Классификация современных пломбировочных материалов. Материалы для пломбирования зубов

Пломбированием называют восстановление анатомии и функции разрушенной части зуба. Соответственно материалы, применяемые с этой целью, называются пломбировочными материалами. В настоящее время, в связи с появлением материалов, способных воссоздавать ткани зуба в изначальном виде (например, дентин – стеклоиономерные цементы, (СИЦ) компомеры, опаковые оттенки композитов; эмаль – мелкодисперсные гибридные композиты), чаще используется термин – реставрация – восстановление утраченных тканей зуба в первоначальном виде, т. е. имитация тканей по цвету, прозрачности, структуре поверхности, физико-химическим свойствам. Под реконструкцией понимают изменение формы, цвета, прозрачности коронок естественных зубов.

Пломбировочные материалы делятся на четыре группы.

1. Пломбировочные материалы для постоянных пломб:

1) цементы:

а) цинк-фосфатные (Фосцин, Adgesor original, Adgesor fine, Унифас, Висцин и др.);

б) силикатные (Силицин-2, Алюмодент, Fritex);

в) силикофосфатные (Силидонт-2, Лактодонт);

г) иономерные (поликарбоксилатные, стеклоиономерные);

2) полимерные материалы:

а) ненаполненные полимер-мономерные (Акрилоксид, Карбодент);

б) наполненные полимер-мономерные (композиты);

3) компомеры (Dyrakt, Dyrakt A P, F-2000);

4) материалы на основе полимерного стекла (Solitaire);

5) амальгамы (серебряная, медная).

2. Временные пломбировочные материалы (водный дентин, дентин паста, темпо, цинк-эвгеноловые цементы).

3. Материалы для лечебных прокладок:

1) цинк-эвгеноловые;

4. Материалы для пломбирования корневых каналов.

Свойства пломбировочных материалов рассматриваются в соответствии с требованиями, предъявляемыми к пломбировочным материалам.

Требования к постоянным пломбировочным материалам

1. Технологические (или манипуляционные) требования к исходному неотвержденному материалу:

1) выпускная форма материала должна содержать не более двух компонентов, легко смешивающихся перед пломбированием;

2) после замешивания материал должен приобретать пластичность или консистенцию, удобную для заполнения полости и формирования анатомической формы;

3) пломбировочная композиция после замешивания должна обладать определенным рабочим временем, в течение которого она сохраняет пластичность и способность к формированию (как правило 1,5–2 мин);

4) время отверждения (период перехода из пластичного состояния в твердое) не должно быть слишком велико, обычно 5–7 мин;

5) отверждение должно происходить в присутствии влаги и при температуре не более 37 °C.

2. Функциональные требования, т. е. требования к отвержденному материалу. Пломбировочный материал по всем показателям должен приближаться к показателям твердых тканей зуба:

1) проявлять устойчивую во времени и во влажной среде адгезию к твердым тканям зуба;

2) при отверждении давать минимальную усадку;

3) обладать определенной прочностью на сжатие, сдвиг, высокой твердостью и износостойкостью;

4) обладать низким водопоглощением и растворимостью;

5) иметь коэффициент теплового расширения, близкий к коэффициенту теплового расширения твердых тканей зуба;

6) обладать малой теплопроводностью.

3. Биологические требования: компоненты пломбиро-вочного материала не должны оказывать токсического, сенсибилизирующего действия на ткани зуба и органы полости рта; материал в отвержденном состоянии не должен содержать низкомолекулярных веществ, способных к диффузии и вымыванию из пломбы; рН водных вытяжек из неотвержденного материала должен быть близким к нейтральному.

4. Эстетические требования:

1) пломбировочный материал должен соответствовать по цвету, оттенкам, структуре, прозрачности твердым тканям зуба;

2) пломба должна обладать цветостабильностью и не изменять качества поверхности в процессе функционирования.

1. Композиционные материалы. Определение, история развития

В 40-х гг. ХХ в. были созданы акриловые быстротвердеющие пластмассы, мономером в которых являлся метилметакрилат, а полимером – полиметилметакрилат. Их полимеризация осуществлялась благодаря инициаторной системе BPO-Amin (перекиси бензоила и амина) под воздействием температуры полости рта (30–40 °C), например Акрилоксид, Карбодент. Для указанной группы материалов характерны следующие свойства:

1) низкая адгезия к тканям зуба;

2) высокая краевая проницаемость, что приводит к нарушению краевого прилегания пломбы, развитию вторичного кариеса и воспалению пульпы;

3) недостаточная прочность;

4) высокое водопоглощение;

5) значительная усадка при полимеризации, около 21 %;

6) несоответствие коэффициента теплового расширения аналогичному показателю твердых тканей зуба;

7) высокая токсичность;

8) низкая эстетичность, главным образом вследствие изменения цвета пломбы (пожелтение) при окислении аминного соединения.

В 1962 г. R. L. BOWEN предложил материал, в котором в качестве мономера вместо метилметакрилата использовался БИС-ГМА, с более высокой молекулярной массой, а в качестве наполнителя – кварц, обработанный силанами. Таким образом, R. L. BOWEN заложил основу для развития композиционных материалов. Кроме того, в 1965 г. М. Buonocore сделал наблюдение, что адгезия пломбировочного материала к тканям зуба существенно улучшается после предварительной обработки эмали фосфорной кислотой. Эти два научных достижения послужили предпосылками к развитию адгезивных методов реставрации тканей зуба. Первые композиты были макронаполненные, с размером частиц неорганического наполнителя от 10 до 100 мкм. В 1977 г. разрабатываются микронаполненные композиты (размер частиц неорганического наполнителя от 0,0007 до 0,04 мкм). В 1980 г. появляются гибридные композиционные материалы, в которых неорганический наполнитель содержит смесь микро– и макрочастиц. В 1970 г. опубликовано сообщение М. Buonocore о заливке фиссур материлом, полимеризующимся под воздействием ультрафиолетовых лучей, а с 1977 г. началось производство светоотверждаемых композитов, полимеризующихся под действием голубого цвета (длина волны – 450 нм).

Композиционные материалы – это полимерные пломбировочные материалы, содержащие аппретированного, обработанного силанами неорганического наполнителя более 50 % по массе, поэтому композиционные материалы называют наполненными полимерами в отличие от ненаполненных, которые содержат неорганического наполнителя меньше 50 %, (например: Акрилоксид – 12 %, Карбодент – 43 %).

2. Химический состав композитов

Основными компонентами композитов являются органическая матрица и неорганический наполнитель.

Классификация композиционных материалов

Существует следующая классификация композиционных материалов.

1. В зависимости от размера частиц неорганического наполнителя и степени наполнения выделяют:

1) макронаполненные (обычные, макрофилированные) композиты. Размеры частиц неорганического наполнителя от 5 до 100 мкм, содержание неорганического наполнителя 75–80 % по массе, 50–60 % по объему;

2) композиты с малыми частицами (микронаполненные). Размер частиц неорганического наполнителя 1-10 мкм;

3) микронаполненные (микрофилированныс) композиты. Размеры частиц неорганического наполнителя от 0,0007 до 0,04 мкм, содержание неорганического наполнителя 30–60 % по массе, 20–30 % по объему.

В зависимости от формы неорганического наполнителя микронаполненные композиты подразделяются на:

а) негомогенные (содержат микрочастицы и конгломераты предварительно полимеризованных микрочастиц);

б) гомогенные (содержат микрочастицы);

4) гибридные композиты представляют собой смесь обычных крупных частиц и микрочастиц. Наиболее часто композиты данной группы содержат частицы размером от 0,004 до 50 мкм. Гибридные композиты, в состав которых входят частицы не более 1–3,5 мкм, относятся к мелкодисперсным. Количество неоргани-ческого наполнителя по массе 75–85 %, по объему 64 % и более.

2. По назначению выделяют композиты:

1) класса А для пломбирования кариозных полостей I–II класса (по Блеку);

2) класса В для пломбирования кариозных полостей III, IV, V классов;

3) универсальные композиты (негомогенные микронаполненные, мелкодисперсные, гибридные).

3. В зависимости от вида исходной формы и способа отверждения материалы делятся на:

1) светоотверждаемые (одна паста);

2) материалы химического отверждения (самоотверждаемые):

а) тип «паста – паста»;

б) тип «порошок – жидкость».

Макронаполненные композиционные материалы

Первый композит, предложенный Бовеном в 1962 г., имел в качестве наполнителя – кварцевую муку с размерами частиц до 30 мкм. При сравнении макронаполненных композитов с традиционными пломбировочными материалами (непаполненными полимер-мономерными) отмечали их меньшую полимеризационную усадку и водопоглощение, более высокую прочность при растяжении и сжатии (в 2,5 раза), меньший коэффициент теплового расширения. Тем не менее длительные клинические испытания показали, что пломбы из макронаполненных композитов плохо полируются, изменяются в цвете, наблюдается выраженное стирание пломбы и зуба-антагониста.

Главным недостатком макрофилов оказалось наличие микропор на поверхности пломбы, или шероховатость. Шероховатость возникает вследствие значительной величины и твердости частиц неорганического наполнителя по сравнению с органической матрицей, а также полигональной формы неорганических частиц, поэтому они быстро крошатся при полировании и жевании. В результате наблюдается значительное истирание пломбы и зуба-антагониста (100–150 мкм в год), пломбы плохо полируются, поверхностные и подповерхностные поры, их нужно устранить (очищающим протравливанием, промыванием, нанесением адгезива, полимеризацией адгезива, нанесением и полимеризацией композита); в противном случае произойдет их прокрашивание. Далее производят окончательную отделку (полировку) пломбы. Сначала используют резиновые, пластиковые головки, гибкие диски, штрипсы, а затем полировочные пасты. Большинство фирм для окончательной отделки выпускают две разновидности паст: для предварительной и окончательной полировки, которые отличаются друг от друга степенью дисперсности абразива. Необходимо тщательно изучить инструкцию, так как время полировки пастами разных фирм отличается. Например: полировочные пасты фирмы «Dentsply»: полировку надо начинать с пасты «Prisma Gloss» в течение 63 с отдельно каждой поверхности. Полирование этой пастой придает поверхности мокрый блеск (пломба блестит, если она смочена слюной). Далее используется паста «Frisra Gloss Exstra Fine» (также в течение 60 с каждой поверхности), что придаст сухой блеск (при высушивании зуба воздушной струей блеск композита сравним с блеском эмали). При несоблюдении указанных правил невозможно достижение эстетического оптимума. Пациента необходимо предупредить, что сухой блеск необходимо восстанавливать каждые 6 месяцев. При пломбировании полостей II, III, IV классов для контроля краевого прилегания пломбы в придесневой области, а также для контроля контактного пункта используются флоссы. Флосс вводится в межзубной промежуток, без задержек, но с большим усилием скользит по контактной поверхности. Он не должен рваться и застревать.

Игнорирование финишного отсвечивания (отсвечивание каждой поверхности реставрации в течение 1 мин) может нарушить прочность пломбы, в результате чего возможны сколы реставрации.

Микронаполненные композиты

Композиты с малыми частицами (микронаполненные) по своим свойствам близки к макронаполненным, но в связи с уменьшением размера частиц обладают большей степенью наполнения, менее подвержены стиранию (около 50 мкм в год) и лучше полируются. Для пломбирования в области фронтальной группы рекомендованы Visio-Fill, Visar-Fill, Prisma-Fill (светоотверждаемые), в области жевательных зубов используются: Р-10, Bis-Fil II (химического отверждения), Estelux Post XR, Marathon, Ful-Fil, Bis-Fil I, Occlusin, Profil TLG, P-30, Sinter Fil (светового отверждения).

B 1977 г. созданы микронаполненные композиты, в состав которых входят частицы неорганического наполнителя в 1000 раз меньшие, чем у макрофилов, за счет этого их удельная поверхность увеличивается в 1000 раз. Микрофильные композиты по сравнению с макрофилами легко полируются, отличаются высокой цветостойкостью (светоотверждаемые), меньшей стираемостью, так как им не свойственна шероховатость. Тем не менее они уступают обычным композитам по прочности и твердости, имеют больший коэффициент теплового расширения, значительную усадку и водопоглощение. Показанием к их использованию является пломбирование кариозных полостей фронтальной группы зубов (III, V классы).

Разновидностью микронаполненных композитов являются негомогенно микронаполненные композиты, в составе которых находятся мелкодисперсные частицы двуокиси кремния и микронаполненные преполимеризаты. При изготовлении этих композитов к основной массе, содержащей микронаполненные частицы, добавляют предварительно полимеризованные частицы (размер около 18–20 мкм), благодаря такой методике насыщение наполнителем составляетболее 80 % по массе (у гомогенно микронаполнениых наполнение по массе составляет 30–40 %), в связи с чем эта группа материалов более прочная, и ее применяют для пломбирования фронтальных и боковых зубов.

Представителями микронаполненных (гомогенных) композитов являются следующие композиты.

* см. Таблица № 5.

Гибридные композиционные материалы

Неорганический наполнитель представляет собой смесь обычных крупных частиц и микрочастиц. Попадание травящего агента на соседний зуб, если он не изолирован матрицей, может привести к развитию кариеса.

Повреждение кислотой слизистой оболочки полости рта приводит к ожогу. Травящий раствор необходимо удалить, рот прополоскать раствором щелочи (5 %-ным раствором гидрокарбоната натрия) или водой. При значительном повреждении тканей проводят лечение антисептиками, ферментами, кератопластическими препаратами.

После травления необходимо исключить контакт протравленной эмали с ротовой жидкостью (больной не должен сплевывать, обязательно применение слюноотсоса), в противном случае микропространства закрываются муцином слюны, и адгезия композитов резко ухудшается. При загрязнении эмали слюной или кровью процесс травления необходимо повторить (очищающее протравливание – 10 с).

После промывания полость следует высушить воздушной струей, эмаль становится матовой. Если использовалось протравливание дентина, то необходимо помнить о принципах влажной адгезии. Дентин нельзя пересушивать, он должен быть влажным, искрящимся, иначе воздух попадает в дентинные канальца, деминерализованный дентин; коллагеновыс волокна слипаются («эффект спагетти»), вследствие этого нарушается формирование гибридной зоны и тяжей в дентинных канальцах. Результатом вышеуказанных явлений может быть возникновение гиперестезии, а также уменьшается прочность прикрепления пломбы к дентину.

На этапе пломбирования возможны следующие ошибки и осложнения. Неправильный выбор композита, игнорирование показаний для его применения. Недопустимо, например, использовать микронаполненный материал на жевательной группе зубов из-за низкой прочности (или макронаполненным – в области фронтальных зубов, вследствие неэстетичности.

