Этиология патогенез депрессии. Нейрогормональные изменения во время депрессии

"Информация, положенная в основу Ииссиидиологии, призвана в корне изменить всё ваше нынешнее видение мира, который вместе со всем, что в нём находится, - от минералов, растений, животных и человека до далёких Звёзд и Галактик - в действительности представляет собой невообразимо сложную и чрезвычайно динамичную Иллюзию, не более реальную, чем ваш сегодняшний сон".

Содержание:

Введение.

Глава 1. Научный взгляд на депрессию.

1.1. Понятие и этиология депрессии.

1.2. Классификация и основные симптомы депрессии.

1.3. Биологические гипотезы (механизмы) развития депрессий с позиции науки.

Глава 2. Взгляд на депрессию с позиции ииссиидиологии.

2.1. Причины депрессии.

2.2. Нейробиологические изменения во время депрессии.

2.3. Позитивное влияние депрессии с позиций науки и ииссиидиологии.

Глава 3. Методы выхода из депрессии.

Заключение.

​ Литература .

Введение

В настоящее время актуальность проблемы аффективных расстройств и, в первую очередь, депрессии определяется ее большим медицинским и социальным значением. Это связано с высоким распространением депрессии среди населения, ежегодным увеличением заболеваемости, трудностями диагностики, недостаточно четко разработанными подходами к ее профилактике и лечению.

Депрессия известна человечеству столько же, сколько оно себя осознает, но в последнее время она становится в большей степени заметна не только по данным статистики здравоохранения, но и во всем жизненном укладе. Современные условия жизни человека все чаще и больше создают проблему длительных психических и физических напряжений. Если сто лет назад доля депрессий в структуре душевных расстройств составляла несколько процентов, то сейчас на порядок выше (до 15% всего населения планеты, а в развитых странах - до 20%) . Согласно прогнозу ВОЗ, к 2020 г. по показателям распространенности депрессия может выйти на первое место в мире среди всех заболеваний. По данным D.Blazer, большим депрессивным расстройством страдают около 6% мужчин и 18% женщин, а риск его возникновения, по данным J.Kay, на протяжении жизни составляет 7-12% для мужчин и 20-25% для женщин. У соматически больных распространенность депрессии достигает 22-33%, а среди некоторых категорий больных (онкологических, с инфарктом миокарда) она развивается в 45% случаев. При наличии депрессивного расстройства увеличивается срок стационарного лечения при различных заболеваниях, а также ухудшается их прогноз. Вместе с тем, у лиц с этой патологией отмечается существенное ограничение временной трудоспособности, наблюдаются высокие показатели инвалидности . Это заболевание приносит страдание как самому больному, так и его близким.

К сожалению, люди очень мало осведомлены о типичных проявлениях и последствиях депрессии , поэтому многим больным оказывается помощь, когда состояние принимает затяжной и тяжелый характер, а иногда - и вовсе не оказывается. Зачастую воспринимается как самим носителем, так и окружающими, как проявление плохого характера, лени и эгоизма, распущенности или природного пессимизма. 80% больных депрессией первоначально обращаются за помощью к врачам общей практики, при этом правильный диагноз устанавливается примерно 5% из них. Адекватную терапию получает еще меньшее число пациентов. Появляются мысли о тяжелом, нераспознанном соматическом заболевании, что по механизму порочного круга ведет к утяжелению депрессии . Способ лечения, вообще сама его возможность, зависит как от характера болезни, так и от многих других факторов.

ГЛАВА 1. Научный взгляд на депрессию

1.1. Понятие и этиология депрессии

Двойственность депрессии заключается в том, что, с одной стороны, - это особое состояние психики, с другой - соматическая болезненность. Это делает ее предметом изучения как психологии, так и медицины, но ведущая роль в изучении этой патологии, наряду с клинической медициной, всё-таки принадлежит психологии .

В психологии депрессией занимается теория эмоций (в частности, раздел, посвященный аффектам) и патопсихология - раздел медицинской психологии, изучающий закономерности распада психической деятельности и свойств личности при болезни .

Эти науки идут здесь рука об руку, постоянно поддерживая друг друга. В клинической картине разных вариантов и разных этапов течения депрессии практически неизменно, а иногда почти исключительно, присутствуют разнообразные соматические расстройства - от малозаметных вегетативных, обменно-эндокринных изменений, сдвига суточного ритма активности вплоть до трофических нарушений . К таковым относятся дисфункции надпочечников, щитовидной и околощитовидной желез, злокачественная анемия, вирусные инфекции, рак, эпилепсия, авитаминоз, гистерэктомия, ревматоидный артрит и прочие. С другой стороны, некоторые соматические заболевания нередко выступают как провоцирующий фактор депрессии. По данным исследований, они занимают пятое место среди наиболее распространенных причин депрессии (Leff, Roatch, Bunney, 1970; Paykel, Klerman, Prusoff, 1970) . Здесь напрашивается вывод, что депрессия одновременно является соматической и соматоневрологической патологией .

Депрессия (от латинского слова depressio - подавление) - это психологическое расстройство, которое характеризуется пониженным настроением (гипотимией), торможением интеллектуальной и моторной деятельности, порою психомоторным возбуждением, мучительными эмоциями и переживаниями, чувством вины за события прошлого и ощущением беспомощности перед лицом жизненных трудностей, сочетающейся с чувством бесперспективности, снижением витальных побуждений, соматоневрологическими расстройствами. Депрессии присущи такие когнитивные нарушения, как отрицательная, уничтожающая оценка собственной личности, внешнего мира и будущего, многие замыкаются в себе и отгораживаются от других . Все это способствует пониженной общительности, также резко снижаются влечения, мотивы, волевая активность. При этом наблюдается затруднение мышления, мысли путаются, текут замедленно, становится сложно сосредоточиться на конкретном вопросе, появляется рассеянность, забывчивость.

В этом состоянии мысли и чувства искажены и не отражают действительного положения вещей, человек испытывает тревогу, находится во власти страхов. В тяжелых, длительных состояниях депрессии возможны попытки самоубийства. В любых своих «нарядах» депрессия - это состояние, характеризующееся повышенным искажением восприятия человеком самого себя, других людей и окружающего мира .

В той или иной степени риск заболеть депрессивным расстройством имеет любой из нас. События, приводящие к напряжению и стрессу, возникают в жизни каждого человека и могут послужить пусковым механизмом для депрессивного расстройства. Имеются следующие депрессогенные факторы - соматический (тяжелые и хронические заболевания), возрастно-периодический (роды, климакс), экологический (хронические интоксикации, различные виды излучений и шумов), ятрогенный, низкая социальная поддержка, отсутствие значимых межличностных связей, развод, алкогольная или лекарственная зависимость, отклонения в содержании гормонов в организме, наследственная предрасположенность у некоторых людей.

Начало заболевания, как считают медики, связано с нарушением процессов биохимической активности головного мозга. А общей принципиальной позицией психоаналитиков является признание всех депрессий экзогенным расстройством, возникшим в ответ на психотравмирующее событие. Хотя депрессия может рассматриваться как автономное образование, то есть возникшее однажды в результате стрессового (фрустрирующего) воздействия и персистирующее (упорствующее) на протяжении жизни, этиологически она определяется как реактивная.

По мнению А.Бека (американский психиатр, президент института когнитивной терапии и когнитивных исследований), депрессивные симптомы являются следствием своеобразных ложных «бессознательных умозаключений», и все проявления депрессивного синдрома есть следствие активации негативных когнитивных паттернов (модель, образец). Когнитивная теория депрессии (А.Бек 1967, 1976, А.Бандура 1977, 1983) основана на утверждении, что неоптимистичный взгляд человека на себя, на мир и на своё будущее является главной детерминантой (решающий, определяющий фактор) депрессии. А.Бек объясняет большинство типичных депрессивных симптомов, таких как паралич воли, попытки самоубийства и самообесценивание как результат специфических когнитивных (исследовательских, познавательных) детерминант . Однако сведение депрессивного симптомокомплекса к когнитивным причинам некоторые авторы считают недоказанным, и когнитивные нарушения являются, скорее, следствием, а не причиной депрессивных состояний.

По мнению британских ученых, главной причиной депрессии является ген, который отвечает за нормальное функционирование головного мозга. У тех, кто мучается депрессией, ген под названием МКР-1 в два раза активнее, чем у тех, чье психическое здоровье не вызывает опасений. Этот ген ответственен за функционирование нейронов, которые используются для передачи и обработки информации, а также передают электрические и химические сигналы .

Итак, выделяются депрессивные расстройства, имеющие внутреннюю биологическую причину - эндогенная депрессия, и внешнюю (в широком смысле как экзогенное воздействие) - реактивная депрессия. Факторы, вызывающие эндогенную депрессию, и факторы, провоцирующие реактивную депрессию, относятся к двум принципиально различным классам причин. К первым относятся генетические, биохимические процессы, происходящие во внутренней среде организма; ко вторым - социальные, психологические процессы, определяющие адаптацию личности .

1.2. Классификация и основные симптомы депрессии

Единой классификации депрессивных расстройств не существует. Попытки упорядочить накопленные данные о депрессивных расстройствах нашли реализацию в многочисленных типологиях и классификациях (Kleist 1928, Плотичер 1968, Наджаров 1968, Ю.Л.Нуллер 1973, Kielholz 1970, Хвиливицкий 1972 и другие). Ряд систематик построен по этиопатогенетическому принципу (эндогенные, реактивные, симптоматические депрессии), ряд - по феноменологическому (учитывающему критерии тяжести и структуру синдрома) .

С общепатологических позиций классификация депрессивных проявлений выглядит следующим образом :

1. По этиологии (с принципиальным разделением на: экзогенные - вследствие психической и иной внешней травматизации и эндогенные - вследствие внутримозговых межмедиаторных церебральных нарушений и аномалий конституции). При этом всегда имеет место воздействие комплекса этиологических факторов как эндогенного, так и экзогенного порядка с ведущей ролью какого-либо одного.

2. По течению (монополярные и биполярные - с колебаниями аффекта от сниженного до болезненно приподнятого).

3. По патогенезу (первичные и вторичные - на фоне сопутствующих психических и соматических расстройств, действия неблагоприятных внешних факторов, побочных эффектов лечения).

4. По клинико-психопатологическим признакам (непсихотические и психотические - с симптомами грубого нарушения отражения реальности и себя в ней).

5. По сложности синдрома (типичные - простые, атипичные - с добавочными симптомами или редуцированные).

6. По течению (преходящие и рецидивирующие).

7. По длительности (кратковременные, затяжные, хронические).

8. По патоморфологической картине (неорганические и органические).

Монополярная депрессия (большая или клиническая депрессия) - наиболее распространенная форма депрессивного расстройства. Под словом монополярная подразумевается наличие одного крайнего положения - «полюса» - в диапазоне эмоций, которое характеризуется соответственно только одним - тоскливым, подавленным - настроением. Как правило, это непроходящее чувство печали или полная безрадостность, бессонница, неспособность сосредоточиться, забывчивость, снижение аппетита, боли в разных местах, отмечается тяжелое чувство глубокой душевной боли - тоски. В этом состоянии человек считает себя никчемным, ни на что не способным, а свое положение безнадежным. Самооценка падает . У большинства больных приступ депрессии независимо от причины заболевания проходит сам за 6-9 месяцев.

У большой депрессии есть несколько более распространенных форм. Это психотическая депрессия (помимо симптомов самой депрессии развиваются бред и галлюцинации, резко возрастает угроза самоубийства, пациента нужно немедленно госпитализировать), атипичная депрессия (наблюдается смешанная картина симптомов типичных для большой депрессии и нетипичных), послеродовая депрессия , послеродовой психоз . Атипичная депрессия - форма депрессивного расстройства, при которой наряду с типичными симптомами депрессии отмечаются такие специфические признаки, как повышенный аппетит, увеличение веса, повышенная сонливость и так называемая «эмоциональная реактивность» . Предменструальное дисфорическое (от греч. dysphoréo — тяжело переношу, раздражён) расстройство - циклически повторяющееся нарушение настроения, которым страдают 3-5 процентов сохраняющих способность к менструациям женщин. Женщины, страдающие от истинно предменструального дисфорического синдрома, ежемесячно, обычно в течение недели перед началом менструации, испытывают гнев, раздражительность, тревожность, усталость, грусть, тягу к необычным видам пищи, чувство вины и самообвинение, слезливость.

Дистимия или, как её ещё называют, малая депрессия - это длительно протекающая форма депрессивного расстройства, которая характеризуется не проходящим чувством безрадостности, не хватает чувства юмора, трудно улыбнуться даже на шутку. Нередко в состоянии дистимии люди говорят о себе, что они грустны «с рождения». В мыслях преобладает тревога, любые события и обстоятельства жизни воспринимаются только как неудачи. В голову могут приходить мысли о самоубийстве, хотя это и не конкретные планы лишить себя жизни, как при большой депрессии. Такое состояние держится постоянно либо улучшается и проходит ненадолго. Симптомы не такие тяжёлые, как при клинической депрессии, хотя люди с дистимией одновременно подвержены периодическим эпизодам клинической депрессии .

Сезонное аффективное расстройство - это форма депрессии, которая наступает строго в определенное время года. Большинство страдающих этим заболеванием ощущают зимой подавленность и заторможенность, тогда как летом настроение у них нормальное и даже радостное. Причины сезонного аффективного расстройства все еще остаются неясными. Указывают, в частности, на пониженный уровень гормона серотонина, на колебания в содержании гормона мелатонина, на нарушение суточных биоритмов организма.

Биполярная депрессия (известная еще как маниакальная депрессия или маниакально-депрессивный психоз). При биполярной депрессии настроение человека смещается между крайними положениями или полюсами: между печальным настроением (депрессия) и радостным (мания). В середине XIX столетия во Франции независимо друг от друга J.-P.Falret и J.Baillarger описали альтернируюшие состояния депрессии, характеризующегося поочередной сменой фаз (маниакальной и депрессивной). J.-P.Falret определял его как «циркулярное безумие» (folie circulaire), а J.Baillarger как форму «двойного безумия» (folie а double forme) . В зависимости от фазы приступа человек испытывает различные болезненные переживания. Во время депрессивной фазы расстройства проявляются те же симптомы, что и при большой депрессии. По мере смены настроения может наступить состояние легкой мании (гипомании), которая характеризуется ненормально повышенным настроением, ярко выраженной чрезмерной общительностью, эмоциональной живостью, небывалым приливом сил. С нарастанием мании появляется раздражительность, ощущение крайней радости сменяется гневом, возбуждение все больше становится необузданным, а поступки - непредсказуемыми. Любая неудача просто нестерпима, приступы злобы, когда кто-нибудь пытается сдержать и осадить, а также наблюдается чрезмерно высокие требования к другим. Такие перемены настроения обычно мало связаны или совсем не связаны с повседневными событиями, поэтому проявления болезни могут существенно нарушать нормальный ход жизни и выполнение насущных задач .

