Венозный застой в печени лечение. Застойная печень: причины и последствия
У умерших от сердечной недостаточности процесс аутолиза в печени протекает особенно быстро. Таким образом, полученный при аутопсии материал не даёт возможности достоверно оценить прижизненные изменения печени при сердечной недостаточности.
Макроскопическая картина. Печень, как правило, увеличена, с закруглённым краем, цвет её багровый, дольковая структура сохранена. Иногда могут определяться узловые скопления гепатоцитов (узловая регенераторная гиперплазия). На разрезе обнаруживают расширение печёночных вен, стенки их могут быть утолщены. Печень полнокровна. Отчётливо определяется зона 3 печёночной дольки с чередованием жёлтых (жировые изменения) и красных (кровоизлияние) участков.
Микроскопическая картина. Как правило, венулы расширены, впадающие в них синусоиды полнокровны на участках различной протяжённости - от центра к периферии. В тяжёлых случаях определяются выраженные кровоизлияния и очаговый некроз гепатоцитов. В них обнаруживают различные дегенеративные изменения. В области портальных трактов гепатоциты относительно сохранны. Количество неизменённых гепатоцитов находится в обратной зависимости от степени атрофии зоны 3. При биопсии выраженную жировую инфильтрацию выявляют в трети случаев, что не соответствует обычной картине при аутопсии. Клеточная инфильтрация незначительна.
В цитоплазме дегенеративно-изменённых клеток зоны 3 часто обнаруживают коричневый пигмент липофусцин. При разрушении гепатоцитов он может располагаться вне клеток. У больных с выраженной желтухой в зоне 1 определяются жёлчные тромбы. В зоне 3 с помощью ШИК-реакции выявляют гиалиновые тельца, устойчивые к диастазе.
Ретикулярные волокна в зоне 3 уплотнены. Количество коллагена увеличено, определяется склероз центральной вены. Эксцентрическое утолщение венозной стенки или окклюзия вен зоны 3 и перивенулярный склероз распространяются в глубь печёночной дольки. При длительно существующей или рецидивирующей сердечной недостаточности образование «мостов» между центральными венами ведёт к формированию кольца фиброза вокруг неизменённой зоны портального тракта («обратное дольковое строение»). Впоследствии по мере распространения патологического процесса на портальную зону развивается смешанный цирроз. Истинный сердечный цирроз печени встречается крайне редко.
Патогенез
Гипоксия вызывает дегенерацию гепатоцитов зоны 3, расширение синусоидов и замедление секреции жёлчи. Эндотоксины, поступающие в систему воротной вены через кишечную стенку, могут усугублять эти изменения. Компенсаторно увеличивается поглощение кислорода из крови синусоидов. Небольшое нарушение диффузии кислорода может возникать в результате склероза пространства Диссе.
Снижение артериального давления при низком сердечном выбросе приводит к некрозу гепатоцитов. Рост давления в печёночных венах и связанный с ним застой в зоне 3 определяются уровнем центрального венозного давления.
Возникающий в синусоидах тромбоз может распространяться на печёночные вены с развитием вторичного местного тромбоза воротной вены и ишемии, утратой паренхиматозной ткани и фиброзом.
Клинические проявления
Больные обычно слегка желтушны. Выраженная желтуха наблюдается редко и обнаруживается у больных с хронической застойной недостаточностью на фоне ИБС или митрального стеноза. У госпитализированных больных наиболее частой причиной повышения концентрации билирубина в сыворотке служат заболевания сердца и лёгких. Длительно существующая или рецидивирующая сердечная недостаточность ведёт к усилению желтухи. На отёчных участках желтухи не отмечается, так как билирубин связан с белками и не поступает в отёчную жидкость с низким содержанием белка.
Желтуха имеет отчасти печёночное происхождение, и чем больше распространённость некроза зоны 3, тем больше выраженность желтухи.
Гипербилирубинемия вследствие инфаркта лёгкого или застоя крови в лёгких создаёт повышенную функциональную нагрузку на печень в условиях гипоксии. У больного с сердечной недостаточностью появление желтухи в сочетании с минимальными признаками повреждения печени характерно для инфаркта лёгкого. В крови обнаруживают повышение уровня неконъюгированного билирубина.
Больной может жаловаться на боли в правых отделах живота, вызванные, вероятнее всего, растяжением капсулы увеличенной печени. Край печени плотный гладкий болезненный, может определяться на уровне пупка.
Повышение давления в правом предсердии передаётся на печёночные вены, особенно при недостаточности трёхстворчатого клапана. При использовании инвазивных методов кривые изменения давления в печёночных венах у таких больных напоминают кривые давления в правом предсердии. Пальпаторно определяемое расширение печени во время систолы также может объясняться передачей давления. У больных с трикуспидальным стенозом обнаруживают пресистолическую пульсацию печени. Набухание печени выявляют путём бимануальной пальпации. При этом одну руку располагают в проекции печени спереди, а вторую - на области задних отрезков правых нижних рёбер. Увеличение размеров позволит отличить пульсацию печени от пульсации в эпигастральной области, передающейся от аорты или гипертрофированного правого желудочка. Важно установление связи пульсации с фазой сердечного цикла.
У больных с сердечной недостаточностью давление на область печени приводит к увеличению венозного возврата. Нарушенные функциональные возможности правого желудочка не позволяют справиться с возросшей преднагрузкой, что обусловливает повышение давления в яремных венах. Гепатоюгулярный рефлюкс используют для выявления пульса на яремных венах, а также с целью определения проходимости венозных сосудов, связывающих печёночные и яремные вены. У больных с окклюзией или блоком печёночных, яремных или магистральных вен средостения рефлюкс отсутствует. Его используют в диагностике трикуспидальной регургитации.
Давление в правом предсердии передаётся на сосуды вплоть до портальной системы. С помощью импульсного дуплексного допплеровского исследования можно определить усиление пульсации воротной вены; при этом амплитуда пульсации определяется выраженностью сердечной недостаточности. Однако фазные колебания кровотока обнаруживают не у всех больных с высоким давлением в правом предсердии.
Установлена связь асцита со значительно повышенным венозным давлением, низким сердечным выбросом и выраженным некрозом гепатоцитов зоны 3. Это сочетание обнаруживают у больных с митральным стенозом, недостаточностью трёхстворчатого клапана или констриктивным перикардитом. При этом выраженность асцита может не соответствовать тяжести отёков и клиническим проявлениям застойной сердечной недостаточности. Высокое содержание белка в асцитической жидкости (до 2,5 г%) соответствует таковому при синдроме Бадда-Киари.
Гипоксия мозга приводит к сонливости, ступору. Иногда наблюдается развёрнутая картина печёночной комы. Часто встречается спленомегалия. Остальные признаки портальной гипертензии обычно отсутствуют, за исключением больных с тяжёлым сердечным циррозом в сочетании с констриктивным перикардитом. В то же время у 6,7% из 74 больных с застойной сердечной недостаточностью при аутопсии обнаружены варикозно-расширенные вены пищевода, из них только у одного больного отмечался эпизод кровотечения.
При КТ непосредственно после внутривенного введения контрастного вещества отмечается ретроградное заполнение печёночных вен, а в сосудистой фазе - диффузное неравномерное распределение контрастного вещества.
