Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) – przyczyny, patogeneza, objawy, diagnostyka i leczenie. Diagnostyka różnicowa
Toczeń rumieniowaty krążkowy objawia się ograniczonymi zmianami. Znajduje się na dowolnej części ciała, w tym w jamie ustnej, czerwonej obwódce warg, tułowiu, oskalpować głowę, stopy i dłonie. Ale najczęściej dotknięte są wystające obszary twarzy: jarzmowe części policzków, tył nosa, czoło i broda. Podstawowy objaw to rumień z wyraźnymi granicami, najpierw obrzękowy, a następnie naciekowy. Jeśli jest kilka obszarów rumieniowych, wówczas łączą się, lekko odklejają i wraz z dalszym postępem zamieniają się w rumieniowo-naciekowe blaszki pokryte ciasno upakowanymi łuskami. Podczas usuwania z nich łusek dolna powierzchnia Wyraźnie widoczne są zrogowaciałe kolce, za pomocą których łuski wprowadzane są do ujścia pęcherzyka lub gruczołu łojowego. Te napalone kolce nazywane są „damskimi obcasami”. W rozszerzonych otworach tworzą się zrogowaciałe kolce gruczoły łojowe I mieszki włosowe z powodu hiperkeratozy. Usunięciem ciasno osadzonych łusek osadzonych przez zrogowaciałe kolce w ujściach mieszków włosowych towarzyszy uczucie bólu (objaw Besniera-Meshchersky'ego). Po ustąpieniu stanu zapalnego w centrum zmiany tworzy się zanik bliznowaty. Zatem istnieją trzy patognomoniczne objawy DLE – rumień naciekowy, nadmierne rogowacenie mieszkowe i zanik bliznowaty. Wzdłuż obwodu płytek krążkowych wyraźnie widoczne są wtórne objawy DLE – teleangiektazje, strefy pigmentacji i depigmentacji. Bardzo częsta lokalizacja DKV to symetryczne obszary części jarzmowych policzków i tylnej części nosa, przypominające wygląd skrzydła i ciało motyla, co jest również charakterystycznym objawem. W przypadku lokalizacji zmian na skórze uszy w zmianach hiperkeratotycznych u ujścia mieszków włosowych skupiają się punktowe zaskórniki, które na zewnątrz przypominają powierzchnię naparstka (objaw Chaczaturiana). Na skórze głowy początkowy etap procesu w postaci zmian rumieniowo-łuszczących przypomina wyprysk łojotokowy, różni się jednak od niego nadmiernym rogowaceniem mieszków włosowych i zanikiem blizn, który kończy się trwałym łysieniem. DLE jest uważana za najłagodniejszą postać. Jednak pod wpływem promieniowania ultrafioletowego, innego narażenia na promieniowanie, nieracjonalnego leczenia, infekcji i innych czynników traumatycznych może przekształcić się w ogólnoustrojowy. Rozpoznanie DLE błony śluzowej jamy ustnej i zaczerwienienia brzegów warg, gdy ich zmiany łączą się z charakterystycznymi wysypkami na skórze, nie nastręcza żadnych trudności. Rozpoznanie staje się trudne w przypadku izolowanych zmian czerwonego brzegu warg, w których toczeń rumieniowaty należy odróżnić od czerwonego liszaj płaski. Jednak ten ostatni charakteryzuje się wyraźną sinicą zmiany, składającą się z grudek zrośniętych ze sobą, tworzących pewien wzór, a także brakiem atrofii. Brak rumienia, zanik i odmienny charakter nadmiernego rogowacenia odróżniają leukoplakię od tocznia rumieniowatego. W przypadku DLE stosuje się leki syntetyczne leki przeciwmalaryczne- delagil, Plaquenil, Rezoquin, Hingamina, przepisywane doustnie w dawkach dostosowanych do wieku 2 razy dziennie przez 40 dni lub 3 razy dziennie w cyklach 5-dniowych z 3-dniowymi przerwami. Mają właściwości fotoprotekcyjne, zapobiegają polimeryzacji DNA i RNA oraz hamują powstawanie Ab i kompleksy immunologiczne. Jednocześnie witaminy z grupy B, które działają przeciwzapalnie, fotouczulająco, a także witaminy A, C, E, P, normalizują procesy fosforylacji oksydacyjnej i aktywują wymianę składników tkanki łącznej skóry właściwej .
41. Toczeń gruźliczy. Etiologia, patogeneza, klinika, diagnostyka różnicowa, zasady leczenia.
Toczeń gruźliczy jest ciężką postacią gruźliczych zmian skórnych.
Epidemiologia. Obecnie choroba występuje rzadko.
Etiologia i patogeneza. Czynnikiem sprawczym jest Prątek gruźlicy. Choroba rozwija się w wyniku przerzutów krwiotwórczych w obecności procesu gruźliczego o innej lokalizacji. Możliwe jest przejście z otaczających struktur ( skóra twarzy, spojówka).
Objawy kliniczne i objawy tocznia gruźliczego. Z reguły na grubości skóry tworzą się małe, półprzezroczyste, żółtawo-różowe guzki wielkości ziaren prosa. Proces ten stopniowo rozprzestrzenia się na sąsiednie obszary skóry, ulega naciekowi i pogrubieniu.
W w rzadkich przypadkach Obserwuje się odrętwiałe gruźlicze ropnie powiek.
Laboratoryjne metody badania tocznia gruźliczego:
Badanie mikrobiologiczne zawartości dróg przetok;
Przeprowadzenie określonych testów (reakcja Mantoux).
Diagnozę różnicową przeprowadza się w przypadku ropnia powieki, gradówki, promienicy, sporotrychozy.
Ogólne zasady leczenia tocznia gruźliczego:
Wymagana jest długoterminowa specyficzna terapia:
Izoniazyd doustnie 300 mg raz dziennie, 2 miesiące
Pirazynamid doustnie 15-20 mg/kg raz dziennie, 2 miesiące
Ryfampicyna doustnie 8-10 mg/kg raz dziennie, 2 miesiące
Loratadyna doustnie 10 mg 1 raz dziennie (dorośli i dzieci powyżej 12 lat) lub 5 mg 1 raz dziennie (dzieci 2-12 lat), 7-10 dni
Chlorek wapnia, 10% roztwór, 10 ml dożylnie 1 raz dziennie, 7-10 dni.
Natychmiast po zakończeniu pierwszego cyklu leczenia leki przeciwgruźlicze są przepisywane zgodnie z jednym z następujących schematów:
Izoniazyd doustnie 15 mg/kg/dzień 3 razy w tygodniu, 4 miesiące
Ryfampicyna doustnie 15 mg/kg/dzień 3 razy w tygodniu, 4 miesiące lub pirazynamid doustnie 50-70 mg/kg
3 razy w tygodniu, 4 miesiące lub Metazide doustnie 500 mg 2 razy dziennie 3 razy w tygodniu, 4 miesiące
Pirazynamid doustnie 50-70 mg/kg 3 razy w tygodniu, 4 miesiące.
Ocena skuteczności leczenia. Kryterium skuteczności leczenia jest zanik objawy lokalne, a także poprawę funkcji innych narządów.
Powikłania i skutki uboczne leczenia tocznia gruźliczego. Podczas stosowania pirazynamidu, ryfampicyny i rzadziej izoniazydu możliwe jest wystąpienie ciężkiej dysfunkcji wątroby.
Podczas stosowania ryfampicyny może wystąpić uszkodzenie nerek. Ponadto możliwy jest rozwój reakcji alergicznych.
Nieracjonalne stosowanie i/lub niedostateczne zbadanie pacjenta przed przepisaniem leków przeciwgruźliczych może prowadzić do uszkodzenia wątroby i nerek. Przedwczesne i niewystarczające aktywna terapia prowadzi do wyraźnych blizn na skórze.
Prognoza. W wyniku procesu powstają szorstkie cząstki zmiany blizn wiek
40. Głęboka postać tocznia rumieniowatego. Etiologia, patogeneza, obraz kliniczny, diagnostyka różnicowa, zasady leczenia.
Toczeń rumieniowaty - choroby autoimmunologiczne z przeważającą porażką tkanka łączna spowodowane genetycznymi zaburzeniami odporności z utratą tolerancja immunologiczna do ich Ag. Rozwija się odpowiedź hiperimmunologiczna, Abs powstają przeciwko własnym tkankom, kompleksy immunologiczne krążą we krwi i odkładają się w naczynia skórne, narządy wewnętrzne pojawia się zapalenie naczyń. W tkankach występuje reakcja zapalna. Jądra komórkowe ulegają zniszczeniu – pojawiają się komórki ME lub komórki tocznia rumieniowatego.
Toczeń rumieniowaty głęboki Kaposi-Irganga objawia się podskórnymi, głębokimi, gęstymi węzłami o zastoinowym czerwonym kolorze, niezrośniętymi z leżącymi pod nimi tkankami. Na powierzchni węzłów występują ogniska nadmiernego rogowacenia mieszkowego i obszary zaniku. Głębokiemu toczniowi rumieniowatemu towarzyszą objawy ogólne (bóle stawów, niska gorączka, leukopenia, niedokrwistość, zwiększona OB). Do leczenia stosuje się syntetyczne leki przeciwmalaryczne - delagil, Plaquenil, Rezoquin, Hingamine, przepisywane doustnie w dawkach dostosowanych do wieku 2 razy dziennie przez 40 dni lub 3 razy dziennie w 5-dniowych cyklach z 3-dniowymi przerwami. Mają właściwości fotoprotekcyjne, zapobiegają polimeryzacji DNA i RNA oraz hamują powstawanie Ab i kompleksów immunologicznych. Jednocześnie witaminy z grupy B, które działają przeciwzapalnie, fotouczulająco, a także witaminy A, C, E, P, normalizują procesy fosforylacji oksydacyjnej i aktywują wymianę składników tkanki łącznej skóry właściwej .
11. 1. Toczeń krążkowy (DLE) występuje głównie w skórze. Elementy są zlokalizowane na twarzy, szyi i skórze głowy. W końcu ulegają bliznom. W przypadku DLE nie występują oznaki uszkodzenia narządów wewnętrznych i nie występuje nadwrażliwość na światło. AHA nie są wykrywane lub są wykrywane w niskim mianie 11. 2. Toczeń polekowy (B) rozwija się w wyniku stosowania jakichkolwiek leków (antybiotyki, sulfonamidy, hydralazyna, prokainamid). Objawy LE są podobne do SLE, jednak przeważa gorączka, zapalenie błon surowiczych i zmiany hematologiczne. Zajęcie skóry, nerek i układu nerwowego jest rzadkie. Objawy JV zwykle ustępują po odstawieniu leków
11. 3. Podostry toczeń rumieniowaty skórny – toczeń rumieniowaty AHA-ujemny. Choroba zaczyna się od nadwrażliwości na światło i zespołów toczniopodobnych.
11.4. Z innymi chorobami:
11.4.1. Niedokrwistość hemolityczna
11.4.2 Idiopatyczna plamica małopłytkowa
11.4.3.Kwotoczne zapalenie naczyń Henocha-Schönleina
11.4.4.Pierwotny zespół antyfosfolipidowy
11.4.5 Ogólnoustrojowe zapalenie naczyń
11.4.6. Infekcyjne zapalenie wsierdzia
11.4.7. Gruźlica płuc i narządów wewnętrznych.
12. Leczenie studni.
Cel leczenia- osiągnięcie indukowanej remisji, która
zakłada brak jakichkolwiek objawów klinicznych SLE (jednocześnie mogą występować objawy, które powstały w wyniku uszkodzenia tego lub innego narządu lub układu podczas poprzednich zaostrzeń), brak zespołu cytopenicznego, badania immunologiczne nie powinny ujawniać AHA i inne przeciwciała specyficzne dla narządu. W przypadku zaostrzenia TRU leczenie należy przeprowadzić w szpitalu(!)
dieta z ograniczoną ilością soli, produktów płynnych, pikantnych i słonych
tryb ograniczony aktywność silnika w ciągu 3-4 tygodni
terapia lekowa
NGTVP stosuje się w celu łagodzenia konstytucjonalnych i mięśniowo-szkieletowych objawów SLE, a także umiarkowanego zapalenia błon surowiczych. U pacjentów ze SLE częściej niż u innych pacjentów stosowanie NLPZ rozwijają się zaburzenia czynności nerek i nietypowe działania niepożądane (zapalenie wątroby, aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych).
Leki przeciwmalaryczne (aminochinolina):
skuteczny na zmiany skórne, stawy, zaburzenia konstytucjonalne
zapobiegać zaostrzeniom u pacjentów z umiarkowaną aktywnością choroby
obniżają poziom lipidów i zmniejszają ryzyko powikłań zakrzepowych.
Przez pierwsze 3-4 miesiące dawka hydroksychlorochiny wynosi 400 mg/dobę (6,5 mg/kg), następnie 200 mg/dobę. Najniebezpieczniejszy efekt uboczny- retinopatia, dlatego konieczne jest 1 raz w trakcie leczenia | Co roku przeprowadzaj pełne badanie okulistyczne.
Glikokortykosteroidy (GCS) krótkie aktorstwo są głównymi medycyna leczenie SLE. Najczęściej stosowane to prednizolon i metyloprednizolon. Dawka GCS zależy od aktywności choroby:
małe dawki (<10 мг/сут) назначают при низкой активности (в случае неэффективности НПВП и антималярийных ЛС)
Wysokie dawki (1 mg/kg/dzień lub więcej) są wskazane w przypadku wysokiej aktywności SLE. Czas przyjmowania dużych dawek GCS, w zależności od efektu klinicznego, waha się od 4 do 12 tygodni. Zmniejszanie dawki należy przeprowadzać stopniowo pod ścisłą kontrolą kliniczną i laboratoryjną, a dawki podtrzymujące (5-10 mg/dobę) należy przyjmować przez wiele lat.
Terapia pulsacyjna (1000 mg metyloprednizolonu dożylnie przez co najmniej 30 minut przez trzy dni z rzędu) jest skuteczną metodą leczenia, która pozwala na szybką kontrolę wielu objawów SLE i dalsze leczenie pacjentów mniejszymi dawkami. Brak jest jednak przekonujących danych na temat przewagi terapii pulsacyjnej nad doustnym podawaniem dużych ilości kortykosteroidów. Mechanizm działania dawek nasycających metyloprednizolonu podczas podawania dożylnego nie został jeszcze w pełni poznany, jednak dostępne dane wskazują na znaczny efekt immunosupresyjny leku już od pierwszego dnia. Krótki cykl dożylnego podawania metyloprednizolonu powoduje znaczny i długotrwały spadek poziomu IgG w surowicy na skutek zwiększonego katabolizmu i zmniejszonej syntezy. Uważa się, że dawki nasycające metyloprednizolonu wstrzymują powstawanie kompleksów immunologicznych i powodują zmianę ich masy poprzez zakłócanie syntezy przeciwciał przeciwko DNA, co w efekcie prowadzi do redystrybucji odkładania kompleksów immunologicznych i ich uwalniania z warstwy podśródbłonkowej. warstwy błony podstawnej. Możliwe jest również zablokowanie działania limfotoksyn. Obecnie zidentyfikowano kategorię pacjentów (młody wiek, szybko postępujące toczniowe zapalenie nerek, wysoka aktywność immunologiczna), u których należy zastosować ten rodzaj terapii już na początku choroby.
Cytotoksyczne PO POŁUDNIU.