Приступы биполярной депрессии могут наступать и развиваться по-разному. Биполярная депрессия, как и большая, тоже может быть опасной. Во время депрессивной фазы больного одолевают мысли о самоубийстве, во время маниакальной - у него улетучиваются трезвость ума и рассудочные способности, и он не в состоянии предвидеть тяжелые последствия своих поступков .

1.3. Биологические гипотезы (механизмы) развития депрессий с позиции науки

Исследования последних лет расширили представление о патогенезе депрессии, вводя понятиенейробиологических механизмов развития депрессивных расстройств . На сегодняшний день известны следующие нейробиологические аномалии, связанные с развитием депрессивного расстройства: нарушение баланса активности серотонин-, норадрен- и дофаминергической систем головного мозга; нейрогормональные нарушения, касающиеся, в первую очередь. функции гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы; структурно-функциональные нарушения в лимбической системе мозга, снижение объема гиппокампа, снижение функционального состояния лобных областей коры левого полушария и активация лобных и височных областей коры правого полушария, нарушение циркадных ритмов .

Центральная роль отводится нарушениям различных звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГН-оси), которые сопровождаются гиперкортизолемией, увеличением надпочечников, изменением суточного ритма, уменьшением количества рецепторов кортизола в гиппокампе. Наблюдаются патологические циркадные колебания содержания кортизола в крови, особенно длительное повышение уровней кортизола в ночное время, когда у здоровых он практически отсутствует . При помощи современных методик диагностики, например, кортиколиберин-дексаметазонового теста, были обнаружены нарушения ГГН-оси у 80% пациентов с депрессией .

Длительная гиперсекреция кортизола вызывает различные метаболические нарушения: снижение массы мышечной ткани, резистентности (устойчивость, сопротивляемость) клеток к действию инсулина, гипергликемию, снижение иммунитета и так далее. Кроме того, высокий уровень кортизола оказывает нейротоксическое действие. В настоящее время обнаружено, что снижение нейрональной пластичности гиппокампа при депрессии и такие его проявления, как нарушения структуры и функции дендритов (укорочение, снижение синаптических контактов), гибель нервных и глиальных клеток во многом связаны с длительным воздействием высокого уровня кортизола .

В течение второй половины XX века наиболее распространенной являлась теория, изучающая эндогенные депрессии. Эта теория постулирует, прежде всего, недостаточность серотонинергической и адренергической нейропередачи в центральной нервной системе (ЦНС). Норадренергическая и серотонинергическая системы являются одними из главных нейромедиаторных систем мозга; они участвуют в формировании чувств, мышления и поведения . Большинство серотонинергических нейронов локализуется в ядрах шва и в стволе мозга. Серотонинергические проекции во фронтальную кору регулируют настроение; в базальные ганглии - контролируют двигательную активность; в лимбическую систему - ответственны за возникновение тревоги и паники, в гипоталамус - участвуют в контроле аппетита, в центры сна мозгового ствола - формируют медленноволновой сон. Гипотетическая схема дефицита серотонина по S.M.Stahl проявляется депрессивным настроением, тревогой, паникой, фобиями, обсессивно-компульсивными расстройствами, булимией и нарушением сна . А дефицит норадреналина в виде нарушения внимания, оперативной памяти; замедление обработки информационных процессов, психомоторной заторможенности, повышенной утомляемости. Еще одним косвенным доказательством наличия дефицита серотонина в мозге при депрессиях являются данные, полученные в экспериментах с использованием диеты с низким содержанием аминокислоты триптофана, из которой в организме синтезируется серотонин. Такая безтриптофановая диета приводит к быстрому снижению уровня триптофана в плазме и мозге и резкому замедлению синтеза серотонина. При этом у здоровых депрессивная симптоматика не появляется, однако у больных депрессией наблюдается быстрый рецидив .

Возможно, что в патогенезе депрессии определенную роль играет также центральная допаминергическая недостаточность. Допамин является третьим моноамином после серотонина и норадреналина. В последние годы исследователи проявляют всё больший интерес к допамину. Недавно было обнаружено, что посредством активации допаминергической системы может быть достигнут антидепрессивный эффект.

На этом фоне активно изучалась также роль триптофана, поскольку он, как предшественник серотонина, способен влиять на его содержание в мозге и на периферии (тромбоциты крови). В начале XXI века была впервые сформулирована «триптофан-кинурениновая» гипотеза развития депрессии, постулирующая наличие связи между иммунной активацией и повышением скорости деградации триптофана по кинурениновому пути, сопровождающейся нейрохимическими и клеточными нарушениями в тканях мозга.

Триптофан - незаменимая аминокислота, в мозге и на периферии метаболизирующаяся двумя путями: через метоксииндольный путь, который ведет к образованию серотонина и мелатонина, и через кинурениновый путь. В норме существует равновесие между этими двумя путями. В случае происходит активация фермента IDO (под действием провоспалительных цитокиновучаствующий в метаболизме триптофана за пределами печени в таких тканях, как легкие, плацента, почки, селезенка, кровь и мозг. Этот «внепеченочный» метаболизм триптофана сдвигает на второй план метаболизм триптофана в печени. В этом случае распад триптофана по кинурениновому пути идет в основном в ЦНС, в крови и лимфоидных тканях. Это приводит к дефициту серотонина в мозге и снижению серотонинергической трансмиссии (переход, передача) в серотониновых нейронах .

Для обсуждения патогенеза депрессии в последнее время широко привлекаются понятие нейрональной пластичности мозговых структур. Основанием этой гипотезы послужили многочисленные данные нейровизуализационных исследований, свидетельствующих о структурных повреждениях мозга при депрессии. Это, в основном, уменьшение объема серого вещества в орбитофронтальной, медиальной префронтальной, височной и теменной зонах коры, вентральном стриатуме и гиппокампе; снижение метаболизма глюкозы в лимбических структурах и префронтальной коре. Наибольшие изменения при депрессии обнаруживаются в гиппокампе .

Нарушения нейрональной пластичности при депрессии связывают, в основном, с гиперреактивностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с гиперактивностью кортикотропин-рилизинг фактора, адренокортикотропного гормона и кортизола, что приводит к снижению синтеза мозгового нейротрофического фактора, изменению метаболизма фосфолипидов . Ответственным за процессы нейропластичности, включая рост аксонов, увеличение числа синапсов и выживание клеток является главный нейротрофический пептид в организме мозговой нейротрофический фактор (BDNF). Стресс, повышенное содержание глюкокортикоидов снижает как содержание в организме данного нейропептида, так и нейропластичность мозга, включая способность к нейрогенезу.

Важно отметить, что расстройства цикла «сон-бодрствование» занимают одно из ведущих мест при депрессии. Хронобиологические механизмы, в частности десинхронизация циркадного ритма с циклом «сон-бодрствование», играют важную роль в патогенезе депрессии, могут приводить к ее затягиванию, ускорению фазообразования и ухудшать прогноз заболевания в целом.

Немецкий исследователь M.Papousek в качестве гипотезы, объясняющей развитие депрессии, выдвинул теорию фазового опережения циркадных ритмов . В частности, обнаруживается десинхронизация ритма сон-бодрствование и температурного циркадного ритма, укорочение латентного периода сна относительным увеличением парадоксального сна в первом цикле . По данной теории депрессивные эпизоды развиваются вследствие определенных жизненных событий, вызывающих нарушения в таких ритмах, как время питания, распорядок работы, социальные потребности, межличностные отношения, которые, в свою очередь, приводят к нарушениям способности организма сохранять стабильные биологические ритмы, особенно ритм сон-бодрствование и ритмы психомоторной активности, бодрствования и аппетита.

Итак, подводя итог приведенным выше данным, можно сказать, что все вышеперечисленные теории развития депрессии получили наибольшее распространение и играют значительную роль в развитии депрессий, но они полностью не могут объяснить особенности и патогенетические механизмы этого заболевания. Отсутствие единой стройной теории развития депрессии и, соответственно, более совершенных методов лечения постоянно стимулирует исследовательский интерес, который в последние годы направлен на поиск более точных биологических механизмов (маркеров) заболевания, позволяющих находить более результативные методы лечения.

ГЛАВА 2. Взгляд на депрессию с позиции ииссиидиологии

2.1. Причины депрессии

Что является внутренней причиной депрессии, чем она является для общей деятельности психики человека, как она развивается - на все эти вопросы наука однозначных ответов до сих пор не имеет. Проблема депрессии также затрагивается в недавно появившейся системе знаний о вселенной и человеке - ииссиидиологии. Наряду с изложением космологических представлений о вселенной, в ней также глубоко изучается природа человека как неотъемлемой части вселенной. В частности, это знание объясняет причины возникновения различных болезненных состояний, свойственных человеческой природе.

Депрессия в ииссиидиологии рассматривается как результат активного «проецирования» низкочастотных и сильно инерционных режимов существования в среднечастотные уровни восприятия, выражающиеся на уровне переживаний в виде конфликта, внутренней несогласованности представлений, а на уровне биологии в виде нарушений биохимической, гормональной динамики в определённых отделах мозга и органов систем. В депрессивных состояниях личность психоментально как бы «выпадает» на продолжительное время в дооллсовые (низкочастотные) процессы, для того, чтобы последовательно синтезируя те из тождественных (коварллертных) признаков, которые необходимы для завершения внутри-качественных преобразований, получить возможность осуществить меж-качественный синтез в более высокочастотных (амплиативных) уровнях .

В ииссиидиологии под словом «дооллсовый» подразумевается узкая ограниченность, высокая степень субъективизма в восприятии всего, что происходит внутри самой личности и в окружающей действительности, что объясняется недостаточным количеством коварллертных взаимосвязей между информационными фрагментами, формирующими психоментальную деятельность данной личности. То есть, иными словами, это внутри-качественная недосинтезированность, осуществление которой происходит, в том числе и во время депрессивных состояний.

Что подразумевается под качествами? Если сформулировать кратко, то это - информационные блоки самосознания, состоящие из схожих информационных фрагментов, которые отличаются друг от друга определёнными, конкретно свойственными для каждого из них характеристиками. Мы постоянно занимаемся синтезом разнокачественных потоков информации, структурированных более мелкими информационными фрагментами или аспектами. Этап синтеза начинается с формирования внутри-качественных взаимосвязей между аспектами информации, образующими одно качество; по мере завершённости межаспектного синтеза запускается процесс меж-качественного синтеза, то есть между группами информации. Чем выше степень меж-качественного синтеза, тем более качественным опытом владеет каждая форма самосознания. То есть в мышлении человека начинают появляться представления (СФУУРММ-Формы) с явными признаками уже осуществлённого меж-качественного синтеза наиболее схожих, тождественных (коварллертных) взаимосвязей Человеческого (ллууввумического) направления развития, которые в ииссиидиологии представлены как высокочувственный интеллект и высокоинтеллектуальный альтруизм, выражаемые в виде милосердия, сострадания, понимания, ответственности, открытости, честности, бескорыстности, добротолюбия и тому подобное.

Поскольку фокусная динамика (восприятие, психоментальная деятельность) большинства представителей коллективного сознания нынешнего человечества остаётся всё ещё очень активной в низкочастотном (в дооллсовом) диапазоне, то и мощные, затяжные депрессивные состояния являются характерным признаком тех из людей, которые продолжительно зацикливаются на низкокачественных представлениях (деплиативных СФУУРММ-Формах), выражающихся как критицизм, агрессия, пессимизм и так далее .

Глубокие стрессовые состояния, причиняющие людям физическую и психическую боль, невыносимые душевные страдания, а также всевозможные патологические изменения в функциональной деятельности биологических систем являются последствиями постоянной дисгармонии в фокусных динамиках людей. То есть именно негативные формо-образы тяжёлых психоментальных состояний, нереализованность низкокачественных желаний, интересов, всевозможные фобии, возникающие на базе имеющегося опыта, который полностью зависит от степени внутри-качественного синтеза, являются причинами депрессии, затяжных стрессов .

2.2 Нейробиологические изменения во время депрессии

Любые наши мысли и чувства (СФУУРММ-Формы или представления) - это информационный поток, поступающий через фотоны, элементарные частицы, а далее через атомно-молекулярную структуру ДНК. Какого уровня представлениями наполняет своё информационное пространство человек, такого качества информацией будут структурированы клетки его биологического организма. Соответственно, изменяя направление своего мышления, каждый может существенно повлиять на состояние процессов, происходящих в биологическом теле, причём, в первую очередь, на динамику ДНК и головного мозга, так как информация в нашем организме и вообще у любой прото-формы (растения, животные и так далее) дешифруется генными формо-творцами ДНК, которые связаны с центральной нервной системой, а точнее, с такими отделами головного мозга, как гипофиз, эпифиз, гипоталамус, корректирующими всю динамику био-творцов путём выработки гормонов, нейромедиаторов.

Вся деятельность формо-творцов, в основном, осуществляется через волновую часть ДНК. Трансляция информации от ДНК клеток происходит по нейронным связям волновым образом, с помощью нейромедиаторов в головной мозг (гипоталамус, гипофиз, эпифиз, амигдалу, гиппокамп), а он, в свою очередь, начинает эту информацию распространять с помощью своих связей, подключает эндокринную систему, которая регулирует сердечнососудистую, вегетативную, пищеварительную и другие системы. В вышеуказанных отделах мозга моделируется, перекодируется информация для ментальных и витальных процессов, свойственных человеку, и находится «долговременная память» - индивидуальная ОДС - то есть архивируется индивидуально полученная нами в течение всей жизни информация. Они представляют собой центры корректировки СФУУРММ-Форм различных протоформных направлений развития и являются «командным пунктом» формо-творцов .

Как было выше сказано, физиологическое, а также и патологическое функционирование био-творцов в той или иной степени зависит от наших мыслей, наших чувств, наших переживаний. Но, с другой стороны, химические вещества (гормоны, медиаторы и прочее), выделяемые биологической системой, также пока что существенно влияют на качественность психических процессов. К примеру, возьмём окситоцин - гормон, гармонизирующий биохимические процессы организма. Он является как бы объединяющим, усиливающим механизмом согласованной работы био-творцов. Соответственно, все процессы, происходящие на уровне био-творцов, за счёт воздействия этого гормона, более слажены, гармоничны, организм не испытывает стрессового воздействия, и мы себя хорошо чувствуем, находимся в благостных, позитивных состояниях.

А если наша психоментальная деятельность в большей степени структурируется негативными, грубосексуальными - деплиативными - переживаниями, то происходит повышенное выделение адреналина или кортизола, которые возбуждают агрессию, расшатывают биологические системы, то есть ведут к стрессовым состояниям соседних органов, что приводит к мощным нагрузкам кроветворной, дыхательной, гормональной системы. А это, в свою очередь, ведёт к органическим патологиям и, следовательно, к старению организма, то есть к процессам, которые вынуждают всех остальных био-творцов выходить из состояния симбиоза.

Длительная грубосексуальная активность или, наоборот, подавление данного уровня желаний тоже приводит к депрессивным расстройствам. Нарушение метаболизма половых гормонов (эстроген, прогестерон, окситоцин тестостерон и так далее) в сторону его преобладания или понижения способствует развитию различного рода патологий, вплоть до онкологических заболеваний половой сферы, в том числе является последствием высокой степени активности грубосексуальных интересов.

