Ультразвуковая и рентгенологическая гистеросальпингография. Гистеросальпингография

Гистеросальпингография (ГСГ) - метод рентгенодиагностики заболеваний матки и её труб, основанный на введении в них контрастных веществ.

ПОКАЗАНИЯ К ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ

Показаниями к гистеросальпингографии являются подозрение на трубное бесплодие, туберкулёз полости матки и труб, внутриматочную патологию (подслизистая миома матки, полипы и гиперплазия эндометрия, внутренний эндометриоз), аномалии развития матки, внутриматочные сращения, инфантилизм, истмикоцервикальную недостаточность. В зависимости от цели исследования и предполагаемого диагноза гистеросальпингографию проводят в различные дни менструального цикла: для выявления проходимости маточных труб, истмикоцервикальной недостаточности - во вторую фазу цикла, при подозрении на внутренний эндометриоз - на 7-8-й день цикла, при подозрении на подслизистую ММ - в любую фазу цикла при отсутствии обильных кровянистых маточных выделений.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ

Противопоказаниями к гистеросальпингографии являются общие инфекционные процессы в организме (грипп, ангина, ринит, тромбофлебит, фурункулёз), тяжёлые заболевания паренхиматозных органов (печени, почек), недостаточность сердечнососудистой системы, гипертиреоз, острые и подострые воспалительные процессы матки и придатков, кольпит, бартолинит, цервицит. Гистеросальпингографию не проводят при наличии изменений клинической картины крови (повышение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов) и мочи. Абсолютное противопоказание к проведению гистеросальпингографии - повышенная чувствительность к йоду.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ

Для гистеросальпингографии наиболее часто применяют водорастворимые контрастные препараты: 50, 70% растворы кардиотраста, 60, 76% растворы триомбраста, 60, 70% растворы уротраста, 76% раствор верографина и др.

Гистеросальпингографию проводят на рентгенопрозрачном урологическом кресле цифровым рентгеновским аппаратом, что даёт возможность снизить лучевую нагрузку на пациентку. Её укладывают на край стола в положении для влагалищных операций. После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором производят двуручное гинекологическое исследование. Во влагалище вводят ложкообразные зеркала. Его стенки сначала вытирают сухим ватным шариком, а потом обрабатывают шариком, смоченным спиртом. Переднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами, не прокалывая богатую рецепторами слизистую оболочку цервикального канала.

Для гистеросальпингографии применяют канюлю типа Шульца (рис. 7–1), которая состоит из трубки длиной 30–35 см. Её внутренний диаметр равен 1,5–2,0 мм. Один конец трубки соединяют с 10 или 20граммовым шприцем. На другом конце укрепляют резиновый конусовидный наконечник, который вводят в цервикальный канал, чтобы плотно закрыть наружный зев. На трубке имеется подвижный «наездник» с винтом, на котором укрепляют бранши пулевых щипцов таким образом, чтобы последние плотно удерживали наконечник в шейке матки. Канюлю заполняют подогретым до температуры тела контрастным веществом. Убедившись в герметичности закрытия наружного зева путём введения небольшого количества контрастного вещества в полость матки, влагалищные зеркала удаляют, а женщину укладывают на столе так, чтобы центральный рентгеновский луч проходил через верхний край лона. Для защиты врача от рентгеновского излучения наряду со специальным фартуком, укреплённым на рентгеновском аппарате для урологических исследований, применяют подвижную свинцовую ширму, защищающую туловище и ноги врача.

Рис. 7-1. Канюля Шульца.

Для получения первого снимка вводят 2–3 мл контрастной жидкости, чтобы получить рельефное изображение полости матки. После обработки и просмотра первого снимка дополнительно вводят ещё 3–4 мл контрастного вещества и делают второй снимок. При этом получают более тугое заполнение полости матки, и контрастная жидкость обычно попадает в трубы и в брюшную полость. После просмотра второго снимка в случае необходимости делают третий. Обычно на всю процедуру расходуют от 10 до 20 мл контрастной жидкости.

При проведении гистеросальпингографии на рентгеновских аппаратах с электорннооптическим преобразователем на телевизионном экране видно постепенное заполнение полости матки и труб, передвижение контрастного вещества в брюшную полость, снимки выполняют по мере заполнения полости матки и труб.

Гистеросальпингографию проводят стационарным и амбулаторным больным. Перед направлением на исследование женщину предупреждают, что с момента окончания менструации половой жизнью жить нельзя. За неделю до процедуры назначают анализы крови, мочи и выделений из влагалища и цервикального канала, исследование крови на реакцию Вассермана и СПИД, гепатит. В день процедуры необходимо сбрить волосы на наружных половых органах и, если не было
стула, сделать очистительную клизму. Перед процедурой необходимо опорожнить мочевой пузырь. После процедуры амбулаторные больные отдыхают на кушетке в течение 40–60 мин.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ

На рентгенограммах в норме (рис. 7–2) полость тела матки имеет форму равнобедренного треугольника, расположенного вершиной вниз. Основание треугольника (равно 4 см) соответствует дну полости матки, а у вершины расположен анатомический внутренний маточный зев. В нижнем отделе полость тела матки переходит в перешеек матки. Длина перешейка 0,8–1,0 см, за ним начинается канал шейки матки. Его форма может быть конической, цилиндрической, веретёнообразной и зависит от фазы цикла. Трубы на рентгенограммах проявляются в виде тонких, иногда довольно извилистых лентообразных теней. Рентгенологически можно определить три анатомические части трубы: интерстициальную, истмическую и ампулярную. Интерстициальный отдел - в виде короткого конуса, переходящего после некоторого сужения в довольно длинный истмический отдел. Переход истмического отдела в более широкий ампулярный на рентгенограммах не всегда отчётлив. Иногда хорошо видна продольная складчатость слизистой оболочки трубы.

Контрастная жидкость из ампулы трубы вытекает в виде полоски и затем в большей или меньшей степени размазывается по брюшной полости в виде дыма горящей сигареты. Показатель хорошей проходимости труб - растекание контрастного вещества по брюшине в отдалённые от ампулы места.

Рис. 7-2. Гистеросальпингография при проходимых маточных тубах.

Из причин, вызывающих трубное бесплодие, на первом месте стоят воспалительные процессы. Чаще обнаруживают непроходимость труб в интерстициальном отделе и реже - некоторое расширение этого отдела. Это характерно для туберкулёзного поражения. Непроходимость труб в ампулярном отделе даёт различные картины в зависимости от причины и продолжительности воспалительного процесса. Брюшное отверстие трубы часто склеивается спайками, а экссудат растягивает ампулярную часть трубы до различных размеров (рис. 7–3). Контрастное вещество легко смешивается с серозным экссудатом и придаёт отчетливую картину колбообразной ампулярной части трубы. Иногда после ранее проведённого лечения происходит резорбция содержимого сактосальпинкса, стенки его спадаются. При проведении перед гистеросальпингографией вагинального исследования больших отклонений от нормы не обнаруживают, а на рентгенограммах выявляют картину значительных сактосальпинксов.

Рис. 7-3. Сактосальпинкс.

Если в результате воспалительного процесса происходит неполное склеивание ампулярного отдела трубы, на рентгенограммах обнаруживают, что контрастный раствор через стенозированное отверстие частично проникает в брюшную полость, а колбообразно расширенный ампулярный отдел трубы сохраняется, формируя «вентельный» сактосальпинкс. При спаечном процессе в брюшной полости контрастное вещество проникает в осумкованные полости, выявляя их в виде контрастных образований различной величины и формы. Гистеросальпингография при бесплодиии помогает распознать часто бессимптомно протекающий туберкулёз женских половых органов.

Туберкулёзный процесс поражает ампулярный и истмический отделы труб. Происходит облитерация просвета ампулярного отдела. Истмические отделы в результате поражения мышечного слоя становятся ригидными, нередко расширенными и заканчиваются бульбообразными утолщениями на конце. Рентгенологически тени напоминают по форме трубку для курения. При туберкулёзном эндометрите в далеко зашедших случаях возникает деформация полости матки, частичная или полная её облитерация. На рентгенограмме определяют резко деформированную, небольших размеров полость матки (рис. 7–4).

Рис. 7-4. Туберкулёзный эндометрит и сальпингит.

Большое значение гистеросальпингография имеет для выявления пороков развития матки. При неполной перегородке матки рентгенологически выявляют перегородку, идущую от дна, широкую в верхней части, у основания. Своей вершиной она почти доходит до перешейка, разделяя полость матки на две половины. При этом угол, образовавшийся между двумя отделами полости матки, острый. Почти такую же картину наблюдают и при двурогой матке, но угол между двумя отделами полости матки при этом будет тупой (рис. 7–5).

Рис. 7-5. Пороки развития. Внутриматочная перегородка (а) и двурогая матка (б).

При инфантильной матке её полость на рентгенограммах уменьшена, а шейка удлинена так, что отношение длины шейки и полости матки равно 3:2 или 1:1. Из других пороков развития различают седловидную, однорогую, двойную матку.

Гистеросальпингографию широко используют для диагностики различной внутриматочной патологии. При гиперплазии и полипозе эндометрия на рентгенограммах видна неровность контуров полости, неравномерная интенсивность тени, связанная с неполным распределением контрастной жидкости в ней, дефекты наполнения размерами от 0,5 до 0,7 см.

