Что значит смешанная опухоль слюнной железы. Постановка диагноза опухолей слюнных желез

Хирургический метод является ведущим, так как все доброкачественные и большинство злокачественных опухолей устойчивы к облучению.

Доброкачественные новообразования слюнных желез (кроме «смешанных» опухолей околоушной железы) в принципе требуют одинакового лечения - энуклеации без повреждения капсулы. Иногда сосудистые опухоли околоушной слюнной железы под влиянием облучения уменьшаются и становятся более смещаемыми, по-видимому, за счет атрофии железы.

До сих пор по непонятным причинам бытует мнение, что доброкачественные, в том числе смешанные, опухоли можно не удалять и нужно придерживаться выжидательной тактики. Опыт показывает, что такая «тактика» приводит к увеличению опухоли, обезображиванию лица и другим осложнениям. Кроме того, истинную природу опухоли слюнной железы можно установить только гистологическим исследованием.

Для осуществления хирургического лечения полиморфных аденом околоушной слюнной железы надо исходить из следующих принципиальных положений:

• 1. Оперировать надо под наркозом, чтобы свободно манипулировать с ветвями лицевого нерва в неизменных тканях. Местная анестезия не создает спокойных условий, крайне необходимых для хирургического вмешательства, и значительно затрудняет ориентацию в наводненных новокаином тканях.
• 2. Учитывая, что капсула смешанной опухоли не всегда цельная и ткань новообразования прилежит непосредственно к паренхиме слюнной железы необходимо удалить опухоль вместе с окружающей здоровой тканью железы.
• 3. Нашими рандомизированными исследованиями показано, что смешанные опухоли не чувствительны к лучевой терапии. В этом отношении наши исследования не подтверждают мнение С. Л. Дарьяловой (1972) о радиочувствительности смешанной опухоли.
• 4. Операцию следует начинать с обнажения у сосцевидного отростка основного ствола лицевого нерва и вести выделение в направлении основных ветвей. Обнажать смешанную опухоль весьма опасно ввиду возможности пересечения ветвей лицевого нерва и обсеменения раны опухолевыми клетками.
• 5. В зависимости от локализации и размеров смешанной опухоли следует дифференцированно подходить к выбору хирургического вмешательства. Для осуществления этих операций нужно четко представлять анатомию лицевого нерва и взаимоотношения его с окружающими тканями. Описано много вариантов деления лицевого нерва, например, R. A. Davis предлагает шесть вариантов деления (рис. 169). А. Е. Vaccato - четыре, L. J. MacCormack и соавт.- восемь. Создается впечатление, что у каждого человека свой неповторимый вариант строения лицевого нерва.

Резекция околоушной слюнной железы показана при опухолях размером до 2 см, расположенных в полюсах или заднем крае железы. Предлагаются различные варианты кожных разрезов (рис. 170). Мы применяем видоизмененный разрез кожи по Редону (рис. 171).

Кожный разрез должен удовлетворять двум основным требованиям:

• 1) он должен обнажать всю наружную поверхность околоушной слюнной железы и тем самым обеспечивать свободу осмотра и манипуляций на железе;
• 2) он должен быть таким, чтобы в случае установления диагноза злокачественной опухоли разрез кожи можно было бы продлить для иссечения шейной клетчатки.

После мобилизации кожных лоскутов и обнажения наружной поверхности околоушной слюнной железы рассекают околоушную фасцию нижнего полюса и заднего края железы и мобилизуют задний край железы (рис. 172). Обнажается передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и сосцевидный отросток. У сосцевидного отростка примерно на 1 см от его верхушки обнажают основной ствол лицевого нерва. Затем выделяют одну из ветвей лицевого нерва, над которой располагается смешанная опухоль. Под контролем зрения, отодвигая в сторону выделенную ветвь лицевого нерва, производят резекцию околоушной слюнной железы вместе с опухолью (рис. 173). После резекции на околоушную фасцию накладывают кетгутовые швы.

Субтотальную резекцию железы в плоскости расположения ветвей лицевого нерва производят при расположении смешанной опухоли в толще железы или занимающей значительную долю поверхностной части железы. Эта операция начинается так же, как и предыдущая, однако после выделения ствола лицевого нерва последовательно выделяют одну за другой ветви лицевого нерва и в плоскости их расположения иссекают ткань железы вместе с опухолью (рис. 174). При выделении ветвей лицевого нерва следует стремиться как можно меньше нарушать их кровоснабжение. Если же смешанная опухоль располагается в области расположения основного ствола лицевого нерва, то в целях предупреждения повреждения нерва или его травматизации операцию нужно начинать с периферии ветвей лицевого нерва.

Паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва показана при смешанных опухолях больших размеров, рецидивах, в том числе многоузелковых, а также смешанных опухолях глоточного отростка слюнной железы. Сначала производят субтотальную резекцию железы в плоскости обнаженных ветвей нерва после предварительной перевязки наружной сонной артерии. Ветви лицевого нерва поднимают и под ними производят выделение и иссечение глубокой части околоушной слюнной железы в едином блоке с опухолью (рис. 175).

Резекцию глоточного отростка околоушной слюнной железы производят при расположении смешанной опухоли в глоточном отростке и выбухании ее в глотку (рис. 176).

Разрез кожи проводят в подчелюстной области, отступя на 2 см от нижнего края нижней челюсти и параллельно последнему от подбородочной области до сосцевидного отростка (рис. 177).

Перевязывают наружную сонную артерию. Для широкого доступа к смешанной опухоли, расположенной парафарингеально, нужно отсечь подчелюстную слюнную железу (рис. 178). Обнажают нижнюю поверхность опухоли, глубокую долю околоушной слюнной железы. Тупым путем опухоль отделяют от стенки глотки, основания черепа и других окружающих тканей. Опухоль вывихивают в рану и производят резекцию глоточного отростка околоушной железы.

