Центральный отдел зрительного анализатора строение и функции. Анализатор зрительный

Зрительный анализатор. Представлен воспринимающим отделом - рецепторами сетчатой оболочки глаза, зрительными нервами, проводящей системой и соответствующими участками коры в затылочных долях мозга.

Глазное яблоко (см.рис.) имеет шаровидную форму, заключено в глазницу. Вспомогательный аппарат глаза представлен глазными мышцами, жировой клетчаткой, веками, ресницами, бровями, слезными железами. Подвижность глаза обеспечивают поперечно-полосатые мышцы, которые одним концом прикрепляются к костям глазничной впадины, другим - к наружной поверхности глазного яблока - белочной оболочке. Спереди глаз окружают две складки кожи - веки. Внутренние их поверхности покрыты слизистой оболочкой - конъюнктивой. Слезный аппарат состоит из слезных желез и отводящих путей. Слеза предохраняет роговицу от переохлаждения, высыхания и смывает осевшие пылевые частицы.

Глазное яблоко имеет три оболочки: наружную - фиброзную, среднюю - сосудистую, внутреннюю - сетчатую. Фиброзная оболочка непрозрачна и называется белочной или склерой. В передней части глазного яблока она переходит в выпуклую прозрачную роговицу. Средняя оболочка снабжена кровеносными сосудами и пигментными клетками. В передней части глаза она утолщается, образуя ресничное тело, в толще которого находится ресничная мышца, изменяющая своим сокращением кривизну хрусталика. Ресничное тело переходит в радужную оболочку, состоящую из нескольких слоев. В более глубоком слое залегают пигментные клетки. От количества пигмента зависит цвет глаз. В центре радужной оболочки есть отверстие - зрачок, вокруг которого расположены круговые мышцы. При их сокращении зрачок суживается. Радиальные мышцы, имеющиеся в радужной оболочке, расширяют зрачок. Самая внутренняя оболочка глаза - сетчатка, содержащая палочки и колбочки - светочувствительные рецепторы, представляющие периферический отдел зрительного анализатора. В глазу у человека насчитывается около 130 млн. палочек и 7 млн. колбочек. В центре сетчатки сосредоточено больше колбочек, а вокруг них и на периферии расположены палочки. От светочувствительных элементов глаза (палочек и колбочек) отходят нервные волокна, которые, соединяясь через промежуточные нейроны, образуют зрительный нерв. В месте выхода его из глаза отсутствуют рецепторы, этот участок не чувствителен к свету и называется слепым пятном. Снаружи от слепого пятна на сетчатке сосредоточены только колбочки. Этот участок называется желтым пятном, в нем наибольшее количество колбочек. Задний отдел сетчатки представляет собой дно глазного яблока.

За радужной оболочкой находится прозрачное тело, имеющее форму двояковыпуклой линзы - хрусталик, способный преломлять световые лучи. Хрусталик заключен в капсулу, от которой отходят цинновы связки, прикрепляющиеся к ресничной мышце. При сокращении мышцы связки расслабляются и кривизна хрусталика увеличивается, он становится более выпуклым. Полость глаза за хрусталиком заполнена вязким веществом - стекловидным телом.

Возникновение зрительных ощущений. Световые раздражения воспринимаются палочками и колбочками сетчатки. Прежде чем достигнуть сетчатки, лучи света проходят через светопреломляющие среды глаза. При этом на сетчатке получается действительное обратное уменьшенное изображение. Несмотря на перевернутость изображения предметов на сетчатке, вследствие переработки информации в коре головного мозга человек воспринимает их в естественном положении, к тому же зрительные ощущения всегда дополняются и согласуются с показаниями других анализаторов.

Способность хрусталика изменять свою кривизну в зависимости от удаленности предмета называется аккомодацией. Она увеличивается при рассматривании предметов на близком расстоянии и уменьшается при удалении предмета.

К нарушениям функции глаза относятся дальнозоркость и близорукость. С возрастом эластичность хрусталика уменьшается, он становится более уплощенным и аккомодация ослабевает. В это время человек хорошо видит только далекие предметы: развивается так называемая старческая дальнозоркость. Врожденная дальнозоркость связана с уменьшенной величиной глазного яблока или слабой преломляющей силой роговицы или хрусталика. При этом изображение от далеких предметов фокусируется позади сетчатки. При ношении очков с выпуклыми стеклами изображение передвигается на сетчатку. В отличие от старческой при врожденной дальнозоркости аккомодация хрусталика может быть нормальная.

При близорукости глазное яблоко увеличено в размере, изображение далеких предметов даже при отсутствии аккомодации хрусталика получается перед сетчаткой. Такой глаз ясно видит только близкие предметы и поэтому называется близоруким.Очки с вогнутыми стеклами, отодвигая изображение на сетчатку, исправляют близорукость.

Рецепторы сетчатки - палочки и колбочки - отличаются как по строению, так и по функции. С колбочками связано дневное зрение, они возбуждаются при ярком свете, а с палочками - сумеречное зрение, так как они возбуждаются при пониженном освещении. В палочках имеется вещество красного цвета - зрительный пурпур, или родопсин; на свету, в результате фотохимической реакции, он распадается, а в темноте восстанавливается в течение 30 мин из продуктов собственного расщепления. Вот почему человек, войдя в темную комнату, вначале ничего не видит, а через некоторое время начинает постепенно различать предметы (ко времени окончания синтеза родопсина). В образовании родопсина участвует витамин А, при его недостатке этот процесс нарушается и развивается "куриная слепота". Способность глаза рассматривать предметы при различной яркости освещения называется адаптацией. Она нарушается при недостатке витамина А и кислорода, а также при утомлении.

В колбочках содержится другое светочувствительное вещество - иодопсин. Он распадается в темноте и восстанавливается на свету в течение 3-5 мин. Расщепление иодопсина на свету дает цветовое ощущение. Из двух рецепторов сетчатки к цвету чувствительны только колбочки, которых в сетчатке три вида: одни воспринимают красный цвет, другие - зеленый, третьи - синий. В зависимости от степени возбуждения колбочек и сочетания раздражений воспринимаются различные другие цвета и их оттенки.

Глаз следует оберегать от разных механических воздействий, читать в хорошо освещенном помещении, держа книгу на определенном расстоянии (до 33-35 см от глаза). Свет должен падать слева. Нельзя близко наклоняться к книге, так как хрусталик в этом положении долго находится в выпуклом состоянии, что может привести к развитию близорукости. Слишком яркое освещение вредит зрению, разрушает световоспринимающие клетки. Поэтому сталеварам, сварщикам и лицам других сходных профессий рекомендуется надевать во время работы темные защитные очки. Нельзя читать в движущемся транспорте. Из-за неустойчивости положения книги все время меняется фокусное расстояние. Это ведет к изменению кривизны хрусталика, уменьшению его эластичности, в результате чего ослабевает ресничная мышца. Расстройство зрения может возникнуть также из-за недостатка витамина А.

Кратко:

Основную часть глаза составляет глазное яблоко. Оно состоит из хрусталика, стекловидного тела и водянистой влаги. Хрусталик имеет вид двояковыгнутой линзы. Он имеет свойство изменять свою кривизну в зависимости от дальности предмета. Его кривизна изменяется при помощи реснитчатой мыщцы. Функция стекловидного тела - поддержание формы глаза. Также имеется водянистая влага двух видов: передняя и задняя. Передняя находится между роговицей и радужкой, а задняя между радужкой и хрусталиком. Функция слезного аппарата - смачивание глаза. Близорукость - это патология зрения при котором изображение образуется перед сетчаткой. Дальнозоркость - патология при которой изображение формируется за сетчаткой. Изображение формируется перевернутое, уменьшенное.

Общее строение зрительного анализатора

Зрительный анализатор состоит из периферической части , представленной глазным яблоком и вспомог. отделом глаза (веки, слезн. аппарат, мышцы) –для восприятия света и трансформации его из свет импульса в электр. импульс; проводящих путей , включающих зрительный нерв, зрительный тракт, лучистость Грациоле(для объединения 2-х изображений в одно и проведение импульса в корковую зону), и центрального отдела анализатора. Центральный отдел состоит из подкоркового центра (наружные коленчатые тела) и коркового зрительного центра затылочной доли головного мозга (для анализа изображения на основе уже имеющихся данных).

Форма глазного яблока приближается к шаровидной, что оптимально для работы глаза как оптического прибора, и обеспечивает высокую подвижность глазного яблока. Такая форма наиболее устойчива к механическим воздействиям и поддерживается довольно высоким внутриглазным давлением и прочностью наружной оболочки глаза.анатомически различают два полюса – передний и задний. Прямая линия, соединяющая оба полюса глазного яблока, называется анатомической или оптической осью глаза. Плоскость, перпендикулярная анатомической оси и отстоящая на равном расстоянии от полюсов- экватор. Линии, проведенные через полюса по окружности глаза, называются меридианами.

Глазное яблоко имеет 3 оболочки, окружающие его внутренние среды, – фиброзную, сосудистую и сетчатую.

Строение наружной оболочки. Функции

Наружная оболочка, или фиброзная, представлена двумя отделами: роговицей и склерой.

Роговица , является передним отделом фиброзной оболочки, занимая 1/6 ее протяженности. Основные свойства роговицы: прозрачность, зеркальность, бессосудистость, высокая чувствительность, сферичность. Горизонтальный диаметр роговицы составляет »11 мм, вертикальный – на 1 мм короче. Толщина в центральной части 0,4-0,6 мм, на периферии 0,8-1 мм. В роговице выделяются пять слоев:

Передний эпителий;

Передняя пограничная пластинка, или боуменова мембрана;

Строма, или собственное вещество роговицы;

Задняя пограничная пластинка, или десцеметова мембрана;

Задний эпителий роговицы.

Рис. 7. Схема строения глазного яблока

Фиброзная оболочка: 1- роговица; 2 – лимб; 3-склера. Сосудистая оболочка:

4 – радужка; 5 – просвет зрачка; 6 – цилиарное тело (6а – плоская часть цилиарного тела; 6б – цилиарная мышца); 7 – хориоидея. Внутренняя оболочка: 8 –сетчатка;

9 – зубчатая линия; 10 – область желтого пятна; 11 – диск зрительно нерва.

12 – орбитальная часть зрительного нерва; 13 – оболочки зрительного нерва. Содержимое глазного яблока: 14 – передняя камера; 15 – задняя камера;

16 – хрусталик; 17 – стекловидное тело. 18 – конъюнктива: 19 – наружная мышца

Роговица выполняет функции: защитную, оптическую (»43,0 дптр), формообразующая, поддержание ВГД.

Граница перехода роговицы в склеру называется лимбом . Это полупрозрачная зона шириной »1мм.

Склера занимает оставшиеся 5/6 протяженности фиброзной оболочки. Ее характеризуют непрозрачность и эластичность. Толщина склеры в области заднего полюса до 1,0 мм, вблизи роговицы 0,6-0,8 мм. Самое тонкое место склеры расположено в области прохождения зрительного нерва – решетчатая пластинка. К функциям склеры относятся: защитная (от воздействия повреждающих факторов, боковых засветов сетчатки), каркасная (остов глазного яблока). Склера также служит местом прикрепления глазодвигательных мышц.

Сосудистый тракт глаза, его особенности. Функции

Средняя оболочка носит название сосудистого, или увеального тракта. Она подразделяется на три отдела: радужку, цилиарное тело и хориоидею.

Радужка (iris) представляет передний отдел сосудистой оболочки. Она имеет вид округлой пластинки, в центре которой находится отверстие - зрачок. Ее горизонтальный размер 12,5 мм, вертикальный 12 мм. Цвет радужки зависит от пигментного слоя. Радужка имеет две мышцы: сфинктер - суживающий зрачок, и дилятатор - расширяющий зрачок.

Функции радужки: экранирует световые лучи, является диафрагмой для лучей и участвует в регуляции ВГД.

Цилиарное , или ресничное тело (corpus ciliare) , имеет вид замкнутого кольца шириной около 5-6 мм. На внутренней поверхности передней части цилиарного тела имеются отростки, вырабатывающие внутриглазную жидкость, задняя часть - плоская. Мышечный слой представлен цилиарной мышцей.

От цилиарного тела тянется циннова связка, или ресничный поясок, поддерживающая хрусталик. Вместе они составляют аккомодационный аппарат глаза. Граница цилиарного тела с хориоидеей проходит на уровне зубчатой линии, что соответствует на склере местам прикрепления прямых мышц глаза.

Функции цилиарного тела: участие в аккомодации (мышечная часть с ресничным пояском и хрусталиком) и продукция внутриглазной жидкости (ресничные отростки). Хориоидея , или собственно сосудистая оболочка, составляет заднюю часть сосудистого тракта. Хориоидея состоит из слоев крупных, средних и мелких сосудов. Она лишена чувствительных нервных окончаний, поэтому развивающиеся в ней патологические процессы не вызывают болевых ощущений.

Ее функция - трофическая (или питательная), т.е. она является энергетической базой, обеспечивающей восстановление непрерывно распадающегося зрительного пигмента, необходимого для зрения.

Строение хрусталика.Ф-и

Хрусталик (lens) представляет собой прозрачную двояковыпуклую линзу с преломляющей силой 18,0 дптр. Диаметр хрусталика 9-10 мм, толщина 3,5 мм. Он изолирован от остальных оболочек глаза капсулой и не содержит нервов и сосудов. Состоит из хрусталиковых волокон, составляющих вещество хрусталика, и сумки- капсулы и капсулярного эпителия. Образование волокон происходит в течение всей жизни, что приводит к увеличению объема хрусталика. Но чрезмерного увеличения не происходит, т.к. старые волокна теряют воду, уплотняются, и в центре образуется компактное ядро. Поэтому в хрусталике принято выделять ядро (состоящее из старых волокон) и кору. Функции хрусталика: преломляющая и аккомодационная.

Дренажная система

Дренажная система – это основной путь оттока внутриглазной жидкости.

Внутриглазная жидкость вырабатывается отростками цилиарного тела.

