Первая операция по пересадке сердца в мире. Пересадка сердца (трансплантация) — сколько стоит, что такое искусственное сердце и сколько живут после пересадки? Патофизиология пересадки сердца

В 1967 году, в Кейптауне (ЮАР) была произведена первая успешная трансплантация сердца человеку. Впервые пересадка сердца ребёнку былапроизведена в 1982 году. Первая успешная пересадка сердца в России была произведена несколько позже – в 1987 году. Сейчас в мире каждый год совершается более 3 000 операций по пересадке сердца в более, чем 330 клиниках по всему миру. Появляются новые методы, новые решения и новые способы лечения болезней сердца.

Как проходит пересадка сердца?

Для начала, пациент, нуждающийся в пересадке сердца, должен пройти полное обследование на предмет, готов ли он перенести такую сложную операцию. Сюда входит целый комплекс анализов и многочисленных процедур, от обследования на любые возможные инфекции и до биопсии миокарда.

Донор же должен удовлетворять нескольких важным факторам, как то: зафиксированная смерть головного мозга, возраст младше, чем 65 лет, нормально функционирующее сердце и отсутствие сердечных паталогий вроде ишемической болезни. После извлечения сердца из груди донора и его доставки кместу операции по трансплантации сердца, хирург проводит осмотр и выносит решающее решение – будет ли проведена пересадка этого сердца пациенту.

Во время операции у пациента поддерживается искусственное кровообращение. Проводится хирургический доступ к сердцу, полностью обнажают сердце и крупные сосуды и подключают пациента к аппарату искусственного кровообращения через заранее введённые катетеры. Затем сердце извлекают и заменяют его на донорское, после чего хирург накладывает несколько рядов швов, соединяет крупные сосуды, убирает зажимы – и отключает искусственное кровообращение, после чего послойно зашивает хирургическую рану.

Пересадка сердца: сколько живут пациенты?

Учитывая, насколько сложна пересадка сердца, последствия её могут быть самыми непредсказуемыми. Первый пациент прожил всего 18 дней после пересадки и умер от двусторонней пневмонии. Но сейчас количество смертей в первые месяцы после операции намного снизилось, и люди с пересаженным сердцем живут и 10, и 30 лет после операции. Причём, в большинстве случаев, отказывает вовсе не сердце – причиной смерти становятся инфекции, травмы и неправильное лечение.

Кому нужна пересадка сердца?

Операция по трансплантации сердца проводится обычно в том случае, когда предполагаемая длительность жизни пациента составляет меньше одного года. Связано это с самой распространённой причиной смерти в мире – , из-за которой происходит ослабление транспортной функции сердца.

Для пациента, которому необходима пересадка сердца, цена такой операции, обычно, играет очень важную роль. Пересадка сердца, пожалуй, самая дорогая операция в современной медицине. Трансплантологический центр за такую операцию возьмёт, в среднем, 250 000$. После пересадки сердца также может понадобиться дорогостоящее лечение, постоянный приём лекарств и визиты в кардиохирургический центр. И, хотя такая процедура стала привычной уже во многих странах мира, для людей, у которых нарушена транспортная функция сердца, уже давно есть несколько возможных альтернатив.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и смежных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Современная медицина шагнула так далеко вперед, что сегодня пересадкой органа никого уже не удивить. Это самый эффективный и, подчас, единственно возможный способ спасти человеку жизнь. Пересадка сердца – одна из наиболее сложных процедур, но, вместе с тем, она чрезвычайно востребована. Тысячи пациентов ждут «своего» донорского органа месяцами и даже годами, многие не дожидаются, а кому-то пересаженное сердце дарит новую жизнь.

Попытки пересаживать органы предпринимались еще в середине прошлого столетия, однако недостаточный уровень оснащения, незнание некоторых иммунологических аспектов, отсутствие эффективной иммуносупрессивной терапии делали операцию не всегда успешной, органы не приживались, и реципиенты погибали.

Первая пересадка сердца была совершена полвека назад, в 1967 году Кристианом Барнаром. Она оказалась успешной, а новый этап в трансплантологии начался в 1983 году с внедрением в практику циклоспорина. Этот препарат позволил увеличить приживаемость органа и выживаемость реципиентов. Трансплантации стали проводиться по всему миру, в том числе, в России.

Самой главной проблемой современной трансплантологии является недостаток донорских органов, зачастую не потому, что их нет физически, а в связи с несовершенными законодательными механизмами и недостаточной осведомленностью населения о роли пересадки органов.

Случается, что родственники здорового человека, погибшего, к примеру, от травм, категорически против дать согласие на забор органов для пересадки нуждающимся больным, даже будучи информированными о возможности спасти сразу несколько жизней. В Европе и США эти вопросы практически не обсуждаются, люди добровольно еще при жизни дают такое согласие, а в странах постсоветского пространства специалистам еще предстоит преодолеть серьезное препятствие в виде незнания и нежелания людей участвовать в подобных программах.

Показания и препятствия к операции

Главным поводом к пересадке донорского сердца человеку считают выраженную сердечную недостаточность, начиная с третьей стадии. Такие пациенты значительно ограничены в жизнедеятельности, и даже ходьба на короткие дистанции вызывает сильную одышку, слабость, тахикардию. При четвертой стадии признаки недостатка функции сердца есть и в покое, что не позволяет больного проявлять никакую активность. Обычно на этих стадиях прогноз выживаемости не более года, поэтому единственный способ помочь – пересадить донорский орган.

Среди заболеваний, который приводят к сердечной недостаточности и могут стать показаниями к трансплантации сердца, указывают:

При определении показаний учитывается возраст больного – он должен быть не более 65 лет, хотя этот вопрос решается индивидуально, и при определенных условиях трансплантация проводится людям старшего возраста.

