Большой таз содержит. Тазовое дно, костный таз

Таз , pelvis, образован тазовыми костями, крестцом, копчиком, и связками. Он делится на большой таз, pelvis major, и малый, pelvis minor. Границей между ними являются пограничная линия, linea terminalis, которая проходит от мыса к дугообразной линии и далее до лобкового бугорка. Полость большого таза является вместилищем для внутренних органов, а к его костям прикрепляются мышцы живота и бедра. Таз имеет два отверстия: верхний, apertura pelvis superior, ограниченный пограничной линией, и нижний, apertura pelvis inferior, ограничен сзади копчиком, по бокам - седалищными буграми, спереди - ветвями седалищных и лобковых костей. В малом тазу у мужчин находится: прямая кишка, мочевой пузырь, предстательная железа, пузырчатая железа и семявыносящие протоки, а у женщин - прямая кишка, матка, маточная труба, мочевой пузырь, яичники, влагалище.
Также в малом тазу находятся кровеносные и лимфатические сосуды, узлы, нервы и нервные сплетения.
В строении таза отмечают резко выраженные половые различия. В раннем детском возрасте таз у обоих полов почти одинаков. В пубертатном периоде формируются половые признаки строения таза. Женский таз шире и короче чем мужской, а последний выше и уже. Крылья подвздошных костей у женского таза развернуты более чем в мужском. Вход в полость малого таза у женщин больше, чем у мужчин, и имеет эллипсообразную форму. Полость малого таза, cavitas pelvis , у женщин напоминает цилиндр, а у мужчин - воронку. Мыс, promontorium, в мужском тазу резко выдается вперед, а в женском - выступает вперед меньше. Ягодицы у женщин широкие, плоские и короткие, у мужчин - узкие, высокие и изогнутые. Седалищные бугры в женском тазу более развернуты в стороны. Место соединения лобковых костей образует дугу, а нижние ветви седалищных и лобковых костей - прямой угол. В мужском тазу лобковые ветки, сочетаясь, образуют острый угол.
Для прогнозирования родов и предотвращения осложнений большое значение имеют размеры и форма таза.
Различают внешние размеры таза, размеры входа в малый таз и выхода из него: 1) расстояние между двумя верхними передними остями (остистая дистанция) подвздошной кости, distantia spinamm, равна 25-27 см, а между самыми отдаленными точками крыльев подвздошных костей, distantia cristarum - 28-30 cm;
2) расстояние между большого вертела бедренной кости (вертельная дистанция), distantia trochanterica - 30-32 см;
3) прямой диаметр [конъюгата] входу в малый таз, или conjugata anatomica, представляет собой расстояние между мысом и верхним краем лобкового симфиза и равна 11 см;
4) поперечный диаметр, diameter transversa (расстояние между самыми отдаленными точками пограничной линии во фронтальной плоскости) равна 13 см;
5) косой диаметр, diameter obliqua (расстояние между крестцово-подвздошными соединениями с одной стороны и подвздошно-лобковым возвышением со второго) равен 12 см;
6) прямой размер, diameter recta, выхода из полости малого таза у женщин (расстояние между верхушкой копчика и нижним краем лобкового симфиза, которая зависит от степени подвижности копчика) составляет 9-12 см;
7) поперечный размер, diameter transversa, выхода из полости малого таза (расстояние между внутренними краями седалищных бугров) составляет 11 см.
В акушерской практике важно знать наименьший переднезадний размер в области тазового входа. Таким размером является настоящая конъюгата, conjugata vera - расстояние между мысом и наиболее выступающей в полость таза поверхностью донного сращения. Ее еще называют гинекологическая конъюгата, conjugata gynaecologica, что указывает на ее практическое значение. Величина настоящей конъюгаты женского таза составляет в среднем 10,5-11 см.
Мужской таз меньше женского на 1,5-2 см. Отклонения от размеров таза зависят от возраста, типа осанки тела, размеров субъекта. Индивидуальные особенности внешнего отличия таза могут касаться формы и величины крестца, тазовых костей и степени выраженности мыса.
Негативное влияние на форму таза имеют различные заболевания: рахит, деформация позвоночника и естественные пороки развития.
Рентгеноанатомия. Рентгенографию костей таза осуществляют в трех проекциях: задний, прямой и боковой. На снимках в задней проекции четко определяются все части тазовой кости, треугольной формы ягодиц, вход в таз, запирательное отверстие и щель тазобедренного сустава. Посередине между лобковыми костями есть просветление, соответствующее discus interpubicus, - это рентгеновская щель лобкового симфиза.