Гормон кортизол (в здоровом организме суточная секреция составляет около 20 мг кортизола, но при стрессе надпочечники выбрасывают его на порядок больше), избыточно вырабатываемый в организме во время затяжного психо-стресса, является очень активной реализационной формой СВУУЛЛ-ВВУ-копий, то есть низкочастотных (негативных), в том числе и грубосексуальных формо-образов, желаний, реакций; он действует как иммунный яд (иммуноподавляющее действие кортизола принципиально необъяснимо для медиков, которые пока что не владеют данной информацией), убивая защитные клетки - лимфоциты и мешая их комплексному взаимодействию друг с другом, снижая иммунитет .

Данная информация объясняет взаимосвязь между преобладанием дооллсовых (низкочастотных) процессов и высоким содержанием в организме больного депрессией дестабилизирующих гормонов . То есть чрезмерная выработка, например, кортизола во время депрессии вызвана определёнными формо-образами, являющимися реализаторами и в одно и то же время продуктами деструктивных (деплиативных) психических процессов, происходящих в данной период.

Для более углублённого понимания, осознания важности влияния качественности психоментальной деятельности на возникновение тех или иных изменений, как в сознании, так и в биологическом теле человека, хотелось бы объяснить суть низко-, средне- и высокочастотных процессов, происходящих в нашем самосознании в привязке к деятельности основных областей головного мозга, которыми являются «комплекс рептилий» (рептильный мозг), лимбическая система и «новый мозг» - неокортекс.

Для качественного восприятия любой информации требуется согласованное взаимодействие правого полушария мозга с левым, формо-творцов его эволюционно «ранних» отделов с творцами, соответственно, «поздних». В ходе эволюции человека первым получил развитие ствол мозга, называемый рептильным мозгом. В «комплексе рептилий» располагается подсознание - наследственный генетически суммарный опыт. В эту систему входят: спинной мозг, продолговатый мозг, понс (мозговой ствол), мозжечок (связан и с неокортексом), средний мозг. Рептильный мозг, как древнейшая часть мозга, является самым слабым компонентом интеллекта. Деятельность рептильного мозга, связана с инстинктом выживания, со стремлением к продолжению рода. Эта часть мозга руководит такими функциями, как добывание пищи, поиск убежища, защита своей территории. Когда рептильный мозг проявляет доминирующую активность, человек теряет способность мыслить на более высоких уровнях.

Далее рептильный мозг окружен очень сложной лимбической системой, получившей название «мозг млекопитающего». Эта область мозга на эволюционной лестнице располагается значительно выше рептильного мозга и имеется у всех млекопитающих. Группа центров, составляющих лимбическую систему, ассоциируется со сложными аспектами проявления эмоций. Она отвечает за эмоциональную оценку или анализ содержания различных объектов и жизненных уроков, проявление этих эмоций во внешнем поведении управляет биоритмами, проявлением чувства голода, контролирует кровяное давление, сон, обмен веществ, ритм сердца, состояние иммунной системы. Потребность в еде и сексе, эмоциях радости, гнева, печали и любви рождается внутри лимбической системы. Механизм контролирования пяти чувств и передача полученной информации в неокортекс тоже входит в ее функции. В лимбической системе встречаются содержимое подсознания (рептильного мозга) и информация бодрствующего сознания (неокортекса). С развитием неокортекса лимбическая система головного мозга человека уменьшилась в размерах, и теперь она развита хуже, чем, например, у животных. Но, несмотря на эти изменения, данная зона мозга пока что активно воздействует на психику человека. Чтобы управлять эмоциями и демонстрировать адекватные и конструктивные эмоциональные реакции в любых ситуациях, нам нужно научиться использовать возможности лимбической системы нашего мозга.

Неокортекс («новый мозг») - эволюционно последняя часть мозга. Данная зона является наиболее энергоинформационо ёмкой, универсальной и в наибольшей степени задействующей функции мозга. Неокортекс, как центр высшей умственной деятельности, осуществляет высший уровень координации работы мозга, то есть высшую нервнопсихическую деятельность. Он также воспринимает, анализирует, сортирует сообщения, полученные от органов чувств. Ему присущи функции регуляции рассуждения, мышления, принятия решений, реализация творческих способностей человека, осуществление целесообразного управления двигательными реакциями, речью .

«Новый мозг» делится на 5 частей: лобная (фронтальная) доля, височная доля, теменная доля, главная задняя доля и мозжечок (тесно связан и с «комплексом рептилий») .

Основная задача формирования высокочастотных процессов на основании интеллектуально-альтруистичных представлений в головном мозге выполняется префронтальной корой неокортекса, которая является наиболее развитой частью головного мозга. В данной части лобной доли также находится моторный речевой центр, который у «правшей» - в левой полусфере, а у «левшей» - в правой.

Лобная доля имеет многочисленные связи с таламусом и лимбической системой. Здесь возбуждения связываются с различными представлениями и осознаются затем как эмоции. Именно за счет роста соединений между сенсорами и эмоциональными возбуждениями развивается многостороннее мышление - абстрактные представления и комбинированные суждения .

Доминирующая активность лобной доли неокортекса связана с высокочастотными, то есть высокоинтеллектуально-альтруистичными выборами человека, способствующими развитию системы восприятия, ощущения высокочастотных вибраций мироздания, осознавания интуитивного опыта, следовательно, использованию его в своём жизненном творчестве.

В ходе жизнедеятельности человека формо-творцам головного мозга требуется обработать очень много разнокачественной информации, которая одновременно проецируется в их конфигурации из разных протоформных направлений (не человеческих, например, животных, проявляющихся в человеческом самосознании в виде преобладания эгоистичных интересов), которые структурируют всё наше окружающее информационное пространство. Если эта информация носит устойчивый деструктивный характер, то личность как бы «выпадает» частью своих текущих интересов (фокусами) из событий окружающей действительности и «впадает» в то, что врачи и психологи называют депрессивными состояниями . Продолжительные перефокусировки в каком-то из протоформных направлений способствуют резкому изменению некоторых из базовых функций, электрических и магнитных взаимосвязей между био-творцами тех или иных систем и органов. Это приводит к возникновению патологических изменений, то есть диссонансных состояний между био-творцами тех участков биологического тела, динамика которых перешла уже в большей степени в протоформное направление. Данные био-творцы имеют опыт эффективного взаимодействия с другими органами только в диапазоне проявления своей прото-формы, поэтому в составе человеческой формы их естественные биохимические реакции неизбежно создают мощные тензорные напряжения из-за несовместимости разнонаправленной функциональной деятельности .

На такую протоформную активность человеческий организм изначально не рассчитан, поэтому в его функционировании и начинают проявляться образовавшиеся тензоры на уровне различных болезненных симптомов, сбоев и нарушений. Это напоминает то, что происходит на конвейере завода, когда кто-то начинает медленнее или быстрее, чем положено, совершать какую-то операцию или допускает брак, - тогда отлаженная работа всех остальных участков системы начинает давать сбои: в одних частях конвейера начинаются простои или, наоборот, заторы, а в других никак не может быть завершено начатое .

В человеческом организме такие сбои, в первую очередь, проявляются через колебания температурного режима, нарушения кровоснабжения и эндокринной системы, водно-солевого баланса, через болевые и воспалительные процессы. Эти первоначальные симптомы являются сигналом для формо-творцов мозга о возникшем дисбалансе в организме. Вот тогда в самосознании больного начинают интуитивно возникать представления о том, что нужно что-то сделать для того, чтобы выйти из этих состояний и перефокусироваться (сместиться, выйти) в нормально функционирующую форму, например, ощущение необходимости раскаяться в каких-то из совершённых им проступков или осознание огромной важности какого-то события, которое им было неверно (негативно) воспринято, или просто желание что-то съесть, чтобы восполнить недостаток каких-то веществ .

Депрессия как процесс - это дообработка, доукомплектование, досинтезирование протоформной информации, путём нахождения более высокочастотных мотиваций и совершения выборов соответствующего качества, которая завершается выходом (перефокусировкой) в более качественные (амплиативные) состояния. О завершённости этих процессов субъективно можно судить по всё возрастающей степени нейтральности или позитивизма своих ранее крайне негативных или критических психоментальных реакций к чему бы то или к кому бы то ни было из окружающей вас действительности. Синтез такого рода необходим для последовательного осуществления процесса непрерывного «перепроецирования» общей фокусной динамики (трансформации интересов, взглядов, желаний) в более качественные состояния (конфигурации).

2.3 Позитивное влияние депрессии с позиций науки и ииссиидиологии

Клиническая депрессия считается страшной болезнью, ломающей жизнь и психику человека, но мнения учёных по данному поводу разделились.

Некоторые специалисты считают, что депрессия полезна для здоровья . «Я считаю, что люди, которые преодолели депрессию, становятся сильнее. Она может быть катализатором выживания: ведь ты заглянул в пропасть и увидел бездну», - говорит Марджори Уоллес, основательница организации SANE, в прошлом сама страдавшая депрессией .

В своей книге Джером Уэйкфилд из Нью-Йоркского университета «Утрата грусти: как психиатрия превратила нормальную печаль в патологическую депрессию» утверждает, что депрессия может подтолкнуть нас к позитивным изменениям в жизни, помочь извлечь уроки из своих ошибок и разобраться в желаниях.

По словам доктора Пола Кидвелла, эксперта в области расстройств психики из Кардиффского университета, депрессия все же может пойти нам на пользу, так как механизм борьбы с ней имеет эволюционную основу: депрессия побуждает людей исключать из их жизни факторы, которые вызывают хронический стресс. «Хотя депрессия ужасная болезнь, и никто не выбрал бы пройти через это повторно, но она помогает нам быть более реалистичными», — говорит профессор .

Американские психиатры из Вирджинского университета провели ряд исследований и тоже пришли к выводу, что и у депрессии имеется положительная сторона. Эксперимент с участием более сотни студентов показал: те участники, которые страдали от депрессии, лучше проходили тесты на мыслительные способности. Что любопытно: те студенты, которые до начала эксперимента не испытывали депрессии, продемонстрировали ощутимый уровень депрессивности после выполнения заданий. Ученые пришли к выводу о том, что мыслительный процесс определенным образом связан с депрессивностью, так как оказалось очевидным, что необходимость заниматься решением сложных задач заставляет человека сосредоточиться и делает его гораздо серьезнее. Таким образом, депрессивность способствует развитию более глубокого, аналитического мышления .

С точки зрения ииссиидиологии, с позиции роста самосознания человека, депрессия - это очень позитивный момент в его жизни , очень важный переломный этап. Поэтому не надо бояться депрессий, надо просто понять, что это - очень важный период для самосовершенствования. В этот период на низко- и среднечастотных уровнях происходят мощные формирования фокусных взаимосвязей и дешифровка протоформной информации с пользой культивирования Человеческих качеств (ллууввумического направления) . Так же при этом нарабатываются навыки анализа психоментальных процессов, умение своевременно предотвратить затяжные депрессивные расстройства, а со временем и способность обходить такого рода отклонения в психике и функциональной деятельности систем и органов.

ГЛАВА 3. Методы выхода из депрессии

Механизм появления и развития депрессии для учёных до сих пор до конца неясен, а, следовательно, чётко не определена стратегия лечения. Существует множество теорий на этот счет, но ни одна из них не является общепризнанной. Среди них наиболее актуальны три основные теоретические модели: психоаналитическая, бихевиористская и когнитивная. На этих моделях строится и лечение .

Методы , применяемые при лечении депрессии, можно подразделить на две больших группы:медикаментозные и психотерапевтические . Кроме собственно лечения немалая роль отводится профилактике (повышение общей устойчивости гомеостаза, психическая саморегуляция, способность к адаптации в периоды вероятных обострений) .

К первой группе (медикаментозное лечение) относятся психотропные препараты, в основном - антидепрессанты. Принцип действия антидепрессантов заключается в коррекции работы некоторых механизмов головного мозга, в усилении передачи нервных импульсов, регулировании концентрации так называемых гормонов счастья и препятствовании их разрушению . Но даже правильно и обоснованно проводимое психофармакологическое лечение депрессии в 20-30% случаев оказывается малоэффективным. Это диктует необходимость применения и немедикаментозных методов борьбы с депрессией.

Ко второй группе относятся фототерапия (лечение ярким белым светом), терапия лишением сна, электросудорожная терапия, климатотерапия (используется зависимость некоторых депрессий от времени года). Но первое место здесь занимает психотерапия - лечебное воздействие с помощью психологических методов (слово, специальная обстановка, занятия, несловесное воздействие). Психотерапия представляет собой «искусство полезного разговора» с совместным поиском продуктивных способов мышления о проблеме и её разрешения, акцентированием ресурсов и решений. Наиболее часто для лечения депрессии применяются следующие психотерапевтические подходы: когнитивно-поведенческий, недирективный, психодинамический, проблемно-ориентированный, телесно-ориентированный и семейный .

В ииссиидиологии все болезненные симптомы считаются только видимыми следствиями, главная причина которых кроется в мощной разбалансировке психоментальных состояний. Чтобы избавиться от этих симптомов, надо приложить соответствующие усилия, способствующие уравновешиванию мыслечувственных процессов и восстановлению функциональной деятельности всего организма. Наибольший эффект достигается при радикальных интеллектуально-альтруистичных перефокусировках путём исключения из них любой негативной динамики . К примеру, когда мы разрешаем ситуацию открытостью, каким-то высокочастотным устремлением, когда вместо того, чтобы обижаться, мы подходим к человеку, обнимаемся с ним и искренне стараемся проявить все самые лучшие, искренние чувства, то есть раскрываемся, и таким образом создаём возможности для перескакивания через депрессионные состояния. Находя силы вопреки инертности, тягучести этих процессов, приняв радикальное решение открытости, высокой чувственности и интеллектуальности, мы вытаскиваем себя из этих длительных депрессивных состояний .

Способность осознать истинную причину каких-то из устойчивых тензоров - внутренних конфликтов по отношению к кому-то или чему-то, длительных обид или ещё чего-то, способствующего поддержанию в самосознании деструктивных состояний, это тоже один из действующих механизмов перефокусировки в те свои формы, где наступило излечение от депрессии или от любой другой болезни.

То есть важно понимать и помнить, что процесс излечения от чего-то - это не «ремонт» функциональных нарушений, а поиск более качественных мотиваций для устойчивого психоментального уравновешивания и перефокусировок в свои более амплиативные (качественные) конфигурации, чьи био-организмы изначально закодированы на нормальное функционирование. При помощи таких методов можно гораздо быстрее перефокусироваться в здоровые конфигурации, чем при медикаментозном лечении (которое часто отрицательно влияет на функции других здоровых систем и органов) .

Всевозможные принимаемые вами лекарства и препараты, мануальные и физиологические манипуляции, облучения и хирургические операции в большей степени являются факторами, помогающими формо-творцам самосознания более глубоко и надёжно утвердиться в СФУУРММ-Формах скорого выздоровления и за счёт этой веры (уверенности) устойчиво направлять процесс перефокусировок именно в те из сценариев, где данная цель уже достигнута.