*см. Таблица № 6. Представители мелкодисперсных гибридных композитов.

Свойства композитов

1. Технологические свойства:

1) выпускная форма химически отверждаемых композитов содержит два композита (смешивающихся перед пломбированием): «порошок – жидкость», «паста – паста». У светоотверждаемых – одна паста, поэтому они более однородные, отсутствует воздушная пористость, они точно дозированы в отличие от химически отверждаемых;

2) после замешивания химически отверждаемые композиты приобретают пластичность, которую они сохраняют в течение 1,5–2 мин – рабочее время. В течение этого времени пластичность материала изменяется – он становится более вязким. Внесение материала и его формирование вне пределов рабочего времени приводят к нарушению адгезии и выпадению пломбы. Следовательно, у химически отверждаемых материалов рабочее время ограниченно, у фотополимеров – нет;

3) время отверждения у химически отверждаемых в среднем – 5 мин, у фотополимеров – 20–40 с, но каждого слоя, поэтому время постановки пломбы из фотополимера более продолжительно.

2. Функциональные свойства:

1) все композиты обладают достаточной адгезией, которая зависит от протравливания, вида использованных бондов или адгезивов (протравливание увеличивает силу сцепления композитов с эмалью на 75 %; эмалевые бонды обеспечивают силу адгезии к эмали 20 МПа, а дентинные адгезивы создают различную силу адгезии с дентином в зависимости от поколения адгезива, которая составляет у I поколения – 1–3 МПа; II поколения – 3–5 МПа; III поколения – 12–18 МПа; IV и V поколений – 20–30 МПа);

2) наибольшей усадкой обладают композиты химического отверждения, в большей степени типа «порошок – жидкость» (от 1,67 до 5,68 %). Фотоотверждаемые – порядка 0,5–0,7 %, что зависит от загрузки наполнителем: чем его больше, тем меньше усадка (макрофилы, гибридные имеют меньшую усадку, чем микронаполненные); кроме того, усадка у фотополимеров компенсируется послойным отверждением, направленной полимеризацией;

3) прочность на сжатие и сдвиг наибольшая у гибридных и макронаполненных композитов меньше у микронаполненных, поэтому их применяют в области фронтальных зубов. Стираемость наибольшая у макронаполненных за счет шероховатости – 100–150 мкм в год, меньше у микронаполненных, минимальна у мелкодисперсных гибридов – 7–8 мкм в год и негомогенных микронаполненных. Скорость износа химически отверждаемых композитов больше, чем светоотверждаемых, что связано с внутренней пористостью и меньшей степенью полимеризации;

4) водопоглощение наибольшее у микронаполненных, что значительно снижает их прочность, меньше у гибридов и макрофилов, так как они содержат меньше органического компонента и больше наполнителя;

5) коэффициент теплового расширение наиболее близок к твердым тканям у макронаполненных и гибридов в связи с большим содержанием наполнителя;

6) все композиты обладают малой теплопроводностью.

3. Биологические требования (свойства). Токсичность определяется степенью полимеризации, которая больше у фотополимеров, а следовательно, они содержат меньше низкомолекулярных веществ и менее токсичны. Применение дентинных адгезивов IV и V поколений позволяет обойтись без изолирующих прокладок при среднем кариесе, при глубоком – дно покрывается стеклоиономерным цементом. Химически отверждаемые композиты, как правило, комплектуются эмалевыми бондами, поэтому предполагается использование изолирующей прокладки (при среднем кариесе) или изолирующей и лечебной прокладки (при глубоком кариесе).

4. Эстетические свойства. Все химически отверждаемые композиты: изменяют цвет за счет окисления перекиси бензоила, макронаполненные – вследствие шероховатости. При раскрытии и некрэктомии используются классические принципы оперативной обработки кариозной полости. Если предполагается использовать только эмалевые бонды (адгезивы), то при формировании кариозной полости необходимо соблюдать традиционные принципы: стенки и дно обработанной полости должны находиться под прямым углом, формирование дополнительных площадок производится при полостях II, III, IV классов. Полностью отказаться от классических принципов формирования кариозной полости можно в случае использования эмалево-дентинных адгезивных систем. При этом весь дентин или его часть (в случае наложения прокладок на дно кариозной полости) используется для сцепления с композитом.

На этапе обработки краев эмали необходимо создавать скос под углом 45° и более при полостях Ш, IV, V классов, а затем произвести его финирование мелкозернистым алмазным бором. Созданием скоса увеличивается активная поверхность эмали зуба для сцепления с композитом. Кроме того, обеспечивается плавность перехода «композит – эмаль», что облегчает достижение эстетического оптимума. При несоблюдении указанных правил возможно выпадение пломбы и нарушение ее косметического вида. В полостях I и II класса скос эмали часто не создается, так как композит, истирающийся быстрее эмали, раньше изнашивается, что ухудшает краевое прилегание. Кроме того, может произойти скол композита на жевательной поверхности по линии фальца. Финирование краев эмали проводится во всех случаях при пломбировании полостей I–V классов. В результате поверхность эмали становится гладкой, однородной, так как удаляются сколы эмалевых призм, возникающие в процессе раскрытия кариозной полости. Происходит снятие поверхностного бесструктурного слоя эмали, которым покрыты пучки призм, что облегчает последующее кислотное травление эмали. Если не проводить финирование то сколы эмалевых призм в процессе функционирования пломбы приводят к образованию участков ретенции, что способствует скоплению микроорганизмов, зубного налета и развитию вторичного кариеса.

*см. Таблица № 7. Физические показатели некоторых композиционных пломбировочных материалов, применяемых для восстановления жевательных зубов.

Задача стоматолога состоит не только в том, чтобы добиться индивидуального внешнего вида, но и предусмотреть изменчивость цвета естественных зубов при любых условиях освещения. Решение этой задачи возможно, если врач восстановит коронку зуба материалами, оптически в точности имитирующими зубные ткани:

1) эмаль + поверхностная эмаль, эмалево-дентинное соединение;

2) дентин + околопульпарный дентин (пульпу не имитирует).

Наконец, искусственные зубные ткани необходимо включить в реставрационную конструкцию в топографических границах естественных зубных тканей, таких как:

1) центр (полость) зуба;

2) дентин;

Повторить природное устройство зуба – суть биомиметического способа реставрации зубов.

Наиболее полная имитация внешнего вида коронки возможна при соответствии реставрационной модели по 4 параметрам:

3) прозрачность.

4) структура поверхности.

3. Механизм сцепления композитов с дентином

Патофизиологические особенности дентина:

1) дентин состоит на 50 % из неорганического вещества (главным образом, гидроксиапатит), 30 % органического (преимущественно коллагеновые волокна) и 20 % воды;

2) поверхность дентина неоднородна, она пронизана дентиновыми трубочками, содержащими отростки одонтобластов и воду. Вода подается под давлением 25–30 мм рт. ст., при высушивании количество воды увеличивается, поэтому дентин живого зуба всегда влажный, и его нельзя высушить. Степень минерализации дентина неоднородна. Выделяют гиперминерализованный (перитубулярный) дентин и типоминерализованный (интертубулярный);

3) после препарирования поверхность дентина покрыта смазанным слоем, содержащим гидроксиапатиты, фрагменты коллагена, отростки одонтобластов, микроорганизмы, воду. Смазанный слой препятствует проникновению адгезива в дентин.

Принимая во внимание вышеперечисленные особенности, для получения прочной связи между дентином и композитом необходимо:

1) применять гидрофильные маловязкие адгезивы (использование гидрофобных вязких адгезивов недопустимо, так как дентин живого зуба невозможно высушить; в данном случае можно провести аналогию с нанесением масляной краски на влажную поверхность);

2) удалить смазанный слой или пропитать его и стабилизировать. В связи с этим дентинные адгезивные системы можно разделить на два типа:

а) I тип – растворяющие смазанный слой и декальцинирующие дентин;

б) II тип – сохраняющие и включающие смазанный слой (самокондиционирующие).

Методика получения связи композитов с дентином

1. Кондиционирование – обработка дентина кислотой для растворения смазанного слоя, деминерализации поверхностного дентина, раскрытия дентиновых трубочек.

2. Праймирование – обработка дентина праймером, т. е. раствором маловязкого гидрофильного мономера, который проникает в деминерализованный дентин, дентинные трубочки, формируя тяжи. В результате образуется гибридная зона (микромеханическая связь адгезива с дентином).

3. Нанесение гидрофобного адгезива (бонда), обеспечивающего связь (химическую) с композитом.

При использовании дентинных адгезивных систем I типа для удаления смазанного слоя используется раствор кислоты (кондиционер). Если это слабая органическая кислота невысокой концентрации (10 %-ная лимонная, малеиновая, ЭДТА и др.), то обработку эмали проводят традиционно, т. е. 30–40 %-ной ортофосфорной кислотой. В настоящее время широко распространен метод тотального протравливания эмали и дентина раствором 30–40 %-ной ортофосфорной кислоты. Кислотное травление дентина не оказывает раздражающего влияния на пульпу, так как при кариесе формируется зона склерозированного дентина; пульпиты, наблюдаемые после пломбирования, связаны чаще всего с недостаточной герметичностью пломбы.

4. Изоляция.

5. Традиционное препарирование полости со скосом эмали под углом 45°.

6. Медобработка (70 %-ный спирт, эфир, 3 %-ная перекись водорода не используются).

7. Наложение лечебной и изолирующей прокладок (при глубоком кариесе) и изолирующей – при среднем. Следует отдавать предпочтение стеклоиономерному цементу. Прокладки, содержащие эвгенол или фенол, ингибируют процесс полимеризации.

8. Протравливание эмали. Протравочный гель наносится на скошенный кран эмали на 30–60 с (молочные и депульпированные зубы протравливаются 120 с), затем промывают и высушивают полость в течение такого же времени.

9. Смешивание двухкомпонентного бонда 1: 1, нанесение его на протравленную эмаль и прокладку, распыление.

10. Смешивание основной и каталитической пасты 1: 1 в течение 25 с.

11. Пломбирование полости. Время использования приготовленного материала – от 1 до 1,5 мин. Время полимеризации 2–2,5 мин после смешивания.

12. Окончательная обработка пломбы.

Противопоказанием к использованию материала являются аллергические реакции, неудовлетворительная гигиена полости рта.

После применения праймера наносится гидрофобный адгезив или бонд (на эмаль и на дентин), он обеспечивает химическую связь с композитом.

Адгезивы II типа называют самопротравливающими или самокондиционирующими; в состав праймера, кроме маловязкого мономepa ацетона или спирта, включена кислота (малеиновая, органические эфиры фосфорной кислоты). Под воздействием самокондиционирующего праймеpa происходят частичное растворение смазанного слоя, раскрытие дентинных канальцев и деминерализация поверхностного дентина. Одновременно происходит пропитывание гидрофильными мономерами. Смазанный слой при этом не удаляется, а распыляется, и его осадок выпадает на поверхность дентина.

После применения самокондиционирующего пpaймepa используется гидрофобный бонд. Недостатком рассматриваемого вида дентинных адгезивов является их слабая способность протравливать эмаль, поэтому в настоящее время даже при использовании этих систем проводят методику тотального травления.

В настоящее время в стоматологической практике применяются адгезивные системы IV и V поколения. Для IV поколения характерна трехэтапностъ обработки: тотальное протравливание, применение праймера, а затем эмалевого бонда. У адгезивов V поколения праймер и адгезив (бонд) объединены; сила сцепления у адгезивов IV и V поколений 20–30 МПа.

Адгезивные системы IV поколение:

1) Pro-bond (Caulk);

2) Оpti-bond (Kеrr);

3) Scotchbond Multipurpose plus (3M);

4) Аll bond, All bond 2 (Bisco);

5) АRT-bond (Coltеnе), Solid bond (Heraeus Kulzer).

Адгезивные системы V поколения:

1) Оne step (Bisco);

2) Рrime and bond 2.0 (Caulk);

3) Рrime and bond 2,1 (Caulk);

4) Liner Bond – II тм (Kuraray);

5) Single Bond (3M);

6) Sуntaс Single bond (Vivadеnt);

7) Solo bond (Kеrr).

Полимеризация композитов

Недостаток всех композитов – это полимеризационная усадка, составляющая примерно от 0,5 до 5 % Причиной усадки является уменьшение расстояния между молекулами мономера по мере образования полимерной цепочки. Межмолекулярное расстояние до полимеризации – около 3–4 ангстрем, а после нее 1,54.

Толчок реакции полимеризации дают тепло, химическая или фотохимическая реакция, в результате которой образуются свободные радикалы. Полимеризация происходит в три этапа: начало, распространение и окончание. Фаза распространения продолжается до тех пор, пока все свободные радикалы не соединятся. В процессе полимеризации возникает усадка, и выделяется тепло, как при любой экзотермической реакции.

Композиционные материалы обладают усадкой в пределах 0,5–5,68 %, в то время как усадка в быстротвердеющих пластмассах достигает 21 %. Полимеризационная усадка наиболее выражена у химически отверждаемых композитов.

Однокомпонентный адгезив Dyract PSA

Реакция отверждения первоначально проходит за счет светоинициируемой полимеризации композитной части мономера, а далее в реакцию вступает кислотная часть мономера, ведущая к выделению фтора и дальнейшему поперечному связыванию полимера.

Свойства:

1) надежная адгезия к эмали и дентину;

2) краевое прилегание, как у композитов, но легче достигается;

3) прочность больше, чем у СИЦ, но меньше, чем у композитов;

4) усадка, как у композитов;

5) эстетичность и свойства поверхности, приближенные к композитам;

6) длительное выделение фтора.

Показания:

1) III и V классы постоянных зубов;

2) некариозные поражения;

3) все классы, по Блеку, в молочных зубах.

Dyract AP Свойства:

1) уменьшены размеры частиц (до 0,8 мкм). Это повысило устойчивость к стиранию, увеличило прочность, выделение фтора, улучшилось качество поверхности;

2) введен новый мономер. Повышена прочность;

3) усовершенствована инициаторная система. Увеличена прочность;

4) применены новые адгезивные системы Prime and Bond 2,0 или Prime and Bond 2,1.

Показания:

1) все классы, по Блеку, в постоянных зубах, полости I и II классов, не превышающие 2/3 межбугорковой поверхности;

2) для имитации дентина («сэндвич-техника»);

3) некариозные поражения;

4) для пломбирования молочных зубов.

Таким образом, Dyract АР сходен по свойствам с микрогибридными композитами.

