Политравма: что это такое, причины, симптомы, диагностика и лечение. Комбинированные радиационные поражения

Заведующий кафедрой

П. И. БЕСПАЛЬЧУК

ПОЛИТРАВМА

(лекция для студентов всех факультетов)

Продолжительность лекции - 2 час.

План лекции:

1. Введение.

2. Определение понятия «политравма».

3. Характеристика различных видов политравмы.

4. Оказание мед.помощи на догоспитальном этапе.

5. Оказание квалифицированной и специализированной врачебной помощи в стационаре.

6. Срочность оказания оперативного пособия.

7. Хирургическая тактика.

8. Осложнения.

9. Заключение.

Введение

По данным Б.С. Преображенского (1983), у 9-15% пострадавших с травмами имеются множественные и сочетанные повреждения, в том числе у 70-75% лац молодого и среднего возраста. Среди получивших политравму у 2/3 наблюдались множественные повреждения внутренних органов, чаще головного мозга, сочетающиеся с переломами. При ка­тастрофах частота политравмы значительно выше.

До недавнего времени случаи множественных и сочетанных травм рассматривались как сумма одиночных повреждений. Однако, если ус­ловно проанализировать каждое повреждение отдельно, как одно из слагаемых политравмы, то хотя многие из них могут считаться не опасными для жизни, их суммарное воздействие нередко приводит к резкому нарушению функции жизненно важных систем и гибели пострадавшего. В настоящее время политравма признана новым видом патоло­гии, с присущими ей специфическими изменениями во всех системах поврежденного организма и развитием длительно текущей травматичес­кой болезни.

Течение политравмы отличается особой тяжестью: если при изо­лированных повреждениях тяжелый шок наблюдается у 1%пострадавших, то при множественных: переломах - у 21%,а при сочетанных травмах -у 57% пострадавших. Клиническая картина при политравме не всегда соответствует локализации доминирующего повреждения.

2. Определение понятия «политравма»

Политравма - это сложный патологический процесс, обусловлен­ный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей, с выраженным проявлением синдрома взаимного отягоще­ния, проявляющийся глубоким нарушением всех видов обмена веществ, изменениями в ЦНС, сердечно-сосудистой сис­теме, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой системах. В 30% случаев множественные повреждения вызваны транспортными происшест­виями.

Характеристика различных видов политравмы.

Различают:

а) доминирующее повреждение - наиболее тяжелое,

б) конкурентное - равноценное или незначительно уступающее доминирующей травме,

и) сопутствующее - повреждение менее тяжелое.

В ранний период политравмы нередки жировые эмболии, отек лег­ких, тромбоэмболические осложнения, СОН.

При политравме отмечается высокая ранняя смертность: более 60% пострадавших погибают в первые 6 часов и более 70% - в 1-е сутки. Летальность при изолированных повреждениях - до 2%, при множест­венной скелетной травме - 17%, при сочетаниях повреждениях - 45-55%,

Причины увеличения политравмы:

1) резкое увеличение количества автомашин,

2) увеличение скорости их движения,

3) увеличение числа выживших с политравмой (раньше это был объ-ект патологоанатомов, теперь - травматологов),

4) потеря боязни высоты (катотравма) и высотное строительство.

Политравму можно разделить на 5 групп:

1. Множественные переломы мелких и небольших костей, не приводящих к тяжелому состоянию пострадавших - 27,5% (кисть, стопа, ключи­ца, лопатка). Прогноз благоприятный.

2. Множественные переломы длинных трубчатых костей - 38,7% (у 11% наблюдается травматический шок, летальность - 2,3%).

3„ Множественные переломы + доминирующий очаг внутренние органы - 23,7% (травматический шок - 28%, летальность - 18%).

4. Политравма, когда ведущий очаг требует (доля - 10%) экстренного хирургического вмешательства по жизненным показаниям, например переломы ели отрывы конечностей, разрывы внутренних органов (из них 86% поступают в состояний шока, летальность - 38,1%).

5. Травма несовместимая с жизнью - 1,2%:

а) тяжелый ушиб головного мозга или тяжелая рана черепа с обширным разрушением вещества мозга и выраженным нарушением
жизненных функций;

б) повреждения груди - закрытая травма или ранения груди с мно­жественными, двусторонними переломами ребер, выраженной деформацией грудной клетки, с двусторонним открытым или напряженным
пневмотораксом либо большим гематораксом;

в) повреждения живота - открытая или закрытая травма живота с повреждением внутренних органов, часто с обширным разрушением брюшной стенки и эвентрацией поврежденных органов;

г) повреждения таза и тазовых органов: обширная закрытая травма
или ранение теза с тяжелым повреждением его органов;

д) длительное (более 7-8 часов) сдавленна обеих нижних конечнос­тей на всем протяжении; множественные открытые переломы длинных трубчатых костей, сопровождающиеся тяжелым травматическим
шоком; повреждения шейного отдела позвоночника с синдромом
полного нарушения проводимости спинного мозга у пострадавших,
находящихся в состоянии тяжелого шока.

Оказание медицинской помощи при политравме отличается опреде­ленным своеобразием. Обстоятельства возникновения множественных и сочетанных травм настолько драматичны, что первым стремлением окру­жающих, включая и медработников, является немедленная транспорти­ровка пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение. При политрав­ме мероприятия первой медицинской помощи на месте осуществляются значительно реже, чем при одиночных травмах. Введение анальгетиков пострадавшим, производство новокаиновых блокад мест переломов, на­ложение асептических повязок на раны и транспортная иммобилизация осуществляются лишь в отдельных случаях. По мнению многих медицинских работников, эвакуация пострадавших на стандартных носилках без иммобилизаций поврежденных сегментов большой опасности не представ­ляет, а риск развития и усугубления шока оправдывается выигрышем времени доставки их в лечебное учреждение.

Такая неоправданная тактика доказывает отсутствие у медицинс­кого персонала необходимой готовности к оказанию медицинской помо­щи пострадавшим с множественными травмами, выполнению привычных для обычных травм приемов оказания медицинской помощи (повязка, транспортная иммобилизация).

По данным ряда авторов, 1/3 пострадавших при катастрофах, ко­торые были признаны умирающими, погибели медленно и могли быть спа­сены при своевременном применении реанимационных мероприятий. Среди них 40% не умерли бы, если бы бригады неотложной помощи провели реанимационные мероприятия в течение 6 часов с момента травмы. Око­ло 50% смертей от травм при катастрофах происходили в течение нес­кольких минут в результате повреждений и нарушений проходимости дыхательных путей.

Трудности оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе связаны со следующими факторам:

1. сложностями при оценке степени тяжести каждого повреждения;

2. опасностью возникновения дополнительных повреждений при лечебно-
диагностических мероприятиях и транспортировке;

3. нередкой необходимостью оказания неотложной помощи одновременно
не скольким тяжело пострадавшим.

Время от повреждения до начала лечения определяет шансы как на выживание больного, так и на качество его здоровья после лече­ния. Поэтому определяющим является оптимальная организация спаса­тельной службы и компетенция врачей.

Догоспитальное лечение больных с политравмой должно базировать­ся на универсальной схеме, годной на все случаи жизни и включающей 4 этапа:

1. Реанимация и общая оценка ситуации;

2. Замещение или поддержка функций жизненно важных органов и систем;

3. Стабилизация жизненно важных функций и достижение транспортабель­ности;

4. Транспортировка.

