ekstrapiramidalne bolesti - Parkinsonova bolest, Huntingtonova koreja, progresivna supranuklearna paraliza, multisistemska atrofija;
• sindromi kronične boli različitog podrijetla;
• Multipla skleroza;
• afazija različitog podrijetla;
• formacije mozga koje zauzimaju prostor – tumori, kronični subduralni hematom;
• epilepsija;
• posljedice traumatske ozljede mozga;
• encefalopatija endokrinog podrijetla (s hipotireozom, tireotoksikozom).

Što je neurološka bolest duža i teža, to je veći stupanj invaliditeta bolesnika, to je veći rizik od depresije i njezina težina. Osim toga, niz lijekova može uzrokovati depresiju (ili pojačati njezine manifestacije):

• antihipertenzivi (rezerpin, klonidin, β-blokatori * i antagonisti kalcija);
• benzodiazepini;
• neuroleptici;
• barbiturati;
• tablete za spavanje i sedativi;
• kemoterapijska sredstva (vinkristin, vinblastin, itd.), interferon;
• H2 blokatori (ranitidin, cimetidin);
• indometacin;
• relaksanti mišića;
• sulfonamidi;
• kortikosteroidi;
• lijekovi koji mijenjaju razinu spolnih hormona.

Problem depresije usko je povezan s problemom samoubojstva. Svaka treća osoba barem jednom u životu iskusi suicidalne misli. Na svako samoubojstvo koje se dogodi dolazi gotovo 18 pokušaja, pri čemu žene češće pokušavaju samoubojstvo, ali ga počine rjeđe od muškaraca. Stopa pokušaja samoubojstva u depresiji je 10 puta veća nego u općoj populaciji i raste kako bolesnici stare. Samo u Sjedinjenim Državama godišnje se izvrši gotovo 200 tisuća pokušaja samoubojstva, od kojih 30 tisuća završi smrću.

Mehanizmi koji leže u pozadini depresije aktivno se proučavaju. Pokazalo se da u emocionalne reakcije nisu uključeni samo limbički sustav, već i kortikalne strukture. Posebna važnost pridaje se frontalnim režnjevima mozga. Prema funkcionalnim metodama neuroimaginga, medijalni orbitofrontalni korteks se aktivira tijekom negativnih emocija, a lateralni orbitofrontalni i lateralni prefrontalni korteks aktiviraju se tijekom pozitivnih emocija. U depresiji dolazi do pojačane aktivacije struktura desne hemisfere. Postoji nekoliko teorija koje pokušavaju objasniti depresiju iz neuropsihološke perspektive. Pretpostavlja se da lijeva hemisfera igra veću ulogu u regulaciji pozitivnih emocija, a desna hemisfera u regulaciji negativnih emocija.Štoviše, pojava depresije povezana je s disfunkcijom i lijeve (uglavnom prednje sekcije) i desne (uglavnom stražnje sekcije) hemisfere.Od posebne važnosti u patogenezi depresije kod starijih osoba pripisuje se vaskularnom oštećenju subkortikalno-frontalnih veza s pojavom, osim depresije, poremećenih izvršnih funkcija, psihomotorne retardacije i apatije.

Klinička slika depresije

Osnova za dijagnosticiranje depresije je procjena povijesti bolesti i kliničkih podataka. Rezultati parakliničkih metoda ispitivanja (uključujući neuroimaging) nisu od velike važnosti, oni samo pomažu isključiti neurološke ili somatske uzroke bolesti. Stopa otkrivanja depresije od strane liječnika opće prakse ne prelazi 50%. U određenoj mjeri to je zbog niske specifičnosti kliničkih manifestacija ove bolesti. Na primjer, gubitak težine i povećani umor mogu se pojaviti ne samo kod depresije, već i kod raka, dijabetesa i bolesti štitnjače.

Postoji povezanost između depresije i tegoba povećanog umora kod Parkinsonove bolesti, multiple skleroze, neuroinfekcija i cerebralnog vaskulitisa. Sindrom kroničnog umora javlja se u 0,07–2,8% ljudi. Više od polovice pacijenata s ovim sindromom i raznim somatskim bolestima ima i depresiju. No, treba naglasiti da s neurobiološkog stajališta sindrom kroničnog umora nije identičan depresiji.

Često se pacijenti s depresijom žale na smanjeni apetit, nedostatak okusa u hrani i gubitak težine. Mogu se javiti poremećaji spavanja u vidu nesanice, čestih buđenja noću, koja su praćena nemirom i besciljnim hodanjem, ranih jutarnjih buđenja s nemogućnošću naknadnog uspavljivanja. Atipične manifestacije depresije su odsutnost u nekim slučajevima pritužbi na loše raspoloženje ili pacijentova fiksacija na razdražljivost ili tjeskobu, a ne na loše raspoloženje. Somatizacija depresije uvelike ovisi o etničkim tradicijama. Tako se u Kini pacijenti s depresijom rijetko žale na loše raspoloženje, mnogo se češće žale na bolove, vrtoglavicu i povećani umor. Neuropsihološkim testiranjem otkrivaju se poremećaji pamćenja i izvršnih funkcija kod bolesnika s depresijom.

U neurološkoj praksi dijagnosticiranje depresije izaziva još više problema, ne samo zbog učestale pojave neuroloških simptoma i depresije s oštećenjem središnjeg živčanog sustava, već i zbog utjecaja koje različite neurološke bolesti imaju na emocionalno ponašanje bolesnika. Posebno za parkinsonizam karakteristična usporenost i osiromašenost pokreta, u kombinaciji s poremećajima ritma i intonacije govora, otežava ispravnu procjenu emocionalnog statusa. Stoga ne čudi da kod Parkinsonove bolesti neurolozi mogu prepoznaju depresiju samo u trećini slučajeva.Ovaj zadatak postaje još kompliciraniji kod pacijenata s teškim kognitivnim oštećenjem različitog podrijetla, afazijom ili zbunjenošću

Poteškoće u dijagnosticiranju depresije mogu biti posljedica karakteristika ponašanja bolesnika. Starije pacijente karakterizira veća fiksacija na manifestacije somatskih bolesti nego na karakteristike njihovog raspoloženja.Kad posjećuju terapeuta ili neurologa (ne psihijatra!), Oni se uglavnom usredotočuju na probleme povezane s postojećom bolešću (na primjer, Parkinsonova bolest). bolesti), a ne odnose se na emocionalne poremećaje. U nekim slučajevima to je zbog uvjerenja pacijenta da takve informacije nisu od interesa za stručnjaka. Također se mora uzeti u obzir da mnogi pacijenti percipiraju dijagnozu somatskog ( čak i teška) bolest mnogo bolja od duševne bolesti.Često kategorički odbijaju takvu dijagnozu... Pacijentova fiksacija na somatske simptome često dovodi do činjenice da mu se propisuju mnogi pregledi, koji u pravilu ne otkrivaju nikakvu patologiju S druge strane, terapeut ili neurolog obično nema vremena slušati pacijentovu ponekad vrlo detaljnu priču o njegovim iskustvima, stoga liječnici nastoje izbjeći detaljno ispitivanje ovih problema.

