Инструменты для пункции перикарда. Опасности и осложнения

Пункция перикарда

Показания. Пункция перикарда проводится с диагностической и лечебной целью. Проводится она только при скоплении жидкости в полости сердечной сорочки (гидроперикардиум, гемоперикардиум, экссудативный перикардит). Наличие выпота должно быть подтверждено данными эхокардиографии и рентгенографии. Пункция перикарда может быть экстренной (проводится при тампонаде сердца) и плановой (проводится при выпотном перикардите).

Техника выполнения пункции. Больной при выполнении пункции перикарда доложен находиться в полусидячем положении с откинутой назад головой и подложенной под поясницу подушкой (положение Марфана). Независимо от того, производится ли вмешательство у больного, лежащего на постели или операционном столе, это положение обязательно.
Для проведения обезболивания используют местную инфильтрационную анестезию 0,5%-ным раствором новокаина. Для проведения пункции используют длинную иглу, соединенную со шприцем. Пункция проводится в наиболее глубокой части перикарда, чтобы избежать попадания в грудную полость. Пункцию перикарда можно проводить несколькими способами.

Способ 1-й. В V-VI межреберье слева по срединно-ключичной линии или несколько кнаружи от нее вводят иглу. Направление иглы должно быть строго перпендикулярно к грудной стенке. Последовательно проходят кожу, подкожную клетчатку, мышцы, внутригрудную фасцию, париетальную плевру и перикард.

Способ 2-й. Пункцию можно производить также из вкола в угол, образованный реберной дугой и мечевидным отростком (способ Ларрея), или под верхушку мечевидного отростка (способ Марфана).
И в том и в другом случае прокол кожи проводится под прямым углом в краниальном направлении. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Эта глубина при средней толщине брюшной стенки составляет, как правило, 1,5-2 см. После прокола внутреннего края прямой мышцы живота (или белой линии) иглу продвигают почти параллельно грудной стенке кверху и кнутри. Продвигая таким образом иглу на глубине около 2-3 см, пунктируют перикард. Подход к перикарду определяют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца. При наличии значительного количества жидкости хорошо ощущается как бы проваливание иглы в полость. В случае наличия гнойно-фиброзного перикардита утолщенный эпикард трется о кончик иглы, будто ею ритмично проводят по наждачной бумаге. Для уточнения положения иглы можно использовать электрокардиограф.
В случае если игла находится в скоплении перикардиальной жидкости, электрокардиографическая кривая не изменится. Как только кончик иглы соприкасается с эпикардом, возникают характерные изменения в виде деформации комплекса QRS, выражающиеся в патологическом зубце Q и снижении зубца R. При гемоперикарде в качестве временной меры при подготовке больного к операции в полость сердечной сорочки по методике Сельдингера проводят катетер для постоянной аспирации крови. Подобная манипуляция выполняется и при прогрессирующем экссудативном перикардите. При отсасывании крови шприцем в процессе пункции перикарда необходимо сразу же решить, не является ли эта кровь содержимым перикарда (геморрагический перикардит). Для этого отсасываемую жидкость необходимо собрать в пробирку или на кусочек белой марли.

Свежая кровь из кровяного русла алого цвета резко отличается от застойной гемолизированной лакообразной крови.

Осложнения. При проведении пункции перикарда следует опасаться ранения сердца пункционной иглой и повреждения внутренней грудной артерии. При проникновении иглы в полость сердца необходимо медленно извлечь иглу, держа шприц в положении отсасывания, так как, возможно, при обратном поступлении игла попадет в полость перикарда.

Если это не удается, то вмешательство прекращают, а больной нуждается в интенсивном наблюдении. В большинстве случаев кровотечения при проколе стенки сердца не бывает.

Перикардэктомия
Операцию производят при хронических слипчивых воспалениях перикарда, которые часто сопровождаются сдавлением сердца и полых вен. Перикард слипается с эпикардом, и в этой рубцово-измененной ткани происходит отложение извести. Сердце находится как бы в каменном мешке. Сущность сдавливающего перикардита состоит в том, что сердце в период диастолы неспособно расширяться, и поэтому в большей степени уменьшается его диастолическое наполнение.

Техника выполнения операции. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Тотальная перикардэктомия выполняется только через срединную стернотомию. После разведения краев грудины последовательно выделяют устья магистральных сосудов и камеры сердца. Надрез перикарда производят в рубцово-измененном, твердом, но по возможности необызвествленном участке на такую глубину, чтобы показалось сокращающееся сердце. Принципиально важно строго соблюдать последовательность выделения отделов сердца. Начинают с разделения сращений, сдавливающих пути оттока из сердца. Вначале освобождают корень аорты, легочной артерии, а затем боковую стенку левого желудочка, правый желудочек и правое предсердие. Заканчивают операцию освобождением от сдавления устьев полых вен. Участки сдавливавшего панциря перикарда удаляют.

