Souffle diastolique à l'apex. souffles diastoliques

Sujet: Auscultation du coeur. Des bruits. 1ère leçon.

Temps scolaire: 2 heures.

But de la leçon : connaître : le mécanisme d'apparition, la classification, les conditions d'apparition, les lieux d'écoute et de conduction des souffles cardiaques ; être capable de : écouter les souffles, distinguer les souffles systoliques des souffles diastoliques, trouver l'épicentre du souffle et ses points de conduction ; se familiariser avec : l'importance de détecter les souffles lors de l'auscultation du cœur afin d'établir la nature de la lésion de l'appareil valvulaire du cœur.

Questions pour la préparation théorique :

Le mécanisme d'apparition des souffles cardiaques. Classement du bruit. Conditions d'apparition du souffle systolique. Conditions d'apparition du souffle diastolique. Lieux d'écoute et de conduction des bruits et techniques qui contribuent à leur amplification. Signes distinctifs de dommages aux soupapes et aux orifices individuels.

Les souffles cardiaques sont des phénomènes sonores qui se produisent avec ou à la place des tonalités. Contrairement aux bruits cardiaques, ils sont plus longs, mieux entendus dans position horizontale, à l'expiration.

Des bruits apparaissent lorsque le rapport normal de 3 paramètres hémodynamiques est violé :

1) le diamètre de l'ouverture de la valve et la lumière du vaisseau ;

2) vitesse du flux sanguin (linéaire ou volumétrique);

3) viscosité du sang.

Les souffles peuvent se produire dans le cœur lui-même (intracardiaque) et à l'extérieur (extracardiaque).

Les souffles intracardiaques sont divisés en :

1) organique, résultant de lésions organiques grossières des valvules et d'autres structures anatomiques du cœur (septum interventriculaire ou interauriculaire);

2) des bruits plus fonctionnels, qui sont basés sur une violation de la fonction de l'appareil valvulaire, une accélération du mouvement du sang à travers des ouvertures anatomiquement inchangées ou une diminution de la viscosité du sang. Selon la phase de l'activité cardiaque, les bruits sont divisés en systolique et diastolique.

Mécanismes de génération de bruit.

Tous les souffles sont sténosés. Avec la sténose, le bruit se produit avec un flux sanguin normal, avec une insuffisance valvulaire, le bruit se produit avec un flux sanguin inversé (régurgitation).

L'intensité du bruit dépend de :

1) la vitesse du mouvement du sang, qui est déterminée par la différence de pression entre les cavités, la force des contractions cardiaques.

2) le degré de rétrécissement, le passage du flux sanguin (avec très dans une large mesure rétrécissement, le bruit peut diminuer ou même disparaître)

3) la viscosité du sang (plus la viscosité du sang est faible, plus la vitesse de circulation du sang est élevée, plus le bruit est intense).

Le souffle systolique se produit lorsque, pendant la systole, le sang se déplace d'une partie du cœur à une autre ou du cœur aux gros vaisseaux et rencontre une constriction sur son chemin. Un souffle systolique est entendu avec une sténose de l'orifice aortique ou tronc pulmonaire, car avec ces défauts lors de l'expulsion du sang des ventricules, un obstacle se pose sur le trajet du flux sanguin - rétrécissement de l'embouchure du vaisseau. Le souffle systolique est également entendu en cas d'insuffisance mitrale et tricuspide. Sa survenue s'explique par le fait qu'au cours de la systole ventriculaire le sang passera non seulement dans l'aorte et le tronc pulmonaire, mais aussi (régurgitation) dans l'oreillette par l'ouverture mitrale ou tricuspide découverte, qui est la cause du bruit.

Le souffle diastolique apparaît lorsqu'il y a un rétrécissement du flux sanguin dans la phase diastolique.

Il est entendu avec un rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche ou droit, car avec ces défauts pendant la diastole, il y a un rétrécissement du trajet du flux sanguin des oreillettes vers les ventricules. Le souffle diastolique se produit également avec une insuffisance des valves semi-lunaires de l'aorte et du tronc pulmonaire - en raison du flux sanguin inverse (régurgitation) des vaisseaux vers les ventricules à travers l'espace formé lorsque les folioles de la valve altérée ne sont pas complètement fermées.

Lors de l'auscultation, il est nécessaire de déterminer:

1. Le rapport du bruit à la phase d'activité cardiaque (à la systole ou à la diastole) ;

2. Propriétés du bruit, sa nature, sa force, sa durée ;

3. Localisation du bruit ;

5. Influencer activité physique sur l'intensité du bruit (avec une lésion organique, l'intensité du bruit augmente).

Différence entre les souffles systolique et diastolique.

Les souffles systoliques apparaissent avec ou à la place du ton I, pendant une brève pause du cœur, ils coïncident avec le battement d'apex et le pouls sur l'artère carotide.

Le bruit diastolique apparaît après II ton pendant une longue pause. Il existe trois types de souffle diastolique :

1) protodiastolique, apparaissant au tout début de la diastole, immédiatement après le ton II;

2) mésodiastolique, ausculté un peu plus tard que le ton II, au milieu de la diastole ;

3) souffle présystolique, croissant, ausculté avant le ton I, survenant en fin de diastole en raison de l'accélération du flux sanguin à la suite de la contraction auriculaire et observé avec une sténose mitrale.

Zones d'écoute du bruit.

La localisation du bruit correspond au lieu de la meilleure écoute de la vanne dans la zone de laquelle ce bruit s'est formé. Les bruits sont bien conduits dans le sens du flux sanguin, le long du muscle cardiaque compacté.

vices la valve mitrale.

1) Insuffisance de la valve mitrale - un souffle systolique se fait entendre au sommet du cœur à la place ou avec le ton I, occupe souvent toute la systole, de nature décroissante, se produit à la suite de la régurgitation d'une partie du sang du ventricule à l'oreillette. Il est réalisé dans l'espace intercostal III du côté gauche du sternum avec flux sanguin et le long du muscle tendu du ventricule gauche en systole dans la région axillaire.

2) Sténose de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche (sténose mitrale). En raison du mouvement obstrué du sang de l'oreillette gauche au ventricule gauche en diastole.

Un souffle diastolique est entendu à l'apex, au point V, et n'est conduit nulle part. Le bruit a 2 options :

1) protodiastolique - se produit après le déclic de l'ouverture de la valve mitrale, a un caractère décroissant;

2) souffle présystolique de nature croissante, mieux entendu au sommet du cœur dans la position du côté gauche.

vices la valve aortique.

1) Sténose de la bouche aortique

Le souffle systolique se produit dans la systole en raison de la difficulté à expulser le sang du ventricule gauche dans l'aorte. Le souffle systolique est localisé dans l'espace intercostal L à droite du sternum, porté aux vaisseaux du cou, à la région interscapulaire, n'est pas associé aux zones du cœur, occupe toute la systole, rugueux et bruyant (bruit d'exil ).

2) Insuffisance valvulaire aortique

Le souffle se produit en diastole et est dû à la régurgitation du sang de l'aorte dans le ventricule gauche. Le bruit maximal se situe à Botkin-Erba. Le bruit se produit immédiatement après le ton P, de nature décroissante, occupe généralement toute la diastole.

La dépendance de la sonorité du bruit à la position du corps :

1) dans position verticale les souffles diastoliques sont mieux entendus, le flux sanguin est dirigé de haut en bas.

2) les souffles systoliques sont mieux entendus en position horizontale.

Il est nécessaire de différencier les lésions des valves et des ouvertures individuelles selon les caractéristiques suivantes :

1) le lieu d'écoute du bruit;

2) connexion avec les bruits cardiaques ;

3) bruit de maintien ;

4) la nature du bruit.

Plan de travail indépendant :

Effectuez l'auscultation du cœur chez les patients démontrés selon la séquence indiquée dans la leçon 12. Lors de l'écoute du cœur, faites attention à la présence de phénomènes sonores supplémentaires entre les tonalités (bruits). Déterminez dans quelle phase de l'activité du cœur le souffle est entendu (en systole ou en diastole). Faites attention au timbre du bruit (léger, soufflé, scié, gratté) et à sa durée. Trouver l'épicentre du bruit et les points possibles de sa conduction (point V, région axillaire gauche, vaisseaux du cou, espace interscapulaire). Vérifiez comment la nature du bruit change lorsque la position du corps du patient change et après une activité physique (si l'état du patient le permet).

1. Définition. L'un des fréquents, dans certains cas très symptômes graves les lésions cardiaques sont des souffles cardiaques. En même temps, ils peuvent être écoutés pratiquement personnes en bonne santé. Les souffles cardiaques sont appelés phénomènes sonores qui se produisent en relation avec l'activité du cœur, plus longs que les tonalités, et représentant des oscillations apériodiques irrégulières de différentes fréquences et intensités. Les bruits sont généralement plus longs que les tonalités, souvent formés par des oscillations d'une fréquence plus élevée, atteignant l'ordre de 400-1000 Hz.

2. Analyse du bruit.

phase d'apparition : systole, diastole, intervalle systolique-diastolique.