Форма дефектов округлая, овальная, иногда линейная. Они располагаются чаще в дне и у трубных углов. При крупных полипах эндометрия величина дефектов наполнения бывает от 1x1,5 до 2x4,5 см. Чаще они единичные (рис. 7–6).

Рис. 7-6. Полип эндометрия.

Крупные полипы рентгенологически отличить от небольших подслизистых миом трудно. У больных с подслизистой миомой матки (ММ) основные признаки проявляются на рентгеновских снимках - увеличение полости матки, её деформация и крупный дефект наполнения (рис. 7–7).

Рис. 7-7. Подслизистая миома матки.

Полость матки иногда принимает причудливые формы: блюдцеобразную, в виде тюльпана, округлую, серповидную и т.д. Дефекты наполнения частично или полностью покрываются тонким слоем контрастной жидкости.

При раке тела матки в зависимости от распространённости процесса рентгенологическая картина бывает неодинаковой.
При локализации процесса в одном участке на рентгенограммах будет виден дефект наполнения с неровными изъеденными очертаниями в области одного из трубных углов или бокового контура полости матки. При диффузной форме, когда поражён почти весь эндометрий, полость тела матки будет деформирована без чётких границ с неровными бахромчатыми краями и множественными причудливыми дефектами наполнения с неровной рентгенологической тенью.

Гистеросальпингография - ценный диагностический метод для выявления эндометриоза матки. У пациентов с этой патологией видны единичные или множественные законтурные тени в виде шипов, лакун, карманов. Размеры этих законтурных теней от 2–4 мм до 1–2 см. Чаще их определяют на дне истмикоцервикального отдела матки, реже - на боковых контурах полости. Иногда рентгенологически удаётся выявить эндометриоз труб, при котором от видимого просвета истмического отдела трубы отходит множество перетубарных ходов в виде коротких штрихов или точек - картина, напоминающая ветку ёлки (рис. 7–8).

Рис. 7-8. Эндометриоз в истмическом отделе левой маточной трубы.

При помощи гистеросальпингографии хорошо распознают и внутриматочные сращения. При этом на рентгенограммах в полости матки видны чаще единичные дефекты наполнения разнообразной формы с чёткими ровными контурами, которые в отличие от полипов эндометрия не заливают контрастным веществом даже при тугом наполнении полости матки (рис. 7– 9).

Рис. 7-9.Внутриматочные сращения

Широко используют гистеросальпингографию у больных с привычными выкидышами вне беременности с целью выявления истмикоцервикальной недостаточности. В норме во вторую фазу цикла истмикоцервикальный отдел значительно сужен (истмус не более 0,4 см), при истмикоцервикальной недостаточности отмечают его значительное расширение (до 1,5 см и более).

Таким образом, гистеросальпингография - ценный дополнительный инструментальный метод диагностики целого ряда заболеваний матки и труб.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ

Для диагностики аденомиоза гистеросальпингография информативна после раздельного диагностического выскабливания на 2-е сутки, при диагностике проходимости маточных труб её выполняют в первую фазу менструального цикла.

Осложнения ГСГ:

1. Ранние осложнения ГСГ : сосудистый рефлюкс (проникновение контрастного вещества в капиллярную и венозную сеть матки); лимфатический рефлюкс (попадание контрастного вещества в маточно-тубарные лимфатические сосуды или в широкую связку матки); перфорация стенки матки; разрыв трубы при очень сильном давлении; аллергические реакции.
2. Поздние осложнения ГСГ : развитие воспалительных процессов вследствие инфицирования при выполнении процедуры или же обострение имеющихся.

Аденомиоз - форма генитального эндометриоза, при которой гетеротопии эндометриоидной ткани обнаруживаются в миометрии.

Макроскопически эндометриоз тела матки проявляется ее увеличением, гиперплазией миометрия. В зоне эндометриоза возможно появление кистозных полостей с геморрагическим содержимым или формирование узловых элементов с преобладанием стромальной эндометриоидной ткани.

Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловатым. По существующей классификации внутренний эндометриоз тела матки подразделяют на следующие стадии:

I стадия - прорастание слизистой оболочки до миометрия (патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки);

II стадия - поражение до середины толщины миометрия;

III стадия - поражение эндометрия до серозного покрова;

IV стадия - вовлечение в патологический процесс, кроме матки, париетальной брюшины, малого таза и соседних органов.

Клиническая картина аденомиоза

Ведущим симптомом заболевания является альгодисменорея. Менструации бывают обильными и продолжительными. Патогномонично появление мажущих темных кровяных выделений за 2- 5 дней до и после менструации. При распространенных формах аденомиоза возникают маточные кровотечения в межменструальный период (метроррагии). У больных аденомиозом часто развиваются постгеморрагическая анемия и все проявления, связанные с хронической кровопотерей.

Болевой синдром развивается постепенно; при эндометриозе боли выражены в первые дни менструации (альгоменорея). Для определения локализации эндометриоза учитывают иррадиацию болей: при поражении углов матки боли отдают в соответствующую паховую область, при эндометриозе перешейка матки - в прямую кишку или влагалище. Как правило, с окончанием менструации болевые ощущения исчезают или значительно ослабевают.

Диагностика аденомиоза

После сбора анамнеза и физикального осмотра проводят двуручное гинекологическое исследование; более информативно оно накануне менструации. В зависимости от выраженности аденомиоза величина матки может быть в пределах нормы или соответствовать 5-8 нед беременности. Размер матки после менструации, как правило, уменьшается.

При поражении перешейка матки отмечаются его расширение, повышенная плотность и болезненность при пальпации, особенно в области прикрепления крестцово-маточных связок. Болезненность выражена накануне, во время и после менструации. Кроме того, нередко при поражении перешейка матки наблюдаются ограничение ее подвижности и усиление болезненности при смещении матки вперед.

Ультразвуковая сонография. Для детальной оценки структурных изменений эндометрия и миометрия применяют УЗИ с использованием трансвагинальных датчиков; точность диагностики эндометриоза превышает 90%.

Эхографическими признаками аденомиоза являются увеличение переднезаднего размера матки, неравномерная толщина ее стенок. Для эндометриоза характерно изменение структуры миометрия с появлением симптома "пчелиных сот" (чередование эхоплотных участков и мелких жидкостных включений) Узловая форма эндометриоза отражается на соно-граммах зоной повышенной эхогенности круглой или овальной формы, с неровными и нечеткими контурами. При очаговой форме аденомиоза преобладает кистозный компонент в области поражения с перифокальным уплотнением.

Для повышения информативности УЗИ в диагностике начальных форм аденомиоза применяют гидросонографию (ГСГ). При аденомиозе в базальном слое эндометрия наблюдаются небольшие (1-2 мм) гипоэхогенные включения. Толщина базального слоя эндометрия неравномерна, в субэпителиальных слоях миометрия выявляют отдельные участки пониженной эхогенности (4 мм).

При аденомиозе эффективным остается использование рентгенологической гистерографии. На рентгенограммах площадь полости матки увеличена, определяются деформация и зазубренные края контура полости матки. При контрастировании происходит заполнение ходов эндометриоидных гетеро-топий, что позволяет выявить законтурные тени при аденомиозе.

Диагностическая ценность гистероскопии достигает 92%. Гистероскопические признаки аденомиоза зависят от его формы и выраженности. Распространенность аденомиоза отражает его гистероскопическая классификация.

I стадия - рельеф стенок не изменен, определяются эндометриоидные ходы в виде "глазков" темно-синюшного цвета или открытые кровоточащие ходы. Стенки матки при выскабливании обычной плотности.

II стадия - рельеф стенок матки неровный, имеет вид продольных или поперечных хребтов или разволокненной мышечной ткани, просматриваются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригидны, ее полость плохо растяжима.

III стадия - на внутренней поверхности матки определяются выбухания различной величины, без четких контуров. На поверхности этих выбуханий иногда видны открытые или закрытые эндометриоидные ходы. При выскабливании стенки матки ригидные, неровные и ребристые.

Данная классификация важна для выбора тактики лечения. Отсутствие эндоскопических признаков аденомиоза не исключает очагов и узлов аденомиоза в интерстициальных и субсерозных отделах миометрия.

Диагностическая ценность МРТ превышает 90%. Диагностика основывается на увеличении переднезаднего размера матки, выявлении губчатой структуры миометрия при диффузной форме и узловой деформации при очаговой и узловой формах аденомиоза.

Лечение аденомиоза

Лечение аденомиоза требует дифференцированного подхода. Гормональную терапию проводят пациенткам с аденомиозом, осложненным мено- и метроррагиями, альгодисменореей или диспареунией. Хирургическое лечение в объеме гистерэктомии без придатков проводится при отсутствии эффекта от гормональной терапии или наличии противопоказаний для ее проведения.

В последние годы для лечения аденомиоза применяют органосохраняющие эндоскопические методики, направленные на уменьшение кровопотери во время менструации за счет частичной облитерации полости матки. При поверхностных формах аденомиоза (I стадия по гистероскопической классификации) возможна резекция (абляция) эндометрия. Эффективность лечения составляет от 37 до 67%. При поверхностных формах эффективна также криоабляция эндометрия, термоабляция и лазерная абляция. Клинический эффект указанных методов лечения достигает 80%. Следует учитывать, что любые виды абляции эндометрия приводят к формированию внутриматочных синехий и могут быть предложены только пациенткам, реализовавшим репродуктивную функцию.