4. Требования при работе с композиционным материалом

Требования предъявляются следующие.

1. Подвергать источник света периодической проверке, так как ухудшение физических характеристик лампы будет влиять на свойства композита. Как правило, лампа имеет индикатор мощности светового потока, если его нет, можно нанести слой плом-бировочного материала на блокнот для смешивания слоем 3–4 мм и полимеризовать светом 40 с. Затем удалить снизу слой неотвержденного материала и определить высоту полностью отвердевшей массы. Как правило, плотность мощности ламп для полимеризации составляет 75-100 Вт/см?.

2. Принимая во внимание ограниченную проникающую способность света, заполнение кариозной полости и полимеризация пломбы должны быть инкрементными, т. е. послойными, с толщиной каждого слоя не более 3 мм, что способствует более полной полимеризации и снижению усадки.

3. В процессе работы с материалом его следует защищать от посторонних источников света, особенно от света лампы стоматологической установки, иначе произойдет преждевременное отверждение материала.

4. Маломощные лампы менее 75 Вт предполагают более продолжительную экспозицию и уменьшение толщины слоев до 1–2 мм. В связи с этим увеличение температуры ниже поверхности пломбы на глубине 3–2 мм может достигнуть от 1,5 до 12,3 о С и привести к повреждению пульпы.

5. Для компенсирования усадки используется методика направленной полимеризации.

Таким образом, фотополимерам присущи следующие недостатки: неоднородность полимеризации, продолжительность и трудоемкость пломбирования, возможность термического повреждения пульпы, высокая стоимость, главным образом в связи с высокой стоимостью лампы.

Большинство недостатков фотополимеров связано с несовершенством источника света. Первые фотополимеры отверждались ультрафиолетовым излучателем, позднее были предложены системы с более длинноволновыми источниками света (голубой свет, длина волны 400–500 нм), которые безопасны для органов полости рта, время отверждения сократилось с 60–90 с до 20–40 с, увеличилась степень полимеризации при толщине материала 2–2,5 мм. В настоящее время наиболее перспективным источником света является аргоновый лазер, способный полимеризовать на большую глубину и ширину.

5. Механизм адгезии между слоями композита

Построение реставрационной конструкции основано на склеивании, которое по целевому назначению можно разделить на склеивание реставрационного материала с тканями зуба и склеивание между собой фрагментов реставрационного материала (композита или компомера), т. е. послойная техника построения реставраций. (Особенности получения надежной связи композита с эмалью и дентином будут рассматриваться в разделе Адгезия композитов к эмали и дентину). Связь же фрагментов композиционного материала друг с другом обусловлена особенностью полимеризации композитов, а именно образованием поверхностного слоя (ПС).

Поверхностный слой образуется в результате полимеризационной усадки композита или компомера и ингибированием процесса кислородом.

Полимеризация композитов химического отверждения направлена в сторону наибольшей температуры, т. е. к пульпе или центру пломбы, поэтому композиты химического отверждения наносят параллельно дну полости, так как усадка направлена в сторону пульпы. Усадка фотополимеров направлена в сторону источника света. Если не учитывать направление усадки при использовании фотополимеров, то происходит отрыв композита от стенок или дна, в результате изоляция нарушается.

Методика направленной полимеризации позволяет компенсировать усадку.

I класс. Для обеспечения хорошего соединения композита с дном и стенками его накладывают косыми слоями примерно от середины дна до края полости на жевательной поверхности. В первую очередь нанесенный слой отсвечивается через соответствующую стенку (для компенсации полимеризационной усадки), а затем облучают перпендикулярно слою композита (для достижения максимальной степени полимеризации). Следующий слой накладывается в другом направлении и отсвечивается также сначала через соответствующую стенку, а затем перпендикулярно слою композита. Таким образом достигается хорошее краевое прилегание и предотвращается отрыв краев пломбы из-за усадки. При пломбировании значительных полостей полимеризация проводится с четырех точек – через бугры моляров. Например: если слой композита сначала нанесен на щечную стенку, его отсвечивают в первую очередь через щечную стенку (20 с), а затем перпендикулярно поверхности слоя композита (20 с). Следующий слой накладывается на язычную стенку и отсвечивается через соответствующую стенку, а затем перпендикулярно.

II класс . При пломбировании самым сложным является создание контактных пунктов и хорошей краевой адаптации в придесневой части. С этой целью используются клинья, матрицы, матрицедержатель. Для купирования усадки придесневую часть пломбы можно изготовить из композита химического отверждения, СИЦ, так как его усадка направлена к пульпе. При использовании фотополимера применяют светопроводящие клинья или отражают свет с помощью стоматологического зеркала, располагая его на 1 см ниже уровня шейки зуба под углом 45° к продольной оси зуба.

III класс . Слои накладываются на вестибулярную или на оральную стенки с последующим отсвечиванием через соответствующую стенку зуба, на которую был нанесен слой композита. Затем полимеризуют перпендикулярно слою. Например, если слой композита был сначала нанесен на вестибулярную стенку, то его первоначально полимеризуют через вестибулярную, а в последующем – перпендикулярно.

Придесневая часть пломбы при III и IV классах полимеризуется аналогично II.

V класс. Первоначально формируют придесневую часть, пломбы которую полимеризуют, направляя световод от десны под углом 45°. Усадка направлена к придесневой стенке полости, в результате достигается хорошее краевое прилегание. Последующие слои полимеризуют, направляя световод перпендикулярно.

После полимеризации последнего слоя проводят финишную обработку для удаления поверхностного слоя, который легко повреждается и проницаем для красителей.

В условиях влажного (непересушенного) дентина сила сцепления ОЩ с дентином составляет до 14 МПа.

При использовании СИЦ – Витремер для обработки дентина используется праймер, содержащий НЕМА и алкоголь.

Прочность СИЦ зависит от количества порошка (чем его больше, тем прочнее материал), степени зрелости, особенности обработки наполнителя. Например, наибольшей прочностью обладают СИЦ повышенной прочности II типа (имеющие вкрапления частиц серебра в измельченные частицы стекла) и прокладочные цементы III типа.

СИЦ обладают низким водопоглощением и растворимостью, связанными со степенью зрелости цемента. Созревание СИЦ в зависимости от типа цемента происходит в различные сроки (от нескольких недель до нескольких месяцев).

Коэффициент теплового расширения близок к коэффициенту теплового расширения дентина.

При придании цементу рентгеноконтрастности ухудшаются эстетические свойства (прозрачность), поэтому цементы для косметических работ, как правило, не рентгеноконтрастны.

Биологические свойства СИЦ

СИЦ малотоксичны для пульпы, так как в их состав входит слабая органическая кислота. При толщине дентина более 0,5 мм не наблюдается раздражающего действия на пульпу зуба. В случае значительного истончения дентина он покрывается лечебной прокладкой на основе гидроокиси кальция в определенном участке.

СИЦ оказывают противокариозное действие за счет выделения ионов фтора в течение нескольких месяцев, кроме того, они способны аккумулировать фтор, выделяющийся из зубных паст при их использовании, СИЦ, содержащие серебро, дополнительно выделяют ионы серебра.

Эстетические свойства высоки у СИЦ для косметических работ, у цементов повышенной прочности и прокладочных цементов они невысокие из-за значительного содержания порошка и ионов фтора.

Поликарбоксилатные цементы

Порошок: окись цинка, окись магния, окись алюминия.

Жидкость: 40 %-ный раствор полиакриловой кислоты.

Затвердевший материал состоит из частиц окиси цинка, связанных гелеподобной матрицей полиакрилата цинка. Ионы кальция дентина соединяются с карбоксильными группами полиакриловой кислоты, а ионы цинка «сшивают» молекулы полиакриловой кислоты.

Свойства: физико-химическая связь с твердыми тканями, малорастворим в слюне (по сравнению с ЦФЦ), не оказывает раздражающего действия (жидкость – слабая кислота), но обладает низкой прочностью и плохой эстетикой. Используется для изолирующих прокладок, временных пломб, фиксации коронок.

Соотношение жидкости и порошка 1: 2, время смешивания 20–30 с, готовая масса тянется за шпателем, образуя зубцы до 1 мм, и блестит.

Изолирующие и лечебные прокладки

Композиционные материалы токсичны для пульпы зуба, поэтому при среднем и глубоком кариесе необходимы лечебные и изолирующие прокладки. Следует заметить, что токсичность композитов связана с количеством остаточного мономера, способного диффундировать в дентинные канальцы и повреждать пульпу. Количество остаточного мономера больше в композитах химического отверждения, так как степень их полимеризации меньше по сравнению с фотополимерами, т. е. светоотверждаемые композиты менее токсичны. Применение дентинных адгезивов IV и V поколений (которые надежно изолируют пульпу и компенсируют усадку композитов) позволяет обойтись без изолирующих прокладок при среднем кариесе, а при глубоком лечебные и изолирующие прокладки наносят только на дно полости. Недопустимо использование эвгенолсодержащих цементов, так как эвгенол ингибирует полимеризацию. При пломбировании каналов материалами на основе резорцин-формалиновой смеси и эвгенола на устье канала накладывается изолирующая прокладка из фосфат-цемента, стеклоиономерного или поликарбоксилатного цемента.

Лечебные прокладки

При глубоком кариесе показано использование кальций-содержащих лечебных прокладок. Гидроксид кальция, входящий в их состав, создает щелочной уровень рН 12–14, вследствие чего оказывает противовоспалительное, бактериостатическое действие (выраженная дегидратация) и одонтотропное влияние – стимулирует образование заместительного дентина.

Лечебные прокладки наносятся только на дно полости в проекции рогов пульпы тонким слоем. Увеличение объема и нанесение прокладки на стенки нежелательно вследствие низкой прочности – 6 МПа (фосфат-цемент – 10) МПа) и плохой адгезии, в противном случае фиксация постоянной пломбы ухудшается. Протравливание эмали и дентина проводится после изоляции лечебной прокладки СИЦ (стеклоиономерным цементом), так как в силу высокой краевой проницаемости лечебной прокладки под ней создается депо кислоты, кроме того, происходит растворение ее кислотой.

Различают однокомпонентные лечебные прокладки светового (Basic-L) и химического отверждения (Calcipulpa, Кальцидонт) и двухкомпонентныс химического отверждения (Dycal, Recal, Calcimot, Live, Кальцесил).

Изолирующие прокладки .

В качестве изолирующих прокладок могут быть использованы:

1) цинк-фосфатные цементы (ЦФЦ): Фосцин, Фосфат-цемент, Висфат, Висцин, Диоксивисфат, Унифас, Adgesor, Adgcsor Fine. II. Иономерные цементы (ИЦ);

2) поликарбоксилатные: Superior. Carbcfme, Carboxyfme, Белокор;

3) стеклоиономерные (СИЦ).

*см. Таблица № 7. Стеклоиономерные цементы.

Стеклоиономерные цементы

Приоритет изобретения СИЦ принадлежит Уилсону и Кейту (1971 г.).

Стеклоиономерные цементы – это материалы на основе полиакриловой (полиалкеновой) кислоты и измельченного алюмофторсиликатного стекла. В зависимости от вида исходной формы выделяют:

1) тип «порошок – жидкость» (порошок – алюмофторсиликатное стекло, жидкость – 30–50 %-ный раствор полиакриловой кислоты). Например, Мастер-дент;

2) тип «порошок – дистиллированная вода» (полиакриловая кислота высушена и добавлена в порошок, что увеличивает сроки хранения материала, облегчает ручное смешивание, позволяет получить более тонкую пленку), так называемые гидрофильные цементы. Например, Стион AПX, Base Line. Тип наста. Например, lonoseal, Тайм Лайн.

По способу отверждения выделяют следующие порошки (см. таблица № 8 ).

Стеклоиономерные цементы классифицируются по назначению.

1 тип. Применяется для фиксации ортопедических и ортодонтических конструкций (Аквамерон, Аквацем, Гемцем, Fuji 1).

2 тип – восстановительный цемент для восстановления дефектов твердых тканей зуба:

1) тип для косметических работ. Работы, требующие эстетического восстановления, при незначительной ок-клюзионной нагрузке (Chemfill superivjr, Vitremer. Aqua Ionofill).

2) для работы, требующей повышенной прочности пломб (Ketak-molar; Argion).

3 тип – прокладочные цементы (Бонд апликан, Гемлайн, Vitrcbond, Вивоглас, Минер, Бонд фотак, Ионобонд, Кетак бонд, Таим Лайн, Стион АПХ, Base Line, lonoseal).

4 тип – для пломбирования корневых каналов (Кетак эндо апликан, Стиодент).

5 тип – герметики (Fugi III).

Свойства СИЦ

1. Технологические свойства (неотвержденного материала). Время смешивания 10–20 с, после которого материал приобретает пластичность, сохраняемую 1,5–2 мин (для материалов химического отверждения).

2. Функциональные свойства. Адгезия к эмали и дентину имеет химическую природу (А. Уилсон, 1972 г.) за счет соединения ионов кальция твердых тканей зуба и карбоксильных групп полиакриловой кислоты. Необходимыми условиями прочной связи является отсутствие инородных веществ: зубного налета, слюны, крови, смазанного слоя на поверхности дентина, поэтому необходима предварительная обработка эмали и дентина 10 %-ным раствором полиакриловой кислоты в течение 15 с с последующим промыванием и высушиванием. Преимуществом использования полиакриловой кислоты является то, что она используется в цементе и ее остатки не влияют на процесс отверждения цемента, кроме того, активируются ионы кальция в эмали и дентине.

В результате финишной обработки – поверхность гладкая, прозрачная, блестящая. При различном освещении (прямом, проходящем, боковом свете) реставрация монолитная, не видна граница с зубными тканями. При обнаружении оптической границы между зубными тканями и пломбой (белой полоской, «трещина в стекле») можно сделать вывод о нарушении склеивания, необходима коррекция: производят травление, нанесение эмалевого адгезива с последующим отверждением.

В заключение проводят окончательное отсвечивание всех поверхностей пломбы, чем достигается максимальная степень полимеризации композита.

Таким образом, контрольные тесты на склеивание композита:

1) при внесении композита порция должна приклеиваться к поверхности и отрываться от капсулы или гладилки;

2) после пластической обработки порция композита не отделяется от склеиваемой поверхности, а деформируется;

3) после финишной обработки монолитное соединение композита и зубных тканей, отсутствуют белые полоски отрыва.

СИЦ для косметических работ (Витремер, Кемфил Супериор, Аква Ионофил) .

