Клиника доброкачественных опухолей и олухолеподобных образовании челюстей. Лечение хирургическое: удаление ретинированного зуба, цистэктомия

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)

Костей черепа и лица (D16.4)

Общая информация

Краткое описание

Опухоль - патологические процессы, которые возникают в результате пролиферации собственных клеток организма, отличаются своей биологической сущностью и являются реакцией организма на различные повреждающие факторы внешнего и внутреннего характера. (И.Т. Шевченко)

Протокол "Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования костей лица. Другие болезни челюстей"

Код по МКБ-10:

D 16.4 - Доброкачественное образование костей лица

D 16.5 - Доброкачественное образование нижней челюсти

K 10.1 - Гигантоклеточная гранулема (остеобластокластома) цнтральная

K 10.8 - Другие уточненные болезни челюстей (фиброзная дисплазия)

K 01.0 - Ретинированные зубы

K 07.3 - Аномалии положения зубов

К 09.- - Кисты полости рта и челюстей (неодонтогенные, фоликулярные)

Классификация

Классификация первичных доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований костей лица (Ю.И. Бернадский, 1983)

Группа опухолей и опухолеподобных образований	Опухоли	Опухолеподобные образования
Остеогенная	Остеома Остеоид-остеома Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) центральная и периферическая	Фиброзная дисплазия Херувизм Деформирующий остоз Гиперпаратиреодная фиброзная остеодистрофия Гиперостоз Экзостоз Эозинофильная гранулема
Неостеогенные и неодонтогенные	Гемангиома Гемангиоэндотелиома Фиброма Неврофиброма Миксома Хондрома	Холестеатома
Одонтогенные	Адамантинома Одонтома мягкая Одонтома твердая Одонтогенная фиброма	Одонтогенные кисты челюстей: Радикулярная Фолликулярная киста Ретромалярная киста Первично одонтогенная киста Цементома «Банальный» (негигантоклеточный) эпулид

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Жалобы больных довольно однообразны - на наличие деформации лица за счет опухоли, рост опухоли, нарушение жевания, приема пищи, ограничение открывания рта, подвижность зубов, косметический дефект.
Из анамнеза: могут быть хронические воспалительные процессы, разного рода травмы, что могло быть причиной развития опухоли. Давность процесса, от нескольких месяцев до нескольких лет. Одни опухоли развиваются скоротечно, другие медленно, годами увеличиваются в размерах, что играет немаловажную роль в диагностике доброкачественных опухолей.

Физикальное обследование: доброкачественные опухоли развиваются, как правило, безболезненно, и привлекают к себе внимание, когда уже имеется более или менее выраженная деформация челюсти и изменение расположения зубов или нарушение носового дыхания при поражении переднего отдела верхней челюсти.

Припухлость, обусловленная местным увеличением объема кости, служит другим важным клиническим признаком. При поражении опухолью надкостница или кортикального слоя кости припухлость выявляется сравнительно рано. Значительно позже выявляется припухлость при локализации новообразования в толще кости, особенно на верхней челюсти. Кожа и слизистая оболочка альвеолярного отростка и тела челюсти, расположенная над опухолью обычно имеет нормальную окраску.

Пальпаторное исследование очага поражения должно уточнить консистенцию, поверхность, границы опухоли и ее отношение к окружаюшим тканям, зону и глубину инфильтрации, смещаемость, а также болезненность и местное повышение температуры. Бугристая поверхность как правило при фиброзной дисплазии, хондроме, остеобластокластоме. Мягкая тестоватая консистенция опухоли а также ее зыбление говорит о некостном происхождении опухоли. Пульсация при опухолях кости челюсти обнаруживается редко, наличие же ее говорит о сосудистом происхождении. Симптом пергаментного хруста, при истонченной кортикальной пластинки, встречается при кистозной форме остеобластокластомы.

Особое внимание обращаем на состояние зубов: их положение, подвижность, реакция на перкуссию, чувствительность. Нарушение правильного положения чаще бывает при остеобластокластоме, хондроме, фиброзной дисплазии, эозинофильной гранулеме.

Ограничение движения нижней челюсти, встречается при опухолевом поражении ветви и суставного отростка нижней челюсти.

Показатели лабораторных исследований не изменяются.

Рентгенологическая картина опухолевых поражений челюстных костей немногочисленна, это деструкция, деформация кости и периостальная реакция. Деструкция наблюдается в виде одиночного (фиброма, миксома, энхондрома, остеобластокластома, остеогенная саркома и др.) и множественных очагов (эозинофильная гранулёма, полиоссальная фиброзная дисплазия). Форма очагов деструкции может быть округлая, продолговатая, неправильная, очаги деструкции могут локализоваться в любом участке кости челюсти, располагаясь центрально или периферически.
Характер границ довольно типичен: так, остеома является прямым продолжением кортикального слоя и сливаясь с ним, располагается на поверхности кости. Очаг фиброзной дисплазии, располагаясь внутрикостно, имеет обычно четкую границу в виде склеротической каемки.
Для эозинофильной гранулёмы характерны многофестончатые «штампованные» границы.
Остеобластокластома в случае кистозной формы окружена со всех сторон зоной склеротической ткани, а при литической форме в направлении продолжающего роста границы теряют четкость.

Деформация кости проявляется вздутием, если новообразование находится внутри кости, утолщением за счет периостальных наслоений или в виде дополнительных образований, исходящей из кости (остеома, экхондрома). Однако патогномоничной для доброкачественной первичной костной опухоли челюстей не существует.

Гистологическая диагностика опухолей костей челюстей и лица обязательна.

Показание для консультации специалиста: онколога - при подозрении на малигнизацию опухоли или злокачественный характер опухоли; при наличии сопутствующей патологии. Консультация стоматолога, ЛОР врача, гинеколога - для санации инфекций носоглотки, полости рта и наружных половых органов; аллерголога - при проявлениях аллергии; нарушения со стороны ЭКГ и др. являются показанием для консультации кардиолога; при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекций - инфекциониста.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Исследование кала на яйца глист.

5. Определение времени свертываемости капиллярной крови.

6. Определение группы крови и резус фактора.

7. Гистологическое исследование операционного материала.

8. Консультация врача анестезиолога.

10. Рентгенография челюстных костей в двух проекциях.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава.

2. Панорамная рентгенография челюстей.

3. Коагулограмма.

4. УЗИ органов брюшной полости.

Перечень минимальных обследований перед госпитализацией:

1. АЛТ, АСТ.

3. Бак. посев кала детям до 2 лет.

4. Рентгенография органов грудной клетки (у детей до 3 лет).

