Патологический перелом большеберцовой кости. Возникновение патологического перелома

Очень большое значение имеет рентгенологический метод исследования в клинике патологических переломов. Патологическим переломом в отличие от обыкновенного травматического называется такое нарушение целости, которое происходит в кости, уже измененной каким-нибудь предшествовавшим патологическим процессом и которое вызывается сравнительно незначительной травмой или даже одним только мышечным натяжением, т. е. несоответственно слабым внешним, вне кости себя проявляющим воздействием.

Синонимами патологического перелома служат широко распространенные обозначения - спонтанный, самопроизвольный перелом. От этих последних терминов следует отказаться как от методологически неприемлемых: совершенно очевидно, что ни один перелом, как вообще ни одно явление природы, не может возникнуть аутохтонно, спонтанно, самопроизвольно, т. е. из себя, без определенной внешней причины.

Большинство костных поражений может повести к этому виду патологического нарушения целости кости, и практический интерес в рентгенодиагностике этих переломов при самых различных заболеваниях обусловливается относительной частотой и характером как основного заболевания, так и осложняющего его перелома.

Наибольшее предрасположение к патологическому перелому создают деструктивные костные процессы. Но тут же необходимо подчеркнуть, что и явления остеосклероза, как, например, при мраморной болезни, в неменьшей степени способны лишить кость ее упругости, прочности и других механических свойств. Как уменьшение, так и увеличение количества минеральных солей в кости ведут к ее ломкости. Уж лучше было бы эти кости называть не мраморными, а меловыми, - это точнее характеризовало бы их механические качества. Об этом речь еще будет впереди.

Наиболее частой причиной патологических переломов являются фиброзные остеодистрофии и новообразования костей. Из группы фиброзных остеодистрофий не меньше 50-60% всех солитарных кист осложняется травматическими повреждениями. Немного реже ломаются кости при фиброзной дисплазии костей, как при одно-, так и при многокостной формах. Чрезвычайно часто (до 40-50%) наблюдаются переломы и при болезнях Реклингхаузена и Педжета, в то время как гигантоклеточная опухоль дает около 15% патологических переломов. Что же касается опухолей, то на первом месте стоят злокачественные новообразования, причем метастатические, вторичные, значительно чаще дают повод к перелому, чем первичные опухоли. Важным свойством патологических переломов при метастатических опухолях является их частая множественность, особенно при поражениях тел позвонков.

Особенно ломки кости при множественных метастазах миеломы, где переломы наблюдаются в двух третях всех случаев, реже - при остео-кластических метастазах рака и гипернефромы и еще реже при остео-пластическом костном карцинозе. Остеокластическая саркома кости почти в 10 раз чаще ломается, чем ее остеопластический тип. Среди доброкачественных опухолей решительно преобладают хондромы. Почти как правило, ломается кость при эхинококке ее. Сравнительно редко приходится наблюдать перелом на почве обычных распространенных воспалительных заболеваний костей - остеомиелита, туберкулеза и третичного сифилиса. Обязательным симптомом является патологическая ломкость костей при несовершенном остеогенезе и остеопсатирозе, почти всегда налицо переломы при остеоартропатиях на почве сухотки спинного мозга и сирингомиелии. Бывают они и на почве изменений костей неврогенного характера после ранений нервной системы. Неизменно совершается своеобразный микроскопический патологический перелом при остеохондропатиях, почти всегда - при детской цинге, нередко при врожденном сифилисе. Зато, вопреки распространенному мнению, очень редко ломается кость при рахите и остеомаляции. Сравнительно редко ведет к патологическому перелому и остеопороз любого происхождения. Теперь стали известны патологические переломы на почве гемофилии. Патологическим является в сущности и перелом не окрепшей еще костной мозоли, т. е. местный рецидив обычного травматического перелома (refractura). Собственно говоря, к патологическим переломам следует отнести и весьма своеобразные, отличающиеся от обычных травматических переломы анкилозированного и атрофированного позвоночника при бехтеревской болезни. Равным образом являются патологическими и переломы различных костных разрастаний, например, скобки при обезображивающем спондилозе или остеоартрозе, краевые губы блюдцеобразных возвышений при псевдоартрозе, шпоры пяточной или локтевой кости и т. п. Сравнительно нередко мы наблюдаем патологические переломы в атрофированных костях близ суставов при анкилозах последних, независимо от причины обездвижения суставов.

