Νεφροτοξικά φάρμακα. Αντιβιοτικά τοξικά για τα νεφρά

Kushnirenko S.V. ., Ph.D. ιατρ. Sc., Αναπληρωτής Καθηγητής, Τμήμα Νεφρολογίας, NMAPE επ. P.L. Shupika, Κίεβο, Ουκρανία

Η σωστή επιλογή του αντιβακτηριακού φαρμάκου και οι τακτικές της αντιβακτηριδιακής θεραπείας καθορίζουν σε μεγάλο βαθμό την επιτυχία της καταπολέμησης των λοιμώξεων σε νεφρολογικούς ασθενείς.

Οι κύριες ενδείξεις για τη χρήση αντιβιοτικών στη νεφρολογία είναι

• Λοιμώξεις του άνω και κάτω ουροποιητικού συστήματος

Φθοροκινολόνες

Κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς

• Πρόληψη παραγόντων κινδύνου σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση

Στρεπτοκοκκική επιθετικότητα (πενικιλίνες)

Διάρροια (φθοροκινολόνες)

• Σωματικός μικροβιακές διεργασίεςσε όλες τις κατηγορίες ασθενών, συμπεριλαμβανομένης της σπειραματονεφρίτιδας και της πυελονεφρίτιδας, και την πρόληψη μολυσματικών επιπλοκών σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.

Πυελονεφρίτιδα.

Για τη θεραπεία της πυελονεφρίτιδας σήμερα υπάρχουν τρεις επιλογές:

• Στο νοσοκομείο - αντιβακτηριδιακή βηματική θεραπεία
• Εξωτερικά ιατρεία – αντιβιοτικά περ
• Νοσοκομείο/σπίτι – ενδοφλέβια στο νοσοκομείο, για εξωτερικά ιατρεία.

Τα φάρμακα εκλογής για τη θεραπεία της πυελονεφρίτιδας σε ενήλικες και παιδιά είναι οι κεφαλοσπορίνες (Πίνακας 1). Προτιμάται η 3η γενιά, σε μικρότερο βαθμό η 2η και η 4η. Αναφέρομαι σε βηματική θεραπεία, εννοούμε την παρεντερική χορήγηση του αντιβιοτικού: ξεκινάμε με ενδοφλέβια χορήγηση (είναι απαραίτητη η εγκατάλειψη ενδομυϊκή ένεση!!!) και, μόλις επιτευχθεί θετική δυναμική με τη μορφή ομαλοποίησης της θερμοκρασίας για 24 ώρες, υποχώρηση των συμπτωμάτων δηλητηρίασης, τάση προς ομαλοποίηση των παραμέτρων αίματος και ούρων, έχουμε το δικαίωμα να μεταφέρουμε τον ασθενή σε από του στόματος χορήγηση .

Η μη σταδιακή θεραπεία χρησιμοποιείται συχνότερα σε εξωνοσοκομειακή πρακτικήπαιδιάτρους, θεραπευτές και οικογενειακοί γιατροί. Σε αυτή την περίπτωση, ένα φάρμακο (cefutil ή cefix, leflocin ή ciprofloxacin) συνταγογραφείται από το στόμα για 10 ημέρες. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι για τη θετική κατά Gram χλωρίδα, η αμοξικιλλίνη σε συνδυασμό με κλαβουλανικό οξύ μπορεί να θεωρηθεί ως το φάρμακο εκλογής.

Γενιά	Από το στόμα	Παρεντερική
	Κεφουροξίμη αξετίλ (cefutil)	Κεφουροξίμη (cefumax)
	Cefixime (cefix)
	Κεφτιμπουτένη (cedex)
	Cefpodoxime (cephodox)
			x3p, 3–5 ημέρες	Αντίσταση
Συναμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό 500 mg	x2p, 3–5 ημέρες
Κεφαλεξίνη 500 mg	x3p, 3–5 ημέρες	Αντίσταση
	Μια φορά
Τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη	x2p, 3–5 ημέρες	Μην χρησιμοποιείτε τριμεθοπρίμη στο 1ο τρίμηνο και σουλφαμεθοξαζόλη στο 3ο τρίμηνο

Πίνακας 2. Θεραπεία βακτηριουρίας και κυστίτιδας σε έγκυες γυναίκες.

Θεραπεία της πυελονεφρίτιδας σε έγκυες γυναίκες

Η πυελονεφρίτιδα σε εγκύους πρέπει οπωσδήποτε να θεωρείται ως μια περίπλοκη μολυσματική και φλεγμονώδης διαδικασία. Για τη θεραπεία της πυελονεφρίτιδας, χρησιμοποιούνται κεφαλοσπορίνες, πιπερακιλλίνη και αμπικιλλίνη (Πίνακας 3). Επί του παρόντος, η διάρκεια της θεραπείας για τις εγκύους, εάν επιτευχθεί θετική δυναμική, μειώνεται από 14 σε 10 ημέρες με υποχρεωτική μετέπειτα μετάβαση στην προληπτική θεραπεία.

Αντιβιοτικό	Δόση
	1–2 g IV ή IM την ημέρα
	1 g IV x 2-3 φορές
Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη	3,375–4,5 g i.v. x4r
Ιμιπενέμη-σιλαστατίνη	500 mg IV x4r
Γενταμυκίνη (πιθανή ωτοτοξική επίδραση στο έμβρυο!!!)	3–5 mg/kg/ημέρα IV x 3 r

Πίνακας 3. Θεραπεία της πυελονεφρίτιδας σε έγκυες γυναίκες.

Συνοψίζοντας τα παραπάνω, θέλω να το τονίσω

• για τη θεραπεία λοιμώξεων του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος, είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείτε κεφαλοσπορίνες (διάρκεια θεραπείας για το πρώτο επεισόδιο - 3 ημέρες, για υποτροπή - 7 ημέρες)
• για τη θεραπεία της πυελονεφρίτιδας, η πιο ορθολογική επιλογή σήμερα είναι ένα σταδιακό θεραπευτικό σχήμα (αποτοξίνωση σε συνδυασμό με ενδοφλέβια χορήγηση κεφαλοσπορίνης 3ης γενιάς με επακόλουθη μετάβαση σε από του στόματος χορήγηση Cefix για 10 ημέρες)
• στο μέλλον, είναι απαραίτητο να μεταβείτε σε προληπτική θεραπεία (προληπτική δόση του φαρμάκου, Canephron N).

Σπειραματονεφρίτιδα

Πραγματοποιείται αντιβιοτική θεραπεία σε ασθενείς με σπειραματονεφρίτιδα

· εάν υπάρχει σαφής σύνδεση μεταξύ του μολυσματικού παράγοντα και της εκδήλωσης της διαδικασίας

· παρουσία εστιών χρόνιας λοίμωξης

· σε περίπτωση παρατεταμένης παραμονής του υποκλείδιου καθετήρα.

Η ετεροτροπική αντιβακτηριακή θεραπεία πραγματοποιείται για 10-14 ημέρες με τη χρήση κεφαλοσπορινών δεύτερης και τρίτης γενιάς (μπορεί να χρησιμοποιηθεί το cefadox 10 mg/kg, λόγω της συγγένειάς του με το αναπνευστικό σύστημα· το cefutil, λόγω του ευρύ φάσμαεπιδράσεις σε gram-θετικές και gram-αρνητικές χλωρίδα, μακρολίδες).

Σε περιπτώσεις όπου η αγγειακή πρόσβαση είναι διαθέσιμη, τα αντιβιοτικά χορηγούνται καλύτερα ενδοφλεβίως για την πρόληψη μόλυνσης που σχετίζεται με τον καθετήρα.

Εάν ένας ασθενής έχει θετικούς τίτλους αντιστρεπτολοισίνης Ο ή είναι φορέας β-αιμολυτικού στρεπτόκοκκου, μετά την ολοκλήρωση ενός κύκλου 14 ημερών αντιβακτηριδιακής θεραπείας, πρέπει να μεταφερθεί σε επικουρικές μορφές πενικιλίνης (για παράδειγμα, δικιλλίνη 5). Εάν ενδείκνυται, η αντιβακτηριακή θεραπεία μπορεί να συνεχιστεί. Κατά τη διεξαγωγή της πρόληψης των λοιμώξεων που σχετίζονται με τον καθετήρα, η δόση των αντιβιοτικών θα πρέπει να είναι 30–50% της θεραπευτικής δόσης.

Χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ).

Σύμφωνα με ειδικούς από διάφορες χώρες, από 13 έως 17,6% των ασθενών με ΧΝΝ πεθαίνουν από μολυσματικές επιπλοκές. Σήμερα, οι λοιμώδεις επιπλοκές σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση είναι η τρίτη κύρια αιτία θανάτου μετά τα καρδιαγγειακά νοσήματα και τον καρκίνο.

Η ομάδα κινδύνου περιλαμβάνει ασθενείς με πολυκυστική νεφρική νόσο, σακχαρώδη διαβήτη, ουρολιθίαση, κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, νευρογενείς διαταραχές του ουροποιητικού, που προετοιμάζονται ή έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού.

Θα ήθελα να επισημάνω ότι τα περισσότερα αντιβιοτικά δεν απαιτούν προσαρμογή της δόσης όταν ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης είναι τουλάχιστον 20 - 30 ml/min (που ισοδυναμεί με το τρίτο στάδιο της νεφρικής ανεπάρκειας), με εξαίρεση τα δυνητικά νεφροτοξικά φάρμακα (αμινογλυκοσίδες γλυκοπεπτίδια). Αυτό δεν ισχύει μόνο για τη ΧΝΝ, αλλά και για την οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Να θυμάστε ότι ο συνδυασμός διουρητικών βρόχου με κεφαλοσπορίνες και αμινογλυκοσίδες είναι νεφροτοξικός!

Αιμοκάθαρση

Τα αντιβιοτικά σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση χορηγούνται ενδοφλεβίως για να αποφευχθεί η εμφάνιση λοιμώξεων που σχετίζονται με τον καθετήρα (CAI) μετά τη διαδικασία αιμοκάθαρσης. Ο κίνδυνος CAI αυξάνεται σημαντικά με παρατεταμένη παραμονή του καθετήρα (πάνω από 10 ημέρες).

Η πρόληψη της CAI είναι η δημιουργία μόνιμης αγγειακής προσπέλασης και αντιβιοτικής προφύλαξης (κεφοπεραζόνη, κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη 1,0 g ενδοφλεβίως μετά την αιμοκάθαρση).

Εάν ο ασθενής έχει σημεία λοίμωξης που σχετίζεται με τον καθετήρα, αλλά δεν είναι δυνατή η αφαίρεση του καθετήρα, χρησιμοποιούνται φθοριοκινολόνες (λεφλοκίνη σε δόση κορεσμού 500 mg, στη συνέχεια 250 mg κάθε 48 ώρες, βανκομυκίνη 1 g κάθε 710 ημέρες, ιμιπενέμη 250500 mg κάθε 12 ώρες).

Μεταμόσχευση νεφρού

Βακτηριουρία μετά από μεταμόσχευση νεφρού παρατηρείται στο 35-80% των ασθενών και ο κίνδυνος είναι υψηλότερος στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο. Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος παρατηρούνται στο 42% των ασθενών.

Από αυτή την άποψη, χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες τακτικές θεραπείας για ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού:

• υποχρεωτική θεραπεία λοιμώξεων στον λήπτη πριν από τη μεταμόσχευση
• προεγχειρητική αντιβακτηριακή προφύλαξη
• προφύλαξη με τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη 480 mg την ημέρα για τους επόμενους 6 μήνες μετά τη μεταμόσχευση
• Αντενδείκνυται η νιτροφουραντοΐνη και οι τετρακυκλίνες!!!
• εμπειρική θεραπεία εμφανών λοιμώξεων χρησιμοποιώντας κεφαλοσπορίνες, φθοριοκινολόνες, τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη για 1014 ημέρες.

Αρνητικές επιδράσεις των αντιβιοτικών

1. Τοξικό αποτέλεσμα

Νεφροτοξική δράση των αμινογλυκοσιδών (μειωμένη νεφρική συγκέντρωση συγκέντρωσης, πρωτεϊνουρία, αζωθαιμία). 72 ώρες μετά τη χορήγηση αμινογλυκοσιδών, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται η κρεατινίνη στο αίμα - μια αύξηση της κρεατινίνης κατά 25% υποδηλώνει την έναρξη της νεφροτοξικότητας, κατά 50% ή περισσότερο είναι ένδειξη για διακοπή του φαρμάκου.

Ωτοτοξικότητα, αιθουσαία τοξικότητα (αμινογλυκοσίδες, βανκομυκίνη). Επομένως, αυτά τα φάρμακα δεν συνταγογραφούνται σε έγκυες γυναίκες.

Παραισθησία, ζάλη (κολιστιμεθάτη νατρίου).

2. Αλλαγή στην ποιοτική σύνθεση των ούρων:

Γλυκοζουρία (παροδική) ως αποτέλεσμα της δράσης των κεφαλοσπορινών, οι οποίες απενεργοποιούν προσωρινά τις πρωτεΐνες μεταφοράς της μεμβράνης που είναι υπεύθυνες για την επαναρρόφηση της γλυκόζης στα εγγύς σωληνάρια.

Κυλινδρουρία και διάμεση νεφρίτιδα μπορεί να προκληθούν από την τριμεθοπρίμη με σουλφομεθοξαζόλη, γλυκοπεπτίδια και καρβοπενέμες.

Η κρυσταλλουρία μπορεί να προκληθεί με τη λήψη φθοριοκινολονών λόγω αυξημένης απέκκρισης ουρικού οξέος.

3. Διαταραχές του γαστρεντερικού σωλήνα

Σχεδόν οποιοδήποτε φάρμακο μπορεί να προκαλέσει διάρροια και δυσπεπτικά συμπτώματα (ναυτία, έμετο). Όμως έχει ήδη αποδειχθεί ότι η συχνότητα της διάρροιας που σχετίζεται με τη λήψη αντιβιοτικών δεν εξαρτάται από την οδό χορήγησης του φαρμάκου (παρεντερική ή από του στόματος). Περισσότερο συχνή εμφάνισηΤα χαλαρά κόπρανα κατά τη λήψη αντιβιοτικών από το στόμα με τη μορφή σιροπιού από παιδιά μπορούν συχνά να εξηγηθούν από την καθαρτική δράση της σορβιτόλης, η οποία αποτελεί μέρος του φαρμάκου. Το ίδιο συμβαίνει και με τις μακρολίδες, οι οποίες, λόγω της επίδρασής τους σε τέτοιους υποδοχείς, αυξάνουν τη συχνότητα των κενώσεων.

4. Ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Σχεδόν κάθε αντιβιοτικό μπορεί δυνητικά να προκαλέσει την ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας:

Όταν χρησιμοποιούνται αμινογλυκοσίδες, αναπτύσσεται νεφροτοξική δράση στο 10-15% των ασθενών μετά από 710 ημέρες θεραπείας, λόγω βλάβης στα τμήματα S1, S2 των εγγύς σωληναρίων.

Αμφοτερικίνη Β

Κεφαλοσπορίνες (εντοπισμός τοξικής βλάβης - διάμεσο)

Φθοροκινολόνες, πενικιλίνες, πολυμυξίνες, ριφαμπικίνη, σουλφοναμίδες, τετρακυκλίνη, βανκομυκίνη

συμπεράσματα

1. Σήμερα, οι κεφαλοσπορίνες είναι η πιο δημοφιλής ομάδα αντιβιοτικών, που χρησιμοποιούνται για όλες τις νεφρολογικές νοσολογίες (ουρολοιμώξεις, σπειραματονεφρίτιδα, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, χρόνιες νεφρικές παθήσεις).

2. Οι φθοριοκινολόνες χρησιμοποιούνται συχνότερα για λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος.

3. Η αμινοπενικιλλίνη/κλαβουλανικό χρησιμοποιείται για gram-θετική μικροβιακή φλεγμονώδη νεφρική νόσο και ως προφύλαξη κατά τη διάρκεια επεμβατικών μελετών σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

4. Οι καρβαπενέμες, τα γλυκοπεπτίδια, το κολιστιμεθικό νάτριο είναι εφεδρικά φάρμακα και χρησιμοποιούνται στη θεραπεία λοιμώξεων που σχετίζονται με τον καθετήρα.

· Πρωτόκολλο για τη θεραπεία παιδιών με λοιμώξεις του αναπαραγωγικού συστήματος και σωληναριδική διάμεση νεφρίτιδα αρ. 627, ημερομηνία 3 Νοεμβρίου 2008

· Πρωτόκολλο για τη θεραπεία παιδιών με χρόνια ανεπάρκεια νικοτίνης αρ. 365 με ημερομηνία 20 Ιουλίου 2005

· Πρωτόκολλο παροχής ιατρικής βοήθειας σε ασθενείς με πυελονεφρίτιδα Αρ. 593 με ημερομηνία 2 Δεκεμβρίου 2004.

Η έκθεση παρουσιάστηκε στο επιστημονικό και πρακτικό σεμινάριο «Προστασία των νεφρών - σώζοντας την καρδιά» (02/11/2011), αφιερωμένο στην Παγκόσμια Ημέρα Νεφρού, που πραγματοποιήθηκε στο NMAPE. P.L. Shupik στο Κίεβο. Εθνική ιατρική πύλη Διαδικτύου LIKAR. Η INFO ενήργησε ως χορηγός ενημέρωσης της εκδήλωσης.

(ΑΚΙ) φτάνει τους 2000-3500 ασθενείς/εκατομμύριο, δηλ. Κατά τη διάρκεια ενός έτους, περίπου το 0,2-0,3% του συνολικού πληθυσμού υφίσταται οξεία νεφρική βλάβη διαφόρων αιτιολογιών. Οι γιατροί όλων των ειδικοτήτων, ιατρικών και χειρουργικών, μπορεί να αντιμετωπίσουν οξεία νεφρική βλάβη. Το ίδιο το AKI είναι ένα αρκετά σοβαρό σύνδρομο που μπορεί να συσχετιστεί τόσο με βραχυπρόθεσμη απειλή για τη ζωή του ασθενούς όσο και με μακροπρόθεσμο κίνδυνο ανάπτυξης χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Η οξεία νεφρική βλάβη προκαλεί επίσης επιδείνωση της υποκείμενης νόσου, μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη καρδιονεφρικού συνδρόμου τύπου 3 και σχετίζεται με υψηλό κόστος θεραπείας ασθενών. Ταυτόχρονα, ορισμένοι ασθενείς αναπτύσσουν οξεία νεφρική βλάβημπορεί να αποφευχθεί, πρώτα απ 'όλα, με την ελαχιστοποίηση της πρόσληψης νεφροτοξικών φαρμάκων.