Дифференциальный диагноз

	Доброкачественные опухоли костей лица	Злокачественные опухоли костей лица	Воспалительные заболевания костей челюсти
Жалобы	На припухлость, медленный рост, деформацию лица	На болезненную припухлость, увеличение в размерах, деформация лица	На болезненную припухлость, отек, деформация лица
Анамнез	Чаще медленно увеличивающаяся припухлость, иногда годами. Как правило, в начале заболевания не беспокоили, обращаются при появлении выраженной деформации лица	Начало заболевания чаще в течение 2-6 мес. Которое не беспокоило, после могут отмечаться боли, подвижность зубов, изъязвления слизистой над очагом поражения. Возможны ранее проведенные операции по поводу данного заболевания	В анамнезе ранее леченный или беспокоивший зуб, который был недолечен или больной не обращался к специалисту. Ранее перенесенный периостит челюсти
Объективный статус	Безболезненное вздутие кости или образование с четкими границами, слизистая не изменена	Вздутие кости, болезненное при пальпации, возможны изъязвления слизистой над опухолью. Границы не четкие. Зубы подвижные	Муфтообразный инфильтрат, болезненный при пальпации, слизистая вокруг гиперемирована, пальпация резко болезненная. Зубы подвижные, перкуссия болезненная, гнойное отделяемое, свищ
Рентгенологическая картина	Деструкция костной ткани с четкими, ровными краями	Границы опухоли нечеткие, фестончатые. Периостальная реакция	При острой форме остеомиелита могут не быть, при хронических формах деструкция кости с ровными краями, всегда есть причинный зуб

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Тактика лечения

Цель лечения: оперативное удаление патологически измененной костной ткани в пределах здоровых тканей.

Экскохлеация (выскабливание). Показанием к данной операции является четко ограниченные доброкачественные новообразования: эозинофильная гранулёма, очаговая форма фиброзной дисплазии, фиброма, остеобластокластома (кистозная, ячеистая и периферическая).

Резекция челюсти. Показанием являются опухоли склонные к рецидивированию (хондрома, миксома, литическая форма остеобластокластомы и др.). Необходимость резекции челюсти возникает и при обширном поражении челюсти доброкачественной опухолью. В таких случаях возможно проведение одномоментной костной пластики.

При сосудистых опухолях костей лица и полости рта перед основной операцией необходима перевязка наружной сонной артерии.

Немедикаментозное лечение: режим охранительный, полупостельный. Диета стол 1а, 1б.

Медикаментозное лечение: антибактериальная терапия с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений (линкомицин, цефалоспорины, макролиды, аминогликозиды). Инфузионная, симптоматическая, витамино-, гипосенсибилизирующая терапии. По показаниям трансфузия СЗП или эритроцитарной массы.

Профилактические мероприятия:

1. Соблюдение режима и диеты.

2. При обширных поражениях нижней челюсти с целью предупреждения патологического перелома необходимо шинирование.

3. Ортодонтическое и ортопедическое лечение по показаниям по месту жительства.

Дальнейшее ведение: реабилитация в условиях стоматологической поликлиники по месту жительства. Наблюдение и лечение у ортодонта по месту жительства. Диспансерное наблюдение у челюстно-лицевого хирурга по месту жительства. Занятия лечебной гимнастикой. Санация полости рта. Контрольная рентгенография челюстей.

Перечень основных медикаментов:

Генерическое название	Количество
Промедол 2% - амп.
Трамадол амп.
Димедрол 1% - амп.
Линкомицин 30% амп.
Медоцеф 1 гр фл.
Фурациллин 1:5000 л
Спирт 96% гр	0.05
Шприцы по 2.0
Марля, м
Йод-повидон, мл	200
Р-р марганцовки 3% мл	100
Атропин 0.1% амп.
Реланиум, амп.
Дроперидол, фл.
Спирт 70% гр
Аевит, фл.
Вата, г	100
Перчатки, пара
Гепариновая мазь, туб.	1/2

Дополнительные медикаменты в отделении:

Медикаменты анестезиологического пособия и в отд. АИТ:

Генерическое название	Количество
Калипсол, мл
Дормикум, амп.
Фентанил, амп.
Дроперидол, мл
Фторотан, фл.
Дитилин 100 мг, амп.
Ардуан 4 мг, амп.
Физ.раствор 0.9% фл.
Глюкоза 5% 200 мл, фл.
Инсулин, ед.
Хлорид кальция, 10% мл
Дицинон, амп.
Аскорбиновая к-та, мг
Кордиамин, мл
Преднизалон 30 мг, амп.
Прозерин 0.06% амп.
Кислород
Натронная известь
Глюкоза 10% 200 мл, фл.
Инсулин, Ед.
Новакаин 0.25%, мл
Промедол 2% амп.
Реланиум, 10 мг
Шприцы, 5 мл
Системы, уп.
Ангиокатетеры, шт.
Кокорбоксилаза, мг
Рибоксин, мл
Церукал, амп.
СЗП, мл
Эритр. масса

Индикаторы лечения:

1. Заживление раны первичным натяжением.

2. Отсутствие клинических признаков опухоли или их уменьшение при частичном удалении опухоли.

3. Отсутствие рентгенологических признаков опухоли.

Госпитализация

Показания для госпитализации: плановая. Наличие растущей опухоли, приводящей к деформации лица. Деструкция костной ткани опухолью, нарушение жевания и приема пищи.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
   1. 1. В.С. Дмитриева, В.С. Погосов, В.А. Савицкий «Доброкачественные опухоли лица, полости рта и шеи» Москва, 1968 г. 2. А.А. Колесов «Новообразования лицевого скелета» Медицина, 1969 3. Ю.И. Бернадский «Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии» Москва, 2000 г.
   (с заполненной формой обоснования) идет до 29 марта 2019 года: [email protected] , [email protected] , [email protected]

   Внимание!

   • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

28.1. ОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

♦ Амелобластома (адамантинома)

Подамелобластомой объединяют группу одонтогенных опухолей эпителиального про­исхождения, которые располагаются в толще челюсти. К этой группе опухолей относят как ис­тинную амелобластому (синонимы: адамантинома, адамантинная эпителиома, адамантинобластома и др.), так и амелобластическую фиброму (синоним: мягкая одонтома), аденоамелобластому (синоним: аденоматоидная одонтогенная опухоль), амелобластическую фиброодонтому, одонтоамелобластому. Для этих опухолей характерна способность к инвазивному (деструктивному, инфильтративному) росту. Прорастая челюстную кость опухоль растет в мягкие ткани, а на верхней челюсти - в верхнечелюстную пазуху.

Рис. 28.1.1. Макроскопический вид амелоблас-томы нижней челюсти. Последняя разрезана вдоль.

Встречаются амелобластомы чаще у больных в возрасте 17-45 лет, хотя могут быть вы­явлены и в другом возрасте. Обнаруживается как у женщин, так и у мужчин. Локализуются чаще на нижней челюсти в области ее угла и ветви, но могут встречаться в области тела нижней че­люсти, а также на верхней челюсти. По нашим данным, амелобластомы обнаруживаются в 18% случаев среди всех доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Примерно в 94% случаях опухоль локализуется на нижней челюсти.

