В нашей стране обычно используют классификацию , предложенную В. X. Василенко , Н. Д. Стражеско и Г. Ф. Лангом в 1935 г . Различают 3 стадии недостаточности кровообращения (НК) :
♦ НК I - начальная (скрытая, латентная). Признаки сердечной недостаточности: одышка , быстрая утомляемость , серцебиение появляются только при физической нагрузке.
♦ НК II А - признаки СН выражены умеренно. Застойные явления преимущественно в одном круге кровообращения. Умеренные отеки ног.
♦ НК IIБ - резко выраженные признаки СН , глубокие нарушения гемодинамики, выраженные застойные явления в малом и большом кругах кровообращения. Массивные отеки , вплоть до анасарки.
♦ НК III - конечная (дистрофическая, кахексическая): крайне выраженные нарушения гемодинамики, необратимые изменения в органах и тканях.
В последние годы все чаще стали использовать функциональную классификацию сердечной недостаточности , предложенную Нью-Йоркской ассоциацией сердца (NYHA),в которой выделяют 4 функциональных класса (ФК):
♦ ФК I - латентная СН: больные с заболеванием сердца, но без ограничения физической активности (бессимптомная дисфункция левого желудочка).
♦ ФК II - небольшое ограничение физической активности, симптомы сердечной недостаточности появляются при обычной повседневной нагрузке.
♦ ФК III - выраженное ограничение физической активности, симптомы сердечной недостаточности при минимальной физической нагрузке.
♦ ФК IV - симптомы сердечной недостаточности в покое, полупостельный или постельный режим.

Нетрудно заметить, что имеется определенное соответствие между отечественной классификацией НК и классификацией NYHA. Отличие в том, что классификация NYHA основана только на оценке клинических признаков работоспособности (не учитывается наличие или отсутствие периферических отеков и, тем более, обратимости изменений в органах и тканях). Поэтому ФК может уменьшаться в результате лечения. Согласно отечественной классификации стадия НК не может уменьшиться, даже если одышка и отеки исчезнут на фоне лечения.
Классификация NYHA полностью соответствует классификации стенокардии Канадского общества кардиологов (только симптомы разные: при СН - одышка и быстрая утомляемость , а при стенокардии - болевые ощущения в грудной клетке). I и II классы включают в себя довольно широкий диапазон физической активности, а при наличии III класса СН активность резко ограничена (ходьба в пределах 200-500 м, подъем по лестнице не более чем на 1-2 пролета). Были предложения подразделить II класс на 2 подкласса: II s - легкая СН; Пт - умеренная СН. Кроме того, предлагалось в каждом классе указывать, получает больной лечение или нег. Наконец, в научных исследованиях используют объективные признаки НК по уровню максимального потребления кислорода во время физической нагрузки при проведении спировелоэргометрии («метаболическая классификация СН»), Cohn (1995 г.) для объективной оценки степени поражения миокарда и состояния систолической функции левого желудочка предложил использовать величину фракции выброса (ФВ): А - ФВ > 45 %; В - ФВ от 35 до 45 %; С - ФВ от 25 до 35 %; D - ФВ < 25 %.

В 2001 г. Американская ассоциация сердца (АНА) и Американская коллегия кардиологов (АКК) предложили дополнительно учитывать стадию сердечной недостаточности . Стадия А - больные с высоким риском СН, но без органического поражения сердца и без каких- либо симптомов или признаков сердечной недостаточности. Стадия В - больные, у которых имеется структурное поражение сердца, но нет симптомов или признаков сердечной недостаточности. Стадия С - больные со структурным поражением сердца и наличием симптомов сердечной недостаточности . Стадия D - больные с выраженным структурным поражением сердца и выраженными симптомами сердечной недостаточности даже в состоянии покоя.

Для более точного определения физической работоспособности и ФК больных с сердечной недостаточностью можно использовать 6-минутный тест - измерение расстояния, которое больной может пройти за 6 мин. При прохождении расстояния менее 150 м - тяжелая СН (ФК IV), 150-300 м - умеренная СН (ФК III), 300-425 м - легкая СН (ФК II), более 425 м - латентная СН (ФК I). При проведении теста необходимо, чтобы больной старался идти максимально быстро, так, чтобы был вынужден останавливаться для отдыха.
Клинические признаки СН: одышка и повышенная утомляемость при физической нагрузке могут наблюдаться у многих больных или даже у здоровых людей при детренированности. Поэтому очень важно выявить признаки органического поражения сердца и нарушения систолической или диастолической функции сердца.

Классификация клинических форм и вариаций хронической сердечной недостаточности необходима для разграничения , степени тяжести состояния пациента, особенностей течения патологии.

Такое разграничение должно упрощать процедуру диагностики и выбор тактики лечения.

В отечественной клинической практике применяются классификация ХСН по Василенко-Стражеско и функциональная классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца.

Классификация принята в 1935 году и применяется по сей день с некоторыми уточнениями и дополнениями. На основании клинических проявлений заболевания в течении ХСН выделяется три стадии:

I. Скрытая недостаточность кровообращения без сопутствующих нарушений гемодинамики. Симптомы гипоксии проявляются при непривычной или длительной физической нагрузке. Возможны одышка, сильная утомляемость, . Выделяют два периода А и Б.
Стадия Iа представляет собой доклинический вариант течения, при котором нарушения функций сердца почти не влияют на самочувствие больного. При инструментальном обследовании выявляется увеличение фракции выброса при физических нагрузках. На стадии 1б (скрытая ХСН) недостаточность кровообращения проявляется при физической нагрузки и проходит в состоянии покоя.
II. В одном или обоих кругах кровообращения выражены застойные явления, не проходящие в состоянии покоя. Период А (стадия 2а, клинически выраженная ХСН) характеризуется симптомами застоя крови в одном из кругов кровообращения.