Υπάρχουν πολλές κύριες κατηγορίες φαρμάκων που έχουν δυνητικά νεφροτοξική δράση. Φυσικά, αυτός ο κατάλογος δεν περιορίζεται στα φάρμακα που εμφανίζονται στη διαφάνεια και συζητήθηκαν περαιτέρω· είναι πολύ ευρύτερος. Οι αναφερόμενες ομάδες φαρμάκων περιέχουν κατηγορίες φαρμάκων που χρησιμοποιούνται συνήθως, ορισμένα από τα οποία, επιπλέον, μπορούν να αγοραστούν χωρίς ιατρική συνταγή σε οποιοδήποτε φαρμακείο.

Ιδιαίτερη αναφορά πρέπει να γίνει στη χρήση δυνητικά νεφροτοξικών φαρμάκων σε ασθενείς με υπάρχουσα χρόνια νεφρική νόσο. Τα αποτελέσματα της μακροχρόνιας παρακολούθησης στη μελέτη AASK καταδεικνύουν ότι σχεδόν το 8,5% των ασθενών με ΧΝΝ εμφανίζουν επεισόδια απότομης μείωσης του ρυθμού σπειραματικής διήθησης, δηλ. υπάρχει ένα στρώμα οξείας νεφρικής βλάβης στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Επομένως, σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στις πιθανές νεφροτοξικές επιδράσεις των φαρμάκων, στις αλληλεπιδράσεις φαρμάκων και, εάν είναι απαραίτητο, στην εξάλειψη της υποογκαιμίας πριν παραγγείλουν διαγνωστικές εξετάσεις ή συνταγογραφήσουν φάρμακα που επηρεάζουν την ενδονεφρική αιμοδυναμική. Επιπλέον, δεδομένου ότι πολλά δυνητικά νεφροτοξικά φάρμακα είναι διαθέσιμα χωρίς ιατρική συνταγή, ο ασθενής θα πρέπει να γνωρίζει τη λίστα αυτών των φαρμάκων και πριν ξεκινήσει οποιαδήποτε νέα φάρμακα (συμπεριλαμβανομένων φυτικά παρασκευάσματακαι συμπληρώματα διατροφής) - συμβουλευτείτε έναν νεφρολόγο.

ξ Γενικές αρχές κατά τη συνταγογράφηση δυνητικά νεφροτοξικών φαρμάκων:

• Ζυγίστε προσεκτικά τους κινδύνους και τα οφέλη από τη λήψη του φαρμάκου σε αυτόν τον ασθενή. Ένας αριθμός δυνητικά νεφροτοξικών φαρμάκων έχουν ανάλογα παρόμοιας αποτελεσματικότητας χωρίς παρενέργειες στα νεφρά.
• Ένας ασθενής με χρόνια νεφρική νόσο θα πρέπει να συμβουλευτεί έναν γιατρό πριν πάρει οποιαδήποτε φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων των φαρμάκων χωρίς ιατρική συνταγή και των συμπληρωμάτων διατροφής.
• Κατά τη συνταγογράφηση φαρμάκων, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης και, ανάλογα με αυτό, να μειώνεται η δόση ή/και η συχνότητα χορήγησης για έναν αριθμό φαρμάκων (επομένως, πριν από τη λήψη δυνητικά νεφροτοξικών φαρμάκων, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η επίπεδα κρεατινίνης αίματος σε όλους τους ασθενείς).
• Μετά από μια σύντομη πορεία λήψης δυνητικά νεφροτοξικών φαρμάκων, είναι απαραίτητο να επαναπροσδιοριστεί το επίπεδο κρεατινίνης στο αίμα και να διασφαλιστεί ότι ο ασθενής δεν έχει οξεία νεφρική βλάβη.
• Σε ασθενείς που λαμβάνουν δυνητικά νεφροτοξικά φάρμακα για μεγάλο χρονικό διάστημα, είναι απαραίτητος ο τακτικός προσδιορισμός του καλίου στο πλάσμα. Είναι απαραίτητο να παρακολουθούνται προσεκτικά τα επίπεδα του φαρμάκου στο αίμα (αναστολείς καλσινευρίνης, λίθιο).
• Εάν είναι απαραίτητο να ληφθεί ένα ή άλλο δυνητικά νεφροτοξικό φάρμακο, είναι απαραίτητο να εξεταστεί η πιθανότητα προσωρινής διακοπής των φαρμάκων που έχουν ήδη συνταγογραφηθεί στον ασθενή, η οποία μπορεί να επηρεάσει την ενδονεφρική αιμοδυναμική (αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ, αναστολείς ρενίνης , αναστολείς αλδοστερόνης, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα) ή οδηγούν σε υποογκαιμία (διουρητικά)

ξ Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη οξείας νεφρικής βλάβης:

• Ηλικιωμένη ηλικία
• Χρόνια νεφρική νόσος
• Συγκοπή
• Αθηροσκλήρωση
• ΗΠΑΤΙΚΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ
• Διαβήτης
• Υποογκαιμία
• Λήψη νεφροτοξικών φαρμάκων

ξ Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ)

Τα ΜΣΑΦ είναι μία από τις πιο συχνά χρησιμοποιούμενες κατηγορίες φαρμάκων στη γενική πρακτική. Δεδομένου ότι τα ΜΣΑΦ διατίθενται χωρίς ιατρική συνταγή, ο ασθενής θα πρέπει πάντα να ενημερώνεται για τις πιθανές νεφροτοξικές τους επιδράσεις και την ανάγκη ελαχιστοποίησης της χρήσης τους. Επιπλέον, πρέπει να θυμόμαστε ότι ο ασθενής δεν έχει πάντα επαρκείς γνώσεις για να ταξινομήσει το συνταγογραφούμενο φάρμακο (ή απλά ένα «καλό» παυσίπονο ή «αντι-γριπικό» φάρμακο που συνιστάται από φίλους) στην κατηγορία των ΜΣΑΦ. Επομένως, πριν αγοράσει ή πάρει φάρμακα, ο ασθενής πρέπει να διαβάσει το ένθετο συσκευασίας για να διαπιστώσει εάν ένα συγκεκριμένο φάρμακο ανήκει στην κατηγορία των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Πρέπει να σημειωθεί ότι απολύτως όλα τα ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένων των εκλεκτικών αναστολέων της κυκλοοξυγενάσης τύπου 2, έχουν δυνητικά νεφροτοξική δράση.

Ο κύριος μηχανισμός νεφροτοξικότητας για τα ΜΣΑΦ είναι η μείωση της σύνθεσης των προσταγλανδινών (που έχουν αγγειοδιασταλτική δράση) στον νεφρικό ιστό, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση του τόνου του προσαγωγού αρτηριολίου του νεφρικού σπειράματος και, κατά συνέπεια, σε μείωση στη ροή του αίματος στο σπείραμα και μείωση του σχηματισμού ούρων. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να αναπτυχθεί οξεία νεφρική βλάβη. Ακόμη και με βραχυπρόθεσμη χρήση, λόγω της αναστολής της σύνθεσης των αγγειοδιασταλτικών πραστολαντινών, τα ΜΣΑΦ μπορεί να οδηγήσουν σε αύξηση της αρτηριακής πίεσης και μείωση της αποτελεσματικότητας των αντιυπερτασικών φαρμάκων, κατακράτηση υγρών με εμφάνιση οιδήματος και ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας. Με τη μακροχρόνια χρήση ΜΣΑΦ, μπορεί να αναπτυχθεί αναλγητική νεφροπάθεια, η οποία σε ορισμένες χώρες παίζει πολύ σημαντικό ρόλο στη δομή της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου.

Δεδομένου ότι η κύρια ένδειξη για τη λήψη ΜΣΑΦ είναι ο πόνος, πρέπει να ειπωθεί ότι ο πόνος μπορεί να έχει διαφορετικούς μηχανισμούς εμφάνισης και δεν απαιτεί πάντα τη λήψη ΜΣΑΦ. Επιπλέον, είναι δυνατή η μείωση της δοσολογίας των ΜΣΑΦ συνδυάζοντάς τα με φάρμακα άλλων κατηγοριών για θεραπεία πόνου. Υπάρχει αρκετή βιβλιογραφία για την παθογένεση και τη θεραπεία του πόνου, συμπεριλαμβανομένου ενός ειδικού τεύχους του Russian Medical Journal για το σύνδρομο πόνου που είναι διαθέσιμο στο κοινό.

Αν κλινική κατάστασηδεν σας επιτρέπει να αποφύγετε τη λήψη αναλγητικών και ΜΣΑΦ, θα πρέπει να θυμάστε σχέδιο βημάτωνο σκοπός τους (και για ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο - σχετικά με τα χαρακτηριστικά σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό), ο οποίος στοχεύει κυρίως στην ελαχιστοποίηση της ανάπτυξης ανεπιθύμητων ενεργειών.

Το σταδιακό σχήμα για τη συνταγογράφηση αναλγητικών περιλαμβάνει διάφορα επίπεδα:

1. Στο πρώτο στάδιο, εάν είναι δυνατόν, είναι απαραίτητο να ξεκινήσετε με τη χρήση τοπικών πηκτωμάτων ή κρεμών με ΜΣΑΦ, γεγονός που αποφεύγει τη συστηματική έκθεση, συμπεριλαμβανομένης της ανάπτυξης νεφροτοξικότητας.
2. Εάν το σύνδρομο πόνου είναι έντονο, ή η χρήση τζελ/κρεμών με ΜΣΑΦ δεν είναι αρκετά αποτελεσματική, τότε το επόμενο βήμα είναι η χορήγηση ακεταμινοφαίνης (παρακεταμόλης). Η παρακεταμόλη έχει κυρίαρχη επίδραση στο μεταβολισμό των προσταγλανδινών στο κεντρικό νευρικό σύστημα, ενώ η επίδραση σε άλλα συστήματα είναι ελάχιστη σε σύγκριση με άλλα αναλγητικά. Για ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η δόση της ακεταμινοφαίνης δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 650 mg * 4 φορές την ημέρα. Επιπλέον, όπως με κάθε φάρμακο, η παρακεταμόλη απαιτεί επαρκή πρόσληψη υγρών για να εξασφαλιστεί επαρκής ενυδάτωση και να διατηρηθεί η φυσιολογική ενδονεφρική αιμοδυναμική.
3. Εάν τα τοπικά φάρμακα και η παρακεταμόλη είναι ανεπαρκώς αποτελεσματικά, τα ΜΣΑΦ μπορούν να συνταγογραφηθούν με ελάχιστες παρενέργειες (τόσο όσον αφορά τη νεφροτοξικότητα όσο και). Για τον γενικό πληθυσμό χωρίς χρόνια νεφρική νόσο, αυτά τα φάρμακα είναι η ιβουπροφαίνη ή η ναπροξένη. Για ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, συνιστάται η συνταγογράφηση μόνο ιβουπροφαίνης ως φάρμακο με αρ μεγάλη περίοδοςημιζωή. Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι ακόμη και η λήψη ιβουπροφαίνης συνιστάται σε μειωμένη δόση, και η συνολική ημερήσια δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 1200 mgσε 3-4 δόσεις. Όταν παίρνετε ιβουπροφαίνη, εξετάστε το ενδεχόμενο προσωρινής διακοπής άλλων συνταγογραφούμενων φαρμάκων που επηρεάζουν την ενδονεφρική αιμοδυναμική (συμπεριλαμβανομένων των αναστολέων ΜΕΑ, ARBs, αναστολέων ρενίνης, αναστολέων αλδοστερόνης) ή δυνητικά υποογκαιμικών διουρητικών για να μειώσετε τον κίνδυνο ανάπτυξης της νεφροτοξικής δράσης των ΜΣΑΦ.
4. Εάν η παραπάνω θεραπεία είναι ανεπαρκώς αποτελεσματική, θα πρέπει να μεταβείτε σε φάρμακα άλλων κατηγοριών για τη θεραπεία του πόνου. Θα πρέπει να σημειωθεί συγκεκριμένα ότι η χρήση τέτοιων αρκετά διαδεδομένων εκπροσώπων των ΜΣΑΦ όπως η δικλοφενάκη και η ινδομεθακίνη, καθώς και άλλων ΜΣΑΦ με μεγάλο χρόνο ημιζωής (δηλαδή, με συχνότητα δοσολογίας 1 ή 2 φορές την ημέρα) θα πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο.

Σε ασθενείς με ρυθμό σπειραματικής διήθησης μικρότερο από 30 ml/min/m2, θα πρέπει να αποφεύγεται η λήψη οποιουδήποτε ΜΣΑΦ, χρησιμοποιώντας φάρμακα άλλων κατηγοριών για την αντιμετώπιση του πόνου.

Θα πρέπει επίσης να θυμόμαστε ότι η ταυτόχρονη χρήση λιθίου και ΜΣΑΦ αντενδείκνυται, καθώς στην περίπτωση αυτή ο κίνδυνος νεφροτοξικότητας αυξάνεται σημαντικά.

ξ Παράγοντες ραδιοαντίθεσης

Οι παράγοντες ραδιοσκίασης που χρησιμοποιούνται σε διάφορες μεθόδους εξέτασης με ακτίνες Χ μπορούν να οδηγήσουν στην ανάπτυξη οξείας νεφρικής βλάβης, κυρίως σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη ΑΚΙ (βλ. παραπάνω). Πρέπει να το θυμόμαστε αυτό Ακόμη και σε ασθενείς χωρίς χρόνια νεφρική νόσο (δηλαδή σε όλους τους ασθενείς) απαιτείται επαρκής ενυδάτωση- από του στόματος ή ενδοφλέβια, ανάλογα με την εκτίμηση του κινδύνου ανάπτυξης νεφροπάθειας που προκαλείται από σκιαγραφικό. Συστάσεις για τη χρήση παραγόντων ραδιοσκιαγραφικής και μέτρα για την πρόληψη της ανάπτυξης νεφροπάθειας που προκαλείται από σκιαγραφική ουσία συμπεριλήφθηκαν τόσο σε επίσημα όσο και σε (μεταφρασμένα στα ρωσικά) έγγραφα.

Ειδικότερα, για ασθενείς με GFR μικρότερο από 60 ml/min/m2 κατά τη χρήση παραγόντων ραδιοσκιαγραφίας, είναι απαραίτητο:

• Ζυγίστε προσεκτικά τους κινδύνους και τα οφέλη της μελέτης
• Αποφύγετε τη χρήση παραγόντων ραδιοσκιαγραφικής υψηλής ωσμοριακής ακτινοβολίας
• Χρησιμοποιήστε τη χαμηλότερη δυνατή δόση ραδιοσκιαγραφικού παράγοντα
• Εάν είναι δυνατόν, διακόψτε τα δυνητικά νεφροτοξικά φάρμακα πριν και μετά τη μελέτη.
• Εξασφαλίστε επαρκή ενυδάτωση πριν, κατά τη διάρκεια και μετά την εξέταση
• 48-96 ώρες μετά τη χορήγηση του ραδιοσκιαγραφικού

Όσον αφορά τη χρήση φαρμάκων που περιέχουν γαδολίνιο:

• Η χρήση φαρμάκων που περιέχουν γαδολίνιο για το GFR αποθαρρύνεται έντονα.<15 мл/мин/1,73м 2
• Εάν είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν φάρμακα που περιέχουν γαδολίνιο για το GFR< 30 мл/мин/1,73м 2 рекомендуется использовать макроциклические хелированые формы

ξ Αντιβιοτικά

Ένας αριθμός αντιβιοτικών έχει δυνητικά νεφροτοξική δράση και μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη οξείας νεφρικής βλάβης. Αυτό ισχύει κυρίως για αμινογλυκοσίδες, αμφοτερικίνη Β και σουλφοναμίδες. Εάν είναι δυνατόν, θα πρέπει να επιλέξετε ανάλογα αυτών των φαρμάκων που είναι συγκρίσιμα σε αντιβακτηριακή αποτελεσματικότητα χωρίς νεφροτοξική δράση. Σε αυτή την περίπτωση, όπως και κατά τη συνταγογράφηση άλλων φαρμάκων, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στον ασθενή η προσαρμογή της συχνότητας ή/και της δόσης χορήγησης του φαρμάκου.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες περιορίζουν απότομα τη χρήση αμφοτερικίνης Β σε ασθενείς με GFR< 60 мл/мин/1,73м 2 , и предлагают назначать его больным с хронической почечной недостаточность только если нет другого выхода. В отношении аминогликозидов такой рекомендации в KDIGO нет, однако частое развитие нефротоксического и ототоксического эффектов при применении аминогликозидов в общей популяции делают этот класс антибиотиков препаратами запаса, которые должны использоваться только в исключительных клинических ситуациях.

Όσον αφορά τις σουλφοναμίδες και τον συνδυασμό τριμεθοπρίμη/σουλφαμεταξαζόλη (co-trimoxazole, biseptol, bactrim και άλλες εμπορικές ονομασίες), ο οποίος είναι αρκετά δημοφιλής στη Ρωσία, πρέπει να ειπωθεί ότι πρακτικά έχει χάσει τη σημασία του στη θεραπεία λοιμώξεων - και οι δύο λόγω συχνές νεφροτοξικές αντιδράσεις και παρενέργειες από άλλα όργανα, καθώς και ένα αρκετά υψηλό ποσοστό αντοχής στο E. coli στην κο-τριμοξαζόλη.

ξ Αναστολείς του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης

Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACEIs) και οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II (ARBs) είναι οι κύριες κατηγορίες νεφροπροστατευτικά φάρμακα, δηλ. με στόχο την επιβράδυνση της εξέλιξης της νεφρικής δυσλειτουργίας, τη μείωση της μείωσης του ρυθμού σπειραματικής διήθησης και της σοβαρότητας της πρωτεϊνουρίας. Η νεφροπροστατευτική τους δράση έχει αποδειχθεί σε πολυάριθμες μελέτες σε ένα ευρύ φάσμα νεφροπαθειών.