Другим не менее важным фактором считают желание и возможность со стороны реципиента следовать плану лечения после пересадки органа. Иными словами, если больной заведомо не желает идти на трансплантацию или отказывается от выполнения необходимых процедур, в том числе, в послеоперационном периоде, то сама трансплантация становится нецелесообразной, а донорское сердце может быть пересажено другому нуждающемуся в нем человеку.

Помимо показаний, определен и спектр условий, не совместимых с трансплантацией сердца:

1. Возраст старше 65 лет (относительный фактор, учитывается индивидуально);
2. Устойчивое увеличение давления в легочной артерии свыше 4 ед. Вуда;
3. Системный инфекционный процесс, сепсис;
4. Системные заболевания соединительной ткани, аутоиммунные процессы (волчанка, склеродермия, болезнь Бехтерева, активный ревматизм);
5. Психические заболевания и социальная нестабильность, препятствующие контакту, наблюдению и взаимодействию с пациентом на всех этапах трансплантации;
6. Злокачественные опухоли;
7. Тяжелая декомпенсированная патология внутренних органов;
8. Курение, злоупотребление алкоголем, наркомания (абсолютные противопоказания);
9. Ожирение выраженной степени – может стать серьезным препятствием и даже абсолютным противопоказанием к трансплантации сердца;
10. Нежелание больного проводить операцию и следовать дальнейшему плану терапии.

Пациенты, страдающие хроническими сопутствующими заболеваниями, должны быть подвергнуты максимальному обследованию и лечению, тогда препятствия к трансплантации могут стать относительными. К таким состояниям относят сахарный диабет, корригируемый при помощи инсулина, язвы желудка и 12-перстной кишки, которые посредством медикаментозной терапии могут быть переведены в стадию ремиссии, неактивные вирусные гепатиты и некоторые другие.

Подготовка к трансплантации донорского сердца

Подготовка к планируемой пересадке включает широкий спектр диагностических процедур, начиная от рутинных методов обследований и заканчивая высокотехнологичными вмешательствами.

Реципиенту необходимо провести:

• Общеклинические исследования крови, мочи, тест на свертываемость; определение группы крови и резус-принадлежности;
• Исследования на вирусные гепатиты (острая фаза – противопоказание), ВИЧ (инфицирование вирусом иммунодефицита делает операцию невозможной);
• Вирусологическое обследование (цитомегаловирус, герпес, Эпштейн-Барр) – даже в неактивной форме вирусы способны вызвать инфекционный процесс после трансплантации ввиду угнетения иммунитета, поэтому их обнаружение – повод для предварительного лечения и предупреждения подобных осложнений;
• Скрининг на онкозаболевания – маммография и мазок шейки матки для женщин, ПСА для мужчин.

Помимо лабораторных тестов, проводится инструментальное обследование: коронарография , позволяющая уточнить состояние сосудов сердца, после чего часть больных могут быть направлены на стентирование или шунтирование, УЗИ сердца, необходимое для определения функциональных возможностей миокарда, фракции выброса. Всем без исключения показано рентгенологическое исследование легких, функции внешнего дыхания .

Среди инвазивных обследований применяют катетеризацию правой половины сердца , когда есть возможность определить давление в сосудах малого круга кровообращения. Если этот показатель превышает 4 ед. Вуда, то операция невозможна ввиду необратимых изменений в легочном кровотоке, при давлении в пределах 2-4 ед. высок риск осложнений, но трансплантация может быть проведена.

Важнейшим этапом обследования потенциального реципиента является иммунологическое типирование по системе HLA , по результатам которого будет подбираться подходящий донорский орган. Непосредственно перед пересадкой проводится перекрестный тест с лимфоцитами донора, позволяющий определить степень соответствия обоих участников трансплантации органа.

Все время ожидания подходящего сердца и период подготовки перед планируемым вмешательством реципиент нуждается в лечении имеющейся сердечной патологии. При хронической сердечной недостаточности назначается стандартная схема, включающая бета-блокаторы, антагонисты кальция, диуретики, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды и т. д.

В случае ухудшения самочувствия пациента могут госпитализировать в центр трансплантации органов и тканей или кардиохирургический стационар, где возможна установка специального аппарата, осуществляющего кровоток обходными путями. В некоторых случаях больной может быть «подвинут» вверх листа ожидания.

Кто такие доноры?

Пересадка сердца от живого здорового человека невозможна, ведь забор этого органа будет равносилен убийству, даже в том случае, если потенциальный донор сам хочет его кому-то отдать. Источником сердец для пересадки обычно становятся люди, погибшие от травм, при ДТП, жертвы смерти мозга. Препятствием к пересадке может стать расстояние, которое нужно будет преодолеть донорскому сердцу на пути к реципиенту – орган сохраняет жизнеспособность не более 6 часов , и чем этот промежуток меньше, тем более вероятен успех трансплантации.

Идеальным донорским сердцем будет считаться такой орган, который не поражен ишемической болезнью, функция которого не нарушена, а возраст его обладателя – до 65 лет. В то же время, для трансплантации могут быть использованы сердца с некоторыми изменениями – начальные проявления недостаточности предсердно-желудочковых клапанов, пограничная гипертрофия миокарда левой половины сердца. Если состояние реципиента критическое и требует проведения трансплантации в кратчайшие сроки, то может быть использовано и не совсем «идеальное» сердце.

Пересаживаемый орган должен подходить по размеру реципиенту, ведь ему предстоит сокращаться в довольно ограниченном пространстве. Главным критерием соответствия донора и реципиента считают иммунологическую совместимость, которая предопределяет вероятность успешного приживления трансплантата.

Перед забором донорского сердца опытный врач еще раз его обследует уже после вскрытия грудной полости, если все хорошо – орган помешается в холодный кардиоплегический раствор и перевозится в специальной термоизоляционной емкости. Желательно, чтобы период транспортировки не превышал 2-3 часов, максимум – шесть, но при этом уже возможны ишемические изменения в миокарде.