У больных с констриктивным перикардитом или длительно существующим декомпенсированным митральным пороком сердца с формированием трикуспидальной недостаточности следует предполагать развитие сердечного цирроза печени . С внедрением хирургических методов лечения этих заболеваний частота сердечного цирроза печени значительно снизилась.
Изменения биохимических показателей
Биохимические сдвиги обычно умеренно выражены и определяются степенью тяжести сердечной недостаточности.
Концентрация билирубина в сыворотке у больных с застойной сердечной недостаточностью обычно превышает 17,1 мкмоль/л (1 мг%), а в трети случаев составляет более 34,2 мкмоль/л (2 мг%). Желтуха может быть выраженной, с уровнем билирубина более 5 мг% (до 26,9 мг%). Концентрация билирубина зависит от тяжести сердечной недостаточности. У больных с далеко зашедшим митральным пороком сердца нормальный уровень билирубина в сыворотке при его нормальном захвате печенью объясняется сниженной способностью органа к выделению конъюгированного билирубина из-за уменьшения печёночного кровотока. Последнее является одним из факторов развития желтухи после операции.
Активность ЩФ может быть незначительно повышенной или нормальной. Возможно небольшое снижение концентрации альбумина в сыворотке, чему способствуют потери белка через кишечник.
Прогноз
Прогноз определяется основным заболеванием сердца. Желтуха, особенно выраженная, при болезни сердца всегда является неблагоприятным признаком.
Сам по себе сердечный цирроз печени не является плохим прогностическим признаком. При эффективном лечении сердечной недостаточности можно добиться компенсации цирроза.
Нарушение функции печени и аномалии сердечно-сосудистой системы в детском возрасте
У детей с сердечной недостаточностью и «синими» пороками сердца выявляют нарушение функции печени. Гипоксемия, венозный застой и сниженный сердечный выброс приводят к увеличению протромбинового времени, повышению уровня билирубина и активности трансаминаз сыворотки. Наиболее выраженные изменения обнаруживают при сниженном сердечном выбросе. Функция печени тесно связана с состоянием сердечно-сосудистой системы.
Печень при констриктивном перикардите
У больных с констриктивным перикардитом обнаруживают клинические и морфологические признаки синдрома Бадда-Киари.
Из-за значительного уплотнения печёночная капсула приобретает сходство с сахарной глазурью («глазурная печень » - «Zuckergussleber »). При микроскопическом исследовании выявляют картину сердечного цирроза.
Желтуха отсутствует. Печень увеличена, уплотнена, иногда определяется её пульсация. Имеется выраженный асцит.
Необходимо исключить цирроз печени и обструкцию печёночных вен в качестве причины асцита. Диагностику облегчает наличие у больного парадоксального пульса, пульсации вен, обызвествлений перикарда, характерных изменений при эхокардиографии, электрокардиографии и катетеризации сердца.
Лечение направлено на устранение сердечной патологии. У больных, перенёсших перикардэктомию, прогноз благоприятный, однако восстановление функции печени происходит медленно. В течение 6 мес после успешной операции отмечается постепенное улучшение функциональных показателей и уменьшение размеров печени. Нельзя ожидать полного обратного развития сердечного цирроза, однако фиброзные септы в печени истончаются и становятся аваскулярными.
Печень представляет собой железу, участвующую в обмене белков, жиров, витаминов. Печень вырабатывает желчь, недостаток которой в организме приводит к нарушениям пищеварительного процесса. Печень фильтрует кровь, циркулирующую по организму, чтобы не допустить в организм токсические вещества и микроорганизмы, всасывающие в кровь через желудочно-кишечный тракт. Наиболее распространенные заболевания печени это гепатиты А и В, ожирение печени при алкоголизме, желчные камни, образовавшие вследствие застоя желчи, попадание инфекции, нарушение холестеринового обмена.
Народные целители предлагают множество способов очистки печени . Есть методика чистки по Г.Малахову, по Е. Щадрину, по А.Зараеву, по О. Елисеевой по К.Ниши, по Н.Уокеру. Вообщем, много и с применением различных ингредиентов. Процедуры ответственные, и рекомендовать их должен лечащий врач, так как он знает какое состояние вашей печени, и общее состояние здоровья. Прежде чем применять авторские методики очищения печение и желчного пузыря следует пройти обследование. Большие камни при этом не выводятся, удалить их можно только хирургическим путем. Более того, если вы приступите к изгнанию камней из желчного пузыря, не обследовавши, то можете спровоцировать экстреннее хирургическое вмешательство. Будьте предельно ответственны по отношению к своему здоровью.
А вот то, что печени нужно будет постоянно помогать справляться со своими функциями это нужно знать каждому, у которого имеются отклонения в здоровье печени. Доктора часто выписывают в таких случаях желчегонных травки, препараты.
Народные методы лечения застойных явлений в печени предлагают очищать печень желчегонными травами и сборами.
Печень
сигнализирует о неполадках горечью во рту, тяжестью и болью в правом подреберью, неустойчивостью стула, а так же проблемами здоровья поджелудочной железы.
Конечно, в таких случаях консультации лечащего врача должна быть.
Но есть и народные средства, травы, которые имеют желчегонное мочегонное и обезболивающее эффекты.
10 гр. (1.5 ст. л.) травы зверобоя поместить в эмалированную посуду, залить стаканом кипятка(200 мл), закрыть крышкой и потомить на водяной бане в течение 30 минут. Охладить, процедить, долить кипяченой воды до 200 мл. Пить по 1/3 стакана 3 раза в день за 30 минут до еды. Отвар можно хранить в прохладном возрасте не более 2-ух дней.
3-и свежих свеклы вымыть. нарезать на мелкие кубики, сложить в трехлитровую банку, добавить 2 столовые ложки белой муки, 500 граммов сахара. Закрыть банку полиэтиленовой крышкой и поставить в темное место при комнатной температуре на двое суток. Перемешивать дважды в день. Затем добавить 700 граммов изюма без косточек и без хвостиков, 4 стакана сахара, ½ стакана воды и поставить на 7 суток бродить. Процедить, получится 1 литр свекольного кваса. На курс очищения необходимо 3 литра свекольного кваса.. Принимать по 1 столовой ложке перед едой за 30 минут. После 3-ех месячного перерыва курс повторить.
Взять 1 столовую ложку смеси ягод и листьев земляники лесной, заварить, настоять в течение 20 минут. Затем настой процедить и принимать по ½ - 1 стакана настоя 3 раза в день до 3-ех недель. Через 2 недели лечение можно повторить. Пролечивается не только печень, но и сосудистая система от солевых отложений. Народная медицина рекомендует ее при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, гастритах, камнях почек, авитаминозах. И свежие плоды, и листья, их водный настой, применяют при общем упадке сил, малокровии, при болезни печении и желчных путей, при маточных кровотечениях, желтухе, рахите геморрое. Для детей, особенно ослабленных после болезни, очень полезны свежие ягоды с молоком и сахаром - как питательное и общеукрепляющее средство. Выдающийся шведский ботаник Карл Линней, страдавший долге годы от подагры избавился от этого недуга, используя лишь одно лекарство- свежие ягоды земляники.
С помощью дымянки можно убрать горечь во рту, а с помощью цикория повысить секрецию желчи и устранить застойные явления в печени.