Медицинское обследование начинается с проверки жизненно важных функций, т. е. дыхания и кровообращения. При нарушении этих функций проводят реанимационные мероприятия, соответствующие имеющимся на­рушениям.

Приоритет по срочности имеют восстановление легочной вентиля­ции и кровообращения, затем необходимо обеспечить надежный сосудис­тый доступ и провести медикаментозную терапию и лишь затем транспор­тировать больного. После того, как непосредственная угроза жизни устранена и смерть в ближайшие секунды не грозит больному, начина­ют его полное детальное обследование.

В первую очередь определяют неврологический статус: глубину комы по шкале Глазго-Питтсбурга: открытие глаз, двигательные реакции, речевая реакция, реакция зрачков на свет, реакция черепно-мозговых нервов, судороги, спонтанное дыхание, т.е. 7 признаков по 5 бальной шкале = 35 - комы нет; 7 - смерть мозга.

После оценки неврологического статуса проводят полный осмотр от головы до конечностей, на который отводится не более 3 минут.

Цель этого этапа - обеспечить успешное лечение циркуляторного шока.

При политравме для этого необходимо следующее:

1. лечение гиповолемии восполнением ОЦК;

3. эффективная аналгезия.

Для восполнения ОЦК необходимы катетеризация нескольких (чаще двух-четырех) сосудов, в том числе не менее одной центральной вены, хорошая фиксация катетеров.

Адекватная вентиляция и ИВЛ возможны при условии интубации трахеи.

3 этапа предусматривает осуществление следующих мер:

· остановку кровотечения;

· адекватное замещение ОЦК;

· ИВЛ (по показаниям);

· проведение медикаментозной терапии, анальгезии и седативные;

· выполнение небольших жизненно важных хирургических вмешательств.

Рассмотрим их более подробно:

I. Остановку кровотечения производят с помощью мер, которые определяются его характером и локализацией. Это могут быть:

· пальцевое прижатие артерии,

· наложение жгута на поврежденную конечность,

· тампонада носа и т.д 0

2. Восполнение ОЦК проводят растворами как кристаллоидов, так и коллоидов (в основном - декстранов). Объем инфузии зависит от тя­жести повреждения; диурез поддерживают на уровне 30 мл/час, осуще­ствляют постоянный мониторинг, включая оксиметрию.

Восполнение ОКЦ начинают с введения раствора Рингера в дозе 20-30 мл/кг массы тела, при отсутствии эффекта добавляют 500,0 мл раствора коллоида. В крайне тяжелых случаях вводят раствор Рингера и I л раствора коллоида.

3. ИВЛ или борьба - с ОДН другими способами - очень важная проблема, так как почта все случаи политравмы сопровождаются выра­женной гипоксемией. Чем раньше начать ИВЛ, тем благополучнее прогноз.

4. Медикаментозная терапия предусматривает, в первую очередь, введение аналгетиков и седативных средств.

5. Малые хирургические вмешательства , например, репозиция при переломах конечностей со смещением отломков или дренирование плевральной полости по Белау при пневмотораксе, проводятся по показаниям и в зависимости от квалификации врача.

После достижения стабилизации жизненно важных функций и транс­портабельности пациента доставляют в клинику с адекватным медицинс­ким снабжением и оснащением. Медицинский транспорт должен быть приспособлен для проведения сердечно-легочной реанимации и ИВЛ.

После доставки в стационар все диагностические мероприятия при политравме должны быть простыми к атравматичными. Например, лапароцентез, плевральные пункции, рентгенография без изменения положения пострадавшего.

Последовательность проведения диагностических приемов осуще­ствляется бригадой специалистов следующим образом:

· оценка частоты и глубины дыхания , осмотр дыхательных путей;
при резких нарушениях дыхания - интубация, реже - трахеостомия;

· определение частоты пульса, артериального давления и индекса шока (отношение частоты пульса к максимальному АД - I и больше)
свидетельствует о наличии шока и значительной кровопотере; вместе с проведением действенных противошоковых мероприятий немедленно на­чинают заместительную трансфузионную терапию;

· осмотр, перкуссия, аускультация грудной клетки ; обзорная
рентгенография, диагностическая пункция плевральной полости (при получении крови и воздуха - торакоцентез, дренирование, отсасыва­ние воздуха и крови, расправление легкого;

· осмотр, пальпация, перкуссия органов живота ; обзорная рентгенография, лапароцентез и "шарящий катетер", микролапаротомия с
перитонеалъньм ловажем (при наличии в брюшной полости крови, Кишечного содержимого, желчи, мочи - показана лапаротомия);

· пальпация и оценка качества пульса на периферических арте­риях конечностей с целью исключения повреждений магистральных со­судов; при подозрении на повреждение - одномоментная пункционная
ангиография, при подтверждении - операция по восстановлению проходимости сосуда (временное шунтирование поврежденного сосуда, сосу­дистая аутопластика, сосудистый шов);

· оценка функции центральной нервной системы , состояния головного мозга и его оболочек с целью постановки показаний к трепанации
черепа (характеристика пульса на периферии, состояние зрачков, глазного дна, сосков зрительных нервов, спинномозговая пункция и изме­рение давления ликвора) при подозрений на наличие синдрома повышения внутричерепного давления;

· пальцевое исследование прямой кишки, катетеризация мочево­го пузыря ("пустой" мочевой пузырь - один из признаков его разрыва, кровь и затруднение проведения катетера - повреждение уретры - по­казания к операции), нисходящая пиелоурография, уретро- и цистография при подозрении повреждения этих органов;

· определение кровопотери по удельному весу крови методом Ван-Слайка-Барашкова, гемоглобину, гематокриту или таблице Б.Г.. Апанасенко.

Естественно, что этот диагностический комплекс дополняется необходимыми лабораторными исследованиями, способствующими выполнению задач экстренной диагностики.

КЛАССИФИКАЦИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ТРАВМ ПО СРОЧНОСТИ ОКАЗАНИЯ ОПЕРАТИВНОГО ПОСОБИЯ

Множественные и сочетанные травмы

Требующие экстренной оперативной помощи	Не требующие экстренной оперативной помощи
Ведущие повреждения:	Ведущие повреждения:
магистральных сосудов;	открытые и закрытые переломы костей;
сдавление и нарастающий отек головного мозга;	упшбы грудной клетки и живота без признаков повреждения внутренних органов
открытый и напряженный гемопневмоторакс;	раны и ушибы мягких тканей всех локализаций
паренхиматозных и полых органов живота	вывихи
мочевого пузыря, уретры и прямой кишки;
спинного мозга с признаками его сдавления и обильной ликвореей при повреждении шейного отдела позвоночника;
отрывы и размозжения конечностей.
Показаны экстренные вмешательства в том числе и у больных в состоянии шока, одновременно с реанимационными и противошоковые мероприятия.	Показаны реанимационные и противошоковые мероприятия; операции после выведения из шока.

При лечении больных с множественными и сочетанными травмами должна избираться тактика максимального щажения сил больного с ограничением числа оперативных вмешательств. Дополнительная трав­ма, которую несет оперативное пособие, оправдана только в том случае, если она имеет своей целью спасение жизни пострадавшего. Все другие вмешательства целесообразно отсрочить и выполнять в плановом порядке, спустя дни и далее недели (кроме новокаиновых блокад переломов, лечебной иммобилизации, хирургической обработ­ки ран, устранения вывихов).