Особенностью этой операции является то, что необходимо правильно найти слой между перикардом и эпикардом. После этого края рассеченного перикарда захватывают зажимами и постепенно тупым и острым путем освобождают эпикард. Кальцинированные участки, глубоко проникающие в миокард, не выделяют, а обходят вокруг, оставляя их на эпикарде.

Эти места выглядят в виде выступающих на поверхности островков. Кальцинированные участки перикарда скусывают щипцами Люэра или Листона.

Крайне осторожно необходимо манипулировать при иссечении перикарда в области венечных сосудов, предсердий и полых вен. Расположенную сзади часть перикарда, как правило, оставляют на месте.

Кроме того, удаление перикарда проводится с осторожностью из-за того, чтобы не повредить диафрагмальный нерв. Операция заканчивается оставлением дренажа в переднем средостении для контроля кровотечения и экссудативного процесса.

1. Когда показана пункция перикарда?

Животные с перикардиальным выпотом или выпотом и тампонадой сердца нужда­ются в пункции перикарда, которая проводится в диагностических и терапевтичес­ких целях.

Тампонада сердца - состояние кардиогенного шока, вызываемое пери­кардиальным выпотом,- возникает, когда давление внутри перикарда превышает таковое в правом предсердии, а порой и в правом желудочке во время диастолы. При повышении давления в перикарде центральное венозное давление (ЦВД) тоже должно расти, чтобы поддержать адекватный сердечный выброс. Клинические про­явления увеличения ЦВД - расширенные яремные вены, яремный пульс, асцит и парадоксальный пульс. Последний обнаруживается при пальпации пульса над бед­ренной артерией, когда пульсовая волна в период вдоха слабее, чем в период выдо­ха. Такое изменение пульсового давления вызвано повышением венозного возврата к правому сердцу в сочетании со снижением венозного возврата к левому сердцу во время вдоха. Тампонада сердца развивается как при большом, так и при малом ко­личестве жидкости в перикарде. Если жидкость накапливается быстро, то и незна­чительное ее количество может вызвать существенное увеличение давления внутри перикарда. Если жидкость накапливается медленно, перикардиальная сумка растя­гивается и до появления тампонады сердца может скопиться большой объем жид­кости. В последнем случае до стадии тампонады сердца у животных подчас присут­ствуют другие признаки перикардиального выпота.

2. Какие диагностические исследования подтверждают необходимость пункции перикарда?

Если у животного со стабильной сердечно-легочной функцией предполагается или уже подтвержден перикардиальный выпот, до проведения пункции перикарда реко­мендуется выполнить полное обследование сердечной деятельности. Полное клини­ческое обследование сердечно-сосудистой системы, включающее осмотр яремных вен, пальпацию пульса на бедренных артериях и тщательное выслушивание грудной клетки, весьма информативно. Яремные вены порой расширены, а яремный пульс может определяться за входом в грудную клетку при вытягивании шеи. Пульс на бедренной артерии слабый или в зависимости от фазы дыхания меняет интенсив­ность. Тоны сердца нередко приглушены и могут сочетаться с тахикардией.

Электрокардиограмма обнаруживает характерные признаки синусовой тахикар­дии, электрическую альтернацию и низковольтажные комплексы. Электрическая альтернация определяется изменениями высоты зубца R от комплекса к комплексу и вызвана перемещениями сердца вперед-назад в перикардиальной сумке. Низкий вольтаж комплексов обусловлен затуханием электрического тока при прохождении через перикардиальную жидкость (и плевральную, если такая есть). Можно также измерить ЦВД; его увеличение выше 10 см вод. ст. подтверждает наличие значитель­ного перикардиального выпота.

Рентгенограмма грудной клетки четко указывает на перикардиальный выпот, если на ней виден большой округлый силуэт сердца с сохранением краниальной и каудальной талии. Каудальная полая вена расширена.

Эхокардиография прямо подтверждает перикардиальный выпот и тампонаду сердца. Предпочтительно проводить эхокардиографию до прокола перикарда для максимально точного определения основной причины, например опухоли или раз­рыва левого предсердия. После удаления жидкости вероятность выявления этих факторов на эхокардиограмме уменьшается.

Компьютерную томографию и магнитно-резонансное сканирование целесооб­разно выполнять у пациентов, стабилизированных после пункции перикарда, для обнаружения интраперикардиальной опухоли или инородного тела и оценки толщины перикардиальной сумки.

3. Каковы подходы к лечению перед проведением пункции перикарда?