Настой: 2.ч.л. сухой травы дымянки настаивать 2 часа в 2-ух стаканах кипятка, процедить. Пить по 0.5 стакана 3 раза в день до еды при заболевании печени и желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни.
Отвар: 1 чайная ложка измельченных корней цикория залить 2 ст. кипятка, кипятить 10-15 минут. Пить по 0.5 ст. 3 раза в день за полчаса до еды.
Настой: 1 ст.л. измельченных корней цикория залить 1 стаканом кипятка, 2 часа настаивать, процедить. Пить по ¼ стакана 3-4 раза в день до еды.
Желчегонных трав много, такие как бессмертник, зверобой, расторопша, календула, кукурузные рыльца, листья земляники, плоды шиповника и т. д. важно при подборе трав подбирать противовоспалительные свойства, желчегонные свойства, кровоочистительные свойства, спазмолитические свойства.
Обратите внимание на расторопшу, которая обладает не только желчегонным свойством, но и восстанавливает клетки печени при воспалении, восстанавливает перистальтику кишечника. Расторопша является травой -царем для восстановления печени. Употреблять её можно долго до года и больше, до полного восстановления клеток печени. Таким же свойством обладает солянка холмовая. Такими же свойствами обладает масло расторопши. Но, подчеркиваю, лучше всего употреблять размолотый порошок расторопши, . Главным составляющим расторопши пятнистой является редкое биологически активное вещество - силимарин. Именно силимарин обладает гепатопро-протекторным эффектом, восстанавливающим пораженные участки печени. Он стимулирует образование новых клеток печени, защищает печень и почки от разрушения алкоголем, оказывает противовоспалительный и ранозаживляющии эффект при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Также применяют при циррозе, гепатитах, желтухе, при ослабленном иммунитете.Способ применения, во время приема пищи можно употреблять по 1 чайной ложке сухого порошка, или чуть залить кипяченой водой и съесть вместе с пищей.
Употреблять можно до 3-х раз в день, в зависимости от вашего состояния здоровья. Доктора рекомендуют нам часто карсил, лекарственное средство при заболевании печени, лекарственное начало там тоже силимарин. Курс лечения карсилом до 3-ех месяцев. Но, я считаю, что проще и надежнее самой приготовить. учитывая то, что фармакология наша сейчас далека от надежности.
Обратите внимание на то, чтобы употребляемые травы не сгущали вашу кровь, так как это осложняет работу печени.
1 стакан плодов шиповника измельчить в фарфоровой или деревянной ступке (в железной ступке витамин С окисляется) залить 1 литром кипящей воды, хорошо укутать и поставить на сутки настаиваться. 3 стакана овса промыть теплой водой, засыпать в 5- литровую эмалированную кастрюлю и залить 4-мя литрами холодной воды, затем закрыть крышкой и настоять в течение суток, далее добавить 2 столовые ложки березовых почек, 3 столовые ложки брусничного листа, смесь довести до кипения и на медленном огне потомить 5 минут. Затем добавить 2 столовые ложки кукурузных рылец и 3 столовые ложки спорыша и прокипятить на медленном огне 15 минут. Смесь настоять 45 минут, процедить. Добавить приготовленный настой шиповника, смесь перелить в бутылки из темного стекла и поставить в холодильник. Принимать по 150 мл 4 раза в день за полчаса до еды. Последний прием должен быть не позднее 19 часов. Курс лечения 10 дней, т.е. нужно приготовить 2 таких порции лечебного состава.
Взять несколько головок свеклы, очистить вымыть и сварить. Далее варить эту смесь до тех пор, пока она не станет как сироп. Пить по ¾ стакана несколько раз в день. Знатоки утверждают, что камни в желчном пузыре довольно скоро растворяться.
И все- таки, для очистки печени от шлаков, от застоявшей желчи, от холестерина, от слизи приходится иногда делать тюбаж печени . Процедура эта несложная, её можно делать с разными ингредиентами. Правда камешки при такой процедуре не выгоняются и не растворяются. Но облегчить и помочь печени, несомненно, эта процедура поможет, правда злоупотреблять этой процедурой не стоит, делать лучше не чаще одного раза в неделю.
С медом: 1столовую ложку меда развести в 1 стакане теплой минеральной воды, выпить глотками, положить теплую грелку на область печении лежать 30 минут. Затем еще 1 стакан минеральной воды теплой и лежать 45 минут. Потом позавтракайте легким завтраком.
С холензимом: 5-6 драже залить 1 ст. теплой минеральной воды и далее по такому же принципу, как описано выше.
С ксилитом: 2-3 чайные ложки развести в 0.5 литра теплой воды, разделить на 2 приема. И принимать так же как в первых двух методах.
При дискинезии желчевыводящих путей обратите внимание на нервную систему, устраните стрессы в своей жизни.
Печени – это тяжёлое хроническое заболевание печени, характеризующееся необратимой гибелью клеток печени в результате хронического воспаления, с последующим разрушением печеночной ткани и разрастанием в ней соединительной ткани (ткань, не содержащая клеток, только коллагеновые волокна), в итоге происходит увеличение её в размере, и нарушение всех её функций. Слово «Цирроз» произошло от греческого слова «kirrhos», переводится как «жёлтый», что характеризует соединительную ткань, замещающая печёночную ткань.
В экономически развитых странах является одной из главных причин смертности в возврате от 40 до 60 лет. Высокая смертность связанна с быстрым прогрессированием заболевания, тяжёлыми осложнениями, и чаще всего случайное обнаружение заболевания и позднее обращение за медицинской помощью. Чаще заболевают мужчины среднего возраста, чем женщины, в соотношении примерно 3:1, это связанно с хроническим употреблением алкоголя, поэтому алкогольная форма цирроза более распространена. На втором месте вирусная форма, развивается в результате контакта «кровь с заражённой кровью» специфическими вирусами, группой риска, являются лица переливающие кровь, наркоманы, медицинский персонал.
Цирроз печени развивается очень медленно (много лет, примерно до 15 лет или больше), но возможно и быстрое его развитие, при воздействии на организм неблагоприятных факторов. Продолжительность жизни пациента с циррозом зависит от причины его развития, и стадии в которой было выявлено заболевание. Больные с не выявленным циррозом печени, не подозревающие своего заболевания, попадают в больницу с другими причинами (хронические гастриты , холециститы , язвенная болезнь желудка и др.).
Анатомия печени
Печень - это орган пищеварительной системы, приблизительно массой 1500 грамм, расположенный в верхнем отделе брюшной полости (живота), больше справа. По форме она напоминает шляпку большого гриба, красно-бурого цвета, мягкой консистенции. Печень состоит из двух больших долей (левая и правая), и 2 маленькие доли (квадратная хвостатая). В печени имеется вдавление, где расположен желчный пузырь, в нём скапливается желчь образованная печенью, попадающая в кишечник под действием, которой происходит переваривание некоторых продуктов (жиров). На нижней поверхности правой доли, имеется углубление с сосудами, называется воротами печени, в них входят воротная вена и печёночная артерия, а выходят нижняя полая вена и общий желчный проток.Печень покрыта серозной оболочкой, снабжённая кровеносными сосудами и нервами. Ткань печени, образованна печёночными клетками (гепатоцитами), которые располагаются радиально группами и формируют печёночные дольки, каждая размером в 1 – 2 мм. Вокруг каждой дольки проходят междольковые вены являющиеся ветвями воротной вены, по ним притекает кровь от органов, для дальнейшего очищения (дезинтоксикации) в печени. Очищенная печёночными клетками кровь, через центральные вены (находятся в центре дольки), поступает в печёночные вены и в дальнейшем в нижнюю полую вену (которая отдаёт кровь сердцу). Междольковые артерии, сопровождаются междольковыми венами, они насыщают печень кислородом, являющиеся продолжением печёночных артерий. Между печёночными клетками проходят желчные канальца, которые впадают в желчные протоки, с помощью них образованная печенью желчь, выносится в желчный пузырь, для дальнейшего участия в пищеварении.
