Инфекционный мононуклеоз (синонимы: болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейфера и др.; infectious mononucleosis - англ.; infectiose Mononukleos - нем.) - болезнь, обусловленная вирусом Эпстайна-Барра, характеризуется лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, тонзиллитом, увеличением печени и селезенки, характерными изменениями гемограммы, в ряде случаев может принимать хроническое течение.

Возбудитель - вирус Эпстайна-Барра - представляет собой В-лимфотропный вирус человека, относящийся к группе вирусов герпеса (семейство - Gerpesviridae, подсемейство Gammaherpesvirinae). Это вирус герпеса человека типа 4. В эту группу, кроме того, входят 2 типа вируса простого герпеса, вирус ветряной оспы - зостер и цитомегаловирус. Вирус содержит ДНК; вирион состоит из капсида диаметром 120-150 нм, окруженного оболочкой, содержащей липиды. Вирус Эпстайна-Барра обладает тропизмом к В-лимфоцитам, которые обладают поверхностными рецепторами для этого вируса. Помимо инфекционного мононуклеоза, этот вирус играет этиологическую роль в лимфоме Беркита, при назофарингеальной карциноме и при некоторых лимфомах у лиц с ослабленным иммунитетом. Вирус может длительное время персистировать в клетках хозяина в виде латентной инфекции. Он имеет антигенные компоненты, общие с другими вирусами группы герпеса. Между штаммами вируса, выделенными от больных различными клиническими формами мононуклеоза, нет существенных различий.

Источник инфекции - больной человек, в том числе и больные стертыми формами болезни. Заболевание малоконтагиозно. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем, но чаще со слюной (например, при поцелуях), возможна передача инфекции при переливаниях крови. Вирус выделяется во внешнюю среду в течение 18 мес после первичной инфекции, что доказано исследованиями материала, взятого из ротоглотки. Если взять смывы из ротоглотки у серопозитивных здоровых лиц, то у 15-25% также обнаруживается вирус. При отсутствии клинических проявлений вирусы выделяются во внешнюю среду периодически. При заражении добровольцев смывами из зева больных инфекционным мононуклеозом у них возникали отчетливые лабораторные изменения, характерные для мононуклеоза (умеренный лейкоцитоз, увеличение числа одноядерных лейкоцитов, повышение активности аминотрансфераз, гетерогемагглютинация), однако развернутой клинической картины мононуклеоза не было ни в одном случае. Малая контагиозность связана с высоким процентом иммунных лиц (свыше 50%), наличием стертых и атипичных форм мононуклеоза, которые обычно не выявляются. Около 50% взрослого населения переносят инфекцию в подростковом возрасте. Максимальная частота инфекционного мононуклеоза у девочек отмечается в возрасте 14-16 лет, у мальчиков - в 16-18 лет. Очень редко болеют лица старше 40 лет. Однако у ВИЧ-инфицированных реактивация вируса Эпстайна-Барра может наступать в любом возрасте.

Патогенез. При попадании вируса Эпстайна-Барра со слюной воротами инфекции и местом его репликации служит ротоглотка. Продуктивную инфекцию поддерживают В-лимфоциты, которые являются единственными клетками, имеющими поверхностные рецепторы для вируса. Во время острой фазы болезни специфические вирусные антигены обнаруживают в ядрах более 20% циркулирующих В-лимфоцитов. После стихания инфекционного процесса вирусы можно обнаружить лишь в единичных В-лимфоцитах и эпителиальных клетках носоглотки. Часть пораженных клеток погибает, высвобождающийся вирус инфицирует новые клетки. Нарушается как клеточный, так и гуморальный иммунитет. Это может способствовать суперинфекции и наслоению вторичной инфекции. Вирус Эпстайна-Барра обладает способностью избирательно поражать лимфоидную и ретикулярную ткань, что выражается в генерализованной лимфоаденопатии, увеличении печени и селезенки. Усиление митотической активности лимфоидной и ретикулярной ткани приводит к появлению в периферической крови атипичных мононуклеаров. Инфильтрация одноядерными элементами может наблюдаться в печени, селезенке и других органах. С гиперплазией ретикулярной ткани связаны гипергаммаглобулинемия, а также повышение титра гетерофильных антител, которые синтезируются атипичными мононуклеарами. Иммунитет при инфекционном мононуклеозе стойкий, реинфекция приводит лишь к повышению титра антител. Клинически выраженных случаев повторных заболеваний не наблюдается. Невосприимчивость связана с антителами к вирусу Эпстайна-Барра. Инфекция имеет широкое распространение в виде бессимптомных и стертых форм, так как антитела к вирусу обнаруживаются у 50-80% взрослого населения. Длительное персистирование вируса в организме обусловливает возможность формирования хронического мононуклеоза и реактивации инфекции при ослаблении иммунитета. В патогенезе инфекционного мононуклеоза играет роль наслоение вторичной инфекции (стафилококк, стрептококк), особенно у больных с некротическими изменениями в зеве.

Симптомы и течение. Инкубационный период от 4 до 15 дней (чаще около недели). Заболевание, как правило, начинается остро. Ко 2-4-му дню болезни лихорадка и симптомы общей интоксикации достигают наивысшей выраженности. С первых дней появляются слабость, головная боль, миалгия и артралгия, несколько позже - боли в горле при глотании. Температура тела 38-40°С. Температурная кривая неправильного типа, иногда с тенденцией к волнообразности, длительность лихорадки 1-3 нед, реже дольше.

Тонзиллит появляется с первых дней болезни или появляется позднее на фоне лихорадки и других признаков болезни (с 5-7-го дня). Он может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим с образованием фибринозных пленок (напоминающих иногда дифтерийные). Некротические изменения в зеве выражены особенно сильно у больных со значительным агранулоцитозом.

Лимфаденопатия наблюдается почти у всех больных. Чаще поражаются углочелюстные и заднешейные лимфатические узлы, реже - подмышечные, паховые, кубитальные. Поражаются не только периферические лимфатические узлы. У некоторых больных может наблюдаться довольно выраженная картина острого мезаденита. У 25% больных отмечается экзантема. Сроки появления и характер сыпи изменяются в широких пределах. Чаще она появляется на 3-5-й день болезни, может иметь макулопапулезный (кореподобный) характер, мелкопятнистый, розеолезный, папулезный, петехиальный. Элементы сыпи держатся 1-3 дня и бесследно исчезают. Новых высыпаний обычно не бывает. Печень и селезенка увеличены у большинства больных. Гепатоспленомегалия появляется с 3-5-го дня болезни и держится до 3-4 нед и более. Особенно выражены изменения печени при желтушных формах инфекционного мононуклеоза. В этих случаях увеличивается содержание сывороточного билирубина и повышается активность аминотрансфераз, особенно АсАТ. Очень часто даже при нормальном содержании билирубина повышается активность щелочной фосфатазы.

В периферической крови отмечается лейкоцитоз (9-10o109/л, иногда больше). Число одноядерных элементов (лимфоциты, моноциты, атипичные мононуклеары) к концу 1-й недели достигает 80-90%. В первые дни болезни может наблюдаться нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом. Мононуклеарная реакция (в основном за счет лимфоцитов) может сохраняться 3-6 мес и даже несколько лет. У реконвалесцентов после инфекционного мононуклеоза другое заболевание, например, острая дизентерия, грипп и др., может сопровождаться значительным увеличением числа одноядерных элементов.

Единой классификации клинических форм инфекционного мононуклеоза нет. Некоторые авторы выделяли до 20 различных форм и более. Существование многих из этих форм вызывает сомнение. Следует учитывать, что могут быть не только типичные, но и атипичные формы заболевания. Последние характеризуются или отсутствием какого-либо основного симптома болезни (тонзиллита, лимфаденопатии, увеличения печени и селезенки), или преобладанием и необычной выраженностью одного из проявлений ее (экзантема, некротический тонзиллит), или возникновением необычных симптомов (например, желтухи при желтушной форме мононуклеоза), или других проявлений, которые в настоящее время относят к осложнениям.

