Оперативные доступы к легким. Топография плевры и легких

Требованиями, предъявляемыми к оперативному доступу, являются анатомическая доступность объекта вмешательства и техническая возможность осуществления всех этапов операции.

Все доступы к органам грудной полости подразделяются на две группы: внеплевралъные и чреспле-вральные. При выполнении внеплевральных доступов обнажение анатомических образований средостения происходит без разгерметизации плевральных полостей. Возможность выполнения этих доступов определяется положением и соотношением передних и задних границ плевры.

При чресплевральных доступах происходит вскрытие одной или двух (при так называемых чрездвупле-вральных доступах) плевральных полостей. Чреспле-вральные доступы могут быть использованы для операций как на органах средостения, так и на легких.

Для выполнения продольной стернотомии разрез кожи производят по срединной линии над грудиной, начиная на 2–3 см выше рукоятки грудины и заканчивая на 3–4 см ниже мечевидного отростка. Затем рассекают надкостницу грудины и смещают ее на 2–3 мм в стороны от линии разреза распатором. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота и тупым путем (пальцем, тампоном) формируют туннель между задней поверхностью грудины и стернальной частью диафрагмы. Защищая подлежащие ткани лопаткой Буяльского (или другим способом), выполняют продольную стер-нотомию. Края широко разводят в стороны винтовым ранорасширителем, стараясь при этом не повредить медиастинальную плевру. После окончания операции сопоставляют края грудины и скрепляют их специальными скобками или прочными швами.

Переднебоковой разрез на уровне пятого или четвертого межреберья. Это один из наиболее часто применяемых, «стандартных» доступов. Разрез начинают от парастернальной линии и, продолжая его вдоль межреберья, доводят до задней подмышечной линии. После рассечения поверхностных слоев грудной стенки раздвигают края раны крючками и обнажают межреберные мышцы и соответствующие ребра, после чего приступают к рассечению межреберных мышц и плевры.

При боковом доступе грудную полость вскрывают по ходу V–VI ребер от паравертебральной до срединно-ключичной линии.

Для выполнения заднебокового доступа. разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка III–V грудного позвонка и продолжают по параверте-бральной линии до уровня угла лопатки (VII–VIII ребра). Обогнув угол лопатки снизу, проводят разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. Последовательно рассекают все ткани до ребер. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра. Для расширения оперативного доступа нередко прибегают к резекции шеек двух смежных ребер.

Поперечная стернотомия используется в случаях необходимости широкого обнажения не только органов, но и сосудов средостения и близлежащих областей. Разрез производится по четвертому межребе-рью от средней подмышечной линии с одной стороны, через грудину, до средней подмышечной линии противоположной стороны.

3422 0

При оперативных вмешательствах на легких используют несколько хорошо разработанных хирургических доступов к органам грудной полости: передне-боковой (передний) — в положении больного на спине, боковой — в положении на здоровом боку и задне-боковой (задний) —в положении на животе.

Способ оперативного доступа при раке легкого определяется главным образом особенностями планируемого хирургического вмешательства и распространенностью патологических изменений. При расширенных резекциях легкого по поводу рака наиболее сложную и ответственную часть операции представляет удаление регионарного лимфатического аппарата, включая его отделы, расположенные в средостении. Безопасность и доступность выполнения расширенного оперативного вмешательства, его радикальность во многом зависят от удобства, надежного визуального контроля всех хирургических действий, предпринимаемых в пределах средостения, этой сложной в топографо-анатомическом и физиологическом отношении области грудной полости. Условия заметно усложняются при операциях, выполняемых у больных с далеко зашедшими стадиями заболевания.

Замногие годы разработки этой проблемы в клинике подходы и отношение к выбору и оценке различных хирургических доступов, используемых при расширенных резекциях легких, претерпели некоторые изменения. В первые годы работы преимущество было отдано передне-боковой торакотомии. В то время этот доступ представлялся наиболее безопасным для больного как с позиции проведения анестезиологического обеспечения, так и выполнения хирургического вмешательства. Основным видом оперативных вмешательств по поводу рака легкого тогда являлось удаление всего легкого — выполнение расширенной пневмонэктомии.

