Дифференциальная диагностика. СКВ следует дифференцировать с целым рядом заболеваний

Лабораторные данные . У всех больных активной системной красной волчанкой непременно присутствуют антинуклеарные антитела. Метод их выявления - наилучший скрининговый тест на СКВ; появившиеся утверждения о существовании «системной красной волчанки без антинуклеарных антител » требуют тщательной проверки. Антитела к ДНК относительно специфичны и сочетаются с активной формой болезни, особенно с нефритом; таким образом, антитела к ДНК могут служить показателем тяжести и активности системной красной волчанки. У больных тяжелой активной системной красной волчанкой, особенно у больных с нефритом, отмечается снижение уровня гемолитического комплемента в сыворотке, а также некоторых его компонентов (чаще всего измеряют уровень СЗ); следовательно, уровень комплемента в сыворотке служит еще одним полезным показателем активности и тяжести cистемной красной волчанки. Другие антитела выявляются с помощью биологических тестов на сифилис и проб Кумбса. Уровни гамма-глобулинов в сыворотке обычно повышены; уровень альфа 2 -глобулина может быть повышен, а содержание альбумина снижено. Может быть повышен уровень одного или нескольких классов иммуноглобулинов. По данным некоторых работ, у больных системной красной волчанкой повышена частота антигенов HLA-B8, DW3/DR3, DW2/DR2.

Часто отмечается анемия, связанная с хроническим воспалительным процессом или с гемолизом. Присутствие антител к эритроцитным антигенам затрудняет определение групповой принадлежности крови больных и подбор соответствующих доноров. Часто отмечаются тромбоцитопения и лейкопения. У некоторых больных обнаруживаются тромбоцитарные антитела; иногда первым проявлением СКВ бывает идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. В моче могут присутствовать эритроциты, лейкоциты, белок и цилиндры. Почечная недостаточность проявляется повышением в крови азота мочевины и креатинина, а также отклонениями функциональных почечных тестов.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Системная красная волчанкаможет протекать под маской любого ревматического заболевания, а также многих других болезней. Диагноз основывается на клинических данных и подтверждается с помощью лабораторных тестов. Были предложены диагностические критерии. Антинуклеарные антитела не имеют диагностического значения, несмотря на то что они выявляются у всех больных системной красной волчанкой; отсутствие этих антител у данного больного делает диагноз системная красная волчанка сомнительным. Антитела к двухспиральной ДНК почти патогномоничны, однако они присутствуют только при тяжелых или распространенных формах болезни. LE-клетки удается обнаружить не у всех больных. Диагностическое значение имеют и такие признаки, как гипергамма-глобулинемия, положительная проба Кумбса, ложноположительный тест на сифилис, анемия, лейкопения или тромбоцитопения и признаки нефрита - все эти критерии свидетельствуют в пользу диагноза СКВ. У некоторых больных активной СКВ снижен уровень гемолитического комплемента и некоторых его компонентов в сыворотке. Невыявление гемолитической активности комплемента свидетельствует о его наследственной недостаточности. Диагноз может быть подтвержден путем исследования биоптатов почек, однако гистологические изменения не являются абсолютно специфичными.

Одними из основных проявлений болезни могут стать тромбоцитопеническая пурпура и гемолитическая анемия; при дифференциальной диагностике этих клинических проявлений необходимо помнить о системной красной волчанке.

Критерии диагностики cистемной красной волчанки .

Сыпь по типу «бабочки» на лице
Дискоидная сыпь
Фоточувствительность
Изъязвления слизистой рта
Артрит двух и более суставов
Серозит (плеврит или перикардит)
Почечная симптоматика (персистирующая протеинурия или цилиндрурия)
Неврологические расстройства (судороги или психоз)
Изменения крови (гемолитическая анемия или лейкопения, или лимфопения, или тромбоцитопения)
Иммунологические нарушения (выявления LE-клеток или анти-ДНК-антитела, или анти-Sm-антитела, или ложноположительные реакции на сифилис)
Антинуклеарные антитела

Примечание. Можно говорить о системной красной волчанке в случае выявления у больного четырех или более критериев из 11 перечисленных как одновременно, так и последовательно на протяжении любого времени наблюдения.
(Из: Tan Е. М, Cohen A. S., Fries J. F. et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. ArthritisRheum. 25:1271, 1992.)

Лечение . Терапию следует проводить с учетом распространенности и тяжести проявлений болезни у данного больного. Больных необходимо обследовать самым тщательным образом, особенно в том, что касается состояния почек. У больных с клиническими симптомами нефрита характер и тяжесть поражений почек следует оценивать путем изучения биоптатов.

Специфического лечения системной красной волчанки не существует; для терапии используют лекарственные средства, которые подавляют воспалительный процесс и, возможно, образование иммунных комплексов, а также функциональную способность иммунологически активных эффекторных клеток (последний механизм действия лекарств не доказан). В целом терапия больных СКВ должна быть направлена на поддержание клинического благополучия и нормального уровня комплемента в сыворотке.

Как правило, с учетом конкретного случая, при лечении системной красной волчанки возможны следующие варианты: экстракорпоральная фармакотерапия, применяя щадящие дозы анти-ФНО, преднизолона, диклофенак-натрия, плазмосорбция, криопреципитация, иммуносорбция, лейкоцитаферез, бластаферез.

У больных легкой формой cистемной красной волчанки, протекающей без нефрита, для облегчения проявления артрита и иных симптомов, вызывающих дискомфорт, следует использовать салицилаты или другие нестероидные препараты. Важное значение приобретает тщательное наблюдение за больным с целью раннего выявления нефрита. Для лечения дискоидной волчанки и СКВ многие годы применяли хлорохин и гидроксихлорохин, однако в связи с возможным токсическим действием этих препаратов на сетчатку их следует использовать с большой осторожностью. Местные стероидные препараты можно использовать для устранения высыпаний на лице. При незначительно выраженном волчаночном нефрите (например, при волчаночном гломерулите) терапия также носит симптоматический характер; ей должно сопутствовать тщательное наблюдение за состоянием больного. Вначале кортикостероиды следует использовать в дозах, достаточных для подавления симптомов , с последующим снижением до минимальной дозы, обеспечивающей подавление симптомов. Полезными вспомогательными средствами могут быть противомалярийные препараты. При тяжелом волчаночном нефрите (волчаночный гломерулонефрит или мембранозный гломерулонефрит с нефротическим синдромом) лечение должно быть направлено не только на поддержание клинического благополучия больного, но и на подавление патологического процесса в почках, о котором можно судить по нормализации уровня комплемента сыворотки и снижению количества циркулирующих антител к ДНК. Для этого может потребоваться длительное применение больших доз кортикостероидов; исходная доза преднизона обычно составляет 1-2 мг/(кг-сут). При длительном использовании больших доз кортикостероидов возможно появление любых известных нежелательных побочных эффектов этих препаратов. Иногда используют другие схемы введения стероидов, включая внутривенную пульс-терапию большими дозами, или прием их через день.

Такие препараты, как азатиоприн, циклофосфамид и хлорамбуцил, могут эффективно подавлять проявления тяжелой системной красной волчанкой; однако такая терапия все еще носит экспериментальный характер и должна использоваться крайне осторожно. Отдаленные последствия использования этих лекарств, особенно у детей, все еще мало изучены; побочные действия этих препаратов включают повышенную чувствительность к тяжелым вирусным и другим инфекциям, угнетение функции половых желез и, возможно, индукцию злокачественных новообразований. Такие препараты нельзя использовать для лечения легкой cистемной красной волчанки, а также в тех случаях, когда активность болезни можно достаточно эффективно подавлять одними только кортикостероидами.

Судороги и другие проявления поражения центральной нервной системы необходимо, проявляя осторожность, лечить большими дозами преднизона; как правило, такие симптомы наблюдаются при тяжелой активной cистемной красной волчанке, возникают эпизодически и могут никогда больше не появиться, если больной благодаря лечению благополучно перенес острый приступ и если в дальнейшем удается эффективно контролировать активность болезни.

Учитывая существование лекарственной волчанки, необходимо узнать у больного, принимал ли он лекарства, способные индуцировать волчанку; лекарственные средства, способные вызывать волчанку, не следует применять для лечения больных системной красной волчанкой.

Тщательное наблюдение имеет огромное значение для правильного ведения всех больных СКВ; для этого необходимо периодически оценивать клиническое состояние больного, его серологический статус и функцию почек. Необходимо быстро распознавать любые признаки ухудшения состояния и безотлагательно проводить соответствующее лечение. Поскольку болезнь неизлечима и сохраняется в течение всей жизни, больные должны находиться под наблюдением в течение многих лет.

Прогноз. Обычно было принято считать, что системная красная волчанка, особенно у детей, почти неизбежно приводит к летальному исходу. Однако в настоящее время у некоторых детей болезнь протекает относительно легко, и далеко не во всех случаях возникает тяжелый нефрит. Системная красная волчанка протекает со спонтанными обострениями и ремиссиями, однако длительные ремиссии не характерны для детей. Лечение антибиотиками, кортикостероидами и, возможно, цитостатическими препаратами позволяет продлить жизнь многим больным СКВ и значительно улучшить ближайший прогноз. Доля детей, больных системной красной волчанкой, которые выживают в течение 5 лет, очень велика. Однако многие больные все еще умирают от этой болезни в более поздние сроки. Сейчас основными причинами смерти больных системной красной волчанкой являются нефрит, осложнения со стороны центральной нервной системы, инфекции, поражения легких и, возможно, инфаркт миокарда. Предстоит еще выяснить, можно ли с помощью активной терапии улучшить окончательный прогноз при тяжелых формах cистемной красной волчанки.

Содержание статьи

Системная красная волчанка - системное аутоиммунное заболевание, встречающееся преимущественно у женщин молодого возраста и характеризующееся прогрессирующим течением.