épicentre du bruit

La nature du bruit (expulsion, régurgitation)

intensité et timbre

holding

L'état des sons cardiaques (amplification, affaiblissement, accents, bifurcation des 3e et 4e tons).

sons supplémentaires: le son de l'ouverture de la valve mitrale, à l'intérieur du clic systolique

Évaluation du rythme

3. Méthodes supplémentaires diagnostic dans les souffles cardiaques.

ECG, PCG, sphygmographie

Échocardiographie Doppler

radiographie poitrine, y compris le contraste oesophagien

angiocardiographie, sondage des cavités cardiaques

4. Souffles cardiaques de base

souffle d'éjection systolique

souffle d'éjection systolique organique dans la sténose aortique

souffle d'éjection systolique inorganique dans la sténose aortique

souffle d'éjection systolique dans la coarctation de l'aorte

souffle d'éjection systolique dans les anévrismes des gros vaisseaux

souffle d'éjection systolique avec sténose de la bouche artère pulmonaire

souffle d'éjection systolique dans la sténose artérielle

souffle systolique de régurgitation

Souffle systolique organique de régurgitation insuffisance mitrale

Souffle systolique de régurgitation avec insuffisance mitrale relative

Souffle systolique de régurgitation dans le syndrome de prolapsus valvulaire mitral

Souffle de régurgitation systolique dans la régurgitation tricuspide

souffle d'éjection diastolique

souffle diastolique du rétrécissement mitral

souffle diastolique de "fausse" sténose mitrale

souffle diastolique dans la sténose tricuspide

souffle diastolique de "fausse sténose tricuspide"

Souffle diastolique de régurgitation

souffle diastolique insuffisance aortique

souffle diastolique dû à une insuffisance valvulaire pulmonaire

Souffles systolique-diastolique

souffle systole-diastolique avec canal artériel ouvert

souffle systole-diastolique dans un anévrisme pulmonaire artério-veineux

souffle systole-diastolique avec coarctation de l'aorte

Souffles cardiaques non associés à des lésions de l'appareil valvulaire du cœur et des vaisseaux sanguins (souffles extracardiaques)

bruit de frottement du péricarde

Souffles cardiopulmonaires

souffles pleuro-péricardiques

Murmures vasculaires

souffles artériels

souffle veineux

· Bruits accidentels

Bruits fonctionnels

Mécanisme de formation du bruit. Le sang à l'intérieur du cœur et des vaisseaux sanguins se déplace généralement de manière laminaire, c'est-à-dire que chacune de ses particules passe par des chemins égaux et parallèles dans un certain laps de temps. Par conséquent, il se déplace silencieusement. Des bruits apparaissent dans les cas où le mouvement laminaire du sang est remplacé par un mouvement turbulent. Les tourbillons qui en résultent créent des mouvements oscillatoires que nous percevons comme du bruit.

Un mouvement turbulent se produit dans les quatre cas suivants :

1) lorsque le sang coule à travers une ouverture étroite ;

2) lorsque deux flux sanguins dirigés de manière opposée se rencontrent ;

3) avec l'accélération du flux sanguin ;

4) avec une diminution de la viscosité du sang.

Les deux premiers mécanismes surviennent avec des malformations cardiaques congénitales et acquises, les deux seconds - avec un cœur inchangé - dus à une tachycardie après l'effort, avec fièvre, hyperthyroïdie, anémie.

Les souffles de nature organique, c'est-à-dire associés à des modifications anatomiques du cœur, sont divisés en : 1) souffles d'expulsion, 2) souffles de remplissage, 3) souffles de courant inverse (régurgitation).

Bruits d'exil surviennent lorsque le sang est expulsé avec force par une ouverture étroite. Cela se produit avec une sténose de la bouche de l'aorte ou de l'artère pulmonaire en systole, avec une sténose des ouvertures auriculo-ventriculaires gauche et droite dans la dernière partie de la diastole. Les murmures d'éjection sont généralement les plus forts et sont souvent non seulement entendus, mais aussi palpés.

Bruits de remplissage généralement à faible volume. Ils surviennent en relation avec la turbulence du flux sanguin lorsqu'il se déplace d'une zone plus étroite à une zone plus large. Les forces qui déplacent le sang, bien que petites, sont beaucoup plus faibles qu'avec les bruits d'éjection. Ces bruits s'atténuent rapidement, car la différence de pression lors du mouvement du sang se stabilise, la vitesse du mouvement du sang, d'abord rapide, se rapproche de zéro.

Bruit de courant inverse (régurgitation) survient en raison d'une insuffisance valvulaire. Dans ce cas, deux flux sanguins se produisent - l'un est normal, l'autre est pathologique, inverse, ce qui ne serait pas arrivé si la valve n'avait pas été endommagée. La rencontre de deux courants sanguins est marquée par des tourbillons et l'apparition d'ondes sonores. En termes d'intensité, ces bruits occupent position intermédiaire entre les bruits d'éjection et de remplissage. Ils sont déterminés en cas d'insuffisance des valves auriculo-ventriculaires gauche et droite et de la valve aortique. Ils surviennent également avec l'insuffisance relative de ces valves.

D'une grande importance pour le diagnostic est phase où l'on entend du bruit. Les souffles systoliques surviennent simultanément ou immédiatement après le ton I et occupent tout ou partie de la pause systolique. S'il n'y a pas d'« écart » entre la tonalité I et le bruit, alors le bruit est appelé intervalles. Si un léger écart est pris entre la tonalité I et le bruit, alors ce bruit est appelé bruit d'intervalle. Le bruit d'expulsion est généralement intermittent, le bruit du courant inverse sur les clapets est non intermittent. La systole est mentalement divisée en 3 segments - protosystole, mésosystole et télésystole. Les bruits du courant inverse sont généralement protosystoliques, les bruits d'éjection sont principalement mésosystoliques, car le taux d'éjection ne devient pas maximum immédiatement, mais après avoir atteint l'apogée, il s'affaiblit à nouveau. Les souffles télésystoliques sont rares et surviennent lorsque les feuillets valvulaires prolapsus.

Si le bruit occupe toute la systole, y compris les deux tons, il est appelé pansystolique, si le bruit n'inclut pas les tons - holosystolique. La diastole est également divisée mentalement en 3 parties - protodiastole, mésodiastole et présystole. Si un souffle proto-diastolique se produit simultanément avec le ton II, on parle alors de souffle proto-diastolique sans intervalle. De tels bruits sont le plus souvent entendus avec une insuffisance des valves semi-lunaires de l'aorte et de l'artère pulmonaire.

Si entre le ton II et le bruit protodiastolique l'intervalle libre est pris, le bruit s'appelle l'intervalle protodiastolique. De tels phénomènes sonores sont caractéristiques du rétrécissement des orifices auriculo-ventriculaires. Des souffles mésodiastoliques, ainsi que des souffles protodiastoliques d'intervalle, sont observés avec des sténoses des orifices auriculo-ventriculaires gauche et droit. Les souffles présystoliques sont généralement associés à l'expulsion du sang des oreillettes vers les ventricules lors de la contraction auriculaire active dans la sténose auriculo-ventriculaire.

Les bruits peuvent être holodiastoliques et pandiastoliques, c'est-à-dire couvrir toute la diastole, y compris (ou exclure) les bruits cardiaques. Enfin, certains défauts se caractérisent par le bruit recouvrant la systole, ainsi que la diastole. Ces bruits sont appelés continus ou systole-diastolique. Ils surviennent avec des fistules artério-veineuses (par exemple, avec non-fermeture canal artériel).

épicentre l'endroit où le bruit est le plus fort s'appelle. Habituellement, l'épicentre du bruit coïncide avec le lieu d'écoute de la valve où le bruit se produit, parfois l'épicentre est déplacé le long du flux sanguin. Ainsi, l'épicentre du bruit dans la sténose aortique est généralement l'espace intercostal II à droite du sternum, tandis que le bruit de l'insuffisance valvulaire aortique est mieux entendu au point Botkin-Erb en dessous et à gauche de l'endroit où le bruit est généré.

En règle générale, les bruits d'éjection sont mieux entendus au point où ils se forment, tandis que les épicentres des bruits de courant inverse sont déplacés. Détermination de l'épicentre du bruit - caractéristique importante dans le diagnostic différentiel du bruit. C'est aussi l'une des caractéristiques du bruit organique ; les bruits fonctionnels peuvent ne pas avoir d'épicentre du tout, égalementêtre entendu à tout moment de la matité cardiaque.

La caractéristique la plus importante du bruit, nécessaire à leur diagnostic différentiel, est conduire. Il a été constaté que le murmure "portait" dans le sens du mouvement du flux sanguin, grâce auquel il pouvait être entendu non seulement au point de la meilleure auscultation de cette valve, mais également à une certaine distance de celle-ci, même (et c'est très significatif) en dehors de la matité cardiaque. les ondes sonores particulièrement bien mené tissus denses - le tissu osseux côtes et autres parties du squelette. La nature de la conduction du bruit - sous réserve de certaines règles:

a) du bruit se fait entendre des deux côtés de l'étranglement ;

b) le bruit est mieux conduit dans le sens du flux sanguin ;

c) le bruit est également mieux conduit sur la partie la plus large du tube.

En raison de ces schémas, les bruits qui se produisent lorsque la valve auriculo-ventriculaire gauche est insuffisante sont transportés vers la région axillaire, vers la ligne axillaire moyenne ou même postérieure, parfois sous l'omoplate. Le souffle systolique en cas d'insuffisance de la valve auriculo-ventriculaire gauche peut également être porté vers le haut, jusqu'aux pointes de Naunin et de Botkin-Erb.