Из изложенного следует, что при множественных и сочетанных травмах хирургическое лечение приобретает характер последователь­ных этапов, срок выполнения которых определяется состоянием пост­радавшего:

I этап - экстренная помощь по жизненным показаниям;

П этап - срочные вмешательства по выведению из шока;

Наряду с ростом травматизма значительно повысилось число пострадавших с политравмой, а за последнее десятилетие их доля в структуре травм мирного времени увеличилась вдвое. Осо-бенно часто такого рода повреждения наблюдаются при катастрофах (авариях, стихийных бед-ствиях). В травматологических отделениях стационаров больших городов политравма встреча-ется у 15-30 % больных, при катастрофах эта цифра достигает 40 % и более.

1. Терминология, классификация, клинические проявления

   В недалеком прошлом в термины «политравма», «сочетанная, множественная травма» вкла-дывались разные понятия, не было единой общепризнанной терминологии, пока на III Всесо-юзном съезде травматологов-ортопедов не была принята единая классификация.

   Прежде всего механические повреждения были разделены на две группы: монотравму и политравму.

   Монотравмой (изолированным повреждением) называют травму одного органа в любой об-ласти тела или (применительно к опорно-двигательной системе) травму в пределах одного ана-томо-функционального сегмента (кости, сустава).

   В каждой из рассматриваемых групп повреждения могут быть моно-или полифокальными, например ранение тонкой кишки в нескольких местах или перелом одной кости в нескольких местах (двойные переломы).

   Повреждения опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся травмой магистральных сосудов и нервных стволов, надо рассматривать как осложненную травму.

   Термин «политравма» является собирательным понятием, включающим в себя следующие виды повреждений: множественные, сочетанные, комбинированные.

   К множественным механическим травмам относятся повреждения двух или более внут-ренних органов в одной полости (например, печени и кишки), двух или более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы (например, перелом бедра и пред-плечья).

   Сочетанными повреждениями считают одновременное повреждение внутренних органов в двух или более полостях (например, повреждение легкого и селезенки) или повреждение внут-ренних органов и сегмента опорно-двигательной системы (например, черепно-мозговая травма и перелом костей конечностей).

   Комбинированными называют повреждения, полученные в результате воздействия различ-ных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного (например, пере-лом бедра и ожог любой области тела или черепно-мозговая травма и радиационное облуче-ние). Возможно и большее число вариантов одновременного воздействия поражающих факто-ров.

   Множественная, сочетанная и комбинированная травмы отличаются особой тяжестью кли-нических проявлений, сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения, высоким процентом инва-лидности, высокой летальностью. Такого рода повреждения значительно чаще сопровождаются травматическим шоком, кровопотерей, угрожающими расстройствами кровообращения и дыха-ния. О тяжести политравмы свидетельствуют показатели летальности. При изолированных пе-реломах она составляет 2%, при множественных - 16 %, при сочетанных повреждениях - 50% и более.

   В группе пострадавших с сочетанными механическими повреждениями травма опорно-двигательного аппарата чаще всего сочетается с черепно-мозговой травмой. Такого рода соче-тания отмечаются почти у половины пострадавших. В 20 % случаев при сочетанной травме по-вреждения опорно-двигательной системы сопровождаются травмой груди, в 10 % - поврежде-ниями органов брюшной полости. Нередко встречается одновременная травма 3 или даже 4 об-ластей тела (черепа, груди, живота и опорно-двигательной системы).

   Существует определенная закономерность в динамике общих изменений, происходящих в организме человека, подвергшегося травме. Эти изменения получили название «травматиче-ская болезнь». Строго говоря, травматическая болезнь развивается при любом, даже незначи-тельном повреждении. Однако клинические ее проявления становятся заметными и значимыми лишь при тяжелых шокогенных (чаще - множественных, сочетанных или комбинированных) поражениях. Исходя из этих позиций, в настоящее время под травматической болезнью пони-мают патологический процесс, вызванный тяжелой травмой и проявляющийся в виде характер-ных синдромов и осложнений.

   В течении травматической болезни выделяют 4 периода, каждому из которых присуща своя клиническая симптоматика.

   Первый период (шоковый) имеет продолжительность от нескольких часов до (изредка) 1-2 сут. По времени он совпадает с развитием у пострадавшего травматического шока и харак-теризуется нарушением деятельности жизненно важных органов как в результате прямого по-вреждения, так и вследствие присущих шоку гиповолемических, респираторных и церебраль-ных расстройств.

   Второй период определяется постреанимационными, постшоковыми, постоперационными изменениями. Протяженность этого периода составляет 4 -6 дней. Клиническая картина доста-точно пестрая, во многом зависит от характера доминирующего поражения и чаще всего пред-ставлена такими синдромами, как острая сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), синдром диссеминированного внутрисосудистого сверты-вания, эндотоксикоз. Именно эти синдромы и связанные с ними осложнения в данный период непосредственно угрожают жизни пострадавшего. Во втором периоде травматической болезни, при полиорганной патологии, особенно важно учитывать, что имеющиеся у пациента множест-венные нарушения являются проявлениями единого патологического процесса, поэтому лече-ние должно осуществляться комплексно.

   Третий период определяется в основном развитием местной и общей хирургической инфек-ции. Наступает он обычно с 4-5-го дня и может длиться несколько недель, а в некоторых слу-чаях - и месяцев.

   Четвертый период (выздоровления) наступает при благоприятном течении травматической болезни. Он характеризуется угнетением иммунного фона, замедленной репаративной регене-рацией, астенизацией, дистрофией, порой - стойкими нарушениями функции внутренних ор-ганов, опорно-двигательной системы. В этом периоде пострадавшим требуется восстановитель-ное лечение, медицинская, профессиональная и социальная реабилитация.

   Для правильного решения лечебно-тактических задач при оказании медицинской помощи пострадавшим с политравмой чрезвычайно важно выявить ведущее (доминирующее) пораже-ние, определяющее на данный момент тяжесть состояния и представляющее непосредственную угрозу жизни. Доминирующие повреждения в процессе течения травматической болезни могут меняться в зависимости от эффективности предпринятых лечебных мероприятий. Вместе с тем тяжесть общего состояния пострадавших, нарушения их сознания (вплоть до отсутствия кон-такта), сложность выявления доминирующего повреждения, острый дефицит времени при мас-совых поступлениях нередко приводят к несвоевременной диагностике повреждений. Около У3 пострадавших с сочетанной травмой диагноз ставится несвоевременно, а 20 % - ошибочно. Нередко приходится сталкиваться со стертостью или даже извращением клинических симпто-мов (например, при повреждениях черепа и живота, позвоночника и живота, а также других со-четаниях).

   Важной особенностью политравмы является развитие синдрома взаимного отягощения. Сущность этого синдрома заключается в том, что повреждение одной локализации усугубляет тяжесть другого. При этом общая тяжесть течения травматической болезни в зависимости от количества повреждений возрастает не в арифметической, а скорее в геометрической прогрес-сии. Это связано прежде всего с качественными изменениями в развитии шока при суммирова-нии кровопотери и болевых импульсов, поступающих из нескольких очагов, а также истощени-ем компенсаторных ресурсов организма. Шок, как правило, в течение короткого отрезка време-

   ни переходит в декомпенсированную стадию, суммарная кровопотеря достигает 2-4 л. Значи-тельно учащаются также случаи развития ДВС-синдрома, жировой эмболии, тромбоэмболии, острой почечной недостаточности, токсемии.