Рецидивы смешанной опухоли околоушной слюнной железы также подлежат хирургическому лечению. Непременным условием радикальности операции должно быть иссечение в едином блоке околоушной слюнной железы и рецидивной опухоли с окружающими тканями и кожей, где ранее манипулировал хирург (рис. 179). Паротидэктомию производят с сохранением ветвей лицевого нерва.

Специально нужно подчеркнуть, что дифференцированный подход к выбору операции в зависимости от размеров и локализации смешанной опухоли околоушной железы позволяет избежать повреждения лицевого нерва. Мы не предупреждаем больных о возможности пересечения лицевого нерва, но говорим о развитии временного пареза мимической мускулатуры. В хирургии смешанных опухолей околоушной слюнной железы, в том числе многих злокачественных, большое значение нужно придавать обнаружению, выделению и защите лицевого нерва.

Операции по поводу смешанной опухоли слюнных желез обычно протекают без осложнений. В послеоперационном периоде или через несколько месяцев наблюдаются некоторые осложнения.

• 1. Иногда развивается временный парез мимических мышц лица, что связано с нарушением кровообращения и развитием ишемии нерва. Степень выраженности и продолжительности пареза зависит от типа деления лицевого нерва и его развития (калибр ствола и ветвей), взаимоотношения опухоли и ветвей лицевого нерва, предшествующего лечения и состояния тканей железы, объема хирургического вмешательства и возраста пациентов. Парез мимических мышц, наблюдающийся примерно в 5% случаев после первичных операций, значительно чаще - в 28% - отмечается после повторных операций. Обычно в срок от 2 нед до 2 мес функции ветвей лицевого нерва восстанавливаются. У некоторых больных парез мимических мышц лица держится до 6 мес. В этих случаях нужно проводить терапию витаминами группы В, массаж, мимическую гимнастику.
• 2. Образование точечного слюнного свища. Он обычно закрывается самостоятельно при тугом бинтовании.
• 3. Через 3-4 мес после операции у некоторых больных (2%) отмечается появление капель пота и гиперемии в области околоушной слюнной железы во время приема пищи. В литературе это описывают как «синдром ушно-височного нерва», «околовисочный гипергидроз», «синдром Фрея». После приема пищи перечисленные симптомы исчезают. S. Hanowell, D. Ericlees, Т. Macnamara (1979) считают, что синдром Фрея развивается в результате повреждения во время операции ветвей ушно-височного нерва, нарушения регенерации парасимпатических волокон и передачи возбуждения на симпатические волокна. Рекомендуется смазывать кожу околоушной области 3% скополаминовой мазью. Явления гипергидроза ликвидируются в течение 2-3 нед.

Более подробные сведения о хирургическом лечении смешанных опухолей околоушной слюнной железы читатель найдет в методических рекомендациях, изданных нами в 1977 г.

Лечение ацинозноклеточной опухоли, характеризующейся местнодеструирующим ростом и длительным долечебным доброкачественным течением, в основном хирургическое. Показана паротидэктомия с сохранением лицевого нерва, при небольших опухолях - субтотальная резекция околоушной железы в плоскости расположения ветвей лицевого нерва.

Мукоэпидермоидные опухоли (малодифференцированный тип строения) и аденокистозные карциномы (цилиндромы) целесообразно лечить комбинированным методом. Дальнодистанционная гамма-терапия проводится в предоперационном периоде. При доброкачественном течении лечение завершается паротидэктомией с сохранением ветвей лицевого нерва, при злокачественном течении лечение производится по методу, описанному ниже (при аденокарциномах). Умеренно и хорошо дифференцированные мукоэпидермоидные опухоли в виду их радиорезистентности подлежат только хирургическому лечению.

Комбинированному методу лечения подлежат также аденокарцинома, эпидермоидная и недифференцированная карцинома, рак из «смешанной» опухоли. Лечение лучше начинать с предоперационной дальнодистанционной гамма-терапии на аппарате ГУТ-Со-60-400-1 или на более мощных установках. Гамма-терапию следует проводить с очаговой суммарной поглощенной дозой 5000-6000 рад (50-60 Гр). Облучать регионарные лимфатические узлы необходимо в том случае, если имеются или подозреваются метастазы. Под влиянием облучения опухоль часто значительно уменьшается.

После окончания облучения производится операция (примерно через 3 нед). Оперативное вмешательство может считаться радикальным, если околоушную железу, пораженную опухолью, удаляют в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами с учетом особенностей лимфообращения шеи. Для этих случаев предлагают разные кожные разрезы (рис. 180). Проводить послеоперационное облучение после радикальных операций нет необходимости.

При раке околоушной слюнной железы I-II стадии, когда на шее метастазы не прощупываются или имеются одиночные, небольшие и смещаемые метастазы, необходимо производить полную паротидэктомию (без сохранения лицевого нерва) в едином блоке с тканями, уносимыми при . В этих случаях, кроме блока тканей, которые обычно удаляют при фасциально-футлярном иссечении шейной клетчатки, в зону удаляемых тканей включают наружную яремную вену с окружающей ее клетчаткой, поверхностными лимфатическими узлами и сосудами. При раке околоушной железы III стадии (в том числе при множественных и малосмещаемых метастазах на шее) производят удаление единым блоком околоушной железы (отступя на 1-2 см от ее краев) вместе с лицевым нервом и мягких тканей шеи по методу Крайла. Клетчатку шеи иссекают в границах нижнего края нижней челюсти, средней линии шеи, ключицы и переднего края трапециевидной мышцы (рис. 181). Удалению подлежат подкожная мышца шеи, грудино-ключично-сосцевидная мышца, подчелюстная слюнная железа, внутренняя и наружная яремные вены, наружная сонная артерия, заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоподъязычная и лопаточно-подъязычная мышцы. Техника этой операции, основанная на многочисленных анатомических исследованиях, многие годы остается предметом нашего изучения и неоднократно описывалась в журналах и книгах.

