Детская терапевтическая стоматология_Национальное руководство.

Идея диспансеризации населения у стоматолога в нашей стране была выдвинута в 1962 г. на IV Всесоюзном съезде стоматологов в Москве членом-корреспондентом АМН СССР проф. А. И. Евдокимовым.
По предложению А. И. Евдокимова, диспансеризации подлежат лица различных возрастных групп и профессий: новорожденные, дети периода первого прорезывания зубов, включая дошкольный возраст, дети детских садов, дети и подростки школьного возраста, студенты, военнослужащие, беременные женщины, рабочие и служащие, их семьи, пенсионеры.
После 1962 г. в литературе появились работы, посвященные разработке и изучению диспансеризации отдельных групп детского населения. При этом при определении групп одни авторы ориентируют врача на характер стоматологического заболевания независимо от возраста ребенка, другие исходят из общего состояния здоровья детей, не учитывая возраста и характера стоматологического заболевания.
Многолетний опыт работы в области стоматологии детского возраста, разработка содержания, методики и периодичности плановой санации полости рта у детей (Т. Ф. Виноградова), изучение роли одонтогенных очагов в лечении и профилактике соматических заболеваний (Т. Ф. Виноградова, О. П. Максимова), эффективности диспансеризации детей, страдающих кариесом зубов (Т. Ф. Виноградова, Г. А. Блехер), эффективности диспансеризации детей с заболеваниями краевого пародонта (Т. Ф. Виноградова,
О. П. Максимова), участие в разработке содержания и методики диспансеризации с целью ранней диагностики и профилактики аномалий прикуса у детей (Н. Г. Снагина), возможность активно проводить профилактические мероприятия на популяционном, групповом и индивидуальном уровне (Т. Ф. Виноградова, Н. В. Морозова), научное обоснование методов исследования детей при отборе и группировке для диспансерного наблюдения (Т. Ф. Виноградова, 1970) доказали, что диспансеризация в настоящее время является самым прогрессивным методом работы детских стоматологов. При этом на диспансерное обслуживание должно быть взято все детское население страны.
Ведущими научными и организационными предпосылками целесообразности диспансеризации всего детского населения СССР у стоматолога является прежде всего высокая распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний у детей всех возрастов (рис. 1).
Это прежде всего такие заболевания, как кариес зубов, аномалии прикуса, заболевания краевого пародонта, пороки развития лица и челюстей.
Особенностью настоящего этапа развития педиатрии является то, что многие заболевания детей, такие как сердечно-сосудистая патология, ревматизм, нефропатия, мно- ние инфекционно-аллергические состояния, заболевания желудочно-кишечного тракта и печени, педиатры рассматривают в связи с заболеваниями зубов и краевого пародонта, придавая последним ведущее значение в развитии патологии и отмечая их значительную распространенность. Задача вырастить здорового ребенка не может быть решена без сокращения и ликвидации стоматологических заболеваний.
Не менее важными факторами, обосновывающими целесообразность диспансеризации детского населения у стоматолога, являются хроническое течение большинства стоматологических заболеваний и необходимость длительной коррекции развития челюстей после травмы, секвестро- томии, удаления опухоли и др. Указанное в равной степени относится ко всем заболеваниям и особенно к таким наиболее распространенным, как кариес, аномалии прикуса, забо-

Рис. 1. Возрастная характеристика стоматологических заболеваний у
детей.

а - распространенность кариеса; б - интенсивность кариеса; в - нуждаемость
в санации; г - частота аномалии прикуса (по X.. А. Каламкарову); д - рас-
пространенность заболеваний краевого пародонта.
левания краевого пародонта, пороки развития лица и челюстей и др.
Кариес зубов, диагностируемый в Москве у 21 % детей в возрасте 3 лет, возрастает до 51% к 4-м годам, до 71% к 5-ти годам и т. д. [Виноградова Т. Ф., 1976]; при этом прирост интенсивности кариеса (появление новых кариозных зубов, кариозных полостей, зубов, подлежащих удалению и т. д.) у одного ребенка в год составляет от 0,6 до 1,3 зуба. Ежегодный прирост у школьников интенсивности кариеса с третьей степенью активности составляет 2,25 зуба и 4,4 кариозные полости за счет необходимости пломбирования разрушающихся ранее пломбированных зубов.
Плановая санация полости рта, предусматривающая лечение кариеса зубов у детей организованных дошкольных и школьных учреждений, позволяет содержать зубы детей в хорошем состоянии: запломбированы все кариозные полости, вылечены пульпиты и периодонтит, удалены зубы, не подлежащие консервативному лечению. Другими словами, санация полости рта восстанавливает утраченную в результате кариеса основную функцию - разжевывания пищи. Если санация полости рта проводится не от случая к случаю и не один раз в год всем детям независимо от индивидуальных показаний, а в сроки, определенные для каждого ребенка индивидуально, то появляется возможность не только запломбировать кариозные полости, но и свести до минимума осложненные формы кариеса, потерю постоянных зубов, предупредить прогрессивное развитие и возникновение начальных форм кариеса и др.
Детские стоматологи давно увидели эффективность плановой санации полости рта и назвали ее «профилактической». Плановая «профилактическая» санация полости рта школьникам проводится многие годы в республиках Прибалтики, в областях и районах РСФСР, во всех промышленных городах Советского Союза. Это позволяет без серьезной ломки системы оказания стоматологической помощи перейти на диспансерное обслуживание детей у стоматолога, ибо плановая станация всего лишь часть диспансерной работы.
Идея проведения двукратной в течение года плановой санации полости рта у школьников впервые была высказана А. К. Лимбергом (1900 г.) в статье «Программа собирания сведений о зубах и зубоврачебной помощи в школах Российской империи», опубликованной в журнале «Зубоврачебный вестник».
Высокое профилактическое значение плановой санации полости рта в системе воспитания здорового ребенка требует от организаторов проведения ее такой же ответственности, как и при проведении профилактических прививок и других оздоровительных мероприятий.
В то же время возрастающая в настоящее время частота кариеса зубов, высокая интенсивность развития этого патологического процесса, а также растущее число заболеваний краевого пародонта и аномалий прикуса у детей создают ситуацию, при которой провести двухразовую санацию полости рта в течение календарного года всем детям школьного возраста становится трудно, а в некоторых географических зонах СССР невозможно.
При санации полости рта один раз в год у половины детей не предотвращается развитие одонтогенных очагов, разрушающих коронки зубов, наступает ранняя потеря зубов, приводящая в свою очередь к нарушению пережевывания пищи, формированию деформаций прикуса и т. д. Плановая санация полости рта утрачивает свое профилактическое значение.

Рис. 2. Схема подсчета индексов КПУ, кп, КПп. Пример: КПУзуб-П, к-2, П-9,
КПУпов-16, к-2, П-14.

Рис. 3. Схема подсчета при-
роста интенсивности кариеса
по индексам КПУ, кп, КПУ +
+ кп.

На базе межрайонной детской стоматологической поликлиники № 26 Ворошиловского района Москвы (клиническая база кафедры стоматологии детского возраста ЦОЛИУВ) было обследовано 65 тыс. детей школьного возраста и проанализированы истории болезни более 10 тыс. детей в динамике 10-летней санации полости рта 2 раза в течение учебного года.
В результате этой работы было сформулировано понятие о степени активности кариеса и выдвинута рабочая гипотеза о кратности санации полости рта детям школьного возраста на основе активности течения кариеса.
Первой степенью активности кариеса считается такое состояние, когда индекс КПУ, кп или КПУ -\- кп (в период смешанного прикуса) не превышает показателей средней интенсивности кариеса соответствующей возрастной группы (рис. 2). Отсутствуют начальные

М - среднее значение показателя (КПУ, кп, КПУ + кп) среднее отклонение
от М.

