При выявлении причин, способствующих развитию неотложного состояния , возможны две ситуации - причины неотложного состояния известны или причины неотложного состояния неизвестны.

В первом случае ситуацию могут прояснить : воздействие факторов внешней среды; хронические заболевания внутренних органов; наличие анамнестических сведений - со слов больного, родственников, знакомых, близких или сопровождающих больного (потерпевшего); информация из медицинских учреждений и т.д.

При неотложных состояниях , впервые возникших у «практически» здорового человека, врач оказывается в более затруднительном положении. Однако и в этих случаях нужно помнить, что экстренные и неотложные состояния чаще всего связаны с поражением сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости (особенно хирургической патологией), далее по частоте следует патология органов дыхания, центральной нервной системы.

При обследовании таких больных врач должен придерживаться всех правил пропедевтики , причем информацию нужно собирать быстро и полученные данные должны быть достоверными, иначе ошибки неизбежны. При этом выделяется ведущий синдром, который подтверждается (меняется, отвергается) последующими клиническими и лабораторно-инструментальными методами исследования больного.

Следующий этап работы врача - «перебор» состояний, заболеваний, сопровождающихся данным синдромом с последующим проведением дифференциальной диагностики. Так, при синдроме острой сосудистой недостаточности речь может идти о кровотечении, отравлении, остром панкреатите, внематочной беременности, нарушениях ритма, инфаркте миокарда, приеме большой дозы антигипертензивных препаратов.

Диагностика неотложных состояний , сопровождающихся симптомами -«предвестниками», намного сложнее и подчас требует участия врачей разных специальностей, динамического наблюдения за больным, использования широкого арсенала подсобных методов исследования. В основе клинической диагностики подобных ситуаций лежит выделение ведущего синдрома - это синдром, имеющий наибольшую патогенетическую и клиническую значимость по принципу «наибольшей опасности».

Оценивая симптомы неотложного состояния , необходимо иметь в виду, что такие явления как рвота, боль и другие отличаются универсальностью, т.е. присутствуют при многих заболеваниях, и поэтому они не только способствуют установлению диагноза, а, наоборот, затрудняют. Если врач будет фиксировать свое внимание на подобного рода универсальных симптомах и не заметит скрытых, наиболее существенных, хотя и не столь демонстративных, он может установить, например, пищевую интоксикацию там, где имеется инфаркт миокарда. Поэтому никогда не следует переоценивать хотя и очень убедительный на первый взгляд симптом (отрицательный симптом может стать таким же убедительным), а нужно всегда базироваться на синдроме. Конечно, появление достоверного симптома решает диагностическую задачу. В то же время нельзя затягивать установление диагноза («понаблюдаем», «посмотрим» и т.п.), так как можно упустить время, необходимое для оказания эффективной помощи больному. Здесь уместно напомнить: «Тот, кто дожидается каловой рвоты при кишечной непроходимости - тот никогда не сделает ошибки в диагнозе, но он редко спасает больного».

При отсутствии развернутой, «не сложившейся» клинической картины неотложного состояния предостеречь от диагностической ошибки может выработанный нами принцип - «думать о более тяжелой патологии». Так, синдром «острого живота», состоящий из 3 симптомокомплексов - абдоминальная боль, диспептические расстройства, признаки раздражения брюшины - часто развивается постепенно с преобладанием на различных этапах клиники того или иного симптома. Поэтому при абдоминальной боли ближайшей задачей врача первого контакта должно быть исключение хирургической патологии.
Таким образом, в неотложных состояниях основным методом постановки диагноза является метод дифференциального диагноза.

Во всех случаях выявления причины неотложного состояния важное значение следует придавать так называемым организационным мероприятиям по диагностике, как-то:
- тщательно исследовать место происшествия; внимательно осмотреть вещи больного (документы, лекарства и т.п.);
- своевременно направить на токсикологическое, бактериологическое исследование пищу, промывные воды, подозрительные вещества, обнаруженные у больного;
- одним из обязательных организационных принципов ведения таких больных является преемственность, включающая в себя перечень и оценку основных клинических синдромов, последовательность их появления, изменения в «количественном» отношении; перечень всех проведенных исследований и т. д.;
- при заполнении истории болезни, медицинской документации необходимо по часам контролировать возникновение новых клинических проявлений, введение лекарств и их эффективность, консультации старших товарищей и врачей других специальностей и т.д.

Синдром вегетативной дисфункции объединяет симпатические, парасимпатические и смешанные симптомокомплексы, имеющие генерализованный, системный или локальный характер, проявляющиеся перманентно или в виде пароксизмов (вегетативно-сосудистых кризов), с неинфекционным субфебрилитетом, склонностью к температурной асимметрии.

Для симпатикотонии характерны тахикардия, побледнение кожных покровов, повышение артериального давления, ослабление перистальтики кишечника, мидриаз, озноб, ощущение страха и тревоги. При симпатоадреналовом кризе появляется или усиливается головная боль, возникает онемение и похолодание конечностей, бледности лица, артериальное давление повышается до 150/90-180/110 мм.рт.ст., пульс учащается до 110-140 уд/мин, отмечаются боли в области сердца, появляется возбуждение, двигательное беспокойство, иногда температура тела повышается до 38-39 °C.

Для ваготонии характерны брадикардия, затруднение дыхания, покраснение кожи лица, потливость, саливация, понижение артериального давления, желудочно-кишечные дискинезии. Вагоинсулярный криз проявляется ощущением жара в голове и лице, удушья, тяжестью в голове, могут возникать тошнота, слабость, потливость, головокружение, позывы на дефекацию, усиление перистальтики кишечника, отмечается миоз, урежение пульса до 45-50 уд/ми, снижение артериального давления до 80/50 мм рт. ст.

Смешанные кризы характеризуются сочетанием симптомов, типичных для кризов, либо поочередным их проявлением. Также могут быть: красный дермографизм, зоны гипералгезии в предсердечной области, «пятнистая» гиперемия верхней половины грудной клетки, гипергидроз и акроцианоз кистей рук, тремор кистей, неинфекционный субфебрилитет, склонность к вегетативно-сосудистым кризам и температурные асимметрии.

Синдром психических нарушений - поведенческие и мотивационные нарушения - эмоциональная лабильность, плаксивость, нарушение сна, ощущение страха, кардиофобии. У больных ВСД более высокий уровень тревожности, они склонны к самообвинению, испытывают боязнь в принятии решений. Преобладают личностные ценности: большая забота о здоровье (ипохондрия), активность в период болезни снижается. При диагностике важно дифференцировать соматоформную вегетативную дисфункцию, при которой нет психических нарушений, и ипохондрическое расстройство, тоже считающееся соматогенным неврозоподобным состоянием, а такжепаническое расстройство и фобии, другие нервные и психические заболевания.

Синдром адаптационных нарушений, астенический синдром - быстрая утомляемость, слабость, непереносимость физических и психических нагрузок, метеозависимость. Получены данные, что в основе астенического синдрома лежат нарушения транскапиллярного обмена, снижение потребления кислорода тканями и нарушение диссоциации гемоглобина.

Гипервентиляционный (респираторный) синдром - это субъективные ощущения нехватки воздуха, сдавления грудной клетки, затруднение вдоха, потребность в глубоких вдохах. У ряда больных он протекает в виде криза, клиническая картина которого близка к удушью. Наиболее частыми причинами, провоцирующими развитие респираторного синдрома, являются физические нагрузки, психическое перенапряжение, пребывание в душном помещении, резкая смена холода и жары, плохая переносимость транспорта. Наряду с психическими факторами одышки большое значение имеет снижение компенсаторно-приспособительных возможностей функции дыхания к гипоксическим нагрузкам.

Нейрогастральный синдром - нейрогастральная аэрофагия, спазм пищевода, дуоденостаз и другие нарушения моторно-эвакуационной и секреторной функций желудка и кишечника. Больные жалуются на изжогу, метеоризм, запоры.

Кардиоваскулярный синдром - кардиалгии в левой половине грудной клетки возникающие при эмоциональной, а не при физической нагрузке, сопровождается ипохондрическими расстройствами и не купируется короналитиками. Колебания АД, лабильность пульса, тахикардия, функциональные шумы. На ЭКГ и привелоэргометрии выявляются чаще всего синусовые и экстрасистолические аритмии, нет признаков ишемии миокарда.

Синдром цереброваскулярных нарушений - головные боли, головокружения, шум в голове и ушах, склонность к обморокам. В основе их развития лежат церебральные ангиодистонии, патогенетической основой которых является дисрегуляция тонуса сосудов мозга гипертонического, гипотонического или смешанного характера. У части больных с упорным цефалгическим синдромом имеет место нарушение тонуса не только артериальных, но и венозных сосудов так называемая функциональная венозная гипертензия.