Wybór leków cytotoksycznych zależy od charakterystyki przebiegu, ciężkości choroby, charakteru i skuteczności wcześniejszej terapii. Cyklofosfamid (CP) jest lekiem z wyboru w przypadku:
Proliferacyjne toczniowe zapalenie nerek
Błonny VN
Ciężkie uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, którego nie można opanować dużymi dawkami kortykosteroidów
Leczenie CP (podawanie dożylne w bolusie w dawce 0,5-1 g/m2 miesięcznie przez co najmniej 6 miesięcy, a następnie co 3 miesiące przez 2 lata) w połączeniu z doustną GC i terapią pulsacyjną zwiększa przeżywalność chorych na toczniowe zapalenie nerek .
Azatiopryna(1-4 mg/kg/dzień), metotreksat(15"mg/tydzień) i cyklosporyna A(<5 мг/кг/сут) показаны:
Do leczenia mniej poważnych, ale opornych na GCS objawów SLE
Jako element terapii podtrzymującej, umożliwiający leczenie pacjentów niższymi dawkami GCS (efekt „oszczędzający steroidy”)
Intensywna terapia SLE, tj. Zastosowanie dawek nasycających GCS i cytostatyków w celu zahamowania aktywności po raz pierwszy zastosowano w naszym kraju 20 lat temu i wykazało dużą skuteczność w ciężkich przypadkach choroby.
Główne wskazania do intensywnej terapii:
Aktywne toczniowe zapalenie nerek (szczególnie z zespołem nerczycowym, nadciśnieniem, szybkim wzrostem kreatyniny)
Ostre, ciężkie uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego)
Kryzys hematologiczny, ciężka trombocytopenia
Wrzodziejące martwicze zapalenie naczyń skóry
Zapalenie naczyń płucnych
Wysoka aktywność choroby, oporna na wcześniej uznawaną za odpowiednią terapię
Najpopularniejsze techniki intensywnej terapii:
Klasyczna terapia pulsacyjna metyloprednizolonem: 1000 mg/dzień dożylnie przez 3 kolejne dni (3000 mg na kurs)
IV podawanie metyloprednizolonu w zmniejszonych dawkach (250-300 mg/dzień) aż do osiągnięcia całkowitej dawki około 3000 mg na kurs
Comiesięczne podawanie dożylne 1000 mg metyloprednizolonu przez 6-12 miesięcy
Skojarzona terapia pulsacyjna: dożylne podanie 1000 mg metyloprednizolonu przez 3 dni z rzędu i 1000 mg cyklofosfamidu w 1. lub 2. dniu (leki podaje się sekwencyjnie)
Miesięczne dożylne podawanie 1000 mg metyloprednizolonu i 1000 mg cyklofosfamidu przez 12 miesięcy
Należy zauważyć, że szybko zmniejsza się dzienną dawkę prednizolonuza os Nie zaleca się stosowania terapii pulsacyjnej bezpośrednio po zabiegu. Jeżeli aktywność choroby jest duża, po terapii pulsacyjnej, którą stosuje się zwykle rano, pozostawia się ją na wieczór. 1 A dobową dawkę doustnie, ponieważ metyloprednizolon podany dożylnie rano nie jest już wykrywalny we krwi po 4±7 godzinach i może rozwinąć się zespół odstawienny.
Dożylna immunoglobulina jest stosowany od ponad 15 lat w leczeniu SLE, ale nie przeprowadzono żadnych kontrolowanych, randomizowanych badań. Wykazano skuteczność leku w leczeniu następujących objawów SLE: I
Zapalenie opłucnej
Zapalenie naczyń
Gorączka
Trombocytopenia
Obecnie jedynym bezwzględnym wskazaniem do podania immunoglobuliny dożylnej w SLE jest ciężka, oporna na leczenie małopłytkowość, szczególnie jeśli istnieje ryzyko krwawienia.
Mykofenolan mofetylu. U pacjentów z toczniowym zapaleniem nerek opornym na cyklofosfamid leczenie mykofenolanem prowadzi do zmniejszenia lub stabilizacji stężenia kreatyniny w surowicy i białkomoczu, zmniejszenia aktywności SLE i dawek GCS.
Procedury pozaustrojowe.
Plazmafereza stosowany w leczeniu najcięższych pacjentów z szybko narastającą dysfunkcją narządów życiowych w połączeniu z aktywną terapią cyklofosfamidem i GCS. Jest skuteczny dla:
Cytopenia
Krioglobulinemia
Zapalenie naczyń
Uszkodzenie centralnego układu nerwowego
Plamica trombocytopeniczna zakrzepowa
Efektywność synchronizacja impulsów, polegający na wywołaniu zaostrzenia choroby poprzez przerwanie leczenia (zespół odbicia), a następnie trzy sesje intensywnej plazmaferezy w połączeniu z terapią pulsacyjną cyklofosfamidem oraz 1) GCS wymaga dalszych badań.
Wskazane jest wraz z rozwojem przewlekłej niewydolności nerek program hemodializy i przeszczepu nerki.
Toczeń rumieniowaty układowy (SLE)– przewlekła choroba autoimmunologiczna spowodowana zaburzeniem mechanizmów odpornościowych z wytworzeniem uszkadzających przeciwciał przeciwko własnym komórkom i tkankom. SLE charakteryzuje się uszkodzeniem stawów, skóry, naczyń krwionośnych i różnych narządów (nerek, serca itp.).
Przyczyny i mechanizmy rozwoju chorób
Przyczyna choroby nie jest jasna. Zakłada się, że wirusy (RNA i retrowirusy) są czynnikiem wyzwalającym rozwój choroby. Ponadto ludzie mają genetyczną predyspozycję do SLE. Kobiety chorują 10 razy częściej, co wynika z cech ich układu hormonalnego (wysokie stężenie estrogenów we krwi). Udowodniono ochronne działanie męskich hormonów płciowych (androgenów) przeciwko SLE. Czynnikami, które mogą powodować rozwój choroby, może być infekcja wirusowa, bakteryjna lub przyjmowane leki.Mechanizm choroby opiera się na dysfunkcji komórek odpornościowych (limfocytów T i B), której towarzyszy nadmierne wytwarzanie przeciwciał przeciwko komórkom własnym organizmu. W wyniku nadmiernej i niekontrolowanej produkcji przeciwciał powstają specyficzne kompleksy, które krążą po całym organizmie. Krążące kompleksy immunologiczne (CIC) osadzają się w skórze, nerkach i błonach surowiczych narządów wewnętrznych (serce, płuca itp.), powodując reakcje zapalne.
Objawy choroby
SLE charakteryzuje się szeroką gamą objawów. Choroba występuje z zaostrzeniami i remisjami. Początek choroby może być natychmiastowy lub stopniowy. Objawy ogólne
- Zmęczenie
- Utrata wagi
- Temperatura
- Zmniejszona wydajność
- Szybka męczliwość
Uszkodzenie układu mięśniowo-szkieletowego
- Zapalenie stawów – zapalenie stawów
- Występuje w 90% przypadków, nie jest erozyjny, nie odkształca się, najczęściej dotyczy stawów palców, nadgarstków i stawów kolanowych.
- Osteoporoza – zmniejszenie gęstości kości
- W wyniku stanu zapalnego lub leczenia lekami hormonalnymi (kortykosteroidami).
- Ból mięśni (15-64% przypadków), zapalenie mięśni (5-11%), osłabienie mięśni (5-10%)
Uszkodzenie błon śluzowych i skóry
- Zmiany skórne na początku choroby pojawiają się jedynie u 20-25% pacjentów, u 60-70% pojawiają się później, u 10-15% skórne objawy choroby nie występują w ogóle. Zmiany skórne pojawiają się na obszarach ciała narażonych na działanie słońca: twarz, szyja, ramiona. Zmiany mają charakter rumieniowy (czerwowawe blaszki z łuszczeniem się), rozszerzone naczynka na brzegach, obszary z nadmiarem lub brakiem pigmentu. Na twarzy takie zmiany przypominają wygląd motyla, ponieważ dotyczy to tylnej części nosa i policzków.
- Wypadanie włosów (łysienie) występuje rzadko i zwykle dotyczy okolic skroniowych. Włosy wypadają na ograniczonym obszarze.
- Zwiększona wrażliwość skóry na światło słoneczne (fotouczulenie) występuje u 30-60% pacjentów.
- Uszkodzenie błon śluzowych występuje w 25% przypadków.
- Zaczerwienienie, zmniejszona pigmentacja, zaburzenia odżywiania tkanki warg (zapalenie warg)
- Punktowe krwotoki, wrzodziejące zmiany błony śluzowej jamy ustnej
Uszkodzenie układu oddechowego
Zmiany ze strony układu oddechowego w SLE rozpoznaje się w 65% przypadków. Patologia płuc może rozwijać się zarówno ostro, jak i stopniowo, z różnymi powikłaniami. Najczęstszym objawem uszkodzenia układu płucnego jest zapalenie błony pokrywającej płuca (zapalenie opłucnej). Charakteryzuje się bólem w klatce piersiowej, dusznością. SLE może również powodować rozwój toczniowego zapalenia płuc (toczniowego zapalenia płuc), charakteryzującego się: dusznością, kaszlem z krwawą plwociną. SLE często atakuje naczynia krwionośne płuc, prowadząc do nadciśnienia płucnego. Na tle SLE często rozwijają się procesy zakaźne w płucach, a także możliwy jest rozwój poważnego stanu, takiego jak zablokowanie tętnicy płucnej za pomocą zakrzepu krwi (zatorowość płucna).Uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego
SLE może wpływać na wszystkie struktury serca, zewnętrzną wyściółkę (osierdzie), warstwę wewnętrzną (wsierdzie), sam mięsień sercowy (miokardium), zastawki i naczynia wieńcowe. Najczęstsze uszkodzenie występuje w osierdziu (zapalenie osierdzia).- Zapalenie osierdzia to zapalenie błon surowiczych pokrywających mięsień sercowy.
- Zapalenie mięśnia sercowego to zapalenie mięśnia sercowego.
- Uszkodzenie zastawek serca, najczęściej dotyczy to zastawek mitralnych i aortalnych.
- Uszkodzenie naczyń wieńcowych może prowadzić do zawału mięśnia sercowego, który może rozwinąć się także u młodych pacjentów ze SLE.
- Uszkodzenie wewnętrznej wyściółki naczyń krwionośnych (śródbłonka) zwiększa ryzyko rozwoju miażdżycy. Uszkodzenie naczyń obwodowych objawia się:
- Livedo retcularis (niebieskie plamy na skórze tworzące wzór siatki)
- Toczniowe zapalenie tkanki podskórnej (guzki podskórne, często bolesne, mogą owrzodzić)
- Zakrzepica naczyń krwionośnych kończyn i narządów wewnętrznych
Uszkodzenie nerek
W SLE najczęściej zajęte są nerki, u 50% pacjentów wykrywane są zmiany w aparacie nerkowym. Częstym objawem jest obecność białka w moczu (białkomocz); czerwone krwinki i wałeczki zwykle nie są wykrywane na początku choroby. Głównymi objawami uszkodzenia nerek w SLE są: proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek i błoniaste zapalenie nerek, które objawia się zespołem nerczycowym (białko w moczu powyżej 3,5 g/dobę, zmniejszenie białka we krwi, obrzęki).Uszkodzenie centralnego układu nerwowego
Przyjmuje się, że przyczyną zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego jest uszkodzenie naczyń krwionośnych mózgu, a także powstanie przeciwciał przeciwko neuronom, komórkom odpowiedzialnym za ochronę i odżywianie neuronów (komórkom glejowym) oraz komórkom odpornościowym. (limfocyty).Główne objawy uszkodzenia struktur nerwowych i naczyń krwionośnych mózgu:
- Ból głowy i migrena, najczęstsze objawy SLE
- Drażliwość, depresja – rzadko
- Psychozy: paranoja lub halucynacje
- Udar mózgu
- Chorea, parkinsonizm – rzadko
- Mielopatie, neuropatie i inne zaburzenia tworzenia osłonek nerwowych (mieliny).
- Zapalenie mononeuritis, zapalenie wielonerwowe, aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Uszkodzenie przewodu pokarmowego
Zmiany kliniczne przewodu pokarmowego rozpoznaje się u 20% chorych na SLE.- Uszkodzenie przełyku, zaburzenia połykania, rozszerzenie przełyku występuje w 5% przypadków
- Wrzody żołądka i dwunastego jelita są spowodowane zarówno samą chorobą, jak i skutkami ubocznymi leczenia
- Ból brzucha jako objaw SLE, ale może być również spowodowany zapaleniem trzustki, zapaleniem naczyń jelitowych, zawałem jelit
- Nudności, dyskomfort w jamie brzusznej, niestrawność
- Niedokrwistość normocytowa hipochromiczna występuje u 50% pacjentów, jej nasilenie zależy od aktywności SLE. Niedokrwistość hemolityczna występuje rzadko w SLE.
- Leukopenia to spadek liczby leukocytów we krwi. Spowodowane zmniejszeniem liczby limfocytów i granulocytów (neutrofili, eozynofilów, bazofili).
- Trombocytopenia to zmniejszenie liczby płytek krwi we krwi. Występuje w 25% przypadków, spowodowane tworzeniem przeciwciał przeciwko płytkom krwi, a także przeciwciał przeciwko fosfolipidom (tłuszczom tworzącym błony komórkowe).
Diagnoza SLE
Rozpoznanie SLE opiera się na danych pochodzących z objawów klinicznych choroby, a także danych z badań laboratoryjnych i instrumentalnych. American College of Rheumatology opracowało specjalne kryteria, na podstawie których można postawić diagnozę: toczeń rumieniowaty układowy.Kryteria rozpoznania tocznia rumieniowatego układowego
Rozpoznanie SLE stawia się, jeśli spełnione są co najmniej 4 z 11 kryteriów.
| Charakterystyka: bez nadżerek, obwodowy, objawiający się bólem, obrzękiem, gromadzeniem się niewielkiego płynu w jamie stawowej |
| Kolor czerwony, owalny, okrągły lub pierścieniowy, blaszki o nierównych konturach na powierzchni, łuski, w pobliżu rozszerzone naczynka, łuski trudne do oddzielenia. Nieleczone zmiany pozostawiają blizny. |
| Błona śluzowa jamy ustnej lub błony śluzowej nosogardła dotknięta jest w postaci owrzodzeń. Zwykle bezbolesne. |
| Zwiększona wrażliwość na światło słoneczne. W wyniku ekspozycji na światło słoneczne na skórze pojawia się wysypka. |
| Specyficzna wysypka motylkowa |
| Stała utrata białka w moczu 0,5 g/dzień, uwalnianie wałeczków komórkowych |
| Zapalenie opłucnej to zapalenie błon płucnych. Objawia się bólem w klatce piersiowej, nasilającym się wraz z natchnieniem. Zapalenie osierdzia – zapalenie wyściółki serca |
| Drgawki, psychoza - w przypadku braku leków, które mogą je wywołać lub zaburzeń metabolicznych (mocznica itp.) |
|
|
|
|
| Zwiększone przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) |
Stopień aktywności choroby określa się za pomocą specjalnych wskaźników SLEDAI ( Toczeń rumieniowaty układowy Wskaźnik aktywności choroby). Wskaźnik aktywności choroby obejmuje 24 parametry i odzwierciedla stan 9 układów i narządów, wyrażony w sumowanych punktach. Maksymalna liczba punktów wynosi 105, co odpowiada bardzo dużej aktywności choroby.