Ταυτόχρονα, πρέπει να πούμε ότι αυτές οι κατηγορίες φαρμάκων, λόγω της επίδρασής τους στην ενδονεφρική αιμοδυναμική, μπορούν να οδηγήσουν στην ανάπτυξη οξείας νεφρικής βλάβης. Επομένως, πρέπει οπωσδήποτε να θυμάστε για απόλυτες αντενδείξεις στη συνταγογράφηση αναστολέων RAAS - αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας (ή στένωση της αρτηρίας ενός μόνο νεφρού), εγκυμοσύνη, μη διορθωμένη υπερκαλιαιμία, ατομική δυσανεξία. Οι αναστολείς RAAS θα πρέπει να συνταγογραφούνται με προσοχή σε περιπτώσεις εκτεταμένης αθηροσκλήρωσης, με διαβήτη τύπου 2, σε ηλικιωμένους, με αφυδάτωση, ενώ λαμβάνουν ΜΣΑΦ (εάν είναι αδύνατο να ακυρωθούν) και άλλες καταστάσεις στις οποίες υπάρχει σημαντική μείωση του ενδοσπειραματικού GFR. δυνατόν. Λίγες ημέρες πριν από την έναρξη της λήψης ACEI ή ARBs, θα πρέπει να σημειωθούν φάρμακα με πιθανές νεφροτοξικές επιδράσεις και, εάν είναι δυνατόν, τα διουρητικά θα πρέπει να διακόπτονται προσωρινά για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος υποογκαιμίας.

Πριν ξεκινήσετε τη λήψη ενός αναστολέα ΜΕΑ ή ARB, καθώς και 7-10 ημέρες μετά την έναρξη της χρήσης τους, είναι απαραίτητο να μετρήσετε το επίπεδο κρεατινίνης στο αίμα και να προσδιορίσετε το επίπεδο καλίου στο πλάσμα. Εάν η αύξηση του επιπέδου κρεατινίνης ή η μείωση του GFR είναι 30% ή περισσότερο από το αρχικό επίπεδο, τότε αυτές οι κατηγορίες φαρμάκων διακόπτονται.

Η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά με μικρές δόσεις και μετά από κάθε αύξηση της δόσης ενός ΜΕΑ ή ARB (και επίσης περιοδικά κατά τη λήψη σταθερών δόσεων αυτών των φαρμάκων), θα πρέπει να μετράται η κρεατινίνη και να υπολογίζεται ο GFR και να προσδιορίζεται το κάλιο στο πλάσμα αποκλείει την ανάπτυξη νεφρικής βλάβης. Τόσο κατά την πρώτη συνταγογράφηση όσο και κατά τη μακροχρόνια χρήση των ACEI ή ARBs, η υποογκαιμία θα πρέπει να αποφεύγεται (ή να διορθώνεται εάν υπάρχει υποψία). Για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος νεφροτοξικότητας, ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνεται ότι κατά τη λήψη ACEI ή ARBs, τα δυνητικά νεφροτοξικά φάρμακα που περιγράφονται παραπάνω (κυρίως μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη αναλγητικά) θα πρέπει να αποφεύγονται.

Πρέπει να τονιστεί συγκεκριμένα ότι παρά την πιθανή νεφροτοξικότητα των ACEI και ARBs, για τη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών αποτελούν υποχρεωτικό βασικό φάρμακο για νεφροπροστασία, για το οποίο τα οφέλη από τη λήψη τους υπερτερούν σημαντικά των πιθανών κινδύνων.

ξ Φάρμακα άλλων τάξεων

Ένας αριθμός φαρμάκων που αναφέρονται στην πρώτη διαφάνεια (ανοσοκατασταλτικά, αντικαρκινικά φάρμακα) και άλλα φάρμακα μπορεί δυνητικά να οδηγήσουν σε οξεία νεφρική βλάβη, αλλά η χρήση τους σε σημαντικό ποσοστό ασθενών δεν έχει εναλλακτικές λύσεις. Ως εκ τούτου, για να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα ανάπτυξης νεφροτοξικότητας, είναι απαραίτητο να ακολουθούνται οι γενικές αρχές συνταγογράφησης που αναφέρονται παραπάνω, καθώς και να διασφαλίζεται επαρκής ενυδάτωση του ασθενούς και να παρακολουθείται η νεφρική λειτουργία (τόσο πριν ξεκινήσετε τη χρήση τους για προσαρμογή της δόσης ή/και συχνότητα ανάλογα με το GFR και για έγκαιρη διάγνωση ΑΚΙ).

ξ Φάρμακα χωρίς νεφροτοξική δράση

Υπάρχει μια σειρά από φάρμακα που δεν έχουν νεφροτοξική δράση, αλλά έχουν στενό θεραπευτικό παράθυρο και αποβάλλονται πλήρως ή σε μεγάλο βαθμό από τα νεφρά. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για τη διγοξίνη και τη μετφορμίνη. Για τέτοια φάρμακα, ο κίνδυνος υπερδοσολογίας και σχετικών ανεπιθύμητων ενεργειών αυξάνεται σημαντικά με την ανάπτυξη οξείας νεφρικής βλάβης και, κατά συνέπεια, με μείωση της απέκκρισής τους στα ούρα. Επομένως, οι συστάσεις συμβουλεύουν σε περίπτωση ανάπτυξης σοβαρών παροδικών νόσων που αυξάνουν τον κίνδυνο οξείας νεφρικής βλάβης ή εάν είναι απαραίτητο να συνταγογραφηθούν δυνητικά νεφροτοξικά φάρμακα, να διακοπεί προσωρινά η διγοξίνη, η μετφορμίνη και άλλα φάρμακα με κυρίως νεφρική αποβολή.

»» 2/2002

ΤΡΩΩ. Λουκιάνοβα
Ρωσικό Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο, Μόσχα

Η χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων είναι η κύρια αιτία της νόσου για όλες τις ηλικιακές ομάδες. Η βλάβη των νεφρών συμβαίνει μέσω δύο κύριων μηχανισμών, δηλαδή άμεσα και μέσω ανοσολογικών μεσολαβητών. Για ορισμένα αντιβιοτικά (αμινογλυκοσίδες και βανκομυκίνη), η νεφροτοξικότητα, αναστρέψιμη μετά τη διακοπή του φαρμάκου, είναι μια πολύ συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια, συμπεριλαμβανομένης της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, η συχνότητα της οποίας αυξάνεται επί του παρόντος. Τα αντιβακτηριακά φάρμακα χρησιμοποιούνται πολύ συχνά στη νεογνική περίοδο, ειδικά σε νεογνά με πολύ χαμηλό βάρος γέννησης.

Ο προσδιορισμός των πρώιμων μη επεμβατικών δεικτών νεφρικής βλάβης (μικροσφαιρίνες ούρων, πρωτεΐνες και αυξητικοί παράγοντες) είναι πολύ σημαντικός εφόσον οι παραδοσιακές εργαστηριακές παράμετροι νεφροτοξικότητας αποκλίνουν από τον κανόνα μόνο με την παρουσία σημαντικής νεφρικής βλάβης.

Επί του παρόντος, οι αμινογλυκοσίδες και τα γλυκοπεπτίδια χρησιμοποιούνται συχνά ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό, παρά το χαμηλό θεραπευτικό τους δείκτη. Η νεφροτοξικότητα μπορεί να προκληθεί από (βήτα-λακτάμες και σχετικές ενώσεις. Η πιθανότητα νεφροτοξικότητας κατανέμεται μεταξύ των φαρμάκων με τον εξής τρόπο: καρβαπενέμες > κεφαλοσπορίνες > πενικιλίνες > μονοβακτάμες. Οι κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς χρησιμοποιούνται συχνά στα νεογνά.

Η νεφροτοξικότητα άλλων κατηγοριών αντιβακτηριακών φαρμάκων δεν συζητείται, είτε επειδή συνταγογραφούνται σε νεογνά υπό εξαιρετικές περιπτώσεις, για παράδειγμα, χλωραμφενικόλη ή κο-τριμοξαζόλη (τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη), είτε επειδή δεν σχετίζονται με την εμφάνιση σημαντικής νεφροτοξικότητας. για παράδειγμα, μακρολίδες, κλινδαμυκίνη, κινολόνες, ριφαμπικίνη και μετρονιδαζόλη.

Κατά την επιλογή της αντιβακτηριακής θεραπείας σε νεογνά, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι ακόλουθες παράμετροι:

Νεφροτοξικότητα αντιβιοτικών, αντιβακτηριδιακό φάσμα δράσης, φαρμακοκινητική, επίδραση μετά τη χρήση, κλινική αποτελεσματικότητα, προφίλ του κύριου παρενέργειεςκαι το κόστος της θεραπείας.

Οι κύριες αιτίες της νεφρικής βλάβης είναι η σημαντική νεφροτοξικότητα ορισμένων αντιβακτηριακών φαρμάκων, η κυρίαρχη νεφρική απέκκριση των περισσότερων αντιβιοτικών, η υψηλή νεφρική ροή αίματος και ο υψηλός βαθμός εξειδίκευσης των σωληναριακών κυττάρων. Τα αντιβιοτικά μπορούν να προκαλέσουν βλάβη στα νεφρά μέσω δύο μηχανισμών. Ο άμεσος τύπος βλάβης (ο πιο συνηθισμένος) είναι δοσοεξαρτώμενος, συχνά με ύπουλη έναρξη (τα συμπτώματα συχνά δεν ανιχνεύονται στα αρχικά στάδια) και χαρακτηρίζεται από νέκρωση ορισμένων κυττάρων των εγγύς νεφρικών σωληναρίων. Παθολογικές αλλαγέςΣε σοβαρές περιπτώσεις, αντιστοιχούν στο πρότυπο της οξείας σωληναριακής νέκρωσης, η οποία είναι τυπική της βλάβης που προκύπτει από την έκθεση σε αμινογλυκοσίδες και γλυκοπεπτίδια. Αυτός ο τύπος βλάβης παρατηρείται σε νεογέννητα.

Ο ανοσολογικά μεσολαβούμενος τύπος βλάβης δεν εξαρτάται από τη δόση του φαρμάκου και εμφανίζεται συνήθως οξεία, συνοδευόμενη από αλλεργικές εκδηλώσεις. Ιστολογικά, χαρακτηρίζεται από την παρουσία διηθημάτων που αποτελούνται από μονοπύρηνα κύτταρα, πλασματοκύτταρα και IgE ανοσοσφαιρίνη [3]. Η αντίδραση υπερευαισθησίας μπορεί να συμβεί μέσω κυτταρικών μηχανισμών (τις περισσότερες φορές), με αποτέλεσμα οξεία σωληναριδική διάμεση νεφρίτιδα ή μέσω χυμικών μηχανισμών (λιγότερο συχνά), με αποτέλεσμα εστιακή σπειραματονεφρίτιδα. Αυτός ο τύπος βλάβης είναι χαρακτηριστικός των πενικιλλινών και είναι πολύ σπάνιος στα νεογνά. Οι κεφαλοσπορίνες μπορούν να ενισχύσουν τη βλάβη που προκαλείται τόσο από άμεσες όσο και από ανοσολογικές οδούς.

Πρέπει να σημειωθεί ότι η ανάπτυξη της επαγόμενης από φάρμακα νεφροπάθειας είναι εντελώς διαφορετική από αυτή της ιδιοπαθούς νεφροπάθειας. Πράγματι, η νεφρική βλάβη συνήθως υποχωρεί όταν διακοπεί το φάρμακο [I]. Ωστόσο, η βλάβη στη νεφρική λειτουργία μπορεί να επηρεάσει τη φαρμακοκινητική των αντιβιοτικών, μειώνοντας τη νεφρική απέκκριση και δημιουργώντας έναν επικίνδυνο φαύλο κύκλο. Μια πιθανή συνέπεια μπορεί να είναι η προσβολή άλλων οργάνων, όπως το όργανο ακοής, και η ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας.

Στο ένα τρίτο των περιπτώσεων στους ενήλικες, η οξεία νεφρική ανεπάρκεια προκαλείται από τη λήψη αντιβακτηριακών φαρμάκων. Ελλείψει συστηματικών επιδημιολογικών δεδομένων για την εμφάνιση οξείας νεφρικής ανεπάρκειας στα νεογνά, η επίπτωση έχει αυξηθεί 8 φορές τα τελευταία 10 χρόνια τόσο στα νεογνά όσο και στα παιδιά όλων των ηλικιών. Ο ρόλος των αντιβιοτικών στη νεφροτοξικότητα παραμένει ασαφής επειδή τα αντιβιοτικά συνταγογραφούνται σε νεογνά που είναι συχνά σοβαρά άρρωστα και έχουν αιμοδυναμικές και/ή ηλεκτρολυτικές ανωμαλίες που είναι συναφείς παράγοντεςστην εμφάνιση νεφρικών διαταραχών.

Τα αντιβακτηριακά φάρμακα χρησιμοποιούνται αρκετά συχνά στη νεογνική περίοδο. Σε νεογνά με πολύ χαμηλό βάρος γέννησης, η χρήση αντιβιοτικών είναι πολύ συχνή - έως και 98,8% των νεογνών - και αυτή η ομάδα ασθενών μπορεί να είναι μοναδικά ευαίσθητη στην ανάπτυξη νεφρικής βλάβης. Έτσι, η νεογνική ηλικία μπορεί να αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη νεφροτοξικότητας που προκαλείται από αντιβακτηριακά φάρμακα και γίνεται πιο σημαντική όσο μεγαλύτερος είναι ο βαθμός της προωρότητας. Πολλοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι η νεφρική βλάβη που προκαλείται από αντιβακτηριακά φάρμακα (ιδιαίτερα αμινογλυκοσίδες ή γλυκοπεπτίδια) είναι λιγότερο συχνή και λιγότερο σοβαρή στα νεογέννητα παρά στους ενήλικες.

Επί του παρόντος, υπάρχουν τρεις γενικά αποδεκτές υποθέσεις: (1) ο δείκτης αναλογίας νεφρικού όγκου προς όγκο σώματος είναι υψηλότερος στα νεογνά. (2) στα νεογνά, επιτυγχάνεται λιγότερη πρόσληψη αντιβιοτικών από τα εγγύς σωληνάρια λόγω ατελούς σωληναριακής ωρίμανσης. (3) οι ανώριμοι οφθαλμοί είναι λιγότερο ευαίσθητοι τοξικός παράγοντας. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η προσαρμογή της δόσης θα πρέπει πάντα να γίνεται σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία προτού η συσσώρευση του αντιβακτηριακού φαρμάκου μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένες νεφρικές και εξωνεφρικές παρενέργειες.

Ορισμός και εκτίμηση νεφροτοξικότητας

Ο ορισμός της νεφροτοξικότητας είναι καλά τεκμηριωμένος για τις αμινογλυκοσίδες και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για άλλα αντιβιοτικά. Η νεφροτοξικότητα που προκαλείται από αμινογλυκοσίδες αρχικά ορίστηκε κλινικά ως αύξηση των επιπέδων κρεατινίνης ορού μεγαλύτερη από 20% πάνω από την αρχική τιμή. Η νεφροτοξικότητα ορίστηκε αργότερα με περισσότερες λεπτομέρειες: αύξηση της κρεατινίνης ορού >44,2 micromol/L (0,5 mg/dL) σε ασθενείς με αρχικά επίπεδα κρεατινίνης<265 {микромоль/л (3 мг/дл), и увеличение уровня сывороточного креатинина на >88 micromol/L σε ασθενείς με αρχικό επίπεδο κρεατινίνης >265 micromol/L (3 mg/dL) θεωρήθηκαν ως δείκτης νεφροτοξικότητας του συνταγογραφούμενου φαρμάκου.

Ωστόσο, οι παραδοσιακές εργαστηριακές παράμετροι νεφροτοξικότητας, όπως η κρεατινίνη ορού, το άζωτο ουρίας και η ανάλυση ούρων, ήταν μη φυσιολογικές μόνο παρουσία σημαντικής νεφρικής βλάβης. Πρόσφατα, μια νέα παράμετρος, η κυστατίνη C, απομονώθηκε από τα νεογνά, η οποία είναι δείκτης της σπειραματικής λειτουργίας απουσία αύξησης της κρεατινίνης. Οι βιοδείκτες νεφροτοξικότητας των ούρων (μικροσφαιρίνες, πρωτεΐνες και αυξητικοί παράγοντες) χρησιμοποιούνται στη νεογνολογία για την πρώιμη μη επεμβατική αναγνώριση της βλάβης των νεφρικών σωληναριών που προκύπτουν από αντιβιοτική θεραπεία. Επιπλέον, βοηθούν στον προσδιορισμό της έκτασης της ζημιάς και στην παρακολούθηση του χρόνου διέλευσης.

Λειτουργική βλάβη στα σωληνάρια.Οι μικροσφαιρίνες ούρων (η βήτα 2 μικροσφαιρίνη, η άλφα 1 μικροσφαιρίνη και η πρωτεΐνη που δεσμεύει τη ρετινόλη είναι πρωτεΐνες χαμηλού μοριακού βάρους (<33000 D), фильтруются клубочками и практически полностью, реабсорбируются и катаболизируются на уровне клеток проксимальных канальцев . Поэтому в норме только небольшое количество микроглобулинов определяется в моче. В случае нарушения функции канальцев снижается количество реабсорбируемых микроглобулинов и повышается уровень микроглобулинов в моче. Данные параметры были измерены также в амниотической жидкости и моче плода для определения функции почечных канальцев у плода . Измерение альфа 1 микроглобулина предпочтительнее измерения бета 2 -микроглобулина ввиду того, что измерение вышеуказанного не учитывает наличия внепочечных факторов и/или кислого рН мочи .

Δομική βλάβη στα σωληνάρια.Η δομική βλάβη διαγιγνώσκεται με τη μέτρηση των επιπέδων των ουρικών ενζύμων, των εγγύς (όπως η πρωτεΐνη που δεσμεύει την απαμινάση της αδενοσίνης) και των περιφερικών σωληναριακών αντιγόνων και των φωσφολιπιδίων (ολική και φωσφατιδυλινοσιτόλη).