Аденомиоз в сочетании с миомой матки плохо поддается гормональной коррекции. Пациенткам рекомендуется оперативное лечение в объеме гистерэктомии. В качестве альтернативы хирургическому лечению возможно проведение ЭМА.

Для получения более подробной информации пожалуйста пройдите по ссылке

Консультация по поводу лечения методами традиционной восточной медицины (точечный массаж, мануальная терапия, иглоукалывание, фитотерапия, даосская психотерапия и другие немедикаментозные методы лечения) проводится по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Ломоносова 14,К.1 (7-10 минут пешком от станции метро «Владимирская/Достоевская»), с 9.00 до 21.00, без обеда и выходных .

Уже давно известно, что наилучший эффект в лечении заболеваний достигается при сочетанном использовании «западных» и «восточных» подходов. Значительно уменьшаются сроки лечения, снижается вероятность рецидива заболевания . Поскольку «восточный» подход кроме техник направленных на лечение основного заболевания большое внимание уделяет «чистке» крови, лимфы, сосудов, путей пищеварения, мыслей и др. – зачастую это даже необходимое условие.

Консультация проводится бесплатно и ни к чему Вас не обязывает. На ней крайне желательны все данные Ваших лабораторных и инструментальных методов исследования за последние 3-5 лет. Потратив всего 30-40 минут Вашего времени вы узнаете об альтернативных методах лечения, узнаете как можно повысить эффективность уже назначенной терапии , и, самое главное, о том, как можно самостоятельно бороться с болезнью. Вы, возможно, удивитесь - как все будет логично построено, а понимание сути и причин – первый шаг к успешному решению проблемы!

Диагноз аденомиоза (внутреннего эндометриоза тела матки) устанавливается на основании характерных клинических признаков: увеличения и болезненности матки в предменструальном периоде. Матка, как правило, имеет шарообразную форму и отклонена кзади, нередко фиксирована в заднем своде. Внедрение в практическую медицину ультразвуковой диагностики, применение влагалищных датчиков сыграло важную роль в диагностике аденомиоза; метод занял лидирующее место в диагностике внутреннего эндометриоза и должен рассматриваться как скрининг при обследовании женщин с жалобами на альгодисменорею, меноррагии или межменструальные кровотечения.

Эхоскопическая картина диффузной формы аденомиоза характеризуется: ячеистым строением миометрия, в котором обнаруживают точечные или мелкокистозные структуры; граница слизистой оболочки и мышечного слоя матки имеет не ровный, а извилистый характер; толщина задней стенки больше передней. Эхоскопическая картина узловатой Формы аденомиоза характеризуется, наряду с ячеистой структурой миометрия, наличием в нем узлов неоднородного строения, вокруг которых, в отличие от миом, отсутствует капсула.

Распространенным методом диагностики аденомиоза является гистеросальпингогафия, которая позволяет установить правильный диагноз в 80% наблюдений. Гистеросальпингографию выполняют не позднее 5-7-го дня менструального цикла, чтобы тонкая слизистая оболочка начала стадии пролиферации не мешала проникновению контрастного вещества в эндометриоидные очаги, сообщающиеся с полостью матки. При внутреннем эндометриозе тела матки контрастное вещество располагается за пределами контура полости матки, причем тени гетеротопий имеют вид канальцев, лакун, дивертикулов. На рентгенограммах при распространенном процессе видно увеличение размеров матки; неровность контура указывает на сочетание эндометриоза с миомой матки или на узловатую форму заболевания. Гистеросальпингография позволяет выявить степень распространения внутреннего эндометриоза тела матки.

Гистероскопия является достаточно информативным методом диагностики диффузной формы аденомиоза. Гистероскопия производится также на 5-7-й день менструального цикла, а при его нарушениях - в любой день до и после диагностического выскабливания. Контрольная гистероскопия особенно показана при гиперплазии слизистой оболочки матки, препятствующей выявлению эндометриоидных гетеротопий. Правильно проведенная гистероскопия позволяет детально рассмотреть внутреннюю поверхность матки, устья маточных труб и эндометриоидные ходы, открывающиеся в полость матки и имеющие вид темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розовой слизистой оболочки.

Эндометриоидные гетеротопий, развившиеся на серозном покрове маточной трубы, выявляются при лапароскопии.

В.П.Cмeтник Л.Г. Tyмилoвич

Воспалительные заболевания женских половых органов,

Аденомиоз матки - распространенное заболевание, встречается у женщин разных возрастов. Лечение аденомиоза матки бывает разным и выбирается при участии врача.

Лечение аденомиоза матки

Показания к лечению аденомиоза матки

узловая или диффузная форма аденомиоза;
отсутствие положительного клинического эффекта консервативной терапии в течение 3 мес.;
аденомиоз матки II-III степени распространения, сопровождающийся гиперплазией миометрия;
сочетание симптомов аденомиоза с другими заболеваниями внутренних половых органов, требующими хирургического вмешательства (гиперпластические процессы эндометрия, миома матки, опухоли яичников).

Следовательно, объем хирургического вмешательства определяют такие признаки как: возраст пациентки, состояние репродуктивной системы (шейки матки, яичников), а также смежных органов. При отсутствии заинтересованности в сохранении репродуктивной и менструальной функции в детородном возрасте и пре- постменопаузе выполняют надвлагалищную ампутацию матки (супрацервикальную гистерэктомию) или экстирпацию матки (тотальную гистерэктомию). Хирургическое удаление матки можно производить традиционно путем лапаротомии, лапароскопии, влагалищным доступом или комбинацией последнего с лапароскопией.

Очевидно, каждый из этих основных оперативных доступов с целью гистерэктомии имеет свои показания и преимущества в конкретной ситуации. Лапаротомия при аденомиозе матки является доступом выбора при распространенных симптомов эндометриоза с длительным персистирующим течением, нарушениями функции или поражением эндометриозом соседних органов (мочевой пузырь, мочеточник, клетчаточные пространства малого таза, кишечник), при значительных размерах матки, а также при сочетании с другими гинекологическими заболеваниями, подозрении на злокачественную трансформацию и отсутствии условий для проведения адекватной эндохирургии.

В последние годы лапароскопия заняла прочное и ведущее место в оперативной гинекологии как диагностический, лечебный и контролирующий метод при эндометриозе.

Несомненные достоинства эндоскопической хирургии - малая травматичность и сокращение сроков реабилитации больного. В 90-е годы наметилась тенденция к расширению радикальных оперативных лапароскопических вмешательств в гинекологии. Со времени первого сообщения об удалении матки эндоскопическим методом прошло более 10 лет (Рич X., 1989). За эти годы лапароскопические расширенные операции вызывают значительный интерес у специалистов во всем мире. По мере накопления клинического опыта проведения в гинекологии лапароскопических радикальных операций появилось много сторонников и противников эндоскопического доступа. В литературе обсуждаются вопросы о показаниях и противопоказаниях к лапароскопической гистерэктомии, коррекции несостоятельности тазовой диафрагмы, а также роль эндоскопии в лечении онкологических заболеваний гениталий.

Наши позиции совпадают с мнением многих клиницистов о том, что противопоказаниями для лапароскопической гистерэктомии любой модификации служат симптомы тяжелой экстрагенитальноц патология, злокачественный процесс поздних стадий, большое распространение эндометриоза с полной облитерацией маточно-прямокишечного углубления с поражением соседних органов, а также выраженный спаечный процесс после перенесенных операций. Величина матки при аденомиозе матки имеет также определенное значение при эндохирургическом вмешательстве. Большинство хирургов приходят к соглашению о том, что лапароскопическую гистерэктомию следует производить при размерах матки, не превышающих 12 нед беременности.

Как лечить аденомиоз матки?

Хирургическое лечение аденомиоза матки

Больным с внутренним эндометриозом I-II степени распространения в сочетании с патологией придатков матки или без нее и при интактной влагалищной части шейки матки следует производить лапароскопическую надвлагалищную ампутацию матки (лапароскопическую супрацервикальную гистерэктомию - LSH).

Все хирурги единодушны во мнении, что при лечении аденомиоза матки выполнение LSH менее опасно в сравнении с тотальной лапароскопической гистерэктомией (TLH). Сохранение культи шейки матки при LSH снижает риск, связанный с выделением мочеточников и пересечением основного ствола маточной артерии, кроме того, неповреждённые кардинальные и крестцово-маточные связки в будущем обеспечивают профилактику выпадения культи шейки матки и несостоятельности мышц тазового дна.

Техника лечения аденомиоза - традиционная лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки (лапароскопическая супрацервикальная гистерэктомия - LSH). Для этой операции необходимы 3 лапароскопических прокола (околопупочный 10 мм и два по 5 мм в левом и правом нижних квадрантах живота). Обязательным моментом при лечении аденомиоза - операция является фиксация шейки матки и введение трансцервикальной маточной канюли, которая позволяет изменять положение матки во время операции.