Wskaźniki aktywności choroby wgSLEDAI
| Manifestacje | Opis | Interpunkcja |
| Napad rzekomopadaczkowy(rozwój drgawek bez utraty przytomności) | Konieczne jest wykluczenie zaburzeń metabolicznych, infekcji i leków, które mogą je wywołać. | 8 |
| Psychozy | Upośledzona zdolność do wykonywania zwykłych czynności, upośledzona percepcja rzeczywistości, halucynacje, zmniejszone myślenie skojarzeniowe, zdezorganizowane zachowanie. | 8 |
| Zmiany organiczne w mózgu | Zmiany w logicznym myśleniu, zaburzenia orientacji przestrzennej, zmniejszenie pamięci, inteligencji, koncentracji, niespójna mowa, bezsenność lub senność. | 8 |
| Zaburzenia oka | Zapalenie nerwu wzrokowego, z wyłączeniem nadciśnienia tętniczego. | 8 |
| Uszkodzenie nerwów czaszkowych | Po raz pierwszy wykryto uszkodzenie nerwów czaszkowych. | |
| Ból głowy | Ciężki, stały, może być migreną, niereagującą na narkotyczne leki przeciwbólowe | 8 |
| Zaburzenia krążenia mózgowego | Nowo zidentyfikowane, z wyłączeniem konsekwencji miażdżycy | 8 |
| Zapalenie naczyń-(uszkodzenie naczyń) | Wrzody, gangrena kończyn, bolesne węzły na palcach | 8 |
| Artretyzm-(zapalenie stawów) | Zajęcie więcej niż 2 stawów z objawami zapalenia i obrzęku. | 4 |
| Zapalenie mięśni-(zapalenie mięśni szkieletowych) | Bóle mięśni, osłabienie z potwierdzeniem badań instrumentalnych | 4 |
| Odlewy w moczu | Szklisty, ziarnisty, erytrocyt | 4 |
| Czerwone krwinki w moczu | Więcej niż 5 czerwonych krwinek w polu widzenia wyklucza inne patologie | 4 |
| Białko w moczu | Ponad 150 mg dziennie | 4 |
| Leukocyty w moczu | Więcej niż 5 białych krwinek w polu widzenia, z wyłączeniem infekcji | 4 |
| Zmiany skórne | Uszkodzenia zapalne | 2 |
| Wypadanie włosów | Zwiększone zmiany chorobowe lub całkowita utrata włosów | 2 |
| Wrzody błon śluzowych | Wrzody na błonach śluzowych i nosie | 2 |
| Zapalenie opłucnej-(zapalenie błon płucnych) | Ból w klatce piersiowej, zgrubienie opłucnej | 2 |
| Zapalenie osierdzia-( zapalenie błony śluzowej serca) | Wykryto w EKG, EchoCG | 2 |
| Malejący komplement | Zmniejszone C3 lub C4 | 2 |
| AntyDNA | Pozytywnie | 2 |
| Temperatura | Ponad 38 stopni C, z wyłączeniem infekcji | 1 |
| Zmniejszona liczba płytek krwi we krwi | Poniżej 150 10 9 /l, bez leków | 1 |
| Zmniejszona liczba białych krwinek | Poniżej 4,0 10 9 /l, bez leków | 1 |
- Lekka aktywność: 1-5 punktów
- Umiarkowana aktywność: 6-10 punktów
- Wysoka aktywność: 11-20 punktów
- Bardzo wysoka aktywność: ponad 20 punktów
Testy diagnostyczne stosowane do wykrywania SLE
- ANA- badanie przesiewowe, wykrywa swoiste przeciwciała przeciwko jądrom komórkowym, wykrywane u 95% pacjentów, nie potwierdza rozpoznania przy braku objawów klinicznych tocznia rumieniowatego układowego
- Anty DNA– przeciwciała przeciwko DNA, wykrywane u 50% pacjentów, poziom tych przeciwciał odzwierciedla aktywność choroby
- Anty-Sm – swoiste przeciwciała przeciwko antygenowi Smitha, będącemu częścią krótkich RNA, wykrywane są w 30-40% przypadków
- Anty –SSA lub anty-SSB, przeciwciała przeciwko specyficznym białkom zlokalizowanym w jądrze komórkowym, występują u 55% pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym, nie są swoiste dla SLE, wykrywane są także w innych chorobach tkanki łącznej
- Antykardiolipina - przeciwciała przeciwko błonom mitochondrialnym (komórkowa stacja energetyczna)
- Antyhistony– przeciwciała przeciwko białkom niezbędnym do pakowania DNA w chromosomy, charakterystyczne dla SLE polekowego.
- Markery stanu zapalnego
- ESR – zwiększone
- C – białko reaktywne, zwiększone
- Obniżony poziom komplementów
- C3 i C4 ulegają zmniejszeniu w wyniku nadmiernego tworzenia kompleksów immunologicznych
- Niektórzy ludzie mają obniżony poziom komplementów od urodzenia, jest to czynnik predysponujący do rozwoju SLE.
- Ogólna analiza krwi
- Możliwe zmniejszenie liczby czerwonych krwinek, białych krwinek, limfocytów i płytek krwi
- Analiza moczu
- Białko w moczu (białkomocz)
- Czerwone krwinki w moczu (krwiomocz)
- Odlewy w moczu (cylindruria)
- Białe krwinki w moczu (romocz)
- Chemia krwi
- Kreatynina – jej wzrost wskazuje na uszkodzenie nerek
- ALAT, ASAT – wzrost wskazuje na uszkodzenie wątroby
- Kinaza kreatynowa – wzrasta wraz z uszkodzeniem układu mięśniowego
- Rentgen stawów
- RTG i tomografia komputerowa klatki piersiowej
- Jądrowy rezonans magnetyczny i angiografia
- Echokardiografia
Konkretne procedury
- Nakłucie lędźwiowe może wykluczyć zakaźne przyczyny objawów neurologicznych.
- Biopsja nerki (analiza tkanki narządowej) pozwala określić rodzaj kłębuszkowego zapalenia nerek i ułatwić wybór taktyki leczenia.
- Biopsja skóry pozwala wyjaśnić diagnozę i wykluczyć podobne choroby dermatologiczne.
Leczenie tocznia układowego
Pomimo znacznych postępów we współczesnym leczeniu tocznia rumieniowatego układowego zadanie to pozostaje bardzo trudne. Nie znaleziono leczenia mającego na celu wyeliminowanie głównej przyczyny choroby, ani samej przyczyny. Zatem zasada leczenia ma na celu wyeliminowanie mechanizmów rozwoju choroby, ograniczenie czynników prowokujących i zapobieganie powikłaniom. - Wyeliminuj warunki stresu fizycznego i psychicznego
- Zmniejsz ekspozycję na słońce i używaj filtrów przeciwsłonecznych
- Glukokortykosteroidy najskuteczniejsze leki w leczeniu SLE.
Schematy dawkowania:
- Wewnątrz:
- Początkowa dawka prednizolonu 0,5 – 1 mg/kg
- Dawka podtrzymująca 5-10 mg
- Prednizolon należy przyjmować rano, dawkę zmniejsza się o 5 mg co 2-3 tygodnie
- Dożylne podanie metyloprednizolonu w dużych dawkach (terapia pulsacyjna)
- Dawka 500-1000 mg/dzień, przez 3-5 dni
- Lub 15-20 mg/kg masy ciała
Wskazania do terapii pulsacyjnej: młody wiek, piorunujące toczniowe zapalenie nerek, wysoka aktywność immunologiczna, uszkodzenie układu nerwowego.
- 1000 mg metyloprednizolonu i 1000 mg cyklofosfamidu pierwszego dnia
- Cytostatyki: w kompleksowym leczeniu SLE stosuje się cyklofosfamid (cyklofosfamid), azatioprynę, metotreksat.
- Ostre toczniowe zapalenie nerek
- Zapalenie naczyń
- Tworzy oporne na leczenie kortykosteroidami
- Konieczność zmniejszenia dawek kortykosteroidów
- Wysoka aktywność SLE
- Postępujący lub piorunujący przebieg SLE
- Cyklofosfamid podczas terapii pulsacyjnej wynosi 1000 mg, następnie 200 mg codziennie, aż do osiągnięcia dawki całkowitej 5000 mg.
- Azatiopryna 2-2,5 mg/kg/dzień
- Metotreksat 7,5-10 mg/tydzień, doustnie
- Leki przeciwzapalne
- Naklofen, nimesil, airtal, katafast itp.
- Leki aminochinolinowe
- delagil,plakanil itp.
- Leki biologiczne są obiecującą metodą leczenia SLE
- Anty CD 20 – Rytuksymab
- Czynnik martwicy nowotworu alfa – Remicade, Gumira, Embrel
- Inne leki
- Leki przeciwzakrzepowe (heparyna, warfaryna itp.)
- Leki przeciwpłytkowe (aspiryna, klopidogrel itp.)
- Leki moczopędne (furosemid, hydrochlorotiazyd itp.)
- Preparaty wapnia i potasu
- Pozaustrojowe metody leczenia
- Plazmafereza to metoda oczyszczania krwi poza organizmem, podczas której usuwana jest część osocza krwi, a wraz z nią przeciwciała wywołujące chorobę SLE.
- Hemosorpcja to metoda oczyszczania krwi poza organizmem przy użyciu określonych sorbentów (żywice jonowymienne, węgiel aktywny itp.).
Jakie są powikłania i rokowanie na życie w przypadku tocznia rumieniowatego układowego?
Ryzyko wystąpienia powikłań tocznia rumieniowatego układowego zależy bezpośrednio od przebiegu choroby.Warianty przebiegu tocznia rumieniowatego układowego:
1.
Ostry przebieg- charakteryzuje się błyskawicznym początkiem, szybkim przebiegiem i szybkim jednoczesnym rozwojem objawów uszkodzenia wielu narządów wewnętrznych (płuca, serce, centralny układ nerwowy i tak dalej). Ostry przebieg tocznia rumieniowatego układowego na szczęście występuje rzadko, ponieważ ta opcja szybko i prawie zawsze prowadzi do powikłań i może spowodować śmierć pacjenta.
2.
Przebieg podostry– charakteryzuje się stopniowym początkiem, naprzemiennymi okresami zaostrzeń i remisji, przewagą objawów ogólnych (osłabienie, utrata masy ciała, niska gorączka (do 38 0
C) i inne), uszkodzenia narządów wewnętrznych i powikłania następują stopniowo, nie wcześniej niż 2-4 lata od wystąpienia choroby.
3.
Przebieg przewlekły– najkorzystniejszy przebieg SLE, początek stopniowy, uszkodzenie głównie skóry i stawów, dłuższe okresy remisji, uszkodzenie narządów wewnętrznych i powikłania pojawiają się po kilkudziesięciu latach.
Uszkodzenia takich narządów, jak serce, nerki, płuca, centralny układ nerwowy i krew, które określa się jako objawy choroby, w rzeczywistości są powikłania tocznia rumieniowatego układowego.
Ale możemy podkreślić powikłania, które prowadzą do nieodwracalnych konsekwencji i mogą prowadzić do śmierci pacjenta:
1. Toczeń rumieniowaty układowy– wpływa na tkankę łączną skóry, stawów, nerek, naczyń krwionośnych i innych struktur organizmu.
2. Toczeń rumieniowaty polekowy– w przeciwieństwie do tocznia rumieniowatego typu układowego, jest to proces całkowicie odwracalny. Toczeń polekowy rozwija się w wyniku narażenia na niektóre leki:
- Leki stosowane w leczeniu chorób układu krążenia: grupy fenotiazynowe (Apresyna, Aminazyna), Hydralazyna, Inderal, Metoprolol, Bisoprolol, Propranolol i kilka innych;
- lek antyarytmiczny – Nowokainamid;
- sulfonamidy: Biseptol i inni;
- lek przeciwgruźliczy Izoniazyd;
- Doustne środki antykoncepcyjne;
- preparaty ziołowe do leczenia chorób żylnych (zakrzepowe zapalenie żył, żylaki kończyn dolnych i tak dalej): kasztanowiec, venotonic Doppelgerz, Detralex i kilka innych.
3. Toczeń rumieniowaty krążkowy (lub skórny). może poprzedzać rozwój tocznia rumieniowatego układowego. W przypadku tego typu choroby skóra twarzy jest dotknięta w większym stopniu. Zmiany na twarzy są podobne jak przy toczniu rumieniowatym układowym, jednak w parametrach badań krwi (biochemicznych i immunologicznych) nie występują zmiany charakterystyczne dla SLE i to będzie głównym kryterium diagnostyki różnicowej z innymi typami tocznia rumieniowatego. Aby wyjaśnić diagnozę, konieczne jest przeprowadzenie badania histologicznego skóry, które pomoże odróżnić od chorób o podobnym wyglądzie (egzema, łuszczyca, skórna postać sarkoidozy i inne).
4. Toczeń rumieniowaty noworodkowy występuje u noworodków, których matki cierpią na toczeń rumieniowaty układowy lub inną układową chorobę autoimmunologiczną. W tym samym czasie matka może nie mieć objawów SLE, ale podczas badania wykrywane są przeciwciała autoimmunologiczne.
Objawy tocznia rumieniowatego noworodkowego U dziecka pojawiają się zwykle przed 3 miesiącem życia:
- zmiany na skórze twarzy (często mają wygląd motyla);
- wrodzona arytmia, którą często określa się za pomocą ultradźwięków płodu w 2.-3. trymestrze ciąży;
- brak krwinek w ogólnych badaniach krwi (zmniejszenie liczby czerwonych krwinek, hemoglobiny, leukocytów, płytek krwi);
- identyfikacja przeciwciał autoimmunologicznych swoistych dla SLE.
5. Terminu „toczeń” używa się także w odniesieniu do gruźlicy skóry twarzy – toczeń gruźliczy. Gruźlica skóry swoim wyglądem przypomina toczeń rumieniowaty układowy. Rozpoznanie można postawić na podstawie badania histologicznego skóry oraz badania mikroskopowego i bakteriologicznego zeskrobin – wykrywa się prątki gruźlicy (bakterie kwasoodporne).
Zdjęcie:
Tak wygląda gruźlica skóry twarzy lub toczeń gruźliczy.
Toczeń rumieniowaty układowy i inne układowe choroby tkanki łącznej, jak różnicować?
Grupa układowych chorób tkanki łącznej:- Toczeń rumieniowaty układowy.
- Idiopatyczne zapalenie skórno-mięśniowe (zapalenie wielomięśniowe, choroba Wagnera)– uszkodzenie przez przeciwciała autoimmunologiczne mięśni gładkich i szkieletowych.
- Twardzina układowa to choroba, w której normalna tkanka zostaje zastąpiona tkanką łączną (nie mającą właściwości funkcjonalnych), w tym naczyniami krwionośnymi.
- Rozlane zapalenie powięzi (eozynofilowe)- uszkodzenie powięzi - struktur stanowiących obudowę mięśni szkieletowych, natomiast we krwi większości pacjentów występuje zwiększona liczba eozynofilów (komórek krwi odpowiedzialnych za alergie).
- Zespół Sjogrena– uszkodzenie różnych gruczołów (łzowych, ślinowych, potowych itp.), przez co zespół ten nazywany jest także suchym.
- Inne choroby ogólnoustrojowe.