Естественно, что каждое заболевание, поражая в определенном возрасте одни элементы скелета предпочтительно перед другими, характеризуется также излюбленной локализацией и патологического перелома. Так, например, патологический перелом проксимального метафиза плеча в школьном возрасте говорит почти безусловно в пользу солитарной кисты, такой же перелом у мужчины в среднем возрасте - о миеломе, патологический перелом середины диафиза длинной трубчатой кости нижней конечности у старика заставляет прежде всего думать о болезни Педжета и т. д. Значительно чаще всех других костей ломается в патологических условиях бедро, затем уже в порядке убывающей частоты следуют большеберцовая кость, плечо, ключица, ребра, фаланги и т. д. Особенно часто подвергаются патологическому компрессионному перелому тела позвонков.

Патологические переломы дают гораздо больший процент всевозможных осложнений, чем обыкновенные нарушения целости кости. В большинстве случаев процесс заживления и при патологических переломах протекает результативно, и основное заболевание не препятствует наступлению консолидации. Даже при переломах на почве злокачественных опухолей не так уж редко при успешном современном лечении основного заболевания приходится наблюдать образование костной мозоли.

Точное распознавание патологического перелома чрезвычайно важно, так как лечение обыкновенного травматического и патологического перелома существенно отличается друг от друга, и, кроме того, при каждом отдельном заболевании, осложнившемся нарушением целости кости, показаны свои особые лечебные мероприятия. В клинической картине на первый план выступают то признаки основного заболевания, то признаки перелома, и точная диагностика без рентгеновых лучей обычно затруднительна. Каждый из симптомов перелома - боль, ограничение функции, смещение отломков, кровоизлияние, крепитация - может быть лишь очень слабо выражен или даже совсем отсутствовать. Рентгенодиагностика же проста и надежна, наряду с признаками перелома обнаруживаются и симптомы основного поражения. Рентгенологическое исследование, следовательно, предоставляет возможность не только установить факт перелома и его детали, но и выяснить характер основного процесса, его распространение, степень разрушения кости и т. д. Кроме того, - и это особенно важно- далеко не редко перелом служит первым проявлением основного заболевания, скрыто протекавшего до рентгенологического исследования, и рентгенолог неожиданно и впервые обнаруживает из-за перелома истинную природу заболевания.

В некоторых же случаях неожиданностью в рентгеновском кабинете является при неустановленном переломе основное заболевание, например киста или болезнь Педжета, а, наоборот, при уже клинически распознанном основном заболевании, именно осложнивший эту болезнь патологический перелом. Это особенно касается кистовидных разрушений кости при так называемых переломах в виде подзорной трубы, когда истонченный корковый цилиндр надвигается на месте поперечного перелома на конец другого отломка и таким образом фиксируется. Нередко не дают ни одного клинического симптома и крупные трещины, надгибы и вдавления патологических костей. В каждом сомнительном клиническом случае рентгенолог должен думать о возможности патологического перелома, ибо принять такой перелом за обыкновенный травматический значит совершить грубую ошибку.

Патологические переломы возникают у детей с заболеваниями костей скелета при воздействии незначительной травмирующей силы. Причиной таких переломов могут быть несовершенное костеобразование, фиброзная и хрящевая остеодисплазия, авитаминоз (рахит, цинга), воспалительные заболевания (остеомиелит, туберкулез) и др. Несовершенное костеобразование — врожденная ломкость костей невыясненной этиологии. При этом заболевании переломы возможны при незначительном силовом воздействии: у детей раннего возраста — при пеленании) перекладывании их, у более старших детей — при попытке сесть, встать на ноги — и т. п. Переломы сопровождаются болезненностью, патологической подвижностью и деформацией, припухлостью и крепитацией. Встречаются поднадкостничные переломы и переломы с полным смещением. Чаще бывают переломы нижних конечностей, затем верхних и ребер.

Клинически несовершенное костеобразование проявляется искривлением конечностей вследствие множественных повторяющихся переломов или надломов костей, мышечной гипотрофии, наличием голубых склер, иногда «янтарных зубов» и понижением слуха. При врожденной форме уже у новорожденного обращает на себя внимание искривление конечностей с прогибом костей кнаружи или кпереди. В области переломов нередко пальпируется плотная костная мозоль. Число переломов у таких «стеклянных детей» бывает значительным. Несмотря на хрупкость костей, переломы быстро срастаются, однако в результате мышечной гипотрофии, неполной адаптации костных отломков, «эластичности» костной мозоли возникают деформации костей. Для заболевания характерны мягкость и податливость костей черепа у детей раннего возраста, что является причиной деформации головы у детей старшего возраста (в основном в переднезаднем направлении).