Uvjerenje liječnika da velika većina kroničnih somatskih i neuroloških bolesti također mora pokazivati ​​simptome depresije također otežava pravovremeno i pravilno dijagnosticiranje depresije. Osim toga, potreban je i određeni stav liječnika za prepoznavanje problema u psihijatrijskoj zajednici, što može biti teško provedivo u praksi, s obzirom na često preuveličavanje somatskih tegoba ili simptoma pojačanog umora kod pacijenata.

Čak i ako sumnja na depresiju, liječnik može izbjeći razmatranje ovog problema kako pacijent ne bi pomislio da je uhvaćen u simulaciji. Događa se i da liječnik ne želi postaviti tako odgovornu dijagnozu, čime se pacijent iz kategorije somatskih bolesnika prebacuje u kategoriju bolesnika s psihosomatskom bolešću. Stoga se u nekim slučajevima umjesto dijagnoze depresije daje druga dijagnoza, na primjer, nesanica. Naravno, puno ovisi o iskustvu liječnika u komunikaciji s pacijentima, njegovoj sposobnosti da pravilno konstruira razgovor, sposobnosti da uzme u obzir pacijentovo neverbalno izražavanje njegovih emocija, kao io doktorovoj obučenosti u području psihijatrije.

Depresija i bol

Posebnu pozornost zaslužuju pritužbe na kroničnu bol, jednu od najčešćih “maski” depresije. Kombinacija depresije i sindroma kronične boli opaža se u 50-60% bolesnika, a prema nekim podacima čak iu većem broju slučajeva (65-100%). Bol dovodi do depresije, a depresija dovodi do razvoja boli, uključujući i onu uzrokovanu smanjenjem praga boli. Ovaj začarani krug često je u pozadini kroničnosti boli. Štoviše, lokalizacija boli može biti vrlo različita. U bolesnika s migrenom depresija je 3 puta češća. Istodobno, depresija povećava rizik od migrene, a prisutnost migrene povećava rizik od depresije. Depresija može biti povezana ne samo s migrenama, već i s drugim vrstama glavobolja.

Treba naglasiti da depresija sama po sebi ne uzrokuje bol u nedostatku preduvjeta - promjena na zglobovima, intervertebralnim diskovima ili organskom supstratu glavobolje. Depresija samo pridonosi održavanju i pojačavanju ove boli, njezinoj kronizaciji. Međutim, u nekim slučajevima, sindromi kronične boli su manifestacija psihijatrijskih bolesti.

Depresija i demencija

Važan problem je razlika između depresije i tzv. pseudodemencije. Pseudodemencija se odnosi na poremećaje uzrokovane funkcionalnim psihijatrijskim poremećajima (depresija, shizofrenija, histerija), koji svojim pojavnim oblicima nalikuju demenciji. U praksi se u tim slučajevima često javljaju značajne poteškoće. Depresija je najvažniji među uzrocima pseudodemencije (“depresivna pseudodemencija”, “kognitivno oštećenje u depresiji”) - otkriva se u 2-15% pacijenata upućenih na pregled za demenciju. Poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi demencije i depresije uvelike su posljedica sličnosti kliničkih manifestacija ova dva stanja, jer se i demencija i depresija mogu očitovati simptomima poput nesanice, apatije ili motoričke retardacije. Uobičajeni simptomi depresije koji oponašaju demenciju uključuju smanjeno pamćenje, osobito nedavnih događaja, i usporeno razmišljanje. Međutim, unatoč pritužbama pacijenata na "značajan gubitak pamćenja", oni imaju tendenciju opisati pojedinosti svoje bolesti s nekim detaljima, a njihova oštećenja ne ispunjavaju u potpunosti kriterije za demenciju. Kognitivno oštećenje često se javlja tijekom razdoblja od nekoliko dana ili tjedana i obično je povezano sa značajnim životnim problemima. U ovoj kategoriji bolesnika izrazito se rijetko otkrivaju poremećaji govora i vizualno-prostornih funkcija, dispraksija, a tijekom neuropsihološkog testiranja mogu se uočiti značajne fluktuacije u težini simptoma. EEG i neuroimaging obično ne otkrivaju promjene.

Literatura pokazuje da primjena antidepresiva poboljšava kognitivnu funkciju kod pseudodemencije. Stoga prisutnost ili odsutnost učinka antidepresiva u nekim slučajevima pomaže u diferencijalnoj dijagnozi depresije (pseudodemencija) i demencije. Deksametazonski test nije koristan za razlikovanje depresije i demencije.

Dugotrajno promatranje bolesnika s pseudodemencijom pokazalo je da samo nekolicina njih naknadno razvije pravu demenciju. Međutim, postoje dokazi o 50%-tnom riziku od demencije u roku od nekoliko godina kod starijih pacijenata s depresijom. Štoviše, ako se MRI otkriju difuzne promjene u bijeloj tvari moždanih hemisfera (leukoaraioza), vjerojatnija je vaskularna demencija, a ako se otkriju difuzna cerebralna atrofija i atrofija hipokampusa, Alzheimerova bolest.

Depresija u Alzheimerovoj bolesti i vaskularnoj demenciji

Depresija se često otkriva kod bolesnika s demencijom. Na primjer, u primarnim degenerativnim demencijama, koegzistirajuća depresija uočena je u 20-30%, au vaskularnoj (multiinfarktnoj) demenciji - u 25-30% slučajeva. Ova kombinacija tipična je za početne faze demencije. Kako kognitivni defekt napreduje, depresija je rjeđa u bolesnika s demencijom.