Diagnostyka różnicowa układowych chorób tkanki łącznej.
| Kryteria diagnostyczne | Toczeń rumieniowaty układowy | Twardzina układowa | Idiopatyczne zapalenie skórno-mięśniowe |
| Początek choroby |
|
 Zdjęcie: Zespół Raynauda |
|
| Temperatura | Długotrwała gorączka, temperatura ciała powyżej 38-39 0 C. | Długotrwała niska gorączka (do 38 0 C). | Umiarkowana długotrwała gorączka (do 39 0 C). |
| Wygląd pacjenta (na początku choroby i w niektórych jej postaciach wygląd pacjenta może nie zmieniać się we wszystkich tych chorobach) | Uszkodzenia skóry, głównie twarzy, „motyl” (zaczerwienienie, łuski, blizny). Wysypka może występować na całym ciele i na błonach śluzowych. Sucha skóra, wypadanie włosów i paznokci. Paznokcie to zdeformowane, prążkowane płytki paznokciowe. Mogą również wystąpić krwotoczne wysypki (siniaki i wybroczyny) na całym ciele.  | Twarz może przybierać wyraz „maskowy” bez mimiki, napięta, skóra jest błyszcząca, wokół ust pojawiają się głębokie fałdy, skóra jest nieruchoma, ściśle zrośnięta z głęboko położonymi tkankami. Często dochodzi do uszkodzenia gruczołów (suche błony śluzowe, jak w zespole Sjögrena). Wypadają włosy i paznokcie. Na skórze kończyn i szyi występują ciemne plamy na tle „brązowej skóry”.  | Specyficznym objawem jest obrzęk powiek, ich kolor może być czerwony lub fioletowy, na twarzy i dekolcie występują różnorodne wysypki z zaczerwienieniem skóry, łuskami, krwotokami i bliznami. W miarę postępu choroby twarz nabiera „wyglądu maski”, pozbawiona wyrazu, napięta, może być wykrzywiona, często stwierdza się opadanie powieki górnej (ptoza).  |
| Główne objawy w okresie aktywności choroby |
|
|
|
| Prognoza | Przebieg przewlekły, z biegiem czasu, wpływa na coraz więcej narządów. W przypadku braku leczenia rozwijają się powikłania zagrażające życiu pacjenta. Przy odpowiednim i regularnym leczeniu możliwe jest osiągnięcie długotrwałej, stabilnej remisji. | ||
| Wskaźniki laboratoryjne |
|
|
|
| Zasady leczenia | Długotrwała terapia hormonalna (prednizolon) + cytostatyki + leczenie objawowe i inne leki (patrz rozdział artykułu „Leczenie tocznia układowego”). | ||
Jak widać, nie ma jednej analizy, która całkowicie różnicowałaby toczeń rumieniowaty układowy od innych chorób ogólnoustrojowych, a objawy są bardzo podobne, zwłaszcza we wczesnych stadiach. Często wystarczy, że doświadczeni reumatolodzy ocenią objawy skórne choroby, aby zdiagnozować toczeń rumieniowaty układowy (jeśli występuje).
Toczeń rumieniowaty układowy u dzieci, jakie są objawy i leczenie?
Toczeń rumieniowaty układowy występuje rzadziej u dzieci niż u dorosłych. W dzieciństwie najczęstszą chorobą autoimmunologiczną jest reumatoidalne zapalenie stawów. SLE dotyka głównie (w 90% przypadków) dziewczęta. Toczeń rumieniowaty układowy może wystąpić u niemowląt i małych dzieci, chociaż występuje rzadko, najwięcej przypadków tej choroby występuje w okresie dojrzewania, czyli w wieku 11-15 lat. Biorąc pod uwagę specyfikę odporności, poziom hormonów i intensywność wzrostu, toczeń rumieniowaty układowy u dzieci ma swoją własną charakterystykę.
Cechy przebiegu tocznia rumieniowatego układowego w dzieciństwie:
- cięższy przebieg choroby , wysoka aktywność procesu autoimmunologicznego;
- przebieg przewlekły choroba występuje u dzieci tylko w jednej trzeciej przypadków;
- bardziej powszechne przebieg ostry lub podostry choroby z szybkim uszkodzeniem narządów wewnętrznych;
- izolowany również tylko u dzieci przebieg ostry lub błyskawiczny SLE to niemal jednoczesne uszkodzenie wszystkich narządów, w tym centralnego układu nerwowego, które może doprowadzić do śmierci małego pacjenta w ciągu pierwszych sześciu miesięcy od wystąpienia choroby;
- częsty rozwój powikłań i wysoka śmiertelność;
- najczęstszym powikłaniem jest zaburzenie krwawienia w postaci krwawień wewnętrznych, wysypek krwotocznych (siniaki, krwotoki na skórze), w rezultacie - rozwój stanu szoku zespołu DIC - rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe;
- Toczeń rumieniowaty układowy u dzieci często występuje w postaci zapalenie naczyń – zapalenie naczyń krwionośnych, które decyduje o ciężkości procesu;
- dzieci chore na SLE są zwykle niedożywione , mają wyraźny niedobór masy ciała, do kacheksja (skrajny stopień dystrofii).
1.
Początek choroby ostry, z wysokim wzrostem temperatury ciała (powyżej 38-39 0 C), bólem stawów i silnym osłabieniem, nagłą utratą masy ciała.
2.
Zmiany skórne w postaci „motyla” są stosunkowo rzadkie u dzieci. Jednak biorąc pod uwagę rozwój braku płytek krwi, częściej występują krwotoczne wysypki na całym ciele (siniaki bez powodu, wybroczyny lub punktowe krwotoki). Ponadto jednym z charakterystycznych objawów chorób ogólnoustrojowych jest wypadanie włosów, rzęs, brwi, aż do całkowitego łysienia. Skóra staje się marmurkowa i bardzo wrażliwa na światło słoneczne. Na skórze mogą pojawić się różne wysypki, charakterystyczne dla alergicznego zapalenia skóry. W niektórych przypadkach rozwija się zespół Raynauda - naruszenie krążenia krwi w rękach. W jamie ustnej mogą pojawić się owrzodzenia, które nie goją się przez długi czas - zapalenie jamy ustnej.
3.
Ból stawu– typowy zespół aktywnego tocznia rumieniowatego układowego, ból ma charakter okresowy. Zapaleniu stawów towarzyszy gromadzenie się płynu w jamie stawowej. Z biegiem czasu ból stawów łączy się z bólem mięśni i sztywnością ruchu, zaczynając od małych stawów palców.
4.
Dla dzieci charakterystyczne jest powstawanie wysiękowego zapalenia opłucnej(płyn w jamie opłucnej), zapalenie osierdzia (płyn w osierdziu, wyściółce serca), wodobrzusze i inne reakcje wysiękowe (opuchnięcia).
5.
Uszkodzenie serca u dzieci zwykle objawia się zapaleniem mięśnia sercowego (zapalenie mięśnia sercowego).
6.
Uszkodzenie nerek lub zapalenie nerek rozwija się znacznie częściej w dzieciństwie niż w wieku dorosłym. Takie zapalenie nerek stosunkowo szybko prowadzi do rozwoju ostrej niewydolności nerek (wymagającej intensywnej terapii i hemodializy).
7.
Uszkodzenie płuc Jest to rzadkie u dzieci.
8.
We wczesnym okresie choroby u młodzieży w większości przypadków tak jest uszkodzenie przewodu żołądkowo-jelitowego(zapalenie wątroby, zapalenie otrzewnej i tak dalej).
9.
Uszkodzenie centralnego układu nerwowego u dzieci charakteryzuje się kapryśnością, drażliwością, aw ciężkich przypadkach mogą wystąpić drgawki.
Oznacza to, że u dzieci toczeń rumieniowaty układowy charakteryzuje się również różnorodnymi objawami. Wiele z tych objawów jest maskowanych pod przykrywką innych patologii, nie zakłada się od razu diagnozy tocznia rumieniowatego układowego. Niestety, kluczem do sukcesu w przejściu aktywnego procesu w okres stabilnej remisji jest terminowe leczenie.
Zasady diagnostyczne tocznia rumieniowatego układowego są takie same jak u dorosłych, opierają się głównie na badaniach immunologicznych (wykrywanie przeciwciał autoimmunologicznych).
W ogólnym badaniu krwi we wszystkich przypadkach i od samego początku choroby określa się zmniejszenie liczby wszystkich powstałych elementów krwi (erytrocytów, leukocytów, płytek krwi) i zaburzenie krzepnięcia krwi.
Leczenie tocznia rumieniowatego układowego u dzieci podobnie jak u dorosłych, wiąże się z długotrwałym stosowaniem glikokortykosteroidów, czyli prednizolonu, cytostatyków i leków przeciwzapalnych. Toczeń rumieniowaty układowy to diagnoza wymagająca pilnej hospitalizacji dziecka w szpitalu (oddział reumatologii, w przypadku wystąpienia poważnych powikłań – na oddziale intensywnej terapii lub oddziale intensywnej terapii).
W warunkach szpitalnych wykonują pełne badanie pacjenta i wybrać odpowiednią terapię. W zależności od obecności powikłań prowadzi się terapię objawową i intensywną. Biorąc pod uwagę obecność zaburzeń krzepnięcia u takich pacjentów, często przepisuje się zastrzyki z heparyny.
Jeśli leczenie rozpocznie się na czas i regularnie, możesz osiągnąć stabilna remisja, podczas gdy dzieci rosną i rozwijają się zgodnie ze swoim wiekiem, łącznie z normalnym okresem dojrzewania. U dziewcząt ustala się prawidłowy cykl menstruacyjny i w przyszłości możliwa jest ciąża. W tym przypadku prognoza korzystne dla życia.
Toczeń rumieniowaty układowy a ciąża, jakie jest ryzyko i cechy leczenia?
Jak już wspomniano, toczeń rumieniowaty układowy dotyka najczęściej młode kobiety, a dla każdej kobiety kwestia macierzyństwa jest bardzo ważna. Ale SLE i ciąża zawsze stanowią duże ryzyko zarówno dla matki, jak i nienarodzonego dziecka. Ryzyko ciąży dla kobiety chorej na toczeń rumieniowaty układowy:
1. Toczeń rumieniowaty układowy
W większości przypadków nie wpływa na możliwość zajścia w ciążę
,
jak również długotrwałe stosowanie prednizolonu.
2. Podczas stosowania leków cytostatycznych (metotreksat, cyklofosfamid i inne) zajście w ciążę jest surowo zabronione.
,
ponieważ leki te będą wpływać na komórki rozrodcze i komórki embrionalne; ciąża jest możliwa dopiero nie wcześniej niż sześć miesięcy po odstawieniu tych leków.
3. Połowa
przypadkach ciąża ze SLE kończy się porodem zdrowe, donoszone dziecko
. w 25%
przypadków, gdy takie dzieci się rodzą przedwczesny
, A w jednej czwartej przypadków
zauważony poronienie
.
4. Możliwe powikłania ciąży z toczniem rumieniowatym układowym,
w większości przypadków związane z uszkodzeniem naczyń krwionośnych łożyska:
- śmierć płodu;
- . Tak więc w jednej trzeciej przypadków rozwija się pogorszenie choroby. Ryzyko takiego pogorszenia jest największe w pierwszych tygodniach pierwszego lub trzeciego trymestru ciąży. W innych przypadkach następuje tymczasowe cofnięcie się choroby, ale w większości przypadków należy spodziewać się ciężkiego zaostrzenia tocznia rumieniowatego układowego 1-3 miesiące po urodzeniu. Nikt nie wie, jaką ścieżkę podąży proces autoimmunologiczny.
6. Ciąża może być czynnikiem wyzwalającym rozwój tocznia rumieniowatego układowego. Ciąża może również powodować przejście tocznia rumieniowatego krążkowego (skórnego) w SLE.
7. Matka chora na toczeń rumieniowaty układowy może przekazać geny swojemu dziecku predysponując go do rozwinięcia się w ciągu życia układowej choroby autoimmunologicznej.
8. Dziecko może się rozwijać toczeń rumieniowaty noworodkowy związany z krążeniem matczynych przeciwciał autoimmunologicznych we krwi dziecka; stan ten jest tymczasowy i odwracalny.- Konieczne jest planowanie ciąży pod okiem wykwalifikowanych lekarzy , czyli reumatologa i ginekologa.
- Wskazane jest planowanie ciąży w okresie stabilnej remisji przewlekły przebieg SLE.
- W ostrych przypadkach toczeń rumieniowaty układowy z rozwojem powikłań, ciąża może mieć szkodliwy wpływ nie tylko na zdrowie, ale także prowadzić do śmierci kobiety.
- A jeśli mimo to ciąża wystąpi w okresie zaostrzenia, wówczas o ewentualnym jego utrwaleniu decydują lekarze wspólnie z pacjentem. Przecież zaostrzenie SLE wymaga długotrwałego stosowania leków, z których część jest bezwzględnie przeciwwskazana w czasie ciąży.
- Zaleca się zajście w ciążę nie wcześniej niż 6 miesięcy po odstawieniu leków cytotoksycznych (Metotreksat i inne).
- Na uszkodzenie nerek i serca tocznia Nie ma mowy o ciąży, która może prowadzić do śmierci kobiety z powodu niewydolności nerek i/lub serca, ponieważ narządy te podczas ciąży są poddawane ogromnemu obciążeniu.
1. Niezbędny przez całą ciążę pod obserwacją reumatologa i położnika-ginekologa , podejście do każdego pacjenta jest indywidualne.
2. Konieczne jest przestrzeganie następującego reżimu: nie przepracowuj się, nie denerwuj się, jedz normalnie.
3. Zwracaj uwagę na wszelkie zmiany w swoim zdrowiu.
4. Poród poza szpitalem położniczym jest niedopuszczalny , ponieważ istnieje ryzyko wystąpienia poważnych powikłań podczas porodu i po nim.
7. Już na samym początku ciąży reumatolog przepisuje lub dostosowuje terapię. Prednizolon jest głównym lekiem stosowanym w leczeniu SLE i nie jest przeciwwskazany w czasie ciąży. Dawka leku dobierana jest indywidualnie.
8. Zalecany także dla kobiet w ciąży chorych na SLE przyjmowanie witamin, suplementów potasu, aspiryna (do 35 tygodnia ciąży) i inne leki objawowe i przeciwzapalne.
9. Obowiązkowy leczenie późnej zatrucia i inne stany patologiczne ciąży w szpitalu położniczym.
10. Po porodzie reumatolog zwiększa dawkę hormonów; w niektórych przypadkach zaleca się zaprzestanie karmienia piersią, a także przepisanie cytostatyków i innych leków w leczeniu SLE - terapii pulsacyjnej, ponieważ okres poporodowy jest niebezpieczny dla rozwoju ciężkich zaostrzeń choroby.Wcześniej nie zalecano żadnej kobiecie chorej na toczeń rumieniowaty układowy zajścia w ciążę, a w przypadku zajścia w ciążę zalecano jej wywołane przerwanie ciąży (aborcję medyczną). Teraz lekarze zmienili zdanie w tej kwestii: kobiety nie można pozbawić macierzyństwa, zwłaszcza że istnieje duża szansa na urodzenie normalnego, zdrowego dziecka. Należy jednak zrobić wszystko, aby zminimalizować ryzyko dla matki i dziecka.
Czy toczeń rumieniowaty jest zaraźliwy?
Oczywiście każda osoba, która widzi dziwne wysypki na twarzy, myśli: „Czy to może być zaraźliwe?” Co więcej, osoby z tymi wysypkami chodzą tak długo, źle się czują i stale przyjmują jakieś leki. Co więcej, lekarze wcześniej zakładali, że toczeń rumieniowaty układowy jest przenoszony drogą płciową, przez kontakt, a nawet przez unoszące się w powietrzu kropelki. Jednak po bardziej szczegółowym zbadaniu mechanizmu choroby naukowcy całkowicie rozwiali te mity, ponieważ jest to proces autoimmunologiczny.Dokładna przyczyna rozwoju tocznia rumieniowatego układowego nie została jeszcze ustalona, istnieją jedynie teorie i założenia. Wszystko sprowadza się do jednego: główną przyczyną jest obecność określonych genów. Jednak nie wszyscy nosiciele tych genów cierpią na ogólnoustrojowe choroby autoimmunologiczne.