Как говорит доктор Пол Кидвелл, эксперт в области расстройств психики из Кардиффского университета, депрессия заставляет человека переоценить всю жизнь и задачи в ней, антидепрессанты бессильны в борьбе с болезнью, если человек не отказывается от образа жизни, провоцирующего депрессию . Ииссиидиология также считает, что выход из самых сложных жизненных ситуаций заключается в улучшении качественности своего мышления и чувствования, в повышении эффективности и в культивировании состояний собственной интеллектуальности и альтруистичности, бескорыстия и доброжелательства, оптимистичности .

Постепенно, по мере того, как человек всё больше раскрывается перед положительными сторонами своей Жизни, негативные реакции становятся для него всё менее типичными, а положительные импульсы более постоянными, благодаря чему его самосознание, всё глубже и глубже синтезируясь по низшим (дооллсовым, эгоистичным) уровням, осуществляет всё более динамичные перефокусировки в более качественные свои конфигурации, а вся жизнь со временем очень сильно изменяется в лучшую сторону .

Заключение

Подытоживая всё вышесказанное, хочу сказать, что данная область науки нуждается в более универсальных методах исследований и источниках знаний, дающих более объективное объяснение механизмов развития, этиологии такого вида расстройства психики, как депрессия. Я решила сравнить научные гипотезы с рассмотрением данной проблемы в ииссиидиологии, потому что, по-моему мнению, ииссиидиология как раз является знанием, раскрывающим истинные причины возникновения данной патологии и основных нейробиологических аномалий, занимающих ведущую роль в патогенезе депрессии.

Согласно ииссиидиологии, патологические изменения на уровне всех биологических систем и органов во время депрессии происходят по причине переизбытка недешифрованной информации. Чем на более низких уровнях эта «загрузка» осуществляется, тем больше инерция, требующая больше времени для того, чтобы разгрузить всю биологическую систему, особенно такую специализированную область мозга, как гипоталамус, который занят адаптацией, корректировкой поступившей информации для психоментальных процессов, свойственных человеку. То есть гипоталамус и есть верхняя ступень в регуляции секреции всех гормонов, иными словами «командный пункт», управляющий функциями организма. Переизбыток протоформной, то есть деструктивной информации приводит к гиперактивности определённых участков гипоталамо-гипофизарной системы, способствующей повышению секреции гормона кортизола, что и указывает на дисфункцию коры надпочечников.

Таким образом, я считаю, что функциональные нарушения в ГГН-оси во время депрессии вызваны чрезмерной активностью в психоментальной деятельности человека как агрессивных, так и непозитивных, пессимистичных представлений о себе и об окружающей действительности. Данная информация является одним из современных объяснений причин функциональных нарушений в ГГН-оси, развивающихся у большинства больных депрессией.

По словам автора ииссиидиологии: «Очень часто причины депрессии в том, что вы себя уже познали на прежних уровнях, но вы зациклились на них, задержались слишком долго, и у вас нет стимула к жизни, нет интереса к жизни в новом проявлении себя, в новых актах самопознания. Нужно найти моменты, через которые вы бы начали себя иначе чувствовать, познавать, стремиться к чему-то другому, в этом стремлении находить весь кайф, смысл жизни, смысл завтрашнего дня. Нужно направить всё своё внимание, интерес на какое-то конкретное занятие, начать познавать себя в нём и со временем оно станет «ступенькой» для того, чтоб выйти на новый уровень Творчества. Это и есть источник радости. Пока что-то делаешь, творишь, это радость. Как перестал творить, всё, тут же засасывает в «болото», жизнь теряет смысл».

Чем более качественными СФУУРММ-Формами человек пользуется в своём жизненном творчестве, тем более универсальными и совершенными свойствами (конфигурациями) будут обладать его мозг. А чем выше функциональная способность молекулярных структур головного мозга, тем более качественные варианты выборов и решений способен будет совершать человек.

В ииссиидиологии формо-творцы, био-творцы рассматриваются как сочетания информационных взаимосвязей, которые составляют основу всей психоментальной деятельности, биохимических и биофизиологических процессов человека. Эти информационные сочетания являются основой образования и взаимодействий элементарных частиц, атомов и молекул, которые структурируют всю окружающую действительность.

Литература:

1. Кокоулина Ю.Ю. Особенности депрессии в психиатрической и общесоматической практике. Санкт-Петербург, 2012.http://www.studsell.com/view/105283/#

2. Мосолов С.Н. Современные биологические гипотезы рекуррентной депрессии. Журнал психиатрии и неврологии 11, 2012, выпуск №2, стр. 33, 34.

3.Масленникова Е.В. Депрессия. Техники работы с депрессией, 2006. Стр. 1, 2, 3.

4. Тиганов А.С., Копейко Г.И.,. Брусов О.С, Клюшник Т.П. Новое в исследовании патогенеза и терапии эндогенной депрессии. Журнал неврологии и психиатрии, 11, 2012. Стр. 65, 66, 67.http://www.mediasphera.ru/uppic/Zhurnal%20nevrologii%20i%20psikhiatrii%20imeni%20S.S.%20Korsakova/2012/11/14/Nv_2012_11_2_065.pdf

6. Кочетков Я.А., Бельтикова К.В., Горобец Л.Н. Анаболический баланс при депрессии: влияние тианептина. Журнал неврологии и психиатрии, 10, 2006, стр. 47. http://mniip-repo.ru/uploads/1361202146.pdf

7. Вознесенская Т.Г. Лечение депрессии при неврологических заболеваниях. Журнал «Фарматека» (для практикующих врачей) 2013, №s4-13

8. Краснов В.Н. Проблемы современной диагностики депрессии. Журнал неврологии и психиатрии, 11, 2012; Вып. 2

9. Аведисова А.С. Маниакально-депрессивный психоз - биполярное расстройство аффективный спектр: смена парадигм. Журнал неврологии и психиатрии, 11, 2012; Вып. 2 , стр. 21

10. Орис О.В. Ииссиидология. БДК. Том 11, 13, 15. «ПИК «Идел-Пресс», 2012г. http://ayfaar.org/iissiidiology/books

11. Орис О. В. Основы Ииссиидиолгии. Том 3, раздел 9

12. Орис. О. В. О депрессии как о результате проявления в психике качественного синтеза, 18, 06, 2012. http://ayfaar.org/iimedia?task=showCategory&category=audio&category_type=video

13. Бек А., Раш А, Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. http://studybase.cc/preview/398587/page:15/

14. Киселева Д.А. Изучение проблемы депрессивного состояния в психологии. http://www.scienceforum.ru/2014/565/1426

17. Медики выявили положительный эффект депрессии.

19. С.Ильинский. Нейролингвистическое программирование. Мышление.

НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА МОНОАМИНОВ

Как было отмечено в предыдущей главе, полиэтиологичность эндогенной депрессии указывает на наличие каких-то общих звеньев в патогенезе этого заболевания. В настоящее время наибольшее признание имеет так называемая моноаминная гипотеза патогенеза депрессии. Она сводится к тому, что при эндогенной депрессии имеется дефицит в мозге норадреналина и (или) серотонина (Schiedkraut J., 1965; Coppen A 1967; Лапин И. П., Оксенкруг Г. Ф., 19G9).

Как известно, норадреналин и серотонин выполняют роль медиаторов в центральной нервной системе и, что особенно важно, в тех отделах мозга, которые участвуют в формировании эмоций, инстинктивного поведения, побуждений, а также вегетативной и нейроэндокринной регуляции. Тела моноаминергических нейронов расположены в верхних отделах ствола мозга и в среднем мозге, а их аксоны достигают ядер лимбической системы, гипоталамуса, нижних отделов ствола мозга, коры мозжечка и неокортекса. Таким образом, синаптические окончания отростков этих нейронов взаимодействуют с основными функциональными областями мозга. Учитывая, что каждый нейрон имеет многие тысячи синаптических окончаний, комплекс моноаминергических нейронов может осуществлять наиболее сложные интегративные процессы.

Синтез норадреналина осуществляется в нейронах из тирозина, предшественником которого является фенилаланин. Тирозин под влиянием тирозингидроксилазы превращается в диоксифенилаланин (ДОФА). Путем декарбоксилирования ДОФА превращается в дофамин, который, в свою очередь, под действием дофамин-бета-гидроксилазы превращается в норадреналин. Норадреналин накапливается в пресинаптическом окончании в гранулах, из которых под влиянием нервного импульса он выбрасывается в синаптическую щель и, взаимодействуя с рецепторами постсенаптического окончания, осуществляет передачу нервного импульса на следующий нейрон. В синаптической щели разрушение норадреналина осуществляется катехолометилтрансферазой. Значительная часть неразрушенного медиатора проникает через пресинаптическую мембрану в пресинаптическое окончание («обратный захват» - reuptake), где либо разрушается моноаминоксидазой (МАО), либо вновь поступает в гранулы.

Серотонин образуется из незаменимой аминокислоты триптофана, превращающегося под влиянием триптофангидроксилазы в 5-окситриптофан, который, в свою очередь, путем декарбоксилирования превращается в серотонин. Медиаторная функция серотонина осуществляется так же, как и норадреналина, а в инактивации серотонина в пресинаптическом окончании участвует МАО.

В пользу моноаминергической теории патогенеза депрессии говорят три группы фактов.

Первая группа - фармакологические данные. Две главные группы антидепрессантов - ингибиторы МАО и трициклические препараты - обладают серотонино и адренопозитивным эффектом. Первые необратимо тормозят МАО, препятствуя тем самым разрушению медиаторов в пресинаптических окончаниях, вторые затрудняют обратный захват, за счет чего увеличивается время пребывания медиаторов в синаптической щели и таким образом, удлиняется период взаимодействия моноаминов с рецепторами. Против этого доказательства часто выдвигают следующие возражения:

а) антидепрессанты помогают не во всех случаях депрессии;

б) несмотря на то, что они действуют на одни и те же медиаторные системы, спектры их терапевтического эффекта весьма отличаются;

в) появляются антидепрессанты, непосредственно не воздействующие на моноаминергические структуры, например иприндол;

г) препараты типа амфетаминов обладают выраженным центральным адренопозитивным эффектом, но не являются антидепрессантами.

Первое из возражений представляется малоубедительным, поскольку средние показатели эффективности антидепрессантов (50-75%) достаточны для подтверждения присущего им антидепрессивного действия, а оставшиеся случаи безуспешной терапии удовлетворительно объясняются различными обстоятельствами, не имеющими прямого отношения к механизму действия этих препаратов: слишком быстрым их разрушением в организме, недостаточной силой терапевтического действия для данного больного, клиническими особенностями депрессии, в частности присоединением деперсонализации, которая обусловливает резистентность к антидепрессивной терапии, и т. д.

Различия в особенностях терапевтического действия отдельных антидепрессантов частично объясняются тем, что препараты в разной степени воздействуют на серотонин- и адренергические процессы. Кроме того, они обладают и другими свойствами: трициклические антидепрессанты - холинолитическим эффектом, ИМАО влияют также и на ГАМК-эргические структуры и т. н. Антидепрессивные свойства препаратов, непосредственно не влияющих на моноаминергические процессы, могут быть объяснены двумя причинами: во-первых, дефицит моноаминов, вероятно, является важным, но не единственным звоном патогенеза депрессии; во-вторых, как видно на примере бензодназепинов, некоторое влияние на активность оборота норадреналина и серотонина при стрессе может осуществляться ими опосредованно, путем активации ГАМК-эргичоских процессов. Наконец, отсутствие антиденрессивного эффекта у амфетамина (фенамина), очевидно, обусловлено изолированным воздействием на адренергические, но не серотонинергические процессы. Другим подтверждением моноаминовой гипотезы является депрессогенный аффект резерпина, фармакологическое действие которого основано на истощении содержания норадреналина, серотонина и дофамина в нервных окончаниях. То, что «резерпиновая депрессия» возникает у предрасположенных людей (приблизительно в 6% по данным F. К. Goodwin, W. Е. Bunney, 1971), по противоречит гипотезе, а лишь подтверждает, что дефицит моноаминов является важным, но не единственным звеном в патогенезе эндогенной депрессии.

Вторая группа доказательств основана на определении уровня биогенных аминов и продуктов их метаболизма у больных депрессией. Поскольку их непосредственное прижизненное определение в мозге больного человека невозможно, о концентрации и интенсивности обмена серотонина и норадреналина судят по содержанию этих моноаминов и продуктов их метаболизма в моче, крови ч спинномозговой жидкости.

Как известно, главным продуктом обмена серотонина в ЦНС к на периферии является 5-оксипидол-уксусная кислота (5-ОИУК), а норадреналина - вапилилминдальная кислота (ВМК) и З-мотокси-4-окси-фепилэтил-гликол (МОФГ). Первые исследования моноаминов и их метаболитов у больных депрессией казались весьма противоречивыми, поскольку больная часть этих веществ, обнаруженных в биологических жидкостях организма, имеет периферическое происхождение. Однако в дальнейшем было показано, что ВМК целиком является продуктом превращения периферического норадреналина, в то время как значительная часть МОФГ образуется из норадреналина в тканях мозга (Ebert M., Kopin I., 1975).

В ряде исследований было показано, что содержание МОФГ и моче больных депрессией понижено, однако в дальнейшем у части больных эндогенной депрессией подобного снижения обнаружить не удалось. На основании этого были сделаны попытки выделить отдельные типы депрессии по величине экскреции МОФГ (Luchins D., 1970). Однако следует учесть, что, во-первых, не весь МОФГ в моче центрального происхождения и у части больных его содержание может повыситься при стрессе или из-за повышенной моторной активности за счет усиления норадренергических процессов на периферии. Во-вторых, в подобных исследованиях обычно не учитывают этан и синдром депрессивной фазы, которые, как будет показано ниже, очевидно, могут существенно влиять на обмен катехоламинов. Кроме того, учитывая большие индивидуальные различия между отдельными людьми и малочисленность групп, надежные данные в исследованиях такого рода могут быть получены лишь тогда, когда сам больной служит себе контролем, т.е. когда обрабатывают разность показателей, полученных у одного и того же больного в период депрессии и в интермиссии. Таким образом, данные о снижении уровня норадреналина в мозге при депрессии, полученные на основании определения МОФГ в моче, недостаточно убедительны, хотя у значительной части больных подобные изменения найдены.

Как указывалось выше, неизмененные биогенные амины, ВМК и большая часть 5-ОИУК, определяемые в моде и кропи, периферического происхождения и но позволяют судить о метаболизме норадреналина и серотонина в ЦНС. Поэтому особенный интерес представляют их исследовании к спинномозговой жидкости. В статье F. Goodwin, W. Potter (1978) приводятся сводные данные четырех работ о содержании МОФГ в СМЖ у больных депрессией: в двух на них было отмечено снижение МОФГ по сравнению с контролем, в двух других разницы не обнаружили.

Из 6 работ разных авторов лишь в 3 было отмечено уменьшение содержании ВМК в ликворе у депрессивных больных, Столь, же неоднородны данные в отношении 5-ОИУК: из 10 исследований только в 5 было отмечено сниженное по сравнению с контролем содержание в ликворе этого продукта обмена серотонина.