Prisutnost depresije kod Alzheimerove bolesti prognostički je nepovoljan znak ograničene aktivnosti u svakodnevnom životu, invaliditeta i rane smrti. Ova kategorija bolesnika ima znatno veći rizik od epizoda agitacije i psihoze. U patološkim studijama u bolesnika s Alzheimerovom bolešću i depresijom, utvrđeno je značajno smanjenje sadržaja biogenih amina u locus coeruleusu (norepinefrin), dorzalnom raphe nucleusu (serotonin) i u substantia nigra (dopamin).

Klinički gledano, depresiju u Alzheimerovoj bolesti karakteriziraju tjeskoba, nemir i apatija; Često postoji osjećaj očaja. Također se bilježe poremećaji spavanja, gubitak apetita i gubitak težine. Unatoč suicidalnim namjerama (u otprilike 45% bolesnika), pokušaji samoubojstva su rijetki. Međutim, kod samoubojica se često prilikom patološkog pregleda nađu promjene karakteristične za Alzheimerovu bolest, iako ova bolest tijekom života nije dijagnosticirana. Stoga se vjeruje da je stopa samoubojstava kod Alzheimerove bolesti zapravo veća nego što se mislilo.

Vjeruje se da je depresija češća i teža kod vaskularne demencije nego kod Alzheimerove bolesti. To se posebno odnosi na subkortikalnu varijantu vaskularne demencije, povezanu s oštećenjem malih cerebralnih žila koje opskrbljuju duboke dijelove hemisfera. To može biti posljedica značaja oštećenja subkortikalno-frontalnih putova u nastanku kognitivnih i emocionalnih poremećaja.

Depresija u udarima

Depresija se otkriva u 30-50% pacijenata s moždanim udarom. Istodobno treba uzeti u obzir poteškoće dijagnosticiranja depresije u ovoj kategoriji bolesnika. U nekim slučajevima dolazi do pretjerane dijagnoze, budući da simptomi koji oponašaju depresiju (smanjeni apetit, poremećaji spavanja, seksualna disfunkcija) mogu biti posljedica osnovne bolesti. S druge strane, procjena emocionalne sfere u ovoj kategoriji pacijenata je komplicirana prisutnošću poremećaja viših moždanih funkcija (osobito afazije). Zbog toga depresija može proći neotkrivena.

Depresija se u pravilu javlja kod bolesnika s težim motoričkim i kognitivnim defektima. Fenomenološki se ne razlikuje od idiopatske depresije, s izuzetkom izraženije usporenosti psihomotornih reakcija. Patogeneza depresije u akutnim cerebrovaskularnim inzultima multifaktorske je prirode, te se pretpostavlja da mehanizmi razvoja depresije nakon moždanog udara variraju ovisno o trajanju bolesti.

Mjesto moždanog udara je od velike važnosti. Veća je vjerojatnost da će oštećenje lijevog frontalnog režnja dovesti do depresije nego oštećenje drugih dijelova lijeve i desne hemisfere (uključujući frontalna područja). Osim toga, pojava depresije češće je praćena oštećenjem subkortikalnih dijelova lijeve nego desne hemisfere, što je povezano s poremećajem uzlaznih monoaminergičkih putova. Međutim, ove podatke ne potvrđuju svi autori i trenutno se ovaj problem aktivno proučava. Moždani udar lokaliziran u području nukleusa kaudatusa često dovodi do depresije. Ostali čimbenici rizika uključuju veličinu ishemijske lezije, povijest prethodnog moždanog udara, prisutnost cerebralne atrofije, dob i ženski spol.

Depresija u Parkinsonovoj bolesti

Unatoč tvrdnji Jamesa Parkinsona, izrečenoj 1817. kada je prvi opisao "drhtajuću paralizu", da inteligencija nije zahvaćena ovom bolešću, trenutačno je prisutnost kognitivnog oštećenja i depresije kod Parkinsonove bolesti nedvojbena. Depresija se otkriva u prosjeku u 45% bolesnika s Parkinsonovom bolešću, ali ta brojka varira ovisno o kriterijima i dizajnu studije između 4 i 70%. Depresija je češća kod mlađih bolesnika.

Tipično, kod Parkinsonove bolesti depresija nije izražena i često je popraćena anksioznošću (u gotovo četvrtini slučajeva). Dijagnosticiranje depresije kod Parkinsonove bolesti može biti teško, budući da se mnogi simptomi koji su za nju karakteristični uočavaju i kod same Parkinsonove bolesti - usporenost pokreta, tužan izgled, apatija, problemi s pažnjom, nesanica, gubitak težine. Stoga je nužan oprez liječnika u dijagnosticiranju depresije kod bolesnika s ovom bolešću. U nekim slučajevima depresija i anksioznost mogu se javiti i prije razvoja ekstrapiramidalnih motoričkih poremećaja karakterističnih za Parkinsonovu bolest. Bolesnici s težim kognitivnim oštećenjem imaju i jaču depresiju. Unatoč suicidalnim namjerama koje pacijenti često izražavaju, samoubojstva su rijetka.

Patogeneza depresije u Parkinsonovoj bolesti povezana je s oštećenjem monoaminergičkih neurotransmiterskih sustava i frontokortikalne disfunkcije. To potvrđuju podaci iz patomorfoloških studija: s kombinacijom Parkinsonove bolesti i depresije nalaze se izražene promjene u području locus coeruleusa (noradrenergički sustav) i raphe jezgre (serotonergički sustav). U bolesnika s pretežno desnostranim simptomima i s desnim početkom bolesti (tj. s patološkim procesom pretežno lokaliziranim u lijevoj hemisferi), depresija je češća nego u bolesnika s pretežno lijevostranim simptomima i lijevom bočni početak.

Depresija kod multiple skleroze

Depresija je najčešći poremećaj ponašanja kod multiple skleroze; otkriva se u gotovo polovice bolesnika, a u 20–25% bolesnika toliko je izražena da zahtijeva liječenje kod specijaliste. Depresija može prethoditi kliničkoj manifestaciji multiple skleroze, a njezina težina korelira s težinom bolesti i pojačava se tijekom razdoblja egzacerbacije. Štoviše, značajniji poremećaji primjećuju se u bolesnika s dominantnim oštećenjem temporalnih režnjeva prema podacima MRI. Do sada nije jasno je li pojava depresije kod multiple skleroze povezana s invalidnošću bolesnika ili je depresija jedna od manifestacija oštećenja središnjeg živčanog sustava kod ove bolesti. Potonja se pretpostavka čini vjerojatnijom. Konkretno, podaci iz epidemioloških studija ukazuju na veću prevalenciju depresije u multiploj sklerozi nego u takvim bolestima kao što su amiotrofična lateralna skleroza i reumatoidni artritis.