Рис. 28.1.2. Внешний вид больной (а - анфас, б - сбоку) с амелобластомой нижней челюсти

Патоморфология опухоли зависит от варианта выявленной формы амелобластомы.

Р
ис. 28.1.3. Внешний вид больной с амелоблас-томой верхней челюсти. Патогистологический диагноз – одонтоамелобластома

Рис. 28.1.4. Рентгенологическая картина истинных амелобластом нижней челюсти, локализованных в области ветви (а, б), тела (в), а также захватывающих все эти отделы (г, д, е). Рентгенограммы нижней челюсти больного с мягкой одонтомой –амелоблас-тической фибромой (ж - обзорная, з – боко-вая).

Рис. 28.1.4. (продолжение).

Р
ис. 28.1.5. Рентгеноло-гическая картина амело-бластом нижней челюсти с нахождением в зоне опухоли зубов: а, б, в - истинные амелобласто-мы; г – одонтоамелоблас-томы; д – аденоамело-бластомы; е - электро­рентгенограмма больной с амелобластической фиброодонтомой нижней челюсти.

Макроскопически новообразование представлено серовато-розовой мелкозернистой тканью с множественными кистами, не содержит очагов обызвествления (рис. 28.1.1). Гистологически различают фолликулярный, плексиформный, акантоматозный, базально-клеточный, зернистоклеточны й варианты строения истинной амелобластомы (Н.А. Краевский и соавт.,1993).

Наиболее типичен фолликулярный тип строения, представленный эпителиальными комплексами различной величины, которые напоминают развивающийся эмалевый орган зуб­ного зачатка. Эпителиальные комплексы окружены высокими цилиндрическими клетками, в центре - эпителий с явлениями ретикулирования.

Плексиформный вариант характеризуется тяжами эпителия неправильных очертаний, переплетающихся в виде сети с частым ретикулированием в центральных отделах.

Акантоматозный тип строения в центральных отделах представлен полигональными клетками, которые напоминают клетки шиповатого слоя плоского эпителия. Имеется тенденция к формированию «роговых жемчужин».

Базально-клеточный вариант напоминает элементы базалиом кожи, а при зернисто-клеточном типе строения в центральных отделах имеются крупные клетки с зернистой (оксифильной) цитоплазмой (зерна смещают ядро к периферии клеток).

Амелобластическая фиброма (мягкая одонтома) микроскопически представлена ост­ровками и тяжами одонтогенного эпителия, располагающегося в клеточно-волокнистой ткани, напоминающей ткань зубного сосочка в зачатке. По периферии комплексов располагаются ци­линдрические или кубические клетки.

Аденоамелобластома (аденоматоидная одонтогенная опухоль) микроскопически по­строена из железисто-подобных структур, образованных кубическим эпителием. Эпителий формирует тяжи кольцевидной структуры или лежит солидными островками. В просвете этих железистых структур обнаруживается гомогенное оксифильное вещество.

При амелобластической фиброодонтоме опухоль состоит из участков имеющих строе­ние амелобластической фибромы, а также отложений дентина и эмали. Эпителий не образует типичных комплексов амелобластомы.

Одонтоамелобластома представлена структурами амелобластомы, сочетающимися с отложением дентина и эмали, которые напоминают зубной зачаток.

Все варианты (типы) амелобластом обладают местно-деструирующим ростом.

Клиника . Амелобластомы растут медленно, безболезненно. Поэтому больные обращают­ся к врачу лишь спустя продолжительное время после появления опухоли (рис. 28.1.2 - 28.1.3).

Жалобы больных сводятся к наличию асимметрии лица, ноющих болей в челюсти и зу­бах. Больные просят удалить интактные зубы, в которых локализуется боль. Лунки после уда­ления зубов длительно не заживают. В анамнезе имеются указания на периодическое припухание пораженного участка челюсти, т.е. росту опухоли сопутствовали воспалительные явления (периоститы, абсцессы, флегмоны), а также периодически открывались свищи на слизистой оболочке полости рта с гнойным или кровянистым отделяемым. Если опухоль достигает боль­ших размеров, то может нарушаться акт жевания, речи.

При внешнем осмотре у больных имеется асимметрия лица за счет веретенообразного утолщения челюсти. Кожа над опухолью обычно в цвете не изменена, собирается в складку. Регионарные лимфоузлы могут быть увеличены. При пальпации опухоль безболезненная, плотная, может быть бугристой. Открывание рта, как правило, не затруднено. Со стороны пред­дверия полости рта определяется сглаженность или выбухание челюсти по переходной склад­ке, а в некоторых случаях - утолщение переднего края ветви нижней челюсти. Может обнару­живаться вздутие тела челюсти с язычной (небной) стороны. Слизистая оболочка в области па­тологического очага в цвете не изменена. В некоторых участках опухоль может прорастать кор­тикальную пластинку челюсти и распространяться на мягкие ткани. Пальпаторно опухоль без­болезненная, плотная. При дефекте кости возможен симптом пергаментного хруста или появ­ляется флюктуация. Зубы, которые находятся в зоне патологического очага могут быть как не­подвижными, так и подвижными.

Амелобластомы иногда нагнаиваются в результате травмирования опухоли зубами-антагонистами. Нагноившиеся амелобластомы клинически проявляют себя как обычный одонтогенный воспалительный процесс.

В клинической картине амелобластом нет однообразия, поэтому в установлении диагноза большое значение имеет рентгенографический метод исследования челюстей. Типичным для рентгенологической картины большинства из амелобластом является ряд округлых полостей различной величины, которые отделены друг от друга костными перегородками (рис. 28.1.4). Последние могут истончаться по мере роста опухоли и совсем исчезнуть. Полости соприкаса­ются, накладываются и даже сливаются друг с другом. Кисты могут иметь округлую форму, чет­кие, но неровные края. Амелобластома также может быть представлена одной кистозной поло­стью. Вокруг нее, в некоторых случаях, располагается ряд мелких полостей. В кистозной полос­ти может находиться ретенированный или дистопированный зуб (рис. 28.1.5). Возможно, что в полость кисты оказываются обращенными корни зубов (рис. 28.1.6 - 28.1.7). А. Л. Козырева (1959) предлагает следующие варианты рентгенологической картины амелобластом (рис. 28.1.8). Сопоставлением послойных рентгенограмм и патоморфологических исследований Ю. А. Зорин (1965) и Н. Н. Мазалова (1974) доказали наличие в кости отрогов опухоли в виде тяжей, которые проникают на глубину 0,7 см. в здоровую кость, что в большинстве слу­чаев невидимо на обычных рентгенограммах. Этот факт необходимо учитывать при про­ведении хирургического лечения для радикального удаления опухоли. Компьютерная то­мография уточняет локализацию опухоли (рис. 28.1.9).