Функции печени
- Детоксикационная функция печени: разрушение (обезвреживание) вредных веществ и выведение их из организма (токсины , медикаменты, яды и другие), в результате различных химических реакций.
- Экскреторная функция: образование желчи в клетках печени (за сутки образуется от 500 до 2000 мл) и её выделение в желчные пути, для участия в пищеварении.
- Обмен веществ: участвует в обмене жиров, белков , углеводов, вырабатывает (синтезирует) витамины, участвует в разрушении гормонов (женских половых гормонов эстрогенов, адреналина и норадреналина), образует ферменты, участвующие в пищеварении, вырабатывает необходимую энергию для жизнедеятельности организма.
- Участвует в процессах свёртываемости и кроветворения: в печени образуются некоторые факторы свёртывания крови и противосвёртывающие вещества, эритроциты (красные клетки крови).
- Защитная функция организма: образует вещества (антитела) участвующие в формировании иммунитета (защита) организма от вредных внешних и внутренних факторов.
- Является складом содержащий, необходимые вещества для организма: при необходимости снабжает организм витаминами, минералами (железо), энергией и другие.
- Контроль нормального состава крови: при заболевании печени кровь меняет свой состав, в результате чего нарушаются функции органов, самый чувствительный мозг, в результате возникают различные отклонения.
Причины цирроза
| Алкоголь и курение | В результате хронического употребления алкоголя, курения происходит токсическое воздействие на печёночные клетки и их хроническое воспаление, в дальнейшем они замещаются соединительной тканью и развитие цирроза печени. |
| Вирусные гепатиты | Чаще и быстрее к циррозу печени приводят гепатит С (заражаются лица при попадании в их кровь большого объёма заражённой крови: переливание крови), в результате заражения гепатитами B и D происходит хроническое воспаление печени, а цирроз развивается через много лет, при отсутствии лечения. Заражение гепатитами B и D происходит при минимальном контакте «кровь с заражённой кровью», группами риска являются: переливание крови, наркоманы, доноры, хирургические вмешательства, медицинский персонал). |
| Заболевания желчевыводящих протоков | Хронический застой желчи в протоках приводит к чрезмерному накоплению желчи в печени, токсическое её воздействие на клетки печени, их воспаление и развитие цирроза. К застою желчи приводят следующие заболевания: сужения желчных путей (врождённые аномалии желчных путей или их отсутствие, хирургические вмешательства), закупорка желчных путей (камни, опухоли, врождённая патология иммунной системы). |
| Длительное употребление токсичных медикаментов | Антибиотики, снотворные, противовирусные, противовоспалительные препараты при постоянном и дительном приеме оказывают хроническое токсическое воздействие на клетки печени, их воспаление с дальнейшим развитием цирроза печени. |
| Длительный застой венозной крови в печени | Наблюдаетя при болезнях сосудов и сердца: при сердечной недостаточности , перикардит, пороки сердца и другие. Повышается давление в нижней полой вене, следовательно, и в печёночных венах. Печень переполняется кровью и увеличивается в размере, это приводит к сдавливанию артерий питающих клетки печени, в результате они погибают и замещаются соединительной тканью, таким образом, развивается цирроз печени. |
| Аутоиммунное поражение печени | Процесс в результате которого организм воспринимает свои клетки как чужие, из-за врожденного нарушения происходит выработка веществ в организме, которые уничтожают клетки печени (или другие клетки), развивается аутоиммунный гепатит и дальнейшее развитие цирроза. |
| Метаболические нарушения (гемохроматоз) | Наследственное заболевание передаётся генетически, сопровождается накоплением железа в различных органах и тканях, в том числе и в печени, нарушением структуры клеток с последующим разрастанием соединительной ткани. |
Подробную информацию желчекаменной болезни читайте в статье: камни в желчном пузыре .
Симптомы цирроза
| Примерно у 20% больных цирроз печени протекает бессимптомно (без видимых больному проявлений) и выявляется случайно при обследовании по поводу другого заболевания. У остальных больных цирроз печени проявляется некоторыми признаками, их количество и степень проявления, зависит от уровня повреждения печёночных клеток и активности процесса: | |
| Увеличение печени в объёме | Из-за разрастания в ней соединительной ткани, которая занимает большую площадь. |
| Боли в правом подреберье | Ноющая, усиливающиеся после еды или физической нагрузки, являются результатом увеличения печени в объёме и растяжение капсулы. Капсула содержит чувствительные нервные рецепторы, которые формируют болевой симптом. |
| Диспепсические проявления | Тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита, тошнота, возможно и рвота, горечь во рту, вздутие, понос. Развиваются в результате недостатка желчи, выделяемой печенью, для нормального пищеварения. |
| Общая слабость | Утомляемость, снижение работоспособности, связанно с недостаточной выработкой печенью необходимых веществ, для организма. |
| Повышение температуры | Происходит в результате хронического воспаления в печени |
| Повышенная кровоточивость | Частые кровотечения из носа, дёсен - результат недостаточной выработки факторов свёртывания крови, или массивные кровотечения из вен пищевода (из-за повышенного давления в воротной вене, она в свою очередь соединяется с венами пищевода) |
| Желтуха кожи и склер глаз | Темный цвет мочи и светлый кал, развивается в результате высокого уровня билирубина в крови (из-за застоя желчи и разрушение мелких желчных протоков) и нарушение его оттока в пищеварительный тракт. |
| Кожный зуд | Кожа чешется из–за скопления в ней желчных кислот (содержатся в желчи), чаще этот симптом присутствует при развитии цирроза в результате нарушения оттока желчи. |
| Анемия | Повышение концентрации токсических веществ в крови оказывает повреждающее действие на красные кровяные клетки, жизненный цикл которых укорачивается. |
| Увеличение селезёнки в размере | Кровь от селезенки оттекает в печеночную вену. В связи с нарушеним кровотока в печени происходит повышение в селезеночной вене давления, что приводит к ее перенаполению кровью и увеличению размеров. |
| Сосудистые звёздочки | Покраснение ладоней «печёночные ладони»развиваются в результате расширения капилляров кожи (из-за повышенного уровня эстрогенов) |
| Уплотнение молочных желез у мужчин | Развивается в результате нарушения распада и увеличение концентрации женских половых гормонов (эстрогенов) |
| Жидкость в животе и увеличение его в объёме (асцит) | Возникает в связи со значительным повышением давления в печеночной (портальной вене). Кровь, которая в норме должна оттекать из кишечника в печень, застаивается с сосудах кишечника, и ее жидкая часть пропотевает в брюшную полость. |