Синдром обменно-тканевых и периферических сосудистых нарушений - тканевые отеки, миалгии, ангиотрофоневроз, синдром Рейно. В основе их развития лежат изменения сосудистого тонуса и проницаемости сосудов, нарушения транскапиллярного обмена и микроциркуляции.

Кардиальный синдром

ВСД кардиального типа является наиболее распространённой формой. Именно она обусловливает гипердиагностику органической патологии сердца, что в свою очередь чревато серьёзными последствиями: отлучение от занятий физкультурой и спортом, освобождение от воинской службы, предостережение относительно беременности и родов, легкомысленное удаление миндалин, ненужное назначение тиреостатических, противовоспалительных, антиангинальных и других средств.

Среди ведущих кардиальных синдромов следует выделить: кардиалгический, тахикардиальный, брадикардический, аритмический, гиперкинетический.

Кардиалгический синдром

Кардиалгический синдром встречается почти у 90 % больных. Кардиалгии связывают с повышенной восприимчивостью ЦНС к интероцептивным раздражителям, вегетологи расценивают их как симпаталгии. Раз возникнув, кардиалгия закрепляется с помощью механизмов самовнушения либо условного рефлекса. Может быть формой зависимости от психоактивных веществ (например, валокордина и других барбитуратов). Боли могут быть различного характера: постоянные ноющие или щемящие в области верхушки сердца, интенсивное продолжительное жжение в области сердца, приступообразная затяжная кардиалгия, приступообразная кратковременная боль или боль, возникающая в связи с физической нагрузкой, но не мешающая продолжению нагрузки. В постановке диагноза несомненна помощь нагрузочных и медикаментозных проб. При изменении конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ нагрузочный тест в случае функциональной кардиалгии приводит к временной реверсии зубца Т, а у больных ИБС он усугубляется. Медикаментозные пробы в первом случае также ведут к временной реверсии, во втором - нет. Для дифференциальной диагностики привлекаются неинвазивные методы, изучение динамики лактата во время предсердной стимуляции. Сложнее дифференцировать функциональную кардиалгию и стрессовую кардиомиопатию.

Тахикардический синдром

Тахикардический синдром характеризуется повышением автоматизма синоатриального узла (СА-узла) с увеличением числа сердечных сокращений до 90 и более в минуту. Чаще в основе синдрома лежит повышение тонуса симпатической нервной системы, реже - понижение тонуса блуждающего нерва.

Синусовая тахикардия существенно лимитирует физическую работоспособность больных, в чём убеждает проведение проб с дозированной физической нагрузкой. Частота сердечных сокращений достигает субмаксимальных для данного возраста величин уже при выполнении работ малой мощности - 50-75 Вт. При синусовой тахикардии число сердечных сокращений в покое редко превышает 140-150 ударов в минуту.

Брадикардический синдром

Брадикардический синдром предполагает замедление биений сердца до 60 в минуту и менее вследствие снижения автоматизма СА-узла, обусловленного увеличением тонуса блуждающего нерва. Критерием синусовой брадикардии следует считать урежение частоты сокращений до 45-50 ударов в минуту и менее. Брадикардический вариант встречается гораздо реже. При более выраженной брадикардии возможны жалобы на головные и прекардиальные боли, головокружение при быстром разгибании туловища или переходе в ортостаз, склонность к предобморочным и обморочным состояниям. Определяются и другие признаки вагоинсулярного преобладания: плохая переносимость холода, избыточная потливость, холодный гипергидроз ладоней и стоп, цианоз кистей рук с мраморным рисунком кожи, спонтанный дермографизм. На ЭКГ возможно появление «гигантских» («вагусных») зубцов Т в грудных отведениях, особенно в V2-V4.

Аритмический синдром

Аритмический синдром. У больных с ВСД в рамках аритмического синдрома чаще встречается экстрасистолия, реже - наджелудочковые формы пароксизмальной тахикардии, крайне редко - пароксизмы фибрилляции или трепетания предсердий. Нарушения ритма при функциональных заболеваниях сердца чаще всего приходится дифференцировать с миокардитами легкого течения (ревматическими и неревматическими), миокардиодистрофиями, рефлекторными воздействиями на сердце (остеохондроз, патология желчного пузыря), гиперфункцией щитовидной железы.

Гиперкинетический кардиальный синдром

Гиперкинетический кардиальный синдром представляет собой самостоятельную клиническую разновидность ВСД. Как и другие кардиальные синдромы, он относится к центрогенно обусловленным вегетативным расстройствам. Конечным звеном его патогенеза является повышение активности бета-1-адренорецепторов миокарда на фоне и вследствие симпатадреналового преобладания. В итоге формируется гиперкинетический тип кровообращения с характерной гемодинамической триадой: 1) увеличение ударного и минутного объёмов сердца, намного превосходящих метаболические потребности тканей; 2) увеличение скорости изгнания крови из сердца и 3) компенсаторное падение общего периферического сосудистого сопротивления.

Лечение

Следует рассмотреть два подхода в лечении: лечение общих нарушений, которое проводится в рамках лечения, в первую очередь, заболеваний, при которых проявляется ВСД, и индивидуальное лечение конкретных кардиальных синдромов.

Этиотропное лечение должно начаться в самые ранние сроки. В случае преобладания психогенных влияний на больного следует, по возможности, устранить воздействие психоэмоциональных и психосоциальных стрессовых ситуаций (нормализация семейно-бытовых отношений, профилактика и устранение неуставных взаимоотношений в войсках).

Нейролептики оказывают мощное влияние на сердечно-сосудистую систему и способны давать антиаритмический, гипотензивный, обезболивающий эффект, купировать перманентные вегетативные нарушения.

Другие направления этиотропной терапии: при инфекционно-токсической форме - санация полости рта, тонзилэктомия; при ВСД, связанной с физическими факторами, в том числе и военного труда (ионизирующая радиация, СВЧ-поле и др.) - исключение профвредностей, рациональное трудоустройство; при ВСД на фоне физического перенапряжения - исключение чрезмерных физических нагрузок, постепенное расширение физической активности.

Патогенетическая терапия состоит в нормализации нарушенных функциональных взаимоотношений лимбической зоны мозга, гипоталамуса и внутренних органов.

Прием трав валерианы, пустырника в течение 3–4 недель оказывает «стволовой эффект» ; транквилизаторы (седуксен, реланиум, мебикар - дневной транквилизатор) снимают чувство тревоги, страха, эмоциональной и психической напряженности (длительность терапии - 2–3 недели); беллоид, белласпон - «вегетативные корректоры», нормализуют функцию обоих отделов вегетативной нервной системы: антидепрессанты (амитриптилин, азафен, коаксил) уменьшают чувство тревоги и депрессии; ноотропы, нейрометаболиты улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга; цереброкорректоры (кавинтон, стугерон, курс лечения - 1–2 месяцев) нормализуют мозговое кровообращение; b-адреноблокаторы снижают повышенную активность симпатоадреналовой системы.

Физиолечение, бальнеотерапия, массаж, иглорефлексотерапия - электросон, электрофорез с бромом, анаприлином, новокаином, седуксеном, водные процедуры (души, ванны), аэроионотерапия, точечный и общий массаж.

Общеукрепляющая и адаптационная терапия рекомендуется при лечении ВСД при среднем и тяжелом течении. Она включает здоровый образ жизни, устранение вредных привычек, умеренную физическую активность, эстетотерапию, лечебное питание (борьбу с ожирением, ограничение кофе, крепкого чая), ЛФК в сочетании с адаптогенами, дыхательной гимнастикой.

Особое значение при некоторых формах ВСД (астенизация, гипотонические формы, ортостатические нарушения) имеет прием адаптогенов, оказывающих тонизирующее действие на ЦНС и организм в целом, метаболические процессы и иммунную систему: жень-шень - 20 капель 3 раза в день, элеутерококк - 20 капель 3 раза, лимонник - 25 капель 3 раза, заманиха, аралия, пантокрин - 30 капель 3 раза в день. Курс лечения - 3–4 недели, 4–5 курсов в год, особенно осенью, весной и после эпидемии гриппа.

Санаторно-курортное лечение имеет важное значение как фактор реабилитации больных ВСД среднетяжелого течения. Основные курортные факторы - климатотерапия, минеральные воды, морские купания, ЛФК, терренкур, бальнеолечение, физиолечение, природа. Индивидуальное лечение больных с ВСД заключается в лечении конкретных кардиальных синдромов. Кардиалгический синдром. Из психотропных средств наиболее эффективно применение мезапама, грандаксина и особенно «мягких» нейролептиков - френолона или сонапакса.

Вспомогательное значение имеют классические седативные средства, особенно «валериановый чай». У уже привыкших к барбитуратам можно использовать успокаивающее и обезболивающее действия таких капель, как корвалол валокордин и др., хотя назначать такие психотропные средства не рекомендуется. Хорошо успокаивает боль сублингвальное употребление валидола, содержащего ментол. Облегчение приносит и местное воздействие: самомассаж прекардиальной области, горчичники, перцовый пластырь, аппликации с меновазином при упорных болях, физические методы лечения - иглорефлексотерапия, электроаналгезия, лазерное лечение, дорсонвализация.