Гидродинамика глаза- Переход внутриглазной жидкости из задней камеры, куда она сначала поступает, в переднюю, в норме не встречает сопротивления. Особую важность представляет отток влаги через

дренажную систему глаза, расположенную в углу передней камеры (место, где роговица переходит в склеру, а радужка – в ресничное тело) и состоящую из трабекулярного аппарата, шлеммова канала, коллектор-

ных каналов, системы интра– и эписклеральных венозных сосудов.

Трабекула имеет сложное строение и состоит из увеальной трабекулы, корнеосклеральной трабекулы и юкстаканаликулярного слоя.

Самый наружный, юкстаканаликулярный слой значительно отличается от других. Он представляет собой тонкую диафрагму из эпителиальных клеток и рыхлой системы коллагеновых волокон, пропитанных мукопо-

лисахаридами. Та часть сопротивления оттоку внутриглазной жидкости, которая приходится на трабекулу, находится именно в этом слое.

Шлеммов канал представляет собой циркулярную щель, расположенную в зоне лимба.

Функция трабекулы и шлеммова канала состоит в поддержании постоянства внутриглазного давления. Нарушение оттока внутриглазной жидкости через трабекулу является одной из основных причин первичной

глаукомы.

Зрительный путь

Топографически зрительный нерв можно подразделить на 4 отдела: внутриглазной, внутриорбитальный, внутрикостный (внутриканальцевый) и внутричерепной (внутримозговой).

Внутриглазная часть представлена диском диаметром 0,8 мм новорожденных и 2 мм у взрослых. Цвет диска желтовато-розовый (у маленьких детей сероватый), его контуры четкие, в центре имеется воронкообразное углубление белесоватого цвета (экскавация). В области экскавации входит центральная артерия сетчатки и выходит центральная вена сетчатки.

Внутриорбитальная часть зрительного нерва, или его начальный мякотный отдел, начинается сразу после выхода из решетчато пластинки. Он сразу приобретает соединительнотканную (мягкую оболочку, нежное паутинное влагалище и наружную (твердую) оболочку. Зрительный нерв (n. opticus), покрытый обо-

лочками. Внутриорбитальная часть имеет длину 3 см и S-образный изгиб. Такие

размеры и форма способствуют хорошей подвижности глаза без натяжения волокон зрительного нерва.

Внутрикостная (внутриканальцевая) часть зрительного нерва начинается от зрительного отверстия клиновидной кости (между телом и корнями ее малого

крыла), проходит по каналу и заканчивается у внутричерепного отверстия канала. Длина этого отрезка около 1 см. Он теряет в костном канале твердую оболочку

и покрыт только мягкой и паутинной оболочками.

Внутричерепной отдел имеет длину до 1,5 см. В области диафрагмы турецкого седла зрительные нервы сливаются, образуя перекрест – так называемую

хиазму. Волокна зрительного нерва от наружных (височных) отделов сетчатки обоих глаз не перекрещиваются и идут по наружным участкам хиазмы кзади, а во-

локна от внутренних (носовых) отделов сетчатки полностью перекрещиваются.

После частичного перекреста зрительных нервов в области хиазмы образуются правый и левый зрительные тракты. Оба зрительных тракта, дивергируя, на-

правляются к подкорковым зрительным центрам – латеральным коленчатым телам. В подкорковых центрах замыкается третий нейрон, начинающийся в мультиполярных клетках сетчатки, и заканчивается так называемая периферическая часть зрительного пути.

Таким образом, зрительный путь соединяет сетчатку с головным мозгом и образован из аксонов ганглиозных клеток, которые, не прерываясь, доходят до наружного коленчатого тела, задней части зрительного бугра и переднего четверохолмия, а также из центробежных волокон, являющихся элементами обратной связи. Подкорковым центром служат наружные коленчатые тела. В нижнетемпоральной части диска зрительного нерва сосредоточены волокна папилломакулярного пучка.

Центральная часть зрительного анализатора начинается от крупных длинноаксонных клеток подкорковых зрительных центров. Эти центры соединяются зрительной лучистостью с корой шпорной борозды на

медиальной поверхности затылочной доли мозга, проходя при этом заднюю ножку внутренней капсулы, что соответствует в основном полю 17 по Бродману коры

головного мозга. Эта зона является центральной частью ядра зрительного анализатора. При повреждении полей 18 и 19 нарушается пространственная ориентация или возникает «душевная» (психическая) слепота.

Кровоснабжение зрительного нерва до хиазмы осуществляется ветвями внутренней сонной артерии. Кровоснабжение внутриглазной части зрительно-

го нерва осуществляется из 4 артериальных систем: ретинальной, хориоидальной, склеральной и менингеальной. Основными источниками кровоснабжения являются ветви глазничной артерии (центральная ар-

терия сетчатки, задние короткие ресничные артерии),веточки сплетения мягкой мозговой оболочки. Преламинарный и ламинарный отделы диска зри-

тельного нерва получают питание из системы задних цилиарных артерий.

Хотя эти артерии не относятся к сосудам концевого типа, анастомозы между ними недостаточны и кровоснабжение хориоидеи и диска сегментарное. Следовательно, при окклюзии одной из артерий нарушается питание соответствующего сегмента хориоидеи и диска зрительного нерва.

Таким образом, выключение одной из задних ресничных артерий или ее малых ветвей вызовет выключение сектора решетчатой пластинки и преламинар-

ной части диска, что проявится своеобразным выпадением полей зрения. Такое явление наблюдается при передней ишемической оптикопатии.

Основными источниками кровоснабжения решетчатой пластинки являются задние короткие ресничные

артерии. Сосуды, питающие зрительный нерв, принадлежат к системе внутренней сонной артерии. Ветви наружной сонной артерии имеют многочисленные анастомозы с ветвями внутренней сонной артерии. Почти весь отток крови как из сосудов диска зрительного нерва, так и из ретроламинарной области осуществляется в систему центральной вены сетчатки.

Конъюнкктивиты

Воспалительные заболевания конъюнктивы.

Бактериальный к-т . Жалобы: светобоязнь, слезотечение чувство жжения и тяжести в глазах.

Клин. Проявления: выраженная конъюнктив. Инъекция (красный глаз), обильное слизисто-гнойное отделяемое, отек. Заболевание начинается на одном и переходит на другой глаз.

Осложнения: точечные серые роговичные инфильтраты, кот. расп. цепочкой вокруг лимба.

Лечение: частое промывание глаз дез. растворами, частое закапывание капель, мази при осложнениях. После стихания о. восп. Гормоны и НПВП.

Вирусный к-т. Жалобы: Возд-кап. путь передачи. О.начало, часто предшествуют катаральные проявления ВДП. Повыш. темп. тела, насморк, гол. Боль, увел л/узлов, светобоязнь, слезотечение, мало или нет отделяемого, гиперемия.

Осложнения: точечный эпителиальный кератит, исход благоприятный.

Лечение: Противовирус. препараты, мази.

Строение века. Функции

Веки (palpebrae) представляют собой подвижные наружные образования, защищающие глаз от внешних воздействий во время сна и бодрствования (рис. 2,3).

Рис. 2. Схема сагиттального разреза через веки и

передний отдел глазного яблока

1 и 5 - верхний и нижний конъюнктивальные своды; 2 – конъюнктива века;

3 – хрящ верхнего века с мейбомиевыми железами; 4 – кожа нижнего века;

6 – роговица; 7 – передняя камера глаза; 8 – радужка; 9 – хрусталик;

10 – циннова связка; 11 – цилиарное тело

Рис. 3. Сагиттальный разрез верхнего века

1,2,3,4 – пучки мышц века; 5,7 – добавочные слезные железы;

9 – задний край века; 10 – выводной проток мейбомиевой железы;

11 – ресницы; 12 - тарзоорбитальная фасция (за ней жировая клетчатка)

Снаружи они покрыты кожей. Подкожная клетчатка рыхлая и лишена жира, этим объясняется легкость появления отеков. Под кожей расположена круговая мышца век, благодаря которой происходит смыкание глазной щели и зажмуривание век.

Позади мышцы находится хрящ века (tarsus) , в толще которого имеются мейбомиевы железы, продуцирующие жировой секрет. Их выводные протоки выходят точечными отверстиями в интермаргинальное пространство - полоску ровной поверхности между передним и задним ребром век.

На переднем ребре в 2-3 ряда растут ресницы. Веки соединяются наружной и внутренней спайкой, образуяглазную щель. Внутренний угол притуплен подковообразным изгибом, ограничивающим слезное озеро, в котором находится слезное мясцо и полулунная складка. Длина глазной щели около 30 мм, ширина 8-15 мм. Задняя поверхность век покрыта слизистой оболочкой - конъюнктивой. Спереди она переходит в эпителий роговицы. Место перехода конъюнктивы века в конъюнктиву гл. яблока – свод.

Ф-и: 1. Защита от механических повреждений

2. увлажняющая

3. участвует в процессе образования слезы и формирования слезной пленки

Ячмень

Ячмень – острое гнойное воспаление волосяного мешочка. Характеризуется возникновением на ограниченном участке края века болезненного покраснения и припухлости. Через 2-3 дня в центре воспаления появляется гнойная точка, образуется гнойная пустула. На 3-4 день она вскрывается, и из нее выходит гнойное содержимое.

В самом начале заболевания болезненную точку надо смазать спиртом или 1% р-ром бриллиантового зеленого. При развитии заболевания – противобактериальные капли и мази, ФТЛ, сухое тепло.

Блефарит

Блефарит – воспаление краев век. Наиболее частое и упорное заболевание. Возникновению блефарита способствуют неблагоприятные санитарно-гигиенические условия, аллергическое состояние организма, некорригированные аномалии рефракции, внедрение в волосяной мешочек клеща демодекс, повышение секреции мейбомиевых желез, желудочно-кишечные заболевания.

Начинается блефарит с покраснение краев век, появления зуда и пенистого отделяемого в углах глаз, особенно вечером. Постепенно края век утолщаются, покрываются чешуйками и корочками. Зуд и ощущение засоренности глаз усиливаются. При отсутствии лечения у корня ресниц образуются кровоточащие язвочки, нарушается питание ресниц, и они выпадают.

Лечение блефарита включает в себя устранение факторов, способствующих его развитию, туалет век, массаж, закладываение противовоспалительных и витаминных мазей.

Иридоциклит

Иридоциклит начинается с ирита - воспаления радужки.

Клиническая картина иридоциклита проявляется прежде всего резкой болью в глазу и соответствующей половине головы, усиливающейся по ночам. По-

явление болей связано с раздражением цилиарных нервов. Раздражение цилиарных нервов рефлекторным путем вызывает появление фотофобии (блефароспазма и слезотечения). Возможно нарушение зрения, хотя в начале заболевания зрение может быть нормальным.

При развившемся иридоциклите изменяется цвет радужки-

в связи с повышением проницаемости расширенных сосудов радужки и попаданием в ткань эритроцитов, которые разрушаются. Этим, а также инфильтрацией радужки объясняются и два других симптома – стушеванность рисунка радужки и миоз - сужение зрачка.

При иридоциклите появляется перикорнеальная инъекция . Болевая реакция на свет усиливается в момент аккомодации и конвергенции. Для определения этого симптома больной должен посмотреть вдаль, а затем быстро на кончик своего носа; при этом возникает резкая боль. В неясных случаях этот фактор, помимо других признаков, способствует дифференциальной диагностике с конъюнктивитом.

Почти всегда при иридоциклитах определяются преципитаты, оседающие на задней поверхности роговицы в нижней половине в виде треугольника верши-

ной кверху. Они представляют собой комочки экссудата, содержащие лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги.

Следующим важным симптомом иридоциклита является образование задних синехий – спаек радужной оболочки и передней капсулы хрусталика. Набух-

шая, малоподвижная радужка плотно соприкасается с передней поверхностью капсулы хрусталика, поэтому для сращения достаточно небольшого количества экссудата, особенно фибринозного.Глубина передней камеры становится неравномерной (камера глубокая в центре и мелкая по периферии), вследствие нарушения оттока внутриглазной жидкости возможно развитие вторичной глаукомы.

При измерении внутриглазного давления констатируют нормо– или гипотонию (при отсутствии вторичной глаукомы). Возможно реактивное повышение внутри-

глазного давления.

Последним постоянным симптомом иридоциклитов служит появление экссудата в стекловидном теле, вызывающего диффузные или хлопьевидные плавающие помутнения.

Хориоидит

Хориоидит характеризуется отсутствием болевого синдрома. Возникают жалобы, характерные для поражения заднего отдела глаза: вспышки и мерцания перед глазом (фотопсии), искажение рассматриваемых предметов (метаморфопсии), ухудшение сумеречного зрения (гемералопия).

Для диагностики необходим осмотр глазного дна. При офтальмоскопии видны очаги желтовато-серого цвета, различной формы и величины. Могут быть кровоизлияния.

Лечение включает общую терапию (направлена на основное заболевание), инъекции кортикостероидов, антибиотиков, ФТЛ.

Кератиты

Кератиты - воспаление роговицы. В зависимости от происхождения они подразделяются на травматические, бактериальные, вирусные, кератиты при инфекционных заболеваниях и авитаминозные. Наиболее тяжело протекают вирусные герпетические кератиты.

Несмотря на разнообразие клинических форм, у кератитов есть ряд общих симптомов. Среди жалоб отмечаются боли в глазу, светобоязнь, слезотечение, снижение остроты зрения. При осмотре выявляется блефароспазм, или сжатие век, перикорнеальная инъекция (наиболее выражена вокруг роговицы). Имеет место снижение чувствительности роговицы вплоть до ее полной потери – при герпетических. Для кератитов характерно появление на роговице помутнений, или инфильтратов, которые изъязвляются, образуя язвочки. На фоне лечения язвочки выполняются непрозрачной соединительной тканью. Поэтому после глубоких кератитов формируются стойкие помутнения различной интенсивности. И только поверхностные инфильтраты полностью рассасываются.

1. Бактериальный кератит.

Жалобы: боль, светобоязнь, слезотечение, красный глаз, инфильтраты в роговице с прораст. сосудов, гнойная язва с подрытым краем,гипопион (гной в передней камере).

Исход: прободение кнаружи или внутрь, помутнение роговицы, панофтальмит.

Лечение: Стационар быстро!, А/б, ГКК, НПВП, ДТК, кератопластика и.т.д.