На рис. 182-186 изображены главные этапы проведения радикальной операции по поводу рака околоушной слюнной железы. После иссечения указанных тканей необходимо по возможности осуществить пластику лицевого нерва, например, путем пересадки одного из нервов шеи.

Полиморфные аденомы подчелюстной слюнной железы лечат обычно хирургически. Операции не представляют трудностей, так как иссекается подчелюстной фасциальный футляр вместе с подчелюстной слюнной железой. Смешанные опухоли подъязычной и малых слюнных желез органов полости рта удаляют с сохранением целости капсулы.

Злокачественные новообразования подчелюстной слюнной железы Подлежат комбинированному лечению. При отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах проводят дальнодистанционную гамма-терапию на первичный очаг, а затем осуществляют фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки вместе с опухолью. При метастазах в шейных лимфатических узлах в зону облучения следует включать соответствующую половину шеи и дальнодистанционную гамма-терапию проводить несколькими полями. Суммарная доза обусловлена размерами опухоли и количеством полей облучения. Оперативные вмешательства мы осуществляем спустя 3 нед после окончания облучения. При рецидивах злокачественных опухолей подчелюстной железы часто приходится увеличивать объем иссекаемых тканей, часто прибегая к резекции нижней челюсти или дна полости рта.

Злокачественные опухоли малых слюнных желез органов полости рта и верхнечелюстной пазухи следует лечить по тем же принципам, что и рак слизистой оболочки полости рта и полости носа с придаточными пазухами. Однако надо учесть, что при злокачественных опухолях малых слюнных желез метастазирование в регионарные лимфатические узлы наблюдается значительно реже, чем при плоскоклеточном раке слизистой оболочки полости рта. Поэтому иссечение шейной клетчатки в этих случаях мы производим при наличии метастазов или подозрении на них.

Послеоперационный период у большинства больных после радикальных операций по поводу злокачественных опухолей слюнных желез протекает гладко. Однако резекция внутренней яремной вены и травматизация блуждающего нерва должны учитываться во время и после операции в плане профилактики шока и понижения внутричерепного давления.

При запущенных формах злокачественных опухолей слюнных желез по показаниям может быть использована лучевая терапия, уменьшающая боли, сопутствующие воспалительные процессы и опухолевую активность. Мы наблюдали больных, у которых подобные новообразования под влиянием «паллиативной» лучевой терапии становились операбельными.

Лекарственный, гормональный и химиохирургический методы лечения злокачественных опухолей слюнных желез пока не получили применения и продолжают изучаться. В нашей практике лишь метотрексат у некоторых больных раком больших слюнных желез вызывал значительную регрессию опухоли. Аналогичного противоопухолевого эффекта нередко можно добиться при регионарном использовании сарколизина. Л. П. Мальчикова настоятельно рекомендует внедрять в практику метод регионарной каротидной перфузии сарколизином в комбинации с радикальной операцией, считая, что эта методика значительно уменьшает регионарное и отдаленное метастазирование.

Отдаленные результаты лечения при доброкачественных опухолях слюнных желез, в том числе смешанных, в общем благоприятные. Почти все пациенты возвращаются к своим прежним занятиям. Часто парезы отдельных мимических мышц, сохраняющиеся в первые недели после операции спустя 4-7 мес уменьшаются и исчезают. Рецидивы после лечения смешанных опухолей околоушной слюнной железы наблюдаются, по данным различных авторов, в 1,5-35% случаев (в крупных специализированных клиниках США - в 5%) и наступают чаще в течение первых 2 лет. Мы наблюдали рецидивы только после хирургического лечения рецидивных смешанных опухолей - в 3%. По данным американских хирургов, повторные рецидивы после операции удаления рецидивных опухолей следует ожидать в 25%. Эта цифра говорит о высокой ответственности хирурга, совершающего первую операцию.

Отдаленные результаты лечения злокачественных опухолей слюнных желез в общем неблагоприятны. При мукоэпидермоидных опухолях прогностическое значение длительности долечебного периода нами не установлено. Прогноз зависит от варианта строения мукоэпидермоидной опухоли. Местные рецидивы наблюдаются примерно в 40% при всех вариантах строения. Обусловлено это тем обстоятельством, что названные новообразования часто диагностируются как смешанные опухоли и лечатся, естественно, не радикально. Метастазы в лимфатические узлы шеи реже наблюдается при хорошо дифференцированном варианте строения опухоли (9%), чаще при умеренно (37%) и еще чаще при малодифференцированном (50%). Соответственно количество смертельных исходов -10,27, 60%. Установлено также, что прогноз хуже при мукоэпидермоидных опухолях, содержащих «свободную» слизь и не имеющих лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации.

При аденокистозных карциномах (цилиндромах) возникли местные рецидивы у 40%, метастазы в регионарные лимфатические узлы у 6,6%, метастазы в легких и костях у 44%, умерли 25,5% больных. Однако прогноз во многом зависит от варианта гистологического строения цилиндромы (рис. 187). Например, при криброзном варианте отдаленные метастазы наблюдаются в 34,2%, смертельные исходы - в 29%, при солидном варианте - соответственно 100% и 90%.