Les bruits qui se produisent sur la valve tricuspide peuvent être effectués dans la moitié droite de la poitrine, mais leur conduction à distance est rarement observée. Elles ne sont jamais conduites dans la région axillaire, ce qui permet de distinguer des phénomènes sonores parfois très similaires de défectuosités des valves auriculo-ventriculaires gauche et droite.

Le souffle systolique dans la sténose aortique est dirigé vers la droite région sous-clavière, parfois dans la fosse jugulaire, très souvent sur les vaisseaux du cou. Un bruit similaire lors du rétrécissement du tronc de l'artère pulmonaire est réalisé dans la cavité sous-clavière gauche.

Le bruit dans l'insuffisance valvulaire aortique, suivant le flux sanguin, est effectué jusqu'au point Botkin-Erb, où il est souvent plus fort qu'au point aortique. Parfois, il peut être attrapé au sommet et même à l'aisselle.

La zone de conduction du souffle systolique avec non-fermeture du septum interventriculaire est très grande - presque toute la poitrine. Habituellement, à mesure que l'on s'éloigne de son lieu d'origine, le volume du bruit s'estompe progressivement. Si, lorsque la capsule du phonendoscope est déplacée, le bruit augmente à nouveau, alors un autre bruit se fait entendre. L'intensité du souffle dépend de nombreuses causes intracardiaques et extracardiaques. En plus de l'intensité réelle du bruit, le concept d'intensité dépend des circonstances subjectives, de l'acuité auditive, de la qualité du phonendoscope, etc. des bruits. Avec l'apparition de l'insuffisance cardiaque, les murmures s'affaiblissent. Les bruits organiques sont souvent plus forts que les bruits fonctionnels. Tous les facteurs affectant l'intensité des tonalités et classés comme extracardiaques (épaisseur du thorax, épanchement péricardique, emphysème) affectent également l'intensité des souffles cardiaques. Depuis l'Antiquité, les médecins ont fait la distinction entre les bruits croissants (crescendo) et décroissants (decrescendo).

Contrairement à l'idée de la forme du bruit, le concept timbre bruit - purement auscultatoire. Cela dépend de la réponse en fréquence des vibrations sonores qui composent le bruit et des harmoniques qu'il contient. O valeur diagnostique timbre du bruit, on peut rencontrer des points de vue opposés, jusqu'à un déni complet de la valeur de cette caractéristique.

Les critères de description des timbrashums sont purement subjectifs. Il y a souvent des épithètes - soufflant, grattant, rugueux, doux. Un médecin expérimenté "reconnaît" certains défauts par la coloration caractéristique du timbre (bien que ce signe ne soit pas auto-pressant). Avec la sténose de la bouche aortique, un souffle systolique persistant, rugueux et sciant est entendu. Le souffle diastolique de la sténose de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche d'un timbre bas, grondant ("avec la lettre s ..."), diffère significativement du souffle doux, soufflant, comme la respiration, du souffle de l'insuffisance valvulaire aortique. Tout à fait caractéristique d'un son bas est le bruit d'insuffisance de la valve auriculo-ventriculaire droite, ressemblant à des râles bourdonnants dans les poumons. Un timbre spécial "bourdonnant" a souvent un souffle systolique-diastolique en cas de persistance du canal artériel.

On considère que si points différents Si deux bruits de timbres différents sont détectés, alors les mécanismes de leur apparition sont différents.

Parfois, les bruits, du fait de la proportion importante d'oscillations sinusoïdales régulières dans leur composition, acquièrent un caractère musical, comme à partir de la vibration d'une corde. musical nous appelons ces souffles cardiaques qui sont principalement des oscillations sinusoïdales régulières. Ces souffles peuvent être organiques, fonctionnels ou accidentels, survenant en systole, en diastole ou les deux. Ils peuvent être formés par des vibrations de fréquences différentes (bruits musicaux à basse fréquence - (150-100 Hz ou moins et bruits musicaux à haute fréquence - 300-500 Hz ou plus). Ces derniers diffèrent même lors de l'écoute d'un sifflement ou d'un grincement. Les raisons du timbre "musical" sont nombreuses et ne sont pas toujours très claires (la cause de tels bruits peut être à la fois des changements insignifiants dans la structure des valves cardiaques, l'emplacement des filaments de l'accord par rapport à la circulation sanguine, et processus pathologiques graves au niveau du cœur - perforation des valves, rupture des filaments de la corde, etc.). Rôle important des phénomènes de résonance jouent à l'endroit d'où provient le son et dans les organes environnants.

Une évaluation correcte des souffles est parfois impossible avec une auscultation normale. Un certain nombre de techniques sont proposées qui sont utilisées dans des cas peu clairs. Habituellement, tous les bruits sont mieux entendus en position couchée. Le souffle d'insuffisance valvulaire aortique est souvent facile à entendre en position debout, et les souffles mitraux ne sont parfois détectés qu'en décubitus dorsal gauche.

La technique Kukoverov-Sirotinin est connue: en position debout, lorsque la tête est tirée en arrière et les bras levés, le souffle systolique dans la sténose aortique, l'aortite et l'athérosclérose de l'aorte devient plus fort, l'accent du ton II sur le l'aorte augmente. Le souffle protodiastolique dans l'insuffisance valvulaire aortique doit parfois être entendu avec un torse pointu vers l'avant. Avec les résultats flous de la technique Kukoverov-Sirotinin, il est possible de compléter l'étude avec la technique de F. A. Udintsov : incliner le torse vers l'avant.

Il est important d'étudier les caractéristiques des changements de bruit dans les différentes phases de la respiration. Il est généralement plus pratique d'écouter pendant l'expiration. Lors de l'expiration, le flux sanguin vers le ventricule gauche augmente quelque peu et tous les phénomènes qui se produisent dans la moitié gauche du cœur augmentent. Lors de l'inspiration, le volume de sang dans la moitié droite augmente sous l'action de la force d'aspiration de la poitrine. Par conséquent, tous les phénomènes sonores à l'inspiration augmentent sur les valves de la moitié droite du cœur et s'affaiblissent sur la moitié gauche du cœur.

L'activité physique provoque une tachycardie, mais en même temps augmente la vitesse du flux sanguin, et donc écouter le cœur après un petit effort physique donne souvent Informations Complémentaires. D'habitude tous les tons et les bruits de la genèse la plus diverse s'amplifient.

Tous les bruits à leur manière signification clinique sont divisés en 4 groupes :

1) les bruits organiques,

2) les bruits organofonctionnels,

3) bruits fonctionnels,

4) bruits accidentels.

bruits organiques due à une déformation congénitale ou acquise des valves cardiaques telle qu'une insuffisance valvulaire ou une sténose de l'orifice, ainsi qu'à des anomalies du développement sous forme de shunts entre les parties droite et gauche du cœur.

Bruits organo-fonctionnels se produisent en l'absence de processus pathologiques sur les valves, en raison de l'expansion des cavités dans les lésions du muscle cardiaque - de nature inflammatoire, sclérotique ou dystrophique. Cela provoque une dilatation de l'anneau de soupape et les soupapes normales sont incapables de fermer le trou lorsqu'elles se ferment. On parle alors d'insuffisance valvulaire relative. La capacité de la cavité lors de son expansion peut tellement augmenter que l'ouverture normale est trop étroite pour laisser passer tout le sang accumulé dans la cavité lors de la systole de la partie correspondante du cœur. nous parlons sur la sténose relative du trou sans signes anatomiques évidents de son rétrécissement. L'image sonore des défauts organiques et relatifs est très proche et il est possible de les distinguer uniquement sur la base de la totalité des signes cliniques de la maladie. Parfois, des bruits organo-fonctionnels apparaissent lorsque le muscle cardiaque est affaibli et disparaissent ou s'affaiblissent lorsque sa fonction est rétablie.

Bruits fonctionnels (FS) surviennent dans un cœur intact en raison d'une accélération du flux sanguin, d'une diminution de la viscosité du sang dans l'anémie, d'une modification du tonus des muscles papillaires et pour un certain nombre d'autres raisons qui n'ont pas encore été clarifiées. Chez la plupart des personnes en bonne santé et, en particulier, chez la plupart des jeunes hommes, des souffles systoliques fonctionnels sont entendus au niveau de l'apex et de l'artère pulmonaire. La différence entre les bruits fonctionnels d'origine organique et organo-fonctionnelle est l'une des tâches critiquesà l'auscultation. Les bruits fonctionnels ne sont généralement pas forts. Dans la plupart des cas, ils sont entendus dans la région mésocardique, n'ont pas d'épicentre clair. Elles ne sont pas réalisées au-delà de la matité cardiaque. Les souffles systoliques fonctionnels au-dessus de l'apex sont le plus souvent proto- ou mésosystoliques d'intervalle.

Des symptômes auscultatoires indirects sont également utilisés : l'absence d'affaiblissement ou d'amplification inhabituelle du premier ton, l'absence d'accent du deuxième ton sur l'artère pulmonaire et l'aorte indique le caractère fonctionnel du bruit. D'autres symptômes non auscultatoires ne doivent pas être négligés : des données de palpation normales, l'absence de déplacement des bords du cœur indiquent également le caractère fonctionnel du bruit.