| Отёки | Эластичные, появляются на любых участках тела, в любое время суток и сохраняются длительное время до эффекта лечения (из-за недостатка выработки белков поражённой печенью) |
| Снижение массы тела | Связанно с недостатком обеспечения организма белками, жирами, углеводами |
| Снижение иммунитета | Недостаточная выработка белков (антител), участвующих в формировании иммунитета (быстро присоединяются простуда , грипп , и другие инфекции) |
| Энцефалопатия | Развивается в поздней стадии, или при отсутствии лечения, проявляется в виде сонливости, тремора, позже спутанность сознания, нарушение ориентации во времени и/или пространстве, с таким состоянием больного необходимо срочно госпитализировать. |
Диагностика цирроза: лабораторные показатели (биохимия крови и копрология), УЗИ, КТ
| Общий анализ крови |
|
|
| Биохимический анализ крови |
|
|
| Маркеры вирусного гепатита | Если цирроз развился в результате вирусного гепатита, то будут положительные маркеры на гепатит: HBsAg, Анти- HBs, Анти-HBc, HCV- РНК. | |
| Копрологический анализ |
|
|
| УЗИ печени | Печень увеличена в размере, фиброз проявляется в виде снижения эхогенности, а воспалительные участки, где ещё не образовался фиброз, проявляется в виде увеличения эхогенности, контур печени не ровный, волнистая поверхность, стенки воротной вены утолщены, желчный пузырь деформированный и увеличенный, увеличенный диаметр нижней полой вены. | |
| Сканирование печени | Оценка функции печени, поглощение здоровыми клетками радиоизотопа, если их мало, то снижается поглощение и результатом является обеднение рисунка печени. | |
| Компьютерная томография | Изучение на экране поперечных и продольных срезов печени (её размеры, неровности, узлы при циррозе). | |
| Биопсия печени | самый информативный, инвазивный метод позволяет определить, какой тканью образована печень (при циррозе она состоит из соединительной ткани). |
Подробнее о диагностике заболеваний печени читайте в статьях: печеногчные пробы , диагностика вирусного гепатита В .
Лечение цирроза
Медикаментозное лечение
Применение препаратов при циррозе печени определяется лечащим врачом индивидуально, в зависимости от клинических проявлений и тяжести заболевания.Группы препаратов применяемые при циррозе печени:
- Гепатопротекторы (Эссенциале , Лив.52, витамина группы В), защищают печёночные клетки от повреждения, улучшают в них обменные процессы, усиливают выделение желчи печёночными клетками. Являются группой выбора при заболеваниях печени. Лиф.52 применяется по 2 таблетки 3 раза в день, лечение этой группой препаратов длительное, может продлиться месяца, в зависимости от степени повреждения печени.
- Витамины, назначаются всем больным, из-за недостаточности их в организме (нарушена выработка витаминов поражённой печенью), у улучшения обменных процессов в печени. Назначаются курсами лечения, не менее 2 раз в год. Витамин В1 по 20-50 мг один раз в день (1 мл-2,5-5%).
- Глюкокортикоиды (Преднизолон, Дексаметазон), применяются при активном циррозе (цирроз который очень быстро прогрессирует) вирусного происхождения, при активном циррозе, развивающийся в результате нарушения оттока желчи, наличии энцефалопатии.
- Ферменты поджелудочной железы (Мезим , Панкреатин), устраняют диспепсические явления (тошнота, рвота, запоры, вздутие), в случае ферментной недостаточности печени и поджелудочной, медикаментозные препараты этой группы, восполняют этот дефицит и пищеварение нормализуется. Мезим применяется по 2 таблетки во время еды, продолжительность лечения ферментами устанавливается индивидуально лечащим врачом.
- Прокинетики (Метоклопрамид) - устраняют вздутие и обладают противорвотным эффектом, с помощью усиления моторики кишечника. Назначаются больным с выраженной рвотой и вздутием, по одной таблетке (10 мг) 3 раза в день. Продолжительность лечения этой группой препаратов зависит от состояния пациента (полное или частичное устранения вышеперечисленных симптомов).
- Адсорбенты (Активированный уголь, Энтеросорбент), используются для очищения кишечника и повышения дезинтоксикационной функции печени, в результате их адсорбции токсических веществ. Активированный уголь принимается по 1 таблетке (250 г) на каждые 10 кг больного (50 кг-5 таблеток, но не более 7 таблеток) на один приём за 20-30 минут перед едой, 3 раза в день, курс лечения составляет 10-14 дней.
- Желчные кислоты (Урсодезоксихолевая кислота), используются для всех пациентов с циррозом печени, так как они стимулируют сокращение стенок желчного пузыря, выведение желчи, предотвращая её застой. Средняя суточная доза до 10 мг/кг, принимаются вечером перед сном, продолжительность лечения зависит от тяжести застойных явлений, её устанавливает лечащий врач.
- Мочегонные препараты (Верошпирон, Фуросемид), применяется у больных с асцитом (жидкость в животе), и с оттёками.
- Противовирусные препараты (интерферон), назначаются пациентам с циррозом печени вирусного происхождения.
- Пробиотики (Линекс , Бифидумбактерин), для восстановления нормальной микрофлоры кишечника, содержат кишечные бактерии, которые участвуют в пищеварении. Назначаются пациентам страдающих поносами, не излечиваемые антибиотиками, и вздутиях. Линекс назначается по 2 капсулы 3 раза в день, 2-4 недели.
- Трансфузионная терапия используется в стационаре (препараты крови: эритроцитарная масса, плазма, электролиты), применяется при массивных кровотечениях, наличие асцита (жидкость в животе), энцефалопатии.
Диета и народные методы лечения
Народные методы являются лишь дополнением к другим методам лечения (медикаментозное, хирургическое). В первую очередь отказ от алкоголя и курения. Во вторую очередь все больные должны много отдыхать, гулять на свежем воздухе, правильно питаться. Пища, употребляемая больными с циррозом печени, должна быть малосольной, без приправ, не жаренная (варённая), без полуфабрикатов. Не употреблять жирную еду, мясо кушать только диетическое (кролик, курица). Кушать много салатов и фруктов, так как в них содержатся витамины. Морепродукты (рыба различных видов), полезна тем, что она содержит микроэлементы (магний, фосфор) необходимых для больного циррозом печенью, но не в больших порциях (до 100 г в сутки). Бобовые продукты (фасоль, горох), все виды каш положительно влияют на больных с циррозом. Не употреблять консервы, копчёности. При наличии отёков или жидкости в животе ограничить употребление жидкости до 1000 мл в сутки.Фитотерапия при циррозе печени применяется с целью очистки печени и улучшение выведение желчи. Очищение печени надо проводить на чистый кишечник, при отсутствии запоров, а если они есть, то можно их лечить с помощью отвара из листьев сены. Некоторые отвары и сборы для улучшения работы печени: прокипятить в воде кору ивы, настаивать пару суток, пить по 1/3 стакана до еды 3 раза в день. Каждый день употреблять по одному стакану сока из редиски и красной свеклы. Сбор из овса, берёзовых почек, листьев брусники каждый день пить по 1/3 стакана, улучшает выведение желчи.