Τα πιο σημαντικά ένζυμα είναι η Ν-ακετυλο-βήτα-D-γλυκοζαμινιδάση (EC: 3.2.1.30), που υπάρχει στα λυσοσώματα, και η αμινοπεπτιδάση αλανίνης (EC: 3.4.11.2), που βρίσκεται στο όριο της βούρτσας των κυττάρων των σωληναρίων. Λόγω του μεγάλου μοριακού τους βάρους (136.000 και 240.000 D, αντίστοιχα), δεν φιλτράρονται από το σπείραμα. Παρουσία άθικτης σπειραματικής λειτουργίας, υψηλά επίπεδα αμινοπεπτιδάσης αλανίνης και δραστηριότητας Η-ακετυλο-β-D-γλυκοζαμινιδάσης στα ούρα εμφανίζονται αποκλειστικά όταν το νεφρικό παρέγχυμα έχει υποστεί βλάβη.

Εξάλειψη της νεφρικής ανεπάρκειας.Η εξάλειψη της νεφρικής ανεπάρκειας πραγματοποιείται από αυξητικούς παράγοντες, οι οποίοι είναι πολυπεπτίδια ή πρωτεΐνες που ρυθμίζουν τις κύριες πτυχές του κυτταρικού πολλαπλασιασμού μέσω αυτοκρινών ή/και παρακρινών μηχανισμών. Ιδιαίτερα σημαντικός είναι ο επιδερμικός αυξητικός παράγοντας (μοριακό βάρος - 6045 D), που παράγεται από τα κύτταρα του βρόχου του Henle και τα απομακρυσμένα σωληνάρια. Τα επίπεδα του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα στα ούρα μειώνονται σε περιπτώσεις οξείας ή χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και η αύξησή τους μετά από νεφρική βλάβη είναι προγνωστική για το επίπεδο και την έκταση της αποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας. Άλλοι σημαντικοί παράγοντες είναι ο αυξητικός παράγοντας τύπου ινσουλίνης (IGF)-1 και IGF-2, ο αυξητικός παράγοντας μετασχηματισμού (TGF)-άλφα και TGF-βήτα και η πρωτεΐνη Tam-Horsfall.

Αμινογλυκοσίδες

Οι αμινογλυκοσίδες εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται παρά το χαμηλό θεραπευτικό τους δείκτη. Στη νεογνολογία, ο συνδυασμός αμπικιλλίνης και αμινογλυκοσίδης προσφέρεται πλέον ως θεραπεία πρώτης επιλογής για εμπειρική θεραπεία κατά την έναρξη της βακτηριακής λοίμωξης και μεγάλος αριθμός νεογνών λαμβάνει θεραπεία με αμινογλυκοσίδες. Για παράδειγμα, περίπου το 85% όλων των νεογνών έλαβαν το αντιβιοτικό netilmicin.

Περίπου το 50% των περιπτώσεων οξείας νεφρικής ανεπάρκειας που εμφανίζεται στο νοσοκομείο κατά τη λήψη φαρμάκων σε ασθενείς όλων των ηλικιών οφείλονται σε αμινογλυκοσίδες. Το 6-26% των ασθενών ανέπτυξαν οξεία νεφρική ανεπάρκεια ενώ έπαιρναν γενταμυκίνη. Στη δομή της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας που εμφανίζεται κατά τη λήψη αντιβιοτικών, το 80% οφείλεται σε ανεπάρκεια που εμφανίζεται κατά τη λήψη αμινογλυκοσιδών (60% όταν αντιμετωπίζεται με ένα φάρμακο και 20% όταν συνδυάζεται με κεφαλοσπορίνες).

Σπειραματική βλάβη κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμινογλυκοσίδες εμφανίστηκε στο 3-10% των ενηλίκων ασθενών (και έως 70% σε ασθενείς υψηλού κινδύνου) και στο 0-10% των νεογνών [1]. Σωληναριακή βλάβη έχει παρατηρηθεί στο 50-100% τόσο των ενηλίκων όσο και των νεογνών που λαμβάνουν αμινογλυκοσίδες, παρά την εξατομικευμένη θεραπευτική παρακολούθηση του φαρμάκου. Και τα επίπεδα M-ακετυλο-βήτα-D-γλυκοζαμινιδάσης στα ούρα αυξήθηκαν έως και 20 φορές πάνω από τα αρχικά επίπεδα στους ενήλικες και έως και 10 φορές στα νεογνά.

Οι αμινογλυκοσίδες απεκκρίνονται σχεδόν πλήρως με σπειραματική διήθηση. Στα κύτταρα των εγγύς σωληναρίων, οι αμινογλυκοσίδες αλληλεπιδρούν με το όριο της βούρτσας, γεγονός που προκαλεί διαταραχή στη φυσιολογική επαναρρόφηση των πρωτεϊνών στα σωληνάρια. Συγκεκριμένα, οι αμινογλυκοσίδες συνδέονται με τη γλυκοπρωτεΐνη 330, έναν υποδοχέα στα εγγύς κύτταρα των σωληναρίων που μεσολαβεί στην κυτταρική πρόσληψη και την τοξικότητα των αμινογλυκοσιδών. Κλινικά, η νεφροτοξικότητα που προκαλείται από τις αμινογλυκοσίδες χαρακτηρίζεται από ασυμπτωματική αύξηση της κρεατινίνης ορού που εμφανίζεται μετά από 5-10 ημέρες θεραπείας και επανέρχεται στο φυσιολογικό μέσα σε λίγες ημέρες μετά τη διακοπή της θεραπείας. Οι ασθενείς συνήθως δεν εμφανίζουν ολιγουρία, αν και σπανιότερα μπορεί να εμφανιστούν πιο σοβαρές ανωμαλίες, ειδικά όταν υπάρχει σχετική νεφρική βλάβη. Η εμφάνιση πρωτεϊνών και ενζύμων χαμηλού μοριακού βάρους στα ούρα είναι ένα εύρημα που μπορεί να προβλέψει αύξηση των επιπέδων κρεατινίνης ορού. Συγκεκριμένα, η αύξηση του επιπέδου των πρωτεϊνών στα ούρα φαίνεται να είναι ο πρώτος ανιχνεύσιμος δείκτης στην ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας που προκαλείται από τη δράση των αμινογλυκοσιδών.

Στα εγγύς σωληνάρια κύτταρα, οι αμινογλυκοσίδες συσσωρεύονται στα λυσοσώματα, όπου συνδέονται με τα φωσφολιπίδια. Τα λυσοσωμικά φωσφολιπίδια απελευθερώνονται όταν το λυσόσωμα σπάει, η μιτοχονδριακή αναπνοή διακόπτεται, η πρωτεϊνική σύνθεση από το ενδοπλασματικό δίκτυο διακόπτεται και η αντλία νατρίου-καλίου αναστέλλεται. Επακόλουθη δομική βλάβη μπορεί να οδηγήσει σε κυτταρική νέκρωση, η οποία μπορεί να φανεί με το φως (συσσωμάτωση πολυστρωματικών δομών μεμβράνης: μυελοειδή σώματα) ή με ηλεκτρονική μικροσκοπία.

Οι αμινογλυκοσίδες αναστέλλουν επίσης τις διαδικασίες επιδιόρθωσης των κυττάρων όταν υποστούν βλάβη. Μειωμένα επίπεδα επιδερμικού αυξητικού παράγοντα έχουν βρεθεί σε νεογνά που λαμβάνουν τομπραμυκίνη απουσία φαρμακευτικής παρακολούθησης του φαρμάκου.

Έχει υποτεθεί ότι ο νεογέννητος νεφρός έχει χαμηλή ευαισθησία στην ανάπτυξη νεφροτοξικότητας που προκαλείται από αμινογλυκοσίδες. Ωστόσο, οι διαπλακουντιακές επιδράσεις της γενταμυκίνης στα εγγύς νεφρικά σωληναριακά κύτταρα σε αρουραίους στους οποίους χορηγήθηκε γενταμυκίνη ενδομήτρια (μείωση 20% στον τελικό αριθμό νεφρώνων, καθυστερημένη ωρίμανση του φραγμού σπειραματικής διήθησης και πρωτεϊνουρία) υποδεικνύουν ότι απαιτείται προσοχή στη χορήγηση αμινογλυκοσίδες στους οποίους εκτίθενται ανώριμοι νεφρώνες.νεφροί, ιδιαίτερα τις πρώτες ημέρες της ζωής.

Παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τις αμινογλυκοσίδες.

Βαθμός τοξικότητας.Οι αμινογλυκοσίδες μπορούν να ταξινομηθούν με την ακόλουθη σειρά ανάλογα με την τάση τους να προκαλούν σπειραματική τοξικότητα: γενταμυκίνη > τομπραμυκίνη > αμικασίνη > νετιλμυκίνη. Υψηλή νεφρική σωληναριακή ανοχή της netilmicin σε ενήλικες παρατηρήθηκε επίσης σε νεογνά όταν η έκταση της δομικής νεφρικής βλάβης μετρήθηκε από τα επίπεδα πρωτεΐνης στα ούρα, αλλά όχι όταν χρησιμοποιήθηκαν φωσφολιπίδια των ούρων ως δείκτης. Ωστόσο, καμία από τις αμινογλυκοσίδες δεν έχει βρεθεί να είναι λιγότερο νεφροτοξική από τις άλλες.

Δοσολογικά σχήματα φαρμάκων.Αν και οι αμινογλυκοσίδες συνήθως χορηγούνται σε δύο ή τρεις δόσεις ημερησίως, μια σειρά δεδομένων υποδηλώνει ότι η άπαξ ημερησίως χορήγηση του φαρμάκου σε υψηλότερη δόση παρέχει οφέλη όσον αφορά την αποτελεσματικότητα, την ασφάλεια για ολόκληρο το σώμα και τη νεφρική ασφάλεια. Πειραματικά, τα σχήματα χορήγησης αμινογλυκοσιδίων (συνεχής ή διαλείπουσα έγχυση) επηρεάζουν την κινητική της συσσώρευσης αμινογλυκοσιδών, παρά τη νεφροτοξικότητά τους. Η γενταμικίνη και η νετιλμικίνη μπορούν να συσσωρευτούν στα νεφρά. Η συσσώρευση γενταμυκίνης και νετιλμικίνης στον νεφρικό μυελό είναι σημαντικά χαμηλότερη εάν η δόση χορηγείται σε μεγάλα διαστήματα, κατά προτίμηση μία φορά την ημέρα. Οι Prins et al. σε μια πληθυσμιακή μελέτη 1250 ασθενών έδειξε ότι υπήρχε μια πενταπλάσια διαφορά στη νεφροτοξικότητα με τη γενταμικίνη μεταξύ των δοσολογικών σχημάτων άπαξ και τριών ημερησίως (5% των ασθενών έλαβαν ολόκληρη τη δόση σε μία δόση την ημέρα και 24 % ασθενών πολλές φορές την ημέρα). Σε άλλες 12 μελέτες σε 1.250 ασθενείς που έλαβαν διαφορετικές αμινογλυκοσίδες, δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά, αν και εμφανίστηκε μια τάση προς μειωμένη νεφροτοξικότητα με τη χορήγηση μιας δόσης την ημέρα.

Η τομπραμυκίνη, αντίθετα, δεν συσσωρεύεται στα νεφρά. Η κινητική της συσσώρευσης αμικασίνης στους νεφρούς είναι μικτή, συσσωρεύεται σε χαμηλές συγκεντρώσεις ορού και δεν συσσωρεύεται σε υψηλές συγκεντρώσεις ορού, κάτι που επιβεβαιώνεται από κλινικές μελέτες. Αντίθετα, σε 105 τελειόμηνα και πρόωρα νεογνά στους 3 πρώτους μήνες της ζωής που έλαβαν γενταμυκίνη με συνεχή ή διαλείπουσα έγχυση, δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές στην ενζυμευρία (αμινοπεπτιδάση αλανίνης και Ν-ακετυλ-βήτα-D-γλυκοζαμινιδάση) στην ίδια ημερήσια δόση . Επιπλέον, δεν βρέθηκε σημαντικές διαφορέςγια απέκκριση στα ούρα της αμινοπεπτιδάσης αλανίνης σε 20 τελειόμηνα νεογνά (τους πρώτους 3 μήνες της ζωής) που έλαβαν την ίδια δόση αμινογλυκοσίδης σε δοσολογικό σχήμα δύο ή μία φορά την ημέρα.

Σε ενήλικες, μια πρόσφατη σειρά μετα-αναλύσεων που συνέκρινε τη δόση μία φορά την ημέρα με την πολλαπλή ημερήσια δόση έδειξε ότι το προηγούμενο σχήμα ήταν επίσης αποτελεσματικό και δυνητικά λιγότερο τοξικό από το δεύτερο. Αντίθετα, μια πρόσφατη ανασκόπηση της άπαξ ημερησίως δόσης αμινογλυκοσιδίων σε ενήλικες διαπίστωσε ότι αυτό το δοσολογικό σχήμα δεν ήταν πιο αποτελεσματικό ή λιγότερο τοξικό. Σύμφωνα με τους συγγραφείς αυτής της ανασκόπησης, η σημασία της άπαξ ημερησίως χορήγησης αμινογλυκοσιδών για τη μείωση των τοξικών επιδράσεων αυτών των φαρμάκων στη νεογνική περίοδο απαιτεί περαιτέρω μελέτη.

Υψηλές υπολειμματικές και μέγιστες συγκεντρώσεις.Η πιθανότητα μείωσης της νεφροτοξικότητας μέσω της παρακολούθησης της θεραπευτικής φαρμακευτικής αγωγής συζητείται επί του παρόντος. Η εμφάνιση αυξημένων κατώτερων συγκεντρώσεων στον ορό για εκτεταμένη περίοδο (που επιτυγχάνεται με ένα δοσολογικό σχήμα πολλαπλών ημερησίων) είναι πιο πιθανό να προκαλέσει νεφροτοξικότητα (και ωτοτοξικότητα) από την εμφάνιση παροδικών, υψηλών συγκεντρώσεων κορυφής που επιτυγχάνονται με ένα δοσολογικό σχήμα μία φορά την ημέρα. Αν και οι υψηλές συγκεντρώσεις αιχμής και κατώτατες τιμές φαίνεται να συσχετίζονται με την τοξικότητα, μπορεί να εξακολουθούν να είναι κακοί προγνωστικοί παράγοντες νεφροτοξικότητας σε πολλούς ασθενείς. Πολλοί ερευνητές αποδίδουν νεφροτοξικότητα σε υψηλές υπολειμματικές συγκεντρώσεις (που μετρώνται αμέσως μετά την προηγούμενη δόση αμινογλυκοσίδης).

Παρατεταμένη θεραπεία.Σε μελέτες ενηλίκων, η συχνότητα εμφάνισης νεφροτοξικότητας που προκαλείται από αμινογλυκοσίδες μπορεί να κυμαίνεται από 2-4% έως και 55% περίπου των ασθενών, ανάλογα με τη διάρκεια της θεραπείας. Αύξηση του κινδύνου νεφροτοξικότητας σημειώθηκε με την αύξηση της διάρκειας της θεραπείας (πάνω από 10 ημέρες).

Παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με συννοσηρότητες

Οι κλινικές καταστάσεις που παρατηρούνται συχνότερα στα νεογνά μπορεί να ενισχύσουν τη νεφροτοξικότητα που προκαλείται από τις αμινογλυκοσίδες. Η νεογνική υποξία προκαλεί νεφρική δυσφορία στο 50% των νεογνών. Στα νεογνά με ασφυξία, το επίπεδο της πρωτεΐνης που δεσμεύει τη ρετινόλη στα ούρα είναι ένας δείκτης που προβλέπει την ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Μελέτες με βήτα 2-μικροσφαιρίνη καταδεικνύουν ότι η νεογνική ανοξία και η χρήση αμινογλυκοσιδών έχουν αμοιβαία ενισχυτική δράση.

Η αναπνευστική δυσχέρεια και ο μηχανικός αερισμός έχουν ένα πολύ γνωστό Αρνητική επιρροήστα νεφρά. Αυτά τα αποτελέσματα ενισχύονται με τη χρήση αμινογλυκοσιδών. Σε νεογνά με υπερχολερυθριναιμία, η χολερυθρίνη και τα φωτοπαράγωγά της, καθώς και η χρήση αμινογλυκοσιδών, οδηγούν σε αυξημένη καταστροφική επίδραση στα νεφρά (με επίκεντρο τη ζυμουρία). Αυτές οι καταστροφικές επιδράσεις αναμένονται ως αποτέλεσμα της επίδρασης κάθε παράγοντα ξεχωριστά, πιθανώς μέσω της επιρροής του στα ίδια τα κύτταρα-στόχους (οξειδωτική φωσφορυλίωση).

Η σήψη που προκαλείται από Gram-αρνητικά βακτήρια σχετίζεται με νεφρική βλάβη που προκαλείται από αμινογλυκοσίδες, ειδικά σε συνθήκες νεφρικής υποαιμάτωσης, πυρετού και ενδοτοξιναιμίας.

Οι ανωμαλίες ηλεκτρολυτών (υπερασβεστιαιμία ή μείωση καλίου και μαγνησίου) στα νεογνά μπορεί να εκδηλωθούν ως πρόσθετος κίνδυνοςτην εμφάνιση νεφροτοξικότητας που προκαλείται από αμινογλυκοσίδες. Από την άλλη πλευρά, η θεραπεία με αμινογλυκοσίδες σε πρόωρα βρέφη μπορεί να ξεκινήσει έναν φαύλο κύκλο, προκαλώντας αύξηση της απέκκρισης νατρίου και μαγνησίου.

Παραμένει ασαφές εάν η υποκείμενη νεφρική δυσλειτουργία όντως προδιαθέτει σε νεφροτοξικότητα που προκαλείται από αμινογλυκοσίδες ή απλώς διευκολύνει την ανίχνευσή της. Η παραπάνω υπόθεση δεν έχει επιβεβαιωθεί.