2 вирусный кератит

Жалобы:сниж. чувств-сти роговицы, корнеальный с-м выражен незнач., в нач. стадии отделяемое скудное, рецидив. х-р течения, предшествующие герпет. Высыпания, редко васкуляризация инфильтратов.

Исход: выздоровление; облачко-тонкое полупрозрачное ограниченное помутнение сероватого цвета, невидимое невооруженным глазом; пятно –более плотное ограниченное помутнение беловатого цвета; бельмо –плотный толстый непрозрачный рубец роговицы белого цвета. Пятно и облачко можно удалить лазером. Бельмо –кератопластика, кератопротезирование.

Лечение: стац. или амб., п/вирусные, НПВП, а/б, мидриатики, крио-, лазе-, кератопластика и т.д.

Катаракта

Катаракта – любое помутнение хрусталика (частичное или полное), происходит в результате нарушения в нем обменных процессов при возрастных изменениях или заболеваниях.

По локализации различаются катаракты передне- и заднеполярные, веретенообразные, зонулярные, чашеобразные, ядерные, корковые и тотальные.

Класификация:

1. По происхождению-врожденная (ограниченная и не прогрессирует) и приобретенная (старческая, травматическая, осложненная, лучевая, токсическая, на фоне общих заболеваний)

2. По локализации –ядерная, капсулярная, тотальная)

3. По степени зрелости (начальная, незрелая, зрелая, перезрелая)

Причины: нарушение метаболизма, интоксикации, облучение, контузии, проникающие ранения, заболевания глаз.

Возрастная катаракта развивается в результате дистрофических процессов в хрусталике и по локализации может быть корковой (чаще всего), ядерной или смешанной.

При корковой катаракте первые признаки возникают в коре хрусталика у экватора, а центральная часть долго остается прозрачной. Это способствует сохранению относительно высокой остроты зрения длительное время. В клиническом течении различают четыре стадии: начальная, незрелая, зрелая и перезрелая.

При начальной катаракте больных беспокоят жалобы на снижение зрения, «летающих мушек», «туман» перед глазами. Острота зрения находится в пределах 0,1-1,0. При исследовании в проходящем свете катаракта просматривается в виде черных «спиц» от экватора к центру на фоне красного свечения зрачка. Глазное дно доступно офтальмоскопии. Эта стадия может длиться от 2-3 лет до нескольких десятилетий.

На стадии незрелой, или набухающей, катаракты у больного резко снижается острота зрения, так как процесс захватывает всю кору (0,09-0,005). В результате оводнения хрусталика увеличивается его объем, что приводит к миопизации глаза. При боковом освещении хрусталик имеет серо-белый цвет и отмечается «полулунная» тень. В проходящем свете – рефлекс глазного дна неравномерно тусклый. Набухание хрусталика приводит к уменьшению глубины передней камеры. Если угол передней камеры блокируется, то повышается ВГД, развивается приступ вторичной глаукомы. Глазное дно не офтальмоскопируется. Эта стадия может длиться неопределенно долго.

При зрелой катаракте предметное зрение полностью исчезает, определяется лишь светоощущение с правильной проекцией (VIS=1/¥Pr.certa.). Рефлекс глазного дна серый. При боковом освещении – весь хрусталик бело-серый.

Стадия перезрелой катаракты делится на несколько этапов: фаза молочной катаракты, фазы морганиевой катаракты и полное рассасывание, в результате которых от хрусталика остается только одна капсула. Четвертая стадия практически не встречается.

В процессе созревания катаракты могут возникнуть следующие осложнения:

Вторичная глаукома (факогенная) – обусловлена патологическим состоянием хрусталика в стадии незрелой и перезрелой катаракты;

Факотоксический иридоциклит – обусловлен токсико-аллергическим действием продуктов распада хрусталика.

Лечение катаракт подразделяется на консервативное и оперативное.

Консервативное назначается для предупреждения прогрессирования катаракты, что целесообразно на первой стадии. Оно включает витамины в каплях (комплекса В, С, Р и др.), комбинированные препараты (сенкаталин, катахром, квинакс, витайодурол и др.) и препараты, влияющие на обменные процессы в глазу (4% р-р тауфона).

Оперативное лечение заключается в удалении мутного хрусталика хирургическим путем (экстрация катаракты) и факоэмульсификация. Экстракция катаракты может проводиться двумя способами: интракапсулярным – извлечение хрусталика в капсуле и экстракапсулярным – удаление передней капсулы, ядра и хрусталиковых масс при сохранении задней капсулы.

Обычно оперативное лечение проводят на стадии незрелой, зрелой или перезрелой катаракты и при осложнениях. Начальную катаракту иногда оперируют по социальным показаниям (например, профнесоответствии).

Глаукома

Глаукома – это заболевание глаз, которое характеризуется:

Постоянным или периодическим повышением ВГД;

Развитием атрофии зрительного нерва (глаукоматозной экскавации ДЗН);

Возникновением типичных дефектов поля зрения.

При повышении ВГД страдает кровоснабжение оболочек глаза, особенно резко внутриглазной части зрительного нерва. В результате этого развивается атрофия его нервных волокон. Это в свою очередь приводит к возникновению типичных дефектов зрения: снижению остроты зрения, появлению парацентральных скотом, увеличению слепого пятна, сужению поля зрения (особенно с носовой стороны).

Различают три основных типа глаукомы:

Врожденную - вследствие аномалий развития дренажной системы,

Первичную, как результат изменения угла передней камеры (УПК),

Вторичную, как симптом глазных заболеваний.

Наиболее часто встречается первичная глаукома. В зависимости от состояния УПК она подразделяется на открытоугольную, закрытоугольную и смешанную.

Открытоугольная глаукома является следствием дистрофических изменений в дренажной системе глаза, что приводит к нарушению оттока внутриглазной жидкости через УПК. Она отличается незаметным хроническим течением на фоне умеренно повышенного ВГД. Поэтому часто выявляется случайно при осмотрах. При гониоскопии УПК открыт.

Закрытоугольная глаукома возникает в результате блокады УПК корнем радужки, обусловленной функциональным блоком зрачка. Это связано с плотным прилеганием хрусталика к радужке в результате анатомических особенностей глаза: крупный хрусталик, мелкая передняя камера, узкий зрачок у пожилых людей. Эта форма глаукомы характеризуется приступообразным течением и начинается с острого или подострого приступа.

Смешанная глаукома является сочетанием признаков, типичных для двух предыдущих форм.

В развитии глаукомы можно выделить четыре стадии: начальная, развитая, далеко зашедшая и терминальная. Стадия зависит от состояния зрительных функций и ДЗН.

Для начальной, или I стадии, характерно расширение экскавации ДЗН до 0,8, увеличение слепого пятна и парацентральных скотом, незначительное сужение поля зрения с носовой стороны.

При развитой, или II стадии, отмечается краевая экскавация ДЗН и стойкое сужение поля зрения с носовой стороны до 15 о от точки фиксации.

Далеко зашедшая, или III стадия, характеризуется стойким концентрическим сужением поля зрения менее 15 0 от точки фиксации или сохранением отдельных участков поля зрения.

При терминальной, или IV стадии, наступает утрата предметного зрения – наличие светоощущения с неправильной проекцией (VIS=1/¥ pr/incerta) или полная слепота (VIS=0).

Острый приступ глаукомы

Острый приступ возникает при закрытоугольной глаукоме в результате блокирования хрусталиком зрачка. При этом нарушается отток внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю, что приводит к повышению ВГД в задней камере. Следствием этого является выдавливание радужки кпереди («бомбаж») и закрытие корнем радужки УПК. Отток через дренажную систему глаза становится невозможным, и ВГД повышается.

Острые приступы глаукомы возникают обычно под влиянием стрессовых состояний, физических перенапряжений, при медикаментозном расширении зрачка.

Во время приступа больной жалуется на резкие боли в глазу, иррадиирующие в висок и соответствующую половину головы, затуманивание зрения и появление радужных кругов при взгляде на источник света.

При осмотре отмечается застойная инъекция сосудов глазного яблока, отек роговицы, мелкая передняя камера, широкий зрачок овальной формы. Подъем ВГД может быть до 50-60 мм.рт.ст и выше. При гониоскопии УПК закрыт.

Лечение необходимо проводить сразу же, как только установлен диагноз. Местно проводят инстилляции миотиков (1% р-р пилокарпина в течение первого часа – каждые 15 минут, II-III час - каждые 30 минут, IV-V час – 1 раз в час). Внутрь - мочегонные (диакарб, лазикс), анальгетики. К отвлекающей терапии относятся горячие ножные ванны. Во всех случаях необходима госпитализация для хирургического или лазерного лечения.

Лечение глаукомы

Консервативное лечение глаукомы складывается из гипотензивной терапии, то есть снижения ВГД (1% р-р пилокарпина, тимолола.) и медикаментозного лечения, направленного на улучшение кровообращения и обменных процессов в тканях глаза (сосудорасширяющие препараты, ангиопротекторы, витамины).

Хирургическое и лазерное лечение подразделяется на несколько методов.

Иридэктомия – иссечение участка радужки, в результате чего устраняются последствия зрачкового блока.

Операции на склеральном синусе и трабекуле: синусотомия – вскрытие наружной стенки шлеммова канала, трабекулотомия – разрез внутренней стенки шлеммова канала, синусотрабекулоэктомия – иссечение участка трабекулы и синуса.

Фистулизирующие операции – создание новых путей оттока из передней камеры глаза в подконъюнктивальное пространство.

Клиническая рефракция

Физическая рефракция – преломляющая сила любой оптической системы.Для получения четкого изображения важна не преломляющая сила глаза, а его способность фокусировать лучи точно на сетчатке. Клиническая рефракция – отношение главного фокуса к центр. ямке сетчатки.

В зависимости от этого соотношения рефракция подразделяется на:

Соразмерную – эмметропия ;

Несоразмерную – аметропия

Каждый вид клинической рефракции характеризуется положением дальнейшей точки ясного видения.

Дальнейшая точка ясного видения (Rp) – точка в пространстве, изображение которой фокусируется на сетчатке в покое аккомодации.

Эмметропия – вид клинической рефракции, при которой задний главный фокус параллельных лучей находится на сетчатке, т.е. преломляющая сила соразмерна длине глаза. Дальнейшая точка ясного видения расположена в бесконечности. Поэтому изображение предметов, находящихся вдали, четкое, и острота зрения высокаяАметропия – клиническая рефракция, при которой задний главный фокус параллельных лучей не совпадает с сетчаткой. В зависимости от его нахождения аметропия подразделяется на миопию и гиперметропию.

Классификация аметропии (по Трону):

Осевая – преломляющая сила глаза в пределах нормы, а длина оси больше или меньше, чем при эмметропии;

Рефракционная – длина оси в пределах нормы, преломляющая сила глаза больше или меньше, чем при эмметропии;

Смешанного происхождения – длина оси и преломляющая сила глаза не соответствует норме;

Комбинационная – длина оси и преломляющая сила глаза в норме, но их сочетание неудачное.

Миопия – вид клинической рефракции, при которой задний главный фокус находится перед сетчаткой, следовательно, преломляющая сила слишком велика и не соответствует длине глаза. Поэтому, чтобы лучи собирались на сетчатке, они должны иметь расходящееся направление, то есть дальнейшая точка ясного видения расположена перед глазом на конечном расстоянии. Острота зрения у миопов снижена. Чем ближе к глазу лежит Rp, тем сильнее рефракция и выше степень миопии.

Степени миопии: слабая – до 3,0 дптр, средняя – 3,25-6,0 дптр, высокая – выше 6,0 дптр.

Гиперметропия – вид аметропии, при которой задний главный фокус находится за сетчаткой, то есть преломляющая сила слишком мала.

Для того, чтобы лучи собирались на сетчатке, они должны иметь сходящееся направление, то есть дальнейшая точка ясного видения расположена за глазом, что возможно только теоретически. Чем дальше за глазом расположена Rp, тем слабее рефракция и выше степень гиперметропии. Степени гиперметропии такие же как при миопии.

Миопия

К причинам развития миопии относятся: наследственность, удлинение ПЗО глаза, первичная слабость аккомодации, ослабление склеры, длительная работа на близком расстоянии, природно-географический фактор.

Схема патогенеза: -ослабление аккомодации

Спазм аккомодации

Ложная М

Развитие истинной М или прогрес-ие имеющейся М

Эмметропический глаз становится миопическим не потому, что он аккомодирует, а потому, что ему трудно длительно аккомодировать.

При ослабленной аккомодации глаз может удлиниться настолько, чтобы в условиях напряженной зрительной работы на близком расстоянии вообще избавить цилиарную мышцу от непосильной деятельности. С увеличением степени близорукости наблюдается еще большее ослабление аккомодации.

Слабость цилиарной мышцы обусловлена недостатком ее кровообращения. А увеличение ПЗО глаза сопровождается еще большим ухудшением местной гемодинамики, что приводит еще большему ослаблению аккомодации.

Процент миопов в районах Заполярья выше, чем в средней полосе. А среди школьников городских школ миопия встречается чаще, чем у сельских школьников.

Различают истинную миопию и ложную.

Истинная миопия

Классификация:

1. По возрастному периоду возникновения:

Врожденная,

Приобретенная.

2. По течению:

Стационарная,

Медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в год),

Быстро прогрессирующая (более 1,0 дптр в год).

3. По наличию осложнений:

Неосложненная,

Осложненная.

Приобретенная миопия является вариантом клинической рефракции, которая с возрастом, как правило, увеличивается незначительно и не сопровождается заметными морфологическими изменениями. Она хорошо корригируется и не требует лечения. Неблагоприятный прогноз обычно отмечается только при миопии, приобретенной в дошкольном возрасте, так как играет роль склеральный фактор.

У большинства людей понятие «зрение» ассоциируется с глазами. На самом деле глаза – это только часть сложного органа, именуемого в медицине зрительный анализатор. Глаза являются лишь проводником информации извне к нервным окончаниям. А сама способность видеть, различать цвета, размеры, формы, расстояние и движение обеспечивается именно зрительным анализатором – системой сложной структуры, которая включает несколько отделов, взаимосвязанных между собой.

