بیماری هموراژیک در نوزادان چیست؟ اشکال بیماری، علائم، درمان. ویتامین برای نوزادان یا برای جلوگیری از بروز مشکل
برخی از کودکان بین 24 تا 72 ساعت علائم را بروز می دهند. شرایط پاتولوژیک- افزایش خونریزی از زخم ناف، روده و معده. گروه شرایط مشابهکه در 0.2 تا 0.5 درصد نوزادان رخ می دهد، بیماری هموراژیک نوزاد نامیده می شود. اغلب این بیماری نتیجه کمبود ویتامین K در بدن نوزاد است. در نوزادان تازه متولد شده شیر دادناین بیماری می تواند در هفته سوم زندگی ظاهر شود. این به دلیل وجود ترومبوپلاستین در شیر است که یک عامل انعقاد خون است. در چنین زمانی ظاهر می شود بیماری هموراژیکنوزادان دیر در نظر گرفته می شوند.
دو شکل وجود دارد از این بیماری: انعقاد اولیه در نوزادان که با کمبود ویتامین K ایجاد می شود و ثانویه که کودکان نارس و ضعیف با فعالیت عملکردی ضعیف کبد را تحت تاثیر قرار می دهد. اگر مادر آنتی بیوتیک، آسپرین، فنوباربیتال یا فنوباربیتال مصرف کند، حدود 5 درصد نوزادان از کاهش سطح فاکتورهای انعقادی وابسته به ویتامین K رنج می برند. داروهای ضد تشنج، موثر بر عملکرد کبد. کودکانی که مادرانشان نیز در معرض خطر هستند نیز در معرض خطر هستند. بعداز سمیت، انتروکولیت و دیس باکتریوز رنج می برد.
تصویر بالینی و تشخیصبا دیاتز هموراژیک اولیه در کودکان، بینی، دستگاه گوارش خونریزی روده، کبودی روی پوست، هماتوم. این گونه تظاهرات پوستی را در پزشکی پورپورا می نامند. تشخیص خونریزی روده با مدفوع انجام می شود - مدفوع روی پوشک سیاه با لبه خونی است. این اغلب با استفراغ خونی همراه است. اغلب خونریزی روده یکباره و خفیف است. شکل شدید آن با خونریزی مداوم همراه است مقعد، استفراغ مداوم خونی. حتی گاهی ممکن است رخ دهد خونریزی رحم. متأسفانه، عواقب بیماری شدید خونریزی دهنده نوزادان در غیاب مراقبت های پزشکی به موقع کشنده است - کودک از شوک می میرد. شکل ثانویه بیماری با وجود عفونت و. علاوه بر این، خونریزی در مغز، ریه ها و بطن های مغز قابل تشخیص است.
تشخیص بیماری هموراژیک نوزادان بر اساس داده های بالینی و نتایج مطالعات بعدی (اسمیر خون، ترومبوتست، تعداد پلاکت، تعیین فعالیت فاکتورهای انعقادی و هموگلوبین) است. در همان زمان، نوزاد تازه متولد شده برای وجود سایر دیاتزهای هموراژیک بررسی می شود: هموفیلی، بیماری فون ویلبرانت، ترومباستنی.
درمان و پیشگیریاگر سیر این بیماری بدون عارضه باشد، پیش آگهی به طور کلی مطلوب است. تبدیل بعدی به انواع دیگر بیماری های هموراژیکاتفاق نمی افتد.
درمان هر گونه خونریزی در نوزادان در روزهای اول زندگی با شروع می شود تزریق عضلانیویتامین K که بدن فاقد آن است. برای نظارت بر همسویی فاکتورهای انعقادی خون وابسته به ویتامین K، نظارت بر ترومبوتست لازم است. 
به مدت سه تا چهار روز به کودک ویکاسول تزریق می شود و در موارد شدید تزریق فوری پلاسما (تازه منجمد) با تجویز همزمان ویتامین K ضروری است. پلاسما به میزان 10 میلی لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن نوزاد تجویز می شود. . درمان علامتیفقط در بخش های تخصصی انجام می شود.
پیشگیری از این بیماری شامل تجویز یکبار Vikasol به نوزادانی است که از سابقه اسهال متولد شده اند. نوزادانی که در حالت خفگی در نتیجه زایمان قرار دارند نیز به پیشگیری مشابهی نیاز دارند. آسیب داخل جمجمهیا عفونت داخل رحمی
زنانی که سابقه داشته اند بیماری های مختلفکه با افزایش یا خونریزی پاتولوژیک همراه است، باید در طول بارداری تحت نظارت پزشک انجام شود.
M. V. Narogan 1 , A. L. Karpova 2 , L. E. Stroeva 2
1 FSBI " مرکز علمیمامایی، زنان و زایمان و پریناتولوژی به نام. آکادمی در و. کولاکوف" وزارت بهداشت روسیه، مسکو
GBOU VPO "ایالت یاروسلاول دانشگاه پزشکی"وزارت بهداشت روسیهاین مقاله به بیماری هموراژیک نوزادان (HDN) اختصاص دارد. داده هایی در مورد نقش بیولوژیکی ویتامین K و متابولیسم آن در نوزادان ارائه شده است. فراوانی توسعه، علل و علائم بالینیاشکال اولیه، کلاسیک و دیررس بیماری. بر اساس بررسی نشریات داخلی و خارجی، مسائل مربوط به تشخیص آزمایشگاهی، پیشگیری و درمان GRBN.
با توجه به خطر خونریزی های تهدید کننده زندگی، تاکید بر لزوم به حداکثر رساندن پوشش نوزادان با تجویز پیشگیرانه ویتامین K مطابق با دستورالعمل های بالینیدر مورد تشخیص و درمان بیماری هموراژیک نوزادان توسط وزارت آموزش و پرورش و علوم"انجمن متخصصان نوزادان" (1394). شرح داده شده مورد بالینیایجاد GRBN دیررس در کودکی که به طور انحصاری با شیر مادر تغذیه می شد و ویتامین K را برای پیشگیری پس از تولد دریافت نمی کرد.بیماری هموراژیک نوزادان، کمبود ویتامین K سندرم هموراژیکنوزادان، ویتامین K
نوزادان: اخبار، نظرات، آموزش. 1394. شماره 3. ص 74-82.
بیماری هموراژیک نوزادان (HDN) (کد ICD-10 - P53) یا سندرم هموراژیک کمبود ویتامین K، بیماری است که با افزایش خونریزی در نوزادان و کودکان در ماه های اول زندگی به دلیل ناکافی بودن فاکتورهای انعقاد خون ظاهر می شود. VII, IX, X) که فعالیت آن به ویتامین K بستگی دارد.
اصطلاح بیماری هموراژیک نوزاد در سال 1894 (تاونسند، 1894) برای توصیف خونریزی در نوزادانی که با قرار گرفتن در معرض ضربه یا هموفیلی مرتبط نیست، ابداع شد. بعدها نشان داده شد که کمبود ویتامین K دلیل بسیاری از این خونریزی ها است که منجر به اصطلاح دقیق تر "خونریزی ناشی از کمبود ویتامین K" (VKDB) شد.
نقش بیولوژیکیویتامین K و متابولیسم آن در نوزادان
نقش بیولوژیکی ویتامین K فعال کردن گاما کربوکسیلاسیون باقیمانده‌های اسید گلوتامیک در پروترومبین (فاکتور II) و پروکانورتین است. فاکتور VIIگلوبولین B آنتی هموفیلیک (فاکتور IX) و فاکتور استوارت پروور (فاکتور X) و همچنین در آنتی پروتئازهای پلاسما C و S که نقش دارند نقش مهمدر سیستم ضد انعقاد
با کمبود ویتامین K در کبد، سنتز اشکال دکربوکسیله غیرفعال از عوامل وابسته به K رخ می دهد که قادر به اتصال یون های کلسیم نیستند و به طور کامل در لخته شدن خون شرکت می کنند (PIVKA - پروتئین القاء شده).
با عدم وجود یا تضاد ویتامین K ) . مطالعات معمولاً از تعیین سطح PIVKA-II، شکل دکربوکسیله پروترومبین استفاده می کنند.در سال 1929، بیوشیمیدان دانمارکی H. Dam جدا شد ویتامین محلول در چربیکه در سال 1935 ویتامین K نام گرفت، اما تا به امروز مسیرهای متابولیک ویتامین K به طور کامل مورد مطالعه قرار نگرفته است.