В случае присоединения вегетативных кризов следует добавить a-адреноблокатор пирроксан по 0,015–0,03 г 2–3 раза в день, анаприлин - 20–40 мг 2–3 раза в день. Для купирования самого криза используют реланиум - 2–4 мл 0,5 % раствора или дроперидол - 1–2 мл 0,5 % раствора внутривенно и пирроксан - 2–3 мл 1 % раствора внутримышечно.

Тахикардиальный синдром

Вне конкуренции находятся b-блокаторы, они снижают повышенную активность симпатической нервной системы (один из методов патогенетического лечения ВСД). Назначаются 2 препарата средней продолжительности действия (6–8 ч) - пропранолол (анаприлин, обзидан) и метопролол (спесикор, беталок) и 2 препарата длительного (до 24 ч) действия - атенолол (тенормин) и надолол (коргард). Если лечение b-блокаторами затруднено, можно использовать настойку ландыша (строго соблюдать дозировку и продолжительность курса, для профилактики побочных эффектов принимать препараты калия, контролировать артериальное давление). Курсы лечения - 1–2 месяца, возможна поддерживающая терапия.

Брадикардический синдром

Имеет значение брадикардия менее 50 ударов в минуту, сопровождающаяся церебральной или кардиальной симптоматикой. Для восстановления вегетативного равновесия используют периферические М-холиноблокаторы - атропин и препараты красавки. Начальное количество атропина составляет 5–10 капель 3–4 раза в день. Если результат не достигнут, доза увеличивается. Доза настойки белладонны - такая же. Используются таблетки с сухим экстрактом белладонны - бекарбон. Хорошо зарекомендовал себя препарат итрол по 1/2 таблетки (0,01 г) 2–3 раза в день.

Благотворно действует при нейрогенной брадикардии тонизирующая бальнеотерапия: прохладные (22–30 °C) хвойные или соляные ванны, радоновые ванны с низкой концентрацией радона, углекислые и жемчужные ванны, веерный и особенно циркулярный холодный душ. Всем больным показана лечебная физкультура - от утренней гимнастики до бега, плавания и спортивных игр.

Аритмический синдром

Для больных с функциональными заболеваниями сердца применение антиаритмических средств без психоседативной терапии бесперспективно. Особенно показаны:мезапам, грандаксин, нозепам, которые могут помочь и без противоаритмических препаратов. Основным показанием для лечения экстрасистолий является их плохая субъективная переносимость. При явном симпатоадреналовом преобладании, то есть при «экстрасистолах напряжения и эмоций», особенно на фоне учащенного ритма, вне конкуренции находятся b-блокаторы (пропранолол, метопролол, атенолол, надолол).

При «вагусных» наджелудочковых экстрасистолах, особенно на фоне редкого ритма, на первом этапе целесообразно использовать средства антихолинергического действия: атропин, препараты красавки или итрол. При недостаточной эффективности холинолитики заменяются на b-адреномиметики или комбинируются с ними. Стразикора и вискена целесообразно начать лечение желудочковой формы экстрасистолии покоя. При наджелудочковой форме экстрасистолии можно назначить верапамил, при желудочковой форме заслуживают внимания на выбор антиаритмические препараты: этмозин, этацизин, а также кордарон. Все антиаритмические препараты могут вызывать аритмии, особенно при их сочетании, поэтому показанием к их назначению должны быть органические патологии.

Следует отметить, что ВСД может быть проявлением различных заболеваний. Особенно важно дифференцировать соматоформную вегетативную дисфункцию сердца и сердечно-сосудистой системы как со стрессовой кардиомиопатией, так и с постравматическим стрессовым расстройством, паническим расстройством, фобиями и другими расстройствами психики и поведения, в том числе, неврозами, а также неврозоподобными соматогенными состояниями. Соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы часто сочетается или с неврологическими заболеваниями, или с мезенхимальными дисплазиями. Необходимо комплексное обследование терапевтами, кардиологами, эндокринологами, неврологами, гематологами, с привлечением при необходимости медицинских генетиков. К сожалению, например, феохромоцитома у больных ВСД обычно диагностируется только посмертно - а это свидетельство того, что больные ВСД не обследуются надлежащим образом.

Угрозу жизни больных могут представлять заболевания, при которых наблюдается синдром ВСД (стрессовая кардиомиопатия, фобии, диабет, паркинсонизм, особенно синдром Шая-Дрейджера, лучевая болезнь и т. д.), и заболевания, предстадия которых проявляется синдромом ВСД. Например, соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы может быть предстадией эссенциальной гипотензии, диффузного токсического зоба, гипертонической болезни, угрожающей жизни и здоровью при гипертонических кризах в результате развития сердечной недостаточности, почечной недостаточности и т. д.

25.Че́репно-мозгова́я тра́вма (ЧМТ) - повреждение костей черепа или мягких тканей, таких как ткани мозга, сосуды, нервы, мозговые оболочки.

Классификация Сотрясение головного мозга . Характеризуется кратковременной потерей сознания в момент травмы, рвотой (чаще однократной), головной болью, головокружением, слабостью, болезненностью движений глаз и др. В неврологическом статусе очаговая симптоматика отсутствует. Макроструктурные изменения вещества мозга при сотрясении не выявляются.
Ушиб головного мозга лёгкой степени . Отличается выключением сознания до 1 часа после травмы, жалобами на головную боль, тошноту, рвоту. В неврологическом статусе отмечаются ритмическое подёргивание глаз при взгляде в стороны (нистагм), менингеальные знаки, асимметрия рефлексов. На рентгенограммах могут быть выявлены переломы костей свода черепа. В ликворе - примесь крови (субарахноидальное кровоизлияние).
Ушиб головного мозга средней степени. Сознание выключается на несколько часов. Выражено выпадение памяти (амнезия) на события, предшествовавшие травме, саму травму и события после неё. Жалобы на головную боль, неоднократную рвоту. Выявляются кратковременные расстройства дыхания, частоты сердечных сокращений, артериального давления. Могут быть нарушения психики. Отмечаются менингеальные знаки. Очаговая симптоматика проявляется в виде неравномерной величины зрачков, нарушений речи, слабости в конечностях и т.д. При краниографии часто констатируются переломы свода и основания черепа. При люмбальной пункции - значительное субарахноидальное кровоизлияние.
Ушиб головного мозга тяжёлой степени. Характеризуется длительным выключением сознания (продолжительностью до 1-2 недель). Выявляются грубые нарушения жизненно важных функций (изменения частоты пульса, уровня давления, частоты и ритма дыхания, температуры). В неврологическом статусе отмечаются признаки поражения ствола мозга - плавающие движения глазных яблок, нарушения глотания, изменение мышечного тонуса и т.д. Могут выявляться слабость в руках и ногах вплоть до параличей, а также судорожные припадки. Ушиб тяжёлой степени сопровождается, как правило, переломами свода и основания черепа и внутричерепными кровоизлияниями.
Сдавление головного мозга . Основной причиной сдавления мозга при черепно-мозговой травме является скопление крови в замкнутом внутричерепном пространстве. В зависимости от отношения к оболочкам и веществу мозга выделяют эпидуральные (расположенные над твёрдой мозговой оболочкой), субдуральные (между твёрдой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой), внутримозговые (в белом веществе мозга и внутрижелудочковые (в полости желудочков мозга) гематомы. Причиной сдавления мозга могут быть также вдавленные переломы костей свода черепа, особенно проникновение костных отломков на глубину свыше 1 см.

Лечение

Лечение черепно мозговых травм можно разделить на 2 этапа. Этап оказания первой медицинской помощи и этап оказания квалифицированной медицинской помощи в стационаре.

При наличии эпизода с потерей сознания больной независимо от его текущего состояния нуждается в транспортировке в стационар. Это обусловлено высоким потенциальным риском развития тяжелых опасных для жизни осложнений.

После поступления в стационар больному проводится клиническое обследование, собирается при возможности анамнез, уточняется у него или у сопровождающих характер травмы. Затем выполняется комплекс диагностических мероприятий направленных на проверку целостности костного каркаса черепа и наличия внутричерепных гематом и других повреждений тканей мозга.

Простейшим методом диагностики является рентгенография черепа, однако в связи с особенностями метода эффективность подобного её относительно не велика даже с использованием специальных укладок, примерно 20-30 % площади костей черепа остаются недоступными для оценки их целостности. Так же данный метод не позволяет оценить состояние тканей мозга. Методом выбора при данном виде травм является компьютерная томография. Данная методика позволяет получить изображение всех костей свода черепа, и оценить состояние головного мозга. Недостатком методики является дороговизна компьютерных томографов и как следствие их малая распространенность. Как правило подобные аппараты имеют только относительно крупные клиники.