Знание анатомии зрительного анализатора человека позволяет правильно диагностировать различные заболевания, определять их причину, выбирать правильную тактику лечения, проводить сложные хирургические операции. У каждого из отделов зрительного анализатора есть свои функции, но между собой они тесно взаимосвязаны. Если хоть какая-то из функций органа зрения нарушается, это неизменно сказывается на качестве восприятия действительности. Восстановить его можно, только зная, где скрыта проблема. Вот почему так важно знание и понимание физиологии глаза человека.

Строение и отделы

Строение зрительного анализатора сложное, но именно благодаря этому мы можем воспринимать окружающий мир настолько ярко и полно. Состоит он из таких частей:

• Периферический отдел – здесь расположены рецепторы сетчатки глаза.
• Проводниковая часть – это зрительный нерв.
• Центральный отдел – центр зрительного анализатора локализован в затылочной части головы человека.

Работу зрительного анализатора по своей сути можно сравнить с системой телевидения: антенной, проводами и телевизором

Основные функции зрительного анализатора – это восприятие, проведение и обработка зрительной информации. Анализатор глаза не работает в первую очередь без глазного яблока – это и есть его периферическая часть, на которую приходятся основные зрительные функции.

Схема строения непосредственного глазного яблока включает 10 элементов:

• склера – это наружная оболочка глазного яблока, сравнительно плотная и непрозрачная, в ней есть сосуды и нервные окончания, она соединяется в передней части с роговицей, а в задней – с сетчаткой;
• сосудистая оболочка – обеспечивает провод питательных веществ вместе с кровью к сетчатке глаза;
• сетчатка – этот элемент, состоящий из клеток фото-рецепторов, обеспечивает чувствительность глазного яблока к свету. Фоторецепторы бывают двух видов – палочки и колбочки. Палочки отвечают за периферическое зрение, они отличаются высокой светочувствительностью. Благодаря клеткам-палочкам, человек способен видеть в сумерках. Функциональная особенность колбочек совершенно другая. Они позволяют глазу воспринимать различные цвета и мелкие детали. Колбочки отвечают за центральное зрение. Оба вида клеток вырабатывают родопсин – вещество, которое преобразует световую энергию в электрическую. Именно ее способен воспринимать и расшифровывать корковый отдел головного мозга;
• роговица – это прозрачная часть в переднем отделе глазного яблока, здесь происходит преломление света. Особенность роговицы состоит в том, что в ней совсем нет кровеносных сосудов;
• радужная оболочка – оптически это самая яркая часть глазного яблока, здесь сосредоточен пигмент, отвечающий за цвет глаз человека. Чем его больше и чем ближе он к поверхности радужки, тем темнее будет цвет глаз. Структурно радужная оболочка представляет собой мышечные волокна, которые отвечают за сокращение зрачка, который, в свою очередь, регулирует количество света, передающегося к сетчатке;
• ресничная мышца – иногда ее называют ресничным пояском, главная характеристика этого элемента – регулировка хрусталика, благодаря чему взгляд человека может быстро сфокусироваться на одном предмете;
• хрусталик – это прозрачная линза глаза, главная его задача – фокусировка на одном предмете. Хрусталик эластичен, это свойство усиливается окружающими его мышцами, благодаря чему человек может отчетливо видеть и вблизи, и вдали;
• стекловидное тело – это прозрачная гелеобразная субстанция, заполняющая глазное яблоко. Именно оно формирует его округлую, устойчивую форму, а также пропускает свет от хрусталика к сетчатке;
• зрительный нерв – это основная часть проводящего пути информации от глазного яблока в области коры головного мозга, обрабатывающие ее;
• желтое пятно – это участок максимальной остроты зрения, он расположен напротив зрачка над местом входа зрительного нерва. Свое название пятно получило за большое содержание пигмента желтого цвета. Примечательно, что некоторые хищные птицы, отличающиеся острым зрением, имеют целых три желтых пятна на глазном яблоке.

Периферия собирает максимум зрительной информации, которая затем через проводниковый отдел зрительного анализатора передается к клеткам коры головного мозга для дальнейшей обработки.

Вот так схематично выглядит строение глазного яблока в разрезе

Вспомогательные элементы глазного яблока

Глаз человека подвижен, что позволяет улавливать большое количество информации со всех направлений и быстро реагировать на раздражители. Подвижность обеспечивается мышцами, охватывающими глазное яблоко. Всего их три пары:

• Пара, обеспечивающая движение глаза вверх и вниз.
• Пара, отвечающая за движение влево и вправо.
• Пара, благодаря которой глазное яблоко может вращаться относительно оптической оси.

Этого достаточно, чтобы человек мог смотреть в самых разных направлениях, не поворачивая головы, и быстро реагировать на зрительные раздражители. Движение мышц обеспечивается глазодвигательными нервами.

Также к вспомогательным элементам зрительного аппарата относятся:

• веки и ресницы;
• конъюнктива;
• слезный аппарат.

Веки и ресницы выполняют защитную функцию, образуя физическую преграду для проникновения инородных тел и веществ, воздействия слишком яркого света. Веки представляют собой эластичные пластины из соединительной ткани, покрытые снаружи кожей, а изнутри – конъюнктивой. Конъюнктива – это слизистая оболочка, выстилающая сам глаз и веко изнутри. Ее функция тоже защитная, но обеспечивается она за счет выработки специального секрета, увлажняющего глазное яблоко и образующая невидимую естественную пленку.

Зрительная система человека устроена сложно, но вполне логично, каждый элемент несет определенную функцию и тесно связан с другими

Слезный аппарат – это слезные железы, от которых по протокам слезная жидкость выводится в конъюнктивальный мешок. Железы парные, расположены они в уголках глаз. Также во внутреннем уголке глаза находится слезное озерцо, куда стекает слеза после того, как омыла наружную часть глазного яблока. Оттуда слезная жидкость переходит в слезно-носовой проток и стекает в нижние отделы носовых проходов.

Это естественный и постоянный процесс, никак не ощущаемый человеком. Но когда слезной жидкости вырабатывается слишком много, слезно-носовой проток не в состоянии ее принять и переместить всю одновременно. Жидкость переливается через край слезного озерца – образуются слезы. Если же, наоборот, по каким-то причинам слезной жидкости вырабатывается слишком мало или же она не может продвигаться через слезные протоки по причине их закупорки, возникает сухость глаза. Человек ощущает сильный дискомфорт, боль и резь в глазах.

Как происходит восприятие и передача зрительной информации

Чтобы понять, как же работает зрительный анализатор, стоит представить себе телевизор и антенну. Антенна – это глазное яблоко. Оно реагирует на раздражитель, воспринимает его, преобразует в электрическую волну и передает к головному мозгу. Осуществляется это посредством проводникового отдела зрительного анализатора, состоящего из нервных волокон. Их можно сравнить с телевизионным кабелем. Корковый отдел – это телевизор, он обрабатывает волну и расшифровывает ее. В результате получается привычная для нашего восприятия зрительная картинка.

Зрение человека – это намного сложнее и больше, чем просто глаза. Это сложный многоступенчатый процесс, осуществляемый, благодаря слаженной работе группы различных органов и элементов

Подробнее стоит рассмотреть проводниковый отдел. Он состоит из перекрещенных нервных окончаний, то есть информация от правого глаза идет к левому полушарию, а от левого – к правому. Почему именно так? Все просто и логично. Дело в том, что для оптимальной расшифровки сигнала от глазного яблока к корковому отделу его путь должен быть максимально коротким. Участок в правом полушарии мозга, ответственный за расшифровку сигнала, расположен ближе к левому глазу, чем к правому. И наоборот. Вот почему сигналы передаются по перекрещенным путям.

Перекрещенные нервы далее образуют так называемый зрительный тракт. Здесь информация от разных частей глаза передается для расшифровки к разным частям головного мозга, чтобы сформировалась четкая зрительная картинка. Мозг уже может определить яркость, степень освещенности, цветовую гамму.

Что происходит дальше? Уже почти окончательно обработанный зрительный сигнал поступает в корковый отдел, осталось только извлечь из него информацию. В этом и заключаются основные функции зрительного анализатора. Здесь осуществляются:

• восприятие сложных зрительных объектов, например, печатного текста в книге;
• оценка размеров, формы, удаленности предметов;
• формирование восприятия перспективы;
• различие между плоскими и объемными предметами;
• объединение всей полученной информации в целостную картинку.

Итак, благодаря слаженной работе всех отделов и элементов зрительного анализатора, человек способен не только видеть, но и понимать увиденное. Те 90% информации, которую мы получаем из окружающего мира через глаза, поступает к нам именно таким многоступенчатым путем.

Как изменяется зрительный анализатор с возрастом

Возрастные особенности зрительного анализатора неодинаковы: у новорожденного он еще не сформирован до конца, младенцы не могут фокусировать взгляд, быстро реагировать на раздражители, в полной мере обрабатывать полученную информацию, чтобы воспринимать цвет, размер, форму, удаленность предметов.

Новорожденные дети воспринимают мир в перевернутом виде и в черно-белом цвете, так как формирование зрительного анализатора у них еще полностью не завершено

К 1 году зрение ребенка становится почти таким же острым, как у взрослого человека, что можно проверить по специальным таблицам. Но полное завершение формирования зрительного анализатора наступает только к 10–11 годам. До 60 лет в среднем, при условии соблюдения гигиены органов зрения и профилактики патологий, зрительный аппарат работает исправно. Затем начинается ослабление функций, что обусловлено естественным износом мышечных волокон, сосудов и нервных окончаний.

Получать трехмерное изображение мы можем, благодаря тому, что у нас есть два глаза. Выше уже говорилось о том, что правый глаз передает волну к левому полушарию, а левый наоборот, к правому. Далее обе волны соединяются, направляются к нужным отделам для расшифровки. При этом каждый глаз видит свою «картинку», и только при правильном сопоставлении они дают четкое и яркое изображение. Если же на каком-то из этапов происходит сбой, происходит нарушение бинокулярного зрения. Человек видит сразу две картинки, причем они различные.

Сбой на любом этапе передачи и обработки информации в зрительном анализаторе приводит к различным нарушениям зрения

Зрительный анализатор не напрасно сравнивают с телевизором. Изображение предметов, после того как они пройдут преломление на сетчатке, поступает к головному мозгу в перевернутом виде. И только в соответствующих отделах преобразуется в более удобную для восприятия человека форму, то есть возвращается «с головы на ноги».

Есть версия, что новорожденные дети видят именно так – в перевернутом виде. К сожалению, рассказать об этом сами они не могут, а проверить теорию с помощью специальной аппаратуры пока что невозможно. Скорее всего они воспринимают зрительные раздражители так же, как и взрослые люди, но поскольку зрительный анализатор сформирован еще не до конца, полученная информация не обрабатывается и адаптируется полностью для восприятия. Малыш просто не справится с такими объемными нагрузками.

Таким образом, строение глаза сложное, но продуманное и почти совершенное. Сначала свет попадает на периферическую часть глазного яблока, проходит через зрачок к сетчатке, преломляется в хрусталике, затем преобразуется в электрическую волну и проходит по перекрещенным нервным волокнам к коре головного мозга. Здесь происходит расшифровка и оценка полученной информации, а затем ее декодирование в понятную для нашего восприятия зрительную картинку. Это, действительно, схоже с антенной, кабелем и телевизором. Но намного филигранней, логичней и удивительней, ведь это создала сама природа, и под этим сложным процессом на самом деле подразумевается то, что мы называем зрением.

Зрительные ощущения получаются при воздействии на глаз световых лучей. Светочувствительность присуща всему живому. Она проявляется у бактерий и простейших, достигая совершенства в зрении человека. Имеется структурное сходство наружного сегмента фоторецептора, как сложного мембранного образования, с хлоропластами или митохондрией, т. е. со структурами, в которых совершаются сложные биоэнергетические процессы. Но в отличие от фотосинтеза, где энергия аккумулируется, при фоторецепции квант света тратится только на «нажатие спускового курка».

Свет - изменение электромагнитного состояния среды. Поглощенный молекулой зрительного пигмента, он запускает в фоторецепторной клетке неизвестную еще цепь фотоэнзимохимических процессов, которая приводит в конечном счете к возникновению и передаче сигнала следующему нейрону сетчатки. А мы знаем, что сетчатка имеет три нейрона: 1) палочки и колбочки, 2) биполярные и 3) ганглиозные клетки.

В сетчатке 7-8 млн. колбочек и 130-160 млн. палочек. Палочки и колбочки - это высокодифференцированные клетки. Они состоят из наружного и внутреннего сегмента, которые соединены ножкой. Наружный сегмент палочек содержит зрительный пигмент родопсин, а колбочки - йодопсин и представляют окруженную наружной мембраной стопку дисков, наложенных друг на друга. Каждый диск образован двумя мембранами, состоящими из биомолекулярного слоя липидных молекул, «вставленных» между слоями белковых. Внутренний сегмент имеет скопление плотно упакованных митохондрий. Наружный сегмент и часть внутреннего находятся в контакте с пальцевыми отростками клеток пигментного эпителия. В наружном сегменте и происходят фотофизические, фотохимические и ферментативные процессы трансформации энергии света в физиологическое возбуждение.

Какая же схема фоторецепции известна в настоящее время? Под действием света светочувствительный пигмент изменяется. А зрительный пигмент - это сложные окрашенные белки. Та часть, которая поглощает свет, называется хромофором, ретиналем (альдегид витамина «А»). Ретиналь связан с белком, который называется опсином. Молекула ретиналя имеет различную конфигурацию, называемую цис- и транс- изомерами. Всего 5 изомеров, но только 11-цис-изомер изолированно участвует в фоторецепции. В результате поглощения кванта света изогнутый хромофор выпрямляется и нарушается связь между ним и опсином (до этого прочно связаны). На последней стадии трансретиналь полностью отрывается от опсина. Наряду с разложением идет синтез, т. е. свободный опсин соединяется с ретиналем, но 11-цисретиналем. Опсин образуется в результате выцветания зрительного пигмента. Транс-ретиналь восстанавливается с помощью фермента ретининредуктазы в витамин «А», который превращается в альдегидную форму, т.е. в ретиналь. В пигментном эпителии находится специальный фермент - ретиненизомераза, который обеспечивает переход молекулы хромофора из трас- в 11-цис-изомерную форму. А ведь к опсину подходит только 11-цис-изомер.