Прогноз при аденокарциноме и других видах карцином слюнных желез, в том числе малигнизировавшихся смешанных опухолях, примерно одинаковый. Излечение наблюдается в 20-25% (по материалам различных авторов). Трудоспособность у ряда больных через несколько месяцев восстанавливается, однако у многих она снижается из-за паралича мимических мышц и отека лица. Результаты лечения несколько улучшились после того, как начали применять комбинированный метод лечения и современные комбинированные радикальные операции. Рецидивы наблюдаются в 40-44%, метастазы в регионарные лимфатические узлы - в 47-50%. Хуже результаты лечения злокачественных опухолей подчелюстной слюнной железы по сравнению с околоушной железой.

«Смешанная» опухоль является наиболее часто встречающимся новообразованием слюнных желез. Локализуется она главным образом в околоушной слюнной железе, значительно реже - в подчелюстной и малых слюнных железах и очень редко - в подъязычной. Опухоль имеет чрезвычайно разнообразное микроскопическое строение: наряду с эпителиальными структурами, в ней встречаются фиброзные, миксоматозные, жировые, хондроподобные, мышечные и даже костные образования, которые не имеют четких границ и постепенно переходят одно в другое.

«Смешанная» опухоль встречается у лиц разного возраста, чаще после 30 лет, преимущественно у женщин. В подавляющем большинстве случаев имеет доброкачественное клиническое течение, склонна к рецидивам и иногда к озлокачествлению. Развивается «смешанная» опухоль медленно и безболезненно. Лишь в некоторых случаях отмечается быстрый рост и в единичных случаях - появление незначительных болей неопределенного характера в области ее расположения.

Клинически «смешанная» опухоль представляется плотным или плотно-эластическим, подвижным, безболезненным образованием величиной от 3 до 5 см и более в диаметре, округлой или овоидной формы с гладкой или крупно-бугристой поверхностью, которое хорошо отграничено от прилегающих тканей железы. Кожные покровы над опухолью, как правило, не изменены. При небольших опухолях они легко собираются в складку. Сама опухоль обычно подвижна, хотя в глубине она бывает спаяна с подлежащими тканями. При значительных размерах опухоли она становится малоподвижной, кожа над ней натягивается, истончается.

Поражения лицевого нерва не отмечается. Увеличение регионарных лимфатических узлов не наблюдается. Открывание рта не затруднено.

При расположении опухоли на нёбе покрывающая ее слизистая оболочка также не изменяется. И лишь при больших размерах новообразования она оказывается натянутой и истонченной и имеет четкий рисунок сети кровеносных сосудов. Изъязвления опухоли обычно не наблюдается.

На сиалограмме отмечается оттеснение опухолью протоков железы, а соответственно месту локализации опухоли прослеживается зона просветления округлой формы. Оттесненные протоки, как правило, изменений не имеют. Подобная картина определяет только доброкачественность опухоли, но не дает возможности судить о морфологической структуре ее.

Диагноз, как правило, устанавливается на основании гистологического исследования. При гистологическом исследовании паренхима «смешанной» опухоли представляется в виде полей, тяжей и ячеек из плотно лежащих эпителиальных клеток. Попадаются тяжи и скопления многослойного плоского неороговевающего и ороговевающего эпителия, иногда с наличием роговых «жемчужин». В опухолевой ткани выявляются также железистоподобные ходы, выстланные цилиндрическим эпителием, имеющие щелевидную или кистозно-расширенную форму просвета. Эпителиальные структуры постепенно переходят в миксомоподобные образования. При этом рыхло лежащие звездчатые клетки представляются погруженными в базофильное слизеподобное вещество. Миксомоподобные образования опухоли постепенно переходят в хондроподобные структуры, похожие на гиалиновый хрящ.

Строма опухоли состоит либо из узких, либо из широких прослоек фиброзной соединительной ткани, бедной сосудами. Иногда отмечаются включение в строму небольших участков жировой ткани и очаговые скопления лимфоцитов, встречаются и очаги обызвествления, изредка - небольшие участки костной ткани.

Опухоли слюнных желез составляют 0,5% всех новообразо­ваний, однако склонность к частым местным рецидивам, малигнизации и метастазированию определяет тот интерес, который проявляют к ним .

До сих пор нет единого мнения о происхождении смешанных опухолей, составляющих 90% общего числа новообразований слюнных желез.

Морфология опухолей слюнных желез отличается значитель­ной разнообразностью. Отсутствуют четкие границы между добро­качественными и злокачественными новообразованиями, больше того, существуют переходные формы, которые можно отнести к тем или другим группам. Поэтому не случайно были предложены многочисленные, часто противоречивые классификации.

Классификация

Классификация опухолей слюнных желез, предложенная Аль­бомом следующая.

• Смешанные опухоли (фиброэпителпомы, фибромиксоэпителиомы и фибромиксохондроэпителиомы).
• Аденомы.
• Капиллярные цистоаденомы.
• Базалиомы.
• Злокачественные смешанные опухоли (фиброэпителиомы, фибромиксоэпителиомы, фибромиксохондроэпителиомы, фибро­миксосаркоматозные опухоли).
• Аденокарцинома.
• Кистопапиллома.
• Базальноклеточный рак с цилиндроматозными и солидными участками.
• Плоскоклеточный рак с кистозными участ­ками и солидные.
• Опухоли малодифференцированные - эпителиальные.
• Опухоли малодифференцированные без эпителиальных структур.

Эпителиальные новобразования встречаются наиболее часто, соеди­нительнотканные (саркома, ангиома, ) и злокачест­венные - реже, а неврогенные - чрезвычайно редко.