У больного проявляется акроцианоз, периферические отеки, сухой кашель и другие, в зависимости от локализации поражения. В периоде Б (стадия IIб, тяжелая) в патологические изменения вовлекается вся кровеносная система.
III. Конечная стадия развития заболевания с признаками недостаточности обоих желудочков. На фоне венозного застоя в обоих кругах кровообращения проявляется тяжелая гипоксия органов и тканей. Развивается полиорганная недостаточность, сильная отечность, включая асцит, гидроторакс.
Стадия 3а поддается лечению, при адекватной комплексной терапии ХСН возможно частичное восстановление функций пораженных органов, стабилизация кровообращения и частиное устранение застойных явлений. Для стадии IIIб характерны необратимые изменения метаболизма в пораженных тканях, сопровождающееся структурными и функциональными нарушениями.

Введение дополнительных градаций отчасти обусловлено разработкой и внедрением в практику новых методов лечения, значительно повышающих шансы пациентов на улучшение качества жизни.

Применение современных препаратов и агрессивных методов лечения достаточно часто устраняет симптомы ХСН , соответствующие стадии 2б до доклинического состояния.

Нью-Йоркская (1, 2, 3, 4 ФК)

В основу функциональной классификации положена переносимость физических нагрузок как показатель степени тяжести недостаточности кровообращение. Определение физических способностей пациента возможно на основании тщательного сбора анамнеза и предельно простых тестов. По этому признаку выделяют четыре функциональных класса:

I ФК . Повседневная физическая активность не вызывает проявлений головокружения, одышки и других признаков нарушения функций миокарда. возникают на фоне непривычных или длительных физических нагрузок.
II ФК . Физическая активность частично ограничена. Повседневные нагрузки вызывают дискомфорт в области сердца или ангинозные боли, приступы тахикардии, слабость, одышку. В состоянии покоя состояние самочувствие нормализуется, больной чувствует себя комфортно.
III ФК . Значительное ограничение физической активности. Больной не испытывает дискомфорта в состоянии покоя, но повседневные физические нагрузки становятся непосильными. Слабость, боли в области сердца, одышка, приступы тахикардии вызываются нагрузками меньше обычных.
IV ФК . Дискомфорт возникает при минимальных физических нагрузок. или другие могут проявляться и в покое без видимых предпосылок.

Смотрите таблицу соответствия классификаций ХСН по НИХА (NYHA) и Н.Д. Стражеско:

Функциональная классификация удобна для оценки динамики состояния пациента в процессе лечения . Поскольку градации степеней тяжести по функциональному признаку и по Василенко-Стражеско основаны на разных критериях и не точно соотносятся между собой, при диагностировании указываются стадия и класс по обоим системам.

Вашему вниманию видео о классификации хронической сердечной недостаточности:

Классификация которой представлена в этой статье, является снижение функциональности сердца. Такой процесс спровоцирован патологическим поражением мышцы, а также дисбалансом систем, оказывающих влияние на работу сердечно-сосудистой системы.

Классификация заболевания

Какие степени поражения отмечаются кардиологами при ХСН? Классификация заболевания была утверждена на Всесоюзном съезде терапевтов в 1935 году. Ее основу составляют функционально-морфологические принципы оценки динамики клинических проявлений заболевания. Она была составлена кардиологами Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко при участии Г. Ф. Ланга. Впоследствии была дополнена учеными Н. М. Мухарлямовым и Л. И. Ольбинской.

Так как же подразделяют ХСН? Классификация предполагает 4 стадии:

НК 1 — представляет собой начальную стадию. Признаки ХСН 1 степени проявляются в одышке, астении, тахикардии только при физической нагрузке.
НК 2А — признаки умеренны. Застойные явления отмечаются в одном круге кровообращения. Отечность ног не носит интесивный характер.
НК 2Б — признаки заболевания выражены резко, отмечаются грубые нарушения гемодинамики, ярко проявляются застойные явления в малом и большом круге кровообращения. Отеки носят массивный характер.
НК 3 — дистрофическая стадия. Отмечаются крайне грубые нарушения гемодинамики, необратимые процессы в тканях и органах.

Несмотря на то что классификация хронической сердечной недостаточности Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко является довольно удобной для определения бивентрикулярной (тотальной) хронической патологии, она не может применяться для оценки степени развития правожелудочковой недостаточности, которой присущ изолированный характер.

Классификация хронической сердечной недостаточности, предложенная Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией (NYHA) в 1964 году, построена на принципе распространенности процесса и гемодинамических нарушениях в большом и малом круге кровообращения.

Какую градацию дали американские ученые такому заболеванию, как ХСН? Классификация (функциональные классы) предполагает степень переносимости пациентом физической нагрузки.

Принято подразделять четыре класса:

ХСН 1 степени — больной физически активен. Обычные нагрузки не вызывают таких проявлений, как одышка, тахикардия, ангиозная боль, дурнота.
ХСН 2 степени — ограничение физических нагрузок носит умеренный характер. Больному комфортно в состоянии покоя, но при нагрузке ему становится дурно. Он испытывает астению, тахикардию, одышку и ангиозные боли.
ХСН 3 степени — ограничение физических нагрузок носит выраженный характер. Больной испытывает комфорт только в состоянии покоя. Небольшие физические нагрузки приводят к дурноте, слабости, одышке и учащенному сердцебиению.
ХСН 4 степени — любая незначительная физическая нагрузка вызывает мгновенный дискомфорт. Симптомы сердечной недостаточности и стенокардии могут выявляться и в состоянии покоя.

