Заболевания влагалища. Симптомы Рака влагалища

– первичное или метастатическое злокачественное поражение слизистой оболочки и стенок влагалищной трубки. Ранняя клиника при раке влагалища отсутствует; появление аномальных кровянистых выделений и болей происходит на поздних стадиях роста опухоли. В диагностике рака влагалища используются гинекологическое исследование, кольпоскопия, цито-морфологическое исследование мазков и биопсийного материала. В лечении рака влагалища применяют хирургическое вмешательство (удаление влагалища и матки), лучевую и химиотерапию.

Причины

До настоящего времени причины рака влагалища не выяснены, но существуют эндогенные и экзогенные факторы, провоцирующие развитие опухолевого процесса. Фоном для развития рака влагалища могут служить хронические инфекции (прежде всего, ВПЧ 16 и 18 типов), вагиниты , генетическая предрасположенность, аденоз влагалища, эндокринные нарушения (в т.ч., постменопаузальная гипоэстрогения), снижение иммунного статуса, стрессы, хроническое раздражение стенок влагалища (ношение пессариев при выпадении матки), курение, радиационное воздействие и реконструктивно-пластические операции.

Рак влагалища выявляется преимущественно в возрасте 45-65 лет, причем светлоклеточная аденокарцинома обычно встречается в молодом возрасте (19 – 20 лет), а плоскоклеточный рак - в старшей возрастной группе. Предопухолевые изменения, а также рак шейки матки и рак вульвы повышают риск развития плоскоклеточного рака влагалища. Плоскоклеточный рак влагалища может развиваться на фоне предракового состояния - интраэпителиальной неоплазии (дисплазии) влагалища. Доказано, что возникновение светлоклеточной аденокарциномы влагалища и шейки матки у женщин связано с приемом их матерями диэтилстилбестрола во время беременности, особенно, в первые 16 – 18 недель.

Классификация

Рак влагалища может происходить из эпителиальных клеток (в т.ч., эктопических), желез влагалища, гладких или поперечно–полосатых мышц его стенки. По гистологическим признакам выделяют плоскоклеточный рак влагалища (в 95% случаев), аденокарциному (эндометриоидную, светлоклеточную); меланому , саркому (лейомиосаркому, рабдомиосаркому).

Рака влагалища классифицируют по TNM критериям (размеру, поражению лимфоузлов, наличию отдаленных метастазов) и стадиям (FIGO). Опухоли с вовлечением наружных гениталий относят к раку вульвы; с распространением на влагалищный отдел шейки матки – к раку шейки матки.

Стадия 0 (Tis) – преинвазивный рак влагалища (in situ)

Стадия I (Tl) – опухолевый процесс ограничивается влагалищем, диаметр первичной опухоли до 2 см

Стадия II (Т2) – опухолевый рост распространяется на паравагинальные ткани, не доходит до стенок таза; диаметр первичной опухоли свыше 2 см

Стадия III (ТЗ или N1) - опухолевый рост распространяется на стенки таза, наличие регионарных метастазов

Стадия IVA (Т4) – рак влагалища прорастает в уретру, мочевой пузырь, прямую кишку, кости таза, промежность; определяются регионарные метастазы

Стадия IVB (Ml) - наличие отдаленных метастазов рака влагалища.

Симптомы рака влагалища

На ранних стадиях рак влагалища протекает с отсутствующей или слабовыраженной симптоматикой. Больных раком влагалища могут беспокоить дискомфорт, зуд в области половых органов. Клинические проявления возникают по мере роста опухоли на поздних стадиях рака влагалища. При этом появляются водянистые или гноевидные бели, сукровичные и кровянистые выделения, аномальные кровотечения из влагалища: спонтанные (в середине менструального цикла, во время менопаузы) или контактные (после полового акта). Наблюдаются боли в области лобка, промежности, отдающие в поясницу, болезненный половой акт.

Прогрессирование рака влагалища за счет метастазирования в регионарные лимфоузлы и инвазии в окружающие ткани может вызывать нарушение функции кишечника и мочевыделительной системы (учащенное и болезненное мочеиспускание, запоры , хронические боли в тазовой области). Нарушается общее самочувствие: появляется слабость, утомляемость, анемия, повышается температура, развивается отечность нижних конечностей.

Диагностика

Диагноз рака влагалища устанавливается гинекологом на основании жалоб, результатов гинекологического осмотра , инструментально-лабораторных исследований (кольпоскопии , цитологического исследования мазков с пораженных участков, биопсии опухоли с гистологическим исследованием материала).

Рак влагалища на ранних стадиях может иметь характер подслизистого инфильтрата, небольшого изъязвления, папиллярных разрастаний. Экзофитная опухоль имеет бугристую поверхность, может легко травмироваться и кровоточить; язвенная опухоль находится в окружении плотного валика; эндофитный рак влагалища с инвазией в окружающие ткани отличается неподвижностью и повышенной плотностью.

Для исключения метастазов первичного рака влагалища выполняют раздельное диагностическое выскабливание слизистой шейки матки и стенок матки, УЗИ органов малого таза , ректороманоскопию , экскреторную урографию , цистоскопию , УЗИ брюшной полости , рентгенографию грудной клетки, маммографию , МРТ и КТ.

Следует дифференцировать рак влагалища от хорионэпителиомы и метастазов рака шейки матки; доброкачественных новообразований влагалища (папиллом , остроконечных кондилом , гемангиом); гиперпластических процессов и эндометриоза ; лимфомы ; пролежней ; кольпитов ; сифилитических и туберкулезных язв.

Лечение рака влагалища

При выборе метода и плана лечения рака влагалища необходимо учитывать следующие факторы: локализацию и степень инвазии опухоли в окружающие ткани и органы, стадию и длительность заболевания, общее состояние пациентки, ее возраст, желание иметь детей, побочное действие различных видов терапии. Основными схемами лечения рака влагалища, которые использует современная гинекология , являются хирургическая операция, лучевая и химиотерапия .