Depresija kod epilepsije

Prevalencija depresije među osobama s epilepsijom je 4-5 puta veća nego u općoj populaciji, a češća je kod muškaraca nego kod žena. Depresija se javlja u 55-60% bolesnika s epilepsijom, ali u gotovo dvije trećine slučajeva ostaje neprepoznata, a bolesnici ne dobivaju potrebno liječenje. Osim toga, mnogi liječnici, čak i ako su indicirani, ne propisuju antidepresive, bojeći se da bi mogli sniziti prag napadaja.

O važnosti depresije kod epilepsije svjedoči i podatak da je među oboljelima od ove bolesti stopa suicida 5 puta veća nego u općoj populaciji. Štoviše, depresija ne samo da se često otkriva u bolesnika s epilepsijom, već može i prethoditi njezinoj pojavi. Pretpostavlja se da postoje zajednički patogenetski mehanizmi ova dva stanja, koji se temelje na poremećajima medijatora. Konkretno, pojava depresije kod epilepsije povezana je s patologijom serotonergičkog, noradrenergičkog, dopaminergičkog i GABAergičkog sustava. Moguće je da je u 11-15% bolesnika depresija povezana s jatrogenim nedostatkom folata, koji se može razviti tijekom uzimanja antiepileptika.

Pretpostavlja se da su konvulzivni napadaji svojevrsni analog elektrokonvulzivnoj terapiji te stoga kod nekih bolesnika pojava epileptičnog napadaja smanjuje vjerojatnost razvoja depresije. Nasuprot tome, smanjenje napadaja prati povećanje rizika od depresije (prema mehanizmu "prisilne normalizacije").

Kombinacija epilepsije i depresije također može biti posljedica genetskih čimbenika, jer više od 50% pacijenata ima obiteljsku povijest bolesti praćenih poremećajima raspoloženja.

Bolesnike s depresijom i epilepsijom karakteriziraju periiktalne epizode agitacije. U 15% bolesnika manifestacije depresije mogu biti dio prodromalnog razdoblja epileptičkog napadaja. Često se nekoliko sati (a ponekad i dana) prije napadaja bilježe disforija, razdražljivost i tjeskoba. Ovi simptomi postaju ozbiljniji 24 sata prije napadaja. Postiktalne epizode depresije obično su popraćene izraženijim postiktalnim kognitivnim defektima. U interiktnom razdoblju poremećaji raspoloženja otkrivaju se u 9–22% bolesnika; u svojim manifestacijama vrlo su raznoliki (teška depresija, distimija, bipolarni poremećaji). Često se depresija u tom razdoblju javlja atipično, s epizodama bez manifestacija depresije koje traju od nekoliko sati do nekoliko dana.

Veća učestalost depresije uočena je kod epilepsije temporalnog i frontalnog režnja (od 19 do 65% slučajeva), kao i kod bolesnika čija se epilepsija teško liječi. U potonjem slučaju kvaliteta života bolesnika često više utječe na prisutnost depresije nego na učestalost i težinu epileptičkih napadaja. Podaci da se depresija češće opaža s lijevom lokalizacijom epileptičkog žarišta su kontradiktorni.

Fenobarbital može uzrokovati depresiju; Tijekom liječenja ovim lijekom mogu se pojaviti pokušaji suicida. Depresija može biti povezana s primidonom, tiagabinom, vigabatrinom, felbamatom i topiramatom. Čak i lijekovi kao što su karbamazepin i valproat, koji imaju antidepresivna svojstva, ponekad mogu uzrokovati depresiju, iako se to događa rjeđe nego kod drugih antiepileptika. Osim toga, lamotrigin i gabapentin djeluju antidepresivno, kao i stimulacija živca vagusa. Zanimljivo je primijetiti da se pojava depresije kod epilepsije može potaknuti prekidom uzimanja karbamazepina, valproata ili lamotrigina.

Liječenje depresije

Prvo pitanje koje se nameće neurologu ili liječniku opće prakse je koliko je pacijentu potrebno liječenje antidepresivima. U značajnom postotku slučajeva kada su emocionalni poremećaji uzrokovani vanjskim uzrocima, depresija je prolazna i povlači se sama od sebe. Često se dobar učinak može postići uz pomoć psihoterapije, koja se po potrebi može nadopuniti antidepresivima, međutim, učinkovitost takvog terapijskog pristupa zahtijeva daljnja istraživanja. Treba napomenuti da se čak i kod umjerene depresije pozitivan učinak placeba opaža u trećini slučajeva. S druge strane, često bolesnici s depresijom ne dobiju potrebno liječenje bez valjanog razloga. Prema nekim izvješćima, ispravno liječenje provodi se samo u 10-30% slučajeva.

Pitanje početka terapije lijekovima postaje relevantno ako simptomi potraju 2-4 tjedna. Postoje još dvije situacije u kojima je taktika praćenja bolesnika bez intervencije lijekovima pogrešna. Prvo: ako je liječnik siguran da je pacijent već duže vrijeme u depresiji. Većina pacijenata može prilično točno identificirati trenutak kada su počeli osjećati simptome depresije (obično u vezi s emocionalnim iskustvom). Drugo: ako je ozbiljnost poremećaja vrlo značajna i bolest prijeti životu ili zdravlju bolesnika. Ovo nije ograničeno samo na slučajeve kada bolesnik izražava suicidalne namjere – hitna intervencija je potrebna i u situacijama kada pacijent odbija vodu i hranu ili se prestaje kretati. Koliko je važno pravodobno dijagnosticirati slučajeve depresije koji prijete pokušajem samoubojstva, potvrđuje podatak da je više od 40% starijih bolesnika s depresijom koji su pokušali samoubojstvo bilo pregledano kod liječnika opće prakse tjedan dana prije. Dakle, prisutnost suicidalnih namjera kod depresivnog bolesnika je osnova za propisivanje antidepresiva. Poželjno je da uz glavni učinak antidepresiv ima i sedativni učinak.