   Жировая эмболия редко распознается своевременно. Один из характерных симптомов - по-явление петехиальной сыпи и мелких кровоизлияний на груди, животе, внутренних поверхнос-тях верхних конечностей, склере, слизистых оболочках глаз и рта- отмечается лишь на 2-3-й сутки, так же как и появление жира в моче. В то же время отсутствие жира в моче еще не может свидетельствовать об отсутствии жировой эмболии. Особенностью жировой эмболии является то, что она развивается и нарастает постепенно. Капельки жира попадают в легкие (легочная форма), однако могут проходить через легочную капиллярную сеть в большой круг кровообра-щения, вызывая поражение головного мозга (мозговая форма). В ряде случаев отмечают сме-шанную форму жировой эмболии, представляющую сочетание мозговой и легочных форм. При легочной форме жировой эмболии доминирует картина острой дыхательной недостаточности, однако не исключены и мозговые расстройства. Для мозговой формы характерно развитие по-сле обязательного светлого промежутка головной боли, судорожного синдрома, комы.

   Профилактика жировой эмболии заключается прежде всего в адекватной иммобилизации повреждений и бережной транспортировке пострадавших.

   Большую проблему при оказании медицинской помощи пострадавшим с политравмой часто составляет несовместимость терапии. Так, если при травме опорно-двигательной системы пока-зано введение наркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома, то при сочета-нии этих повреждений с тяжелой черепно-мозговой травмой применение наркотиков становит-ся противопоказанным. Травма грудной клетки не дает возможности наложить отводящую ши-ну при переломе плеча, а обширные ожоги делают невозможной адекватную иммобилизацию этого сегмента гипсовой повязкой при сопутствующем переломе. Несовместимость терапии приводит к тому, что порой лечение одного, двух или всех повреждений вынужденно прово-дится неполноценно. Решение этой проблемы требует четкого определения доминирующего поражения, выработки плана лечения с учетом периодов течения травматической болезни, воз-можных ранних и поздних осложнений. Приоритет, безусловно, должен быть отдан сохране-нию жизни пострадавшего.

2. Особенности клинического течения комбинированных поражений

   Особое место как по тяжести клинического течения, так и по характеру оказываемой меди-цинской помощи при катастрофах, занимают комбинированные поражения, когда травма соче-тается с воздействием радиоактивных (РВ) или отравляющих (ОВ) веществ. Здесь наиболее яр-ко проявляется синдром взаимного отягощения. Кроме того, пораженные становятся опасными для окружающих. При массовых поступлениях их отделяют от общего потока пострадавших для проведения санитарной обработки. В связи с этим оказание им медицинской помощи в ряде случаев задерживается.

   1. Комбинированные радиационные поражения

      Накопленный опыт по оценке воздействия ионизирующих излучений на человека позволяет считать, что внешнее гамма-излучение в однократной дозе 0,25 Гр (1 Гр -100 рад) не вызывает заметных отклонений в организме облученного, доза от 0,25 до 0,5 Гр может вызвать незначи-тельные временные отклонения в составе периферической крови, доза от 0,5 до 1 Гр вызывает симптомы вегетативных расстройств и нерезко выраженное снижение числа тромбоцитов и лейкоцитов.

      Пороговой дозой внешнего равномерного облучения для проявления острой лучевой болезни является I Гр.

      Различают 4 периода в клиническом течении комбинированной лучевой травмы:

      Период первичной реакции (от нескольких часов до 1-2 сут) проявляется в виде тошноты, рвоты, гиперемии слизистых оболочек и кожи (лучевой ожог). В тяжелых случаях развиваются диспепсический синдром, нарушения координации, появляются менингеальные знаки. В то же

      время эти симптомы могут маскироваться проявлениями механических или термических пора-жений.

      Скрытый, или латентный, период характеризуется проявлениями нелучевых поражений (преобладают симптомы механической или термической травмы). В зависимости от тяжести лучевого поражения длительность этого периода от 1 до 4 нед, однако наличие тяжелой меха-нической или термической травмы сокращает его продолжительность.

      В период разгара острой лучевой болезни у пострадавших выпадают волосы, развивается геморрагический синдром. В периферической крови - агранулоцитоз, лейкопения, тромбоци-топения. Для этого периода характерно нарушение трофики и репаративной регенерации тка-ней. В ранах появляются некрозы, трансплантаты отторгаются, раны нагнаиваются. Велика опасность генерализации раневой инфекции, образования пролежней.

      Период восстановления начинается с нормализации кроветворения. Срок реабилитации ко-леблется обычно от месяца до года. Длительное время сохраняются астенизация, неврологиче-ские синдромы.

      Выделяют 4 степени тяжести комбинированных лучевых поражений (в сочетании с механи-ческими травмами или ожогами).

      Первая степень (легкая) развивается при сочетании легкой механической травмы или ожо-гов I-II степени до 10% поверхности тела с облучением в дозе 1-1,5 Гр. Первичная реакция развивается через 3 ч после облучения, скрытый период продолжается до 4 нед. Такие постра-давшие, как правило, не нуждаются в специализированной медицинской помощи. Прогноз бла-гоприятный.

      Вторая степень (средней тяжести) развивается при сочетании нетяжелых травм или по-верхностных (до 10%) и глубоких (3-5%) ожогов с облучением в дозе 2-3 Гр. Первичная ре-акция развивается через 3-5 ч, скрытый период продолжается 2-3 нед. Прогноз зависит от своевременности оказания специализированной помощи, полное выздоровление наступает лишь у 50% пострадавших.

      Третья степень (тяжелая) развивается при сочетании механических травм или глубоких ожогов до 10% поверхности тела с облучением в дозе 3,5-4 Гр. Первичная реакция развивает-ся через 30 мин, сопровождается частой рвотой и сильными головными болями. Скрытый пери-од длится 1-2 нед. Прогноз сомнительный, полное выздоровление, как правило, не наступает.

      Четвертая степень (крайне тяжелая) развивается при сочетании механической травмы или глубоких ожогов свыше 10%) поверхности тела с облучением в дозе свыше 4,5 Гр. Первич-ная реакция развивается через несколько минут, сопровождается неукротимой рвотой. Прогноз неблагоприятный.

      Таким образом, ввиду проявления синдрома взаимного отягощения доза облучения, необхо-димая для развития одной и той же степени тяжести поражения, при комбинированных повре-ждениях на 1-2 Гр ниже, чем при изолированной лучевой травме.

      Заражение ран радиоактивными веществами (попадание радиоактивной пыли или других частиц на раневую поверхность) способствует развитию некротических изменений в тканях на глубине до 8 мм. Нарушается репаративная регенерация, как правило, развивается раневая ин-фекция, вследствие чего весьма вероятно формирование трофических язв. Радиоактивные ве-щества почти не всасываются из раны и вместе с раневым отделяемым быстро переходят в мар-левую повязку, где кумулируются, продолжая воздействие на организм.

   2. Комбинированные химические поражения

      При авариях на химически опасных объектах возможны поражения сильнодействующими ядовитыми веществами, удушающего, общеядовитого, нейротропного действия, метаболиче-скими ядами. Возможны комбинации ядовитых воздействий.

      Вещества с удушающими свойствами (хлор, хлорид серы, фосген и др.) преимущественно воздействуют на органы дыхания. В клинической картине превалируют явления отека легких.