Техника трансплантации сердца

Операция по пересадке сердца возможна только в условиях налаженного искусственного кровообращения, в ней участвует не одна бригада хирургов, которые на разных этапах сменяют друг друга. Трансплантация длительная, занимает до 10 часов, в течение которых пациент находится под тщательным контролем анестезиологов.

Перед операцией у больного еще раз берут анализы крови, контролируют свертываемость, уровень давления, глюкозы крови и т. д., ведь предстоит длительная анестезия в условиях искусственного кровообращения. Операционное поле обрабатывается обычным способом, врач делает продольный разрез в области грудины, вскрывает грудную клетку и получает доступ к сердцу, на котором происходят дальнейшие манипуляции.

На первом этапе вмешательства у реципиента удаляются сердечные желудочки, при этом магистральные сосуды и предсердия сохраняются. Затем, к оставшимся фрагментам органа подшивается донорское сердце.

Различают гетеротопическую и ортотопическую трансплантацию. Первый способ заключается в сохранении собственного органа реципиента, а донорское сердце располагается справа внизу от него, накладываются анастомозы между сосудами и камерами органа. Операция технически сложна и трудоемка, требует последующей антикоагулянтной терапии, два сердца вызывают сдавление легких, но этот метод предпочтителен для больных с выраженной гипертензией малого круга.

Ортотопическая трансплантация проводится как путем подшивания непосредственно предсердий донорского сердца к предсердиям реципиента после иссечения желудочков, так и бикавальным путем , когда обе полые вены пришиваются отдельно, что дает возможность снизить нагрузку на правый желудочек. Одновременно может быть произведена пластика трикуспидального клапана в целях предупреждения его недостаточности впоследствии.

После операции продолжается иммуносупрессивная терапия цитостатиками и гормонами для профилактики отторжения донорского органа. Когда состояние больного стабилизируется, он пробуждается, отключается искусственная вентиляция легких, уменьшаются дозы кардиотонических препаратов.

Для того, чтобы оценить состояние трансплантированного органа, проводят биопсии миокарда – раз в 1-2 недели на первом месяце после операции, затем все реже. Постоянно контролируется гемодинамика и общее состояние больного. Заживление послеоперационной раны происходит на протяжении одного-полутора месяцев.

пересадка сердца

Основными осложнениями после пересадки сердца могут стать кровотечение, требующее повторной операции и его остановки, и отторжение трансплантата. Отторжение пересаженного органа – серьезная проблема всей трансплантологии. Орган может не прижиться сразу, или отторжение начнется спустя два-три и более месяца.

В целях профилактики отторжения донорского сердца назначаются глюкокортикостероиды, цитостатики. Для профилактики инфекционных осложнений показана антибиотикотерапия.

В течение первого года после операции выживаемость пациентов достигает 85% и даже больше благодаря усовершенствованию оперативной техники и способов иммуносупрессии. В более отдаленные сроки она снижается вследствие развития процесса отторжения, инфекционных осложнений, изменений в самом пересаженном органе. На сегодняшний день, дольше 10 лет живут до 50% всех больных, перенесших пересадку сердца.

Пересаженное сердце способно работать 5-7 лет без каких-либо изменений, однако процессы старения и дистрофии развиваются в нем намного быстрее, нежели в здоровом собственном органе. С этим обстоятельством связывают постепенное ухудшение самочувствия и нарастание недостаточности пересаженного сердца. По этой же причине продолжительность жизни людей с пересаженным здоровым органом все же ниже общепопуляционной.

У больных и их родственников часто возникает вопрос: возможна ли повторная пересадка в случае изнашивания трансплантата? Да, технически это сделать можно, но прогноз и продолжительность жизни будет еще меньше, а вероятность приживления второго органа – существенно ниже, поэтому в реальности повторные пересадки чрезвычайно редки.

Стоимость вмешательства высока, ведь само оно чрезвычайно сложное, предполагает наличие квалифицированного персонала, технически оснащенной операционной. Поиск донорского органа, его забор и транспортировка тоже требуют материальных затрат. Сам орган достается донору бесплатно, но другие расходы, возможно, придется оплатить.

В среднем операция на платной основе обойдется в 90-100 тысяч долларов, за рубежом – естественно, дороже – достигает 300-500 тысяч. Бесплатное лечение проводится по системе медицинского страхования, когда пациент, нуждающийся в нем, вносится в лист ожидания и по очереди, при наличии подходящего органа, ему проведут операцию.

Учитывая острую нехватку донорских органов, бесплатные трансплантации проводятся довольно редко, многие больные их так и не дожидаются. В этой ситуации привлекательным может стать лечение в Белоруссии, где трансплантология достигла европейского уровня, а число платных операций – около полусотни в год.

Поиск донора в Беларуси значительно облегчен благодаря тому, что согласие на изъятие сердца не требуется в случае констатации смерти мозга. Срок ожидания в связи с этим сокращается до 1-2 месяцев, стоимость лечения – около 70 тысяч долларов. Для решения вопроса о возможности такого лечения достаточно выслать копии документов и результатов обследований, после чего специалисты могут дать ориентировочную информацию дистанционно.

В России трансплантация сердца производится лишь в трех крупных стационарах – ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. В. И. Шумакова (Москва), Новосибирском НИИ патологии кровообращения им. Е. Н. Мешалкина и Северо-Западном ФМИЦ им. В. А. Алмазова, Санкт-Петербург.

Пересадка, или трансплантация сердца – это хирургическая процедура, подразумевающая замену сердца больного (реципиента) на сердце донора. Для пациентов с терминальной стадией сердечной недостаточности, ишемической болезнью сердца, аритмией, кардиомиопатией и другими серьезными заболеваниями, пересадка сердца – это единственный шанс на жизнь. На настоящее время существует острая нехватка доноров сердца, что вынуждает больных долгие годы находиться в очереди на трансплантацию.