Если пациент гемодинамически стабилен, то жидкость перед пункцией перикарда вводить не обязательно. Если пациент находится в состоянии шока, увеличенне преднагрузки за счет внутривенного введения жидкости способствует его стабилиза­ции. На ЭКГ не исключены аритмии или электрическая альтернация Выраженные желудочковые аритмии (> 25-30 % сокращений) купируют с помощью специфичес­кой терапии, например внутривенного введения раствора лидокаина (20 мг к. полю­сом; повторять до 3 раз). В некоторых случаях применяется оксигенотерапия.Диуретики обычно не показаны, поскольку они снижают преднагрузку для правого сердца, что уменьшает его наполнение и ведет к дальнейшему снижению сердечного выброса.

4. Какие седативные и анальгезирующие средства используют при выполнении пункции перикарда?

У большинства животных с перикардиальным выпотом при проведении прокола перикарда применение седативных средств не требуется. Если животное беспокойно или активно, назначение небольших доз седативных препаратов оправдано для: предупреждения ятрогенного повреждения сердца или легких во время Процедуры. Седативные препараты можно вводить внутривенно, комбинируя кетамин (11 мг/кг) и диазепам (0,02 мг/кг); ацепромазин (0,025 мг/кг) и буторфанол (0,02 мг/кг) или бупренорфин (0,0075 мг/кг); либо диазепам и буторфанол. Все препараты должны быть

оттитрованы по эффекту, поскольку больные животные не всегда нуждаются во введении полной дозы. Всем животным проводят местную инфильтрацию тканей в области пункции от поверхности кожи до плевры 2 % раствором лидокаина (2 мл) чтобы избавить их от дискомфорта.

5. Какое оснащение необходимо для выполнения пункции перикарда?

У всех пациентов используется катетер с большим внутренним диаметром. В период проведения процедуры записывают ЭКГ. Чаще всего у собак применяют катетер №14 или 16 длиной 13 см (Abbocath Laboratories, North Chicago, IL). Для более пол­ной эвакуации содержимого перикардиальной сумки на дистальном конце катетера с помощью лезвия скальпеля можно проделать 1-3 боковых отверстия (не оставляя заусениц по краям отверстий). У кошек для прокола перикарда подходит катетер типа “бабочка” (№ 18-19).

После введения катетера в грудную клетку к нему присоединяют шприц объемом 3-6 мл. Пункцию перикардиальной сумки проводят под отрицательным давлением. Первую порцию содержимого, полученную с помощью шприца, помещают в специ­альную пробирку для наблюдения за образованием сгустка. Формирование сгустка с наибольшей вероятностью указывает на прокол камеры сердца или перикардиаль­ной опухоли. После первичной оценки правильности расположения катетера иглу удаляют и к катетеру присоединяют внутривенную удлиняющую трубку, сообщаю­щуюся с трехходовым краном и большим по объему шприцем (12 мл для кошек и 60 мл для собак) для облегчения удаления перикардиального выпота. Для собак крупных пород наготове держат соответствующих размеров контейнер для сбора жидкости; пунктируя перикард, можно получить от 500 мл до 1 л жидкости. Для ци­тологических и микробиологических анализов забор проб необходимо проводить в пробирки с ЭДТА.

6. Как выполняют пункцию перикарда?

1. Животное лежит на левом боку. Ему выстригают шерсть на правой части груд­ной клетки от грудины до середины груди и от 3-го до 9-го межреберья. Эту область обрабатывают антисептическим раствором.

Место введения катетера инфильтриру­ют 1-2 мл 2 % раствора лидокаина.

2. На коже делают маленький разрез для облегчения введения катетера с боль­шим внутренним диаметром. Точное место введения катетера определяют пальпаци­ей верхушечного толчка или с помощью эхокардиограммы и рентгенограммы груд­ной клетки, которые позволяют оценить близость перикарда к грудной клетке и лучшую траекторию введения иглы. Обычно катетер вводят в 5-м или 6-м межреберье на уровне соединения хряща с ребром.

3. Катетер вводят через стенку грудной клетки и поворачивают дорсокраниально по направлению к противоположному плечу. После попадания в грудную полость катетер осторожно проталкивают, создавая отрицательное давление с помощью шприца. Если в шприце накапливается геморрагическая жидкость, необходимо рас­смотреть возможность прокола сердца (вопрос 5).

4. Катетер продвигают в перикардиальную сумку и удаляют как можно больше жидкости. Удаление жидкости облегчают, меняя положение животного и медленно подтягивая или подавая вперед катетер, чтобы откачать выпот из изолированных полостей. Для выявления таких полостей используют эхокардиографию.

Рекомендуется полное удаление жидкости; повторное ее накопление контроли­руют с помощью ультразвукового исследования. Для восстановления нормальной функции сердца полное устранение перикардиального выпота не требуется. Частич­ное (в некоторых случаях совсем незначительное) удаление выпота вызывает быст­рое снижение давления внутри перикарда и устраняет тампонаду сердца. Пункция перикардиальной сумки иногда приводит к тому, что перикардиальная жидкость в большей степени дренируется в плевральную полость, чем через катетер. Это также уменьшает давление внутри перикарда, хотя полное дренирование перикардиальной сумки обычно не достигается.