В России и странах СНГ как правило пострадавшие поступившие первично с ЧМТ исследуются с помощью методов рентгенографии, и уже в тех случаях когда данная методика не дает клинически значимого результата больные направляются на КТ.

После того как в ходе обследования устанавливается тип черепно-мозговой травмы, врач травматолог принимает решение о тактике лечения пациента. Методики и схемы терапии отличаются в зависимости от типа травмы, но в целом преследуют одинаковые цели.

Главной целью является предотвращение поражения тканей головного мозга, и как следствие поддержание нормального внутричерепного давления и защита коры головного мозга от гипоксии. В некоторых случаях для этого выполняются трепанации с целью дренирования внутричерепных гематом. При отсутствии кровотечения в полость черепа больные ведутся как правило на консервативной терапии.

Прогноз

Прогноз заболевания во многом зависит от характера и тяжести травмы. При легких травмах прогноз условно благоприятный, в некоторых случаях происходит полное выздоровление без медицинской помощи. При тяжелых повреждениях прогноз неблагоприятный, без немедленной адекватной медицинской помощи больной умирает.

Существуют случаи когда даже при серьезных черепно-мозговых травмах врачам удавалось спасти пациентов. Яркий пример этому – случай Карлоса Родригеса, оставшегося почти полностью без лобной части головы.

26.Мигрень - неврологическое заболевание, наиболее частым и характерным симптомом которого являются эпизодические или регулярные сильные и мучительные приступы головной боли в одной (редко в обеих) половине головы. При этом отсутствуют серьёзные травмы головы,инсульт, опухоли мозга, а интенсивность и пульсирующий характер болей связывают с сосудистой головной болью, а не с головной болью от напряжения. Головная боль при мигрени не связана с повышением или резким снижением артериального давления, приступом глаукомы или повышением внутричерепного давления. (ВЧД).

Распространённость

Мигрень - хроническое заболевание, распространённое в популяции (10 % диагностированных больных, и ещё 5 % недиагностированных или неверно диагностированных).Чаще всего встречается у женщин, так как передается, в основном, по женской линии, однако, нередко и у мужчин. Тяжесть заболевания варьируется от редких(несколько раз в год), сравнительно лёгких приступов, до ежедневных; но, чаще всего, приступы мигрени повторяются с периодичностью 2-8 раз в месяц. Специфическое лечение нередко дорогостоящее. Периодическая или непредсказуемая потеря работоспособности во время приступов и вскоре после них может приводить к необходимости установления пациенту инвалидности, вследствие неспособности пациента работать достаточное количество часов в неделю или вообще работать.

Ведущим клиническим синдромом обморока является кратковременная утрата сознания . В развитии обморока можно выделить три стадии.

Предобморочное состояние (начинающееся нарушение кровоснабжения ГМ). В ряде случаев обмороку предшествует ряд клинических симптомов – головокружение, слабость, тошнота, зевота, усиление перистальтики кишечника, ощущение «дурноты», нарушение зрения в виде диплопии, потемнения или затуманивания перед глазами, ярких вспышек света, шум и звон в ушах. Некоторые обмороки развиваются внезапно без каких-либо предвестников. Иногда полной утраты сознания не наступает и всё ограничивается вышеописанной симптоматикой, т.н. липотимия.

Состояние обморока (гипоксия ГМ). Отмечается бледность кожи, нередко гипергидроз. Мышечная гипотония, гипорефлексия, больной медленно оседает. Пульс слабый, малый, м.б. нитевидный, синусовая аритмия, умеренная бради- или тахикардия, артериальная гипотония. Дыхание поверхностное, учащённое либо редкое, в тяжелых случаях м.б. дыхание типа Чейн-Стокса. Глубина утраты сознания бывает различной. Зрачок узкий, однако, если обморок затягивается свыше 3 мин, то зрачок расширяется, иногда появляется нистагм. При продолжительности обморока свыше 3 мин нередко отмечается судорожный синдром в виде тонических/клонических судорог, возможны слюнотечение, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Послеобморочный период (восстановление кровоснабжения ГМ). Восстановление сознания после обморока может быть быстрым или постепенным. Нередко сохраняется общая слабость, головокружение, ощущение «дурноты», бледность кожи. Амнезия отсутствует.

4. Диагностические критерии обморока:

внезапная утрата сознания длительностью от нескольких секунд до нескольких минут;

бледность кожи, гипергидроз, капли пота, холодные конечности;

зрачки сужены (могут расширяться при утрате сознания более 3 мин);

зрачковые и роговичные рефлексы снижены или отсутствуют;

болевая чувствительность снижена, но не утрачена;

дыхание поверхностное, чаще редкое;

пульс слабый, малый, может не определяться на периферических артериях;

АД обычно снижено, но может быть в пределах индивидуального обычного;

при продолжительности обморока свыше 3 мин – тонические судороги, иногда единичные клонические подергивания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация;

полное восстановление сознания после выхода из обморока.

В повседневной практике врача-терапевта наиболее актуальным является дифференцирование обморока от эпилептического припадка и истерии (табл. 48).

Таблица 48

Дифференциально-диагностические признаки обморока, эпилептического припадка и истерии

Определение ведущего синдрома. Цирроз печени смешанной этиологии, класс В по Чайлду

XIII. предварительный диагноз. дифференциальнАЯ диагностикА со синдромно-сходными заболеваниями.

После того, как выделены ведущие синдромы оказывается возможным локализовать патологический процесс в какой либо системе организма или отдельно взятом органе (например, печени, сердце, почке, легких, костном мозге и пр.) Синдромы позволяют определить (выяснить) патологоанатомическую и патофизиологическую сущность патологического процесса (например, бронхиальную обструкцию, расстройства кровообращения в той или иной сосудистой области, иммунное или инфекционное воспаление и пр.). Это приближает куратора к нозологической диагностике, так как тот или иной синдром (или группа синдромов) свойственен весьма ограниченному ряду болезней и позволяет куратору сузить круг заболеваний при дифференциальной диагностике.

Таким образом, выделяя симптомы и синдромы куратор постоянно (по мере получения информации) сравнивает их с «эталонами» болезни и решает, какому же заболеванию соответствует полученный при исследовании больного «образ» болезни пациента.

При этом могут возникнуть 2 ситуации:

Ø «образ» болезни, выявленный у исследуемого пациента, полностью тождественен определенному (одному) заболеванию. Это, так называемый прямой диагноз, что в клинической практике бывает не слишком часто.

Ø более характерна иная ситуация: «образ» болезни «похож» на два, три и более заболеваний. Тогда очерчивается «круг» заболеваний, которые надо дифференцировать, и куратор проводит дифференциальную диагностику, определяет какому из дифференцируемых заболеваний его информация соответствует в наибольшей степени.

XIV. Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз должен быть поставлен после проведения дифференциальной диагностики со синдромно-сходными заболеваниями в течение 3 дней пребывания больного в стационаре.

При его постановки учитываются общепринятые классификации болезни.

В формулировке клинического диагноза должны быть выделены:

1.Основное заболевание

2. Осложнения основного заболевания

3. Сопутствующие заболевания

За формулировкой клинического диагноза следует его фрагментарное обоснование, т.е. каждая часть диагноза обосновывается по отдельности.

XV. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

План обследования состоит из нескольких разделов:

I. Обязательные исследования, проводимые всем без исключения больным.

II. Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза (дополнительные методы исследования).

III. Консультации специалистов.

К обязательным исследованиям относятся:

Ø общий анализ крови

Ø общий анализ мочи

Ø анализ кала на яйца глист

Ø биохимический анализ крови: общий белок, сахар крови, холестерин, билирубин, креатинин.

Ø анализ крови на RW, Rh – фактор, ВИЧ инфекцию.

Ø рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Объем дополнительных исследований определяется в каждой конкретной диагностической ситуации.

Так, у легочного больного к клиническим анализам добавляется общий анализ мокроты, микробиологический анализ (посев) мокроты, исследование чувствительности микрофлоры к антибиотикам; определяется перечень необходимых биохимических, иммунологических, ферментативных и др. исследований; инструментальные исследования (спирография, бронхоскопия, компьютерная томография, допплерэхокардиография и др.). В трудных диагностических ситуациях приходится проводить повторные исследования в динамике, а так же выполнять сложные исследования: магнитнорезонасная томография, сцинтиграфия, стресс-эхокардиография, каронароангиография.