Хронический мононуклеоз (хроническая болезнь, обусловленная вирусом Эпстайна-Барра). Длительное персистирование возбудителя инфекционного мононуклеоза в организме не всегда проходит бессимптомно, у некоторых больных появляются клинические проявления. Учитывая, что на фоне персистирующей (латентной) вирусной инфекции могут развиваться самые различные болезни, необходимо четко определить критерии, позволяющие относить проявления болезни к хроническому мононуклеозу. К таким критериям можно отнести по данным S.Е.Straus (1988) следующие:

I. Перенесенное не более чем за 6 мес тяжелое заболевание, диагностированное как первичное заболевание инфекционным мононуклеозом или ассоциированное с необычно высокими титрами антител к вирусу Эпстайна-Барра (антитела класса IgM) к капсидному антигену вируса в титре 1:5120 и выше или к раннему вирусному антигену в титре 1:650 и выше.

II. Гистологически подтвержденное вовлечение в процесс ряда органов:
1) интерстициальная пневмония;
2) гипоплазия элементов костного мозга;
3) увеит;
4) лимфаденопатия;
5) персистирующий гепатит;
6) спленомегалия.

III. Нарастание количества вируса Эпстайна-Барра в пораженных тканях (доказанное методом антикомплементарной иммунофлуоресценции с ядерным антигеном вируса Эпстайна-Барра).

Клинические проявления болезни у пациентов, отобранных по этим критериям, довольно разнообразны. Почти во всех случаях общая слабость, быстрая утомляемость, плохой сон, головная боль, боли в мышцах, у некоторых умеренное повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, пневмония, увеиты, фарингиты, тошнота, боли в животе, диарея, иногда рвота. Далеко не у всех больных было увеличение печени и селезенки. Иногда появлялась экзантема, несколько чаще наблюдалась герпетическая сыпь как в виде орального (26%), так и генитального (38%) герпеса. При исследовании крови отмечалась лейкопения, тромбоцитопения. Эти проявления сходны с проявлениями многих хронических инфекционных болезней, от которых подчас трудно дифференцировать хронический мононуклеоз, кроме того, могут быть и сочетанные заболевания.

На фоне латентной инфекции вирусом Эпстайна-Барра может произойти ВИЧ-инфицирование, что встречается довольно часто. ВИЧ-инфицирование приводит к активизации мононуклеозной инфекции. При этом чаще начинает выявляться вирус Эпстайна-Барра в материале, взятом из носоглотки, изменяются титры антител к различным компонентам вируса. Допускается возможность возникновения лимфом у ВИЧ-инфицированных, обусловленных вирусом Эпстайна-Барра. Однако генерализации инфекции с тяжелым поражением ЦНС и внутренних органов в отличие от других инфекций, обусловленных вирусами группы герпеса, при мононуклеозе обычно не наблюдается.

Злокачественные новообразования, связанные с вирусом Эпстайна-Барра, нельзя относить к вариантам течения мононуклеоза. Это самостоятельные нозологические формы, хотя и обусловлены тем же возбудителем, что и инфекционный мононуклеоз. К таким болезням относится лимфома Беркита. Заболевают преимущественно дети старшего возраста, болезнь характеризуется появлением внутрибрюшинных опухолей. В Китае распространена апластическая карцинома носоглотки. Установлена связь этой болезни с инфекцией вирусом Эпстайна-Барра. С этим вирусом связывают и возникновение лимфатических лимфом у лиц с ослабленным иммунитетом.

Осложнения. При инфекционном мононуклеозе осложнения возникают не очень часто, но могут быть очень тяжелыми. К гематологическим осложнениям относится аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения и гранулоцитопения. Одной из частых причин смерти больных мононуклеозом является разрыв селезенки. Многообразны неврологические осложнения: энцефалит, параличи черепных нервов, в том числе паралич Белла или прозопоплегия (паралич мимической мускулатуры, обусловленный поражением лицевого нерва), менингоэнцефалит, синдром Гийена-Барре, полиневрит, поперечный миелит, психоз. Может развиться гепатит, а также кардиологические осложнения (перикардит, миокардит). Со стороны органов дыхания иногда наблюдается интерстициальная пневмония и обструкция дыхательных путей.

Гемолитическая анемия продолжается 1-2 мес. Небольшая тромбоцитопения встречается при мононуклеозе довольно часто и не является осложнением, к последнему следует относить лишь резко выраженную тромбоцитопению, так же как гранулоцитопения является обычным проявлением болезни, а осложнением можно считать лишь тяжелую гранулоцитопению, которая может привести больного к гибели. Из неврологических осложнений чаще наблюдается энцефалит и паралич черепных нервов. Обычно эти осложнения проходят самопроизвольно. Поражение печени является обязательным компонентом клинической картины инфекционного мононуклеоза (увеличение печени, повышение активности сывороточных ферментов и др.). Осложнением можно считать гепатит, протекающий с выраженной желтухой (желтушные формы мононуклеоза). Увеличение лимфатических узлов, расположенных в области глотки или около трахейных лимфатических узлов, может вызвать обструкцию дыхательных путей, требующих иногда хирургического вмешательства. Мононуклеозные вирусные пневмонии наблюдаются очень редко (у детей). Причинами смерти при мононуклеозе могут быть энцефалиты, обструкция дыхательных путей и разрыв селезенки.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание основывается на ведущих клинических симптомах (лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменения периферической крови). Большое значение имеет гематологическое исследование. Характерны увеличение числа лимфоцитов (свыше 15% по сравнению с возрастной нормой) и появление атипичных мононуклеаров (свыше 10% всех лейкоцитов). Однако не следует переоценивать диагностическое значение лейкоцитарной формулы. Увеличение числа одноядерных элементов и появление атипичных одноядерных лейкоцитов могут наблюдаться при ряде вирусных болезней (цитомегаловирусная инфекция, корь, краснуха, острые респираторные заболевания и др.).

Из лабораторных методов используют ряд серологических реакций, представляющих собой модификации реакции гетерогемагглютинации. Наиболее распространенными являются:

Реакция Пауля-Буннеля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов), диагностический титр 1:32 и выше (часто дает неспецифические результаты);
- реакция ХД/ПБД (реакция Хэнгэнуциу-Дейхера-Пауля-Буннеля-Давидсона) считается положительной, когда в сыворотке крови больного имеются антитела, агглютинирующие бараньи эритроциты, причем эти антитела адсорбируются (истощаются) при обработке сыворотки экстрактом из эритроцитов быка и не адсорбируются при обработке сыворотки экстрактом почки морской свинки;
- реакция Ловрика; на стекло наносят 2 капли сыворотки больного; к одной капле добавляют нативные эритроциты барана, к другой - эритроциты барана, обработанные папаином; если сыворотка больного агглютинирует нативные и не агглютинирует обработанные папаином эритроциты, или агглютинирует их значительно хуже, то реакция считается положительной;
- реакция Гоффа и Бауера - агглютинация сывороткой крови больного формалинизированных лошадиных эритроцитов (4% взвесь), реакция проводится на стекле, результаты учитывают через 2 мин;
- реакция Ли-Давидсона - агглютинация формалинизированных эритроцитов барана в капиллярах; был предложен ряд других модификаций, но они не нашли широкого применения.

Специфические методы позволяют лабораторно подтвердить первичную инфекцию. Для этой цели наиболее информативным является определение антител к вирусному капсиду, связанных с иммуноглобулинами класса IgM, которые появляются одновременно с клиническими симптомами и сохраняются в течение 1-2 мес. Однако технически их выявить довольно сложно. Реакция эта положительна у 100% больных. Антитела к ядерным антигенам вируса Эпстайна-Барра появляются лишь через 3-6 нед от начала заболевания (у 100% больных) и сохраняются в течение всей жизни. Они позволяют выявить сероконверсию при первичной инфекции. Определение антител, относящихся к иммуноглобулинам класса IgG, в основном используется для эпидемиологических исследований (они появляются у всех, перенесших инфекцию вирусом Эпстайна-Барра и сохраняются в течение всей жизни). Выделение вируса довольно сложно, трудоемко и в диагностической практике обычно не используется.

Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать от ангины, локализованной формы дифтерии зева, цитомегаловирусной инфекции, от начальных проявлений ВИЧ-инфекции, от ангинозных форм листериоза, вирусного гепатита (желтушные формы), от кори (при наличии обильной макуло-папулезной сыпи), а также от заболеваний крови, сопровождающихся генерализованной лимфаденопатией.