Все смешанные опухоли в группе полузлокачественных. Полузлокачественные опухоли характеризуются инфильративным и деструктивным ростом, а также выраженной склонностью к местным рецидивам без метастазов в отдаленные органы. Такие опухоли слюнных желез, как цилиндромы, папиллярные цистоаденолимфомы, аденолимфомы, мукоэпидермоидные опухоли, в классификациях различных авто­ров обычно причисляются к группе эпителиальных.

Аденомы выделяют в группу доброкачественных эпителиаль­ных опухолей. Попытки классифицировать эпителиальные опухо­ли слюнных желез по морфологическим признакам, по индексу злокачественности оправданы с позиций определения рациональ­ной терапии. Наиболее приемлемой является классификация Паникаровского, который делит все эпителиальные опухоли слюнных желез по степени злокачественности на 5 групп:

• аденомы;
• папиллярные цистоаденолимфомы;
• смешанные опухоли;
• цилиндромы;
• мукоэпидермоидные опухоли.

Затем идет группа злокачественных новообразований - адено­карциномы.

Смешанные опухоли слюнных желез встречаются обычно в возрасте от 30 до 40 лет.

Симптомы

Злокачественные опухоли составляют 13% всех новообразо­ваний слюнных желез (рак, саркома, ).

Раковые опухоли в ранних стадиях имеют вид небольшого безболезненного плотного узелка. Обычно в этот период рак принимают за воспалительный процесс слюнной железы.

Очаги распада создают эластическую консистенцию новообразования.

Новообразование обычно бывает гладким или бугристым, размером от 1 до 10 и более сантиметров, но никогда не достигает такой вели­чины, как доброкачественные опухоли. В силу роста опухоли и инфильтрации окружающей ткани, подвижность новообразо­вания становится меньшей, до полной неподвижности (при прора­стании мышцы и подлежащей кости).

Метастазы преимущественно распространяются в лимфоузлы одной стороны, возникают часто и рано. Частота клинически определяемых метастазов равняется 20 50%.

Боли - самое частое явление при раке слюнной железы, интенсивность их зависит от стадии процесса.

Рецидивы, как правило, возникают после нерадикальной опе­рации и появляются в первые месяцы после .

Причиной смерти больных являются истощение, интоксикация, нарушение питания из-за ограничения открывания рта, изъяз­вления, сепсис, пневмонии, кровотечения.

Приблизительно одинаково часто новообразования располагаются как спра­ва, так и слева. Двустороннее поражение слюнных желез наблю­дается исключительно редко. Излюбленным местом локализации опухолей слюнных желез являются околоушные слюнные же­лезы.

Смешанные опухоли отличаются медленным ростом и долгое время не причиняют никаких беспокойств больному. Консис­тенция их бывает плотная и эластичная, по характеру поверхности они могут быть гладкие, узловатые, крупно- и мелкобугристые. По размерам наиболее часто встречаются новообразования от 2 до 8 см в диаметре, но могут достигать величины головки новорожденного.

Подвижность смешанных опухолей может быть полной, огра­ниченной, слабой и неподвижной. Ограниченно подвижные и неподвижные новообразования чаще бывают в случаях малигнизации. Смешанные опухоли в любой период роста могут малигнизироваться (от 1,4 до 30% случаев). Ускорение роста рака стиму­лируется нерадикальной операцией и физиотерапией.

Поражения главного ствола и веток лицевого нерва при опу­холях слюнных желез, как правило, не наблюдается. Боли бы­вают сравнительно редко. Смешанные опухоли слюнных желез склонны к частым повторным и многократным рецидивам. Причи­нами рецидивов считают нерадикальный характер операции, им­плантацию клеток при нарушении целости опухоли, первичную множественность опухолевых зачатков.

Цилиндромы в начальном периоде развития ничем не отлича­ются от смешанных опухолей, однако цилиндромы склонны к более частым рецидивам, инфильтративному росту и метастазированию. Метастазы поражают легкие, кости таза, брюшную полость, иногда глаза и другие органы. Отличить смешанную опухоль от цилиндромы очень трудно, даже при исследо­вании. Прогноз менее благоприятен, чем при смешанных опухолях.

Мукоэпидермоидные опухоли иначе называют слизеобразу­ющими аденокистомами. Они представляют собой группу пограничных новообразований, обладающих большой потенцией злокачествен­ного роста. Наблюдаются у людей среднего и пожилого возраста. Локализуются преимущественно в области околоушных слюнных желез.

Развиваются новообразования медленно, обычно не достигая больших размеров. По клиническому течению подобны смешанным опу­холям. Опухоли часто не инкапсулированы, часто рецидивируют.

Кроме эпителиальных, встречаются доброкачествен­ные опухоли слюнных желез соединительнотканного происхожде­ния: миксомы, аденомы, липомы, ангиомы.

Миксомы сопровождаются диффузной припухлостью в области околоушной железы, которая имеет гладкую поверхность, без­болезненна, подвижна, кожа над ней не изменена. Диагноз обыч­но ставится при удаленного пре­парата.

Аденомы имеют фиброзную капсулу. По клиническому тече­нию ничем не отличаются от других доброкачественных новообразований.

Липомы - редкие доброкачественные образования - исходят из междольчатой жировой ткани слюнных желез. Липома небольших размеров обычно не причиняет больному никаких неудобств, кроме локализации ее в области глоточного отростка слюнной железы. При липомах больших размеров, в редких случаях, наблю­даются паралич лицевого нерва, затруднение акта жевания.

Дифференциальная диагностика

В связи с трудностью дифференциальной диагностики в на­чальных стадиях заболевания, процент ошибок в распознавании опухолей слюнных желез колеблется от 17 до 18.