Показания к операции

Пересадка сердца в обязательном порядке показана больным тяжелой сердечной недостаточностью, которая представляет прямую угрозу жизни и не поддается лечению, пациентам с заболеванием коронарных артерий, клапанов, кардиомиопатией и врожденным пороком сердца. Более 70% больных, ожидающих очереди на трансплантацию, страдают сердечной недостаточностью в терминальной стадии, которая практически не поддается терапии. 25% из них умирают, не дождавшись своей очереди.

Такая сложная процедура, как трансплантация органа, требует определенного подготовительного периода, который подразумевает:

• нахождение в стационаре больницы под наблюдением врача-кардиолога;
• сдачу крови для общего анализа;
• проведение процедуры катетеризации сердца;
• прохождение теста на эхокардиографе;
• прохождение опроса и письменного теста о наличии заболеваний других органов и систем организма, которые могут являться противопоказанием к операции;
• проведение иммуносупрессивной терапии.

Доноры

Проблема нехватки донорских органов возникает по целому ряду причин, затрагивающих технические и физиологические аспекты процедуры трансплантологии:

1. 1. Пересадить сердце от живого человека невозможно. Ни в одной стране мира не разрешена пересадка органов от живого человека, так как это считается убийством, даже если потенциальный донор сам этого хочет. Сердце берется у умершего человека, смерть мозга которого официально зафиксирована. Человек должен при жизни дать разрешение на изъятие своих органов после смерти.
2. 2. Срок жизни органа, отделенного от тела, составляет около 6 часов. При этом должны быть обеспечены условия хранения и транспортировки, иначе сердце станет непригодным для операции. Орган перевозится в специальной термоизоляционной емкости, погруженный в кардиоплегический раствор. Оптимальная длительность пребывания сердца в такой емкости составляет 2-3 часа, после этого в донорском сердце возможны структурные изменения.
3. 3. Будущий донор не должен иметь вредных привычек, болезней сердечно-сосудистой системы, а его возраст не должен превышать 65 лет.
4. 4. Основной трудностью трансплантологии была и остается гистосовместимость, или совместимость органов. Нельзя пересадить сердце от случайного человека, даже при проведении иммуносупрессивной терапии, так как это вызовет отторжение органа. Совместимость определяется путем анализа крови донора и реципиента и выявления как можно большего количества одинаковых специфических белковых антигенов.

Шунтирование сосудов головного мозга - как проводится операция и какие могут быть последствия?

Процедура пересадки сердца

Процедура проводится после прохождения подготовительного периода, и если не выявлено никаких противопоказаний к проведению трансплантации. Операцию делают несколько бригад хирургов, кардиологов, анестезиологов и десяток ассистентов, а сама процедура занимает от 8 до 12 часов. Пациенту дается общий наркоз, который погружает его в глубокий сон, после чего хирург вскрывает грудную клетку больного и фиксирует ее края так, чтобы они не мешали процедуре. После этого от сердечной мышцы поочередно отсоединяются сосуды и переподключаются к аппарату искусственного кровообращения. Во время операции аппарат выполняет функции сердца и легких пациента. После того как все сосуды отсоединены, удаляется само сердце, а на его место помещается донорское. После этого процедура повторяется в обратном порядке и врач присоединяет все сосуды к новому донорскому органу.

Чаще всего новое сердце после пересадки начинает биться само, и если этого не происходит, врач использует электрошок для стимуляции сердечного ритма. Только после того, как сердце забьется самостоятельно от него отсоединяется аппарат искусственного кровообращения.

Операция по пересадке сердца

После проведения операции пациент продолжает находиться в стационаре больницы для наблюдения за пересаженным органом. К пациенту подключен кардиомонитор, который показывает частоту сердечных сокращений и дыхательная трубка, если пациент не может дышать самостоятельно. К сердечной мышце подключен ритмоводитель, который будет корректировать его работу и дренажные трубки для отвода скапливающейся жидкости и крови в послеоперационный период.

Последствия операции

Ранний послеоперационный период является самым сложным в плане адаптации нового органа к изменившимся условиям функционирования. При позитивном исходе операции и отсутствии серьезных осложнений, нормальная работоспособность сердца возвращается примерно через 3-5 дней. Именно в этот период могут проявиться такие осложнения, как:

• отторжение донорского сердца;
• тромбоз сердечных артерий;
• нарушение функций мозга;
• нарушение работы легких, печени, почек и других органов.

В последующие 7-10 дней сказываются такие осложнения, как:

• инфекционное заражение;
• болезнь коронарных артерий;
• внутреннее кровотечение;
• пневмония;
• аритмия;
• развитие онкологического новообразования на фоне иммуносупрессивных препаратов в предоперационный период.

Все эти последствия могут проявляться в разном порядке и в разные временные промежутки после проведения операции. Появление осложнений после пересадки возникает более чем в 90% случаев, чаще всего это аритмия, болезнь коронарных артерий и внутреннее кровотечение. Любые осложнения в той или иной степени способны стать причиной смерти пациента.

Прогноз

Прогноз жизни пациентов, перенесших трансплантацию, положительный. Если в послеоперационный период не возникло осложнений, то выживаемость в пятилетний период составляет более 80%, а смертность после этого периода – менее 5%. Причиной смерти в первые пять лет чаще всего является отторжение, инфекция и пневмония сердца. Дольше 10 лет после пересадки живут около 50% пациентов.

Донорский орган в новом организме способен 5-6 лет работать без каких-либо серьезных нарушений, но процессы деградации тканей и мышечной дистрофии протекают в нем гораздо быстрее, чем происходили бы в родном для организма органе. Именно по этой причине со временем пациент начинает ощущать слабость в теле, головокружение, а общее его состояние постепенно ухудшается.