При неинвазивном раке влагалища (локализованной форме с моноцентрическим ростом) хирургическое лечение включает электроэксцизию; в случае мультицентрического роста опухоли - вагинэктомию и гистерэктомию . Достаточно эффективными считаются терапия кислотным лазером и криодеструкция опухолевого очага. Химиотерапия в лечении рака влагалища используется реже, в виде местных аппликаций с фторурацилом. В современном лечении преинвазивного рака влагалища применяется фотодинамическая терапия , в случае неэффективности локального воздействия - показана лучевая терапия .

Основным методом лечения инвазивного рака влагалища является радиотерапия (лучевая терапия), включающая дистанционное, внутриполостное (эндовагинальное) и внутритканевое облучение . В зависимости от стадии рака влагалища рентгенотерапию, гамма-терапию и внутриполостное введение радиоактивных препаратов применяют отдельно или в сочетании друг с другом. При запущенных опухолевых процессах проводят облучение зоны поражения, тканей параметрия и тазовых лимфатических узлов.

Показания к хирургическому лечению при инвазивном раке влагалища ограничены. При опухоли верхней трети влагалища пациенткам молодого и среднего возраста выполняют удаление верхней части влагалища с удалением матки и придатков; при сочетании с раком шейки матки – обязательна пангистерэктомия с иссечением тазовых лимфатических узлов. У пациенток с IV ст. рака влагалища, осложненной ректовагинальным или везиковагинальным свищами, проводят экзентерацию малого таза и тазовую лимфаденэктомию.

Возможно сочетание лучевой терапии с химиотерапевтическим и хирургическим лечением.

Прогноз

Пациентки с раком влагалища должны находиться на диспансерном наблюдении у онкогинеколога с регулярным обследованием (осмотр, УЗИ, цитологическое исследование).

При ранней диагностике и лечении рака влагалища прогноз – благоприятный; при позднем обнаружении заболевания он зависит от стадии развития опухоли и ее морфологической структуры. Пятилетняя выживаемость пациенток после лечения рака влагалища составляет: при I ст. - 65-70%; II ст. - 45-60%; III ст. – 30-35%; IV ст. - 15-20%.

Глава 14. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА

Глава 14. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА

Различают доброкачественные и злокачественные заболевания наружных женских половых органов:

Воспалительные процессы (вульвовагинит, бартолинит, вагиноз);

Ретенционные образования (кисты бартолиновой железы, гартнерова хода);

Доброкачественные опухоли (фиброма, миома, аденома, сосудистые опухоли);

Фоновые заболевания (лейкоплакия, эритроплакия);

Предраковые состояния (дисплазия);

Злокачественные опухоли (рак вульвы и влагалища, саркома).

14.1. Доброкачественные заболевания вульвы и влагалища

У женщин всех возрастных групп наиболее распространены воспалительные процессы вульвы и влагалища (см. главу 12 "Воспалительные заболевания женских половых органов").

Из ретенционных образований вульвы наиболее часто встречается киста бартолиновой железы, или большой железы преддверия влагалища, которая развивается при нарушении оттока секрета железы в результате сте-нозирования, заращения, закупорки выводного протока. Это происходит при хронических воспалительных процессах, реже - в результате травматического повреждения (пересечение протока железы при эпизиотомии в родах). В просвете железы скапливается жидкое слизистое содержимое. Кисты бывают диаметром от 3 до 7 см; по мере увеличения их размера и повышения внутриполостного давления железистый эпителий атрофируется. Кисты бартолиновой железы локализуются в толще большой половой губы, верхним полюсом достигая нижней трети влагалища, чаще бывают односторонними. При небольших кистах бартолиновой железы пациентки не испытывают какого-либо дискомфорта, кроме увеличения большой половой губы, при больших размерах образования могут появляться ощущение тяжести в области половых губ, неудобство при ходьбе. При двусторонних кистах отсутствует выделение слизи при половом акте.

Кисты бартолиновой железы диагностируют при осмотре наружных половых органов. Эхография позволяет уточнить размеры кисты, наличие перегородок, характер содержимого (гипоэхогенное, с взвесью).

Воспалительный генез кист большой железы преддверия влагалища требует обследования на урогенитальные инфекции перед оперативным лечением и проведения курса антибактериальной терапии в соответствии с выявленным возбудителем и его чувствительностью к антибиотикам.

Лечение кист бартолиновой железы оперативное. Наиболее оправдана марсупиализация - создание нового выводного протока железы. После небольшого линейного разреза кожи и слизистой оболочки половой губы вскрывают капсулу кисты, края капсулы подшивают к краям кожной раны отдельными кетгутовыми швами. В последующем (в течение 1-2 мес) наружное отверстие вновь сформированного выводного протока постепенно уменьшается до нормальных размеров.

Выводной проток железы можно создать с помощью пункционной методики: пунктируют стенку кисты, в которую через прокол вводят тонкий катетер с баллончиком на конце. Введение 2-3 мл изотонического раствора хлорида натрия расправляет баллончик и фиксирует катетер, через который происходит постоянный отток содержимого кисты. Катетер оставляют на 4-5 нед, этого времени достаточно для формирования канала - нового выводного протока железы.

Вылущивание кист проводится, как правило, при их рецидивах. Техника вылущивания кисты: в проекции железы делают кожный разрез, затем острым и тупым путем полностью удаляют всю капсулу. Ложе удаленной кисты ушивают погружными швами, на края кожной раны накладывают отдельные швы.

Киста гартнерова хода представляет собой эмбриональное образование из остатков мезонефрального (вольфова) протока. Киста располагается на боковой стенке, реже - в верхней трети передней стенки влагалища, рядом с уретрой. Киста содержит прозрачную слизистую жидкость.

Кисты гартнерова хода чаще продолговатой формы, в диаметре не превышают 3-5 см, но иногда достигают больших размеров и могут верхним полюсом уходить глубоко в параметральную клетчатку.