Данные новообразования нужно уметь отличать от воспалительных процессов, камней, туберкулеза, сифилиса, актиномикозов, кист, хронических лимфаденитов, болезни Микулича.

При хроническом паротите определяется припухлость железы, пет сращения с мышцами и нижней челюстью, кожа не вовле­чена в процесс. Особенно видна припухлость при открывании рта, регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Камни слюнных желез чаще бывают у мужчин, находятся в протоках и вызывают хроническое воспаление железы. Тече­ние заболевания длительное, приступообразные боли при еде с увеличением железы указывают на наличие слюннокаменной болезни.

Туберкулезный лимфаденит в области слюнных желез чаще поражает железы с обеих сторон, с характерным для них течением, которое выражается в чередовании припухания и уменьшения, а не постоянством величины и неуклонным ростом, присущим истинным опухолям. Уточнить диагноз можно специфическими реакциями.

Сифилис околоушных слюнных желез - чрезвычайно редкое заболевание, дифференцируется со смешанными новообразованиями, как правило, в третичной стадии, когда из-за гуммозного процесса железа становится бугристой и плотной.

Длительность процесса, безболезненность новообразования, одновре­менное сифилитическое поражение других органов, а также се­рологические реакции позволяют правильно поставить диагноз.

Актиномикоз первично поражает слюнные железы редко, чаще бывает в области шеи, нижней челюсти. Железа увеличива­ется в размерах, становится плотной, уплотнение распространяет­ся на окружающие ткани, появляются свищи, из которых выделя­ется специфический гной. Наличие плотного инфильтрата, спа­янного с подлежащими тканями и кожей, дает возможность заподозрить малигнизированные смешанные опухоли, однако сохранение функции лицевого нерва, отсутствие метастаза, вы­деление характерного гноя (под микроскопом обнаруживают друзы) позволяют отличить данное заболевание от смешанных опухолей.

Кисты слюнных желез трудно отличить от рака лишь при глубоком их расположении. Пункционная биопсия помогает разрешить диагностические трудности. Для успеха слюнных желез большое значение приобретает гистологическое исследование во время операции.

Лечение

Издавна опухоли слюнных желез лечат хирургическим уда­лением в сочетании с .

Наилучшие результаты достигаются после операции в сочетании с введением радиоактивных препаратов в рану, что обеспечивает безрецидивное лечение у большинства больных, однако этот метод также не лишен некоторых недостатков.

Основными преимуществами радиевой терапии являются благо­приятное распределение поглощенной энергии в тканях, близкое расположение источника излучения от облучаемой поверхности, что создает крутой спад дозы на глубину.

Однако правильное распределение препаратов представляет технические трудности, кроме того расчет дозы, как правило, неточен.

Учитывая тождественность биологического действия рентге­новых лучей и радия, а также то обстоятельство, что эффектив­ность радиотерапии определяется физико-техническими усло­виями, решили воспроизвести эти условия при лечении рентге­новыми лучами путем близкофокусного облучения при помощи аппаратов «Монопан», ТУР-60.

Методика комбинированного хирургическо-рентгенолечения опухолей слюнных заключается в радикальном удалении рака в пределах здоровых тканей с последующим одномоментным контактным облучением ложа опухоли в момент операции с одного или нескольких полей так, чтобы облучить все ложе опухоли.

Близкофокусная субоперационная рентгенотерапия выполня­ется на аппарате «Монопан» и ТУР-60. Набор локализаторов вышеуказанных рентгеноустановок на­дежно отграничивает участки различной формы и площади. Для правильного распределения излучения в заданном объеме тре­буется точный подбор локализаторов. Во время облучения неизбежно перекрываются поля, однако каких-либо осложнений не наблюдается.

По предлагаемому методу лечение проводится следую­щим образом.

Аденомы подлежат чис­то хирургическому лечению.

Папиллярные цисто-аденолимфомы подлежат хи­рургическому удалению в сочетании с контактным об­лучением во время операции (доза 1200 рад на поле). Ко­личество полей зависит от площади ложа опухоли.

При смешанных опухо­лях после хирургического удаления опухоли произво­дят субоперационное кон­тактное облучение (доза - 2000-2500 рад на поле).

При цилиндромах по­сле хирургического удале­ния опухоли облучают ложе новообразования (доза - 2500-2800 рад на поле).

Мукоэпидермоидные опухоли удаляют хирурги­ческим путем с последующим контактным облучением ложа (доза - 3000 рад на поле), в послеоперацион­ном периоде (через 3-4 недели) проводят дополни­тельно курс рентгенотерапии на область послеопераци­онного рубца (доза - до 4000 рад).

При расположении рака в области глоточного от­ростка при любой форме опухоли лечение дополняется послеоперационным курсом интраорального близкофо­кусного облучения. При мукоэпидермоидных новообразованиях суммарная доза интраорального облучения - 5500 рад, при цилиндромах-4000 рад, при смешанных опухолях-3000 рад, при папиллярных цистоаденолимфомах-2000 рад. Физико-тех­нические условия описаны выше.

В случаях малигнизации смешанных опухолей лечение начи­нается с предоперационного курса лучевой терапии (суммарная доза до 2000 рад), через 3-4 недели опухоль удаляется хирурги­ческим путем с последующим контактным облучением во время операции (доза -2500рай на поле). В послеоперационный период (через 3-4 недели) проводится курс рентгенотерапии (доза - 2500 рад) на область послеоперационного рубца.

При малигнизированных смешанных опухолях и злокачественных новообразованиях 4 стадии проводится лечение с палли­ативной целью. Паллиативный курс лечения допустим лишь в слу­чаях, когда остается надежда остановить рост опухоли не менее чем на 4-6 месяцев.