Кроме того, Вы можете посмотреть информацию о инфекционном мононуклеозе здесь:

• Инфекционный мононуклеоз

ПАУЛЯ-БУННЕЛЛЯ РЕАКЦИЯ (J. R. Paul, амер. врач, род. в 1893 г.; W. W. Bunnell, амер. врач, род. в 1902 г.; син. Хангануциу - Пауля- Буннелля реакция ) - неспецифический лабораторный тест распознавания инфекционного мононуклеоза, основанный на выявлении в сыворотке крови больных повышенного уровня агглютининов к гетерогенным эритроцитам (гетерогемагглютининов). В начале 30-х гг. Пауль и Буннелль, изучая обнаруживаемые при ревматизме гетерофильные антитела - тест, предложенный ранее Хангануциу (М. Нап-ganutziu), - подметили, что титр этих неспецифических антител наиболее высок при инфекционном мононуклеозе. Определение с диагностической целью при инфекционном мононуклеозе гетерофильных антител в сыворотке крови получило название П.- Б. р. Для повышения специфичности реакции Дейвидсон и Уолкер (I. David-sohn, P. H. Walker, 1935) предложили применять сыворотки крови, предварительно адсорбированные тканью почек морской свинки и эритроцитами быка. В научной литературе П.-Б. р., проводимая на стекле с фирменными реагентами, называется монотестом для диагностики инфекционного мононуклеоза. В СССР П.-Б. р. применяется в основном в научно-исследовательских учреждениях клинического профиля.

Гетерогемагглютинины относятся к системе гетерофильных антител, как антитела Форссмана и холодовые агглютинины (см. Антитела), постоянно присутствующие (90- 95% случаев) в низких титрах (1: 10, редко 1: 40) в сыворотках крови людей. Они принадлежат к классу IgG и адсорбируются на суспензии ткани почек морской свинки. Антитела, сопутствующие инфекционному мононуклеозу, относятся к классу IgM (титр их 1: 80 и выше - до 1: 1280) и адсорбируются лишь эритроцитами быка, что служит тестом для их дифференциации. Эти антитела появляются в крови в остром периоде болезни, начиная с первой недели, т. е. в период, когда клинически поставить диагноз не всегда возможно в связи с наличием симптомов, часто встречающихся и при других нозологических формах (лихорадка, увеличение лимфатических узлов, катар верхних дыхательных путей и т. д.). Гетерофильные антитела обнаруживаются в 50-80% случаев инфекционного мононуклеоза, поэтому их отсутствие не исключает клин, диагноза болезни. Высокие титры подобного рода антител могут наблюдаться и при других заболеваниях (вирусном гепатите, лейкемии, скарлатине и др.). Особенно высокий и стойкий уровень их отмечается при циррозе печени.

Для постановки реакции используют свежие эритроциты барана в виде 2% взвеси в изотоническом р-ре хлорида натрия и 10% суспензию ткани почек морской свинки. Хранение готовых эритроцитов даже в течение суток приводит к снижению их агглютинабельности.

Реакция может быть поставлена в двух вариантах: ориентировочно и развернуто. В первом случае определяется наличие или отсутствие гетерофильных антител, во втором - их титр. Как в том, так и в другом случае испытуемая сыворотка крови больного должна быть прогрета перед исследованием при t° 56° в течение 30 мин. или при t° 63° в течение 3 мин. и истощена (адсорбирована) тканью почек морской свинки. Ориентировочно реакция ставится подобно реакции определения групп крови: к одной капле суспензии эритроцитов барана на стекле добавляют 3 капли исследуемой сыворотки крови и смешивают, покачивая стекло. Появление конгломератов эритроцитов в течение минуты свидетельствует о наличии антител.

Для определения титра антител проводят развернутую реакцию. Для этого готовят двукратные серийные разведения сыворотки крови (начиная с 1: 5 до 1: 1280) в изотоническом р-ре хлорида натрия в объеме 0,5 мл. В каждую пробирку добавляют по 0,5 мл 2% взвеси эритроцитов барана, тщательно встряхивают, помещают на 1 час в водяную баню при t° 37°, а затем на ночь при t° 4°. В контрольную пробирку с 2% взвесью эритроцитов вместо сыворотки крови соответствующего разведения прибавляют 0,5 мл изотонического р-ра хлорида натрия.

Учет реакции проводят на следующий день, т. е. после осаждения эритроцитов. При необходимости более быстрого ответа пробирки со взвесью эритроцитов центрифугируют в течение 15 мин., а затем осторожно встряхивают. В контрольной пробирке при встряхивании наблюдается равномерная взвесь эритроцитов, а в опытных - конгломераты эритроцитов различной интенсивности. Титром антител считают последнее разведение сыворотки, при к-ром отмечаются конгломераты эритроцитов.

Гетерофильные антитела, определяемые в П. - Б. р., достигают максимального уровня к концу 4-й нед. и могут длительно обнаруживаться.

Для диагностики инфекционного мононуклеоза в нек-рых странах, в частности в США, выпускаются тестирующие наборы, большинство из них включает тест агглютинации на стекле, обычно проводимый с одним разведением сыворотки и с фор-малинизированными эритроцитами; применяются также эритроциты, обработанные папаином.

Библиография: Ананьев В. А. и др. Реакция гетерогеммагглютинации при болезни Боткина, в кн.: Болезнь Боткина, под ред. E. М. Тареева и А. К. Шубладзе, с. 221, М., 1956; Руководство по клиническим лабораторным исследованиям, под ред. Е. А. Кост и JI. Г. Смирновой, с. 876, М., 1964; Davidsohn I. Serologic diagnosis of infectious mononucleosis, J. Amer, med. Ass., v. 108, p. 289, 1937; Davi d-sohn I. a. Walker P. H. Nature of heterophilic antibodies in infectious mononucleosis, Amer. J. clin. Path., v. 5, p. 455, 1935; Paul J\ R. a. B u n n e 1 1 W. W. The presence of heterophile antibodies in ihfectious mononucleosis, Amer. J. med. Sci., y. 183, p. 90, 1932.

В. А. Ананьев.

Инфекционный мононуклеоз является острым инфекционным заболеванием, характеризующимся лихорадочным повышением температуры, значительным увеличением лимфатических узлов, часто наличием ангины и появлением в крови большого количества своеобразных одноядерных клеток.

История изучения . Впервые подобное заболевание описано в 1885 г. замечательным русским клиницистом - педиатром Н. Ф. Филатовым. Он говорил об "идиопатическом воспалении желез, лежащих сзади грудино-ключично-соскового мускула, т. е. под ухом и сосцевидным отростком и за углом нижней челюсти".

В 1889 г. независимо от Н. Ф. Филатова эту болезненную форму описал Пфейффер под названием железистая лихорадка. В более тяжело протекающих случаях Пфейффер наблюдал увеличение печени и селезенки и множественное увеличение лимфатических узлов.

В 1907 г. Тюрк наблюдал больного, страдавшего ангиной и увеличением лимфатических узлов со своеобразными гематологическими данными: лейкоцитозом (16 800 в 1 мм3) и мононуклеозом (84% одноядерных клеток).

Спрент и Ивенс в 1920 г. дали хорошее клиническое описание данного заболевания, гематологическую характеристику его и предложили название: инфекционный мононуклеоз.

Тайди и Морлей сопоставили клинику железистой лихорадки с клиникой инфекционного мононуклеоза и установили, что речь идет об одном и том же заболевании.

В 1932 г. Пауль и Буннель нашли, что сыворотка крови больных инфекционным мононуклеозом имеет свойство склеивать эритроциты барана (реакция Пауль-Буннеля, Пауль-Буннеля-Давидсона).

Этиология . Этиология инфекционного мононуклеоза окончательно не выяснена. Длительное время возбудителем заболевания считали Listeria monocytogenes hominis, но сейчас эта точка зрения почти оставлена. Вероятно, возбудителем является специальный фильтрующийся вирус (вирус Эпштейна-Барр).