منبع اصلی تامین بدن ویتامین K است. منشا گیاهیکه ویتامین K نامیده می شود
1 یا فیلوکینون با غذا می آید - سبزیجات سبز، روغن های گیاهی، محصولات لبنی. شکل دیگر ویتامین K ویتامین K است 2 یا مناکینون، - منشا باکتریایی. ویتامین K 2 عمدتاً سنتز شده است میکرو فلور روده. نقش ویتامین K 2 بسیار کم مطالعه شده است. بیشترین مقدار آن در داخل غشاهای باکتری قرار دارد و ممکن است به خوبی جذب شود. اعتقاد بر این است که ویتامین K 2 ندارد واجد اهمیت زیادبرای بدن مشخص شده است که ویتامین K به شکل مناکینون-4 (MK-4) در پانکراس رسوب می کند. غدد بزاقی، مغز در حال حاضر تحقیقاتی برای مطالعه مسیرهای متابولیک در حال انجام است اشکال گوناگونویتامین K یکی از راه های تبدیل ویتامین K 1 و K 2 شکل رسوب شده متابولیسم آنها در روده به یک ماده واسطه - منادیون (ویتامین K) است. 3 ). سپس، شکل رسوب‌شده مناکینون-4 از منادیونی که در خون در بافت‌های خارج کبدی در گردش است، سنتز می‌شود.همه نوزادان دارای کمبود نسبی ویتامین K هستند. انتقال ویتامین K
1 از طریق جفت بسیار محدود است. گرادیان مادر و جنین برای ویتامین K 1 30:1 است که در نتیجه غلظت ویتامین K در خون جنین و ذخایر آن در زمان تولد بسیار کم است. سطح ویتامین K 1 در خون بند ناف از بسیار پایین متفاوت است (<2 мг/мл) до неопределяемого. Витамин К 2 در کبد نوزادان عملاً تشخیص داده نمی شود یا در مقادیر بسیار کم رخ می دهد. این شکل از ویتامین در ماه های اول زندگی به تدریج شروع به تجمع می کند. نوزادانی که با شیر مادر تغذیه می شوند ممکن است ویتامین K داشته باشند 2 آهسته تر تجمع می یابد، زیرا میکرو فلور روده غالب آنها (بیفیدوم باکتریوم, لاکتوباسیلوس) ویتامین K را سنتز نمی کند 2 .باکتری هایی که ویتامین K تولید می کنند 2 , - Bacteroides fragilis, E.coliدر کودکانی که از شیر مصنوعی استفاده می کنند، بیشتر دیده می شود.
در همان زمان، در 10-52٪ از نوزادان، افزایش سطح PIVKA-II در خون بند ناف مشاهده می شود که نشان دهنده کمبود ویتامین K است و در روز 3-5 زندگی، سطح بالای PIVKA مشاهده می شود. -II در 50 تا 60 درصد از کودکانی که در دوران شیردهی هستند و تجویز پیشگیری کننده از ویتامین K دریافت نکرده اند یافت می شود. بنابراین، برای نوزادان، تنها منبع ویتامین K تامین برون زا آن است: با شیر انسان، فرمول غذایی مصنوعی، یا به صورت دارو.
شناخته شده است که HRBN بیشتر در کودکان شیرده ایجاد می شود، زیرا محتوای ویتامین K دارد 1 در شیر مادر بسیار کمتر از شیر مصنوعی است، معمولاً به میزان<10 мкг/л . Тогда как в искусственных молочных смесях для доношенных детей содержится около 50 мкг/л витамина К, а в смесях для недоношенных - до 60-100 мкг/л.
طبقه بندی بیماری های هموراژیک نوزادان
بسته به سن بروز علائم، 3 شکل GRBN وجود دارد:زود, کلاسیک و دیررس .
ایجاد خونریزی در همه اشکال بیماری بر اساس کمبود ویتامین K است، اما عوامل خطر و علل ایجاد علائم در اشکال مختلف متفاوت است.
شکل اولیه GRBN
به اندازه کافی مطالعه نشده است. به ندرت دیده می شود. در 24 ساعت اول زندگی کودک ظاهر می شود.
به عنوان یک قاعده، علت ایجاد شکل اولیه GRBN، مصرف مادر در دوران بارداری داروهایی است که با متابولیسم ویتامین K تداخل می کنند، مانند داروهای ضد انعقاد غیر مستقیم (،)، ضد تشنج ها (باربیتورات ها،)، داروهای ضد سل. (،).
میزان بروز این شکل در کودکانی که مادرانشان این داروها را در دوران بارداری بدون مکمل ویتامین K دریافت کرده اند به 12-6 درصد می رسد. به طور کلی، فراوانی اشکال اولیه GRBN، با توجه به پیگیری های 6 ساله در سوئیس از سال 2005 تا 2011، 0.22 در هر 100 هزار بود.
در شکل اولیه، خونریزی در هر نقطه، از جمله مغز، ممکن است رخ دهد. خونریزی همراه با صدمات هنگام تولد معمولی است. اعتقاد بر این است که این شکل از بیماری معمولاً با ویتامین K پیشگیرانه پس از زایمان قابل پیشگیری نیست.
شکل کلاسیک GRBN
این خود را به صورت خونریزی در روز 2-7 زندگی نشان می دهد.
علاوه بر دلایل فوق که باعث کمبود ویتامین K در جنین و نوزاد می شود، 2 دلیل مهم دیگر برای ایجاد این شکل وجود دارد: 1) عدم استفاده پیشگیرانه از ویتامین K بلافاصله پس از تولد و 2) کمبود شیر.
مشخصه خونریزی گوارشی، خونریزی های پوستی، خونریزی از محل های تزریق/آلودگی، از زخم ناف و از بینی. خونریزی های داخل جمجمه کمتر شایع است.
میزان تخمین زده شده شکل کلاسیک GRBN بدون استفاده پیشگیرانه از ویتامین K 0.25-1.5٪ است. تجویز پیشگیرانه ویتامین K بلافاصله پس از تولد می تواند عملاً این شکل از GRBN را از بین ببرد.
شکل متاخر GRBN
در مواردی که علائم خونریزی بین روز هشتم تا شش ماه زندگی ایجاد می شود، تشخیص داده می شود، اگرچه، به عنوان یک قاعده، تظاهرات در سن 2-12 هفتگی رخ می دهد.
3 گروه اصلی از کودکان وجود دارد که در معرض خطر ابتلا به شکل دیررس GRBN هستند.
گروه اول شامل کودکانی است که کمبود ویتامین K دارند: آنهایی که به طور انحصاری از شیر مادر تغذیه می کنند و پس از تولد پروفیلاکسی ویتامین K دریافت نکرده اند.
گروه 2 شامل کودکان با اختلال در جذب ویتامین K در دستگاه گوارش است. این وضعیت در بیماری های کلستاتیک و بیماری های روده همراه با سوء جذب (اسهال بیش از 1 هفته، فیبروز کیستیک، سندرم روده کوتاه، بیماری سلیاک) مشاهده می شود.
گروه 3 شامل کودکانی است که تغذیه وریدی طولانی مدت با منبع ناکافی ویتامین K دریافت می کنند.
یکی از ویژگی های تصویر بالینی شکل دیررس GRBN ایجاد خونریزی های داخل جمجمه ای با فراوانی 30 تا 75 درصد است که در 30-50 درصد موارد منجر به ناتوانی یا مرگ می شود.
برخی از کودکان مدتی قبل از خونریزی مغزی (از یک روز تا یک هفته) خونریزی های کوچک "هشدار" را تجربه می کنند.
بدون استفاده پیشگیرانه از ویتامین K بلافاصله پس از تولد کودک، بروز شکل دیررس GRBN در محدوده 5-20 در هر 100 هزار نوزاد است. تجویز عضلانی پیشگیرانه ویتامین K می تواند به طور قابل توجهی میزان بروز دیررس را کاهش دهد و عملاً امکان ایجاد آن را در کودکانی که مبتلا به کلستاز و سندرم سوء جذب نیستند از بین ببرد. در سوئیس، یک مشاهده 6 ساله از رشد GRBN از سال 2005 تا 2011 در شرایط سه برابر مصرف خوراکی پروفیلاکسی فرم محلول در آب ویتامین
K (2 میلی گرم در روز اول، چهارم و 4 هفته) نشان داد که فراوانی دیررس آن 0.87 در 100 هزار است، در حالی که تمام موارد خونریزی دیررس در کودکانی که از شیر مادر تغذیه می کردند و بیماری های کلستاتیک داشتند ظاهر شد. توسعه فرم کلاسیک ثبت نشده است.
علائم آزمایشگاهی GRBN
علائم آزمایشگاهی GRBN در درجه اول تغییرات در آزمایشات پروترومبین است: طولانی شدن زمان پروترومبین (PT)، کاهش شاخص پروترومبین (PTI)، افزایش نسبت نرمال شده بین المللی (INR). تغییر قابل توجهی در آزمایشات پروترومبین مشخص است - 4 بار یا بیشتر. در موارد شدیدتر، افزایش زمان ترومبوپلاستین جزئی فعال (aPTT) اضافه می شود.