На рентгенограмме кости представляются нежными и тонкими, особенно тонкий кортикальный слой: губчатое вещество прозрачное и имеет едва заметный рисунок. Ясно бывают видны сросшиеся переломы. Вследствие множественных переломов конечности деформированы и укорочены.

При несовершенном костеобразовании лечение переломов сводится в основном к тщательной репозиции, надежной иммобилизации до полной консолидации. Сроки фиксации перелома несколько удлиняются, несмотря на то что образование костной мозоли происходит быстро и в обычные возрастные сроки, но она еще длительное время остается «эластичной», в результате чего сохраняется возможность деформации конечности при сросшемся переломе. Кроме локального лечения перелома, проводят общеукрепляющее лечение: ультразвуковые облучения, поливитамины, эргокальциферол (витамин D), рыбий жир, препараты кальция, соляной кислоты с пепсином. Целесообразно назначение анаболического гормона метандростенолона (неробол), гормона щитовидной железы тиреокальцитонина внутримышечно. Лечение может проводиться и в амбулаторных условиях с соблюдением всех рекомендаций лечащих врачей стационара.

При часто повторяющихся переломах с выраженной и значительной деформацией конечностей рекомендуется оперативное лечение, которое состоит в основном в корригирующей остеотомии, интрамедуллярном остеосинтезе и костной ауто- или аллопластике для стимуляции репаративной регенерации костной ткани. Кроме несовершенного костеобразования, патологические переломы наблюдаются при заболеваниях, нарушающих нормальную анатомическую структуру кости.

Патологический перелом в большинстве случаев является первым симптомом костной кисты и остеобластокластомы. В результате незначительной травмы в области наиболее частой локализации патологического очага: проксимальный метафиз плечевой кости, проксимальный и дистальный метафизы бедренной и проксимальный метафиз болыпеберцовой костей — возникает боль, отмечаются умеренная припухлость и кровоизлияние, деформация. Отмечается потеря функции. Большого смещения костных отломков, как правило, не наблюдается, в связи с этим патологическая подвижность и крепитация нехарактерны для переломов у детей с наличием костной кисты или остеобластокластомы. Диагноз патологического перелома устанавливают после рентгенологического исследования (рис. 14.10).

Формирование кисты кости является по существу дистрофическим процессом. Тип кисты зависит от биомеханических условий в том или ином отделе опорно-двигательного аппарата, от остро возникающих при аневризмальных или растянутых во времени солитарных кист нарушений гемодинамики в кости.

Большинство солитарных кист локализуется в проксимальных отделах трубчатых костей. Чаще поражаются плечевая (56%) и бедренная (23%) кости. Процесс деструкции развивается медленно, бессимптомно и проявляется патологическим переломом. Большинство аневризмальных кист локализуется в губчатых костях с богатым артериальным кровоснабжением (позвонки; кости таза; концы костей, образующих коленный сустав). В анамнезе у всех больных имеется травма. Первыми симптомами являются легкая боль, ощущение неудобства, скованность. Клинико-рентгенологические проявления кист костей требуют проведения дифференциальной диагностики солитарных кист с фиброзной дисплазией, неостеогенной фибромой, гиперпаратиреозом, эозинофильной гранулемой. Аневризмальные кисты необходимо отличать от хондромиксоидной фибромы, остеогенной саркомы. Показания к консервативному или оперативному лечению зависят от фазы патологического процесса, обширности поражения и данных кистографии, ангиографии, радиоизотопного исследования, биопсии и др.

При недостатке витаминов D и С возникает патологическая хрупкость костей. При рахите и цинге у детей младшего возраста наблюдаются переломы. Достаточно незначительной травмы или неловкого движения, чтобы у ребенка, болеющего рахитом, произошел перелом. Такие переломы, как правило, возникают в нижней трети бедренной кости и на костях предплечья. Часто они бывают поднадкостничными. Жалобы на боли незначительны, и перелом нередко просматривается; в таких случаях только при развитии мозоли и искривлении конечности выявляется бывший перелом, что подтверждается рентгенограммой.

Полные рахитические переломы срастаются медленно и требуют наряду с надежной иммобилизацией энергичного противорахитического общего лечения.