Соотношение порошка к жидкости – от 2,2: 1 до 3,0: 1 (если жидкость полиакриловая кислота) и от 2,5: 1 до 6,8: 1 (для материалов, замешивающихся на дистиллированной воде).

Реакция отверждения СИЦ может быть представлена как ионное перекрестное соединение между цепочками полиакриловой кислоты. В фазе начального отверждения перекрестные связи образуются за счет ионов кальция, расположенных на поверхности частиц. Эти двухвалентные связи – нестабильные и легко растворяются в воде, а при высыхании наблюдается дегидратация. Продолжительность начальной фазы – 4–5 мин. Во второй фазе – окончательного отверждения – образуются перекрестные связи между цепочками полиакриловой кислоты с помощью менее растворимых трехвалентных ионов алюминия. В результате образуется твердая стабильная матрица, устойчивая к растворению и высыханию. Продолжительность фазы окончательного отверждения составляет в зависимости от типа цемента, от 2 недель до 6 месяцев. Особенно значительное поглощение – утрата воды – может происходить в течение 24 ч, поэтому на этот срок необходима изоляция лаками. Через сутки проводят обработку пломбы с последующей изоляцией пломбы лаком (обработка цементов повышенной прочности и прокладочных цементов возможна через 5 мин, так как они приобретают достаточную прочность и устойчивость к растворению). Продолжительность времени отверждения определяется рядом факторов:

1) Имеют значение размеры частиц (в целом косметические медленно твердеющие цементы имеют размер частиц до 50 мкм, тогда как I и III тип с более быстрой реакцией отверждения – более мелкие частицы);

2) Увеличение количества фтора сокращает сроки созревания, но ухудшает прозрачность.

3) Уменьшение содержания кальция на поверхности частиц позволяет сократить сроки созревания, но снижает эстетичность материала.

4) Введение винной кислоты позволяет сократить количество фтора, такие материалы более прозрачные.

5) Введение светоактивируемой матрицы композита в состав СИЦ сокращает сроки начального отверждения до 20–40 с.

Окончательное отверждение светоактивируемых стеклоиономерных цементов (СИЦ) происходит в течение 24 ч и более.

СИЦ повышенной прочности (Argion, Kеtak Molar)

Повышение прочности достигается введением порошка сплава амальгамы, но при этом физические свойства изменяются незначительно.

Существенное увеличение прочности и устойчивости к стиранию достигается введением в состав около 40 % по массе серебряных микрочастиц, которые впекаются в частицы стекла – «серебряная металлокерамика». У таких материалов физические свойства сравнимы с амальгамой и композитами, но не так значительны, чтобы сформировать край зуба и запломбировать обширные поражения.

Смешивание порошка и жидкости в соотношении 4: 1 ручное или капсульное, введение гладилкой или шприцем. Время отверждения 5–6 мин, в течение которого приобретается устойчивость к растворению и становится возможной обработка пломбы. После обработки цемент изолируется лаком.

Цементы этой группы рентгеноконтрастны и не эстетичны.

Адгезия к дентину незначительно снижена за счет присутствия ионов серебра.

Показания к применению:

1) пломбирование временных зубов;

2) полимеризация на поверхности композита.

По своему составу ПС напоминает ненаполненную адгезивную систему. В доступной для проникновения воздуха ПС реакция полимеризации полностью ингибируется (если поместить химический или световой адгезив в углубление лотка, то можно заметить, что отверждается слой, расположенный на дне, что демонстрирует образование ПС и проникновение кислорода на определенную глубину). Поверхность полимеризованной с доступом воздуха порции композита получается блестящей, влажной. Этот слой легко снимается, повреждается, проницаем для красителей, поэтому после завершения реставрации необходимо всю доступную поверхность реставрации обработать финишными инструментами для обнажения прочного, хорошо полимеризированного композита.

ПС играет и важную положительную роль, создавая возможность соединения новой порции композита с ранее полимеризованной. Основываясь на этом представлении, формирование реставрации проводится в определенной последовательности.

1. Проверка наличия поверхностного слоя, ингибированного кислородом, – поверхность выглядит блестящей, «влажной», блеск легко снимается. При внесении порции композита, вследствие локально созданного давления слой, ингибированный кислородом, удаляется, и порция вносимого композита приклеивается к поверхности. Если композит тянется за инструментом или капсулой и не приклеивается, значит, поверхность загрязнена ротовой или десневой жидкостью либо отсутствует ПС. Вносимую порцию удаляют и повторяют адгезивную обработку поверхности (травление, нанесение адгезива, полимеризацию).

2. Пластическая обработка порции композита. Приклеенная порция распределяется по поверхности похлопывающими движениями, направленными от центра к периферии, при этом вытесняется слой, ингибированный кислородом. При повышении окружающей температуры более 24 °C материал становится избыточно пластичным и текучим, поэтому не передает давление гладилки; в этом случае слой, ингибированный кислородом, не вытесняется. Возможно, этим обусловлено частое расслоение реставраций, выполненных в летнее время или в жарко натопленном помещении. В результате пластической обработки при попытке отделить инструментом порцию композита она деформируется, но не отделяется. В противном случае необходимо продолжить пластическую обработку.

3. Полимеризация.

Прокладочные цементы

Не прозрачны и не эстетичны, поэтому покрываются восстановительными материалами. Быстро отверждаются, приобретая устойчивость к растворению в течение 5 мин, обладают химической адгезией к эмали и дентину, что предотвращает краевую проницаемость, выделяют фтор, рентгеноконтрастны.

Соотношение порошка и жидкости – от 1,5: 1 до 4,0 1,0; в структуре типа «сэндвич» не менее 3: 1, так как большее количество порошка увеличивает прочность и сокращает время отверждения.

Через 5 мин они приобретают достаточную прочность, устойчивость к растворению, могут протравливаться 37 %-ной ортофосфорной кислотой одновременно с эмалью. Смешиваются вручную или в капсулах, вводятся гладилкой или шприцем.

При пломбировании нескольких полостей СИЦ вносится в одну полость и покрывается другим реставрационным материалом. Если одновременно пломбируются несколько полостей, то для исключения пересушивания СИЦ изолируется лаком. Последующее наложение композита должно быть послойным с соблюдением методики направленной полимеризации для предотвращения отрыва СИЦ от дентина. Прочность достаточна для замещения дентина с последующим покрытием другим реставрационным материалом.

Некоторые цементы обладают достаточной прочностью и могут быть использованы для изолирующих прокладок, критерием пригодности является время отверждения (не более 7 мин).

Светоотверждаемые СИЦ содержат 10 % светоотверждаемого композита и затвердевают под действием светового активатора через 20–40 с. Время окончательного отверждения, необходимое для формирования полиакриловых цепочек и приобретения цементом окончательной прочности, составляет примерно 24 ч.

Модифицированные светочувствительными полимерами СИЦ менее чувствительны к влаге и растворению (в эксперименте – через 10 мин). Преимуществом таких цементов является также химическая связь с композитом.

Этапы применения стеклоиономерного цемента:

1) очистка зуба. Подбор цвета с использованием оттеночной шкалы (если СИЦ используется для постоянной пломбы);

2) изоляция зуба.

Смешивание компонентов осуществляют ручным способом и с помощью капсульной системы с последующим введением гладилкой или шприцем. Капсульная система смешивания с последующим введением шприцем позволяет снизить уровень пористости, равномерно заполнить полость. Время отверждения: время смешивания 10–20 с, начальное отверждение 5–7 мин, окончательное – через несколько месяцев. Эти свойства невозможно изменить без потери прозрачности. После начального отверждения цемент изолируют защитным лаком на основе БИС-ГМА (лучше использовать бонд от светоактивируемых композитов), а окончательную обработку производят через 24 ч, с последующей повторной изоляцией лаком.

Физические свойства: СИЦ рассматриваемой группы недостаточно устойчивы к окклюзионным нагрузкам, поэтому область их применения ограничивается полостями III, V классов, эрозиями, клиновидными дефектами, кариесом цемента, герметизация фиссур, пломбированием молочных зубов, временным пломбирование, некоторые могут быть использованы в качестве подкладочного материала (если начальное отверждение происходит в сроки не более 7 мин).

Рентгеноконтрастность: большинство цементов этой группы не рентгеноконтрастны.

Компомеры

Новый класс пломбировочных материалов, внедренный в практику с 1993 г. Термин «компомер» явился производным от двух слов «композит» и «иономер». Материал объединяет в себе свойства композитов и стеклоиономеров.

От композитов взята адгезивная система связи, полимерная матрица, от СИЦ – химическая связь между частичками стекла (наполнителя) и матрицей, выделение фтора из массы, близость теплового расширения тканям зуба. В частности, в материале Дайрект АР в составе мономера присутствуют как кислотные группы, так и полимеризуемые смолы. Под действием света происходит полимеризация метакрилатных групп, в дальнейшем в присутствии воды кислотные группы реагируют с частицами наполнителя. Прочность, твердость, стираемость соответствуют микрогибридным композитам, что позволяет рекомендовать Дайрект АР для реставрации всех групп полостей, имитации дентина при пломбировании композитами.

Термин «компомер» у многих ассоциируется с «Дайректом» (Dyract), который, действительно, явился первым материалом нового класса. В настоящее время он усовершенствован и выпускается новый компомер – Dyract АР (anterior, posterior) с улуч-шенными физико-хизическими и эстетическими свойствами. Среди других представителей данного класса известны F 2000 (ЗМ), Dyract flow.

Состав композитов (на примере Dyract):

1) мономер (качественно новый);

2) композитная смола (БИС-ГМА) и полиакриловая кислота СИЦ;

3) особенного типа порошок;

4) жидкость (от 1,67 до 5,68 %) и наименее у светоотверждаемых композитов (0,5–0,7 %).

Химически активируемые композиты состоят из двух паст или из жидкости и порошка. В состав этих компонентов входит инициаторная система из перекиси бензоила и амина. При замешивании базисной пасты, содержащей аминовый и каталитический компоненты, образуются свободные радикалы, которые запускают полимеризацию. Скорость полимеризации зависит от количества инициатора, температуры и присутствия ингибиторов.

Преимущество такого вида полимеризации – это равномерная полимеризация независимо от глубины полости и толщины пломбы, а также кратковременное выделение тепла.

Недостатки: возможные ошибки при замешивании (неправильное соотношение компонентов), незначительное рабочее время для моделирования пломбы, невозможность послойного нанесения, потемнение пломбы в связи с окислением остатка аминного соединения. В процессе работы с такими материалами быстро изменяется вязкость, поэтому, если материал не введен в полость в пределах рабочего времени, его адаптация к стенкам полости затруднена.

В качестве инициатора полимеризации в светополимеризуюшихся композитах используется светочувствительное вещество, например кампферохинон, который под воздействием света с длиной волны в пределах 400–500 нм расщепляется с образованием свободных радикалов.

Светоактивируемые материалы не требуют смешивания, поэтому не имеют воздушной пористости, присущей двухкомпонентным химически отверждаемым композитам, т. е. более однородны.

Полимеризация происходит по команде, поэтому рабочее время моделирования пломб не ограниченно.

Возможные послойные нанесения в значительной мере позволяют более точно подобрать цвет пломбы. Отсутствие третичного амина придаст материалу цветоустойчивость. Таким образом, фототвердеющие композиты более эстетичны.

Однако следует учесть, что степень полимеризации неоднородна, полимеризационная усадка направлена к источнику полимеризации. Степень и глубина полимеризации зависят от цвета и прозрачности композита, мощности источника света, экспозиции расстояния до источника. Концентрация недополимеризованных групп тем меньше, чем ближе источник света.

Время отверждения – 5–6 мин. Окончательная полимеризация через 24 ч, поэтому после отверждения надо защитить лаком (прилагается), например, Ketak Glaze, Окончательная обработка – через 24 ч.

Представленное описание является ориентировочным, не может учитывать особенностей применения различных представителей обширной группы стеклонономерных цементов, поэтому во всех случаях их использование должно соответствовать указаниям производителя.

6. Методика работы с композиционными материалами химического отверждения (на примере микрофильного композита «Дегуфил»)

Прежде чем работать с этими композиционными материалами, необходимо определить показания к его использованию (в зависимости от классификации полостей, по Блеку), у рассматриваемого материала – III, V классы, возможно пломбирование полостей других классов при подготовке зуба для несъемного протезирования.

1. Очистка зуба (не используются фторсодержащие пасты).

2. Подбор цвета производится методом сравнения со шкалой при дневном освещении; зуб должен быть очищен и увлажнен. В рассматриваемом материале представлены пасты цвета А 2 или A 3 .

Методика тотального протравливания: кислотный гель наносится сначала на эмаль, а затем на дентин. Время травления эмали 15–60 с, а дентина – 10–15 с. Промывание 20–30 с. Высушивание – 10 с.

Достоинства:

1) экономия времени – обработка тканей зуба проводится в один этап;

2) полностью удаляется смазанный слой и его пробки, раскрываются тубулы, достигается относительная стерильность;

3) проницаемость дентина достаточна для формирования гибридной зоны.

Недостатки:

1) при загрязнении протравленного дентина инфекция проникает в пульпу;

2) при высокой степени усадки композита возможна гиперестезия.

Методика работы с протравленным дентином имеет некоторые особенности. До протравливания в дентине содержится 50 % гидроксиапатита, 30 % коллагена и 20 % воды. После протравливания – 30 % коллагена и 70 % воды. В процессе праймирования вода замещается адгезивом и формируется гибридная зона. Это явление возможно лишь в том случае, если коллагеновые волокна остаются влажными и не спадаются, поэтому водяная и воздушная струи должны быть направлены на эмаль, на дентин – только отраженные. После высушивания эмаль – матовая, а дентин слегка увлаженный, искрящийся (так называемая концепция влажного бондинга). При пересушивании дентина происходит спадение коллагеновых волокон – «эффект спагетти», что препятствует проникновению праймера и образованию гибридной зоны (Эдвард Свифт: связь с протравленным пересушенным дентином – 17 МПа, искрящимся – 22 МПа).

Следующий этап после кондиционирования – нанесение праймера. Праймер содержит маловязкий гидрофильный мономер (например, ХЕМА – гидроксиэтил метакрилат), проникающий во влажный дентин; глютаральдегид (химическая связь с коллагеном, денатурирует, фиксирует, дезинфицирует белок); спирт или ацетон (уменьшают поверхностное натяжение воды, способствуя глубокому проникновению мономера). Время праймирования – 30 с и более. В результате праймирования образуется гибридная зона – зона проникновения мономера в деминерализованный дентин и тубулы, глубина проникновения ограничена отростком одонтобласта. При значительной усадке композита создается отрицательное давление, вызывающее натяжение отростка, что может быть причиной постоперационной чувствительности.