سطح فیبرینوژن، پلاکت ها و زمان ترومبین، به عنوان یک قاعده، تغییر نمی کند. با این حال، با خونریزی شدید و شرایط بحرانی، این شاخص ها می توانند آسیب شناسی شوند، که اغلب در شکل اواخر GRBN مشاهده می شود.
تشخیص با عادی سازی آزمایشات پروترومبین و قطع خونریزی پس از تجویز ویتامین K تأیید می شود. به گفته نویسندگان داخلی، درمان پیچیده شکل دیررس GRBN (تجویز منادیون و پلاسمای منجمد تازه) منجر به عادی سازی آزمایشات پروترومبین در عرض 6-8 تا 18-24 ساعت می شود.
هنگام ارزیابی کواگولوگرام، باید در نظر داشت که مقادیر هنجاری شاخص های هموستاز در نوزادان و کودکان در ماه های اول زندگی با مقادیر مرجع در بزرگسالان متفاوت است و بلافاصله پس از تولد دچار تغییرات قابل توجهی می شود. و نوزادان نارس بسته به سن حاملگی ویژگی های هموستاز خاص خود را دارند که با طیف قابل توجهی از مقادیر مشخص می شود. نوزادان و نوزادان نارس با جهت گیری کم انعقادی پیوند پلاسما-انعقاد هموستاز در برابر پس زمینه افزایش انعقاد داخل عروقی و فعالیت فیبرینولیز [افزایش سطوح محصولات تخریب فیبرین (FDP) و D-dimers] مشخص می شوند.
مقادیر مطلق پارامترهای هموستاز به معرف و آنالایزر بستگی دارد، بنابراین توصیه می شود که هر آزمایشگاه مقادیر مرجع خود را برای نوزادان و نوزادان نارس مطابق با روش مورد استفاده تعیین کند.
تعیین ویتامین K به دلیل غلظت کم در نوزادان ارزش تشخیصی ندارد.
سطح PIVKA-II می تواند در تشخیص کمبود پنهان ویتامین K کمک کند، اما در عمل یکی از نشانگرهای اصلی تشخیصی HDN محسوب نمی شود و عمدتاً در کارهای علمی استفاده می شود.
درمان GRBN
این بر اساس اصول توقف خونریزی و رفع کمبود ویتامین K است.
به هر کودکی که مشکوک به داشتن GRBN باشد باید فورا ویتامین K داده شود، بدون اینکه منتظر تایید آزمایشگاهی باشد. در فدراسیون روسیه، آماده سازی ویتامین K (ویکاسل) است - یک آنالوگ مصنوعی محلول در آب ویتامین K است. 3 . باید در نظر داشت که اثر آن پس از 8-24 ساعت شروع می شود.
در صورت خونریزی مداوم و تهدید کننده زندگی، تجویز پلاسمای تازه منجمد نشان داده می شود. به جای پلاسما، می توان از آماده سازی غلیظ کمپلکس پروترومبین استفاده کرد. استفاده از آن به دلیل خطر عوارض ترومبوآمبولی باید تحت نظر باشد.
پیشگیری از GRBN
پیشگیری از GRBN یک اولویت برای خدمات نوزادان و کودکان است.
برای افزایش غلظت ویتامین K در بدن زن باردار و شیر مادر، رژیم غذایی حاوی غذاهای غنی از ویتامین K توصیه می شود. 1 و همچنین مصرف کمپلکس های مولتی ویتامین.
به زنان بارداری که در دوران بارداری از داروهایی استفاده می کنند که با متابولیسم ویتامین K تداخل دارند، توصیه می شود ویتامین K بیشتری مصرف کنند:در سه ماهه سوم با دوز 5 میلی گرم در روز یا 2 هفته قبل از تولد با دوز 20 میلی گرم در روز. با این حال، تمام این اقدامات برای پیشگیری کامل از همه اشکال GRBN کافی در نظر گرفته نمی شود.
با در نظر گرفتن فیزیولوژی سیستم انعقادی و متابولیسم ویتامین K در نوزادان، در کشورهای پیشرفته، تجویز پیشگیرانه یک داروی ویتامین K به همه نوزادان پذیرفته شده است و از دهه 1960 میلادی. فقط از آماده سازی ویتامین K استفاده می شود 1 . مطالعات انجام شده تا این زمان نشان داده است که داروی منادیون دارای اثر اکسید کننده بر روی هموگلوبین جنین است که منجر به همولیز، تشکیل متهموگلوبین و اجسام هاینز در گلبول های قرمز می شود که با اختلال در متابولیسم گلوتاتیون در زمینه محافظت ناکافی آنتی اکسیدانی در نوزادان همراه است. و مخصوصاً نوزادان نارس اثرات سمی منادیون هنگام استفاده از دوزهای بالا (بیش از 10 میلی گرم) مشخص شده است.
استفاده پیشگیرانه از آماده سازی ویتامین K 1 اثربخشی خود را در مطالعات متعدد نشان داده است. اعتقاد بر این است که یک تزریق تزریقی ویتامین K 1 پس از تولد کودک برای جلوگیری از اشکال کلاسیک و دیررس GRBN در کودکانی که علائم کلستاز و سوء جذب ندارند کافی است. در برخی کشورها از مکمل ویتامین K روده ای برای همین منظور استفاده می شود. 1 البته در این موارد مصرف چندین دوز ویتامین K ضروری است 1 در داخل با توجه به الگوهای خاص. اگر کلستاز یا سندرم سوء جذب وجود داشته باشد، کودک به تزریق ویتامین K اضافی نیاز دارد.
با توجه به کمبود ویتامین K که در حال حاضر در فدراسیون روسیه ثبت شده است 1 ، برای پیشگیری از سندرم هموراژیک کمبود ویتامین K در کشور ما از تزریق عضلانی محلول 1 درصد منادیون سدیم بی سولفیت استفاده می شود که در اولین ساعات پس از تولد تزریق می شود. در طول مداخلات جراحی در نوزادان با خونریزی شدید پارانشیمی، و همچنین در کودکان مبتلا به کلستاز یا سندرم سوء جذب، تجویز اضافی ویتامین K ضروری است (شکل را ببینید).
اثربخشی استفاده از منادیون را می توان برای پیشگیری از شکل کلاسیک GRBN در نوزادان ترم اثبات شده در نظر گرفت، زیرا بسیاری از مطالعات انجام شده نتایج یکسانی به دست آورده اند: تجویز داخل عضلانی منادیون (از جمله در دوز 1 میلی گرم) منجر به افزایش قابل توجهی در PTI، کاهش در APTT، PT، و PIVKA-II، کاهش فراوانی خونریزی، در حالی که هیچ اثر سمی ثبت نشد.
فراوانی بالای خونریزی های داخل جمجمه ای در اواخر بیماری خونریزی دهنده در کودکانی که به طور انحصاری با شیر مادر تغذیه می شوند، پیشگیری از این شکل را به ویژه مهم می کند. مطالعات خارجی متعددی اثربخشی یک تزریق تزریقی ویتامین K را نشان داده است 1 بلافاصله پس از تولد کودک برای جلوگیری از این شکل از بیماری. عملاً هیچ مطالعه ای در مورد اثربخشی داروی منادیون برای پیشگیری از اشکال دیررس GRBN در ادبیات مدرن وجود ندارد، که تا حدودی با آنچه در دهه 1960 اتفاق افتاد توضیح داده شده است. در بسیاری از کشورها، آن را با یک آماده سازی ویتامین K جایگزین می کنند 1 . با این حال، در ادبیات داخلی چند نشریه وجود دارد که نشان می دهد موارد شکل دیررس GRBN در کودکانی که منحصراً با شیر مادر تغذیه می شوند ایجاد شده است که تجویز پیشگیرانه داروی منادیون را در بیمارستان زایمان دریافت نکرده اند.
یکی از نشریات تجزیه و تحلیلی از 9 مورد بیماری هموراژیک دیررس همراه با خونریزی داخل جمجمه ارائه می دهد. این بیماری در کودکان 1 ماهه تا 2 ماه و 20 روزه ایجاد شد که از شیر مادر تغذیه می کردند و آسیب شناسی جسمی جدی نداشتند. این بیماری در 7 بیمار (78٪) به طور نامطلوب پایان یافت: مرگ در 6 کودک، ناتوانی در 1 رخ داد. نویسندگان سعی می کنند توجه را به این واقعیت جلب کنند که هیچ یک از بیماران تجویز پیشگیرانه ویتامین K را در بیمارستان زایمان دریافت نکردند.
مرور دیگری تجزیه و تحلیل 34 مورد GRBN دیررس با خونریزی داخل جمجمه را ارائه می دهد.
این بیماری از هفته سوم تا هشتم خود را نشان داد. همه کودکان از شیر مادر تغذیه می کردند و ویتامین K پیشگیرانه دریافت نمی کردند.
