Острый аппендицит у беременных. Особенности диагностики и лечения аппендицита у беременной – можно ли делать операцию
Если во время беременности у вас вдруг заболит живот, как можно скорее обратитесь к врачу: поводов для внезапной боли больше чем достаточно, и только опытный доктор может определить истинную причину происходящего.
Одна из причин болей в животе - аппендицит, воспаление червеобразного отростка слепой кишки, аппендикса. Вряд ли можно назвать эту проблему часто встречающейся: по статистике, будущие мамы сталкиваются с ней только в 1-2% случаев. Хотя условий для ее возникновения много: как известно, во время беременности в организме меняется гормональный фон, на арену выходит гормон прогестерон, из-за этого у стенок кишечника снижается тонус, и они начинают хуже сокращаться, что в результате приводит к запорам. Кроме того, в организме выделяется меньше желудочного сока и желчи, и это тоже дает о себе знать - в кишечнике начинается брожение, а вредные микробы становятся активнее. Не будем забывать и о том, что из-за усиления кровообращения в матке повышается температура органов, которые находятся в малом тазу, что может стать причиной обострения хронического аппендицита.
Иногда будущие мамы путают приступы аппендицита с угрозой прерывания беременности и долга не обращаются к врачу, предпочитая "полежать, чтобы все успокоилось". Чтобы не довести дело до серьезных последствий, советуем вам как можно скорее обратиться к доктору, иначе он не сможет оказать вам адекватную помощь.
Как понять, что речь идет об аппендиците?
Обычно приступ дает о себе знать острой болью: сначала она появляется в области пупка, потом постепенно распространяется по всему животу, а чуть позже переходит в правую часть живота. А так как после 20-й недели беременности матка оттесняет червеобразный отросток вверх и назад, боль может подняться выше и переместиться в правое подреберье. Вслед за неприятными ощущениями появляется тошнота или рвота, на языке образовывается белый налет, температура обычно поднимается до 38°С, а пульс учащается до 90-100 ударов в минуту.
Чтобы убедиться, что речь идет об аппендиците, врач направляет будущую маму на анализ крови: из-за воспаления в ней может увеличиться количество лейкоцитов. Кроме того, доктор должен прощупать живот пациентки. Если во время этого обследования специалист выяснит, что у матки повысился тонус, значит, речь, скорее всего, идет об угрозе прерывания беременности, а если болезненные ощущения сконцентрированы в правом боку за пределами матки - об аппендиците.
Выход один
Поскольку обычно воспаление аппендикса быстро набирает обороты, червеобразный отросток может не выдержать давления изнутри, вскрыться, и тогда есть опасность, что гной попадет в брюшную полость и начнется воспаление - перитонит. Именно поэтому независимо от срока беременности воспаленный аппендикс нужно удалять.
В первой половине 9-месячного ожидания операцию проводят так же, как и в том случае, если пациентка не была бы беременна. Во второй половине, когда матка поднимается и оттесняет аппендикс вверх и назад, разрез на коже делают выше.
Операцию проводят под общим наркозом. Если речь идет об обострении хронического аппендицита, ее планируют заранее. В том случае, если вместе с воспалением у женщины начинается кровотечение, ей могут сделать кесарево сечение.
После операции будущую маму наблюдают и хирург, и акушер, поскольку самым распространенным осложнением считается угроза прерывания беременности. А чтобы избежать серьезных последствий, женщине назначают специальные лекарства.
Если приступ аппендицита случился во время родов, врачи постараются ускорить их течение, а после того как ребенок появится на свет, удалят червеобразный отросток. Однако в том случае, если по каким-то причинам ждать нельзя, специалисты сначала сделают кесарево сечение, а потом удалят аппендикс.
В первые дни после родов аппендицит часто принимают за воспаление матки. Для подтверждения диагноза врачи делают лапароскопию - осматривают брюшную полость с помощью оптического прибора
Поскольку аппендицит опасен тем, что может вызвать перитонит, во время беременности червеобразный отросток обязательно удаляют, а женщину и ребенка защищают с помощью антибиотиков. В том случае, если воспаление брюшины все же случилось, а срок беременности превысил 36 недель, будущей маме делают кесарево сечение, а потом удаляют аппендикс. После операции женщине назначают антибиотики.