Классификация ХСН по NYHA отличается простотой и удобством. Она рекомендована для применения Международным и Европейским обществом кардиологов.

Причины патологии

ХСН (классификация дана в этой статье) может быть вызвана следующими патологическими процессами:

поражение сердечной мышцы;
ишемия (нарушенный кровоток);
инфаркт миокарда, предполагающий гибель мышцы сердца по причине нарушения кровообращения;
ишемия без наличия инфаркта миокарда;
повышенное артериальное давление;
наличие кардиомиопатии;
изменение структуры мышцы благодаря отрицательному воздействию некоторых лекарств (к примеру, препаратов, используемых в онкологии, а также для лечения аритмии сердца);
наличие эндокринных патологий;
сахарный диабет;
нарушение функции надпочечников;
ожирение;
истощение;
нехватка в организме некоторых витаминов и микроэлементов;
наличие инфильтративных патологий;
амилоидоз;
саркоидоз;
ВИЧ-инфекция;
наличие почечной недостаточности;
мерцательная аритмия;
блокада сердца;
наличие врожденных пороков сердца;
сухой констриктивный или слипчатый перикардит;
курение;
употребление спиртных напитков.

Симптоматика

Доклиническая хроническая сн обладает слабовыраженной симптоматикой. Медленное кровообращение провоцирует умеренное кислородное голодание всех органов и тканей.

По мере прогрессирования заболевания появляются следующие признаки:

одышка при физической нагрузке;
астения;
инсомния;
тахикардия.

Недостаточное поступление кислорода к пальцам рук и ног вызывает их окрашенность в серовато-синеватый оттенок. В медицине такое состояние получило название "цианоз". Низкий уровень сердечного выброса вызывает уменьшение объема крови, которая поступает в артериальное русло, а также застой в венозном русле. Это вызывает отечность. В первую очередь страдают ноги. Также отмечаются болевые ощущения в правом подреберье, которые спровоцированы переполнением кровью вен печени.

При ХСН (стадии представлены выше), протекающей в тяжелой форме, все вышеперечисленные признаки приобретают более интенсивный характер. Цианоз и одышка начинают беспокоить человека даже при отсутствии физической нагрузки. Пациент вынужден проводить весь день в сидячем положении, так как в лежащем состоянии одышка становится более интенсивной.

Нарушения гемодинамики вызывают отечность, которая охватывает всю нижнюю область тела. Жидкость скапливается в брюшине и плевре.

Методы диагностики

Как ставится диагноз? ХСН определяется на основе осмотра кардиолога и дополнительных способов обследования.

Применяются следующие методы:

Оценка состояния сердца на основе данных, полученных при применении электрокардиограммы в различных комбинациях: мониторинг ЭКГ в течение суток и тредмилл-тест.
Уровень сократимости и размеры различных отделов сердца, а также объем выбрасываемой им в аорту крови, можно установить при помощи эхокардиограммы.
Возможно осуществление катетеризации сердца. Данная манипуляция предполагает введение тонкой трубки через вену или артерию непосредственно в полость сердца. Такая процедура дает возможность измерения давления в камерах сердца и выявления области закупорки просветов сосудов.

Медикаментозное лечение

Как осуществляется лечение ХСН?

Основными средствами при медикаментозной терапии являются:

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), которые дают возможность значительно замедлить прогресс патологии. Они служат защитой сердца, сосудов и почек, а также контролируют артериальное давление.
Антагонисты рецепторов к ангиотензину. Они составляют группу средств, обеспечивающих полный набор нужных ферментов. Препараты применяются по большей части при непереносимости ингибиторов АПФ. К примеру, при появлении кашля.
Бета-адреноблокаторы. Эти препараты блокируют бета-адренорецепторы в сердце, сосудах и легких, способствуют контролю давления и коррекции нарушения гемодинамики. При патологии бета-блокаторы используются в качестве дополнения к ингибиторам АПФ.
Антагонисты рецепторов к альдостерону. Они являются средствами с умеренным мочегонным воздействием, которые способствуют удержанию калия в организме. Используются при выраженной сердечной недостаточности (3 и 4 функциональный класс), а также назначаются пациентам, перенесшим инфаркт миокарда.
Мочегонные препараты, способствующие удалению из организма избытка солей и жидкости. Они применяются всеми больными, у которых отмечается задержка жидкости.
Сердечные гликозиды на растительной основе. Эти средства повышают силу сердечной мышцы. В малых дозах их применение оправдано при наличии мерцательной аритмии (сокращение определенных участков предсердий с очень высокой частотой). До желудочков доходит только часть этих импульсов.
Этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот оказывают влияние на обмен и уровень свертываемости крови. Они способствуют увеличению срока жизни пациента, снижают риск возникновения инфаркта миокарда и кровоизлияния в мозг.

Дополнительные медикаментозные средства

Лечение ХСН осуществляется дополнительными средствами:

Статины. Это препараты, способствующие снижению в печени проатерогенных липидов - жиров, которые способны откладываться в стенках сосудов и сужать их просвет, приводя к нарушению кровообращения. Обычно средства используются при наличии ишемии (нарушении кровообращения по сердечным артериям).
Непрямые антикоагулянты. Средства нарушают синтез тромбов в печени. Применяются при мерцательной аритмии или для профилактики тромобоэмболии (закупорка тромбов кровеносного сосудов).