Хирургическое лечение (трансплантация печени)
При выраженном циррозе печени (разрастание соединительной ткани на большой площади), тяжёлое общее состояние, не поддающееся медикаментозному лечению, назначается трансплантация (пересадка) печени. Для трансплантации печени необходим донор, если есть донор, то делается операция (под общим наркозом). Но лишь примерно 80 – 90% больных с пересаженной печенью имеют благоприятный исход, у остальных развиваются осложнения опасные для жизни, или развитие цирроза на пересаженной печени.
Поражение печени при острой левожелудочковой и хронической сердечной недостаточности наблюдается у всех больных. Возможно развитие пассивного венозного застоя, гипоксемических некрозов, фиброза печени и в редких случаях - кардиального цирроза печени.
В основе поражения печени при изолированной левожелудочковой недостаточности у больных инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком, лежит уменьшение минутного объема сердца. Развитию центральных печеночных некрозов особенно способствует недостаточное кровоснабжение печени вследствие резкого снижения системного артериального давления. Такая ситуация наблюдается при кровотечениях, послеоперационных осложнениях, тепловом ударе, тяжелых ожогах и септическом шоке. Поэтому находят достоверную корреляцию частоты выявления некрозов печени на вскрытии с наличием в терминальном периоде выраженной гипотонии, почечной недостаточности, острого некроза канальцев почек и коры надпочечников на границе с мозговым слоем, свойственных шоку. Острые нарушения ритма сердца (желудочковая пароксизмальная тахикардия, фибрилляция или мерцание предсердий и др.) могут приводить к острой сердечной недостаточности и острой застойной печени с болью в правом подреберье, гипераминотрансфераземией и иногда желтухой. Наиболее часто застойная печень развивается при слабости правого желудочка сердца.
С гиподиастолией, обусловленной недостаточным расширением полостей сердца во время диастолы, связаны нарушения гемодинамики и венозный застой в большом круге кровообращения при сдавливающем (констриктивном) перикардите. Аналогичный механизм недостаточности кровообращения, но с преобладанием изменений левого желудочка сердца, лежит в основе других «констриктивных» кардиопатий, протекающих без поражения перикарда: миокардиосклероза различной этиологии, первичного амилоидоза, гемохроматоза с поражением сердца, париетального эндокардита Леффлера и алкогольной кардиомиопатии, которая может сочетаться с алкогольным циррозом печени.
Особая ранимость печени при недостаточности правого сердца объясняется тем, что печень является ближайшим к сердцу резервуаром, способным депонировать большое количество крови и тем самым значительно облегчать работу правого желудочка сердца. При сердечной недостаточности депонируемая в печени кровь может составлять до 70% массы органа (в норме около 35%). Повышение давления в правом предсердии непосредственно распространяется на нижнюю полую вену, подпеченочные вены, синусоиды и систему воротной вены, приводя к относительному снижению артериального кровоснабжения печени пропорционально уменьшению минутного объема сердца, гипоксии и ишемическим некрозам гепатоцитов. Портальная гипертензия при застойной сердечной недостаточности имеет свои особенности. Градиент заклиненного подпеченочного и свободного портального давления не повышен (давление в воротной вене и в обеих полых венах одинаково), поэтому портокавальной коллатеральной циркуляции и варикозного расширения вен пищевода не бывает.
При быстро развивающемся венозном застое увеличение и уплотнение печени сопровождается растяжением глиссоновой капсулы с резкой болью в правом подреберье и выраженной болезненностью и защитным напряжением мышц при пальпации, симулирующими острое хирургическое заболевание. Часто развивается незначительная желтуха, вначале обусловленная гипоксемическим гемолизом в печени (неконъюгированная гипербилирубинемия, уробилинурия). Позднее при развитии гипоксемических центрально-дольковых атрофических изменений гепатоцитов и некрозов возникает гепатоцеллюлярная желтуха с повышением уровня прямого билирубина крови, активности аминотрансфераз и часто щелочной фосфатазы крови. Массивный некроз паренхимы печени при остром венозном застое может обусловить развитие картины молниеносного гепатита с интенсивной желтухой, высокой активностью АлАТ и печеночной энцефалопатией.
В типичных случаях печень при хронической правосторонней сердечной недостаточности увеличена, уплотнена и болезненна. Поверхность ее гладкая. Больных часто беспокоят ощущение тяжести или длительная тупая боль в правом подреберье и подложечной области. У больных хроническим легочным сердцем и констриктивным перикардитом цианоз и одышка протекают без ортопноэ и значительного застоя в малом круге кровообращения.
При недостаточности трикуспидального клапана наблюдают характерную систолическую пульсацию увеличенной печени, ортопноэ и болезненные отеки ног. Селезенка увеличивается у 40% больных, возможно развитие гидроторакса и асцита. Биохимические изменения часто сводятся к умеренной гипербилирубинемии и гипоальбуминемии, гипераминотрансфераземии. На развернутых стадиях наблюдаются гипопротеинемия и гипопротромбинемия. Размеры печени нередко быстро уменьшаются под влиянием покоя, бессолевого режима, диуретической и кардиотонической терапии. При застойной гепатомегалии отсутствуют кожные телеангиэктазии, пальмарная эритема, признаки коллатеральной циркуляции. Отечно-асцитический синдром сочетается с одышкой и цианозом, характерно высокое содержание белка в асцитической жидкости (30-40 г/л). При эхографическом исследовании находят гепатомегалию, расширение нижней полой вены и отсутствие колебаний ее диаметра при дыхательных движениях.
Слипчивый перикардит нередко развивается вне связи с известными этиологическими факторами - туберкулезом, пиогенной инфекцией, ревматизмом или травмами сердца, т.е. бывает идиопатическим. При этом характерно сочетание раннего массивного и резистентного к диуретической терапии асцита с большой плотной безболезненной, непульсирующей печенью («псевдоцирроз Пика» вследствие фиброзного перигепатита) с рентгенологическими симптомами обызвествления перикарда и плевроперикардиальных сращений при нормальных или нерезко увеличенных размерах сердца. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки является обязательным при любых формах патологии печени.
В пунктатах печени при хронической сердечной недостаточности (пункция печени при этой патологии показана) наиболее часто находят признаки хронического венозного застоя: расширение и переполнение кровью сублобулярных вен, центральных вен и прилежащих к ним синусоидов, расширение пространств Диссе, которые расположены между синусоидами и гепатоцитами и функционируют как лимфатические сосуды, атрофию гепатоцитов и центролобулярные некрозы, часто в сочетании с жировой дистрофией. При лапароскопии печень увеличена, край закруглен, капсула утолщена, поверхность печени имеет характерный вид «мускатного ореха» с наличием темно-красных и коричнево-желтых участков (мускатная печень). При констриктивном перикардите на поверхности печени видны обширные серовато-белые блестящие наложения фибрина, склероз и утолщение капсул печени и селезенки.
Кардиальный цирроз печени, как и циррозы печени другой этиологии, сопровождается диспротеинемией с преимущественным снижением уровня общего белка и альбуминов крови и нарастанием уровня у-глобулинов и а 2 -глобулинов.