مورد بالینی شکل دیررس GRBN
پسر D. متولد شده از سومین بارداری (اول - منجمد، دوم - تولد کامل، کودک سالم است) که بدون هیچ گونه خاصیت، از 2 تولد در 39 هفتگی با وزن بدن 2820 گرم، قد 50 سانتی متر انجام شد. ارزیابی نمره آپگار 9/10 امتیاز بود. در اتاق زایمان به سینه وصل می شود. واکسینه شده با واکسن BCG و هپاتیت B در زایشگاه. ویتامین K به صورت پیشگیرانه تجویز نمی شد. بیمار با وضعیت رضایت بخش با سطح بیلی روبین 200 میکرومول بر لیتر از زایشگاه مرخص شد. از شیر مادر تغذیه شد. در ماه اول 500 گرم وزن اضافه کردم.
در هفته 2-3 زندگی، خونریزی خفیف ناف مشاهده شد، او تحت درمان قرار نگرفت. در سن 27 روزگی، ترشح خفیف سانگوینی از بینی و پوسته هموراژیک در بینی مشاهده شد. روز بعد در سن 28 روزگی مادر متوجه یک هماتوم کوچک در پشت کودک به اندازه حدود 1.5 سانتی متر در زیر تیغه شانه شد و در صبح روز بیست و نهم تولد یک استفراغ تکی مشاهده شد. خوب نمی مکید، بی قرار بود و پاهایش را جمع می کرد. پزشک کشیک در کلینیک کولیک روده را تشخیص داد.
تا غروب، کودک بی حال، رنگ پریده شد و به شدت استفراغ می کرد. صبح روز سی ام زندگی، به دلیل وخامت تدریجی حالش، با تشخیص زردی طولانی مدت، قولنج روده، سندرم هیدروسفالیک در بیمارستان بستری شد.
پس از پذیرش در بیمارستان. وضعیت فوق العاده جدی است. دمای بدن 38 O ج- کودک عملاً به معاینه واکنشی نشان نداد. حالت دکورتیکاسیون، هایپراستزی مشخص، گریه یکنواخت تحریک شده، برآمدگی یک فونتانل بزرگ، نازکوری در سمت راست، رنگ پوست کم رنگ، یک هماتوم به قطر 1.8-2.0 سانتی متر در پشت، لایه چربی زیر جلدی نازک شده است. و تاکی کاردی مشاهده شد. در سایر اندام ها - هیچ ناهنجاری قابل مشاهده ای وجود ندارد.
داده های نظرسنجی
آزمایش خون بالینی: Hb 99 گرم در لیتر، گلبول قرمز 2.71 Ch 10 12 / l، پلاکت 165 Ch 10 9 /l. در آزمایش خون بیوشیمیایی: پروتئین کل 57 گرم در لیتر، بیلی روبین تام 227 میکرومول در لیتر، بیلی روبین مستقیم 16.1 میکرومول بر لیتر، گلوکز 5.1 میلی مول در لیتر، ALT 12 U/L، AST 13.4 U/l.
کواگولوگرام.نتیجه گیری: کم انعقادی با کمبود فاکتورهای انعقادی خون وابسته به K همراه است (جدول را ببینید).
بر اساس تاریخچه، تصویر بالینی و معاینه تکمیلی، تشخیص HFB (خونریزی ناشی از کمبود ویتامین K)، شکل دیررس مشخص شد.
خونریزی داخل بطنی درجه سوم." کم خونی پس از خونریزی.
برای تشخیص اصلی، درمان انجام شد: vikasol mg/kg 1 یک بار در روز به مدت 3 روز، دی سینون، تزریق دوبار پلاسمای منجمد تازه، انتقال گلبول های قرمز خون.
در طول درمان، 1 روز پس از بستری، پارامترهای کواگولوگرام به حالت عادی بازگشت (جدول را ببینید).
پس از 1 ماه، به دلیل ایجاد هیدروسفالی انسدادی چهار بطنی، کودک به بیمارستان جراحی مغز و اعصاب منتقل شد و در آنجا تحت عمل شانت بطنی-پریتونئال قرار گرفت.
نتیجه
GRBN یک بیماری جدی است که می تواند منجر به مرگ یا ناتوانی شود، به خصوص اگر دیر ایجاد شود. باید در نظر داشت که با انجام پیشگیری به موقع می توان از ایجاد خونریزی های شدید داخل جمجمه در فرم دیررس GRBN جلوگیری کرد.
تجربه انباشته شده نیاز به تجویز پیشگیرانه آماده سازی ویتامین K را برای همه نوزادان در اولین ساعات پس از تولد و حفظ هوشیاری در برابر شکل دیررس GRBN متقاعد می کند.
در این راستا، در سال 2015، انجمن متخصصان نوزادان، دستورالعمل های بالینی را برای تشخیص و درمان GRBN تدوین کرد. یک رژیم برای پیشگیری از GRBN نیز پیشنهاد شده است. متأسفانه، در فدراسیون روسیه، اجرای 100٪ پیشگیری معمول از HDN دشوار است، زیرا بیماری همولیتیک در یک نوزاد یک منع رسمی برای تجویز تنها داروی ویتامین K ثبت شده در کشور ما - منادیون است. انتصاب آن در این گروه از کودکان تنها در صورت وجود استدلال های جدی امکان پذیر است (شکل را ببینید).
پیشگیری از شکل دیررس GRBN باید شامل تجویز ویتامین K در زایشگاه و حفظ هوشیاری در برابر این بیماری در کودکان شش ماهه اول زندگی از گروه های پرخطر باشد: کسانی که از شیر مادر تغذیه می کنند، مبتلایان به سندرم کلستاز و سوء جذب. سندرم در این راستا، ظهور خونریزی در کودکان در ماه های اول زندگی مستلزم تشخیص افتراقی فوری و حذف خونریزی ناشی از کمبود ویتامین K است.
چنین خونریزی های هشدار دهنده عبارتند از:
✧ خونریزی بینی؛
✧ خونریزی از زخم ناف؛
✧ پتشی و اکیموز روی پوست یا غشاهای مخاطی؛
✧ هماتوم های بین عضلانی یا خونریزی از محل های مداخلات تهاجمی (تزریق، واکسیناسیون، محل های نمونه گیری خون، ختنه، عمل).
اگر مشکوک به ایجاد GRBN باشد، تجویز فوری داروی منادیون برای جلوگیری از ایجاد خونریزی تهدید کننده حیات توصیه می شود.
پس از ثبت داروی ویتامین K در روسیه 1 دستورالعمل های بالینی برای پیشگیری و درمان خونریزی ناشی از کمبود ویتامین K در کودکان تجدید نظر می شود و استفاده از مکمل های ویتامین K توصیه می شود. 1 .
مارینا ویکتورونا ناروگان- دکترای علوم پزشکی، محقق برجسته در بخش آسیب شناسی نوزادان و کودکان نارس موسسه بودجه ایالت فدرال "مرکز علمی زنان و زایمان، زنان و پریناتولوژی به نام آکادمیک V.I. Kulakov" وزارت بهداشت روسیه، مسکو
محل کار: موسسه بودجه دولتی فدرال "مرکز علمی زنان و زایمان، زنان و پریناتولوژی به نام آکادمیک V.I. Kulakov" وزارت بهداشت روسیه، مسکو
پست الکترونیک: [ایمیل محافظت شده]
آنا لووونا کارپووا- کاندیدای علوم پزشکی، دستیار گروه درمان پلی کلینیک و تشخیص آزمایشگاهی بالینی EITI
محل کار: موسسه آموزشی بودجه دولتی آموزش عالی حرفه ای "دانشگاه پزشکی دولتی یاروسلاول" وزارت بهداشت روسیه
پست الکترونیک: [ایمیل محافظت شده]
لاریسا املیانووا استرووا- کاندیدای علوم پزشکی، دانشیار گروه اطفال EITI
محل کار: موسسه آموزشی بودجه دولتی آموزش عالی حرفه ای "دانشگاه پزشکی دولتی یاروسلاول" وزارت بهداشتادبیات
1. NHMRC (شورای ملی تحقیقات بهداشتی و پزشکی) (2010). بیانیه مشترک و توصیه هایی در مورد تجویز ویتامین K به نوزادان تازه متولد شده برای جلوگیری از خونریزی ناشی از کمبود ویتامین K در نوزادان - اکتبر 2010 (بیانیه مشترک). مشترک المنافع استرالیا.www.ag.gov.au/cca. شابک آنلاین: 1864965053.
2. نوزادان. رهبری ملی نسخه مختصر / ویرایش. آکادمی RAMS
ن. ن. ولودینا. M.: GEOTAR - رسانه، 2013. 896 ص.3. Joshi A., Jaiswal J.P. ترومبوز ورید عمقی در کمبود پروتئین S // J. Nepal. پزشکی دانشیار 2010. جلد. 49. ص 56-58.