Медикаментозные средства вспомогательного характера

Такие препараты применяются при особенных клинических ситуациях, которые осложняют течение такой патологии, как хроническая недостаточность.

Нитраты. Они применяются при сложном течении заболевания.
Соли азотной кислоты. Они способствуют расширению сосудов и улучшают кровообращение. Применяются при таких патологических состояниях, как стенокардия (давящие боли за грудиной по причине нарушения кровообращения в сердечных артериях).
Антагонисты кальция. Служат препятствием для проникновения кальция в клетки сердца. Применяются при упорной стенокардии, повышении артериального давления, носящем стойкий характер, легочной гипертензии, а также выраженной недостаточности сердечных клапанов.
Антиаритмические средства. Применяются при аритмии.
Дезагреганты. Средства препятствуют свертываемости крови за счет нарушения процесса склеивания тромбоцитов. Обычно препараты используются в качестве вторичного профилактического средства при перенесенном инфаркте миокарда.
Негликозидные инотропные стимуляторы, повышающие силу сердца.

Электрофизиологические способы лечения

К подобным способам терапии следует отнести:

Имплантацию. Она предполагает установку электрокардиостимуляторов, способствующих искусственному налаживанию ритма сердца. Аппараты создают электрический импульс и передают его сердечной мышце.
Сердечную ресинхронизирующую терапию. Она также предполагает установку кардиостимуляторов.

Механические и хирургические способы терапии

К их числу относится:

Аорто-коронарное шунтирование, предполагающее обеспечение притока крови от аорты к сосудам посредством создания дополнительных путей.
Маммаро-коронарное шунтирование предполагает создание путей, способствующих притоку крови от грудной артерии, расположенной внутри, к сердечным сосудам. Обычно подобная операция показана при глубоком атеросклеротическом процессе в сердечных сосудах, при котором на их стенках откладывается холестерин.
Хирургическое исправление клапанов сердца выполняется при значительном стенозе, сужении или неспособности препятствовать обратному току крови.
Окутывание сердца эластичным каркасом на основе сетки используется при наличии дилатационной кардиомиопатии. Этот метод лечения способствует замедлению увеличения размеров сердца, способствует оптимизации состояния больного, а также повышает уровень эффективности медикаментозного лечения. Для подтверждения действенности этого метода требуются дополнительные исследования.
Пересадка сердца. Операция применяется при наличии хронической недостаточности, не поддающейся медикаментозному лечению.

Сопутствующие проблемы при пересадке сердца

К ряду сопутствующих проблем при пересадке донорского органа следует отнести:

Недостаточное количество сердец доноров.
Отторжение донорского сердца.
Поражение сосудистой системы пересаженного сердца.
Применение аппаратов для кровообращения вспомогательного характера для кровообращения, а также искусственных желудочков сердца. Эти устройства внедряются в организм через поверхность кожи и функционирует от аккумуляторных батарей, крепящихся на поясе пациента. Искусственные желудочки осуществляют перекачку крови из левого желудочка в аорту. Объем составляет 6 л в минуту, что разгружает левый желудочек и восстанавливает его сократительную способность. Следует отметить, что цена на аппараты высока. Они провоцируют осложнения инфекционной природы, а также способствуют образование тромбов.

Осложнения и последствия

ХСН, стадии которой описаны в этой статье, может привести кряду осложнений.

К их числу следует отнести:

внезапную смерть от остановки сердца;
сбой ритма сердца и его проводимости;
увеличение размера сердца;
образование тромбов;
провоцирование печеночной недостаточности;
появление сердечной кахексии;
снижение веса человека;
истончение кожи и появление язв;
понижение аппетита;
нарушение процесса всасывания жиров;
повышение обмена веществ по причине увеличения частоты работы мышц, отвечающих за дыхание.

Диетическое питание

ХСН — болезнь, при которой соблюдение строгой диеты крайне необходимо. Рацион предполагает ограничение употребления поваренной соли до 3 г в сутки, а жидкости до 1— 2 л в сутки. Потребляемые продукты должны содержать в себе достаточное количество калорий, белок, витамины и быть легко усваиваемыми.

Советуется регулярно взвешиваться, так как увеличение веса человека на 2 кг за 3 дня является свидетельством задержки в организме жидкости. В этом случае существует угроза нарушения механизмов декомпенсации, что вызывает ухудшение самочувствия пациента.

Физическая активность

Рекомендуется не отказываться полностью от физических нагрузок. Их объем рассчитывается в индивидуальном порядке, в зависимости от степени развития ХСН (классификация описывает каждую). К примеру, при наличии миокардита объем нагрузок должен быть небольшим.

Предпочтение отдается динамическим нагрузкам. Показан бег, ходьба, плавание, велосипедная езда.

Не советуется пребывание в высокогорье. Также на организм больного человека отрицательно воздействует жара и влага.

Психологическая реабилитация пациентов

Психологическая реабилитация предполагает обеспечение врачебного контроля и создание специальных школ для пациентов с хронической недостаточностью.

Целью организаций является помощь пациентам и их родным. Родственники и сам больной получают информацию о заболевании и диетическом питании.

Для больного подбираются соответствующие его состоянию виды физической активности, даются полезные рекомендации относительно режима приема лекарств, прививаются навыки оценивания симптоматики заболевания и своевременного обращения за медицинской помощью при ухудшении состояния.

Какие существуют при таком заболевании, как хроническая сердечная недостаточность, рекомендации? Принято выделять первичную профилактику с высоким риском возникновения патологии, а также вторичные меры, предупреждающие прогресс заболевания.