Реже встречаются изменения в костях при цинге. При недостатке витамина С во второй половине первого года жизни ребенка, редко после года, могут возникнуть кровоизлияния в области эпифизарной линии, которые распространяются под надкостницу. Обычно кровоизлияния возникают в области верхнего или нижнего конца бедренной кости, верхнего конца болыпеберцовой кости, в ребрах и плечевой кости. На месте кровоизлияния костные балки разрушаются и нарушается целость кости. Клинически отмечаются припухлость в области конечности, резкая болезненность при движениях и ощупывании конечности, утолщение. Иногда удается пальпировать флюктуацию под мышцами. Кожа над местом наиболее болезненной припухлости напряжена и блестяща. Конечность находится в вынужденном положении. На коже — мелкие петехии, десны опухают и приобретают синеватый цвет, при наличии зубов бывает гингивит. На рентгенограмме обнаруживается тень вокруг диафиза, которую дает кровоизлияние, а иногда отделение эпифиза от метафиза. Отделение эпифиза, кроме того, определяют на рентгенограмме по изменению положения ядра окостенения: тень ядра окостенения лежит не по средней линии, а смещается в сторону от оси конечности.

Заболевание цингой с поражением костей встречается при неправильном и неполноценном питании, направильном искусственном вскармливании. Иногда дети с поражением костей, обусловленным авитаминозом С, имеют «упитанный» вид; признаки истощения отсутствуют, так как у детей сохранена масса тела, хотя они получают однообразное неполноценное питание.

Диагностика затруднена, когда еще нет большой гематомы и жалобы ребенка неопределенны. В этот период ухаживающие за ребенком отмечают, что прикосновение к нему и перекладывание вызывает плач. При появлении припухлости, резкой местной болезненности, повышении температуры тела возникает подозрение на воспалительный процесс — эпифизарный остеомиелит, флегмону. Ошибка в диагностике приводит к тому, что больному делают разрез, во время которого обнаруживают только кровоизлияние, а после оперативного вмешательства выявляется истинный характер заболевания.

Общее лечение авитаминоза С, правильное питание, создание покоя выраженной конечности быстро улучшают состояние ребенка. При воспалительных заболеваниях может разрушиться костная ткань, что ведет к патологическому перелому. К таким заболеваниям у детей относятся остеомиелит и туберкулез. Значительная деструкция костной ткани при остеомиелите может сопровождаться патологическим переломом. Они чаще всего наблюдаются в нижнем метафизе бедренной кости и в области шейки ее или в верхней трети плечевой кости. Кость, измененная патологическим процессом, может сломаться под влиянием незначительного насилия, часто почти неуловимого. Поэтому такого характера переломы называют самопроизвольными (спонтанными).

Распознавание патологического перелома при остеомиелите не представляет трудностей. Часто дети начинают жаловаться на усиление боли в конечности. При полных переломах со смещением определяются патологическая подвижность, деформация и укорочение конечности. Часто перелом обнаруживают случайно, во время перевязок. Уточняет диагноз рентгенологическое исследование. Патологические переломы при остеомиелите иногда сопутствуют обострению воспалительного процесса, при недостаточной иммобилизации возникают деформации и укорочение конечности, в редких случаях образуются ложные суставы.

При туберкулезном поражении возможны патологические переломы не только вследствие разрушения кости, но и в результате развития дистрофических процессов в костях всей пораженной конечности — остеопороза и атрофии.

Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова

Патологический перелом - это перелом кости, который произошел от воздействия незначительной силы либо от физиологической нагрузки, на измененную каким-либо патологическим предшествующим процессом кость. Это могут быть воспалительный, дистрофический, опухолевый, диспластический, инфекционный и пр. процессы. Возникновение патологических переломов в основном приходится на зоны патологических перестроек костей.

Как осуществляется лечение так называемых патологических переломов

Чтобы назначить правильно лечение больному специалисты проводят тщательную диагностику заболевания у пациента разнообразными способами. Лечение патологических костных переломов бывает медикаментозное и хирургическое. Медикаментозное лечение - это применение антибактериальных средств и прочих химиопрепаратов, препаратов витамина D. Хирургическое лечение зависит от основного заболевания, от его характера, от распространенности патологического процесса.

В целом лечение переломов данного вида практически не имеет больших отличий от лечения обычных переломов. Но, как правило, при патологических переломах удлиняются сроки иммобилизации. По возможности при патологических переломах применяются ортопедические специальные методы. Например, аппарат Шевцова-Мацукатова, аппарат Илизарова. Данные аппараты позволяют сохранить дееспособность пациента даже, если будет очень медленной консолидация.

Самым важным для лечения патологических переломов считается выявление причины возникновения болезненной перестройки кости, ее устранение. Например, при онкологических болезнях, несомненно, выступает на первый план задача избавления от опухоли (оперативным вмешательством, при помощи облучения, химиотерапии либо комбинации данных методов). При патологических переломах, вызванных остеомиелитом, назначаются пациенту антибиотики. Оперативное вмешательство необходимо при абсцессе кости. Если причина данного недуга остеопороз, то нужно лечение метаболических нарушений тканей (костных) при помощи препаратов, улучшающих микроархитектонику костей и минеральный состав костей.