Czynnikiem wyzwalającym rozwój tocznia rumieniowatego układowego może być:
- różne infekcje wirusowe;
- infekcje bakteryjne (zwłaszcza paciorkowce beta-hemolizujące);
- czynniki stresowe;
- zmiany hormonalne (ciąża, okres dojrzewania);
- czynniki środowiskowe (na przykład promieniowanie ultrafioletowe).
Tylko toczeń gruźliczy może być zaraźliwy (gruźlica skóry twarzy), ponieważ na skórze wykrywa się dużą liczbę prątków gruźlicy i izoluje się kontaktową drogę przenoszenia patogenu.
Toczeń rumieniowaty, jaka dieta jest zalecana i czy istnieją metody leczenia środkami ludowymi?
Jak w przypadku każdej choroby, w przypadku tocznia rumieniowatego ważną rolę odgrywa odżywianie. Co więcej, przy tej chorobie prawie zawsze występuje niedobór lub na tle terapii hormonalnej - nadmierna masa ciała, brak witamin, mikroelementów i substancji biologicznie czynnych.Główną cechą diety na SLE jest zbilansowana i właściwa dieta.
1. żywność zawierająca nienasycone kwasy tłuszczowe (Omega-3):
- ryby morskie;
- wiele orzechów i nasion;
- olej roślinny w małych ilościach;
3. soki, napoje owocowe;
4. chude mięso drobiowe: kurczak, filet z indyka;
5. nabiał o niskiej zawartości tłuszczu , zwłaszcza fermentowane produkty mleczne (ser o niskiej zawartości tłuszczu, twarożek, jogurt);
6. zboża i włókno roślinne (chleb zbożowy, kasza gryczana, płatki owsiane, kiełki pszenicy i wiele innych).1. Pokarmy zawierające nasycone kwasy tłuszczowe mają zły wpływ na naczynia krwionośne, co może zaostrzyć przebieg SLE:
- tłuszcze zwierzęce;
- smażone jedzenie;
- tłuste mięsa (mięso czerwone);
- produkty mleczne o wysokiej zawartości tłuszczu i tak dalej.
Zdjęcie: trawa lucerny.
3. Czosnek – silnie stymuluje układ odpornościowy.
4. Dania słone, pikantne, wędzone które zatrzymują płyn w organizmie.Jeżeli choroby przewodu pokarmowego występują na tle SLE lub przyjmowania leków, pacjentowi zaleca się częste spożywanie posiłków zgodnie z dietą terapeutyczną – tabela nr 1. Wszystkie leki przeciwzapalne najlepiej przyjmować podczas posiłku lub bezpośrednio po posiłku.
Leczenie tocznia rumieniowatego układowego w domu możliwe jest jedynie po dobraniu indywidualnego schematu leczenia w warunkach szpitalnych i skorygowaniu warunków zagrażających życiu pacjenta. Ciężkich leków stosowanych w leczeniu SLE nie można przepisywać samodzielnie, samoleczenie nie doprowadzi do niczego dobrego. Hormony, cytostatyki, niesteroidowe leki przeciwzapalne i inne leki mają swoją własną charakterystykę i szereg działań niepożądanych, a dawka tych leków jest bardzo indywidualna. Wybraną przez lekarzy terapię stosujemy w domu, ściśle przestrzegając zaleceń. Niedopuszczalne są zaniedbania i nieprawidłowości w przyjmowaniu leków.
Dotyczący receptury medycyny tradycyjnej, to toczeń rumieniowaty układowy nie toleruje eksperymentów. Żaden z tych środków nie zapobiegnie procesowi autoimmunologicznemu, możesz po prostu zmarnować cenny czas. Środki ludowe mogą być skuteczne, jeśli zostaną zastosowane w połączeniu z tradycyjnymi metodami leczenia, ale tylko po konsultacji z reumatologiem.
Niektóre tradycyjne leki stosowane w leczeniu tocznia rumieniowatego układowego:
Środki ostrożności! Wszystkie środki ludowe zawierające trujące zioła lub substancje należy przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci. Z takimi lekami trzeba uważać, każda trucizna jest lekiem, jeśli jest stosowana w małych dawkach.Zdjęcia jak wyglądają objawy tocznia rumieniowatego?
Zdjęcie: Zmiany w kształcie motyla na skórze twarzy w SLE.
Zdjęcie: zmiany skórne na dłoniach z toczniem rumieniowatym układowym. Oprócz zmian skórnych u tego pacjenta obserwuje się pogrubienie stawów paliczków palców – objawy zapalenia stawów.
Zmiany dystroficzne w paznokciach z toczniem rumieniowatym układowym: kruchość, przebarwienia, podłużne prążki płytki paznokciowej.
Zmiany toczniowe błony śluzowej jamy ustnej . Obraz kliniczny jest bardzo podobny do zakaźnego zapalenia jamy ustnej, które nie goi się przez długi czas.
A tak mogą wyglądać pierwsze objawy krążka lub skórny toczeń rumieniowaty.
I tak to może wyglądać toczeń rumieniowaty noworodkowy, Zmiany te na szczęście są odwracalne i w przyszłości dziecko będzie całkowicie zdrowe.
Zmiany skórne w toczniu rumieniowatym układowym, charakterystyczne dla dzieciństwa. Wysypka ma charakter krwotoczny, przypomina wysypkę odry i pozostawia plamy pigmentacyjne, które nie znikają przez długi czas.
Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) jest układową chorobą autoimmunologiczną, która występuje u młodych ludzi (głównie kobiet) i rozwija się na tle uwarunkowanej genetycznie niedoskonałości procesów immunoregulacyjnych, co prowadzi do niekontrolowanego wytwarzania przeciwciał przeciwko własnym komórkom i ich składnikom oraz rozwój przewlekłych uszkodzeń autoimmunologicznych i kompleksów immunologicznych (V.A. Nasonova, 1989). Istotą choroby jest immunozapalne uszkodzenie tkanki łącznej, naczyń mikrokrążenia, skóry, stawów i narządów wewnętrznych, przy czym za wiodące uważa się zmiany trzewne, które determinują przebieg i rokowanie choroby.
Częstość występowania SLE waha się od 4 do 25 przypadków na 100 tys. populacji. Choroba najczęściej rozwija się u kobiet w wieku rozrodczym. W czasie ciąży i w okresie poporodowym ryzyko zaostrzeń znacznie wzrasta. Kobiety chorują na SLE 8–10 razy częściej niż mężczyźni. Szczyt zachorowań przypada na wiek 15-25 lat. U dzieci stosunek chorych dziewcząt do chłopców maleje i wynosi 3:1. Śmiertelność w SLE jest 3 razy wyższa niż w populacji ogólnej. U mężczyzn choroba ma równie ciężki przebieg jak u kobiet.
SLE należy do chorób uwarunkowanych genetycznie: badania populacji wykazały, że predyspozycja do wystąpienia SLE jest związana z określonymi genami II klasy zgodności tkankowej (HLA), genetycznie uwarunkowanym niedoborem niektórych składników dopełniacza, a także z polimorfizmem genów niektóre receptory i czynnik martwicy nowotworu α (TNF-α).
Etiologia
Nie ustalono specyficznego czynnika etiologicznego SLE, ale szereg objawów klinicznych (zespół cytopeniczny, rumień i enantema) oraz pewne wzorce rozwoju choroby pozwalają na powiązanie SLE z chorobami o etiologii wirusowej. Obecnie dużą wagę przywiązuje się do wirusów RNA (wirusów wolnych lub utajonych). Odkrycie rodzinnych przypadków tej choroby, częste występowanie w rodzinach innych chorób reumatycznych lub alergicznych oraz różnych zaburzeń immunologicznych pozwala zastanowić się nad możliwym znaczeniem rodzinnych predyspozycji genetycznych.
Manifestację SLE ułatwia szereg niespecyficznych czynników - nasłonecznienie, nieswoiste zakażenie, podawanie surowic, przyjmowanie niektórych leków (w szczególności leków rozszerzających naczynia obwodowe z grupy hydralazyny), a także stres. SLE może rozpocząć się po porodzie lub aborcji. Wszystkie te dane pozwalają nam uznać SLE za chorobę wieloczynnikową.
Patogeneza
W wyniku działania wirusa na układ odpornościowy i ewentualnie przeciwciał przeciwwirusowych, na tle dziedzicznej predyspozycji dochodzi do rozregulowania odpowiedzi immunologicznej, co prowadzi do nadreaktywności odporności humoralnej. W organizmie pacjenta dochodzi do niekontrolowanej produkcji przeciwciał skierowanych przeciwko różnym jego tkankom, komórkom i białkom (w tym różnym organelli komórkowych i DNA). Ustalono, że w SLE autoprzeciwciała są wytwarzane przeciwko około czterdziestu z ponad dwustu potencjalnych antygenowych składników komórkowych. W dalszej kolejności dochodzi do powstawania kompleksów immunologicznych i ich odkładania się w różnych narządach i tkankach (głównie w układzie mikrokrążenia). Charakteryzuje się różnymi zaburzeniami immunoregulacji, którym towarzyszy nadmierna produkcja cytokin (IL-6, IL-4 i IL-10). Następnie rozwijają się procesy związane z eliminacją utrwalonych kompleksów immunologicznych, co prowadzi do uwolnienia enzymów lizosomalnych, uszkodzenia narządów i tkanek oraz rozwoju immunologicznego zapalenia. W procesie zapalenia i zniszczenia tkanki łącznej uwalniane są nowe antygeny, powodując powstawanie przeciwciał i powstawanie nowych kompleksów immunologicznych. W ten sposób powstaje błędne koło, zapewniające przewlekły przebieg choroby.
Klasyfikacja
Obecnie w naszym kraju przyjęto roboczą klasyfikację wariantów klinicznych przebiegu SLE, uwzględniającą:
Charakter prądu;
Aktywność procesu patologicznego;
Kliniczna i morfologiczna charakterystyka uszkodzeń narządów i układów. Charakter choroby
Ostry przebieg charakteryzuje się szybkim rozwojem zmian wielonarządowych (w tym uszkodzeniem nerek i ośrodkowego układu nerwowego) oraz wysoką aktywnością immunologiczną.
Przebieg podostry: na początku choroby pojawiają się główne objawy, niespecyficzne uszkodzenie skóry i stawów. Choroba występuje falowo, z okresowymi zaostrzeniami i rozwojem schorzeń wielonarządowych w ciągu 2-3 lat od wystąpienia pierwszych objawów.
Przebieg przewlekły charakteryzuje się długoterminową przewagą jednego lub większej liczby objawów: nawracającego zapalenia wielostawowego, zespołu tocznia krążkowego, zespołu Raynauda, zespołu Werlhofa lub zespołu Sjögrena. Zmiany wielonarządowe pojawiają się w 5-10 roku choroby.
Faza i stopień aktywności procesu:
Aktywny (wysoka aktywność - III, umiarkowana - II, minimalna - I);
Nieaktywny (remisja).
Charakterystyka kliniczna i morfologiczna zmian:
Skóra (objaw motyla, zapalenie naczyń włosowatych, rumień wysiękowy, plamica, toczeń krążkowy itp.);
Stawy (bóle stawów, ostre, podostre i przewlekłe zapalenie wielostawowe);
Błony surowicze (zapalenie błon surowiczych - zapalenie opłucnej, zapalenie osierdzia i zapalenie peresplenitis);
Serce (zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wsierdzia, niedomykalność zastawki mitralnej);
Płuca (ostre i przewlekłe zapalenie płuc, stwardnienie płuc);
Nerki (toczniowe zapalenie nerek typu nerczycowego lub mieszanego, zespół moczowy);
Układ nerwowy (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i wielokorzeniowych, zapalenie wielonerwowe).
W przewlekłym przebiegu choroby u 20-30% pacjentek rozwija się tak zwany zespół antyfosfolipidowy, reprezentowany przez zespół objawów klinicznych i laboratoryjnych, w tym zakrzepicę żylną i (lub) tętniczą, różne formy patologii położniczej, małopłytkowość i różne narządy szkoda. Charakterystycznym objawem immunologicznym jest powstawanie przeciwciał reagujących z fosfolipidami i białkami wiążącymi fosfolipidy (zespół antyfosfolipidowy zostanie omówiony bardziej szczegółowo poniżej).
Istnieją również trzy stopnie aktywności procesu patologicznego, które charakteryzują nasilenie potencjalnie odwracalnego uszkodzenia immunozapalnego i określają charakterystykę leczenia każdego indywidualnego pacjenta. Aktywność należy odróżnić od ciężkości choroby, rozumianej jako zespół nieodwracalnych zmian, które są potencjalnie niebezpieczne dla pacjenta.
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny choroby jest niezwykle zróżnicowany, co wiąże się z wielością uszkodzeń narządów i układów, charakterem przebiegu, fazą i stopniem aktywności procesu zapalnego.
NA pierwszy etap poszukiwań diagnostycznych otrzymać informację, na podstawie której będziesz mógł sformułować pomysł:
O wariancie początku choroby;
Charakter choroby;
Stopień zaangażowania niektórych narządów i układów w proces patologiczny;
Dotychczasowe leczenie, jego skuteczność i możliwe powikłania.
Początek choroby może być bardzo zróżnicowany. Najczęściej jest reprezentowany przez kombinację różnych zespołów. Początek monosymptomatyczny jest zwykle nietypowy. W związku z tym założenie choroby SLE powstaje od momentu wykrycia takiej kombinacji u pacjenta. W tym przypadku wzrasta wartość diagnostyczna niektórych zespołów.
We wczesnym okresie SLE najczęstszymi objawami są uszkodzenia stawów, skóry i błon surowiczych, a także gorączka. Zatem najbardziej podejrzanymi kombinacjami dotyczącymi SLE będą:
Gorączka, zapalenie wielostawowe i troficzne choroby skóry (w szczególności wypadanie włosów – łysienie);
Zapalenie wielostawowe, gorączka i zmiany w opłucnej (zapalenie opłucnej);
Gorączka, troficzne choroby skóry i zmiany w opłucnej.
Znaczenie diagnostyczne tych kombinacji znacznie wzrasta, jeśli zmiana skórna objawia się rumieniem, ale w początkowym okresie choroby stwierdza się ją tylko w 25% przypadków. Okoliczność ta nie umniejsza jednak wartości diagnostycznej powyższych kombinacji.
Bezobjawowy początek choroby nie jest typowy, ale debiut SLE obserwuje się wraz z pojawieniem się masywnego obrzęku w wyniku rozwoju od samego początku rozlanego kłębuszkowego zapalenia nerek (toczniowego zapalenia nerek) typu nerczycowego lub mieszanego.
Zaangażowanie różnych narządów w proces patologiczny objawia się objawami ich uszkodzenia zapalnego (zapalenie stawów, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, zapalenie płuc, kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie wielonerwowe itp.).
Informacje o dotychczasowym leczeniu pozwalają nam ocenić:
O jego optymalności;
O ciężkości choroby i stopniu aktywności procesu (początkowe dawki glukokortykoidów, czas ich stosowania, dawki podtrzymujące, włączenie cytostatyków do kompleksu leczniczego w przypadku ciężkich zaburzeń odporności, wysoka aktywność toczniowego zapalenia nerek itp.);
O powikłaniach leczenia glikokortykosteroidami i cytostatykami.