Детальными клиническими и морфолгическими исследованиями уточнялись показания, объем и особенности выполнения медиастинотомии с широкой лимфаденэктомией. К середине 60-ых годов расширенные пневмонэктомии при раке легкого заняли свое место в хирургическом лечении этого забоевания. В те годы в нашей клинике, как и в ряде ведущих торакальных стационаров и учреждений страны, разделявших положение о необходимости выполнения при раке широкого удаления лимфатических узлов и клетчатки средостиения, руководствуясь своеобразным правилом. Оно состояло в том, что при раке легкого во всех случаях следует предпринимать пневмонэктомию, так как только такой объем резекции обеспечивает возможность широкого удаления регионарного лимфатического аппарата легкого в средостении как с явными, так и потенциальными метастазами. Этим обеспечивается онкологический радикализм оперативного вмешательства.

Дальнейшая разработка проблемы, стремление сохранить не пораженные бластоматозным процессом отделы легкого без сокращения границ медиастинальной лимфаденэктомии и не поступаясь онкологическими принципами, побудили к пересмотру оперативного доступа. Выполнение расширенных долевых резекций легкого обеспечивало допустимость хирургического лечения большему числу больных раком легкого главным образом за счет лиц старшей возрастной группы, а также со сниженными функциональными и резервными возможностями организма. Во многом эта проблема успешно решалась вместе с становлением и последующим развитием анестезиологии и реаниматологии, внедрением в хирургическую практику новых приемов, в том числе реконструкции и пластики бронхов.

Для выполнения расширенных долевых резекций легкого при раке стали использовать торакотомию из бокового доступа. В сравнении с передне-боковым этот доступ более травматичен, при нем возникает риск затекания патологического содержимого из бронхов пораженного легкого в здоровое, требуются особые условия и режим проведения искусственной вентиляции при обезболивании, в том числе учет позиционного ограничения подвижности противоположной стороны груди. Однако, в настоящее время при современном уровне анестезиологического пособия, постоянно совершенствуемого, эти недостатки серьезной опасности не представляют.

В то же время боковой доступ значительно расширяет возможности хирургического действия на органах средостения при оперативных вмешательствах по поводу рака легкого, особенно у больных с далеко зашедшими стадиями развития заболевания. Он обеспечивает полную доступность препаровки регионарных лимфатических узлов легкого в междолевой щели, в пределах каждой из его долей, в области корня и средостения. При необходимости выполнения бронхопластической операции боковой доступ создает для этого наиболее удобные условия. Боковой доступ при раке легкого следует рассматривать как отвечающий в наибольшей степени задаче выполнения всех вариантов радикальных расширенных оперативных вмешательств у подавляющего большинства больных с далеко зашедшими стадиями развития заболевания.

Техника выполнения бокового доступа в IV или V межреберьи детально изложена в многочисленных руководствах по легочной хирургии. Следует отметить, что для обеспечения наиболее удобного доступа к глубоко располагающимся отделам регионарного лимфатического коллектора легкого в пределах средостения,: выполнения широкой лимфаденэктомии целесообразно использовать два ранорасширителя. В сложных ситуациях: при выраженных сращениях в плевральной полости, параканкрозных изменениях и т.п. допустимо пересечение хрящей одного-двух ребер, как это делается при передне-боковой торакотомии. Этим обеспечивается хороший обзор анатомических образований и органов средостения, создается возможность без риска для больного выполнения широкого удаления лимфатических узлов и клетчатки средостения при сохранении большей части не пораженной опухолью ткани легкого.

Применительно к выполнению расширенных комбинированных резекций легких каждый из оперативных доступов имеет свои достоинства и недостатки, которые могут либо затруднить, либо значительно облегчить выполнение оперативного вмешательства.