Целью хирургического лечения является устранение болевого синдрома, сокращение сроков лечения в стационаре, перевод пациента на амбулаторное лечение. Также воздействие на психическое и эмоциональное состояние пациента, содействие применению других методик лечения, облегчение ухода за больным. Ранняя активизация возможность образования гиперкальциемии, трофических язв и тромбофлебита предотвращает.

Для того чтобы патологические переломы стабилизировать, хирургические методы лечения должны быть подобраны индивидуально для каждого больного в зависимости от специфических качеств пораженной кости, вовлечения мягкотканых структур и локализации.

Среди различных повреждений длинных костей в большинстве случаев наблюдаются переломы плечевой и бедренной костей, а они требуют стабильного постоянного внутрикостного остеосинтеза. Нагрузке на длинные кости должна противостоять такая фиксация. На фоне онкологического костного поражения хирургическое лечение патологического перелома служит, можно сказать, для улучшения качества жизнедеятельности пациента в оставшийся временной промежуток, но не для увеличения продолжительности жизни пациента.

Оперативное лечение данных переломов, возникших на фоне злокачественных процессов, как первичных, так и вторичных, при поражении суставного конца в настоящее время предполагает эндопротезирование. Если же поражается диафизный отдел длинных костей, то применяют сегментарную резекцию с применением костной пластики, либо костного цемента и фиксацию костных отломков. Фиксацию производят внутренними или наружными металлическими конструкциями, причем использоваться могут разные методики чрескостного остеосинтеза.

При данных переломах, возникших на фоне опухолеподобных поражений и доброкачественных опухолей нужно придерживаться хирургической активной тактики и осуществлять резекцию кости, сочетая с остеосинтезом в самые первые дни после появления перелома, не дожидаясь, пока срастутся отломки.

Патологический перелом позвоночника – это процесс, локализующийся в одном или нескольких позвонках любой части позвоночного столба, которому не предшествует факт механической травмы. То есть данному заболеванию не предшествуют удары о твердые поверхности или столкновения с ними, падения с высоты и т.д. Патологический перелом позвоночника возникает самопроизвольно, казалось бы, на фоне полнейшего здоровья костной ткани организма.

При данном заболевании происходит деструкция ткани тела позвонка , то есть ее непосредственное разрушение. Разрушение затрагивает как саму костную часть позвонка, так и надкостницу (ткань, выстилающую снаружи тело, все отростки и отверстия позвонка и содержащая в себе все сосуды, питающие позвонок, и иннервирующие мелкие разветвления нервов).

Чаще всего этот патологический процесс локализуется в местах, которые принимают на себя самую большую часть нагрузки всего столба. Этими местами являются пояснично-крестцовая область и в меньшей степени грудной отдел позвоночника. Другие области более редко, но также вполне могут стать местами патологических переломов.

Причины заболевания

Причины возникновения данного патологического процесса очень многочисленны. Такой перелом позвоночника может быть следствием следующих патологических и физиологических состояний:

• Заболевания щитовидной и/или паращитовидных желез (гипертиреоз, гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, узловой зоб, солитарные и множественные кисти и злокачественные новообразования данных органов. При всех этих заболеваниях возможно нарушение обмена кальция и его солей в костях)
• Злокачественные новообразования костей с локализацией в позвоночнике.
• Метастазы злокачественных новообразований в позвоночник других органов (наиболее часто это наблюдается на поздних стадиях онкологии молочной железы, предстательной железы, центральном или периферическом раке легких, злокачественных заболеваниях крови).
• Остеомиелит костей позвоночника (это воспалительный процесс, вовлекающий в себя костную ткань и костный мозг, который в дальнейшем ведет с гнойно-некротическому расплавлению этих структур с образованием секвестров, содержащих детрит).
• Заболевания кишечника (заболевания, в результате которых нарушается всасывание кальция и витаминов в различных отделах кишечника).
• Возрастные изменения организма.
• Изменения организма женщины в период беременности и лактации.

Несмотря на наличие обилия состояний, способных вызвать патологический перелом позвоночника, непосредственной первопричиной всегда является только один фактор. И данным фактором является снижение плотности костной ткани, то есть остеопороз. Физиологическим остеопороз может быть во время беременности и периода грудного вскармливания, а также во второй половине жизни (преимущественно также женщин).