Этиология и патогенез системной красной волчанки

Этиология заболевания неизвестна. В развитии его предполагают роль вирусной инфекции, а также генетических, эндокринных и метаболических факторов. У больных и их родственников обнаруживают лимфоцитотоксические антитела и антитела к двуспиральной РНК, являющиеся маркерами персистирующей вирусной инфекции. В эндотелии капилляров поврежденных тканей (почек, кожи) выявляют вирусоподобные включения; на экспериментальных моделях вирус идентифицирован.
В пользу генетической обусловленности СКВ свидетельствует факт семейной распространенности, значительно превышающей популяционную, наличие у родственников больных других болезней соединительной ткани (ревматоидного артрита, системной склеродермии), а также гипергаммаглобулинемии, антинуклеарных антител и ложноположительной реакции Вассермана, случаи заболевания у однояйцевых близнецов. Установлены ассоциация между СКВ и носительством определенных HLA-антигенов, а также связь с генетически детерминированной недостаточностью фермента N-ацетилтрансферазы, метаболизирующей многие лекарственные препараты, и недостаточностью компонента комплемента.
Преобладание среди больных молодых женщин, нередкое развитие или обострение заболевания после родов или аборта, нарушение у больных метаболизма эстрогенов с повышением их активности, увеличение случаев СКВ среди больных с синдромом Клайнфельтера делает очевидным участие половых гормонов в патогенезе болезни. Среди факторов окружающей среды, оказывающих влияние на течение заболевания, имеет значение УФ-облучение; больные нередко указывают на появление кожной эритемы, лихорадки, артралгий после длительного пребывания на солнце, однако повышения частоты СКВ в зонах с повышенной инсоляцией не отмечается. Сходное с СКВ заболевание могут вызвать некоторые лекарственные вещества, изменяющие двуспиральную ДНК, - гидралазин, прокаинамид.
В основе заболевания лежит снижение иммунной толерантности к собственным антигенам, приводящее к неконтролируемой продукции множества антител (аутоантител) к составным частям клеток организма, в основном ядерным антигенам. Снижение иммунной толерантности возникает вследствие дефекта (генетически детерминированного или развившегося в результате вирусной инфекции) как в Т-системе (снижение активности Т-супрессоров, уменьшение продукции интерлейкина-2), так и системе (поликлональная активация). Антитела оказывают как прямое повреждающее действие (например, на эритроциты, тромбоциты, Т-клетки), так и опосредованное- через формирование иммунных комплексов, элиминация которых нарушена.
Наиболее изучено патогенетическое значение антител к нативной ДНК и циркулирующих иммунных комплексов, состоящих из нативной ДНК, антител к ней и комплемента, которые откладываются на базальных мембранах капилляров клубочков почек, кожи, в сосудистой стенке и оказывают повреждающее действие, сопровождающееся воспалительной реакцией. В процессе воспаления и деструкции соединительной ткани высвобождаются новые антитела, в ответ на которые формируются новые иммунные комплексы и т. д. Таким образом, СКВ - это типичное аутоиммунное иммунокомплексное заболевание, развивающееся при участии разнообразных факторов внешней и внутренней среды организма.

Характерны изменения соединительной ткани с увеличением количества фибробластов и склерозом, генерализованное поражение сосудов и ядерная патология. В сосудах - капиллярах, артериолах и венулах - отмечаются продуктивные васкулиты, при высокой активности процесса - фибриноидный некроз стенок, иногда с формированием микроаневризм. Ядерная патология характеризуется деформацией ядер (кариопикноз), их распадом (кариорексис) со скоплением ядерного материала в виде «гематоксилиновых телец» - округлых, бесструктурных образований, являющихся тканевым аналогом LE-клеток. Синовиальная оболочка суставов может быть отечной и содержать отложения фибриноида. Достаточно специфичные изменении наблюдаются при развитии эндокардита Либмана - Сакса, которые характеризуются наложением тромботических масс по краю клапана, а также на его поверхности и в местах перехода клапанного эндокарда в пристеночный. Патогномоничны для СКВ изменения сосудов селезенки с развитием периваскулярного (концентрического) склероза (феномен «луковичной шелухи»).
Наиболее характерные изменения выявляют в почках, где развивается иммунокомплексный гломерулонефрит. Наблюдаются пролиферация клеток клубочка, мембранозные изменения, вовлечение канальцев и интерстициальной ткани, а также признаки, считающиеся специфичными именно для волчаночного гломерулонефрита: фибриноидный некроз, кариорексис (клеточный детрит в клубочках), гиалиновые тромбы в просвете капилляров, резкое очаговое утолщение базальных мембран капилляров клубочков в виде «проволочных петель». Иммуноморфологическое исследование позволяет выявить фиксацию иммуноглобулинов и комплемента на базальной мембране клубочка. При электронной микроскопии обнаруживают депозиты - субэндотелиальные, интрамембранозные и субэпителиальные, вирусоподобные включения.

Клиника системной красной волчанки

СКВ встречается преимущественно у молодых (20-30 лет) женщин, однако случаи заболевания нередки у подростков и людей более старшего возраста (более 40-50 лет). Среди заболевших отмечается только 10% мужчин, однако болезнь протекает у них тяжелее, чем у женщин. Провоцирующими факторами часто оказываются инсоляция, лекарственная непереносимость, стресс; у женщин - роды или аборт.
Первыми признаками болезни обычно бывают повышение температуры тела, недомогание, боли в суставах, кожные высыпания, похудание. Реже болезнь начинается с того или иного висцерита, например плеврита, гломерулонефрита. Самые частые проявления СКВ - боли в суставах и кожные высыпания (которыми может ограничиться клиническая картина болезни), самые тяжелые-поражение почек и ЦНС.

Поражение кожи

Наиболее типичны эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа («бабочка»), возникающие под воздействием инсоляции. Часто встречаются капилляриты - поверхностные васкулиты на кончиках пальцев - на мякоти и вокруг ногтевого ложа, на ладонях и стопах. Нередко на конечностях наблюдается сетчатое ливедо (у больных с антифосфолипидными антителами), реже-пурпура. У трети больных отмечается фотосенсибилизация - появление разлитой эритемы на лице и открытых участках туловища под воздействием УФ-лучей, обострение болезни после инсоляции. Характерно повышенное выпадение волос, вплоть до очагового или полного облысения, истончение и ломкость волос, трофические изменения кожи и ногтей. Доброкачественным вариантом болезни является дискоидная волчанка, при которой поражение кожи часто является единственным признаком, хоти со временем могут развиться и системные проявления. Сыпь на лице имеет характерный вид - четко ограниченные эритематозные бляшки, которые впоследствии подвергаются рубцеванию и пигментации.
Характерна эритема на слизистой оболочке твердого неба, щек, деснах, языке в виде эритематозных пятен с резкими границами, поражение красной каймы губ (хейлит).

Поражение суставов

Артралгии или артриты наблюдаются у 90 % больных. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные суставы, но возможно поражение и крупных суставов. Боль часто выраженная, но внешне суставы могут быть мало изменены, хотя нередко бывают отечными, дефигурация развивается редко. Нередко наблюдаются миалгии, иногда развивается миозит. При рентгенологическом исследовании обнаруживают эпифизарный остеопороз главным образом межфаланговых суставов кистей. У 5-10 % больных отмечают асептические некрозы костей, преимущественно головок бедренных и плечевых. В основе асептического некроза лежит васкулит с тромбозами, ишемией и тканевой деструкцией. Постепенно появляются и нарастают боли в пораженном суставе, усиливающиеся при движении, нарастает ограничение движений в суставе, появляется своеобразная «утиная» походка. При рентгенологическом исследовании выявляют уплощение головок бедренных или плечевых костей, неравномерность структуры губчатого вещества. Позже головки резко деформируются.

Поражение серозных оболочек

Наблюдается у 80-90 % больных. Особенно часто поражаются плевра и перикард, реже - брюшина. Вовлечение в процесс плевры - ранний признак болезни. Плевриты обычно двусторонние, рецидивирующие, часто сухие либо с небольшим количеством выпота, который богат фибрином. Боль при плеврите резкая, особенно при диафрагматите; при развитии выпота появляются одышка, кашель. О ранее перенесенном плеврите свидетельствуют плевральные спайки, утолщение плевры и высокое стояние диафрагмы на рентгенограммах грудной клетки.
Брюшина поражается редко, хотя может развиться ограниченное ее поражение -перигепатит и периспленит, которые проявляются лишь небольшими болями в правом или левом подреберье.

Поражение сердца и сосудов

При люпускардите поражаются все оболочки сердца. Чаще наблюдается перикардит, который проявляется болями за грудиной, одышкой. При аускультации - глухость тонов; шум трения перикарда выслушивается редко. На ЭКГ выявляют снижение вольтажа зубцов, амплитуды или отрицательный зубец Т. Выпот обычно небольшой, он может быть обнаружен при эхокардиографии. Волчаночный миокардит сопровождается болями в области сердца, тахикардией, одышкой. При обследовании выявляют увеличение размеров сердца, глухость тонов, систолический шум на верхушке, нарушения ритма. Миокардит нередко сочетается с миопатическим синдромом, при этом определяется высокий уровень креатинфосфокиназы.
При эндокардите Либмана - Сакса - характерном, хотя и редком проявлении СКВ - наблюдается грубый систолический шум и ослабление I тона над верхушкой сердца, усиление II тона над легочной артерией, иногда формируется порок сердца, обычно недостаточность митрального клапана.
У 20-30% больных наблюдается синдром Рейно - внезапно развивающееся нарушение кровоснабжения кистей рук и стоп с похолоданием и побледнением (с четкой границей) кончиков пальцев, парестезией кожи. Встречается этот синдром чаще у больных с хроническим доброкачественным течением болезни. Характерны также сетчатое ливедо, рецидивирующий тромбофлебит, хронические язвы голеней.

Поражение легких

Волчаночный пневмонит характеризуется развитием фиброзирующего интерстициального поражения легких и поражения плевры с рестриктивной дыхательной недостаточностью. Рентгенологически выявляют стойкое усиление и деформацию легочного рисунка, дисковидные ателектазы (полосатые тени, располагающиеся параллельно диафрагме).