Φαρμακολογικοί παράγοντες κινδύνου

Η νεφροτοξικότητα που προκύπτει από τη συνδυασμένη χρήση αμινογλυκοσιδών και κεφαλοσπορινών έχει αναφερθεί ευρέως στη βιβλιογραφία, αλλά δεν έχει επιτευχθεί οριστικό συμπέρασμα.

Η χρήση της ινδομεθακίνης θα μπορούσε να αυξήσει τη νεφροτοξικότητα που προκαλείται από τις αμινογλυκοσίδες με δύο τρόπους: (1) αυξάνοντας τόσο τις μέγιστες όσο και τις κατώτερες συγκεντρώσεις αμινογλυκοσιδίων, (2) αναστέλλοντας τη σύνθεση της προσταγλανδίνης Ε2 στα ούρα και (3) αναστέλλοντας μια αγγειοδιασταλτική ουσία που φυσιολογικά παράγεται από ανάπτυξη νεφροτοξικότητας που προκαλείται από αμινογλυκοσίδες. Σε αρουραίους που έλαβαν θεραπεία με αμινογλυκοσίδες, το επίπεδο της Μ-ακετυλο-βήτα-D-γλυκόζης απαμινάσης στα ούρα ήταν αντιστρόφως ανάλογο με το επίπεδο της PGE 2 στα ούρα.

Η φουροσεμίδη, το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο διουρητικό στη νεογνική περίοδο, ενισχύει τη νεφροτοξικότητα που προκαλείται από τις αμινογλυκοσίδες, ειδικά σε περιπτώσεις μειωμένου όγκου αίματος. Άλλες νεφροτοξίνες περιλαμβάνουν αμφοτερικίνη και ραδιοσκιαγραφικούς παράγοντες. Και οι δύο ομάδες θα πρέπει να αποφεύγονται κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμινογλυκοσίδες.

Κατά τη συζήτηση αυτού του θέματος, πρέπει πρώτα να ληφθεί υπόψη η βάση για τη χρήση των αμινογλυκοσιδών. Για παράδειγμα, το χαμηλό νεφροτοξικό δυναμικό των κεφαλοσπορινών τρίτης γενιάς και της αζτρεονάμης είναι ένα σημαντικό επιχείρημα για την ευρύτερη χρήση αυτών των φαρμάκων από, για παράδειγμα, τις αμινογλυκοσίδες στα περισσότερα παιδιά με σοβαρές λοιμώξεις. Ειδικότερα, η χρήση αμινογλυκοσιδών θα πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με δυνητικό κίνδυνο ανάπτυξης παραγόντων όπως η υποογκαιμία, η μειωμένη νεφρική αιμάτωση ή η μειωμένη νεφρική λειτουργία. Από πρακτική άποψη, η παρουσία υψηλής απέκκρισης στα ούρα της N-ακετυλο-βήτα-D-γλυκόζης απαμινάσης πριν από τη θεραπεία (μεγαλύτερη από 99°: >2 U/ημέρα τις πρώτες 2 εβδομάδες ζωής) μπορεί να υποδηλώνει την ανάγκη για εναλλακτική αντιβιοτική θεραπεία για την εμπειρική αντιμετώπιση της λοίμωξης. Ομοίως, η αξιοσημείωτη αύξηση της N-ακετυλο-βήτα-D-γλυκόζης απαμινάσης κατά τη διάρκεια της θεραπείας υποδηλώνει ότι η θεραπεία με αμινογλυκοσίδες πρέπει να συνεχίζεται με προσοχή.

Εάν έχει ληφθεί απόφαση για θεραπεία με αμινογλυκοσίδες, τότε θα πρέπει να χρησιμοποιούνται λιγότερο νεφροτοξικές ουσίες (νετιλμικίνη, αμικασίνη).

Σε κάθε περίπτωση, η εμπειρική αρχική δόση θα πρέπει να είναι η εξής: 2,5 mg/kg κάθε 12 ώρες για γενταμυκίνη, τομπραμυκίνη και νετιλμικίνη στη 1 εβδομάδα ζωής, στη συνέχεια κάθε 8 ώρες ή κάθε 18 ώρες για βρέφη πολύ χαμηλού βάρους κατά τη διάρκεια του πρώτου μήνα ζωής και 7,5 mg/kg κάθε 12 ώρες όταν χρησιμοποιείται αμικαδίνη στη 1 εβδομάδα ζωής (ή σε πολύ χαμηλό βάρος γέννησης), στη συνέχεια 7,5 έως 10 mg/kg κάθε 8 έως 12 ώρες στη συνέχεια.

Η παρακολούθηση του θεραπευτικού φαρμάκου είναι απαραίτητη: οι μέγιστες και ελάχιστες συγκεντρώσεις θα πρέπει να μετρώνται μετά την 5η δόση αμινογλυκοσίδης εάν το φάρμακο χρησιμοποιείται δύο φορές την ημέρα.

Κάθε δεύτερη ημέρα θεραπείας, ο προσδιορισμός των επιπέδων κρεατινίνης και ηλεκτρολυτών πλάσματος είναι υποχρεωτικός και οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές πρέπει να διορθώνονται. Εάν τα επίπεδα κρεατινίνης πλάσματος αυξηθούν σε >44,2 mmol/L (0,5 mg/dL), η θεραπεία με αμινογλυκοσίδες θα πρέπει να διακόπτεται, ακόμη και αν η συγκέντρωση είναι υποτοξική και δεν έχει βρεθεί άλλη πηγή νεφρικής βλάβης. Εάν έχει επιτευχθεί τοξική υπολειμματική συγκέντρωση, είναι απαραίτητο να προσαρμόσετε τη δόση ή/και το δοσολογικό διάστημα.

Γλυκοπεπτίδια

Η χρήση γλυκοπεπτιδίων, ιδιαίτερα βανκομυκίνης, στα νεογνά είναι πλέον πολύ διαδεδομένη. Στην πραγματικότητα, η βανκομυκίνη είναι αυτή τη στιγμή αντιβακτηριακό φάρμακοεπιλογή για τη θεραπεία σοβαρών σταφυλοκοκκικών λοιμώξεων. Επιπλέον, ο συνδυασμός βανκομυκίνης και κεφταζιδίμης μπορεί να συνιστάται για την εμπειρική θεραπεία της νεογνικής σήψης όψιμης έναρξης, ειδικά σε μονάδες εντατικής θεραπείας νεογνών όπου υπάρχει σημαντική αντίσταση στη μεθικιλλίνη των αρνητικών στην κοαγουλάση σταφυλόκοκκων. Σε ορισμένες μονάδες εντατικής θεραπείας νεογνών, η αντίσταση στη μεθικιλλίνη μπορεί να φτάσει το 70%. Ωστόσο, η χρήση βανκομυκίνης πολύ συχνά συνοδεύεται από την εμφάνιση αναφυλακτοειδών αντιδράσεων και τοξική επίδραση στο όργανο της ακοής και στα νεφρά. Η χρήση της τεϊκοπλανίνης συνεπάγεται πλεονεκτήματα στο θεραπευτικό σχήμα και σχετίζεται με λιγότερες παρενέργειες.

Βανκομυκίνη.Επί του παρόντος, δεν υπάρχει πλήρης κατανόηση του μηχανισμού της νεφροτοξικότητας της βανκομυκίνης. Ωστόσο, ένας μεγάλος αριθμός πειραματικών και κλινικών μελετών έχουν φωτίσει ορισμένες πτυχές αυτού του προβλήματος:

Η συσσώρευση βανκομυκίνης στα λυσοσώματα των εγγύς σωληναριακών κυττάρων δεν είναι παρόμοια με αυτή των αμινογλυκοσιδών.

Οι αμινογλυκοσίδες σχετίζονται με υψηλότερη συχνότητα νεφροτοξικότητας από τα γλυκοπεπτίδια. Η τομπραμυκίνη βρέθηκε να είναι σημαντικά πιο τοξική από τη βανκομυκίνη και η χρήση ενός συνδυασμού δύο φαρμάκων ήταν πολύ πιο τοξική από τη χρήση ενός μόνο φαρμάκου. Τα ίδια αποτελέσματα λήφθηκαν για τη βανκομυκίνη και τη γενταμυκίνη.

Η τοξικότητα, η οποία εμφανίζεται κάποιο χρονικό διάστημα μετά τη χορήγηση της βανκομυκίνης, αξιολογείται από την κατάσταση του ορίου της βούρτσας και τα λυσοσωμικά ένζυμα. Επιπλέον, οι πρωινές δόσεις του φαρμάκου συνδέονται με λιγότερες παρενέργειες από τις βραδινές δόσεις.

Από φαρμακοδυναμική άποψη, η νεφροτοξικότητα της βανκομυκίνης σχετίζεται με συνδυασμένη δράση μεγάλη περιοχήκάτω από την καμπύλη συγκέντρωσης-χρόνου και τη διάρκεια της θεραπείας·

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η νεφροτοξικότητα που σχετίζεται με τη βανκομυκίνη είναι αναστρέψιμη ακόμη και μετά τη χορήγηση μεγάλων δόσεων του φαρμάκου.

Ο κύριος μηχανισμός της νεφροτοξικότητας της βανκομυκίνης περιλαμβάνει δύο διακριτές διεργασίες: (1) εξαρτώμενη από την ενέργεια σωληναριακή μεταφορά γλυκοπεπτιδίων από το αίμα σε σωληνοειδή κύτταρα κατά μήκος της βασεοπλάγιας μεμβράνης, όπως συμβαίνει με τον κορεσμό ορισμένων αμινογλυκοσιδών από αυτή τη μεταφορά, η οποία συμβαίνει σε μια ορισμένη συγκέντρωση ; (2) σωληναριακή επαναρρόφηση, αν και πιθανότατα εμπλέκεται αυτός ο μηχανισμός. Ωστόσο, δεν φαίνεται να σχετίζεται τόσο έντονα με την εμφάνιση νεφροτοξικότητας.

Τα αποτελέσματα κλινικών μελετών που δημοσιεύθηκαν για τη νεφροτοξικότητα της βανκομυκίνης είναι αντικρουόμενα. Στην πραγματικότητα, τα αποτελέσματα αυτών των μελετών ποικίλλουν σημαντικά ανάλογα με τους ακόλουθους παράγοντες: περίοδος παρακολούθησης, πληθυσμός υπό θεραπεία, δοσολογικό σχήμα που χρησιμοποιείται, διάρκεια θεραπείας, ορισμός νεφροτοξικότητας, ευαισθησία των μεθόδων που χρησιμοποιούνται για τον προσδιορισμό της νεφρικής βλάβης, τύπος λοίμωξης που αντιμετωπίζεται, και Διαθεσιμότητα συνοδών νοσημάτωνκαι/ή ναρκωτικά.

Η νεφροτοξικότητα κατά τη διάρκεια της θεραπείας με βανκομυκίνη εκτιμάται ως μεσαίου βαθμούσοβαρότητα και αναπτύσσεται σε λιγότερο από το 5% των ασθενών σε όλες τις ηλικιακές ομάδες. Ωστόσο, ορισμένες μελέτες υποδηλώνουν υψηλότερη επίπτωση όταν συγχορηγείται με αμινογλυκοσίδες. Όσο πιο καθαρό είναι το φάρμακο, τόσο λιγότερο συχνά εμφανίζονται παρενέργειες. Η συχνότητα εμφάνισης σπειραματικής τοξικότητας σε 460 ενήλικες ασθενείς που έλαβαν βανκομυκίνη ως θεραπεία με ένα μόνο παράγοντα ήταν 8,2%. Αντίθετα, οι τιμές των βιοδεικτών των ούρων παρέμειναν σταθερές σε υγιείς εθελοντές που έλαβαν θεραπεία με βανκομυκίνη για 3 ημέρες.

Αν και το θέμα είναι αμφιλεγόμενο, οι νεογνοί νεφροί είναι γενικά λιγότερο ευαίσθητοι στην τοξικότητα της βανκομυκίνης από τους νεφρούς ενηλίκων, όπως υποστηρίζεται από μεγάλο αριθμό πειραματικών παρατηρήσεων. Η ανωριμότητα των εγγύς σωληναριακών κυττάρων μπορεί να καθορίσει χαμηλότερη πρόσληψη βανκομυκίνης σε σύγκριση με άλλες παιδιατρικές ηλικίες. Η συχνότητα νεφροτοξικότητας ήταν 11% σε παιδιά που έλαβαν μόνο βανκομυκίνη. Μια άλλη μελέτη διαπίστωσε ότι η βανκομυκίνη ήταν καλά ανεκτή χωρίς ανωμαλίες στις δοκιμασίες νεφρικής λειτουργίας σε νεογνά και μικρά παιδιά που έλαβαν θεραπεία με βανκομυκίνη. Ωστόσο, τα επίπεδα BUN και κρεατινίνης ορού θα πρέπει να μετρώνται 2 ή 3 φορές την εβδομάδα, ή εβδομαδιαία, σε νεογνά που λαμβάνουν θεραπεία με βανκομυκίνη.

Παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τη βανκομυκίνη.Υπάρχει ακόμη διαμάχη σχετικά με την ανάγκη για θεραπευτική παρακολούθηση της βανκομυκίνης. Ενώ η φαρμακοκινητική της βανκομυκίνης στα νεογνά ποικίλλει σε μεγάλο βαθμό, συνιστάται η παρακολούθηση των θεραπευτικών φαρμάκων για τη διατήρηση επαρκών συγκεντρώσεων και την αποφυγή ανεπιθύμητων ενεργειών. Η κατάσταση παραμένει ασαφής γιατί διάφορες μελέτεςΟ χρόνος δειγματοληψίας μετά την έγχυση κυμαίνεται από 15 λεπτά έως 3 ώρες ή περισσότερο. Οι συγκεντρώσεις στο πλάσμα πρέπει να μετρώνται 30 λεπτά πριν και 30 λεπτά μετά την έγχυση, ιδιαίτερα μετά την τρίτη δόση βανκομυκίνης. Επίσης, δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με το πόσο συχνά θα πρέπει να επαναλαμβάνονται τέτοιοι ορισμοί: εξαρτάται από τη διαθεσιμότητα διάφορους παράγοντεςκίνδυνος.

Υψηλές υπολειμματικές τιμές.Υπολειμματικές συγκεντρώσεις βανκομυκίνης μεγαλύτερες από 10 mg/L σχετίζονται με 7,9 φορές αύξηση του κινδύνου νεφροτοξικότητας. Επιπλέον, οι υψηλές υπολειμματικές συγκεντρώσεις φαρμάκου μπορεί να υποδηλώνουν μη φυσιολογικό φαρμακοδυναμικό προφίλ με αυξημένο κίνδυνο τόσο νεφροτοξικότητας όσο και ωτοτοξικότητας. Εάν η θεραπευτική παρακολούθηση του φαρμάκου δεν αποτελεί μέρος της πρακτικής, η προτεινόμενη δόση θα πρέπει να υπολογίζεται στη 1 εβδομάδα ζωής με βάση την ηλικία κύησης και την κατάσταση της νεφρικής λειτουργίας μετά από 1 εβδομάδα ζωής. Ο πίνακας παρέχει οδηγίες για τη δοσολογία της βανκομυκίνης.

Το 78% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία σύμφωνα με αυτές τις κατευθυντήριες οδηγίες είχαν βέλτιστες συγκεντρώσεις βανκομυκίνης τόσο στο μέγιστο όσο και στο κατώτερο επίπεδο. Η χορήγηση του φαρμάκου με συνεχή έγχυση αξιολογείται επίσης ως καλά ανεκτή από τους νεφρούς.

Υψηλές υπολειμματικές συγκεντρώσεις.Δεν υπάρχουν τεκμηριωμένες ενδείξεις ότι παροδικές υψηλές υπολειμματικές συγκεντρώσεις (>40 mg/l) σχετίζονται με τοξικότητα. Ως εκ τούτου, ορισμένοι συγγραφείς πιστεύουν ότι η συνεχής παρακολούθηση του φαρμάκου μπορεί να διασφαλίσει ότι όλες οι απαραίτητες πληροφορίες είναι διαθέσιμες.

Παρατεταμένη θεραπεία.Οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία για περισσότερες από 3 εβδομάδες και επομένως έλαβαν μεγαλύτερη συνολική δόση διέτρεχαν μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν νεφροτοξικότητα. Στη νεογνική περίοδο, η θεραπεία εξαιρετικά σπάνια παρατείνεται για περισσότερο από 2 εβδομάδες.

Τραπέζι

Δοσολογία βανκομυκίνης σε νεογνά

Παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με συννοσηρότητεςΈνα υψηλό αρχικό επίπεδο κρεατινίνης ορού και η παρουσία ηπατικής νόσου, ουδετεροπενίας και περιτονίτιδας θεωρούνται σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη νεφροτοξικότητας.

Φαρμακολογικοί παράγοντες κινδύνου.Όταν η βανκομυκίνη συνδυάζεται με άλλα νεφροτοξικά φάρμακα όπως αμινογλυκοσίδες, αμφοτερικίνη ή φουροσεμίδη, ο κίνδυνος νεφροτοξικότητας μπορεί να είναι πολύ υψηλός, με επίπτωση έως και 43%. Πιστεύεται ότι ο συνδυασμός μιας αμινογλυκοσίδης με βανκομυκίνη αυξάνει τον κίνδυνο νεφροτοξικότητας κατά 7 φορές. σε παιδιατρικούς ασθενείς, η συχνότητα νεφροτοξικότητας ήταν 22%. Αντίθετα, η προσεκτική θεραπευτική παρακολούθηση τόσο του γλυκοπεπτιδίου όσο και της αμινογλυκοσίδης ελαχιστοποίησε τη νεφροτοξικότητα σε 60 παιδιά και 30 νεογνά. Επιπλέον, η βανκομυκίνη δεν βρέθηκε να ενισχύει τη σωληναριακή νεφροτοξικότητα που προκαλείται από την αμικακίνη σε παιδιά με λευχαιμία, πυρετό και ουδετεροπενία. Ωστόσο, ο συνδυασμός αμινογλυκοσίδης και βανκομυκίνης θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή έναντι του εναλλακτικού συνδυασμού όταν η θεραπευτική παρακολούθηση και των δύο φαρμάκων δεν είναι εφικτή και σε νεογνά πολύ χαμηλού βάρους γέννησης.