Инфекционным мононуклеозом удалось заразить макак, вводя им в кровь кашицу из лимфатических узлов людей, больных этой болезнью. Визинг проводил пассаж вируса от обезьяны к обезьяне. Один из его ассистентов случайно поранил себя ножом, загрязненным кашицей лимфатического узла зараженной обезьяны. Через 7 дней этот ассистент заболел: появилась аденопатия, мононуклеоз, положительная реакция Пауль-Буннеля.

Положительная реакция Пауль-Буннеля наблюдается и у зараженных обезьян.

Преимущественное поражение шейных лимфатических узлов, частые ангины дают основание считать, что входными воротами инфекции обычно является полость рта и зева.

Эпидемиология . Чаще, видимо, встречаются отдельные спорадические случаи. Н. Ф. Филатов только единственный раз наблюдал это заболевание одновременно у двух сестер. Описываются случаи небольших эндемий и эпидемий. Интересно, что во время второй мировой войны в армии и в тылу наблюдались только спорадические случаи инфекционного мононуклеоза.

По имеющимся данным, это заболевание чаще встречается в весенние месяцы. Видимо, ни один возраст не гарантирован от заражения. Создается впечатление, что чаще болеют подростки и дети. После 40 лет инфекционный мононуклеоз встречается редко.

Инфекционный мононуклеоз передается, по всем данным, от человека к человеку через рот при непосредственном контакте.

Симптомы . Довольно трудно при этом заболевании говорить о длительности инкубации. Как сказано выше, врач, заразившийся путем укола загрязненным ножом, заболел на 7-й день. Считается, что инкубационный период колеблется от 5 до 12 дней, хотя Хогленд считает его равным 33-45 дням. Заболеванию иногда предшествует в течение нескольких дней недомогание, часто сопровождающееся головной болью.

Температура повышается или постепенно, или, реже, сразу достигая 39-40°. Часто она волнообразна с двумя-тремя волнами, отделенными несколькими днями субфебрильной температуры. Продолжительность лихорадки чаще 2-3 недели. В случаях, описанных Н. Ф. Филатовым, длительность ее равнялась 5-7-10 дням. Она может затянуться и на 4 недели. Есть основания считать, что могут наблюдаться случаи легкой инфекции с ничтожной лихорадочной реакцией или даже без нее.

Одним из основных симптомов инфекционного мононуклеоза является увеличение лимфатических узлов. Это чаще всего узлы, находящиеся под углом нижней челюсти, шейные, затылочные.

Обычно они поражены с обеих сторон. Н. Ф. Филатов видел их с одной стороны шеи. С одной стороны (чаще с левой) увеличение выражено более резко. Узлы болезненны, не спаяны между собой и с кожей, не нагнаиваются. Величина их достигает величины грецкого ореха, голубиного яйца.

Могут увеличиваться лимфатические узлы и других областей. Это увеличение может быть и общим, генерализованным.

Наблюдающиеся иногда боли в животе, возможно, связаны с поражением брыжеечных узлов. Описаны случаи, когда заболевание началось с пахового лимфаденита.

Больше чем в половине случаев увеличивается и пальпируется селезенка. Иногда она выходит из-под края ребер на 2-3 поперечных пальца. Перкуторные ее размеры доходят до 18x12 см (длинник и поперечник). Сравнительно часто увеличена и печень. Иногда отмечается желтушность покровов.

На коже иногда наблюдаются сыпи, напоминающие сыпь при кори, краснухе. Описывается розеолезная сыпь, необильная, исчезающая при давлении, не отличимая от тифозной розеолы.

Встречается конъюнктивит.

Картина крови . Основные изменения наблюдаются со стороны лейкоцитов. Обычен некоторый лейкоцитоз - 10 000-25 000 в 1 мм3. Со стороны нейтрофилов имеется сдвиг ядерной формулы влево. Встречаются и миелоциты. Значительно снижено процентное содержание нейтрофилов. Абсолютное их количество обычно не уменьшено. Со стороны эозинофилов и базофилов особых количественных и качественных изменений не отмечается. Своеобразие лейкоцитарной картины зависит от большого относительного и абсолютного количества одноядерных клеток, которые образуют основной фон окрашенного мазка крови при инфекционном мононуклеозе. Типичные зрелые лимфоциты с характерным ядром, характерным ядерно-клеточным отношением на высоте болезни уменьшаются в числе. Наряду с ними много клеток, имеющих величину лимфоцита, ядра их часто лапчаты или почковидны, строение ядра более рыхлое. Цитоплазма то более, то менее базофильна. Степень базофилии ее может приближаться к базофилии плазматических клеток. В теле клеток встречаются вакуоли, которые придают им вид "пенистых". В мазках эти клетки не округлены, как обычные лимфоциты, а несколько вытянуты. Их описывали как лимфомонодиты, как лейкоцитоидные лимфоциты. Можно найти все переходные формы от ретикулярных клеток лимфатического узла через описываемые клетки до обычного лимфоцита. Не будет ошибкой отнести их к клеткам ретикуло-эндотелиальной системы.

Типичные моноциты нормальной крови при инфекционном мононуклеозе исчезают или почти исчезают. На высоте болезни, примерно до 10-12-го дня, в мазках крови в большом проценте (до 60) встречаются крупные клетки величиной с моноцит, с овальным, иногда бобовидным или лапчатым ядром. Протоплазма их слабо базофильна, в ней часто наблюдаются вакуоли. Вокруг ядра обычна светлая перинуклеарная зона. Эти клетки относятся к клеткам ретикуло-эндотелиальной системы (крупные и средние гистиоциты). Рядом находят подобные клетки с резко базофильной протоплазмой.

Как указано выше, в первые дни заболевания преобладают крупные и средние гистиоциты, к концу процесса количество их быстро падает, вместо них находят малые гистиоциты и, наконец, типичные лимфоциты. В период выздоровления, как и при прочих инфекциях, увеличивается число типичных моноцитов.

Количество эритроцитов, гемоглобина обычно значительно не изменено. Также нет отчетливых изменений со стороны количества и морфологии кровяных пластинок. Наблюдается только некоторый анизотромбоцитоз с появлением крупных пластинок. Пластинки хорошо склеиваются в кучки.

Следует, однако, отметить, что имеются отдельные наблюдения последнего времени с указанием на падение числа пластинок до 100 000-90 000 в 1 мм3 и снижение числа эритроцитов до 3,6-2 млн. Такие наблюдения пока единичны.

Биопсия, а также пункция лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе показывают значительную гиперплазию как ретикулярных клеток, так и лимфоцитов.

В выраженных случаях исчезает типичное строение фолликулов с центром размножения.

Картина узла напоминает строение лимфатического узла при лимфатической лейкемии, но при мононуклеозе не полностью обычно исчезает структура узла и нет прорастания клетками капсулы. Среди клеток наблюдается базофилия различной степени.

При пункции селезенки находили увеличение (мазок из пунктата) процентного содержания мононуклеаров до 43% (вместо 10% нормы) и "молодых лимфоцитов" до 19% (вместо 2-4%).

По данным М. Г. Абрамова, в пунктатах лимфатических узлов и селезенки при этом заболевании обнаруживается большое количество крупных ретикуло-эндотелиальных клеток, не свойственных клеточному составу пунктатов нормальной селезенки и лимфатических узлов.

Наличие подобных клеток достигает наивысшей степени во время первой недели, а иногда и в течение второй недели заболевания, и опережает появление их в значительном количестве в крови.

В пунктате много клеток в состоянии митоза.

При пункции костного мозга Вейль находил увеличение числа одноядерных клеток (до 18%) и отчетливую плазмоцитарную реакцию.

Интересны миелограммы при инфекционном мононуклеозе, которые приводит Норденсен. Он находил при этом заболевании в пунктате костного мозга в среднем 28% ретикуло-эндотелиальных элементов, при 7% их в костном мозгу здорового человека. Среди них больших гистиоцитов 12%, малых 58%, плазматических клеток 26%, фагоцитирующих 4%. Следовательно, при мононуклеозе имеется четкая гистиоцитарная и плазмоклеточная реакция.

Очень интересно, что, по данным Норденсена, картина крови и пунктата костного мозга при краснухе чрезвычайно похожа на состав крови и костного мозга при инфекционном мононуклеозе. Это, возможно, указывает на родство вирусов, вызывающих эти заболевания.