Диагностика прежде всего проводится с кистами челюстей, остеобластомой, фиброзной остеодисплазией, злокачественными опухолями челюстных костей а также с хроническим ос­теомиелитом.

Для остеобластомы, в отличие от амелобластомы, более характерно: опухоль не со­провождается болевыми ощущениями; крайне редко наблюдается нагноение; регионарные лимфоузлы не увеличены; пунктат содержит гемолизированную кровь, а не прозрачную жид­кость; чаще отмечается резорбция корней зубов, обращенных в опухоль; на рентгенограмме имеется чередование участков уплотнения и разрежения костной ткани. Однако все отличи­тельные признаки относительные и окончательный диагноз устанавливается после патогистологического исследования.

Кисты челюстей характеризуются: наличием кариозного (радикулярные кисты) или не-прорезавшегося (фолликулярные кисты) зуба; при пункции можно получить прозрачную желто­ватую жидкость с кристаллами холестерина; на рентгенограмме имеется четкая связь кистозной полости с верхушкой причинного зуба (радикулярные кисты) или коронковая часть непрорезавшегося зуба находится в полости кисты строго по его анатомической шейке. Окончательный диагноз уточняется после проведения патогистологического исследования.

Для злокачественных опухолей характерно: саркома челюсти чаще встречается в мо­лодом, а рак - в пожилом возрасте; нарушается общее состояние организма больного; быст­рый рост; выражены боли в челюсти; рано вовлекаются в процесс регионарные лимфоузлы; на рентгенограмме имеется дефект кости с изъеденными краями, размытость и нечеткость границ костного дефекта.

Хронический остеомиелит в анамнезе характеризуется острой стадией заболевания, изменением общего состояния организма и лабораторных анализов крови, увеличенными и бо­лезненными регионарными лимфатическими узлами, наличием свищей с гнойным отделяемым на слизистой оболочке или коже, воспалительными изменениями в мягких тканях вокруг пато­логического очага, на рентгенограмме сочетаются участки деструкции и оссификации (наличие секвестров), присутствует периостальная реакция по периферии участка поражения кости.

Рис. 28.1.6. Рентгенограммы верхней челюсти больных с амелобластомами (а, б).

Рис. 28.1.7. Рентгенограмма верхней челюс-ти больной с мягкой одонтомой (амелоблас-тической фибромой).

Рис. 28.1.8. Варианты рентгено-логических картин амелоблас-том (по А.Л. Козыревой, 1959)

1 - ряд округлых полостей;

2 - одна полость, окруженная более мелкими полостями;

3 - округлые полости, содержащие зуб;

4 - многоугольные полости;

5 - мелкие кисты, образующие петлистость кости;

6 - единичные крупные кистозные полости;

7 - одна кистозная полость с неровными краями;

8 - в кистозную полость обращены корни зубов;

9 - в кистозную полость обращена коронка зуба.

Рис. 28.1.9. Компьютерные томограммы больных с одонтоамелобластомой верхней челюсти (а) и мягкой одонтомой нижней челюсти (б - срез сделан на уровне зуба "мудрости", в - на уровне угла).

Р
ис. 28.1.10. Рентгенограмма больного с амелобластомой нижней челюсти (а), которому после резекции половины нижней челюсти была проведена аутопластика образовавшегося дефекта ребром (обзорная - б и боковая - в рентгенограммы).

Р
ис. 28.1.11. Рентгенограмма нижней челюсти Рис. 28.1.12. Прорастание амелобластомы в

при осложнении амелобластомы патологическим аллотрансплантат. Рентгенограмма сделана

переломом. через год после костной пластики нижней

Лечение амелобластом заключается в радикальном удалении опухоли в пределах здоро­вых тканей. Выскабливание опухоли обязательно ведет к возникновению рецидива, т.к. аме­лобластомы обладают местнодеструирующим (инфильтративным) ростом. У больных с аме­лобластомой которая располагается в пределах альвеолярного отростка или внутреннего края ветви нижней челюсти, допустима щадящая резекция челюсти с сохранением непрерывности кости. При проведении резекции нижней челюсти необходимо отступить на 2см в сторону здо­ровой кости от рентгенологически видимых границ опухоли. Если амелобластома располагает­ся на верхней челюсти, то ее удаляют путем частичной или полной резекции челюсти оставляя, по возможности, нижнеглазничный край (для сохранения опоры глазному яблоку). Резекцию че­люсти проводят поднадкостнично если опухоль не прорастает костной ткани. При распростра­нении амелобластомы в мягкие ткани выполняют резекцию окружающих ее тканей. После про­ведения оперативного вмешательства на нижней челюсти необходимо одновременно осущест­вить костную пластику. В качестве трансплантанта используется ауто- или аллокость (рис. 28.1.10). При несвоевременном удалении амелобластомы возможно о
сложнение - патологи­ческий перелом нижней челюсти(рис. 28.1.11).

Рис. 28.1.13. Внешний вид титанового протеза, разработанного в клинике челюстно-лицевой хирургии КМАПО им. П.Л. Шупика и используемого для замещения частичного или половинного дефекта нижней челюсти (выпускается институтом проблем материаловедения АН Украины).

Анализ ближайших и отдаленных результатов костно-пластических операций аллотрансплантатом позволяет выделить следующие возможные осложнения:

Нагноение операционной раны с последующим отторжением трансплантанта;

Образование свищей на коже в области костного шва (металлического или другого) че­рез несколько месяцев после операции;

Частичная резорбция трансплантанта;

Рецидив опухоли - прорастание амелобластомы в аллотрансплантат при нерадикаль­ном удалении опухоли (рис. 28.1.12).

Таким образом, осложнения после костной аллопластики нижней челюсти многообразны. Некоторые из них приводят к отторжению трансплантанта, другие удлиняют сроки лечения больного, но позволяют сохранить трансплантат.

В последние годы все более широкое применение в челюстно-лицевой хирургии находит использование в качестве трансплантанта титановых протезов нижней челюсти (рис. 28.1.13 -28.1.14). В нашей клинике разработаны титановые протезы нижней челюсти с заранее изготов­ленными участками в ней, которые используются для фиксации зубных имплантатов, а на по­следних укрепляются зубные протезы (А. А. Тимофеев, А. Н. Лихота, Е. В. Горобец, 1998). При нерадикальном удалении амелобластомы и ее рецидиве возможно озлокачествление опухоли (рис. 28.1.15) с развитием злокачественной амелобластомы (образуется из эпителиального компонента опухоли) или амелобластической фибросаркомы (малигнизируется мезодермальный компонент опухоли). Прогноз благоприятен если опухоль удалена радикально.