7. Какие показатели нужно контролировать во время и после пункции перикарда?

Самое главное - осуществлять постоянный контроль ЭКГ, которая выявляет желу­дочковые экстрасистолы. Последние могут появиться во время манипуляции, когда катетер касается сердца, или же после процедуры как результат первичной болезни или реперфузионного повреждения миокарда. Когда желудочковые экстрасистолы зозникают во время пункции, необходимо изменить положение катетера, чтобы пре­кратить механическое раздражение миокарда. При удалении жидкости и снижении давления в перикардиальной сумке на ЭКГ пропадают признаки перикардиального зыпота. Уменьшается частота сердечных сокращений, увеличивается в размере зу­бец R и исчезает электрическая альтернация (если таковая была). При снижении давления внутри перикарда ЦВД возвращается к норме. У пациентов с недостаточ­ностью правого сердца, выраженным асцитом или плевральным выпотом нормализа­ция ЦВД иногда запаздывает. Постоянная регистрация ЭКГ в течение 24 ч после пункции перикарда - это идеальный контроль возможного развития угрожающих жизни животного сердечных аритмий. При желудочковой тахикардии показана со­ответствующая антиаритмическая терапия, включающая внутривенное введение ли­докаина (20 мг/кг, 3 раза; при необходимости - непрерывная инфузия со скоростью 40-80 мкг/кг/мин). Эффективный способ выявления повторного накопления пери­кардиальной жидкости - наблюдение за величиной ЦВД и яремным пульсом на про­тяжении нескольких часов после пункции. Выполнение эхокардиографии на следу­ющий день после пункции - более чувствительный тест на присутствие небольших объемов жидкости в перикардиальной сумке. Также рекомендуется проведение эхо­кардиографии через 2 нед для оценки длительности эффекта перикардиальной пунк­ции. Повторное исследование позволяет врачу определить основную причину (на­пример, злокачественную опухоль, которая могла вырасти за этот период).

8. Какие анализы выполняются в пробах перикардиальной жидкости?

Хотя цитологический анализ перикардиальной жидкости малоинформативен, все же рекомендуется его провести, особенно если жидкость не геморрагическая и не свер­тывается. Пробы должны быть посеяны на среды для определения бактериальных и грибковых культур. Необходимость микробиологического анализа основывается на результатах быстрого цитологического исследования. Доказано, что величина pH перикардиальной жидкости у собак имеет диагностическое значение: pH 7,0 - на неопластический процесс. Устанавливают pH жидкости с помощью анализатора газов крови или полосок для оценки кислотности мочи.

9. Каковы самые распространенные осложнения пункции перикарда?

Осложнения после пункции перикарда, требующие особого вмешательства, относи­тельно редки. Могут развиться желудочковые аритмии, но, как правило, у таких пациентов нет необходимости в специфическом лечении. Иногда наблюдается пост­пункционное кровотечение, обычно при проколе гемангиосаркомы правого предсер­дия. Не исключено случайное повреждение коронарной артерии, однако при право­стороннем доступе оно менее вероятно, так как нисходящая коронарная артерия проходит по левой стороне сердца. Достаточно часто в течение нескольких часов или недель возникает рецидив перикардиального выпота.

10. Какое лечение показано после перикардиальной пункции?

Если после пункции перикарда животное остается в состоянии гиповолемии, нужно провести внутривенную инфузию жидкости для восполнения и поддержания водно­го баланса. Чаще всего введение жидкости не показано из-за мобилизации асцитной жидкости и естественного диуреза вследствие восстановления сердечного выброса. Диуретики вводить не следует, исключая случаи, когда выраженный асцит жидкости или плевральный выпот нарушают функцию дыхания.

Пункция перикарда – это сложная медицинская процедура, которая проводится при возникновении у пациента перикардита, связанного с поступлением жидкости в околосердечное пространство. Главная задача данной процедуры – освободить перикард (околосердечную сумку) от скопившейся жидкости, сняв тем самым увеличенную нагрузку с сердца.

Показания для проведения пункции перикарда у пациента возникают при диагностировании у него перикардита или . В данном случае процедура позволяет уменьшить давление жидкости на сердце и предотвратить ее дальнейшее поступление в перикард.

Перикардит

Если у больного зафиксирована экссудативная стадия перикардита, то в такой ситуации пункция проводится исключительно с целью диагностики перикардиального выпота, а сами показания для лечения патологии несколько другие. Что же касается противопоказаний для пункции, то они могут возникать при наличии в организме пациента следующих явлений:

• нарушение свертываемости крови;
• ранее перенесенное коронарное шунтирование;
• недостаточный плевральный выпот;
• облитерация перикардиальной плоскости.