7. Методика применения светоотверждаемого композиционного материала

I этап. Очистка поверхности зубов от налета, зубного камня.

II этап. Подбор цвета материала.

III этап. Изоляция (ватные тампоны, коффердам, слюноотсос, матрицы, клинья).

IV этап. Препарирование кариозной полости. При использовании композиционного материала с эмалевыми адгезивами препарирование осуществляют традиционно: прямой угол между дном и стенками, при II и IV классах необходима дополнительная площадка. Обязательно скашивание, края эмали – под углом 45° и более для увеличения площади поверхности соприкосновения эмали и композита. При V классе – пламевидный скос. Если используются композиты с эмалево-дентинными системами IV, V поколений можно отказаться от традиционных принципов препарирования. Скос эмали проводится в полостях V и IV; III класса – по эстетическим показаниям.

V этап. Медикаментозная обработка (спирт, эфир, перекись водорода не используются) и высушивание.

VI этап. Наложение изолирующих и лечебных прокладок (см. раздел «Изолирующие лечебные подкладки»).

VII этап. Протравливание, промывание, высушивание.

Solitare представляет собой модификацию облицовочного материала Артгласс «Heraeus kulze» и поэтому может быть причислен к группе материалов на основе полимерного стекла.

1) органическая матрица: высокомолекулярные эфиры метакриловой кислоты, достигающие аморфной высокосмачиваемой структуры, подобно органическому стеклу. Органическое стекло соединяется с обработанным силанами неорганическим наполнителем;

2) неорганический наполнитель;

а) полиглобулярные частицы двуокиси кремния величиной от 2 до 20 мкм;

б) фторстекло, размер частиц – от 0,8 до 1 мкм;

3) реологически активная кремниевая кислота.

Общее количество неорганического наполнителя не менее 90 %.

Применяется с адгезивной системой IV поколения «Solid Bond». Усадка при полимеризации составляет 1,5–1,8 %, материал устойчив к жевательной нагрузке, растворению, хорошо полируется, цветостабилен.

Используется по упрощенной методике:

1) применяется с металлическими матрицами и деревянными клиньями;

2) наносится послойно параллельно дну, полимеризуется светом 40 с, направленным перпендикулярно к пломбе, толщина слоев – 2 мм и больше (кроме первого слоя).

Презентация Solitare состоялась в 1997 г. B настоящее время проводятся клинические испытания. Полученные результаты в течение 6 месяцев позволяют надеяться, что этот материал может служить альтернативой амальгаме и применяться для пломбирования жевательной группы зубов, наряду с мелкодисперсными гибридными композитами.

8. Принципы биомиметического построения зубов реставрационными материалами

Естественный зуб представляет собой полупрозрачное оптическое тело, состоящее из двух оптически различных тканей: более прозрачной и светлой эмали и менее прозрачного (непрозрачного – опакового) и темного дентина.

Соотношение эмали и дентина создают различия во внешнем виде разных частей коронки зуба, таких как:

1) пришеечная часть коронки, где тонкая пластинка эмали сочетается с большой массой дентина;

2) средняя часть коронки, где толщина эмали увеличивается, а количество дентина значительно уменьшается;

3) края коронки, где тонкая пластинка дентина сочетается с двумя пластинками эмали.

Сочетание эмали и дентина создает также различия во внешнем виде разных зубов у одного человека: светлые резцы, в которых эмаль сочетается с небольшим количеством дентина; более желтые клыки – эмаль сочетается с большим количеством дентина; более темные моляры – количество дентина еще более увеличивается по сравнению с эмалью.

Коронка зуба вследствие полупрозрачности обладает изменчивостью цвета при различных условиях освещения (утром превалирует холодный голубой свет, вечером – теплый красный; изменяется интенсивность освещения). Диапазон изменчивости зубов зависит от индивидуальной прозрачности коронки. Так, более прозрачные зубы обладают большей изменчивостью, а менее прозрачные – наоборот.

По степени прозрачности зубы можно подразделить на три условные группы:

1) абсолютно непрозрачные «глухие» зубы, когда прозрачный режущий край отсутствует, вследствие особенностей индивидуального строения или стираемости – это зубы желтой гаммы. Диапазон цветовых изменений вестибулярной поверхности низкий и выявляется при просвечивании зуба с оральной стороны;

2) прозрачные зубы, когда прозрачен только режущий край. Как правило, это зубы желто-серых оттенков, диапазон цветовых изменений вестибулярной поверхности не значителен;

3) очень прозрачные зубы, когда прозрачный режущий край занимает 1/3 или 1/4 и контактные поверхности тоже прозрачные.

9. Механизм сцепления композитов с эмалью

Адгезия происходит от лат. Adgesio «прилипание».

Бонд происходит от англ. Bond «связь».

Адгезивы и бонды применяются для улучшения микромеханического сцепления композитов со тканями зубов, компенсации полимеризационной усадки, уменьшения краевой проницаемости.

Эмаль главным образом состоит из неорганического вещества – 86 %, незначительного количества воды – 12 % и органического компонента – 2 % (по объему). Благодаря такому составу эмаль можно высушить, поэтому гидрофобный органический компонент композита – мономер БИС-ГМА, обладающий хорошей адгезией к эмали. Таким образом, в области эмали применяют гидрофобные вязкие адгезивы (бонды), основным компонентом которых является мономер БИС-ГМА.

Методика получения связи композитов с эмалью

I этап – формирование скоса под 45° и более. Скос необходим для увеличения активной поверхности сцепления эмали и композита.

II этап – протравливание эмали кислотой. Используется 30–40 %-ная ортофосфорная кислота в виде жидкости или геля, причем гель предпочтительнее, так как он хорошо виден и не растекается. Период травления для эмали – от 15 с до 1 мин. В результате травления:

1) удаляется органический налет с эмали;

2) формируется микрошероховатость эмали за счет растворения эмалевых призм на глубину примерно 40 мкм, что значительно увеличивает площадь поверхности сцепления композита и эмали. После нанесения бонда его молекулы проникают в микропространства. Адгезивная прочность композита к протравленной эмали на 75 % больше по сравнению с непротравленной;

3) протравливание позволяет снизить краевую проницаемость на границе «эмаль – композит».

III этап – применение эмалевых (гидрофобных) бондов на основе органической матрицы композита (мономера БИС-ГМА), которые проникают в микропространства протравленной эмали. А после полимеризации формируют отростки, обеспечивающие микромеханическое сцепление эмали с бондом. Последний соединяется химически с органической матрицей композита.

Идентификацию зубов пациента проводят непосредственно после очистки нейлоновой щеткой и профессиональной зубной пастой (не фторсодержащей) при естественном освещении, поверхность зубов должна быть влажной. Оценку результата реставрации проводят не ранее чем через 2 ч после завершения работы, лучше через 1–7 дней, затем принимают решение о необходимости коррекции. Правильно выполненная реставрация выглядит темнее и прозрачнее непосредственно после завершения работы из-за пересыхания эмали, которая становится более светлой и менее прозрачной. После водопоглощения цвет и прозрачность искусственных и естественных зубных тканей совпадают.

IV этап – применение адгезивной системы.

V этап – пломбирование.

VI этап – окончательная обработка.

Обработка эмали фторпрепаратами

Противопоказания: аллергические реакции на компоненты пломбировочного материала, неудовлетворительная гигиена полости рта, наличие искусственного стимулятора сердечного ритма.

10. Ошибки и осложнения при применении композиционных материалов, компомеров, СИЦ

Ha этапе очистки зубов и определения цвета: перед определением цвета зубов и препарированием кариозной полости необходимо очистить зуб от зубного налета и снять слой пелликулы. Для этого используются нейлоновая щетка и паста, не содержащая фтора, иначе определение цвета будет произведено неправильно. Необходимо также пользоваться стандартными правилами определения цвета зубов (шкала расцветки, увлажненный зуб, естественное освещение). В случае эстетических реставраций важно определить индивидуальную прозрачность зубов.

Таблица № 1.

Таблица № 2.

Таблица № 3.

Таблица № 4.

Таблица № 5.

Таблица № 6.

Представители мелкодисперсных гибридных композитов.

Таблица № 7.

Стеклоиономерные цементы.

1.1. Минеральные цементы

Минеральные цементы – одна из самых старых групп постоянных пломбировочных материалов. Выделяют:

Цинк-фосфатные цементы (ЦФЦ)

Силикатные цементы (СЦ)

Силико-фосфатные цементы (СФЦ)

Особенности состава

Эти группы минеральных цементов имеют ряд общих черт и ряд отличий в химическом строении. Форма выпуска всех минеральных цементов - порошок и жидкость. У всех цементов этой группы состав жидкости практически одинаков и представляет собой водный раствор смеси орто-, пара- и мета- фосфорной кислот с добавлением фосфата цинка, магния и алюминия. Отличаются эти цементы составами порошка.

Порошок ЦФЦ:

Оксид цинка – 70-90%

Оксид магния – 5-13 %

Оксид кремния – 0,3-5%

Оксид алюминия – доли процентов

В состав порошка могут быть включены оксид меди (I или II), соединения серебра (для придания цементу бактерицидных свойств). При введениии в состав порошка цинк-фосфатного цемента оксида висмута (до 3%), увеличивается рабочее время пластичности и повышается устойчивость цемента к действию ротовой жидкости.

Порошок СЦ:

Оксид кремния – 29-47%

Оксид алюминия - 15-35%

Оксид кальция – 0,3-14%

Соединения фтора (фториды кальция, алюминия и др.) – 5-15%

Могут быть введены соединения железа, кадмия, марганца, никеля и т.д. с целью придания материалу необходимого оттенка.

Иначе состав СЦ называют еще алюмосиликатным стеклом.

Порошок СФЦ:

Представляет собой смесь порошка СЦ (60-95%) и ЦФЦ (40-5%).

Свойства и области применения минеральных цементов:

ЦФЦ (“Унифас”, “Унифас-2”, “Висфат” (ЦФЦ с висмутом) (Медполимер); “Висцин”, “Фосцин бактерицидный” (ЦФЦ с серебром) (Радуга Р); “Adgesor”(Dental Spofa); “DeTrey Zinc” (DeTrey/Dentsply); “Phosphacap”(Vivadent); “Phoscal” (Voco); “Harvard Kupfercement”(ЦФЦ с медью) (Harvard) и др.) обладает следующими свойствами:

1.“+” свойства:

а. Удовлетворительная для цементов твердость

б. Отсутствие усадки после твердения

в. КТР, соответствующий таковому у эмали и дентина

г. Хорошие теплоизолирующие свойства

д. Малое влагопоглощение

е. Рентгеноконтрастность

ж. Удовлетворительная для цементов адгезия к твердым тканям зуба, металлу и пластмассе.

2.“-“ свойства:

а. Недостаточная устойчивость к ротовой жидкости

б. Недостаточное сопротивление на излом и истирание

в. Неудовлетворительная эстетика

г. Кратковременное раздражающее действие на пульпу зуба, обусловленное высокой кислотностью во время твердения материала

ЦФЦ могут применяться : в качестве изолирующих подкладок (в случае глубокого кариеса, с предварительным наложением лечебной подкладки); для фиксации ортопедических конструкций (коронок, вкладок); для цементировки внутриканальных штифтов; для заполнения корневого канала перед операцией резекции верхушки корня; иногда в качестве временного пломбировочного материала, если необходимо поставить пломбу на длительный срок.

В настоящее время ЦФЦ все больше вытесняются более современными пломбировочными материалами.

СЦ (“Силицин-2”, “Алюмодент” (Медполимер); “Fritex”(Dental Spofa); “Silicap” (Vivadent)).

1. “+” свойства:

а. Дешевизна

б. Простота в работе

в. Противокариозное действие за счет входящих в состав фторидов

г. Удовлетворительные для цементов эстетические свойства

д. Смотри пп. б;в;г;д для ЦФЦ

2. “-“ свойства:

а. Слабая адгезия к твердым тканям зуба

б. Недостаточная устойчивость к ротовой жидкости

в. Хрупкость

г. токсичность для пульпы за счет длительно сохраняющейся кислотности материала в процессе структуирования (пломба из СЦ обязательно требует изоляции пульпы подкладкой)

д. СЦ - нерентгеноконтрастны

СЦ могут применяться для постановки постоянных пломб в полостях III – V классов по Блэку.

ЛЕКЦИЯ № 11. Современные пломбировочные материалы: классификации, требования, предъявляемые к постоянным пломбировочным материалам

Пломбированием называют восстановление анатомии и функции разрушенной части зуба. Соответственно материалы, применяемые с этой целью, называются пломбировочными материалами. В настоящее время, в связи с появлением материалов, способных воссоздавать ткани зуба в изначальном виде (например, дентин – стеклоиономерные цементы, (СИЦ) компомеры, опаковые оттенки композитов; эмаль – мелкодисперсные гибридные композиты), чаще используется термин – реставрация – восстановление утраченных тканей зуба в первоначальном виде, т. е. имитация тканей по цвету, прозрачности, структуре поверхности, физико-химическим свойствам. Под реконструкцией понимают изменение формы, цвета, прозрачности коронок естественных зубов.

Пломбировочные материалы делятся на четыре группы.

1. Пломбировочные материалы для постоянных пломб:

1) цементы:

а) цинк-фосфатные (Фосцин, Adgesor original, Adgesor fine, Унифас, Висцин и др.);

б) силикатные (Силицин-2, Алюмодент, Fritex);

в) силикофосфатные (Силидонт-2, Лактодонт);

г) иономерные (поликарбоксилатные, стеклоиономерные);

2) полимерные материалы:

а) ненаполненные полимер-мономерные (Акрилоксид, Карбодент);

б) наполненные полимер-мономерные (композиты);

3) компомеры (Dyrakt, Dyrakt A P, F-2000);

4) материалы на основе полимерного стекла (Solitaire);

5) амальгамы (серебряная, медная).

2. Временные пломбировочные материалы (водный дентин, дентин паста, темпо, цинк-эвгеноловые цементы).

3. Материалы для лечебных прокладок:

1) цинк-эвгеноловые;

4. Материалы для пломбирования корневых каналов.

Свойства пломбировочных материалов рассматриваются в соответствии с требованиями, предъявляемыми к пломбировочным материалам.