Марина ШАЛИМОВА, акушер-гинеколог
Воспаление слепого отростка в период беременности зачастую приводит к различным деструктивным процессам, заметно осложняющим течение патологии. При расплавлении аппендикса возникает угроза выкидыша или ранних родов.
Симптомы
Клиническая картина воспаления во многом зависит от срока беременности. Так, в первые 16–18 недель основным симптомом аппендицита являются внезапно возникающие боли. Поначалу мучительное ощущение локализуется в области эпигастрия или растекается по животу, а через 4–5 часов концентрируется в правом боку.
Другие проявления недомогания - повышенная температуры, плохое самочувствие, кратковременная рвота теряют свою актуальность на раннем сроке беременности, поскольку могут быть спровоцированы токсикозом.
Поэтому следует обращать более пристальное внимание на такие признаки аппендицита:
- учащение пульса (90–110 ударов в минуту);
- возникновение дискомфорта в положении лежа на левом боку;
- усиление боли в момент давлении на зону аппендикса при повороте на правый бок.
В более поздние сроки симптомы аппендицита у беременных женщин проявляются еще меньше, поскольку слепой отросток постепенно отдаляется от брюшины и смещается кзади.
С 20 недели распознавание заболевания становится все труднее. В этот период следует обращать внимание на постоянство болей и их локализацию в правой повздошной зоне, а также на тахикардию. Другие симптомы аппендицита при беременности в поздние сроки практически отсутствуют.
Причины
Причины воспаления слепого отростка у женщин в период вынашивания ребенка чаще всего связаны с физиологическими изменениями в организме:
- растущая матка сдавливает и смещает аппендикс вверх и кзади;
- появляется предрасположенность к , что провоцирует накопление болезнетворной микрофлоры в ;
- снижается иммунитета;
- ухудшается кровообращение в органах таза, развивается склонность к спазмам и тромбозам.
Огромную роль в формировании воспалительного процесса играют предрасполагающие факторы: неправильное питание, малая подвижность, аномальное строение или расположение отростка.
Влияние
В настоящее время мнение акушеров-гинекологов и хирургов совпадает - аппендицит у беременных очень опасен, причем как для матери, так и для малыша. Особенно большую угрозу представляет заболевание на поздних сроках беременности.
На течение беременности
В 18–20% случаев воспаление слепого отростка приводит к различным хирургическим и акушерским осложнениям - во много раз повышается риск преждевременных родов или самопроизвольного аборта, наблюдается отслойка плаценты. Причем наступить несчастный случай может по истечении нескольких недель или месяцев после острого приступа.
На плод
Независимо от триместра аппендицит при беременности может спровоцировать очень серьезные осложнения у плода, вплоть до гипоксии и летального исхода. Не родившийся ребенок в этом случае рассматривается как подвергшийся внутриматочной инфекции и пребывает под пристальным вниманием медиков.
При появлении признаков внутриутробного нарушения проводится срочная госпитализация матери с проведением интенсивной терапии.
Какой врач лечит аппендицит при беременности?
В стандартном случае воспаление слепого отростка является чисто хирургической проблемой, но при беременности все меняется. Если патологический процесс развивается с острыми болями в брюшной полости, необходимо срочно вызвать машину скорой помощи.
При неясных симптомах и дискомфорте не следует затягивать с посещением своего акушера-гинеколога. Если есть стойкие подозрения на воспаление рудиментарного отростка, можно сразу подойти к хирургу.
Диагностика
Учитывая проблемы с диагностикой аппендицита у беременных, необходимо очень тщательно проводить первоначальный осмотр. Обязательной мерой является пальпирование передней стенки живота, а также влагалищное и ректально-брюшностеночное обследование.
Для подтверждения диагноза беременной назначают лабораторные и инструментальные мероприятия:
- общий анализ крови;
- трансабдоминальную сонографию;
- трансвагинальное сканирование;
- допплеровское изучение кровотока;
- лапароскопию.
Последний метод позволяет дифференцировать воспаление аппендикса у беременных с такими патологиями, как почечная колика, киста яичника, правосторонний пиелонефрит, токсикоз, .
Удаляют ли аппендикс при беременности?
Удаление аппендицита проводится независимо от наличия и срока беременности. Патология настолько опасна для жизни матери и малыша, что о сомнениях тут речи не идет. При запоздавшем хирургическом вмешательстве происходит перфорация стенок отростка, что неминуемо влечет к перитониту и сепсису.