Важно! Показания к проведению процедуры взятия пункции устанавливаются исключительно одним врачом – кардиохирургом.

Методы и этапы проведения исследования

Пункция перикарда проводится по трем разным технологиям, в зависимости от расположения самой точки пункции:

• Пункция перикарда по Марфану – игла вводится в область под мечевидным отростком.
• Метод пункции перикарда по Ларрею – игла входит в область между 8 и 10 парой ребер, слева от мечевидного отростка и справа от хрящевой ткани (данная техника считается самой популярной из всех).
• Процедура взятия пункции по Пирогову-Делорму – игла вводиться в левую область грудной клетки между 4 и 5 парой ребер.

Сама процедура по технике одинакова и проводится в несколько этапов:

• Пациент укладывается на кушетку в горизонтальном положении, верхняя часть туловища поднимается на 30 градусов. При таком подъеме плевральный выпот смещается вниз для более удобного взятия пункции. Перед началом процедуры под нижние ребра больного подкладывается небольшой валик, который фиксирует перикард снизу.
• Врач выбирает точку, где он выполнит прокол. Чаще она располагается между 8 и 10 парой ребер, так как именно в этом месте игла наиболее безопасно входит в плевральный выпот.
• Область, где вводится инструмент, и сама игла длиной не менее 10 – 15 см тщательно обрабатывается асептическими средствами. После полной обработки инструмента и поверхности врач начинает выполнять процедуру взятия пункции.
• Для обеспечения безопасности игла вводится строго перпендикулярно поверхности грудной клетки на глубину до 2 см. Далее она направляется в сторону задней части грудной кости кверху и утапливается еще на 2 -3 см. На этом этапе игла находится уже в перикарде, и врач должен понять, касается ли ее плевральный выпот. А определяется это по синхронному колебанию иглы в такт с сердцем.

Пункция перикарда

Важно! По прохождению иглы в перикард врач может определить, каков тип плеврального выпота. Если игла проваливается в перикард без особых усилий, как бы в пустоту, это свидетельствует о том, что выпот имеет существенные размеры. Если же при попадании иглы в перикард врач ощущает некое трение, то в такой ситуации имеется гнойный фиброз.

Удаление излишней жидкости восстанавливает нормальную гемодинамику, ткани, сжатые ее давлением. возвращаются к первоначальному состоянию, и больной чувствует облегчение.

Возможные осложнения при процедуре

Пункция перикарда – процедура не из легких, но при правильном соблюдении техники она не вызывает никаких осложнений у больного. Если же ход процедуры несколько нарушается, в этом случае врач вполне может повредить ткани сердца, грудную или венечную артерию пациента, спровоцировав серьезные последствия.

Поврежденное сердце

Если пункция заканчивается врачебной ошибкой, процедуру следует немедленно прекратить, и переходить к срочной торакотомии или другим операционным мероприятиям. В противном случае кровь из поврежденных участков вполне может попасть в перикард, быстро наполнив его, что в свою очередь повлечет за собой остановку сердца и летальный исход.

Еще:

Особенности экссудативного перикардита, классификация и методы лечения Симптомы, диагностика, лечение и профилактика тампонады сердца

Пункция перикарда, которая называется также проколом сердечной сорочки, или пунктированием – это кардиохирургическое вмешательство, которое требуется для откачки выпота из области сердечной мышцы. Патологическая жидкость ухудшает функционирование сердца, что обуславливает необходимость в этом хирургическом действии.

Показания к проведению

Процедура проводится с диагностической или терапевтической целью. В первом случае требуется для выявления возбудителя при воспалительных реакциях, протекающих в сердечной мышце и прилегающих областях. Выполняется в плановом порядке.

Пунктирование применяется в таких ситуациях, как:

• появление крови в грудной полости, если пациент получил глубокое ранение;
• перикардит – избыточное образование жидкости при кровоизлиянии в сердце, аутоиммунных и инфекционных болезнях;
• гнойного перикардита – проводится пункция также с диагностической целью, чтобы выделить возбудителя;
• скопления воздуха в перикардиальной области при ранениях плевры или трахеи;
• тампонады сердца, которая возникает из-за сдавления патологической жидкостью области перикарда. Сердце теряет способность к сокращению, поэтому требуется немедленная пункция.

Любое состояние, которое вызвано скоплением жидкости или воздуха, может спровоцировать тампонаду сердца.

Если традиционные методы лечения не позволяют купировать патологическое состояние, в обязательном порядке назначается прокол перикарда.

Противопоказания

Запрещено использовать это оперативное вмешательство в следующих случаях:

• низкий уровень тромбоцитов в крови;
• коагулопатия;
• посттравматический гемоперикард;
• ограниченный выпот;
• патологическая жидкость в результате метастаза от имеющейся опухоли;
• расслоение аорты.