Таз (pelvis) образован соединяющимися тазовыми костями и крестцом. Он представляет собой костное кольцо. Таз является вместилищем для многих внутренних органов. С помощью костей таза осуществляется связь туловища с нижними конечностями. Выделяют два отдела - большой и малый таз.

Большой таз (pelvis major) отграничен от расположенного ниже малого таза пограничной линией. Пограничная линия (linea terminalis) проходит через мыс крестца, по дугообразным линиям подвздошных костей, гребням лобковых костей и верхнему краю лобкового симфиза. Большой таз сзади ограничен телом V поясничного позвонка, с боков - крыльями подвздошных костей. Спереди большой таз костной стенки не имеет.

Малый таз (pelvis minor) сзади ограничен тазовой поверхностью крестца и вентральной поверхностью копчика. Сбоку стенками таза являются внутренняя поверхность тазовых костей (ниже пограничной линии), крестцово-остистые и крестцово-бугорные связки. Передней стенкой малого таза являются верхние и нижние ветви лобковых костей, лобковый симфиз.

Малый таз имеет входное и выходное отверстия. Верхняя апертура (отверстие) таза (apertura pelvis superior) ограничена пограничной линией. Выход из малого таза - нижняя апертура таза (apertura pelvis inferior) сзади ограничивается копчиком, с боков крестцово-бугорными связками, ветвями седалищных костей, седалищными буграми, нижними ветвями лобковых костей, а спереди - лобковым симфизом. Расположенное в боковых стенках малого таза запирательное отверстие закрыто фиброзной запирательной мембраной (membrana obturatoria). Перекидываясь через запирательную борозду, мембрана ограничивает запирательный канал (canalis obturatorius). Через него из полости малого таза на бедро проходят сосуды и нерв. В боковых стенках малого таза имеются также большое и малое седалищные отверстия. Большое седалищное отверстие (foramen ischiadicum majus) ограничено большой седалищной вырезкой и крестцово-остистой связкой. Малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus) образовано малой седалищной вырезкой, крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками.

Строение таза связано с половой принадлежностью человека. Верхняя апертура таза при вертикальном положении тела у женщин образует с горизонтальной плоскостью угол 55-60°. Таз у женщин ниже и шире, крестец шире и короче, чем у мужчин. Мыс крестца у женщин меньше выступает вперед. Седалищные бугры больше развернуты в стороны, расстояние между ними больше, чем у мужчин. Угол схождения нижних ветвей лобковых костей у женщин составляет 90° (лобковая дуга), у мужчин он равен 70-75° (подлобковый угол).

Для прогнозирования родового процесса важно знать размеры таза женщины. Практическое значение имеют размеры и малого, и большого таза. Расстояние между двумя верхними и передними подвздошными остями (distantia spinarum) у женщин составляет 25-27 см. Расстояние между наиболее удаленными точками крыяьев подвздошных костей (distantia cristarum) равно 28-30 см.

Прямой размер входа в малый таз (истинная, или гинекологическая, конъюгата - conjugata vera, s. gynaecologica) измеряется между мысом крестца и наиболее выступающей кзади точкой лобкового симфиза. Этот размер составляет 11 см.

Поперечный диаметр (diameter transversa) входа в малый таз - расстояние между наиболее отдаленными точками пограничной линии - равен 13 см.