Признаки

Обморок

Эпилептический

припадок

Истерия

Предвестники

Потемнение в глазах, онемение пальцев рук и ног, резкая слабость, шум или звон в голове

Может быть аура – зрительная, обонятельная, слуховая, вкусовая

Плохая переносимость ортостаза, духоты

Повторяющиеся припадки, со слов больного или родственников

Демонстративность и истероидные черты психики

Наследственность

По вегетативной

дисфункции

По эпилепсии

Судороги

Редко, тонические

Генерализованные

тонико-клонические

В демонстративных целях

Прикус языка

Непроизвольное мочеиспускание

Время развития

Обычно днем

В любое время

На публике

Нормальное

или повышенное

Нормальное

Слабый, малый или

нитевидный

Напряжен

Не изменен или умеренная тахикардия

Нарушение дыхания

Поверхностное,

Остановка дыхания

в тонической фазе

Длительность приступа

От нескольких секунд

до нескольких минут

Вариабельна, зависит от ситуации

Сонливость после приступа

Постприступная

Нет, но возможна

симуляция

Травматизация при падении

Прикус языка

Вегетативные

Гипергидроз,

бледность кожи

Цианоз лица

Не выражены

Зрачковые реакции

Отсутствуют

4. Оцените общий анализ крови. Как его результаты характеризуют патологический процесс?

Экзаменационная задача № 1 (педиатрический факультет)

Эталон ответа к задаче №1

2. Формулировка и обоснование ведущего клинического синдрома.

1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните патогенез этих симптомов и укажите их специфические характеристики.

3. Сформулируйте клинические синдромы.

4. Оцените общий анализ крови. Как его результаты характеризуют патологический процесс?

1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните патогенез этих симптомов и укажите их специфические характеристики.

3. Сформулируйте клинические синдромы.

4. Оцените общий анализ крови. Как его результаты характеризуют патологический процесс?

9. Составьте план дополнительных методов исследования. Объясните их цель.

10. Оцените ситуацию с точки зрения наличия неотложного состояния. При необходимости укажите объем неотложной помощи.

5. Оцените общий анализ крови. Как его результаты характеризуют патологический процесс?

5. Оцените общий анализ крови. Как он характеризуют патологический процесс?

5. Оцените общий анализ крови. Какую информацию о патогенезе симптомов пациентки дает анализ крови?

4. Проанализируйте биохимический анализ крови, оцените соотношение прямого и непрямого билирубина. Как эти изменения характеризуют патологический процесс?

1. Выделите ведущие симптомы, предположите локализацию патологического процесса.

2. Как вы оцените данные, полученные при пальпации живота, о чем свидетельствуют положительные симптомы Кера, Георгиевского-Мюсси, Ортнера?

3. Сформулируйте клинический синдром.

1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните патогенез этих симптомов и укажите их специфические характеристики.

3. Выделите ведущие клинические синдромы.

4. Оцените общий анализ крови. Как изменения в анализе крови объясняют (уточняют) физикальные симптомы пациентки?

1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните патогенез этих симптомов и укажите их специфические характеристики.

3. Сформулируйте клинические синдромы.

4. Оцените общий анализ крови. Как его результаты характеризуют патологический процесс?

1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните патогенез этих симптомов и укажите их специфические характеристики.

4. Что такое бронхиальное дыхание, каков механизм его формирования в данном случае.

5. Какими приемами аускультации можно уточнить характер побочных дыхательных шумов?

6. Оцените общий анализ крови, как его результаты характеризуют патологический процесс?

1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните патогенез этих симптомов и укажите их специфические характеристики.

3. Сформулируйте клинические синдромы.

4. Оцените общий анализ крови, как его результаты характеризуют патологический процесс?

1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните патогенез этих симптомов и укажите их специфические характеристики.

3. Сформулируйте клинические синдромы.

4. Оцените общий анализ крови. Как его результаты характеризуют патологический процесс?

1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните патогенез этих симптомов и укажите их специфические характеристики.

3. Используя клинические симптомы, сформулируйте синдром.

4. Оцените общий анализ крови. Как он характеризует патологический процесс?

1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните патогенез этих симптомов и укажите их специфические характеристики.

3. Сформулируйте клинический синдром, используя клинические симптомы.

4. Оцените общий анализ крови. Как он характеризует патологический процесс?

1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните патогенез этих симптомов и укажите их специфические характеристики.

3. Сформулируйте синдромы.

4. Оцените общий анализ крови. Как он характеризует патологический процесс?

1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните патогенез этих симптомов и укажите их специфические характеристики.

3. Диагноз какого синдрома следует заподозрить на основании клинических симптомов заболевания?

4. Оцените общий анализ крови. Как он характеризует патологический процесс и объясняет клинические симптомы?

1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните патогенез этих симптомов и укажите их специфические характеристики.

3. Диагноз какого синдрома следует заподозрить на основании клинических симптомов заболевания?

4. Оцените общий анализ крови. Как он характеризует патологический процесс?

1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните патогенез этих симптомов и укажите их специфические характеристики.

3. Сформулируйте клинический синдром.

4. Оцените общий анализ крови. Как его результаты характеризуют патологический процесс?

5. Оцените общий анализ крови. Как он характеризует патологический процесс?

1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните патогенез этих симптомов и укажите их специфические характеристики.

3. Диагноз какого синдрома следует заподозрить на основании клинических симптомов заболевания?

4. Оцените общий анализ крови. Как он характеризует патологический процесс?

1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните патогенез этих симптомов и укажите их специфические характеристики.

3. Диагноз каких синдромов следует предположить, используя данные анамнеза и объективного исследования?

4. Оцените общий анализ крови. Как он характеризует патологический процесс?

1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните патогенез этих симптомов и укажите их специфические характеристики.

3. Сформулируйте синдромы.

4. Оцените общий анализ крови. Как он характеризует патологический процесс?

1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните патогенез этих симптомов и укажите их специфические характеристики.

3. Сформулируйте синдромы.

4. Оцените общий анализ крови. Как он характеризует патологический процесс?

1. Выделите ведущие симптомы.

2. Диагноз каких синдромов следует заподозрить на основании клинических симптомов заболевания?

3. Оцените общий анализ крови. Как он характеризует патологический процесс?

2. Формулировка и обоснование ведущего клинического синдрома.

Синдром уплотнения лёгочной ткани в нижней доле левого лёгкого.

О снижении пневматизации (уплотнении) нижней доли левого лёгкого свидетельствуют физикальные симптомы: усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, появление патологического бронхиального дыхания, усиление бронхофонии.

Оценка показателей общего анализа крови, связь с клинической картиной.

Нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ подтверждают инфекционно-воспалительный характер процесса, а левый ядерный сдвиг – его остроту.

Оценка показателей общего анализа мочи, связь с клинической картиной.

Показатели в пределах физиологической нормы, что свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния основного патологического процесса на состояние мочевыделительной системы.

Оценка показателей общего анализа мокроты, связь с клинической картиной.

Слизисто-геморрагический характер говорит о воспалительной природе патологического процесса и подтверждает симптом кровохарканья; наличие альвеолярных макрофагов – о вовлечение в процесс альвеол; отсутствие ВК - о неспецифическом характере процесса (отрицание ТБС); флора – типична для крупозной пневмонии.

Оценка показателей биохимического анализа крови, связь с клинической картиной.

Диспротеинемия (увеличение α2 и γ- глобилинов) характерна для воспалительного процесса.

Оценка результата анализа крови на сахар, связь с клинической картиной.

Показатель в пределах физиологической нормы, что свидетельствует об отсутствии нарушения углеводного обмена.

Анализ ЭКГ, связь с клинической картиной.

Ритм синусовый (Р II положительный).

Ритм правильный (интервалы RRодинаковые).

ЧСС=60/0,54=111 в 1 минуту.

Вертикальное положение электрической оси сердца (R III ≥ R II >R I ,R III , а VF – маx,R I =S I).

Проводимость не нарушена (длительность зубца Р = 0,1 сек., инт. РQ = 0,14 сек., QRS = 0,08 сек.).

Гипертрофии предсердий не выявлено (зубец Р II без патологических изменений).

Гипертроофии желудочков не выявлено (амплитуда зубцов R V 1- V 2 иR V 5- V 6 не увеличена).

Нарушений питания (ишемии, повреждения и некроза) миокарда не выявлено (Qпатологический отсутствует, сегментSТ и зубец Т во всех отведениях без изменений).

Заключение: синусовая тахикардия с ЧСС 111 в 1 минуту, вертикальное положение электрической оси сердца.

Данные ЭКГ подтверждают выявленную клинически тахикардию, связанную с повышением метаболической активности миокарда на фоне лихорадки.

Аргументированный план дополнительных методов исследования больного, позволяющий уточнить синдромальный диагноз.

А) Рентгенологическое обследование легких в двух проекциях позволит уточнить наличие, локализацию, форму и размер очага уплотнения (воспалительный гомогенный инфильтрат легочной ткани в нижней доле левого легкого), участие плевры.

Б) Исследование функции внешнего дыхания подтвердит наличие дыхательной недостаточности, ее характер и степень выраженности (ДН II ст, рестриктивный тип).

Оценка ситуации с точки зрения наличия неотложного состояния, указание уровня и объема неотложной помощи.