Des tests supplémentaires - avec un changement de position du corps, avec une activité physique - ne sont pas indispensables pour distinguer les bruits organiques et fonctionnels des organes des bruits fonctionnels. Les bruits fonctionnels sont entendus chez 85 % des enfants et des adolescents. À cet âge, une mélodie normale en trois parties, un souffle systolique doux sur l'apex qui n'irradie pas vers la région axillaire et souvent un souffle soufflant local dans la région de la projection de l'artère pulmonaire sont caractéristiques. Au fur et à mesure que vous grandissez et mûrissez, ce bruit disparaît.

FS dans diverses maladies.

Ce sont des souffles chez les patients avec certaines maladies, y compris le cœur, mais les valves inchangées ; surviennent chez des patients présentant une insuffisance valvulaire relative ou une sténose relative de l'orifice, avec des modifications du débit sanguin et Propriétés rhéologiques du sang.

Le plus souvent, une insuffisance relative de la valve mitrale se développe, dont la cause est des conditions pathologiques qui se produisent avec la dilatation et l'hypertrophie du ventricule gauche, ce qui conduit à l'expansion de l'anneau fibreux de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche et à la fermeture incomplète des feuillets de la valve pendant la systole. Cela se produit avec la myocardite, la cardiomyopathie dilatée, hypertension artérielle de toute genèse défauts aortiques cœurs. Un souffle systolique se fait entendre avec un épicentre au sommet, soufflant le plus souvent, pas très fort, en règle générale, pas "musical". Diagnostic différentiel avec une insuffisance organique est basée sur une analyse de la clinique de la maladie (pas de signes d'un processus rhumatismal, endocardite bactérienne), données échocardiographiques. On entend souvent un souffle systolique fonctionnel sur l'aorte dans l'athérosclérose. Ce bruit est plus faible qu'avec la sténose organique, il est parfois nécessaire d'utiliser des techniques supplémentaires pour le détecter (le bruit apparaît ou s'intensifie lorsque les mains sont levées - un symptôme de Kukoverov-Sirotinin), le bruit n'est pratiquement pas effectué sur les vaisseaux du cou.

Les causes du souffle fonctionnel systolique peuvent être une accélération du flux sanguin et une diminution de la viscosité du sang. Ceci est souvent observé chez les patients souffrant d'anémie, de thyrotoxicose, parfois de fièvre. Le souffle systolique de cette genèse peut être entendu en de nombreux points, il est généralement doux, soufflant, sur FCG il n'occupe qu'une partie de la systole. Au fur et à mesure que l'état du patient s'améliore, la vitesse du flux sanguin diminue, le bruit s'affaiblit et peut disparaître complètement. Les souffles fonctionnels diastoliques sont très rares. Le souffle de Graham-Steele est ausculté chez les patients atteints d'hypertension pulmonaire sévère avec sténose mitrale et est dû à une insuffisance relative des valves de l'artère pulmonaire. A l'apex chez les patients insuffisants aortiques, un souffle de Flint diastolique fonctionnel est parfois entendu. Il survient à la suite d'une sténose relative de l'orifice mitral, lorsqu'une des valves, pour ainsi dire, le "recouvre" sous l'influence d'un jet de régurgitation sanguine de l'aorte. Le souffle de Flint est proto-diastolique, très doux, ne s'associe pas à d'autres signes de rétrécissement mitral, il ne peut pas être enregistré sur le FCG (voir Tableau 1 « Annexes »).

FS "innocent" chez des personnes pratiquement en bonne santé.

Les souffles fonctionnels « innocents » sont toujours systoliques, entendus plus souvent à l'apex et à l'artère pulmonaire. Leur mécanisme est totalement incertain, car ils sont détectés chez des individus pratiquement sains ; ces dernières années, sur la base de données d'échocardiographie, ils ont été associés à un dysfonctionnement des filaments de la corde. Pour attribuer le bruit à "innocent", vous devez vous assurer qu'il y a un intact, Coeur en bonne santé. Les limites du cœur ne sont pas modifiées, les tons sont clairs. Les études instrumentales, en règle générale, ne révèlent pas de pathologie prononcée, bien que certains changements hémodynamiques puissent l'être (type hémodynamique hyperkinétique). Le murmure est généralement très court, pas fort, mieux entendu en position couchée, disparaît en position debout. Contrairement aux bruits musculaires organiques et fonctionnels, les bruits « innocents » après l'exercice peuvent disparaître, et réapparaître au bout d'un certain temps. Dans la plupart des cas, l'examen clinique habituel permet de classer le bruit comme « innocent ». Cependant, dans les situations nécessitant une expertise (conscription dans l'armée, admission à certains travaux), un examen complémentaire est nécessaire.

Bruits accidentels ne peut être défini que négativement. Cela inclut les bruits qui ne rentrent pas dans les deux premiers groupes. Le lieu et le mécanisme de leur apparition ne peuvent pas être identifiés avec certitude dans chaque cas individuel. La plupart des souffles accidentels systoliques peuvent être assimilés à des souffles de fuite de canalisation (Bondi) et attribués à la formation de tourbillons, en raison de l'incohérence des conditions d'éjection ventriculaire, ce qui est déjà normal. Cependant, tous les phénomènes sonores accidentels ne peuvent pas être associés au flux sanguin systolique des ventricules. La possibilité de bruit dans les ventricules eux-mêmes doit également être envisagée.

En diastole, on trouve aussi parfois des souffles inorganiques, qui peuvent cependant souvent être associés à une sténose fonctionnelle des orifices auriculo-ventriculaires ou à une insuffisance fonctionnelle des valves semi-lunaires et, selon la définition ci-dessus, doivent être classés comme fonctionnels. Si le mécanisme du bruit reste obscur, il faut parler du bruit accidentel diastolique. Bien que les souffles accidentels diastoliques (par opposition aux souffles systoliques) soient relativement rares, il n'est pas juste de dire que les souffles diastoliques indiquent toujours une lésion organique des valves. Cette déclaration a été soulignée dans le passé et a survécu dans certains manuels à ce jour.

Avec les progrès de nos connaissances sur le mécanisme de génération du bruit, le groupe de bruits accidentels va diminuer de plus en plus en poids. Cependant, nous ne trouverons jamais les causes de tous les bruits accidentels, car, très probablement, il n'y a pas de raison unique due au fait qu'un grand nombre des changements les plus divers de la circulation sanguine peuvent provoquer l'apparition de bruits. Spitzbarth, en particulier, l'a récemment montré à partir d'une étude de la circulation périphérique. Dans le même temps, il s'est avéré que le bruit accidentel a été trouvé chez toutes les personnes ayant un volume systolique relativement important et un canal périphérique large, c'est-à-dire une faible résistance périphérique. Comme indicateurs de cet état hémodynamique, un anacrota raide, un plateau court et une position haute de l'incisure du sphygmogramme carotidien ont été considérés.

Chez les enfants, les souffles systoliques accidentels sont obligatoires. Avec une technique d'enregistrement appropriée, un souffle systolique faible se retrouve chez la plupart des adultes. Le mécanisme d'apparition du souffle systolique, à la fois dans les valves normales et dans les valves affectées, est le même, il n'y a qu'une différence quantitative entre ces souffles.

Il résulte de ce qui précède qu'il n'y a pas de signes auscultatoires et phonocardiographiques fiables de souffles systoliques accidentels. Le lieu de la meilleure perception de ces bruits se situe au niveau du deuxième quatrième espace intercostal au bord gauche du sternum, mais certains d'entre eux sont mieux entendus à l'apex. Les bruits accidentels sont généralement plus faibles que les bruits organiques et sont moins bien conduits. Mais, comme on le sait, l'intensité du bruit lui-même ne peut pas servir de caractéristique décisive permettant de considérer le bruit

accidentelle ou organique. Dans environ deux cas sur trois, le bruit est beaucoup plus faible lorsque le patient est assis ou debout, mais il peut y avoir une relation inverse, ou l'intensité du bruit ne dépend pas du tout de la position du corps. Après l'exercice ou l'inhalation de nitrite d'amyle, l'intensité du souffle systolique accidentel augmente dans la plupart des cas, avec la manœuvre de Valsalva et avec les extrasystoles, elle diminue.

Si nous considérons les souffles cardiaques à partir de la position de la phonocardiographie, nous ferons alors attention à leurs formes suivantes (Fig. 1 "Annexes").

Il est à noter que la définition des souffles "crescendo" et "decrescendo" est simplifiée, puisque chaque souffle cardiaque, à proprement parler, doit avoir une période d'augmentation et une période d'atténuation. Cependant, rapportées à la durée totale du bruit, ces périodes peuvent être très courtes et sont négligées pour déterminer la nature du bruit. Dans certains cas, les bruits cardiaques se superposent au début et à la fin du bruit, qui sont indiscernables soit sur le phonocardiogramme, soit à l'écoute. De plus, ces caractéristiques dépendent de divers facteurs(voir tab. 2 "Annexes").