4. گریر اف.آر. اختلاف نظر در تغذیه نوزادان: درشت مغذی ها و ریز مغذی ها. در: گوارش و تغذیه: پرسش و بحث نوزادان. ویرایش دوم توسط Neu J. Philadelphia: Elsevier Saunders، 2012.ص 129-155.
5. کارت D. J.، Gorska R. et al. متابولیسم ویتامین K: دانش فعلی و تحقیقات آینده // مول. Nutr. مواد غذایی Res. 2014. جلد. 58. ص 1590-1600.
6. Thijssen K.H.W., Vervoort L.M.T. و همکاران منادیون متابولیت ویتامین خوراکی است // Br. جی. نوتر. 2006. جلد. 95. ص 260-266.
7. Sharer M.J., Newman P. روندهای اخیر در متابولیسم و بیولوژی سلولی ویتامین K با اشاره ویژه به چرخه ویتامین K و بیوسنتز MK-4 // J. Lipid Res. 2014. جلد. 55، ن 3. ص 345-362.
8. Thureen P.J., Hay W.W. تغذیه و متابولیسم نوزادان. ویرایش دومجونیور انتشارات دانشگاه کمبریج. 2006.
9. Gomella T.L. نوزادان: مدیریت، رویه ها، مشکلات حین خدمت، بیماری ها و داروها. مک گراو هیل. 2013.
10. von Kries R., Kreppel S., Becker A., Tangermann R., Gobel U. غلظت آکاربوکسی پروترومبین (تصحیح) پس از ویتامین K پروفیلاکتیک خوراکی // Arch. دیس کودک. 1987. جلد. 62. ص 938-940.
11. نیماوات دی.ج. بیماری هموراژیک نوزادان. به روز شده: 26 سپتامبر 2014. http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview.
12. Laubscher B., Banziger O., Schubiger G., Swiss Pediatric Surveillance Unit (SPSU). پیشگیری از خونریزی ناشی از کمبود ویتامین K با سه دوز خوراکی مخلوط فیلوکینون میسلی: نتایج یک نظارت 6 ساله (2005-2011) در سوئیس // Eur. J. Pediatr. 2013. جلد. 172. ص 357-360.
13. شیرر ام.جی. خونریزی ناشی از کمبود ویتامین K (VKDB) در اوایل دوران نوزادی // خون. کشیش 2009. جلد. 23. ص 49-59.
14. برک سی دبلیو. خونریزی ناشی از کمبود ویتامین K // J. Pediatr Health Care. 2013.جلد 27، N 3. ص 215-221.
15. Shabalov N.P. نوزادان. ویرایش پنجم، برگردان و اضافی، در 2 جلد M.: MEDpress-inform، 2009. 1504 ص. (در روسی)
16. Schulte R.، Jordan L.C.، Morad A.، Naftel R.P.، Wellons J.C.، Sidonio R. افزایش خونریزی ناشی از کمبود ویتامین K دیررس در نوزادان جوان به دلیل حذف یا امتناع از پروفیلاکسی در هنگام تولد. عصب شناسی کودکان. 2014.جلد 50. ص 564-568.
17. Lobanov A.I., Lobanova O.G. بیماری هموراژیک نوزادان با شروع دیررس. مسائل مربوط به اطفال مدرن. 2011. شماره 1. ص. 167-171.
18. Feldman A.G., Sokol R.J. کلستاز نوزادان // Neoreviews. 2013.جلد 14، N 2. e63.
19. van Hasselt P.M., de Koning T.J., KvistN. و همکاران پیشگیری از خونریزی ناشی از کمبود ویتامین K در نوزادانی که با شیر مادر تغذیه می‌شوند: درس‌هایی از ثبت آترزی صفراوی هلندی و دانمارکی. اطفال. 2008. جلد. 121، N 4. e857- e863.
20. یادداشت های میدانی: خونریزی دیررس ناشی از کمبود ویتامین K در نوزادانی که والدین آنها پیشگیری از ویتامین K را رد کردند // تنسی. MMWR MorbMortal Wkly Rep. 2013. جلد. 15، N 62 (45). ص 901-902.
21. Volpe J.J. نورولوژی نوزادان. 5هفتم ویرایش Philadelphia: Elsevier, 2008. 1094 p.
22. Volpe J.J. خونریزی داخل جمجمه ای در اوایل دوران نوزادی اهمیت مجدد کمبود ویتامین K // نورولوژی کودکان. 2014. جلد. 50.P. 545-6.
23. Ursulenko E.V.، Martynovich N.N.، Tolmacheva O.P.، Ovanesyan S.V. موردی از بیماری هموراژیک دیررس در یک کودک 6 هفته ای، که با ایجاد تصادف حاد عروق مغزی و هموتوراکس پیچیده شده است // مجله پزشکی سیبری. 1391. شماره 2. ص 114-118.
24. لیاپین A.P.، Kasatkina T.P.، Rubin A.N. و دیگران خونریزی های داخل جمجمه ای به عنوان تظاهرات بیماری هموراژیک دیررس نوزادان // اطفال، 2013.شماره 2. S. 38-42.
25. Cornelissen M., Von Kries R., Schubiger G., Loughnan PM. پیشگیری از خونریزی ناشی از کمبود ویتامین K: اثربخشی برنامه‌های مختلف دوز خوراکی ویتامین K // Eur. J. Pediatr. 1997. جلد. 156، ن 2. ص 126-130.
26. Von Kries R. خوراکی در مقابل فیتومنادیون عضلانی: ایمنی و اثربخشی در مقایسه // ایمنی دارو. 1999. جلد. 21، N 1. ص 1-6.
27. Wariyar U., Hilton S., Pagan J., Tin W., Hey E. شش سال تجربه از ویتامین K خوراکی پیشگیری کننده // Arch. دیس نوزاد جنین کودک. 2000.جلد 82، N 1. F64-F68.
28. Puckett R.M., Offringa M. ویتامین K پیشگیرانه برای خونریزی ناشی از کمبود ویتامین K در نوزادان // پایگاه داده بررسی های سیستماتیک کاکرین. 2000. است. 4، N CD002776.
29. چوپرووا A.V. سیستم هموستاز نوزادان در شرایط طبیعی و پاتولوژیک (بررسی علمی) // بولتن. SO RAMS. 1384. شماره 4 (118). ص 13-19.
30. Shabalov N.P., Ivanov D.O. Shabalova N.N. هموستاز در پویایی هفته اول زندگی به عنوان بازتاب مکانیسم های سازگاری با زندگی خارج رحمی نوزاد // اطفال. 2000. N 3. S. 84-91.
31. اندرو ام.، پیس بی.، میلنر آر.، و همکاران. توسعه سیستم انعقادی انسان در نوزاد ترم // خون. 1987. جلد. 70. ص 165-172.
32. اندرو ام.، پیس بی.، میلنر آر و همکاران. توسعه سیستم انعقادی انسان در نوزاد نارس سالم // خون. 1988.جلد 72. ص 1651-1657.
33. Mitsiakos G., Papaioannou G. et al. نمایه هموستاتیک نوزادان کامل، سالم، کوچک برای سن حاملگی // تحقیقات ترومبوز. 2009. جلد. 124. ص 288-291.
34. Motta M., Russo F.G. هموستاز رشدی در نوزادان نارس متوسط و دیررس // ایتالیا. J. Pediatr. 2014. 40 (ضمیمه 2): A38.
35. Dorofeeva E.I., Demikhov V.G. و دیگران. ویژگی های هموستاز در نوزادان // ترومبوز، هموستاز و رئولوژی. 2013. شماره 1 (53). ص 44-47.
36. Monagle P., Massicotte P. هموستاز رشدی: هموستاز ثانویه // سمینارها در پزشکی جنین و نوزادان. 2011. جلد. 16.P. 294-300.
37. Degtyarev D.N., Karpova A.L., Mebelova I.I., Narogan M.V. و دیگران پیش نویس توصیه های بالینی برای تشخیص و درمان بیماری هموراژیک نوزادان // نوزادان، 2015. شماره 2. ص 75-86.
38. Krastaleva I.M., Shishko G.A. و دیگران مشکلات درمان بیماری هموراژیک در نوزادان // اخبار پزشکی. 2014. شماره 9 (240). با . 60-62.
39. آلارکون پی.، ورنر ای.، کریستنسن آر. پاتوژنز هماتولوژی نوزادان، تشخیص و مدیریت مشکلات هماتولوژیک ویرایش دوم // انتشارات دانشگاه کمبریج. 2013.
40. گزارش کمیته تغذیه: ترکیبات ویتامین K و آنالوگ های محلول در آب // اطفال. 1961. جلد. 28. ص 501-507.
41. Shahal Y., Zmora E., Katz M., Mazor D., Meyerstein N. اثر ویتامین K بر گلبولهای قرمز نوزادان // Biol. نوزاد. 1992. جلد. 62. ن 6. ص 373-8.