Косой диаметр (diameter obliqua) входа в малый таз составляет 12 см. Он измеряется между крестцово-подвздошным сочленением одной стороны таза и подвздошно-лобковым возвышением другой стороны.

У мужчин и женщин таз образует костное кольцо, через которое масса тела распределяется на нижние конечности, но у женщин таз имеет некоторые особенности, которые приспособлены для деторождения. Таз состоит из четырех костей: крестца, копчика и двух тазовых или безымянных костей. Тазовые кости присоединяются к крестцу с помощью крестцово-подвздошных синхондрозов и друг к другу с помощью лобкового симфиза.

Тазовая кость

Каждая тазовая кость образуется в результате слияния подвздошной, седалищной и лобковой костей. Соединяясь между собой, эти кости образуют вертлужную впадину.

Подвздошная кость имеет верхний отдел — крыло и нижний — тело. Место их соединения имеет дугообразную форму — дугообразная линия. На крыле подвздошной кости есть несколько выступлений: спереди — передняя верхняя подвздошная ость, несколько ниже нее — передняя нижняя подвздошная ость; сзади — задняя верхняя подвздошная ость и задняя нижняя подвздошная ость.

Составляет нижнюю и заднюю треть тазовой кости. Она имеет тело, которое участвует в формировании вертлужной впадины, и ветви. Тело и ветвь образуют между собой угол, на вершине которого является утолщение — седалищный бугор. Ветка седалищной кости присоединяется к нижней ветви лобковой кости. На задней поверхности ветвь седалищной кости имеет выступ — седалищную ость. Седалищная кость участвует в формировании малой седалищной вырезки.

Лобковая кость образует переднюю стенку таза и состоит из тела и двух ветвей: верхней, горизонтальной и нижней, нисходящей. Нижние ветви лобковых костей образуют угол — лобковую дугу. Тело лобковой кости участвует в формировании вертлужной впадины. В месте сопряжения подвздошной и лобковой костей является подвздошно-лобковые повышения. Вдоль верхнего края верхней ветви лобковой кости проходит костный гребень, заканчивающийся лобковым бугорком. Обе лобковые кости присоединяются друг к другу с помощью лобкового симфиза. Лобковый симфиз внутри имеет полость, которая заполнена жидкостью и увеличивается во время . Релаксация симфиза начинается в первой половине беременности и особенно выраженной в течение последних 3 мес. Регрессия такой релаксации начинается сразу после родов и полностью завершается через 3-5 мес.

Крестец состоит из 5-6 неподвижно соединенных между собой позвонков и имеет равномерно вогнутую переднюю поверхность. Первый позвонок крестцовой кости с помощью хряща соединяется с пятым поясничным позвонком, образуя выступ - мыс. Крестец соединяется с каждой из тазовых костей с помощью плоских хрящевых крестцово-подвздошных суставов, которые имеют некоторую подвижность, и двух связок: крестцово-остевых и крестцово-горбовой.

Крестцово-остевая связка проходит от задней поверхности крестца к седалищной ости, крестцово-горбова связка — от задней поверхности крестца к седалищному бугру. Эти связки огибают малую и большую крестцово-седалищные вырезки и образуют большое и малое седалищные отверстия.
Копчиковая кость обычно образована 4-5 сросшимися позвонками, присоединяется к дистальному концу крестцовой кости с помощью подвижного крижово-копчикового сустава. Во время родов благодаря этому суставу копчик может отклоняться на 1-1,5 см.

Тазовое дно (промежность) — это группа фасций и мышц, которая поддерживает тазовые органы и локализуется в области между бедрами от копчика до лобковой кости. Промежность спереди ограничена лобковым симфизом, по бокам — седалищными буграми, сзади — копчиком. Нижняя поверхность мышцы-подъемника ануса образует верхнюю границу промежности. Дно промежности состоит из кожи и двух слоев поверхностной фасции — поверхностного подкожного жирового слоя (фасция Кампера) и глубокого перепончастого слоя (фасция Коллиса). Поперечная линия, проведенная через центр промежности, разделяет ее на переднюю и заднюю части, или треугольники — урогенитальный (мочеполовая диафрагма) и анальный треугольники (тазовая диафрагма).