стадии кариеса, выявленные специальными методами. Обнаруженные кариозные полости локализуются на типичных для кариеса поверхностях, кариозный процесс при обработке обнаруживает тенденцию к ограничению (рис. 3). Ребенок относится к I и II группам здоровья (не имеет хронических заболеваний) или имеет компенсированное состояние хронического заболевания (III группа здоровья).
Если считать, что для Москвы среднее значение интенсивности КПУ или КПУ + кп для детей 1-2-3-х классов равно 5; 4-5-6-7-х классов - 4; 8-9-10-х классов - 6, то первая степень активности кариеса определяется показателями КПУ, кп или КПУ + кп меньше 5 в 1-2-3-х классах, меньше 4 - в 4-5-6-7-х классах, меньше 6 - в 8-9-10-х классах.
Второй степенью активности кариеса считается такое состояние, когда интенсивность кариеса по индексам КПУ, кп, КПУ + кп больше среднего значения интенсивности для данной возрастной группы (т. е равна сумме среднего зрачения КПУ, кп, КПУ + кп и трех сиг-
у у
мальных отклонений, т. е. М + Зо, где а=--пшц к =
= 6,5) при оптимальном проявлении клинических признаков кариеса (рис. 4); кариозные полости локализуются в типичных зонах, края эмали закругленные, дентин в меру пигментирован, кариозный процесс в зубе развивается с тенденцией к ограничению патологических изменений. Отсутствуют симптомы начального кариеса пришеечной области

и области иммунных зон, гигиенический индекс меньше 2 по Федорову и Володкиной.
Для Москвы вторая степень активности кариеса определяется показателями: для детей 1-2-3-х классов - до 8; 4-5-6-7-х классов - до 8; 8-9-10-х классов - до 9.
Третьей степенью активности карие- с а считается такое состояние, при котором показатели КПУ, кп или КПУ + кп превышают максимальный показатель М + За или при меньшем значении КПУ обнаруживаются множественные меловые пятна: клиническое развитие кариеса соответствует активному процессу (локализация кариеса в области иммунных зон с обилием светлого влажного дентина, с хрупкими острыми краями эмали, патологический процесс не имет тенденции к ограничению и т. д.
На основе этих исследований, а также данных математической обработки динамических наблюдений за развитием кариеса с разной исходной степенью активности в течение 10 лет, показавшей, что осложнения кариеса у детей с первой степенью активности формируются через 13 мес, со второй степенью через 7 мес, а с третьей степенью через 3,3 мес Сп2 = 29%), стало возможным рекомендовать:

здоровых детей и детей, имеющих первую степень активности кариеса, осматривать и санировать 1 раз в календарном году;
детей, имеющих вторую степень активности, осматривать и санировать 2 раза в календарном году;
детей, имеющих третью степень активности, - 3 раза в календарном году.

Для изучения эффективности этого предложения по схеме последовательности и кратности санации полости рта, согласно методическим разработкам кафедры, была проведена работа в одной школе, затем в 5, 10 и с 1973 г. во всех 58 школах Ворошиловского района Москвы (рис. 5).
Результаты такой санации полости рта, основанной на степени активности развития кариеса зубов, дали высокий медицинский и экономический эффект:

количество посещений для осмотра школьников сократилось на 26% (на осмотры каждой тысячи школьников экономилось 450 посещений);
за счет сэкономленного времени представилась возможность довести охват плановой санацией полости рта до 97,1% и санировать из нуждающихся 97,7%;
число постоянных зубов, подлежащих удалению,

в течение года сократилось с 17,2 до 4,0 на 1000 обследованных;
- число случаев осложненного кариеса во временных зубах сократилось с 179,5 до 32,6 на 1000 детей, а в постоянных с 45,7 до 21,9.
Высокий охват детей школьного возраста плановым лечением кариеса, высокий процент санированных детей из числа нуждающихся при минимальном количестве случаев осложненного кариеса и потери зубов свидетельствуют об эффективности предложения о кратности санации полости рта школьников.
В настоящее время этот метод с успехом используется в работе детских стоматологов Москвы и других городов СССР.

На Всесоюзном семинаре по обмену опытом «Организация стоматологической помощи школьникам», 1978 г. была одобрена новая форма кратности санации полости рта школьников, основанной на степени активности кариеса, и принято решение

здоровых детей и детей, имеющих первую степень активности кариеса, осматривать и санировать с интервалом в 1 год;
детей со второй степенью активности кариеса - с интервалом в 6 мес;
детей с третьей степенью активности кариеса - каждые 3-4 мес.

Эффективность плановой санации полости рта следует оценивать по следующим показателям:

Охват санацией детей (учет производится по формуле Н. И. Коллегова 1959 г.):

Процент санированных из нуждающихся.
Количество случаев осложненного кариеса на 1000 детей: во временных зубах, в постоянных зубах.
Количество отсутствующих постоянных зубов на 1000 детей.
Количество условно-трудовых единиц (УТЕ), выработанных врачом в день.

В настоящее время метод санации полости рта с кратностью дифференцированной в зависимости от степени активности кариеса приводится как обязательное мероприятие комплексной программы профилактики основных стоматологических заболеваний (методические указания М3 СССР «Организация профилактики основных стоматологических заболеваний» от 6 февраля 1986 г. № 06- 14/38).
Этот метод имеет в основном лечебное значение, а профилактическое значение в отношении возникновения первичных очагов кариозного разрушения зуба его невелико. Дальнейшим совершенствованием инициативной формы оказания стоматологической помощи детям в СССР являлась система диспансеризации детей у стоматолога.
Диспансеризация является более совершенной формой работы детских стоматологов, поскольку наряду с плановой санацией полости рта предусматривает плановую
профилактику стоматологических заболеваний во все возрастные периоды с учетом индивидуальных особенностей общего состояния здоровья ребенка и стоматологического статуса. Кроме того, диспансеризация детей у стоматолога предусматривает плановый комплекс лечебных и профилактических мероприятий в отношении не только кариеса зубов, но и аномалий прикуса, заболеваний краевого пародонта, опухолей, травм, пороков развития лица и т. д.
Большинство аномалий прикуса с возрастом приобретает характер деформаций челюстей, обусловливая устойчивое закрепление и формирование неправильных функций глотания, пережевывания, дыхания, речевой артикуляции и др. Аномалии прикуса сочетаются с кариесом зубов, гингивитами и плохим гигиеническим состоянием полости рта, обусловливая синдром взаимного отягощения. В свою очередь выявленные аномалии, особенно деформации, нуждаются в длительном комплексном лечении - от 6 мес до 2,5 лет [Зволинская Р. М., 1971], продолжительном периоде ретенции достигнутых результатов и обязательном контроле в критические периоды развития челюстей (прорезывания первых постоянных моляров, смена резцов и клыков и т. д) [Снагина Н. Г., Сальков- ская Е. А., 1976, и др.].
Все это требует длительного наблюдения ^а ребенком и оказания ему специальной помощи в разные возрастные периоды и на различных этапах развития патологии, что может быть обеспечено диспансеризацией.
Пороки развития лица и челюстей диагностируются у ребенка при рождении, и с этого момента до 18-20 лет он практически должен находиться под активным наблюдением стоматолога. Смысл этого наблюдения многогранен: организация операции, консервативное лечение заболеваний уха, горла, носа, ортодонтическое лечение, повторные операции и протезирование и др.
Травматические повреждения челюстно-лицевой области от незначительных до самых серьезных в большинстве случаев отражаются на росте и развитии тканей лица и челюстей. Своевременная коррекция этих нарушений, ортодонтическое лечение, протезирование во время наблюдения за ребенком в критические периоды развития челюстей предупреждают формирование деформаций. Следовательно, все дети, перенесшие травмы, нуждаются в длительном наблюдении стоматолога и требуют индивидуальной специализированной помощи.
Опухоли челюстно-лицевой области у детей сами по себе приводят к нарушению роста и развития органов полости рта. Операции по поводу опухолей в свою очередь усугубляют эти нарушения. В то же время прогноз сложной патологии может быть более благоприяным, если ребенка своевременно взяли на диспансерное наблюдение, включающее комплекс хирургических, протетических и ортодонтических методов лечения. Период диспанесерного наблюдения продолжается от времени диагностики новообразования до того возраста, когда у ребенка наступит стабилизация роста и развития органов полости рта и челюстей.
Таким образом, следует подчеркнуть, что большинство стоматологических заболеваний, которые распространены среди детского населения, не излечивается в результате разового и даже многократного посещения стоматолога. Эти заболевания, диагностируемые однажды в любом возрасте, с разной степенью активности продолжаются практически всю жизнь (кариес зубов, болезни пародонта). Необходимо отметить, что в детском возрасте активность патологического процесса всегда более выражена.
Указанные обстоятельства диктуют настоятельную целесообразность своевременной диагностики ранних стадий патологии, предупреждения осложненных форм заболеваний и патологических процессов, т. е. организации динамического наблюдения детей всех возрастных групп у стоматолога.
Следует подчеркнуть, что целесообразность диспансеризации детей у стоматолога обусловлена не только необходимостью своевременного выявления, лечения ранних стадий заболеваний, предупреждения развития осложненных форм и т. д., но и мероприятиями, направленными на профилактику возникновения стоматологических заболеваний.
В этом плане прежде всего необходимо отметить такие специфичные для развития детского организма особенности: диспропорция роста и созревания органов полости рта, морфологическая и функциональная незрелость тканей зубов и челюстно-лицевой области.
В педиатрии выделяют следующие возрастные периоды: период новорожденности и грудной (от рождения до 1 года); преддошкольный - ранний (от 1 года до 3 лет); дошкольный (от 4 до 6 лет) и школьный возраст, в котором выделяют периоды младшего школьного возраста (7-10 лет), среднего школьного возраста (11 -14 лет) и старшего школьного возраста (15-18 лет).