Требования к постоянным пломбировочным материалам

1. Технологические (или манипуляционные) требования к исходному неотвержденному материалу:

1) выпускная форма материала должна содержать не более двух компонентов, легко смешивающихся перед пломбированием;

2) после замешивания материал должен приобретать пластичность или консистенцию, удобную для заполнения полости и формирования анатомической формы;

3) пломбировочная композиция после замешивания должна обладать определенным рабочим временем, в течение которого она сохраняет пластичность и способность к формированию (как правило 1,5–2 мин);

4) время отверждения (период перехода из пластичного состояния в твердое) не должно быть слишком велико, обычно 5–7 мин;

5) отверждение должно происходить в присутствии влаги и при температуре не более 37 °C.

2. Функциональные требования, т. е. требования к отвержденному материалу. Пломбировочный материал по всем показателям должен приближаться к показателям твердых тканей зуба:

1) проявлять устойчивую во времени и во влажной среде адгезию к твердым тканям зуба;

2) при отверждении давать минимальную усадку;

3) обладать определенной прочностью на сжатие, сдвиг, высокой твердостью и износостойкостью;

4) обладать низким водопоглощением и растворимостью;

5) иметь коэффициент теплового расширения, близкий к коэффициенту теплового расширения твердых тканей зуба;

6) обладать малой теплопроводностью.

3. Биологические требования: компоненты пломбиро-вочного материала не должны оказывать токсического, сенсибилизирующего действия на ткани зуба и органы полости рта; материал в отвержденном состоянии не должен содержать низкомолекулярных веществ, способных к диффузии и вымыванию из пломбы; рН водных вытяжек из неотвержденного материала должен быть близким к нейтральному.

4. Эстетические требования:

1) пломбировочный материал должен соответствовать по цвету, оттенкам, структуре, прозрачности твердым тканям зуба;

2) пломба должна обладать цветостабильностью и не изменять качества поверхности в процессе функционирования.

Из книги Индивидуальное и семейное психологическое консультирование автора Юлия Алешина

Невыполнимые требования, предъявляемые к партнеру К сожалению, нередко требования, предъявляемые одним супругом к другому, для него заведомо невыполнимы, но несмотря на это, постоянно возобновляются и служат причиной для конфликтов. Чаще всего за такого рода рутинными

Из книги Массаж при гипертонии и гипотонии автора Светлана Устелимова

Требования, предъявляемые к массажисту Хороший массажист обязан знать основы анатомии и физиологии человека. Он должен уметь визуально отличать патологическое состояние тканей от нормального. Массажисту необходимо владеть методикой проведения массажных приемов,

Из книги Здоровое сердце. Формула активности и долголетия автора Александра Васильева

Требования, предъявляемые к пациенту Кожа должна быть чистой. Если массаж проводится на участке, имеющем густой волосяной покров, волосы лучше снять при помощи машинки во избежание раздражения. Брить их не рекомендуется, так как кожа становится тонкой и легко ранимой.

Из книги Мужское здоровье. Продолжение полноценной жизни автора Борис Гуревич

Как сделать радость своим постоянным спутником? Чтобы чувство радости не отпускало, чтобы оно всю жизнь сопровождало и поддерживало вас, попробуйте воспринять и укоренить в своем сознании несколько простых установок.– Всегда помните: подобное притягивается подобным.

Из книги Женское счастье. От мечты к реальности за один год автора Елена Михайловна Малышева

Как сделать радость своим постоянным спутником? Чтобы чувство радости не отпускало, чтобы оно всю жизнь сопровождало и поддерживало вас, попробуйте воспринять и укоренить в своем сознании несколько простых установок. Всегда помните: подобное притягивается подобным.

Из книги Госпитальная педиатрия: конспект лекций автора Н. В. Павлова

Как сделать радость своим постоянным спутником? Чтобы чувство радости не отпускало, чтобы оно всю жизнь сопровождало и поддерживало вас, попробуйте воспринять и укоренить в своем сознании несколько простых установок.– Всегда помните: подобное притягивается к

Из книги Стоматология автора Д. Н. Орлов

ЛЕКЦИЯ № 11. Современные проблемы дисбактериоза у детей. Клиника, диагностика, лечение Три фазы микробного заселения ЖКТ у ребенка:1) первая – асептическая, продолжительностью от 10 до 20 ч;2) вторая – начального заселения микроорганизмами продолжительность от 2-х до 4-х

Из книги Психодиагностика: конспект лекций автора Алексей Сергеевич Лучинин

39. Современные пломбировочные материалы Пломбированием называют восстановление анатомии и функции разрушенной части зуба. Соответственно материалы, применяемые с этой целью, называются пломбировочными материалами.Пломбировочные материалы делятся на четыре

Из книги Психиатрия: конспект лекций автора А. А. Дроздов

1. Операционализация и верификация – основные требования, предъявляемые к понятиям и методам психодиагностики В настоящее время созданы и практически используются методы психодиагностики, которые охватывают все известные науке психологические процессы, свойства и

Из книги Восточный массаж автора Александр Александрович Ханников

ЛЕКЦИЯ № 5. Современные аспекты наркологии: алкогольной зависимости, наркомании и

Из книги Формирование здоровья детей в дошкольных учреждениях автора Александр Георгиевич Швецов

Гигиенические требования; требования к массажисту Применяя массаж, следует соблюдать ряд гигиенических требований, которые необходимо учитывать и соблюдать. К таким условиям относятся: теоретические знания и практический опыт массажиста; обстановка при проведении

Из книги Береза, пихта и гриб чага. Рецепты лекарственных средств автора Ю. Н. Николаева

Современные подходы к классификации здоровья детей Адаптация – общее, универсальное свойство приспособления всего живого к окружающей среде. Адаптационные возможности организма – это тот запас здоровья, который он может расходовать на выполнение своих

Из книги Терапевтическая стоматология. Учебник автора Евгений Власович Боровский

(по материалам газеты «Природа - ваш лучший доктор» и альманаха «Фитолечебник») Мария К., 47 лет«С детства страдала сильной восприимчивостью к вирусным инфекциям. Как правило, несколько раз в год болела ОРЗ, гриппом и ангиной. Лекарства, конечно, помогали, но организм был

Из книги Поджелудочная и щитовидная железа. 800 лучших рецептов для лечения и профилактики автора Николай Иванович Мазнев

6.6.2. Пломбировочные материалы Пломбирование - это завершающий этап лечения кариеса и его осложнений, который ставит целью замещение утраченных тканей зуба пломбой.Успех лечения в значительной степени зависит от умения правильно выбрать необходимый материал и

Из книги Большая книга о питании для здоровья автора Михаил Меерович Гурвич

Требования, предъявляемые к лекарственным растениям К лекарственным растениям предъявляются следующие требования: они должны вырасти в хорошем месте, быть собранными вовремя, хорошо высушенными, быть свежими, неиспорченными, обезвреженными, действовать мягко,

Не все пациенты стоматологической клиники задаются вопросом о том, какие существуют материалы для пломбирования зуба. А ведь этот фактор напрямую влияет на то, как долго будет держаться пломба. Кроме того, от вида материала зависит и здоровье зуба, а также уровень сложности процесса его лечения. Сегодня мы поговорим о том, как выбрать материал для пломбы. Виды пломб, их достоинства и недостатки также обсудим в этой статье.

Общие требования к зубным пломбам

В первую очередь определимся: что же такое пломба в стоматологии? Это медицинский материал, отличающийся вязкостью и пластичностью, который со временем или под действием внешних факторов затвердевает в полости зуба.

Существует определенный перечень требований к любым видам пломб:

1. Безопасность. Материал должен соответствовать установленным гигиеничным нормам.
2. Нерастворимость.
3. Стойкость — пломба не должна стираться или усаживаться в объеме.
4. Должен затвердевать в короткое время.
5. Материал не может менять цвет, окрашиваться.
6. Прочность.

Виды материалов для пломбирования зуба

В современной стоматологии используются различные материалы для постановки зубной пломбы. Каждый из них обладает как достоинствами, так и недостатками. Одни материалы предлагают в бесплатных государственных поликлиниках, другие же имеют достаточно высокую стоимость. Итак, какие же существуют основные виды пломб? На данный момент их три:

• химические;
• фотополимерные;
• временные.

Каждый из видов включает в себя подвиды, в зависимости от веществ, входящих в состав материала для пломбирования зуба.

Цементные пломбы

Такие виды пломб для зубов готовятся, как правило, из порошкообразного вещества и жидкой кислоты. В результате смешивания компонентов происходит химическая реакция, в процессе которой образуется пастообразная смесь, имеющая свойство затвердевать через определенный промежуток времени.

Цементные пломбы, в свою очередь, также подразделяются на подгруппы в зависимости от веществ, находящихся в составе, а именно:

• цинк и фосфаты;
• силикаты;
• силикаты и фосфаты;
• поликарбонаты;
• стеклоиономеры.

Первые четыре подвида пломб являются химическими. А последний может затвердевать как под воздействием кислоты, так и с помощью световых волн.

Обладают такими достоинствами цементные пломбы:

1. Низкая стоимость.
2. Отсутствие необходимости применения во время пломбирования специальных приборов.
3. Простота в технике выполнения процесса установки материала.

Имеют такие пломбы и существенные недостатки:

• быстро теряют форму, объем;
• нуждаются в длительном периоде времени для полного затвердения;
• со временем или под воздействием внешних факторов легко трескаются, рассыпаются;
• при неправильном проведении процесса постановки пломбы возможен накол здорового зуба;
• не защищает от повторного появления или распространения кариеса;
• токсичны.

Такими недостатками обладают в большей или меньшей степени все подвиды цементных пломб, кроме стеклоиономеров. Этот материал широко применяется в современной медицине, в том числе в частных клиниках. Такая пломба не токсична. Содержит фторовое включение, которое защищает зуб от дальнейшего распространения кариозных участков. Кроме того, материал не только физически заполняет пространство зуба, но и вступает с эмалью в химическую реакцию. За счет такого процесса стеклоиономерная пломба держится длительное время.

Металлические материалы

Что представляют собой металлические виды зубных пломб? Это так называемые амальгамы — растворы на основе металлов, обладающие свойством затвердения. Бывают серебряные, золотые и медные.

Отличаются высокой прочностью, они не растворяются под действием слюны. Несмотря на это, в современной стоматологии такой материал практически не используется. В чем же недостатки? Их несколько:

• для установки такой пломбы необходимо специальное профессиональное оборудование, которое есть не в каждой клинике;
• металл медленно застывает;
• пломба значительно отличается от естественного цвета зуба;
• возможно развитие кариеса;
• нередко фиксируются случаи возникновения зуда, металлического привкуса в ротовой полости.

Пластмассовые пломбы

Какие используют в современной стоматологии пломбы? Виды пломб существуют разные, поэтому врач выбирает те, которые выполнят свою функцию наиболее эффективно в конкретном случае. Но вот пластмассовые материалы специалисты все реже рекомендуют своим пациентам. Хотя буквально несколько лет назад такая пломба являлась инновационной альтернативой металлу. Почему же пластмасса не удержала свой высокий рейтинг среди популярных материалов для установки зубных пломб?

Все дело в том, что такой раствор быстро стирается, усаживается в объеме, меняет цвет. Кроме того, нередко пластмассовые пломбы вызывают у пациентов выраженные аллергические реакции в виде сыпи, покраснения в полости рта. К тому же такие материалы токсичны.

Композиты

Распространенным видом пломб являются композиты. В их состав включены как органические, так и неорганические вещества. Затвердевает под воздействием химических процессов, а также при ультрафиолетовом излучении.

Постановка композитов требует знания специалистом технологии подготовки зуба к этой процедуре. Так как при нарушении каких-либо процессов качество и долговечность пломбы значительно снижается.

Несомненным преимуществом является наличие широкой цветовой палитры таких материалов, что позволяет выполнить стоматологическую процедуру и в эстетических целях.

Световые пломбы

Нередко благодаря рекламным проспектам потенциальные клиенты стоматологической клиники впервые знакомятся с таким понятием, как фотополимеры. Что же это такое на самом деле? Все очень просто — это те же композиты или стеклоиономеры, которые устанавливаются с помощью специальной УФ-лампы. Такие виды пломб в стоматологии применяются чаще других.

Сегодня сложно найти поликлинику, в которой не предлагается такая услуга, как фотополимеризация. Какими же достоинствами обладают такие виды пломб для зубов?

1. Прочность.
2. Пластичность.
3. Эстетичность.
4. Простота в установке.
5. Быстрый результат.
6. Отсутствие токсичных веществ в составе.

С помощью фотополимеров проводится реставрация передних зубов. Свойства материала позволяют «вылепить» правильную красивую форму, после чего абсолютно безболезненно закрепить результат с помощью ультрафиолетового излучения. Таким образом, всего за один прием можно провести процедуру на нескольких зубах.

Но вот дальние зубы этим способом пломбировать достаточно сложно — просто-напросто бывает невозможно дотянуться лампой до необходимого участка ротовой полости.

Временные материалы

Нередко у врача-стоматолога возникает необходимость установки временной пломбы в терапевтических целях. Требования к такому материалу невысокие: он должен закрыть отверстие в зубе на период от нескольких дней до недели, после чего такую пломбу можно было бы несложно удалить.

Временные пломбы трескаются и высыпаются, усаживаются, поэтому их не устанавливают на длительный период.

Нередко в такие материалы добавляют лекарственные препараты. Поэтому возможно возникновение неприятного привкуса или запаха изо рта.

Виды следующие:

• диагностические;
• предназначенные для терапевтического лечения;
• пломбы для протезирования.

А чем пломбируют зубы детям?

Многие родители даже не задумываются о том, что ребенку, так же как и взрослому, необходим профилактический осмотр стоматолога. Зачем лечить зубы, если все равно вскоре они выпадут? На самом деле, от здоровья молочных зубов напрямую зависит состояние постоянных. Поэтому пломбировать зубы детям необходимо сразу же, как только возникнут показания к этой процедуре.

В данном случае важно выбрать безопасные материалы. В детской стоматологии используют пломбы, содержащие фтор (с целью профилактики дальнейшего образования кариеса). Намного удобнее применять материалы, которые затвердевают под воздействием ультрафиолета — при лечении детей используют чаще всего такие пломбы. Виды пломб, которые сегодня пользуются огромной популярностью в детской стоматологической практике, представлены стеклоиономерами и композитами.

Цветные детские пломбы: что это такое?

Новинкой в стоматологической практике стали разноцветные детские стоматологические пломбы. Виды таких материалов определяются по производителю.

Яркие, похожие на пластилин, пломбы вызывают неподдельный интерес, уменьшая тем самым страх перед стоматологом у малышей.

Такой материал еще и отличается высокой прочностью. В большинстве случаев он держится у деток до смены зубов. К тому же цветная пломба хорошо шлифуется, она пластична, и ее установка занимает короткое время.