Поражение почек

Волчаночный гломерулонефрит - наиболее тяжелый висцерит при СКВ, определяющий наряду с поражением ЦНС прогноз.
В зависимости от тяжести клинических проявлений, течения, прогноза выделяют следующие варианты волчаночного гломерулонефрита:
1) быстропрогрессирующий с нефротическим синдромом, артериальной гипертензией и прогрессирующей почечной недостаточностью, часто осложняющийся синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
2) активный с нефротическим синдромом, часто протекающий с артериальной гипертензией;
3) активный с выраженным мочевым синдромом (протеинурии при этом варианте не превышает 3,5 г/сут, эритроцитурия и лейкоцитурия выражены умеренно);
4) латентный нефрит - субклиническая (до 0,5 г в сутки) протеинурия без изменений осадка мочи и артериальной гипертензии; у этих больных почечная симптоматика отступает на второй план в клинической картине, ведущими проявлениями являются суставной синдром, серозиты и др. Изолированная эритроцитурия, макрогематурия встречаются очень редко.
Артериальная гипертензия часто сопутствует выраженному поражению почек; в то же время гломерулонефрит гипертонического типа практически не встречается. Активный гломерулонефрит характеризуется периодическими обострениями и ремиссиями, при отсутствии адекватного лечения постепенно развивается почечная недостаточность.
Прогностически очень тяжел волчаночный цереброваскулит, который сопровождается психотическими реакциями (которые следует дифференцировать со стероидными психозами), судорогами, эпилептиформными припадками. Иногда развиваются полиневрит, поперечный миелит с тазовыми расстройствами, в тяжелых случаях - менингоэнцефалополирадикулоневрит. У большинства больных отмечается выраженный астеновегетативный синдром: слабость, утомляемость, подавленное настроение.
При СКВ может наблюдаться увеличение всех групп лимфатических узлов, иногда увеличение селезенки. Нередко отмечается увеличение печени (обычно за счет ее жировой дистрофии). Боли в животе могут быть обусловлены васкулитом брыжеечных сосудов, крайне редко- инфарктом селезенки. Может развиться острый и хронический панкреатит (как проявление активности болезни или осложнение глюкокортикоидной терапии). Иногда наблюдается выраженный геморрагический синдром, связанный с аутоиммунной тромбоцитопенией (синдром Верльгофа) или диссеминированным внутрисосудистым свертыванием.
Для СКВ характерна лейкопения, часто со сдвигом в формуле крови до промиелоцитов, миелоцитов в сочетании с лимфопенией. Отмечается тенденция к эозинопении. Часто обнаруживают гипохромную анемию, реже - аутоиммунную гемолитическую анемию, тромбоцитопению, выраженность которой отражает активность болезни. Отмечают увеличение СОЭ (обычно не очень резкое), повышение уровней фибриногена, a2- и у-глобулинов. Патогномонично для СКВ обнаружение LE-клеток - зрелых нейтрофилов, в цитоплазме которых обнаруживают круглые или овальные включения гомогенного ядерного матрикса. LE-клетки находят у 70 % больных. Большое диагностическое значение придают обнаружению антинуклеарных антител - антител к ДНК, дезоксирибонуклеопротеиду, цельным ядрам. У части больных в сыворотке выявляют циркулирующий волчаночный антикоагулянт (антифосфолипидные антитела), ложноположительную реакцию Вассермана.
При тяжелом поражении почек отмечается снижение титра комплемента и его компонентов (СЗ, С4), уровень фибриногена может быть снижен в результате синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Течение заболевания может быть острым, подострым или хроническим. При остром течении внезапно развиваются высокая лихорадка, полиартрит, плеврит, перикардит, через несколько месяцев присоединяются органные поражения, продолжительность жизни без лечения не превышает 1-2 лет. Такой вариант в настоящее время встречается редко. При подостром течении болезнь начинается постепенно, с общих симптомов, артралгий, в последующем протекает волнообразно, с постепенным вовлечением различных органов и систем; характерная полисиндромная картина развивается в течение 2-3 лет. Хронические формы характеризуются длительным рецидивирующим течением полиартрита, кожных поражений, полисерозита. Органная патология, если присоединяется, то поздно, на 5-10-м году болезни. Характерен синдром Рейно.
Как отдельные варианты течения могут быть выделены следующие: 1) СКВ с чертами склеродермии и дермато(поли)миозита, гиперглобулинемией и гиперпротеинемией; 2) вариант с циркулирующим волчаночным антикоагулянтом; 3) моноорганные «маски» СКВ. Наличие в крови волчаночного антикоагулянта сочетается с определенными клиническими и биологическими проявлениями: у 60 % больных развиваются венозные и артериальные тромбозы, тромбоцитопения, сетчатое ливедо. У женщин наблюдаются спонтанные выкидыши, причиной которых являются тромбозы сосудов плаценты. Наличие волчаночного антикоагулянта может сочетаться с легочной гипертензией (пролонгированная тромбоэмболия ветвей легочной артерии). У 40 % больных выявляют ложноположительную реакцию Вассермана, у 75 % -положительную реакцию Кумбса. Среди моноорганных «масок» СКВ чаще встречаются почечные маски. Возможность волчаночной этиологии следует всегда иметь в виду при развитии у молодой женщины гломерулонефрита с нефротическим синдромом. Тщательно собранный анамнез и внимательное обследование больной позволяют в таких случаях выявить те или иные симптомы, не привлекающие ранее внимания - боли в суставах, начало болезни после беременности или инсоляции, признаки перенесенного плеврита, лейкопению и т. д. Диагноз подтверждается при выявлении LE-клеток или антинуклеарных антител. Иногда развитию СКВ задолго предшествуют аутоиммунная тромбоцитопения, синдром Верльгофа.

Диагноз и дифференциальный диагноз системной красной волчанки

При развернутой картине СКВ диагноз редко представляет трудности. В 90 % случаев в крови находят LE-клетки и (или) антинуклеарный фактор (которые могут наблюдаться в ряде случаев и при ревматоидном артрите, системной склеродермии, хроническом активном гепатите) и более специфичные антитела к нативной ДНК.
В клинической практике могут быть полезными диагностические критерии, разработанные Американской Ревматологической Ассоциацией (1982):
1) фиксированная эритема на лице, в скуловой области, с тенденцией к распространению на носогубные складки;
2) дискоидные высыпания - эритематозные выступающие над кожей бляшки с кератозом и фолликулярными пробками с последующей атрофией кожи;
3) фотосенсибилизация;
4) язвы в полости рта и носа;
5) неэрозивный артрит с поражением двух или более периферических суставов;
6) плеврит или перикардит;
7) персистирующая протеинурия более 0,5 г в сутки;
8) психоз или судороги;
9) гематологические нарушения: гемолитическая анемия, лейкопения, лимфопения или тромбоцитопения;
10) положительный волчаночно-клеточный феномен, антитела к ДНК или ложноположительная реакция Вассермана;
11) повышение титра антинуклеарных антител.
При наличии любых 4 критериев (в том числе и по анамнестическим данным) диагноз СКВ достаточно достоверен.
Дифференциальную диагностику следует проводить с другими системными заболеваниями - узелковым периартериитом, геморрагическим васкулитом, лекарственной болезнью, хроническим активным гепатитом, ревматоидным артритом, множественной миеломой, первичным и наследственным амилоидозом, подострым инфекционным эндокардитом, туберкулезом, опухолями. При стертости системных признаков иногда следует дифференцировать заболевание с хроническим нефритом.
С особой осторожностью следует диагностировать СКВ при атипичных клинико-лабораторных данных - развитии заболевания у мужчин, отсутствии артралгий, рефрактерности лихорадки к средневысоким дозам стероидов (50-60 мг/сут преднизолона), отсутствии LE-клеток и антител к ДНК и т. д.
Узелковый периартериит встречается преимущественно у мужчин, протекает с периферическими полиневритами, артралгиями, абдоминальными кризами, лейкоцитозом, иногда (у женщин) бронхиальной астмой и гиперэозинофилией. Поражение почек характеризуется васкулитом почечных сосудов с развитием стойкой (часто злокачественной) артериальной гипертензии при умеренно выраженном мочевом синдроме, часто с преобладающей гематурией.
Геморрагический васкулит сопровождается поражением суставов, кожи, лихорадкой. Характерны симметричные высыпания на голенях, редко встречающийся при СКВ гломерулонефрит чаще носит характер гематури- ческого, с необычной для СКВ макрогематурией.
Иногда очень трудно дифференцировать СКВ с лекарственной болезнью, а также хроническим активным гепатитом.
Близкая клиническая картина может наблюдаться при ревматоидном артрите с поражением почек, особенно с учетом возможности развития при этом заболевании и других системных проявлений (лимфаденопатии, поражения сердца, легких) и обнаружения в некоторых случаях LE-клеток. Для ревматоидного артрита характерно многолетнее течение с развитием стойких деформаций суставов и атрофии межкостных мышц, ульнарной девиации кисти, выраженными рентгенологическими изменениями суставов, высокими титрами ревматоидного фактора в сыворотке (при СКВ ревматоидный фактор выявляют часто, но в низких титрах). При биопсии почки почти в половине случаев ревматоидной нефропатии (и почти во всех случаях нефротического синдрома) выявляют амилоидоз, который при СКВ практически не встречается.
В некоторых случаях приходится дифференцировать заболевание с миеломной болезнью, которая обычно у женщин более старшего возраста сопровождается болями в костях, резким увеличением СОЭ, анемией, протеинурией. Диагноз удается уточнить с помощью электрофореза (иммуноэлектрофореза) белковых фракций сыворотки крови и мочи, стернальной пункции, рентгенологического исследования костей.
Необходимо исключить возможность инфекционных заболеваний, требующих массивной терапии антибиотиками, в первую очередь подострого инфекционного эндокардита или туберкулеза почек с параспецифическими реакциями. Подострый инфекционный эндокардит протекает с лихорадкой, лейкопенией, анемией, увеличением СОЭ, иногда гломерулонефритом. Гломерулонефрит чаще гематурический (очаговый эмболический), но может развиться и нефротический синдром. Следует помнить, что аортальная недостаточность при СКВ встречается редко. В сомнительных случаях необходимы посев крови и пробное лечение высокими дозами антибиотиков. Так же важно исключить туберкулез (который может и присоединиться к СКВ после массивной терапии иммунодепрессантами) и опухоли, особенно рак почки, протекающий часто с параспецифическими реакциями.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Введение

1 Этиология

2 Патогенез

3 Классификация

4 Клиническая картина

5 Диагностика

6 Дифференциальная диагностика

7 Лечение

8 Прогноз

ВВЕДЕНИЕ

Системная красная волчанка (СКВ) - хроническое полисиндромное заболевание лиц молодого возраста (преимущественно женщин), развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического поражения. Сущность заболевания состоит в иммуновоспалительном поражении соединительной ткани и микроциркуляторного русла кожи, суставов и внутренних органов (при этом висцеральные поражения являются ведущими, определяя течение и прогноз болезни).

Системная красная волчанка, по данным различных авторов, встречается с частотой 2,7-4,8 на 100000 населения, соотношение больных женщин и мужчин 9:1.

1 ЭТИОЛОГИЯ

Конкретный этиологический фактор при СКВ не установлен, однако ряд клинических проявлений (цитопенический синдром, эритема и энантема) и определенные закономерности болезни позволяют сближать СКВ с заболеваниями вирусной этиологии. В настоящее время придается значение вирусам, принадлежащим к РНК-группе (так называемые медленные, или латентные, вирусы). Обнаружение семейных случаев заболевания, частое выявление в семьях других ревматических или аллергических заболеваний, различных нарушений иммунитета позволяют думать о возможном значении семейно-генетической предрасположенности.

Проявлению СКВ способствует целый ряд неспецифических факторов - инсоляция, неспецифическая инфекция, введение сывороток, прием некоторых лекарственных средств (в частности, периферических вазодилататоров из группы гидралазинов), стресс. СКВ может начаться после родов, перенесенного аборта. Все эти данные позволяют рассматривать СКВ как мультифакториальное заболевание.

2 ПАТОГЕНЕЗ

Вследствие воздействия на иммунную систему вируса (а возможно, и противовирусных антител) на фоне наследственной предрасположенности возникает дисрегуляция иммунного ответа, что приводит к гиперреактивности гуморального иммунитета. В организме больных происходит неконтролируемая продукция антител к различным тканям, клеткам, белкам организма (в том числе к клеточным органелам). В последующем происходит образование иммунных комплексов и отложение их в различных органах и тканях (преимущественно в микроциркуляторном русле). Далее разыгрываются процессы, связанные с элиминацией фиксированных иммунных комплексов, что приводит к высвобождению лизосомных ферментов, повреждению органов и тканей и развитию иммунного воспаления. В процессе воспаления и деструкции соединительной ткани высвобождаются новые антигены, в ответ на которые формируются антитела, образуются новые иммунные комплексы, и, таким образом, создается порочный круг, обеспечивающий хронизацию заболевания.