Для каждого возоастного пеоиода характерны свои особенности, обусловленные строением и функцией системы жизнеобеспечения организма, и определены критерии физиологического состояния зубочелюстной системы ребенка.
Высокая частота пороков развития аномалий и заболеваний полости рта у детей обусловлена в первую очередь тем, что в течение всего детства зубочелюстно-лицевая система ребенка состоит из большого количества морфологически незрелых структур. Процессы ее формирования, созревания и перестройки носят характер не только нарастающего созревания, но и четко сформированных тенденций инволюции. В челюсти 8-летнего ребенка одновременно происходит формирование коронковой части постоянных моляров, рост корней премоляров, начало резорбции молочных клыков и окончательная резорбция молочных моляров. Указанные особенности обусловливают различную чувствительность тканей, разные формы реакции и исходы этих реакций при одном и том же воздействии внешних и внутренних факторов.
По данным А. Г. Кнорре (1953), каждая следующая стадия онтогенеза причинно вытекает из предыдущей и имеющихся в данный момент условий развития. Если условий (внешних и внутренних), важных для осуществления нормального процесса развития, недостает или прибавляется необычный внешний фактор, способный повлиять на ход развития, онтогенез отклоняется от нормального пути. Каждый орган имеет критический период развития, во время которого он более чувствителен к воздействию вредных факторов. Чем раньше действует отрицательный фактор, тем большее число дефектов возникает, а те органы или части органов, которые в данный момент находятся ближе к вершине метаболической активности, подвергаются наиболее сильному воздействию.
Следовательно, один и тот же неблагоприятный фактор, действуя на разных стадиях развития зубочелюстной системы, вызывает различные отклонения: пороки развития в закладывающемся зубе, аномалию в формирующемся зубе, условия к снижению сопротивляемости, риск возникновения заболевания зубов, в которых идет процесс обызвествления тканей, и отсутствие видимой реакции в зубах, где преобладают процессы инволюции и резорбции.
В зубочелюстной системе форма и функция органов взаимно связаны и обусловлены. Величина и форма зубов

требуют соответствующих размеров челюстей. Однако величина и форма челюстей формируются не только под воздействием величины и формы зубов, языка и миндалин, но и при активном влиянии функций жевания, глотания, артикуляции, которые в свою очередь обусловлены биологической активностью функций жевательной, мимической и артикуляционной мускулатуры.
Таким образом, различные факторы внешнего и внутреннего характера, оказывая влияние на органы полости рта на любых этапах их развития и не обладая универсальным действием, могут нарушить процесс гармоничного развития в этой сложной и многогранной (еще далеко не изученной) системе. При этом возникают патологические ситуации, обусловленные переходом от физиологически закономерных состояний относительной незрелости тканей и диспропорции их развития [Долецкий С. Я., 1973] к патологическим диспропорциям, т. е. к несоответствию характера развития органов и тканей полости рта и нарушению пропорциональности их развития. Диспропорция роста тканей приводит к нарушению форм и положения органов (зуб, челюсть, язык), обусловливая или создавая фон для формирования значительных морфофункциональных изменений.
В стоматологии детского возраста преобладающее большинство описанных ситуаций трактуется как заболевание, требующее лечения. Это объясняется тем, что изменения обнаруживаются в период, когда порочный круг взаимосвязанных и взаимообусловленных процессов почти замкнут и патология представлена как результат действия вредного влияния на формирующиеся органы. Правильное понимание механизмов этой ситуации определяет необходимость выделения следующих понятий клинического состояния органов полости рта у детей: норма, вариант нормы, формирующиеся аномалии, сформированная патология (различной степени по тяжести проявления синдромов и симптомов).
Своевременно предупредить диспропорцию, направить формирование челюстей и органов полости рта, включить дифференцированные рекомендации по профилактике кариеса, аномалий прикуса и др., нормализовать условия их созревания и т. д. врач может в случае, если он наблюдает ребенка регулярно от рождения. Такая возможность появляется только при переходе на диспансерный метод обслуживания детей стоматологом.
Наблюдение за ребенком в критические периоды воз- доожной диспропорции роста челюстей дает возможность провести коррекцию такой диспропорции, назначить средства, способные укрепить, повысить резистентность морфологически незрелых твердых тканей зуба, нормализовать и скорректировать работу функционально незрелой жевательной и мимической мускулатуры при выполнении основных функций жевания, глотания, артикуляции, закрывания рта и др. Все это обусловливает целесообразность активного наблюдения за здоровым ребенком с целью использования указанных возможностей и проведения активной профилактики преобладающей патологии стоматологического профиля, какой являются кариес зубов, аномалии прикуса и заболевания краевого пародонта.
Гигиеническое воспитание и обучение населения методам предупреждения развития стоматологических заболеваний; рациональное сбалансированное питание, правильное энергичное пережевывание пищи, правильное глотание, гигиена полости рта (включающая уход за зубами и санацию полости рта), правильное дыхание, поддержание оптимального тонуса мимической мускулатуры в покое, правильная артикуляция органов полости рта при произношении звуков, устранение и предотвращение вредных привычек должны проводиться с раннего детства. Информация о гигиеническом воспитании и обучении должна своевременно поступать вначале для матери, а затем и для ребенка в соответствии с его возрастом, по мере формирования морфологической и функциональной зрелости основных органов и тканей зубочелюстной системы.
В период новорожденное™ и грудной необходимо обучить мать правильному кормлению ребенка грудью, пользованию резиновой соской, пустышкой, нужно организовать докорм со своевременным введением продуктов питания с соответствующей консистенцией и жесткостью соответственно возможностям ребенка, вовремя перевести ребенка на кормление с помощью ложки, изменяя соответственно возрасту форму размера ложки и т. д.
В преддошкольном периоде, не уменьшая внимания к правильному формированию функций жевания, глотания, необходимо приучить ребенка вначале полоскать рот после еды, затем чистить зубы зубной щеткой, а к 3 годам пользоваться зубной пастой.
В раннем детском возрасте ребенку необходимо рекомендовать зубную щетку больших размеров. Если у ребенка имеются кариозные зубы (запломбированные), помимо гигиенической пасты, дополнительно проводят лечебную процедуру с использованием фторсодержащей зубной пасты. Процедуру рекомендуется проводить вечером с течение 1-2 мин по песочным часам и под контролем взрослых.
Если уроки гигиенического обучения и воспитания детей проводить своевременно, правильно методически и полноценно по содержанию, то в младшем школьном возрасте эти правила легко закрепляются на специальных уроках, а в период среднего и старшего школьного возраста навыки, полученные в предыдущие годы, станут потребностью.
Таким образом, высокая распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний у детей, необходимость коррекции диспропорций роста и регулирования формирования основных функций зубочелюстной системы, гигиеническое обучение и воспитание детей правилам гигиены полости рта, плановое проведение профилактических мероприятий диктуют целесообразность создания и совершенствования такой системы организации стоматологической помощи детям в СССР, согласно которой каждый ребенок, где бы он ни был, должен получить помощь стоматолога в соответствии с планом комплексных мероприятий детского стоматологического учреждения и по инициативе этого учреждения.
Такой организационной формой является диспансеризация всех детей у стоматолога.
Диспансеризация является ведущим методом деятельности медицинских работников, включающим лечебнопрофилактические и санитарно-оздоровительные мероприятия с целью сохранения здоровья детей.
Диспансеризация всего детского населения у стоматолога призвана сыграть роль такой организационной формы, которая позволила бы с самого рождения ребенка наблюдать за развитием органов челюстно-лицевой области, формированием основных функций зубочелюстной системы, регулировать ее рост и развитие, устранять факторы, способствующие возникновению патологии, предупреждать развитие заболеваний полости рта, диагностировать ранние признаки болезней, лечить их, предупреждать развитие осложненных форм и т. д.
С целью реального достижения поставленных перед детскими стоматологами задач в XI пятилетке были изданы директивные документы, имеющие большое практическое значение. Таким документом в первую очередь явился приказ Министра здравоохранения № 670 от 12 июня 1984 г. «О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению». Этот приказ, введя в номенклатуру врачебных специальностей специальность стоматолог детский, определил в качестве главной цели в деятельности детского стоматолога диспансеризацию всего детского населения, оказание детям в полном объеме лечебной помощи и широкое внедрение средств и методов профилактики основных стоматологических заболеваний.
В приказе Министра здравоохранения СССР № 610 от 31 мая 1984 г. «О дальнейшем совершенствовании общего среднего образования молодежи и улучшении работы общеобразовательной школы» записано:

организовать лечебно-оздоровительную работу непосредственно в школах, в первую очередь санацию полости рта...
просить органы народного образования выделять во всех общеобразовательных школах помещения для организации стоматологических кабинетов...[*]
внедрить в школах массовую профилактику... кариеса зубов.

В приказе Министра здравоохранения СССР № 666 от 12 июня 1984 г. «О дальнейшем улучшении общественного дошкольного воспитания и подготовке детей к обучению в школе» указано: «Улучшить качество медицинского обслуживания детей в дошкольных учреждениях, повысить эффективность диспансеризации детей, обратив особое внимание на полный охват комплексным обслуживанием детей с участием детского стоматолога...»
В последующие годы было утверждено Положение о детском стоматологе, издан приказ об аттестации детских стоматологов, в которых сформулированы основные цели и задачи специалистов и требования, возрастающие в связи с повышением квалификации.
К настоящему времени в нашей стране уже многое сделано для того, чтобы детские стоматологи могли реализовать переход на 100% диспансеризацию детей у стоматолога.
В то же время следует сказать, что уровень готовности к реализации этой задачи в различных регионах нашей страны различен.

В первую очередь следует отметить, что диспансеризация детей у стоматолога ведется преимущественно с целью ранней диагностики кариеса и предупреждения развития осложенных форм кариеса. В этом вопросе достигнуты самые большие успехи.
В 1982 г. в плановом порядке в Прибалтике санировано 77,7% детского населения: в Эстонии 86,4, в Литве - 83,8, в Латвии - 81,2.
Во многих городах и регионах нашей страны эта цель еще не достигнута. Более того, еще слишком велико число осложненных форм кариеса, особенно у дошкольников. Первичная профилактика стоматологических заболеваний еще не стала практической реальностью в работе детского стоматолога.
Задача каждого руководителя (отделения, поликлиники, города, региона и т. д.) состоит в том, чтобы изучить этапы планового оказания стоматологической помощи детям, дифференцированно интерпретировать критерии эффективности на каждом из них и сформулировать план внедрения диспансеризации и профилактики кариеса в городе, районе, регионе и т. д. в зависимости от уровня развития детской стоматологической службы.
Высокая распространенность кариеса зубов на большинстве территорий нашей страны свидетельствует о том, что, используя эффективные методы профилактики кариеса зубов на общегосударственном (республиканском) и групповом уровне, нельзя пренебрегать плановой санацией полости рта, и чем выше заболеваемость кариесом в регионе, тем ответственность за эту работу, внимание к ней должны быть большими. Ибо высокий прирост кариеса, высокий процент осложненных форм заболевания потребуют возрастающего числа врачебных кадров, большого отвлечения детей от учебы, родителей от работы, что поведет к экономическому ущербу, а также к большему расходу пломбировочных материалов, лекарственных препаратов и т. д.
Вот почему каждый руководитель неизбежно сталкивается с необходимостью решать этот вопрос. Решать одновременно все задачи - охват всех детей лечебными мероприятиями, переход на диспансеризацию, внедрение профилактики - трудно, а в ряде случаев при высокой заболеваемости и неукомплектованности кадрами практически невозможно. Вот почему целесообразно привести опыт поэтапной диспансеризации путем использования рациональных форм работы детской стоматологической поликлиники на основе рекомендаций, полученных при ретроспективном анализе деятельности учреждения, пережившего все периоды развития.
При этом следует отметить, что этапную диспансеризацию нужно обязательно планировать, планировать по достижению конкретного результата, позволяющего переходить к следующему этапу.

В разделе приведены содержание и методика диспансеризации всего детского населения у стоматологов. Определены задачи участкового стоматолога-педиатра на всех этапах проведения диспансеризации, его роль в общей системе детской стоматологической службы в СССР. Конкретизированы задачи стоматолога при диспансеризации всего детского населения в системе педиатрической службы и при диспансеризации декретированных групп детей во все возрастные периоды. Описаны особенности диспансеризации детей с отдельными видами патологии: кариес и его осложнения, заболевания краевого пародонта, аномалии развития зубочелюстно-лицевой системы, опухоли, травма; определена роль специалиста и участкового стоматолога в проведении этой работы. Приведены методы обследования детей с целью своевременного выявления всех видов аномалий, методы устранения причинных факторов оказания доортодонтической и первой ортодонтической помощи.

В разделе 29 рис., 3 схемы, 10 таблиц, библиография - 125 наименований.

Глава I

Глава II

Глава III

Глава IV

клинического обследования

Основой стоматологии, как и всей советской медицины, является ее профилактическая направленность. По определению Н. А. Семашко (1926), «профилактика - это путь, которым мы идем, диспансеризация - метод осуществления профилактических задач».

В 1962 г. на IV съезде стоматологов член-корреспондент АМН СССР А. И. Евдокимов выдвинул идею и определил задачи диспансеризации населения со стоматологическими заболеваниями.

Право на охрану здоровья советского народа, закрепленное Конституцией (Основным Законом) СССР, обеспечивается государственной системой здравоохранения, осуществлением мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, воспитание здорового молодого поколения, продление активной жизни советских людей.

В связи с этим возрастают обязанности всех специалистов педиатрического профиля по воспитанию здорового ребенка. Большая роль в решении этих задач принадлежит детским стоматологам.

В настоящее время отдельные стоматологические учреждения уже осуществляют диспансеризацию детей с врожденными расщелинами губы, неба, с заболеваниями слизистой оболочки полости рта, с целью профилактики аномалии прикуса и т. д. Однако более правильным методом организации стоматологической помощи детям, учитывая инициативную форму и участковый принцип работы детского стоматолога, является диспансеризация не по стоматологическим заболеваниям, а диспансеризация всех детей у стоматолога, что связано с высокой распространенностью основных стоматологических заболеваний у детей. В диспансеризации нуждаются дети, лечение которых проведено в условиях специализированного стоматологического стационара у хирурга, ортодонта, пародонтолога и т. д. Они должны наблюдаться стоматологами в течение длительного времени - от начала лечения до полного выздоровления, а в ряде случаев до окончания формирования лицевого скелета. Диспансеризации подлежат также дети с врожденными пороками развития лица, по поводу опухолей и опухолеподобных новообразований, перенесшие травму, дети с различными заболеваниями пародонта, а также с целью предупреждения развития деформации прикуса.

Данный раздел имеет целью в определенной мере заполнить этот пробел. В работе предлагаются рациональные организационные формы диспансеризации детей у стоматолога, методы планирования работы, учета ее эффективности и т. д.