Какие выбрать пломбы? Виды пломб, необходимые в каждом конкретном медицинском случае, должен рекомендовать исключительно специалист. Так как необходимо профессионально оценить ситуацию, различные факторы и определить, какой материал подойдет лучше всего именно для данного пациента.

Лекция 11. СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ. Пломбировочные материалы. Временные пломбировочные материалы. Постоянные пломбировочные материалы. Композитные пломбировочные материалы.

Пломбировочные материалы

Коронки зубов разрушаются под влиянием неблагоприятных факторов (эндогенных и экзогенных), что требует от врача-сто­матолога восстановления утраченных твердых тканей зубов. Для этого используются различные пломбировочные материалы.

Замещение утраченных тканей зубов пломбировочным мате­риалом называется пломбированием, при этом восстанавли­ваются анатомическая форма и функция зуба.

Внесенный в кариозную полость пломбировочный материал после отверждения является пломбой. Понятие "пломба" про­изошло от латинского слова plumbum - свинец, поскольку пер­вые пломбы были из свинца. С появлением современных плом­бировочных материалов, обладающих высокими прочностны­ми характеристиками, хорошей адгезией и эстетическими свойствами, расширились возможности восстановления утра­ченных твердых тканей зубов даже при полном разрушении ко­ронки. В связи с этим введено понятие "реставрация зубов". Реставрация - это воссоздание анатомической формы и функ­ции зуба с высокими эстетическими характеристиками в кли­нических условиях непосредственно в полости рта.

К современным пломбировочным материалам предъявляет­ся ряд требований. Они должны быть безвредными для орга­низма, биосовместимыми, не растворяться под действием слю­ны, обладать достаточной адгезией к твердым тканям зуба, быть механически прочными и химически устойчивыми, удобными в приготовлении, соответствовать требованиям эстетики.

В зависимости от состава, свойств и назначения пломбиро­вочные материалы делят на следующие группы:

1) для временных пломб;

2) для постоянных пломб;

3) для лечебных и изолирующих прокладок;

4) для пломбирования корневых каналов;

5) для герметизации фиссур (силанты).

Временные пломбировочные материалы

Временные пломбировочные материалы используются стоматологической практике для закрытия полости сроком 1-2 нед на этапах лечения кариеса и его осложнений. Эти материалы должны обладать достаточной прочностью, устойчиво­стью к действию слюны, пластичностью, безвредностью, легко вводиться и выводиться из полости. В качестве временного пломбировочного материала наиболее часто используется ис­кусственный дентин (цинк-сульфатный цемент).

Искусствен­ный дентин - порошок, состоящий из сульфата и оксида цинка в соотношении 3:1 и 5-10 % каолина. Порошок замешивают на дистиллированной воде на шероховатой стороне стеклянной пластинки металлическим шпателем в таком количестве, чтобы он поглотил всю воду, в затем добавляют небольшими порция­ми до получения нужной консистенции. Время замешивания - не более 30 с. Начало схватывания дентина через 1,5-2 мин, окончание - через 3-4 мин. Приготовленную массу вносят гладилкой единой порцией, после чего уплотняют ватным там­поном и моделируют поверхность пломбы инструментом для пломбирования. Важно, чтобы пломба плотно заполняла всю полость. Пломба из искусственного дентина не обладает высо­кой устойчивостью к механическому воздействию.

Порошок искусственного дентина, замешанный на расти­тельном масле (оливковое, гвоздичное, персиковое, подсол­нечное и др.), называется дентин-паста (масляный дентин), выпускается в готовом виде. Масляный дентин прочнее вод­ного, его можно накладывать в полость на более длительный срок. Твердеет паста при температуре тела в течение 2-3 ч, в связи с этим ее нельзя использовать для изоляции жидких ле­карственных веществ.

В качестве временного пломбировочного материала можно использовать оксид цинка с эвгенолом . Пломба из этого мате­риала более устойчива к жевательной нагрузке, чем водный и масляный дентин. Цинк-эвгенольный цемент можно использо­вать для пломбирования полостей молочных зубов.

Постоянные пломбировочные материалы

Материалы для постоянного пломбирования должны обла­дать химической устойчивостью к среде полости рта, быть ин­дифферентными к тканям зуба, слизистой оболочке рта и ор­ганизму в целом, сохранять постоянство объема и не деформи­роваться при отвердении, иметь коэффициент термического расширения, близкий к таковому тканей зуба, быть пластичными, Удобными при моделировании пломбы, легко вводиться в полость, обладать хорошим краевым прилеганием и термоизоляционными свойствами, удовлетворять эстетическим требованиям. Выделяют группы постоянных пломбировочных материалов: цементы, амальгамы, композиты.

Цементы . Все цементы можно классифицировать по составу и назначению.

По составу

1. На основе кислот.

1.1. Минеральные цементы на основе фосфорной кислоты:

Цинк-фосфатные;

Силикатные;

Силикофосфатные.

1.2. Полимерные цементы на основе органической кислоты (по-

лиакриловой и др.):

Поликарбоксилатные;

Стеклоиономерные.

2. На основе эвгенола и других масел.

2.1. Цинкооксид-эвгенольный цемент (паста).

2.2. Дентин-паста.

3. На водной основе.

3.1. Водный дентин.

По назначению

1. Для фиксации ортопедических конструкций.

2. Для прокладок (лайнинг-цементы).

3. Для постоянных пломб.

Цинк-фосфатный цемент состоит из порошка и жидкости. В порошок входит 75-90 % оксида цинка, оксид магния (5- 13 %), оксид кремния (0,05-5 %), в небольших количествах - оксид кальция и оксид алюминия; жидкость - 34-35 % рас­твор ортофосфорной кислоты, сиропоподобная, прозрачная, без запаха и осадка. Состав цинк-фосфатных цементов опреде­ляет их свойства.

Положительные свойства:

Пластичность;

Хорошая адгезия (прилипаемость);

Низкая теплопроводность;

Безвредность для пульпы;

Рентгеноконтрастность.

Отрицательные свойства:

Недостаточная прочность;

Химическая неустойчивость к слюне;

Пористость;

Несоответствие цвету твердых тканей зуба;

Значительная усадка при отверждении.

Показания к применению:

▲ для изолирующих прокладок;

▲ для фиксации искусственных коронок, мостовидных про­тезов, вкладок, штифтов;

▲ для пломбирования молочных зубов;

▲ для пломбирования постоянных зубов с последующим покрытием их искусственной коронкой;

▲ для пломбирования корневых каналов;

▲ для временных пломб.

Методика приготовления фосфатных цементов. Фосфат-це­мент замешивают металлическим шпателем на гладкой поверх­ности стеклянной пластинки в соотношении 2 г порошка на 0,35-0,5 мл (7-10 капель) жидкости. Порошок последователь­но добавляют к жидкости малыми порциями, тщательно разме­шивают круговыми, растирающими движениями до полного растворения частиц порошка в жидкости. Время замешивания составляет 60-90 с. Окончательное отверждение происходит через 5-9 мин. На процесс отверждения влияет температура окружающей среды. Оптимальной является температура 15- 25 °С. Основные представители фосфатной группы цементов:

"фосфат-цемент", "Унифас", "Адгезор" применяются для изолирующих прокладок, редко - для постоянных пломб, пломбирования корневых каналов;

"Висфат-цемент" используется для фиксации ортопеди­ческих конструкций, замешивается до сметанообразной консистенции;

Фосфат-цемент, содержащий серебро, - "Аргил", облада­ет бактерицидными свойствами.

Названия в слайд

Силикатный цемент состоит из порошка и жидкости. Основу порошка составляет тонкоизмельченное стекло из алюмосили­катов и фтористых солей, при этом оксида кремния содержится около 40 %, оксида алюминия - 35 %, оксида кальция - 9 %, фтора - 15 %. Помимо этого, в небольших количествах при­сутствуют оксиды натрия, фосфора, цинка, магния, лития, а также кальций и натрий. Жидкость представлена водным рас­твором ортофосфорной кислоты (30-40 %).

Положительные свойства:

Относительная механическая прочность;

Прозрачность и блеск, сходные с таковыми эмали зуба;

Кариеспротекторный эффект из-за высокого содержания фтора;

Рентгеноконтрастность;

Коэффициент теплового расширения, близкий к таково­му тканей зуба;

Отрицательные свойства:

Значительная усадка после отверждения;

Слабая адгезия;

Раздражающее действие на пульпу;

Хрупкость, ломкость;

Растворимость и неустойчивость к слюне.

Показания к применению: для пломбирования полостей I, II, V классов по Блеку. Из-за многих отрицательных свойств силикатные цементы применяются редко.

Методика приготовления силикатного цемента. Силикат­ный цемент замешивают пластмассовым шпателем на гладкой поверхности стеклянной пластинки до консистенции густой сметаны, при этом масса блестящая, влажная на вид, тянется за шпателем на 1-2 мм. Время замешивания составляет 45-60 с. Моделирование проводится в течение 1,5-2 мин. Пломбировоч­ный материал вносят в подготовленную полость 1-2 порциями и тщательно конденсируют в ней. Отверждение наступает через 5-6 мин. Важным фактором, влияющим на свойства пломбы, является оптимальное соотношение порошка и жидкости.

Выпускаемые формы силикатных цементов: "Силиции", "Силицин-2", "Алюмодент", "Фритекс".

Названия в слайд

Силикофосфатный цемент по физико-химическим свойствам занимает промежуточное положение между фосфатным и си­ликатным. В его порошке содержится около 60 % силикатного и 40 % фосфатного цемента. Жидкость - водный раствор ортофосфорной кислоты. По сравнению с силикатным силико­фосфатный цемент обладает большей механической прочно­стью и химической стойкостью.

Его адгезия к твердым тканям зуба выше, чем у силикатного цемента. Силикофосфатный цемент менее токсичен для пульпы. Показания к применению: пломбирование полостей I, II клас­са по Блеку. Из-за несоответствия цвету тканей зуба на перед­них зубах силикофосфатный цемент применяется редко.

К силикофосфатным цементам относятся пломбировочные материалы: "Силидонт", "Силидонт-2", "Инфантид", "Лактодонт". Цементы "Инфантид" и "Лактодонт" широко применя­ются в детской практике, причем при поверхностном и среднем кариесе могут использоваться без изолирующих прокладок.

Названия в слайд

Поликарбоксилатный цемент относится к классу полимер­ных пломбировочных материалов на основе полиакриловой ки­слоты. Он занимает промежуточное положение между мине­ральными цементами и полимерными композитными материа­лами. Порошок состоит из специально обработанного оксида цинка с добавлением магния. Жидкость - водный раствор по­лиакриловой кислоты (37 %).

Положительное свойство: способность химически связы­ваться с эмалью и дентином. Поликарбоксилатный цемент об­ладает хорошей адгезией, полностью безвреден, что позволяет использовать его как изолирующий прокладочный материал, а также для пломбирования молочных зубов.

Отрицательное свойство: неустойчивость к ротовой жидко­сти. В связи с этим поликарбоксилатный цемент не использу­ется для постоянных пломб.

Показания к применению: для изолирующей прокладки, фик­сации ортопедических и ортодонтических конструкций.

К поликарбоксилатным цементам относятся "Аквалюкс" (фирма "Voco"), "Бондалкап" (фирма "Vivadent").

Названия в слайд

Стеклоиономерные цементы (СИЦ) появились относительно недавно, в 70-х годах XX в. Стеклоиономерные цементы объ­единили в себе адгезивные свойства поликарбоксилатных це­ментов и эстетические качества силикатных цементов.

Порошок СИЦ состоит из оксида кремния (41,9 %), оксида алюминия (28,6 %), фторида алюминия (1,6 %), фторида каль­ция (15,7 %), фторида натрия (9,3 %) и фосфата алюминия (3,8 %). Жидкость представлена водным раствором полиакри­ловой кислоты. Некоторые фирмы выпускают СИЦ, в кото­рых полиакриловая кислота в высушенном виде входит в со­став порошка. В этом случае цемент замешивают на дистил­лированной воде.

Положительные свойства:

Химическая адгезия к твердым тканям зуба, к большин­ству стоматологических материалов;

Фторзависимый кариесстатический эффект;

Антибактериальные свойства за счет выделяющегося фтора;

Хорошая биосовместимость;

Отсутствие токсичности;

Близость коэффициента термического расширения к та­ковому эмали и дентина зуба (в связи с этим хорошее краевое прилегание);

Высокая прочность на сжатие;

Низкая объемная усадка;

Удовлетворительные эстетические свойства.

Отрицательные свойства: хрупкость, низкие прочность и ус­тойчивость к истиранию.

Показания к применению:

▲ кариозные полости III и V классов по Блеку в постоянных зубах, включая полости, распространяющиеся на дентин корня;

▲ кариозные полости всех классов в молочных зубах;

▲ некариозные поражения зубов пришеечной локализации (эрозии, клиновидные дефекты);

▲ кариес корня;

▲ отсроченное временное пломбирование;

▲ лечение кариеса зубов без препарирования полости (ART-методика);

▲ туннельная техника лечения кариеса;

▲ фиксация вкладок, накладок, ортодонтических аппара­тов, коронок, мостовидных протезов;

▲ внутриканальная фиксация металлических штифтов;

▲ изолирующая прокладка под керамические вкладки и пломбы из композитных материалов, амальгамы;

▲ восстановление культи зуба при сильно разрушенной ко­ронке;

▲ пломбирование корневых каналов с использованием гут­таперчевых штиф тов;

▲ ретроградное пломбирование корневых каналов при ре­зекции верхушки корня;

▲ герметизация фиссур.

При работе с СИЦ необходимо соблюдать следующие правила:

Перед приготовлением материала необходимо тщательно перемешать порошок;

Порошок СИЦ должен храниться во флаконе с плотно за­крытой крышкой, так как он гигроскопичен;

При замешивании строго следовать инструкции произво­дителя, соблюдая пропорции порошка и жидкости;

Замешивают материал пластмассовым шпателем в тече­ние 30-60 с на гладкой поверхности сухой стеклянной пластинки или на специальной бумаге при температуре воздуха 20-23 °С;

Рабочее время составляет в среднем 2 мин при темпе­ратуре 22 °С; время отверждения фиксирующих цемен­тов 4-7 мин, прокладочных - 4-5 мин, восстанови­тельных - 3-4 мин;

Материал вносят в полость пластмассовым инструментом в начальной фазе реакции отверждения, при этом смесь имеет характерный блестящий вид; в этой фазе адгезия СИЦ к твердым тканям зуба максимальная;

Перед пломбированием нельзя пересушивать ткани зуба из-за высокой чувствительности СИЦ к обезвоживанию и в связи с этим уменьшения адгезии.