Серьезных противопоказаний к пункции перикарда нет. Иногда врачи проводят процедуру при одном из перечисленных ограничений, если возникает риск развития опасных осложнений.

Эффективность метода

В ходе проведения прокола появляется возможность убрать патологическое скопление жидкости из околосердечной сумки. В результате можно избежать опасных для жизни состояний. Самочувствие пациента улучшается, функционирование сердечной мышцы восстанавливается. Рецидивов первопричинного заболевания выявлено не было. Однако проведение процедуры сопряжено с определенными осложнениями.

Этап подготовки

Этапы подготовки к проколу сердечной сорочки различны для планового и экстренного вмешательства. В обязательном порядке проводится:

1. Анализ крови для определения уровня тромбоцитов.
2. Рентген грудной полости для выявления уровня жидкости.
3. ЭКГ для определения функционирования сердца.
4. Эхокардиограмма для выявления размера и формы сердечной мышцы.
5. Определение метода прокола.
6. Анализ на аллергическую реакцию на обезболивающие препараты.

За несколько дней пациент сообщает врачу обо всех лекарствах, которые он принимает. За неделю до даты прокола сердечной сорочки ограничивают прием НПВС и препаратов, которые разжижают кровь.

Оперативное вмешательство проводится утром натощак. Последний прием еды и жидкости при плановом вмешательстве не позже 22 часов. Дополнительно больным с сахарным диабетом требуется уточнить у хирурга, в какой последовательности и в какие сроки применять медикаменты.

Процесс проведения

В качестве набора для пункции перикарда используют:

• антисептическое средство для того, чтобы предотвратить попадание инфекционных агентов в рану;
• шприцы с тонкими иглами для инъекций местного анестетика;
• монитор, фиксирующий деятельность сердечной мышцы;
• зажим;
• антисептический раствор, который вводится в пораженную область;
• лекарственное средство для дренирования послеоперационной раны.

В качестве анестезирующего средства при данной методике используют 0,5% раствор Новокаина или 1% раствор Лидокаина на выбор анестезиолога и по жизненным показаниям.

При технике выполнения прокола осуществляются следующие действия:

1. Врач проводит обработку места прокола йодным раствором.
2. В место пункции вводится анестетик.
3. Врач подсоединяет ЭКГ-монитор при помощи зажима. Требуется для осуществления безопасности в ходе проведения процедуры.
4. Способ по Ларрею – инъекцию проводят в углу, который образован мечевидным отростком грудины и передней частью седьмого ребра. По Марфану – под мечевидным отростком по сосковой линии. Иглу присоединяют к шприцу.
5. Вводят иглу сзади от грудины, параллельно ей, резко вверх на глубину 3-4 см.
6. Периодически хирург тянет поршень на себя, чтобы определить местонахождение иглы.
7. Врач внимательно следит за показанием, отражающимся на мониторе. Как только произошел подъем сегмента ST на кардиограмме, игла коснулась миокарда. Изменение комплекса QRS свидетельствует о контакте с эпикардом.
8. Проводят выкачивание жидкости в точке прокола.
9. Если причиной проведения процедуры стал гнойный экссудат, полость санируют антисептиками. Объем вводимого раствора не должен превышать количество выкаченной жидкости.
10. Далее в полость вводят антибиотик широкого спектра действия.
11. Возможно установление тефлонового катетера, который предназначен для дренирования пораженной воспалением области.
12. Накладывается бинт, фиксирующийся пластырем.

У маленького ребенка проводят вмешательство с использованием наркоза, подающегося через маску с последующим переходом на эндотрахеальный. Положение тела – лежа с приподнятой до 45 градусов головой пациента.

Осложнения после процедуры

После проведения процедуры может возникнуть ряд негативных последствий, к которым относят:

• инфекционные процессы;
• кровотечения;
• повреждения сердечной мышцы или легких пункционной иглой;
• ограничение сердечного функционирования.

Кардиохирург должен строго соблюдать алгоритм операции, не допускать резких движений. Пункционная игла продвигается с медленной скоростью к сердцу, не встречая препятствий.

После процедуры больному повторно назначается рентген грудной полости для исключения повреждения органов. В послеоперационном периоде постоянно проверяется АД, пульс и частота дыхания. Пациент должен соблюдать все рекомендации лечащего врача.

В реабилитационном периоде показан строгий постельный режим на протяжении нескольких часов. Если был поставлен катетер, выпот отсасывают каждые 4 часа, его объем измеряют и данные заносят в специальный дневник. Ежедневно обрабатывается место прокола, бинт меняется на свежий. Если появился гной, врач удаляет катетер.

Этот вид хирургического вмешательства считается сложной процедурой, которая позволяет вылечить пациента или выявить возбудителя. Пункцию перикарда проводят во многих клиниках Москвы и области. Все врачи медицинских учреждений имеют высокую квалификацию и большой опыт работы, что снижает до минимума или полностью исключает риск возникновения послеоперационных осложнений.