Основными достоинствами передне-бокового доступа являются: возможность широкого обзора всей передней и боковой поверхности легкого, наилучший подход к сосудам корня легкого, верхней полой вене, меньшая травматичность, возможность расширения оперативного доступа путем пересечения хрящей выше- или ниже лежащих ребер. Наилучшие условия оперирования он создает при прорастании передней поверхности перикарда, вовлечении в опухолевый процесс передней или передне-боковой стенки верхней полой вены, легочной артерии. К главным недостаткам доступа следует отнести трудности манипуляций при локализации опухоли в задне-медиальных отделах легких с прорастанием органов заднего средостения, задней поверхности перикарда и легочных сосудов, невозможность оперировать на бронхах до перевязки легочных сосудов, сложности выполнения медиастинальной лимфаденэктомии, требующей постоянной тракции сердца. Определенные неудобства возникают при прорастании опухоли в диафрагму.

Наиболее отвечает задачам оперативного лечения при далеко зашедших стадиях рака легкого боковой доступ. При нем обеспечивается широкий обзор практически всех отделов грудной полости, имеется возможность манипулировать как с задней, так и с передней поверхности корня легкого, чем обеспечивается подход к сосудам легкого и бронхам. Из бокового доступа удобно выполнение резекции стенки трахеи, а из правостороннего —и бифуркации. Он обеспечивает широкий подход к органам заднего средостения, наиболее удобен и безопасен при подозрении на опухолевое поражение нисходящей части аорты.

При боковом доступе имеется широкий подход к главной междолевой щели и значительно упрощается выполнение медиастинальной лимфаденэктомии. Главным недостатком следует считать высокую травматичность бокового доступа, т.к. при этом требуется широкое пересечение мышц боковой и задней поверхности грудной клетки. Щадящие варианты доступа, при которых широчайшая мышца спины не пересекается, а растягивается с помощью ранорасширителя, при выполнении расширенных комбинированных резекций легких нецелесообразны, т.к. манипуляции на корне легкого приходится производить на большой глубине, в условиях узкого операционного поля, что при вовлечении в опухолевый процесс крупных сосудов, стенки сердца значительно повышает риск операции.

Применение задне-бокового доступа для выполнения расширенных комбинированных резекций легких наименее оправдано. Его преимуществом является удобство в манипуляциях на главных бронхах, а из правостороннего доступа и на бифуркации трахеи. Однако, при нем затруднен подход к сосудам корня легкого, верхней полой вене, боковой и передней поверхности перикарда, диафрагме, аорте. Технически сложно из задне-бокового доступа выполнять медиастинальную лимфаденэктомию, особенно при левосторонней торакотомии.

Двухсторонний передне-боковой доступ с поперечной стернотомией при далеко зашедших стадиях рака легкого, как правило, не применяется. В редких случаях, в основном, при развитии осложнений, возникает необходимость в расширении оперативного доступа при передне-боковой торакотомии путем поперечной стернотомии.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.

Операции на легких.

Доступы к органам грудной полости бывают плевральные и внеплевральные. При внутриплевральных доступах обеспечивается хорошая экспозиция, но имеется опасность проникновения гноя в плевру и развитие ретропульмонального шока. Внеплевральные доступы лишены этих недостатков, но критерии их резко снижены по сравнению с первыми и они трудновыполнимы.

Пульмонэктомия.

Показания: рак легкого, множественные абсцессы, распространенные бронхоэктазы, туберкулез легких.

Доступы: переднебоковой, заднебоковой.

Техника: Торакотомию производят боковым доступом по 5 межреберью, задним доступом по 6, либо передним доступом по 4или5 межреберью. Полностью выделяют легкое, перевязывают и рассекают легочную связку. Дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему рассекают над корнем легкого медиастинальную плевру. При правосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры в верхней части корня легкого обнаруживают передний ствол правой легочной артерии. В клетчатке средостения находят и выделяют правую легочную артерию, обрабатывают, перевязывают с прошиванием и пересекают ее. Также обрабатывают и пересекают верхнюю и нижнюю легочные вены. Правый главный бронх выделяют до трахеи, прошивают аппаратом УО и пересекают. Линию шва плевризируют лоскутом медиастинальной плевры. При левосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры сразу же выделяют левую легочную артерию, а затем и верхнюю легочную вену, обрабатывают и пересекают их. Оттягивая нижнюю долю латерально, выделяют нижнюю легочную вену, обрабатывают ее и пересекают. Бронх вытягивают из средостения и выделяют до трахеобронхиального угла, обрабатывают и пересекают. Плевризировать культю левого главного бронха не нужно, так как она уходит в средостение под дугу аорты.