Методы первичной профилактики

Первичная профилактика включает упорядочение образа жизни человека.

Мероприятия предполагают:

составление соответствующей диеты;
подбор физических нагрузок;
отказ от употребления алкогольных напитков и курения;
нормализацию веса.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика предполагает комплекс мер, направленных на устранение имеющихся заболевания сосудов и сердца, а также предупреждение прогресса имеющейся ХСН.

При артериальной гипертензии применяется оптимальное сочетание лекарственных препаратов. Они способствуют нормализации показателей артериального давления и защищают органы, которые принимают на себя основную нагрузку.

Осуществление вторичных мер предполагает:

оптимизацию кровообращения;
нормализацию липидного обмена;
устранение аритмии;
проведение хирургической и медикаментозной терапии при наличии порока сердца.

ХСН: классификация. Симптомы хронической сердечной недостаточности, лечение

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это состояние, при котором снижается объем выбрасываемой сердцем крови за каждое сердечное сокращение, то есть падает насосная функция сердца, в результате чего органы и ткани испытывают нехватку кислорода. Этим недугом страдает около 15 миллионов россиян.

В зависимости от того, как быстро развивается сердечная недостаточность, её разделяют на острую и хроническую. Острая сердечная недостаточность может быть связана с травмами, действием токсинов, болезнями сердца и без лечения быстро может привести к летальному исходу.

Хроническая сердечная недостаточность развивается в течение длительного времени и проявляется комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме

О причинах этого опасного для жизни состояния, симптомах и методах лечения, в том числе и народными средствами мы поговорим в этой статье.

Классификация

Согласно классификации по В. Х. Василенко, Н. Д. Стражеско, Г. Ф. Ланга в развитии хронической сердечной недостаточности выделяют три стадии:

I ст. (HI) начальная, или скрытая недостаточность , которая проявляется в виде одышки и сердцебиения только при значительной физической нагрузке, ранее не вызывавшей её. В покое гемодинамика и функции органов не нарушены, трудоспособность несколько понижена.
II стадия - выраженная , длительная недостаточность кровообращения, нарушение гемодинамики (застой в малом круге кровообращения) при незначительной физической нагрузке, иногда в покое. В этой стадии выделяют 2 периода: период А и период Б.
Н IIА стадия - одышка и сердцебиение при умеренной физической нагрузке . Нерезкий цианоз. Как правило, недостаточность кровообращения преимущественно по малому кругу кровообращения: периодический сухой кашель, иногда кровохарканье, проявления застоя в лёгких (крепитация и незвучные влажные хрипы в нижних отделах), сердцебиение, перебои в области сердца. В этой стадии наблюдаются начальные проявления застоя и в большом круге кровообращения (небольшие отеки на стопах и голени, незначительное увеличение печени). К утру эти явления уменьшаются. Резко снижается трудоспособность.
Н IIБ стадия – одышка в покое . Вся объективная симптоматика сердечной недостаточности резко усиливается: выраженный цианоз, застойные изменения в лёгких, длительные ноющие боли, перебои в области сердца, сердцебиение; присоединяются признаки недостаточности кровообращения по большому кругу кровообращения, постоянные отеки нижних конечностей и туловища, увеличенная плотная печень (кардиальный цирроз печени), гидроторакс, асцит, тяжёлая олигурия. Больные нетрудоспособны.
III стадия (Н III) - конечная, дистрофическая стадия недостаточности Кроме нарушения гемодинамики, развиваются морфологически необратимые изменения в органах (диффузный пневмосклероз, цирроз печени, застойная почка и др.). Нарушается обмен веществ, развивается истощение больных. Лечение неэффективно.

В зависимости от фазы нарушения сердечной деятельности выделяют :

Систолическую сердечную недостаточность (связана с нарушением систолы – периода сокращения желудочков сердца);
Диастолическую сердечную недостаточность (связана с нарушением диастолы – периода расслабления желудочков сердца);
Смешанную сердечную недостаточность (связана с нарушением и систолы, и диастолы).

В зависимости от зоны преимущественного застоя крови выделяют :

Правожелудочковую сердечную недостаточность (с застоем крови в малом круге кровообращения, то есть в сосудах легких);
Левожелудочковую сердечную недостаточность (с застоем крови в большом круге кровообращения, то есть в сосудах всех органов, кроме легких);
Бивентрикулярную (двухжелудочковую) сердечную недостаточность (с застоем крови в обоих кругах кровообращения).

В зависимости от результатов физикального исследования определяются классы по шкале Killip :

I (нет признаков СН);
II (слабо выраженная СН, мало хрипов);
III (более выраженная СН, больше хрипов);
IV (кардиогенный шок, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст).

Смертность у людей с хронической сердечной недостаточностью в 4-8 раз выше, чем у их сверстников. Без правильного и своевременного лечения в стадии декомпенсации выживаемость на протяжении года составляет 50%, что сравнимо с некоторыми онкологическими заболеваниями.

Причины хронической сердечной недостаточности

Почему развивается ХСН, и что это такое? Причиной хронической сердечной недостаточности обычно является повреждение сердца или нарушение его способности перекачивать по сосудам нужное количество крови.

Основными причинами болезни называют:

ишемическую болезнь сердца;
пороки сердца.

Существуют и другие провоцирующие факторы развития болезни:

кардиомиопатия – заболевание миокарда;
– нарушение сердечного ритма;
миокардит – воспаление сердечной мышцы (миокарда);
кардиосклероз – поражение сердца, которое характеризуется разрастанием соединительной ткани;
злоупотребление курением и алкоголем.