Диспансеризацию детей осуществляет участковый стоматолог-педиатр. В его задачу входит умение смотреть на ребенка при исследовании глазами педиатра, стоматолога-терапевта, хирурга и ортодонта. Участковый врач должен увидеть не только сформированную патологию терапевтического, хирургического и ортодонтического профилей, но и ранние признаки этих патологических процессов и заболеваний, увидеть условия, повышающие риск возникновения патологии, быть хорошо ориентированным в вопросах педиатрии и возможностях хирурга-стоматолога и ортодонта, знать последовательность их медицинской тактики и быть активным участником всех профилактических мероприятий стоматологических заболеваний у детей любого профиля. Он несет ответственность за своевременность выявления патологии, правильность направления ребенка к специалисту другого профиля и наблюдает во все последующие периоды развитие ребенка в порядке двойного дифференцированного контроля за контингентом детей хирургического, ортодонтического и других профилей.

В основу раздела положены методические рекомендации Главного управления здравоохранения г. Москвы для внедрения в практику, а также данные межрайонной детской стоматологической поликлиники № 26 Москвы (главный врач Г. А. Блехер); кафедры стоматологии детского возраста Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей (ЦОЛИУВ) (зав.- проф. Т. Ф. Виноградова) и хирургической клиники кафедры стоматологии детского возраста Московского медицинского стоматологического института (ММСИ) (зав. - проф. А. А. Колесов), представленные доц. В. В. Рогинским.

Раздел рассчитан на участковых стоматологов-педиатров, главных врачей стоматологических и педиатрических учреждений. Кроме того, он может представлять интерес для врачей детских дошкольных учреждений (дома ребенка, ясли, детские сады и т. д.) и школ.

Диспансеризация детей у стоматолога — метод стоматологического обслуживания детского населения, направленный на повышение уровня здоровья ребенка. Основные задачи диспансеризации:
—контроль развития челюстно-лицевой области ребенка;
—первичная профилактика стоматологических заболеваний;
—выявление и лечение ранних стадий заболеваний органов и тканей полости рта (вторичная профилактика, санация);
—реабилитация детей с врожденной и приобретенной патологией челюстно-лицевой области.
По сравнению с другими методами организации стоматологической помощи детям (плановой санацией полости рта, санацией по обращаемости) система диспансеризации детей имеет существенные преимущества:
—улучшение стоматологического здоровья населения;
—удешевление стоматологического обслуживания с помощью расширения фрагмента профилактики и увеличения количества здоровых детей;
—уменьшение психологического напряжения врача при работе с детьми и облегчение работы путем уменьшения трудоемких манипуляций;
—изменение содержания работы с детьми в сторону легкопереносимых и безболезненных манипуляций, что улучшает эмоциональное состояние пациентов и их родителей, препятствует появлению детей с паническим страхом перед стоматологом, формирует адекватное отношение населения к стоматологической помощи, снижает общий уровень стоматофобии в обществе.
Сдерживающие факторы внедрения диспансеризации детского населения — кадровая необеспеченность (не достаточное количество детских стоматологов и гигиенистов стоматологических), недостаточность материально-технического обеспечения и финансирования службы детской стоматологии фондами ОМС и местными бюджетами.
Диспансеризация предусматривает динамическое наблюдение за ребенком с индивидуальной частотой посещений врача, индивидуальными профилактическими и лечебными мероприятиями, обусловленными состоянием здоровья пациента. Организация диспансеризации детского населения включает несколько этапов:
—подготовительный — обучение персонала, подготовка документации, изучение эпидемиологической обстановки (содержание фторида в питьевой воде, привычки питания и ухода за полостью рта детей и др.) и другие организационные мероприятия;
—начальный — первичное обследование детей, проведение необходимых профилактических мероприятий, лечение выявленной патологии, определение диспансерной группы и составление индивидуальных планов (программ) лечебно-профилактических мероприятий для каждого ребенка;
—основной — диспансеризация детей в соответствии с индивидуальными программами;
—этап оценки эффективности диспансеризации — ежегодная корректировка индивидуальных программ диспансеризации детей на основании полученных результатов.
При составлении индивидуальных планов (программ) диспансеризации детей используют три основных блока.
.Информационно-обучающий блок.
—Беседа с родителями и детьми: санитарное просвещение по вопросам профилактики и лечения стоматологических заболеваний, рекомендации по устранению выявленных факторов риска развития стоматологических заболеваний, мотивация к выполнению назначений стоматолога и др.
—Обучение детей и родителей методике чистки зубов, флоссинга и др.
—Обучение методике контроля гигиены полости рта.
—Обеспечение родителей и детей памятками, буклетами, книгами и другими индивидуально ориентированными информационно-наглядными материалами.
.Медико-профилактический блок — медицинские методы индивидуальной профилактики, выполняемые детским стоматологом, гигиенистом стоматологическим или родителями (по назначению стоматолога).
—Назначение средств эндогенной профилактики кариеса (системных фторидов, препаратов кальция и др.).
—Проведение экзогенной профилактики кариеса (локальные фториды, кальций-фосфатные препараты, герметизация фиссур и др.).
—Профессиональная чистка зубов.
—Сошлифовывание нестершихся бугров временных моляров, миогимнастика и другие меры профилактики зубочелюстных аномалий (ЗЧА).
.Лечебный блок — использование современных технологий лечения стоматологических заболеваний (терапевтическое, пародонтологическое, хирургическое, ортодонтическое, физиотерапевтическое, ортопедическое лечение).
Удельный вес использования каждого блока в индивидуальных программах диспансеризации детей различен и зависит от многих факторов: возраста и стоматологического статуса ребенка, диспансерной группы, материально-технической оснащенности учреждения, уровня подготовленности врача или гигиениста стоматологического и др.

ПЕРСОНАЛ И ДОКУМЕНТАЦИЯ
Диспансеризацию детей осуществляет детский стоматолог совместно со стоматологическим гигиенистом. Детский стоматолог проводит обследование детей, лечит выявленную патологию, составляет индивидуальные программы лечебно-профилактических мероприятий, направляет детей к другим специалистам, оценивает эффективность диспансеризации детей, руководит работой гигиениста. Гигиенист проводит гигиеническое воспитание и обучение детей и родителей, выполняет профилактические процедуры, ведет документацию. В контрольной карте диспансерного наблюдения (форма № 30) записывают группу диспансеризации ребенка, дату повторного приема. Все сведения о состоянии ребенка, запланированных и выполненных лечебно-профилактических мероприятиях вносят в амбулаторную карту (форма № 43) или в санационную карту (форма № 267). Применение компьютерных технологий позволяет оптимизировать планирование, организацию, мониторинг и оценку эффективности диспансеризации детей у стоматолога.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА (ДО 3 ЛЕТ)
Диспансеризацию детей раннего возраста целесообразно проводить в стоматологическом кабинете детской соматической поликлиники. Возможно сочетание осмотров и профилактических мероприятий в комнате здорового ребенка соматической поликлиники с направлением детей (по показаниям) на лечение в стоматологическую поликлинику. Негосударственные стоматологические учреждения также могут проводить диспансеризацию обратившихся к ним пациентов раннего возраста. Результаты диспансеризации детей раннего возраста зависят от комплаентности родителей — способности к выполнению рекомендаций и назначений врача. Повышение мотивации родителей к профилактике и лечению заболеваний органов и тканей полости рта ребенка — важное направление работы детского стоматолога и гигиениста стоматологического при проведении диспансеризации детей раннего возраста.
Желательно, чтобы первый стоматологический осмотр ребенок прошел в возрасте до 6 мес. При первом осмотре проводят обследование ребенка, оценивают рост и развитие челюстно-лицевой области, выявляют факторы риска развития основных стоматологических заболеваний (табл. 2-1). Ориентируются преимущественно на данные опроса родителей и стоматологического осмотра ребенка, так как проводить специальные прогностические тесты у детей раннего возраста трудно. Дают родителям рекомендации по устранению и снижению патогенности выявленных у ребенка факторов риска, общие рекомендации по питанию, уходу за зубами ребенка, применению фторидов.