Как правило, киста гартнерова хода не имеет каких-либо клинических проявлений и становится находкой при гинекологическом обследовании. Соответствующая стенка влагалища при осмотре с помощью зеркал прола-бирует из-за образования, которое при бимануальном исследовании имеет мягкоэластическую или тугоэластическую консистенцию. При УЗИ киста гартнерова хода имеет четкие контуры, гипоэхогенное содержимое, однокамерное, реже многокамерное строение.

Лечение. При кистах небольшого диаметра, которые не беспокоят пациентку, от вмешательства можно воздержаться. Большие кисты подлежат оперативному лечению (вылущивание), при необходимости операцию выполняют при участии уролога.

Из доброкачественных опухолей вульвы и влагалища наибольшее практическое значение имеют фибромы и миомы вульвы и влагалища.

Фиброма вульвы развивается из соединительной ткани больших и малых половых губ. Миома вульвы встречается реже, чем фиброма, развивается из гладкой мускулатуры круглых маточных связок, выходящих из брюшной полости наружу через паховый канал в толщу больших половых губ.

Обычно эти опухоли небольших размеров, хотя могут достигать нескольких килограммов. По мере роста опухоль растягивает ткани половых губ и выпячивается наружу в виде округлого плотного бугра или обширного по-липовидного разрастания. В опухоли могут наблюдаться нарушения кровообращения (отек, кровоизлияния и даже некроз). В таких случаях появляется болезненность в области наружных половых органов.

При значительных размерах опухоли у пациенток возникает ощущение инородного тела в области вульвы, мешающего ходить, сидеть.

Диагностика фибромы и миомы вульвы не представляет трудностей.

Лечение оперативное. Опухоль вылущивают из окружающих ее тканей, ложе ушивают многорядными швами (во избежание оставления свободной полости, в которой может образоваться гематома). Прогноз благоприятный. Злокачественное перерождение неудаленных фибром и миом вульвы - большая редкость.

Фиброма (фибромиома) влагалища - доброкачественная опухоль влагалища, в основе возникновения которой лежит пролиферация гладкомы-шечной и соединительной ткани. Фиброма влагалища может клинически проявляться тянущими болями во влагалище или контактными болями. При небольших размерах опухоли клинических проявлений может не быть. Фиброму влагалища обнаруживают чаще всего при двуручном гинекологическом исследовании - определяется образование с четкими контурами, плотной консистенции, связанное со стенкой влагалища, ограниченно подвижное, безболезненное. Слизистая оболочка влагалища над образованием не изменена, при осмотре в зеркалах фиброму влагалища небольших размеров можно увидеть не всегда.

Важным методом диагностики является УЗИ с применением трансвагинального датчика. При эхографии фиброма имеет четкие границы, солидное строение (в отличие от кист), среднюю или пониженную звукопроводимость, аналогичную миоматозным узлам матки.

Лечение. При бессимптомной фиброме влагалища небольшого диаметра при отсутствии тенденции к росту можно воздержаться от вмешательства. Опухоль большого диаметра либо с теми или иными клиническими проявлениями удаляют оперативным путем - производят миомэктомию.

14.2. Фоновые и предраковые процессы вульвы

К фоновым заболеваниям вульвы относятся крауроз, лейкоплакия и остроконечные кондиломы (папилломы) вульвы.

Крауроз и лейкоплакия - клинические понятия. Морфологически при них могут обнаруживаться дерматоз, гиперкератоз, дисплазия кожно-слизистых покровов. Рак вульвы на фоне этих заболеваний возникает в 20-50% наблюдений. Крауроз и лейкоплакия вульвы чаще образуются у женщин в периоде пре- и постменопаузы. Этиология и патогенез этих заболеваний окончательно не установлены, но многие исследователи отмечают у этих больных гипоэстрогению и (или) обменно-эндокринные нарушения (сахарный диабет).

Крауроз вульвы - атрофия многослойного плоского эпителия (от греч. craurosis - сухой, сморщенный).

Лейкоплакия вульвы характеризуется пролиферацией (гиперплазией) плоского эпителия, нарушением его дифференцировки и созревания.

При краурозе и лейкоплакии вульвы основная жалоба больных - на мучительный упорный зуд, усиливающийся в ночное время, при перегревании и физической нагрузке. Зуд нередко длится годами и приводит к нервно-психическим расстройствам, потере трудоспособности, иногда - к суицидальным мыслям.

Кожно-слизистые покровы вульвы при краурозе истончаются, становятся блестящими, сухими, депигментированными, легко ранимы, напоминают пергамент.

Клинически при лейкоплакии отмечают сухие бляшки белесоватого или желтоватого цвета, располагающиеся на ограниченных участках или распространяющиеся на всю вульву. Нередко видны расчесы в области вульвы, иногда присоединяется инфекция (в этом случае появляются резко выраженная гиперемия и отек).

Диагностика и обследование больных с краурозом и лейкоплакией вульвы начинаются с детального осмотра с вульвоскопией (используют кольпо-скоп). Всем больным показаны определение сахара в крови, цитологическое исследование отпечатков или поверхностных соскобов с язвенных участков. В сомнительных случаях или при результатах цитологического исследования, свидетельствующих об атипии клеток, необходима биопсия ткани с последующим гистологическим исследованием. Место биопсии определяется при вульвоскопии.

Лечение. Лейкоплакия и крауроз вульвы относятся к трудноизлечимым заболеваниям. Одним из наиболее эффективных и перспективных методов лечения считается низкоинтенсивное лазерное излучение. Применяют аппарат "Ягода", проводят прямые лазерные облучения нескольких точек пораженной зоны (10-15 процедур). Уже через 4-5 сеансов лазеротерапии самочувствие больной улучшается, зуд ослабевает. В последующем кожа и слизистая оболочка приобретают нормальные свойства. При отсутствии возможности проведения лазеротерапии при краурозе вульвы рекомендуют тщательное соблюдение гигиены наружных половых органов, молочно-растительную диету, седативные препараты (валериана* и др.), антигистаминные средства (дифенгидрамин, хлоропирамин, клемастин и др.), гормонотерапию (эстрогенсодержащие мази - эстриол), глюкокор-тикостероидные мази, витаминотерапию (аскорбиновая кислота, витамины группы В, Е, ретинол,), новокаиновые блокады полового нерва, хирургическую денервацию. При неэффективности консервативной терапии выполняют хирургическое иссечение пораженных участков.