Тазовая диафрагма (анальный треугольник) — это широкий, но тонкий мышечный слой, который образует нижнюю границу брюшной (и тазовой) полости и состоит из широкого воронкообразного ремня фасций и мышц, распространяется от симфиза до между стенками таза. Тазовая диафрагма состоит из 3 групп мышц и фасций, которые покрывают:

Мышцы-подъемники ануса;
Копчиковую мышцу;
Наружный сфинктер ануса.

Эти структуры являются эволюционированными остатками хвостовой мускулатуры низших животных. Мышца-подъемник ануса является самой длинной и самой сильной из всех мышц и образует широкий мышечный ремень, простирающийся от задней поверхности верхней ветви лобковой кости, внутренней поверхности седалищной кости и между этих двух образований от запирательной фасции. Мышечные волокна распределяются в нескольких направлениях: в мочеиспускательном канале, влагалище и прямой кишке, образуя вокруг них функциональные . Мышца-подъемник ануса разделяется на три парные компонента, которые получили название в соответствии с их анатомическим расположением: лобково-копчиковая, седалищно-прямокишковая и подвздошно-копчиковая мышца.

Важным пространством тазовой диафрагмы является ишиоректальная (седалищно-заднепроходная) ямка — пространство между кожей и мышцей-подъемником ануса с обеих сторон анального канала, содержащее жировую ткань, ограниченную фасцией Коллиса. Ишиоректальная ямка сзади сочетается с одноименной с противоположной стороны, образуя «подкову».

Мочеполовая диафрагма

Мочеполовая диафрагма (мочеполовой треугольник) — это прочная мышечная оболочка, занимающая участок между симфизом и седалищными буграми и проходящая через треугольную переднюю часть выхода таза. Мочеполовая диафрагма размещается снаружи и вниз от тазовой диафрагмы и образована двумя пространствами, или слоями: поверхностным и глубоким.

Поверхностное пространство промежности ограничено глубокой фасцией промежности и включает 3 пары мышц:

Седалищно-пещеристую мышцу;
Луковице-пещеристую, или луковице-губчатую мышцу;
Поверхностную поперечную мышцу промежности.

В этом пространстве находятся луковицы преддверия влагалища и большие преддверия железы (бартолиновы железы). Седалищно-пещеристая мышца идет от медиальной поверхности седалищных бугров под лобковой дуге к ножкам клитора.

Луковице-пещеристая, или луковице-губчатая мышца, которая еще называют сфинктером влагалища, начинается позади сухожильного центра промежности, проходит с обеих сторон преддверия влагалища к дорсальной поверхности клитора в нижнюю фасцию мочеполовой диафрагмы и образует медиальную границу поверхностного пространства промежности. Поверхностная поперечная мышца промежности идет поперечно от передней части седалищных бугров до сухожильного центра промежности.

Глубокое пространство промежности (треугольная связка) — замкнутое пространство между верхней и нижней фасцией мочеполовой диафрагмы, по бокам — местами входа этой фасции в седалищно-лобковые ветви, который включает следующие группы мышц:

Сфинктер мочеиспускательного канала;
Глубокая поперечная мышца промежности.

Сфинктер мочеиспускательного канала начинается от лобково-седалищных ветвей, идет медиально к мочеиспускательному каналу, охватывает его дистальный отдел, а также переднюю и заднюю стенки влагалища. У женщин он слабо развит в связи с тем, что перфорируется двумя отверстиями: мочеиспускательного канала и влагалища.

Глубокая поперечная мышца промежности состоит из поперечных мышечных волокон, которые проходят по задней грани сфинктера мочеиспускательного канала и входят в центральный сухожильный центр промежности. В отличие от мужчин, у женщин эта мышца играет очень незначительную роль в механизме удержания мочи.