К СИЦ для постоянных пломб относятся следующие мате­риалы: витакрил, "Fuji II", "Fuji II LC", "Chelon Fil", "Ionofil", "Chemfil Superior"; для изолирующих прокладок применяются такие стеклоиономерные цементы, как "Vivaglass Liner", "Ketac-Cem Radiopaque", "Fuji Bond LC", "Jonoseal"; для фиксации ор­топедических и ортодонтических конструкций используются стеклоиономерные цементы типа "Aqua Meron", "Fuji Plus", "Fu­ji I", "Ketac Bond". Названия в слайд

Цементы на водной и масляной основе упоминаются в раз­деле "Временные пломбировочные материалы".

Амальгама . Применение амальгамы в стоматологии имеет давние традиции. Первое сообщение об использовании амаль­гамы известно из древних китайских рукописей. Несмотря на достижения в разработке новых реставрационных материалов они не могут полностью удовлетворить требованиям, предъявляемым к лечению жевательных зубов, поэтому использование амальгамы на современном этапе в некоторых клинических случаях обосновано.

Амальгама представляет собой сплав металла с ртутью. Счи­тается, что амальгама - наиболее прочный пломбировочный материал.

В зависимости от состава различают амальгаму медную и се­ребряную.

По количеству входящих в сплав компонентов выделяют простые и сложные амальгамы. Простая амальгама состоит из 2 компонентов, сложная - более чем из 2 компонентов. По морфологической структуре частиц порошка различают 4 ти­па амальгамы: игольчатую, сферическую, шаровидную, сме­шанную.

В настоящее время используют преимущественно серебря­ную амальгаму. Серебряная амальгама состоит из ртути, се­ребра, олова, цинка, меди и др. Изменение содержания этих компонентов незначительно влияет на ее свойства. Серебро придает амальгаме твердость, олово замедляет процесс отвер­ждения, цинк уменьшает окисление других металлов сплава, медь повышает прочность и обеспечивает хорошее прилегание пломбы к краям полости. Выпускаются различные марки амальгам, различающиеся процентным содержанием компо­нентов.

Амальгамы имеют ряд недостатков (коррозия, недостаточ­ное краевое прилегание), которые связаны с образованием так называемой γ 2 -фазы. Механизм отверждения серебряной амальгамы включает 3 фазы: γ, γ 1 , γ 2 . Так, γ -фаза - это взаимо­действие серебра и олова; γ 1 - фаза представляет собой соедине­ние серебра и ртути; γ 2 -фаза - взаимодействие олова и ртути. Наиболее прочными и устойчивыми являются γ - и γ 1 -фаза. Фа­за γ 2 - слабое место в структуре сплава, она составляет 10 % от общего объема, неустойчива к коррозии и механической на­грузке. За счет наличия этой фазы уменьшается механическая прочность амальгамы и снижается коррозионная устойчивость сплава.

Современные амальгамы не содержат γ 2 -фазы и называются амальгама non - γ 2 .

Положительные свойства:

Повышенная коррозионная устойчивость;

Способность не вызывать отрицательных изменений в ор­ганизме;

Стойкость формы при функциональной нагрузке;

Повышенная прочность при сжатии;

Невысокий уровень выделения ртути из пломбы.

Отрицательные свойства:

Повышенная теплопроводность;

Несоответствие цвету твердых тканей зуба (низкая эсте­тичность);

Изменение объема после отверждения (усадка);

Несоответствие коэффициента теплового расширения тканям зуба;

Низкая адгезия;

Амальгамирование золота;

Эмиссия паров ртути.

Вопрос о неблагоприятном воздействии ртути при исполь­зовании амальгам является спорным. Следует различать 2 ас­пекта: попадание ртути в организм пациента из пломбы и воз­можность интоксикации персонала стоматологических кабине­тов парами ртути в процессе приготовления амальгамы. Несомненно, ртуть из амальгамы поступает в ротовую жидкость и в организм, однако количество ее не превышает предельно допустимых доз. Имеется возможность интоксикации сотруд­ников стоматологических кабинетов парами ртути, но при со­блюдении санитарно-гигиенических норм и требований к ус­ловиям приготовления амальгам содержание ртути в кабинете не превышает допустимых нормативов. В значительной степе­ни уменьшает условия загрязнения использование инкапсули­рованной амальгамы, когда смешивание порошка и ртути производится в капсуле. Ртуть в капсуле содержится в оптимальном соотношении с порошком.

Показания к применению амальгамы:

▲ пломбирование кариозных полостей I, II, V классов по Блеку;

▲ ретроградное пломбирование апикального отверстия по­сле резекции верхушки корня.

Противопоказания к применению амальгамы:

▲ наличие повышенной чувствительности организма к ртути;

▲ некоторые заболевания слизистой оболочки рта;

▲ присутствие во рту ортопедических конструкций из золо­та или разнородных металлов.

Методика приготовления амальгамы. Амальгаму из порошка и ртути готовят 2 способами: ручным и в амальгамосмесителе. Ручной способ заключается в растирании пестиком порошка серебряной амальгамы с ртутью в ступке (в вытяжном шкафу) до определенной консистенции. Ввиду возможности интокси­кации парами ртути медицинского персонала данный метод не используется. Методика приготовления амальгамы в амальга­мосмесителе следующая: в капсулу помещают порошок и ртуть в соотношении 4:1. Капсулу закрывают и устанавливают в амальгамосмеситель, в котором происходит смешивание содер­жимого капсулы в течение 30-40 с. После приготовления амальгаму сразу используют по назначению. Критерием пра­вильного приготовления амальгамы является наличие крепита­ции при сдавливании ее пальцами (в резиновых перчатках).

Препарирование полостей под амальгаму производят в стро­гом соответствии с классификацией Блека. При использовании амальгамы обязательным условием является применение изо­лирующей прокладки до дентиноэмалевого соединения или ад­гезивных систем. Преимущество адгезивных систем - надеж­ное закрытие дентинных канальцев, что исключает подтекание дентинной жидкости. Кроме того, создаются благоприятные Условия для адгезии амальгамы, в том числе с краями полости, что уменьшает возможность возникновения краевой проницае­мости. После наложения изолирующей прокладки или адгезив­ной системы вносят первую порцию амальгамы с помощью амальгамотрегера, затем специальным штопфером притирают к стенкам полости. Порциями вносят амальгаму до полного за­полнения полости. Выделяющийся при конденсации избыток ртути необходимо удалять. Особое внимание уделяют пломби­рованию полостей II класса: используют матрицы, матрицедержатели, клинышки для воссоздания разрушенной контактной поверхности зуба, контактного пункта и избежания образова­ния нависающего края пломбы. Выпускают следующие виды амальгам: ССТА-о1, ССТА-43, СМТА-56, Амалкан плюс non - γ 2, Виваллой HR. Названия в слайд

Окончательная отделка пломбы из амальгамы проводится в следующее посещение. Она включает шлифование и полирова­ние специальными инструментами (алмазные, карборундовые, резиновые головки, финиры, полиры). Контактную поверх­ность пломбы обрабатывают полосками (штрипсами) с нане­сенным абразивным материалом. Критериями правильной об­работки пломбы являются гладкая блестящая поверхность и то, что при зондировании не ощущается границы между пломбой и зубом. Для оценки состояния контактной поверхности плом­бы используют флоссы, которые должны с усилием входить в межзубный промежуток, легко скользить по контактной по­верхности, не задевая за уступы. От качества отделки пломбы зависят ее долговечность и профилактика вторичного кариеса.

Композитные пломбировочные материалы. В 60-е годы XX в. появляется новое поколение стоматологических материалов, названных композитными. Их появление связано с именем ученого L.R. Bowen, который в 1962 г. зарегистрировал патент о разработке нового пломбировочного материала на основе мо номерной матрицы Бис-ГМА (бисфенол А-глицидилметакрилат) и силанизированной кварцевой муки.

По международному стандарту (ISO), современные компо­зитные пломбировочные материалы, как правило, состоят из 3 частей: органической полимерной матрицы, неорганическо­го наполнителя (неорганические частицы) и поверхностно-ак­тивного вещества (силаны).

Другим важным научным открытием, способствующим ши­рокому распространению композитных материалов, является наблюдение Buonocore (1955), что адгезия пломбировочного материала к твердым тканям зуба существенно улучшается по­сле обработки их раствором фосфорной кислоты. Это открытие послужило основой для появления и развития адгезивных ме­тодов реставрации зубов.

Композиты довольно быстро вытеснили другие пломбиро­вочные материалы благодаря высокой эстетике и более широ­кому спектру применения в стоматологии.

Композитные мате­риалы классифицируют по ряду признаков.

Композиты по способу полимеризации:

Химического отверждения;

Светового отверждения;

Двойного отверждения (химического и светового);

Теплового отверждения.

По размеру частиц наполнителя:

Макрофилы

Микрофилы

Гибридные

Композиты химического отверждения состоят из 2 компо­нентов (паста + паста или порошок + жидкость). Инициатора­ми полимеризации являются пероксид бензоила и ароматиче­ские амины. На процесс полимеризации влияют ингибиторы, активаторы, вид наполнителя (составные части композита), температура и влажность окружающей среды.

Композиты светового отверждения содержат в своем составе в качестве инициатора полимеризации светочувствительное ве­щество камфорохинон. Интенсивное расщепление камфорохинона происходит под воздействием света гелиево-неоновой лампы с длиной волны 420-500 нм.

В последние годы появились композитные материалы двой­ного отверждения, в которых химическая полимеризация соче­тается со световой.

Композитные материалы теплового отверждения используются для изготовления вкладок. Полимеризация происходит в условиях высокой температуры (120 °С) и повышенного давления (6 атм).

Композиты в зависимости от размера частиц наполнителя:

1. Макрофилы , или макронаполненные композитные материалы, имеют размер частиц 1 - 100 мкм. Эта группа композитов была синтезирована первой (1962). Характерными свойствами их является механическая прочность, химическая стойкость, однако они обладают плохой полируемостью, низкой цветоустойчивостью, выраженной токсичностью для пульпы.

К макронаполненным композитам относятся следующие:

"Evicrol" (фирма "Spofa Dental"); "Адаптик" (фирма "Dentsply"); "Concise" (фирма "ЗМ"); комподент (Россия). Названия в слайд

Макронаполненные композиты используются при пломби­ровании кариозных полостей I и II классов, а также V класса на жевательных зубах.

2. Микрофилы, или микронаполненные композитные материалы (1977), с частицами наполнителя размером менее 1 мкм. Материа­лы обладают высокими эстетическими свойствами, хорошо поли­руются, цветостойкие. Механическая прочность их недостаточна.

К микронаполнительным материалам относятся "Heliprogress" (фирма "Vivadent"); "Heliomolar" (фирма "Vivadent"); "Silux Plus" (фирма "ЗМ"); "Degufill-9C" (фирма "Degussa"); "Durafill" (фирма "Kulzer").

Названия в слайд

Эта группа материалов используется для пломбирования клиновидных дефектов, эрозий эмали, полостей III и V классов по Блеку, т.е. в местах наименьшей жевательной нагрузки.

3. Гибридные композитные материалы состоят из частиц на­полнителя различных размеров и качества. Размер частиц на­полнителя колеблется от 0,004 до 50 мкм. Материалы этого класса обладают универсальными показаниями к применению и могут использоваться для проведения всех видов реставраци­онных работ. Они устойчивы к истиранию, хорошо полируют­ся, малотоксичные, цветостойкие.

К гибридным пломбировочным материалам относятся "Valuxplus" (фирма "ЗМ"); "Filtek A110" (фирма "ЗМ"); "Herculite XRV" (фирма "Kerr"); "Charisma" (фирма "Kulzer"); "Tetric" (фирма "Vivadent"); "Spectrum ТРН" (фирма "Dentsply"); "Prisma ТРН" (фирма "Dentsply"); "Filtek Z250" (фирма "ЗМ").

Названия в слайд

Композиты в зависимости от показаний к применению. Они подразделяются на классы А и В. Класс А - это материалы для пломбирования полостей I и II классов по Блеку. Класс В - композитные материалы, применяемые для пломбирования по­лостей III, IV, V классов по Блеку.

Путем видоизменения органической матрицы или введения большего количества неорганических частиц разработан (1998) ряд композитных материалов, которые обладают высокими прочностными характеристиками и малой усадкой. К этой группе пломбировочных материалов относятся керомеры (ормокеры), класс конденсируемых (пакуемых) композитов. При использовании пакуемых композитных материалов необходимо прилагать определенные усилия, производя конденсацию ком­позита специальными инструментами. Эти материалы приме­няют для группы жевательных зубов (I и II классы по Блеку), поэтому они имеют второе название - "постериориты". К ним относятся "Prodigy condensable" (фирма "Kerr"), "Filtek P60" (фирма "ЗМ"), "Surefil" (фирма "Dentsply"), "Definite" (фирма "Degussa"), "Solitaire" (фирма "Kulzer") и др. Названия в слайд

Конденсируемые (пакуемые, постериориты) композитные материалы за счет вы­сокого содержания неорганического наполнителя (более 80 % по массе) по своим прочностным характеристикам приближа­ются к амальгаме, но по эстетическим качествам значительно превосходят ее.

Модификация полимерной матрицы высокотекучими смо­лами и макрофильным или микрогибридным наполнителем по­зволила создать так называемые текучие композиты . Жидкие композиты обладают достаточной прочностью, высокой эла­стичностью, хорошими эстетическими характеристиками, рентгеноконтрастностью. Жидкая консистенция материала по­зволяет вводить его в труднодоступные участки кариозной по­лости. Материал вносят в полость из шприца.

Важным недостатком текучих композитных материалов является их значительная полимеризационная усадка (око­ло 5 %).

Показания к применению:

▲ пломбирование кариозных полостей V класса по Блеку и небольших полостей III и IV классов; небольших кариоз­ных полостей II класса по Блеку при тоннельном препа­рировании;

▲ пломбирование клиновидных дефектов; эрозии твердых тканей зуба;

▲ закрытие фиссур;

▲ реставрация сколов металлокерамики;

▲ восстановление краевого прилегания композитных пломб.

К текучим композитам относятся "Revolution" (фирма "Kerr"); "Tetric Flow" (фирма "Vivadent"); "Durafill Flow" (фирма "Kulzer"); "Arabesk Flow" (фирма "Voco") и др.

Названия в слайд