Za liječenje depresije koriste se lijekovi različitih skupina - inhibitori monoaminooksidaze (MAOI), antidepresivi (triciklički i tetraciklički, dopaminergički, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina i norepinefrina, selektivni stimulatori ponovne pohrane serotonina). Za liječenje blage depresije preporučuje se korištenje biljnih pripravaka, ali učinkovitost ove vrste terapije još nije potvrđena.

MAO inhibitori

Od MAO inhibitora, selegilin se koristi u neurološkoj praksi. Ovaj lijek u dozi od 20-40 mg/dan (maksimalno 60 mg/dan) ima antidepresivna svojstva, međutim, kada se koristi u takvim dozama, gubi selektivnost djelovanja na MAO B. Postoje eksperimentalni dokazi koji ukazuju na antiapoptotička svojstva niskih doza selegilina.

Opće karakteristike antidepresiva

Ovi lijekovi su učinkoviti u 50-60% bolesnika s depresijom. Nema značajnih razlika u djelotvornosti antidepresiva između mladih i starijih bolesnika, no kod potonjih je rizik od nuspojava veći. U starijih bolesnika nuspojave se mogu pojaviti čak i pri primjeni "normalnih" doza tricikličkih antidepresiva.

Kada se kombiniraju demencija i depresija, propisuju se i antidepresivi. Vjeruje se da su ti lijekovi učinkoviti i kod Alzheimerove bolesti i kod vaskularne demencije. Međutim, treba uzeti u obzir da tijek depresije u ovim kategorijama pacijenata može biti fluktuirajuće prirode, tj. poboljšanje stanja bolesnika ne mora biti povezano s uzimanjem antidepresiva. Osim toga, treba uzeti u obzir iznenađujuće visoku učinkovitost placeba, u nekim slučajevima usporedivu s učinkovitošću antidepresiva. Za razliku od liječenja psihoza kod starijih bolesnika s demencijom, kada se koriste minimalne ili čak "homeopatske" doze antipsihotika ili benzodiazepina, za liječenje depresije kod bolesnika s demencijom koriste se standardne, "odrasle" doze antidepresiva. Izuzetak su triciklički antidepresivi, koji su nepoželjni za primjenu u demenciji zbog svog antikolinergičkog učinka. Za sindrom kroničnog umora moguće je propisati antidepresive. Učinak ove skupine lijekova očituje se smanjenjem simptoma depresije i povećanjem aktivnosti u svakodnevnom životu, a ne smanjenjem samog umora. Međutim, nije zabilježen značajan pozitivan učinak terapije inhibitorima ponovne pohrane serotonina, što može biti posljedica preosjetljivosti serotoninskih receptora prisutnih u ovoj kategoriji bolesnika. Stoga su MAO inhibitori i triciklički antidepresivi poželjniji (potonji mogu biti učinkoviti u malim dozama).

Za liječenje depresije kod Parkinsonove bolesti koriste se lijekovi različitih skupina, ali prednost se daje selektivnim inhibitorima ponovne pohrane serotonina i norepinefrina. Nedavno su se agonisti dopamina pokazali učinkovitima.

Budući da većina antidepresiva može uzrokovati epileptične napadaje (barem teoretski), liječenje se posebno pažljivo prati u bolesnika s epilepsijom. Unatoč činjenici da neki antiepileptički lijekovi imaju antidepresivno djelovanje, u prisutnosti depresije potrebno je dodatno propisivanje antidepresiva. Liječenje depresije u bolesnika s epilepsijom preporučuje se započeti selektivnim inhibitorima ponovne pohrane serotonina. Budući da gotovo svi antidepresivi djeluju na jetrene enzime, potrebno je pažljivo praćenje razine antiepileptika u serumu pri njihovom propisivanju.

Liječenje obično započinje malim dozama antidepresiva i postupno se povećava doza na temelju kliničkog učinka. Početna doza lijeka treba biti niska u bolesnika s zatajenjem jetre i bubrega, kao iu starijih osoba i starijih osoba. Povećanje doze se zaustavlja kada se postigne terapijski učinak ili kada se razviju nuspojave. Titracija doze provodi se kod propisivanja tricikličkih antidepresiva, a inhibitori ponovne pohrane serotonina mogu se odmah propisati u terapijskoj dozi. Kombinirano liječenje s dva antidepresiva nepoželjno je u praksi terapeuta ili neurologa, a također je povezano s rizikom od nuspojava, ponekad prilično značajnih.

Učinak antidepresiva obično se ne pojavljuje odmah, već nakon nekoliko tjedana (obično od 3 do 6). Nakon regresije simptoma depresije, terapija se nastavlja 4-5 mjeseci. Ako se učinak liječenja ne pojavi nakon 6-8 tjedana, prijeđite na antidepresiv druge skupine. Važno je naglasiti da u većini slučajeva izostanak učinka nije posljedica stvarne rezistencije na lijekove, već nedovoljne doze ili kratkog trajanja terapije, kao i nepoštivanja liječničkih propisa.

Prilikom odabira lijeka morate saznati od pacijenta je li prethodno uzimao antidepresive i kakav je njihov učinak. Učinkovitost tricikličkih antidepresiva i inhibitora ponovne pohrane serotonina gotovo je ista, ali potonji imaju manje izražene nuspojave u slučaju predoziranja. Lijekovi ovih skupina koriste se za liječenje sindroma kronične boli, što se temelji na njihovoj sposobnosti da moduliraju aktivnost neurona na spinalnoj razini zbog učinaka na descendentne noradrenergičke i serotonergičke putove. S postherpetičnom neuralgijom i dijabetičkom neuropatijom, u 50-90% pacijenata, tijekom liječenja antidepresivima, intenzitet boli smanjuje se najmanje 2 puta. Dobri rezultati također su primijećeni za atipičnu bol lica i bol nakon moždanog udara. Pretpostavlja se da je analgetski učinak antidepresiva drugačiji od njihovog glavnog učinka na depresiju. Osim toga, ovaj učinak se javlja mnogo brže (nakon 1-7 dana).

Prilikom donošenja odluke o propisivanju pojedinog lijeka potrebno je usporediti očekivanu učinkovitost antidepresiva s mogućim rizikom od nuspojava. Uz visoku učinkovitost, tricikličke antidepresive karakterizira niz nuspojava (antiholinergički, hipotenzivni), pa se prednost daje lijekovima bolje podnošljivosti. Osim toga, većina tricikličkih antidepresiva uzrokuje debljanje. Tijekom terapije lijekovima ove skupine, pacijenti se mogu žaliti na suha usta i zatvor. Mogu doživjeti ortostatsku hipotenziju i vrtoglavicu, što povećava rizik od padova i prijeloma povezanih s padom. Drugo nepovoljno svojstvo ovih lijekova je njihov učinak na srčano provođenje, što se mora uzeti u obzir kod bolesnika s aritmijama.