ДИСПАНСЕРНАЯ РАБОТА С ДЕТЬМИ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Родителям детей I группы дают общие рекомендации по профилактике кариеса зубов, ЗЧА, травматических повреждений челюстно-лицевой области (целесообразно использовать памятки для родителей). Ограничение сладкого, достаточное количество твердой пищи, тщательная гигиена полости рта — основные рекомендации для этой группы. Не менее важна мотивация родителей к выполнению рекомендаций стоматолога. Повторно осматривают детей в возрасте 12 мес, затем — после прорезывания первых моляров (в возрасте 14-18 мес) и вторых моляров (в возрасте 20-30 мес), в дальнейшем — через 6 мес. При каждом повторном осмотре ребенка вновь оценивают риск развития кариеса зубов и ЗЧА (см. табл. 2-1). Выявление факторов риска или начальных стадий стоматологических заболеваний обосновывает перевод ребенка во II или в III диспансерную группу соответственно.
Детей II группы осматривают каждые 6 мес. Всем детям независимо от вида и количества факторов риска проводят местное фторирование зубов, герметизацию фиссур временных моляров, профессиональную гигиену полости рта, рекомендуют применять детские фторидные зубные пасты (содержание фторида — 500 ppm). Детям с риском развития кариеса дополнительно назначают системные фториды, по показаниям — препараты кальция и фосфатов, витамины группы B, D, A, C. Помимо общих рекомендаций, родителям дают конкретные советы по устранению выявленных именно у их ребенка факторов риска развития кариеса зубов и ЗЧА (оптимизация питания и гигиены полости рта ребенка, назначение фторидных зубных паст, устранение вредных привычек, массаж и миогимнастика, по показаниям — консультация педиатра, ортодонта и т.д.). Родителей учат проводить осмотр зубов ребенка, оценивать их состояние и обращаться к врачу сразу после выявления на зубах белых пятен и других изменений. Заранее подготовленные памятки, буклеты и другие раздаточные материалы позволяют упростить и повысить эффективность просвещения и обучения родителей. Во время повторных обследований определяют комплаентность родителей, степень выполнения рекомендаций стоматолога. Если необходимо, повторяют обучение, направленное на повышение мотивации родителей к профилактике основных заболеваний полости рта у ребенка, увеличивают частоту профилактических мероприятий. Например, если не удается обеспечить полноценный гигиенический уход за зубами ребенка, то можно каждый месяц проводить профессиональную гигиену полости рта и фторирование зубов. При выявлении начальных признаков стоматологических заболеваний ребенка переводят в III группу.
Для детей III группы требуется комплекс лечебно-профилактических мероприятий. Дети этой группы имеют не только определенную стоматологическую патологию, но и различные факторы риска и действующие причины развития заболеваний органов и тканей полости рта, поэтому для них одинаково важны лечебно-реабилитационные и профилактические мероприятия. В этой группе проводят санитарно-гигиеническое просвещение родителей по вопросам питания и ухода за полостью рта детей, устранения выявленных факторов риска, мотивируют родителей к выполнению рекомендаций врача. В связи с повышенной восприимчивостью к кариесу всем детям (независимо от основного заболевания) назначают детские фторидные зубные пасты, профессиональную гигиену полости рта, локальное фторирование зубов, запечатывание фиссур временных моляров, эндогенные фториды, по показаниям — препараты кальция и фосфатов, витамины группы B, D, A, C. Повторные осмотры детей и профилактические мероприятия проводят каждые 3 мес, детям с кариесом зубов и тяжелыми пороками развития твердых тканей зубов — каждые 1-2 мес. При каждом посещении стоматолог осуществляет детям необходимое лечение заболеваний зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта, корректирует план профилактической помощи. Детей с врожденной патологией (расщелиной губы, неба) направляют на лечение в специализированные центры, детей с зубочелюстными аномалиями и деформациями, нуждающихся в профилактическом протезировании, направляют на лечение к врачу-ортодонту.
Эффективность диспансеризации детей раннего возраста оценивают по результатам обследования детей в возрасте 36 мес (3 лет). Главный критерий эффективности — количество детей со здоровой полостью рта. Признак хорошо организованной диспансеризации — ежегодное снижение распространенности и интенсивности кариеса временных зубов, распространенности ЗЧА, потребности в санации полости рта, увеличение количества детей в I и II группе, уменьшение количества детей в III группе.

; мануальным навыкам обуча-

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ У СТОМАТОЛОГА помощи. Образовательная программа для подросткового возраста может быть представлена циклом лекций и практических занятий по обучению гигиеническим навыкам.

Для старшего школьного возраста характерен более высокий уровень самосознания. Эталоны межличностного восприятия окружающих людей становятся более обобщенными и соотносятся не с мнениями отдельных людей, как это было в младшем школьном возрасте, а с идеалами, ценностями, общепринятыми нормами.

Целью занятий со старшеклассниками является создание у них мотивации к уходу за полостью рта с активным изучением научно-популярной литературы по этому вопросу. В образовательной программе для старшеклассников стоматологическое просвещение проводят в виде лекций, обучение практическим навыкам чистки зубов среди

юношей и девушек осуществляют раздельно.

Результаты стоматологического обследования детей в 12-летнем возрасте показывают, что самый низкий показатель интенсивности кариеса определяется в группах , где программа профилактики начиналась в дошкольном возрасте и продолжалась в школе.

Наши наблюдения убедительно доказывают, что наряду со стоматологическим просвещением и гигиеническим обучением детей должны использоваться различные средства профилактики: чистка зубов фто-ридсодержащими пастами и покрытие зубов фторлаком, герметизация фиссур постоянных моляров, профессиональная гигиена полости рта. Имеется взаимосвязь между уровнем приобретенных знаний, мануальными навыками по уходу за полостью рта, гигиеной полости рта, интенсивностью кариеса зубов и частотой заболеваний пародонта.

Важна разработка образовательных программ с учетом типов психологического восприятия информации, ведущего типа деятельности в каждом возрастном периоде и других психологических аспектов, которые способствуют формированию у детей и подростков знаний и мануальных навыков по уходу за полостью рта. Для того чтобы добиться хороших результатов при обучении мануальным навыкам ухода за полостью рта, необходим индивидуальный подход, учитывающий

Раздел 3

3.1. Цели, задачи, принципы и критерии диспансеризации

Диспансеризация населения предусматривает систему охраны здоровья населения, заключающуюся в активном наблюдении за здоровьем разных его контингентов с учетом условий их труда и быта, обеспечении их правильного физического развития, предупреждении заболеваний путем проведения соответствующих социальных , санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий.

Поскольку диспансеризация вносит изменения в характер и организационные формы здравоохранения, сформулированы основные понятия диспансерной системы здравоохранения. Основу диспансерной системы здравоохранения составляют постоянное динамическое наблюдение за состоянием здоровья населения, активное выявление заболеваний на ранней стадии и своевременное проведение лечебно-оздоровительных мероприятий во всех типах лечебных учреждений, а также реализация комп-

тип познавательной деятельности каждого ребенка (см. табл. 2.8).

Применение психолого-педагогических принципов в работе с детьми и подростками способствует проведению стоматологического просвещения в условиях психологического комфорта, делает процесс обучения гигиеническим навыкам интересным и эффективным, формирует активное отношение пациента к сохранению собственного здоровья в союзе с врачом.

лекса социально-экономических, медицинских и технических мер, направленных на улучшение состояния окружающей среды, условий труда и быта.

Ежегодные диспансерные осмотры населения - активное медицинское обследование разных групп населения врачами одной или нескольких специальностей.

Цель диспансеризации - сохра нение и укрепление здоровья населения, увеличение продолжительности жизни людей.

Методы диспансеризации здоровых лиц и больных едины. Диспансеризация здоровых лиц должна обеспечить правильное физическое развитие, укрепление здоровья, выявление и устранение факторов риска возникновения различных заболеваний, предупреждать обострение процесса и его прогрессирование на основе динамического наблюдения и проведения лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий.

Задачи диспансеризации:

Оценка состояния здоровья человека при ежегодных осмотрах;

выявление и устранение причин, вызывающих заболевание зубов, борьба с вредными привычками;

своевременное и активное проведение лечебно-оздоровительных мероприятий;

повышение качества и эффективности медицинской помощи населению путем взаимосвязи и преемственности в работе всех типов учреждений, широкое участие врачей различных специальностей, внедрение новых организационных форм, технического обеспечения, создание автоматизированных систем для осмотров населения с разработкой специальных программ.

В России проводится диспансеризация всего детского населения. Особенность диспансеризации детей состоит в том, что борьба за здоровье ребенка начинается до его рождения путем внедрения дородового патронажа. Наблюдение за детьми осуществляется в дошкольных, школьных и других детских коллективах (школы-интернаты, специальные детские сады и др.).