Этапы лапароскопической супрацервикальной гистерэктомии (LSH):

Идентификация мочеточников.
Пересечение круглых связок матки, собственных связок яичников, проксимальных отделов маточных труб (воронкотазовых связок при аднексэктомии) с помощью биполярной коагуляции. Персистирующее кровотечение останавливают коагуляцией либо наложением лигатуры
Вскрытие пузырно-маточной складки брюшины ножницами или Nd-ИАГ-лазером с последующим формированием лоскута мочевого пузыря тупым и острым путем. Большинство хирургов-эндоскопистов при лечении аденомиоза матки считают это самым важным этапом операции, поскольку при правильном его выполнении происходит хорошее обнажение маточных сосудистых пучков.
Рассечение заднего листка широкой связки матки с помощью ножниц (при этом мочеточник смещается латеральнее).
Биполярная коагуляция или лигирование и пересечение ножницами маточной артерии. При правильном пересечении маточных сосудистых пучков с обеих сторон матка становится цианотичной и можно переходить к следующему этапу операции.
Отсечение матки от шейки в области внутреннего зева лазерным скальпелем Nd-ИАГ, ножницами или гармоническим скальпелем.
Иссечение эндоцервикса с помощью лазера Nd-ИАГ или монополярной коагуляцией. Дополнительный гемостаз культи шейки матки коагуляцией или Nd-ИАГ-лазером.
Перитонизация за счёт переднего и заднего листков брюшины над культёй шейки матки с помощью эндошва или серии скобок.
Удаление матки из брюшной полости с помощью морцелляции или через заднее кольпотомное отверстие с последующей кольпорафией.
Санация брюшной полости.

Надвлагалищная ампутация матки

Техника лапароскопической надвлагалищной ампутации матки при помощи петлевой лигатуры (Ищенко А.И. и др., 1997)

В нашей методике лечения аденомиоза матки используют 3 лапароскопических прокола (10 мм пупочный и два по 5 мм в левом и правом нижних квадрантах живота).

После обработки шейку матки захватывают пулевыми щипцами на 3 и 9 ч условного циферблата, трансцервикально вводят маточную канюлю, которая позволяет изменять положение матки по ходу операции.

Круглую маточную связку пересекают с обеих сторон в средней части после биполярной коагуляции током мощностью 30 Вт. Вскрывают передний листок широкой маточной связки, используя ножницы. Затем при помощи ножниц и диссектора рассекают пузырно-маточную складку брюшины поочерёдно с правой и левой стороны. Персистирующее кровотечение останавливают с помощью биполярной коагуляции. Пузырно-маточную связку пересекают ножницами, при необходимости гемостаза применяют биполярную коагуляцию. Мочевой пузырь отделяют от матки тупым путем с помощью тупфера до уровня верхней трети влагалища.

Биполярным коагулятором в области трубного угла производят коагуляцию, а затем пересечение и маточных труб, и собственных связок яичников. Вскрывают задний листок широкой связки матки. Если решено удалить придатки или яичник, передний и задний листки широкой связки матки вскрывают латерально снизу в направлении воронкотазовой связки. На последнюю набрасывают эндопетлю, которую затем затягивают, после чего связку пересекают. Вышеописанные манипуляции можно выполнять с использованием одноразовых сшивающих аппаратов ENDO GIA, которые рассекают и прошивают образования единым блоком, что уменьшает время операции, но увеличивает ее стоимость.

После выделения сосудистые пучки с обеих сторон лигируют на уровне внутреннего зева. Этот этап мы выполняем, используя петлевую лигатуру. Наложенную лигатуру затягивают на шейке матки после удаления маточной канюли. Над лигатурой проводят превентивную коагуляцию маточных сосудов. Затем тело матки отсекают от шейки отступя 0,5 см от петлевой лигатуры.

Перитонизацию культи шейки матки при лечении аденомиоза матки производят путём фиксации пузырно-маточной складки брюшины с задним листком широкой маточной связки при помощи степлера.

Препарат удаляют из брюшной полости через кольпотомное отверстие заднего свода влагалища или с помощью морцеллятора.

Кольпотомию осуществляют при помощи влагалищного экстрактора - 10-миллиметрового троакара с диэлектрическим шаром на конце. Шар снаружи вводят в задний свод влагалища и со стороны брюшной полости над ним производят кольпотомию. Разрез выполняют монополярным электродом между крестцово-маточными связками, не выходя за их пределы. Через троакар, введённый в кольпотомное отверстие, в брюшную полость вводят щипцы, которыми фиксируют и извлекают матку. Кольпотомное отверстие ушивают со стороны влагалища.

По окончании операции производят подводный контроль гемостаза. Брюшную полость промывают при помощи аквапуратора.

Данная методика лечения аденомиоза матки - лапароскопической надвлагалищной ампутации матки имеет отличия от описанных в литературе способов такой операции. Используя петлевую лигатуру, мы избегаем необходимости прошивать сосудистые пучки, что позволяет сократить время операции, уменьшает кровоточивость из культи шейки матки. Превентивная биполярная коагуляция сосудов матки производится выше уровня наложенной лигатуры, таким образом зона коагуляционного некроза удаляется из брюшной полости вместе с препаратом.

Лапароскопическую надвлагалищную ампутацию матки с трансвагинальным иссечением слизисто-мышечного слоя цервикального канала целесообразно выполнять в случаях распространенного аденомиоза, а также при сочетании его с гиперпластическими процессами эндометрия и миомой матки.

Техника лапароскопической надвлагалищной ампутации матки с трансвагинальным иссечением слизисто-мышечного слоя цервикального канала (А.И. Ищенко и др., 1998)

Технология лечения аденомиоза матки - лапароскопической надвлагалищной ампутации матки с иссечением слизисто-мышечного слоя цервикального канала разработана нами на основе известной операции К. Земма -классической интрафасциальной гистерэктомии (CISH).

Этапы вхождения в брюшную полость, мобилизации мочевого пузыря и тела матки, а также лигирование маточных сосудов ничем не отличаются от таковых при выполнении лапароскопической надвлагалищной ампутации матки с использованием петлевой лигатуры. После отсечения тела матки от шейки матки выше наложенной петли осуществляют второй - влагалищный этап операции. Это принципиально отличает нашу модификацию от операции Земма.

Со стороны влагалища в цервикальный канал культи шейки матки вводят проводник, имеющий винтовую нарезку на дистальной части, которая предназначена для фиксации внутри канала. Под лапароскопическим контролем со стороны брюшной полости проводник проводят по всей длине цервикального канала и надежно фиксируют в нем. Затем по проводнику в культю шейки матки вводят полый цилиндр, соответствующий диаметру шейки матки и имеющий внутренний ограничитель, острый, зазубренный дистальный край, которым иссекают эндоцервикс с подлежащим мышечным слоем. Размеры шейки матки устанавливают предварительно при ультразвуковом исследовании. Диаметр режущего цилиндра может быть 12, 15, 18 мм. В момент введения режущего инструмента необходимо удалить петлевую лигатуру с культи шейки матки. Выраженного кровотечения при этом не отмечается, что связано с превентивной коагуляцией сосудистых пучков над петлевой лигатурой. Контроль полного удаления слизистой оболочки цервикального канала осуществляется визуально путём введения 7-миллиметрового лапароскопа вслед за удаляемой фрезой в сформированный тоннель шейки матки. На культю шейки матки накладывают со стороны брюшной полости две петлевые лигатуры, а со стороны влагалища - П-образный шов.

Перитонизацию, удаление препарата выполняют так же, как и при надвлагалищной ампутации матки. При таком подходе мы имеем возможность контролировать введение режущего инструмента со стороны как влагалища, так и брюшной полости, тем самым полностью иссекая слизистую оболочку цервикального канала. Данная операция выполняется в радикальном объеме и сохраняет "мышечный каркас" культи шейки матки, не нарушая анатомии тазового дна.

Классическая интрафасциальная гистерэктомия

Модификация супрацервикальной гистерэктомии (LSH), разработанная К. Земмом, получила название классической интрафасциальной гистерэктомии (CISH).

CISH является приемлемой заменой лапароскопической экстирпации матки. Ее несомненными преимуществами считаются уменьшение послеоперационных болей, лучший косметический эффект, профилактика выпадения культи шейки матки. В ряде стран (США, Германия, Бельгия) эта операция стала вмешательством по выбору пациентки.

Показаниями к CISH служат симптомы доброкачественной патологии (эндометриоз, миома матки, рецидивирующий гиперпластический процесс эндометрия, опухоли яичников, изменения шейки матки), обычно требующая лапароскопического доступа для экстирпации матки.

Техника классической лапароскопической гистерэктомии (CISH) по К.Земму при аденомиозе матки

Операция начинается с создания пневмоперитонеума и введения 3 троакаров (одного диаметром 10 мм, двух по 5 мм) для лапароскопа и инструментов. Производят тщательный осмотр брюшной полости и подтверждают возможность проведения операции лапароскопическим доступом.
Перфорация дна матки с помощью инструмента CURT. Инструмент CURT (Calibrated Uterine Resector Tool) состоит из 3 частей:

перфорационного зонда диаметром 5 мм и длиной 50 см;
центрирующего цилиндра;
зазубренного макроморцеллятора (диаметр 10, 15 и 22 мм).

Шейку матки при лечении аденомиоза обнажают при помощи ложкообразных зеркал и фиксируют на 9 и 13 ч условного циферблата. Цервикальный канал расширяют с помощью расширителей Гегара до №5-6, затем в полость матки вводят перфорационный зонд. Перфорационный зонд следует продвигать по центру к дну матки с последующей ее перфорацией и обязательным лапароскопическим контролем. Матку "сажают" на зонд. Перфорационный зонд продвигают в брюшную полость еще на 2-3 см и фиксируют с помощью зажима. Дальнейшие этапы операции выполняют лапароскопически.