Кровоснабжение промежности осуществляется внутренней срамной артерией и ее ветвями: нижними ректальными и задними губными артериями.
Иннервация промежности происходит за счет полового нерва (со второго, третьего и четвертого крестцовых сегментов) и его ветвей.

Клинические корреляции

Седалищные ости имеют большое акушерское значение, так как расстояние между ними обычно равно наименьшему диаметру полости таза. Они также являются ориентиром продвижения предлежащей части плода вдоль оси родового канала. При положении женщины в дорсальной литотомической позиции при родах за счет подвижности крестцово-подвздошных суставов диаметр выхода таза может увеличиваться на 1,5-2 см. Это обстоятельство является основным аргументом о заключении женщины в такое положение во время родов.

Все слои мышц промежности при родах образуют широкий мышечный канал, который является продолжением костного родового канала. Парная мышца-подъемник ануса имеет важное значение для поддержания брюшных и тазовых органов, распределения внутрибрюшного давления вместе с диафрагмой и мускулатурой брюшной стенки (например, при ), контроля содержания мочи и кала, а также для процесса родов (значительное растяжение черепицеподибно-составленных мышечных волокон при продвижении плода с последующим их сокращением). При сокращении этой мышцы происходит сжатие половой щели, прямой кишки и влагалища.

Наличие жировой ткани в ишиоректальной ямке облегчает растяжение анального канала при дефекации и влагалищного канала в течение второго периода родов. Она может стать местом накопления крови при послеродовых кровотечениях (гематома) или гноя при абсцессах и способна вместить до 1 л жидкости. Такие абсцессы могут переходить на противоположную сторону таза.

Женский таз в акушерском отношении

Костный таз создает прочную основу для мягких тканей родового канала и определяет его направление и размеры. Кости женского таза более тонкие, плоскость входа в малый таз обычно имеет форму поперечно суженного овала, тогда как плоскость входа мужского таза имеет воронкообразную форму. Женский таз ниже, шире и вместительнее по сравнению с мужским; лобковый симфиз короче. Полость женского таза по направлению к выходу становится шире за счет пологости подвздошных костей, большего расстояния между седалищными буграми и большим подлобковым углом (90-100 ° по сравнению с 70-75 ° у мужчин).

С акушерской точки зрения женский таз разделяют на две части. Границей между ними является пограничная линия. Она проходит по внутренней поверхности каждой подвздошной кости от крестцово-подвздошного сустава в подвздошно-лобковом возвышении и разделяет таз на две части: верхнюю (большой таз) и нижнюю (малый, или настоящий таз).

Большой таз не может служить ориентиром емкости малого таза, но он является легко доступным для измерения, и поэтому некоторые его размеры используются для ориентировочной оценки размеров малого таза:

Межостевая дистанция — расстояние между передними верхними остями подвздошных костей (25-26 см);
Межгребеневая дистанция — расстояние между самыми отдаленными точками подвздошных гребней (28-29 см);
Межвертлюжная дистанция — расстояние между самыми отдаленными точками тазобедренных суставов (30-31 см);
Внешняя конъюгата — конъюгата Боделока, внешняя акушерская конъюгата — расстояние от ямки между остистыми отростками последнего поясничного и первого крестцового позвонка к наиболее выступающей точки симфиза (20-21 см).

Малый (настоящий) таз

Он имеет наибольшее значение для деторождения. Он ограничен сверху мысом крестца, пограничной линией и верхним краем лобковых костей, снизу — выходом таза. Передняя стенка в области симфиза имеет длину около 5 см, задняя (в области крестца) — около 10-12 см. Боковые стенки малого таза представлены внутренними поверхностями седалищных костей. При вертикальном положении женщины верхняя часть тазового канала направлена вниз и назад, а нижняя образует дугу и уходит вниз и вперед. Латеральные стенки малого таза у взрослой женщины имеют несколько конвергирующее направление. Нисходящие ветви лобковых костей в нормальном женском тазу образуют кругообразную дугу (подлобковый угол 90-100 °), что дает возможность прохождения головки плода.