Банг и Уоншер в 4 случаях инфекционного мононуклеоза, осложненного желтухой, пунктировали печень и аспирировали ее ткань. Они находили явления паренхиматозного и интерстициального воспаления с пролиферацией в синусоидах лимфоидных клеток ретикуло-эндотелиального происхождения.

Имеются попытки выделить отдельные формы инфекционного мононуклеоза по преобладающим клиническим признакам. Так, можно говорить о форме с преобладанием увеличения лимфатических узлов (железистая форма Филатова-Пфейффера), об ангинозной форме ("моноцитарная ангина") с преобладанием поражений в зеве, о лихорадочно-тифозной форме.

Течение и прогноз . До клинического выздоровления проходит 3-4 недели или несколько больше. Предсказание благоприятное: инфекционный мононуклеоз - заболевание, оканчивающееся полным выздоровлением. Полностью к норме приходит и состав крови.

Необходимо все же отметить, что датские авторы из 500 случаев инфекционного мононуклеоза, наблюдавшихся в 1927- 1939 гг., отметили 6 случаев, закончившихся смертью. В 2 случаях смерть последовала от присоединившейся пневмонии , в 4 остальных летальный исход приходится считать связанным с мононуклеозом как таковым. Авторы отмечали, что больные погибли при явлениях паралича дыхания.

Следует указать на чрезвычайно редкое, но очень серьезное осложнение в течении инфекционного мононуклеоза - разрыв селезенки. Наблюдали его на 4-й, 29-й и 34-й день болезни. При своевременной диагностике и своевременной операции (спленэктомия) наступило выздоровление.

Диагноз . В выраженных случаях распознавание инфекционного мононуклеоза трудности не представляет. Характерна картина острого лихорадочного заболевания, увеличение лимфатических узлов на шее, чувствительных при давлении на них, не спаянных между собой, не нагнаивающихся, наличие ангины с легко снимающимися пленками. Диагноз подтверждает исследование крови: небольшой лейкоцитоз с резко выраженным мононуклеозом при отсутствии изменений (количественных и качественных) со стороны эритроцитов и пластинок. Важным подтверждением является наличие положительной реакции Пауль-Буннеля.

Сыворотка крови больных инфекционным мононуклеозом имеет свойство склеивать эритроциты барана при сравнительно высоком титре разведения сыворотки (реакция Пауль-Буннеля). Этот титр колеблется от 1: 56 (1: 112) до 1: 7168. Реакция становится положительной в начале болезни. К 12-114-му дню после выздоровления она дает цифры разведения до 1: 112 (в среднем к 56-му дню последние цифры высокого титра). К 50- 296-му дню после выздоровления (в среднем к 119-му дню) титр агглютинации спускается до 1: 56 и ниже, т. е. приходит к норме.

Титр реакции 1: 224 у человека, не получавшего инъекции лошадиной (иммунной) сыворотки в недалеком прошлом, у которого имеются клинические и гематологические признаки инфекционного мононуклеоза, позволяет с достаточной вероятностью ставить диагноз этой болезни. Реакция при этом титре считается положительной, если больной во время исследования не страдает сывороточной болезнью или не перенес только что таковую.

В случаях с преобладанием общих явлений (высокая температура, сравнительно тяжелое общее состояние) может возникнуть вопрос о наличии брюшного тифа, септического заболевания, острого лейкоза. Наиболее часто приходится дифференцировать с лейкозом, в особенности потому, что малоопытного лабораторного работника может смутить своеобразная картина крови.

Против диагноза острого лейкоза говорит характер обычно имеющейся ангины (гиперемия, отсутствие некротических явлений в зеве и на деснах), а также характерная локализация пораженных лимфатических узлов и наличие их болезненности, чего не бывает при лейкозе. Решает диагноз внимательное изучение гематологических данных и результат реакции Пауль-Буннеля.

Исследование крови и костного мозга показывает преобладание там описанных выше своеобразных клеток. Типичных для острого лейкоза миелобластов и гемоцитобластов в крови обнаружить не удается. При инфекционном мононуклеозе не наблюдаются развитие анемий и геморрагические явления. Наконец, состояние больных при остром лейкозе обычно тяжелое, в то время как при инфекционном мононуклеозе оно страдает несравненно меньше. Надо иметь в виду, что болезненность лимфатических узлов при данном заболевании может сохраняться в течение довольно длительного времени (иногда в течение нескольких месяцев).

В случаях с преобладанием явлений со стороны зева - ангина с наличием пленок - возникает вопрос о наличии дифтерии. Нередко с этим диагнозом больного направляют в больницу. Необходимо исследование мазков из зева на дифтерийную палочку.

В случаях с преобладанием увеличения лимфатических узлов на шее возникает вопрос об эпидемическом паротите (свинке), о туберкулезном лимфадените. При необходимости может решить вопрос изучение пунктата лимфатического узла.

Трудны для диагностики случаи с наличием резких болей в животе (увеличение брыжеечных лимфатических узлов). В этих случаях возникает вопрос об аппендиците , о туберкулезе мезентериальных желез.

Необходимо тщательное исследование крови.

Лечение . Лечение чисто симптоматическое. В обычно текущих случаях лучше всего воздержаться от какой бы то ни было терапии (кроме щелочных полосканий или полоскания горла раствором грамицидина 1: 50). При осложнениях, обусловленных присоединением стрептококковой инфекции, обязательно показано применение пенициллина. Применяется он при флегмонозном тонзиллите, при отитах, следующих за ангиной, сопровождающей инфекционный мононуклеоз.

На течение инфекционного мононуклеоза, как и других заболеваний вирусной природы, применение пенициллина лечебного эффекта не оказывает, однако с профилактической целью (чтобы предотвратить вторичную инфекцию) обычно вводят по 600 000 ЕД пенициллина в сутки. Вводить его можно по 100 000 ЕД через 4 часа или 2 раза в сутки по 200 000- 300 000 ЕД вместе с экмолином.

Противопоказаны инъекции каких-либо сывороток.

Что касается применения адренокортикотропного гормона, то, несмотря на имеющиеся указания о благоприятном эффекте (30 ЕД 2 раза в сутки), мы в наблюдавшихся нами 9 случаях не могли подтвердить обрывающего действия этого гормона на течение заболевания.

Женский журнал www.. Тушинский

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ

Выполнила студентка Медицинского факультета

Специальности

«Лечебное дело»

Курс: 508 п/г

Амирметова Эльвира Шамиль кызы

Нальчик

Инфекцио́нный мононуклео́з (mononucleosis infectiosa, боле́знь Фила́това, анги́на моноцита́рная, лимфобласто́з доброка́чественный) - острое вирусное заболевание, которое характеризуется лихорадкой, поражением зева, лимфатических узлов, печени, селезенки и своеобразными изменениями состава крови.

История

На инфекционную природу этого заболевания указал ещё Н. Ф. Филатов в 1887 году, который первым обратил внимание на лихорадочное заболевание с увеличением лимфатических узлов и назвал его идиопатическим воспалением лимфатических желез. Описанное заболевание долгие годы носило его имя - болезнь Филатова. В 1889 году немецкий учёный Эмиль Пфайффер (нем. Emil Pfeiffer) описал аналогичную клиническую картину заболевания и определил его как железистую лихорадку с поражением зева и лимфатической системы. С введением в практику гематологических исследований были изучены характерные изменения состава крови при этом заболевании, в соответствии с которыми американские учёные Т. Спрэнт и Ф. Эванс назвали заболевание инфекционным мононуклеозом. В 1964 году М. А. Эпштейн и И. Барр выделили из клеток лимфомы Беркитта герпесоподобный вирус, названный в их честь вирусом Эпштейна - Барр, который позднее с большим постоянством обнаруживали при инфекционном мононуклеозе.