Souffles extracardiaques (extracardiaques): Les bruits perçus au-dessus du cœur sont naturellement associés aux processus hémodynamiques qui s'y déroulent. Il convient toutefois de garder à l'esprit qu'au-delà du cœur et autorités voisines peut montrer extracardiaque vibrations sonores synchrone avec le cycle cardiaque et donc similaire aux vrais souffles cardiaques. En termes de diagnostic différentiel, il est très important de pouvoir les distinguer. Bien entendu, les bruits dans les vaisseaux situés près du cœur, comme par exemple dans la persistance du canal artériel, sont aussi, à proprement parler, extracardiaques. Mais généralement, j'appelle extracardiaque uniquement les bruits qui ne sont pas associés au mouvement du sang. Ainsi, ces bruits surviennent en relation avec l'activité cardiaque, mais pas dans le cœur lui-même, mais dans les organes qui l'entourent: dans la plèvre adjacente, dans les poumons, dans le péricarde. Ils apparaissent avec une péricardite fibrineuse sèche: les feuilles du péricarde, en raison de l'imposition de fibrine, perdent leur douceur et, lorsqu'elles se déplacent mutuellement, des sons de volume et de durée différents se produisent. Généralement frottement péricardique ausculté dans une apathie cardiaque absolue. Dans son timbre, le bruit de frottement péricardique ressemble au craquement de la peau ou au craquement de la neige. Il peut être très calme et doux. Le plus caractéristique bruit de frottement péricardique - sa coïncidence incomplète avec la mélodie cardiaque, il se produit à la fois en systole et en diastole, le temps d'écoute change d'un cycle à l'autre. Le bruit de frottement se produit principalement au début de la systole et au début de la diastole, parfois - à la présystole. Le souffle présystolique péricardique se distingue du souffle présystolique du rétrécissement mitral par un début relativement précoce et par le fait qu'il se termine souvent avant le ton I, y compris dans les cas où la conduction auriculo-ventriculaire n'est pas ralentie. Nous avons déjà mentionné la composition à haute fréquence du bruit de frottement. L'endroit de la meilleure perception peut être différent, changeant parfois chez le même patient d'un jour à l'autre. Le passage d'un souffle de friction péricardique de la systole à la diastole ou vice versa est la preuve qu'il ne s'agit pas d'un souffle endocardique normal. Alors que le frottement péricardique est un événement rare, les souffles systoliques extracardiaques sont très fréquents et importants, car ils donnent lieu à un diagnostic erroné de malformations cardiaques.

Le frottement des feuilles du péricarde les unes contre les autres ou le frottement du péricarde contre la plèvre n'est pas associé à des changements de pression à l'intérieur du cœur et au "jeu" des valves qui en résulte. Comme le montrent clairement les études kymographiques, le cœur au point critique entre la contraction et la relaxation n'est pas en repos complet, mais continue des mouvements de pendule et de rotation. Il se déplace également en raison de la respiration. L'intensité du bruit de frottement péricardique dépend principalement des phases de la respiration : dans certains cas, le bruit est plus intense à l'inspiration, dans d'autres - à l'expiration. Un signe fiable est une augmentation ou une diminution soudaine de l'amplitude, c'est-à-dire une variabilité très prononcée du bruit. Dans le même temps, dans des cycles séparés, l'emplacement du maximum et du minimum de bruit peut être complètement différent. Dans certains cas, le bruit est plus intense lorsque le patient est allongé, dans d'autres, au contraire, lorsqu'il est assis.

Les effets résiduels du souffle de friction péricardique, persistant parfois tout au long de la vie, se manifestent par un souffle systolique tardif grossier avec ou sans claquement systolique. Avec l'enregistrement graphique, les souffles cardiaques et vasculaires prennent des formes plus ou moins régulières (triangles, rectangles, losanges). Les bruits extracardiaques ne restent pas dans ces schémas ; on voit clairement qu'elles résultent du mouvement du sang dans le cœur ou dans les gros vaisseaux. Ces bruits sont caractérisés par des augmentations et des diminutions soudaines d'amplitude, souvent ils ne sont pas associés à des périodes d'activité cardiaque. Parfois, il n'y a pas non plus de constantes de bruit maximales ou minimales pour tous les cycles. Le bruit extracardiaque auscultatoire correspond à un caractère rugueux et "sautant" du son.

Principal caractéristiques distinctives bruit de frottement péricardique :

1. Il est entendu superficiellement, comme à l'oreille même, parfois déterminé par le toucher.

2. Le bruit de frottement ne coïncide pas avec les phases de l'activité cardiaque et peut être constitué de plusieurs fragments.

3. Il n'est pas porté au-delà de l'ennui du cœur ("meurt sur le lieu de sa naissance").

4. Il n'a pas d'épicentre spécifique, mais est déterminé sur toute la zone de matité cardiaque absolue.

5. Augmente lorsque le torse est incliné vers l'avant et lorsqu'il est pressé avec une capsule de stéthoscope.

6. Souvent instable, il peut disparaître et apparaître en peu de temps, modifier sa localisation et son volume.

Souffle pleural-péricardique se produit avec le développement d'une pleurésie fibrineuse dans les zones adjacentes au péricarde, où processus inflammatoire. En termes de timbre, les souffles pleuro-péricardiques sont similaires aux souffles de frottement péricardique et aux souffles de frottement pleural, c'est-à-dire qu'ils ressemblent au craquement de la neige. Cependant, ils sont toujours localisés le long du bord de la matité cardiaque relative, plus souvent à gauche, et peuvent augmenter pendant l'inspiration, lorsque le bord du poumon est plus étroitement appuyé contre le péricarde. Cependant, dans le temps, ils coïncident avec les phases de l'activité cardiaque. Assez souvent en même temps, il est possible d'écouter un frottement pleural dans les zones de la poitrine éloignées du cœur.

Cardiopulmonaire des bruits se produisent dans les parties des poumons adjacentes au cœur, ils sont causés par le mouvement de l'air dans les poumons sous l'influence d'une modification du volume du cœur. Ces bruits sont faibles, soufflants, semblables à la nature de la respiration vésiculaire, mais coïncident avec l'activité cardiaque et non avec les phases de la respiration.

En fonction de l'inspiration ou de l'expiration, les souffles cardiopulmonaires changent radicalement voire disparaissent. Puisqu'ils peuvent survenir chez des personnes en bonne santé, il est important de se rappeler que les souffles cardiopulmonaires peuvent être confondus avec des souffles intracardiaques et conduire à des inférences de diagnostic erronées.

souffle cardiaque systolique diastolique

Souffle diastolique précoce (proto-diastolique)

Le bruit diastolique (protodiastolique) précoce (Fig. 227.4, B) commence peu de temps après le deuxième ton, dès que la pression dans le ventricule devient inférieure à celle de l'aorte ou de l'artère pulmonaire. Le bruit à haute fréquence est caractéristique de l'insuffisance aortique et de l'insuffisance valvulaire pulmonaire causée par l'hypertension pulmonaire. Ce bruit diminue, car le gradient de pression entre l'aorte (ou artère pulmonaire) et le ventricule diminue progressivement.

Pour attraper un léger souffle à haute fréquence d'insuffisance aortique, il est nécessaire de demander au patient de s'asseoir, de se pencher en avant, d'expirer complètement et de retenir sa respiration. Le phonendoscope est fortement appuyé contre la paroi thoracique au bord gauche du tiers médian du sternum. Le souffle d'insuffisance aortique augmente avec forte hausse La pression artérielle (développé couché manuel) et s'affaiblit lorsqu'elle diminue (inhalation de nitrite d'amyle).

Le souffle diastolique dans l'insuffisance valvulaire pulmonaire congénitale est de fréquence basse ou moyenne (le gradient de pression entre l'artère pulmonaire et le ventricule est faible) et ne survient pas au moment de la fermeture valvulaire, mais un peu plus tard.

Un souffle diastolique (protodiastolique) précoce survient avec une insuffisance valvulaire aortique et une insuffisance valvulaire pulmonaire. Habituellement, le souffle est de haute fréquence, décroissant, surtout dans l'insuffisance aortique chronique. Sa durée indique la sévérité de la lésion : plus elle est petite, plus l'insuffisance aortique est sévère.

Le souffle d'insuffisance aortique est le plus souvent, mais pas toujours, mieux entendu dans le deuxième espace intercostal au bord gauche du sternum.

Avec une maladie valvulaire (maladie rhumatismale, congénitale vanne papillon, endocardite infectieuse) le bruit se propage le long du bord gauche du sternum jusqu'à l'apex, avec des dommages à la racine aortique (ectasie aortoannulaire, dissection de l'anévrisme aortique) - le long du bord droit du sternum. Parfois, le bruit n'est entendu que lors de la flexion vers l'avant à la hauteur de l'expiration complète, lorsque la racine aortique s'approche de la paroi thoracique antérieure. Dans l'insuffisance aortique sévère, un souffle présystolique à basse fréquence à l'apex (souffle de Flint) est parfois entendu, il se produit en raison du fait que pendant la systole auriculaire, un flux de régurgitation aortique frappe le feuillet antérieur de la valve mitrale et le provoque trembler. Le souffle de Flint doit être distingué du souffle de sténose mitrale. En l'absence d'insuffisance cardiaque, l'insuffisance aortique chronique sévère s'accompagne de symptômes de flux sanguin diastolique inverse dans l'aorte : grande pression différentielle et un pouls rapide élevé (pouls de Corrigen).

Dans l'insuffisance aortique aiguë, le bruit est sensiblement plus court, sa fréquence est plus faible. Avec la tachycardie, ce bruit est difficile à entendre. Il peut également n'y avoir aucun symptôme de flux sanguin diastolique inverse dans l'aorte, car dans un ventricule gauche têtu pression diastolique augmente très rapidement et le gradient de pression entre l'aorte et le ventricule gauche disparaît.