42. ایپما اچ.ج. استفاده از ویتامین K خوراکی برای پیشگیری از خونریزی دیررس ناشی از کمبود ویتامین K در نوزادان در صورت عدم دسترسی به ویتامین K تزریقی // Ann. داروساز. 2012. جلد. 46. ص 879-883.
43. Takahashi D.، Shirahata A.، Itoh S.، Takahashi Y. و همکاران. پیشگیری از ویتامین K و خونریزی دیررس کمبود ویتامین K در نوزادان: پنجمین نظرسنجی سراسری در ژاپن // کودکان. بین المللی. 2011. جلد. 53.ص 897-901.
44. Chawla D.، Deorari A.K.، Saxena R.، Paul V.K. و همکاران ویتامین K1 در مقابل ویتامین K3 برای پیشگیری از کمبود ویتامین تحت بالینی: یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده // هندی. اطفال 2007. جلد. 44، ن 11. ص 817-822.
45. Dyggve H.V., Dam H., Sondergaard E. مقایسه عملکرد ویتامین K1 با سینکاویت در نوزاد // Acta Paediatrica. 1954. جلد. 43. ن 1. ص 27-31.
در نوزادان، تعدادی از اختلالات هموستاتیک مشاهده می شود که متخصصان اطفال، متخصصین زنان و زایمان و "متخصصان انعقاد" با دقت به برخورد با آنها پرداختند. در برخی موارد، این اختلالات منجر به تظاهرات بالینی دیاتز هموراژیک می شود. در نوزادان به آن دیاتز هموراژیک نوزادان می گویند. این دیاتز نسبتاً به ندرت رخ می دهد. طبق آمار نویسندگان مختلف، از 0.51 - 0.68 - 0.78٪ متغیر است. تعداد موارد مساعد بسیار بیشتر است و به 12٪ می رسد، حتی تا 50٪، البته اگر افزایش تعداد گلبول های قرمز خون در مایع مغزی نخاعی یا وجود خونریزی در غشای مخاطی نوزادان را در نظر بگیریم. . تمایل افراد به خونریزی از دیرباز شناخته شده است، اما تنها در بیست سال اخیر دانشمندان با این پدیده بیشتر آشنا شده اند. ماهیت آن تنها پس از معرفی روش های کمی برای تعیین پروترومبین و روشن شدن نقش ویتامین K در این سندرم شناخته شد. اگرچه در سال‌های اخیر دیاتز هموراژیک در نوزادان به‌ویژه از منظر بیماری‌زایی با جزئیاتی توسعه یافته است، به نظر ما این مشکل تا به امروز حل نشده باقی مانده است و نیاز به مطالعه و توسعه دقیق بیشتری دارد. در نوزادان، انحراف اصلی از حالت طبیعی هموستاز، طولانی شدن واضح زمان پروترومبین است که با روش Quick"a تعیین می شود. زمان انعقاد خون کامل طبیعی است. علامت اندوتلیال معمولاً منفی و به ندرت مثبت است. اختلالاتی در عملکرد پروترومبین در انعقاد خون مشاهده می شود.از آنجایی که تعیین زمان پروترومبین بر اساس تئوری های کلاسیک لخته شدن خون است، در ابتدا فرض بر این بود که طولانی شدن نادرست این زمان نشان دهنده کمبود پروترومبین است.
برخی از نویسندگان معتقدند که در روزهای اول زندگی کمبود فاکتور VII بسیار بیشتر از پروترومبین است. اختلالات در ناحیه پروترومبین و فاکتور VII در نوزادان نارس نسبت به نوزادان ترم بارزتر است و بیشتر طول می کشد. اختلالات سیستم هموستاتیک در نوزادان فقط به کمبود موقت پروترومبین و فاکتور VII محدود نمی شود. اخیراً نشان داده شده است که بسیاری از نوزادان دارای استفاده ضعیف از پروترومبین در انعقاد خون هستند که به معنای نقض مرحله اول انعقاد - تشکیل ترومبوپلاستین است. این اختلالات ماهیتی گذرا دارند و با فقدان تعدادی از عوامل همراه هستند. شولتز و همکاران بر این باورند که باید توجه ویژه ای به کمبود فاکتور استوارت پروور که در نوزادان مبتلا به دیاتز هموراژیک مشاهده می شود، شود.همانطور که مشخص است، این عامل برای ترومبوپلاستوژنز و برای انتقال پروترومبین به ترومبین ضروری است.
علائم. دیاتز هموراژیک در نوزادان با علائم مختلفی مشخص می شود که معمولاً در روز دوم یا سوم زندگی ظاهر می شود، یعنی در طول دوره بیشترین کمبود اجسام انعقادی فعال (پروترومبین، فاکتور VII و غیره). فانکونی این علائم را به خارجی (مشاهده) و داخلی (غیرقابل دسترس برای چشم پزشک) تقسیم می کند. شایع ترین علائم شامل خونریزی از دستگاه گوارش است که به صورت حرکات خونی روده یا استفراغ خونی ظاهر می شود. اغلب، هر دوی این علائم به طور همزمان ظاهر می شوند، آنها در 47٪ از تمام موارد دیاتز خونریزی دهنده مشاهده می شوند. حرکات روده خونی به عنوان یک علامت جداگانه در 49.5٪ بیماران، استفراغ خونی - در 14.1٪ مشاهده شد. علاوه بر این، ممکن است خونریزی از کنده ناف، از غشای مخاطی نازوفارنکس و از دستگاه تناسلی ادراری وجود داشته باشد.
پیشگیری و درمان
در نوزادان، تعدادی از اختلالات هموستاتیک مشاهده می شود که متخصصان اطفال، متخصصین زنان و زایمان و "متخصصان انعقاد" با دقت به برخورد با آنها پرداختند. در برخی موارد، این اختلالات منجر به تظاهرات بالینی دیاتز هموراژیک می شود. در نوزادان به آن دیاتز هموراژیک نوزادان می گویند. این دیاتز نسبتاً به ندرت رخ می دهد. طبق آمار نویسندگان مختلف، از 0.51 - 0.68 - 0.78٪ متغیر است. تعداد موارد مساعد بسیار بیشتر است و به 12٪ می رسد، حتی تا 50٪، البته اگر افزایش تعداد گلبول های قرمز خون در مایع مغزی نخاعی یا وجود خونریزی در غشای مخاطی نوزادان را در نظر بگیریم. . تمایل افراد به خونریزی از دیرباز شناخته شده است، اما تنها در بیست سال اخیر دانشمندان با این پدیده بیشتر آشنا شده اند. ماهیت آن تنها پس از معرفی روش های کمی برای تعیین پروترومبین و روشن شدن نقش ویتامین K در این سندرم شناخته شد. اگرچه در سال‌های اخیر دیاتز هموراژیک در نوزادان به‌ویژه از منظر بیماری‌زایی با جزئیاتی توسعه یافته است، به نظر ما این مشکل تا به امروز حل نشده باقی مانده است و نیاز به مطالعه و توسعه دقیق بیشتری دارد. در نوزادان، انحراف اصلی از حالت طبیعی هموستاز، طولانی شدن واضح زمان پروترومبین است که با روش Quick"a تعیین می شود. زمان انعقاد خون کامل طبیعی است. علامت اندوتلیال معمولاً منفی و به ندرت مثبت است. اختلالاتی در عملکرد پروترومبین در انعقاد خون مشاهده می شود.از آنجایی که تعیین زمان پروترومبین بر اساس تئوری های کلاسیک لخته شدن خون است، در ابتدا فرض بر این بود که طولانی شدن نادرست این زمان نشان دهنده کمبود پروترومبین است.
اخیراً مشخص شده است که این آزمایش اختصاصی نیست. افزایش زمان پروترومبین نه چندان نشان دهنده کمبود پروترومبین، بلکه فقدان سایر عوامل انعقادی مانند فاکتورهای V و VII است. علاوه بر این، در صورت کمبود فیبرین یا وجود مهارکننده های لخته شدن (به اصطلاح مهارکننده) در پلاسما، این زمان می تواند طولانی شود. بلافاصله پس از تولد در نوزادان، فعالیت پروترومبین پلاسما تقریباً طبیعی است و در اولین ساعات زندگی در این سطح باقی می ماند. در طی چند روز آینده، سطح پروترومبین و کمپلکس پروترومبین (پرترومبین و فاکتور VII) به طور قابل توجهی (به ویژه بین روزهای دوم و سوم زندگی) تقریباً تا حد مجاز کاهش می یابد و به 10 درصد طبیعی می رسد. پس از مدتی، نوزاد تازه متولد شده افزایش آهسته فعالیت مجتمع پروترومبین را تجربه می کند که در روز هشتم زندگی به 65٪ از هنجار می رسد.