3 КЛАССИФИКАЦИЯ

Рабочая классификация клинических вариантов течения СКВ учитывает:

Характер течения;

Активность патологического процесса;

Клинико-морфологическую характеристику поражения органов и систем.

Выделяют острое, подострое и хроническое течение болезни.

Острое течение: внезапное начало - больные могут указать день, когда началась лихорадка, полиартрит, появились изменения на коже. В ближайшие 3-6 месяцев развиваются полисиндромность, люпус-нефрит, поражение ЦНС. Продолжительность заболевания без лечения не более 1-2 лет, однако, при своевременном распознавании и активном лечении кортикостероидами и многолетней поддерживающей терапии можно добиться полной ремиссии. Этот вариант болезни наблюдается преимущественно у подростков, детей и молодых.

Подострое течение: встречается наиболее часто, начинается как бы исподволь, с общих симптомов, артралгий, рецидивирующих артритов, разнообразных неспецифических поражений кожи. Отчетлива волнообразность течения. Развернутая картина болезни формируется через 2-3, реже - через 3-4 года.

Хроническое течение: заболевание длительное время проявляется рецидивами различных синдромов - полиартрита, реже полисерозита, синдромом дискоидной волчанки, синдромом Рейно. На 5-10-м году болезни присоединяются другие органные поражения (почки, легкие).

Активность - выраженность потенциально обратимого иммуновоспалительного повреждения внутренних органов, определяющая характер терапии у конкретного больного. Выделяют три степени активности по следующим критериям:

системный красный волчанка

Показатель	I степень	II степень	III степень
Температура тела	Нормальная		38°С и выше
Похудание	Незначительное	Умеренное	Выраженное
Поражение кожи	Дискоидные очаги		«Бабочка», капилляриты
Перикардит	Адгезивный		Выпотной
Миокардит	Кардиосклероз	Умеренный	Выраженный
	Адгезивный		Выпотной
Гломерулонефрит	Мочевой синдром	Нефритический синдром	Нефротический синдром
	120 и более
г-Глобулины, %
LE-клетки, на 1000 лейкоцитов	Единичные или «-»
Антинуклеарные АТ, титры
Тип свечения при проведении иммунофлюоресцентного теста	Гомогенный	Гомогенный и периферический	Периферический

4 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Проявления болезни чрезвычайно разнообразны, что определяется множественностью поражения органов и систем, характером течения, фазой и степенью активности воспалительного процесса.

Ha начальном этапе диагностического поиска получают информацию, на основании которой можно составить представление:

О варианте начала заболевания;

О характере течения болезни;

О степени вовлечения в патологический процесс тех или иных органов и систем;

О проводимом ранее лечении и его эффективности, а также возможных осложнениях лечения.

Варианты начала болезни могут быть самые разнообразные. Наиболее часто болезнь может начаться в виде сочетания различных синдромов; моносимптомное начало, как правило, нехарактерно. В связи с этим предположение о возможности СКВ возникает с того момента, как у больного выявлено такое сочетание. Диагностическая ценность тех или иных синдромов повышается при их сочетании. В раннем периоде СКВ наиболее частыми являются синдромы поражения суставов, кожи, серозных оболочек, а также лихорадка. Таким образом, наиболее «подозрительными» в отношении СКВ будут сочетания:

Лихорадка, полиартрит, трофические нарушения кожи (в частности, выпадение волос - алопеция);

Полиартрит, лихорадка, поражение плевры (плеврит);

Лихорадка, трофические нарушения кожи, поражения плевры.

Диагностическая значимость этих сочетаний в существенной мере повышается, если поражение кожи заключается в развитии эритемы, однако в начальном периоде болезни эритема встречается лишь в 25% случаев; все же это обстоятельство не снижает диагностического значения вышеперечисленных сочетаний.

Малосимптомное начало болезни не является характерным, однако отмечен дебют СКВ с развития массивных отеков вследствие развития с самого начала диффузного гломерулонефрита (люпус-нефрита) нефротического или смешанного типа.

Вовлечение в патологический процесс различных органов проявляется симптомами их воспалительного поражения: артрит, миокардит, перикардит, пневмонит, гломерулонефрит, полиневрит и пр.

Сведения о проводимом ранее лечении позволяют судить:

Об его адекватности;

Об остроте течения болезни и степени активности процесса (начальные дозы кортикостероидов, длительность их применения, поддерживающие дозы, включение в лечебный комплекс цитостатиков при выраженных иммунных расстройствах, высокой активности люпус-нефрита и т.д.; 3) о наличии осложнений кортикостероидной и цитостатической терапии.

На начальном этапе могут быть сделаны определенные выводы относительно диагноза при длительном течении болезни, однако в дебюте болезни диагноз устанавливается на последующих этапах исследования.

При физикальном обследовании можно получить много данных, свидетельствующих о поражении органов и степени их функциональной недостаточности.

Поражение опорно-двигательного аппарата проявляет себя полиартритом, напоминающим ревматоидный артрит, симметричным поражением мелких суставов кисти (проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных) и крупных суставов (реже). При развернутой клинической картине болезни определяется дефигурация суставов, обусловленная периартикулярным отеком. С течением болезни развиваются деформации мелких суставов. Суставное поражение может сопровождаться поражением мышц в виде диффузных миалгий, очень редко - истинного полимиозита с отеком и слабостью мышц. Иногда поражение проявляет себя лишь артралгиями.

Кожные покровы поражаются так же часто, как и суставы. Наиболее типичны эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа («бабочка»). Повторяющие очертания «бабочки» воспалительные высыпания на носу и щеках наблюдаются в различных вариантах:

Сосудистая (васкулитная) «бабочка» - нестойкое, пульсирующее, разлитое покраснение кожи с цианотичным оттенком в средней зоне лица, усиливающееся при воздействии внешних факторов (инсоляция, ветер, холод) или волнении;

- «бабочка» типа центробежной эритемы (изменения кожи локализуются только в области переносицы).

Кроме «бабочки», могут наблюдаться дискоидные высыпания - эритематозные приподнимающиеся бляшки с кератическим нарушением и последующим развитием атрофии на коже лица, конечностей и туловища. Наконец, у части больных наблюдается неспецифическая экссудативная эритема на коже конечностей, грудной клетки, признаки фотодерматоза на открытых частях тела.

К поражениям кожных покровов относят капилляриты - мелкоточечная геморрагическая сыпь на подушечках пальцев рук, ногтевых ложах, ладонях. Кожные поражения могут сочетаться с энантемой на твердом небе. На слизистой оболочке рта или носоглоточной области могут обнаруживаться безболезненные изъязвления.

Серозные оболочки поражаются у 90% больных (классическая диагностическая триада: дерматит, артрит, полисерозит). Особенно часто встречаются поражения плевры, перикарда, реже - брюшины. Особенности при СКВ:

Чаще встречаются сухой плеврит и перикардит;

При выпотных формах количество экссудата невелико;

Поражение серозных оболочек длится кратковременно и обычно диагностируется ретроспективно по плевроперикардиальным спайкам или утолщению костальной, междолевой, медиастинальной плевры при рентгенологическом исследовании;

Отмечается выраженная тенденция к развитию слипчивых процессов (всевозможные сращения и облитерации серозных полостей).

Поражение сердечно-сосудистой системы весьма характерно для СКВ и наблюдается на различных этапах течения болезни.

Наиболее часто встречаются перикардиты, имеющие тенденцию к рецидивам. Значительно чаще, чем это представлялось прежде, поражается эндокард в виде развития бородавчатого эндокардита (волчаночный эндокардит) на створках митрального, а также аортального или трехстворчатого клапанов. При длительном течении процесса можно выявить признаки недостаточности соответствующего клапана (признаков стенозирования отверстия, как правило, не отмечается).

Очаговый миокардит практически никогда не распознается, однако диффузный миокардит, особенно тяжелого течения, дает определенную симптоматику.

Поражение сосудов может проявляться в виде синдрома Рейно: приступообразно развивающиеся расстройства артериального кровоснабжения кистей и/или стоп, возникающие под воздействием холода или волнений. Во время приступа отмечаются парестезии, кожа пальцев становится бледной и/или цианотичной, пальцы холодные. Поражаются преимущественно II-V пальцы кистей и стоп, реже другие дистальные участки тела (нос, уши, подбородок и др.).

Поражения легких могут быть обусловлены основным заболеванием и вторичной инфекцией. Воспалительный процесс в легких (пневмонит) протекает либо остро, либо тянется месяцами и проявляется аналогично пневмонии признаками синдрома воспалительной инфильтрации легочной ткани (следует отметить особенность процесса в виде малопродуктивного кашля в сочетании с одышкой). Другой вариант поражения легких - хронические интерстициальные изменения (воспаление периваскулярной, перибронхиальной и междольковой соединительной ткани), проявляющиеся медленно прогрессирующей одышкой и изменениями легких при рентгенологическом исследовании; физикальные изменения практически отсутствуют.

Поражение пищеварительного тракта проявляется в основном субъективными признаками, выявляемыми на начальном этапе. При физикальном исследовании можно иногда обнаружить неопределенную болезненность в эпигастрии и в области проекции поджелудочной железы, а также признаки стоматита. В ряде случаев развивается гепатит: при обследовании отмечают увеличение печени, ее болезненность.

Наиболее часто при СКВ поражаются почки (волчаночный гломерулонефрит, люпус-нефрит), от эволюции которого зависит дальнейшая судьба больного. Поражение почек при СКВ может протекать в виде различных вариантов, поэтому данные непосредственного обследования больного могут широко варьировать. При изолированной патологии мочевого осадка не обнаруживают каких-либо изменений во время физикального исследования; при гломерулонефрите, протекающем с нефротическим синдромом, определяются массивные отеки, нередко артериальная гипертензия (АГ). В случае формирования хронического нефрита с постоянной АГ выявляются увеличение левого желудочка, акцент II тона во втором межреберье справа от грудины.

Аутоиммунная тромбоцитопения (синдром Верльгофа) проявляется типичными высыпаниями в виде геморрагических пятен различной величины на коже внутренней стороны конечностей, коже груди и живота, на слизистых оболочках. Наблюдаются также кровотечения после незначительных травм, например, после экстракции зуба, носовые кровотечения, изредка имеющие профузный характер и приводящие к анемизации. Кожные кровоизлияния приобретают со временем различную окраску (сине-зеленоватую, бурую, желтую). СКВ может длительно проявляться лишь синдромом Верльгофа без других типичных для СКВ клинических симптомов.