Иногда клинические симптомы поражения печени у больных с острой или хронической недостаточностью кровообращения - тяжесть или боль в подложечной области, метеоризм, тошнота, горький вкус во рту, гепатомегалия и желтуха - выступают на передний план и нивелируют основное заболевание сердца. В таких случаях врачи допускают диагностические ошибки, предполагая самостоятельное заболевание печени.
При наличии сердечной недостаточности у больных с гепатомегалией необходимо учитывать возможность развития при циррозе печени хронического поражения сердца с гиперкинетическим синдромом, который клинически может проявляться цианозом, выраженной одышкой в покое и при нагрузке, тахикардией, высоким пульсовым давлением, расширением правого желудочка сердца вследствие значительного артериовенозного шунтирования крови в легких.
Поражение печени и сердца с гипердинамической или гиподинамической сердечной недостаточностью возможно и при идиопатическом гемохроматозе, амилоидозе, саркоидозе и хроническом алкоголизме. В редких случаях при циррозе печени или при длительной терапии ХАГ иммунодепрессантами возможно развитие подострого инфекционного эндокардита, который требует дифференциальной диагностики с хроническим активным заболеванием печени, так как протекает с гепатоспленомегалией, гиперпротеинемией, гипергамма-глобулинемией, положительными белково-осадочными пробами, умеренной гиперферментемией (аминотрансферазы, щелочная фосфатаза) и иногда с гипербилирубинемией, обусловленной сопутствующим реактивным гепатитом. Об инфекционном процессе говорят и гипер-а 2 -глобулинемия, резкое повышение СОЭ, аускультативные феномены, свидетельствующие о поражении клапанов сердца, васкулиты, тромбозы или эмболии внутренних органов, поражение почек и положительные результаты повторных бактериологических исследований крови.
Проводится патогенетическое лечение заболеваний сердца, сердечно-сосудистой и легочной недостаточности, что обычно приводит к регрессии клинических и биохимических проявлений кардиального цирроза печени.
Дополнительно назначают гепатопротекторы и витамины - антиоксиданты: легалон, симепар, эссенциале Н, ливолин, намацит, альвитил, генсамин, форматон, триовит, мультитабс с ß-каротином в обычных дозировках в течение 1-2 мес. При наличии хронического кардиального цирроза печени показано назначение гепабене в вышеописанных дозах. По показаниям проводят хирургическое лечение.
Редким заболеванием является отложение кальция в глиссоновой капсуле печени и перикарде при перикардите туберкулезной этиологии, классифицирующееся по старой терминологии как «панцирное сердце», при котором развивается псевдоцирроз Пика. При этом в некоторых случаях функциональное состояние печени улучшалось после хирургического удаления части кальцифицированного перикарда. В результате операции уменьшались явления хронической сосудистой недостаточности и как следствие проявления «застойной» мускатной печени.
Печень при болезнях сердца.
Профессор Амбалов Юрий Михайлович — Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой инфекционных болезней РостГМУ, Член РАЕ, Председатель ассоциации инфекционистов Ростовской области, Руководитель Ростовского отделения РАЕ, Главный консультант Гепатологического центра г. Ростова-на-Дону, Врач-гепатолог высшей квалификационной категории
Хоменко Ирина Юрьевна — Кандидат медицинских наук, Заведующая инфекционным отделением №4 МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону», Главный внештатный специалист-гепатолог Министерства здравоохранения Ростовской области, Член Российского Общества по изучению печени (РОПИП), Врач инфекционист, гепатолог высшей квалификационной категории
Книга: «Болезни печени» (С.Д. Подымова; 1981г.)
Печень при болезнях сердца.
При болезнях сердца печень поражается вследствие острого или хронического повышения центрального венозного давления, а также при снижении сердечного выброса. Обычно наблюдаются явления застоя, некроза, фиброза, реже цирроза, которые могут существовать отдельно, но часто сочетаются в зависимости от клинической ситуации. Для обозначения этих расстройств предлагается термин «кардиогенная печень» .
Говоря о важности гемодинамических расстройств в патогенезе повреждения печени при болезнях сердца, следует подчеркнуть, что потребность печени в кислороде сравнима с потребностью мозга и сердца, и гипоксия существенно нарушает ее функции .
В клинической картине все же часто преобладает один фактор поражения печени: то явления застоя вследствие правожелудочковой недостаточности, то недостаточность артериальной перфузии печени, обусловленная левожелудочковой недостаточностью, то признаки цирроза печени на фоне длительного застоя. Такое разделение позволяет лучше понять механизм формирования отдельных симптомов.
Застойная печень. Любое заболевание сердца, вызывающее повышение давления в правом предсердии, ведет к застою крови в печени. Чаще причиной являются митральные пороки, недостаточность трехстворчатого клапана, легочное сердце при хронической дыхательной недостаточности или рецидивирующем тромбозе мелких ветвей легочной артерии, констриктивный перикардит, инфаркт миокарда правого желудочка, миксома правого предсердия.
Зависимость кровенаполнения печени от функционального состояния правого сердца определяется топографическими взаимоотношениями между правым предсердием и печеночными венами, печень называют резервуаром для застойной крови, манометром правого предсердия.
Повышенное центральное венозное давление передается в печеночные вены и мешает току крови к центральной части дольки. Замедление кровообращения усиливает переполнение кровью центральных вен, центральной части долек. Развивающаяся центральная портальная гипертензия имеет преимущественно механическое происхождение, к ней присоединяется гипоксия.
Локализованная центральная гипоксия обуславливает атрофию и даже некроз гепатоцитов. Потеря клеток ведет к коллапсу и конденсации ретикулума, активный некроз стимулирует образование коллагена, вызывает склероз вен. Далее развитие соединительной ткани приводит к перемещению центральных вен на место портальных. Соединительнотканные тяжи соединяют центральные вены соседних долек, нарушается архитектоника печени.
Макроскопически печень при сердечной недостаточности увеличенная, темно-красная, полнокровная, она редко бывает узловатой. На поверхности среза выступают расширенные, растянутые вены, печень имеет вид мускатного ореха (центролобулярные красные участки застоя и желтая остальная часть долек).
Микроскопически наблюдается расширение центральных вен и синусоидов, содержащих эритроциты, в отдельных случаях центры печеночных долек имеют вид «кровяных озер». Трабекулярное строение стирается в центральных областях, здесь развивается атрофия гепатоцитов, баллонная дистрофия, а при прогрессировании процесса выявляются центрилобулярные фокальные некрозы. Пигмент липофусцин в виде нежных или грубодисперсных скоплений золотисто-желтого или коричневого цвета содержится в центре гепатоцитов.
Клиническая картина. Первым симптомом застойной печени является ее увеличение. При надавливании на область печени возникает гепатоюгулярный рефлекс (симптом Плеша) - набухание шейных вен. В начальной стадии недостаточности кровообращения печень немного выступает из-под реберной дуги, ее край закругленный, гладкий, поверхность мягкая.
В дальнейшем орган может достигать огромных размеров, спускаться ниже гребешка подвздошной кости. Край печени заостряется, поверхность становится плотной. A. Л. Мясников (1949) справедливо подчеркивает многообразие клинических проявлений застойной печени: возможна тяжелая сердечная недостаточность с большими отеками и асцитом и незначительным увеличением печени и, напротив, печень может значительно увеличиваться при нерезко выраженных других явлениях застоя. Различная реакция печени на застой в ней зависит от ее предшествующих поражений - алкоголизма, лекарственных воздействий, а также от длительности застоя.