В малом тазу различают 4 условные плоскости, помогают ориентироваться в определении локализации предлежащей части плода при родах:

Плоскость входа в малый таз;

Плоскость широкой части полости малого таза (проходит через наибольший диаметр таза);

Плоскость узкой части полости малого таза (проходит через маленький диаметр таза);

Плоскость выхода малого таза.

Плоскость входа в малый таз ограничена сзади мысом и крыльями крестца; по бокам — пограничной линией, спереди — симфизом и верхними (горизонтальными) ветвями лобковых костей. Конфигурация входа в женский таз у 50% женщин является скорее округлой, чем овальной (гинекоидний тип таза). В плоскости входа в малый таз акушерское значение имеют 4 диаметра: прямой (переднезадний, настоящая конъюгата), поперечный и два косых.

Прямой диаметр — настоящая конъюгата (внутренняя акушерская конъюгата) — важнейший переднезадней диаметр, который является наименьшим расстоянием между мысом и внутренневерхним краем (10-11 см). Расстояние между мысом крестца и верхним краем симфиза (переднезадний диаметр переднего отверстия таза) называется анатомической конъюгатой и равно 11,5 см.

Поперечный диаметр — расстояние между самыми отдаленными точками промежуточной линии (13-13,5 см).

Косой диаметр — расстояние между крестцово-подвздошными суставом с одной стороны и подвздошно-лобковым возвышением с противоположной (12-12,5 см). Правый диаметр измеряется от правого крестцово-подвздошного сустава, левый — от левого.

Плоскость широкой части полости малого таза спереди ограничена серединой внутренней поверхностью симфиза, с боков — серединой тазобедренных впадин, сзади — сообщением II и III крестцовых позвонков. В широкой части малого таза определяют прямой (12, 5 см) и поперечный (12, 5 см) диаметр.

Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем лобкового симфизом, по бокам — остями седалищных костей, сзади — крестцово-копчиковым суставом. В этой плоскости также выделяют прямой (11,5 см) и поперечный (10,5 см) диаметры.

Плоскость выхода малого таза спереди ограничена нижним краем лобковой дуги, по бокам — седалищными буграми, сзади — верхушкой копчика. Она имеет прямой диаметр, равный 9,5 см, но при отклонении копчика он может увеличиваться на 1,5-2 см и равняется 11-11,5 см; и поперечный диаметр (между седалищными буграми), который составляет 11 см (не менее 8 см). В плоскости выхода таза выделяют также анусовый сагиттальный диаметр (отрезок прямого диаметра от верхушки копчика до точки пересечения с поперечным диаметром), который в нормальном тазу не должен быть меньше 7,5 см. При сужении узкой части полости таза или выхода таза прогноз влагалищных родов зависит от величины анусового сагиттального диаметра.

Итак, в плоскости входа в таз наибольшим является поперечный диаметр; в широкой части полости таза прямой и поперечный диаметры одинаковы (эта плоскость не имеет особого акушерского значения); в узкой части полости малого таза и в плоскости выхода крупнейшими являются прямые диаметры. Эти положения являются важными для понимания биомеханизма родов при нормальном тазе.

Тазовая ось, или ведущая линия таза , соединяющая середины прямых диаметров всех плоскостей малого таза и направлена при входе в таз вниз и назад, при выходе — вниз и вперед.

Угол наклона таза образуется между плоскостью входа в таз и горизонтальной линией при вертикальном положении женщины и составляет 45-60 ° (у небеременных женщин - 45-46 °).

Классификация типов таза

Линия, проведенная через поперечный диаметр плоскости входа в таз, делит ее на передний и задний сегменты. Форма этих сегментов учитывается при классификации типов таза. Так, характер заднего сегмента определяет тип таза, переднего — тенденцию, помогающую выявить смешанные типы таза.