Во время беременности воспаленный аппендикс вырезают даже при затухании острого приступа, поскольку при изменении гормонального фона развитие деструктивного процесса возрастает в несколько раз.
При неясной диагностической картине наблюдение за женщиной проводится не более 3 часов, затем, если диагноз подтвердился или его невозможно исключить, выполняется вмешательство.
Ход операции
Хирургическое лечение аппендицита в период беременности подразумевает проведение . Техника выполнения операции не отличается от таковой в стандартной ситуации.
В первой половине срока рассечение производят чуть выше правой повздошной области. Воспаленный отросток выводят в рану длиной 6–8 см и отсекают. Затем разрез сшивают глухим швом и отправляют больную в палату.
Аппендэктомия выполняется под общей или эпидуральной анестезией, а также спинномозговом обезболивании.
После 18 недели беременности рассечение правой повздошной области производят по принципу - чем больше срок, тем выше разрез. При затрудненном доступе к отростку пациентку укладывают на левый бок. В некоторых случаях практикуется нижнесрединная лапаротомия.
Любое осложнение аппендицита у беременных предполагает активную хирургическую тактику. При разлитии гнойного содержимого на 36–40 неделе выполняют кесарево сечение с дальнейшей аппендэктомией и лечением перитонита. При гангренозном или флегмонозном воспалении проводят родоразрешение с последующим удалением матки.
Послеоперационный период
В постоперационный период беременным назначают терапию, призванную сохранить ребенка. При угрозе выкидыша рекомендуется длительный постельный режим и прописывается Дюфастон либо Прогестерон.
Нормальное течение восстановительного периода предусматривает применение Спазгана, Гинепрала (в/в) и Веропомила в таблетках. На 4–5 сутки женщине позволяют вставать и передвигаться по палате.
Последствия
Последствия заболевания у беременных зачастую носят трагический характер. Так, потери плода при аппендиците колеблются от 5–7% при неосложненном воспалении до 20–25% при перфорации отростка. Наиболее неблагоприятные исходы наблюдаются при развитии заболевания в III триместре.
Правда, смертность беременных от аппендицита в последние годы заметно сократилась - от 4% до 1,2%. При этом летальность при развитии заболевания после 18–20 недели осталась в 8–10 раз выше, чем на ранних сроках.
Аппендицит во время беременности - это угрожающее состояние как для матери, так и для плода. Избежать серьезных осложнений поможет только своевременная диагностика и высокая квалификация врача, знающего особенности женского организма в период вынашивания ребенка.
Полезное видео про острый аппендицит
Это острое или хроническое воспаление червеобразного отростка, возникшее у женщины во время гестации, в родах или сразу после них. Проявляется внезапной постоянной или приступообразной болью разной интенсивности в правых отделах живота, повышением температуры, тошнотой, рвотой. Диагностируется с помощью физикального осмотра, трансабдоминального УЗИ, лабораторных исследований крови, экстренной диагностической лапароскопии. Лечение оперативное с удалением аппендикса и последующей терапией для предупреждения осложнений и возможного прерывания беременности.
МКБ-10
K35 K36 K37
Общие сведения
Причины
Аппендицит при беременности возникает за счёт патологической активации смешанной микрофлоры, которая обитает в просвете кишечника. Возбудителями заболевания обычно становятся анаэробные неспорообразующие бактерии (кокки, бактероиды), реже - стафилококки, энтерококки, кишечные палочки. При беременности существует ряд дополнительных факторов, способствующих развитию аппендицита:
- Смещение слепой кишки и аппендикса . Под давлением растущей матки начальные отделы толстого кишечника постепенно смещаются вверх и кнаружи. В результате червеобразный отросток может перегибаться, растягиваться, нарушается его опорожнение, ухудшается кровоснабжение. Подвижность и нетипичное размещение органа препятствуют защитному спаечному ограничению воспаления.
- Запоры. До двух третей беременных и каждая третья роженица испытывают затруднения с опорожнением кишечника. Это связано с ухудшением перистальтики из-за снижения чувствительности мышечной стенки к стимуляторам сокращений и угнетающим действием прогестерона. При запорах содержимое аппендикулярного отростка застаивается, а вирулентность кишечной флоры повышается.