Для лучевой терапии используются дистанционная гамматера­пия, а также рентгенотерапия при напряжении 180 - 200 кв. Поле облучения зависит от степени распространенности рака и его ме­тастазов. Наряду с лучевым лечением необходимо назначать , обще­укрепляющие средства.

При рецидивах рака применяется удаление новообразования и кон­тактное облучение в момент операции (доза - 2800 рад на поле). В послеоперационном периоде через 2-3 недели проводится рентгенотерапия на область послеоперационного рубца (доза - 3000 рад).

При неоперабельных метастазах применяется наружное дистан­ционное облучение, имеющее паллиативные задачи. Если после облучения метастатические опухоли переводятся в операбельное состояние, их удаляют.

Обширные метастазы подлежат телегамматерапии или дистан­ционной рентгенотерапии.

Рецидивы рака, по данным литературы, в значительном большинстве случаев появляются на протяжении первого года. Наиболее эффективным оказался рентгено-хирургический метод, то есть применение близкофокусной рентгенотерапии на ложе во время операции после удаления опухоли, даже при несоблюдении принципов абластики (допускается кускование опухоли, чтобы не повредить лицевого нерва).

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Распространенность онкологической патологии в последние годы достигла масштабов эпидемии. Больше всего опухолевой трансформации подвержены железистые ткани. Это объясняется наличием множества мелких замкнутых полостей в структуре желез и особенностями процессов деления клеток в них.

Что она собой представляет

Смешанная опухоль околоушной слюнной железы – доброкачественное новообразование, развивающееся из совокупности различных клеток, входящих в состав данного органа. Она состоит из эпителиальных, соединительнотканных и лимфоидных образований, за что и получила свое название – полиморфная или плеоморфная аденома. Ее структура представлена полиморфизмом железистого эпителия, полигональными фибробластами, неполноценными лимфоцитами которые образуют ее оболочку и основную ткань. В просвете опухоли находится жидкость в разном количестве. Ее отличие от злокачественных новообразований этого органа в морфологическом плане – отсутствие клеточного атипизма.

Почему развивается

Все железистые структуры непрерывно выделяют свой секрет, который выводится по выводным протокам. В данном случае это слюна. Слюноотделение сопровождается отшелушеванием железистого эпителия, который заменяется новым, продолжая вырабатывать слюну. Если происходит нарушение слюнооттока, вследствие закупорки протоков, долька железы становится замкнутой, что приводит к скоплению жидкости. При этом образуется киста, которая постепенно увеличивается в размере, обрастая плотными тканями и вытесняя жидкость.

Как проявляется

Характеризуется смешанная опухоль околоушной слюнной железы очень медленным ростом, и представляет собой дополнительное образование. Его размеры варьируют от нескольких миллиметров, до гигантских опухолей 10-15 см в диаметре. Она локализуется в передней части околоушной области, чаще слева. Поверхность гладкая, мягко-эластичная с четко контурироваными краями, умеренно подвижная и не спаяна с окружающими тканями. Регионарные лимфатические узлы, как правило, не увеличиваются.

Как лечится

Единственным правильным методом лечения является оперативный. Во время операции производят удаление опухоли в пределах ее капсулы. В случае гигантских размеров и невозможности дифференцировки тканей выполняют удаление всей железы. Послеоперационная рана ушивается. Дополнительных мероприятий в послеоперационном периоде не требуется.

Рак слюнных желез диагностируется в 0,5-1% случаев онкологии. Редкое заболевание опасно как для мужчин, так и для женщин в возрасте 20-70 лет.

Врачи считают, что в 70% случаев этим видом рака болеют престарелые люди.

Коварство его в бессимптомности начальных стадий, плохой изученности и сложности лечения. Опухоли могут быть доброкачественные (часто встречаются) и злокачественные (4% случаев). В 80% страдает околоушная железа, 4% — подчелюстная, 1% — подъязычная.

Виды злокачественных образований в зависимости от гистологии:

1. Плоскоклеточный - скопление клеток эпителия.
2. Цилиндроклеточный.
3. Недифференцированный - неоднородные раковые структуры, похожие на альвеолы.
4. Мономорфный.
5. Мукоэпидермоидный.
6. Аденокарциному - появляется темное и болезненное образование. Симптомы: потеря аппетита, обильное слюнотечение, насморк, расстройство слуха, храп.
7. Аденокарциному - образуется эластичная, округлая опухоль с фиксируемыми границами.

Есть и другие, реже встречающиеся виды.

Рак может поразить: околоушные, подчелюстную, подъязычную, щечную, губную, язычную, молярную слюнные железы, железы твёрдого и мягкого нёба.

Рак околоушной слюнной железы

Чаще всего встречающийся вид рака. Новообразование инфильтративного вида образуется в околоушной железе, близко к поверхности. Опухоль может быть круглой или овальной; поверхность её гладкая или бугристая, немного болезненна при прощупывании.

Прогрессируя, опухоль может прорастать в лицевой нерв, пациент чувствует при этом онемение лица. Лицевые нервы расположены возле уха. Может наступить полный или частичный паралич пораженной стороны лица. Симптомы рака схожи с невритом. Но физиотерапевтические процедуры (особенно прогревание), применяемые при неврите, категорически запрещены при раке.

Стадии рака слюнной железы

1-я стадия. Опухоль находится в слюнной железе, размер до 2 см, без поражения лимфатических узлов.

2-я стадия. Размер опухоли до 4 см, лимфоузлы не задеты.

3-я стадия. Опухоль до 6 см, метастазы в лимфоузлах до 3 см.