При лейкоплакии вульвы применяют деструктивные методы лечения (крио-, электродеструкцию, лазерное воздействие).

Кондиломы вульвы (папилломавирусная инфекция - ПВИ). Остроконечные кондиломы генитальной области представляют собой бородавчатые разрастания, покрытые многослойным плоским эпителием. ПВИ передает-

ся половым путем, проявляется зудом и болевыми ощущениями, встречается в молодом возрасте. Возможна малигнизация элементов.

Диагностика не представляет трудностей при осмотре. Целесообразно обследование партнеров на вирусное инфицирование.

При лечении кондилом вульвы используют местные (локальные) методы и системное воздействие, направленное на нормализацию иммунитета.

Для местного лечения кондилом вульвы используют химические коагулянты (солкодерм ♠ , подофиллотоксин - кондилин ♠), крио-, электро-, лазеротерапию, возможно хирургическое удаление (иссечение) кондилом.

С целью лечения ПВИ применяют интерфероны и их индукторы (виферон ♠ -2, неовир ♠ и др.).

Кондиломы представляют собой очаг инфекции. В связи с этим при беременности лечение целесообразно проводить в ранние сроки. Лазеротерапия, солкодерм * являются методом выбора при лечении кондилом у беременных. У указанных больных допустимо применение виферон ♠ -2 в ректальных свечах.

Дисплазия (атипическая гиперплазия) вульвы - атипия многослойного плоского эпителия вульвы без распространения процесса через базальную мембрану. По степени распространения выделяют локальную и диффузную формы, а в зависимости от выраженности атипии клеток эпителия - слабую, умеренную и тяжелую степень дисплазии. Окончательный диагноз дисплазии вульвы ставят на основании гистологического исследования биоптата ткани вульвы, взятой прицельно после вульвоскопии, и цитологического исследования отпечатков с подозрительных участков.

Методы лечения дисплазии вульвы определяются периодом жизни женщины и выраженностью заболевания.

В репродуктивном возрасте (до 45-47 лет) и при локальной дисплазии проводят: иссечение в пределах здоровых тканей, криодеструкцию, лечение углекислотным лазером. После лечения пациентки подлежат диспансерному наблюдению с обязательным цитологическим контролем.

При диффузной форме дисплазии, особенно средней и тяжелой степени в репродуктивном возрасте, а также в пери- и постменопаузальном периодах методом выбора является простая вульвэктомия.

14.3. Злокачественные опухоли вульвы и влагалища

Рак вульвы (наружных половых органов) - самая редкая локализация злокачественных опухолей женских половых органов. Частота заболевания составляет 2,2-8%; чаще оно встречается у женщин старше 60 лет. Хотя рак наружных половых органов можно заметить визуально, большинство больных поступают в стационар в поздних стадиях заболевания. Первое место по частоте локализации занимает рак больших половых губ и клитора, второе - малых половых губ, третье - бартолиновых желез и мочеиспускательного канала.

Выделяют экзофитную форму - когда раковая опухоль имеет вид узелка, возвышающегося над поверхностью, эндофитную - с образованием крате-рообразной язвы с плотными краями - и диффузную - плотный диффузный инфильтрат.

Рак вульвы характеризуется выраженной злокачественностью вследствие обилия в данной области лимфатических узлов и особого строения лимфатической системы.

Различают 4 стадии распространения рака вульвы:

I стадия - опухоль диаметром до 2 см, ограничена вульвой;

II стадия - опухоль диаметром более 2 см, ограничена вульвой;

III стадия - опухоль любого размера, распространяющаяся на влагалище и (или) на нижнюю треть уретры и (или) на анус. Имеются метастазы в пахово-бедренные лимфатические узлы;

IV стадия - опухоль любой степени распространения с отдаленными метастазами.

По гистологическому строению рак вульвы может быть плоскоклеточным ороговевающим (90%), неороговевающим, базальноклеточным, адено-карциномой, меланобластомой.

При раке вульвы у больных могут быть жалобы на болезненную опухоль в области промежности, гнойные или кровянистые выделения, раздражение или зуд вульвы. При прорастании опухоли в подлежащие ткани (в далеко зашедших стадиях) присоединяются боли в крестце, затруднение мочеиспускания, кахексия.

Общепринятым и доступным методом диагностики рака вульвы является гинекологическое исследование, которое следует начинать с осмотра наружных половых органов (лучше через лупу). Опухоль может быть в виде бугристого разрастания, кровоточащего при прикосновении, в виде плотного узла, плоской язвы с неровным дном и валикообразными краями или разрастаний типа кондилом. Путем пальпации определяют консистенцию опухоли, ее отношение к подлежащим тканям, распространенность процесса.

Осмотр с помощью зеркал позволяет оценить состояние слизистой оболочки влагалища и шейки матки, ректовагинальное исследование - выяснить состояние параметральной клетчатки.

Большое значение для диагностики рака вульвы имеет цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности изъязвлений и мазков, приготовленных из соскобов с подозрительных участков слизистой оболочки.

Для уточнения диагноза и определения морфологической структуры опухоли рекомендуется биопсия с последующим гистологическим исследованием. Для правильного выбора места биопсии применяют кольпоскопию, вульвоскопию.

При раке вульвы целесообразна лимфография с целью определения состояния наружных подвздошных лимфатических узлов. Для выявления состояния окружающих органов используют цистоскопию, экскреторную урографию, ректороманоскопию, рентгенографию грудной клетки.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от стадии процесса, клинической формы, возраста и общего состояния больной. При I-III стадиях заболевания и общем хорошем состоянии больной применяют комбинированный метод лечения: расширенное удаление вульвы и паховых лимфатических узлов. Через 2-3 нед после операции назначают лучевую терапию (рентгеновскими лучами или радиоактивными изотопами). Лучевая терапия как

самостоятельный метод лечения совместно с химиотерапией (циклофос-фамид, блеомицин, оливомицин) используется у больных с I-III стадиями при противопоказаниях к хирургическому лечению, а также у больных с IV стадией заболевания.