Inhibitori ponovne pohrane serotonina

Trenutno se obično koriste fluoksetin, paroksetin, sertralin, fluvoksamin i citalopram, koji imaju širok raspon indikacija uključujući depresiju i anksioznost, lako se doziraju i imaju malu toksičnost čak i pri visokim dozama.

Budući da svi ovi lijekovi, s izuzetkom fluvoksamina, zahtijevaju doziranje samo jednom dnevno i općenito se dobro podnose, oni su lijekovi prve linije za liječenje depresije. Ovi antidepresivi su posebno poželjni u situacijama kada depresiju prati agresivnost ili impulzivnost. Međutim, u 40-80% slučajeva može doći do seksualne disfunkcije tijekom njihovog uzimanja. Pacijenti se mogu žaliti na gastrointestinalne poremećaje. Također, kod primjene lijekova iz ove skupine mogu se javiti poremećaji spavanja koji se obično povlače nakon tjedan dana terapije. Osim toga, ovu skupinu lijekova karakterizira pojava opće slabosti i povećanog umora.

Nedavno je razjašnjeno pitanje povezanosti samoubojstava s primjenom selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (kao i tricikličkih antidepresiva). Unatoč postojećem mišljenju o sposobnosti ovih lijekova za smanjenje tjelesne težine, u nekih se bolesnika tjelesna težina povećava. Snižene razine dopamina, sekundarno zbog učinaka na različite podtipove 5HT2 receptora, mogu pogoršati parkinsonizam i oslabiti koncentraciju, što se ponekad pogrešno smatra depresijom. Opisano je nekoliko slučajeva kasne hiperkineze s dugotrajnom terapijom inhibitorima ponovne pohrane serotonina. Iako ovi lijekovi ublažavaju migrene, u nekim slučajevima mogu izazvati teške napadaje ove bolesti. Osim toga, inhibitori ponovne pohrane serotonina nisu tako učinkoviti za kroničnu bol kao triciklički antidepresivi.

Azafen

Korištenje selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina toliko je popularno ne toliko zbog njihove učinkovitosti (u većini slučajeva oni su inferiorni u učinkovitosti od tricikličkih antidepresiva), već zbog manjeg rizika od nuspojava. Stoga je poželjno koristiti lijekove koji su prilično učinkoviti, a istovremeno sigurni. Osim toga, preporučljivo je odabrati lijekove koji su poznati i pacijentu i liječniku. U Rusiji je jedan od tih lijekova Azafen (pipofezin), triciklički antidepresiv, koji se po strukturi i mehanizmu djelovanja razlikuje od ostalih predstavnika ove skupine lijekova.

Azafen nema antikolinergička svojstva, ne utječe na MAO i nema negativan učinak na kardiovaskularni sustav. Osim toga, ovaj lijek poboljšava san; u ovom slučaju ne dolazi do naknadne pospanosti.

Mehanizam djelovanja Azafena povezan je s neselektivnom inhibicijom ponovne pohrane serotonina i učinkom na noradrenergički sustav. Kao rezultat njegove uporabe povećava se razina ovih medijatora u središnjem živčanom sustavu. Osim toga, Azafen ima anksiolitička i sedativna svojstva; također je eksperimentalno dokazano da suzbija agresivno ponašanje.

Značajke terapeutskog učinka Azafena su:

• kombinacija antidepresivnih i anksiolitičkih učinaka;
• sposobnost normalizacije sna;
• nedostatak antikolinergičkog učinka;
• dobra podnošljivost u kombinaciji s visokom učinkovitošću.

Ova svojstva Azafena omogućuju široku primjenu u liječenju depresije različitog podrijetla, uključujući i starije osobe, s kardiovaskularnim bolestima, glaukomom i patologijom prostate. Azafen se koristi za bolne sindrome u bolesnika s depresijom otpornom na simptomatsku terapiju. Liječenje započinje s Azafenom u dozi od 25-50 mg/dan u 2 podijeljene doze, postupno povećavajući do optimalne doze od 150-200 mg/dan u 3-4 podijeljene doze. Trajanje tečaja je 1-1,5 mjeseci. Kada se postigne terapijski učinak, doza se postupno smanjuje i prelazi na terapiju održavanja (25-75 mg/dan). Azafen se dobro podnosi; u nekim slučajevima tijekom uzimanja mogu se javiti glavobolja, vrtoglavica i mučnina, kao i alergijske reakcije. Esej

Značajke depresije kod neuroloških bolesti
Depresija je izuzetno česta bolest. Često prati somatske i neurološke bolesti te dodatno pogoršava kvalitetu života i teže se liječi. Istodobno, neurološki bolesnici su podložniji depresiji od bolesnika sa somatskom patologijom. Za medikamentozno liječenje depresije kod neuroloških bolesnika koriste se antidepresivi različitih skupina: triciklički, tetraciklički, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina itd. Preferirani lijekovi nisu samo učinkoviti i sigurni, već su i dobro poznati pacijentu i liječniku. Ove zahtjeve u velikoj mjeri zadovoljava triciklički antidepresiv Azafen (pipofezin). Za razliku od drugih tricikličkih antidepresiva, Azafen kombinira antidepresivno i anksiolitičko djelovanje, nema antikolinergičko djelovanje, normalizira san i dobro se podnosi.