Все зрительные пигменты позвоночных и беспозвоночных построены по общему плану: 11 цис-ретиналь + опсин. Но прежде, чем свет будет поглощен сетчаткой и вызовет зрительную реакцию, он должен пройти через все среды глаза, где разное поглощение в зависимости от длины волны может исказить спектральный состав светового стимула. Практически вся энергия света с длиной волны более 1400 нм поглощается оптическими средами глаза, преобразуется в тепловую энергию и, таким образом, не достигает сетчатки. В некоторых случаях это может вызвать даже повреждение роговицы и хрусталика. Поэтому лицам определенных профессий для защиты от инфракрасного излучения необходимо носить специальные очки (например, литейщикам). При длине волны менее 500 нм электромагнитная энергия может свободно проходить через водные среды, но и здесь поглощение все-таки произойдет. Роговица и хрусталик не пропускают в глаз лучи с длиной волны менее 300 нм. Поэтому следует носить защитные очки при работе с источниками ультрафиолетового (УФ) излучения (например, дуговая сварка).

Это позволяет, в основном в дидактических целях, выделить пять основных зрительных функций. В процессе филогенеза зрительные функции развивались в следующем порядке: светоощущение, периферическое, центральное зрение, цветоощущение, бинокулярное зрение.

Зрительная функция - чрезвычайно широка по диапазону и в смысле многообразия, и в смысле количественной выраженности каждой из ее разновидностей. Выделяют: абсолютную, различительную, контрастную, световую чувствительность; центральное, периферическое, цветовое, бинокулярное глубинное, дневное, сумеречное и ночное зрение, а также зрение вблизи и вдаль. Кроме того, зрение может быть фовеальное, парафовеальное - эксцентрическое и периферическое в зависимости от того, какой участок сетчатки подвергается световому раздражению. Но простая световая чувствительность является обязательным компонентом любой разновидности зрительной функции. Без нее невозможно никакое зрительное ощущение. Она измеряется световым порогом, т.е. минимальной силой раздражителя, способного при определенном состоянии зрительного анализатора вызвать световые ощущения.

Светоощущение (световая чувствительность глаза) - это способность глаза к восприятию световой энергии и света различной яркости.

Светоощущение отражает функциональное состояние зрительного анализатора и характеризуется возможностью ориентации в условиях пониженного освещения.

Световая чувствительность глаза проявляется в виде: абсолютной световой чувствительности; различительной световой чувствительности .

Абсолютная световая чувствительность - это абсолютный порог световой энергии (порог раздражения, способный вызвать зрительные ощущения; порог этот ничтожно мал и соответствует 7-10 квантам света).

Различительная световая чувствительность глаза (т.е. различие минимальной разницы в освещении) также чрезвычайно высока. По диапазону светоощущение глаз превосходит все известные в технике измерительные приборы.

При различном уровне освещенности функциональные способности сетчатки неодинаковы, так как функционируют либо колбочки, либо палочки, что обеспечивает определенный вид зрения.

В зависимости от освещенности принято выделять три разновидности зрительной функции: дневное зрение (фотопическое - при больших интенсивностях освещения); сумеречное (мезопическое - при малой и очень малой освещенности); ночное (скотопическое - при минимальных освещенностях).

Дневное зрение - характеризуется высокой остротой и полноценным цветовосприятием.

Сумеречное - низкой остротой и цветослепотой. При ночном зрении дело сводится к светоощущению.

Более 100 лет назад анатом Макс Шульц (1866) сформулировал двойственную теорию зрения, что дневное зрение осуществляется колбочковым аппаратом, а сумеречное - палочковым, на том основании, что сетчатка дневных животных состоит преимущественно из колбочек, а ночных - из палочек.

В сетчатке курицы (дневная птица) - в основном колбочки, в сетчатке совы (ночная птица) - палочки. У глубоководных рыб колбочки отсутствуют, у щуки, окуней, форели - много колбочек. У рыб с водно-воздушным зрением (рыба-прыгун) нижняя часть сетчатки содержит только колбочки, верхняя - палочки.

Позже Пуркинье и Крис независимо друг от друга, не зная о работе Шульца, пришли к тому же заключению.

В настоящее время доказано, что колбочки принимают участие в акте зрения при малых освещенностях, а особая разновидность палочек участвует в осуществлении восприятия синего света. Глазу приходится постоянно приспосабливаться к переменам внешней среды, т.е. менять свою светочувствительность. Прибор чувствительнее, чем на меньшее воздействие он реагирует. Световая чувствительность высока, если глаз видит очень слабый свет, и низка, если сравнительно сильный. Чтобы вызвать изменение в зрительных центрах, надо чтобы возникли фотохимические процессы в сетчатке. Если концентрация светочувствительного вещества в сетчатке больше, то и фотохимические процессы будут более интенсивные. По мере воздействия света на глаз запас светочувствительных веществ уменьшается. При переходе в темноту происходит обратный процесс. Изменение чувствительности глаза при световом раздражении называется световой адаптацией, изменение чувствительности по мере пребывания в темноте - темновой адаптацией.

Начало исследования темновой адаптации было положено Аубертом (1865). Исследование темновой адаптации проводится адаптометрами, основанными на феномене Пуркинье. Феномен Пуркинье состоит в том, что в условиях сумеречного зрения происходит перемещение максимума яркости в спектре в направлении от красного к сине-фиолетовому. Надо найти ту минимальную интенсивность, которая вызывает у испытуемого человека ощущение света при данных условиях.

Светочувствительность весьма изменчива. Увеличение световой чувствительности идет непрерывно, сначала быстро (20 минут), потом медленнее и достигает максимума через 40-45 минут. Практически после 60-70 минутного пребывания больного в темноте световая чувствительность устанавливается на более или менее постоянном уровне.

Существует два основных типа нарушений абсолютной световой чувствительности и зрительной адаптации: гипофункция колбочкового аппарата сетчатки, или дневная слепота, и гипофункция палочкового аппарата сетчатки, или ночная слепота - гемералопия (Шамшинова А.М., Волков В.В., 1999).

Дневная слепота характерна для колбочковой дисфункции. Симптомами ее являются некорригируемое снижение остроты зрения, снижение фоточувствительности, или нарушение адаптации от темноты к свету, то есть световой адаптации, нарушение цветоощущения в различных вариациях, улучшение зрения в сумерках и ночью.

Характерными симптомами являются нистагм и светобоязнь, ослепление и изменения в колбочковой макулярной ЭРГ, более высокая, чем в норме, скорость восстановления световой чувствительности в темноте. Среди наследственных форм колбочковой дисфункции, или дистрофии, выделяют врожденные формы (ахроматопсия), голубой колбочковый монохроматизм. Изменения в макулярной области обусловлены атрофическими или дегенеративными изменениями. Характерным признаком является врожденный нистагм.

Изменения света и цветоощущения наблюдаются и при приобретенных патологических процессах в макулярной области, обусловленных токсическими макулопатиями, вызванными длительным применением хлорохина (гидроксихлорохин, делагил), нейролептиками фенотиазинового ряда.

При гипофункции палочкового аппарата (гемералопия) выделяют прогрессирующую форму, обусловленную мутацией родопсина, и врожденную стационарную. К прогрессирующим формам относят пигментный ретинит, колбочко-палочковую дистрофию, синдром Ушера, М. Бидля, Лебера и др., fundus punctata albescenc.

К стационарным относятся:

1) стационарная ночная слепота с нормальным глазным дном, при которой отсутствуют скотопическая ЭРГ, негативная ЭРГ и негативная ЭРГ полная и неполная. Форма стационарной ночной слепоты, сцепленная с полом (тип II), сочетается с миопией тяжелой и средней степени;

2) стационарная ночная слепота с нормальным глазным дном:

А) болезнь «Огуши» ;

Б) феномен Мизуо;

В) plick retina of Kandory.

В основе этой классификации лежат изменения в ЭРГ, которая отражает функцию колбочкового и палочкового аппаратов сетчатки.

Врожденная стационарная ночная слепота с патологическими изменениями на глазном дне, болезнь «Огуши» , характеризуется своеобразной серо-белой дисколорацией сетчатки в заднем полюсе и экваториальной зоне, макулярная область при этом темная в контрасте с окружающим фоном. Вариацией этой формы является известный феномен Мизуо, который выражается в том, что после длительной адаптации необычная окраска глазного дна исчезает, и дно выглядит нормальным. После пребывания на свету она медленно возвращается к своему оригинальному металлическому цвету.

Большую группу составляют и разнообразные виды ненаследственной гемералопии, обусловленные общими нарушениями обмена веществ (при дефиците витамина «А», при хроническом алкоголизме, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, гипоксии и начальном сидерозе).

Одним из ранних признаков многих приобретенных заболеваний глазного дна может быть нарушение зрения в условиях сниженной освещенности. При этом светоощущение нередко нарушается по смешанному колбочко - палочковому типу, как бывает при отслойке сетчатки любого генеза.

При любой патологии зрительно-нервного пути, сопровождающейся нарушением в поле зрения, вероятность снижения темновой адаптации в функционирующей его части тем выше, чем дистальнее локализованы основные нарушения.

Так, адаптация нарушается при миопической болезни, глаукоме и даже при трактусовых гемианопсиях, а при амблиопии центрального характера и корковой гемианопсии адаптационных нарушений обычно не обнаруживают. Нарушения светоощущения могут быть не связаны с патологией зрительно-нервного пути. В частности, порог светочувствительности возрастает при ограничении поступления света внутрь глаза в случаях резкого миоза или помутнения оптических сред. Особую форму нарушения ретинальной адаптации представляет эритропсия.

При афакии, когда сетчатка подвержена воздействию яркого света без фильтрации хрусталиком коротковолновых лучей, пигмент «синих» и «зеленых» колбочек выцветает, чувствительность колбочек к красному цвету увеличивается и красночувствительные колбочки отвечают суперреакцией. Эритропсия может сохраняться в течение нескольких часов после засвета высокой интенсивности.

Световоспринимающие элементы сетчатки - палочки и колбочки - распределяются в различных отделах неодинаково. В fovea centralis - только колбочки. В парафовеальной области к ним присоединяется небольшое количество палочек. В периферических отделах нейроэпителий сетчатки состоит почти исключительно из палочек, количество колбочек невелико. Область желтого пятна, особенно fovea centralis, обладает наиболее совершенным, так называемым центральным форменным зрением. Центральная ямка устроена своеобразно. Здесь более прямые связи от каждой колбочки к биполярным и ганглиозным клеткам, чем на периферии. Кроме того, колбочки в этой области гораздо теснее упакованы, имеют более вытянутую форму, биполярные и ганглиозные клетки смещены к краям центральной ямки. У ганглиозных клеток, собирающих информацию из этой области, очень небольшие рецептивные поля. Поэтому центральная ямка - это область максимальной остроты зрения. Зрение периферических частей сетчатки в отношении различать мелкие объекты значительно уступает центральному. Уже на расстоянии 10 градусов от fovea centralis острота зрения в 5 раз меньше, а дальше к периферии еще более ослабевает. Основным мерилом зрительной функции является центральная острота зрения.

Центральное зрение - это способность глаза различать детали и форму предметов. Оно характеризуется остротой зрения.

Острота зрения - это способность глаза воспринимать раздельно две светлые точки на темном фоне, находящиеся на минимальном расстоянии друг от друга. Для ясного и раздельного восприятия двух светящихся точек необходимо, чтобы расстояние между их изображениями на сетчатке было не меньше известной величины. А величина изображения на сетчатке зависит от угла, под которым виден данный предмет

Острота зрения измеряется в угловых единицах. Угол зрения измеряется в минутах. Острота зрения находится в обратной зависимости от угла зрения. Чем больше угол зрения, тем меньше острота зрения, и наоборот. При исследовании остроты зрения определяется минимальный угол, под которым могут быть раздельно восприняты два световых раздражения сетчатой оболочки глаза. Такому углу на сетчатке соответствует линейная величина в 0,004 мм, равная поперечнику одной колбочки. Острота зрения глаза, могущего воспринимать раздельно две точки под углом в 1 минуту, считается нормальной остротой зрения, равной 1,0. Но зрение может быть и выше - это норма. И зависит это от анатомического устройства колбочек.

На распределение световой энергии на сетчатке оказывают влияние: дифракция (при узком зрачке меньше 2 мм), аберрация - смещение фокусов лучей, проходящих через периферические отделы роговицы и хрусталика, из-за перепадов в преломляющей силе этих отделов (относительно центральной области) - это сферическая аберрация.

Геометрические аберрации (сферическая, астигматизм, дисторсия, кома) особенно ощутимы при зрачке более 5 мм, поскольку в этом случае увеличивается доля лучей, поступающих через периферию роговицы и хрусталика.

Хроматическая аберрация ,обусловленная различиями в силе преломления и расположения фокусов лучей разной длины волны, в меньшей степени зависит от ширины зрачка.

Рассеивание света - часть света рассеивается в микроструктурах оптических сред глаза. С возрастом выраженность этого феномена возрастает и это может послужить причиной слепимости от ярких засветов глаза. Имеет значение и абсорбция, о которой уже говорилось.

Также способствует зрительному восприятию мельчайшей структуры окружающего пространства гексагональное строение ретинальных рецептивных полей, которых образуется множество.

Для зрительного опознания важную роль играет система фильтров различной пространственной частоты, ориентации и формы. Они функционируют на уровне ганглиозных клеток сетчатки, наружных коленчатых тел и в зрительной коре. Пространственная дифференциация находится в тесной зависимости от световой. На остроту зрения, кроме функции светоощущения, оказывает влияние адаптация к длительной экспозиции объекта. Для нормального зрительного восприятия окружающего мира необходимы не только высокая острота зрения, но и полноценные пространственно - частотные каналы контрастной чувствительности, которые обеспечивают фильтрацию высоких частот, информирующих о мелких, низких деталях объекта, без которых невозможно восприятие целостного образа, даже при различимости мелких деталей и средних, особенно чувствительных к контрастам и создающих предпосылки для качественного высокочастотного анализа контуров предметов.