به گفته هرودک، کمترین سطح پروترومبین (34 درصد) و فاکتور VII (2.5 درصد) در روز سوم زندگی رخ می دهد و در روز هشتم زندگی، سطح پروترومبین به 60 درصد، فاکتور VII به 43 درصد افزایش می یابد. سطح فاکتور V در نوزادان همیشه در محدوده طبیعی نوسان دارد.
برخی از نویسندگان معتقدند که در روزهای اول زندگی کمبود فاکتور VII بسیار بیشتر از پروترومبین است. اختلالات در ناحیه پروترومبین و فاکتور VII در نوزادان نارس نسبت به نوزادان ترم بارزتر است و بیشتر طول می کشد. اختلالات سیستم هموستاتیک در نوزادان فقط به کمبود موقت پروترومبین و فاکتور VII محدود نمی شود. اخیراً نشان داده شده است که بسیاری از نوزادان دارای استفاده ضعیف از پروترومبین در انعقاد خون هستند که به معنای نقض مرحله اول انعقاد - تشکیل ترومبوپلاستین است. این اختلالات ماهیتی گذرا دارند و با فقدان تعدادی از عوامل همراه هستند. شولتز و همکاران بر این باورند که باید توجه ویژه ای به کمبود فاکتور استوارت پروور که در نوزادان مبتلا به دیاتز هموراژیک مشاهده می شود، شود.همانطور که مشخص است، این عامل برای ترومبوپلاستوژنز و برای انتقال پروترومبین به ترومبین ضروری است.
کمبود موقت فاکتور IX و فاکتور X، که در تولید ترومبوپلاستین نقش دارد، توضیح داده شده است (ما در مورد نوزادان تازه متولد شده، به ویژه نوزادان نارس صحبت می کنیم). همچنین باید اضافه کرد که نوزادان ممکن است کاهش جزئی در سطح فیبرینوژن و گاهی اوقات افزایش موقت در فرآیندهای فیبرینولیتیک را تجربه کنند.
علت اصلی اختلالات هموستاز در نوزادان، به ویژه نوزادان نارس، کمبود ویتامین K است. همانطور که مشخص است، جنین در حال رشد به منبع قابل توجهی از این ویتامین نیاز دارد. کمبود ویتامین K در نوزاد تازه متولد شده زمانی مشاهده می شود که جذب زن باردار از طریق دستگاه گوارش مختل شود که با رژیم غذایی ناکافی و استفاده بی رویه از ملین ها به ویژه ترکیبات آلکالوئیدی و روغن های معدنی مشاهده می شود. علاوه بر این، اگر یک زن باردار آسیب کبدی داشته باشد، ممکن است نتواند به اندازه کافی از ویتامین K استفاده کند. به عنوان یک قاعده، یک نوزاد ذخایر کافی ویتامین K ندارد. در نتیجه کمبود فلور باکتریایی در روده در روزهای اول زندگی، کودک به طور مستقل ویتامین K را برای نیازهای خود تولید نمی کند. از سوی دیگر، ویتامین K برای تولید پروترومبین و فاکتور VII ضروری است. اندامی که این عوامل و سایر فاکتورهای انعقاد خون (از جمله فیبرینوژن و فاکتور IX) را تولید می کند، کبد است. دومی در نوزادان تازه متولد شده، به ویژه نوزادان نارس، از نظر عملکردی ضعیف است. همه اینها با هم در روزهای اول زندگی باعث تشکیل ناکافی ویتامین K و همچنین کاهش موقت فاکتورهای انعقاد خون فردی در نوزاد می شود. با توجه به همه موارد فوق، روشن می شود که چرا یک نوزاد تازه متولد شده، و به ویژه نوزاد نارس، در معرض اختلالات "فیزیولوژیکی" هموستاز است و مستعد ابتلا به دیاتز خونریزی دهنده است. البته برای همه اینها باید شرایط مناسبی وجود داشته باشد. اینها، اول از همه، آسیب به رگ های خونی است، که در نوزاد تازه متولد شده حتی با آسیب های مکانیکی جزئی، نفوذپذیرتر و "شکننده تر" هستند.
مهمترین علل اختلال هموستاز در نوزادان شامل زایمان طولانی مدت، زایمان با استفاده از پنس مامایی، کمبود اکسیژن در جنین، استاز وریدی و غیره است. به گفته کوئیک، خونریزی بدون آسیب به رگ‌های خونی وجود ندارد، زیرا وجود شرایطی که هموستاز را مختل می‌کند، هنوز برای بروز دیاتز هموراژیک کافی نیست. بارداری، تحت تأثیر برخی داروها (مثلاً خواب آور)، در نهایت، مسمومیت. با این حال، همه دلایل فوق، تمام لحظاتی را که باعث دیاتز خونریزی در نوزادان می شود، توضیح نمی دهند. با این وجود، باید تاکید کرد که باید به دنبال راه هایی برای روشن شدن دلایل ایجاد دیاتز خونریزی دهنده بود که نه تنها از نظر درمان اهمیت ویژه ای دارد، بلکه در پیشگیری از این بیماری جدی نیز اهمیت ویژه ای دارد.
علائم دیاتز هموراژیک در نوزادان با علائم مختلفی مشخص می شود که معمولاً در روز دوم یا سوم زندگی ظاهر می شود، یعنی در طول دوره بیشترین کمبود اجسام انعقادی فعال (پروترومبین، فاکتور VII و غیره). فانکونی این علائم را به خارجی (مشاهده) و داخلی (غیرقابل دسترس برای چشم پزشک) تقسیم می کند. شایع ترین علائم شامل خونریزی از دستگاه گوارش است که به صورت حرکات خونی روده یا استفراغ خونی ظاهر می شود. اغلب، هر دوی این علائم به طور همزمان ظاهر می شوند، آنها در 47٪ از تمام موارد دیاتز خونریزی دهنده مشاهده می شوند. حرکات روده خونی به عنوان یک علامت جداگانه در 49.5٪ بیماران، استفراغ خونی - در 14.1٪ مشاهده شد. علاوه بر این، ممکن است خونریزی از کنده ناف، از غشای مخاطی نازوفارنکس و از دستگاه تناسلی ادراری وجود داشته باشد.
گاهی اوقات خونریزی در پلور، در پارانشیم ریه، در پوست، در بافت زیر جلدی رخ می دهد. باید توجه ویژه ای به خونریزی در مغز و مننژها، در کبد، در غدد فوق کلیوی شود (این دومی در جدول تشریح تشخیص داده می شود). باید تأکید کرد که خونریزی های مغزی، که معمولاً پس از زایمان اتفاق می افتد، باید بیشتر با آسیب های پس از زایمان همراه باشد تا با اختلالات لخته شدن خون: در اولین ساعات زندگی، سطح پروترومبین و فاکتور VII از هنجار منحرف نمی شود.
علائم بیماری هموراژیک در نوزادان که در بالا توضیح داده شد به کمبود موقت برخی عوامل پلاسما بستگی دارد. با ناپدید شدن عواملی که تعادل هموستاتیک را بر هم می زنند، علائم بیماری نیز از بین می روند. با این حال، در برخی موارد، بسته به محل خونریزی، دومی می تواند زندگی نوزاد را تهدید کند. و بنابراین در هر مورد بیماری خونریزی دهنده نوزادان باید از ویتامین K به صورت پیشگیرانه استفاده شود. اخیراً Dyggwe محاسبه کرده است که تقریباً 1% نوزادان در اثر دیاتز خونریزی دهنده می میرند. اما با تجویز ویتامین K می توان از این مرگ پیشگیری کرد. البته باید به خاطر داشت که ویتامین K فقط از خونریزی ناشی از کمبود آن جلوگیری می کند (دیاتز هموراژیک نوزادان). خونریزی در نوزادان می تواند به دلایل مختلفی ایجاد شود. شایع ترین علل عبارتند از تروما هنگام تولد، کمبود مادرزادی فاکتورهای انعقاد خون فعال (هموفیلی، کمبود مادرزادی فاکتور IX، کمبود مادرزادی پروترومبین، فاکتور V و غیره) و وجود ترومبوپنی. به همین ترتیب، علل خونریزی می تواند اختلالات انعقادی ثانویه مرتبط با مسمومیت، عفونت و بسیاری از دلایل دیگر باشد. تشخیص افتراقی بین دیاتز هموراژیک نوزادان و این علائم در هر مورد نیاز به یک سری مطالعات و مقایسه با تصویر بالینی دارد.
اگر پس از تجویز ویتامین K، زمان پروترومبین (طبق روش سریع یک مرحله ای) به حالت عادی برگردد، می توان در مورد وجود دیاتز خونریزی دهنده در نوزادان صحبت کرد.
پیشگیری و درمان. تاکنون درمان با ویتامین K تنها روش پیشگیری و درمان دیاتز هموراژیک در نوزادان است.