Эпидемиология

Эпидемиологическая картина инфекционного мононуклеоза такова: болезнь фиксируется повсюду, причем, как правило, это эпизодические случаи или отдельные вспышки инфекции. Разнородность клинических проявлений, нередко возникающие проблемы с установкой диагноза наводят на мысль о том, что официальные цифры заболеваемости не соответствуют реальной картине с распространением инфекционного мононуклеоза. Чаще всего этим недугом страдают ребята подросткового возраста, причем девочки болеют раньше – в 14-16 лет, мальчики позже – в 16-18. Именно по этой причине распространилось еще одно название заболевания – «болезнь студентов». Люди, перешагнувшие сорокалетний рубеж, заболевают нечасто, но носители ВИЧ-инфекцииподвергаются риску активации спящей инфекции на протяжении всей жизни. Если человек заражается инфекционным мононуклеозом в раннем возрасте, то болезнь напоминает респираторную инфекцию, но чем старше пациент, тем больше вероятности, что клинических симптомов не будет. После тридцати лет практически все люди обладают антителами к возбудителю инфекционного мононуклеоза, отсюда – редкость явных форм болезни среди взрослых. Заболеваемость почти не зависит от времени года, немного меньше случаев регистрируется летом. Факторы, увеличивающие риск заражения, – теснота, использование общих бытовых предметов, бытовая неустроенность.

Эпидемиология

Источником инфекции является больной человек и вирусоноситель.

Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем. В связи с тем, что инфекция передается в основном через слюну (при поцелуе), заболевание получило название «поцелуйная болезнь» . Механизм передачи инфекции - аэрозольный. Возможна передача инфекции при переливании крови. Скученность больных и здоровых людей, обуславливает группу риска в таких местах проживания, как: общежития, интернаты, детские сады, лагеря и т.д.

Максимальная заболеваемость ИМ у девочек отмечается в возрасте 14-16 лет, у мальчиков 17-18 лет. Как правило, к 25-35 годам у большинства людей при обследовании в крови обнаруживаются антитела к вирусу ИМ. Стоит обратить внимание, что у ВИЧ инфицированных людей возобновление активности вируса может наступать в любом возрасте.

Этиология.

Возбудителем инфекции является ДНК-содержащий вирус Эпштейна-Барр. Данный вирус способен реплицироваться в В-лимфоцитах и в отличие от других вирусов герпеса он активирует пролиферацию клеток.

Вирионы вируса Эпштейна-Барр включают специфические антигены (АГ):

Капсидный АГ (VCA)

Ядерный АГ (EBNA)

Ранний АГ (EA)

Мембранный АГ (MA)

В крови больных инфекционным мононуклеозом сначала появляются антитела к капсидному антигену (VCA). Антитела в мембранному (MA) и раннему (EA) антигенам вырабатываются позднее. Возбудитель инфекции малоустойчив к внешней среде и быстро погибает при высыхании, под воздействием высокой температуры и дезинфектантов. Вирус Эпштейна-Барр способен, также вызывать лимфому Бёркитта и носоглоточную карциному.

Патогенез.

Проникновение вируса в верхние отделы дыхательных путей приводит к поражению эпителия и лимфоидной ткани рото- и носоглотки. Отмечают отёк слизистой оболочки, увеличение миндалин и регионарных лимфатических узлов. При последующей вирусемии возбудитель внедряется в В-лимфоциты; находясь в их цитоплазме, он диссеминирует по всему организму. Распространение вируса приводит к системной гиперплазии лимфоидной и ретикулярной тканей, в связи с чем в периферической крови появляются атипичные мононуклеары. Развиваются лимфаденопатия, отёк слизистой оболочки носовых раковин и ротоглотки, увеличиваются печень и селезёнка. Гистологически выявляют гиперплазию лимфоретикулярной ткани во всех органах, лимфоцитарную перипортальную инфильтрацию печени с незначительными дистрофическими изменениями гепатоцитов.

Репликация вируса в В-лимфоцитах стимулирует их активную пролиферацию и дифференцировку в плазмоциты. Последние секретируют иммуноглобулины низкой специфичности. Одновременно в острый период заболевания нарастают количество и активность Т-лимфоцитов. Т-супрессоры сдерживают пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов. Цитотоксические Т-лимфоциты уничтожают инфицированные вирусом клетки, распознавая мембранные вирус-индуцированные антигены. Однако вирус остаётся в организме и персистирует в нём в течение всей последующей жизни, обусловливая хроническое течение заболевания с реактивацией инфекции при снижении иммунитета.

Выраженность иммунологических реакций при инфекционном мононуклеозе позволяет считать его болезнью иммунной системы, поэтому его относят к группе заболеваний СПИД-ассоциированного комплекса.

Клиника.

Инкубационный период варьирует от 5 дней до 1,5 мес. Возможен продромальный период, не имеющий специфической симптоматики. В этих случаях заболевание развивается постепенно: в течение нескольких дней наблюдают субфебрильную температуру тела, недомогание, слабость, повышенную утомляемость, катаральные явления в верхних дыхательных путях - заложенность носа, гиперемию слизистой оболочки ротоглотки, увеличение и гиперемию миндалин. При остром начале заболевания температура тела быстро поднимается до высоких цифр . Больные жалуются на головную боль, боли в горле при глотании, озноб, усиленное потоотделение, ломоту в теле. В дальнейшем температурная кривая может быть различной; длительность лихорадки варьирует от нескольких дней до 1 мес и более. К концу первой недели заболевания развивается период разгара болезни. Характерно появление всех основных клинических синдромов: общетоксических явлений, ангины, лимфаденопатии, гепатолиенального синдрома. Самочувствие больного ухудшается, отмечают высокую температуру тела, озноб, головную боль и ломоту в теле. Могут появиться заложенность носа с затруднением носового дыхания, гнусавость голоса. Поражения зева проявляются нарастанием боли в горле, развитием ангины в катаральной, язвенно-некротической, фолликулярной или плёнчатой форме. Гиперемия слизистой оболочки выражена нерезко, на миндалинах появляются рыхлые желтоватые легко снимающиеся налёты. В некоторых случаях налёты могут напоминать дифтерийные. На слизистой оболочке мягкого нёба возможно появление геморрагических элементов, задняя стенка глотки резко гиперемированная, разрыхлённая, зернистая, с гиперплазированными фолликулами. С первых же дней развивается лимфаденопатия . Увеличенные лимфатические узлы можно обнаружить во всех доступных пальпации областях; характерна симметричность их поражения. Наиболее часто при мононуклеозе увеличиваются затылочные, подчелюстные и особенно заднешейные лимфатические узлы с обеих сторон по ходу грудино-ключично-сосцевидных мышц. Лимфатические узлы уплотнены, подвижны, при пальпации безболезненны или болезненны незначительно. Их размеры варьируют от горошины до грецкого ореха. Подкожная клетчатка вокруг лимфатических узлов в некоторых случаях может быть отёчной. У большинства больных в период разгара заболевания отмечают увеличение печени и селезёнки. В некоторых случаях развивается желтушный синдром: усиливаются диспептические явления (снижение аппетита, тошнота), темнеет моча, появляется иктеричность склер и кожи, в сыворотке крови нарастает содержание билирубина и повышается активность аминотрансфераз. Иногда появляется экзантема пятнисто-папулёзного характера. Она не имеет определённой локализации, не сопровождается зудом и быстро исчезает без лечения, не оставляя изменений на коже. Вслед за периодом разгара заболевания, продолжающимся в среднем 2-3 нед, наступает период реконвалесценции . Самочувствие больного улучшается, нормализуется температура тела, постепенно исчезают ангина и гепатолиенальный синдром. В дальнейшем нормализуются размеры лимфатических узлов. Длительность периода реконвалесценции индивидуальна, иногда субфебрильная температура тела и лимфаденопатия сохраняются в течение нескольких недель. Заболевание может протекать длительно, со сменой периодов обострений и ремиссий, из-за чего его общая продолжительность может затягиваться до 1,5 лет. Клинические проявления инфекционного мононуклеоза у взрослых больных отличаются рядом особенностей. Заболевание часто начинается с постепенного развития продромальных явлений, лихорадка часто сохранятся более 2 нед, выраженность лимфаденопатии и гиперплазии миндалин меньше, чем у детей. Вместе с тем у взрослых чаще наблюдают проявления заболевания, связанные с вовлечением в процесс печени и развитием желтушного синдрома. Осложнения.