Контрастная чувствительность - это способность улавливать минимальные различия в освещенности двух соседних областей, а также дифференцировать их по яркости. Полноту информации во всем диапазоне пространственных частот дает визоконтрастометрия (Шамшинова A.M., Волков В.В., 1999). Для проверки остроты зрения вдаль широко используют таблицы Сивцева, Снеллена, которые равномерно освещаются спереди (70 ватт.).

Наилучшим тестом остается тест в виде колец Ландольта. Таблицы Снеллена, которые применяются у нас, были одобрены на втором международном конгрессе в Париже в 1862 году. Позже появилось множество новых таблиц с различными видоизменениями и добавлениями. Несомненным шагом вперед для уточнения исследования остроты зрения явились выпущенные в свет на стыке двух веков метрические таблицы Мануайе.

В России общим признанием пользуются таблицы Головина С.С. и Сивцева Д.А., построенные по системе Мануайе.

Исследования остроты зрения вдаль проводят с расстояния 5 м., за рубежом чаще с расстояния 6 м, при остроте зрения, не позволяющей видеть самые крупные знаки таблиц, прибегают к показу одиночных знаков или пальцев врача на темном фоне. Если больной считает пальцы с расстояния 0,5 м, то остроту зрения обозначают как 0,01, если с 1 м - 0,02 и т.д. Эти расчеты ведут по формуле Снеллена vis = d / Д, где d - расстояние, с которого больной считает пальцы или читает первый ряд таблицы; Д - это первый ряд таблицы, который должен в норме видеть исследуемый. Если больной не может сосчитать пальцы, находящиеся у самого лица, то перед глазом перемещают руку врача, чтобы выяснить, удается ли пациенту определить направление перемещаемой перед глазом руки врача.

Если результат положительный, то зрение обозначают как 0,001.

Если пациент при направлении зеркала офтальмоскопа ощущает свет со всех сторон правильно, то зрение обозначается как правильная проекция света.

Если пациент не ощущает света, то его зрение равно 0 (нулю). Высокая острота зрения вдаль может быть без высокой остроты зрения вблизи и наоборот. Для более детальной оценки изменений остроты зрения предложены таблицы с уменьшенным «шагом» между рядами (Розенблюм Ю.З., 1961).

Снижение центрального зрения только вдаль, корригируемое стеклами, бывает при аметропиях, а вблизи - вследствие нарушения аккомодации при возрастных изменениях. Снижение центрального зрения вдаль при одновременном улучшении его вблизи связано с миопизацией в связи с набуханием хрусталика.

Снижение, не устранимое оптическими средствами, при наличии на хуже видящем глазу гиперметропии, астигматизма, косоглазия, говорит об амблиопии. Если выявлены патологические процессы в макулярной области, снижается центральное зрение. У больных, предъявляющих жалобы на центральную скотому и нарушение цветоощущения, а также снижение контрастной чувствительности на одном глазу, нужно исключить неврит или ретробульбарный неврит, если эти изменения выявляются на обоих глазах, то необходимо исключить оптохиазмальный арахноидит или проявления осложненного застойного диска.

Стойкое снижение центрального и периферического зрения с ослаблением рефлекса с глазного дна может быть следствием нарушения прозрачности преломляющих сред глаза.

При нормальной остроте зрения снижение контрастной чувствительности с нарушениями в парацентральной области поля зрения является начальным проявлением глаукомы.

Изменения пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) зрительного анализатора, которая определяет минимальный контраст, необходимый для обнаружения изображения различных размеров, при многих патологических состояниях могут быть первым признаком заболевания зрительной системы. Для уточнения поражения исследование дополняется другими методами. Современные компьютерные игровые программы для исследования ПКЧ позволяют определить ее у детей.

На остроту зрения оказывают влияние различные побочные раздражения: слуховые, состояние ЦНС, двигательный аппарат глаза, возраст, ширина зрачка, утомление и т. д.

Периферическое зрение Если фиксировать какой-нибудь предмет, то помимо отчетливого видения этого предмета, изображение которого получается в центральной части желтого пятна сетчатки, мы замечаем и другие объекты, которые находятся на разном расстоянии (справа, слева, сверху или снизу) от фиксируемого предмета. Следует отметить, что изображения этих объектов, проецирующихся на периферию сетчатки, распознаются хуже, чем фиксируемого предмета, и тем хуже, чем дальше они от него отстоят.

Острота периферического зрения во много раз меньше центрального. Это объясняется тем, что количество колбочек по направлению к периферическим отделам сетчатой оболочки значительно уменьшается. Оптические элементы сетчатки в ее периферических отделах представлены главным образом палочками, которые в большом количестве (до 100 палочек и более) соединены с одной биполярной клеткой, поэтому возбуждения, идущие от них, менее дифференцированы и изображения получаются менее четкими. Однако периферическое зрение в жизнедеятельности организма играет не меньшую роль, чем центральное. Отличие центрального зрения от периферического красочно описал в своей книге академик Авербах М.И.: «Я вспоминаю двух больных, адвокатов по профессии. Один из них страдал атрофией зрительного нерва обоих глаз, с центральным зрением равным 0,04-0,05, и почти нормальными границами поля зрения. Другой был болен пигментным перерождением сетчатки, имея нормальное центральное зрение (1,0), а поле зрения резко суженное - почти до точки фиксации. Оба они приходили в здание судебных учреждений, в котором был длинный темный коридор. Первый из них, не будучи в состоянии прочесть ни одной бумаги, совершенно свободно бегал по коридору, ни на кого не наталкиваясь и не нуждаясь в посторонней помощи; второй же, беспомощно останавливался, ожидая, пока кто-нибудь не возьмет его под руку и не проведет через коридор в светлый зал заседаний. Несчастье сблизило их, и они помогали друг другу. Атрофик провожал своего товарища, а тот читал ему газету».

Периферическое зрение - это то пространство, которое воспринимает глаз при неподвижном (фиксированном) состоянии.

Периферическое зрение расширяет наш кругозор, необходимый для самосохранения и практической деятельности, служит для ориентировки в пространстве, дает возможность свободного перемещения в нем. Периферическое зрение более, чем центральное, восприимчиво к прерывистым раздражениям, в том числе к впечатлениям всякого движения; благодаря этому можно быстро заметить перемещающихся со стороны людей и транспорт.

Периферические части сетчатки, представленные палочками, особенно чувствительны к слабому свету, что играет большую роль в условиях пониженного освещения, когда на первый план выступает не потребность в остроте центрального зрения, а способность ориентироваться в пространстве. Вся сетчатка, содержащая в себе фоторецепторы (палочки и колбочки), участвует в периферическом зрении, котороя характеризуется полем зрения. Наиболее удачное определение этого понятия дано Богословским И.А.: «Все поле, которое одновременно видит глаз, фиксируя неподвижным взором и при неподвижном положении головы определенную точку в пространстве, и составляет его поле зрения». Размеры поля зрения нормального глаза имеют определенные границы и определяются границей оптически деятельной части сетчатки, расположенной до зубчатой линии.

Для исследования поля зрения существуют определенные объективные и субъективные методы, включающие: кампиметрию; контрольный метод; обычную периметрию; статическую квантитативную периметрию, при которой тестируемый объект не перемещают и не меняют в размерах, а предъявляют в заданных по той или иной программе точках поля зрения с переменной яркостью; кинетическую периметрию, при которой тестируемый объект с постоянной скоростью смещают по поверхности периметра от периферии к центру и определяют границы поля зрения; цветовую периметрию; мерцательную периметрию - исследование поля зрения с помощью мелькающего объекта. Метод заключается в том, что определяют критическую частоту слияния мельканий в разных участках сетчатки для белых и цветных объектов разной интенсивности. Критической частотой слияния мельканий (КЧСМ) называется наименьшее число световых мельканий, при котором наступает феномен слияния. Имеются и другие методы периметрии.

Наиболее простым субъективным методом является контрольный метод Дондерса, но он пригоден только для обнаружения грубых дефектов поля зрения. Пациент и врач садятся друг против друга на расстоянии 0,5 м, причем пациент садится спиной к свету. При исследовании правого глаза пациент закрывает левый глаз, а врач - правый, при исследовании левого глаза - наоборот. Пациента просят открытым правым глазом смотреть прямо в левый глаз врача. При этом можно заметить самое легкое нарушение фиксации во время исследования. На середине расстояния между собой и пациентом врач держит палочку с белой меткой, ручку или кисть своей руки. Помещая объект вначале вне своего поля зрения и поля зрения пациента, врач постепенно приближает его по направлению к центру. Когда пациент увидит перемещаемый объект, он должен сказать «да». При нормальном поле зрения пациент должен увидеть объект одновременно с врачом, при условии, что у врача границы поля зрения нормальные. Этот метод позволяет составить представление о границах поля зрения у пациента. При этом методе измерение границ поля зрения производят в восьми меридианах, что позволяет судить только о грубых нарушениях границ поля зрения.

На результаты исследования поля зрения большое влияние оказывают размер используемых тест-объектов, их яркость и контраст с фоном, поэтому эти величины должны быть точно известны и для получения сравнительных результатов должны сохраняться постоянными не только в процессе одного исследования, но и при повторной периметрии. Для определения границ поля зрения надо пользоваться белыми тест-объектами диаметром 3 мм, а для исследования изменений внутри этих границ - тест-объектами диаметром 1 мм. Цветные тест-объекты должны иметь диаметр 5 мм. При пониженном зрении можно применять тест-объекты и большего размера. Лучше пользоваться круглыми объектами, хотя форма объекта при одинаковой площади и яркости не влияет на результаты исследования. Для цветной периметрии тест-объекты должны предъявляться на нейтральном сером фоне и быть равно яркими с фоном и между собой. Пигментные объекты различного диаметра, изготовленные из белой и цветной бумаги или нитроэмали, должны быть матовыми. В периметрах могут быть использованы также самосветящиеся объекты в виде лампочки, помещенной в корпус с отверстием, которое закрывается цветными или нейтральными светофильтрами и диафрагмами. Самосветящиеся объекты удобно использовать при исследовании лиц с пониженным зрением, так как они могут обеспечить большую яркость и контрастность с фоном. Скорость передвижения объекта должна быть приблизительно 2 см за 1 секунду. Испытуемый во время исследования должен находиться в удобной позе, при постоянной фиксации взора на фиксационную точку. В течение всего времени исследования необходимо следить за положением глаз и взора исследуемого. Границы поля зрения равны: кверху - 50, книзу - 70, кнутри - 60, кнаружи - 90 градусов. На размеры границ поля зрения оказывают влияние многие факторы, зависящие как от самого больного (ширина зрачка, степень внимания, утомляемость, состояние адаптации), так и от метода исследования поля зрения (величина и яркость объекта, скорость движения объекта и др.), а также от анатомического строения орбиты, формы носа, ширины глазной щели, наличия экзофтальма или энофтальма.

Наиболее точно измеряется поле зрения методом периметрии. Границы поля зрения исследуются для каждого глаза отдельно: глаз, который не подвергается исследованию, выключается из бинокулярного зрения наложением на него не давящей повязки.

Дефекты в границах поля зрения разделяют по их моно- или бинокулярности (Шамшинов A.M., Волков В.В., 1999).

Монокулярное зрение (греч. monos - один + лат. oculus - глаз) - это зрение одним глазом.

Оно не позволяет судить о пространственном расположении предметов, дает представление лишь о высоте, ширине, форме предмета. При сужении части нижнего поля зрения без четкой квадрантной или гемианопической локализации с жалобой на ощущение пелены снизу и медиально, ослабевающей после постельного режима, - это свежая отслойка сетчатки с разрывом в верхненаружной или верхней части глазного дна.

При сужении части верхнего поля зрения с ощущением нависающей пелены, усиливающейся при физической активности, - это свежие отрывы или разрывы сетчатки в нижних отделах. Постоянное выпадение верхней половины поля зрения бывает при старых отслойках сетчатки. Клиновидные сужения в верхневнутреннем или нижневнутреннем квадранте наблюдаются при развитой или далеко-зашедшей глаукоме и можут быть даже при нормальном офтальмо-тонусе.

Конусовидное сужение поля зрения, вершиной связанное со слепым пятном, а расширяющимся основанием уходящее к периферии (скотома Йенсена), возникает при юкстапапиллярных патологических очагах. Чаще при хроническом продуктивном воспалении хориоидеи. Выпадение на одном глазу всей верхней или нижней половины поля зрения характерно для ишемической оптической нейропатии.

Бинокулярное зрение (лат. bin [i] - по два, пара + oculus - глаз) - это способность человека видеть окружающие предметы двумя глазами и получение при этом единого зрительного восприятия.

Для него характерно глубинное, рельефное, пространственное, стереоскопическое зрение.

При выпадении нижних половин поля зрения с четкой горизонтальной линией характерно для травмы, в особенности огнестрельных ранений черепа с повреждением обеих затылочных долей коры больших полушарий головного мозга в области клина. При выпадении гомонимно правых или гомонимно левых половин поля зрения с четкой границей по вертикальному меридиану - это поражение зрительного тракта, противоположного гемианопическому дефекту. Если сохраняется при этом выпадении реакция зрачка на очень слабый свет - то это поражен центральный нейрон одной из гемисфер зрительной коры. Выпадение на обоих глазах и правых и левых половин поля зрения с сохранением островка в центре поля зрения в пределах 8-10 градусов у людей преклонного возраста может явиться следствием обширной ишемии обеих половин затылочной коры атеросклеротического генеза. Выпадение гомонимных (правых и левых, верхних и нижних квадрантов) полей зрения, при верхне-квадрантной гомонимной гемианопсии является признаком поражения пучка Грациолле при опухоли или абсцессе в соответствующей височной доле. При этом зрачковые реакции не нарушены.

Гетеронимное выпадение либо половин, либо квадрантов поля зрения характерно для хиазмальной патологии. Биназальная гемианопсия часто сочетается с концентрическим сужением поля зрения и центральными скотомами и характерна для оптохиазмального арахноидита.

Битемпоральная гемианопсия - если дефекты появляются в нижненаружных квадрантах - это субселлярные менингиомы бугорка турецкого седла, опухоли III желудочка и аневризмы этой области.