Поражение нервно-психической сферы выражено в различной степени у многих больных во всех фазах болезни. На начальном этапе выявляется астеновегетативный синдром. При непосредственном обследовании больного обнаруживают признаки полиневрита с нарушением чувствительности, болезненностью нервных стволов, снижением сухожильных рефлексов, парестезиями.

Поражение ретикулоэндотелиальной системы выражается в полиаденопатии (увеличение всех групп лимфатических узлов, не достигающее значительных степеней) - раннем симптоме генерализации процесса, а также в увеличении селезенки и печени (обычно умеренном).

Поражение органа зрения проявляется в виде сухого кератоконъюнктивита, что обусловлено патологическими изменениями слезных желез и нарушением их функции. Сухость глаз приводит к развитию конъюнктивита, эрозий роговицы или кератита с нарушением зрения.

Таким образом, после физикального исследования выявляется полиорганность поражения, причем степень поражения органов весьма различна: от едва клинически заметных (даже субклинических) до выраженных, значительно превалирующих над остальными, что создает предпосылки для диагностических ошибок - интерпретации этих изменений как проявления самостоятельных заболеваний (например, гломерулонефрита, миокардита, артрита).

Заключительный этап диагностического поиска при СКВ имеет очень большое значение, так как:

Помогает поставить окончательный диагноз;

Демонстрирует выраженность иммунных нарушений и степень поражения внутренних органов;

Выявляет степень патологического (волчаночного) процесса.

На заключительном этапе наибольшее значение имеют лабораторные исследования крови. Выделяют две группы показателей:

1. Имеющие прямое диагностическое значение (обнаруживающие выраженные иммунологические нарушения):

LE-клетки (клетки красной волчанки) - зрелые нейтрофилы, фагоцитирующие ядерные белки других клеток крови, распавшихся под действием антинуклеарного фактора;

Антинуклеарный фактор (АНФ) - комплекс антинуклеарных антител, циркулирующих в крови (в высоком титре - 1: 32 и выше);

Антитела к нативной (т.е. к целой молекуле) ДНК;

Антитела к Sm-ядерному антигену; эти антитела рассматриваются как специфичные для СКВ (методом иммунофлюоресценции они обнаруживаются в 30%, методом гемагглютинации - в 20% случаев);

Феномен «розетки» - свободно лежащие измененные ядра в тканях (гематоксилиновые тельца), окруженные лейкоцитами.

2. Неспецифические острофазовые показатели, к которым относятся:

Диспротеинемия с повышенным уровнем б 2 - и г-глобулинов;

Появление С-реактивного белка;

Увеличение содержания фибриногена;

Повышение СОЭ.

При выраженных суставных поражениях может обнаруживаться в небольшом титре РФ (ревматоидный фактор) - антитело к Fc-фрагменту иммуноглобулина класса G. РФ выявляется с помощью реакции Ваалера-Розе или латекс-теста.

При исследовании периферической крови может выявляться лейкопения, часто выраженной степени (1-1,2 * 10 9 /л крови), со сдвигом лейкоцитарной формулы крови до юных форм и миелоцитов в сочетании с лимфопенией (5-10% лимфоцитов). Обнаруживается умеренная гипохромная анемия, в некоторых случаях - гемолитическая анемия (с желтухой, ретикулоцитозом, положительной пробой Кумбса). Так же редко наблюдается тромбоцитопения, сочетающаяся с синдромом Верльгофа.

Для поражения почек характерны изменения в моче, которые можно классифицировать следующим образом:

Субклиническая протеинурия (содержание белка в моче 0,5 г / сут., часто в сочетании с небольшой лейкоцитурией и эритроцитурией);

Более выраженная протеинурия, являющаяся выражением нефротического синдрома, сопровождающего подострый или активный волчаночный нефрит. Очень высокая протеинурия (такая, как при амилоидозе) встречается редко. Отмечаются умеренная гематурия. Лейкоцитурия может быть следствием как волчаночного воспалительного процесса в почках, так и результатом нередкого присоединения вторичной инфекции мочевых путей. Очень высокая лейкоцитурия - следствие вторичной мочевой инфекции.

Морфологически - при пункционной биопсии почек - выявляют неспецифические мезангиомембранозные изменения, часто с фибропластическим компонентом. Характерным является:

Обнаружение в препаратах свободно лежащих в почечной ткани измененных ядер (гематоксилиновые тельца);

Капиллярные мембраны клубочков принимают вид «проволочных петель»;

Отложение иммунных комплексов в виде электронно-плотных депозитов на базальной мембране клубочков в «проволочных петлях», фибриноидных отложениях.

Рентгенологическое исследование выявляет:

Изменения в суставах при суставном синдроме - эпифизарный остеопороз в суставах кистей и лучезапястных суставах; лишь при хроническом течении артрита и деформациях отмечаются сужение суставной щели с подвывихами;

Изменения в легких при развитии пневмонита; при длительном течении болезни отмечаются дисковидные ателектазы, усиление и деформация легочного рисунка, что сочетается с высоким стоянием диафрагмы;

Изменения со стороны сердца при развитии «волчаночного» порока сердца или экссудативного перикардита.

Электрокардиографическое исследование помогает обнаружить неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса (зубец Т и сегмент ST).

При проведении диагностического поиска необходимо определить степень активности волчаночного процесса.

5 ДИАГНОСТИКА

В случаях классического течения СКВ диагноз прост и основывается на обнаружении «бабочки», рецидивирующего полиартрита и полисерозита, составляющих клиническую диагностическую триаду, дополняемую присутствием LE-клеток или антинуклеарного фактора в диагностических титрах. Вспомогательное значение имеют молодой возраст больных, связь с родами, абортами, началом менструальной функции, инсоляцией, инфекцией. Значительно сложнее установить диагноз в других случаях, в особенности, если перечисленные выше классические диагностические признаки отсутствуют. В этой ситуации помогают диагностические критерии, разработанные Американской ревматологической ассоциацией (АРА):

Симптом	Характеристика
1. Высыпания на скулах (люпоидная «бабочка»)	Фиксированная эритема (плоская или приподнятая), имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне
2. Дискоидная сыпь	Эритематозные приподнятые бляшки с прилегающими чешуйками и фолликуряными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы
3. Фотодерматит	Кожная сыпь, возникающая в результате воздействия на кожу солнечного света (в анамнезе или по наблюдению врача)
4. Эрозии и язвы в ротовой полости	Изъязвления полости рта или носоглотки, обычно безболезненные (должен зарегистрировать врач)
	Неэрозивный артрит 2 или более периферических суставов, проявляющийся болезненностью, отёком и выпотом
6. Серозиты	Плеврит: плевральные боли, шум трения плевры и / или наличие выпота; перикардит на ЭхоКГ-исследовании или выслушиваемый врачом шум трения перикарда
7. Поражение почек	Стойкая протеинурия более 0,5 г / сут или цилиндры (эритроцитарные, канальцевые, гранулярные, смешанные), гематурия
8. Поражение ЦНС	Судороги - при отсутствии приема лекарств или метаболических нарушений (уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса); психоз - при отсутствии приема
9. Гематологические нарушения	Лейкопения менее 410 9 /л, зарегистрированная не менее 2 раз; лимфопения менее 1,510 9 /л, зарегистрированная не менее 2 раз; тромбоцитопения менее 100*10 9 /л, не связанная с приёмом лекарств
10. Иммунологические нарушения	Анти-ДНК: АТ к нативной ДНК в повышенном титре; анти-Sm: АТ к ядерному Sm-Аг; обнаружение антифосфолипидных АТ, основанное на повышенном уровне сывороточных IgG- или IgM-АТ к кардиолипину; обнаружение волчаночного коагулянта; ложноположительная реакция Вассерманна в течение как минимум 6 месяцев при подтвержденном отсутствии сифилиса
11. Антинуклеарные антитела	Повышение их титра, при отсутствии приёма ЛС, вызывающих волчаночноподобный синдром

Диагноз достоверен при наличии 4 или более критериев. Если имеется менее 4 критериев, то диагноз СКВ сомнителен и требуется динамическое наблюдение за больным. Такой подход имеет под собой основание: он четко предостерегает от назначения таким больным кортикостероидов, так как с такими же симптомами могут протекать и другие заболевания (в том числе паранеопластический синдром), при которых кортикостероиды противопоказаны.

6 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

СКВ следует дифференцировать от целого ряда заболеваний. Насколько велик перечень органов и систем, вовлекаемых в патологический процесс при СКВ, настолько же обширен список заболеваний, которые могут быть ошибочно диагностированы у больного. СКВ может в большей степени имитировать различные заболевания. Эти проблемы особенно часто встречаются в дебюте заболевания, а также при доминирующем поражении 1-2 органов (систем). Например, обнаружение в начале болезни поражения плевры может быть расценено как плеврит туберкулезной этиологии; миокардит может быть расценен как ревматический или неспецифический. Особенно много ошибок допускается, если СКВ дебютирует гломерулонефритом. В подобных случаях ставят диагноз только гломерулонефрита.

СКВ наиболее часто приходится дифференцировать от ревматизма, инфекционного эндокардита, хронического активного гепатита (ХАГ), геморрагических диатезов (тромбоцитопенической пурпуры), других болезней из группы ДЗСТ.

Необходимость дифференциации с ревматизмом возникает, как правило, у подростков и юношей в дебюте заболевания - при наличии артрита и лихорадки. Ревматический артрит отличается от волчаночного большей остротой проявлений, преимущественным поражением крупных суставов, скоротечностью. Не следует придавать дифференциально-диагностического значения предшествующей инфекции (ангине), поскольку она может явиться неспецифическим фактором, вызывающим появление клинических признаков СКВ. Диагноз ревматизма становится достоверным с момента появления признаков поражения сердца (ревмокардит), последующее динамическое наблюдение позволяет выявить формирующийся порок сердца, тогда как при СКВ, если и возникает недостаточность митрального клапана, то она выражена незначительно, без отчетливых гемодинамических нарушений, митральная регургитация выражена нерезко. В отличие от СКВ в острой стадии ревматизма отмечается лейкоцитоз, LE-клетки, АНФ не обнаруживаются.

Дифференциальный диагноз между СКВ и ревматоидным артритом труден в начальной стадии болезни из-за сходства клинической симптоматики: симметричного поражения мелких суставов кисти, вовлечения новых суставов, наличия «утренней скованности». Дифференциация основывается на преобладании при ревматоидном артрите в пораженных суставах пролиферативного компонента, раннего развития гипотрофии мышц, приводящих в движение пораженные суставы, стойкости суставных поражений. Эрозии суставных поверхностей отсутствуют при СКВ, но являются характерным признаком ревматоидного артрита. Ревматоидный фактор (РФ) в высоком титре характерен для ревматоидного артрита, при СКВ он обнаруживается редко и в невысоком титре. Исключительно сложен дифференциальный диагноз СКВ и висцеральной формы ревматоидного артрита. Облегчающим обстоятельством является то, что уточненная диагностика в обоих случаях не влияет на характер лечения (кортикостероидная терапия).