Имеются клинически значимые признаки неотложного состояния (НС 2 уровня) – лихорадка 39,0 С на фоне общей интоксикации и дыхательной недостаточности (ДНIIст). Необходимо проведение дезинтоксикационной терапии с применением жаропонижающих, антибактериальных (с учетом чувствительности флоры) средств, симптоматической и оксигенотерапии.

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 47

Больной Н., 85 лет, участник ВОВ вызван участковым терапевтом на профилактический осмотр. Предъявляет жалобы на одышку смешанного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, утренний кашель со скудной слизистой мокротой.

Из анамнеза: страдает хроническим бронхитом в течение 15 лет, стаж курения – 45 лет, отдает предпочтение сигаретам без фильтра «Прима», интенсивность курения 15 сигарет в сутки.

Объективно:общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Определяется цианоз кожных покровов. Кожа чистая, умеренной влажности. Видимые слизистые влажные. Подкожно-жировая клетчатка удовлетворительно развита, распределена равномерно.

Тип дыхания смешанный, ЧД - 24 в 1 минуту. Выявлена бочкообразная грудная клетка, тупой эпигастральный угол, горизонтальное расположение ребер. Над- и подключичные ямки сглажены. Пальпация: голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон, несколько ослаблено. При сравнительной перкуссии определяется коробочный звук.

При топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких с обеих сторон спереди – на 5 см выше ключицы, сзади – на 1 см выше остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 10 см. Нижняя граница лёгких по среднеподмышечной линии с обеих сторон - по 9 ребру.

Экскурсия легочного края по средней подмышечной линии справа и слева – 4 см.

Аускультация: над обоими легкими выслушивается одинаково ослабленное везикулярное дыхание и ослабление бронхофонии. Побочных дыхательных шумов нет.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, 90 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Зона абсолютной сердечной тупости не определяется. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 90 в 1 мин, определяется акцент 2-го тона над легочной артерией. АД 120/80 мм рт. ст.

1. Выявите ведущие симптомы.

Проведите анализ выявленных симптомов и сгруппируйте их в клинические синдромы.

Проведено дополнительное обследование

Общий анализ крови : эритроциты – 4,5 Т/л, Нв – 160 г/л, ц.п.- 1,0 , лейкоциты – 7,0 Г/л,э-2 %, п-2 %, с - 60 %, л – 28 %, м – 8 %, СОЭ – 20 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – желтый, прозрачная, уд. вес – 1018, эпителиальные клетки плоские – 2-4- в поле зрения, лейкоциты – 1-2- в поле зрения, слизь + +.

Общий анализ мокроты: цвет – серый, характер – слизистая, консистенция – жидкая, эпителий плоский - 2 - 4 в поле зрения, цилиндрический эпителий 4 – 6 в поле зрения, лейкоциты – 1 - 2 в поле зрения.

Выполнено исследование ФВД:

ОФВ 1/ЖЕЛ 89%

Определите тип и степень нарушения ФВД.

8. Проведите анализ ЭКГ. Как ее данные характеризуют патологический процесс?

укажите объем неотложной помощи.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 25 педиатрический факультет.

Больной М., 45 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на одышку в покое, ощущение тяжести в правой половине грудной клетки, лихорадку до 40 С, слабость, потливость.

Из анамнеза: заболел остро неделю назад, когда отметил появление озноба, лихорадки до 400 С, затем присоединилась боль в правой половине грудной клетки, связанная с кашлем и глубоким дыханием. одышка в покое. Принимал парацетамол без эффекта. Заболевание связывает с переохлаждением. Боли в грудной клетке прекратились, усилилась одышка, что послужило поводом для вызова бригады СМП, которой доставлен в отделение.

Объективно: Общее состояние тяжёлое. Сознание ясное. Лежит на правом боку. Телосложение правильное, нормостеник. Кожные покровы гиперемированы, горячие, влажные, чистые. Лихорадочный блеск глаз. Видимые слизистые влажные, блестящие. Трофических изменений ногтей нет.

Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 0,7 см в D), эластичные, подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка ассиметрична. Правая ее половина выбухает и отстает в акте дыхания. Положителен симптом Литтена. Тип дыхания брюшной, ЧД - 24 в 1 минуту. При пальпации в нижне-латеральном отделе грудной клетки справаголосовое дрожание резко ослаблено, при сравнительной там же определяется зона тупого звука. Над другими отделами лёгких голосовое дрожание не изменено, ясный лёгочный перкуторный звук.

При топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких спереди – на 3,5 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 6 см. Нижняя граница лёгких по среднеподмышечной линии справа – по V ребру, слева – по VIII ребру. Экскурсия нижнего лёгочного края по среднеподмышечной линии справа – 2 см, слева – 6 см.

При аускультации дыхание и бронхофония в правой подлопаточной области не проводится, над другими отделами лёгких – везикулярное дыхание, бронхофония не изменена. Побочные дыхательные шумы не определяются.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, 100 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия. АД 110/70 мм рт. ст.

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.

Вопросы: 1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните их патогенез и укажите их специфические характеристики.

Проведено дополнительное исследование

Общий анализ крови : эритроциты – 4,5 Т/л, Нв – 140 г/л, ц.п.-0,9 , лейкоциты – 14,0 Г/л, п - 10%, с – 73 %, л – 21 %, м – 6 %, СОЭ – 48мм/час, токсическая зернистость нейтрофилов - ++.

Общий анализ мочи : цвет – насыщенно желтый, прозрачная, реакция - щелочная, уд. вес – 1020, белок - нет, лейкоциты – 1 - 2 в п/зрения, эр-0.

Биохимический анализ крови : общий белок – 70 г/л, сиал. кислоты – 4,0 ммоль/л, С – реакт. белок - ++++.

ЭКГ прилагается.

Выполнено исследование ФВД:

ЖЕЛ факт – 2,52 долж – 3,96 л 64%

ОФВ 1 факт – 2,24 долж – 2,66 л 85%

ОФВ 1/ЖЕЛ 89%

9. Составьте аргументированный план дополнительных методов исследования больного.

Зав. кафедрой ___________________

Декан______________________________

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 24

В приемном покое больной Т.,60 лет, предъявляет жалобы на приступ удушья, кашель со скудной трудноотделяемой слизистой мокротой.

Из анамнеза : страдает аллергией на бытовую пыль в течение 3 лет в виде эпизодов слезотечения, першения в горле. Последние 2 года отмечает появление приступообразной одышки с затрудненным выдохом, которая сопровождается приступообразным малопродуктивным кашлем. Лечился амбулаторно. Принимал отхаркивающие бронхолитики. Ухудшение самочувствия второй день в виде участившихся приступов удушья. Пытался купировать удушье ингаляциями сальбутамола, но эффекта не отмечал. Вызвал бригаду СМП, внутривенно вводился эуфиллин, но приступ удушья не был купирован. Бригадой СМП доставлен в стационар.

Объективно: Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение сидя с упором на руки, слышен короткий непродолжительный вдох и мучительный шумный растянутый во времени выдох, который иногда прерывается кашлем и отхождением небольшого количества трудноотделяемой вязкой прозрачной мокроты. Телосложение правильное, гиперстеник. Кожные покровы чистые, влажные, диффузный цианоз. Набухание вен шеи. Трофических изменений ногтей нет.

Дыхание через нос затруднено, но отделяемого нет. Тип дыхания смешанный, ЧД - 36 в 1 минуту. Грудная клетка равномерно вздуты, «застыла» в фазе глубокого вдоха. Верхний плечевой пояс приподнят. Слышны дистанционные хрипы. При сравнительной перкуссии коробочный звук.

При топографической перкуссии: высота стояния лёгких спереди с обеих сторон на 5 смвыше ключицы, сзади – на 1 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 9 см. Нижняя граница лёгких по среднеподмышечной линии с обеих сторон – по 9 ребру. Экскурсию нижнего края определить трудно из-за выраженной одышки. Над всей поверхностью лёгких определяется ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие и жужжащие хрипы.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, 100 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичные, тахикардия, акцент 2-го тона над легочной артерией. АД 150/90 мм рт. ст.

Язык влажный, чистый. Сосочки удовлетворительно развиты. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.

ВОПРОСЫ: 1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните их патогенез и укажите их специфические характеристики.

Общий анализ крови: эр – 3,7 Т/л, Нв – 145г/л, ц.п. – 0,9, лейкоциты – 7,0 Г/л, э – 15 %, п – 2 %, с – 58 %, л – 20 %, м – 5 %, СОЭ – 12 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, реакция слабо кислая, прозрачность – полная, уд. вес – 1024, белок не определяется, эпителий плоский – 1- 4 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

Общий анализ мокроты: цвет – серый, характер – слизистая, консистенция – вязкая, эпителий плоский – 2 - 4 в поле зрения, цилиндрический эпителий 4 – 6 в поле зрения, лейкоциты – 6 - 8 в поле зрения, эозинофилы – 10 - 20 в поле зрения, альвеолярные макрофаги – 6 - 8- в поле зрения, спирали Куршмана +++, кристаллы Шарко-Лейдена ++.