Если прогрессируют верхненаружные дефекты - это аденома гипофиза, аневризма внутренней сонной артерии и ее ветвей.

Периферический дефект поля зрения моно- и бинокулярный может быть следствием давления на зрительный нерв в орбите, костном канале или полости черепа опухоли, гематомы, обломков кости.

Так может начинаться пре- или постхиазмальный процесс, либо проявляться периневрит зрительного нерва, он может лежать в основе изменений в поле зрения и корковых изменений.

Повторные измерения поля зрения должны проводиться при одинаковых условиях освещения (Шамшинова А.В., Волков В.В., 1999).

Объективными методами исследования поля зрения являются:

1. Пупилломоторная периметрия.

2. Периметрия по реакции остановки альфаритма.

По реакции остановки альфаритма судят об истинных границах периферического поля зрения, в то время как по реакции испытуемого - о субъективных границах. Важное значение объективная периметрия приобретает в экспертных случаях.

Различают фотопическое, мезопическое и скотопическое поле зрения.

Фотопическое - это поле зрения в условиях хорошей яркости. При таком освещении преобладает функция колбочек, а функция палочек в какой-то мере заторможена. При этом наиболее четко выявляются те дефекты, которые локализуются в макулярной и парамакулярной областях.

Мезопическое - исследование поля зрения в условиях пониженной яркости после небольшой (4-5 мин) сумеречной адаптации. И колбочки, и палочки работают почти в одинаковых режимах. Протяженность поля зрения, полученная в этих условиях, почти не отличается от нормального поля зрения; особенно хорошо выявляются дефекты и в центральной части поля зрения, и на периферии.

Скотопическое - исследование поля зрения после 20-30- минутной темновой адаптации в основном дает информацию о состоянии палочкового аппарата.

В настоящее время цветная периметрия является обязательным исследованием главным образом при трех категориях заболеваний: заболеваниях зрительного нерва, отслойке сетчатки и при хориоидитах.

1. Цветная периметрия важна при ряде неврологических заболеваний, для доказательства начальных стадий туберкулезной атрофии зрительного нерва, при ретробульбарных невритах и других заболеваниях зрительного нерва. При этих заболеваниях наблюдаются ранние нарушения способности распознавать красный и зеленый цвета.

2. Цветовая периметрия имеет важное значение при оценке отслойки сетчатки. При этом нарушается способность распознавать синий и желтый цвета.

3. При свежих очагах поражения сосудистой оболочки и сетчатки выявляются абсолютная центральная скотома и относительная скотома в периферической части поля зрения. Наличие скотом на различные цвета является ранним диагностическим признаком многих серьезных заболеваний.

Изменения поля зрения могут проявляться в виде скотом.

Скотома - это ограниченный дефект в поле зрения. Скотомы могут быть физиологические и патологические, положительные и отрицательные, абсолютные и относительные.

Положительная скотома - это скотома, которую ощущает сам больной, а отрицательная обнаруживается с помощью специальных методов исследования.

Абсолютная скотома - депрессия чувствительности к свету и не зависит от интенсивности поступающего света.

Относительная скотома - невидимая при стимулах слабой интенсивности и видна при стимулах более высокой интенсивности.

Физиологические скотомы - это слепое пятно (проекция диска зрительного нерва) и ангиоскотомы (проекция сосудов сетчатки).

Шамшинова A.M. и Волков В.В. (1999) так характеризуют скотомы.

Центральная зона - монокулярная центральная положительная скотома, нередко с метаморфопсией, бывает при монокулярном отеке, дистрофии Фукса, кистах, вплоть до разрыва сетчатки в макуле, геморрагии, экссудате, опухоли, лучевом ожоге, сосудистых мембранах и др. Положительная скотома с микропсией характерна для центральной серозной хориопатии. Отрицательная скотома бывает при аксиальном неврите, травмах и ишемии зрительного нерва. Бинокулярная отрицательная скотома выявляется либо сразу на обоих глазах, либо с небольшим временным интервалом, что бывает при оптико-хиазмальном арахноидите.

Зона слепого пятна - монокулярная: расширение слепого пятна более 5 градусов в поперечнике, субъективно не замечаемое, бывает при застойном диске, друзах диска зрительного нерва, при глаукоме.

Центральная зона и зона слепого пятна (центроцекальная скотома)

Монокулярная, ремиттирующая скотома (врожденная «ямка» диска зрительного нерва с серозной отслойкой сетчатки).

Бинокулярная: токсическая, Леберовская и другие формы оптической нейропатии.

Парацентральная зона (по окружности в пределах 5-15 градусов от точки фиксации).

Монокулярная: при глаукоме (скотома Бьерума), возможны зрительный дискомфорт, снижение контрастной чувствительности и темновой адаптации.

Парацентральные боковые зоны (гомонимно правосторонние, гомонимно левосторонние).

Бинокулярная: создает затруднение при чтении.

Парацентральные горизонтальные зоны (верхние или нижние).

Монокулярные: при наличии чувства «срезания» верхней или нижней части рассматриваемого объекта (ишемическая нейропатия).

Срединная зона (между центром и периферией в виде кольца, кольцевидная скотома, в поздних стадиях заболевания кольцо сжимается к центру до 3-5 градусов).

Монокулярная: при далекозашедшей глаукоме и др.

Бинокулярная: при тапеторетинальной дистрофии, медикаментозной дистрофии сетчатки и др. Обычно сопровождается снижением темновой адаптации. Островковые скотомы (в различных участках периферии поля зрения).

Монокулярные, реже бинокулярные, часто остаются незамеченными. Встречаются при патологических хориоретинальных очагах, сопоставимых по диаметру с диском зрительного нерва (кровоизлияния, опухоли, воспалительные фокусы).

Увеличение скотом на различные цвета является ранним диагностическим признаком многих серьезных заболеваний, позволяющим заподозрить заболевание на ранних стадиях. Так, наличие скотомы на зеленый цвет является симптомом опухоли лобной доли головного мозга.

Наличие лилового или синего пятна на светлом фоне - это скотома гипертоника.

«Я вижу через стекло» - так называемая стеклянная скотома, свидетельствует о спазме сосудов как проявлении вегетоневроза.

Мерцательная скотома (глазная мигрень) у пожилых людей является ранним признаком опухоли или кровоизлияния в мозг. Если пациент не различает красный и зеленый цвет - это проводниковая скотома, если желтый и синий, то поражены сетчатая и сосудистая оболочки глаза.

Цветоощущение - одна из важнейших составляющих зрительной функции, позволяющая воспринимать предметы внешнего мира во всем разнообразии их хроматической окраски - это цветовое зрение, которое в жизни человека играет большую роль. Оно помогает лучше и полнее познавать внешний мир, оказывает немалое влияние на психофизическое состояние человека.

Разные цвета по-разному сказываются на частоте пульса и дыхания, на настроении, тонизируют их или угнетают. Недаром в своем исследовании о цветах Гете писал: «Все живое стремится к цвету... Желтый цвет радует глаз, расширяет сердце, бодрит дух и мы сразу ощущаем тепло, синий цвет, наоборот, представляет все в печальном свете». Правильное восприятие цветов имеет значение в трудовой деятельности (на транспорте, в химической и текстильной промышленности, врачей при работе в медицинском учреждении: хирургов, дерматологов, инфекционистов). Без правильного восприятия цветов не могут работать художники.

Цветоощущение - способность органа зрения различать цвета, то есть воспринимать световую энергию различной длины волны от 350 до 800 нм.

Длинноволновые лучи, воздействуя на сетчатку человека, вызывают ощущение красного цвета - 560 нм, коротковолновые - синего, имеют максимальную спектральную чувствительность в диапазоне - 430-468 нм, у зеленых колбочек максимум поглощения находится на уровне 530 нм. Между ними - остальные цвета. В то же время цветоощущение есть результат воздействия света на все три типа колбочек.

В 1666г. в Кембридже Ньютон с помощью призм наблюдал «знаменитые явления цветов». Образование разных цветов при прохождении света через призму было к тому времени известно, но объяснялось это явление неправильно. Свои опыты он начал с того, что поместил призму перед отверстием в ставне затемненной комнаты. Луч солнечного света проходил через отверстие, затем через призму и падал на лист белой бумаги в виде цветовых полос - спектра. Ньютон был убежден, что эти цвета изначально присутствовали в исходном белом свете, а не появились в призме, как считалось в то время. Чтобы проверить это положение, он собирал вместе цветные лучи, образованные призмой, с помощью двух различных методов: сначала линзой, затем с помощью двух призм. В обоих случаях получился белый цвет, такой же, как и до разложения призмой. Исходя из этого, Ньютон пришел к выводу, что белый цвет представляет собой сложную смесь различных видов лучей.

В 1672 году он направил в Королевское общество работу под названием «Теория цветов», в которой сообщил о результатах своего опыта с призмами. Выделил семь основных цветов спектра и впервые объяснил природу цвета. Ньютон продолжал свои опыты и после завершения работы в 1692 году написал книгу, но во время пожара все его заметки и рукописи погибли. Только в 1704 году вышел его монументальный труд под названием «Оптика».

Теперь мы знаем, что различные цвета - это не что иное, как электромагнитные волны разной частоты. Глаз, чувствительный к свету различных частот, и воспринимает их, как разные цвета. Каждый цвет следует расценивать с точки зрения трех характеризующих его признаков:

- тон - зависит от длины волны, является основным качеством цвета;

- насыщенность - густота тона, процентное соотношение основного тона и примесей к нему; чем больше в цвете основного тона, тем он насыщеннее;

- яркость - светлость цвета, проявляется степенью близости к белому цвету - степень разведения белым цветом.

Разнообразие цветов может быть получено путем смешения только трех основных цветов - красного, зеленого и синего. Эти основные три цвета для человека впервые установил Ломоносов М.В. (1757), а затем Томас Юнг (1773-1829). Опыты Ломоносова М.В. заключались в проецировании на экран наложенных друг на друга кругов света: красного, зеленого и синего цвета. При наложении происходило сложение цветов: красный и синий давали пурпурный цвет, синий и зеленый - голубой, красный и зеленый - желтый. При наложении всех трех цветов получался белый цвет.

Согласно Юнгу (1802) глаз анализирует каждый цвет в отдельности и передает сигналы о нем в мозг по трем различным типам нервных волокон, но теория Юнга была отвергнута и на 50 лет предана забвению.

Гельмгольц (1862) так же проводил опыты по смешиванию цветов и в конечном итоге подтвердил теорию Юнга. Теперь теория называется теория Ломоносова - Юнга - Гельмгольца.

Согласно этой теории в зрительном анализаторе существуют три вида цветоощущающих компонентов, которые по-разному реагируют на цвет с разной длиной волны.

В 1964 году две группы американских ученых - Маркс, Добелл, Мак - Никол в опытах на сетчатке серебряного карася, обезьяны и человека и Браун и Уол на сетчатке человека - провели виртуозные микроспектрофотометрические исследования одиночных рецепторов-колбочек и обнаружили три типа колбочек, поглощающих свет в различных частях спектра.

В 1958 году де Валуа с соавт. проводили исследования на обезьянах - макаках, имеющих механизм цветового зрения такой же, как у человека. Они доказали, что цветоощущение есть результат воздействия света на все три типа колбочек. Излучение любой длины волны возбуждает все колбочки сетчатки, но в разной степени. При одинаковом раздражении всех трех групп колбочек возникает ощущение белого цвета.

Существуют врожденные и приобретенные расстройства цветового зрения. Около 8% мужчин имеют врожденные дефекты цветовосприятия. У женщин эта патология встречается значительно реже (около 0,5%). Приобретенные изменения цветовосприятия отмечаются при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва, центральной нервной системы и общих заболеваниях организма.

В классификации врожденных расстройств цветового зрения Криса - Нагеля красный цвет считается первым и обозначают его «протос» (греч. - protos - первый), затем идут зеленый - «дейтерос» (греч. deuteros - второй) и синий - «тритос» (греч. iritos - третий). Человек с нормальным цветовосприятием называется нормальным трихроматом. Аномальное восприятие одного из трех цветов обозначают соответственно как прото-, дейтеро- и тританомалию.

Прото - дейтеро - и тританомалию подразделяют на три типа: тип С - незначительное снижение цветовосприятия, тип В - более глубокое нарушение и тип А - на грани утраты восприятия красного и зеленого цвета.

Полное невосприятие одного из трех цветов делает человека дихроматом и обозначается соответственно как протанопия, дейтеранопия или тританопия (греч. an - отрицательная частица, ops, opos - зрение, глаз). Людей, имеющих такую патологию, называют: протанопами, дейтеранопами, тританопами.

Отсутствие восприятия одного из основных цветов, например красного, изменяет восприятие других цветов, так как в их составе отсутствует доля красного. Крайне редко встречаются монохроматы и ахроматы, которые не воспринимают цвета и видят все в черно-белом цвете. У совершенно нормальных трихроматов наблюдается своеобразная истощаемость цветового зрения, цветовая астенопия. Это явление физиологическое, оно свидетельствует просто о недостаточной устойчивости хроматического зрения у отдельных лиц.

На характер цветового зрения оказывают влияние слуховые, обонятельные, вкусовые и многие другие раздражения. Под влиянием этих непрямых раздражителей цветовое восприятие может в одних случаях угнетаться, в других усиливаться. Врожденные нарушения цветовосприятия обычно не сопровождаются другими изменениями глаза, и обладатели этой аномалии узнают о ней случайно при медицинском обследовании. Такое обследование является обязательным для водителей всех видов транспорта, людей, работающих с движущимися механизмами, и при ряде профессий, требующих правильного различения цветов.

Расстройства цветового зрения, о которых мы говорили, имеют врожденный характер.

У человека 23 пары хромосом, одна из которых несет информацию о половых признаках. У женщин имеются две идентичные половые хромосомы (XX), а у мужчин неодинаковые половые хромосомы (ХУ). Передача дефекта цветового зрения определяется геном, находящимся в X-хромосоме. Дефект не проявляется, если другая Х- хромосома содержит соответствующий нормальный ген. Поэтому у женщин с одной дефектной и одной нормальной Х-хромосомой цветовое зрение будет нормальным, но она может быть передатчиком дефектной хромосомы. Мужчина наследует X-хромосому от матери, а женщина по одной от матери и от отца.