При ХАГ могут развиваться системные проявления в виде лихорадки, артрита, плеврита, кожных высыпаний, гломерулонефрита; могут обнаруживаться лейкопения, тромбоцитопения, LE-клетки, АНФ. При дифференциации следует учесть:

ХАГ развивается чаще в среднем возрасте;

В анамнезе больных ХАГ имеется острый вирусный гепатит;

При ХАГ выявляются выраженные изменения структуры и функции печени - цитолитический и холестатический синдромы, признаки печеночной недостаточности, гиперспленизм, а затем и портальная гипертензия;

При СКВ поражение печени не слишком частое и протекает в виде гепатита легкого течения (с умеренными признаками цитолитического синдрома);

При ХАГ выявляются различные маркеры вирусного поражения печени (противовирусные антитела и сам вирусный антиген).

При инфекционном эндокардите (речь идет о первичном ИЭ) быстро выявляется поражение сердца (развитие недостаточности аортального или митрального клапана), отчетливый эффект антибиотической терапии; LE-клетки, антитела к ДНК, АНФ, как правило, не обнаруживаются. Своевременно проведенный посев крови выявляет рост патогенной микрофлоры.

При тромбоцитопенической пурпуре (идиопатической или симптоматической) отсутствуют многие синдромы, наблюдаемые при СКВ, нет лихорадки, отсутствуют типичные лабораторные признаки (LE-клетки, АНФ, антитела к ДНК).

Наиболее сложна дифференциация с другими нозологическими формами из группы ДЗСТ. Такие заболевания, как системная склеродермия и дерматомиозит, могут иметь много общих черт с СКВ; сложность усугубляется возможностью обнаружения при этих заболеваниях АНФ и LE-клеток (хотя и в меньшем титре). Основой дифференциации является более частое и более выраженное поражение внутренних органов (в особенности почек) при СКВ, совершенно иной характер поражения кожи при системной склеродермии, четкий миопатический синдром при дерматомиозите. Однако в ряде случаев только длительное динамическое наблюдение за больным позволяет поставить правильный диагноз. Иногда на это уходит много месяцев и даже лет, особенно при хроническом течении СКВ с минимальной степенью активности.

Формулировка развернутого клинического диагноза СКВ учитывает все рубрики, приведенные в рабочей классификации заболевания; диагноз должен отражать:

Характер течения болезни (острое, подострое, хроническое). При хроническом течении (обычно моно- или олигосиндромное) следует указать ведущий клинический синдром;

Активность процесса;

Клинико-морфологическую характеристику поражения органов и систем с указанием стадии функциональной недостаточности (например, при люпус-нефрите - стадия почечной недостаточности, при миокардите - наличие или отсутствие сердечной недостаточности, при поражении легких - наличие или отсутствие дыхательной недостаточности и пр.);

Указание на проводимую терапию (например, кортикостероидами);

Осложнения терапии (если они имеются).

7 ЛЕЧЕНИЕ

Учитывая патогенез болезни, больным СКВ показана комплексная патогенетическая терапия, задачами которой являются:

Подавление иммунного воспаления и иммунокомплексной патологии (неконтролируемого иммунного ответа);

Предупреждение осложнений иммуносупрессивной терапии;

Лечение осложнений, возникающих в процессе проведения иммуносупрессивной терапии;

Воздействие на отдельные, резко выраженные синдромы;

Удаление из организма циркулирующих иммунных комплексов и антител.

Для подавления иммунного воспаления и иммунокомплексной патологии при лечении СКВ используются основные иммуносупрессоры: кортикостероиды, цитостатические препараты, аминохинолиновые производные. Длительность лечения, величина, выбор препарата, а также поддерживающие дозы определяются:

Степенью активности заболевания;

Характером течения (острота);

Обширностью вовлечения в патологический процесс внутренних органов,

Переносимостью кортикостероидов или цитостатиков и наличием (или отсутствием) осложнений иммуносупрессивной терапии;

Наличием противопоказаний.

В начальных стадиях болезни с признаками минимальной активности процесса и преобладанием в клинической картине поражения суставов нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) не назначают, кортикостероиды даже при минимальной активности патологического процесса остаются средством выбора. Больные должны находиться на диспансерном учете с тем, чтобы при первых же признаках обострения заболевания врач своевременно мог назначить кортикостероидную терапию.

При хроническом течении болезни с преимущественным поражением кожи можно применять 0,25 г / сут хингамина (делагила, резохина, хлорохина) или гидроксихлорохина (плаквенила) в течение многих месяцев. При появлении признаков генерализации процесса (вовлечение в патологический процесс внутренних органов), а также признаков активности необходимо немедленно перейти на более действенную иммуносупрессивную терапию кортикостероидами.

Из сказанного вытекает, что основным методом лечения СКВ является кортикостероидная терапия. При проведении кортикостероидной терапии следует придерживаться следующих принципов:

Начинать лечение кортикостероидами только при достоверном диагнозе СКВ (при подозрении на СКВ кортикостероиды назначать не следует);

Доза кортикостероидов должна быть достаточной для подавления активности патологического процесса;

Лечение «подавляющей» дозой следует проводить до наступления выраженного клинического эффекта (улучшение общего состояния, нормализация температуры тела, улучшение лабораторных показателей, положительная динамика органных изменений), обычно для этого требуется приблизительно 2 месяца;

После достижения эффекта следует постепенно переходить на поддерживающие дозы;

Обязательна профилактика осложнений кортикостероидной терапии.

Кортикостероидная терапия показана при II и III степени активности патологического процесса, что всегда бывает при подостром и остром течении СКВ. Больным со II степенью активности назначают 30-50 мг, при III степени - 50-90 мг / сут. Если через 24-48 ч состояние больного не улучшается, то первоначальную дозу увеличивают на 25-30%, и если эффект намечается, то дозу оставляют без изменений. После достижения клинического эффекта (что обычно бывает после 2 месяцев кортикостероидной терапии, при нефротическом синдроме или признаках поражения почек - спустя 3-5 месяцев) дозу преднизолона постепенно снижают, при этом следует соблюдать определенные правила. При дозе 50-80 мг снижают по 5 мг в неделю, при дозе 20-50 мг - по 2,5 мг в 2 недели, далее - по 1 / 4 таблетки в 3-4 недели до поддерживающей дозы (5 мг - для женщин; 7,5 мг - для мужчин), которую принимают годами.

Для предупреждения побочных действий кортикостероидов применяют:

Препараты калия (оротат калия, хлорид калия, панангин);

Анаболические препараты (метандростенолон по 5-10 мг);

Мочегонные (салуретики);

Гипотензивные средства (ингибиторы АПФ, периферические вазодилататоры);

Антацидные препараты.

При развитии тяжелых осложнений назначают:

Антибиотики (при вторичной инфекции);

Противотуберкулезные препараты (при развитии туберкулеза, чаще всего легочной локализации);

Препараты инсулина, диету (при развитии сахарного диабета);

Противогрибковые средства (при кандидозе);

Курс противоязвенной терапии (при появлении «стероидной» язвы).

Во время кортикостероидной терапии возникают ситуации, когда необходимо введение экстравысоких доз преднизолона (1000 мг внутривенно ежедневно в течение 3 дней):

Резкое увеличение («всплеск») активности процесса (III степень), несмотря на, казалось бы, адекватно проводимую терапию;

Резистентность к дозам, с помощью которых ранее достигали положительного эффекта;

Выраженные органные изменения (нефротический синдром, пневмонит, генерализованный васкулит, цереброваскулит).

Полагают, что подобная пульс-терапия (иногда добавляют 1000 мг какого-либо цитостатика, например циклофосфана, внутривенно) приостанавливает образование иммунных комплексов за счет торможения синтеза антител к ДНК. Вызванное кортикостероидами понижение уровня антител к ДНК ведет к образованию иммунных комплексов меньших размеров за счет диссоциации более крупных.

Значительное подавление активности процесса после проведения пульс-терапии позволяет в дальнейшем назначать небольшие поддерживающие дозы кортикостероидов. Пульс-терапия наиболее успешна у больных молодого возраста с небольшой длительностью заболевания.

Лечение кортикостероидами не всегда оказывается успешным, что обусловливается:

Необходимостью снижения дозы при развитии осложнений (хотя такая терапия эффективна у данного больного);

Непереносимостью кортикостероидов;

Резистентностью к терапии кортикостероидами (выявляется обычно достаточно рано).

В подобных случаях назначают цитостатики - циклофосфан или азатиоприн (имуран) в дозе 1-3 мг на 1 кг массы тела в сочетании с 10-30 мг преднизолона на 4-6 месяцев до стойкого улучшения. Далее дозы уменьшают до поддерживающих и лечение продолжают в течение 1 / 2 -3 лет. В дальнейшем можно возвратиться к терапии кортикостероидами, так как резистентность к ним обычно исчезает.

Критериями оценки эффективности применения цитостатиков служат:

Уменьшение или исчезновение клинических признаков;

Исчезновение стероидорезистентности;

Стойкое снижение активности процесса;

Предотвращение прогрессирования люпус-нефрита.

Осложнениями цитостатической терапии являются:

Лейкопения;

Анемия и тромбоцитопения;

Диспепсические явления;

Инфекционные осложнения.

При появлении лейкопении менее 3,0 * 10 9 / л дозу препарата следует снизить до 1 мг на 1 кг массы тела, а при дальнейшем нарастании лейкопении препарат отменяют и увеличивают дозу преднизолона на 50%.

В последние годы широкое распространение получили экстракорпоральные методы лечения - плазмаферез, гемосорбция. Эти методы позволяют удалять из организма циркулирующие иммунные комплексы, повышать чувствительность клеточных рецепторов к кортикостероидам, уменьшать интоксикацию. Их применяют при генерализованном васкулите, тяжелом органном поражении (люпус-нефрит, пневмонит, цереброваскулит), а также при выраженных иммунных нарушениях, плохо поддающихся кортикостероидной терапии.

Обычно экстракорпоральные методы применяют в сочетании с пульс-терапией или же самостоятельно, если пульс-терапия неэффективна. Следует отметить, что при наличии цитопенического синдрома экстракорпоральные методы не используются.

8 ПРОГНОЗ

В последние годы в связи с эффективными методами лечения прогноз улучшился (примерно у 90% больных удается добиться ремиссии). Однако у 10% больных, особенно при поражении почек (смерть наступает вследствие прогрессирования ХПН) или при цереброваскулите прогноз остается неблагоприятным.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Системная красная волчанка - иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция антител, образующих иммунные комплексы, обусловливающие различные признаки болезни. Этиология, клиническая картина, лечение данного заболевания.

презентация , добавлен 29.03.2012

Системная красная волчанка как хроническое заболевание, связанное с развитием иммунопатологических реакций в организме. Трудовая экспертиза и трудоспособность. Профилактика обострений заболевания, лечение и устранение факторов, провоцирующих обострение.