4-я стадия подразделяется на:

Стадия А – опухоль более 6 см, выходящая за границы железы на нижнюю челюсть, слуховой проход.

Стадия В – опухоль распространилась на основание черепа и сонную артерию.

Стадия С – опухоль не разрастается, но метастазы появляются в отдаленных органах.

Причины рака слюнной железы

Причины, вызывающие рак слюнных желез, наукой не установлены. В 67% случаев этого заболевания прослеживается связь с генной мутацией (ген р53 в 17-й хромосоме). Мутация этого гена увеличивает вероятность появления и роста метастазов.

В числе неблагоприятных факторов онкологи называют: сильное облучение, проживание в зонах с повышенной радиацией, курение, воспалительные заболевания слизистой рта.

Факторы риска

• профессии, связанные с вредными веществами: тяжелые металлы, цемент, асбест и другие;
• неправильное питание, вредные пищевые привычки: продукты с холестеролом, недостатком клетчатки, овощей и фруктов, витаминов;
• гормональные сбои.

Предрасположенность не доказана. Некоторые специалисты не связывают и курение с риском заболеть эти видом рака. Единого мнения по этому фактору у онкологов нет.

Симптомы рака слюнной железы

Если говорить про рак слюнной железы, симптомы у него на начальных стадиях, как и при других видах рака, почти незаметны. Больные могут годами не обращаться к врачам, пока не появляются явные симптомы заболевания.

При появлении опухоли больной может чувствовать онемение мышц лица, боль в разных областях головы, припухлость желез. При метастазировании рака могут появиться спазмы мышц лица, боли в легких, одышка, кашель, ухудшение или потеря слуха.

Метастазы рака поражают кости, кожу, печень, головной мозг. От первых симптомов болезни до метастазирования отдаленных органов может пройти много времени (нескольких месяцев и даже лет).

Диагностика рака железы

При подозрении опухоли врач проводит орофарингоскопию (осмотр полости рта, горла), пальпирование желез, шейных лимфоузлов, фиксирует жалобы пациента. Назначает обследование, которое включает:

• анализ крови;
• цитологическое исследование. Забор шприцем под местной анестезией водянистой ткани из опухоли для анализа мутированных клеток.
• биопсию – забор ткани для установления вида и стадии рака;
• рентген – для установления распространения метастазов в кости челюсти, черепа.
• рентген с контрастным раствором в полость железы для обследования границ и структуры опухоли
• УЗИ (Ультразвуковое исследование) или МРТ головы и шеи (магнитно-резонансная томография) – сканирование для визуального исследования тканей органов и сосудов;
• ортопантомография (ОПТГ) – снимок для изучения состояния мягких тканей и зубов
• ПЭТ-КТ (компьютерная томография). В организм вводят радиофармпрепарат, который скапливается в опухолевой ткани, что дает возможность её исследовать.

Доброкачественная опухоль не способна накапливать радиоизотопы. Обследование призвано определить размеры, структуру, локализацию рака, степень поражения тканей близлежащих органов. Диагноз можно поставить только после результатов биопсии и цитологического исследования.

Лечение рака слюнной железы

Тактику лечения определяют в зависимости от типа, размера и стадии рака, общего состояния организма пациента, его возраста. Если размер опухоли небольшой проводят резекцию железы, при больших размерах – удаляют орган полностью с иссечением тканей кожи, костей, пораженной клетчатки шеи, лицевого нерва.

После обширного удаления тканей показано проведение дополнительных операций кожной пластики, которые челюстно-лицевые хирурги проводят для замещения удаленных участков.

Операция для удаления новообразования эффективна при 1-2 стадии заболевания. Лечение при 3-й стадии должно быть комбинированным.

Операция по удалению опухоли, лимфодесекцию (иссечение ткани с метастазированными лимфоузлами), в отдельных случаях химическую и лучевую терапию. Может возникнуть необходимость в паротидэктомии — удалении околоушных слюнных желез. При операции возможны риски: нарушение лицевого нерва, кровотечения, свищи в слюнных железах, парез (снижение функций мышцы или нерва). Для снятия болей применяют электрофорез, массаж, иглоукалывание.

При выходе опухоли в нервы, лимфоузлы, рецидиве рака и появлении метастазов назначается лучевая терапия в комплексе с химиотерапией.

Химиотерапия может сопровождаться побочными явлениями: выпадение волос, анемия, слабость, диарея, рвота. Назначаются витамины, препараты, повышающие иммунитет.

Прогноз рака слюнной железы

От локализации опухоли зависит прогноз жизни и излечения. Выживаемость 10 лет при раке слюнных желез: для женщин - 75%, для мужчин - 60%.

Исследователи утверждают, 5 лет с момента постановки диагноза живут: с 1-й стадией - 80% пациентов, со 2-й стадией - 70%, с 3-й - 60% и 30% - с четвертой стадией.

Живут до 15 лет:

• при высокодифференцированых опухолях – 54%;
• умереннодифференцированных – 32%;
• низкодифференцированных – 3%.

Эффективность методов лечения остается недостаточно изученной. Первопричины, по которым зарождается рак, относятся к генетическим факторам.

1. Отказаться от курения и жевания табака.
2. Снизить негативное воздействие вредных факторов на работе, применять средства защиты от токсичных, раздражающих, канцерогенных веществ
   (вентиляция, очистка воздуха, кондиционирование, респираторы противогаз, защитные маски).
3. Организовать сбалансированный, витаминизированный режим питания для повышения иммунитета всего организма.
4. Обращаться к врачу даже при незначительных проявлениях симптомов, чтобы не пропустить начало заболевания.