      Вещества общеядовитого действия различаются по характеру воздействия на организм. Они могут блокировать функцию гемоглобина (окись углерода), обладать гемолитическим действи-

      ем (мышьяковистый водород), оказывать токсическое воздействие на ткани (синильная кислота, динитрофенол).

      Вещества нейротропного действия действуют на проведение и передачу нервных импульсов

      (сероуглерод, фосфорорганические соединения: тиофос, дихлофос и др).

      К метаболическим ядам относятся вещества, вызывающие нарушения синтетических и дру-гих реакций обмена веществ (бромметан, диоксин).

      Кроме того, некоторые вещества оказывают одновременно удушающее и общеядовитое воз-действие (сероводород), удушающее и нейротропное воздействие (аммиак).

      При оказании помощи пострадавшим необходимо учитывать возможное попадание отрав-ляющих веществ в рану.

      При попадании в рану или на неповрежденную кожу стойких отравляющих веществ кожно-нарывного действия (иприт, люизит) развиваются глубокие некротические изменения, присое-диняется раневая инфекция, значительно угнетается регенерация. Резорбтивное действие этих веществ усугубляет течение шока, сепсиса.

      Фосфорорганические отравляющие вещества (зарин, зоман) непосредственно не влияют на местные процессы, протекающие в ране. Однако уже через 30-40 мин проявляется их резор-бтивное действие (сужаются зрачки, нарастает бронхоспазм, отмечаются фибрилляции отдель-ных мышечных групп вплоть до судорожного синдрома). Смерть при тяжелых поражениях мо-жет наступить от паралича дыхательного центра.

3. Особенности оказания помощи пострадавшим с политравмой

   Тяжесть повреждений, частота развития угрожающих жизни состояний при политравме, большое число летальных исходов делают особенно важными скорость и адекватность оказа-ния медицинской помощи. Основой ее являются профилактика и борьба с шоком, острой дыха-тельной недостаточностью, комой, так как чаще всего приходится оказывать помощь постра-давшим в первом и втором периодах травматической болезни. Вместе с тем многовариантность политравмы, специфические поражающие факторы, трудность диагностики, несовместимость терапии обусловили некоторые особенности.

   1. Первая медицинская и доврачебная помощь

      Проводится весь возможный комплекс противошоковых мероприятий. В очаге радиоактив-ного или химического поражения на пострадавшего надевают противогаз, респиратор или в крайнем случае марлевую маску для предотвращения попадания капелек ОВ или радиоактив-ных частиц в дыхательные пути. Открытые участки тела, на которые попали ОВ, обрабатывают с помощью индивидуального противохимического пакета. При множественной костной травме ввиду опасности жировой эмболии следует с особой тщательностью подойти к выполнению транспортной иммобилизации.

   2. Первая врачебная помощь

      Пораженные ОВ или РВ являются опасными для окружающих, поэтому их сразу же отделя-ют от общего потока, направляя на площадку частичной санитарной обработки . При радио-активном поражении считаются опасными для окружающих пострадавшие, имеющие радиоак-тивный фон свыше 50 мР/ч на расстоянии 1,0- 1,5 см от поверхности кожи. Далее, так как РВ и ОВ кумулируются в повязке, всем этим пострадавшим в перевязочной производится замена повязки с туалетом раны . Если известно поражающее ОВ, промывают раны и обрабатывают кожные покровы специальными растворами (например, при поражении ипритом обработка ко-жи производится 10% спиртовым, а раны - 10% водным растворами хлорамина; при пораже-нии люизитом рану обрабатывают раствором Люголя, а кожу - йодом), если неизвестно - изотоническим раствором натрия хлорида. Для купирования проявлений первичной реакции дают таблетку этаперазина (противорвотного средства). Дальнейшая сортировка и оказание по-мощи проводятся в зависимости от характера механических или термических повреждений. Пострадавшие с IV степенью комбинированных радиационных поражений остаются для прове-дения симптоматической терапии.

   3. Квалифицированная медицинская помощь

      Пораженные РВ и стойкими ОВ направляются для проведения им полной санитарной обра-ботки (обмывание всего тела водой с мылом). Основную массу составляют пострадавшие с шо-ком различной степени тяжести, что и будет служить основой для сортировки.

      Важной особенностью является отношение к проведению первичной хирургической обра-ботки ран. У пораженных РВ и ОВ эта операция относится к мероприятиям не третьей, а второй очереди, так как промедление приведет к усугублению отрицательного воздействия этих ве-ществ. Первичная хирургическая обработка преследует цель не только предупреждения разви-тия раневой инфекции, но и удаления РВ и ОВ с поверхности раны.

      При комбинированной радиационной травме средней и тяжелой степени на любую ра-ну после первичной хирургической обработки накладывают первичные швы.

      Это связано с тем, что необходимо добиться первичного заживления до начала периода раз-гара лучевой болезни. Снизить опасность инфекционных осложнений при такой тактике помо-гает расширенное иссечение мягких тканей при ее хирургической обработке.

   4. Специализированная медицинская помощь

Оказание специализированной медицинской помощи пострадавшим с политравмой прово-дится в зависимости от доминирующего поражения. Помощь оказывается во все периоды трав-матической болезни, на первый план выходит борьба с раневыми осложнениями, а в дальней-шем - вопросы реабилитации пациентов.

Вопросы для самоконтроля

Какие повреждения из перечисленных относятся к сочетанным?

а) закрытый перелом правого бедра, открытый перелом левого бедра и голени; б) ожог II степени предплечья, перелом лучевой кости в типичном месте;

в) перелом IV-VI ребер справа, сотрясение головного мозга; г) перелом костей таза с повреждением мочевого пузыря.




Укажите степень тяжести комбинированного лучевого поражения пострадавшего с закрытым переломом плечевой кости и облучением в дозе 2,5 Гр.

а) I степень (легкая);

б) II степень (средней тяжести); в) III степень (тяжелая);

г) IV степень (крайне тяжелая).




Укажите повреждения, при которых перелом костей таза является доминирующим. а) перелом лобковой кости, перелом бедра в средней трети;

б) перелом таза типа Мальгеня, разрыв селезенки;

в) центральный вывих бедра, перелом шейки плечевой кости; г) перелом таза типа Мальгеня, ожог кисти III-IV степени; д) разрыв симфиза, внутричерепная гематома.




Что из перечисленного входит в объем первой врачебной помощи при комбинированных радиационных по-ражениях?

а) профилактическое переливание крови; б) частичная санитарная обработка;

в) полная санитарная обработка;

г) первичная хирургическая обработка раны;

д) введение антидотов, антибиотиков и противостолбнячной сыворотки.




В каком периоде лучевой болезни желательно проводить операции у пострадавших (при наличии показа-ний)?

а) в скрытом периоде; б) в периоде разгара;

в) в начальном периоде; г) операции недопустимы.

Допустимо ли наложение первичных швов на огнестрельную рану бедра при комбинированном радиацион-ном поражении средней степени тяжести?

а) допустимо только при отсутствии огнестрельного перелома; б) допустимо только при сквозном ранении;

в) допустимо во всех случаях;

г) недопустимо ни в каких случаях.




При оказании какого вида медицинской помощи впервые необходимо снять защитную повязку у пострадав-шего с раной мягких тканей плеча (без симптомов продолжающегося кровотечения) и поражением фосфороргани-ческими ОВ?