Na pierwszym etapie można wyciągnąć pewne wnioski dotyczące rozpoznania długotrwałego przebiegu choroby, jednak w jej debiucie diagnozę ustala się na dalszych etapach badania.
NA drugi etap poszukiwań diagnostycznych Można uzyskać wiele danych wskazujących na uszkodzenia narządów i stopień ich niewydolności funkcjonalnej.
Uszkodzenie narządu ruchu objawia się zapaleniem wielostawowym przypominającym RZS z symetrycznym uszkodzeniem małych stawów ręki (międzypaliczkowe bliższe, śródręczno-paliczkowe, nadgarstek) i dużych stawów (rzadziej). Dzięki szczegółowemu obrazowi klinicznemu choroby określa się deformację stawów z powodu obrzęku okołostawowego. W trakcie choroby rozwijają się deformacje małych stawów. Zmianom stawów może towarzyszyć uszkodzenie mięśni w postaci rozlanego bólu mięśni, a bardzo rzadko - prawdziwego PM z obrzękiem i osłabieniem mięśni. Czasami uszkodzenie jest reprezentowane jedynie przez bóle stawów.
Uszkodzenia skóry odnotowuje się równie często, jak i stawy. Najbardziej typowe są rumieniowe wysypki na twarzy w okolicy łuków jarzmowych i tylnej części nosa („motyl”). Wysypki zapalne na nosie i policzkach, powtarzające się w kształcie „motyla”, występują w różnych wariantach:
„motyl” naczyniowy (zapalny) - niestabilne, pulsujące, rozlane zaczerwienienie skóry z siniczym odcieniem w środkowej strefie twarzy,
zaostrzone przez czynniki zewnętrzne (nasłonecznienie, wiatr, zimno) lub podniecenie;
. rumień odśrodkowy typu „motylkowego” (zmiany skórne zlokalizowane są jedynie na grzbiecie nosa).
Oprócz „motyla” można wykryć wysypki krążkowe - rumieniowe wypukłe blaszki z zaburzeniem rogowacenia, a następnie rozwój zaniku skóry twarzy, kończyn i tułowia. Wreszcie u niektórych pacjentów na skórze kończyn i klatki piersiowej pojawia się nieswoisty rumień wysiękowy, a także objawy fotodermatozy na odsłoniętych częściach ciała.
Do zmian skórnych zalicza się zapalenie naczyń włosowatych – punkcikowa, krwotoczna wysypka na opuszkach palców, łożyskach paznokci i dłoniach. Zmiany skórne można łączyć z wykwitami na podniebieniu twardym. Bezbolesne owrzodzenia można znaleźć na błonie śluzowej jamy ustnej lub okolicy nosowo-gardłowej.
Uszkodzenie błon surowiczych występuje u 90% pacjentów (klasyczna triada diagnostyczna - zapalenie skóry, zapalenie stawów, zapalenie błon surowiczych). Szczególnie częste są uszkodzenia opłucnej i osierdzia, rzadziej otrzewnej. Objawy zapalenia opłucnej i zapalenia osierdzia opisano w poprzednich rozdziałach, dlatego poniżej zostaną wymienione jedynie ich cechy w SLE:
Częściej występuje suche zapalenie opłucnej i zapalenie osierdzia;
W postaciach wysiękowych ilość wysięku jest niewielka;
Uszkodzenie błon surowiczych jest krótkotrwałe i zwykle rozpoznawane jest retrospektywnie po wykryciu na zdjęciu rentgenowskim zrostów opłucnowo-sercowych lub pogrubienia opłucnej żebrowej, międzypłatowej i śródpiersia;
Istnieje wyraźna tendencja do rozwoju procesów adhezyjnych (wszelkiego rodzaju zrosty i zatarcie ubytków surowiczych).
SLE charakteryzuje się uszkodzeniem układu sercowo-naczyniowego, które występuje na różnych etapach choroby.
Najczęściej stwierdza się zapalenie osierdzia, które ma skłonność do nawrotów. Znacznie częściej niż wcześniej sądzono, uszkodzenie wsierdzia obserwuje się w postaci brodawkowatego zapalenia wsierdzia (zapalenia wsierdzia toczniowego) na płatkach zastawki mitralnej, aortalnej lub trójdzielnej. Jeśli proces trwa długo, na drugim etapie wyszukiwania można wykryć oznaki niewydolności odpowiedniego zastawki (z reguły nie ma oznak zwężenia ujścia).
Ogniskowe zapalenie mięśnia sercowego prawie nigdy nie jest rejestrowane, ale rozproszonym uszkodzeniom, szczególnie w ciężkich przypadkach, towarzyszą pewne objawy (patrz „Zapalenie mięśnia sercowego”).
Uszkodzenie naczyń może objawiać się zespołem Raynauda, który charakteryzuje się napadowymi, rozwijającymi się zaburzeniami dopływu krwi tętniczej do dłoni i (lub) stóp, powstającymi pod wpływem zimna lub podniecenia. Podczas ataku obserwuje się parestezję; skóra palców staje się blada i (lub) sinicza, palce są zimne. Uszkodzenia dotyczą głównie palców rąk i nóg II-V, rzadziej innych dystalnych części ciała (nos, uszy, broda itp.).
Zmiany w płucach mogą być spowodowane chorobą podstawową lub wtórną infekcją. Proces zapalny w płucach (zapalenie płuc) ma charakter ostry lub trwa miesiącami i objawia się objawami zespołu nacieku zapalnego tkanki płucnej, podobnymi do zapalenia płuc. Osobliwością tego procesu jest występowanie nieproduktywnego kaszlu w połączeniu z dusznością. Inną możliwością uszkodzenia płuc są przewlekłe zmiany śródmiąższowe (zapalenie tkanki łącznej okołonaczyniowej, okołooskrzelowej i międzyzrazikowej), wyrażające się rozwojem wolno postępującej duszności i zmianami w płucach podczas badania RTG. Praktycznie nie ma charakterystycznych danych fizycznych, więc ocena takiego uszkodzenia płuc na drugim etapie poszukiwań diagnostycznych jest prawie niemożliwa.
Uszkodzenie przewodu żołądkowo-jelitowego jest zwykle reprezentowane przez subiektywne objawy wykryte na pierwszym etapie. Badanie przedmiotowe czasami ujawnia niewyraźną tkliwość w okolicy nadbrzusza i trzustki, a także objawy zapalenia jamy ustnej. W niektórych przypadkach rozwija się zapalenie wątroby: obserwuje się powiększenie i tkliwość wątroby.
Najczęściej w przypadku SLE dochodzi do uszkodzenia nerek (kłębuszkowe zapalenie nerek tocznia lub toczniowe zapalenie nerek), którego ewolucja determinuje przyszły los pacjenta. Uszkodzenie nerek w SLE może wystąpić na różne sposoby, dlatego dane z bezpośredniego badania pacjenta mogą się znacznie różnić. W przypadku izolowanych zmian w osadzie moczu podczas badania fizykalnego nie stwierdza się żadnych nieprawidłowości. W przypadku kłębuszkowego zapalenia nerek występującego z zespołem nerczycowym określa się masywne obrzęki i często nadciśnienie. Wraz z powstaniem przewlekłego zapalenia nerek ze stałym nadciśnieniem wykrywa się powiększenie lewej komory i akcent drugiego tonu w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka.
Małopłytkowość autoimmunologiczna (zespół Werlhoffa) objawia się typowymi wysypkami w postaci plam krwotocznych różnej wielkości na skórze wewnętrznej powierzchni kończyn, skórze klatki piersiowej i brzucha, a także na błonach śluzowych. Po drobnych urazach (na przykład po ekstrakcji zęba) pojawia się krwawienie. Krwawienia z nosa czasami stają się obfite i prowadzą do anemii. Krwotoki skórne mogą mieć różne kolory: niebiesko-zielonkawy, brązowy lub żółty. Często SLE objawia się przez długi czas jedynie zespołem Werlhoffa bez innych typowych objawów klinicznych.
Uszkodzenie układu nerwowego wyraża się w różnym stopniu, ponieważ prawie wszystkie jego części biorą udział w procesie patologicznym. Pacjenci skarżą się na migrenowe bóle głowy. Czasami zdarzają się drgawki. Możliwe zaburzenia krążenia mózgowego, w tym rozwój udaru. Podczas badania pacjenta wykrywa się objawy zapalenia wielonerwowego z upośledzoną wrażliwością, bólem wzdłuż pni nerwowych, osłabieniem odruchów ścięgnistych i parestezjami. Organiczny zespół mózgowy charakteryzuje się labilnością emocjonalną, epizodami depresji, zaburzeniami pamięci i demencją.
Uszkodzenie układu siateczkowo-śródbłonkowego jest reprezentowane przez wczesny objaw uogólnienia procesu - poliadenopatię (powiększenie wszystkich grup węzłów chłonnych, nie osiągając znacznego stopnia), a także z reguły umiarkowane powiększenie śledziony i wątroby .
Uszkodzenie narządu wzroku objawia się suchym zapaleniem rogówki i spojówki, które jest spowodowane patologicznymi zmianami w gruczołach łzowych i zaburzeniem ich funkcji. Suche oczy prowadzą do rozwoju zapalenia spojówek, nadżerek rogówki lub zapalenia rogówki z zaburzeniami widzenia.
W przypadku zespołu antyfosfolipidowego można wykryć zakrzepicę żylną (w żyłach głębokich kończyn dolnych z powtarzającymi się zatorami płucnymi) i tętniczą (w tętnicach mózgu, prowadzącą do udarów i przejściowych ataków niedokrwiennych). Rejestruje się wady zastawkowe serca, skrzepliny wewnątrzsercowe symulujące śluzak serca oraz zakrzepicę tętnicy wieńcowej z rozwojem zawału serca. Zmiany skórne związane z zespołem antyfosfolipidowym są zróżnicowane, ale najczęstszym jest Livedo Retcularis. (życie siatkowe).
Tym samym po drugim etapie badania wykrywane są zmiany wielonarządowe, a ich stopień jest bardzo zróżnicowany: od ledwo zauważalnych klinicznie (subklinicznych) do wyraźnych, dominujących nad pozostałymi, co stwarza przesłanki do błędów diagnostycznych – interpretacji tych zmian jako oznaki niezależnych chorób (na przykład kłębuszkowe zapalenie nerek , zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie stawów).
Trzeci etap poszukiwań diagnostycznych w SLE jest bardzo ważne, ponieważ:
Pomaga w postawieniu ostatecznej diagnozy;
Pokazuje nasilenie zaburzeń immunologicznych i stopień uszkodzenia narządów wewnętrznych;
Pozwala określić stopień aktywności procesu patologicznego (tocznia).
W trzecim etapie najważniejsze stają się laboratoryjne badania krwi. Istnieją dwie grupy wskaźników.
Wskaźniki mające bezpośrednie znaczenie diagnostyczne (wskazujące na wyraźne zaburzenia immunologiczne):
Komórki LE (komórki tocznia rumieniowatego) to dojrzałe neutrofile, które fagocytują białka jądrowe innych komórek krwi, które uległy rozkładowi pod wpływem ANF.
ANF to heterogenna populacja autoprzeciwciał, które reagują z różnymi składnikami jądra komórkowego i krążą we krwi (u 95% pacjentów stwierdza się je w mianie 1:32 lub wyższym). Brak ANF w zdecydowanej większości przypadków przemawia przeciwko rozpoznaniu SLE.
ANA - przeciwciała przeciwko natywnemu (tj. całej cząsteczce) DNA. Wzrost ich stężenia koreluje z aktywnością choroby i rozwojem toczniowego zapalenia nerek. Występują u 50–90% pacjentów.
Przeciwciała przeciwko antygenowi jądrowemu Sm (anty-Sm) są wysoce specyficzne dla SLE. Za swoiste dla SLE uważa się przeciwciała przeciwko rybonukleoproteinie Ro/La (w 30% przypadków wykrywa się je metodą immunofluorescencji, u 20% pacjentów metodą hemaglutynacji).
Zjawisko „rozety” to zmienione jądra (ciała hematoksylinowe) swobodnie leżące w tkankach, otoczone leukocytami.
Rozpoznanie zespołu antyfosfolipidowego w SLE opiera się na oznaczeniu antykoagulantów tocznia – swoistych przeciwciał przeciwko fosfolipidom, które wykrywa się podczas oznaczania krzepnięcia krwi za pomocą testów funkcjonalnych (określających wydłużony czas tromboplastyny) oraz przeciwciał przeciwko kardiolipinie za pomocą enzymatycznego testu immunoabsorpcyjnego. Określenie „antykoagulant toczniowy” nie jest prawidłowe, ponieważ głównym objawem klinicznym obecności powyższych przeciwciał jest zakrzepica, a nie krwawienie. Przeciwciała te występują także w tzw. pierwotnym zespole antyfosfolipidowym – niezależnej chorobie, w przebiegu której dochodzi do zakrzepicy, patologii położniczej, trombocytopenii, choroby siatkowej i autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej.
Niespecyficzne wskaźniki ostrej fazy, do których zalicza się:
Dysproteinemia ze zwiększoną zawartością α2- i γ-globulin;
wykrywanie SRB;
Zwiększone stężenie fibrynogenu;
Wzrost ESR.
W przypadku ciężkich zmian stawowych RF, przeciwciało przeciwko fragmentowi Fc IgG, można wykryć w małym mianie.
W badaniu krwi obwodowej można wykryć leukopenię (1-1,2x109/l) z przesunięciem formuły leukocytów do form młodych i mielocytów w połączeniu z limfopenią (5-10% limfocytów). Możliwa jest umiarkowana niedokrwistość hipochromiczna, w niektórych przypadkach - niedokrwistość hemolityczna, której towarzyszy żółtaczka, retikulocytoza i dodatni wynik testu Coombsa. Trombocytopenia jest czasami rejestrowana w połączeniu z zespołem Werlhoffa.
Uszkodzenie nerek charakteryzuje się zmianami w moczu, które można sklasyfikować w następujący sposób (I.E. Tareeva, 1983):
Subkliniczny białkomocz (zawartość białka w moczu 0,5 g/dobę, często w połączeniu z niewielką leukocyturią i erytrocyturią);
Bardziej wyraźny białkomocz, który służy jako wyraz zespołu nerczycowego towarzyszącego podostremu lub aktywnemu toczniowemu zapaleniu nerek.
Rzadko rozwija się bardzo wysoki białkomocz (jak na przykład w przypadku amyloidozy). Obserwuje się umiarkowany krwiomocz. Leukocyturia może być konsekwencją zarówno toczniowego procesu zapalnego w nerkach, jak i skutkiem częstego dodawania wtórnej zmiany zakaźnej dróg moczowych.
Biopsja punkcyjna nerek ujawnia nieswoiste zmiany mezangiobłoniaste, często ze składnikiem włóknisto-plastycznym. Uważana cecha:
Wykrywanie zmienionych jąder (ciał hematoksylinowych) swobodnie leżących w tkance nerek w preparatach;
Błony kapilarne kłębuszków mają postać pętli drucianych;
Odkładanie fibryny i kompleksów immunologicznych na błonie podstawnej kłębuszków w postaci złogów gęstych elektronowo.
Według klasyfikacji WHO wyróżnia się następujące typy morfologiczne toczniowego zapalenia nerek:
Klasa I – bez zmian.
Klasa II – typ mezangialny;
Klasa III - ogniskowy typ proliferacyjny;
Klasa IV - typ rozproszony proliferacyjny;
Klasa V - typ błoniasty;
Klasa VI - przewlekła stwardnienie kłębuszków nerkowych.