Прокол миокарда может быть необходим при реанимационных мероприятиях для введения препарата непосредственно в полость желудочка. Чаще используется пункция околосердечной сумки для аспирации (извлечения) жидкости, крови при перикардите и тампонаде сердца. Процедура выполняется длинной иглой под местным обезболиванием в специальных точках. При соблюдении техники пункция не дает серьезных осложнений.

Читайте в этой статье

Когда нужна пункция сердца

Внутрисердечная инъекция медикаментов может потребоваться для восстановления сокращений сердца при его внезапной остановке, приступе аритмии, который угрожает жизни. В полость желудочка может быть введен Адреналин, Хлорид кальция. Из-за того, что такая методика эффективна в первые 3 — 7 минут после клинической смерти, сопровождается опасностью повреждения коронарной артерии, кровотечением, то ее используют сравнительно редко.

Более распространена пункция перикарда. Она может понадобиться при скоплении крови или жидкости в околосердечной сумке при следующих заболеваниях:

• кровотечение при , ранении грудной клетки (), после биопсии сердца, зондирования, хирургических операций, на фоне антикоагулянтной терапии;
• расслаивающая ;
• разрыв стенки при инфаркте;
• гнойный, при туберкулезе, вирусных инфекциях, бактериальном поражении;
• злокачественные новообразования органов грудной клетки;
• тяжелая степень почечной недостаточности;
• осложнение лучевой терапии;
• аутоиммунные патологии ( , ревматизм);
• микседема при недостаточной функции щитовидной железы.

Все показания также можно разделить на экстренные и плановые. В первом случае перикардиальная жидкость сдавливает сердце, препятствуя его сокращениям. Такое состояние называется , и оно приводит к . А при плановой манипуляции ее рекомендуют для уточнения диагноза, тогда пункция сопровождается анализом полученной жидкости для подбора правильного лечения.

Не рекомендуется проводить плановую пункцию при существенном снижении свертывающей активности крови, падении содержания тромбоцитов в крови, недавнем аортокоронарном шунтировании, а также если при обследовании (рентгенография или УЗИ) обнаружено, что в полости содержится мало жидкости или она не определяется из-за срастания листков перикарда. При тампонаде сердца пункция спасает жизнь больному, поэтому противопоказания не учитываются.

Важное значение имеет темп поступления жидкости. Медленный выпот в перикардиальную полость позволяет постепенно растянуться ее листкам и объем экссудата достигает 1 — 2,5 литров, а при внезапном притоке 100 — 200 мл возникает сдавление сердца и полых вен.

Такое состояние требует немедленной пункции, так как угрожает остановкой сокращений. Даже при извлечении 30 — 50 мл улучшается заполнение сердечных полостей, повышается ударный объем.

Методика проведения

Пункция сердца для введения медикаментов проводится в 4 левом межреберном промежутке, отступив на толщину пальца от края грудины. Игла направляется перпендикулярно передней поверхности. При попадании в полость сердца шприц свободно заполняется кровью.

Для прокола перикарда пациент должен находиться в горизонтальном положении, под голову нужно поместить невысокую подушку, а под спину на границе нижнего ребра – валик. Менее опасными зонами для пункции считаются точки:

• Ларрея – отросток грудины и хрящевая часть реберной дуги (через диафрагму);
• Марфана – вершина мечевидного отростка;
• Пирогова – 4 — 5 межреберье по левому краю грудины.

После обработки кожи антисептиком в мягкие ткани вводится местное обезболивающее средство. Под прямым углом прокалывается кожа, подкожный и мышечный слой, сухожильная оболочка на расстояние около 2 см. Затем нужно изменить направление на параллельное к поверхности грудной клетки, провести иглу вверх и назад примерно на 25 — 30 мм.

Если все выполнено правильно, то возникает ощущение проваливания, а игла оказывается в перикардиальной сумке и немного подергивается при соприкосновении с ее листками.

Контроль за работой сердца при пункции

Для того чтобы избежать повреждения сердца в процессе прокола перикарда, нужно постоянно снимать . Если игла находится внутри полости сумки, то желудочковый комплекс остается неизменным. О возможных осложнениях свидетельствуют:

• деформация комплекса QRS, снижение его амплитуды, образование патологического Q (задета наружная оболочка сердца);
• повышение ST выше изоэлектрической линии (игла попала в миокард), если ее подтянуть, то ST должен вернуться к норме;
• частые предсердные или желудочковые экстрасистолы, приступы тахикардии (могут быть при угрозе прокола сердца).