Поскольку продукты метаболизма моноаминов весьма быстро выводятся из ликвора в кровь, можно предположить, что их концентрация определяется не только скоростью поступления из тканей мозга, но и скоростью удаления из спинномозговой жидкости. Учитывая это, в последнее время для подобных исследований применяют пробенесид, который тормозит транспортную систему, выводящую ВМК и 5-ОИУК (но не МОФГ) в кровь, и приводит к их накоплению в ликворе. В этой же статье приводятся данные 5 исследований, выполненных с пробенесидом: в 4 из них накопление ВМК и 5-ОИУК было значительно ниже, чем в контроле, и лишь в одном - таким же (но эта последняя работа включала всего 11 наблюдений).

Таким образом, более чем в половине работ были приведены данные, позволяющие предполагать, что у больных депрессией имеется снижение уровня норадреналина и серотонина в мозге. Были сделаны также попытки прямого определения уровня биогенных аминов в мозге внезапно погибших больных депрессией. Эти исследования включают лишь единичные наблюдения и малоубедительны. Тем не менее в них было показано снижение содержания серотонина в отдельных участках мозга (Luchins D., 1976).

Третья группа фактов. Если дефицит норадреналина и серотонина в мозге действительно является существенным звеном патогенеза депрессии, то эти вещества должны были бы обладать антидепрессивным действием. Однако биогенные амины не проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому для терапии больных депрессией были применены их предшественники - L-ДОФА и L-триптофан, проникающие в мозг и там превращающиеся в катехоламины и серотонин. Данные об антидепрессивном эффекте ДОФА в подавляющем большинстве отрицательны, хотя в отдельных случаях отмечали уменьшение психомоторной заторможенности или переход в манию (Bunney W., 1970).

Антидепрессивный эффект триптофана был отмечен не но всех работах (Carrol В., 1971), но значительной части исследователей удалось его установить, особенно в тех случаях, где триптофан применялся в сочетании с ИМАО (Михаленко И. Н., 1973).

Наши наблюдения соответствуют этим литературным данным: терапевтический эффект триптофана, применяемого в чистом виде, обнаруживался при неглубоких депрессиях. Даже небольшой процент бесспорно установленных случаев положительного терапевтического эффекта (т. е. при достоверном отсутствии вероятности спонтанной ремиссии или какого-либо другого терапевтического воздействия) указывает на то, что препарат, в данном случае триптофан, в определенной мере обладает специфическим антидепресснвным действием, а именно это и является принципиальным вопросом.

Триптофан помогает не во всех случаях депрессии, но практически ни один метод лечения, включая и ЭСТ, не дает 100% положительных результатов, а ряд факторов может препятствовать реализации эффекта триптофана: не весь триптофан поступает в ЦНС для синтеза серотонина: часть превращается в серотонин на периферии, часть идет на кинурениновый путь метаболизма, причем не исключено, что некоторые продукты обмена, образовавшиеся на этом пути, могут препятствовать антидепрессивному действию (Лапин И. П., Гура С, 1973). Следует также учесть, что повышению дозы триптофана препятствуют побочные явления, а кроме того, ее увеличение активирует фермент триптофанпирролазу, направляющий триптофан на кинурениновый путь (Curzon G., 1969). Замедление инактивации триптофана и продуктов его превращения вплоть до серотонина, осуществляемое ингибиторами МАО, резко усиливает терапевтический эффект триптофана и самого антидепрессанта.

Отсутствие антидепрессивного эффекта у L-ДОФА представляется более очевидным, однако это еще не позволяет отрицать роль дефицита НА в патогенезе депрессии. Во-первых, побочные эффекты ДОФА значительно тяжелее, чем у триптофана, и в большей степени препятствуют наращивания доз, так что отсутствие антидепрессивного действии может быть связало с недостаточностью дозы. Во-вторых, усилить аффект ДОФА ингибиторами МАО рискованно из-за реакции.

Несовместимости между этими препаратами. В-третьих, основная масса введенного ДОФА превращается в дофамин, затем норадреналин и далее в адреналин на периферии, а между адреналином на периферии и норадреналином в мозге существуют реципрокные отношения (Бару А. Ы., 1970), так что увеличение уровня адреналина при введении ДОФА противодействует увеличению уровня норадреналина в тканях мозга.

Таким образом, ни одна из трех приведенных групп факторов не противоречит, а в большинстве соответствует гипотезе, согласно которой дефицит норадреналина и серотонина играет роль в патогенезе депрессии. Неоднозначность экспериментальных, главным образом косвенных, данных привела к значительному расхождению в их трактовке. В первое время был поставлен вопрос о том, какой же из медиаторов - норадреналин или серотонин - играет ведущую роль в патогенезе депрессии. Так были созданы «катехоламиновая» и «серотониновая» гипотезы патогенеза депрессии. Однако дальнейшее накопление фактов заставило отказаться от столь прямолинейного подхода, и большинство исследователей придерживаются унитарной гипотезы, согласно которой при депрессии имеется дефицит и НА, и серотонина, причем каждый из этих моноаминов «ответствен» за определенный комплекс психопатологической симптоматики: серотонин - за настроение, а НА - за двигательную активность (Лапин И. П., Оксенкруг Г. Ф.,1969). Сопоставление терапевтического действия трициклических антидепрессантов (амитриптилина и имипрамина) и их деметилированных производных (нортриптилина и дезипрамина) показало, что первые в большей степени обладают противотревожным компонентом действия и в то же время препятствуют обратному захвату серотонина, в то время как деметилириванные производные влияют преимущественно на обратный захват норадреналина, т.е. обладают более чистым норадреналинопозитивным эффектом.

На основании этого можно сделать вывод, что дефицит серотонина связан с тревогой.

Из этих же клинико-фармакологпчееких и биохимических данных конструируются гипотезы, согласно которым существуют клинически сходные, но биохимически различные формы депрессии - серотониндефицитарные и норадреналиндефицитарные. Первые соответственно лучше лечатся препаратами типа амитриптилина, вторые - дезипрамином пли нортриптилином (Goodwin F., Potter W., 1978). Очевидно, подобный подход еще слабо аргументирован, и хотя ряд авторов исследует возможность «биохимической группировки» депрессии, для этого необходимы дальнейшие фактические данные.

НАРУШЕНИЕ СЕКРЕЦИИ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ

В ряде исследований было отмечено повышение уровня глюкокортикоидов у больных эндогенной депрессией (Gibbons J., Mc Hugh, 1962 и др.). Как известно, секреция глюкокортикоидов осуществляется под влиянием АКТГ, выделяемого задней долей гипофиза; в свою очередь, секреция АКТГ стимулируется образуемым в гипоталамусе кортикотропина-рилизинг-фактором (КРФ). Регуляция секреции глюкокортикоидов осуществляется по принципу отрицательной обратной связи: избыток гормона в крови приводит к угнетению секреции КРФ, что влечет за собой снижение уровня АКТГ и соответственно уменьшение секреции глюкокортикоидов. Чрезмерное снижение уровня глюкокортикоидов в крови активирует выделение КРФ. Таким образом, в нормальных условиях содержание кортикостероидов автоматически поддерживается на стабильном уровне.

Стресс стимулирует выброс кортикостероидов. В норме имеются отчетливые циркадные колебания секреции глюкокортикоидов: у человека и дневных млекопитающих их максимальный уровень отмечается во второй половине ночи и первые утренние часы, минимальный - поздно вечером и в начале ночи.

Для выявления нарушений регуляции функции коры надпочечников используется дексаметазоновый тест (ДТ). В норме введение синтетического глюкокортикоида дексаметазона по механизму отрицательной обратной связи приводит к уменьшению секреции глюкокортикоидов надпочечниками. В тех случаях, где регуляция нарушена (например, при болезни Иценко-Кушинга), нагрузка дексаметазоном не вызывает снижения секреции АКГТ и гормонов коры надпочечников. Подобное уменьшение чувствительности организма к тормозящему действию дексаметазона было отмечено и у больных эндогенной депрессией (Carrol В., Curtis G., Mendels J., 1976, и др.), хотя не во всех исследованиях удалось подтвердить этот факт. Одной из возможных причин этих расхождений является доза дексаметазона (2 мг), рассчитанная на выявление таких грубых нарушений, как болезнь Иценко-Кушинга, при которой секреция глюкокортикоидов нарушена в несравненно большей степени, чем при депрессии. Увеличение чувствительности дексаметазонового теста было достигнуто за счет удлинения интервала между дачей дексаметазона и определением уровня глюкокортикоидов, причем нарушения ДТ были обнаружены у значительной части больных эндогенной депрессией (Carrol В., Curtis, G., Mendels J., 1976).

Учитывая эти данные, а также связь секреции рилизинг-факторов с содержанием биогенных аминов в гипоталамусе (Frohman L., Stachura M., 1975), нами совместно с М. Н. Остроумовой была исследована реакция на дексаметазон у больных с различными формами депрессии. Для увеличения чувствительности ДТ была использована его модификация, предложенная М. Н. Остроумовой (Остроумова М. П., Цыркина Е. В., 1978), при которой доза дексаметазона составляла 0,5 мг. Исследование ставило целью:

Выявить частоту и степень нарушений ДТ у больных с различными формами депрессии: эндогенной, реактивной, а также в рамках шизофрении, инволюционного и органического психозов;

Провести сравнение ДТ у одних и тех же больных в период депрессии и интермиссии;

Попытаться установить связь между показателями ДТ и уровнем биогенных аминов у больных депрессией и в контрольной группе.

Для этого изучали влияние предшественников норадреналина и серотонина - ДОФА и триптофана, а также некоторых психотропных препаратов на показатели ДТ.

Дексаметазоновый тест проводили в первые дни после поступления в больницу (обычно на 2-4-й день) до начала терапии. Если же больной до госпитализации получал психотропные лекарства, то перерыв перед исследованием составлял не менее 7-10 дней. В 9 ч первого дня исследования у больного натощак брали кровь из вены. В 23.00 того же дня давали 0,5 мг дексаметазона, а в 9.00 следующего дня брали повторную пробу крови. 11-Оксикортикостероиды (11-ОКС) определяли в сыворотке крови флюрометрическим методом. Высчитывали процент подавления секреции 11-ОКС после нагрузки дексаметазоном, и если он был меньше 30%, то тест считали патологическим.

ДТ был проведен у 52 больных эндогенной депрессией - 15 мужчин и 37 женщин в возрасте от 18 до 65 лет. У 29 из этих больных ДТ проводился в динамике в период депрессии и в ремиссии. Кроме того, исследовали 8 больных реактивной депрессией, госпитализированных по поводу суицидных попыток, 9 больных с депрессивно-параноидным синдромом в рамках шизофрении и инволюционного психоза, причем у этих больных бред, галлюцинации и синдром Кандинского-Клерамбо сочетались с отчетливой депрессией, характеризовавшейся суточными колебаниями настроения и витальной тоской. Контрольная группа включала 85 здоровых людей - 22- мужчины и 63 женщины в возрасте от 20 до 65 лет и 11 психотических больных, главным образом шизофренией, без депрессии. Результаты ДТ представлены в табл. 6. Как видно из таблицы, средние показателя у больных эндогенной депрессией статистически достоверно отличались от контроля, причем резистентность к дексаметазону (патологический ДТ - подавление меньше 30%) была обнаружена у 36 больных из 52, т.е. у 69%, в то время как в контрольной группе патологический ДТ обнаружился у 8 из 85 человек, т.е. у 9%. Эти различия также являются статистически значимыми. При исследовании ДТ в динамике было обнаружено, что у всех больных в период ремиссии произошла нормализация показателен, что видно из табл. 7.

ТАБЛИЦА № 6

Результаты дексаметазонового теста у больных депрессией и в контрольных группах
	Число наблюдений	Уровень 11-ОКС мкг/л
		Исходный	После дексаметазона
Здоровые
Эндогенная депрессия				19±5 (р<0,001)
Реактивная депрессия
Депрессивный синдром у больных шизофренией				14±10 (р < 0,001)
Психотические больные без депрессии

ТАБЛИЦА № 7

Результаты дексаметазонового теста у больных МДП в динамике
Депрессия			Ремиссия
11-ОКС мкг/л			11-ОКС мкг/л
Исходный	После дексаметазона		Исходный	После дексаметазона

Таким образом, приведенные данные отчетливо показывают, что нарушение регуляции секреции кортикостероидов (патологический ДТ) связано с приступом эндогенной депрессии: показатели теста в период депрессии достоверно отличались от контроля, а после прекращения фазы полностью нормализовались. Во время депрессии была не только снижена чувствительность к тормозящему действию дексаметазона, но и исходный уровень 11-ОКС был повышенным. Тот факт, что показатели, полученные у больных МДП в ремиссии, полностью идентичны показателям здорового контроля, указывает на то, что обнаруженные в депрессии нарушения присущи именно состоянию депрессии, а не самому МДП на разных этапах этого заболевания (т. е. не только в депрессии, но и в мании и интермиссии). Учитывая это, ДТ, очевидно, может быть использован как вспомогательный метод для распознавания депрессии.

То, что ДТ оказался патологическим лишь у 2/3 больных эндогенной депрессией, вероятно, зависит от ряда факторов: во-первых, сама методика оценки эффекта дексаметазона по показателям 11-ОКС в крови несет в себе определенную вероятность ошибки: секреция кортикостероидов надпочечниками осуществляется не равномерно, а короткими пиками продолжительностью по несколько минут, с последующими интервалами. Поэтому, хотя взятие крови производится 2 дня подряд в одно в то же время, не исключена возможность, что в один из дней забор крови будет осуществлен на высоте пика, а в другой день - на спаде. Это обстоятельство создает вероятность искажения данных теста в каждом отдельном случае, хотя при оценке средних результатов группы эти колебания, направленность которых случайна, должны нивелироваться. Вторая причина может заключаться в недостаточно четкой группировке больных. Результаты применения дибензодиазепинов (см. гл. 4 и 6) показали, что у части больных с отчетливо выраженной депрессивной симптоматикой в рамках тревожно-депрессивного состояния ведущим компонентом синдрома была тревога, а собственно депрессивная симптоматика могла рассматриваться как-вторичная. И хотя у этих больных диагностировалась эндогенная (чаще инволюционная) депрессия, показатели ДТ могли оказаться ненарушенными. В-третьих, хотя у части больных подавление 11-ОКС расценивалось как нормальное (30-40%), в период ремиссии они увеличивалось до 60-80%. Это указывает на то, что 30%-ный критерий как показатель патологического ДТ является условным.

Учитывая эти замечания, можно утверждать, что изменения чувствительности систем, регулирующих секрецию кортикостероидов, являются достаточно надежным признаком эндогенной депрессии.