Гинекоидний таз . Задний сагиттальный диаметр несколько меньше переднего сагиттального диаметра, стороны заднего сегмента являются округлыми и широкими. Учитывая, что поперечный диаметр входа в таз почти такой, как и переднезадний, вход в таз имеет почти округлую форму или овальную. Тазовые стенки являются прямыми, седалищные ости не выпячиваются и расстояние между ними превышает 10 см. Лобковая дуга широкая.

Крестцово-седалищная вырезка является округлой. Крестец не отклонен ни кпереди, ни кзади. Встречается у 50% женщин и имеет лучший прогноз по влагалищным родам.

Антропоидных таз отличается тем, что прямой диаметр входа в таз превышает поперечный, поэтому форма входа в таз имеет вид овала, суженного в переднезаднем направлении. Передний сегмент является узким. Крестцово-седалищная вырезка широкая, стенки таза несколько конвергируют. Крестец обычно прямой и имеет 6 позвонков, делает антропоидный таз наиболее глубоким из всех тазовых типов. Седалищные ости несколько выпирают. Подлобковая дуга хорошо очерчена, но может быть несколько суженной. Такой тип таза встречается у 25% женщин белой расы и около 50% — у представительниц других рас.

Андроидный таз . Задний сагиттальный диаметр входа значительно короче, чем передний сагиттальный диаметр, ограничивающий пространство для головки плода. Стенки заднего сегмента не являются круглыми и приближаются клиновидно. Передний сегмент является узким и треугольным. Боковые стенки таза имеют тенденцию к сближению, седалищные ости выпячиваются, подлобковая дуга сужена. Крестцово-седалищная вырезка узкая. Крестец несколько выпирают в таз и конечно прямые, с невыраженной впадиной. Задний сагиттальный диаметр уменьшается от входа к выходу таза в связи с выпячиванием крестца. Может встречаться у 30% женщин. Суженный андроидный таз имеет плохой прогноз по влагалищному родоразрешению.

Платипелоидний таз — таз, который имеет уплощенную гинекоидную форму, с коротким переднезадним (прямым и широким поперечным) диаметром. Угол переднего сегмента очень широк, дуги переднего и заднего сегментов правильной формы. Крестец является короткими, крестцово-седалищные вырезки широкие. Этот тип таза встречается реже (у 3% женщин).

Клиническое определение емкости малого таза

Диагональная конъюгата

Во многих суженных тазах прямой (переднезадний) диаметр входа в таз является уменьшенным. Для прогноза родов важно определение этого размера, но это возможно лишь при специальном инструментальном исследовании (рентгенопельвиметрия, ядерная магнитно-резонансная и компьютерная пельвиметрия, ультразвуковая пельвиметрия). Но расстояние между нижним краем лобкового симфиза и мысом крестца (диагональная конъюгата) может быть определена при гинекологическом исследовании.

При определении диагнональной конъюгаты врач вводит два пальца во влагалище, определяет мобильность копчика и характер передней поверхности крестца (вертикальная и латеральная дуги). В нормальном тазу можно пальпировать только три последних крестцовых позвонка, тогда как в суженном тазе вся поверхность крестца доступна пальпации. Если размер диагональной конъюгаты превышает 11,5 см, емкость таза считается достаточной для влагалищных родов при условии нормальных размеров плода.

Поперечное сужение таза (такой тип сужения таза может наблюдаться при нормальном переднезаднем диаметре) может быть выявлено только при специальном исследовании (рентгенопельвиметрия, ядерная магнитно-резонансная и компьютерная пельвиметрия, ультразвуковая пельвиметрия). При ультразвуковой пельвиметрии возможно определение настоящей конъюгаты, размеров плоскостей малого таза, бипариетального размера головки плода, ее расположения и вставки, ожидаемой массы плода.

Большой таз значительно шире малого, он ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади - последними поясничными позвонками, спереди - нижним отделом брюшной стенки. Объем большого таза может меняться в соответствии с сокращением или расслаблением мышц живота. Большой таз доступен для исследования, его размеры определяют и довольно точно. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению недоступен. Между тем определение размеров малого таза имеет важное значение, так как через неподатливый костный канал малого таза проходит рождающийся плод.