Прогноз при раке вульвы зависит от того, насколько своевременно было начато лечение и насколько правильно оно проводилось.

Профилактика основывается на своевременном выявлении и адекватном лечении фоновых и предраковых процессов вульвы.

Рак влагалища может быть первичным и метастатическим (вторичным). Среди всех злокачественных заболеваний половых органов у женщин первичный рак влагалища составляет 1-2%, может встречаться в любом возрасте, но преимущественно развивается в 50-60 лет.

В большинстве случаев рак влагалища является метастатическим, это следствие перехода злокачественного процесса с шейки и тела матки на стенки влагалища. Первичный рак влагалища чаще поражает его заднюю стенку, особенно в заднем своде, затем боковые стенки и реже всего - переднюю. Метастатический рак поражает влагалище в области сводов и нижней трети.

Различают экзофитную форму роста, когда опухоль представлена выступающими над стенками влагалища папиллярными разрастаниями, напоминающими цветную капусту, и эндофитную форму, когда опухолевый процесс с самого начала прорастает в подлежащие ткани, инфильтрируя их.

По гистологическому строению рак влагалища почти всегда является плоскоклеточным со склонностью к ороговению и очень редко - аденокар-циномой (если рак влагалища возникает из остатков гартнеровских ходов во влагалище).

К группе риска в отношении развития рака влагалища относят женщин в возрасте 50-60 лет, с хроническими раздражениями вследствие ношения пессариев, с выпадением матки и влагалища, инфицированных ВПГ 2, ПВИ, а также при раке шейки матки и облучении в анамнезе.

Классификация рака влагалища:

0 стадия - преинвазивная карцинома (синонимы: Са in situ, вну-триэпителиальный рак);

I стадия - опухоль диаметром до 2 см, прорастает не глубже под-слизистого слоя, регионарные метастазы не определяются;

II стадия - опухоль диаметром более 2 см с той же глубиной инвазии или опухоль тех же или меньших размеров с паравагинальным инфильтратом, не распространяющаяся до стенок таза, регионарные метастазы не определяются;

III стадия - опухоль любого размера с паравагинальным инфильтратом, распространяющаяся до стенок таза, с подвижными регионарными метастазами;

IV стадия - опухоль любого размера, прорастает в соседние органы (слизистую оболочку уретры, мочевого пузыря, прямой кишки) и ткани (промежность, кости таза) с фиксированными регионарными метастазами или отдаленными метастазами.

Клиническая симптоматика и диагностика. На ранних стадиях рак влагалища протекает бессимптомно. В последующем появляются бели, спонтанные или контактные сукровичные выделения из половых путей. По мере роста и распада опухоли присоединяются боли в лобке, крестце и паховых областях, нарушаются функции смежных органов (появляются учащенное мочеиспускание, затруднение дефекации), позднее развивается белый или синий отек нижних конечностей.

Диагностика рака влагалища в клинически явных случаях не вызывает затруднений. Во время осмотра влагалища при подозрении на рак целесообразно использовать ложкообразные зеркала, позволяющие тщательно осмотреть стенки влагалища. При осмотре можно обнаружить плотное бугристое образование с инфильтрацией окружающих тканей, имеющее форму узла, или кровоточащую язву с плотными неровными краями и твердым дном.

Цитологическое исследование отделяемого из опухолевого узла или язвы, биопсия с последующим гистологическим исследованием кусочка ткани играют решающую роль в установлении диагноза, особенно при дисплазии и преинвазивном раке. Их можно заподозрить при кольпоскопии. Для уточнения распространенности процесса и состояния окружающих органов применяют цистоскопию, экскреторную урографию, радионуклидную ре-нографию, ректороманоскопию, радионуклидную лимфографию, рентгенографию грудной клетки.

Для исключения метастатической опухоли проводят УЗИ органов малого таза, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки матки и стенок полости матки, обследование молочных желез, по показаниям гистероскопию.

Лечение. Выбор метода лечения рака влагалища зависит от стадии, распространения, локализации поражения влагалища, вовлечения в процесс окружающих органов и общего состояния больной.

При лечении рака in situ применяют криодеструкцию, терапию угле-кислотным лазером, хирургическое иссечение в пределах здоровых тканей слизистой оболочки влагалища, 5% 5-фторурациловую мазь ежедневно в течение 10-14 дней, эндовагинальную гамма-терапию.

Лучевая терапия остается основным методом лечения рака влагалища. Программа лучевого лечения для каждой больной составляется индивидуально.

Прогноз. 5-летняя выживаемость больных раком влагалища, лечившихся лучевым методом, составляет 34,8%.

Гинекология: учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - 2011. - 432 с. : ил.

Из болезней женских половых органов весьма распространенными являются заболевания влагалища и шейки матки. Особенно часто проявляются они в форме воспаления. Воспалительный процесс слизистой оболочки влагалища называется кольпитом, или вагинитом. Причиной кольпита чаще всего являются микробы. Проникновению их во влагалище благоприятствует его анатомическое положение. Возникновению кольпита нередко сопутствует воспаление наружных половых органов (вульвит), которое легко развивается, если женщина нарушает элементарные гигиенические правила, особенно во время менструации. Правда, микроорганизмы, попав во влагалище, не всегда вызывают в нем развитие воспалительного процесса. Это объясняется тем, что у здоровой женщины во влагалище содержится большое количество полезных микробов, так называемых палочек Дедерлейна. Жизнедеятельность их создает кислую среду содержимого влагалища, которая и препятствует развитию многих болезнетворных микробов.