В комплексе мероприятий по охране здоровья детей большое значение имеет антенатальная профилактика.

Диспансеризацию детей первых 3 лет жизни проводят врачи-педиатры в дошкольных учреждениях или в поликлиниках по месту жительства. Частота осмотров определяется возрастом детей.

Основными принципами системы диспансеризации является плановость, комплексность, выбор ведущего звена из общего комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий, которые при том или ином виде патологии являются решающими, и дифференцированный

подход к проведению оздоровительных мероприятий с учетом ситуации.

Для эффективной и качественной диспансеризации необходимы активное выявление больных на начальных стадиях заболевания, раннее и своевременное проведение лечебных и профилактических мероприятий, направленных на восстановление здоровья и трудоспособности, систематическое наблюдение за состоянием здоровья человека.

3.2. Организация диспансеризации

Система стоматологической диспансеризации базируется на следующих положениях:

цель диспансеризации - ликвидация некоторых заболеваний зубов и органов полости рта;

диспансеризация должна строиться на принципах охвата организованного населения, в первую очередь детей раннего возраста, и начинаться с лечения болезней, которые могут быть причинами кариеса зубов, заболеваний паро-донта и слизистой оболочки полости рта;

необходимо устранять местные неблагоприятные факторы в полости рта, проводить общие оздоровительные мероприятия совместно с педиатром;

диспансерное наблюдение за стоматологическими больными и лицами с факторами риска осуществляют врачи (детские и взрослые) - стоматологи-терапевты, хирурги, ортодонты, ортопеды;

наиболее рациональным стоматологическим учреждением в качестве организационного центра

для проведения диспансеризации является стоматологическая поликлиника.

Стоматологическая диспансеризация строится на основе санации полости рта, устранений сопутствующих заболеваний, профилактической работы в организованных детских коллективах - яслях, детских садах, школах, гимназиях и др., разработки рекомендаций по рациональному питанию, индивидуальной профилактики и динамического наблюдения за пациентами.

В проведении стоматологической диспансеризации детей выделяют три фазы.

В первой фазе диспансеризации проводятся персональный учет каждого ребенка, дообследование в данном или другом лечебном учреждении, определяют очередность осмотров, оценивают состояние здоровья каждого ребенка и устанавливают группу диспансерного наблюдения.

Различают 3 диспансерные группы наблюдения детей:

1-я группа - здоровые дети, у которых не выявлено какой-либо патологии зубов и слизистой оболочки полости рта; 2-я группа - практически здоровые лица, имеющие в анамнезе какое-либо острое или хроническое заболевание, не сказывающееся на функции жизненно важных органов; 3-я группа - дети с хроническими заболеваниями при компенсированном, суб- и декомпенсированном их течении.

Во второй фазе диспансеризации формируются контингента по группам наблюдения , определяются единые критерии непрерывности и этапности наблюдения, рационально распределяются диспансерные больные между врачами, удовлетворяются потребности диспансеризу-емых контингентов в амбулаторном и стационарном лечении.

Задачи третьей фазы - определение характера и частоты динамического наблюдения за каждым ребенком, коррекция диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с изменением в состоянии здоровья, оценка эффективности диспансерного наблюдения.

Медицинские учреждения различаются по степени участия их в диспансеризации: 1-й уровень - стоматологические кабинеты общепрофильных детских поликлиник, сельских амбулаторий, школ, гимназий, детских садов, средних учебных заведений и т.д.; 2-й - стоматологические отделения ЛПУ (детских поликлиник, стоматологических поликлиник для взрослых); 3-й - детские стоматологические поликлиники; 4-й уровень - отделения челюстно-лице-вой хирургии краевых, областных больниц и институтов, университетов, академий.

Очень важно определить и выделить нозологические формы, по поводу которых больные подлежат диспансерному наблюдению у детского терапевта-стоматолога. Для практического решения этой проблемы необходимо формирование перечня стоматологических заболеваний, требующих долговременного специального лечения и наблюдения за пациентом. В выборе нозологической формы для наблюдения у детского врача-стоматолога определяющим фактором является хроническое течение стоматологического заболевания, которое не только вызывает нарушение функции органа ЧЛО, но и создает угрозу развития серьезных патологических процессов в других органах и системах человека. Кроме того, в этот перечень включаются все врожденные заболевания и поражения органов ЧЛО с учетом генетической предрасположенности.

У детского терапевта-стоматолога целесообразно взять под диспан-

серное наблюдение детей, страдающих кариесом зубов и его осложнениями, хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта, наследственными болезнями твердых тканей зуба и др. Перечень заболеваний и тактика детского врача-стоматолога изложены в «Схеме динамического наблюдения за детьми, подлежащими диспансеризации у детского терапевта-стоматолога» (см. с. 323).

Отбор стоматологических больных, нуждающихся в диспансерном наблюдении, проводят при профилактических осмотрах (предварительные, периодические, целевые, обращения пациентов в стоматологические поликлиники, отделения и т.д.). Его ведут все стоматологи независимо от профиля и места приема пациентов. Больных, нуждающихся в стоматологической помощи, направляют в стоматологические учреждения по месту их жительства, работы или учебы. На каждого больного заполняют амбулаторную карту по форме № 43-А и контрольную карту диспансерного наблюдения - форму № 30 (эту форму чаще заполняет статистик поликлиники на основании амбулаторной карты). Форму № 30 заполняют на всех стоматологических больных , нуждающихся в диспансеризации, соответственно «Схеме динамического наблюдения за детьми, подлежащими диспансеризации у детского врача терапевта-стоматолога». Если у больного серьезная соматическая патология, то ведущими специалистами в лечении являются педиатр, хирург и другие врачи, которые тоже заполняют эту форму и направляют ее в государственное статистическое управление. Диспансеризация детей с хирурги ческими заболеваниями ЧЛО не от личается от системы диспансеризации детского населения у стоматолога-терапевта.

Основные подразделения диспансерного наблюдения этой груп-

пы детей: краевая, областная, городская специализированная детская стоматологическая поликлиника и ее диспансерное отделение: краевая, областная, городская детская многопрофильная клиническая больница, где имеется отделение или выделены койки для лечения детей с патологией ЧЛО, в нее же входят специализированные отделения детской челюстно-лицевой хирургии медицинских университетов и академий. К этой же системе должны относиться специализированные реабилитационные подразделения санаторного типа (их очень мало), которые могут функционировать в соматических детских санаториях.

Все названные выше подразделения должны взаимодействовать между собой.

Необходимо знать, что диспансерное наблюдение объединяет профилактические и лечебные мероприятия, характер, продолжительность и направленность которых зависят от распространенности и степени тяжести болезни. Диспансеризация - наиболее эффективная и действенная система, обеспечивающая предупреждение и раннее выявление заболеваний, лечение и динамическое наблюдение с целью предупреждения рецидивов, регламентацию этапов реабилитационных мероприятий на весь период детского возраста. Будучи действенной, эта система позволит сохранить нормальный уровень здоровья ребенка, снизить «груз» инвалидности пациента, наиболее эффективно обеспечить медико-социальный результат комплексной специализированной помощи ребенку. Под диспансерным наблюдением должны находиться дети от периода новорожденное™ до 18 лет. Для обследования детей этой группы и их лечения требуются совместные усилия стоматологов (терапевта, хирурга, ортодонта), педиатра, рентгенолога, отори-

ноларинголога, эндокринолога, невропатолога, окулиста, нейрохирурга, эндоскописта, аллерголога, логопеда, клинического психолога и др.

Перечень нозологических форм заболеваний, обязательных для диспансерного наблюдения и лечения:

наследственные пороки

челюстных костей

верхней губы

костной ткани

опухоли мягких тканей и костей лицевого черепа: папилломы, фибромы, миомы, фибромы костей лица (все морфологические варианты), остеокластомы, амелобластомы, опухоли слюнных желез;

3)острые и хронические остеомиелиты любой этиологии (одонто-генные, гематогенные, травматические);

заболевания ВНЧС: функциональные (дистензионные) и первично-костные;

травмы зубов (переломы, полные вывихи), мягких тканей, ВНЧС, переломы нижней и верхней челюсти, других костей лица;

дефекты и деформации костей лицевого черепа любой этиологии: врожденные, приобретенные (после воспалений и травм костей лица и челюстных костей).