Больные с депрессивно-параноидным синдромом в рамках других нозологических форм реагировали на нагрузку дексаметазоном точно так же, как и больные эндогенной депрессией (см. табл. 6). Как указывалось выше, хотя симптоматика этих больных включала такие гетерогенные для МДП проявления, как брод преследования и отношения, галлюцинации, псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма и др., собственно депрессивная симптоматика была выражена у них достаточно сильно и достигала уровня витальной тоски. Таким образом, патологический ДТ указывает на наличие депрессии психотического уровня, возникшей в рамках как чисто аффективного психоза, так и других психозов в сочетании с присущей этим психозам симптоматикой. Иначе говоря, в этих случаях биохимические механизмы депрессивных состояний идентичны. Это предположение подтверждается том, что показатели ДТ у больных шизофренией без выраженной депрессии были нормальными.

Нормальные показатели ДТ были обнаружены у 7 из 8 больных реактивной депрессией. Все эти больные были госпитализированы после суицидных попыток, обусловленных достаточно тяжелой психотравмирующей ситуацией. Их симптоматика включала тревогу, сниженное настроение. Основным содержанием их переживаний являлись события, связанные с психотравмой. В результате лечения транквилизаторами их психическое состояние обычно нормализовалось в течение нескольких дней, реже 1-2 нед. Эти наблюдения интересно сопоставить с тремя случаями реактивно спровоцированной эндогенной депрессии. Вначале они существенно не отличались от больных реактивной депрессией: их также госпитализировали после суицидных попыток, обусловленных психотравмой, однако результаты ДТ у них были патологическими, а в дальнейшем в течении 1,5 лет наблюдения у этих больных возникали повторные депрессии, а у 1 - и маниакальная фаза.

Таким образом, все приведенные данные свидетельствуют о том, что при депрессии (эндогенной и психотической) имеет место снижение чувствительности к тормозящему действию дексаметазона.

Отсутствие или слабое подавление уровня 11-ОКС дексаметазоном указывает на нарушение механизма обратной связи в регуляции секреции глюкокортикоидов. Можно предположить, что причиной этого нарушения, по крайней мере при депрессии, является дефицит биогенных аминов в мозге, контролирующих секрецию рилизинг-факторов в гипоталамусе, в том числе и кортикотропин-рилизинг-фактора. С целью установления роли серотонина и норадреналина в регуляции секреции глюкокортикоидов у группы больных ДТ проводился на фоне терапии триптофаном и ДОФА.

L-триптофан получили 20 человек: 8 больных эндогенной депрессией, 3 психически больных без депрессии и 5 испытуемых без психоза, в том числе 4 пожилых - старше 65 лет. L-ДОФА принимали И человек - 1 эндогенной депрессией, 2 больных психопатией, 6- с болезнью Паркинсона и 2 здоровых испытуемых.

ДТ проводили до начала терапии, а затем в ее процессе на максимальных дозах препарата. L-триптофан назначали в дозах от 3,5 до 7 г. в день, причем дозы приходилось на вторую половину суток для того, чтобы основная масса препарата поступала в организм в период меньшей активности триптофанпирролазы. Длительность курса составляла от 7 до 14 дней. Второе определение ДТ обычно приходилось на предпоследний и последний дни лечения. Результаты представлены в табл. 8.

В экспериментах на животных было показано, что повышение содержания НА в мозге уменьшает секреции кортизола, а его дефицит соответственно усиливает секрецию глюкокортикоидов (Scapagnini U. и Preziosi P., 1973). Это подтверждается опытами с непосредственным нанесением норадреналина на гипоталамус: норадреналин тормозил продукцию КРФ (Buckingham J., Hodges J, 1977).

Как видно на табл. 8, предшественник норадреналина ДОФА вызывал незначительное снижение исходного уровня 11-ОКС и одновременно несколько повышал чувствительность механизмов обратной связи к тормозящему действию дексаметазона.

Данные о действии серотонина на регуляцию функции надпочечников крайне противоречивы: с одной стороны, имеются наблюдения о том, что его предшественник - триптофан - увеличивает секрецию глюкокортикоидов (Vernicos-Danellis I., Berger P., Barchas J., 1973); с другой стороны, было показано, что под влиянием серотонина секреция АКГТ и кортизола снижается, а при его дефиците - увеличивается (Vermes I., Molnar D., Telegdy C, 1972). В исследованиях J. Buckingham, J. Hodges (1977) было четко показано, что нанесение серотонина на гипоталамус приводит к повышению продукции КРФ.

ТАБЛИЦА №8

Результаты дексаметазонового теста при лечении L -ДОФА, L -триптофаном, седуксеном и феназепамом
	Число наблюдений	Уровень 11-ОКС мкг/л до лечения
		Исходный	После дексаметазона
L-триптофан
Седуксен
Феназепам

ПРОДОЛЖЕНИЕ

	Число наблюдений	Уровень 11-ОКС мкг/л после лечения
		Исходный	После дексаметазона
L-триптофан
Седуксен
Феназепам

* Различия статистически достоверны.

Данные, приведенные в табл. 8, позволяют объяснить это противоречие: под влиянием триптофана статистически достоверно усилилось подавление секреции 11-ОКС дексаметазоном, что указывает на повышение чувствительности механизмов отрицательной обратной связи. При повышении чувствительности тормозящих механизмов можно было бы ожидать некоторого снижения исходного уровня 11-ОКС, однако лечение триптофаном не привело к его изменениям. С другой стороны, не наблюдалось и повышения уровня 11-ОКС, хотя, исходя из данных J. Buckingham и J. Hodges (1977),этого следовало ожидать.

Полученные нами данные становятся понятными, если предположить, что серотонин обладает двояким действием на секрецию глюкокортикоидов: с одной стороны, он стимулирует секрецию КРФ, непосредственно \ воздействуя на гипоталамус, с другой - он повышает чувствительность к тормозящему действию кортикостероидов, вероятно, за счет воздействия на экстрагипоталамические структуры. Если это предположение верно, то при высоком уровне серотонина в мозге повышение уровня кортизола (при циркадных подъемах или при стрессе) будет большим, но быстро затухаю­щим. Наоборот, при недостатке серотонина величина подъемов будет меньше, но нормализация уровня, обеспечиваемая отрицательной обратной связью, окажется замедленной либо полностью нарушенной, в результате чего должны сгладиться суточные колебания уровня кортизола, главным образом за счет вечерних часов, когда в норме он должен быть низким. Имеющиеся экспериментальные данные подтверждают это: препарат парахлорфенилаланин, обладающий антисеротониновым действием, сглаживает реакцию на стресс и циркадные колебания за счет повышения базального уровня кортикостероидов При эндогенной депрессии, которой свойствен дефицит серотонина, также были обнаружены резкие нарушения циркадного ритма секреции кортизола (Disrupted 24-hour Patterns..., 1973). Косвенным подтверждением того, что нарушенная регуляция секреции глюкокортикоидов при депрессии связана с моноаминергическими процессами, являются результаты применения у больных с тревожно-депрессивным синдромом транквилизаторов - производных бензодиазепинов: седуксена (диазепам) и феназепама. Седуксеном в дозах 30 мг в день лечили 6, а феназепамом (2-6 мг в день) - 27 больных женщин МДП (монополярное течение с поздним началом) и инволюционным психозом. ДТ проводили до начала и на 7-10-й день терапии.

Как известно, транквилизаторы этой группы уменьшают оборот норадреналина и серотонина в мозге, т.е. снижают скорость их разрушения и синтеза (Dominic J., Sinha A., Barchas S., 1975). За счет этого эффекта, вероятно, предотвращается истощение этих моноаминов в мозге и уменьшается их дефицит. Из табл. 8 видно, что действие транквилизаторов приводит не только к снижению исходного уровня 11-ОКС, что можно было бы ожидать, учитывая антитревожное (антистрессорное) действие этих препаратов (Вальдман А. В., Козловская М. М., Медведев О. С, 1979), но одновременно достоверно увеличивается подавляющее действие дексаметазона. Поскольку при тревога (стрессе) быстрее происходит истощение норадреналина, так как его ресинтез идет медленнее, чем серотонина, то снижение исходного уровня 11-ОКС под действием транквилизаторов может быть объяснено накоплением норадреналина, в то время как накопление серотонина, очевидно, приводит к повышению чувствительности регуляторных механизмов обратной связи, т.е. к увеличению процента подавления 11-ОКС дексаметазоном.

На основании приведенных литературных и собственных данных можно сформулировать некоторые предположения о роли нарушений гипоталамической регуляции секреции кортикостероидов и дефицита биогенных аминов в патогенезе депрессии. Как упоминалось выше, имеющиеся данные указывают на то, что при эндогенной депрессии имеется дефицит норадреналина и серотонина в головном мозге, причем недостаток каждого из этих медиаторов связывается с определенными проявлениями эндогенной депрессии. Кроме того, норадреналин и серотонин участвуют в регуляции секреции кортикостероидов: дефицит норадреналина приводит к повышению уровня кортикостероидов, а дефицит серотонина - к его снижению, по одновременно и к нарушению регуляции по механизму отрицательной обратной связи. Дефицит обоих моноаминов должен привести к такому нарушению секреции глюкокортикоидов, когда при относительно высоком уровне в утренние часы отсутствует нормальное снижение их концентрации в вечерние и ночные часы. Таким образом, создаются условия, при которых имеет место повышенная секреция кортикостероидов, причем это повышение распространяется на весь суточный период, в результате чего различные ферментные системы находятся под непрерывным воздействием глюкокортикоидов. Другими словами, этот хронический гиперкортицизм, свойственный депрессии, можно представить как модель хронического стресса.

Известно, что стресс и гиперкортицизм приводят к обеднению мозга биогенными аминами (Bliss E., Zwanziger J., 1966). Конкретные механизмы, посредством которых гиперкортицизм приводит к снижению содержания норадреналина и серотонина, выявлены лишь частично. Так, имеются данные об активации кортикостероидами содержащегося в печени фермента триптофанпирролазы, который обеспечивает перевод триптофана на непуриновый путь обмена, уменьшая количество триптофана, поступающего в мозг и идущего на синтез серотонина (Curzon G., 1969). Кортикостероиды (следовательно, стресс) увеличивают активность и тирозинтрансаминазы печени, что приводит к снижению содержания тирозина в крови (Nemeth S., 1978). Это, в свою очередь, способствует уменьшению синтеза катехоламинов в мозге.

Таким образом, при депрессии создается своеобразный порочный круг: дефицит норадреналина и серотонина в мозге обусловливает повышенную секрецию шококортикоидов, а гиперкортицизм, в свою очередь, приводит к дефициту этих моноаминов. Эта гипотеза связывает между собой многочисленные данные о дефиците моноаминов, с одной стороны, и о повышении уровня глюкокортикоидов, а также нарушении циркадного ритма их секреции при эндогенной депрессии - с другой. Очевидно, возникновение подобного порочного круга может быть вызвано дефектами и нарушениями в различных звеньях патогенетической цепи, чем и объясняется полиэтиологичность МДП. Так, генетически обусловленная неполноценность отдельных ферментов, участвующих в синтезе и разрушении серотонина и норадреналина, может привести, особенно при наличии дополнительной нагрузки, к дефициту этих моноаминов. Такой дополнительной нагрузкой могут быть стресс, приводящий к усилению распада и синтеза моноаминов в мозге, и действие препаратов типа резерпина, которые также вызывают ускоренный распад серотонина и норадреналина. Действительно, хорошо известно, что острые стрессорные ситуации провоцируют («преципитируют») приступы депрессии, а резерпин вызывает депрессии у значительной части предрасположенных больных. В этих случаях патологический процесс «запускается» в «моноаминном звене» патогенеза. В других случаях первичным звоном являются «стрессорно-кортикостероидное» звено. Так, известно, что лица с. синдромом Кушинга различного происхождении часто страдают депрессивными состояниями. Весьма часто появление депрессий связанно с, лечением кортикостероидными препаратами в течение длительного времени.

Как было показано в гл. I, хронический стресс достоверно повышает вероятность возникновения эндогенной депрессии. Все эти данные хорошо укладываются в предлагаемую гипотезу патогенеза депрессии. Но и каком бы звене ни произошли первоначальная по ломка, или «срыва», в основе патогенеза депрессии не жит нарушение взаимоотношении между этими звеньями, и болезненный процесс развертывается только тогда, когда оба звена - «дефицит моноаминов» и «нарушение секреции кортикостероидов» - образуют систему порочного круга (положительной обратной связи).

Catad_tema Депрессия - статьи

Особенности депрессии при неврологических заболеваниях

И.В. Дамулин
Кафедра нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова, Москва

Депрессия: эпидемиология, факторы риска, патогенез

Депрессия считается одним из наиболее распространенных заболеваний , уступающим только артериальной гипертензии . На долю депрессии приходится около 10 % всех обращений к врачу общей практики . Основные проявления депрессии – сниженное настроение и потеря интереса к жизни или отсутствие удовольствия от жизни . При этом больные с депрессией, не имеющей органической причины, нередко обращаются к специалистам различного профиля с жалобами, характерными для разных соматических заболеваний .

Только в США годовые затраты, связанные с депрессией, превышают 40 млрд долл. ; из них 17 млрд обусловлены потерей трудоспособности . Распространенность большой депрессии среди населения составляет 2–4 %, а среди госпитализированных больных – до 15 %. Если сюда включить и случаи субдепрессии, то эта цифра увеличится в 2–3 раза . Женщины страдают депрессией примерно в 2 раза чаще мужчин (частота эпизодов на протяжении жизни составляет соответственно 10–25 % и 5–12 %) . Риск депрессии увеличивается с возрастом; у пожилых она нередко протекает атипично и не распознается вовремя . Распространенность депрессии у пожилых составляет 10–20 % ; среди больных с соматическими и неврологическими заболеваниями она встречается почти в 2 раза чаще . Для депрессии характерно рецидивирующее течение – повторные эпизоды возникают примерно у 60 % больных . При этом на фоне лечения частичная ремиссия отмечается в 20–30 % случаев, а повторное обострение в течение года – в 40 % .

Помимо возраста, факторами риска депрессии являются низкий уровень образования и низкий социальный уровень пациента, отсутствие работы, указание на депрессию в анамнезе, семейный статус (депрессия чаще встречается у одиноких) и стрессовые ситуации . Играет роль и наследственность: депрессия чаще отмечается у лиц, в семейном анамнезе которых есть указания на аффективные или панические расстройства, а также алкоголизм. Однако у пожилых больных и стариков генетический фактор имеет меньшее значение, чем у молодых .

Депрессия, сопутствующая соматическим или неврологическим заболеваниям, еще больше ухудшает качество жизни и труднее поддается лечению . У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при депрессии возрастают риск инвалидизации и смертность . Артериальная гипертензия сопровождается депрессией примерно в 30 % случаев . Депрессия отмечается у 15–20 % больных инфарктом миокарда; смертность в этой подгруппе в 3,5–6 раз выше, чем у больных без депрессии .

Больные хроническими неврологическими заболеваниями более подвержены депрессии, чем больные с соматической патологией. Неврологические заболевания, при которых может возникать депрессия, весьма многочисленны :

• болезнь Альцгеймера и другие деменции;
• цереброваскулярные заболевания;
• экстрапирамидные заболевания – болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона, прогрессирующий надъядерный паралич, мультисистемные атрофии;
• хронические болевые синдромы различного генеза;
• рассеянный склероз;
• афазии различного генеза;
• объемные образования головного мозга – опухоли, хроническая субдуральная гематома;
• эпилепсия;
• последствия черепно-мозговой травмы;
• энцефалопатии эндокринного генеза (при гипотиреозе, тиреотоксикозе).