Наиболее частое осложнение - присоединение бактериальных инфекций, вызванных золотистым стафилококком, стрептококками и др. Также возможны менингоэнцефалит, обструкция верхних отделов респираторного тракта увеличенными миндалинами. В редких случаях отмечают двустороннюю интерстициальную инфильтрацию лёгких с тяжёлой гипоксией, тяжёлый гепатит (у детей), тромбоцитопению, разрывы селезёнки. В большинстве случаев прогноз заболевания благоприятный.

Диагностика.

Инфекционный мононуклеоз следует отличать от лимфогранулематоза и лимфолейкоза, ангин кокковой и иной этиологии, дифтерии ротоглотки, а также вирусных гепатитов, псевдотуберкулёза, краснухи, токсоплазмоза, хламидийных пневмоний и орни-тоза, некоторых форм аденовирусной инфекции, ЦМВ-инфекции, первичных проявлений ВИЧ-инфекции. Инфекционный мононуклеоз отличает сочетание основных пяти клинических синдромов: общетоксических явлений, двусторонней ангины, полиаденопатии (особенно с поражением лимфатических узлов по ходу грудино-ключично-сосцевидных мышц с обеих сторон), гепатолиенального синдрома, специфических изменений гемограммы. В некоторых случаях возможны желтуха и (или) экзантема пятнисто-папулёзного характера. Лабораторная диагностика

Наиболее характерный признак - изменения клеточного состава крови. В гемограмме выявляют умеренный лейкоцитоз, относительную нейтропению со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение количества лимфоцитов и моноцитов (суммарно более 60%). В крови присутствуют атипичные мононуклеары - клетки с широкой базофильной цитоплазмой, имеющие различную форму. Их наличие в крови определило современное название болезни. Диагностическое значение имеет увеличение количества атипичных мононуклеаров с широкой цитоплазмой не менее чем до 10-12%, хотя число этих клеток может достигать 80-90%. Следует заметить, что отсутствие атипичных мононуклеаров при характерных клинических проявлениях заболевания не противоречит предполагаемому диагнозу, поскольку их появление в периферической крови может задерживаться до конца 2-3-й недели болезни. В период реконвалесценции количество нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов постепенно нормализуется, однако довольно часто длительно сохраняются атипичные мононуклеары. Вирусологические методы диагностики (выделение вируса из ротоглотки) на практике не применяют. Методом ПЦР можно выявлять вирусную ДНК в цельной крови и сыворотке. Разработаны серологические методы определения антител различных классов к капсидным (VCA) антигенам. Сывороточные IgM к VCA-антигенам можно обнаружить уже в инкубационный период; в дальнейшем их выявляют у всех больных (это служит достоверным подтверждением диагноза). Исчезают IgM к VCA-антигенам лишь через 2-3 мес после выздоровления. После перенесённого заболевания пожизненно сохраняются IgG к VCA-антигенам. При отсутствии возможности определения анти-VCA-IgM до сих пор применяют серологические методы обнаружения гетерофильных антител. Они образуются в результате поликлональной активации В-лимфоцитов. Наиболее популярны реакция Пауля-Буннеля с эритроцитами барана (диагностический титр 1:32) и более чувствительная реакция Гоффа-Бауэра с эритроцитами лошади. Недостаточная специфичность реакций снижает их диагностическую ценность. Всем больным с инфекционным мононуклеозом или при подозрении на него нужно проводить 3-кратное (в острый период, затем через 3 и 6 мес) лабораторное обследование на антител к антигенам ВИЧ, поскольку в стадию первичных проявлений ВИЧ-инфекции также возможен мононуклеозоподобный синдром.

Дифференциальный диагноз.

При типичном течении инфекционного мононуклеоза диагностика его не вызывает больших затруднений и основывается на клиническом обследовании и результатах анализа с учетом эпидемиологических данных и результатов серологического исследования. Часто возникает необходимость разграничения его с заболеваниями, при которых наблюдаются поражение миндалин, лимфаденит, лихорадка.

Нередко в начале заболевания инфекционным мононуклеозом устанавливается диагноз ангины. Острое начало с лихорадкой и реакцией лимфатических узлов дают повод к этому. Но в отличие от инфекционного мононуклеоза у больных ангиной ведущей жалобой является боль в горле, воспалительные изменения небных миндалин выражены с 1-го дня, развивается регионарный лимфаденит, а не распространенная лимфаденопатия. Диагностические сомнения разрешает обнаруживаемый нейтро-фильный лейкоцитоз.

Дифтерия зева может быть ошибочно заподозрена в случаях инфекционного мононуклеоза. Тяжелые последствия бывают тогда, когда дифтерия зева принимается за инфекционный мононуклеоз и в связи с этим не проводится соответствующее лечение. Сочетание ангины с общей интоксикацией, лихорадкой и лимфаденитом свойственно обеим инфекциям. Но при дифтерии зева уже к концу 1-х суток на увеличенных, умеренно гиперемированных миндалинах обнаруживается выступающий над поверхностью слизистой оболочки серо-белый или грязно-серый фибринозный налет. При попытке удалить его возникает кровоточивость. Температура субфебрильная или высокая, общая интоксикация, нарастающая, с переходом локализованной формы в распространенную или же выраженная с самого начала при токсической дифтерии. Регионарные лимфатические узлы несколько увеличены, болезненные, их окружает мягкий, безболезненный отек подкожной основы. У больных инфекционным мононуклеозом в первые дни болезни отмечается лишь легкое покраснение и набухание миндалин и окружающей их слизистой оболочки зева. Тонзиллит развивается в разные сроки, но чаще в поздние, налет также может распространяться за пределы миндалин, но снимается легко, и цвет его желтоватый. Увеличиваются не только регионарные, но и более отдаленные лимфатические узлы, нередко бывают генерализованный лимфаденит, гепато- и спленомегалия. Общая интоксикация умеренная. В крови преобладают лимфоциты, моноциты, увеличивается число мононуклеаров. СОЭ нормальная в отличие от ускоренной при дифтерии.

Большое значение для заключительного диагноза имеют результаты бактериологического исследования пленок на наличие возбудителя дифтерии, данные реакции Пауля - Буннеля и изучения эпидемиологической ситуации.

Аденовирусная инфекция, протекающая с синдромом тонзиллита, во многом сходна с инфекционным мононуклеозом. При обеих нозологических формах возможны полиаденит, гепатолиенальный синдром, нерезко выраженная интоксикация, длительная лихорадка и признаки поражения дыхательных путей. Последние при аденовирусной инфекции более выражены, экссудативный компонент значительный, в смывах из носовой части глотки методом иммунофлуоресценции обнаруживается аденовирусный антиген. Иногда помогают установить диагноз типичное сочетание симптомов и данные эпидемиологического анамнеза о распространении в детском или молодежном коллективе инфекции со значительным числом конъюнктивитов среди заболевших. У больных аденовирусной инфекцией общий анализ крови без существенных изменений в отличие от типичной картины гемограммы при инфекционном мононуклеозе;.

Краснуха может быть ошибочно принята за инфекционный мононуклеоз при выраженной лимфаденопатии и скудной экзантеме. В таких случаях следует учитывать преимущественное увеличение затылочных и заднешейных лимфатических узлов, незначительное повышение температуры, отсутствие патологических изменений в зеве, кратковременность заболевания, наличие лейкопении, лимфоцитоза, плазмоцитов, а также отрицательную реакцию Пауля - Буннеля - Дэвидсона.

При эпидемическом паротите, обычно сопровождающемся температурной реакцией, явлениями общей интоксикации и деформацией в околоушной и подчелюстной областях, подчас вначале возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с инфекционным мононуклеозом. Важными отличительными особенностями являются локализация, характер местных изменений и общей реакции. Манифестный признак при эпидемическом паротите - поражение слюнных желез, преимущественно околоушных, иногда - поднижнечелюстных и подъязычной с типичной деформацией между мочкой уха и восходящей ветвью нижней челюсти чаще с двух, реже - с одной стороны. При этом всегда отмечается отек окружающей подкожной основы, границы его нечеткие, консистенция тестоватая, при пальпации болезнен. При открывании рта, разговоре и жевании возникает боль с иррадиацией в ухо, она сочетается с сухостью во рту. Лимфатические узлы этой области без особенностей или слегка увеличены. Интоксикация выражена с первых дней, нередко определяется менингеальный синдром. Положительные симптомы Филатова (боль позади мочки уха) и Мурсона (инфильтрация и гиперемия области околоушного протока). При инфекционном мононуклеозе; определяются увеличенные лимфатические узлы, преимущественно генерализованная лимфаденопатия. Боль при глотании не сочетается с сухостью во рту, симптом Мурсона отрицательный. Наличие атипичных для инфекционного мононуклеоза изменений в лейкоцитарной формуле крови и данные эпиданамнеза разрешают диагностические сомнения.