Dans l'insuffisance valvulaire pulmonaire, un souffle (appelé souffle de Graham Still) commence simultanément avec une composante pulmonaire accrue (palpable) du tonus II, est mieux entendu sur l'artère pulmonaire et est conduit le long du bord gauche du sternum. Habituellement, le bruit est décroissant à haute fréquence. Il indique une hypertension pulmonaire sévère avec un gradient de pression diastolique élevé entre l'artère pulmonaire et le ventricule droit. Le souffle augmente avec l'inspiration, ce qui le distingue du souffle de l'insuffisance aortique. Il existe souvent des symptômes de pression ventriculaire droite et de surcharge volumique.

Dans la sténose mitrale, une diminution du souffle diastolique précoce le long du bord sternal gauche est le plus souvent causée par une régurgitation aortique concomitante plutôt que par une insuffisance valvulaire pulmonaire, bien que ces patients souffrent d'hypertension pulmonaire.

L'insuffisance valvulaire pulmonaire n'est pas nécessairement causée par l'hypertension pulmonaire : elle peut aussi être congénitale, et parfois cette valvule est atteinte d'endocardite infectieuse. Le bruit commence simultanément avec la composante pulmonaire du ton II ou immédiatement après. En l'absence d'hypertension pulmonaire, le souffle est grave et moins fort que le souffle classique de Graham Still.

Cœur : souffle mésodiastolique

Le bruit mésodiastolique se produit au début du remplissage diastolique (Fig. 227.4, D) en raison d'un décalage entre la taille des ouvertures de la valve mitrale ou tricuspide et le volume de sang qui les traverse. La durée du souffle est bien meilleure que l'intensité pour refléter la sévérité de la sténose : plus la sténose est sévère, plus le souffle est long, alors qu'avec un débit cardiaque normal, le souffle peut être assez fort ( III degré), malgré une légère sténose. A l'inverse, le souffle peut diminuer et même disparaître dans les sténoses sévères si le débit cardiaque est significativement réduit.

Un souffle grave de sténose mitrale suit immédiatement l'ouverture de la valve mitrale. Il est préférable de l'écouter en haut avec une prise stéthoscope dans la position du patient sur le côté gauche ; parfois c'est la seule façon d'entendre ce bruit. Pour le renforcer, vous pouvez recourir à une petite activité physique en décubitus dorsal ou à l'inhalation de nitrite d'amyle.

Avec l'insuffisance tricuspide, le bruit est entendu dans une zone assez limitée au bord gauche du sternum, il s'intensifie à l'inspiration.

Un souffle médio-diastolique est le plus souvent causé par une sténose mitrale ou une sténose tricuspide ou une augmentation du débit sanguin à travers les valves AV. Un exemple classique est la sténose mitrale rhumatismale (Fig. 34.1, E). S'il n'y a pas de calcification prononcée des folioles, on entend alors un ton fort (applaudissement) et un clic de l'ouverture de la valve mitrale, suivis d'un murmure. Plus le gradient de pression entre l'oreillette gauche et le ventricule est élevé, plus l'intervalle entre le deuxième son et le clic d'ouverture est court. Bruit - basse fréquence, il est le mieux ausculté par une cloche stéthoscopique d'un stéthophonendoscope au sommet. Le souffle augmente en position latérale gauche, et la durée du souffle, plutôt que son intensité, reflète la sévérité de la sténose : un souffle continu indique qu'un gradient de pression entre l'oreillette gauche et le ventricule est maintenu pendant la majeure partie de la diastole. Dans le contexte du rythme sinusal, une augmentation présystolique du bruit est souvent déterminée (Fig. 34.1, A), correspondant à la systole auriculaire.

Avec la sténose tricuspide, le souffle est à bien des égards similaire au souffle de la sténose mitrale, mais il est entendu le long du tiers inférieur du bord gauche du sternum et, comme les autres souffles du cœur droit, augmente avec l'inspiration. Vous pouvez également trouver une légère chute en Y dans l'étude du pouls veineux et des symptômes de l'insuffisance ventriculaire droite.

Le bruit mésodiastolique apparaît aussi à d'autres maladies; nécessaire dans tous les cas diagnostic différentiel avec une sténose mitrale.

Avec le myxome de l'oreillette gauche, il n'y a pas de clic d'ouverture de la valve mitrale et d'amplification présystolique du bruit. Un souffle court et basse fréquence à l'apex peut être causé par une augmentation du débit sanguin à travers la valve mitrale lors d'une régurgitation mitrale sévère, d'un shunt intracardiaque ou d'un shunt extracardiaque. Ce bruit est de basse fréquence, il apparaît après une tonalité III calme (qui survient après le clic de l'ouverture de la valve mitrale ; Fig. 34.1, G). Une augmentation du débit sanguin diastolique à travers la valve tricuspide dans l'insuffisance tricuspide sévère conduit à des phénomènes sonores similaires. Le souffle de Flint est entendu dans l'insuffisance aortique sévère.

Le bruit mésodiastolique sur la valve mitrale se produit non seulement avec une sténose, mais également avec une insuffisance mitrale sévère, un canal artériel ouvert et une communication interventriculaire avec une grande réinitialisation, sur la valve tricuspide - avec une insuffisance tricuspide sévère et une communication interauriculaire. Ce souffle est causé par un débit sanguin très élevé et suit généralement le troisième ton.

Un doux souffle médio-diastolique est parfois entendu dans les crises rhumatismales (souffle de Coombs), probablement dû à une valvulite.

Dans l'insuffisance aortique aiguë sévère, la pression diastolique dans le ventricule gauche peut être plus élevée que dans l'oreillette gauche, entraînant l'apparition d'un souffle mi-diastolique « régurgitation mitrale diastolique ».

Dans l'insuffisance aortique chronique sévère, un souffle mésodiastolique ou présystolique (souffle de Flint) apparaît souvent. Le bruit se produit en raison du fait que pendant la systole auriculaire, un contre-jet de régurgitation aortique frappe le feuillet antérieur de la valve mitrale et le fait trembler.

Souffle présystolique

Le souffle présystolique se produit dans la systole auriculaire, il ne se produit donc que lorsque un rythme sinusal. Le plus cause commune- sténose tricuspide ou, plus rarement, sténose mitrale. Une autre raison est le myxome de l'oreillette droite ou gauche. Le bruit ressemble au mésodiastole, mais sa forme augmente généralement et atteint un pic au début du ton I fort.

Le souffle présystolique survient dans un contexte d'obstruction modérée, dans lequel le gradient de pression transmitral ou trans-tricuspide reste faible tout au long de la diastole et n'augmente qu'en systole auriculaire.

Cœur : souffle systolique-diastolique

Le bruit systolique-diastolique commence dans la systole, atteint un maximum au ton II et se prolonge dans la diastole, l'occupant parfois entièrement (Fig. 34.1, 3). Ce souffle indique une communication continue entre les cavités cardiaques ou une communication continue entre gros vaisseaux dans les deux phases cycle cardiaque. Le bruit augmente avec l'augmentation de la pression artérielle et s'affaiblit avec l'inhalation de nitrite d'amyle. Les shunts artificiels aorto-pulmonaires ou sous-claviers-pulmonaires entraînent l'apparition d'un bruit similaire.

Les causes du souffle systolique-diastolique sont répertoriées dans le tableau. 34.1. Dans deux cas, il s'agit d'une variante de la norme.

Avec l'hypertension pulmonaire, la composante diastolique disparaît et le souffle devient systolique ; ainsi, avec une communication interaorto-pulmonaire, qui s'accompagne toujours d'une hypertension pulmonaire sévère, le souffle systolique-diastolique est rare.

Le bruit sur les veines du cou est entendu chez les enfants et les jeunes dans la fosse supraclaviculaire droite et disparaît lorsque la veine jugulaire interne est comprimée, sa composante diastolique est généralement plus forte que la systolique.

Le bruit vasculaire au-dessus des glandes mammaires est causé par une augmentation du flux sanguin dans celles-ci à la fin du troisième trimestre de la grossesse et pendant l'allaitement; si la membrane du phonendoscope est pressée plus fort, la composante diastolique disparaît.

Un exemple classique de souffle systolique-diastolique est un souffle persistant du canal artériel. Elle est auscultée au-dessus ou à gauche de l'artère pulmonaire et est parfois pratiquée sur le dos. Avec un grand shunt, la résistance vasculaire pulmonaire augmente avec le temps, de sorte que la composante diastolique du souffle diminue ou disparaît.

Le souffle systolique-diastolique survient également lors de la rupture d'un anévrisme du sinus de Valsalva (congénital ou causé par une endocardite infectieuse). Entre l'aorte et l'une des parties du cœur, souvent l'oreillette ou le ventricule droit, une fistule se forme. Le gradient de pression sur ses côtés opposés est élevé à la fois en systole et en diastole. Le murmure est entendu le long du côté droit ou gauche du sternum et est souvent accompagné de tremblements. Notamment, la composante diastolique du souffle est plus forte que la systolique.