Симптомы

Основным симптомом патологического перелома позвонков является дискомфортное ощущение в месте перелома . Чаще всего эти ощущения носят характер острой боли, даже порой нестерпимой, заставляющей больного метаться и хвататься за больное место в поисках местоположения, облегчающего болевой синдром (обычно такое наблюдается при онкологических заболеваниях).

При остеомиелите боль тоже очень резкая, однако интенсивность ее ниже, чем в предыдущем случае, часто могут иметься видимые дефекты на коже с характерным отделяемым из этого дефекта. В остальных случаях боли могут быть не такими сильными и резкими.

Стоит отметить, что болевой синдром возникает непосредственно в момент нарушения целостности надкостницы, так как именно в ее толще проходят питающие сосуды и чувствительные нервные окончания.

Часто имеют место и общие симптомы, связанные с нарушением обмена кальция в организме. К ним относятся:

• Общая слабость.
• Недомогание.
• Сонливость или, наоборот, повышенная возбудимость.
• Утомляемость.
• Чувство нехватки сна.
• Ощущение перебоев в работе сердца.

Могут также наблюдаться:

• Различные парезы.
• Корешковые синдромы.
• Нарушение функций органов таза.
• Скованность движений.

Диагностика

Основным методом диагностики патологического перелома позвоночника является рентгенография . Рентгеновские снимки выполняются в двух проекциях (прямой и боковой). Обычно наиболее информативным является сочетание рентгенограммы определенного отдела позвоночника, дающего клиническую симптоматику, и прицельного снимка каких-либо нескольких позвонков (в которых по данным пальпаторного исследования и анамнестических данных наиболее вероятно находится очаг деструкции костной ткани). Кроме того, проводится исследование венозной крови на содержание кальция.

Для уточнения диагноза в сомнительных и сложных случаях провидится компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позвоночника. Данное исследование является обязательным у онкологических пациентов для уточнения стадии и распространенности опухолевого процесса.

Лечение патологического перелома позвоночника

Лечение этого состояния предполагает первоочередное лечение основного заболевания, но воздействие непосредственно на костную ткань, подвергшуюся резорбции, тоже является неотъемлемым звеном терапии. Практически всегда требуется оперативное вмешательство.

В настоящее время широко применяются различные способы вертебропластики . Вертебропластика с помощью специального костного цемента является одним из наиболее новых, простых и безопасных способов.

Прекрасно дополняет хирургическую операцию медикаментозная коррекция заболевания, предполагающая принятие различных препаратов кальция (Морской Кальций, Кальцемин Адванс и др.). В некоторых случаях целесообразно ношение специальных поддерживающих корсетов.

Едва ли не каждый взрослый человек так или иначе сталкивался с патологическими переломами - либо на собственном печальном опыте, либо на примере родственников и знакомых. И вот уже мы сами начинаем говорить: «Самое главное - на старости лет не сломать шейку бедра и не лежать, прикованной к постели» или «Я, как и многие женщины моего возраста (старше 50 лет), запястье сломала». Увы, наряду с переломами позвонков, перелом шейки бедра и дистального эпифиза лучевой кости действительно относятся к наиболее часто встречающимся патологическим переломам. Однако есть и хорошая новость: на сегодняшний день эти травмы во многих случаях можно предупредить.

Патологический перелом: представление о проблеме и ее признаках

Патологический перелом - это нарушение целостности кости в месте ее патологической перестройки. Чаще всего патологический перелом случается «на ровном месте» - то есть в том случае, когда сила удара (при ушибе или падении) является явно недостаточной для того, чтобы повредить здоровой костной ткани. При этом типичный рассказ о травме выглядит примерно так: «Да вроде ж и не сильно стукнулась, а вот руку сломала». Или: «Каждый год зимой 1-2 раза падаю, как и все люди. А в этом году вроде бы совсем легонько упала и получила перелом фактически на ровном месте».

При этом клинически признаки патологического перелома полностью совпадают с таковыми при обычных переломах. Фактически, единственной отличительной особенностью данного повреждения является то, что патологический перелом чаще всего возникает при незначительной травме. Поэтому пациенты нередко обращаются за медицинской помощью слишком поздно, даже не догадываясь, что у них возможен перелом.

Особенно часто «пропускаются» патологические переломы позвоночника (которые в подавляющем большинстве случаев представляют собой компрессионные переломы, локализующиеся в теле позвонка). Представить себе суть этого повреждения немедику легче всего, проведя аналогию между губчатой костью позвонка и ломтем свежего хлеба. Если сжать хлеб пальцами, мякиш сомнется - так же «сминается» и тело позвонка при компрессионном переломе. Заживление же этой травмы будет чем-то похоже на восстановление формы не слишком сильно «помятого» хлеба, только очень растянутое во времени.