Чем длительнее и тяжелее неврологическое заболевание, чем больше степень инвалидизации больного, тем выше риск депрессии и ее тяжесть. Кроме того, вызывать депрессию (или усиливать ее проявления) может целый ряд лекарственных средств :

• гипотензивные препараты (резерпин, клонидин, β-адреноблокаторы * и антагонисты кальция);
• бензодиазепины;
• нейролептики;
• барбитураты;
• снотворные и седативные препараты;
• химиотерапевтические средства (винкристин, винбластин и др.), интерферон;
• H2-блокаторы (ранитидин, циметидин);
• индометацин;
• миорелаксанты;
• сульфаниламиды;
• кортикостероиды;
• препараты, изменяющие уровни половых гормонов.

Проблема депрессии тесно связана с проблемой самоубийств. У каждого третьего человека хотя бы раз в жизни возникают суицидальные мысли . На каждое совершившееся самоубийство приходится почти 18 попыток, причем женщины пытаются совершить самоубийство чаще, но совершают его реже, чем мужчины . Частота суицидальных попыток при депрессии в 10 раз выше, чем среди населения в целом, и увеличивается по мере старения больных . Только в США за год совершается почти 200 тыс. суицидальных попыток, 30 тыс. из которых заканчиваются смертью .

Механизмы, лежащие в основе депрессии, активно изучаются. Показано, что в эмоциональных реакциях участвует не только лимбическая система, но и корковые структуры. Особое значение придают лобным долям головного мозга . По данным методов функциональной нейровизуализации, при отрицательных эмоциях активируется медиальная орбито-фронтальная кора, при положительных – латеральная орбито-фронтальная и латеральная префронтальная кора . При депрессии отмечается повышенная активация структур правого полушария . Существует несколько теорий, пытающихся объяснить депрессию с нейропсихологических позиций . Предполагается, что в регуляции положительных эмоций бо"льшую роль играет левое, а в регуляции негативных эмоций – правое полушарие . При этом возникновение депрессии связано с дисфункцией как левого (преимущественно передних отделов), так и правого (преимущественно задних отделов) полушарий . Особое значение в патогенезе депрессии у пожилых придается сосудистому поражению субкортикально-фронтальных связей с возникновением, помимо депрессии, нарушений исполнительных функций, психомоторной заторможенности, апатии .

Клиническая картина депрессии

Основой диагностики депрессии является оценка анамнеза и клинических данных . Результаты параклинических методов обследования (включая нейровизуализацию) большого значения не имеют, они лишь помогают исключить неврологические или соматические причины заболевания. Выявляемость депрессии врачами общей практики не превышает 50 % . В определенной степени это обусловлено малой специфичностью клинических проявлений данного заболевания. Так, например, потеря веса и повышенная утомляемость могут отмечаться не только при депрессии, но и при онкологических заболеваниях, сахарном диабете и заболеваниях щитовидной железы .

Имеется взаимосвязь между депрессией и жалобами на повышенную утомляемость при болезни Паркинсона, рассеянном склерозе, нейроинфекциях и церебральных васкулитах. Синдром хронической усталости встречается у 0,07–2,8 % людей . Более чем у половины пациентов с этим синдром и разными соматическими заболеваниями имеется и депрессия . Однако следует подчеркнуть, что с нейробиологических позиций синдром хронической усталости не идентичен депрессии .

Нередко больные с депрессией жалуются на снижение аппетита, отсутствие у пищи вкуса, а также на потерю веса. Могут отмечаться нарушения сна в виде бессонницы, частых ночных пробуждений, которые сопровождаются беспокойством и бесцельной ходьбой, ранних утренних пробуждений с невозможностью последующего засыпания. Атипичные проявления депрессии – это отсутствие в ряде случаев жалоб на сниженное настроение или фиксация пациента на возбудимости или тревожности, а не на сниженном настроении. Соматизация депрессии во многом зависит от этнических традиций. Так, в Китае больные с депрессией редко жалуются на плохое настроение, гораздо чаще они предъявляют жалобы на боли, головокружение и повышенную утомляемость . Нейропсихологическое исследование выявляет у пациентов с депрессией нарушения памяти и исполнительных функций .

В неврологической практике диагностика депрессии вызывает еще бо"льшую проблемы не только из-за частого возникновения неврологической симптоматики и депрессии при поражении ЦНС, но и из-за того влияния, которое оказывают различные неврологические заболевания на эмоциональное поведение больного . В частности, характерная для паркинсонизма замедленность и обедненность движений в сочетании с нарушением ритма и интонаций речи затрудняет правильную оценку эмоционального статуса. Поэтому неудивительно, что при болезни Паркинсона неврологам удается выявить депрессию лишь в трети случаев . Еще более усложняется эта задача у больных с выраженными когнитивными нарушениями различного генеза, афазией или спутанностью .

Трудности диагностики депрессии могут быть обусловлены особенностями поведения больного . Для пожилых пациентов характерна бо"льшая фиксация на проявлениях соматических заболеваний, чем на особенностях своего настроения. На приеме у терапевта или невролога (не у психиатра!) они фиксируют внимание главным образом на проблемах, связанных с имеющимся заболеванием (например, болезнью Паркинсона), и не касаются эмоциональных нарушений. В ряде случаев это связано с убеждением больного, что подобная информация не представляет интереса для специалиста. Надо учитывать и то, что многие больные гораздо лучше воспринимают диагноз соматического (даже тяжелого) заболевания, чем заболевания душевного. Нередко они категорически отвергают подобный диагноз . Фиксация больного на соматических симптомах нередко приводит к тому, что ему назначают множество обследований, как правило, не выявляющих никакой патологии. С другой стороны, у терапевта или невролога обычно нет времени выслушивать порой весьма детальный рассказ пациента о его переживаниях, поэтому врачи стараются избегать подробного расспроса об этих проблемах .

Мешает своевременной и правильной диагностике депрессии и убежденность врача в том, что при подавляющем числе хронических соматических и неврологических заболеваний должны встречаться и симптомы депрессии. Кроме того, необходима определенная настроенность врача на выявление проблем психиатрического круга, что бывает непросто осуществить практически, учитывая нередкое преувеличение больным своих соматических жалоб или симптомов повышенной утомляемости .

Даже заподозрив депрессию, врач может уклониться от рассмотрения этой проблемы, чтобы больной не подумал, что его уличают в симуляции. Бывает и так, что врач не желает ставить столь ответственный диагноз, переводящий пациента из категории соматических больных в категорию больных психосоматическим заболеванием . Поэтому в ряде случаев вместо диагноза депрессия выставляют другой диагноз, например бессонница . Разумеется, очень много зависит от опыта общения врача с больными, его умения правильно построить беседу, способности учитывать невербальное выражение пациентом своих эмоций, а также от подготовки врача в области психиатрии .

Депрессия и боль

Особого внимания заслуживают жалобы на хроническую боль – одну из наиболее частых “масок” депрессии . Сочетание депрессии и хронических болевых синдромов отмечается у 50–60 % больных , а по некоторым данным – даже в большем числе случаев (65–100 %) . Боль приводит к депрессии, а депрессия – к развитию боли, в т. ч. Обусловленной снижением болевого порога. Этот замкнутый круг нередко лежит в основе хронизации боли. Причем локализация боли может быть самой разной. У больных мигренью в анамнезе в 3 раза чаще встречается указание на депрессию . При этом депрессия увеличивает риск возникновения мигрени, а наличие мигрени увеличивает риск депрессии . Депрессия может быть связана не только с мигренью, но и с иными вариантами головной боли .

Следует подчеркнуть, что сама по себе депрессия не вызывает боли при отсутствии предпосылок – изменений суставов, межпозвоночных дисков, органического субстрата головной боли . Депрессия лишь способствует поддержанию и усилению этой боли, ее хронизации. Однако в некоторых случаях хронические болевые синдромы являются проявлениями психиатрических заболеваний .

Депрессия и деменция

Важной проблемой является разграничение депрессии и так называемые псевдодеменции. Под псевдодеменцией понимают нарушения, обусловленные функциональными психиатрическими расстройствами (депрессия, шизофрения, истерия), которые по своим проявлениям напоминают деменцию. На практике в этих случаях нередко возникают значительные трудности . Депрессия имеет наибольшее значение среди причин псевдодеменции (“депрессивная псевдодеменция”, “когнитивные нарушения при депрессии”) – она выявляется у 2–15 % больных, направленных на обследование по поводу деменции . Сложности дифференциальной диагностики деменции и депрессии в немалой степени обусловлены сходством клинических проявлений этих двух состояний, ведь и деменция и депрессия могут проявляться такими симптомами, как бессонница, апатия или двигательная заторможенность . Среди типичных проявлений депрессии, имитирующих деменцию, следует отметить снижение памяти, особенно о недавних событиях, и замедленность мышления . Однако, несмотря на жалобы пациентов на “значительное снижение памяти”, они, как правило, довольно подробно излагают детали своего заболевания , а имеющиеся у них нарушения не соответствуют полностью критериям деменции . Когнитивные нарушения часто возникают в течение нескольких дней или нескольких недель и обычно связаны со значительными жизненными проблемами. У этой категории больных крайне редко выявляются нарушения речи и зрительно-пространственных функций, диспраксия , а при нейропсихологическом тестировании могут отмечаться значительные флюктуации выраженности симптомов . При ЭЭГ и нейровизуализации изменения обычно не выявляются .

В литературе отмечается, что назначение антидепрессантов улучшает когнитивные функции при псевдодеменции . Поэтому наличие или отсутствие эффекта антидепрессантов в ряде случаев помогает в дифференциальной диагностике депрессии (псевдодеменции) и деменции . Дексаметазоновый тест для разграничения депрессии и деменции бесполезен .

Длительное наблюдение за больными с псевдодеменцией показало, что лишь у немногих из них в последующем развивается собственно деменция . Однако есть данные о 50 %-ном риске деменции в течение нескольких лет у пожилых больных с депрессией . При этом если при МРТ выявляются диффузные изменения белого вещества полушарий головного мозга (лейкоареоз), то более вероятна сосудистая деменция, а если выявляется диффузная церебральная атрофия и атрофия гиппокампа – болезнь Альцгеймера .

Депрессия при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции

Депрессия часто выявляется у больных с деменцией . Так, например, при первично-дегенеративных деменциях сосуществующая депрессия отмечается в 20–30 %, а при сосудистой (мультиинфарктной) деменции – в 25–30 % случаев . Подобное сочетание характерно для начальных стадий деменции. По мере прогрессирования когнитивного дефекта депрессия у больных с деменцией встречается реже .

Наличие депрессии при болезни Альцгеймера является прогностически неблагоприятным признаком ограничения активности в повседневной жизни, инвалидизации и скорой смерти. У этой категории больных существенно выше риск эпизодов возбуждения, психозов. При патоморфологических исследованиях у пациентов с болезнью Альцгеймера и депрессией находят значительное снижение содержания биогенных аминов в области голубого пятна (норадреналин), дорсального ядра шва (серотонин) и в черном веществе (дофамин) .

Клинически депрессия при болезни Альцгеймера характеризуется тревожностью, беспокойством, апатией; нередко возникает чувство отчаяния . Также отмечаются нарушения сна, снижение аппетита, потеря веса. Несмотря на суицидальные намерения (примерно у 45 % больных), попытки самоубийства редки. Однако при патоморфологическом исследовании у самоубийц часто находят характерные для болезни Альцгеймера изменения, хотя при жизни это заболевание диагностировано не было . Поэтому предполагается, что на самом деле частота самоубийств при болезни Альцгеймера выше, чем предполагалось ранее .

Считается, что при сосудистой деменции депрессия встречается чаще и носит более тяжелый характер, чем при болезни Альцгеймера . Особенно это относится к субкортикальному варианту сосудистой деменции, связанному с поражением мелких церебральных сосудов, снабжающих глубинные отделы полушарий . Возможно, это обусловлено значимостью поражения субкортикально-лобных путей в генезе когнитивных и эмоциональных нарушений.

Депрессия при инсультах

Депрессия выявляется у 30–50 % больных инсультом . При этом следует учитывать сложности диагностики депрессии у данной категории пациентов. В ряде случаев имеет место гипердиагностика, поскольку симптомы, имитирующие депрессию (снижение аппетита, нарушения сна, сексуальная дисфункция), могут быть обусловлены основным заболеванием. С другой стороны, оценка эмоциональной сферы у данной категории больных затруднена наличием нарушений высших мозговых функций (в частности, афазией). Из-за этого депрессия может остаться незамеченной.

Как правило, депрессия отмечается у больных с более грубыми двигательными и когнитивными дефектами. По своей феноменологии она не отличается от идиопатической депрессии, за исключением более выраженной замедленности психомоторных реакций. Патогенез депрессии при острых нарушениях мозгового кровообращения носит мультифакториальный характер, причем предполагается, что механизмы развития депрессии после инсульта разнятся в зависимости от срока заболевания .

Большое значение имеет локализация инсульта. Поражение левой лобной доли чаще приводит к депрессии, чем поражение других отделов левого и правого полушария (включая лобные отделы). Кроме того, возникновением депрессии чаще сопровождается поражение субкортикальных отделов левого, а не правого полушария, что связывают с нарушением восходящих моноаминергических путей . Однако эти данные подтверждаются не всеми авторами, и в настоящее время указанная проблема активно изучается . Часто приводит к депрессии инсульт, локализованный в области хвостатого ядра . Среди других факторов риска следует упомянуть размер ишемического очага, указание в анамнезе на перенесенный в прошлом инсульт, наличие церебральной атрофии, возраст и женский пол .

Депрессия при болезни Паркинсона

Несмотря на утверждение Джеймса Паркинсона, высказанное в 1817 г. При первом описании “дрожательного паралича”, что интеллект при этом заболевании не страдает, в настоящее время наличие когнитивных расстройств и депрессии при болезни Паркинсона не вызывает сомнений . Депрессия в среднем выявляется у 45 % пациентов с болезнью Паркинсона, однако этот показатель варьирует в зависимости от критериев и схем исследований между 4 и 70 % . Чаще депрессия отмечается у более молодых больных.

Обычно при болезни Паркинсона депрессия выражена не ярко и нередко сопровождается тревожностью (почти в четверти случаев). Диагностика депрессии при болезни Паркинсона может быть затруднена, поскольку многие симптомы, характерные для нее, отмечаются и при болезни Паркинсона как таковой – замедленность движений, грустный внешний вид, апатия, нарушения внимания, бессонница, потеря веса. Поэтому необходима настороженность врача в плане диагностики депрессии у пациентов с этим заболеванием. В ряде случаев депрессия и тревожность могут возникать еще до развития двигательных экстрапирамидных нарушений, характерных для болезни Паркинсона . У пациентов с более тяжелыми когнитивными расстройствами выявляется и более тяжелая депрессия. Несмотря на нередко высказываемые пациентами суицидальные намерения, самоубийства редки .