Le souffle systolique-diastolique est parfois difficile à distinguer d'une combinaison de souffles systolique et diastolique, par exemple, avec une maladie valvulaire aortique combinée ou une insuffisance aortique sévère ; ce qui aide ici, c'est que le vrai souffle systolique-diastolique n'est pas interrompu par le ton II.

Il existe d'autres causes de souffle systole-diastolique.

À fistule coronaire parfois un souffle systolique-diastolique faible avec une composante diastolique plus forte est entendu au bord gauche du sternum ou à l'apex.

Un souffle systolique-diastolique peut également survenir en cas de sténose sévère d'une grosse artère. Avec une sténose des branches de l'artère pulmonaire ou une atrésie des branches de l'artère pulmonaire et des collatérales bronchiques bien développées, un souffle systolique-diastolique se fait entendre dans le dos ou dans la région axillaire gauche.

Un bruit similaire est également déterminé dans la coarctation sévère de l'aorte ; il se caractérise par un faible pouls retardé dans les jambes et une hypertension artérielle dans les bras, la source de bruit étant les artères intercostales dilatées.

Bruit de frottement du péricarde

Un souffle de friction péricardique est un souffle intermittent de grattage qui peut être composé de composants présystoliques, systoliques et diastoliques précoces. S'il n'est entendu qu'en systole, il peut être confondu avec un souffle cardiaque ou vasculaire.

Le bruit de frottement péricardique augmente avec l'expiration complète. Il est mieux entendu lorsque le patient est assis penché en avant.

La détection et l'interprétation des souffles cardiaques sont souvent difficiles et nécessitent de l'expérience et des connaissances en physiologie et en cardiologie. Actuellement, en présence de bruit, le patient est immédiatement adressé en échocardiographie. Les bruits sont des vibrations audibles causées par un flux sanguin turbulent. Ils sont décrits à l'aide d'un grand nombre de caractéristiques données dans le tableau. 1. Les bruits diffèrent en intensité (intensité), comme décrit dans le tableau. 2.

Tableau 1.

Description du bruit

Intensité (volume)	Degrés 1-6 (ou 1-4) (voir tableau 1)
Durée	Du bruit court au bruit long
Caractère (forme)	Crescendo, decrescendo, changeant, "plateau", crescendo-decrescendo
Temps	En relation avec les phases du cycle cardiaque, par exemple systolique moyenne, pansystolique, systolique tardive, diastolique précoce
La fréquence	Haute ou basse fréquence
Personnage	Par exemple, souffler, rugueux, gratter, gargouiller, gratter, etc.
Localisation	Intensité maximale
Holding	Conduction du bruit vers les points d'auscultation (y compris les vaisseaux du cou)
Variabilité	Variabilité selon les phases de la respiration

Tableau 2.

Gradations d'intensité de bruit

De la 1re à la 6e année	Niveaux 1-4	La description
1	1	Bruit très faible. Habituellement, seul un médecin expérimenté peut l'écouter.
2	2	Bruit faible mais distinct
3	3	Bruit fort sans gigue d'accompagnement
4	4	Bruit fort accompagné de tremblements à peine perceptibles
5	4	Bruit fort accompagné de tremblements distincts
6	4	Bruit fort accompagné de tremblements, audible lorsque le stéthoscope est retiré de la surface de la poitrine

Bruits fonctionnels

Tous les bruits ne sont pas pathologiques, il y a assez souvent des bruits fonctionnels qui se produisent lors de la circulation sanguine hyperkinétique, par exemple chez les enfants en bonne santé, ainsi que pendant la grossesse, la thyrotoxicose, sur fond de fièvre et d'anémie. Leur présence peut nécessiter une échocardiographie pour confirmer que le souffle est bien fonctionnel. De tels bruits sont toujours systoliques, généralement calmes ou d'intensité modérée, ont un ton "musical", ne sont pas rugueux ou soufflants.

Souffles systoliques

Le flux sanguin à travers des structures pathologiquement altérées entraîne la formation de bruit dû à la présence d'un gradient de pression (sur une valve pathologiquement altérée, dans la zone d'un défaut septal, lors d'une coarctation, etc.). Plus le bruit est fort, plus le gradient de pression est important et plus la vitesse du flux sanguin est élevée. Le bruit ne se produit pas tant que l'expulsion du sang du ventricule gauche ne commence et atteint un maximum au moment du plus grand débit à travers l'ouverture rétrécie. Ainsi, dans les sténoses sévères, le pic du bruit est enregistré en fin de systole. Le souffle s'arrête avant le début du deuxième ton, lorsque le débit cardiaque s'arrête. Par conséquent, le bruit a la forme d'un crescendo-decrescendo. Un tel bruit est appelé bruit d'expulsion. Étant donné que le souffle dépend du débit, il peut diminuer ou disparaître lorsque le degré d'endommagement de la valve est grave et conduit à une insuffisance cardiaque. Un souffle systolique de régurgitation sur le MV peut survenir dès le début de la contraction isovolémique, c'est-à-dire avant le début de l'éjection, car le flux sanguin inverse se produit simultanément avec le début d'une augmentation de la pression dans le ventricule et se poursuit jusqu'à l'apparition du ton II ou se termine un peu plus tôt. Cela est dû à la différence de pression entre le LV et LA pendant la systole. Souvent, le ton II est bloqué par le bruit. Les bruits de ce type, occupant toute la systole, sont appelés pansystoliques ou holosystoliques. Le souffle pansystolique se produit également avec le défaut septal ventriculaire (VSD). Cependant, chez de nombreux patients atteints d'insuffisance mitrale, la défaillance valvulaire est incomplète, puis le souffle commence au milieu ou même en fin de systole et se poursuit jusqu'au deuxième ton. Les souffles systoliques tardifs peuvent ressembler à un crescendo, rappelant un souffle d'éjection, mais ils surviennent beaucoup plus tard dans la systole, chevauchent le deuxième ton, puis s'arrêtent brusquement. Médecin expérimenté il est facile de le déterminer, surtout en l'absence de tachycardie sévère, cependant, parfois, un clic systolique au milieu ou à la fin de la diastole est confondu avec le ton II, et le bruit est interprété comme diastolique.

souffles diastoliques

souffles diastoliques très difficile à entendre sur les valves AV. Ces bruits sont généralement graves et peuvent être confondus avec un bruit externe par un clinicien inexpérimenté. Habituellement, un souffle diastolique est un signe de sténose mitrale (parfois - sténose du TC), et ces défauts deviennent moins fréquents dans les pays développés. Le souffle diastolique du rétrécissement mitral augmente dans la position du patient sur le côté gauche lors de l'écoute de la zone de l'apex avec le cône du phonendoscope et/ou après l'effort. Les souffles mi-diastoliques augmentent immédiatement avant la prochaine systole, puisque le flux sanguin à travers la VM augmente en présystole en raison de la contraction auriculaire (Tableau 3). Cette augmentation présystolique disparaît généralement avec le développement de la FA, mais parfois elle peut persister.

Tableau 3

Diagnostic différentiel des souffles systoliques

	Cause	Localisation	Commentaire
Souffle systolique d'éjection	sténose aortique	A gauche du sternum dans la région du tiers supérieur, aussi souvent à l'apex. Tenue le artères carotides	Pouls lent sur les artères carotides, mais pas toujours détecté chez les personnes âgées. Le battement de l'apex est généralement élevé, mais pas déplacé. Chez les jeunes, le bruit peut être précédé d'une tonalité d'exil. Le ton II varie, avec une calcification valvulaire sévère, il n'y a pas de division
	Sténose de l'artère pulmonaire (PA)	A gauche du bord supérieur du sternum	Augmente à l'inspiration. Tonalité d'éjection, éventuellement tonalité retardée de la composante II pulmonaire
			Correction du fractionnement du ton II. Avec une grande réinitialisation, un pancréas qui se contracte peut être palpé le long du bord gauche du sternum
	Fonctionnel	Tous les points. "Musical"	Peut survenir avec un débit cardiaque élevé
pansystolique	régurgitation mitrale	Au sommet, elle est réalisée dans la région axillaire	Il varie beaucoup, cependant, avec la régurgitation valvulaire, il est souvent soufflant et chevauche le ton II. Haut palpitant. Avec un défaut grave, l'apparition d'un souffle diastolique moyen et d'un ton III est possible.
	Régurgitation tricuspide	Sur le côté gauche du sternum	Il augmente à l'inspiration, l'onde v du pouls sur les veines jugulaires est exprimée, la pulsation du foie est possible. Une pulsation à gauche du sternum est également possible - signe d'hypertension pulmonaire
		Sur le côté gauche du sternum	Habituellement rugueux, souvent accompagné de tremblements. Ton unique II avec un gros défaut
systolique tardive	Insuffisance mitrale associée à des lésions des structures sous-valvulaires (MVP, décollement de la notochorde)	Au sommet, elle est réalisée dans la région axillaire, mais peut aussi effectué dans la région du dos et du cou	Souvent rugueux, le souffle peut être précédé d'un claquement systolique. Battement apical élévateur, souffle mi-diastolique et tonus III dans la régurgitation mitrale sévère. Peut être confondu avec un souffle diastolique précoce s'il est précédé d'un déclic tardif, qui est confondu avec le 2e ton.
Présystolique	Sténose mitrale (ainsi que sténose du TC - très rare)	Au sommet et le long du côté gauche du sternum	Parfois, c'est difficile à reconnaître. Le souffle est souvent confondu avec le souffle systolique et est associé à une régurgitation mitrale. Il est nécessaire de comparer soigneusement le bruit avec la pulsation des artères carotides