реферат , добавлен 15.09.2010

Системная красная волчанка - одно из наиболее распространенных системных заболеваний, его распространенность, этиология и патогенез. Классификация заболевания, морфология и клиническая картина волчаночной нефропатии. Дифференциальный диагноз и лечение.

реферат , добавлен 16.01.2012

Классификация системной красной волчанки, её этиология и патогенез. Клиническая картина заболевания (поражение суставов, кожи и сосудов, сердца, лёгких, нервной системы, общие симптомы), диагностические признаки и современные препараты для лечения.

презентация , добавлен 30.11.2016

Клиническая картина и основные симптомы красной волчанки, основные причины и предпосылки развития данного заболевания, его общая характеристика и особенности течения. Порядок постановки диагноза и принципы формирования схемы лечения болезни, прогноз.

история болезни , добавлен 04.07.2014

Характеристика системной красной волчанки (болезнь Либмана-Сакса) - острое или хроническое системное заболевание соединительной ткани. Возраст заболевших, эпидемиология. Факторы риска. Критерии диагностики недуга, способы лечения. Клиническая картина.

презентация , добавлен 27.12.2013

Анамнез жизни и заболевания, жалобы пациента, общий осмотр. Состояние основных органов и систем больной. Предварительный диагноз и его обоснование, план обследования. План лечения системной красной волчанки и его обоснование, профилактика обострений.

история болезни , добавлен 03.12.2013

Клиническая картина системной красной волчанки как заболевания, развивающегося на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов. Проведение лабораторных исследований, критерии диагностики. Методы лечения заболевания.

презентация , добавлен 17.10.2016

Клинические проявления системной красной волчанки. Патогенез и диагностические критерии СКВ. Дифференциальная диагностика и лечение заболевания цитостатическими препаратами. Побочные эффекты циклофосфамида. Иммуноглобулин для внутривенного введения.

презентация , добавлен 22.05.2014

Понятие и общая характеристика системной красной волчанки, причины и предпосылки ее развития, классификация и формы протекания, клиническая картина. Принципы и этапы диагностики данного заболевания, особенности и механизм биохимического исследования.

11. 1. Дискоидная волчанка (ДКВ) протекает с преимущественным поражением кожи. Элементы локализуются на лице, шее, волосистой части головы. В конечном итоге подвергаются рубцеванию. При ДКВ нет признаков поражения внутренних органов, отсутствует фотосенсибилизация. AHA не определяются или определяются в низком титре 11. 2. Лекарственная волчанка (В) развивается на фоне применения каких-либо лекарственных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды, гидралазин, прокаинамид). Симптомы ЛВ схожи с СКВ, однако, преобладает лихорадка, серозиты и гематологические изменения. Поражение кожи, почек и неврологические встречаются редко. Симптомы ЯВ обычно исчезают после прекращения приема препаратов

11. 3. Подострая кожная красная волчанка -AHA негативная волчанка. Заболевание начинается с фотосенсибилизации и волчаночноподобных синдромов.

11.4. С другими заболеваниями:

11.4.1. Гемолитическая анемия

11.4.2 .Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

11.4.3.Геморрагический васкулит Шенлейн-Геноха

11.4.4.Первичныйантифосфодипидный синдром

11.4.5.Системные васкулиты

11.4.6. Инфекционный эндокардит

11.4.7. Туберкулез легких и внутренних органов.

12. Лечение скв.

Цель лечения - достижение индуцированной ремиссии, которая

предполагает отсутствие каких-либо клинических проявлений СКВ (при этом возможно наличие признаков, возникших вследствие! поражений того или иного органа или системы во время предшествующих обострений), отсутствие цитопенического синдрома, при иммунологическом исследовании не должны выявляться AHA и другие органоспецифические антитела. При обострении СКВ лечение проводить в стационаре(!)

диета с ограничением соли, жидкости, острого и соленого

режим с ограничением двигательной активности в течение 3-4 недель

медикаментозная терапия

НГТВП используют для купирования конституциональных и мышечно-скелетных проявлений СКВ, а также умеренно выраженного серозита. У больных СКВ, чаще, чем у других больных при применении НПВП развиваются нарушения функции почек и необычные побочные эффекты (гепатит, асептический менингит).

Антималярийные (аминохинолиновые) ЛС:

эффективны при поражении кожи, суставов, конституциональных нарушениях

предотвращают обострение у пациентов с умеренно выраженной активностью болезни

снижают уровень липидов и уменьшай кг риск тромботи чески х осложнений.

В первые 3-4 месяца доза гидроксихлорохин^ составляет 400 мг/сут (6,5 мг/кг), затем 200 мг/сут. Наиболее опасный побочный эффект - ретинопатия, поэтому в процессе лечения необходимо 1 раз | в год проводить полное офтальмологическое обследование.

Глюкокортикостероиды (ГКС) короткого действия являются основным лекарственным средством лечения СКВ. Наиболее часто используются преднизолон и метилпреднизолон. Доза ГКС зависит рт активности заболевания:

небольшие дозы (<10 мг/сут) назначают при низкой активности (в случае неэффективности НПВП и антималярийных ЛС)

Высокие дозы (1 мг/кг/сут и более) показаны при высокой активности СКВ. Длительность приема высоких доз ГКС в зависимости от клинического эффекта колеблется от 4 до 12 недель. Снижение дозы следует проводить постепенно под тщательным клинико - лабораторным контролем, а поддерживающие дозы (5-10 мг/сут) следует принимать в течение многих лет.

Пульс - терапия (1000 мг метилпреднизолона в/в капельно в течение не менее 30 минут три дня подряд) является эффективным методом лечения, позволяющим достичь быстрого контроля многих проявлений СКВ, а в дальнейшем вести пациентов не более низких дозах. Однако убедительных данных о преимуществах пульс-терапии перед пероральным приемом высоких ГКС отсутствуют. Механизм действия ударных доз метилпреднизолона при внутривенном введении еще полностью не раскрыт, но имеющиеся данные свидетельствуют значительном иммуносупрессивном действии препарата уже в первые сутки. Короткий курс внутривенного введения метилпреднизолона вызывает значительное и длительное снижение уровня IgG в сыворотке крови из-за усиления катаболизма и уменьшения его синтеза. Полагают, что ударные дозы метилпреднизолона приостанавливают образование иммунных комплексов и вызывают изменение их массы путем вмешательства в синтез антител к ДНК, что в свою очередь ведет к перераспределению отложения иммунных комплексов и выходу их из субэндотелиальных слоев базальной мембраны. Не исключено и блокирование действия лимфотоксинов. В настоящее время выделена категория больных (молодой возраст, быстропрогрессирующий люпус-нефрит, высокая иммунологическая активность), у которых этот вид терапии должен быть использован в начале заболевания.

Цитотоксические ЛС.

Выбор цитотоксических ЛС зависит от особенностей течения, тяжести болезни, характера и эффективности предшествующей терапии. Циклофосфамид (ЦФ) является препаратом выбора при:

Пролиферативном волчаночном нефрите

Мембранозном ВН

Тяжелом поражении ЦНС, не поддающемся контролю высокими дозами ГКС

Лечение ЦФ (внутривенное болюсное введение в дозе 0,5-1 г/м2 ежемесячно в течение не менее 6 месяцев, а затем каждые 3 месяца в течение 2 лет) в сочетании с пероральным приемом ГК и пульс-терапией повышает выживаемость больных пролиферативным волчаночным нефритом.

Азатиоприн (1-4 мг/кг/сут), метотрексат (15"мг/нед) и циклоспорин А (<5 мг/кг/сут) показаны:

Для терапии менее тяжелых, но резистентных к ГКС проявлений СКВ

В качестве компонента поддерживающей терапии, позволяющей вести пациентов на более низких дозах ГКС («стероид-сберегающий» эффект)

Интенсивная терапия СКВ, т.е. применение ударных доз ГКС и цитостатиков для подавления активности, впервые была применена в нашей стране 20 лет назад и показала высокую эффективность при тяжелом течении болезни.

Основные показания для интенсивной терапии:

Активный люпус-нефрит (особенно с нефритическим синдромом, АГ, быстрым повышением креатинина)

Острое тяжелое поражение ЦНС (менингоэнцефалит, энцефаломиелополирадикулоневрит, поперечный миелит)

Гематологический криз, выраженная тромбоцитопения

Язвенно-некротический кожный васкулит

Легочный васкулит

Высокая активность болезни, резистентная к предшествующей, считающейся ранее адекватной терапии

Наиболее распространенные методики интенсивной терапии:

Классическая пульс-терапия метилпреднизолоном: по 1000 мг/сут в/в капельно в течение 3 последовательных дней (3000 мг на курс)

В/в введение метилпреднизолона в уменьшенных дозах (250-300 мг/сут) до достижения суммарной дозы около 3000 мг на курс

Ежемесячное в/в введение 1000 мг метилпреднизолона в течение 6-12 месяцев

Комбинированная пульс-терапия: в/в введение по 1000 мг метилпреднизолона 3 дня подряд и по 1000 мг циклрфосфана в 1 -й или во 2-ой день (препараты вводятся последовательно)

Ежемесячное в/в введение 1000 мг метилпреднизолона и 1000 мг циклофосфана в течение 12 месяцев

Следует отметить, что быстро снижать суточную дозу преднизолона per os непосредственно после проведения пульс-терапии не рекомендуется. При высокой активности болезни после пульс-терапии, которую применяют обычно утром, на вечер оставляют 1 А суточной дозы per os, так как метилпреднизолон, введенный утром в/в, через 4;+-7 часов в крови уже не определяется и может развиться синдром отмены.

Внутривенный иммуноглобулин применяется уже более 15 лет для лечения СКВ, но контролируемые рандомизированные испытания не проводились. Продемонстрирована эффективность препарата в отношении следующих проявлений СКВ: I

Тромбоцитопении

Плеврита
Васкулита
Лихорадки

В настоящее время единственным абсолютным показанием для назначения в/в иммуноглобулина при СКВ является тяжелая резистентная тромбоцитопении, особенно при наличии риска кровотечений.

Микофенолата мофетил. У больных с рефрактерным к циклофосфамиду волчаночным нефритом лечение микофенолатом приводит к снижению или стабилизации сывороточного креатинина и протеинурии, уменьшению активности СКВ и доз ГКС.

Экстракорпоральные процедуры.

Плазмаферез используют для лечения наиболее тяжелых больных с быстро нарастающим нарушением функций жизненно важных органов в сочетании с активной терапией циклофосфамидом и ГКС. Он эффективен при:

Цитопении

Криоглобулинемии

Васкулите

Поражении ЦНС

Тромботической тромбоцитопенической пурпуре

Эффективность пульс-синхронизации, заключающейся в индукции обострения заболевания путем прерывания лечения (синдром «рикошета») с последующим проведением трех сеансов интенсивного плазмафереза в сочетании с пульс-терапией циклофосфамидом и 1)ГКС требует дальнейшего изучения.