ЭКГ прилагается.

Пиковая скорость выдоха (ПСВ): 220л/мин, что составляет 50% от нормы (445 л/мин).

8. Дайте ЭКГ заключение, используя алгоритм расшифровки ЭКГ.

9. Составьте аргументированный план дополнительных методов исследования больного.

Зав. кафедрой ___________________

Утверждаю "_____"_____________2005 г

Декан______________________________

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 23

В отделение поступил больной М., 36 лет, с жалобами на кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, одышку, повышение температуры до 38,3  С.

Из анамнеза : болен в течение недели. Заболевание началось постепенно с появления сухого кашля, субфебрильной температуры, слабости, недомогания. К концу третьих суток на фоне повышения температуры кашель приобрел продуктивный характер, стала отделяться слизисто-гнойная мокрота, появилась одышка. Обратился в поликлинику, после осмотра врача направлен в стационар.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные, лихорадящий вид. Видимые слизистые влажные, блестящие. Трофических изменений ногтей нет.

Подкожно-жировая клетчатка удовлетворительно развита, распределена равномерно.

Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 0,7 см в D), эластичные, подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Объем активных движений полный.

Дыхание через нос свободное. Тип дыхания смешанный, ЧД - 24 в 1 минуту. Грудная клетка правильной формы, симметрична, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии в левой подлопаточной области, на ограниченном участке, определяется зона укорочения перкуторного звука, там же выслушивается бронховезикулярное дыхание, усиление бронхофонии, звучные влажные мелкопузырчатые хрипы, уменьшающиеся после покашливания. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких спереди с обеих сторон - на 3 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 6 см, нижняя граница лёгких по средней аксиллярной линии с обеих сторон – по 8 ребру. Экскурсия легочного края по средней подмышечной линии справа – 8 см., слева – 6 см.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, 95 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца звучные, ритмические, чистые. АД 120/80 мм рт. ст.

Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.

ВОПРОСЫ:

1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните их патогенез и укажите их специфические характеристики.

3. Сформулируйте ведущие клинические синдромы.

Общий анализ крови : эритроциты - 4,3 Т/л, Нв –138 г/л, ц.п.-0,9, лейкоциты – 10,4 Г/л, п – 6%, с – 70 %, л – 18%, м – 6%, СОЭ – 30 мм/час.

Общий анализ мочи : цвет желтый, прозрачная, уд. вес – 1017, эпителиальные клетки плоские 2-3 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

Общий анализ мокроты : цвет – серый, характер – слизисто-гнойная, консистенция – вязкая, эпителий плоский – 2 - 4 в поле зрения, цилиндрический мерцательный эпителий 14 – 18 в поле зрения, лейкоциты – 20 - 40 в поле зрения, альвеолярные макрофаги – 18 - 24 в поле зрения.

ЭКГ прилагается.

ФВД :

ЖЕЛ факт – 3,50 л долж – 4,94 л 71%

ОФВ 1 факт – 3,20 л долж – 3,62 л 88%

8. Проведите анализ ЭКГ, используя алгоритм расшифровки ЭКГ.

9. Составьте аргументированный план дополнительных методов исследования больного.

Зав. кафедрой ___________________

Утверждаю "_____"_____________2005 г

Декан______________________________

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 22 педиатрический факультет.

В стационар поступил больного К., 36 лет, жалобы на продуктивный кашель с выделением мокроты полным ртом с неприятным гнилостным запахом (около 300-400 мл в сутки), в которой при осмотре можно выделить 3 слоя: верхний - серозный, средний – водянистый, нижний – гнойный. Кашель усиливается в положении больного на правом боку. Беспокоят лихорадка до 39 С, слабость, потливость.

Из анамнеза : Заболел остро, после переохлаждения 2 недели назад. Отмечал сильный озноб, повышение температуры до 40 0 , обильное потоотделение, слабость. Дома принимал аспирин, ампициллин – без эффекта. Наблюдался участковым врачом. После очередного осмотра врачом направлен в стационар по экстренным показаниям.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение вынужденное: больной лежит на правом боку. Телосложение правильное, нормостеник. Кожные покровы гиперемированы, горячие, влажные. Цианоз носогубного треугольника. Трофических изменений ногтей нет.

Подкожно-жировая клетчатка удовлетворительно развита, распределена равномерно.

Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка ассиметрична, правая половина ее отстает в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. ЧД - 26 в 1 минуту. Голосовое дрожание справа на уровне 3- 4 - го межреберий по срединоключичной линии усилено. При сравнительной перкуссии в этой области определяется тимпанический звук. Над остальными отделами лёгких – ясный лёгочный звук.

При топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких с обеих сторон спереди – на 3 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 6 см. Нижний край лёгких по правой среднеключичной линии – по III ребру, по левой среднеключичной линии – по VI ребру, по среднеподмышечной линии с обеих сторон – по VIII ребру. Экскурсия легочного края по средней подмышечной линии справа – 4 см, слева – 6 см. При аускультации в обсласти тимпанического звука выслушивается амфорическое дыхание, крупнопузырчатые влажные хрипы, усиление бронхофонии Над остальными отделами легких везикулярное дыхание.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, 96 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца звучные, ритмичные. АД 110/80 мм рт. ст.

Язык влажный, чистый. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.

ВОПРОСЫ: 1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните их патогенез и укажите их специфические характеристики.

3. Сформулируйте ведущие клинические синдромы.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,3 Т/л, Нв –118 г/л, ц.п.-0,8, лейкоциты – 19,4 Г/л, ю – 7 %, п – 13 %, с – 55 %, л – 20 %, м – 5 %, СОЭ – 55 мм/час., токсическая зернистость нейтрофилов.

Общий анализ мочи : цвет насыщенно желтый, прозрачная, уд. вес – 1024, белок – нет, эпителиальные клетки плоские 2- 4 в поле зрения, лейкоциты – 1 - 2 в поле зрения.

Общий анализ мокроты : цвет – желтый, характер гнойная, консистенция – жидкая, цилиндрический мерцательный эпителий 24 – 28 в поле зрения, лейкоциты – 30 - 40 в поле зрения, альвеолярные макрофаги – 20 - 25 в поле зрения, эритроциты – 10 – 15 в поле зрения, эластические волокна +++, кристаллы холестерина ++.

ЭКГ прилагается.

ФВД :

ЖЕЛ факт – 3,40 л долж – 4,94 л 69 %

ОФВ 1 факт – 2,60 л долж – 3,62 л 72 %

8. Дайте ЭКГ заключение, используя алгоритм расшифровки ЭКГ.

9. Составьте аргументированный план дополнительных методов исследования больного.

Зав. кафедрой ___________________

Утверждаю "_____"_____________2006 г

Декан______________________________

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 21 педиатрический факультет.

Больной С., 23 лет, поступил в клинику по «СП» с жалобами на повышение температуры до 39-40 С, кровохарканье по типу «ржавой» мокроты, одышку в покое, боли в правой половине грудной клетке при дыхании.

Из анамнеза: заболел остро, 3 дня назад, после переохлаждения, когда температура тела повысилась до 40 С, появился озноб. Самостоятельно принимал нестероидные противовоспалительные препараты, на фоне которых температура тела снизилась до субфебрильных цифр, но присоединилась одышка, боли в грудной клетке справа при дыхании, что послужило поводом для вызова бригады СМП. Госпитализирован по неотложной помощи.

Объективно: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение лёжа на правом боку. Телосложение правильное, нормостеник. Лихорадочный блеск глаз, гиперемия лица. Кожные покровы чистые, влажные. Цианоз носогубного треугольника. Герпетические высыпания на крыльях носа и губах. Слизистые влажные, блестящие. Трофических изменений ногтей нет.

Подкожно-жировая клетчатка удовлетворительно развита, распределена равномерно.

Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 2,0 см в D), эластичные, подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах в полом объеме.

Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка правильной формы, правая ее половина отстает в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, ЧД - 26 в 1 минуту. Голосовое дрожание усилено справа в задне-боковой области, здесь же при сравнительной перкуссии определяется зона притупления перкуторного звука. Над другими отделами лёгких голосовое дрожание не изменено, при перкуссии – ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия легких: высота стояния верхушек лёгких спереди с обеих сторон – на 3 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 6 см. Нижняя граница лёгких по среднеподмышечной линии справа – по VI ребру, слева – по VIII ребру. Экскурсия легочного края по средней подмышечной линии справа – 4 см и слева – 8 см.

При аускультации справа в задне-боковой области дыхание бронхиальное с усилением бронхофонии. Здесь же выслушивается шум трения плевры (более отчётливо по задней подмышечной линии). Над остальными отделами легких дыхание везикулярное, бронхофония не изменена.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, 90 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия. АД 120/80 мм рт. ст.