Одонтома является опухолевидным образованием, состоящим из эпителиального и мезенхимального компонентов зубообразующих тканей. Одонтомы являются пороком развития зубных тканей.

Одонтома (синоним: твердая одонтома) развивается из одного или нескольких зачатков зубов. К истинным опухолям это образование отнести нельзя.

А. И. Евдокимов (1959) делит одонтомы на простые (представлена тканями одного зуба, смешанными в различных сочетаниях) и сложные (построена из нескольких зачатков зубов или множества рудиментарных зубов). Простые одонтомы в свою очередь делятся на полные (имеют зубоподобную или округлую форму) и неполные (в зависимости от локализации назы­ваются коронковыми, корневыми или пародонтомами - «привески» к корням зубов). Сложные одонтомы могут быть смешанными (состоит из беспорядочно перемешанных зубных тканей нескольких зубов) и составными (состоит из множества правильно сформированных и спаян­ных между собой деформированных зубов). Деление сложных одонтом на смешанные и со­ставные чисто условное, т.к. достоверные критерии дифференцирования двух видов сложных одонтом отсутствуют. Одонтомы окружены соединительнотканной капсулой.

Рис. 28.1.14. Рентгенограммы больных, которым для замещения послеоперационного дефекта нижней челюсти использованы титановые протезы (а, б, в). Рентгенограммы сделаны через полгода после пластики.

Рис. 28.1.15. Внешний вид больного со злокачественной амелобластомой. Рецидив и озлокачествление опухоли возникло при нерадикальном ее удалении (а -анфас, б - сбоку, в -

По нашим данным, одонтомы встречаются в 7% случаях среди всех доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Чаще встречаются у лиц молодого воз­раста. Преимущественно возникает на нижней челюсти в области моляров. Обнаруживается чаще у женщин.

Рис. 28.1.16. Рентгенограммы нижней челюсти больных с простыми полными одонтомами: округлой (а) и зубоподобной (б) формы.

Рис. 28.1.17. Рентгенограммы нижней челюсти больных с простыми неполными

одонтомами (а, б).

Рис. 28.1.18. Рентгенограммы нижней челюсти больных со сложными одонтомами (а, б, в).

Фотография с рентгенограммы (в).

Рис. 28.1.19. Рентгенограммы верхней челюсти больных с простыми полными

одонтомами (а, б).

Рис. 28.1.20. Рентгенограмма больного с простой неполной одонтомой, локализованной в передне-внутреннем отделе правой верхнечелюстной кости (а - обзорная, б - боковая рентгенограммы).

Рис. 28.1.21. Рентгенограммы верхней челюсти больных со сложными одонтомами (а, б, в).

Рис 28.1.22. Внешний вид сложных одонтом.

Рис. 28.1.23. Рентгенограммы нижней челюсти больных с калькулезным субмаксиллитом. Тень слюнного камня напоминает одонтому или ретенированный зуб (а, б).

Клиника . Одонтомы растут очень медленно, безболезненно. Сформировавшись в опре­деленном возрасте их рост чаще всего останавливается и они в размерах не увеличиваются. В том месте, где находится эта опухоль, постоянный зуб может отсутствовать. Если одонтома располагается в месте прохождения нерва, то ее рост сопровождается болью, что иногда симу­лирует неврологическую симптоматику. Увеличиваясь в размерах, опухоль может прорастать кость. При травмировании одонтомы зубами - антагонистами возникает ее инфицирование и нагноение с появлением соответствующей клинической симптоматикой.

Основным методом в диагностике одонтом является рентгенография. Рентгенограмма характерна (рис. 28.1.16. - 28.1.21). Выявляется гомогенная ткань определенной формы (по плотности соответствует зубу) с четкими и неровными краями (рис. 28.1.22). По границе опухо­ли определяется узкая полоска просветления шириной около 1 мм, что соответствует капсуле одонтомы. Кость на границе с опухолью может быть склерозированной. Рентгенографически слюнные камни в поднижнечелюстной железе могут симулировать одонтому нижней челюсти (рис. 28.1.23). Для уточнения диагноза необходимо провести рентгенографию мягких тканей дна полости рта и при калькулезном субмаксиллите определяем более точную локализацию слюн­ного камня. Остеома по рентгенплотности может приближаться к одонтоме, но в отличие от по­следней остеома менее плотная, более гомогенная и в ней всегда отсутствует полоска про­светления по периферии опухоли (нет капсулы).

Лечение заключается в удалении одонтомы вместе с капсулой. Оставшаяся капсула мо­жет служить источником для дальнейшего роста опухоли. Во время удаления одонтом больших размеров может произойти перелом нижней челюсти. Для заполнения обширного послеопера­ционного дефекта челюсти можно использовать биоинертную или биоактивную керамику, что значительно стимулирует регенераторные процессы в костной ткани.

Прогноз благоприятен.

К неостеогенной группе опухолей челюстей относят: гемангиомы, гемангиоэндотелиомы, фибромы, неврофибромы, нерволеммомы, миксомы, хондромы. В разряд неостеогенных опухолеподобных образований можно отнести холестеатому.

ГЕМАНГИОМА

Изолированные гемангиомы челюстей встречаются сравнительно редко. Чаще имеет место сочетание гемангиомы мягких тканей лица или полости рта с гемангиомой челюсти. В таких случаях слизистая оболочка десен и неба бывает ярко-красного или сине-багрового цвета, что облегчает постановку диагноза.

Значительно труднее установить диагноз гемангиомы челюсти в тех случаях, когда окружающие мягкие ткани не вовлечены в поражение. Такие изолированные гемангиомы челюстей могут проявляться повышенной «беспричинной» кровоточивостью десен, при лечении пульпитов и периодонтитов возникает упорная кровоточивость из корневых каналов.

Серьезным осложнением является мощное артериальное кровотечение из гемангиомы челюсти в том случае, когда поставлен неправильный диагноз (остеобластокластома, остеодисплазия, остеофиброма и т.п.) и производится биопсия или удаление расположенного в зоне гемангиомы резко расшатанного зуба. Такое внезапно возникшеекровотечение может оказался смертельным, особенно в случае возникновения его в условиях поликлиники, на приеме у неопытного врача.

Клиника зависит от локализации, степени распространения опухоли и ее гистологического строения. Гемангиома челюсти может быть ограниченной и распространенной, капиллярной и кавернозной. Распространяясь накортикальную часть челюсти, она может обусловить симптом целлулоидной игрушки или симптом флюктуации, разрушение альвеолярного отростка и связанное с этим прогрессивное усиление симптома расшатанности зубов, вздутия кости. Прорастая из надкостницы в слизистую оболочку десны, гемангиома челюсти становится заметной по своему синюшному цвету; зубы при этом едва удерживаются в мягких тканях.