Badanie rentgenowskie ujawnia:
Zmiany w stawach (z zespołem stawowym - osteoporoza nasadowa w stawach rąk i nadgarstków, z przewlekłym zapaleniem stawów i deformacjami - zwężenie szpary stawowej z podwichnięciami);
Zmiany w płucach wraz z rozwojem zapalenia płuc (z długim przebiegiem choroby - niedodma w kształcie dysku, wzmocnienie i deformacja układu płucnego w połączeniu z wysokim położeniem przepony);
Zmiany w sercu wraz z rozwojem tocznia lub wysiękowego zapalenia osierdzia.
W EKG można wykryć niespecyficzne zmiany w końcowej części zespołu komorowego (fala T i segment ST), podobne do opisanych wcześniej dla zapalenia mięśnia sercowego i zapalenia osierdzia.
CT i MRI mózgu ujawniają zmiany patologiczne z uszkodzeniem centralnego układu nerwowego.
Podczas wyszukiwania diagnostycznego konieczne jest również określenie stopnia aktywności procesu tocznia (Tabela 7-1).
Tabela 7-1. Kryteria aktywności procesu patologicznego w toczniu rumieniowatym układowym (Nasonova V.A., 1989)
Koniec stołu 7-1
Diagnostyka
W przypadku klasycznego przebiegu SLE rozpoznanie jest proste i opiera się na wykryciu „motyla”, nawracającego zapalenia wielostawowego i zapalenia błon surowiczych, które stanowią kliniczną triadę diagnostyczną, uzupełnioną obecnością komórek LE lub ANF w mianach diagnostycznych. Dodatkowe znaczenie ma młody wiek pacjentek, związek z porodem, aborcją, początkiem miesiączki, nasłonecznieniem i chorobami zakaźnymi. W innych przypadkach znacznie trudniej jest ustalić diagnozę, zwłaszcza jeśli nie ma powyższych klasycznych objawów diagnostycznych. W tej sytuacji pomocne są kryteria diagnostyczne opracowane przez Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (ARA) w 1982 r. i zrewidowane w 1992 r. (tab. 7-2).
Tabela 7-2. Kryteria diagnostyczne tocznia rumieniowatego układowego (SLE)
Koniec stołu. 7-2
Diagnoza jest wiarygodna, jeśli spełnione są cztery lub więcej kryteriów. Jeśli występuje mniej niż cztery kryteria, rozpoznanie SLE jest wątpliwe i wymagane jest dynamiczne monitorowanie pacjenta. Podejście to ma jasne uzasadnienie: przestrzega przed przepisywaniem glikokortykosteroidów takim pacjentom, gdyż z tymi samymi objawami mogą wystąpić inne choroby (w tym zespół paranowotworowy), w których ich stosowanie jest przeciwwskazane.
Diagnostyka różnicowa
SLE należy różnicować z wieloma chorobami. Tak samo obszerna jak lista narządów i układów biorących udział w procesie patologicznym w SLE, jest równie obszerna lista chorób, które mogą zostać błędnie zdiagnozowane u pacjenta. SLE może w dużym stopniu naśladować różne stany patologiczne. Dzieje się tak szczególnie często na początku choroby, a także przy dominującym uszkodzeniu jednego lub dwóch narządów (układów). Na przykład wykrycie zmian w opłucnej na początku choroby można uznać za zapalenie opłucnej o etiologii gruźliczej; Zapalenie mięśnia sercowego można interpretować jako reumatyczne lub niespecyficzne. Szczególnie wiele błędów popełnia się, gdy SLE debiutuje z kłębuszkowym zapaleniem nerek. W takich przypadkach diagnozuje się tylko kłębuszkowe zapalenie nerek.
SLE najczęściej należy różnicować z ARF (reumatyzm), IE, przewlekłym aktywnym zapaleniem wątroby (CAH), skazą krwotoczną (plamicą małopłytkową) i innymi chorobami z grupy DTD.
Konieczność diagnostyki różnicowej z reumatyzmem pojawia się zwykle u młodzieży i młodych mężczyzn na początku choroby – gdy pojawia się zapalenie stawów i gorączka. Reumatoidalne zapalenie stawów różni się od tocznia większym nasileniem objawów, dominującym uszkodzeniem dużych stawów i przemijaniem. Nie należy przywiązywać szczególnego znaczenia diagnostycznego do wcześniejszej zmiany zakaźnej (dławicy piersiowej), gdyż może ona służyć jako nieswoisty czynnik powodujący rozwój objawów klinicznych SLE. Rozpoznanie reumatyzmu staje się wiarygodne od momentu pojawienia się objawów uszkodzenia serca (reumatycznego zapalenia serca). Późniejsza dynamiczna obserwacja pozwala wykryć rozwijającą się wadę serca, natomiast w SLE nawet jeśli rozwinie się niedomykalność zastawki mitralnej, ma ona łagodny przebieg i nie towarzyszą jej wyraźne objawy.
zaburzenia hemodynamiczne. Niedomykalność mitralna jest łagodna. W przeciwieństwie do SLE, leukocytozę obserwuje się w ostrej fazie reumatyzmu. ANF nie został wykryty.
Rozpoznanie różnicowe pomiędzy SLE i RZS jest trudne w początkowej fazie choroby, co wynika z podobieństwa obrazu klinicznego: dochodzi do symetrycznego uszkodzenia małych stawów dłoni, w proces ten zaangażowane są nowe stawy, występuje sztywność poranna. Charakterystyka. Diagnostyka różnicowa opiera się na dominacji składnika proliferacyjnego w zajętych stawach w RZS, wczesnym rozwoju zaniku mięśni poruszających zajętymi stawami oraz utrzymywaniu się zmian stawowych. Erozja powierzchni stawowych nie występuje w SLE, ale jest charakterystycznym objawem RZS. Wysokie miano RF jest charakterystyczne dla RZS. W SLE jest rzadko spotykany iw niskich mianach. Diagnostyka różnicowa SLE i trzewnego RZS jest niezwykle trudna. Dokładna diagnoza w obu przypadkach nie wpływa na charakter leczenia (przepisywanie glikokortykosteroidów).
W przypadku CAH mogą wystąpić zaburzenia ogólnoustrojowe w postaci gorączki, zapalenia stawów, zapalenia opłucnej, wysypki skórnej i kłębuszkowego zapalenia nerek. Można wykryć leukopenię, trombocytopenię, komórki LE i ANF. Podczas przeprowadzania diagnostyki różnicowej należy wziąć pod uwagę następujące kwestie:
CAH często rozwija się w średnim wieku;
U pacjentów z CAH w przeszłości występowało wirusowe zapalenie wątroby;
W przypadku CAH wykrywa się wyraźne zmiany w strukturze i funkcji wątroby (zespół cytolityczny i cholestatyczny, objawy niewydolności wątroby, hipersplenizm, nadciśnienie wrotne);
W SLE nie zawsze dochodzi do uszkodzenia wątroby i występuje ono w postaci łagodnego zapalenia wątroby (z umiarkowanymi objawami zespołu cytolitycznego);
W przypadku CAH wykrywane są różne markery wirusowego uszkodzenia wątroby (przeciwciała przeciwwirusowe i antygen wirusowy).
W przypadku pierwotnego IZW szybko dochodzi do uszkodzenia serca (niedomykalność zastawki aortalnej lub mitralnej), a terapia przeciwbakteryjna daje wyraźny efekt. Komórki LE, przeciwciała przeciwko DNA i ANF są zwykle nieobecne. Dzięki terminowemu badaniu bakteriologicznemu wykrywa się rozwój patogennej mikroflory.
W plamicy małopłytkowej (idiopatycznej lub objawowej) nie występuje wiele zespołów obserwowanych w SLE, typowe wyniki badań laboratoryjnych (komórki LE, ANF, przeciwciała anty-DNA) i gorączka.
Najtrudniejsza diagnostyka różnicowa z innymi chorobami z grupy CTD. Schorzenia takie jak SSc i MD mogą mieć wiele wspólnych cech z SLE. Okoliczność ta pogarsza możliwość wykrycia komórek ANF i LE w tych chorobach, chociaż w niższym mianie. Głównymi cechami diagnostyki różnicowej są częstsze i wyraźniejsze uszkodzenie narządów wewnętrznych (zwłaszcza nerek) w SLE, zupełnie inny charakter uszkodzeń skóry w SSc i wyraźny zespół miopatyczny w DM. W niektórych przypadkach prawidłową diagnozę można postawić dopiero po długim czasie
dynamiczna obserwacja pacjenta. Czasami zajmuje to wiele miesięcy, a nawet lat (szczególnie w przypadku przewlekłego SLE przy minimalnej aktywności).
Formułując szczegółową diagnozę kliniczną SLE, należy uwzględnić wszystkie pozycje podane w roboczej klasyfikacji choroby. Diagnoza powinna odzwierciedlać:
Charakter przebiegu choroby (ostry, podostry, przewlekły), a w przypadku przebiegu przewlekłego (zwykle mono lub oligosyndromiczny) należy wskazać wiodący zespół kliniczny;
Aktywność procesowa;
Kliniczna i morfologiczna charakterystyka uszkodzeń narządów i układów, wskazująca stopień niewydolności funkcjonalnej (na przykład toczniowe zapalenie nerek - stadium niewydolności nerek, zapalenie mięśnia sercowego - obecność lub brak niewydolności serca, uszkodzenie płuc - istnienie lub brak niewydolności oddechowej itp.);
Wskazania do leczenia (na przykład glukokortykoidy);
Powikłania leczenia (jeśli występują).
Leczenie
Ze względu na patogenezę choroby u chorych na SLE zaleca się kompleksowe leczenie patogenetyczne. Jego zadania:
Tłumienie zapalenia immunologicznego i zaburzeń kompleksów immunologicznych (niekontrolowana odpowiedź immunologiczna);
Zapobieganie powikłaniom terapii immunosupresyjnej;
Leczenie powikłań powstałych w trakcie terapii immunosupresyjnej;
Wpływ na indywidualne, wyraźne zespoły;
Usuwanie CEC i przeciwciał z organizmu.
Przede wszystkim należy wykluczyć stres psycho-emocjonalny, nasłonecznienie, aktywnie leczyć współistniejące choroby zakaźne, spożywać pokarmy niskotłuszczowe bogate w wielonienasycone kwasy tłuszczowe, wapń i witaminę D. W okresie zaostrzenia choroby i podczas leczenia leki cytostatyczne, konieczna jest aktywna antykoncepcja. Nie należy stosować środków antykoncepcyjnych z dużą zawartością estrogenów, gdyż powodują one zaostrzenie choroby.
W celu stłumienia zapalenia immunologicznego i zaburzeń kompleksów immunologicznych w leczeniu SLE stosuje się główne leki immunosupresyjne: krótko działające glikokortykosteroidy, leki cytotoksyczne i pochodne aminochinoliny. Czas trwania leczenia, wybór leku, a także dawki podtrzymujące ustala się:
Stopień aktywności choroby;
Charakter przepływu (dotkliwość);
Szerokie zaangażowanie narządów wewnętrznych w proces patologiczny;
Tolerancja glikokortykosteroidów lub cytostatyków, a także istnienie lub brak powikłań terapii immunosupresyjnej;
Istnienie przeciwwskazań.
W początkowych stadiach choroby, przy minimalnej aktywności procesu i przewadze uszkodzenia stawów w obrazie klinicznym, glikokortykosteroidy należy przepisywać w małych dawkach (prednizolon w dawce mniejszej niż 10 mg/dobę). Pacjenci powinni być zarejestrowani w przychodni, aby w przypadku pojawienia się pierwszych objawów zaostrzenia choroby lekarz mógł w odpowiednim czasie przepisać leczenie glikokortykosteroidami w optymalnej dawce.
W przypadku przewlekłego przebiegu choroby, z przewagą zmian skórnych, można przez wiele miesięcy stosować chlorochinę (w dawce 0,25 g/dobę) lub hydroksychlorochinę.
W przypadku wystąpienia oznak dużej aktywności i uogólnienia procesu obejmującego narządy wewnętrzne należy natychmiast przejść na skuteczniejsze leczenie immunosupresyjne glikokortykosteroidami: przepisuje się prednizolon w dawce 1 mg/dobę lub większej. Czas trwania wysokich dawek wynosi od 4 do 12 tygodni. Zmniejszanie dawki należy przeprowadzać stopniowo, pod ścisłą kontrolą kliniczną i laboratoryjną. Pacjenci powinni przyjmować dawki podtrzymujące (5-10 mg/dobę) przez wiele lat.
Zatem główną metodą leczenia SLE jest stosowanie glukokortykoidów. Korzystając z nich należy przestrzegać następujących zasad:
Rozpocznij leczenie dopiero po potwierdzeniu rozpoznania SLE (w przypadku podejrzenia nie należy stosować tych leków);
Dawka glukokortykoidów powinna być wystarczająca do stłumienia aktywności procesu patologicznego;
Leczenie przytłaczającą dawką należy prowadzić do czasu uzyskania wyraźnego efektu klinicznego (poprawa stanu ogólnego, normalizacja temperatury ciała, poprawa parametrów laboratoryjnych, dodatnia dynamika zmian narządowych);
Po osiągnięciu efektu należy stopniowo przechodzić na dawki podtrzymujące;
Zapobieganie powikłaniom leczenia glikokortykosteroidami jest obowiązkowe. Aby zapobiec skutkom ubocznym glikokortykosteroidów, należy stosować:
Preparaty potasowe (kwas orotowy, chlorek potasu, asparaginian potasu i magnezu);
Środki anaboliczne (methandienon w dawce 5-10 mg);
Diuretyki (saluretyki);
Leki przeciwnadciśnieniowe (inhibitory ACE);
Leki zobojętniające.
Jeśli wystąpią poważne powikłania, przepisuje się:
Antybiotyki (w przypadku wtórnej infekcji);
Leki przeciwgruźlicze (wraz z rozwojem gruźlicy, częściej w lokalizacji płucnej);
Preparaty insulinowe, żywność dietetyczna (na cukrzycę);
Środki przeciwgrzybicze (na kandydozę);
Leczenie przeciwwrzodowe (w przypadku powstania wrzodów sterydowych).
W trakcie leczenia glikokortykosteroidami zdarzają się sytuacje, w których konieczne jest podanie bardzo dużych dawek prednizolonu (kroplówka dożylna w dawce 1000 mg przez 30 minut przez 3 dni):
Gwałtowny wzrost (wzrost) aktywności procesu (III stopień), pomimo pozornie optymalnego leczenia;
Odporność na dawki, które wcześniej osiągnęły pozytywny efekt;
Ciężkie zmiany narządowe (zespół nerczycowy, zapalenie płuc, uogólnione zapalenie naczyń, zapalenie naczyń mózgowych).
Taka terapia pulsacyjna zatrzymuje powstawanie kompleksów immunologicznych poprzez hamowanie syntezy przeciwciał przeciwko DNA. Spadek stężenia tego ostatniego, wywołany przez glukokortykoidy, prowadzi do powstawania kompleksów immunologicznych o mniejszych rozmiarach (w wyniku dysocjacji większych).
Znaczące zahamowanie aktywności tego procesu po terapii pulsacyjnej pozwala na dalsze podawanie małych dawek podtrzymujących glikokortykosteroidów. Terapia pulsacyjna jest najskuteczniejsza u młodych pacjentów z krótkim czasem trwania choroby.