а) доврачебной помощи;

б) первой врачебной помощи; в) квалифицированной помощи; г) специализированной помощи.




Куда должен быть направлен пострадавший с осложненной травмой поясничного отдела позвоночника и ра-диационным поражением в дозе 4 Гр при оказании квалифицированной медицинской помощи?

а) в противошоковую; б) в операционную;

в) в отделение спецобработки; г) в госпитальную.

Ответы на вопросы для самоконтроля

Глава 2. 1 -б; 2 -в, д; 3 -б, в; 4 -б, в; 5 -а, в, г, д; 6 -в, г; 7 -г.

Глава 4. 1 -б; 2 -а, б, в, г, д; 3 -а, в, г; 4 -в; 5 -в; 6 -в; 7 -б, в, г, д; 8-б; 9-6; 10 -а, б, г. Глава 5. 1 -б, г, д; 2 -б, г; 3 -б, г, д; 4 -а, в.

Глава 6. 1 -б, в; 2 -в, г; 3 -г; 4 -в; 5 -а, в, д; 6-б; 7 -в; 8 -в; 9 – а, в; 10 -б. Глава 7. 1 -а, б; 2 -г, е; 3 -в, г; 4 -в, г; 5 -б, г; 6-6.

Глава 8. 1 -г, д; 2 -а; 3 -г; 4 -б, в, д; 5 -в; 6 -в; 7 -а; 8 -а, в.

Глава 9. 1 -а, в, г; 2-6; 3 -г; 4 -д; 5 -а, г; 6 -в.

Глава 10. 1 -а; 2 -г; 3 -а, б, в; 4 -в; 5 -а, г; 6 -б, в, д; 7 -а, б, в; 8-6, в. Глава 11. 1 -б, г, д; 2 -б, г; 3 -г; 4 -а; 5 -г.

Глава 12. 1 -6; 2 -а, г; 3 -в; 4 -а; 5-б.

Глава 13. 1 -в, г; 2 -а, б, в, г, д; 3 -в; 4 -б, в; 5 -в; 6 -а, в; 7 -а, б, г. Глава 14. 1 -д; 2 -б, в, г; 3 -б; 4 -а, в; 5 -в.

Сегодня травматизм - одна из причин смертности людей в возрасте до сорока лет. Ежегодно травмы разной степени тяжести в результате ДТП, несчастных случаев на производстве и падений с высоты получают больше пяти миллионов человек. Увеличение количества множественных повреждений, что характеризуются высокой смертностью, приводит к необходимости усовершенствования оказания неотложной помощи медиков. В травматологии политравма (что это такое , мы будем рассматривать ниже) раньше считалась проблемой, возникающей, когда проводились обширные боевые действия, но в наши дни количество таких повреждений сильно возросло.

Этиология

Обычно политравмы рассматриваются в 15 % из всех случаев травмирования, в экстремальных ситуациях - до 40 %. При этом, рассматривая, что такое политравма при ДТП , нужно отметить, что это самый распространенный вид повреждений, на который приходится половина всех случаев. Представители сильного пола страдают чаще женщин. Обычно подвергаются травмированию мужчины в возрасте от восемнадцати до сорока лет. Очень часто наступает смертельный исход (в половине всех случаев).

Такие травмы находятся на третьем месте по смертности после онкологии и сердечно-сосудистых заболеваний. Смерть наступает в результате развития травматического шока или большой кровопотери, а также при появлении сопутствующих осложнений в виде расстройств головного мозга, пневмонии, инфекций и тромбоэмболии. В 30 % случаев многочисленные травмы приводят к инвалидности.

Эпидемиология

Политравма (МКБ 10) - это множественные травмы, которые находятся в нескольких областях тела (Т00-Т07) и включают двухсторонние повреждения конечностей со схожими уровнями поражений, а также те, что захватывают две и больше области тела. 5% от числа всех случаев травмирования приходится на детей, которые пострадали в результате аварий и ДТП. В этом случае наблюдается чаще всего поражение конечностей и черепно-мозговые травмы. У взрослых людей при ДТП чаще всего страдают конечности, грудная клетка, головной мозг, брюшная полость, позвоночник и мочевой пузырь. От того, насколько серьезными окажутся травмы головного мозга, брюшной полости и грудной клетки, зависит жизнь человека. При падениях с высоты страдает в основном головной мозг, при суицидах - конечности. Также в этих случаях наблюдается разрыв внутриторакальных сосудов, от этого развивается геморрагический шок.

Особенности

Мы знаем, что по МКБ политравма имеет номер Т00-Т07. Отличительными ее чертами выступают:

1. Травматическое заболевание и синдром обоюдного отягощения.
2. Нехарактерные симптомы, которые затрудняют постановку диагноза.
3. Частое развитие травматического шока и обильной кровопотери.
4. Множественные осложнения, частые смертельные исходы.

Политравма: классификация

В травматологии принято различать несколько степеней уровней тяжести травмы:

1. Первая степень характеризуется небольшими повреждениями без наличия шока. Со временем все функции органов и систем организма полностью восстанавливаются.
2. Вторая степень обуславливается повреждениями среднего уровня тяжести, появлением шока. Чтобы организм человека восстановился, необходима реабилитация длительный период времени.
3. Третья степень характеризуется тяжелыми повреждениями, появлением шока. Функции органов и систем восстанавливаются частично, а некоторые из них полностью теряются, что приводит к инвалидности.
4. Четвертая степень обуславливается крайне тяжелыми повреждениями, наличием сильного шока, нарушением деятельности систем и органов. В этом случае повышена вероятность смертельного исхода как в начале лечения, так и в последующее время.

Виды

Существует несколько видов политравм, которые зависят от анатомических особенностей:

1. Травма множественная характеризуется двумя или более повреждениями в одной из анатомических областей. Это могут быть, например, различные переломы.
2. Сочетанная политравма обуславливается двумя или более повреждениями в разных областях. Это может быть, например, травма головы и грудной клетки, перелом голени и повреждение селезенки, и так далее.
3. Травма комбинированная характеризуется повреждениями вследствие одновременного влияния разных травмирующих факторов. Сюда можно отнести, например, ожоги с переломами конечностей, отравления токсинами с переломами бедра и прочее.

Также сочетанные и множественные политравмы могут быть частью комбинированного повреждения.

Опасность последствий

Политравма (что это такое , мы уже знаем) может быть различной в зависимости от опасности последствий. В медицине принято выделять такие виды:

1. Нежизнеопасная травма представляет собой повреждения, которые не приводят к сильным нарушениям работы органов и систем организма, а также не представляют собой опасности для жизни человека, который пострадал.
2. Жизнеопасная травма характеризуется повреждениями органов, работу которых можно восстановить путем оперативного вмешательства или интенсивной терапии.
3. Смертельная травма обуславливается повреждениями важных органов, работу которых не удается восстановить даже при своевременно оказанной помощи.

Диагностика

Обычно политравма (что это такое , описано выше) предполагает одновременное диагностирование и лечение. Данные мероприятия зависят от тяжести состояния человека и высокого риска развития шока. Сначала медиками проводится оценка состояния пострадавшего, рассматриваются повреждения, опасные для жизни. В первую очередь проводят жизненно важную диагностику для определения травматического шока, затем приступают к исследованию мелких травм, если позволяет состояние человека. Обязательно проводят анализ крови и мочи, выявляют группу крови, измеряют кровяное давление и пульс. Делают также рентгенографию конечностей, грудной клетки, таза, черепа и так далее. В некоторых случаях проводят эхоэнцефалографию и лапароскопию. Диагностирование проводится с участием травматолога, реаниматолога, хирурга и нейрохирурга.