- Снижение кислотности желудочного сока . Хотя для беременности более характерна повышенная кислотность, у части пациенток, страдающих хроническим гипоацидным гастритом , смещение внутренних органов приводит к обострению заболевания. Желудочный сок перестаёт выполнять защитную функцию, что приводит к активации микрофлоры желудочно-кишечного тракта.
- Нарушение иммунной реактивности . Относительный физиологический иммунодефицит является одним из механизмов защиты плода от отторжения организмом матери. Кроме того, при беременности происходит перераспределение антител для обеспечения гуморального иммунитета ребёнка. Дополнительным фактором становится компенсаторная перестройка лимфоидной ткани слепой кишки.
Патогенез
В развитии аппендицита во время беременности играет роль сочетание окклюзивных и неокклюзивных механизмов. Почти в двух третях случаев заболевание начинается с нарушения оттока содержимого аппендикса из-за запоров, перегиба и гиперплазии лимфоидной ткани. У части беременных аппендицит становится результатом ишемии смещённого отростка. Постепенное растяжение стенок органа под давлением скапливающейся слизи, выпота и газов делает его уязвимым для повреждения микроорганизмами, обитающими в кишечнике. Ситуация усугубляется нарушениями кровоснабжения, возникшими в результате смещения и растяжения органа, а также изначально высокой вирулентностью флоры на фоне снижения иммунитета.
Под действием токсинов, массово производимых микроорганизмами, изъязвляется слизистая оболочка отростка (первичный аффект Ашоффа). В ответ на действие инфекционных агентов начинается локальная воспалительная реакция с выделением большого количества интерлейкинов и других медиаторов. Сначала процесс воспаления локализуется в червеобразном отростке, однако деструкция мускульного слоя приводит к разрыву органа и вовлечению брюшины. Особенностью аппендицита при беременности является более быстрая генерализация за счёт смещения аппендикса и иммунных нарушений.
Классификация
Систематизация форм заболевания у беременных соответствует общеклинической классификации, используемой отечественными абдоминальными хирургами . В её основу положены критерии остроты патологии, наличия осложнений и особенностей морфологических процессов, происходящих в аппендикулярном отростке. По скорости развития, длительности и выраженности симптоматики различают острый и хронический (первичный или рецидивирующий) аппендицит. С клинической точки зрения важно учитывать морфологические формы заболевания, которые фактически являются стадиями его развития. Выделяют такие варианты воспаления, как:
- Катаральное . В воспалительный процесс вовлечены слизистая аппендикса и его подслизистый слой. Наиболее лёгкая форма заболевания, которая длится около 6 часов и диагностируется у 13-15% беременных.
- Флегмонозное . Воспаление распространяется на мышечный слой и серозную оболочку. Прогноз аппендицита становится более серьёзным. Флегмона аппендикса наблюдается в 70-72% случаев и продолжается от 6 до 24 часов.
- Гангренозное . Характеризуется частичной или полной деструкцией аппендикулярного отростка. Прогностически наиболее неблагоприятная форма заболевания. Выявляется у 12-17% пациенток через 24-72 часа от начала воспаления.
Сравнительное учащение деструктивных флегмонозной и гангренозной форм аппендицита в гестационном периоде по отношению к основной популяции связано с более поздним обращением за медицинской помощью при стёртой клинической симптоматике. Для более точного прогнозирования и выбора хирургической тактики при беременности обоснованным является выделение осложнённых вариантов воспаления, при которых формируются периаппендикулярный и другие абсцессы брюшной полости , развиваются перитонит , периаппендицит, пилефлебит , абдоминальный сепсис .
Симптомы аппендицита
В I триместре признаки заболевания практически такие же, как и вне периода беременности. Пациентка обычно ощущает внезапную режущую боль справа в подвздошной области, которая носит постоянный или приступообразный характер, может иррадиировать в низ живота и поясницу. Иногда болевые ощущения сначала возникают в эпигастрии и лишь потом перемещаются в типичное место. Возможны тошнота , рвота , разовое расстройство стула, вздутие живота , гипертермия, напряжение брюшных мышц, ощущение нехватки воздуха. Позднее обращение к специалисту может быть обусловлено объяснением диспепсических расстройств ранним токсикозом , а тазовых болей - угрозой выкидыша.