Технически проведение операции возможно, но вероятность, что пациент не умрет во время операции, едва ли превышает 50%. Если учитывать, что средний возраст пациентов на очередь составляет 55-60 лет, то повторная операция будет проводиться в возрасте около 70 лет. Очевидно, что организм не то что не перенесет саму операцию, а даже не справится с иммуносупрессивной терапией. Поэтому на сегодняшний день нет зафиксированных случаев повторной трансплантации сердца.

ПЕРЕСАДКА СЕРДЦА (син. трансплантация сердца ) - операция замещения сердца реципиента трансплантатом от донора.

История

Первые попытки П. с. в эксперименте относятся к началу 20 в. - в 1905 г. А. Каррель, Гатри (С. С. Guthrie) осуществили пересадку второго сердца на шею собаки-реципиента. В 1933 г. Манн (F. С. Mann) и сотр., используя эту методику, добились функционирования трансплантата до 4 сут. В 1948 г. Н. П. Синицын разработал оригинальный метод П. с. у лягушек, к-рые жили длительное время с функционирующим трансплантатом. Данная модель явилась доказательством принципиальной возможности жизни животных с пересаженным сердцем. Большой вклад в проблему П. с. внес советский ученый В.П. Демихов. С 1946 г. он начал широкие экспериментальные исследования, а в 1955 г. им впервые показана принципиальная возможность ортотопической П. с. у теплокровного животного и функционирование его в организме реципиента в течение нескольких часов. С развитием кардиохирургии, анестезиологии и искусственного кровообращения совершенствовались методы экспериментальных исследований по П. с. За рубежом первые попытки ортотопической аллотрансплантации сердца в эксперименте относятся к 1953-1958 гг. В 1961 г. появилась работа Лоуэра, Шамуэя (R. R. Lower, N. E. Shumway) и соавт, с описанием нового метода П. с. Вместо сшивания многочисленных сосудов они оставляли на месте оба предсердия сердца реципиента, к которым пришивали соответствующие отделы предсердий трансплантата с последующим анастомозированием аорты и легочной артерии. Этот метод вскоре вошел в практику экспериментальной трансплантологии. В дальнейшем в эксперименте было доказано, что трансплантат сердца обеспечивает нормальное кровообращение в организме животного в течение длительного времени. Установлена и реиннервация аутотрансплантата, наступающая через 3-5 мес. В эксперименте Уилльям (V. L. William, 1964), H. К. Зимин, А. Я. Кормер (1977) показали возможность ортотопической аллотрансплантации сердца у щенят с применением метода глубокой гипотермии (см. Гипотермия искусственная).

Проводились также исследования по разработке методов консервации сердца, определялись допустимые сроки забора трансплантата и его хранения (см. Консервирование органов и тканей). Полученные в экспериментальных исследованиях результаты позволили Шамуэю с соавт. (1964) приблизительно определить перечень состояний, при которых может быть показана П. с. у больных.

П. с. не может быть стандартной кардиохирургической операцией, т.к. имеется ряд серьезнейших проблем, ограничивающих ее применение: тканевая несовместимость и отсутствие эффективных методов предупреждения реакции отторжения (см. Иммунитет трансплантационный); недоступность получения в необходимом количестве функциональносохранных трансплантатов; необходимость иметь хотя бы краткосрочно работающее искусственное сердце (см.), к-рое по аналогии с искусственной почкой (см.) дало бы возможность в экстренных ситуациях поддерживать кровообращение в организме больного до момента подыскания адекватного трансплантата.

Искусственное сердце могло бы быть использовано и на период лечения тяжелого криза отторжения трансплантата.

Во всех известных случаях попыток П. с. за рубежом хирурги использовали функционирующее сердце, взятое от доноров с диагнозом так наз. мозговой смерти.

Широкая дискуссия, возникшая по этому вопросу не только среди специалистов, но и с привлечением различных слоев общества, сформировала общественное мнение о несоблюдении морально-этических и юридических норм при выполнении П. с. в клин, практике. Кроме того, в ряде стран, в т. ч. ив СССР, законодательство не признает диагноз «мозговая смерть» за критерий биол, смерти организма, дающий право на постановку вопроса о возможности изъятия органов. В этих странах при существующем законодательстве реально можно выполнять П. с. у больных только после разработки методов восстановления полноценной сократительной функции трансплантата, изъятого из организма донора, у которого зарегистрировано прекращение сердечных сокращений.

Этот вопрос требует дальнейшего глубокого изучения. В силу изложенного в СССР эту операцию нельзя применять в клинической практике.

В то же время в ряде стран практикуется П. с. Первая попытка клинической П. с. была предпринята 23 января 1964 г. амер. кардиохирургом Харди (J. D. Hardy), который заместил сердце больного сердцем шимпанзе. Трансплантат функционировал один час. В декабре 1967 г. Барнард (С. N. Barnard) произвел первую операцию ортотопи-ческой трансплантации сердца от человека человеку. Больной прожил 18 дней.

В 1974-1975 гг. он же выполнил две операции П. с. по новому варианту - трансплантацию второго дополнительного сердца, работающего параллельно собственному сердцу реципиента и разгружающего его левый желудочек (рис. 1).

По мнению Барнарда и соавт. (1979). преимущество данной методики состоит в том, что сразу после трансплантации, когда донорское сердце еще недостаточно активно сокращается, левый желудочек сердца реципиента обеспечивает оптимальный кровоток. При гипертензии малого круга кровообращения у реципиента, когда ортотопичес-кая П. с. противопоказана, правый желудочек трансплантата адекватно преодолевает повышенное сопротивление в сосудах малого круга кровообращения. Если же необходима помощь правому желудочку сердца реципиента в преодолении этого сопротивления, то верхнюю полую вену трансплантата дополнительно анастомозируют конец в бок с верхней полой веной сердца реципиента, а легочную артерию трансплантата - конец в бок с легочной артерией реципиента. При такой методике трансплантации создается длительная разгрузка сердца реципиента. Т. о., Барнард осуществил идеи В. П. Демихова (I960), впервые использовав в клин, практике принцип гетеротопической трансплантации сердца.