Лечение

Пострадавшего отправляют в . Здесь проводят противошоковую терапию. При кровотечениях производят их остановку, все переломы подвергаются иммобилизации. Если наблюдается гемоторакс, медиками проводится дренирование полости груди, нередко используют лапаротомию. В зависимости от повреждений, проводят соответствующие хирургические вмешательства. Если наблюдаются обширные кровотечения, операции проводят две бригады врачей. Лечение переломов обычно проводят после того, как будет устранен травматический шок. В этом случае применяется инфузионная терапия. Потом пострадавшим назначают медикаментозное лечение для восстановления работы органов и систем, проводят разные манипуляции, например, перевязки. После того как состояние больного нормализуется, его переводят в травматологию или хирургическое отделение и продолжают лечение, проводят реабилитацию.

Осложнения

При политравмах нередко возникают различные осложнения, которые могут быть как опасными для жизни, так и неопасными. Ко вторым осложнениям относят технические (деформация фиксаторов и так далее) и функциональные (нарушение походки, осанки и прочее). К опасным относят неинфекционные (нарушения работы ЖКТ, пневмоторакс, стриктура трахеи и прочее), инфекционные (пневмония, дисбактериоз, пролежни, цистит и так далее), а также послеоперационные осложнения (некрозы, абсцессы, ампутации конечностей и прочее).

Таким образом, для медиков очень важно вовремя оказать экстренную помощь пострадавшим. От этого зависит дальнейшее образование осложнений и сохранность жизни человека. Важным моментом является лечение травматического шока, который может стать причиной летального исхода. Также важно правильно поставить диагноз, чтобы проводить лечебные мероприятия.

– одновременное (или практически одновременное) возникновение двух или более травматических повреждений, каждое из которых требует специализированного лечения. Для политравмы характерно наличие синдрома взаимного отягощения и развитие травматической болезни, сопровождающееся нарушениями гомеостаза, общих и местных процессов адаптации. При таких повреждениях, как правило, требуется интенсивная терапия, экстренные операции и реанимационные мероприятия. Диагноз выставляется на основании клинических данных, результатов рентгенографии, КТ, МРТ, УЗИ и других исследований, перечень которых зависит от видов травмы.

Политравма – обобщающее понятие, означающее, что у пациента одновременно имеется несколько травматических повреждений. При этом возможно как поражение одной системы (например, костей скелета), так и нескольких систем (например, костей и внутренних органов). Наличие полисистемных и полиорганных поражений негативно влияет на состояние больного, требует проведения интенсивных лечебных мероприятий, повышает вероятность развития травматического шока и летального исхода.

Классики травматологии рассматривали политравму преимущественно, как проблему военного времени. В наши дни в связи с механизацией промышленности и широким распространением автомобильного транспорта резко возросло количество политравм, полученных в мирных условиях вследствие автодорожных происшествий и несчастных случаев на производстве. Лечение политравмы обычно осуществляют травматологи при участии реаниматологов. Кроме того, в зависимости от вида и локализации повреждений, в диагностике и лечении политравмы могут участвовать торакальные хирурги, абдоминальные хирурги, урологи, нейрохирурги и другие специалисты.

Этиология и эпидемиология политравмы

Самыми распространенными являются политравмы в результате автодорожных происшествий (более 50%), второе место занимают несчастные случаи на производстве (более 20%), третье – падения с высоты (более 10%). Мужчины страдают примерно вдвое чаще женщин. По данным ВОЗ, политравма занимает третье место в списке причин летальных исходов у мужчин 18-40 лет, уступая лишь онкологическим и сердечно-сосудистым заболеваниям. Количество смертельных исходов при политравме достигает 40%. В раннем периоде летальный исход обычно наступает вследствие шока и массивной острой кровопотери, в позднем периоде – вследствие тяжелых мозговых расстройств и сопутствующих осложнений, в первую очередь тромбоэмболий, пневмоний и инфекционных процессов. В 25-45% случаем исходом политравмы становится инвалидность.

В 1-5% от общего количества случаев политравмы страдают дети, основной причиной является участие в ДТП (дети младшего возраста – как пассажиры, в старших возрастных группах преобладают случаи наездов на детей-пешеходов и велосипедистов). У детей при политравме чаще наблюдаются ранения нижних конечностей и ЧМТ, а травмы брюшной полости, грудной клетки и костей таза выявляются реже, чем у взрослых.

У взрослых при политравме в результате автодорожных происшествий преобладают повреждения конечностей, ЧМТ, травмы грудной клетки, травмы брюшной полости, переломы таза, разрывы мочевого пузыря и повреждения шейного отдела позвоночника. Наибольшее влияние на прогноз для жизни оказывают травмы брюшной полости, грудной клетки и черепно-мозговые травмы. При случайных падениях с большой высоты чаще выявляется тяжелая черепно-мозговая травма, при попытках самоубийства – множественные повреждения нижних конечностей, поскольку пациенты практически всегда прыгают ногами вперед. Падения с высоты нередко сопровождаются разрывом внутриторакальных сосудов, что приводит к быстрому развитию геморрагического шока.

Особенности и классификация политравмы

Отличительными чертами политравмы являются:

• Синдром взаимного отягощения и травматическая болезнь.
• Атипичные симптомы, затрудняющие диагностику.
• Высокая вероятность развития травматического шока и массивной кровопотери.
• Нестойкость механизмов компенсации, большое количество осложнений и летальных исходов.

Различают 4 степени тяжести политравмы:

• Политравма 1 степени тяжести – имеются легкие повреждения, шок отсутствует, исходом становится полное восстановление функции органов и систем.
• Политравма 2 степени тяжести – имеются повреждения средней степени тяжести, выявляется шок I-II степени. Для нормализации деятельности органов и систем необходима длительная реабилитация.
• Политравма 3 степени тяжести – имеются тяжелые повреждения, выявляется шок II-III степени. В исходе возможна частичная или полная утрата функций некоторых органов и систем.
• Политравма 4 степени тяжести – имеются крайне тяжелые повреждения, выявляется шок III-IV степени. Деятельность органов и систем грубо нарушена, существует высокая вероятность летального исхода как в остром периоде, так и в процессе дальнейшего лечения.

С учетом анатомических особенностей выделяют следующие виды политравмы:

• Множественная травма – два или более травматических повреждения в одной анатомической области: перелом голени и перелом бедра; множественные переломы ребер и т. д.
• Сочетанная травма – два или более травматических повреждения разных анатомических областей: ЧМТ и повреждение грудной клетки; перелом плеча и повреждение почки; перелом ключицы и тупая травма живота и т. д.
• Комбинированная травма – травматические повреждения в результате одновременного воздействия различных травмирующих факторов (термического, механического, радиационного, химического и т. д.): ожог в сочетании с переломом бедра; радиационное поражение в сочетании с переломом позвоночника; отравление токсическими веществами в сочетании с переломом таза и т. д.

Сочетанные и множественные повреждения могут являться частью комбинированной травмы. Комбинированная травма может возникать при одновременном прямом действии поражающих факторов или развиваться вследствие вторичного повреждения (например, при появлении очагов пожара после обрушения производственной конструкции, ставшей причиной перелома конечности).