Специфика проявлений заболевания во II-III триместрах связана со смещённым расположением аппендикса, менее выраженным болевым синдромом и растянутостью мышц передней стенки живота, усложняющей выявление симптомов раздражения брюшины. Болевой синдром чаще умеренный, большинство пациенток связывают его с развивающейся беременностью. Обычно боль локализована в правой части живота ближе к подреберной области.
Наблюдается субфебрильная температура, иногда возникает тошнота и однократная рвота. Напряжение растянутых мышц улавливается с трудом. Из всех перитонеальных симптомов более выражены симптомы Образцова (усиление болезненности в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной правой ноги) и Бартомье-Михельсона (усиление болевых ощущений при пальпации слепой кишки в положении беременной на левом боку). В целом, в отличие от аппендицита у небеременных, клиническая картина чаще бывает нетипичной, что осложняет диагностику.
В родах патология наблюдается крайне редко, отличается неблагоприятным течением. Характерный для аппендицита болевой синдром и напряжение мускулатуры живота маскируются схватками. Воспаление аппендикса можно заподозрить по гипертермии, ослаблению или дискоординации родовой деятельности , сохранению и даже усилению боли в правой половине живота в межсхваточном периоде. После родов обычно отмечается типичное течение аппендицита с возникновением боли, тошноты, рвоты и повышением температуры. Однако мышечное напряжение менее выражено, поскольку мускулатура живота ещё не полностью восстановила тонус после беременности.
Осложнения
Несвоевременная диагностика острого аппендицита и промедление с удалением воспалённого аппендикса приводят к перфорации отростка и развитию осложнённых форм болезни - перитонита с тяжёлой интоксикацией, пилефлебита, абсцессов брюшной полости, септического шока . Раздражение беременной матки воспалительными метаболитами и образовавшимися спайками, лихорадочное состояние, повышение внутрибрюшного давления, инструментальные травмы, психоэмоциональный стресс в 2,7-3,2% случаев провоцируют выкидыш на ранних гестационных сроках и преждевременные роды - на поздних.
После аппендэктомии возрастает риск отслойки нормально расположенной плаценты, внутриутробного инфицирования плода , развития хориоамнионита , гипоксии плода , аномалий родовой деятельности , гипотонических кровотечений в родах и послеродовом периоде. Гибель ребёнка при неосложнённых формах аппендицита, по данным разных акушеров-гинекологов, наблюдается в 2-7% случаев, при разрыве отростка она увеличивается до 28-30%, а при перитоните достигает 90%. Материнская смертность при остром воспалении аппендикса составляет 1,1%, что в 4 раза больше, чем у пациенток без беременности.
Диагностика
Правильный диагноз аппендицита на догоспитальном этапе устанавливается лишь в 42,9% случаях заболевания, у остальных больных предполагается угроза прерывания беременности . Поздняя диагностика и несвоевременное выполнение операции ухудшают прогноз воспаления. Физикальное обследование у беременных менее информативно. При использовании традиционных методов постановки диагноза у пациенток с возможным аппендицитом необходимо учитывать ряд особенностей, обусловленных спецификой гестационного периода:
- Общий анализ крови . Диагностическая ценность лабораторной диагностики аппендицита при беременности невысока. Характерные для заболевания повышение СОЭ и лейкоцитоз могут наблюдаться при физиологическом течении гестации. Полученные результаты рекомендуется оценивать в динамике. О вероятном воспалении аппендикса свидетельствует быстрое нарастание воспалительных изменений в крови.
- УЗИ брюшной полости . В норме червеобразный отросток не визуализируется. При аппендиците он определяется в виде гиперэхогенного неперестальтирующего образования диаметром от 6,0-10,0 мм с утолщённой стенкой, исходящего из слепой кишки. Чувствительность метода достигает 67-90%. При необходимости УЗИ дополняют допплерометрией, позволяющей обнаружить участок воспаления в брюшной полости.
- Диагностическая лапароскопия . Хотя с помощью эндоскопа червеобразный отросток можно полностью визуализировать в 93% случаев, существует ряд ограничений для использования метода. Обычно процедуру назначают при атипичном течении воспаления до 16-18 недели беременности, а также после родов. Во второй половине гестации эффективному осмотру червеобразного отростка и купола слепой кишки препятствует увеличенная матка.