Язык влажный, чистый. Сосочки удовлетворительно развиты. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.

ВОПРОСЫ: 1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните их патогенез и укажите их специфические характеристики.

3. Сформулируйте ведущие клинические синдромы.

Общий анализ крови : эритроциты - 4,3 Т/л, Нв –138 г/л, ц.п.-0,9, лейкоциты – 10,4 Г/л, п – 8%, с – 58 %, л – 28%, м – 6%, СОЭ – 36 мм/час.

Общий анализ мочи : цвет насыщенно желтый, прозрачная, уд. вес – 1024, эпителиальные клетки плоские 4-6 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

Общий анализ мокроты : цвет – коричневая, характер – слизисто-геморрагический, консистенция – вязкая, эпителий плоский – 2 - 4 в поле зрения, цилиндрический мерцательный эпителий 14 – 18 в поле зрения, эритроциты – 15 - 20 в поле зрения, лейкоциты – 4-6 в п/з, альвеолярные макрофаги – 10 - 12 в поле зрения.

ЭКГ прилагается. ФВД :

ЖЕЛ факт – 4,40 л долж – 5,18л 85 %

ОФВ 1 факт – 3,50 л долж – 3,92 л 89 %

8. Проведите анализ ЭКГ, используя алгоритм расшифровки.

9. Составьте аргументированный план дополнительных методов исследования больного.

10. Какое неотложное состояние (состояния) могут возникнуть у пациента? При необходимости укажите объем неотложной помощи.

Зав. кафедрой ___________________

Утверждаю "_____"_____________2006 г

Декан______________________________

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 20

Больная Н., 36 лет, поступила в стационар по «СП» с жалобами на удушье с затруднённым и удлинённым выдохом, на малопродуктивный, приступообразный кашель, сердцебиение.

Из анамнеза: в течение 5 лет отмечает приступы удушья на прием жаропонижающих и обезболивающих средств. Сегодня самочувствие ухудшилось через 30 минут после приема таблетки ортофена по поводу болей в коленных суставах. Ингаляция сальбутамола самочувствие не улучшила. Вызвала бригаду ССМП, вводился внутривенно эуфиллин, однако приступ удушья не был купирован. Доставлена в стационар.

Объективно: общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Больная в положении сидя с упором на руки, слышен короткий непродолжительный вдох и мучительный шумный растянутый во времени выдох, который иногда прерывается кашлем и отхождением небольшого количества светлой, вязкой мокроты. Слышны дистанционные хрипы. Телосложение правильное, гиперстеник. Кожные покровы влажные. Диффузный цианоз. Трофических изменений ногтей нет.

Подкожно-жировая клетчатка избыточно развита, распределена равномерно.

Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 0,7 см в D), эластичные, подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Объем активных движений полный.

Грудная клетка в форме цилиндра, симметрична, ригидна. Верхний плечевой пояс приподнят. Тип дыхания смешанный, ЧД 36 в 1 мин. Голосовое дрожание симметрично ослаблено. При сравнительной перкуссии коробочный звук.

Высота стояния верхушек лёгких спереди – на 5 см выше ключицы, сзади – на 1 см выше VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 9см, нижняя граница обоих лёгких по средней аксиллярной линии – 9 ребро. Экскурсию нижнего края определить трудно из-за выраженной одышки. Аускультативно определяется ослабленное везикулярное дыхание, диффузные сухие свистящие хрипы.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, 100 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией. АД 138/88. мм рт. ст.

Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.

1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните их патогенез и укажите их специфические характеристики.

3. Сформулируйте ведущие клинические синдромы.

Общий анализ крови: эр – 4,0 Т/л, Нв – 145г/л, ЦП – 0,9, лейкоциты – 7,0 Г/л, э – 15 %, п – 2 %, с – 58 %, л – 20 %, м – 5 %, СОЭ – 12 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, реакция слабо кислая, прозрачность – полная, уд. вес – 1024, эпителий плоский – 1- 4 в поле зрения, лейкоциты – 2-4 в поле зрения, эритроциты - 0 –1 в поле зрения.

Общий анализ мокроты: прозрачная, слизистая, вязкая, эпителий плоский – 2 - 4 в поле зрения, цилиндрический мерцательный эпителий 4 – 6 в поле зрения, лейкоциты – 6 - 8 в поле зрения, эозинофилы – 10 - 20 в поле зрения, спирали Куршмана +++, кристаллы Шарко-Лейдена ++.

ЭКГ прилагается.

Пиковая скорость выдоха (ПСВ): 250 л/мин, что составляет 67% от нормы (377 л/мин).

8. Проведите анализ ЭКГ, используя алгоритм расшифровки.

9. Составьте аргументированный план дополнительных методов исследования больного.

Зав. кафедрой ___________________

Утверждаю "_____"_____________2005 г

Декан______________________________

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 28 (педиатрический факультет)

В приемное отделение доставлен мужчина 46 лет. На момент осмотра жалоб не предъявляет. Сегодня около 2 часов назад на работе (работает сварщиком) возникли сильные давящего характера боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, принял 3 таблетки нитроглицерина с интервалом в 5 минут. Четкого улучшения не отметил, хотя интенсивность боли несколько уменьшилась. Боли были купированы СП внутривенным введением лекарственных препаратов. Продолжительность болевого приступа около 40 минут. Во время приступа отмечено повышение АД до 160/100 мм рт. ст. После оказания помощи и регистрации ЭКГ (ЭКГ 1) доставлен в стационар. Приступ подобного характера имел место около 3 месяцев назад, находился на стационарном лечении. Выписан из стационара с диагнозом ИБС: впервые возникшая стенокардия. При выписке выполнена ВЭМ, определен 1 функциональный класс стенокардии. Других хронических заболеваний нет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, нормостеник. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренной влажности. Видимые слизистые влажные, блестящие. Трофических изменений ногтей нет.

Подкожно-жировая клетчатка удовлетворительно развита, распределена равномерно.

Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 0,7 см в D), эластичные, подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Объем активных движений полный.

Тип дыхания смешанный, ЧД - 18 в 1 минуту. При сравнительной перкуссии легких: ясный легочный звук в симметричных участках. При аускультации: везикулярное дыхание над всей поверхностью легких.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, 79 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца звучные, ритмичные. АД 140/90 мм рт. ст.

Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.

Вопросы:

Какие патологические симптомы имеют место у пациента?

Объясните патогенез этих симптомов и выделите их специфические характеристики.

Дайте электрокардиографическое заключение ЭКГ №1, используя алгоритм расшифровки.

Сформулируйте клинические синдромы.

Выполнено обследование через 1 день:

1. Анализ крови общий: Нв 134 г/л, Эр 4,9 Т/л, Л- 9,7 Г/л, Э-5%, с/я -64%, Л -29%, М -2%, СОЭ 10 мм/ч.

2. Биохимический анализ крови: тропонин Т положительный, АЛТ 0,9 ммоль/л, АСТ 1,2 ммоль/л, сахар 6,5 ммоль/л.

Дайте ЭКГ заключение предложенной ЭКГ №2, используя алгоритм расшифровки.

О каких клинических синдромахе можно думать, учитывая динамику данных лабораторных и инструментальных методов исследования?

Составьте план дополнительных методов исследования. Объясните их цель.

Зав. кафедрой______________________________

Утверждаю "____"________________________200 г.

Декан_____________________________________

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 32 (педиатрический факультет)

На прием к врачу обратился пациент К., 62 лет с жалобами на приступообразные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией под левую лопатку, возникающие при ходьбе. Боли впервые появились 3 дня назад во время прогулки в лесу, сопровождались чувством страха смерти, сердцебиением. Боли прекратились самостоятельно во время отдыха. Однако при физических нагрузках (ходьбе) повторяются с продолжительностью до 15 минут. Курит по одной пачке сигарет в день. Алкоголь употребляет умеренно. Физически активен. Считает себя здоровым.

Объективно.

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, повышенное питание. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренной влажности, цианоз губ и кончиков пальцев. Видимые слизистые влажные, блестящие. Трофических изменений ногтей нет.

Подкожно-жировая клетчатка избыточно развита, распределена равномерно.

Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 0,7 см в D), эластичные, подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Объем активных движений полный.

Тип дыхания смешанный, ЧД - 20 в 1 минуту. При сравнительной перкуссии легких: ясный легочный звук в симметричных участках. При аускультации: везикулярное дыхание над всей поверхностью легких.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, 76 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ритмичные, I тон на верхушке ослаблен. Границы сердца: правая - по правому краю грудины в IV межреберьи, левая - по срединно-ключичной линии в V межреберьи, верхняя 3 ребро на 1 см кнаружи от левого края грудины. АД 160/80 мм рт. ст.

Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.

КАТЕГОРИИ