С учетом опасности последствий политравмы для жизни пациента выделяют:

• Нежизнеопасную политравму – повреждения, не вызывающие грубых нарушений жизнедеятельности и не представляющие непосредственной опасности для жизни.
• Жизнеопасную политравму – повреждения жизненно важных органов, которые можно скорректировать путем своевременного хирургического вмешательства и/или адекватной интенсивной терапии.
• Смертельную политравму – повреждения жизненно важных органов, деятельность которых невозможно восстановить даже путем оказания своевременной специализированной помощи.

С учетом локализации различают политравму с поражением головы, шеи, груди, позвоночника, таза, живота, нижних и верхних конечностей.

Диагностика и лечение политравмы

Диагностика и лечение при политравме зачастую представляют собой единый процесс и осуществляются одновременно, что обусловлено тяжестью состояния пострадавших и высокой вероятностью развития травматического шока. В первую очередь оценивается общее состояние пациента, исключаются или выявляются повреждения, которые могут представлять опасность для жизни. Объем диагностических мероприятий при политравме зависит от состояния пострадавшего, к примеру, при выявлении травматического шока осуществляют жизненно важные исследования, а диагностику мелких повреждений проводят, по возможности, во вторую очередь и только если это не утяжеляет состояние больного.

Всем пациентам с политравмой выполняют срочные анализы крови и мочи, а также определяют группу крови. При шоке осуществляют катетеризацию мочевого пузыря, контролируют количество выделяемой мочи, регулярно измеряют АД и пульс. В ходе обследования может быть назначена рентгенография грудной клетки, рентгенография костей конечностей, рентгенография таза, рентгенография черепа, эхоэнцефалография, диагностическая лапароскопия и другие исследования. Больных с политравмой осматривают травматолог, нейрохирург, хирург и реаниматолог.

На начальном этапе лечения политравмы на первый план выступает противошоковая терапия. При переломах костей осуществляют полноценную иммобилизацию. При размозжениях, отрывах и открытых переломах с массивным кровотечением производят временную остановку кровотечения с использованием жгута или кровоостанавливающего зажима. При гемотораксе и пневмотораксе проводят дренирование грудной полости. При повреждении органов брюшной полости выполняют экстренную лапаротомию. При сдавлении спинного и головного мозга, а также при интракраниальных гематомах производят соответствующие операции.

Если есть повреждения внутренних органов и переломы, являющиеся источником массивного кровотечения, хирургические вмешательства осуществляют одновременно двумя бригадами (хирурги и травматологи, травматологи и нейрохирурги и т. д.). Если массивное кровотечение из переломов отсутствует, открытую репозицию и остеосинтез переломов при необходимости производят после вывода пациентов из шока. Все мероприятия проводят на фоне инфузионной терапии.

Затем пациентов с политравмой госпитализируют в отделение реанимации или палату интенсивной терапии, продолжают инфузии крови и кровезаменителей, назначают препараты для восстановления функций органов и систем, осуществляют различные лечебные мероприятия (перевязки, смену дренажей и т. д.). После улучшения состояния больных с политравмой переводят в травматологическое (реже – нейрохирургическое или хирургическое отделение), продолжают лечебные процедуры и проводят реабилитационные мероприятия.

Механическая травма систем и органов разделяется на изолиро­ванную (монотравму ) и политравму . Изолированным повреждением, монотравмой, называют травму одного органа или приме­нительно к опорно-двигательному аппарату травму в пределах одного анатомо-функционального сегмента (кости, сустава).

Для внутренних органов - это повреждение одного органа в пределах одной полости; при повреждении магистральных сосудов и нервных стволов - травма их в одной анатомической области. В каждой из рассматриваемых групп повреждения могут быть моно- или полифокальными. Например, полифокальное повреждение тонкой кишки - ранение в нескольких местах, для опорно-двигательного аппарата - повреждение одной кости в нескольких местах (двойные, тройные переломы).

Повреждения опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся травмой магистральных сосудов и нервных стволов, надо рассма­тривать как осложненную травму. Диагноз в таком случае следует формулировать в такой редакции «Закрытые переломы диафиза правого бедра, осложненные повреждением бед­ренной артерии».

Термин политравма является собирательным понятием, включающим в себя следующие виды механических повреждений: множественные, сочетанные, комбинированные.

К множественным механическим травмам относятся повреждения двух или более внутренних органов в одной полости, повреждения двух или более анатомо-функциональных образований (сегментов) опорно-двигательного аппарата, например печени и ки­шки, перелом бедра и предплечья.

Сочетанными повреждениями считаются одновременное повреждение внутренних органов в двух или более полостях или повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Например, повреждение селезенки и мочевого пузыря, повреждение органов грудной полости и переломы костей конечностей, черепно-мозговая травма и повреждение тазовых костей.

Комбинированными повреждениями называют тра­вму, полученную от различных травмирующих факторов: механиче­ского, термического, радиационного. Например, перелом бедра и ожог любой области тела называют комбинированной травмой. Возможно и большее число вариантов сочетаний воздействия поражающих факторов.

Множественная, сочетанная и комбинированная травма отлича­ется особой тяжестью клинических проявлений, сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения, высоким процентом инвалидности, значительной летальностью. Этого рода повреждения часто сопровождаются травматическим шоком, большой кровопоте-рей, расстройством кровообращения и дыхания, иногда терми­нальным состоянием. Эта категория пострадавших в травматологи­ческих стационарах составляет 15-20%. О тяжести множественной и сочетанной травмы свидетельствуют показатели летальности. При изолированных переломах она составляет 2%, при множественной травме она поднимается до 16%, а при сочетанной достигает 50% и более (при сочетании повреждений опорно-двигательного аппарата с травмой органов груди и живота).

Политравма характеризуется следующими особенностями.

1. Наблюдается так называемый синдром взаимного отягощения. Сущность этого синдрома заключается в том, что, например, кровопотеря, поскольку при политравме она более или менее значительна, способствует развитию шока, причем в более тяжелой форме, а это ухудшает течение травмы и прогноз.

2. Нередко сочетание повреждений создает Положение несовмести­мости терапии. Например, при травме опорно-двигательного аппарата при оказании помощи и лечении показаны наркотические анальгетики, однако при сочетании повреждения конечности с че­репно-мозговой травмой введение их становится противопока­занным или, например, сочетание повреждения грудной клетки и перелома плеча не дает возможности наложить отводящую шину или торакобрахиальную гипсовую повязку.

3. Учащается развитие таких тяжелых осложнений, приводящих больного к критическому состоянию, как массивная кровопотеря, шок, токсемия, острая почечная недостаточность, жировая эмболия, тромбоэмболия.

4. Наблюдается стертость проявлений клинических симптомов при краниоабдоминальной травме, повреждении позвоночника и живота и другой сочетанной травме. Это приводит к диагностическим ошибкам и просмотру повреждений внутренних органов живота.

Наиболее частой причиной политравмы являются автодорожные и железнодорожные происшествия (столкновения, наезды на пешехо­да), падение с высоты. При этом в большинстве случаев страдают молодые люди в возрасте от 20 до 50 лет. Оказание помощи и лече­ние с множественной и сочетанной травмой сопряжено с трудностя­ми, связанными с тяжестью общего состояния больных и со сложностью диагностики ведущего повреждения.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.