С учётом клинических данных и результатов исследований острый аппендицит, возникший при беременности, удаётся вовремя выявить в 57,0-83,5% случаев. В зависимости от гестационных сроков дифференциальную диагностику аппендицита проводят с ранним токсикозом, угрозой выкидыша, внематочной беременностью , пиелитом беременных, перекрутом ножки кисты яичника , острым гастритом , прободением язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, холециститом , панкреатитом , почечной коликой , пиелонефритом . К ведению беременной с подозрением на воспаление аппендикса обязательно подключают хирурга. По показаниям пациентку консультируют гастроэнтеролог, гепатолог, уролог , нефролог , анестезиолог-реаниматолог.
Лечение аппендицита при беременности
При выявлении у беременной признаков воспаления аппендикулярного отростка показана срочная госпитализация и выполнение аппендэктомии вне зависимости от гестационного срока. Длительность наблюдения за пациенткой не должна превышать 2 часов, за которые необходимо провести дифференциальную диагностику и определиться с объёмом оперативного вмешательства. Основными терапевтическими целями при аппендиците у беременной являются:
- Аппендэктомия . До 18-недельного срока и после родов предпочтительна лапароскопическая операция . В остальных случаях производится лапаротомия через нижнесрединный разрез или модифицированный доступ, соответствующий предположительному расположению смещённой слепой кишки с аппендикулярным отростком. При проведении аппендэктомии необходимо создать условия для тщательной ревизии брюшной полости и её дренирования по показаниям. Если аппендицит диагностирован в родах, при нормальной родовой деятельности и катаральном или флегмонозном воспалении аппендикса вмешательство осуществляется по завершении родов с укорочением периода изгнания. Наличие клиники гангренозного или перфоративного процесса служит показанием для одновременного проведения кесарева сечения и удаления воспалённого аппендикса.
- Профилактика осложнений и прерывания беременности. Для ликвидации послеоперационного пареза кишечника беременным женщинам, перенесшим аппендэктомию, запрещено назначать прозерин, гипертонические клизмы, гиперосмотический раствор хлористого натрия, которые способны спровоцировать сокращения миометрия. Обычно для восстановления кишечной перистальтики на ранних сроках гестации применяют диатермию солнечного сплетения, а на поздних - поясничной области. В 1 триместре беременности с профилактической целью используют спазмолитические средства, при необходимости - прогестины, во 2-3 триместрах - токолитики. Для предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений показаны антибактериальные препараты. Объём антибиотикотерапии после оперативного вмешательства определяется распространённостью процесса.
Прогноз и профилактика
Прогноз аппендицита зависит от времени его выявления, срока гестации, скорости принятия решения о проведении операции и правильности сопровождения беременности в послеоперационном периоде. Чем позже начато лечение, тем выше вероятность потери ребёнка и осложнённого течения аппендицита. При увеличении гестационного срока возрастает вероятность летального исхода у беременной, после 20 недели частота прерывания гестации повышается в 5 раз.
Хотя первичная профилактика аппендицита детально не разработана, в период беременности рекомендована коррекция диеты для обеспечения хорошего пищеварения и предупреждения возможных запоров, соблюдение режима питания с исключением перееданий, достаточная двигательная активность, своевременное лечение хронических заболеваний ЖКТ. При внезапном появлении любых необычных болевых ощущений в животе необходима срочная консультация специалиста в сфере абдоминальной хирургии
Наивно было бы предполагать, что беременность защищает женщин от какой-либо патологии, не связанной с акушерством. Некоторые заболевания даже гораздо чаще возникают именно в этот период, так как возникает много предрасполагающих факторов к появлению той или иной патологии. Ярким примером служит достаточно высокая заболеваемость острым аппендицитом при беременности, примерно в 0,3% случаев.