Лобэктомия. Торакоскопия под видеоконтролем (ТВК) – новый подход в торакальной хирургии.

Показания. Невозможность выполнения радикальной операции и периферическая локализация опухоли размером менее 4 см, туберкулезные каверны, эхинококковые и бронхогенные кисты.Противопоказания включают непереносимость больными коллабирования легкого, врастание опухоли в грудную клетку, инвазию опухоли проксимальнее долевого бронха, выраженные плевральные сращения, кальцификацию или выраженные воспалительные изменения лимфоузлов.

Доступы: переднебоковой с пересечнием 5 и 6 ребер.

Техника: Пациента укладывают на левый бок. Легкое должно быть полностью коллабировано. Первый троакар устанавливают в VII межреберье по передней подмышечной линии.При верхней, средней или нижней лобэктомии разрезы делают в IV-V межреберьях по задней подмышечной линии. Выполняют торакотомию длиной 6-7 см от средней подмышечной линии в направлении к передней поверхности груди. В V межреберье по задней подмышечной линии делают разрез длиной 1,5 см. Для установки дренажной трубки после операции может потребоваться дополнительный троакар, который вводят через VII межреберье по задней подмышечной линии. При помощи троакаров и торакотомии исследуют грудную клетку на наличие диссеминации по плевре, метастазов в лимфоузлах и легочных узлов.

Верхняя лобэктомия справа . Легкое оттягивают кзади, диафрагмальный нерв берут на держалку. После двойного лигирования верхней легочной вены лигируют и пересекают. Выполняют перевязку и пересечение переднего ствола легочной артерии спереди, под непарную вену заводят держалку и отводят вену назад, после этого выполняют лигирование и пересечение. После лигирования и выделения легочной артерии берут на держалку бронх верхней доли легкого и завершают процедуру наложением шва. Выделяют область вокруг бронха, держалку проводят через нижнюю щель и отделяют клипсоап-пликатором. Выделение бронха выполняют вместе с лимфодиссекцией.

Средняя лобэктомия . Операция проводится с лигированием и пересечением среднедолевой вены, затем выполняют диссекцию легочной артерии и среднедолевого бронха вместе с лимфоузлами корня, расположенными вокруг среднедолевого бронха.

Верхняя лобэктомия слева. После взятия на держалку диафрагмального нерва операцию начинают с лигирования и пересечения легочной вены. Если легочная вена имеет короткий ствол, раздельно лигируют и пересекают. Возможно наложение шва сшивающим аппаратом, если он может пройти под кровеносным сосудом, в противном случае применяют зажимы.

Нижняя лобэктомия. При правосторонней и левосторонней операции обычно выполняют двойное лигирование с последующим пересечением легочной артерии через междолевую щель.

Сегментэктомия.

Показания: туберкулезные каверны, эхинококковые и бронхогенные кисты в пределах сегмента.

Доступы: в зависимости от распроложения пораженного сегмента.

Техника: Используется ультразвуковой скальпель. Торакопорты располагают также как при лобэктомии, вскрывают медиастинальную плевру по передневерхней полуокружности корня доли, однако более дистально, чем при лобэктомии. Выделяют центральную сегментарную вену, обрабатывают её наложением клипс и пересекают. Затем выделяют сегментарную артерию. После клипирования и пересечения артерии выделяют сегментарный бронх, который временно пережимают мягким эндоскопическим зажимом. С помощью небольшого вдоха мешком Амбу в бронхиальный канал интубационной трубки контролируют правильность выделения бронха и границу удаляемого сегмента. Бронх прошивают с помощью сшивающего аппарата Endo-GIA 2 Roticulator, затем создают тракцию сегмента за бронх кверху и ультразвуковым скальпелем разделяли межсегментарную плоскость.Преимущество - полностью герметичная межсегментарная плоскость, отсутствие необходимости детальной топографической ориентировки в межсегментарных венах, т.к. при разделении межсегментарной плоскости ультразвуковым скальпелем пересекаются только вены, идущие из удаляемого сегмента.