Из общих причин возникновению кольпита способствует пониженная функция яичников, вызывающая изменение кислотности влагалищного содержимого и появление в нем разнообразных микробов. Этим объясняется частое возникновение кольпитов у женщин пожилого возраста, так называемые "старческие" кольпиты. Кольпит может возникнуть и в тех случаях, когда нарушается нормальное состояние слизистой влагалища, что бывает вызвано повреждением ее инородными телами, крепкими прижигающими растворами, применяемыми для спринцеваний, и т. д. Нарушение деятельности нервной системы, режима питания, недостаточное содержание витаминов в организме женщины также могут привести к развитию кольпита. Тяжелые его формы обычно бывают в результате общих инфекционных заболеваний. Чаще это наблюдается у девочек, перенесших корь, скарлатину, дифтерию и другие инфекционные заболевания.

Особенно часто страдают женщины от воспаления влагалища, вызванного особым микробом - влагалищной трихомонадой, которую иногда неправильно называют "грибком". В действительности же такого "грибка" не существует. Влагалищные трихомонады - это подвижные одноклеточные живые существа, видимые только в микроскоп. Они имеют овальную, грушевидную форму. От переднего конца влагалищной трихомонады отходят 4 жгутика. При помощи этих жгутиков и находящейся сбоку волнистой перепонки трихомонада может передвигаться.

Долгое время считали, что женщины заражаются влагалищными трихомонадами во время купания в стоячих водоемах, реках, озерах. Считалось также, что женщины могут заразиться ими от некоторых домашних животных, тараканов, мышей и др. Предполагалось, что трихомонады, живущие в кишечнике, могут вызывать и заболевание влагалища.

В последнее время ученые установили, что в мочеполовых органах человека могут существовать только влагалищные трихомонады, которые в других органах не живут. Вне человеческого организма влагалищные трихомонады теряют жизнеспособность и быстро погибают. Неустойчивы они к воздействию высокой температуры, к охлаждению, в воде погибают в течение нескольких минут. Мыльные и дезинфицирующие растворы убивают их очень быстро.

Теперь известно, что при обследовании мужа заболевшей женщины в его мочеполовых органах очень часто находят влагалищные трихомонады. Однако зараженные мужчины в большинстве случаев чувствуют себя совершенно здоровыми. Таким образом, доказано, что заражение трихомонадами женщин и мужчин происходит, как правило, при половых связях и больше всего случайных.

Заразиться трихомонадами можно иногда и внеполовым путем, т. е. через предметы, на которые попали и не успели высохнуть выделения из половых органов больного и больной трихомонозом. Можно заразиться и в общей постели, если больная и здоровая женщины спят вместе, пользуются общим ночным горшком, одной мочалкой и т. д. Внеполовым путем часто заражаются девочки от больных матерей. Если беременная женщина больна трихомонозом, то во время родов трихомонады могут попасть и во влагалище новорожденной девочки.

Появление тех или иных признаков кольпита зависит от состояния всего организма больной и от активности возбудителя заболевания. Если воспаление влагалища протекает остро, из половых органов появляются обильные гнойные выделения желтого, зеленоватого или беловатого цвета. При трихомонадном кольпите выделения содержат пузырьки газа и имеют пенистый характер. Стекая из влагалища, бели вызывают покраснение наружных половых органов. Обильные бели раздражают внутренние поверхности бедер, отчего при ходьбе нередко возникают неприятные ощущения.

Зуд и боль во влагалище бывают выражены в различной степени: в одних случаях они бывают крайне мучительны, в других - мало беспокоят больную женщину. Иногда наблюдаются боли внизу живота, болезненность при мочеиспускании, при половом акте.

Явления острого воспаления влагалища и наружных половых органов постепенно стихают, и при недостаточном лечении болезнь принимает затяжное, хроническое течение. В этих случаях бели бывают в небольшом количестве.

Нередко воспаление влагалища начинается менее заметно. Небольшие выделения, появившиеся из половых органов, мало беспокоят женщину. Постепенно она свыкается с этим и считает выделения вполне нормальным явлением. Таким образом, у разных больных кольпиты протекают различно.

Следует указать, что как бы незаметно ни протекало воспаление влагалища, для организма женщины это отнюдь не безразлично. В некоторых случаях воспаление является одной из причин бесплодия. У беременных, страдающих кольпитами, в послеродовом периоде часто бывают воспаление матки и другие осложнения. Микробы из влагалища могут проникать в шейку матки и вызывать в ней воспалительный процесс.

У здоровой женщины шейка матки хорошо защищена от микробов. Кислая среда влагалищного содержимого затрудняет проникновение их в шеечный канал. Кроме того, канал шейки матки закрыт слизистой пробкой, которая образуется в результате выделения слизи железами шейки матки. Слизистая пробка представляет механическое препятствие для проникновения микробов и оказывает на них губительное действие.

Тем не менее нередко создаются условия, благоприятствующие проникновению микробов в шеечный канал. Это имеет место во время менструации, когда в канале шейки матки нет слизистой пробки, а влагалищная среда оказывается ощелоченной менструальными выделениями, которые сами по себе являются хорошей питательной средой для большинства микробов. Благоприятные условия для проникновения микробов в канал шейки матки создаются и во время полового акта. Особенно часто микробы проникают в шейку матки и вызывают в ней воспалительный процесс, если ткани шейки повреждены во время родов, абортов.

Воспалительный процесс шейки матки называется эндоцервитом, и во многих случаях вызывается он гонококком - возбудителем гонореи.

В острой стадии эндоцервита появляются гнойные желто-зеленые выделения. Иногда женщина чувствует общее недомогание, боли в нижней части живота и в крестце, у нее повышается температура. Однако чаще ни температуры, ни болей почти не бывает. При осмотре шейки матки с помощью введенных во влагалище зеркал врач обнаруживает утолщение, отек и покраснение ее. Острый период воспаления довольно быстро переходит в подострую, а затем в хроническую стадию. Исчезает покраснение и отек шейки. Гнойные выделения становятся слизисто-гнойными, а затем и слизистыми, слегка желтоватого оттенка. Если больная не обращается за помощью к врачу и не получает соответствующего лечения, воспалительный процесс шейки матки может существовать в течение длительного времени.