Иначе говоря, у 3 из 1000 женщин возникает данная патология. Кроме того, по данным статистики именно удаление аппендикса является самым частым хирургическим вмешательством в период беременности. Наибольшую популярность получила классификация данного заболевания по морфологическому признаку: Характеризуется поверхностным воспалением слизистой аппендикулярного отростка; Внешне аппендикс выглядит значительно увеличенным, отечным, приобретает красный цвет, на его стенках можно увидеть налет нитей фибрина; Червеобразный отросток имеет очень темный цвет, практически черный, происходит некроз ткани; Самая тяжелая форма, так как в результате необратимых изменений в ткани аппендикса происходит его разрыв (или перфорация), содержимое выходит в брюшную полость и вызывает распространенный перитонит. Также существует разделение острого аппендицита на две формы: неосложненная (когда нет разрыва) и осложненная (с развитием перитонита). Необходимо помнить, что окончательный морфологический диагноз ставится врачом-гистологом при исследовании удаленной ткани под микроскопом! Острый аппендицит, возникший до 20 недели, имеет определенные симптомы. Этот признак аппендицита присутствует у 90 % женщин, но сложность заключается в том, что именно в первом триместре беременности большинство женщин страдают от токсикоза, который проявляется такими же признаками. По этой причине данный симптом не является ведущим и основополагающим в диагностике данной патологии. При остром аппендиците характерно постепенное увеличение температуры, начиная от субфебрильных цифр (37,5°C), в редких случаях до выраженной лихорадки (40ºС). Однако, и данный симптом очень противоречив, ведь во время беременности происходит повышенная выработка гормона прогестерона, который обладает многими биологическими свойствами. Одно из них – это воздействие на точку терморегуляции в гипоталамусе головного мозга и повышение температуры тела. Именно с этим связан тот факт, что у большинства беременных температура находится в диапазоне 37,1-37,5°C.
Кроме того, в период вынашивания ребенка происходит угнетение иммунного ответа матери. В связи с этим организм беременной женщины редко реагирует на острое воспаление высокой лихорадкой. Таким образом, незначительное повышение температуры также не является достоверным признаком острого аппендицита. Мало кто знает, что аппендицит в самом начале проявляется именно болевыми ощущениями в проекции желудка, только спустя пару часов боль мигрирует в правую подвздошную область. Данный диагностический признак имеет название «симптом Кохера». К сожалению, боль в эпигастральной области очень часто присутствует у многих беременных женщин, что связано с изжогой, диспепсическими явлениями при токсикозе. Такая боль классически является признаком острого аппендицита. Но и здесь у врача очень тернист путь к правильной диагностике. Ведь известно, что при беременности происходит активный рост матки, растяжение связок. А у некоторых женщин с предыдущими операциями в анамнезе и вовсе могут быть спайки, которые вызывают болевой симптом в данной области. Заключается в выраженном усилении интенсивности болевых ощущений при поднятии пациентом, расположенным в горизонтальном состоянии, правой ноги. Симптомы острого аппендицита после 20 недель гестации: Данный симптом в этом сроке беременности является весьма информативным, так как в этот период уже не должны быть . В редких случаях у некоторых беременных женщин эти явления присутствуют на протяжении всей беременности, но это, как правило, свидетельствует о неблагополучии органов брюшной полости (язва, эрозии желудка, двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, холецистит и др.); Механизм этот связан с увеличением матки в брюшной полости. Растущая матка начинает сдвигать и сдавливать органы, тем самым червеобразный отросток начинает располагаться выше правой подвздошной области. При этом наблюдается следующая закономерность: чем больше срок беременности, тем выше будет локализоваться боль. Так например, при сроке 28-30 недель болевые ощущения могут быть на одной горизонтальной линии с пупком с правой стороны, а вот в сроке 39-40 недель – уже практически в правом подреберье. Известно, что при аппендиците в крови появляются воспалительные изменения: увеличение общего количества лейкоцитов, ускорение СОЭ (скорости оседания эритроцитов), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (появление молодых, незрелых форм нейтрофилов). Но и здесь могут возникнуть диагностические «ножницы», ведь для некоторых беременных характерно физиологическое увеличение лейкоцитов, а также ускорение СОЭ. При наличии хорошего аппарата экспертного класса можно обнаружить воспаление и увеличение червеобразного отростка. Однако, при беременности это сделать крайне затруднительно, так как увеличенная в размерах матка занимает большую часть брюшной полости и значительно ухудшает визуализацию других органов. По этой причине во время УЗИ оценивают косвенный признак воспаления аппендикса: наличие жидкости (выпота) в брюшной полости. Присутствие большого количества экссудата может свидетельствовать о воспалительном процессе.