Пересечение круглых связок матки, проксимальных отделов маточных труб, собственных связок яичников (воронкотазовых связок при аднексэктомии) с помощью сшивающих аппаратов. Возможно лигирование. Дополнительный гемостаз достигается путем наложения петли Родера.

Пересечение пузырно-маточной складки брюшины ножницами с помощью тупфера на специальном держателе, ее низведение с мочевым пузырем к лону.

Нетугое наложение эндопетли на матку в области внутреннего зева.

Иссечение слизисто-мышечного слоя ("сердцевины") шейки матки и тела матки с помощью инструмента CURT. Ассистент медленно, без давления продвигает со стороны влагалища по перфорационному зонду макроморцеллятор, режущий край которого иссекает "сердцевину" шейки и дна матки. Затем инструмент CURT удаляют. Первую петлевую лигатуру Родера затягивают.

Дополнительное наложение 2-3 эндопетель в области внутреннего зева. Тройная цервикальная эндолигатура обеспечивает надежный гемостаз.

Отсечение тела матки от шейки матки в области внутреннего зева над тройной цервикальной лигатурой с помощью ножа или ножниц.

Подшивание круглых связок матки к культе шейки матки.

Перитонизация за счет переднего и заднего листков брюшины с помощью эндошвов или скобок.

Удаление препарата из брюшной полости с помощью морцеллятора.

Санация брюшной полости.

Трансцервикальное наложение гемостатических швов на культю шейки матки.

Преимущества технологии классической интрафасциальной гистерэктомии (CISH)

Безопасное и полное трансвагинальное усечение слизисто-мышечного слоя шейки матки.
Сохранение кардинальных и крестцово-маточных связок, перицервикальной иннервации.
Снижение риска пересечения мочеточников, травмы мочевого пузыря, проведение надёжного гемостаза.
Удаление матки с помощью морцеллятора без кольпотомии.
Сохранение прежнего состояния влагалища, в связи с этим не происходит его укорочение.

Безусловно, CISH по К. Земму нужно отнести к "золотому стандарту" гинекологической лапароскопии. Ее классическое выполнение требует значительных экономических затрат (приобретение системы CURT, морцеллятора, сшивающих аппаратов).

Тотальная лапароскопическая гистерэктомия

Лапароскопическая экстирпация матки (тотальная лапароскопическая гистерэктомия - TLH)

TLH является полноценной альтернативой влагалищной и абдоминальной экстирпации матки, но операцию не следует проводить при выраженном спаечном процессе, значительных размерах матки, эндометриозе IV стадии с обширным вовлечением в процесс маточно-прямокишечного углубления и прямой кишки. Рак яичников III стадии является противопоказанием для выполнения лапароскопической экстирпации матки. Соматическое состояние пациентки (сахарный диабет, заболевания сердца, легких и т.д.) может также стать препятствием для эндохирургического лечения.

Выполнять TLH может только хирург высокой квалификации, владеющий в равной мере различными хирургическими доступами (лапароскопическим, влагалищным, абдоминальным). Особенность TLH состоит в том, что все этапы операции производятся лапароскопически. Матку извлекают через влагалище, культю влагалища зашивают с помощью лапароскопического наложения швов и никаких хирургических манипуляций влагалищным доступом не производят.

Техника тотальной лапароскопической гистерэктомии (TLH) по Г.Ричу при аденомиозе матки

Первым этапом при лечении аденомиоза при любой лапароскопической операции является создание пневмоперитонеума и введение в брюшную полость 3 троакаров (одного диаметром 10 мм и двух по 5 мм) для лапароскопа и инструментов.
Фиксация шейки матки и расширение цервикального канала. Введение в цервикальный канал маточного манипулятора Valtchev ("Conkin Surgical Instruments", Toronto, Canada), который обеспечивает положение матки в anteversio и определённое положение заднего свода влагалища между крестцово-маточными связками.
Транспариетальное выделение с обеих сторон мочеточников в средней части заднего листка широкой маточной связки. Идентификацию мочеточников производят для безопасного пересечения воронкотазовых связок.
Транспариетальное выделение маточных артерий, лигирование путем прошивания изогнутой иглой СТВ-1 с тупым концом (Ethicon JB 260) нитью Vicryl-0 и пересечение.
Пересечение круглых связок матки, собственных связок яичников, проксимальных отделов маточных труб (воронкотазовых связок при аднексэктомии) с помощью ложкообразного электрода (Electroscope) или сшивающих аппаратов. Персистирующее кровотечение останавливают биполярной коагуляцией.
Мобилизация мочевого пузыря. Рассечение пузырно-маточной складки брюшины ножницами с левой стороны к правой. Низведение пузырно-маточной складки брюшины и мочевого пузыря до идентификации влагалища с помощью диссектора и тупфера.
Отсечение шейки матки от сводов влагалища (круговая кольпотомия). Пересечение кардинальных связок с помощью луча СO2-лазера высокой мощности (80 Вт) или режущим током мощностью 150 Вт. Пересечение крестцово-маточных связок после биполярной коагуляции. Вскрытие влагалища в заднем своде по манипулятору Valtchev на границе с шейкой матки.
Введение во влагалище влагалищного определителя (R. Wolf) диаметром 4 см для обозначения границ шейки матки и сводов влагалища, предупреждения потери пневмоперитонеума. Далее производят круговое рассечение тканей лазерным лучом по краю влагалищного определителя.
Извлечение матки через влагалище.
Наложение эндошвов на культю влагалища и суспензия с помощью кульдопластики. Проводят идентификацию крестцово-маточных связок по следам биполярной коагуляции с помощью ректального зонда. Левую крестцово-маточную связку приподнимают и прошивают изогнутой иглой СТ-1 с нитью Vicryl-0 с помощью косого иглодержателя Cook, затем прошивают левую кардинальную связку с небольшой частью заднелатерального отдела стенки влагалища под культей маточных сосудов и вдоль слизистой задней стенки влагалища с переходом на правую сторону. Затем накладывают аналогичный шов, соединяющий заднеправую часть стенки влагалища, правые кардинальные и крестцово-маточные связки (полукисет). Эти швы затягивают экстракорпорально и обеспечивают поддержку купола влагалища, поднимая его кверху и кзади. Оставшуюся часть стенки влагалища и покрывающую ее лобково-шеечно-пузырную фасцию зашивают в вертикальном направлении 1-2 швами нитью Vicryl-0. Перитонизацию в большинстве случаев не проводят.
По окончании операции санация брюшной полости, тщательный осмотр операционного поля. Экстирпация матки по классической методике требует пересечения всех связок матки (кардинальных, крестцово-маточных, пузырно-маточных), это приводит к резкому ослаблению тазового дна. На этапах отсепаровки и низведения мочевого пузыря возможно его рассечение, во время мобилизации и пересечения маточных сосудов на уровне внутреннего зева возможно повреждение мочеточников.

Все вышеперечисленное делает актуальным поиск новых, менее травматических способов удаления матки при признаках аденомиоза, в том числе и лапароскопических.

Матка окружена висцеральным листком тазовой фасции, отделяемой от органа рыхлой клетчаткой. Однако этот факт до настоящего времени мало учитывался в оперативной гинекологии, хотя сохранение фасциально-связочного аппарата малого таза является необходимым условием для уменьшения агрессивности операции и достижения хороших отдаленных результатов.

Учитывая эти данные, мы разработали технику тотальной интрафасциальной экстирпации матки, при которой пучки маточных сосудов пересекают на уровне внутреннего зева, после чего циркулярно рассекают висцеральную фасцию, проникают в интрафасциальное клетчаточное пространство, тупым и острым путем выделяют шейку матки до сводов влагалища; шейку матки отсекают от сводов и формируют купол влагалища за счет сшивания крестцово-маточных связок, листков фасции футляра, стенок влагалища и пузырно-маточной складки брюшины. Для высокой фиксации культи влагалища круглые связки матки подшивают к крестцово-маточным. В отличие от экстрафасциальной экстирпации в предложенном нами методе отсутствуют этапы пересечения параметральной клетчатки и низкого отделения мочевого пузыря от шейки матки, крестцово-маточных, пузырно-маточных связок, так как они подходят к матке экстрафасциально, не проникая в мышечный слой шейки матки. Следовательно, не нарушаются структура и ангио-нейроархитектоника тазового дна.