Обращает на себя внимание чувствительность, а в ряде случаев и болезненность застойной печени при пальпации. При остро развивающейся недостаточности кровообращения могут наблюдаться интенсивные спонтанные боли в правой половине живота, связанные с растяжением капсулы печени. Характерно чувство тяжести, полноты, наступающее во время еды, иногда бывает тошнота. Отличительной чертой застойной печени является изменчивость ее размеров, связанная с состоянием центральной гемодинамики и лечением, в частности сердечными гликозидами и диуретиками.
Желтуха обычно выражена незначительно. Сочетание желтухи и цианоза создает своеобразный цвет кожных покровов. Повышение билирубина, преимущественно за счет связанной фракции, выявляется у 20-50% больных [Бондарь 3. А., 1970; Блюгер А. Ф., 1975]. Обычно он умеренно повышен - до 34,2-51,3 мкмоль/л (2-3 мг%), редко до 68,4-85,5 мкмоль/л (4- 5 мг%). Механизм гипербилирубинемии складывается из нарушения экскреции, регургитации и захвата билирубина печенью.
Иногда на фоне хронического застоя в печени быстро и значительно нарастает желтуха, что требует дифференциальной диагностики с рядом заболеваний.
А. А. Крылов, О. Г. Спринсон (1982) наблюдали 25 больных, у которых нарастающая желтуха не имела дополнительных этиологических факторов и возникла вследствие застойной печени. Билирубинемические кризы у этих больных с подъемом билирубина от 71,1 до 167,6 мкмоль/л (4,16-9,8 мг%) за счет преобладания прямой фракции сопровождались недостаточностью кровообращения по правожелудочковому типу.
Отмечались повышение венозного давления, положительный венный пульс, увеличение и уплотнение печени. Чаще всего нарастающей желтухе предшествовали или сопутствовали боли в правом подреберье.
Причины билирубинемических кризов при застойной печени не совсем ясны. Основное значение в их происхождении, по-видимому, имеют дальнейшее, иногда пароксизмальное, ухудшение внутрипеченочного кровообращения, нарастающая гипоксия печени, появление некрозов гепатоцитов, нарушение выведения желчи по внутрипеченочным желчным ходам в связи с возрастающим внутрисосудистым давлением в синусоидах печени.
Гемолитическая желтуха встречается редко. Внезапное появление желтухи с непрямым билирубином характерно для инфарктов легкого, селезенки или почек, которые без сердечной недостаточности не вызывают желтухи. Это связано с тем, что в очаге инфаркта создается дополнительное депо гемоглобина, а из него образуется билирубин. Избыток пигмента не могут связывать измененные клетки печени. Застой в легких также ведет к повышенному гемолизу и увеличению непрямой фракции билирубина.
При исследовании функционального состояния печени наиболее выраженные изменения выявляются при бромсульфалеиновой пробе, а также исследовании кровотока и поглотительноэкскреторной фракции печени с 1311. В ряде случаев отмечаются умеренная гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса, нерезкое повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови.
Недостаточная перфузия печени. Как функциональные, так и морфологические нарушения печени могут возникать при уменьшении артериального кровоснабжения. Причиной таких нарушений может быть острая левожелудочковая недостаточность или длительный коллапс.
Иногда их обозначают как ишемический гепатит . Следует выделить острый инфаркт миокарда, осложненный кардиогенным шоком, аритмогенные коллапсы, постреанимационные состояния, тромбоэмболию легочной артерии.
При уменьшении перфу знойного давления в печени достаточное кислородное насыщение крови наблюдается только в перипортальных зонах и быстро падает при приближении к центральной части дольки, которая наиболее чувствительна к метаболическим повреждениям. Выраженная гипоксия центролобулярных печеночных клеток приводит к развитию некроза и в ряде случаев инфаркта.
Прямое повреждение печени при острых расстройствах кровообращения у больных инфарктом миокарда описано Б. И. Воробьевым, Л. И. Котельницкой (1976). Ch. Stambolis и соавт. (1979), V. Aroidi и соавт. (1980), W. Beckert(1980) наблюдали массивные центролобулярные некрозы печени у больных, умерших от недостаточности кровообращения.
В клинической картине наиболее важными являются желтуха, иногда интенсивная, и высокий уровень аминотрансфераз (обычно 5-кратное увеличение против нормы), что нередко трактуется как острый вирусный гепатит.
О.Nouel и соавт. (1980) описали развитие острой печеночной недостаточности у 6 больных с преходящими эпизодами острой сердечной недостаточности на фоне хронического застоя в печени. Желтуха и печеночная энцефалопатия развились через 1-3 дня после эпизодов острой недостаточности кровообращения, когда показатели гемодинамики уже вернулись к норме. У всех больных был массивный центролобулярный некроз без воспалительноклеточной инфильтрации.
Кардиальный цирроз печени. По данным различных авторов, частота развития цирроза у больных с застойной печенью колеблется от 0,7 до 6,9% [Бондарь 3. А., 1970; Валькович Э. И., 1973; Филиппова Л. А., Тихонова Г. Н., 1975; Sherlock S., 1968]. Наиболее часто он выявляется на фоне длительного застоя в печени при недостаточности трехстворчатого клапана или констриктивном перикардите.
Однако цирроз печени нельзя считать обычным следствием сердечной недостаточности. Ряд авторов предлагают термин «циррозы печени при заболеваниях сердца, протекающих с недостаточностью кровообращения», подчеркивая при этом многофакторный генез заболевания. Кроме хронического застоя, можно отметить недостаточную перфузию с образованием некрозов в печени, длительную лекарственную терапию, белково-витаминную недостаточность.
Морфологическое исследование, кроме изменений, свойственных застою, выявляет перипортальный фиброз, узлы-регенераты, перестройку дольковой архитектоники.
Клиническая картина кардиального цирроза не имеет характерных признаков. На первом плане нарастающая сердечная недостаточность, застойная печень, которая становится все более плотной, часто с острым и неровным краем; иногда увеличивается селезенка. Асцит развивается после длительного периода отеков и обычно рефрактерен к дигиталисно-диуретической терапии. Другие признаки портальной гипертензии наблюдаются на поздней стадии болезни.
Кардиальный цирроз печени возникает на дистрофической стадии сердечной недостаточности, когда выражены исхудание (до кахексии), астения, анорексия, потемнение кожных покровов, выпадение волос, ломкость ногтей.
Функциональное исследование печени выявляет незначительную гипербилирубинемию, гипоальбуминемию, гипопротромбинемию, умеренное повышение гамма-глобулинов, снижение активности холинэстеразы, повышение аминотрансфераз и гамма-глютам илтранспептидазы. Кардиальный цирроз протекает латентно, без выраженных обострений.
А. И. Хазанов среди 603 больных циррозом в 22 случаях обнаружил мускатный цирроз с явно выраженной перестройкой структуры печени; при гистологическом исследовании были выявлены пласты фиброзной ткани и узлы-регенераты. У большинства больных обнаружены выраженные нарушения функциональных проб печени, в терминальном периоде у 5 человек развилась глубокая кома.