Показания

Вопрос о формулировании точных и правильных показаний к П. с. представляется очень сложным. Как видно из истории развития хирургии, взгляды на показания к операции формируются годами и меняются со временем в зависимости от развития мед. науки. В основном П. с. в странах, где она разрешена, проводится больным, у которых любая физическая нагрузка сопровождается ощущением дискомфорта (по нью-йоркской функциональной классификации сердечной недостаточности эти больные относятся к IV группе).

Симптомы сердечной недостаточности или коронарные боли у этих больных проявляются в покое, усиливаясь при малейшей нагрузке. Однако и они не все могут быть признаны кандидатами для П. с. Так, по данным Стенфордского центра (США), из каждых 100 пациентов, обследуемых в течение года, отклоняется по различным причинам ок. 75%, госпитализируется ок. 25%, а операция производится приблизительно у 15% больных. По мнению Гриппа (R. В. Gripp, 1979), в будущем П. с. будет чаще выполняться при врожденных пороках сердца, причем гетеротопическая П. с. предпочтительнее при обратимых острых нарушениях функции сердца.

В этих странах выработаны следующие противопоказания к П. с.: возраст более 50-55 лет; системные заболевания и инфекции; высокое сопротивление в легочных сосудах (более 8-10 интернациональных единиц); свежий ннфаркт легких и выраженное поражение периферических кровеносных сосудов; инсулиноустойчивый диабет.

Таким образом, П. с. применяется в этих странах лишь в терминальной стадии сердечного заболевания и носит относительно экстренный характер.

К концу 1979 г. в мире было выполнено 406 ортотопических П. с. 395 больным, в т. ч. некоторым повторно. Из 395 больных 100 человек были живы в сроки от нескольких месяцев до 10 с лишним лет. С 1974 г. выполнено 20 операций гетеротопической трансплантации сердца. Операционной летальности не было. Из числа оперированных больных в течение года жили 62 %, в течение двух лет - 58%, в течение трех лет- 50%. Активную программу по П. с. в клинике выполняют 5 центров (наибольший опыт имеет центр Стенфордского ун-та, руководимый Шамуэем, в к-ром к концу 1978 г. было выполнено 153 операции).

Методика

При П. с. используются общепринятые методы анестезии, применяемые при больших кардиохирургических операциях. Операция состоит из нескольких этапов: забор сердца у донора, обеспечение зашиты миокарда трансплантата в пред- и интра-трансплантационных периодах, удаление сердца (или части его) реципиента, пришивание трансплантата.

Забор сердца у донора может быть произведен только после констатации смерти мозга, которая устанавливается на основании неврол, исследования, наличия изоэлектрической линии на ЭЭГ, данных церебральной ангиографии или характера и объема поражения мозга, устанавливаемых при оперативном вмешательстве.

Взятие трансплантата и защита его на период переноса, т. е. во время от момента удаления трансплантата до момента включения его в кровоток реципиента, осуществляются следующим образом: после срединной стернотомии (см. Медиастинотомия) у донора пересекают аорту тотчас ниже отхождения плечеголовного ствола, затем легочный ствол проксимальнее его бифуркации и, оттягивая культи этих сосудов, отсекают предсердия как можно дистальнее от венечной борозды (атриовентрикулярной борозды). Трансплантат с открытыми полостями помещают в специальный холодный р-р (t° 4-10°). При взятии трансплантата под защитой коронарной перфузии (см.) методика сложнее к требует предварительной катетеризации сосудов. Однако ни одному из этих методов нельзя отдать предпочтение и, вероятно, следует использовать наиболее приемлемый в конкретных условиях.

При подготовке трансплантата производят вскрытие правого предсердия, направляя разрез от устья нижней полой вены косо наверх к основанию правого ушка, что предупреждает повреждение проводящих путей сердца (рис. 1, а).

Удаление сердца реципиента осуществляют после включения искусственного кровообращения (см.); операцию начинают с пересечения аорты и легочного ствола на уровне клапанов. Затем вскрывают правое предсердие по атриовентрикулярной борозде, частично отсекают левое предсердие. Перегородку отсекают с оставлением как можно большего участка ткани. Большинство хирургов считает необходимым удаление ушка обоих предсердий реципиента ввиду возможности поступления из них тромбов.

Пришивание трансплантата отличается у разных хирургов только по последовательности и времени. В основном используется методика Лоуэра с соавт. (1961), при которой пришивание начинают с наложения швов-держалок на предсердия (см. рис. 1, а), затем последовательно анастомозируют левые предсердия, правые предсердия с помощью непрерывного двухрядного обвивного шва (рис. 1, б). Сшивание легочного ствола и аорты также производят по одному из вариантов сосудистого шва (см.), чаще непрерывным двухрядным обвивным швом (рис. 1, в, г). Важным моментом операции является профилактика воздушной эмболии коронарных артерий трансплантата - дренирование левого желудочка с последующим удалением воздуха пункцией желудочков и аорты. Восстановление сердечной деятельности производят с помощью электрической дефибрилляции (см.) с последующим подшиванием миокардиальных электродов электрокардиостимулятора (ЭКС) к трансплантату (см. Кардиостимуляция).

При гетеротопической П. с. вначале в левых предсердиях трансплантата и собственного сердца проделывают отверстия и сшивают предсердия друг с другом; затем легочный ствол трансплантата анастомозируют с легочным стволом реципиента, а восходящую аорту трансплантата - с аортой реципиента (рис. 2).