При данном заболевании возникает воспаление в аппендиксе. При отсутствии лечения возможно распространение воспалительного процесса на брюшную полость с перитонеальными явлениями вплоть до сепсиса (заражения крови). Все эти токсические агенты, попадая в кровоток матери и плода, могут вызвать необратимые процессы. По прежнему высока смертность от острого аппендицита и его осложнений даже в наши дни, так как многие очень поздно обращаются к врачу за помощью. Иначе говоря, осложнения данного заболевания очень опасны для матери и ребенка, иногда угрожают их жизни. Однако, даже при своевременном лечении опасен риск следующих состояний: Если у Вас возникли подозрения на данное заболевание, то нужно придерживаться следующих правил: До 20 недели беременности женщину можно прооперировать при помощи лапароскопической методики. Однако, в более поздние сроки сделать это весьма проблематично, так как большая по размерам матка мешает полноценному доступу инструментов к червеобразному отростку. Таким образом, во второй половине гестации предпочтительней использовать открытый способ.
К вопросу о беременности и ее дальнейшей «судьбе» нужно подходить индивидуально: Женщину, которая подверглась операции во время беременности, должен наблюдать хирург и гинеколог. В послеоперационном периоде необходимо: Важно помнить, что аппендицит – это заболевание, при котором промедление очень опасно. Поэтому при появлении симптом этого заболевания нельзя продолжать роды естественным путем, так как во время потуг значительно повышается внутрибрюшное давление, и может произойти разрыв аппендикса. Поэтому в данной ситуации необходимо экстренно родоразрешить женщину путем , а затем через тот же хирургический доступ осуществить удаление воспаленного аппендикса. Операционная бригада должна состоять их хирургов и акушеров-гинекологов. При этом очень важно соблюдение последовательности: сначала извлечение ребенка и ушивание разреза на матке, а затем аппендэктомия. В подобной ситуации врачи должны действовать быстро и оперативно. Случай из практики В отделение поступила беременная женщина на сроке 18-19 недель. Пациентка предъявляла жалобы на боль в области желудка, повышение температуры до 38°C, общее недомогание, слабость. При общем осмотре: матка увеличена до 18 недель, при пальпации боль локализовалась в эпигастральной области. При влагалищном исследовании: шейка матки закрыта, длина влагалищной части 3 см. Проведено УЗИ: сердцебиение плода ясное, ритм 140 в мин, развитие плода без патологии. В брюшной полости выявлена жидкость в объеме 20 мл. В анализе крови: уровень лейкоцитов практически в два раза больше нормы, СОЭ 40 мм/ч, сдвиг лейкоцитарной формулы. Приглашен хирург для уточнения диагноза. После совместного осмотра поставлен предположительный диагноз: острый аппендицит. Решено провести диагностическую лапароскопию. Во время операции обнаружен аппендикс с воспалительными изменениями, отечный, с гиперемией. Проведена аппендэктомия. После операции вводились сохраняющие беременность препараты, проведен короткий курс антибиотикотерапии «Цефтриаксоном». Состояние плода наблюдалось в динамике. На 7-е сутки пациентка выписана из отделения. Впоследствии данная пациентка благополучно самостоятельно родила здорового малыша на сроке 38-39 недель без каких-либо осложнений. Безусловно, острый аппендицит во время беременности вносит коррективы в тактику ведения, а в некоторых случаях – даже в метод родоразрешения пациентки. Кроме того, очень запутанная клиническая картина, отсутствие достоверных симптомов осложняют диагностику. Но промедление в данном случае еще опаснее. Поэтому при появлении первых признаков необходимо обратиться к врачу для того, чтобы исход был благополучным для всех.Симптомы аппендицита у беременных
Существуют значительные различия в клинических проявлениях этого заболевания в первой и второй половине беременности, что связано прежде всего со смещением органов брюшной растущей маткой.Какие существуют методы диагностики?
В связи со спорной, неоднозначной клинической картиной, без дополнительных методов исследования не обойтись:Какие осложнения могут быть при остром аппендиците у матери и плода?
Что делать при остром аппендиците во время беременности?
Особенности хирургического вмешательства
Самый главный вопрос в подобной ситуации у пациентов: как будут оперировать (открытым доступом или лапароскопически)? И что же делать с беременностью?Как нужно вести период после операции?
Что делать, если аппендицит возник во время родов?