На рентгенограмме гемангиома челюсти проявляется вздутием кости, мелко - или среднеячеистым рисунком, иногда имеют место периостальные наслоения.

Диагностика гемангиом челюстей представляет значительные трудности тогда, когда отсутствуют жалобы на кровоточивость десен и опухоль не приблизилась к слизистой оболочке десны.

Дифференцировать гемангиому необходимо от остеобластокластомы, адамантиномы, миксомы.

Пункция гемангиомы почти всегда является достаточным ориентиром. Однако отсутствие крови в шприце еще не дает полного основания отвергнуть диагноз гемангиомы.

Решившись на взятие кусочка подозреваемой гемангиомы, хирург должен быть готов к тому, что во время биопсии появится сильное кровотечение, которое необходимо будет срочно остановить и произвести восполнение кровопотери.

Ангиография позволяет установить источник гемангиомы, а также обширность ее распространения к основанию черепа при локализации на верхней челюсти.

Лечение . Небольшие костные гемангиомы можно излечить повторными инъекциями в опухоль1-2 мл 95% этилового спирта или 2% раствора салициловой кислоты на 80% спирте, раствора хининагидрохлорида с уретаном и др.

Обширные гемангиомы челюсти обычно подвергаются хирургическому лечению. Если гемангиома локализуется на верхней челюсти, производят резекцию ее. При локализациигемангиомы в толще тела нижней челюсти можно произвести (через экстраоральный доступ) резекцию наружной кортикальной пластинки челюсти, затампонировать дно костной раны лоскутом жевательной мышцы.

Еще до начала операции необходимо в гемостатических целях произвести двустороннюю перевязку наружных сонных артерий, а во время операции следить за адекватным восполнением кровопотери.

ГЕМАНГИОЭНДОТЕЛИОМА

Опухоль исходит из эндотелия кровеносных сосудов челюсти. По степени зрелости занимает промежуточное положение между гемангиомой и гемангиоскаркомой.

Клиника . Наблюдается главным образом у детей. Отличается от ангиом более быстрым ростом с инфильтрацией и прорастанием в окружающие ткани; чаще вызывает кровотечение и изъязвления слизистого покрова десны. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Лечение. Глубокая рентгенотерапия с последующим радикальным удалением опухоли в пределахздоровых тканей.

ФИБРОМА

Фибромы челюстей встречаются у 2% больных, госпитализированных в челюстно-лицевую клинику по поводу первичных опухолей и опухолеподобных образований челюсти.

Чаще (в 3 раза) встречаются они у женщин в возрасте 10-60 лет, локализуясь главным образом на нижней челюсти и твердом небе.

Клиника . Развиваясь вначале медленно и безболезненно, опухоль может быть обнаружена случайно, после появления парестезии губы или незначительной боли в челюсти (результат сдавления нижнечелюстного нерва в канале челюсти).

Различают три варианта клинического течения фибромы нижней челюсти:

1.опухоль локализуется в толще кости, благодаря чему кость веретенообразно утолщается; при этом опухольне прорастаетв окружающие ткани;

2.тело челюсти разрушается опухолью, локализующейся на внутренней поверхности ее и в толще мягких тканей дна полости рта;

3.опухоль исходит из небных отростков верхней челюсти и выпячивается над поверхностью твердого неба.

Рентгенологически при наличии внутричелюстной фибромы определяется четко очерченный, округлый или овальный очаг разрушения. Если имеется петрифицирующая фиброма, на рентгенограмме определяются плотные участки, а при наличии миксоматозных включений видны очаги разрежения.

Лечение: хирургическое удаление.

НЕЙРОФИБРОМА (НЕВРИЛЕММОМА)

Нейрофиброма развиваетсяна нижней челюсти из заложенного здесь нижнелуночкового нерва, а на верхней челюсти - из разветвлений верхнелуночкового нерва. Опухоль может достигать размеров сливы; постепенно нарастающие боли сменяются парестезией или анестезией половины нижней губы или соответствующих зубов верхней челюсти.

Клиническая картина не имеет специфическихсимптомов, поэтому диагноз устанавливается только после операции при гистологическом исследовании.

Лечение: хирургическое.

МИКСОМА

Миксома занимает промежуточное место между новообразованиями из волокнистой соединительной ткани и опухолями из хряща, кости и жира.

В челюстных костях встречается редко в возрасте от 14 до 30 лет. Локализуется главным образом в передне-боковом отделе нижней челюсти и боковом отделе верхней челюсти. Нередко сочетаются с другими опухолями, потому приобретает двойное название - миксохондрома, фибромиксома, микролипома, микросаркома и др.

Миксома растет из-под надкостницы, из слизистых сумок вблизи сустава, слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

Растет медленно, безболезненно, прорастая в окружающую кость в виде бухтообразных углублений. Достигнув значительных размеров, она приводит к деформации челюсти в виде плотного безболезненного гладкого выпячивания. Врастая в альвеолярный отросток, вызывает смещение зубов в деформацию зубного ряда; локализуясь в области ветви челюсти, может симулировать болезнь околоушной слюнной железы или жевательной мышцы (киста, миома).

Рентгенографическая картина довольно типичная на фоне разрежения костной ткани видны четко определяемыеячейки; опухоль не имеет четких границ и пограничного склероза кости; отмечается тенденция вызывать рассасывание корней зубов.

Окончательный диагноз устанавливается обычно на основании пункции или гистологического исследования.

Лечение хирургическое. Оперативное вмешательство заключается в удалении опухоли в пределах заведомо здоровой кости.

ХОНДРОМА

Хондромы челюстей встречаются редко, чаще у женщин.

Локализуется хондрома обычно в переднем отделе верхней челюсти по ходу срединного шва, реже встречается в области суставного и альвеолярного отростков нижней челюсти.

Экхондрома проявляется в форме круглой или овальной плотной, а иногда - плотно-эластичной опухоли. Поверхность ее может быть гладкой или дольчатой и бугристой.

Опухоль имеет широкое основание, располагается на вестибулярной поверхности верхней челюсти или охватывает в виде седла ее альвеолярный отросток с обеих сторон. Верхняя губа при этом приподнята и оттеснена вперед; ротовая щель при большой экхондроме может не смыкаться. Слизистая оболочка,покрывающая опухоль, анемична. Опухоль безболезненна, спаяна с костью, возможно прорастание ее в носовую полость, верхнечелюстную пазуху и орбиту, в связи с чем отмечается иногда невралгическая боль и парестезии.

Рентгенографическая картина: на передней стенке верхней челюсти определяется образование, внутри которого - участки обызвествления.

Экхондромы, особенно обызвествленные во многих местах, Очень склонны к рецидивам после операций.