При развитии ХПН показаны программный гемодиализ и трансплантация почек.

Диагноз cистемной красной волчанки (СКВ) складывается из комплекса клинических и лабораторных данных. Имеются характерные признаки болезни, позволяющие установить диагноз очень быстро. При типичной СКВ с поражением кожи, наличием LE-клеток или антител к нативной ДНК, высоких титров антинуклеарного фактора диагноз не представляет проблем.

Однако нередко встречаются случаи необычного начала болезни с отсутствием кожных проявлений, моносимптомным течением болезни и отсутствием характерных лабораторных признаков, когда определенный диагноз устанавливают через месяцы и даже годы.

Попытка разработать критерии диагностики СКВ была предпринята более четырех десятилетий назад. В 1970 г. Американская ревматологическая ассоциация (АРА) создала группу ученых для разработки критериев, отличающих cистемную красную волчанку от ревматоидного артрита (РА) . После апробации 74 клинических и лабораторных признаков на больших группах больных СКВ и РА было отобрано 14 критериев, наиболее характерных, как полагали авторы, для СКВ.

В критерии входили:

1) эритема-«бабочка»;
2) дискоидные очаги волчанки;
3) синдром Рейно;
4) алопеция;
5) фотосенсибилизация;
6) язвы в полости рта или носа;
7) недеформирующий артрит;
8) наличие LE-клеток;
9) ложноположительная реакция Вассермана;
10) протеинурия более 3,5 г/сут;
11) наличие цилиндров в моче;
12) выявление плеврита при обследовании или в анамнезе, рентгенологически подтвержденного, либо перикардита по шуму перикарда или данным ЭКГ;
13) наличие психоза или судорог по данным клинической картины или анамнеза;
14) один или более из лабораторных признаков: гемолитическая анемия, лейкопения менее 4·10 9 /л, тромбоцитопения менее 100·10 9 /л.

В дальнейшем оказалось, что критерии достаточно специфичны и чувствительны для установления cистемной красной волчанки, но только при наличии полисиндромной картины уже в самом начале болезни, а для случаев СКВ со стертой картиной чувствительность критериев была не более 67%.

В Институте ревматологии АМН СССР в 1972-1978 гг. была предпринята попытка создания критериев cистемной красной волчанки.

Для каждого критерия рассчитаны чувствительность, специфичность и информативность. Симптомы с отрицательным значением показателя информативности были перенесены в отдельную группу признаков, более характерных для сходных с СКВ заболеваний.

Были установлены пороговые значения сумм информативностей, достоверно указывающие на принадлежность больного к той или иной нозологической форме. Лишь в очень небольшом проценте случаев имело место попадание больных не в свой класс. На основе найденных пороговых значений была разработана таблица условных единиц, позволяющая формализовать решающее правило диагностики (табл. 4.5).

Пользоваться таблицей диагностических критериев достаточно просто. После обследования больного подсчитывается сумма информативности имеющихся у больного симптомов, относящихся к первой группе (положительные симптомы), и сумма информативности симптомов, относящихся ко второй группе (отрицательные симптомы). Для каждой из этих сумм по табл. 4.5 определяют число условных единиц. При сумме условных единиц, равной 3, можно предполагать диагноз СКВ с вероятностью 93,4%; при сумме условных единиц, равной 4, диагноз cистемной красной волчанки достоверен с вероятностью 98,6%.

Таблица 4.5. Пороговые интервалы для оценки симптомов

Положительные		Отрицательные		Общая	Диагноз
симптомы		Симптомы		сумма
				условных
				единиц
сумма	число	Сумма	число
Бит	условных	Бит	условных
	единиц		единиц
0-4	0	0-2	-2	1	Сходное с СКВ заболевание
4,1-6,5	2	2,1-4	-1	2	Диагноз неясен
6,6-10	3	4,1-7,5	0	3	СКВ с вероятностью 93,4%
10	4	7,5	-1	4	» » » 98,6%
и более

Приведем пример практического применения полученных критериев диагностики cистемной красной волчанки.

У больной Б., 22 лет , оказались следующие симптомы первой группы: преходящие сгибательные контрактуры пальцев кисти - информативность составила 0,3; мигрирующий характер артрита - 0,7; артрит без деформации - 0,7; приступообразное развитие суставного синдрома - 1,0; эритема на лице - 1,1; алопеция - 1,0, язвы во рту и носоглотке - 0,4; фотосенсибилизация - 0,2; цилиндрурия - 1,9; плеврит - 0,7, перикардит - 1,9, лейкопения (4 10 /л) - 1,1; LE-клетки в крови - 2,6; комплемент CH 50 - 1,5.

У этой больной обнаружены также следующие симптомы второй группы: утренняя скованность - информативность 2,1; нарушение пигментации кожи - 3,6; синдром Рейно - 1,6.

Согласно решающему правилу, суммируются величины информативности, соответствующие имеющимся у больной признакам болезни. В первой группе симптомов сумма информативности равна 15,1, во второй - 7,3. По табл. 4.5 оцениваем полученные суммы критериев в условных единицах в соответствии с пороговыми значениями.

В первой группе симптомов сумма равна 15,1 и оценивается 4 условными единицами. Сумма информативности во второй группе симптомов (7,3) попадает в пороговый интервал 4,1-7,5, т. е. дает 0 условных единиц. Таким образом, общая алгебраическая сумма условных единиц равна 4, что с высокой степенью вероятности подтверждает диагноз СКВ, который и был поставлен больной в клинике.

Результаты распознавания СКВ по таблице критериев были весьма обнадеживающими. В группе из 87 больных с достоверным диагнозом cистемной красной волчанки правильная классификация была достигнута в 97,7% случаев; ошибка диагностики составила 2,3%. Среди 219 больных, страдавших сходными с СКВ заболеваниями, диагноз волчанки был правильно отвергнут у 97,3%.

Симптомы

Важным преимуществом данных критериев является возможность дифференцированной количественной оценки каждого симптома. Так, если в критериях АРА фотосенсибилизация и LE-клетки равноценны для диагноза, то в разработанных критериях информативность этих симптомов различается (соответственно 0,2 и 2,6). Использование данных критериев способствует улучшению качества диагностики СКВ на ранних стадиях болезни, когда требуется дифференциация с РА, началом дерматомиозита, склеродермии или другими ревматическими заболеваниями.

В 1982 г. Американская ревматологическая ассоциация пересмотрела диагностические критерии cистемной красной волчанки, проведя исследование в основном с целью усовершенствовать установление диагноза. Высокая специфичность определенных лабораторных показателей, среди которых были выявлены новые (например, антиген Sm), переоценка старых (антитела к двуспиральной ДНК, антитела к рибонуклеопротеину, гипокомплементемия) в сочетании с комплексом наиболее характерных клинических симптомов сделала новые критерии более пригодными для точной диагностики заболевания. Сочетание четырех или более признаков делало диагноз достаточно достоверным (67-80%).

Число критериев было сокращено до 11 с указанием частоты встречаемости каждого из них: 1) эритема в зоне «бабочки» - 57%; 2) дискоидные очаги волчанки - 18%; 3) фотосенсибилизация - 43%; 4) язвы в полости рта или носа - 27%; 5) неэрозивный артрит- 86%; 6) плеврит - 52% или перикардит - 18%; 7) персистирующая протеинурия - 52% или цилиндры в моче - 36%; 8) судороги или психозы - 12-13%; 9) гемолитическая анемия или лейкопения или тромбоцитопения - 18, 46 и 21% соответственно; 10) LE-клетки - 73% или ДНК-антитела - 67%; Sm-антитела - 31%, ложноположительный тест на сифилис - 15%; 11) антинуклеарные антитела - 99%.

В ранней стадии болезни дифференциальный диагноз проводят с ревматоидным артритом, дерматомиозитом, системной склеродермией, изолированным синдромом Рейно.

Для установления диагноза СКВ помимо перечисленных клинических и лабораторных признаков большое значение имеют молодой возраст и женский пол. Иногда дифференциальный диагноз должен также проводиться с гемолитической анемией, тромбоцитопенической пурпурой, идиопатической тромбоцитопенией, болезнью Шенлейна-Геноха, системным васкулитом, лимфомой, лейкозом и другими заболеваниями.

В последнее время стала очевидной необходимость дифференцировать ЦНС-люпус с синдромом Снеддона, антифосфолипидным синдромом . В ряде случаев необходим дифференциальный диагноз с бактериальным эндокардитом, менингитом различной этиологии, туберкулезом, саркоидозом, сывороточной болезнью, ангиоиммунобластической лимфаденопатией, артритом при лайм-боррелиозе и синдромом приобретенного иммунодефицита. 4.5. Системная красная волчанка и беременность

Вопрос о беременности и возможности иметь детей больным СКВ остается актуальным до настоящего времени. Многолетнее наблюдение за больными показало, что при отсутствии поражения почек, как правило, беременность и роды протекают нормально.

Для предотвращения возможных осложнений важно отметить два момента: 1) активность болезни должна быть хорошо подавлена перед зачатием; 2) поддерживающую дозу кортикостероидов следует несколько увеличить (примерно на 25%) к моменту родов и в послеродовой период. По данным Института ревматологии РАМН, включающим наблюдение более 200 больных, беременность заканчивалась благополучно у 90% больных, не имеющих волчаночного нефрита. Кортикостероиды не препятствуют росту плода, не вызывают каких-либо отклонений в его развитии.

Более того, из литературы известно, что от матерей, не леченных кортикостероидами, дети рождаются с меньшей массой тела, т. е. эти препараты способствуют внутриутробному росту плода. В отношении продолжения приема цитостатиков в период беременности вопрос сложный, однако известны случаи благополучных родов при продолжении лечения азатиоприном в период беременности. Об этом имеются сообщения в зарубежной литературе, а наши наблюдения двух случаев показывают, что дети (оба мальчика) здоровы в течение 12 и 20 лет после родов.

Функции почек ухудшаются к 16-20-й неделе беременности почти у всех больных с люпус-нефритом. В таких случаях имеется большой риск смерти плода, преждевременных родов, перинатальной смерти. Гибель плода наступает не только вследствие почечной недостаточности у матери и интоксикации, но и в результате отложения иммунных комплексов в базальной мембране трофобластов, проникновения в плаценту анти-Ко-антител или волчаночного антикоагулянта.

Больным cистемной красной волчанкой следует избегать абортов, кесарева сечения, сопровождающихся значительным кровотечением и дополнительным стрессом. Из контрацептивов лучше использовать механические средства. Контрацептивы-эстрогены противопоказаны, так как могут вызвать серьезные осложнения (флебиты, тромбозы) и обострение самого заболевания. Для благополучного исхода беременности важно совместное наблюдение больной ревматологом и акушером-гинекологом, а также тесный контакт после родов с микропедиатром.

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.

КАТЕГОРИИ