Для диагностики дефектов цветового зрения в настоящее время существует более десятка тестов. В клинической практике у нас используются полихроматические таблицы Рабкина Е.Б., а также аномалоскопы - приборы, основанные на принципе достижения субъективно воспринимаемого равенства цветов путем дозированного составления цветовых смесей.

Диагностические таблицы построены по принципу уравнения кружочков разного цвета по яркости и насыщенности. С их помощью обозначены геометрические фигуры и цифры «ловушки», которые видят и читают цветоаномалы. В то же время они не замечают цифру или фигурку, выделенную кружками одного цвета. Следовательно, это и есть тот цвет, который не воспринимает обследуемый. Во время исследования пациент должен сидеть спиной к окну. Врач держит таблицу на уровне его глаз на расстоянии 0,5-1,0 метра. Каждая таблица экспонируется 2 секунды. Дольше можно демонстрировать только наиболее сложные таблицы.

Классическим прибором, предназначенным для исследования врожденных нарушений восприятия красно-зеленых цветов, является аномалоскоп Нагеля (Шамшинова A.M., Волков В.В., 1999). Аномалоскоп позволяет диагностировать как протанопию и дейтеранопию, так и протаномалию и дейтераномалию. По этому принципу построен аномалоскоп Рабкина Е.Б.

В отличие от врожденных приобретенные дефекты цветового зрения могут проявляться только на одном глазу. Поэтому при подозрении на приобретенные изменения цветоощущения тестирование следует проводить только монокулярно.

Нарушения цветового зрения могут быть одним из ранних симптомов приобретенной патологии. Они чаще связаны с патологией макулярной области сетчатки, с патологическими процессами и на более высоком уровне - в зрительном нерве, зрительной коре в связи с токсическими воздействиями, сосудистыми нарушениями, воспалительными, дистрофическими, демиелинизирующими процессами и др.

Созданные пороговые таблицы Юстовой с соавт. (1953) заняли ведущее место в дифференциальной диагностике приобретенных заболеваний зрительных путей, в диагностике начальных нарушений прозрачности хрусталика, при которых одним из наиболее частых симптомов, выявляемых таблицами, оказался тритадефицит второй степени. Таблицы могут быть использованы и при мутных оптических средах, если сохраняется форменное зрение не ниже 0,03-0,04 (Шамшинова A.M., Волков В.В., 1999). Перспективы в улучшении диагностики офтальмологической и нейроофтальмологической патологии открывает новый метод, разработанный Шамшиновой A.M. с соавт. (1985-1997) - цветовая статическая кампиметрия.

Программой исследования предусматривается возможность изменения не только длины волны и яркости стимула и фона, но и величины стимула в зависимости от топографии рецептивных полей в сетчатке, уравнения по яркости, стимула и фона.

Метод цветовой кампиметрии позволяет проводить «топографическое» картирование световой и цветовой чувствительности зрительного анализатора при начальной диагностике заболеваний различного генеза.

В настоящее время в мировой клинической практике признана классификация приобретенных нарушений цветового зрения, разработанная Verriest I. (1979), в которой цветонарушения подразделены на три типа в зависимости от механизмов их возникновения: абсорбция, альтерация и редукция.

1. Приобретенные прогрессирующие нарушения восприятия красно-зеленого цвета от трихромазии до монохромазии. На аномалоскопе выявляются изменения различной степени выраженности от протаномалии до протанопии и ахроматопсии. Нарушение этого типа характерно для патологии макулярной области сетчатки и свидетельствует о нарушениях в колбочковой системе. В исходе альтерации и скотопизации лежит ахроматопсия (скотопическая).

2. Приобретенные красно-зеленые нарушения, характеризуются прогрессирующим нарушением различения цветового тона от трихромазии до монохромазии и сопровождаются сине-желтыми нарушениями. На аномалоскопе в равенстве Релея расширен диапазон зеленого. При тяжелом заболевании цветовое зрение приобретает форму ахроматопсии и может проявиться скотомой. Нарушения этого типа встречаются при заболеваниях зрительного нерва. Механизм - редукция.

3. Приобретенные сине-желтые нарушения цветового зрения: в ранних стадиях больные путают цвета пурпурный, фиолетовый, синий и сине-зеленый, при его прогрессировании наблюдается дихроматическое цветовое зрение с нейтральной зоной в области около 550 нм.

Механизм нарушения цветового зрения - редукция, абсорбция или альтерация. Нарушения этого типа характерны для заболеваний хориоидеи и пигментного эпителия сетчатки, заболеваний сетчатки и зрительного нерва, встречаются также при бурой катаракте.

К приобретенным расстройствам относят и своеобразную патологию зрительного восприятия, сводящуюся к видению всех предметов, окрашенных в один какой-нибудь цвет.

Эритропсия - окружающее пространство и предметы окрашиваются в красный или розовый цвет. Это бывает при афакии, при некоторых заболеваниях крови.

Ксантопсия - окрашивание предметов в желтый цвет (ранний симптом поражения гепато-билиарной системы: (болезнь Боткина, гепатиты), при приеме акрихина.

Цианопсия - окрашивание в синий цвет (чаще после экстракции катаракты).

Хлоропсия - окрашивание в зеленый цвет (признак отравления медикаментами, иногда токсикомании).

Контрольные вопросы:

1. Назовите основные зрительные функции по очередности их развития филогенеза.

2. Назовите нейро-эпителиальные клетки, обеспечивающие зрительные функции, их количество, место расположения на глазном дне.

3. Какие функции выполняет колбочковый аппарат сетчатки?

4. Какие функции выполняет палочковый аппарат сетчатки?

5. Каким качеством характеризуется центральное зрение?

6. По какой формуле рассчитывается острота зрения меньше 0,1?

7. Перечислите таблицы и приборы, с помощью которых можно исследовать остроту зрения субъективно.

8. Назовите методы и приборы, с помощью которых можно исследовать остроту зрения объективно.

9. Какие патологические процессы могут привести к снижению остроты зрения?

10. Назовите средние нормальные границы поля зрения на белый цвет, у взрослых, у детей (по основным меридианам).

11. Назовите основные патологические изменения полей зрения.

12. При каких заболеваниях, как правило, возникают очаговые дефекты поля зрения - скотомы?

13. Перечислите заболевания, при которых происходит концентрическое сужение полей зрения?

14. На каком уровне нарушается проводимость зрительного пути при развитии:

А) гетеронимной гемианопсии?

Б) гомонимной гемианопсии?

15. На какие основные группы делятся все цвета, наблюдаемые в природе?

16. По каким признакам хроматические цвета отличаются друг от друга?

17. Назовите основные цвета, воспринимаемые человеком в норме.

18. Назовите виды расстройства цветового зрения врожденного характера.

19. Перечислите приобретенные расстройства цветового зрения.

20. Какие методы применяются для исследования цветоощущения в нашей стране?

21. В каком виде у человека проявляется световая чувствительность глаза?

22. Какой вид зрения (функциональной способности сетчатки) наблюдается при различном уровне освещенности?

23. Какие нейроэпителиальные клетки функционируют при различном уровне освещенности?

24. Какими свойствами характеризуется дневное зрение?

25. Перечислите свойства сумеречного зрения.

26. Перечислите свойства ночного зрения.

27. Назовите время адаптации глаза к свету и к темноте.

28. Перечислите виды нарушений адаптации к темноте (виды гемералопии).

29. Какими методами можно исследовать светоощущение?

Зрительный анализатор состоит из глазного яблока, строение которого схематично представлено на рис. 1, проводящих путей и зрительной коры головного мозга.

Собственно глазом называется сложно устроенное, упругое, почти шарообразное тело - глазное яблоко. Оно находится в глазнице, окружено костями черепа. Между стенками глазницы и глазным яблоком есть жировая прокладка.

Глаз состоит из двух частей: собственно глазного яблока и вспомогательных мышц, век, слезного аппарата. Как физический прибор глаз представляет подобие фотоаппарату - темную камеру, в передней части которой находится отверстие (зрачок), пропускающее в нее световые лучи. Вся внутренняя поверхность камеры глазного яблока выстлана сетчатой оболочкой, состоящей из элементов воспринимающих световые лучи и перерабатывающих их энергию в первое раздражение, которое передается далее в мозг по зрительному каналу.

Глазное яблоко

По форме глазное яблоко имеет не совсем правильную шаровидную форму. Глазное яблоко имеет три оболочки: наружную, среднюю и внутреннюю и ядро, то- есть хрусталик, и стекловидное тело - студенистую массу, заключенную в прозрачную оболочку.

Наружная оболочка глаза построена из плотной соединительной ткани. Это самая плотная из всех трех оболочек, благодаря ей глазное яблоко сохраняет свою форму.

Наружная оболочка в основном белая, поэтому ее называют белком или cклерой. Передняя ее часть отчасти видна в области глазной щели, центральная ее часть более выпукла. В своем переднем отделе она соединяется с прозрачной роговицей.

Вместе они образуют роговидно - склеральную капсулу глаза, которая является наиболее плотной и упругой наружной частью глаза, выполняет защитную функцию, составляя как бы скелет глаза.

Роговица

Роговица глаза напоминает часовое стекло. Она имеет переднюю выпуклую и заднюю вогнутую поверхность. Толщина роговицы в центре около 0,6, а на периферии до 1 мм. Роговица является наиболее преломляющейся средой глаза. Она как бы является окном, через которое в глаз проходят пути света. В роговице нет кровеносных сосудов и ее питание осуществляется за счет диффузии из сосудистой сети, расположенной на границе между роговицей и склерой.

В поверхностных слоях роговицы располагаются многочисленные нервные окончания, по этому она самая чувствительная часть тела. Даже легкое касание вызывает рефлекторное мгновенное смыкание век, что предупреждает попадание на роговицу инородных тел и ограждает ее от холод и тепловых повреждений.

Средняя оболочка носит название сосудистой, потому что в ней сосредоточена основная масса кровеносных сосудов, питающих ткани глаза.

В состав сосудистой оболочки входит радужка с отверстием (зрачком) посредине, выполняющая роль диафрагмы на пути лучей, идущих в глаз через роговицу.

Радужная оболочка

Радужная оболочка является передним, хорошо видимым отделом сосудистого тракта. Она представляет собой пигментированную круглую пластинку, расположенную между роговой оболочкой и хрусталиком.

В радужной оболочке имеются две мышц: мышца, суживающая зрачок и мышца, расширяющая зрачок. Радужка имеет губчатую структуру и содержит пигмент, в зависимости от количества и толщины которого оболочки глаза могут быть темными (черными или коричневыми) или светлыми (серыми или голубыми).

Сетчатка

Внутренняя оболочка глаза - сетчатка - самая важная часть глаза. Имеет очень сложное строение и состоит глазным образом из нервных клеток. По анатомическому строению сетчатка состоит из десяти слоев. В ней различают пигментный, нервоклеточный, фоторецепторный и др.

Наиболее важным из них является слой зрительных клеток, состоящий из световоспринимающих клеток - палочек и колбочек, осуществляющих также восприятие цвета. Количество палочек в сетчатке человека достигает 130 млн., колбочек около 7 млн. Палочки способны воспринимать даже слабые световые раздражения и являются органами сумеречного зрения, а колбочки - органами дневного зрения. В них происходит преобразование физической энергии лучей света, попадающих в глаз, в первичный импульс, который по зрительно первому пути передается в затылочную долю головного мозга, где и формируется зрительный образ.

В центре сетчатки расположена область желтого пятна, которое осуществляет наиболее тонкое и дифференцированное зрение. В носовой поло вине сетчатой оболочки примерно в четырех мм от желтого пятна, находится место выхода зрительного нерва, образующее диск диаметром 1,5 мм.

Из центра диска зрительного нерва выходят сосуды артерии и века, которые делятся на ветви, распределяющиеся почти по всей сетчатой оболочки. Полость глаза заполнена хрусталиком и стекловидным телом.

Оптическую часть глаза

Оптическую часть глаза составляют светопреломляющие среды: роговица, хрусталик, стекловидное тело. Благодаря им световые лучи, идущие от предметов вешнего мира, после своего преломления в них дают четкое изображение на сетчатой оболочке.

Хрусталик является важнейшей оптической средой. Он представляет собой двояковыпуклую линзу, состоящую из многочисленных клеток, наслаивающихся друг на друга пластами. Он расположен между радужной оболочкой и стекловидным телом. Сосудов и нервов в хрусталике нет. Благодаря своим эластичным свойствам хрусталик может менять свою форму и становиться то более, то менее выпуклым в зависимости от того, рассматривается предмет близкого или дальнего расстояния. Этот процесс (аккомодация) осуществляется посредством особой системы глазных мышц, связанных тонкими нитями с прозрачной сумкой, в которой заключен хрусталик. Сокращение этих мышц обуславливает изменение кривизны хрусталика: он становиться выпуклее и сильнее преломляет лучи при рассматривании близко расположенных предметов, а при рассматривании далеко расположенных предметов - становиться более плоским, преломляются лучи слабее.

Стекловидное тело

Стекловидное тело - бесцветная студенистая масса, занимающая большую часть полости глаза. Оно располагается позади хрусталика и составляет 65 % содержимого массы глаза (4 г). Стекловидное тело является опорной тканью глазного яблока. Благодаря относительному постоянству состава и формы, практической однородности и прозрачности структуры, эластичности и упругости, тесному контакту с цилиарным телом, хрусталиком и сетчаткой, стекловидное тело обеспечивает свободное прохождение световых лучей к сетчатке, пассивно участвует в акте аккомодации. Оно создает благоприятные условия для постоянства внутриглазного давления и стабильной формы глазного яблока. Кроме того, оно выполняет и защитную функцию, предохраняет внутренние оболочки глаза (сетчатку, цилиарное тело, хрусталик) от дислокации, особенно при повреждении органов зрения.

Функции глаза

Основной функцией зрительного анализатора человека является восприятие света и трансформация лучей от светящихся и несветящихся предметов в зрительные образы. Центральный зрительно - нервный аппарат (колбочки) обеспечивает дневное зрение (острота зрения и цветоощущение), а периферийный зрительно-нервый аппарат - ночное или сумеречное зрение (светоощущение, темновая адаптация).