Энхондромы локализуются как в верхней, так и в нижней челюсти. Растет опухоль обычно медленно (до 20-40 лет), ничем не проявляя себя. Первыми признаками бывают: боль, подвижность и смещение зубов в зоне опухоли. Затем появляется выпячивание - плотное, неподвижное, спаянное с костью, часто болезненное при пальпации, иногда с симптомом пергаментного хруста.

Рентгенографически выглядит как киста, в которую обращены рассасывающиеся корни зубов. В других случаях убыль костного вещества почти не улавливается, так как опухоль обызвествлена или оссифицирована.

Окончательный диагноз устанавливается на основе патогистологического исследования.

Лечение - радикальное удаление методом экономной (возможно - частичной) резекции челюсти, но в пределах явно здоровых тканей. После нерадикального удаления возможны рецидивы с перерождением опухоли в хондросаркому.

ХОЛЕСТЕАТОМА

Холестеатома челюсти - это опухолеподобное образование, содержащее роговые массы и кристаллы холестерина. Развиваются холестеатомы в результате дизонтогенеза (истинные, или врожденные, холестеатомы) либо вследствие травматического или другого хронического воспалительного процесса (ложные холестеатомы).

Опухоль обычно локализуется в зоне формирования среднего уха и верхнечелюстных пазух.

Виды холестеатом челюстей:

1. Эпидермоид, не содержащий зуба.

2. Околозубная (фолликулярная киста), окружающая коронку непрорезавшегося зуба, но содержащая холестеатомные массы. Внутри холестеатомной полости всегда содержится масса, имеющая перламутровый, напоминающий жемчуг, блеск (этот блеск быстро исчезает под влиянием контакта ее с внешней средой). Жемчужный блеск холестеатомы обусловлен наличием в ней концентрически наслоенных друг на друга клеточных агрегатовиз ороговевшего эпителия.

Клиника . Холестеатома челюстей почти ничем не отличается от одонтогенных кист, а иногда может напоминать 2-3-камерную кистозную адамантиному. Поэтому точный диагноз холестеатомы обычно устанавливается лишь на основаниисовокупности рентгено-графических и гистологических исследований.

В пунктате можно обнаружить, в частности, до 160-180 мг % холестерина.

Лечение состоит в полной экстирпации холестеатомной кистыили цистомии. Предпочтительно произвести экстирпацию и заполнитькостную полость алло- или ксенотрансплантатом из губчатой части костной ткани.

Доброкачественные опухоли челюстей, развиваясь в течение длительного времени, не оказывают значительного влияния на общее состояние организма. Местные изменения зависят от локализации опухоли. Диагностика доброкачественных образований в ряде случаев представляет определенные трудности, связанные с анатомо-топографическим особенностями челюстно-лицевой области, схожестью клинических симптомов с рядом заболеваний зубов, поражений нервов, воспалительных процессов. Поэтому при обследовании таких больных необходимо тщательно собирать анамнез, использовать функциональные, рентгенологические и морфологические методы.

К истинным одонтогенным опухолям доброкачественной природы относят адамантиному, мягкую одонтому и одонтогенную фиброму. К опухолеподобным образованиям, помимо кист челюстей, относят твердую одонтому, цемеитому, а также фиброзный и ангиоматозный эпулисы.

Адамантинома (амелобластома) - доброкачественная эпителиальная опухоль, строение которой сходно со строением ткани эмалевого органа зубного зачатка. Различают плотную и кистозную форму опухоли. Микроскопическая картина адамантиномы разнообразна. Наиболее часто описывается вариант строения, при котором преобладают структуры, отражающие ранние стадии развития эмалевого органа. Характерным считается наличие среди стромы эпителиальных разрастаний из цилиндрических, полигональных и звездчатых клеток. Опухоль обладает инфильтративным ростом.

Клинические проявления в начале заболевания малоxaрактерны. В последующем отмечается деформация челюстей (чаще нижней), симптом «пергаментного» хруста, смещение и подвижность зубов, при нагноении - изменение цвета кожи над опухолью, увеличение лимфатических узлов, повышение температуры тела.

Мягкая одонтома

Рентгенологически обнаруживается одна или несколько кистозных полостей, чаще же встречается ячеистый или петлистый рисунок. На границе с неизмененной костью отмечается узкая зона склероза. Клинико-рентгенологические данные позволяют установить предварительный диагноз, который уточняется при цитологическом и патогистологическом исследованиях.

Мягкая одонтома характеризуется эпителиальными разрастаниями (как и при адамантиноме) и наличием рыхлой нежно-волокнистой соединительной ткани, которые вместе как бы отражают раннюю стадию развития зубного зачатка. Клинико-рентгенологические проявления напоминают адамантиному. Для верификации необходимо морфологическое исследование опухоли.

Лечение указанных опухолей хирургическое - производят резекцию челюсти, по показаниям - первичную костную пластику.

Одонтогенная фиброма - разновидность внутрикостных фибром челюстных костей. От окружающей костной ткани она отделена тонкой оболочкой. В процессе роста опухоли отмечается рассасывание костной ткани по типу гладкой резорбции. Клинико-рентгенологические проявления одонтогенных фибром малосимптомны. Диагноз подтверждается гистологическим исследованием: среди соединительнотканных структур опухоли обнаруживаются остатки зубообразовательного эпителия. Лечение - хирургическое (опухоль тщательно вылущивается).

Твердая одонтома

Твердая одонтома - опухоль, представляющая собой конгломерат тканей зуба и пародонта. Основной тканью, из которой состоит опухоль, является дентиноподобное вещество. Различают простую, сложную и кистозную формы твердых одонтом. Простая одонтома возникает из тканей одного зубного зачатка и отличается от зуба нарушением соотношения твердых тканей. Эта опухоль может быть полной, состоящей из всех тканей зуба, и неполной, содержащей некоторые ткани. Сложная одонтома состоит из конгломерата зубов и зубоподобных тканей. Кистозная одонтома напоминает кисту, выстланную многослойным плоским эпителием. Лечение твердых одонтом хирургическое.

Цементома - опухоль, построенная из ткани, подобной цементу зуба. Многие авторы рассматривают цементому как разновидность твердой одонтомы, в строении которой преобладает цементоподобная ткань. Различают две разновидности: для одной характерно разрастание цементоподобной ткани, напоминающей строение остеом, а для другой - разрастание клеточноволокнистой ткани, в которой располагаются плотные обызвествленные образования типа дентиклей. Встречается цементома редко. Рентгенологически определяется округлой формы почти однородная плотная ткань, расположенная вокруг корня одного или нескольких зубов. Лечение хирургическое.