Сывороточная болезнь проявляется некоторыми клиническими симптомами, которые наблюдаются и при инфекционном мононуклеозе: сыпь, лихорадка, полиаденит, лейкоцитоз или лейкопения с лимфомоноцитозом. Важными в решении вопроса являются сведения о введении больному сывороточных препаратов; сыпь чаще уртикарная, зудящая, нередко бывают боль и отечность в области суставов, эозинофилия при отсутствии мононуклеаров в крови. Поскольку при сывороточной болезни, как и при инфекционном мононуклеозе, реакцией Пауля - Буннеля могут выявляться гетерофильные антитела, с целью дифференциальной диагностики следует применять реакцию Пауля - Буннеля - Дэвидсона.

Иногда возникает необходимость различать лимфогранулематоз в начальный период и инфекционный мононуклеоз, особенно в случае первичной локализации процесса в области шеи. В отличие от инфекционного мононуклеоза при лимфогранулематозе лимфатические узлы достигают больших размеров, безболезненны, эластичны вначале, в последующем становятся плотными, сливаются друг с другом, образуя опухолевидные конгломераты, не спаянные с кожей. С течением времени в процесс вовлекаются все новые лимфатические узлы. Появляются изменения во внутренних органах. Поражение лимфатических узлов на фоне лихорадки сочетается с повышенной потливостью и кожным зудом, составляя характерную для лимфогранулематоза триаду симптомов. В крови, чаще на фоне лейкоцитоза, в противоположность инфекционному мононуклеозу определяется лимфопения и сдвиг лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов; иногда юных и миелоцитов. В начальной стадии и во время обострения довольно часто определяется эозинофилия. Характерным гематологическим признаком лимфогранулематоза является значительное повышение СОЭ в отличие от умеренной при инфекционном мононуклеозе;. В затруднительных случаях окончательный диагноз решается с учетом серологических данных и результатов гистологического исследования лимфатических узлов или пунктатов.

Инфекционный малосимптомный лимфоцитоз - малоизвестное, редко встречающееся заболевание. В отличие от инфекционного мононуклеоза выявляется у детей, реже - у взрослых при профилактических осмотрах, характеризуется незначительным изменением самочувствия, отсутствием увеличения лимфатических узлов, печени и селезенки, не сопровождается повышением температуры, редко отмечается кратковременный субфебрилитет. Диагностические сомнения решает картина крови. При инфекционном лимфоцитозе определяется увеличение числа лимфоцитов с моно-морфным составом их в сочетании с гиперлейкоцитозом и эозинофилией. Содержание малых и средних лимфоцитов достигает 0,8-0,95, тогда как при инфекционном мононуклеозе; на первый план выступает клеточный полиморфизм, регистрируется повышенное содержание всех видов мононук-леарных клеток, число малых лимфоцитов понижено.

Тяжелое течение инфекционного мононуклеоза подчас клинически напоминает лейкоз. Сходство состоит в наличии ангины, лихорадки, лейкоцитоза, увеличении лимфоузлов и селезенки. Лейкемические мононуклеары могут быть ошибочно приняты за атипичные. Отсутствие цикличности в развитии болезни, прогрессирующее ухудшение общего состояния, бледность слизистых оболочек и кожи, умеренность лихорадочной реакции, геморрагии свидетельствуют о лейкозе. При этом увеличение лимфатических узлов не преобладает в клинической картине болезни. Лейкоцитоз, как правило, значительный (до 100*109/л и более), отмечаются анемия и тромбоцитопения. Данные стернальной пункции решают вопрос о диагнозе.

При висцеральных формах инфекционного мононуклеоза диагностические затруднения возникают нередко. Респираторные формы болезни, протекающие гриппоподобно или в виде пневмонии, только на основании анамнеза и объективных данных трудно отличить от гриппа, других ОРЗ и осложненных острой пневмонией форм. При инфекционном мононуклеозе; с развитием синдромов эадо-, мио- или перикардита, дигестивных форм (мезоаденита, аппендикулярного синдрома, панкреатита и др.), как и в случаях с преимущественным поражением нервной системы (менингита, менингоэнцефалита и др.), клинические проявления идентичны названным синдромам другой этиологии. Печеночные формы, проявляющиеся желтухой, трудно бывает отличить от вирусного гепатита.

Важный признак в клиническом распознавании висцеральных форм инфекционного мононуклеоза - генерализованная лимфаденопатия, не свойственная перечисленным синдромам другой этиологии, особенно сочетание ее с поражением миндалин. Но решающее значение при этом принадлежит характерным гематологическим показателям (увеличению числа одноядерных клеточных элементов) и результатам серологических исследований. Важно помнить, что у больных вирусным гепатитом, как и при инфекционном мононуклеозе;, возможно обнаружение гетерофильных антител в сыворотке крови. Поэтому в случаях, трудных для дифференциальной диагностики, из серологических реакций следует применить реакцию Пауля - Буннеля - Дэвидсона, позволяющую уточнить происхождение выявляемых гетерофильных антител.

Лечение.

На сегодняшний день нет специфического лечения инфекционного мононуклеоза у детей, нет единой схемы терапии, нет противовирусного препарата, который бы эффективно подавлял активность вируса. Обычно заболевание лечится в условиях стационара, в тяжелых случаях рекомендован исключительно постельный режим. Существует несколько направлений лечения мононуклеоза у детей:

Терапия в основном направлена на снятие симптомов инфекционного мононуклеоза

Патогенетическая терапия в виде жаропонижающих средств для детей (Ибупрофен, Парацетамол в сиропе)

Антисептические местные препараты для купирования ангины, а также в качестве местной неспецифической иммунотерапии, назначают препараты Имудон и ИРС 19.

Десенсибилизирующих средства

Общеукрепляющая терапия - витаминотерапия, в том числе витамины группы В, C и Р.

При обнаружение изменений функции печени - назначается особая диета, желчегонные препараты, гепатопротекторы

Иммуномодуляторы совместно с противовирусными препаратами оказывают наибольший эффект. Могут быть назначены Имудон, Детский анаферон, Виферон, а также Циклоферон в дозе 6-10 мг/кг. Иногда оказывает положительный эффект метронидазол (Трихопол, Флагил).

Поскольку не редко присоединяется вторичная микробная флора, показаны антибиотики, которые назначают только в случае осложнений и интенсивного воспалительного процесса в ротоглотке (кроме антибиотиков пенициллинового ряда, которые именно при инфекционном мононуклеозе в 70% случаев вызывают тяжелые аллергические реакции)

При антибиотикотерапии одновременно назначают пробиотики (Аципол, Наринэ, Примадофилус Детский и пр. см. весь список препаратов пробиотиков с ценами и составом)

При тяжелом гипертоксическом течении показан кратковременный курс преднизолона (по 20-60 мг в сутки в течение 5-7 дней), он применяется при риске асфиксии

Установка трахеостомы и перевод на искусственную вентиляцию легких проводят при сильном отеке гортани и при сложностях с дыханием у детей

При угрозе разрыва селезенки в экстренном порядке проводится спленэктомия

Профилактика.

Специфической иммунопрофилактики против инфекционного мононуклеоза (вакцинопрофилактики) не существует. Так как путь заражения – воздушно-капельный, то все меры профилактики сходны с профилактическими мерами относительно острых респираторных заболеваний. Важно помнить, что вирус не сможет «процветать» в организме с сильным иммунитетом, поэтому свои силы надо направить на укрепление защитных сил. Необходимо соблюдать правила личной гигиены, избегать вступления в случайные сексуальные связи.

После контакта ребенка с больным надо провести экстренную профилактику в виде назначения иммуноглобулина. Там, где есть больные проводиться постоянная влажная уборка, дезинфекция личных вещей больного.