Ведение послеоперационного периода

Главное в ведении ближайшего послеоперационного периода - обеспечение оптимального сердечного выброса, что достигается поддержанием высокого центрального венозного давления (благодаря инфузии достаточных количеств жидкости), поддержанием сократительной функции трансплантата (введением изопроте-ренола и сердечных гликозидов), нормализацией ритма пересаженного сердца с частотой не менее 100 сокращений в 1 мин., управляемой вентиляцией легких (см. Искусственное дыхание). Определяющей исход операции особенностью посттрансплантационного периода у этих больных является возможность развития реакции отторжения трансплантата (см. Несовместимость иммунологическая) и необходимость длительного применения иммунодепрессивных веществ (см.) и средств. Мониторное наблюдение за иммунол, состоянием больного создает возможность ранней диагностики и своевременного лечения криза отторжения. Признаки острого отторжения трансплантата сердца разнообразны. Они подразделяются на клинические, электрокардиографические, эхокардиографические, морфологические и иммунологические. К клиническим признакам относятся уменьшение прекардиальной толчка, подъем конечно-диастолического давления, признаки правожелудочковой недостаточности, сменяющейся левожелудочковой; к электрокардиографическим - снижение вольтажа комплекса QRS, смещение электрической оси сердца вправо, предсердные, реже желудочковые аритмии, блокада проводящей системы сердца различной степени; к эхокардиографическим - увеличение диаметра правого желудочка и толщины стенки левого желудочка; к морфологическим - дистрофические и некробиотические изменения мышечных волокон, очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты в строме; к иммунологическим - повышение уровня лимфотоксинов, количества Т-лимфоцитов, снижение титра реакции ингибиции спонтанного розеткообразования.

При П. с., как и любого другого органа, важнейшее значение имеет оптимальная иммуносупрессивная терапия, которая включает введение стероидов, азатиоприна, метилпред-низолона, антилимфоцитарный сыворотки (см. Иммунотерапия). Дозы и режим введения препаратов варьируют, но в основном применяют 200 мг азатиоприна, 200 мг метилпреднизолона, вводимых внутривенно непосредственно перед операцией, а затем азатиоприн в дозе 2-3 мг/кг в сутки. Введение метил-преднизолона постепенно ограничивают: через неделю после операции и в следующие 3 мес. снижают до 10 мг каждые 8 час. Антилимфоцитарную сыворотку вводят внутривенно сразу после операции, а далее в снижающихся дозировках в течение 6-8 нед. При появлении признаков отторжения назначают метил-преднизолон по 1 г ежедневно в течение 3-4 дней. Остальные медикаменты, включая и гепарин, дают в поддерживающих дозах.

Осложнения

Осложнения послеоперационного периода, по мнению Роттембура (J. Rottembonrg) с соавт. (1977), можно разделить на две группы - выпот в полость перикарда и инф. осложнения.

Образование выпота в полости перикарда чаще всего связывают с лечением гепарином. Основным способом борьбы с этим осложнением является дренирование полости перикарда. Как правило, дренажи удаляют лишь через несколько дней.

К наиболее опасным и часто встречающимся осложнениям послеоперационного периода при П. с. относятся инф. осложнения, среди которых самым грозным является пневмония. Инф. осложнения остаются одной из главных причин смерти как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции. В течение первого года после операции П. с. основной причиной нарушения функции трансплантата является, по мнению Томаса (F. Т. Thomas), Лоуэра (1978), атеросклероз коронарных артерий. Предупреждение его развития может быть достигнуто введением антикоагулянтов, анти-агрегантов, а также специальной диеты, бедной жирами.

Социальная и проф. реабилитация больных после П. с. происходит в среднем через 6 мес. В отдельных случаях больные могут заниматься своей проф. деятельностью.

Библиография: Бураковский В. И., Фролова М. А. и Ф а л ь к о fi-ски й Г. Э. Пересадка сердца, Тбилиси, 1977, библиогр.; Демихов В. П. Пересадка жизненно важных органов в эксперименте, М., 1960; 3 и м и н Н. К, и К о р- мер А. Я. Аутотрансплантация сердца в эксперименте, Кардиология, т. 17, № 7, с. 126, 1977; Зимин Н. К., К о р м e р А. Я. и Л и п о в e ц к и й Г. С. Внутригрудная трансплантация дополнительного сердца в эксперименте, Эксперим, хир. и анестезиол., № 5, с. 10, 1976; Малиновский H. Н. и Констант и-н ов Б. А. Повторные операции на сердце, М., 1980; Петровский Б. В., Князев М. Д. и П1 а б а л к и н Б. В. Хирургия хронической ишемической болезни сердца, М., 1978; Синицын Н. П. Пересадка сердца как новый метод в экспериментальной биологии и медицине, М.-Л., 1948; Экстренная хирургия сердца и сосудов, под ред. М. Е. Де Бэки и Б. В. Петровского, М., 1980; Barnard С. N. The present status of heart transplantation, S. Afr. med. J., v. 49, p. 213, 1975; он же, Heterotopic versus orthotopic heart transplantation, Transplant. Proc., v. 8, p. 15, 1976; Barnard C. N. a. W o 1 p o-w i t z A. Heterotopic versus orthotopic heart transplantation, ibid., v. 11, p. 309, 1979; D o n g E. a. S h u m w a y N. E. Hemodynamic effects of cardiac autotransplantation, Dis. Chest, v. 46, p. Ill, 1964; G r i e p p R. B. A decade of human heart transplantation, Transplant. Proc., v. 11, p. 285, 1979; Hardy J. D. The transplantation of organs, Surgery, v. 56, p. 685, 1964, bibliogr.; Herz und herznahe Gefasse. Allgemeine und spezielle Opera-tionslehre, hrsg. v. H. G. Borst u. a., Bd 6, B., 1978; Lower R. R., Stofer R. C. a. S h u m w a y N. E. Homovital transplantation of the heart, J. thorae. cardiovasc. Surg., v. 41, p. 196, 1961; Lower R. R. a. o. Selection of patients for cardiac transplantation, Transplant. Proc., v. 11, p. 293, 1979; Mann F. C. a. o. Transplantation of intact mammalian heart, Arch. Surg., v. 26, p. 219, 1933; Rottembourg J. e. a. Aspects actu-els de la transplantation cardiaque humaine, Nouv. Presse med., t. 6, p. 633, 819, 1977; Shumway N. E. a. Lower R. R. Special problems in transplantation of the heart, Ann. N. Y. Acad. Sci., v. 120, p. 773, 1964.