Leczenie glikokortykosteroidami nie zawsze kończy się sukcesem, ponieważ:
Konieczność zmniejszenia dawki w przypadku wystąpienia powikłań, mimo że taka terapia jest skuteczna u konkretnego pacjenta;
Nietolerancja glukokortykoidów;
Oporność na leczenie glikokortykosteroidami (zwykle wykrywana dość wcześnie).
W takich przypadkach (zwłaszcza przy rozwoju proliferacyjnego lub błoniastego toczniowego zapalenia nerek) przepisuje się cytostatyki: cyklofosfamid (podawanie co miesiąc dożylny bolus w dawce 0,5-1 g/m2 przez co najmniej 6 miesięcy, a następnie co 3 miesiące przez 2 lata ) w połączeniu z prednizolonem w dawce 10-30 mg/dzień. W przyszłości można powrócić do leczenia glikokortykosteroidami, gdyż oporność na nie zwykle zanika.
W leczeniu mniej nasilonych objawów choroby, ale opornych na glikokortykoidy, azatiopryna (1-4 mg/kg na dzień) lub metotreksat (15 mg/tydzień) i cyklosporyna (w dawce mniejszej niż 5 mg/kg na dzień) są przepisywane w skojarzeniu z małymi dawkami prednizolonu (10–30 mg/dobę).
Kryteria oceny skuteczności stosowania cytostatyków:
Zmniejszenie lub ustąpienie objawów klinicznych;
Zanik oporności na sterydy;
Trwały spadek aktywności procesu;
Zapobieganie postępowi toczniowego zapalenia nerek. Powikłania terapii cytostatycznej:
leukopenia;
Niedokrwistość i małopłytkowość;
Zjawiska dyspeptyczne;
Powikłania infekcyjne.
Jeżeli liczba leukocytów zmniejszy się poniżej 3,0x109/l, dawkę leku należy zmniejszyć do 1 mg/kg masy ciała. Wraz z dalszym wzrostem leukopenii lek odstawia się, a dawkę prednizolonu zwiększa się o 50%.
Pozaustrojowe metody leczenia - plazmafereza i hemosorpcja - stały się powszechne. Pozwalają usunąć CEC z organizmu, zwiększyć wrażliwość receptorów komórkowych na glukokortykoidy i zmniejszyć zatrucie. Stosuje się je w przypadku uogólnionego zapalenia naczyń, ciężkich uszkodzeń narządów (toczniowe zapalenie nerek, zapalenie płuc, zapalenie naczyń mózgowych), a także w przypadku ciężkich zaburzeń immunologicznych, które są trudne do leczenia glikokortykosteroidami.
Zazwyczaj metody pozaustrojowe stosuje się w połączeniu z pulsarterapią lub w przypadku jej nieskuteczności samodzielnie. Należy zaznaczyć, że w przypadku zespołu cytopenicznego nie stosuje się metod pozaustrojowych.
Pacjentom z wysokim mianem przeciwciał antyfosfolipidowych we krwi, ale bez klinicznych objawów zespołu antyfosfolipidowego, przepisuje się małe dawki kwasu acetylosalicylowego (75 mg/dobę). W przypadku potwierdzonego zespołu antyfosfolipidowego, któremu towarzyszą objawy kliniczne, stosuje się heparynę sodową i małe dawki kwasu acetylosalicylowego.
W leczeniu schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego (zapalenie stawów, bóle stawów, bóle mięśni) i umiarkowanego zapalenia błon surowiczych można stosować NLPZ w normalnych dawkach.
Prognoza
W ostatnich latach, dzięki zastosowaniu skutecznych metod leczenia, poprawiło się rokowanie: 10 lat od diagnozy przeżywalność wynosi 80%, a po 20 latach – 60%. U 10% chorych, szczególnie z uszkodzeniem nerek (śmierć następuje w wyniku postępu przewlekłej niewydolności nerek) lub zapaleniem naczyń mózgowych, rokowanie pozostaje niekorzystne.
Zapobieganie
Ponieważ etiologia SLE nie jest znana, nie prowadzi się profilaktyki pierwotnej. Niemniej jednak identyfikuje się grupę ryzyka, do której zaliczają się przede wszystkim bliscy pacjentów, a także osoby cierpiące na izolowane zmiany skórne (toczeń krążkowy). Powinny unikać nasłonecznienia, hipotermii, nie powinny być szczepione, poddawać się terapii borowinowej i innym zabiegom balneologicznym.
Diagnostyka różnicowa. Główne trudności wiążą się z różnorodnością objawów. Najczęściej należy wykluczyć następujące choroby.
1. Inne choroby tkanki łącznej.
2. Bakteryjne zapalenie wsierdzia. W przypadku obu chorób może wystąpić podwyższona temperatura ciała, ból stawów i powiększenie śledziony. Rozpoznanie bakteryjnego zapalenia wsierdzia potwierdza się poprzez identyfikację patogenu we krwi. To prawda, że bakteryjne zapalenie wsierdzia może również rozwinąć się w SLE jako powikłanie infekcyjne spowodowane chorobą podstawową lub stosowaniem kortykoidów i leków immunosupresyjnych. Trudności pojawiają się także przy próbie odróżnienia tej choroby od reumatycznego zapalenia wsierdzia.
3. Zapalenie nerek. Jeśli jest to jedyny objaw, kłębuszkowe zapalenie nerek jest często błędnie diagnozowane. Rozpoznanie ułatwiają dane immunologiczne i wyniki badania histologicznego biopsji tkanki nerkowej z charakterystycznymi zmianami mikroskopowymi.
4. Inne choroby. Często popełnia się błędy w przypadkach, gdy na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia psychiczne lub objawy neurologiczne. Pierwszą oznaką choroby może być zespół Raynauda. Wstępną diagnozę SLE i innych kolagenoz ustala się, gdy objawy pojawią się po ekspozycji na słońce. Objawy brzuszne mogą imitować różne choroby, takie jak zapalenie żołądka, zapalenie jelit, zapalenie okrężnicy, a czasem obraz „ostrego brzucha”. W wielu przypadkach, w przypadku ciężkiej choroby z kacheksją, istnieje podejrzenie rozwoju nowotworów, a w przypadku hepatosplenomegalii – procesu limfoproliferacyjnego.
Diagnostyka. Istnieje kilka charakterystycznych objawów, które pozwalałyby na rozpoznanie SLE. Należą do nich struktury wybarwione hematoksylineozyną, pewne zmiany morfologiczne w nerkach (zjawisko pętli drucianej) i naczyniach śledzionowych (zjawisko skórki cebuli). Ogólnie obraz patologii narządów może być różnorodny, ale w ostrych przypadkach czasami jest łagodny.
Wspólne dane. a) Ciała HE barwiono hematoksyliną-eozyną. Przede wszystkim znajdują się w obszarze martwicy. Prawdopodobnie pochodzą z jąder komórkowych. Pod względem wzorców barwienia in vitro różnią się one od elementów komórek LE. Podczas badania histochemicznego w organizmach oznacza się DNA i z reguły Ig (przeważnie wraz z dopełniaczem). Struktury te najczęściej występują w obszarze zmian fibrynoidowych: w kłębuszkach, skórze i wsierdziu, a także w błonach surowiczych i maziowych, w węzłach chłonnych i śledzionie.
B) Fibrynoid jest niespecyficzny dla tocznia rumieniowatego układowego. Wykrywa się go także w innych „kolagenozach”, a także u podstawy wrzodów żołądka i łożyska. Jest to amorficzna masa eozynofilowa, pomimo pozornej jednorodności w badaniach histologicznych i histochemicznych, jest dość niejednorodna. Według Mieschera i wsp. fibrynoid w SLE ma następujące cechy: zawiera struktury jąder komórkowych, lg, dopełniacz i w niektórych przypadkach fibrynogen (wg analizy immunologicznej). To ostatnie wskazuje, że kompleksy immunologiczne odgrywają znaczącą rolę w tworzeniu fibrynoidów.
Zaburzenia narządów. Najbardziej charakterystyczne zmiany stwierdza się w nerkach i śledzionie.
Nerki. Zwykle stwierdza się typowe ziarniste złogi kompleksów immunologicznych, czasem liniowe, co jest związane z wytwarzaniem przeciwciał przeciwko antygenom błony podstawnej. Wraz ze skrzeplinami szklistymi służą jako patognomoniczne objawy tocznia rumieniowatego układowego. W ostrym ataku, a czasami w przebiegu przewlekłym, można je wykryć bez klinicznych objawów uszkodzenia nerek. Co więcej, ich lokalizacja ogranicza się głównie do obszaru mezangialnego. Poprzez elucję można zidentyfikować przeciwciała reagujące z DNA, nukleoproteinami i rozpuszczalnymi w wodzie antygenami jądra komórkowego, rzadziej z rybonukleoproteinami. W osadach zidentyfikowano DNA. W prawie 60% przypadków antygeny nabłonkowe kanalików są wykrywane w kompleksach immunologicznych. Brak korelacji pomiędzy obecnością krążących kompleksów immunologicznych a zmianami w nerkach można tłumaczyć czynnikiem czasu, przede wszystkim szczególnym znaczeniem lokalnie odkładanych IR
Obserwuje się cztery formy zmian morfologicznych:
Zapalenie nerek z minimalnymi objawami, tj. proliferacją mezangialną (częstość nieznana jeszcze);
Ogniskowa proliferacja (25-30%);
Rozproszona proliferacja (50-60%) z wariantami stwardniającymi;
Nefropatia błoniasta (10-25% przypadków uszkodzenia nerek z objawami klinicznymi).
Wydaje się, że pierwsze trzy formy mają przebieg ciągły. IC najpierw pojawiają się w mezangium, a następnie rozprzestrzeniają się do śródbłonka ściany naczyń włosowatych. Nefropatia toczniowa błoniasta, podobnie jak nefropatia idiopatyczna, charakteryzuje się podnabłonkowym odkładaniem IR. Dyskutuje się nad patogenezą tych zjawisk. W niektórych przypadkach udało się potwierdzić przejście form proliferacyjnych do form błoniastych i odwrotnie. O ile przy zmianach proliferacyjnych wykrywa się wysoki poziom i aktywność przeciwciał przeciwko DNA, o tyle przy postaciach błoniastych wykrywa się przeważnie niskie miana przeciwciał niebiorców, w 20-50% przypadków są one całkowicie nieobecne. Krążące IR są zwykle niewykrywalne. Wskazuje to na lokalne tworzenie się kompleksów immunologicznych poprzez wiązanie krążących przeciwciał z wolnymi antygenami. W tym przypadku pewną rolę może odgrywać szczególne powinowactwo DNA do kolagenu (na przykład błon podstawnych). Najcięższą postacią jest rozsiane rozrostowe zapalenie nerek. Występuje w przypadku ciężkiego zespołu nerczycowego. Uszkodzone są nie tylko kłębuszki. Zwiększone wydalanie łańcuchów L wskazuje na uszkodzenie kanalików proksymalnych i często poprzedza uszkodzenie kłębuszków nerkowych. Badanie immunomorfologiczne stwierdza, że Ig występuje zarówno w przestrzeniach okołokanałowych, jak i komórkach kanalików. Takie zmiany cewkowo-śródmiąższowe stwierdza się w 19-34% przypadków, a szczególnie często przy współistniejącym rozlanym proliferacyjnym kłębuszkowym zapaleniu nerek. Antygeny uwalniane podczas procesów kanalikowych można wykryć w podczerwieni podczas analizy kłębuszków. Obecność zapalenia nerek należy oceniać nie tyle na podstawie miana ANF, ile na podstawie zmniejszenia aktywności dopełniacza.
Śledziona i węzły chłonne. Przerost pęcherzykowy ze wzrostem liczby komórek plazmatycznych występuje głównie w śledzionie. Szczególnie charakterystyczne jest zjawisko łuski cebuli: okołonaczyniowe zwłóknienie wokół tętnic centralnych i szczoteczkowych, składające się z koncentrycznie położonych pasm kolagenu i fibroblastów. Wśród nich zlokalizowane są Ig i dopełniacz. W węzłach chłonnych wykrywa się ograniczoną martwicę i proliferację komórek.
Skóra. Częstymi zmianami w postaci plamisto-grudkowej i krążkowej są zanik naskórka i nadmierne rogowacenie, procesy zwyrodnieniowe warstwy podstawnej, naciek komórek jednojądrzastych wokół naczyń i przydatków skóry, a także martwica włóknikowa naczyń krwionośnych i naskórka. Wykrywanie ciał HE jest patognomoniczne. Na granicy naskórka i skóry właściwej często stwierdza się złogi Ig w postaci pasków, przy SLE – w 80-90% przypadków (w przeciwieństwie do tocznia krążkowego) nawet w makroskopowo nienaruszonej skórze. W innych chorobach tkanki łącznej, z wyjątkiem zespołu Sharpe'a, nie są one obecne. SZ odkłada się znacznie częściej w skórze zmienionej niż w skórze nienaruszonej. Wykrywane są przeciwciała przeciwko DNA i częściowo antygenom błony podstawnej. W 20-50% przypadków wykrywana jest właściwadyna lub właściwy czynnik B (nieswoista aktywacja C). Stopień złogów zależy od czasu trwania choroby (mniej niż 1 rok - w postaci plam, następnie - w postaci pasków). Nie ustalono żadnego związku z uszkodzeniem nerek. Podobne zmiany występują u małżonków, a także u bliskich krewnych mieszkających z pacjentami.
Serce. Typowe jest brodawkowate zapalenie wsierdzia, które atakuje nie tyle brzegi zastawek, co ich powierzchnię, nitki ścięgien i wsierdzie ciemieniowe. Nazywa się to zapaleniem wsierdzia Libmana-Sachsa. Obecnie jest to rzadko obserwowane, ze względu na taką lokalizację często nie objawia się klinicznie. Wady zastawek rozwijają się stosunkowo rzadko. Struktury przypominające brodawki powstają ze złogów fibryny w górnych warstwach tkanki łącznej oraz nagromadzeń granulo-, limfo- i histiocytów, a także krwi, co nadaje im osobliwy wygląd. Zmiany naczyniowe ze stwardnieniem okołonaczyniowym wykrywane są w mięśniu sercowym.
Statki. Mniej typowe są uszczelnienia i włóknikowa martwica ścian naczyń krwionośnych, ale mają one duże znaczenie patogenetyczne, gdyż prowadzą do zwężenia światła naczyń krwionośnych, tworzenia się skrzepów krwi i ich całkowitego zablokowania. W przypadku zajęcia dużych naczyń może wystąpić rozległa martwica kości i mózgu z porażeniem połowiczym. Ig, dopełniacz i fibrynogen znajdują się w zmienionych obszarach.
Grasica. Dane o jej porażce są sprzeczne. Często opisuje się identyfikację pęcherzyków limfatycznych z ośrodkami rozrodczymi i komórkami plazmatycznymi, w niektórych przypadkach stwierdza się zwyrodnienie wakuolowe ciałek Hassalla.
Kryteria diagnostyczne. Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne zaproponowało 11 kryteriów diagnostycznych. Rozpoznanie tocznia rumieniowatego układowego można postawić w przypadku wykrycia czterech lub więcej objawów jednocześnie lub sekwencyjnie (czułość 96%, swoistość 96%).
Test do wykrywania ANF charakteryzuje się wysokim stopniem czułości (89%), ale umiarkowaną swoistością w porównaniu z testem do wykrywania przeciwciał przeciwko natywnemu DNA lub antygenowi Sm, rozpuszczalnej makroglobulinie. W przypadku braku ANF nasuwa się wniosek o konieczności oznaczenia innych typów przeciwciał mających wartość diagnostyczną.