Техника лапароскопической интрафасциальной гистерэктомии при аденомиозе матки (методика по А.И. Ищенко, 2000)

Создание пневмоперитонеума и введение в брюшную полость 3 троакаров для лапароскопа (одного диаметром 10 мм и двух по 5 мм) и инструментов. Проводят тщательный осмотр брюшной полости и оценивают условия проведения операции лапароскопическим доступом.
Фиксация шейки матки и расширение цервикального канала расширителями Гегара до №12. Введение в цервикальный канал манипулятора Кекштейна со световодом и последующая его фиксация в полости матки. Манипулятор Кекштейна обеспечивает ротацию матки, обозначает четкую границу между шейкой матки и сводами влагалища, предупреждает потерю пневмоперитонеума
Коагуляция и пересечение круглых связок матки, проксимальных отделов маточных труб, собственных связок яичников (воронкотазовых связок при аднексэктомии). Дополнительный гемостаз при аднексэктомии возможен путем наложения петлевой лигатуры на воронкотазовую связку.
Пересечение пузырно-маточной складки брюшины с правой стороны к левой ножницами. Низведение ее с мочевым пузырем до переднего свода влагалища к светящемуся краю манипулятора при помощи диссектора. Гемостаз достигается биполярной коагуляцией.
Пересечение заднего листка брюшины с обеих сторон для мобилизации сосудистых пучков без пересечения крестцово-маточных связок.
Коагуляция с помощью биполярного электрода и пересечение сосудистых пучков с обеих сторон на 0,5 см выше внутреннего зева. Персистирующее кровотечение останавливают биполярной коагуляцией.
Пересечение верхней трети кардинальных связок после биполярной коагуляции. Идентификация боковых сводов влагалища при помощи диссектора. Ориентиром границы шейки матки и сводов влагалища является светящийся край манипулятора Кекштейна
Вскрытие переднего свода влагалища и отсечение шейки матки от сводов влагалища (круговая кольпотомия). Круговое рассечение тканей режущим током по светящемуся краю влагалищного манипулятора Кекштейна.
Извлечение матки из брюшной полости во влагалище (тем самым сохраняется пневмоперитонеум).
Формирование культи влагалища путем наложения полукисетных эндошвов. Прошивают правую крестцово-маточную связку, заднюю, боковую стенки с захватом правой кардинальной связки и передней стенки влагалища, переднего листка брюшины. Затем накладывают аналогичный шов, соединяющий левую крестцово-маточную связку, заднелевую и переднюю стенки влагалища, с прошиванием кардинальной связки слева и пузырно-маточной складки брюшины. Эти швы затягивают, обеспечивая поддержку купола влагалища. Отдельные эндошвы накладывают на передний и задний листки брюшины.
По окончании операции санация брюшной полости и тщательный контроль гемостаза.
Извлечение удаленного препарата через влагалище.

Технология проведения интрафасциальной гистерэктомии с применением манипулятора Кекштейна позволяет исключить такие этапы операции, как вскрытие параметриев, идентификация мочеточников, маточных артерий и их лигирование. Эта операция обеспечивает проведение надежного гемостаза, а также сохранение крестцово-маточных связок, фиксацию купола влагалища, при этом не вызывая его укорочения.

Методика интерстициальной лазер-индуцированной термотерапии (ИЛТТ) при аденомиозе матки

Развитие лазерной техники и световолоконной оптики обеспечило новые достижения эндоскопической хирургии. В настоящее время в мире начинают внедрять в гинекологическую практику уже применяемый в урологии, нейрохирургии и общей хирургии метод интерстициальной лазерной термотерапии.

Мы разработали технику лечения аденомиоза матки и методику интерстициальной лазер-индуцированной термотерапии (ИЛТТ) узловой формы аденомиоза и миомы матки с помощью Nd-ИАГ-лазерной установки с применением волоконного световодного катетера с цилиндрическим рассеивающим наконечником.

ИЛТТ показана при симптомах доброкачественной патологии матки (узловая форма аденомиоза, миома матки), размеры которой не превышают 8-10 нед беременности у пациенток, желающих сохранить менструальную и генеративную функцию, а также при противопоказаниях к радикальному хирургическому лечению и длительной супрессивной гормональной терапии.

Сущность метода ИЛТТ заключается в равномерном распределении в объеме патологического образования лазерной энергии, преобразующейся в тепловую с последующим асептическим некрозом, фиброзом патологической ткани, тромбозом, гиалинозом питающих сосудов, разрушением гормональных рецепторов и рецепторов факторов роста.

ИЛТТ узловой формы аденомиоза и миомы матки нами выполнена на базе установки "Medilas 4060 Fibertoni" фирмы "Dornier" (Франция), состоящей из источника излучения - твердотельного лазера на ИАГ с неодимом. Доставка лазерной энергии осуществлялась по световодам двух типов.

Лечение техникой ИЛТТ при узловой форме аденомиоза и миоме матки

На первом этапе воздействия при помощи безоболочечного волоконного катетера с прямым выводом лазерного излучения (bare-fibre) в узле аденомиоза или миомы формируется канал заранее заданной длины (мощность лазерного излучения 25 Вт).
На втором этапе лечения аденомиоза при операции в сформированный канал вводят волоконный световодный катетер с цилиндрическим рассеивающим наконечником до отметки на волокне, соответствующей длине сформированного канала. Продолжительность воздействия 3-5 мин. При снижении мощности от 10 до 5 Вт происходит распределение лазерной энергии в количестве 200-400 Дж равномерно во всех направлениях в объеме опухолевого образования. Если размеры узла миомы или аденомиоза превышали 2 см, осуществляли воздействие из нескольких точек на расстоянии 2 см друг от друга.

Эхографический мониторинг после ИЛТТ обнаружил в узловых образованиях матки уже к 3-му месяцу уменьшение размеров узлов аденомиоза в среднем в 2,5 раза. Данные ультрасонографии через 1, 2, 3 мес. после лазерного воздействия отражают ферментативную и клеточную резорбцию, которая приводит к частичному или полному рассасыванию очагов некроза с последующим замещением дефекта новообразованной тканью, что и обусловливает уменьшение узловых образований матки.

Результаты допплерометрического исследования на 30, 60, 90-е сутки после ИЛТТ свидетельствовали о прогрессировании обеднения сосудистого русла опухолевых образований. Спустя 9 мес после лазерного воздействия кровоток в интраопухолевых сосудах отсутствовал у 55% больных.

ИЛТТ у больных аденомиозом (узловая форма) и миомой матки можно проводить без предварительной гормональной подготовки. Проведение этого вмешательства возможно при гистероскопии и/или лапароскопии в зависимости от локализации узлов, предпочтительно в первую фазу менструального цикла (на 5-7-й день).

Ретро- и проспективный анализ клинической эффективности ИЛТТ у больных аденомиозом (узловая форма) и миомой матки позволил сформулировать следующие положения:

результатом ИЛТТ является уменьшение размеров узлов аденомиоза и миомы матки;
разработанный способ ИЛТТ эндоскопическим доступом на базе Nd-ИАГ-лазерной установки эффективен при лечении миомы матки и узловой формы аденомиоза. ИЛТТ приводит к стойкому клиническому выздоровлению у 86,4% пациенток с узловой формой аденомиоза и у 87,2% больных с миомой матки и стабильному уменьшению размеров узлов аденомиоза и миомы матки в 2,19±2,02 и 2,18±0,85 раза соответственно;
ИЛТТ характеризуется хорошей переносимостью, быстрым восстановлением работоспособности, коротким периодом пребывания в стационаре.

Лапароскопическая гистерэктомия и ИЛТТ - безопасные хирургические методы лечения пациенток с различной патологией матки. С течением времени их могут принять хирурги, имеющие необходимые навыки и опыт в лапароскопии и в особенности в технике гистерэктомии, во многих клиниках.

Нет ничего плохого в том, что продолжаются дискуссии относительно показаний к эндоскопическому удалению матки, целесообразности ее выполнения и выбора методик вмешательства. Стандартизация показаний к лапароскопической гистерэктомии в современных условиях вряд ли возможна. Это обусловлено различной квалификацией хирурга, технической оснащенностью операционной и пожеланиями пациентки. В конечном счете хирург должен принимать решение о показаниях к лапароскопическому доступу, основываясь на хирургическом опыте и имеющихся данных о результатах подобных операций.

Лечение аденомиоза матки с помощью лекарств

В настоящее время для лечения симптомов аденомиоза применяют аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона и антигонадотропины, прогестины. Многие клиницисты полагают, что теоретически гормональная супрессивная терапия симптомов аденомиоза возможна и обоснована лишь при II степени его распространения, не сопровождающейся утолщением стенок матки (гиперплазией миометрия), а также в качестве второго этапа лечения после органосохраняющих операций на матке (ИЛТТ, миометрэктомия) у молодых женщин.

Следует отметить, что клинико-инструментальная диагностика данной формы аденомиоза затруднена вследствие отсутствия характерных клинических симптомов аденомиоза II степени инвазии эндометриоза в миометрий. В связи с этим необходимы внимательный подход к диагностике внутреннего эндометриоза и тщательный отбор пациенток для супрессивной гормональной терапии. Консервативное лечение аденомиоза включает назначение прерывистых курсов современных гормональных препаратов, подавляющих синтез половых гормонов.

Симптомы аденомиоза

Признаки и симптомы аденомиоза:

эндометриоидные ходы на фоне бледно-розовой слизистой оболочки матки;
расширение и деформацию полости матки;
петлистый, скалистый рисунок стенок - "феномен валикообразования";
симптом "пчелиных сот".

Диагностика признаков аденомиоза матки

Алгоритм обследования пациенток с симптомами аденомиоза

Пациенток с симптомами аденомиоза матки обследуют по следующей схеме.

Углубленное целенаправленное изучение анамнеза, клинических признаком анденомиоза и объективных данных остается обязательным и первоочередным моментом комплексного обследования этих больных. Результаты клинического исследования симптомов аденомиоза предопределяют дальнейшую последовательность инструментальных вмешательств при подозрении на аденомиоз.

Еще раз подчеркнем значимость клинических признаков аденомиоза. Это больные в основном позднего репродуктивного и пременопаузального возраста, основными жалобами которых являются мено- или метроррагии, болезненные менструации, возможно, маточные кровотечения в постменопаузе. Величина матки соответствует 5-6 нед беременности и более.