Выделения из канала шейки матки способствуют возникновению эрозии (изъязвлению) шейки. Чаще всего эрозии на шейке матки возникают в результате воспалительных процессов, но могут развиваться и на почве других, невоспалительных заболеваний, например, при неправильном положении матки, при расстройстве функции яичников или при таких заболеваниях, как туберкулез, сифилис и др.

Возникновению эрозий довольно часто способствуют разрывы шейки матки, происходящие во время родов. На почве неустраненного разрыва образуется выворот - выпучивание слизистой шеечного канала в просвет влагалища. Вывернутая часть шейки матки постоянно раздражается влагалищными выделениями. При этом микробам значительно легче проникать в шеечные железы. В результате этого в тканях шейки матки возникают затяжные, хронические заболевания, которым сопутствует и эрозия. Кроме того, рубцы, появляющиеся на шейке матки после ее разрыва, легче изъязвляются, чем нормальная, здоровая ткань.

Таким образом, своевременно не ликвидированные разрывы шейки матки могут создать благоприятные условия для возникновения различных изменений в ее тканях, что в ряде случаев приводит к тем заболеваниям, на фоне которых могут развиваться злокачественные опухоли.

В настоящее время ученые установили, что раковая опухоль никогда не развивается из здоровой ткани. Опухолевый процесс возникает не сразу. Он лишь последнее звено в длинной цепи ее изменений. Отмечено, что развитию рака предшествуют некоторые хронически протекающие заболевания. Поэтому заболевания, на фоне которых в определенном проценте случаев развиваются злокачественные опухоли, стали называть предраковыми, или предопухолевыми.

Следует подчеркнуть, что предопухолевые образования и раковая опухоль у женщин располагаются, как правило, на шейке матки. Рак шейки матки чаще всего возникает на почве железисто-мышечных гиперплазий, к которым относятся длительно существующие изъязвившиеся вывороты шейки, папиллярная и фолликулярная эрозии. Эти заболевания в большинстве случаев возникают вследствие разрывов шейки матки, происходящих во время родов. Источником образования раковой опухоли шейки матки нередко становятся так называемые лейкоплакии и эритроплакии, являющиеся одним из поздних проявлений хронического воспаления шейки матки. На ней появляются различной величины бляшки белого цвета, выступающие над поверхностью слизистой оболочки (лейкоплакии), или пятна розового цвета (эритроплакии).

В некоторых случаях злокачественному перерождению могут подвергаться полипы шейки матки. Поэтому каждый полип должен быть удален и подвергнут микроскопическому исследованию. Таким образом, к предраковым заболеваниям шейки матки относятся железисто-мышечные гиперплазии, лейкоплакии, эритроплакии и полипы.

Предраковые заболевания шейки матки не имеют характерных проявлений. При этих заболеваниях у одних женщин выделения из половых органов бывают слизистого или слизисто-гнойного характера, иногда даже с примесью крови. Другие женщины страдают от болей внизу живота и в пояснице. Третьи жалуются на расстройство менструальной функции. Удел четвертых - бесплодие.

Бывает, что предопухолевые и хронические воспалительные процессы шейки матки протекают без признаков заболевания. Поэтому очень важно, чтобы каждая женщина обращалась к врачу-гинекологу не реже двух раз в год для профилактического осмотра. Это позволит обнаружить, а следовательно, и своевременно ликвидировать различные хронически протекающие без выраженных признаков заболевания шейки матки, являющиеся в большинстве случаев предраковыми.

В тех случаях, когда женщина заметит первые признаки заболевания влагалища и шейки матки (выделения, зуд, боли и т. д.), она должна немедленно обратиться к врачу и ни в коем случае не заниматься самолечением. Только врач-специалист сможет правильно распознать заболевание и назначить необходимое лечение. В настоящее время медицина располагает целым рядом медикаментозных и физиотерапевтических средств, которые позволяют полностью излечить кольпиты и воспалительные заболевания шейки матки. В зависимости от характера заболевания врач может назначить и ряд других средств, которые повысят сопротивляемость организма.

Чтобы лечение кольпита и цервицита протекало успешно, больной нужно соблюдать правила личной гигиены. Она должна следить за чистотой рук и наружных половых органов, часто менять белье. Половые сношения запрещаются.

Во время лечения замужней женщины по поводу мочеполового трихомоноза лечиться одновременно должен и муж, независимо от того, обнаружены у него трихомонады или нет. Больные должны строго соблюдать предписания лечащего врача и регулярно приходить на лечебные процедуры. По окончании лечения в течение 2-3 месяцев надо являться к врачу для контрольных исследований. В этот период допускается половая жизнь при условии, что муж пользуется презервативом и тоже контролируется своим лечащим врачом в венерологическом учреждении или у специалиста-уролога.

Лечение предопухолевых заболеваний шейки матки лекарственными средствами неэффективно. Оно не излечивает заболевания и не предупреждает возникновения злокачественной опухоли. В этом легко убедиться на следующем примере.

Больная С., 40 лет, поступила в клинику с жалобами на кровянистые выделения, появляющиеся после полового сношения. Имела 4 беременности, из которых первые две закончились родами, последние две - абортами. Заболела после первых родов, во время которых произошел разрыв шейки матки. Через год после родов у больной была обнаружена эрозия шейки матки, по поводу чего она систематически лечилась медикаментозными средствами в течение 20 лет. Временами в состоянии ее здоровья бывали улучшения. За три месяца до поступления в клинику у этой женщины появились контактные (после полового сношения) кровянистые выделения и боли внизу живота. При обследовании в клинике у нее был установлен рак шейки матки.

В настоящее время эффективными методами лечения предраковых заболеваний шейки матки являются нашедшие широкое применение электрокоагуляция и электроэксцизия (сваривание и удаление тканей электрическим наконечником), а также хирургическое иссечение пораженных частей шейки матки.