Невзирая на принципиальную способность тела позвонка восстанавливать структуру при относительно небольшом повреждении, любой перелом позвоночника (в том числе компрессионный) очень опасен. При нарушении высоты позвонка, позвоночник деформируется (возникает кифоз), что способствует повреждению других позвонков и прогрессированию кифоза. В случае же сопутствующего травме сдавления нервных окончаний, возникает боль, парез (онемение, «мурашки») и слабость мышц в соответствующей зоне иннервации.

При патологическом переломе при опросе больного в некоторых случаях можно выявить в анамнезе жалобы на боль и дискомфорт в области, где впоследствии возник перелом.

Окончательный диагноз патологического перелома может быть подтвержден (или опровергнут) после рентгенографии или компьютерно-резонансной томографии.

Патологический перелом: причины

Причинами патологических переломов являются состояния, ведущие к деструкции костной ткани. Так, деминерализации костной ткани способствует избыточное образование гормона паращитовидных желез (паратгормона), что встречается при гиперпаратиреозе, в том числе вызванном аденомой паращитовидной железы.

Еще одной причиной патологического перелома является опухолевое поражение кости. Если в костной ткани есть первичная опухоль или метастаз злокачественного новообразования, ее структура изменяется, кость становится более хрупкой, и при малейшем повреждении в пораженной зоне возникает патологический перелом. Именно поэтому при появлении подозрений на онкопроцесс, надо начинать диагностические мероприятия, в частности, назначить взятие биопсии костной ткани из зоны повреждения.

Остеомиелит - еще одна причина патологических переломов - чаще всего встречается у детей, а также в зоне эндопротезирования, сопоставления костных отломков, а также повреждениях кости любого происхождения, осложнившихся инфицированием (в подавляющем большинстве случаев - золотистым стафилококком). Наиболее типичная локализация остеомиелита - кости голени, бедренная и плечевая кость, верхняя челюсть, позвонки. Также встречаются патологические переломы, вызванные абсцессом кости, развившимся в результате травмы.

И, наконец, наиболее часто встречающейся причиной патологических переломов является остеопороз.

Переломы при остеопорозе

Остеопороз - широко распространенная патология, которая встречается, в среднем, у каждой третьей женщины и каждого пятого мужчины старше 50 лет. Можно сказать, что в мире наблюдается эпидемия остеопороза у людей во второй половине жизни! Что же представляет собой этот грозной недуг?

Остеопороз - это метаболическое заболевание костной ткани, при котором масса кости уменьшается, а ее структура изменяется таким образом, что кости становятся более хрупкими и, следовательно, более склонными к патологическим переломам. В подавляющем большинстве случаев об остеопорозе говорят в связи с климактерической перестройкой женского организма. Такая связь понятна: в фертильном (то есть детородном) возрасте женские половые гормоны (эстрогены) поддерживают прочность костей, а при связанном с менопаузой изменении гормонального фона количество эстрогенов снижается, и кости становятся особенно хрупкими. Хотя и у пожилых мужчин остеопороз тоже не является редкостью. Именно поэтому патологические переломы значительно чаще отмечаются у людей старшего возраста.

Остеопороз подтверждается данными костной денситометрии (в первую очередь, определением минеральной плотности кости) и с помощью биохимических маркеров остеопороза. Чаще всего проводится исследование крови на остеокальцин, костную щелочную фосфатазу, кислую фосфатазу, пиридинолин, продукты деградации коллагена, проколлагеновые пептиды. Иногда часть этих маркеров определяют в моче.

А вот такое обязательное при любом переломе исследование как рентгенография не всегда может помочь в диагностике остеопороза: на рентгеновском снимке его признаки видны только тогда, когда утрачено не менее 30% костной массы.

Поэтому опытные врачи зачастую начинают подозревать остеопороз (и, как следствие, патологический перелом) не столько по зафиксированным на рентгене изменениям пострадавшей кости, сколько по месту перелома. Так, самая типичная локализация патологических переломов при остеопорозе - дистальный эпифиз лучевой кости (перелом Коллиса), шейка бедренной кости, позвонки. При этом переломы при остеопорозе имеют склонность становиться «каскадными»: первый перелом повышает риск второго в 2 раза, второй перелом повышает риск третьего в 5 раз и так далее.