Следующим этапом в комплексе мероприятий обследования больных с симптомами внутреннего эндометриоза предусматривается проведение трансвагинальной эхографии. Оптимальными сроками проведения трансвагинальной эхографии органов малого таза у данных больных служат 5-7-й и 21-25-й дни от начала предыдущего менструального кровотечения. В эти сроки удается получить максимальную информацию, необходимую для проведения дифференциальной диагностики с миомой матки и патологией эндометрия. Точность обнаружения аденомиоза матки составила 74,5%, параллельной патологии эндометрия - 23,5%, миомы матки - 22%.

Следующий этап инструментальной диагностики при симптомах внутреннего эндометриоза матки включает гистероскопию с выскабливанием слизистых оболочек шейки и тела матки, прицельной биопсией миометрия и последующим гистологическим изучением соскобов и ткани миометрия независимо от результатов трансвагинальной эхографии.

Объективное гинекологическое обследование при аденомиозе матки

Бимануальное объективное гинекологическое обследование симптомов аденомиоза является одним из важных методов диагностики аденомиоза матки. Данное исследование позволяет оценить положение и величину матки, ее консистенцию, форму, характер поверхности, подвижность, состояние придатков матки, опухолевые образования, болезненность и спаечный процесс в малом тазу.

Гинекологическое исследование выявляет классические симптомы аденомиоза - увеличение размеров матки, шаровидную форму матки, болезненность и шероховатую поверхность, особенно во второй фазе менструального цикла. Необходима также визуальная оценка состояния влагалищной частишейки матки, состояния влагалищных сводов, параметриев, крестцово-маточных связок и ректовагинальной клетчатки.

Правильно выполненное объективное гинекологическое обследование признаков аденомиоза матки обеспечивает ценную диагностическую информацию и определяет последовательность инструментальных методов выявления заболевания, позволяющих уточнить дальнейшую тактику лечения пациентки.

Ультразвуковая диагностика аденомиоза матки

Не вызывает сомнений, что ведущая роль в комплексе диагностики признаков внутреннего эндометриоза принадлежит клиническому исследованию. Вместе с тем клинические симптомы аденомиоза сталкивается с определенными трудностями, обусловленными порой несоответствием клинической картины тяжести поражения матки эндометриозом. Следовательно, особое значение приобретают инструментальная диагностика аденомиоза с оценкой степени его распространения и, следовательно, тяжести заболевания и выбор рациональных методов лечения.

В последние годы для обнаружения признаков внутреннего эндометриоза немалое место отводят трансвагинальной эхографии, которую следует рассматривать как первоначальный инструментальный метод диагностики. В настоящее время выделены ведущие (основные) эхографические признаки аденомиоза, к которым относят:

зону повышенной эхогенности круглой или овальной формы в миометрии и анэхогенные участки в ней или кистозные полости диаметром до 3 см, содержащие мелкодисперсную взвесь;
увеличение переднезадних размеров матки и асимметричное утолщение одной из стенок;
неравномерность толщины базального слоя эндометрия, его зазубренность;
выявление близко расположенных полос повышенной и пониженной эхогенности, ориентированных перпендикулярно плоскости сканирования;
округлость формы тела матки.

Наиболее информативна трансвагинальная эхография при узловой и диффузной формах аденомиоза матки, на что указывают большинство исследователей. Регистрация акустической картины инвазии эндометриоза в миометрии I-II степени затруднена и доступна только высококвалифицированному специалисту с большим опытом работы. Точность диагностики снижена у больных с множественной миомой матки, соответствующей беременности 9-10 нед. и более.

Проведенный нами ретроспективный анализ результатов обнаружения аденомиоза матки с помощью трансвагинальной эхографии показал высокую (74,5%) прогностическую ценность основных эхографических признаков заболевания.

Несмотря на это, интерпретация данных эхографии при подозрении на внутренний эндометриоз требует внимательного и осторожного подхода.

Гистероскопия матки

За последние годы гистероскопия получила широкое распространение в диагностике аденомиоза матки. Выявление признаков эндометриоза при использовании данного метода основывается на визуализации устьев эндометриоидных ходов в виде темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розовой слизистой оболочки матки с изливающейся из них кровью (при множественной локализации очагов эндометриоза эндоскопическая картина напоминает строение пчелиных сот). Другими гистероскопическими симптомами аденомиоза служат деформация и расширение полости матки. Точность диагностики внутреннего эндометриоза при применении данного метода колеблется в широких пределах - от 32,2 до 91,4%. С одной стороны, существует точка зрения, согласно которой гистероскопия представляет наиболее точный инвазивный метод выявления внутреннего эндометриоза. При этом основное значение уделяется визуальному обнаружению устьев эндометриоидных ходов - темно-красных точечных отверстий на бледно-розовой слизистой оболочке матки, из которых изливается кровь. С другой стороны, после выскабливания эндометрия, во время которого повреждается целостность сосудистой системы базального слоя слизистой оболочки матки, кровоточащие венулы нередко принимают за эндометриоидные ходы.

По нашим данным, информативность гистероскопии в диагностике признаков внутреннего эндометриоза составляет 85%. Мы придерживаемся мнения о высокой диагностической ценности гистероскопии в выявлении аденомиоза матки. Помимо этого, гистероскопия представляет наиболее информативный инструментальный метод диагностики подслизистой миомы матки и патологических состояний эндометрия.

Гистеросальпингография матки

Гистеросальпингография с использованием водорастворимых контрастных веществ (верографин, уротраст) представляет ценный метод в диагностике признаков внутреннего эндометриоза, оценке состояния полости матки, проходимости маточных труб, а также выявлении спаечного процесса.

В случае предварительного проведения кюретажа эндометрия точность выявления аденомиоза матки при гистеросальпингографии значительно повышается. Основным рентгенологическим признаком аденомиоза являются "законтурные тени". С внедрением в клиническую практику рентгенотелевизионной гистеросальпингографии появилась возможность значительно улучшить диагностику симптомов аденомиоза матки. При детальном компьютерном анализе гистеросальпингограмм точность диагностики внутреннего эндометриоза повышается до 93,3%.

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов (1996) выделяют различные варианты рентгенологической картины аденомиоза:

полость матки неправильной треугольной формы с увеличенным продольным размером, расширением истмического отдела и канала шейки матки;
полость матки неправильной треугольной формы с увеличенным поперечным размером;
полость матки неправильной треугольной формы с неровными контурами;
полость матки неправильной формы с дефектом наполнения;
полость матки неправильной треугольной формы с закругленными углами.

Несомненно, внедрение в клиническую практику высокоинформативных инвазивных методов исследования признаков аденомиоза позволило значительно улучшить диагностику внутреннего эндометриоза с уточнением степени его распространения и формы и тем самым своевременно определить адекватное лечение больных аденомиозом матки.

Аденомиоз это заболевание матки, которое может вызывать длительные маточные кровотечения, мажущие выделения в середине цикла и выраженные боли внизу живота.

Об аденомиозе говорят в том случае, если эндометрий, который в норме должен находиться только в полости матки, проникает вглубь мышечного слоя матки. Из-за того, что эндометрий начинает расти там, где ему не положено расти, развивается воспалительная реакция, и матка увеличивается в размерах.

Аденомиоз и эндометриоз

Аденомиоз иногда называют эндометриозом матки или внутренним эндометриозом. Действительно, и аденомиоз и эндометриоз развиваются по одной и той же причине: если эндометрий начинает расти там, где ему не положено расти.

При эндометриозе очаги эндометрия могут обнаруживаться вне матки (на яичниках, в маточных трубах, в шейке матки и т.д.) На нашем сайте есть .

Нередко у одной и той же женщины одновременно обнаруживаются и эндометриоз и аденомиоз.

Почему появляется аденомиоз?

Причины развития аденомиоза не известны. Существует несколько теорий, объясняющих возможные причины этого заболевания, но пока ни одна из них не является общепринятой.

Известно, что половые гормоны (эстроген, прогестерон, пролактин, ФСГ) играют важную роль в развитии аденомиоза. Когда уровень половых гормонов в крови снижается (это происходит у женщин во время климакса), симптомы аденомиоза, как правило, проходят.

У кого повышен риск аденомиоза?

Аденомиоз это достаточно распространенное заболевание среди рожавших женщин среднего возраста (старше 35-40 лет). Повышенный риск аденомиоза наблюдается:

у женщин, которые рожали (самостоятельно или посредством кесарева сечения)
у женщин, которые перенесли операцию на матке (например, )
у женщин старше 35-40 лет

Формы аденомиоза

В зависимости от того, насколько велики участки эндометрия в мышечном слое матки, различают несколько форм аденомиоза:

Очаговый аденомиоз: эндометрий образует отдельные островки, или очаги аденомиоза в мышечном слое матки. Очаговый аденомиоз нередко протекает бессимптомно или с невыраженными симптомами.
Узловой аденомиоз: эндометрий образует отдельные узлы в мышечном слое матки. Узлы эндометрия при узловой форме аденомиоза по-другому называют аденомиомами, так как они очень похожи на миому матки.
Диффузный аденомиоз: обширные участки эндометрия практически равномерно прорастают весь мышечный слой матки.