Η χρήση ινδομεθακίνης σε συνδυασμό με βανκομυκίνη συσχετίστηκε με διπλάσια αύξηση του χρόνου ημιζωής του γλυκοπεπτιδίου. Παρόμοια αποτελέσματα έχουν περιγραφεί σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με βανκομυκίνη και εξωσωματική οξυγόνωση μεμβράνης.

Teicoplanin.Σε μια μετα-ανάλυση 11 συγκριτικών μελετών σε ενήλικες, η συνολική συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν σημαντικά χαμηλότερη σε εκείνους τους ασθενείς που έλαβαν τεϊκοπλανίνη αντί βανκομυκίνη (14 έναντι 22%). Επιπλέον, η νεφροτοξικότητα με την τεϊκοπλανίνη εμφανίστηκε λιγότερο συχνά (4,8%) όταν το φάρμακο χορηγήθηκε σε συνδυασμό με μια αμινογλυκοσίδη παρά όταν η βανκομυκίνη συνδυάστηκε με μια αμινογλυκοσίδη (10,7%).

Σε μια μεγάλη πληθυσμιακή μελέτη με 3377 νοσηλευόμενους ενήλικες που έλαβαν θεραπεία με τεϊκοπλανίνη, η συχνότητα νεφροτοξικότητας (στην περίπτωση αυτή προσδιορίστηκε από μια παροδική αύξηση της κρεατινίνης ορού) ήταν 0,6%. Σε παιδιατρικούς ασθενείς, η συχνότητα νεφροτοξικότητας ήταν παρόμοια ή χαμηλότερη.

Τα αποτελέσματα και οι ανασκοπήσεις 7 μελετών έχουν δημοσιευθεί για αυτό το θέμα σε νεογνά και κανένας από τους 187 συμμετέχοντες στη μελέτη που έλαβαν τεϊκοπλανίνη δεν παρουσίασε παροδική αύξηση στα επίπεδα κρεατινίνης ορού. Οι συμμετέχοντες στη μελέτη έλαβαν δόση 8-10 mg/kg μετά από ένα σχήμα φόρτωσης 15-20 mg/kg/ημέρα. Στην ίδια ομάδα ασθενών, δύο μελέτες συνέκριναν τη συχνότητα νεφροτοξικότητας με τη βανκομυκίνη και την τεϊκοπλανίνη. Στην πρώτη μελέτη, η οποία περιελάμβανε 63 ουδετεροπενικά παιδιά, δεν υπήρξε αύξηση της κρεατινίνης ορού στο 11,4% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με βανκομυκίνη και στο 3,6% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με τεϊκοπλανίνη, αντίστοιχα. Μια δεύτερη μελέτη 36 πολύ χαμηλού βάρους γέννησης βρεφών (21 έλαβαν θεραπεία με τεϊκοπλανίνη, 15 με βανκομυκίνη) ανέφερε σημαντική διαφορά μεταξύ των μέσων επιπέδων κρεατινίνης ορού στις ομάδες τεϊκοπλανίνης και βανκομυκίνης (60,5 και 84,4 cmol/L, αντίστοιχα). Ωστόσο, και οι δύο τιμές ήταν εντός του φυσιολογικού εύρους.

Έχει αποδειχθεί καλή συνολική και νεφρική ασφάλεια για την τεϊκοπλανίνη σε πρόωρα νεογνά με σταφυλοκοκκική σήψη όψιμης έναρξης και όταν το φάρμακο χρησιμοποιήθηκε για προφύλαξη σε νεογνά πολύ χαμηλού βάρους γέννησης. Η τεϊκοπλανίνη έχει αποδειχθεί ότι είναι καλά ανεκτή από τα νεφρά ακόμη και όταν η δόση υπερβαίνεται στα νεογνά. Οι τιμές κρεατινίνης ορού, κυστατίνης C, BUN και βιοδεικτών ούρων παρέμειναν σταθερά εντός των φυσιολογικών ορίων.

Κεφαλοσπορίνες

Οι κεφαλοσπορίνες και άλλα αντιβιοτικά τρίτης γενιάς χρησιμοποιούνται πολύ συχνά στην επείγουσα περίθαλψη στη νεογνολογία. Η χαμηλή νεφροτοξικότητα είναι το κύριο επιχείρημα για τη συχνότερη χρήση τους, αντί των αμινογλυκοσιδών, σε παιδιά με σοβαρή μεταδοτικές ασθένειες. Ο συνδυασμός αμπικιλλίνης + κεφοταξίμης χρησιμοποιείται ως υποκατάστατο της αμπικιλλίνης + γενταμικίνης ως θεραπεία εκλογής για τη νεογνική σήψη και τη μηνιγγίτιδα, ειδικά όταν δεν είναι δυνατή η παρακολούθηση των θεραπευτικών φαρμάκων.

Η νεφροτοξικότητα των κεφαλοσπορινών, η οποία έχει μελετηθεί εκτενώς, εξαρτάται κυρίως από δύο παράγοντες:

1) ενδοφλοιώδης συγκέντρωση του φαρμάκου και

2) εσωτερική επανενεργοποίηση του φαρμάκου.

Ενδοκοριακή συγκέντρωση.Η σημασία της μεταφοράς οργανικών οξέων είναι απολύτως επιβεβαιωμένη. Στην πραγματικότητα, η νεφροτοξικότητα που προκαλείται από κεφαλοσπορίνες (κυρίως (3-λακτάμες)) περιορίζεται σε συστατικά που μεταφέρονται εκτός αυτού του συστήματος.Επιπλέον, η πρόληψη της νεφροτοξικότητας είναι δυνατή με την αναστολή ή την καταστολή αυτής της μεταφοράς.Τελικά, η αύξηση της ενδοκυτταρικής πρόσληψης των κεφαλοσπορινών αυξάνει την τοξικότητα.

Εσωτερική αντιδραστικότητα.Η εγγενής αντιδραστικότητα των κεφαλοσπορινών χωρίζεται σε τρία επίπεδα με βάση την πιθανή αρνητική αλληλεπίδρασή τους με κυτταρικούς στόχους: υπεροξείδωση λιπιδίων, ακετυλίωση και αδρανοποίηση κυτταρικών πρωτεϊνών και ανταγωνιστική αναστολή της μιτοχονδριακής αναπνοής. Η υπεροξείδωση των λιπιδίων παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεση της βλάβης που προκαλείται από την κεφαλοριδίνη. Η ανταγωνιστική αναστολή της μιτοχονδριακής αναπνοής μπορεί να είναι κοινή παθολογικώςστην επέκταση της βλάβης στην περίπτωση συνδυαστικής θεραπείας με αμινογλυκοσίδες και κεφαλοσπορίνες. Η κεφαλοριδίνη και η κεφαλογλυκίνη σε θεραπευτικές δόσεις είναι οι μόνες κεφαλοσπορίνες που μπορούν να προκαλέσουν βλάβη στο σώμα ενός παιδιού σε επίπεδο μιτοχονδριακής καταστροφής.

Κατά φθίνουσα σειρά νεφροτοξικότητας για τις κεφαλοσπορίνες, η κατανομή έχει ως εξής: κεφαλογλυκίνη > κεφαλοριδίνη > κεφακλόρη > κεφαζολίνη > κεφαλοθίνη > κεφαλεξίνη > κεφταζιδίμη. Η κεφαλεξίνη και η κεφταζιδίμη σχετίζονται με πολύ μικρή νεφροτοξικότητα σε σύγκριση με άλλους παράγοντες. Η κεφταζιδίμη θεωρείται ελάχιστα τοξική για την πρόκληση νεφρικής βλάβης όταν χορηγείται επαρκώς.

Κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς.Η παρουσία στοχευμένης νεφρολογικής τοξικότητας (ανάλογα με μια αξιοσημείωτη αύξηση των επιπέδων κρεατινίνης στο αίμα) που σχετίζεται με τη χρήση κεφαλοσπορινών τρίτης γενιάς παρατηρήθηκε σε λιγότερο από 2% των παρατηρηθέντων ασθενών, με εξαίρεση την κεφαλοπεραζόνη, στην οποία ο αριθμός αυτός ήταν 5 %.

Κατά τη μέτρηση των επιπέδων κρεατινίνης στο αίμα, οι κεφαλοσπορίνες μπορούν να αλλάξουν την πορεία της αντίδρασης Jaffe, η οποία χρησιμοποιείται συνήθως σε εργαστηριακές εξετάσεις των επιπέδων κρεατινίνης στο αίμα και στα ούρα.

Κεφαλοταξίμη.Είναι ασυνήθιστο η κεφαλοταξίμη να προκαλεί σημαντική νεφρική βλάβη. Δεν καταδεικνύει την αύξηση των επιπέδων στα ούρα των ενζύμων αλανινο αμινοπεπτιδάση και Ν-ακετυλο-βήτα-D-γλυκοζαμινιδάση που προκαλούνται συνήθως από αμινογλυκοσίδες και φουροσεμίδη.

Παρόμοια αποτελέσματα βρίσκονται με τα επίπεδα των ενζύμων στα ούρα σε ασθενείς με σοβαρές λοιμώξεις ή σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε πολύπλοκα χειρουργικές επεμβάσεις. Η κεφαλοταξίμη χρησιμοποιείται ενεργά στην παιδιατρική και είναι καλά ανεκτή από νεογέννητους ασθενείς, ακόμη και αν συνταγογραφείται με netilmicin.

Αλλο ενδιαφέρον χαρακτηριστικόΗ κεφαλοταξίμη έχει χαμηλή περιεκτικότητα σε νάτριο (περίπου 20 και 25% νάτριο στην κεφαζιδίμη και την κεφτριαξόνη, αντίστοιχα), η οποία είναι η βέλτιστη για ασθενείς με υπερνατριαιμία και/ή υψηλή περιεκτικότητα σε υγρά.

Κεφτριαξόνη.Η νεφρική ανοχή στην κεφτριαξόνη βρέθηκε τόσο σε όλα τα παιδιά (μεταβολές στα επίπεδα κρεατινίνης αίματος παρατηρήθηκαν μόνο σε 3 από τους 4743 ασθενείς που έλαβαν κεφτριαξόνη) όσο και σε νεογνά, ακόμη και σε συνδυασμό με γενταμυκίνη. Η κεφτριαξόνη είναι ελκυστική επειδή συνταγογραφείται μία φορά την ημέρα. Επιπλέον, μπορεί να συνταγογραφηθεί σε νεογνά, ειδικά κατά την 1η εβδομάδα της ζωής ή/και σε νεογνά με χαμηλό βάρος γέννησης για δύο λόγους:

με την απελευθέρωση χολερυθρίνης και λευκωματίνης με διάρροια, που παρατηρήθηκε στο 24 - 40% των παιδιών που έλαβαν θεραπεία. Είναι επίσης απαραίτητο να θυμόμαστε ότι η περιεκτικότητα σε νάτριο στο φάρμακο είναι 3,2 mmol. Η δόση της ιμιπενέμης για νεογνά είναι 20 mg/kg κάθε 12 ώρες.

Η μεροπενέμη είχε χαμηλότερη πιθανότητα επιληπτογόνου δράσης και νεφροτοξικότητας σε όλες τις ηλικίες. Ωστόσο, αυτά τα δεδομένα απαιτούν περαιτέρω επιβεβαίωση.

Μονοβακτάμες

Το αζτρεονάμ είναι το πρώτο της κατηγορίας μονοβακτάμης. Δεν καταδείχθηκαν στοιχεία νεφροτοξικότητας για αυτό το φάρμακο σε ενήλικες (2388 ασθενείς) ή σε παιδιά (665 ασθενείς). Σε 5 διεθνείς μελέτες σε 283 νεογνά που έλαβαν θεραπεία, τα επίπεδα κρεατινίνης ορού αυξήθηκαν μόνο σε δύο περιπτώσεις (0,7%) και οι τιμές της ζυμουρίας παρέμειναν εντός φυσιολογικών ορίων ακόμη και σε βρέφη με χαμηλό βάρος γέννησης. Έτσι, η αζτρεονάμη είναι μια λογική εναλλακτική λύση στη θεραπεία με αμινογλυκοσίδες σε νεογνά με Gram-αρνητικές λοιμώξεις για την αποφυγή νεφροτοξικότητας και ωτοτοξικότητας ή όταν δεν είναι δυνατή η φαρμακευτική παρακολούθηση των αμινογλυκοσιδών. Στη 1 εβδομάδα ζωής, το ακόλουθο δοσολογικό σχήμα είναι πιο κατάλληλο: 30 mg/kg κάθε 12 ώρες και στη συνέχεια η ίδια δόση χορηγείται κάθε 8 ώρες.

συμπεράσματα

1. Τα αντιβακτηριακά είναι η κύρια αιτία νεφρικής νόσου που προκαλείται από φάρμακα σε όλες τις ηλικιακές ομάδες. Η εμφάνιση της βλάβης συμβαίνει μέσω δύο μηχανισμών, δηλαδή της τοξικής και της ανοσολογικής βλάβης. Όταν συζητείται η νεφροτοξικότητα στα νεογνά, το κύριο μέλημα είναι ο τοξικός τραυματισμός. Η νεφροτοξικότητα είναι γενικά αναστρέψιμη όταν διακόπτεται η θεραπεία. Ωστόσο, μπορεί να εμφανιστεί οξεία νεφρική ανεπάρκεια και ο ρόλος των φαρμάκων στην πρόκληση νεφρικής βλάβης αυξάνεται, ιδιαίτερα σε νεογνά στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Η πρόληψη της εμφάνισης τραυματισμών θα μειώσει τη θνησιμότητα και θα μειώσει τη διάρκεια και το κόστος της παραμονής στο νοσοκομείο.
2. Στα νεογνά, ιδιαίτερα στα νεογνά με πολύ χαμηλό βάρος γέννησης, η ευαισθησία στα αντιβιοτικά μπορεί να είναι ευρέως διαδεδομένη. Οι αμινογλυκοσίδες (σε συνδυασμό με αμπικιλλίνη) και η βανκομυκίνη (σε συνδυασμό με κεφταζιδίμη) προσφέρονται ευρέως ως εμπειρική θεραπεία για πρώιμες και όψιμες λοιμώξεις στα νεογνά.
3. Οι αμινογλυκοσίδες είναι τα πιο νεφροτοξικά αντιβιοτικά και η βανκομυκίνη μπορεί να σχετίζεται με σημαντική νεφρική τοξικότητα. Τα παραπάνω ισχύουν εν μέρει σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Άλλα αντιβιοτικά, όπως οι πενικιλίνες, οι κεφαλοσπορίνες και οι μονοβακτάμες, είναι λιγότερο νεφροτοξικά.

Οι τρόποι πρόληψης της εμφάνισης νεφροτοξικότητας είναι οι ακόλουθοι.

1. Ελαχιστοποιήστε τη χρήση αποδεδειγμένων νεφροτοξινών. Οι κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς (όπως η κεφοταξίμη) ή οι μονοβακτάμες (όπως η αζτρεονάμη) μπορούν να χρησιμοποιηθούν αντί για αμινογλυκοσίδες για την εμπειρική θεραπεία πρώιμης έναρξης λοιμώξεων σε ασθενείς υψηλού κινδύνου ή όταν δεν είναι δυνατή η φαρμακευτική παρακολούθηση με αμινογλυκοσίδες. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η τεϊκοπλανίνη μπορεί να είναι μια εναλλακτική λύση στη βανκομυκίνη στη θεραπεία λοιμώξεων όψιμης έναρξης.
2. Η ελαχιστοποίηση του νεφροτοξικού δυναμικού των αντιβιοτικών μπορεί να επιτευχθεί με σωστό σκοπόφάρμακο: συγκεκριμένα, με τη διεξαγωγή θεραπευτικής παρακολούθησης του φαρμάκου και τη διατήρηση των υπολειμματικών συγκεντρώσεων εντός των φυσιολογικών ορίων, αποφεύγοντας την περιττή διάρκεια της θεραπείας και, εάν είναι δυνατόν, τη χορήγηση ταυτόχρονων νεφροτοξινών.
3. Έγκαιρη αναγνώρισηνεφροτοξικότητα, ιδιαίτερα οξεία νεφρική ανεπάρκεια, ακολουθούμενη από ταχεία απόσυρση του επιθετικού παράγοντα. Η αυξημένη απέκκριση στα ούρα χαμηλού μοριακού βάρους πρωτεϊνών και ενζύμων μπορεί να προηγείται των αυξήσεων των επιπέδων κρεατινίνης ορού. Συγκεκριμένα, μια ταχεία και αξιοσημείωτη αύξηση (>99° εκατοστημόριο) της Ν-ακετυλο-βήτα-D-γλυκοζαμινιδάσης των ούρων μπορεί να υποδηλώνει την ανάγκη για επαναξιολόγηση ή ακόμη και τη διακοπή της θεραπείας.

Έτσι, δεδομένης της ακραίας χρήσης αντιβιοτικών στη νεογνολογία και του πλήθους πιθανών νεφροτοξικών παραγόντων για τα νεογνά, η γνώση των σημείων που καλύπτονται σε αυτό το άρθρο είναι ιδιαίτερα σημαντική για την πρόληψη των ιατρογενών επιδράσεων.

Αφηρημένη

Τα αντιβακτηριακά φάρμακα είναι μια κοινή αιτία νεφροτοξικότητας που προκαλείται από φάρμακα. Τα κυρίως νεφροτοξικά αντιβιοτικά είναι οι αμινογλυκοσίδες και η βανκομυκίνη. Τα υπόλοιπα αντιβακτηριακά φάρμακα, όπως οι β-λακτάμες, είναι λιγότερο τοξικά για τα νεφρά. Υπάρχουν διάφοροι τρόποι για να ξεπεραστεί η νεφροτοξικότητα που προκαλείται από φάρμακα:

1. Ελαχιστοποίηση της χρήσης φαρμάκων με βεβαίως αποδεδειγμένες ναφροτοξικές ιδιότητες.

2. Η ορθολογική χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων θα μπορούσε να ελαχιστοποιήσει την πιθανή βλάβη των νεφρών.