Собственно, перелом у человека старше 50 лет в принципе должен вызывать подозрение в отношении патологической природы повреждения. В связи с этим необходимо уточнить, была ли сила падения (удара) адекватной полученной травме и выяснить, не было ли у больной (больного) других переломов за последние годы, не обследовалась ли она (он) на остеопороз, не получал(-а) ли антиостеопорозные препараты. Ведь именно в этом возрасте и дает о себе знать клиника остеопороза, которая без лечения будет со временем только усугубляться.

Важно также отметить и тот факт, что патологические переломы, довольно легко возникающие на фоне остеопороза, плохо срастаются. Говоря «медицинским языком», отличительной особенностью патологических переломов является их плохая консолидация, что нередко приводит к инвалидизации больных. И это объяснимо: пока фактор, вызвавший патологическую перестройку кости, не устранен, восстановление ее структуры при заживлении повреждения также крайне затруднительно. Кроме того, длительное обездвиживание больных с патологическими переломами приводит к развитию осложнений, в том числе смертельных (застойной пневмонии, ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии), пролежням, тромбофлебитам и т.д.).

По этой причине врач, диагностировавший перелом у пожилого пациента, обязан назначить адекватное обследование, способное выявить остеопороз: только устранение влияния причины патологического перелома позволяет добиться не только успешного лечения травмы, но и предупредить ее осложнения. И, конечно, послужить надеждой профилактикой последующих патологических переломов!

Лечение патологических переломов - общие принципы

Лечение патологических переломов в целом практически не отличается от лечения обычных. Однако, как правило, сроки иммобилизации при патологических переломах удлиняются. Поэтому при патологических переломах, по возможности, применяются специальные ортопедические методы (например, аппарат Илизарова, аппарат Шевцова- Мацукатова), которые позволяют сохранить дееспособность человека даже в том случае, если консолидация будет очень медленной.

Что же наиболее важно в лечении патологических переломов - это выявление причины болезненной перестройки кости и ее устранение. Так, при онкологических заболеваниях, конечно же, на первый план выступает вопрос ликвидации опухоли (хирургическим путем, с помощью химиотерапии, облучения или комбинации этих методов). При патологическом переломе, вызванном остеомиелитом, необходимо назначение антибиотиков. В некоторых случаях может потребоваться и оперативное вмешательство (например, при абсцессе кости).

Ну а если причиной патологического перелома стал остеопороз, необходимо лечение метаболических нарушений костной ткани с помощью препаратов, которые улучшают минеральный состав и микроархитектонику (специфическое «устройство») костей.

Бонвива для предупреждения патологических переломов при остеопороза

Об опасности остеопороза известно так давно, что эту тему не обошли вниманием и многие популярные СМИ. В частности, широчайшее распространение получила информация о ведущей роли кальция в профилактике патологических переломов.

Однако авторы большинства подобных материалов упускают из виду тот факт, что патологические изменения в костной ткани, возникающие при остеопорозе, обусловлены не столько дефицитом кальция в организме, сколько неспособностью костей усвоить и удержать его. Поэтому с помощью одних только препаратов кальция справиться с остеопорозом невозможно: необходимы еще и специальные средства, которые будут действовать только в костной ткани, способствуя восстановлению ее структуры и повышению минерализации. В противном случае воспрепятствовать патологической перестройке костей практически невозможно. Поэтому в настоящее время наибольшим интересом среди антиостеопорозных средств пользуются препараты из группы бисфосфонатов - мощных модуляторов костного метаболизма, способных подавлять резорбцию («рассасывание») костной ткани, за которую «отвечают» особые клетки - остеокласты.

Одним из наиболее изученных (и, главное, клинически испытанных) препаратов данной группы является ибандроновая кислота. Именно на основе этого действующего вещества создана Бонвива - современный высокоэффективный таблетированный препарат, имеющий хорошую переносимость и предназначенный для усиления минерализации костной ткани и снижения риска патологических переломов.

Примечательно, что Бонвива признана «золотым стандартом» лечения остеопороза не только в силу высочайшей эффективности, но и благодаря удобству применения: с целью профилактики и лечения остеопороза, в том числе осложненного патологическими переломами, препарат принимают по 1 таблетке (150 мг) 1 раз в месяц.

Исключительное удобство применения препарата Бонвива значительно повышает приверженность пациентов лечению: другими словами, они не прекращают терапию из-за того, что устали соблюдать все требования к регулярности и кратности приема лекарства (что, увы, не редкость). Ну а приверженность лечению - очень важный критерий успеха лечебных мероприятий при остеопорозе, так как антиостеопорозные препараты надо принимать годами. Так, через 3 года регулярного приема при Бонвива снижает вероятность перелома более чем на 50%.