Малый таз

Плоскости и размеры малого таза. Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые образованы седалищными костями, передняя - лонными костями и симфизом. Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передней. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподатливое костное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные; в них имеются запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово-бугристые).

В малом тазу существуют следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую часть. В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза: I - плоскость входа в таз, II - плоскость широкой части полости малого таза, III - плоскость узкой части полости таза, IV - плоскость выхода таза.

/. Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди - верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков - безымянные линии, сзади - крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу. Во входе в таз различают три размера: прямой, поперечный и два косых.

- Прямой размер - расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugata vera). Различают еще анатомическую конъюгату - расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза; анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты. Акушерская, или истинная конъюгата равна 1 1 см.

- Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Размер этот равен 13-13,5 см.

Косых размеров два: правый и левый, которые равны 12-12,5 см. Правый косой размер - расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. Для того чтобы легче ориентироваться в направлении косых размеров таза у роженицы, М.С. Малиновский и М.Г. Кушнир предлагают следующий прием. Кисти обеих рук складывают под прямым углом, причем ладони обращены кверху; концы пальцев приближают к выходу таза лежащей женщины. Плоскость левой руки будет совпадать с левым косым размером таза, плоскость правой - с правым.

II . Плоскость широкой части полости малого таза имеет следующие границы: спереди - середина внутренней поверхности симфиза, по бокам - середина вертлужных впадин, сзади - место соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный.

- Прямой размер - от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; равен 12,5 см.

- Поперечный размер - между верхушками вертлужных впадин; равен 12,5 см.

Косых размеров в широкой части полости таза нет потому, что в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза допускают условно (длина 13 см).

///. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков - остями седалищных костей, сзади - крестцово-копчиковым сочленением. Здесь два размера: прямой и поперечный.

- Прямой размер идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); равен 11-11,5 см.

- Поперечный размер соединяет ости седалищный костей; равен 10,5 см.

IV . Плоскость выхода малого таза имеет следующие границы: спереди - нижний край симфиза, с боков - седалищные бугры, сзади - верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. В выходе таза различают два размера: прямой и поперечный.

- Прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см и прямой размер увеличивается до 1 1,5 см.

- Поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; равен 11 см. Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости прямой и поперечный размеры равны; наибольшим размером будет условно принятый косой размер. В узкой части полости и выходе таза прямые размеры больше поперечных.

Кроме указанных выше (классических) полостей таза различают параллельные плоскости таза (плоскости Годжи).

Первая (верхняя) плоскость проходит через терминальную линию (I . terminalis innominata) и называется поэтому терминальной плоскостью.

Вторая - главная плоскость, проходит параллельно первой на уровне нижнего края симфиза. Она называется главной потому, что головка, пройдя эту плоскость, не встречает значительных препятствий, так как она миновала сплошное костное кольцо.

Третья - спинальная плоскость, параллельна первой и второй, пересекает таз в области spina oss. ischii.

Четвертая - плоскость выхода, представляет собой дно малого таза (его диафрагму) и почти совпадает с направлением копчика.

Проводная ось (линия) таза. Все плоскости (классические) малого таза спереди граничат с тем или иным пунктом симфиза, а сзади - с разными точками крестца или копчика. Симфиз значительно короче, чем крестец с копчиком, поэтому плоскости таза сходятся по направлению кпереди и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середину прямых размеров всех плоскостей таза, то получится не прямая, а вогнутая кпереди (к симфизу) линия. Эту условную линию, соединяющую центры всех прямых размеров таза, называют проводной осью таза. Проводная ось таза вначале прямая, она изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. По направлению проводной оси таза проходит через родовой канал рождающийся плод.

Угол наклонения таза (пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта) при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется в пределах 45-55°. Он может быть уменьшен, если заставить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона. Его можно увеличить, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла наклонения таза также достигают, если придать женщине полусидячее положение, на корточках.

КАТЕГОРИИ