Književnost

1. Andreeva N.I., Asnina V.V., Liberman S.S. Domaći antidepresivi. Azafen // Kemijsko-farmaceutski časopis. 2000. T. 34. br. 5. str. 16–20.
2. Voznesenska T.G. Antidepresivi u neurološkoj praksi // Liječenje živčanih bolesti. 2000. br. 1. str. 8–13.
3. Voznesenska T.G. Depresija u neurološkoj praksi // Teški pacijent. 2003. T. 1. br. 2. str. 26–30.
4. Glushkov R.G., Andreeva N.I., Aleeva G.N. Depresija u općoj medicinskoj praksi // Rak dojke. 2005. T. 13. br. 12. str. 858–60.
5. Damulin I.V. Alzheimerova bolest i vaskularna demencija / ur. N.N. Yakhno. M., 2002. 85 str.
6. Zakharov V.V., Yakhno N.N. Poremećaj pamćenja. M., 2003. 160 str.
7. Krasnov V.N. Suvremeni pristupi liječenju depresije // RMJ. 2002. T. 10. br. 12–13. str. 553–55.
8. Mosolov S.N. Primjena suvremenih antidepresiva u liječenju depresije // Psihijatrija i psihofarmakoterapija. 2000. App. 1. str. 4–7.
9. Mosolov S.N. Klinička primjena suvremenih antidepresiva // RMJ. 2005. T. 13. br. 12. str. 852–57.
10. Smulevich A.B. Pristupi liječenju depresije u općoj medicinskoj praksi // RMJ. 2003. T. 11. br. 21. str. 1192–96.
11. Topchy N.V. Depresivni poremećaji u praksi polikliničkog liječnika // Farmateka. 2005. br. 10. str. 36–41.
12. Schmidt T.E., Yakhno N.N. Multipla skleroza. M., 2003. 157 str.
13. Yakhno N.N., Khatiashvili I.T. Parkinsonizam: klinička slika, dijagnoza i diferencijalna dijagnoza // Rak dojke. 2002. T. 10. br. 12–13. str. 527–32.
14. Aarsland D, Cummings JL. Depresija u Parkinsonovoj bolesti. Acta Psychiatr Scand 2002;106:161–62.
15. Afari N, Buchwald D. Sindrom kroničnog umora: pregled. Am J Psychiatry 2003;160:221–36.
16. Ahlskog J.E. Neuroprotektivne strategije u liječenju Parkinsonove bolesti: klinički dokazi. U: Parkinsonova bolest. Mišljenja o liječenju. Ed by P LeWitt, W Oertel London: Martin Dunitz Ltd 1999, str. 93–115 (prikaz, stručni).
17. Alexopoulos G.S. Krvožilne bolesti, depresija i demencija. J Am Ger Soc 2003;51:1178–80.
18. Alexopolous GS, Meyers BS, Young RC, et al. Tijek gerijatrijske depresije s "reverzibilnom demencijom": kontrolirana studija. Am J Psychiat 1993;150:1693–99.
19. Alexopoulos GS, Kiosses DN, Klimstra S, et al. Klinička prezentacija "sindroma depresije i izvršne disfunkcije" u kasnoj životnoj dobi. Am J Ger Psychiatr 2002;10:98–106.
20. Barber R. Nekognitivni simptomi. U: Cerebrovaskularne bolesti, kognitivna oštećenja i demencija. Drugo izdanje. Ed J O'Brien et al. London, New York Martin Dunitz 2004., str. 253–69 (prikaz, stručni).
21. Berrios GE, Markova IS. Psihijatrijski poremećaji koji oponašaju demenciju. U: Demencija s ranim početkom. Multidisciplinarni pristup. Ed JR Hodgesa. Oxford etc: Oxford University Press 2001, str. 104–23 (prikaz, stručni).
22. Breslau N, Schultz LR, Stewart WF, et al. Glavobolja i velika depresija: Je li povezanost specifična za migrenu? Neurologija 2000;54:308-12.
23. Breslau N, Lipton RB, Stewart WF, et al. Komorbiditet migrene i depresije: Istraživanje potencijalne etiologije i prognoze. Neurologija 2003;60:1308–12.
24. Caine ED, Schwid SR. Multipla skleroza, depresija i rizik od samoubojstva. Neurologija 2002;59:662–63.
25. Cipriani A, Barbui C, Geddes JR. Samoubojstvo, depresija i antidepresivi. Brit Med J 2005; 330: 373-74.
26. De Leo D, Schifano F, Magni G. Rezultati testa supresije deksametazona u ranoj Alzheimerovoj demenciji. Eur Arch Psychiatr Neurol Sci 1988;238:19–21.
27. Devenand DP, Pelton GH, Roose SP. Depresivna obilježja kod demencije. U: Praksa demencije utemeljena na dokazima. Ed N Qizilbash et al. Oxford: Blackwell Sciences 2002, str. 695–98 (prikaz, stručni).
28. Devinsky O, Feldmann E, Weinreb HJ, et al. The Resident Neurology Book. Philadelphia: F A Davis Company, 1997., str. 282.
29. Fogel B.S. Psihijatrijska problematika u neurološkoj praksi. U: Ordinacija neurologije. Ed by M. A. Samuels et al. New York itd. Churchill Livingstone 1996. str. 790–805 (prikaz, stručni).
30. Haggerty JJ, Golden RN, Evans DL, et al. Diferencijalna dijagnoza pseudodemencije u starijih osoba. Geriatrics 1988;43:61–74.
31. Harden C.L. Komorbiditet depresije i epilepsije: epidemiologija, etiologija i liječenje. Neurologija 2002;59:S48–S55.
32. Harrison PJ. Neuropatologija primarnog poremećaja raspoloženja. Brain 2002;125:1428-49.
33. Hirschfeld RMA, Russell JM. Procjena i liječenje suicidalnih bolesnika. New Engl J Med 1997;337:910–15.
34. House A. Definiranje, prepoznavanje i upravljanje depresijom u neurološkoj praksi. Pract Neurol 2003;3:196–203.
35. Kanner A.M., Balabanov A. Depresija i epilepsija: Koliko su blisko povezane? Neurologija 2002;58:S27–S39.
36. Katona C. Upravljanje depresijom i anksioznošću kod starijeg bolesnika. Eur Neuropsychopharm 2000;10(Dodatak 4):S427–S432.
37. Katona C, Livingston G. Utjecaj probira starih ljudi s fizičkim bolestima na depresiju? Lancet 2000;356:91.
38. Kesselring J, Klement U. Kognitivni i afektivni poremećaji kod multiple skleroze. J Neurol 2001;248:180-83.
39. Kleinman A. Kultura i depresija. New Engl J Med 2004;351:951–53.
40. Knopman DS, Knoefel J, Kaye JA, et al. Gerijatrijska neurologija. Depresija u starijih osoba. Kontinuum 1996;2:79–86.