Souffle diastolique précoce

Les souffles diastoliques précoces sont dus à une régurgitation de sang au niveau de l'AC ou du PC. Ils ont la forme d'un decrescendo et suivent immédiatement le deuxième ton. Ceci est dû au fait que la différence de pression maximale entre le vaisseau et la cavité ventriculaire se produit au début de la diastole. Une régurgitation aortique mineure produit un souffle diastolique court, doux et précoce qui est difficile à entendre, mais peut augmenter en intensité lorsque le patient se penche en avant et expire. Ces actions rendent la régurgitation plus audible en rapprochant le cœur de la face antérieure de la poitrine. Une augmentation de l'intensité du bruit peut être associée à une augmentation du degré de défaut, mais parfois des situations paradoxales se présentent. Lorsque la régurgitation aortique chronique est très sévère, le reflux de sang de l'aorte dans le ventricule se produit très rapidement et le souffle devient fort mais très court. Ce phénomène est encore plus prononcé dans le développement d'une régurgitation aortique aiguë due à une lésion valvulaire dans une endocardite, un anévrisme disséquant ou un traumatisme. Avant le début de la malformation du VG, taille normale, et un grand volume soudain de régurgitation le remplit instantanément jusqu'à la limite maximale, entraînant l'effondrement du MC. Cela conduit à des taux extrêmement bas débit cardiaque et l'apparition d'un bruit très court. Les signes cliniques comprennent un collapsus, tachycardie sinusale et l'apparition d'une image auscultatoire ressemblant à un rythme de galop. Un cardiologue expérimenté reconnaîtra immédiatement degré sévère régurgitation aortique aiguë et prescrira un examen approprié, y compris une échocardiographie urgente. Souvent, une intervention chirurgicale d'urgence sur l'AK peut sauver la vie du patient, mais si le diagnostic n'est pas posé à temps, les conséquences peuvent être fatales. Hypertension pulmonaire conduit à l'apparition d'un souffle diastolique précoce, qui a un ton plus bas que le souffle de régurgitation aortique. Un souffle diastolique précoce se fait entendre dans la partie supérieure du sternum le long de son bord gauche et suit une forte composante pulmonaire du ton II (un signe d'hypertension pulmonaire).

Souffles systolodiastoliques

Les souffles systolodiastoliques sont rares chez l'adulte. Ce sont les murmures entendus tout au long du cycle cardiaque. La composante systolique est généralement plus forte que la composante diastolique, mais il semble qu'il n'y ait pas d'intervalle entre elles, et le nom "bruits de machine" est très approprié car ce bruit est similaire au bruit d'un moteur en marche. Un souffle systolique-diastolique peut être le signe d'une persistance du canal artériel non diagnostiquée dans l'enfance. Cependant, le plus souvent chez l'adulte, le souffle systole-diastolique est le signe d'une fistule développée de manière aiguë entre les cavités cardiaques droite et gauche. Dans ce cas, le flux sanguin s'effectue à la fois en systole et en diastole. L'exemple le plus typique est une rupture du sinus de Valsalva, bien que l'endocardite infectieuse puisse entraîner la formation d'un shunt artério-veineux et droit-gauche.

Murmures dans les artères carotides

Le souffle systolique sur les artères carotides a les propriétés suivantes.

1. Peut être effectué à partir des valves cardiaques - généralement à partir de l'aorte, bien que de forts souffles mitrals puissent également être entendus dans le cou. Le même bruit sera entendu au-dessus de la surface de la poitrine.

2. Peut survenir à la suite d'une lésion des artères carotides, auquel cas il n'est entendu que sur le cou. Parfois, il est difficile de comprendre s'il s'agit d'une maladie valvulaire et carotidienne combinée ou d'une lésion isolée de la valve aortique.

Rayonnement sonore

L'irradiation des bruits est complexe, et en général, tout bruit peut être conduit vers n'importe quel point du thorax. Cependant, il y a zones typiques- zones apicale/mitrale, pulmonaire, aortique et tricuspide avec irradiation des artères carotides, du dos et/ou de la région axillaire. Il faut se rappeler que les bruits forts pendant le MVP et la rupture de la corde peuvent être transportés n'importe où, y compris les vaisseaux du cou, et ressemblent au bruit de la sténose aortique. De plus, le souffle de la sténose aortique chez les patients âgés se caractérise par un son plus fort à l'apex qu'aux points d'auscultation classiques. Il survient en raison de l'emphysème chez les personnes âgées et interfère avec l'auscultation, en particulier à la base du cœur. Les souffles aortiques, entendus uniquement à l'apex, sont souvent dirigés vers les artères carotides.

Autres phénomènes auscultatoires

Le bruit de frottement péricardique qui se produit avec la péricardite est dû au frottement des feuilles péricardiques enflammées les unes contre les autres à chaque contraction du cœur. Il s'agit d'un bruit de grattage intermittent avec des composantes systolique et diastolique. Il est mieux entendu dans la position couchée du patient, peut disparaître lorsque le patient est assis avec une inclinaison vers l'avant - dans cette position, en règle générale, la douleur associée à la péricardite diminue également. Il faut toujours penser à une péricardite quand on voit le patient assis sur le lit, penché en avant.

Roger Hall, Iain Simpson

Antécédents et examen physique des patients atteints de maladies du système cardiovasculaire

souffle diastolique (murmure diastolique; grec diastolē étirement, expansion)

souffle cardiaque, ausculté dans l'intervalle II à I bruit cardiaque, c'est-à-dire pendant la diastole ventriculaire; peut occuper toute la période de diastole ou être entendu dans ses phases individuelles, par exemple, au début, immédiatement après le deuxième bruit cardiaque (murmure), ou à la fin de celui-ci, immédiatement avant le premier bruit cardiaque (souffle présystolique). Le rapport du bruit à n'importe quelle phase de la diastole est déterminé à la fois par auscultation et, plus précisément, lors de l'enregistrement du bruit et des sons cardiaques à l'aide de la phonocardiographie (Phonocardiographie) . Le bruit diastolique fait référence à des signes auscultatoires pathologiques; le plus souvent ausculté avec des malformations cardiaques, et chaque malformation a ses propres caractéristiques. Ainsi, le souffle protodiastolique est caractéristique de l'insuffisance de la valve aortique ou du tronc pulmonaire, présystolique - pour la sténose mitrale (voir Acquis (malformations cardiaques acquises)) . Attribuer des points d'auscultation dans lesquels l'intensité du souffle diastolique avec ce défaut est la plus grande - voir Souffles cardiaques .

1. Petite encyclopédie médicale. - M. : Encyclopédie médicale. 1991-96 2. Premiers secours. - M. : Grande Encyclopédie Russe. 1994 3. Dictionnaire encyclopédique termes médicaux. - M. : Encyclopédie soviétique. - 1982-1984.

Voyez ce qu'est "murmure diastolique" dans d'autres dictionnaires :

Diastolique Sh., ausculté pendant la période de remplissage des ventricules du cœur avec du sang avec des ouvertures auriculo-ventriculaires rétrécies ... Gros dictionnaire médical

I combinaison aléatoire de sons de force et de fréquence différentes ; peut avoir des effets néfastes sur le corps. La source de Sh. est tout processus qui appelle changement local pression ou vibrations mécaniques dans les solides, liquides et ... ... Encyclopédie médicale

- (syn. Sh. double machine) systole diastolique rugueuse Sh., ressemblant au bruit d'une machine à vapeur, due à la direction opposée du flux sanguin pendant la systole et la diastole, par exemple. avec des défauts dans les septa du cœur, avec non-fermeture ... ... Grand dictionnaire médical

Un murmure rugueux et croissant commençant au milieu de la diastole, diminuant légèrement juste avant le premier claquement de mains ; symptôme de sténose mitrale... Grand dictionnaire médical

Un souffle présystolique grossier et grondant entendu au sommet du cœur et au cinquième point et fusionnant avec le premier battement de cœur ; symptôme de sténose mitrale... Grand dictionnaire médical

- (m. diastolicum) Sh. du cœur, ausculté tout au long de la diastole ou d'une de ses phases... Grand dictionnaire médical

BRUIT DIASTOLIQUE- BRUIT DIASTOLIQUE, pat. un phénomène sonore entendu sur la région du cœur pendant la diastole ventriculaire. D. sh. sont organiques et fonctionnels. Par origine, on distingue 4 D. organiques: 1) avec rétrécissement de l'ouverture veineuse gauche, ... ... Grande encyclopédie médicale

Grand dictionnaire médical

- (Graham Steell, 1851 1942, médecin anglais ; syn. : Graham Still's NRC murmur, Still's murmur) souffle diastolique, entendu au niveau de la saillie de la valve pulmonaire avec sa relative insuffisance due à d'importants .. . ... Encyclopédie médicale

GREMA STILLA BRUIT- (du nom du médecin britannique Graham Steell, 1851-1942) - parfois entendu avec une sténose mitrale, un souffle diastolique calme et décroissant dans le deuxième espace intercostal à gauche du sternum, à partir du ton II (conséquence d'une insuffisance relative .. . ... Dictionnaire encyclopédique de psychologie et de pédagogie