3. Η αποκάλυψη της νεφροτοξικότητας στα αρχικά στάδια της θεραπείας, η ιδιαίτερη οξεία νεφρική ανεπάρκεια επιτρέπει τον τερματισμό του πραγματικού θεραπευτικού σχήματος.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Joannides R., Dhib M., Filllastre J.P.Νεφροπάθειες που προκαλούνται από φάρμακα. Rev Prat 1992; (17):2210-6.
2. Khoory B.J., Fanos V., Dall"Agnola A., et al.Αμινογλυκοσίδες, παράγοντες κινδύνου και νεογνικό νεφρό. Med Surg Ped 1996; 18: 495-9.
3. 3. Pospishil Y.0., Antonovich M.A.Νεφροπάθεια που σχετίζεται με αντιβιοτικά. Pol J Pathol 1996; 47 (1):13-7.
4. 4. Fanos V., Benini D., Vinco S., et al.Γλυκοπεπτίδια και νεογνικό νεφρό. Med Surg Ped 1997; 19:259-62.
5. 5. Fanos V., Cataldi L.Νεφροτοξικότητα που προκαλείται από αμινογλυκοσίδες στο νεογνό. Στο: Cataldu L, Fanos V, Simeoni U, συντάκτες. Νεφρολογία νεογνών σε εξέλιξη. Λέτσε: Αγορά, 1996; 1 S2-81.
6. 6. Montini G., Barbieri P., Zaramella P., et al.Επιδημιολογία οξείας νεφρικής ανεπάρκειας στη νεογνική περίοδο. Ital J Pediatr 1995: 129-40.
7. Simeoni V., Matis J., MesserJ.Κλινικές επιπτώσεις της νεφρικής ανωριμότητας σε μικροσκοπικά, πρόωρα βρέφη. Στο: Cataldi VL, Fanos V, Simeoni U, συντάκτες. Νεφρολογία νεογνών σε εξέλιξη. Λέτσε: Αγορά,1996:129-40.
8. 8. Verlato G., Fanos V., Tato I., et al.Θνησιμότητα από νεφρικές παθήσεις στον ιταλικό πληθυσμό ηλικίας άνω των 20 ετών την περίοδο 1979-99. Med Surg Ped 1997; 19 (5); 365-8.
9. Sereni F., Assael B.M., Mely M.L.Ναρκωτικά, νεφρός, ανάπτυξη. UP 1998; 14: 463-73.
10. 10. Plebani Μ., Mussap Μ., Bertelli L., et al.Εκτίμηση των επιπέδων της κυστατίνης C στον ορό σε υγιείς έγκυες γυναίκες και στα νεογνά τους αντίστοιχα Med Surg Ped 1997; 19 (5): 325-30.
11. 11. Mussap M., Plebani M., Fanos V., et al.Κυστατίνη C ορού σε υγιή τελειόμηνα νεογνά: προκαταρκτικές τιμές αναφοράς για έναν πολλά υποσχόμενο ενδογενή δείκτη σπειραματική διήθησητιμή. Prenat Neonat Med 1997; 2: 338-42.
12. Φάνος Β., Παδοβάνη Ε.Μ.Σημασία της αξιολόγησης των ουρικών ενζύμων και των μικροσφαιρινών στη νεογνική περίοδο UP 1995; 6: 775-83.
13. Weber M.H., Verwiebe R.Μικροσφαιρίνη άλφα 1 (πρωτεΐνη HC): χαρακτηριστικά ενός πολλά υποσχόμενου δείκτη εγγύς σωληναριακής δυσλειτουργίας. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1992; 30: 683-91.
14. Νεογνική σωληναριακή πρωτεϊνουρία: τιμές κανονικότητας της άλφα-1 μικροσφαιρίνης ούρων. I J P 1992; 3 (18): 323-5.
15. Tsukahara Η., Huraoka Μ., Kuriyami Μ., et αϊ.Μικροσφαιρίνη ούρων Άλφα 1 ως δείκτης εγγύς σωληναριακής λειτουργίας στην πρώιμη βρεφική ηλικία. Pediatr Nephrol 1993; 7: 199-201.
16. Smith G.C., Winterborn M.H., Taylor C.M., et al.Εκτίμηση της απέκκρισης πρωτεΐνης που δεσμεύει τη ρετινόλη σε φυσιολογικά παιδιά. Pediatr Nephrol 1994; 8: 148-50.
17. Padovani E.M., Fanos V., Mussap M., et al.Περιεκτικότητα σε ένζυμα και σωληναριακή πρωτεΐνη στο αμνιακό υγρό. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio 1994; 55: 129-33.
18. Mussap M., Fanos V., Piccoli A., et al.Πρωτεΐνες χαμηλής μοριακής μάζας και ουρικά ένζυμα στο αμνιακό υγρό υγιούς εγκύου σε προοδευτικά στάδια κύησης. Clin Biochem 1996, 1: 1-8.
19. Donaldson M.D.C., Chambers R.E., Woolridge W.Σταθερότητα της άλφα-1 μικροσφαιρίνης, της βήτα-2 μικροσφαιρίνης και της πρωτεΐνης που δεσμεύει τη ρετινόλη στα ούρα. Clin Chim Acta 1992; 179; 73-8.
20. Gordjani N., Burghard R., Muller L., et al.Απέκκριση στα ούρα της πρωτεΐνης που δεσμεύει τη δεσαμινάση της αδενοσίνης σε νεογνά που έλαβαν τομπραμυκίνη. Pediatr Nephrol 1995; 9: 419-22.
21. Τιμή Γ.Ο ρόλος του NAG (N-acetyl-Beta-D-glucosaminidase) στη διάγνωση της νεφρικής νόσου συμπεριλαμβανομένης της παρακολούθησης της νεφροτοξικότητας. Clin Nephrol 1992; 36 (1 Παράρτημα):14S-19S.
22. Mondorf A. W., Folkenberg F. W., Lindner A.Ανοχή νεφρών στη βανκομυκίνη: ενημέρωση σχετικά με τη χρήση γλυκοπεπτιδίων στη διαχείριση των Gram θετικών λοιμώξεων. Macclesfield: Pennine Press, 1993: 10-5.
23. Tairu Τ., Yoshimura Α., Lizuka Κ., et al.Επίπεδα επιδερμικού αυξητικού παράγοντα ούρων σε ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Am J Kidney Dis 1993; 22 (5): 656-61.
24. Saez-Llorens X., McCracken G.H.Κλινική φαρμακολογία αντιβακτηριακών παραγόντων. Στο: Remington JS, Klein JO, συντάκτες. Λοιμώδης νόσος του εμβρύου, των νεογνών και των βρεφών. Φιλαδέλφεια: W.B. Saunders, 1995: 1287-336.
25. Mussap M., Fanos V., Ruzzante N.. et al.Ν-ακετυλο-b-D-γλυκοζαμινιδάση στα ούρα (NAG) και απέκκριση μικροσφαιρίνης άλφα 1 ως δείκτης νεφρικής σωληναριακής δυσλειτουργίας στο νεογνό. Eur J Lab Med 1997; 5 (Η): 1-4.
26. Borderon J.C., Longer J., Ramponi Ν., et al.Έρευνα αντιβιοτικών θεραπειών σε παιδιατρικές μονάδες εντατικής θεραπείας. Ann Pediatr 1992; 39; 27-36.
27. Marra F., Partovi N., Jewerson P.Χορήγηση αμινογλυκοσίδης ως εφάπαξ ημερήσια δόση: βελτίωση της τρέχουσας πρακτικής ή επανάληψη προηγούμενων σφαλμάτων; Drugs 1996; 52(Η): 344-70
28. Moestrup S., Cm S., Varum C., et al.Απόδειξη ότι η επιθηλιακή γλυκοπρωτεΐνη 330/μεγαλίνη μεσολαβεί στην πρόσληψη πολυβασικών φαρμάκων. J Clin Invest 1995; 96: 1404-13.
29. Hock R., Anderson R.J.Πρόληψη της νεφροτοξικότητας που προκαλείται από φάρμακα στη μονάδα εντατικής θεραπείας. J Crit Care 1995; 10 (Ι): 33-43.
30. Smaoui Η., Schaeverbeke Μ., Mallie J.P., et al.Διαπλακουντιακές επιδράσεις της γενταμυκίνης στην ενδοκυττάρωση σε εγγύς νεφρικά σωληναριακά κύτταρα αρουραίου. Pediatr Nephron 1994; 8 (4): 447-50.
31. Ibrahim S., Langhendries J.P., Bernard A.Απέκκριση φωσφολιπιδίων στα ούρα σε νεογνά που έλαβαν αμικασίνη. Int J Clin Pharmacol Res 1994; 14: 149-56.
32. Prins J.M., Buller H.R., Kuijper E.J., et al.Μία φορά έναντι τριών ημερησίως γενταμυκίνη σε ασθενείς με σοβαρή λοίμωξη. Lancet 1993; 341:335-9.
33. Colding Η., Brygge Κ., Brendstrup L., et al.Ενζυμουρία σε νεογνά που λαμβάνουν συνεχή ενδοφλέβια έγχυση γενταμυκίνης. APMIS 1992; 100: 119-24.
34. Skopnik Η., Wallraf R., Nies V., et al.Φαρμακοκινητική και αντιβακτηριακή δράση της καθημερινής γενταμυκίνης. Arch Dis Child 1992; 76: 57-61.
35. Sprintage J.E.Τοξικές νεφροπάθειες. Curr Opin Pediatr 1997; 9: 166-9.
36. Deamer R., Dial L.Η εξέλιξη της θεραπείας με αμινογλυκοσίδες: μία εφάπαξ ημερήσια δόση. Ann Fam Phys 1996; 53:1782-6.
37. Hatala R., Dinh R., Cook D.Μία φορά την ημέρα δόση αμινογλυκοσίδης σε ανοσοεπαρκείς ενήλικες: μια μετα-ανάλυση. Ann Intern Med 1996; 124: 717-24.
38. Lehly D. J., Braun Β. Ι., Tholl D. Α., et al.Μπορεί η φαρμακοκινητική δόση να μειώσει τη νεφροτοξικότητα που σχετίζεται με τη θεραπεία με αμινογλυκοσίδες; J Am Soc Nephrol 1993; 4 (Ι): 81-90.
39. Roberts D. S., Haycock G. B., Da/ton R. N., et al.Πρόβλεψη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας μετά τον τοκετό ασφυξίας. Arch Dis Child 199; 65: 1021-8.
40. Zager R.A.Ενδοτοξαιμία, νεφρική υποαιμάτωση και πυρετός: αλληλεπιδραστικοί παράγοντες κινδύνου για αμινογλυκοσίδη και οξεία νεφρική ανεπάρκεια που σχετίζεται με σήψη. Am J Kidney Dis 1992; XX: 223-30.
41. Giapros V.I., Andronikou S., Cholesas V.I., et al.Νεφρική λειτουργία σε πρόωρα βρέφη κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμινογλυκοσίδες. Pediatr Nephrol 1995; 9 (2): 163-6.
42. Suzuki T., Togari H.Επίδραση της υποξίας στην παραγωγή νεφρικών προσταγλανδινών Ε2 σε νεογνά ανθρώπου και αρουραίων. Bio Neonate 1992; 62: 127-35.
43. Gouyon J.B., Guignard J.P. Rein et diuretiques. Progress Neonat 1998; 8: 224-57.
44. Fanos V., Khoory B.J., Benini D., et al.Αντιβιοτική νεφροπάθεια στη νεογνική ηλικία. Doctor Pediatr 1997; 12(β): 5-14.
45. Aujard Y.Νεογνικές λοιμώξεις - ειδική περίπτωση; Res Clin Forums 1997; 19: 67-77.
46. Odio S.Σήψη στα παιδιά - μια θεραπευτική προσέγγιση. Res Clin Forums 1997; 19; 31-40.
47. Rodvold K.A., Gentry S.A., Plank G.S., et al.Μπεϋζιανή πρόβλεψη συγκεντρώσεων βανκομυκίνης ορού σε νεογνά και βρέφη. Ther Drug Monit 1995; 17: 239-46.
48. Fanos V., Verlato G., Dal Moro A., et al.Απομόνωση Staphylococcus epidermidis και αντοχή στα αντιβιοτικά στη μονάδα εντατικής θεραπείας νεογνών. J Chemother 1995; 7:26-9.
49. Fanos V., Kacet N.. Mosconi G.Μια ανασκόπηση της τικοπλανίνης στη θεραπεία σε περίπτωση σοβαρών νεογνικών λοιμώξεων. Eur J Pediatr 1997; 156: 423-7.
50. Rodvold K.A., Everett J.A., Pruka R.D., et al.Φαρμακοκινητικά σχήματα και σχήματα χορήγησης βανκομυκίνης σε νεογνά, βρέφη και παιδιά. Clin Pharmacokinet 1997; 33: 32-51.
51. Boussemart Τ., Cardona J., Berthier Μ., et αϊ.Καρδιακή ανακοπή που σχετίζεται με τη βανκομυκίνη σε νεογνό. Arch Dis Child 1995; 73 (F Suppl.): 123S.
52. Beauchamp D., Gourge Ρ., Simard Μ., et al.Υποκυτταρικός εντοπισμός τομπραμυκίνης και βανκομυκίνης που χορηγούνται μόνες τους και σε συνδυασμό σε εγγύς σωληναριακά κύτταρα, Προσδιορισμένος με επισήμανση ανοσοχρυσού. Antimicrob Agents Chemother 1992; 36 (10): 2204-10.
53. Fauconneau V., de Lemos E., Pariat S.Χρονονεφροτοξικότητα σε αρουραίο συνδυασμού βανκομυκίνης και γενταμυκίνης. Pharmacol Toxicol 1992; 71:31-6.
54. Chow A. W., Azar R. W. Glycopeptides and nephrotoxicity Intensive Care Med 1994; 20: 523-9.
55. Philips G., Golledge C.Βανκομυκίνη και τεϊκοπλανίνη: κάτι παλιό, κάτι νέο. Med J Aust 1992; 156: 53-7.
56. Cantu T. G., Yamanaka S., Yuen Ν. Α., et al.Συγκεντρώσεις βανκομυκίνης ορού: reapprisa; της κλινικής τους αξίας. Clin Infect Dis 1994; 18: 533-43.
57. Rybak M.J., Albrecht L.S., Boike S.C., et al.Νεφροτοξικότητα της βανκομυκίνης, μόνη της και με μια αμινογλυκοσίδη. Antimicrob Chemother 1990; 25: 679-S7.
58. Borderon J.C., Laugier J., Chamboux C., et al.Συνεχής έγχυση βανκομυκίνης σε νεογέννητα βρέφη. Pathol Biol 1994; 42 (5); 525-9.
59. Saunders N.J.Γιατί να παρακολουθούνται οι μέγιστες συγκεντρώσεις βανκομυκίνης; Lancet 1995; 345: 645-6.
60. Ashbury W.H., Daisey E.H., Rose W.B., et al.Φαρμακοκινητική της βανκομυκίνης σε νεογνά και βρέφη: μια αναδρομική αξιολόγηση. Ann Pharmacother 1993; 27: 490-8.
61. Wood Mj.Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της τεϊκοπλανίνης και της βανκομυκίνης. J Antimicrob Chemother 1996; 37: 209-22.
62. Κόντρα Τ. Teicoplanin/vancomycin: συγκριτικές μελέτες σε ουδετεροπενικούς ασθενείς Can J Infect 1995; 6: 309 C.
63. Kirschstein Μ., Jensen R., Nelskamp Ι., et αϊ.Πρωτεϊνουρία σε βρέφη με πολύ χαμηλό βάρος γέννησης κατά τη διάρκεια της προφύλαξης από λοίμωξη με τεϊκοπλανίνη και βανκομυκίνη. Pediatr Nephrol 1995; 9:54 C.
64. Degraeuwe P. L., Beuman G. H., van Triel F. H., et al.Χρήση τεϊκοπλανίνης σε πρόωρα νεογνά με σταφυλοκοκκική όψιμη νεογνική σήψη. Biol Neonate 1998; 75(Η): 287-95.
65. Moller J.C., Nelskamp Ι., Jensen R., et al.Φαρμακολογία τεϊκοπλανίνης στην προφύλαξη για σταφυλοκοκκική σήψη αρνητικής στην κοαγκουλάση σε βρέφη με πολύ χαμηλό βάρος γέννησης. Acta Pediatr 1996; 85: 638-40.
66. Fanos V., Mussap M., Khoory B.J., et al.Νεφρών; ανοχή στην τεϊκοπλανίνη σε περίπτωση υπερδοσολογίας νεογνών. J Chemother 1998; 10 (5): 381-4.
67. Fekkety F.R.Ασφάλεια γονικών κεφαλοσπορινών τρίτης γενιάς. Am J Med 1990; 14: 616-52.
68. Cunha B.A.Κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς: μια ανασκόπηση. Clin Ther 1992; 14: 616-52.
69. Tipe V.M.Νεφρική σωληναριακή μεταφορά και νεφροτοξικότητα αντιβιοτικού βήτα-λακτάμης: σχέση δομής-δραστικότητας. Miner Electrolyte Metab 1994; 20: 221-31.
70. Tipe V.M.Νεφροτοξικότητα αντιβιοτικών bet-lactam: μηχανισμός και στρατηγικές πρόληψης. Pediatr Nephrol 1997; 11: 768-72.
71. Kaloyanides G.J.Νεφροτοξικότητα σχετιζόμενη με αντιβιοτικά. Nephrol Dial Transplant 1994; 9 (4 Suppl.): 130S-4S.
72. Kasama R., Sorbello A.Νεφρικές και ηλεκτρολυτικές επιπλοκές που σχετίζονται με αντιβιοτική θεραπεία. Am Fam Physician 1996; 53 ;(1 Παράρτημα): 227S-32S.
73. Puthicheary S.D., Goldsworhty P.J.Κεφταζιδίμη και κεφοταξίμη: η επιλογή του κλινικού Clin Ther 1984· 11 (2): 186-204.
74. Bradley J.S., Ching D.L.K., Wilson Τ.Α., et al.Μία φορά την ημέρα το ceftriaxon για την ολοκλήρωση της θεραπείας για τη μη επιπλεγμένη Στρεπτοκοκκική λοίμωξη Ομάδας Β στο νεογνό / Clin Pediatr 1992 Μάιος, 274-8.
75. Dajani A.S.Κεφοταξίμη-ασφάλεια, φάσμα και μελλοντικές προοπτικές. Res Clin φόρουμ 1997; 19: 57-64.
76. Φάνος Β., Φωστίνη Ρ., Πανεμπιάνκο Α.Κεφταζιδίμη σε κοινές παιδιατρικές λοιμώξεις: εμπειρία σε 262 περιπτώσεις Clin Ther 1991; 13: 327-32.
77. Φάνος Β.Κεφαλοσπορίνες και νεογνικό νεφρό. Πρακτικά 8th International Workshop on Neonatal Nephrology Fanos V, Fostini R. Cataldi L, Fanos V, συντάκτες. 1998 14 Απριλίου; Ρώμη. II Παιδιατρικά XX; 8: 39-42.
78. Edwards M.S.Αντιμικροβιακή θεραπεία σε εγκυμοσύνη και νεογνά. Clin Perinatol 1997; 24 (Ι): 91-105.
79. Fried T.Οξεία διάμεση νεφρίτιδα: γιατί αποτυγχάνουν τα νεφρά; Postgrad Med 1993; 5: 105-20.
80. Κουίγ Μ.Ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων σε νεογνά. J Clin Pharmacol 1994; 34 (2): 128-35.
81. Αριέττα Α.Χρήση της μεροπενέμης στη θεραπεία σοβαρών λοιμώξεων στα παιδιά: ανασκόπηση της τρέχουσας βιβλιογραφίας. Clin Infect Dis 1997; 24 Suppl. 2: 207S-12S.
82. Bradley J.S.Μεροπενέμη: ένα νέο εξαιρετικά ευρέος φάσματος αντιβιοτικό βήτα-λακτάμης για σοβαρές λοιμώξεις στην παιδιατρική. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 263-8.
83. Lebel M.H., McCrackien G.H. Aztreonam: ανασκόπηση της κλινικής εμπειρίας και πιθανών χρήσεων στην παιδιατρική. Pediatr Infect Dis J 1998; 7: 133-9.
84. Bosso J.A., Black P.G.Η χρήση της αζτρεονάμης σε παιδιατρικούς ασθενείς: μια ανασκόπηση. Pharmacotherapy 1991; 11:20-5.
85. Cuzzolin L., Fanos V., Zambreri D., et al.Φαρμακοκινητική και νεφρική ανοχή της αζτρεονάμης σε πρόωρα βρέφη. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 1726-8.