Согласно статистике, у мужчин чаще всего причиной болезни бывает ишемическая болезнь сердца. У женщин данное заболевание вызывается в основном артериальной гипертонией.

Механизм развития ХСН

Снижается пропускная (насосная) способность сердца – появляются первые симптомы болезни: непереносимость физических нагрузок, одышка.
Подключаются компенсаторные механизмы, направленные на сохранение нормальной работы сердца: укрепление сердечной мышцы, увеличение уровня адреналина, увеличение объема крови за счет задержки жидкости.
Нарушение питания сердца: мышечных клеток стало намного больше, а количество кровеносных сосудов увеличилось незначительно.
Компенсаторные механизмы истощены. Работа сердца значительно ухудшается – с каждым толчком оно выталкивает недостаточно крови.

Признаки

В качестве основных признаков заболевания можно выделить такую симптоматику:

Частые одышки – состояния, когда возникает впечатление нехватки воздуха, поэтому оно становится учащенным и не очень глубоким;
Повышенная утомляемость , которая характеризуется быстротой потери сил при совершении того или иного процесса;
Возрастание количества ударов сердца за минуту;
Периферические отеки , которые указывают на плохой вывод жидкости из организма, начинают появляться с пяток, а потом переходят все выше к пояснице, где и останавливаются;
Кашель – из самого начала одежды он сухой при этом заболевании, а потом начинает выделяться мокрота.

Хроническая сердечная недостаточность обычно развивается медленно, многие люди считают ее проявлением старения своего организма. В таких случаях больные нередко до последнего момента тянут с обращением к врачу-кардиологу. Конечно же, это затрудняет и удлиняет процесс лечения.

Симптомы хронической сердечной недостаточности

Начальные стадии хронической сердечной недостаточности могут развиваться по лево- и правожелудочковому, лево- и правопредсердному типам. При длительном течении заболевания присутствуют нарушения функции, всех отделов сердца. В клинической картине можно выделить основные симптомы хронической сердечной недостаточности:

быстрая утомляемость;
одышка, ;
периферические отеки;
сердцебиение.

Жалобы на быструю утомляемость предъявляет большинство больных. Наличие этого симптома обусловлено следующими факторами:

малым сердечным выбросом;
недостаточным периферическим кровотоком;
состоянием гипоксии тканей;
развитием мышечной слабости.

Одышка при сердечной недостаточности нарастает постепенно – вначале возникает при физической нагрузке, впоследствии появляется при незначительных движениях и даже в покое. При декомпенсации сердечной деятельности развивается так называемая сердечная астма ― эпизоды удушья, возникающие по ночам.

Пароксизмальная (спонтанная, приступообразная) ночная одышка может проявляться в виде:

коротких приступов пароксизмальной ночной одышки, проходящих самостоятельно;
типичных приступов сердечной астмы;
острого отека легких.

Сердечная астма и отек легких являются по сути острой сердечной недостаточностью, развившейся на фоне хронической сердечной недостаточности. Сердечная астма возникает обычно во второй половине ночи, но в некоторых случаях провоцируются физическим усилием или эмоциональным возбуждением днем.

В лёгких случаях приступ длится несколько минут и характеризуется чувством нехватки воздуха. Больной садится, в лёгких выслушивается жёсткое дыхание. Иногда это состояние сопровождается кашлем с отделением небольшого количества мокроты. Приступы могут быть редкими – через несколько дней или недель, но могут и повторяться несколько раз в течение ночи.
В более тяжёлых случаях развивается тяжёлый длительный приступ сердечной астмы. Больной просыпается, садится, наклоняет туловище вперед, упирается руками в бедра или край кровати. Дыхание становится учащенным, глубоким, обычно с затруднением вдоха и выдоха. Хрипы в лёгких могут отсутствовать. В ряде случаев может присоединяться бронхоспазм, усиливающий нарушения вентиляции и работу дыхания.

Эпизоды могут быть столь неприятными, что пациент может бояться ложиться спать, даже после исчезновения симптоматики.

Диагностика ХСН

В диагностике нужно начинать с анализа жалоб, выявления симптомов. Пациенты жалуются на одышку, утомляемость, сердцебиение.

Врач уточняет у больного :

Как тот спит;
Не менялось ли за прошлую неделю количество подушек;
Стал ли человек спать сидя, а не лежа.

Вторым этапом диагностики является физическое обследование, включающее :

Осмотр кожи;
Оценку выраженности жировой и мышечной массы;
Проверку наличия отеков;
Пальпацию пульса;
Пальпацию печени;
Аускультацию легких;
Аускультацию сердца (I тон, систолический шум в 1-й точке аускультации, анализ II тона, «ритм галопа»);
Взвешивание (снижение массы тела на 1% за 30 дней говорит о начале кахексии).

Цели диагностики :

Раннее установление факта наличия сердечной недостаточности.
Уточнение степени выраженности патологического процесса.
Определение этиологии сердечной недостаточности.
Оценка риска развития осложнений и резкого прогрессирования патологии.
Оценка прогноза.
Оценка вероятности возникновения осложнений заболевания.
Контроль за течением заболевания и своевременное реагирование на изменения состояния пациента.