Соответственно особенностям этиологии, клинического проявления и лечения формируется группа

специалистов, которая определяет неотложность, этапность, комплексность и последовательность лечебных и реабилитационных мероприятий. Принцип комплексности должен быть применен при лечении любой из перечисленных выше нозологических форм, остальные признаки могут варьировать с учетом возраста, объема и вида реабилитационных мероприятий, их продолжительности и индивидуальных факторов.

Комплексная система лечебно-реабилитационной помощи детям, научно обоснованный анализ высокой эффективности диспансеризации в целом позволили перейти к дифференцированному подходу в системе диспансеризации и, опираясь на ее основные признаки (см. выше), создать специализированные центры.

Первыми высокую эффективность диспансеризации показали центры диспансеризации детей с врожденной и наследственной патологией ЧЛО. Их опыт работы (с 50-х годов) с детьми с расщелиной верхней губы и неба стал убедительным маркером качества всей деятельности таких центров (в Российской Федерации их 25). В последние 5-7 лет появились центры краниофациальной хирургии детей (Москва), центры лечения заболеваний ВНЧС (Новосибирск). Наряду с плановой систематической диспансеризацией в таких центрах детально разрабатывается алгоритм лечебных действий соответственно каждой нозологии.

Особенности, характерные для диспансеризации детей с отдельными нозологическими формами, будут дополнительно представлены в соответствующих разделах учебника. В этом разделе изложены только примерные схемы диспансеризации детей с хирургическими заболеваниями ЧЛО (табл. 3.1).

В современных условиях при проведении стоматологической диспансеризации школьников целесообразно, дополнительно выделять группы здоровых детей и детей с факторами риска стоматологических заболеваний.

I группа - здоровые дети, не имеющие никаких стоматологических заболеваний и факторов риска их развития.

II группа - здоровые дети, имеющие факторы риска возникновения любого стоматологического заболевания.

III группа - дети, имеющие любое хроническое стоматологическое заболевание легкой степени тяжести и факторы риска его утяжеления

IV группа - дети, имеющие любое хроническое стоматологическое заболевание средней степени тяжести и факторы риска его утяжеления.

V группа - дети, имеющие любое хроническое стоматологическое заболевание тяжелой степени и факторы риска его утяжеления.

Тестовые задания:

Тесты: 1. Задача врача при диспансеризации детей до 1 года в I диспансерной группе состоит в:

1. устранении факторов риска

2. предупреждении возникновения факторов риска

3. повышении уровня здоровья

4. назначении корригирующих (лечебных) мероприятий

5. выявлении факторов риска

2. Установите соответствие:

Уровни активности кариеса зубов

2. компенсированная

3. субкомпенсированная

Характеристика

а)показатели КПУ, кп, КПУ+кп превышают максимальный уровень

б) показатели КПУ, кп, КПУ+кп больше среднего значения

в) показатели КПУ, кп, КПУ+кп не превышают среднего значения

3. Определите последовательность

Этапы проведения диспансеризации:

1. собственно диспансеризация

2. подготовительный

3. реабилитация в системе диспансеризации

4. профилактика в системе диспансеризации

5. оценка эффективности диспансеризации

4. Установите соответствие:

Модель диспансерного наблюдения для ребенка дошкольного возраста

1. имеющего здоровую полость рта

2. имеющего кариес зубов

3. имеющего порок развития, осложнений и сочетающийся с кариесом

4. имеющего III степень активности кариеса

Осмотр

а) диспансерный осмотр 3 раза в год

б) диспансерный осмотр 1 раз в год

в) диспансерные осмотры по показания с учетом формы активности кариеса

г) диспансерный осмотр 3 раза в год, через каждые 3-4 месяца

5. Обязательными мероприятиями при осуществлении стоматологической диспансеризации школьников являются:

1.прием детей по обращаемости

2.сплошная двухразовая санация детей, начиная с первого класса

3.распределение детей на диспансерные группы с учетом степени активности кариеса 1 раз в году

4.перевод детей из одной диспансерной группы в другую при каждом диспансерном осмотре

5.ежемесячная оценка эффективности диспансеризации

6. Осуществлять диспансерное наблюдение детей с нарушениями функций (речи, дыхания, жевания, глотания) в организованных детских коллективах целесообразнее:

1.заведующему детским стоматологическим отделением

2.врачу-стоматологу амбулаторного поликлинического приема

3.детскому врачу-стоматологу, осуществляющему санацию организованных детских коллективов +

4.детскому стоматологу-ортодонту

5.специально выделенному детскому врачу-стоматологу профилактического отделения

7. Установите соответствие

Различия медицинских учреждений по степени участия их в диспансеризации:

Уровни

1. 1-й уровень

2. 2-й уровень

3. 3-й уровень

4. 4-й уровень

Медицинские учреждения

а)стоматологические отделения ЛПУ (детских поликлиник, стоматологических поликлиник для взрослых)

б) отделения челюстно-лицевой хирургии краевых, областных больниц и институтов, университетов, академий

в) детские стоматологические поликлиники

г) Стоматологические кабинеты обще-профильных детских поликлиник, сельских амбулаторий, школ, гимназий, детских садов, средних учебных заведений и т.д

8. Установите соответствие:

Степень

1. 1 степень П

2. 2 степень П

3. 3 степень П

Активность заболеваний пародонта

а) гингивит как следствие системных заболеваний, а также поражения пародонта с деструкцией костной ткани

б) гингивит, обусловленный местными причинами, которые сложно быстро устранить

в) Гингивит, обусловленный местными причинами, которые легко и быстро устраняются

9. Клинические прогностические критерии для диспансеризации детей школьного возраста III-V группы:

1. плохая гигиена полости рта

2.появление очагов деминерализации эмали постоянных зубов у ребенка в возрасте до 9 лет

3. высокий прирост кариеса постоянных зубов в течение года

4.наличие вредных привычек

5. нет правильных ответов

10. Признаки хорошо организованной диспансеризации:

1. увеличение количества детей I и во II диспансерной группе

2.уменьшение количества детей I и во II диспансерной группе

3. уменьшение количества осложнений кариеса временных зубов

4. снижение значений показателей распространенности и интенсивности кариеса

5. повышение значений показателей распространенности и интенсивности кариеса

11. Осматривать ребенка раннего возраста, имеющего здоровую полость рта - "факторы риска", находящегося на диспансерном учете у стоматологов необходимо:

один раз в год

диспансерный осмотр по показаниям, но не реже 2 раз в год

диспансерный осмотр по показаниям, но не реже 3 раз в год

12. Укажите модель диспансерного наблюдения для ребенка дошкольного возраста, имеющего здоровую полость рта:

диспансерный осмотр 1 раз в год

диспансерный осмотр 2 раза в год

диспансерный осмотр 3 раза в год

диспансерный осмотр по показаниям

диспансерные осмотры не целесообразны

13. Обязательными мероприятиями при осуществлении стоматологической диспансеризации школьников являются:

прием детей по обращаемости

сплошная двухразовая санация детей, начиная с первого класса

распределение детей на диспансерные группы с учетом степени активности кариеса 1 раз в году

перевод детей из одной диспансерной группы в другую при каждом диспансерном осмотре

ежемесячная оценка эффективности диспансеризации

14. Осуществлять диспансерное наблюдение детей с нарушениями функций (речи, дыхания, жевания, глотания) в организованных детских коллективах целесообразнее:

заведующему детским стоматологическим отделением

врачу-стоматологу амбулаторного поликлинического приема

детскому врачу-стоматологу, осуществляющему санацию организованных детских коллективов

детскому стоматологу-ортодонту

специально выделенному детскому врачу-стоматологу профилактического отделения

1.Сунцов В.Г., Леонтьев В.К. Стоматологическая профилактика у детей. - Москва: мед.книга; н.новгород: изд-во НГМА, 2001.

2.Т.В. Попруженко. Т.Н. Терехова Профилактика основных стоматологических заболеваний.  М.: МЕДпресс-информ, 2009

3.Персин Л.С, Елизарова В.М., Дьякова СВ. Стоматология детского возраста. - Изд. 5-е, перераб. и доп. - М.: Медицина, 2006.

КАТЕГОРИИ