Чтобы предупредить заболевания влагалища и шейки матки, женщина должна соблюдать правила личной гигиены в половой жизни, особенно во время менструации. Поскольку заражение трихомонозом происходит главным образом при половых сношениях, то основной мерой профилактики этого заболевания является воздержание от внебрачных связей. Заражение женщины трихомонозом можно предупредить и в том случае, если при половом сношении мужчина пользуется презервативом. В тех случаях, когда была допущена внебрачная половая связь, женщина должна сразу же помочиться, обмыть наружные половые органы и проспринцеваться каким-нибудь дезинфицирующим раствором. После случайного полового сношения необходимо как можно раньше обратиться к врачу или на профилактический пункт для проведения противовенерических мероприятий.

Чтобы избежать заражения трихомонозом внеполовым путем, рекомендуется в банях обмывать горячей водой скамьи, на стульчик в уборной подстилать бумагу, нужно пользоваться отдельной губкой, полотенцем. Не следует пользоваться чужим наконечником для спринцеваний.

Так как различные заболевания шейки матки могут возникать на почве разрыва ее во время родов, в родильных домах теперь принимают все меры, чтобы предупредить, своевременно обнаружить и устранить разрывы шейки матки непосредственно после родов. Поэтому очень важно, чтобы все женщины рожали в родильном доме под наблюдением медицинских работников.

Женщины, у которых после родов на обнаруженные разрывы шейки матки были наложены швы, должны являться в женскую консультацию через 5-6 месяцев после родов для проверки результатов заживления разрывов.

Соблюдая все эти меры предосторожности, женщина может предохранить себя от ряда заболеваний шейки матки, в том числе и от pакa.

А. В. Дубасова

Во влагалище содержится много разных бактерий. Среди них есть влагалищные палочки, которые вырабатывают молочную кислоту, губительную для возбудителей болезней. Вследствие понижения кислотности среды влагалища начинают размножаться болезнетворные бактерии, которые уничтожают влагалищные палочки.

Какие бывают болезни влагалища?

Рассмотрим подробнее наиболее распространенные болезни влагалища, симптомы и лечение болезней влагалища.

Вагинит

Воспаление влагалища называется вагинитом, или кольпитом. Его вызывают гнойные бактерии, грибы, простейшие. Кандидамикоз - заболевание, вызываемое грибами рода Candida. Инфекция быстро распространяется, проявляется в виде белого налета и зуда наружных половых органов. В наибольшей степени этому заболеванию подвержены беременные и женщины, принимающие гормональные контрацептивные средства. Кислотность среды влагалища нарушается при употреблении антибиотиков или глюкокортикоидов . Для лечения кандидамикоза применяются противогрибковые мази. Лечение одновременно проходят оба партнера. В подростковом возрасте воспаление влагалище чаще всего вызывают гонококки. Отмечается покраснение половых органов, зуд, усиливающийся в ночное время, беловато-желтоватые выделения.

Герпес

Этим вирусным заболеванием, чаще страдают молодые женщины в возрасте 15-29 лет. Различают два типа герпеса. Воспаление влагалища вызывает вирус II типа. После заражения симптомов болезни обычно не наблюдается, но вирус не погибает. Болезнь начинается позже, в результате ослабления иммунитета женщины. Наблюдается покраснение кожи, зуд, сыпь в виде мелких пузырьков, после разрыва которых образуются небольшие, болезненные язвочки. Герпес опасен для беременных, так как может произойти заражение плода.

Остроконечные кондиломы

Остроконечные кондиломы - небольшие бородавчатые выросты телесного цвета, возникающие в результате заражения вирусом папилломы человека. Они располагаются на коже и слизистой оболочке наружных половых органов. Обычно вирус передается половым путем. Избавиться от кондилом можно с помощью лекарств или лазера.

Трихомоноз

Трихомоноз - инфекционное заболевание мочеполовых органов. Возбудитель - простейшие одноклеточные организмы - трихомонады. Обычно болезнь поражает слизистую оболочку влагалища. Возникает покраснение, отек, из влагалища выделяется белая пенящаяся жидкость с неприятным запахом. Лечение местное медикаментозное.

Бактериальные инфекции

Бактериальные инфекции вызывают бактерии, проникнувшие во влагалища извне, например, из кишечника. Выделения приобретают желтоватый или коричневый цвет, имеют гнилостный запах. Инфекции лечат антибиотиками.

Фистулы (свищи)

В результате травм могут образоваться пузырно-влагалищные и кишечно-влагалищные фистулы. Иногда они закрываются самопроизвольно либо благодаря операции.

Гонорея

Самое распространенное заболевание, передающееся половым путем. Возбудитель - гоноккок. Симптомы болезни: жжение, боль при мочеиспускании, гнойные выделения. Лечат антибиотиками.

Хламидиоз

Инфекция, передающаяся половым путем. Диагностируют по специфическому иммунологическому анализу крови. Лечат тетрациклином, эритромицином.

Опухоли влагалища

Доброкачественные опухоли влагалища бывают редко. Чаще всего встречается рак шейки матки, реже - первичный рак, который локализуется в матке. Возникают водянистые и кровяные выделения, кровотечения после полового акта. Рак быстро метастазирует на мочевой пузырь и прямую кишку. Показана лучевая терапия или оперативное лечение.

Опущение и выпадение влагалища

Наиболее часто встречается у женщин пожилого возраста. Предрасполагающие факторы: врожденная слабость соединительной ткани, избыточный вес , осложненные роды, травмы влагалища, тяжелая физическая работа. Опущение влагалища часто сопровождается выпадением матки.

«Тампонная болезнь»

Многие женщины пользуются внутривагинальными тампонами. Однако нередко использование тампонов приводит к развитию инфекций влагалища. «Тампонная болезнь» проявляется только во время месячных. У женщин наблюдается повышение температуры тела, понос, рвота , покраснение, шелушение и слущивание кожи ладоней и стоп.

Слишком частые подмывания могут нарушить естественную микрофлору влагалища и привести к снижению сопротивляемости инфекционным заболеваниям.