В. И. Шумаков.

Знаменитый кардиохирург Кристиан Барнар провел первую пересадку сердца, также был литератором и ярым противником апартеида.

Сегодня пересадка сердца превратилась в рутинную операцию. Люди с донорским сердцем работают, женятся, занимаются спортом. Вынашивают и рожают детей.

Первая пересадка человеческого сердца произошла 3 декабря 1967 года – 48 лет назад. Кардиохирург, который решился на эту операцию, – Кристиан Барнард. Ему же принадлежит фраза: "Даже пересаженное сердце способно любить".

Первой успешной операцией Кристина Барнарда стала трансплантация почки в октябре 1967 года. Окрыленный успехом, Барнард стал искать пациента, который бы согласился на пересадку сердца. Долго ждать не пришлось. 54-летний польский эмигрант Луис Вашкански, страдавший неизлечимой сердечной болезнью, принял предложение профессора стать первым пациентом с пересаженным сердцем.

Других шансов выжить у больного не было. Оставалось только ждать донорского органа, и Вашкански получил его. Сердце было взято у 23-летней девушки, погибшей в автокатастрофе. 3 декабря 1967 года в половине второго ночи две бригады хирургов приступили к операции. Через несколько часов кропотливой работы, в половине шестого, пересаженное сердце начало биться.

На следующий день Барнард проснулся знаменитым, а первые страницы газет пестрели заголовками, сообщавшими о сенсации в области медицины. Однако доктора Барнарда в данный момент волновало лишь то, как поведет себя организм по отношению к чужому сердцу.

К счастью, оно продолжало работать, причем настолько хорошо, что через несколько дней пациенту разрешили вставать с постели. Но беда пришла с другой стороны – мощные дозы иммунодепрессантов ослабили иммунитет Вашкански. Пациент заболел воспалением легких, от которого не смог оправиться. Восемнадцать дней – ровно столько билось первое пересаженное сердце.

Вскоре беда пришла и в дом хирурга: сначала трагически погиб его сын, а затем от Кристиана ушла жена. В это же время профессор Барнард решил оставить хирургию и стал уделять больше внимания проблеме замедления старения.

Подобно профессору Преображенскому из романа Булгакова, на склоне лет Барнард занялся вопросами омоложения. Он сотрудничал со швейцарской клиникой, где проводились процедуры по омоложению. Барнард был озабочен и собственным старением. На то имелись тайные причины: он снова влюбился.

В 1987 году Кристиан женился на красавице-фотомодели, которая была моложе своего знаменитого мужа на 40 лет. У супругов родились двое детей, но и этот брак, третий по счету в жизни хирурга, оказался недолговечным. Впрочем, жизненные невзгоды не лишили врача оптимизма. Размышляя над проблемой сохранения здорового сердца, он пришел к выводу, что его собственная жизнь может служить иллюстрацией того, как можно такое сердце сохранить. В итоге на свет появилась книга "50 путей к здоровому сердцу".

В ней знаменитый хирург высказал нетрадиционный взгляд на здоровье, отторгнув многие прописные истины. Эта книга, по его словам, должна была научить людей избегать сердечных заболеваний и продлевать полноценную жизнь.

Книга знаменитого хирурга содержит множество ценных рекомендаций и полна парадоксов. Например, "будьте осторожнее со строгими диетами. После большинства курсов похудения худеет только ваш кошелек". Барнард призывал не нервничать по пустякам. Он считал, что люди часто сами придумывают себе переживания. "Большинство вещей, вызывающих стресс, не стоят того", – писал он. Тем не менее Барнард полагал, что стресс сам по себе не опасен. Он тонизирует, активизирует работу мозга, повышает защитные силы организма.

В последние годы жизни Барнард с тревогой наблюдал изменения, происходящие в медицине. Он возмущался новым типом врачей-технократов, которые лечат на основе высоких технологий, но забывают о важности человеческих отношений между доктором и больным.

Барнард добился успеха не только в профессиональной деятельности, но и как литератор. Ярый противник апартеида, он издал ряд книг автобиографического характера, написал роман о донорстве. Сразу несколько изданий предложили ему стать ведущим колонки о здоровом образе жизни, и Барнард с удовольствием делился своими мыслями с газетных страниц.

Кристиан Барнард умер в сентябре 2001 года во время отдыха на Кипре. И ведь как странно устроена жизнь! Человек, который знал о сердце все, не раз держал этот орган в своей руке и спас тысячи больных-сердечников от неминуемой смерти, сам стал жертвой сердечного приступа.

Мировой рекорд по продолжительности жизни с пересаженным сердцем держит американец Тони Хьюзман: он прожил с пересаженным сердцем 32 года и скончался от заболевания, не связанного с сердечно-сосудистой системой. Первая в СССР пересадка сердца была проведена 4 ноября 1968 года группой врачей, которой руководил академик АМН СССР Александр Александрович Вишневский. Она закончилась неудачно, и "тему прикрыли". Первая удачная операция такого рода прошла 12 марта 1987 года под руководством академика Валерия Ивановича Шумакова.

Игорь Червяков