Πολλές από τις κλινικά σημαντικές ουσίες που μπορούν να προκαλέσουν τοξικότητα στα νεφρά. Τα περισσότερα από αυτά έχουν άμεση τοξική επίδραση στα κύτταρα με γνωστό ή άγνωστο τρόπο. Άλλοι μπορεί να βλάψουν τα νεφρά έμμεσα, συχνά όχι προφανές από όσα γνωρίζουμε για την ουσία. Η νεφροτοξική δράση πολλών ουσιών σχετίζεται με το σχηματισμό μεθαιμοσφαιρίνης.

Εάν ένας ασθενής έχει νεφρική νόσο, θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικός με τα φάρμακα που τα νεφρά παίζουν σημαντικό ρόλο στην απομάκρυνση από το σώμα. Στη νεφρική ανεπάρκεια, η δέσμευση όξινων φαρμάκων με πρωτεΐνες μειώνεται σημαντικά λόγω απώλειας πρωτεϊνών του πλάσματος. Η σύνδεση με τις πρωτεΐνες έχει σπουδαίοςόχι μόνο για τη φαρμακοκινητική, αλλά και για την κυτταρική τοξικότητα σε πολλά όργανα. Η νεφρική ανεπάρκεια επηρεάζει επίσης τις διαδικασίες οξείδωσης και αναγωγής των φαρμάκων, τη σύζευξή τους με γλυκουρονίδιο, θειικά άλατα και γλυκερίνη, την ακετυλίωση και την υδρόλυση.

Μόνο μερικές νεφροτοξίνες μπορούν να εξεταστούν λεπτομερέστερα εδώ. Στα νοσοκομεία, η κύρια αιτία νεφροτοξικής νεφρικής ανεπάρκειας (περίπου 25% όλων των περιπτώσεων οξείας ανεπάρκειας) είναι χρήση αντιβιοτικών,κυρίως αμινογλυκοσίδες. Η στρεπτομυκίνη, η καναμυκίνη, η νεομυκίνη, η γενταμυκίνη, η τομπραμυκίνη, η αμικασίνη και η σισομυκίνη είναι νεφροτοξικές. Συσσωρεύονται στα κύτταρα των εγγύς σωληναρίων, προκαλούν το σχηματισμό κυτοσεγροσωμάτων (κυτταροπλασματικά οργανίδια που μπορούν να συγχωνευθούν με το λυσόσωμα για να αφαιρέσουν μη βιώσιμο υλικό) με αμυλοειδή σώματα, αυξάνουν την περιεκτικότητα σε ένζυμα και πρωτεΐνη στα ούρα και μειώνουν την κάθαρση κρεατινίνης ; εάν η τοξική επίδραση δεν είναι πολύ έντονη, συνήθως οδηγεί σε μη ολιγουρική νεφρική ανεπάρκεια.Οι αμινογλυκοσίδες φαίνεται να έχουν συνεργική τοξικότητα με την κεφαλοριδίνη, την κεφαλοθίνη και τη μεθικιλλίνη. Λόγω της συσσώρευσης, η τοξικότητα μπορεί να εμφανιστεί καθυστερημένη ή πρώιμη επανάληψη του μαθήματοςθεραπεία. Τα πολυπεπτίδια, όπως η πολυμυξίνη, έχουν άμεση και προβλέψιμη νεφροτοξική δράση, όπως και η βακιτρακίνη και το μυκητοκτόνο αμφοτερικίνη Β. Η τετρακυκλίνη που έχει λήξει μπορεί να προκαλέσει σύνδρομο τύπου Fanconi.

Στην ανάπτυξη οξείας σωληναριδικής διάμεσης νεφρίτιδας (TIN),που προκαλούνται από πενικιλίνες (ιδιαίτερα μεθικιλλίνη), ριφαμπίνη, σουλφοναμίδες ή συνδυασμό τριμεθοπρίμης και σουλφαμεθοξαζόλης εμπλέκονται αλλεργικές διεργασίες.

Η διάγνωση του οξέος TIN μπορεί να υποτεθεί από αυξημένη θερμοκρασία, ηωσινοφιλία, ηωσινοφιλουρία, αυξημένα επίπεδα IgE και θετικά αποτελέσματαΑπεικόνιση ραδιοϊσοτόπων των νεφρών με γάλλιο. Για την επιβεβαίωση της διάγνωσης χρησιμοποιείται βιοψία νεφρού.

Όλοι οι παράγοντες ραδιοσκιαγραφίαςΚάπως νεφροτοξικό, ειδικά όταν χορηγείται ενδοαρτηριακά. Προδιαθεσικοί παράγοντες κινδύνου (εκτός από τη συχνή χρήση αυτών των ουσιών) περιλαμβάνουν υποαιμάτωση ιστού, εξάντληση όγκου εξωκυττάριου υγρού, νεφρική ανεπάρκεια, ηλικία άνω των 60 ετών, μονήρης νεφρός, διαβήτης, μυέλωμα, υπερουριχαιμία και καρδιακή ανεπάρκεια.

Νεφροπάθεια που σχετίζεται με αναλγητικάπροκαλεί περίπου το 2% της νεφρικής νόσου τελικού σταδίου στις ΗΠΑ και το 20% ή περισσότερο στην Αυστραλία και Νότια Αφρική. Γενικά, σχεδόν όλα τα περιφερικά δρώντα αντιφλεγμονώδη αναλγητικά είναι δυνητικά νεφροτοξικά, αλλά τα περισσότερα αναλγητικά κεντρικής δράσης δεν είναι. Τα σαλικυλικά έχουν άμεση νεφροτοξική δράση και δρουν ως συνεργιστικά για μικτές αναλγητικές νεφροπάθειες. Είναι δύσκολο να εκτιμηθεί πόσο ευρέως χρησιμοποιούνται στην πρακτική ρουτίνας.

Σχεδόν όλοι μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη αναλγητικά(είναι αναστολείς της συνθετάσης της προσταγλανδίνης ποικίλης ισχύος) μπορεί να προκαλέσουν βλάβη στο σωληναριακό επιθήλιο, υποαιμάτωση, θηλώδη νέκρωση και χρόνια TIN. Πολλά από αυτά είναι πλέον άμεσα διαθέσιμα.

Τα περισσότερα βαρέα μέταλλασυσσωρεύεται στους εγγύς νεφρώνες λόγω της μεταφοράς τους ή της παρουσίας θέσεων δέσμευσης, όπως οι ομάδες σουλφυδρυλίου (SH). Η τοξική επίδραση του μολύβδου παρατηρείται μέσω διαστρεβλώσεων των τροφίμων, βιομηχανικής έκθεσης, κατανάλωσης μολυσμένου νερού, κρασιού ή άλλων αλκοολούχα ποτά, σε μεταλλευτικές επιχειρήσεις, κατά την εισπνοή καπνού ή προϊόντων καύσης βενζίνης με πρόσθετα μολύβδου. Ο τετρααιθυλικός μόλυβδος διεισδύει σε ανέπαφο δέρμα και πνεύμονες.

Εκδηλώσεις χρόνια δηλητηρίαση από μόλυβδοπεριλαμβάνουν συρρικνωμένα νεφρά, ουραιμία, υπέρταση, βασεόφιλη κοκκώδη αναιμία, εγκεφαλοπάθεια, περιφερική νευροπάθεια και σύνδρομο Fanconi. Με περισσότερα οξεία δηλητηρίασηΠιθανός σπασμωδικός πόνος στην κοιλιά (κολικός μολύβδου). Η συχνότητα τοξικής βλάβης των νεφρών που προκαλείται από τον υδράργυρο, το βισμούθιο και το θάλλιο φαίνεται τώρα να μειώνεται, αλλά η νεφροτοξικότητα που σχετίζεται με την έκθεση σε κάδμιο, χαλκό, χρυσό, ουράνιο, αρσενικό και σίδηρο εξακολουθεί να είναι κοινή. Το τελευταίο από αυτά τα στοιχεία μπορεί να προκαλέσει εγγύς μυοπάθεια σε αιμοχρωμάτωση και άλλες μορφές υπερφόρτωσης σιδήρου, όπως σε ασθενείς αιμοκάθαρσης με πολλαπλές μεταγγίσεις.

Νεφροτοξικότητα διαλυτώνεκδηλώνεται κυρίως με εισπνοή υδρογονανθράκων (σύνδρομο Goodpasture), έκθεση σε μεθανόλη, γλυκόλες και ενώσεις που περιέχουν αλογόνο, όπως ο τετραχλωράνθρακας και το τριχλωροαιθυλένιο. Υποπτεύεται επίσης η συμμετοχή αλογονωμένων αναισθητικών (π.χ. μεθοξυφλουράνιο).

Φάρμακα που προκαλούν νεφρική νόσο του ανοσοσυμπλέγματος, πρωτεϊνουρία και πολλά από τα χαρακτηριστικά του νεφρωσικού συνδρόμου περιλαμβάνουν πενικιλλαμίνη, καπτοπρίλη, λεβαμισόλη και άλατα χρυσού που χορηγούνται παρεντερικά στη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας.

Εκδ. Ν. Αλίποφ

"Αιτίες τοξικής νεφροπάθειας" - άρθρο από την ενότητα

Αυτά τα φάρμακα είναι απαραίτητα και μπορούν ακόμη και να σώσουν τη ζωή. Αλλά έχει επίσης αποδειχθεί ότι τέτοια φάρμακα επηρεάζουν άμεσα τη λειτουργία των νεφρών.
Τα νεφρά μας εκτελούν τη λειτουργία του φιλτραρίσματος του αίματος. Αυτό σημαίνει ότι οι όποιες τοξίνες στο σώμα πρέπει να διεισδύσουν στα νεφρά, όπου μεταμορφώνονται και απεκκρίνονται με τα ούρα. Όλο το αίμα στο σώμα καθαρίζεται πολλές φορές την ημέρα με τη βοήθεια αυτών των δύο μικρών οργάνων.

Η νεφρική νόσος είναι τόσο δύσκολο να εντοπιστεί που ακόμα κι αν έχετε χάσει έως και το 90% της νεφρικής σας λειτουργίας, μπορεί να μην αισθανθείτε κανένα σύμπτωμα!
Τα φάρμακα που μπορούν να βλάψουν σοβαρά τα νεφρά είναι γνωστά ως νεφροτοξικά φάρμακα. Τα φάρμακα αυτά έχουν τοξική δράση και στο 25% των περιπτώσεων προκαλούν νεφρική δυσλειτουργία. Για άτομα με ακόμη και ήπια νεφρική ανεπάρκεια, αυτός είναι ένας λόγος να εξετάσουν σοβαρά και να συμβουλευτούν έναν γιατρό πριν λάβουν αυτά τα φάρμακα.
Αυτή η λίστα περιλαμβάνει τα συνήθη αντιβιοτικά και αναλγητικά που παίρνει ο καθένας.
Αντιβιοτικά, όπως Ciprofloxacin, Methicillin, Vancomycin, σουλφοναμίδια. Η διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας λόγω αντιβιοτικών χαρακτηρίζεται από έντονη δίψα, αύξηση ή μείωση της ποσότητας των ούρων που απεκκρίνονται, πόνο στην οσφυϊκή χώρα και αύξηση του επιπέδου κρεατινίνης και ουρίας στο αίμα.

Αναλγητικά, συμπεριλαμβανομένης της ακεταμινοφαίνης και των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ): Ιβουπροφαίνη, Ναπροξένη, Παρακεταμόλη, Ασπιρίνη. Μειώνουν την κυκλοφορία του αίματος στα νεφρά, αυξάνοντας τον κίνδυνο νεφρικής βλάβης, συμπεριλαμβανομένης της νεφρικής ανεπάρκειας.Τα αναλγητικά πρέπει να λαμβάνονται μόνο όταν είναι απολύτως απαραίτητο και σε όσο το δυνατόν μικρότερες δόσεις.
Εκλεκτικοί αναστολείς COX-2, συμπεριλαμβανομένων των Celecoxib, Meloxicam, Nimesulide, Nabumetone και Etodolac. Κατά τη λήψη αυτών των φαρμάκων, είναι δυνατή η νεφρική βλάβη: αναστρέψιμη νεφρική ανεπάρκεια με αυξημένα επίπεδα κρεατινίνης, σωληναριακή νέκρωση, οξεία διάμεση νεφρίτιδα, νεφρωσικό σύνδρομο.

Φάρμακα για την καούρακατηγορία αναστολέων αντλία πρωτονίων(PPIs), όπως Omeprazole, Lanzoprazole, Pantoprazole. Σύμφωνα με μια μελέτη στο Πανεπιστήμιο Johns Hopkins στη Βαλτιμόρη, η λήψη PPI δύο φορές την ημέρα αύξησε τον κίνδυνο εμφάνισης χρόνια ασθένειανεφροί κατά 46%.

Αντιιικά φάρμακα , συμπεριλαμβανομένων των Acyclovir, Indinavir και Tenofovir. Χρησιμοποιείται για θεραπεία ιογενείς λοιμώξεις, έρπης και HIV λοίμωξη. Αυτά τα επικίνδυνα χάπια προκαλούν χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης νεφρικής νόσου.Επιπλέον, αυτά τα φάρμακα έχει αποδειχθεί ότι προκαλούν οξεία σωληναριακή νέκρωση (ATN).
Δισκία υψηλής αρτηριακής πίεσης, συμπεριλαμβανομένων των Captopril, Lisinopril, Ramipril. Αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης όπως το Candesartan και το Valsartan. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να προκαλέσουν μειωμένη νεφρική λειτουργία κατά την πρώτη λήψη και θα πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς με αφυδάτωση.

Φάρμακα για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, συμπεριλαμβανομένου του Infliximab. Ο κίνδυνος προέρχεται από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της ελονοσίας και του ερυθηματώδους λύκου - Χλωροκίνη και Υδροξυχλωροκίνη. Σε περίπτωση εκτεταμένης ιστικής βλάβης, η νεφρική λειτουργία μειώνεται, οδηγώντας στην ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, η οποία συχνά είναι η αιτία θανάτου.
Αντικαταθλιπτικά, ιδιαίτερα φάρμακα λιθίου που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της διπολικής διαταραχής. Σύμφωνα με μια μελέτη της Ιατρικής Σχολής του Σαλέρνο, οι ασθενείς που λαμβάνουν Amitriptyline, Doxepin και Fluoxetine διατρέχουν οκταπλάσιο κίνδυνο να αναπτύξουν οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Φάρμακα χημειοθεραπείας, όπως Ιντερφερόνη, Παμιδρονάτη, Καρβοπλατίνη, Σισπλατίνη, Κινίνη. Καθώς και ορισμένα φάρμακα για θεραπεία θυρεοειδής αδένας, όπως το "Propylthiouracil", που συνταγογραφείται για τη θεραπεία αυξημένη δραστηριότηταθυρεοειδής αδένας.

Διουρητικά, ή διουρητικά όπως το Triamterene, προκαλούν οξεία διάμεση νεφρίτιδα και κρυσταλλική νεφροπάθεια.

Τώρα ξέρετε ποια χάπια δεν πρέπει να παίρνετε για να μην βλάψετε τα νεφρά σας. Εάν δείτε φάρμακα που περιέχουν τις παραπάνω ουσίες στη λίστα των συστάσεων, ρωτήστε το γιατρό σας εάν μπορούν να αντικατασταθούν με άλλα που είναι λιγότερο τοξικά. Ένας αληθινός ειδικός θα αντιμετωπίζει πάντα το αίτημά σας με κατανόηση.
Οι λάτρεις του αλκοόλ έχουν υψηλού κινδύνουανάπτυξη τόσο των νεφρών όσο και ηπατική ανεπάρκεια. Επομένως, απολαύστε τα δυνατά ποτά με μέτρο ή αποφύγετε τα εντελώς.