Задачи диагностики:

Объективное подтверждение наличия или отсутствия патологических изменений в миокарде.
Выявление признаков сердечной недостаточности:, одышки, быстрой утомляемости, учащённого сердцебиения, периферических отёков, влажных хрипов в лёгких.
Выявление патологии, приведшей к развитию хронической сердечной недостаточности.
Определение стадии и функционального класса сердечной недостаточности по NYHA (New York Heart Association).
Выявление преимущественного механизма развития сердечной недостаточности.
Выявление провоцирующих причин и факторов, усугубляющих течение заболевания.
Выявление сопутствующих заболеваний, оценка их связи с сердечной недостаточностью и её лечением.
Сбор достаточного количества объективных данных для назначения необходимого лечения.
Выявление наличия или отсутствия показаний к применению хирургических методов лечения.

Диагностику сердечной недостаточности необходимо проводить с использованием дополнительных методов обследования :

На ЭКГ обычно присутствуют признаки гипертрофии и ишемии миокарда. Нередко это исследование позволяет выявить сопутствующую аритмию или нарушение проводимости.
Проба с физической нагрузкой проводится для определения толерантности к ней, а также изменений, характерных для ишемической болезни сердца (отклонение сегмента ST на ЭКГ от изолинии).
Суточное холтеровское мониторирование позволяет уточнить состояние сердечной мышцы при типичном поведении пациента, а также во время сна.
Характерным признаком ХСН является снижение фракции выброса, которое без труда можно увидеть при ультразвуковом исследовании. Если дополнительно провести допплерографию, то станут очевидными пороки сердца, а при должном умении можно даже выявить их степень.
Коронарография и вентрикулография проводятся для уточнения состояния коронарного русла, а также в плане предоперационной подготовки при открытых вмешательствах на сердце.

При диагностике врач расспрашивает пациента о жалобах и пытается выявить признаки, типичные для ХСН. Среди доказательств диагноза важное значение имеют обнаружение у человека в анамнезе болезней сердца. На этом этапе лучше всего задействовать ЭКГ или определить натрийуретический пептид. Если не найдено отклонений от нормы, ХСН у человека нет. При обнаружении проявлений повреждений миокарда нужно направить больного на эхокардиографию, чтобы уточнить характер сердечных поражений, диастолические расстройства и пр.

На последующих этапах постановки диагноза медики выявляют причины хронической сердечной недостаточности, уточняют тяжесть, обратимость изменений, чтобы определиться с адекватным лечением. Возможно назначение дополнительных исследований.

Осложнения

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью могут развиться такие опасные состояния, как

частые и затяжные ;
патологическая гипертрофия миокарда;
многочисленные тромбоэмболии вследствие тромбозов;
общее истощение организма;
нарушение сердечного ритма и проводимости сердца;
нарушение функций печени и почек;
внезапная смерть от остановки сердца;
тромбоэмболические осложнения ( , тромбоэмболия легочных артерий).

Профилактикой развития осложнений служат прием назначенных лекарств, своевременное определение показаний к оперативному лечению, назначение антикоагулянтов по показаниям, антибиотикотерапия при поражении бронхолегочной системы.

Лечение хронической сердечной недостаточности

В первую очередь больным рекомендуется соблюдать соответствующую диету и ограничить физические нагрузки. Следует полностью отказаться от быстрых углеводов, гидрогенизированных жиров, в частности, животного происхождения, а также тщательно следить за потреблением соли. Также необходимо немедленно бросить курить и употреблять спиртные напитки.

Все методы терапевтического лечения хронической сердечной недостаточности состоят из комплекса мероприятий, которые направлены на создание необходимых условий в быту, способствующих быстрому снижению нагрузки на С.С.С., а также применения лекарственных препаратов, призванных помогать работать миокарду и воздействовать на нарушенные процессы водно-солевого обмена. Назначение объёма лечебных мероприятий связано со стадией развития самого заболевания.

Лечение хронической сердечной недостаточности - длительное. В него входит:

Медикаментозная терапия , направленная на борьбу с симптомами основного заболевания и устранение причин, способствующих его развитию.
Рациональный режим , включающий ограничение трудовой деятельности согласно формами стадиям заболевания. Это не означает, что больной должен постоянно находиться в постели. Он может передвигаться по комнате, рекомендуется занятия лечебной физкультурой.
Диетотерапия . Необходимо следить за калорийностью пищи. Она должна соответствовать назначенному режиму больного. Полным людям калорийность пищи уменьшается на 30%. А больным с истощением, наоборот, назначается усиленное питание. При необходимости проводятся разгрузочные дни.
Кардиотоническая терапия .
Лечение диуретиками , направленное на восстановление водно-солевого и кислотно-щелочного баланса.

Пациенты, имеющие первую стадию, вполне трудоспособны, при второй стадии отмечается ограниченность в трудоспособности или абсолютно она утрачена. А вот при третьей стадии больные с хронической сердечной недостаточностью нуждаются в уходе постоянного характера.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности направлено на повышение функций сокращения и избавления организма от избытка жидкости. В зависимости от стадии и тяжести симптомов при сердечной недостаточности назначаются следующие группы препаратов:

Вазодилататоры и ингибиторы АПФ – ангиотензин-превращающего фермента ( , рамиприл) – понижают тонус сосудов, расширяют вены и артерии, уменьшая тем самым сопротивление сосудов во время сердечных сокращений и способствуя увеличению сердечного выброса;
Сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин и др.) – повышают сократимость миокарда, увеличивают его насосную функцию и диурез, способствуют удовлетворительной переносимости физических нагрузок;
Нитраты (нитроглицерин, нитронг, сустак и др.) – улучшают кровенаполнение желудочков, увеличивают сердечный выброс, расширяют коронарные артерии;
Диуретики ( , спиронолактон) – уменьшают задержку избыточной жидкости в организме;
Β-адреноблокаторы () – уменьшают частоту сердечных сокращений, улучшают кровенаполнение сердца, повышают сердечный выброс;
Препараты, улучшающие метаболизм миокарда (витамины группы В, аскорбиновая кислота, рибоксин, препараты калия);
Антикоагулянты ( , ) – препятствуют тромбообразованию в сосудах.