У некоторых женщин могут обнаруживаться сразу несколько форм аденомиоза: например, сочетание диффузной и узловой формы (диффузно-узловой аденомиоз).

Степени аденомиоза

В зависимости от того, как глубокого в мышечный слой матки проник эндометрий, различают 4 степени аденомиоза:

1 степень аденомиоза : неглубокое проникновение эндометрия вглубь матки. Эндометрий обнаруживается лишь в подслизистом слое матки.
2 степень аденомиоза : более глубокое проникновение эндометрия вглубь матки: очаги аденомиоза обнаруживаются в мышечном слое матки, но затрагивают не более половины мышечного слоя.
3 степень аденомиоза : очаги эндометриоза обнаруживаются в мышечном слое матки и затрагивают более 50% его толщины
4 степень аденомиоза : глубокое поражение. Эндометрий прорастает все слои матки.

Симптомы и признаки аденомиоза

Иногда аденомиоз может протекать бессимптомно и обнаруживаться лишь случайно во время обследования по другому поводу. Но нередко при аденомиозе наблюдаются следующие симптомы:

Длительные и обильные месячные, которые длятся более 7 дней подряд. Нередко при аденомиозе могут наблюдаться маточные кровотечения.
Мажущие в середине цикла.
Во время месячных кровь выделяется сгустками (комками).
Выраженные или в середине цикла. Боли при аденомиозе могут быть схваткообразными или режущими.

При аденомиозе матка может увеличиваться в размере в 2-3 раза. Из-за этого некоторым женщинам удается нащупать внизу живота (за лобковой костью) округлое плотное образование. Это и есть увеличенная матка.

Последствия аденомиоза

Аденомиоз не опасен для жизни и, как правило, не вызывает никаких серьезных осложнений. Тем не менее, обильные кровотечения при аденомиозе могут провоцировать анемию, а выраженные боли в животе ухудшают качество жизни и могут привести к подавленному настроению, чувству тревоги и депрессии.

Аденомиоз и беременность

Несмотря на то, что нередко аденомиоз обнаруживается у женщин, страдающих бесплодием, прямая связь между этим заболеванием и невозможностью зачать ребенка пока не установлена.

Если у вас обнаружен аденомиоз и вы не можете забеременеть, то вам может потребоваться тщательное обследование, а затем лечение. О том, как забеременеть при аденомиозе, читайте ниже.

Диагностика аденомиоза

Обратитесь к гинекологу, если у вас есть хотя бы один из перечисленных выше симптомов аденомиоза. Гинеколог произведет и уточнит, есть ли необходимость в более тщательном обследовании.

Сложность диагностики аденомиоза заключается в том, что не существует таких методов обследования, которые позволяли бы уверенностью поставить такой диагноз. Единственным достоверным методом диагностики аденомиоза является удаление матки и последующее изучение тканей матки под микроскопом (гистологическое исследование).

Конечно, удаление матки для многих женщин является неприемлемым методом диагностики, поэтому для уточнения диагноза стали применяться альтернативные методы обследования: , МРТ, соногистерография, биопсия матки.

Эти обследования позволяют найти признаки аденомиоза и исключить другие заболевания со сходной симптоматикой: , полипы матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия. Только если другие возможные заболевания исключены, ставится диагноз аденомиоза.

Гинекологический осмотр в кресле

Несмотря на то, что во время обычного осмотра гинеколог не может заметить очаги аденомиоза в матке, гинекологический осмотр очень важен. Прежде всего, гинеколог сможет определить размеры матки: при аденомиозе матка увеличивается в размере в 2-3 раза и приобретает шаровидную форму. Во-вторых, во время осмотра гинеколог исключит другие возможные причины кровотечений или болей в животе.

УЗИ органов малого таза

УЗИ также не является окончательным методом диагностики аденомиоза, но это обследование очень важно, так как позволит исключить другие возможные заболевания матки или придатков матки. Основные признаки (эхопризнаки, эхокартина) аденомиоза на УЗИ это:

увеличение размеров матки и изменение ее формы
наличие в мышечном слое матки (миометрии) гипоэхогенных включений
неоднородная структура миометрия
наличие в мышечном слое матки небольших кист (до 5 мм в диаметре)
утолщение стенок матки (особенно часто встречается утолщение задней стенки матки)

Важно понимать, что только на основании и общего осмотра ни один врач не может поставить диагноз аденомиоза. УЗИ позволяет лишь заподозрить наличие аденомиоза.

МРТ (магнитно-резонансная томография)

МРТ это более дорогой метод обследования, который позволяет уточнить строение мышечного слоя матки. Основные признаки аденомиоза на МРТ это утолщение мышечного слоя матки, неоднородность миометрия и наличие в нем очагов, которые могут являться очагами эндометрия. МРТ также позволяет исключить другие возможные заболевания матки.

Гистероскопия

Гистероскопия может применяться для того чтобы исключить другие возможные причины маточных кровотечений (полипы матки, гиперплазия эндометрия, злокачественные заболевания матки и т.д.) Во время гистероскопии врач может взять кусочек ткани для дальнейшего ее изучения под микроскопом. Процедуру забора материала для исследования называют биопсией, а изучение полученного материала под микроскопом – это гистологические исследование.

Гистеросальпингография (ГСГ) и соногистерография

Гистеросальпингография и соногистерография также применяются для что чтобы исключить другие возможные заболевания матки. Кроме того, если у женщины есть аденомиоз, то гистеросальпингография или соногистерография могут обнаружить косвенные признаки этого заболевания. На нашем сайте есть .

Как ставится диагноз аденомиоза

Несмотря на то, что аденомиоз нельзя назвать редким заболеванием, врачи очень часто «пропускают» его или путают с другими заболеваниями, вызывающими схожие симптомы.

Так например, маточные кровотечения могут встречаться как при аденомиозе, так и при подслизистой миоме матки, полипах матки, гормональных расстройствах, гиперплазии эндометрия, злокачественных заболеваниях матки и т.д. Боли в животе во время месячных могут встречаться не только при аденомиозе, о также при первичной дисменорее и при эндометриозе.

В связи с этим, многие специалисты придерживаются мнения, что для постановки диагноза аденомиоза необходимо исключить все остальные возможные заболевания со сходной симптоматикой. Если все проведенные обследования не выявили других расстройств, но выявили косвенные признаки аденомиоза, то диагноз аденомиоза считается подтвержденным. Окончательный же диагноз может дать только гистологическое изучение матки после ее удаления.

Нужно ли лечить аденомиоз?

Как уже упоминалось выше, аденомиоз не угрожает жизни женщины и, как правило, не вызывает никаких серьезных осложнений. В связи с этим, лечение аденомиоза требуется далеко не всем женщинам. Вам не нужно лечиться, если:

признаки аденомиоза у вас были обнаружены случайно, при обследовании по другому поводу
у вас нет симптомов аденомиоза, либо симптомы не выражены и терпимы
симптомы аденомиоза не доставляют выраженных неудобств, вам более 45-50 лет и у вас скоро должен наступить климакс

Можно ли полностью вылечить аденомиоз?

К сожалению, не существует таких лекарств, которые могли бы помочь избавиться от аденомиоза. Все применяемые в лечении лекарственные препараты помогают лишь справиться с симптомами аденомиоза, но не устраняют само заболевание. Единственный гарантированный способ избавиться от аденомиоза - это удаление матки.

Лечение аденомиоза

Лечение аденомиоза зависит от симптомов, которые беспокоят женщину.

Обезболивающие лекарства в лечении аденомиоза

Если при аденомиозе у женщины часто наблюдаются выраженные боли внизу живота, то назначаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): Ибупрофен, Кетопрофен и др.

Для того чтобы они действительно работали, таблетки надо начинать пить еще до того, как появляются месячные (за 1-2 дня до предполагаемой даты менструации и принимать по одной таблетке каждые 6 часов).

Противозачаточные таблетки в лечении аденомиоза

При аденомиозе у женщин нередко наблюдаются выраженные маточные кровотечения, мажущие выделения в середине цикла, сбои менструального цикла.

Для того чтобы отрегулировать менструальный цикл, врач может назначить противозачаточные таблетки (Жанин, и др.) Противозачаточные таблетки не лечат аденомиоз, но иногда помогают устранить или ослабить такие симптомы аденомиоза, как выраженные маточные кровотечения и .

Внутриматочная спираль Мирена при аденомиозе

Как забеременеть при аденомиозе?

Считается, что аденомиоз не может являться причиной бесплодия, поэтому у вас есть все шансы забеременеть с аденомиозом самостоятельно, без лечения.

Если вы не сможете забеременеть в течение 12 месяцев и более, то вам и вашему мужу необходимо пройти обследование. Какие обследования должна пройти женщина:

УЗИ органов малого таза
анализ крови на гормоны
для оценки проходимости маточных труб
в течение минимум 3 месяцев подряд для того чтобы определить, есть ли овуляция

Какие обследования должен пройти мужчина:

анализ спермы (спермограмма)

В зависимости от результатов обследования врач назначает лечение. Так, например, если была обнаружена непроходимость фаллопиевых труб, то назначается лапароскопическая операция по восстановлению их проходимости. Если у женщины нет овуляции, назначается лечение для восстановления нормальной работы яичников, либо курсы стимуляции овуляции. Если во время обследований были обнаружены сопутствующие заболевания (полипы матки, миома и т.д.), то назначается соответствующее лечение.

КАТЕГОРИИ