Опухолеподобное образование

Эпулис - опухолеподобное образование, располагающееся на альвеолярном отростке челюстей. Различают фиброзный, ангиоматозный и гиганто-клеточный эпулисы. Диагноз устанавливается па основании данных клинического и рентгенологического обследования. На рентгенограмме возможны очаги деструкции костной ткани в области альвеолярного отростка. Лечение эпулисов хирургическое. Опухоль иссекают в пределах здоровой ткани, по показаниям удаляют зубы и резецируют альвеолярный отросток.

Доброкачественные неодонтогенные опухоли

В стоматологическом стационаре находится больной с диагнозом - твердая одонтома нижней челюсти слева. На рентгенограмме челюсти границы опухоли определяются от 6 до 8 зуба. Нижний край челюсти сохранен. Составьте план оперативного лечения.

К доброкачественным опухолям относятся новообразования морфологически, как правило, мало отличающиеся от исходной ткани, обладающие экспансивным ростом, не дающие метастазов. Доброкачественные опухоли челюстей развиваются из тканей, принимающих участие в образовании кости, что находит отражение в их названии. Этот принцип чаще берется за основу в построении классификации опухолей.

Среди доброкачественных опухолей челюстей наиболее часто встречается остеобласте к ластом, а по локализации различают центральную (в толще кости) и периферическую (на альвеолярном отростке) остеобластокластому. Название опухоли отражает ее гистологическое строение. На основании клинико-рентгенологических данных выделяют три формы центральной остеобластокластомы: ячеистую, кистозную и литическую. Опухоль, как правило, развивается медленно. Первыми клиническими признаками могут быть деформация челюсти, боль в зубах в зоне новообразования, подвижность зубов. На рентгенограмме челюсти определяется деструкция костной ткани. Периферическая остеобластокластома (гигантоклеточный эпулис) располагается на альвеолярном отростке челюсти. В отличие от фиброзного и ангиоматозного эпулисов в прилежащей костной ткани возникают очаги деструкции.

Другие доброкачественные опухоли челюстей (остеома, остеоидостеома, хондрома, миксома, внутрикостная фиброма, гемангиома, невринома и неврилеммома) встречаются редко. Эти опухоли отличаются медленным ростом и отсутствием характерных клинических признаков. В диагностике их важная роль принадлежит рентгенографии и морфологическим методам.

Лечение доброкачественных опухолей челюстей хирургическое — удаление образований.

К опухолеподобным образованиям челюстей относят фиброзную дисплазию, гиперпаратиреоидную остеодистрофию (болезнь Реклингаузена), деформирующую остеодистрофию (болезнь Педжета), эозипофильиую гранулему (болезнь Таратынова) и фиброматоз десен.

В практической работе врача-стоматолога эти образования встречаются относительно редко. Происхождение их зачастую не ясно. Многие исследователи указывают на генетический характер возникновения опухолеподобных образований. Клинические проявления опухолеподобных образований челюстей малохарактерные (кроме фиброматоза десен). Дифференцируют их с доброкачественными и злокачественными опухолями челюстей. Диагноз уточняется при патогистологическом исследовании операционного материала. В неясных случаях применяется исследование биопсийного материала.

Доброкачественные новообразования

Различают доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области, исходящие из покровного эпителия (папилломы), железистого эпителия (аденомы), соединительной ткани (фибромы), жировой ткани (липомы), сосудов (гемангиомы, лимфангиомы), мышц (миомы), нервов (нейрофибромы). К этой группе условно относят кистозные образования слюнных желез (ретенционные кисты), сальных желез (атеромы), кисты и свищи из эмбриональных остатков (боковые и срединные кисты и свищи шеи). В ряде случаев новообразования происходят из различных тканей («смешанные» опухоли слюнных желез, дермоидные кисты).

Доброкачественные опухоли и кистозные образования челюстно-лицевой области характеризуются медленным ростом. Больные обращаются в лечебные учреждения в относительно поздние сроки, когда появляются болевые ощущения или значительная деформация. Диагностика этих новообразований обычно не представляет больших трудностей. Диагноз уточняется с помощью патогистологического и цитологического методов, ангиографии, радиоизотопного исследования.

Лечение опухолей данной группы, как правило, оперативное. При небольших сосудистых опухолях применяют склерозирующую и криотерапию. При лечении обширных кавернозных, ветвистых гемангиом щечной, околоушно-жевательной областей проводят склерозирующую терапию и последующее хирургическое иссечение.

Являясь очень разнообразными по тканевому генезу и соответственно по гистологическому строению, в то же время крайне неспецифичны по своим симптомам и клиническим проявлениям.

Эти опухоли и опухолеподобные образования, развиваясь в толще челюстных костей, длительное время ничем себя не проявляют и обнаруживаются только тогда, когда изменяется форма челюстей или появляются болевые ощущения.

В клинико-морфологической классификации опухолей и опухолеподобных образований челюстей под № 1 значится амелобластома (адамантинома).

Амелобластома (адамантинома) является одонтогенной эпителиальной опухолью, имеющей сходство с тканью эмалевого органа зубного зачатка, поэтому некоторые авторы полагают, что она возникает в результате нарушения развития этого зачатка. Имеются также мнения, что амелобластома развивается из эпителия слизистой оболочки полости рта или из остатков зубообразующего эпителия (островков Малассе) и даже из эпителия оболочки фолликулярных кист. Амелобластома (адамантинома) чаще наблюдается у лиц в возрасте 20-40 лет. Поражается преимущественно нижняя челюсть в области тела или ветви. Отмечают две ее формы: плотную (солидную) и кистозную.

Развитие амелобластомы вначале происходит бессимптомно, но затем челюсть постепенно деформируется, возникает асимметрия лица. Кожные покровы обычно не изменяются в цвете. При пальпации челюсти отмечается вздутие кости с гладкой или слегка бугристой поверхностью. Открывание рта, как правило, не нарушено. В полости рта соответственно расположению опухоли определяется вздутие альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, иногда (при нагноении) - смещение и подвижность зубов. Перкуссия их вдоль оси безболезненна, но при этом отмечается четкое укорочение перкуторного звука, свидетельствующее о поражении околоверхушечных тканей. Амелобластомы могут нагнаиваться. Описаны случаи озлокачествления этой опухоли.

При рентгенологическом обследовании на рентгенограммах часто обнаруживаются одна или несколько полостей, отделенных тонкими перегородками, или же отмечаются множественные кисты. Морфологическое строение амелобластом крайне разнообразно. Выделяют 9 гистологических вариантов этой опухоли. В классическом варианте паренхима опухоли представлена эпителиальными разрастаниями в виде тяжей или округло-овальных образований, состоящих из разнообразных по форме клеток, располагающихся в определенном порядке: по периферии - цилиндрических, в средней части - полигональных, в центральных участках - звездчатых. Строма в одних случаях представлена рыхлой соединительной тканью, в других - рубцовой с тенденцией к гиалинозу. В ряде случаев наблюдается множество сосудов, полостей с кровяными элементами.