ویتامین K کمبود پروترومبین و همچنین فاکتور VII را جبران می کند. برای اهداف پیشگیرانه، 2 هفته قبل از زایمان، به یک زن باردار یک آماده سازی آبی ویتامین K (به عنوان مثال، منادیون یا مشتق آن - سینکاویت) با دوز بیش از 2 میلی گرم در روز داده می شود. این داروها به صورت والدین یا خوراکی تجویز می شوند. روش دیگر پیشگیری از این سندرم، تجویز 2 میلی گرم منادیون به صورت عضلانی چند ساعت قبل از زایمان است. در صورت خونریزی در نوزاد و طولانی شدن زمان پروترومبین (به روش یک مرحله ای) ویتامین K باید به صورت وریدی یا عضلانی با دوز 1 تا 2 میلی گرم تجویز شود. برای حرکات خونی روده، یک ویتامین پودری که به راحتی جذب می شود از طریق دهان تجویز می شود. در صورت بروز علائم شدید دیاتز هموراژیک، تزریق خون تازه نشان داده می شود. Van Creveld توصیه می کند که به نوزادان نارس 1 میلی گرم ویتامین K در روز اول تولد داده شود.در صورت ادامه خونریزی، همان دوز ویتامین در روز بعد تجویز می شود. قابل توجه است که ویتامین K در نوزادان نارس نقص انعقادی را به طور موثر کمتری نسبت به نوزادان ترم جبران می کند. این مشاهدات نشان می دهد که در نوزادان نارس، کمبود ویتامین K در درجه دوم اهمیت قرار دارد و اختلالات انعقادی خون باید با توسعه نیافتگی عملکردی کبد همراه باشد. در سال های اخیر، نویسندگان مختلف به طور فزاینده ای در مورد خطرات استفاده از دوزهای زیاد ویتامین K (5-10 میلی گرم در روز) هشدار داده اند. پس از درمان با ویتامین K، علائم کم خونی همولیتیک در نوزادان نارس مشاهده شد که در آنها در گلبول های قرمز بدن Heinz یافت شد. کم خونی اغلب پس از مصرف داروهایی مانند سینکاویت و هیکینون رخ می دهد.
ارزیابی آزمایشگاهی سلامت بدن. در نوزادان، غلظت فاکتورهای انعقاد خون وابسته به ویتامین K (II، VII، IX و X) به طور متوسط 25 تا 70 درصد از سطح معمول برای بزرگسالان است. در زمان تولد، هنگام مقایسه کودکان با دوره بارداری 30-40 هفته، تفاوت بسیار کمی در غلظت این عوامل وجود دارد.
سطح این عوامل به همان اندازه می رسد شاخص هامانند بزرگسالان، تنها تا سن 6 ماهگی زندگی. نوزادان نارس ممکن است سریعتر از نوزادان ترم به سطوح بزرگسالی برسند. زمان پروترومبین، هنگامی که بلافاصله پس از تولد در کودکان ارزیابی می شود، در مقایسه با مقادیر در بزرگسالان (11-14 ثانیه) دامنه و تنوع گسترده ای (11-16 ثانیه) دارد. این ویژگی تا 6 ماهگی کودک ادامه دارد.
جزئی فعال شد زمان ترومبوپلاستینبرعکس، در 6 ماه اول زندگی، همان مرزهای بزرگسالان را دارد. با کمال تعجب، تجویز پیشگیرانه ویتامین K1 به طور قابل توجهی بر نتایج این آزمایشات یا سطح فاکتورهای انعقادی فردی در نوزادان تأثیر نمی گذارد. بنابراین، تفاوت در انعقاد بین بزرگسالان و کودکان را نمی توان به طور کامل با کمبود ویتامین K توضیح داد. تفاوت در انعقاد ممکن است نه تنها به غلظت ویتامین K1، بلکه تا حد زیادی به فعالیت سنتز ویتامین K وابسته باشد. آنزیم های کربوکسیلاز پروتئین های پیش ساز چرخه ویتامین K TO.
کمبود ویتامین Kدر انسان منجر به ترشح پروترومبین نیمه کربوکسیله در پلاسمای خون می شود که به آن پروترومبین غیر طبیعی یا PIVKA-II می گویند. PIVKA-II یک مولکول ناهمگن است. از مخلوطی از پروترومبین نیمه و کاملا کربوکسیله تشکیل شده است. میزان تشخیص PIVKA-II در خون بند ناف بین 10 تا 30 درصد است.
نتایج مطالعه انجام شده در ایالات متحده آمریکامطالعه PIVKA-II بر روی نمونه بزرگی از نوزادان ترم بلافاصله پس از تولد. از 148 نمونه خون بند ناف، PIVKA-II در 49 نمونه (33%) (PIVKA-II = 0.2 AU/ml) شناسایی شد. مطالعه دوم بر روی 13 نوزاد نارس (هفته های 27 تا 36 بارداری) و 46 نوزاد ترم (هفته های 37 تا 41 بارداری) هیچ ارتباطی بین سن حاملگی و سطح PIVKA-II خون بند ناف پیدا نکرد. 31 کودک (52%) سطح PIVKA-II در خون بند ناف افزایش یافته بودند.
مطالعه دیگری نوزادان نارس(دوره بارداری 24-36 هفته) سطوح بالای PIVKA-II در خون بند ناف را در 19 کودک از 69 کودک (27.5٪) نشان داد.
در مورد سودمندی این اقدامات برای قضاوت تحت بالینی اختلاف نظر وجود دارد کمبود ویتامین K. تعدادی از مطالعات نشان داده اند که تجویز اولیه پیشگیرانه ویتامین K به نوزادان منجر به حذف تقریباً کامل PIVKA-II از خون بند ناف می شود. به طور مشابه، در نوزادان نارس، اگر نوزاد دوزهای زیادی از ویتامین K دریافت کند، PIVKA-II 2 و 4 هفته پس از تولد تشخیص داده نمی شود.
در مطالعه، در گروهی از کودکان انجام شدبیمارانی که به طور انحصاری با شیر مادر تغذیه می‌شوند و ویتامین K پروفیلاکسی (خوراکی یا عضلانی) دریافت می‌کنند، هیچ ارتباط آماری معنی‌داری بین سطوح PIVKA-II و سطوح پایین ویتامین K پلاسما در 3 ماه اول زندگی وجود نداشت. لازم به ذکر است که مقادیر نرمال و استانداردهای اندازه گیری برای PIVKA-II تا به امروز ایجاد نشده است.
که در در مورد کودکان تازه متولد شدهشواهد واضح تری برای استفاده از پارامترهای آزمایشگاهی به عنوان پیش بینی کننده کمبود ویتامین K تحت بالینی مورد نیاز است.
کمبود ویتامین K در نوزادان
از آنجا که محتوای ویتامین Kدر شیر مادر کوچک است و ذخایر خود نوزاد محدود است، کمبود ویتامین K و تظاهرات بالینی آن - سندرم هموراژیک - یک مشکل رایج است. در ایالات متحده و کانادا، وضعیت تا حدودی متفاوت است، زیرا تقریباً تمام نوزادان تازه متولد شده در این کشورها بلافاصله پس از تولد یک دوز پیشگیری کننده از ویتامین K دریافت می کنند.
با اينكه شیر مادرنمی توانند دوز روزانه مورد نیاز ویتامین K 2-2.5 میکروگرم را برای نوزادی که فقط با شیر مادر تغذیه می کنند، تامین کنند، این نوزادان معمولاً در صورت دریافت دوز پیشگیری کننده در بدو تولد، تظاهرات بالینی کمبود ویتامین K را در طول 3 ماه اول زندگی ندارند. فرمول های ترم غنی شده با ویتامین K 7-9 میکروگرم بر کیلوگرم در روز را فراهم می کنند که از دوز توصیه شده RDA بیشتر است.
که در ایالات متحده آمریکابیماری هموراژیک نوزاد در نوزادانی رخ می دهد که به طور انحصاری از شیر مادر تغذیه می کنند و در بدو تولد یک دوز پیشگیری کننده از ویتامین K دریافت نکرده اند. این کودکان همچنین ممکن است شرایطی داشته باشند که جذب ویتامین K را مختل کند، مانند آترزی صفراوی یا کمبود آلفا-1-AT. در شکل کلاسیک بیماری، سندرم هموراژیک در روز 2-10 زندگی رخ می دهد. خونریزی داخل جمجمه شایع نیست.
متداول ترین مورد اشاره رایج است اکیموزو خونریزی گوارشی خونریزی از کنده بند ناف نیز اغلب پس از جراحی ختنه رخ می دهد. شکل دوم این بیماری - بیماری هموراژیک دیررس نوزاد - کمتر خوش خیم است. همچنین عمدتاً در نوزادانی که با شیر مادر تغذیه می شوند بین 6 هفته تا 6 ماه رخ می دهد. با خونریزی های داخل جمجمه ای مشخص می شود که منجر به اختلالات عصبی شدید می شود.