Опасности и осложнения: к ровотечение, н есостоятельность культи бронха,пневмоторакс, п невмоплеврит.

Вопросы выбора оперативного доступа , на наш взгляд, особого значения не имеют, хотя и определяют последовательность выполнения этапов операции на корне легкого. Здесь хотелось бы подчеркнуть, что при применении бокового оперативного доступа обработка культи бронха аппаратами УКЛ или УКБ чревата возможностью незаметного разрыва его центральной части при резком перегибе бронха. Мы наблюдали подобный случай. Главным и определяющим, по нашему мнению, является глубина выделения главного бронха, который должен быть выделен до края трахеи.

При этом должны перевязываться и пересекаться все нервно-сосудистые связи . При полном выделении и полной ампутации главного все рассуждения о его кровоснабжении и трофике стенки его культи теряют какой-либо смысл.

В специальной литературе на протяжении многих лет ведется углубленная дискуссия по вопросам преимуществ различного рода швов, в том числе и аппаратных, применяемых для ушивания культи главного бронха (края трахеи!). Нам в основном применялись три принципиально отличных вида швов на край бронха или трахеи: аппаратами УКЛ-60 (УКЛ-40), аппаратами УКБ-25 (УКБ-16) и ручные швы через зее слои края бронха (трахеи) по Суиту.

Примерно в 24% операций механический шов дополнялся отдельными швами по Суиту. Достоверных различий в частоте формирования бронхоплевральных свищей при применении аппаратов УКЛ, УКВ и по Суиту нам отметить не удалось.

В настоящее время, по нашему мнению , должны быть на новом уровне пересмотрены и противопоказания к наложению на весь корень легкого аппарата УКЛ-60. Это связано не столько с техникой операции, сколько с тактикой легочного хирурга по ходу выполнения тяжелых и травматичных операций. При этом после мобилизации легкого и разрушения легочной связки аппарат УКЛ накладывается в качестзе первого этапа на корень легкого.

После прошивания тканей ворот легкого , отсечения и удаления из полости плевры пораженного легкого, создаются оптимальные условия не только для ревизии полости и гемостаза, но и для немедленного выполнения второго этапа операции: частичного разрушения танталового скрепочного шва и раздельных выделения и реампутации главного бронха. С этой целью создается небольшой туннель между стволом культи главного бронха и основным стволом легочной артерии оперированной стороны за линией скрепок УКЛ. Далее под контролем пальца накладываются 2-3 держалки-шва на край бронха за скрепками и мощный зажим через линию скрепок на край легочной артерии.

Ножницами перекусывают линию скрепок и освобождают края бронха. В дальнейшем, после реампутации культи главного бронха по краю трахеи, либо прошивают надсеченный край легочной артерии атравматическими швами, либо накладывают лигатуру нейтральнее шва УКЛ, либо весь, теперь уже мягкий и податливый, шов УКЛ берут на швы-держалки и, подтягивая кнаружи шов УКЛ, вторично накладывают аппарат УКЛ на блок сосудов корня легкого центральнее первого шва, который может быть затем отсечен.

Применение подобной методики рекомендуется нами при выполнении пульмонэктомии или плевропульмонэктомии у больных при неспадающемся после мобилизации легком (распространенные асбцедирующие пневмонии с «опечелением» легочной паренхимы, отдельные случаи казеозной пневмонии), при тяжелых эмпиемах плевры, в том числе и после частичных резекций легкого и, особенно, при операциях по поводу профузных легочных кровотечений, когда главной задачей хирурга является быстрейшее отключение источника кровотечения от бронхиального дерева противоположного легкого (профилактика аспирации).