Монотерапия при лечении ХСН применяется редко, и в этом качестве могут быть использованы только иАПФ при начальных стадиях ХСН.

Тройная терапия (иАПФ + диуретик + гликозид) – была стандартом в лечении ХСН в 80-х годах, и сейчас остается действенной схемой в лечении ХСН, однако для пациентов с синусовым ритмом рекомендуется замена гликозида на бета-адреноблокатор. Золотой стандарт с начала 90-х годов по настоящее время – комбинация четырех препаратов – иАПФ + диуретик + гликозид + бета-адреноблокатор.

Профилактика и прогноз

Для предотвращения сердечной недостаточности необходимо правильное питание, достаточная физическая активность, отказ от вредных привычек. Все заболевания сердечно-сосудистой системы должны быть своевременно выявлены и пролечены.

Прогноз при отсутствии лечения ХСН неблагоприятный, так как большинство болезней сердца приводят к его изнашиванию и развитию тяжелых осложнений. При проведении медикаментозного и/или кардиохирургического лечения прогноз благоприятный, потому что наступает замедление прогрессирования недостаточности или радикальное излечение от основного заболевания.

Классификация хронической сердечной недостаточности

В нашей стране используются две клинические классификации хронической СН, которые существенно дополняют друг друга. Одна из них, созданная Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко при участии Г.Ф. Ланга и утвержденная на ХII Всесоюзном съезде терапевтов (1935 г.), основана на функционально-морфологических принципах оценки динамики клинических проявлений сердечной декомпенсации (табл.1). Классификация приведена с современными дополнениями, рекомендованными Н.М. Мухарлямовым, Л.И. Ольбинской и др.

Таблица 1

Классификация хронической сердечной недостаточности, принятая на XII Всесоюзном съезде терапевтов в 1935 г. (с современными дополнениями)

Стадия	Период	Клинико-морфологическая характеристика
I стадия (начальная)	В покое изменения гемодинамики отсутствуют и выявляются только при физической нагрузке
	Период А (стадия Iа)	Доклиническая хроническая СН . Жалоб больные практически не предъявляют. При физической нагрузке отмечается небольшое бессимптомное снижение ФВ и увеличение КДО ЛЖ
	Период Б (стадия Iб)	Скрытая хроническая СН . Проявляется только при физической нагрузке — одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью. В покое эти клинические признаки исчезают, а гемодинамика нормализуется
II стадия	Нарушения гемодинамики в виде застоя крови в малом и/или большом кругах кровообращения сохраняются в покое
	Период А (стадия IIа)	Признаки хронической СН в покое выражены умеренно. Гемодинамика нарушена лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в малом или большом круге кровообращения)
	Период Б (стадия IIб)	Окончание длительной стадии прогрессирования хронической СН . Выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и малый, и большой круги кровообращения )
III стадия	Выраженные нарушения гемодинамики и признаки венозного застоя в обоих кругах кровообращения, а также значительные нарушения перфузии и метаболизма органов и тканей
	Период А (стадия IIIа)	Выраженные признаки тяжелой бивентрикулярной СН с застоем по обоим кругам кровообращения (с периферическими отеками вплоть до анасарки, гидротораксом, асцитом и др.). При активной комплексной терапии СН удается устранить выраженность застоя, стабилизировать гемодинамику и частично восстановить функции жизненно важных органов
	Период Б (стадия IIIб)	Конечная дистрофическая стадия с тяжелыми распространенными нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями метаболизма и необратимыми изменениями в структуре и функции органов и тканей

Хотя классификация Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко удобна для характеристики бивентрикулярной (тотальной) хронической СН , она не может использоваться для оценки тяжести изолированной правожелудочковой недостаточности, например, декомпенсированного легочного сердца.

Функциональная классификация хронической СН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, 1964) основана на чисто функциональном принципе оценки тяжести состояния больных хронической СН без характеристики морфологических изменений и нарушений гемодинамики в большом или малом круге кровобращения. Она проста и удобна для применения в клинической практике и рекомендована к использованию Международным и Европейским обществами кардиологов.

Согласно этой классификации, выделяют 4 функциональных класса (ФК ) в зависимости от переносимости больными физической нагрузки (табл. 2).

Таблица 2

Нью-Йоркская классификация функционального состояния больных с хронической сердечной недостаточностью (в модификации), NYHA, 1964.

Функциональный класс (ФК )	Ограничение физической активности и клинические проявления
I ФК	Ограничений в физической активности нет. Обычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утомления, слабости, одышки или сердцебиения
II ФК	Умеренное ограничение физической активности. В покое какие-либо патологические симптомы отсутствуют. Обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебиение, одышку и др. симптомы
III ФК	Выраженное ограничение физической активности. Больной комфортно чувствует себя только в состоянии покоя, но малейшие физические нагрузки приводят к появлению слабости, сердцебиения, одышки и т.п.
IV ФК	Невозможность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности имеются в покое и усиливаются при любой физической нагрузке

Формулируя диагноз хронической СН , целесообразно использовать обе классификации, существенно дополняющие друг друга. При этом следует указывать стадию хронической СН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко, а в скобках — функциональный класс СН по NYHA, отражающий функциональные возможности данного пациента. Обе классификации достаточно просты в работе, поскольку основаны на оценке клинических признаков СН .

КАТЕГОРИИ