Контроль может осуществляться также и при помощи эхокардиографии. Она помогает обнаружить самое большое скопление жидкости и точно измерить расстояние, на которое можно завести иглу. После получения жидкости ее направляют на анализ. Если обнаружена кровь, то для того, чтобы узнать ее происхождение, немного содержимого оставляют на марлевой салфетке.

При травматическом повреждении в ходе пункции кровь на салфетке быстро свернется, ее цвет алый, а при геморрагическом перикардите она впитывается, оставляя только розоватый след.

Смотрите на видео о пункции перикарда при тампонаде сердца:

Особенности иглы для процедуры

Для прокола нужна игла, которая имеет длину около 10 см и диаметр 1,2 мм (размер 18 — 21 G), чаще всего применяют спинальные. Для того чтобы она не закупорилась во время проникновения в перикардиальную полость, в ее просвет вставляют тонкую проволоку – мандрен. После достижения нужного участка перикарда его удаляют, а жидкость аспирируют.

Если откачивание жидкости нужно проводить постоянно (например, прогрессирующий экссудативный перикардит), то во время пункции по проводнику вводится катетер 6 или 8 F, подключенный к дренажной системе. Его обычно прочно фиксируют на коже.

Игла для пункции сердца (И-13)

Осложнения и их предотвращение

При тщательном соблюдении техники прокола перикарда осложнения возникают редко. Тем не менее в ходе процедуры возможно:

• ранение сердца;
• повреждение артерий – внутренней грудной или коронарной;
• воздушная эмболия сосудов;
• нарушение ритма;
• травмирование плевры;
• свищ между плевральной и перикардиальной полостью;
• инфицирование;
• внезапная остановка сердца.

Поэтому при вероятности попадания иглы в полость сердца она немедленно должна быть извлечена, а за пациентом нужен постоянный ЭКГ и УЗИ контроль для предупреждения кровотечения. Прямой доступ через грудную клетку (торакотомия) необходим при ухудшении данных кардиограммы или подозрении на закупорку пузырьком воздуха (эмболии) просвета сосуда.

Оперативные доступы к сердцу

Нарушения ритма снимают при помощи или кардиостимуляции, . При попадании крови или воздуха в плевральную полость проводится пункция и установка дренажей. Признаки воспалительного процесса требуют назначения антибиотикотерапии.

Возможно ли проколоть сердце при пункции

При ЭКГ или/и УЗИ-контроле за продвижением иглы существует минимальный риск повреждения сердца. Однако при выполнении пункции сердца вслепую такая вероятность не исключена. Прокол перикардиальной сумки в таком случае выполняется по жизненным показаниям без необходимой аппаратуры.

Травмирование миокарда левого желудочка, как правило, не представляет опасности, так как его высокая сократительная способность помогает избежать кровотечений. Более серьезный прогноз возможен при попадании в правый желудочек, а особенно предсердие. При подобном осложнении пациенты должны немедленно быть госпитализированы и за ними проводится наблюдение не менее суток в реанимационном отделении.

Восстановление после

После окончания процедуры показано рентгенологическое исследование грудной клетки, контрольная ЭКГ и УЗИ сердца для исключения осложнений. Если состояние пациента и данные обследования в норме, а необходимости в стационарном лечении нет, то пациент может быть выписан домой.

При наличии катетера место его установки обрабатывают антисептиками, накладывают повязку с антибактериальной мазью. Перевязки проводят не реже, чем один раз в три дня, выведение жидкости рекомендуется каждые 6 часов. Если суточный объем не более 50 мл, то катетер можно удалять после контрольной эхокардиографии. Если экссудат приобретает признаки гнойного процесса, то катетер извлекают, а полость промывают антисептиком, назначают антибиотики.

Пункция сердца проводится для введения медикаментов в реанимационной практике. Чаще показан прокол околосердечной сумки для извлечения жидкости. Это может быть плановой процедурой для диагностики либо по жизненным показаниям при угрозе тампонады сердца. Правильное выполнение позволяет избежать тяжелых осложнений. Важно при пункции перикарда и после нее провести ЭКГ и УЗИ сердца, рентгенологический контроль состояния плевральной и перикардиальной полости.

Читайте также

Если у человека констатирован перикардит, операция становится правильным решением. Проводится пункция сердца с целью извлечения лишней жидкости и удаления лишних лепестков перикарда, если это необходимо.

Если проводится коронарография сосудов сердца, то исследование покажет особенности строения для дальнейшего лечения. Как делают ее? Сколько длится, вероятные последствия? Какая нужна подготовка?

Зачастую экссудативный перикардит не является самостоятельным заболеванием. Причины его возникновения - туберкулез, онкология и другие. Признаки ярко выражены, по видам может быть острый, адгезивный, хронический. Без своевременной диагностики и лечения пациент умрет.

Возникают осложнения коронарографии часто, ведь риски проведения реконструкции сосудов сердца через руку довольно высоки. Гематома - самое простое среди них.