41. Krahn L.E. Psihijatrijski poremećaji povezani s poremećenim spavanjem. Semin Neurol 2005;25:90–96.
42. Kroenke K. Otkrivanje depresije kod pacijenata: razumna očekivanja. Ann. Int Med 1997;126:463-65.
43. Kroenke K. Probir depresije nije dovoljan. Ann Int Med 2001;134:418–20.
44. Leentjens AFG, Lousberg R, Verhey FRJ. Markeri za depresiju u Parkinsonovoj bolesti. Acta Psychiatr Scand 2002;106:196–201.
45. Lees A.J. Selegilin hidroklorid i kognicija. Acta Neurol Scand 1991 (Suppl. 136):91–94.
46. Lemke MR, Fuchs G, Gemende I, et al. Depresija i Parkinsonova bolest. J Neurol 2004; 251 (Suppl. 6): VI/24–VI/27.
47. McQuay HJ, Moore RA. Antidepresivi i kronična bol: učinkovita analgezija kod neuropatske boli i drugih sindroma. Brit Med J 1997;314:763.
48. Navarro V, Gasto C, Lomena F, et al. Prognostička vrijednost frontalnog funkcionalnog neuroimaginga u teškoj velikoj depresiji s kasnim početkom. Brit J Psychiatr 2004;184:306–11.
49. Northoff G, Richter A, Gessner M, et al. Funkcionalna disocijacija između medijalne i lateralne prefrontalne kortikalne prostorno-vremenske aktivacije u negativnim i pozitivnim emocijama: kombinirana fMRI/MEG studija. Cerebr Cort 2000;10:93-107.
50. Olfson M, Broadhead WE, Weissman MM, et al. Psihijatrijski simptomi ispod praga u grupnoj praksi primarne zdravstvene zaštite. Arch Gen Psychiatry 1996;53:880–6.
51. Olin JT, Katz IR, Meyers BS, et al. Privremeni dijagnostički kriteriji za depresiju Alzheimerove bolesti. Am J Geriatr Psychiatry 2002;10:129–41.
52. Patterson C. Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza demencije i pseudodemencije u starijih osoba. Can Fam Physician 1986;32:2607–10.
53. Pignone MP, Gaynes BN, Rushton JL, et al. Probir za depresiju kod odraslih: Sažetak dokaza za SAD Radna skupina za preventivne usluge. Ann Int Med 2002;136:765–76.
54. Pridmore S, Oberoi G, Harris N. Psihijatrija može mnogo ponuditi za kroničnu bol. Austral New Zeal J Psychiat 2001;35:145–49.
55. Pryse-Phillips W, Wahlund L-O. Druge demencije. U: Dijagnostika i liječenje demencije. Priručnik za timove za poremećaje pamćenja. Ed by GK Wilcock et al. Oxford: Oxford University Press 1999., str. 252–76.
56. Tim za smjernice kliničke prakse za depresiju Kraljevskog australskog i novozelandskog koledža psihijatara. Smjernice kliničke prakse Australije i Novog Zelanda za liječenje depresije. Austral New Zeal J Psychiat 2004; 38: 389-407.
57. Sachdev PS, Smith JS, Angus-Lepan H, et al. Pseudodemencija dvanaest godina kasnije. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53:254–59.
58. Schweitzer I. Je li depresija s kasnim početkom demencije? MRI nalazi. World J Biolog Psychiatr 2001;2(Suppl. 1):S043–01.
59. Scott J. Liječenje kronične depresije. New Engl J Med 2000:342:1518–20.
60. Shenal BV, Harrison DW, Demaree HA. Neuropsihologija depresije: pregled literature i preliminarni model. Neuropsychol Rev 2003;13:33–42.
61. Shrimankar J, Soni SD, McMurray J. Test supresije deksametazona kod demencije i depresije: klinički i biološki korelati. Brit J Psychiatr 1989;154:372–77.
62. Shulman LM, Singer C, Leifert R, et al. Dijagnostička točnost neurologa za anksioznost, depresiju, umor i poremećaje spavanja kod Parkinsonove bolesti Mov Dis 1997;12(Supl. 1):127.
63. Snadden D, Laing R, Masterton G, et al. Uzimanje anamneze. U: Macleod's Clinical Examination, 11. izdanje, G Douglas i dr. (ur.) London itd.: Churchill Livingstone 2005., str.3–37.
64. Snow V, Lascher S, Mottur-Pilson C. Farmakološko liječenje akutne velike depresije i distimije. Ann Int Med 2000;132:738–42.
65. Starkstein SE, Robinson RG, Berthier ML, et al. Depresivni poremećaji nakon stražnje cirkulacije u usporedbi s infarktima srednje cerebralne arterije. Brain 1988;111:375–87.
66. Sunderland T, Cohen RM, Molchan S, et al. Visoke doze selegilina u starijih pacijenata s depresijom otpornih na liječenje. Arch Gen Psychiatry 1994;51:607–15.
67. Tiemeier H. Biološki čimbenici rizika za kasnu depresiju u životu. Eur J Epidemiol 2003;18:745–50.
68. Tylee A. Depresija u Europi: iskustvo iz istraživanja DEPRES II. Eur Neuropsychopharm 2000;10(Dodatak 4):S445–S448.
69. NAS. Radna skupina za preventivne usluge. Probir za depresiju: ​​preporuke i obrazloženje. Ann Int Med 2002;136:760–64.
70. Van Duyse A, Mariman A, Poppe C, et al. Sindrom kroničnog umora u psihijatrijskoj praksi. Acta Neuropsychiatr 2002;14:127–33.
71. Wahlund L-O, Basun H, Waldemar G. Reverzibilne demencije ili demencije koje se mogu zaustaviti. U: Praksa demencije utemeljena na dokazima. Ed N Qizilbash et al. Oxford: Blackwell Sciences 2002, str. 330–40 (prikaz, stručni).
72. Waldemar G. Reverzibilne demencije. Pract Neurol 2002;2:138–43.
73. Whooley MA, Simon GE. Liječenje depresije kod ambulantnih pacijenata. New Engl J Med 2000;343:1942–50.
74. Williams JW, Mulrow CD, Chiquette, et al. Sustavni pregled novih farmakoterapija za depresiju u odraslih: sažetak izvješća o dokazima. Ann Int Med 2000;132:743–56.
75. Zwart J-A, Dyb G, Hagen K, et al. Depresija i anksiozni poremećaji povezani s učestalošću glavobolja. Zdravstvena studija Nord-Trondelag. Eur J Neurol 2003;10:147–52.