Патогенез депрессии при болезни Паркинсона связывают с поражением моноаминергических нейромедиаторных систем и фронто-кортикальной дисфункцией . Подтверждением этому служат и данные патоморфологических исследований: при сочетании болезни Паркинсона и депрессии обнаруживаются выраженные изменения в области голубого пятна (норадренергическая система) и ядра шва (серотонинергическая система) . У больных с преимущественно правосторонней симптоматикой и с правосторонним дебютом заболевания (т. е. с патологическим процессом, преимущественно локализованным в левом полушарии) депрессия встречается чаще, чем у больных с преимущественно левосторонней симптоматикой и левосторонним дебютом .

Депрессия при рассеянном склерозе

Депрессия – самое частое поведенческое нарушение при рассеянном склерозе; она выявляется почти у половины больных , а у 20–25 % пациентов настолько выражена, что требует лечения у специалиста . Депрессия может предшествовать клиническому проявлению рассеянного склероза, а ее тяжесть коррелирует с тяжестью заболевания и нарастает в периоды обострений. При этом более значительные расстройства отмечаются у больных с преимущественным поражением височных долей по данным МРТ. До настоящего времени нет ясности, связано ли возникновение депрессии при рассеянном склерозе с инвалидизацией больных либо депрессия является одним из проявлений поражения ЦНС при этом заболевании . Последнее предположение представляется более вероятным. В частности, данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о большей распространенности депрессии при рассеянном склерозе, чем при таких инвалидизирующих заболеваниях, как боковой амиотрофический склероз и ревматоидный артрит.

Депрессия при эпилепсии

Распространенность депрессии среди больных эпилепсией в 4–5 раз выше, чем среди населения в целом , причем у мужчин она встречается чаще, чем у женщин . Депрессия отмечается у 55–60 % больных эпилепсией, но почти в двух третях случаев она остается нераспознанной, и больные не получают необходимого лечения . Кроме того, многие врачи даже при имеющихся показаниях не назначают антидепрессанты, опасаясь, что они могут снижать порог судорожной готовности.

О важности депрессии при эпилепсии свидетельствует и то, что среди пациентов с этим заболеванием частота самоубийств в 5 раз выше, чем в популяции . При этом депрессия не только часто выявляется у больных эпилепсией, но может предшествовать ее возникновению. Предполагается наличие общих патогенетических механизмов этих двух состояний, основанных на медиаторных нарушениях . В частности, возникновение депрессии при эпилепсии связывают с патологией серотонинергической, норадренергической, дофаминергической и ГАМКергической систем . Возможно, что у 11–15 % больных депрессия связана с ятрогенным дефицитом фолатов, который может развиться на фоне приема противоэпилептических средств .

Предполагается, что судорожные припадки представляют собой некий аналог электрошоковой терапии и потому у части больных возникновение эпилептического припадка снижает вероятность развития депрессии . И наоборот, урежение припадков сопровождается увеличением риска депрессии (по механизму “форсированной нормализации”) .

Сочетание эпилепсии и депрессии может быть обусловлено и генетическими факторами, поскольку более чем у 50 % больных в семейном анамнезе есть указания на заболевания, сопровождающиеся нарушениями настроения .

Для больных с депрессией и эпилепсией характерны перииктальные эпизоды возбуждения. У 15 % пациентов проявления депрессии могут быть составной частью продромального периода эпилептического припадка. Нередко за несколько часов (а иногда и дней) до припадка отмечаются дисфория, раздражительность, тревожность . Эти симптомы становятся более выраженными на протяжении 24 часов перед припадком. Постиктальные эпизоды депрессии, как правило, сопровождаются и более выраженным постиктальным когнитивным дефектом . В межприступном периоде нарушения настроения выявляются у 9–22 % больных ; по своим проявлениям они весьма разнообразны (большая депрессия, дистимия, биполярные расстройства) . Часто депрессия в этом периоде протекает атипично с эпизодами, свободными от проявлений депрессии продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней.

Более высокая частота депрессии отмечается при височной и лобной эпилепсии (от 19 до 65 % случаев), а также у пациентов, у которых эпилепсия плохо поддается лечению . В последнем случае качество жизни больных нередко страдает в большей степени от наличия депрессии, чем от частоты и тяжести эпилептических припадков . Данные о том, что депрессия чаще отмечается при левосторонней локализации эпилептического очага, противоречивы .

Депрессию может вызвать фенобарбитал; во время лечения этим препаратом могут отмечаться суицидальные попытки . Депрессия может быть связана с приемом примидона, тиагабина, вигабатрина, фелбамата и топирамата . Даже такие препараты, как карбамазепин и вальпроаты, которые обладают антидепрессивными свойствами, иногда могут вызывать депрессию, однако это происходит реже, чем при приеме других противоэпилептических средств . Кроме того, антидепрессивным действием обладают ламотриджин и габапентин , а также стимуляция блуждающего нерва . Любопытно заметить, что появление депрессии при эпилепсии может быть спровоцировано отменой карбамазепина, вальпроатов или ламотриджина .

Лечение депрессии

Первый вопрос, который возникает у невролога или врача общей практики, – насколько необходимо больному медикаментозное лечение с использованием антидепрессантов. В значительном проценте случаев, когда эмоциональные нарушения обусловлены внешними причинами, депрессия носит транзиторный характер и регрессирует сама по себе . Нередко хороший эффект можно получить при помощи психотерапии, которая при необходимости может дополняться антидепрессантами , однако эффективность подобного терапевтического подхода требует дальнейшего изучения . Следует отметить, что даже при умеренной депрессии в трети случаев отмечается положительный эффект от плацебо . С другой стороны, нередко больные депрессией не получают необходимого лечения без должных на то оснований . По некоторым данным, правильное лечение проводится лишь в 10–30 % случаев .

Вопрос о начале медикаментозной терапии становится актуальным, если симптоматика сохраняется на протяжении 2–4 недель . Существуют еще две ситуации, при которых тактика наблюдения за больным без медикаментозного вмешательства является ошибочной . Первая: если врач уверен, что депрессия у больного существует на протяжении продолжительного времени. Большинство пациентов могут довольно точно обозначить тот момент, когда у них появились симптомы депрессии (обычно в связи с эмоциональным переживанием). Вторая: если выраженность нарушений весьма значительна и заболевание угрожает жизни или здоровью пациента. Это не ограничивается только случаями, когда больной высказывает суицидальные намерения – срочное вмешательство требуется и в ситуациях, когда пациент отказывается от воды и пищи или перестает передвигаться. Важность своевременной диагностики случаев депрессии, угрожающих суицидальной попыткой, подтверждается и тем, что более 40 % пожилых больных депрессией, предпринявших суицидальную попытку, в течение недели перед этим были на приеме у врача общей практики . Таким образом, наличие у больного депрессией суицидальных намерений является основанием для назначения антидепрессантов. При этом желательно, чтобы помимо основного эффекта антидепрессант обладал и седативным действием .

Для лечения депрессии применяют препараты разных групп – ингибиторы моноаминооксидазы (МАО), антидепрессанты (трициклические и тетрациклические, дофаминергические, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, селективные стимуляторы обратного захвата серотонина) . Использование фитопрепаратов рекомендуется для лечения легкой депрессии , однако эффективность этого направления терапии пока не подтверждена .

Ингибиторы МАО

Среди ингибиторов МАО в неврологической практике используют селегилин. Этот препарат в дозе 20–40 мг/сут (максимум – 60 мг/сут) обладает антидепрессивными свойствами, однако при применении в таких дозах он теряет избирательность действия на МАО В . Существуют экспериментальные данные, свидетельствующие об антиапоптозных свойствах низких доз селегилина .

Общая характеристика антидепрессантов

Эти препараты эффективны у 50–60 % больных депрессией . Существенных различий в эффективности антидепрессантов между молодыми и пожилыми больными нет, однако в последнем случае выше риск побочных реакций . У пожилых пациентов побочные явления могут возникать даже при использовании “нормальных” доз трициклических антидепрессантов .

При сочетании деменции и депрессии также назначают антидепрессанты . Считается, что эти препараты эффективны как при болезни Альцгеймера, так и при сосудистой деменции . Однако следует учитывать, что течение депрессии у данных категорий больных может носить флюктуирующий характер, т. е. улучшение состояния пациента может быть и не связано с приемом антидепрессантов. Кроме того, следует учитывать удивительно высокую эффективность плацебо, в ряде случаев сопоставимую с эффективностью антидепрессантов . В отличие от терапии психозов у пожилых больных с деменцией, когда применяются минимальные или даже “гомеопатические” дозы нейролептиков или бензодиазепинов, для лечения депрессии у пациентов с деменцией используются стандартные, “взрослые” дозы антидепрессантов . Исключение составляют трициклические антидепрессанты, которые нежелательно применять при деменциях из-за их холинолитического действия . Возможно назначение антидепрессантов и при синдроме хронической усталости . Эффект этой группы препаратов проявляется в уменьшении симптомов депрессии и в увеличении активности в повседневной жизни, а не в уменьшении усталости как таковой . При этом существенного положительного эффекта терапии ингибиторами обратного захвата серотонина не отмечено, что может быть обусловлено имеющейся у данной категории больных гиперчувствительностью серотониновых рецепторов . Поэтому более предпочтительны ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты (последние могут быть эффективны в небольших дозах).

Для лечения депрессии при болезни Паркинсона используют препараты разных групп, однако предпочтение отдают селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина . В последнее время показана эффективность агонистов дофамина .

Поскольку большая часть антидепрессантов может вызывать эпилептические припадки (во всяком случае, теоретически), у больных эпилепсией контроль лечения проводят особенно тщательно. Несмотря на то что некоторые противоэпилептические средства обладают антидепрессивной активностью, при наличии депрессии требуется дополнительное назначение антидепрессантов . Лечение депрессии у больных эпилепсией рекомендуется начинать с селективных ингибиторов обратного захвата серотонина . Поскольку почти все антидепрессанты действуют на ферменты печени, при их назначении необходим тщательный мониторинг сывороточных уровней противоэпилептических средств .

Лечение обычно начинают с низких доз антидепрессантов и постепенно увеличивают дозу, ориентируясь на клинический эффект. Стартовая доза препарата должна быть низкой у больных с печеночной и почечной недостаточностью, а также у пожилых лиц и стариков . Увеличение дозы прекращают при достижении терапевтического эффекта либо при развитии побочных явлений. Титрование дозы проводят при назначении трициклических антидепрессантов, а ингибиторы обратного захвата серотонина можно сразу назначать в терапевтической дозе . Комбинированное лечение двумя антидепрессантами в практической деятельности терапевта или невролога нежелательно, к тому же оно сопряжено с риском побочных эффектов, порой весьма значительных .

Эффект антидепрессантов обычно проявляется не сразу, а через несколько недель (обычно от 3 до 6) . После регресса симптомов депрессии терапию продолжают 4–5 месяцев. Если эффект лечения не проявляется через 6–8 недель, переходят на антидепрессант другой группы . Важно подчеркнуть, что в большинстве случаев отсутствие эффекта обусловлено не истинной лекарственной резистентностью, а недостаточной дозой или небольшой продолжительностью терапии, а также несоблюдением врачебных назначений.

При выборе лекарственного средства необходимо узнать у больного, не принимал ли он ранее антидепрессанты и каков был их эффект . Эффективность трициклических антидепрессантов и ингибиторов обратного захвата серотонина практически одинакова , однако у последних менее выражены побочные эффекты при передозировке . Препараты этих групп применяют для лечения хронических болевых синдромов, что основано на их способности модулировать активность нейронов на спинальном уровне за счет воздействий на нисходящие норадренергические и серотонинергические пути . При постгерпетической невралгии и диабетической нейропатии у 50–90 % больных на фоне терапии антидепрессантами интенсивность боли снижается по меньшей мере в 2 раза . Хорошие результаты отмечены также при атипичной лицевой боли и постинсультной боли. Предполагают, что анальгезирующий эффект антидепрессантов отличен от их основного действия на депрессию. Кроме того, этот эффект наступает намного быстрее (уже через 1–7 дней) .

Принимая решение о назначении того или иного препарата, необходимо сопоставить ожидаемую эффективность антидепрессанта с возможным риском побочных эффектов. Для трициклических антидепрессантов наряду с высокой эффективностью характерен целый ряд побочных эффектов (холинолитический, гипотензивный), поэтому более предпочтительны препараты с лучшей переносимостью . Кроме того, большинство трициклических антидепрессантов вызывает прибавку веса. На фоне терапии препаратами этой группы больные могут предъявлять жалобы на сухость во рту, запоры . У них может отмечаться ортостатическая гипотензия и головокружение, что увеличивает риск падений и связанных с падениями переломов . Еще одно неблагоприятное свойство этих препаратов – влияние на сердечную проводимость, что необходимо учитывать у больных с аритмиями.

Ингибиторы обратного захвата серотонина

В настоящее время часто используются флуоксетин, пароксетин, сертралин, флувоксамин и циталопрам, которые имеют широкий спектр показаний, включая депрессию и тревогу, легко дозируются и даже в высоких дозах малотоксичны .

Поскольку все эти препараты, за исключением флувоксамина, требуют приема лишь один раз в день и обычно хорошо переносятся, они являются препаратами первой линии для лечения депрессии. Особенно предпочтительны эти антидепрессанты в ситуациях, когда депрессия сопровождается агрессивностью или импульсивностью. Однако в 40–80 % случаев на фоне их приема может возникать сексуальная дисфункция. Больные могут предъявлять жалобы на желудочно-кишечные расстройства . Также при применении препаратов этой группы могут возникать нарушения сна, которые обычно регрессируют после одной недели терапии . Кроме того, для этой группы препаратов характерно возникновение общей слабости и повышенной утомляемости.

В последнее время выясняется вопрос о связи самоубийств с приемом селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (впрочем, также как и трициклических антидепрессантов) . Несмотря на существующее мнение о способности этих препаратов снижать вес, у некоторых больных масса тела увеличивается. Снижение уровня дофамина, вторично возникающее вследствие воздействия на разные подтипы 5HT2-рецепторов, может усиливать проявления паркинсонизма и нарушать концентрацию внимания, что иногда ошибочно принимают за проявления депрессии. При длительной терапии ингибиторами обратного захвата серотонина описано несколько случаев поздних гиперкинезов. Несмотря на то что эти препараты облегчают мигрень, в ряде случаев они могут провоцировать тяжелые приступы этого заболевания. Кроме того, ингибиторы обратного захвата серотонина не столь эффективны при хронической боли, как трициклические антидепрессанты.

Азафен

Использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина так популярно не столько из-за их эффективности (в большинстве случаев по эффективности они уступают трициклическим антидепрессантам), сколько из-за меньшего риска побочных явлений . Таким образом, предпочтительно использовать препараты, достаточно эффективные и в то же время безопасные. Кроме того, желательно выбирать препараты, хорошо знакомые и больному и врачу. В России одним из таких препаратов является Азафен (пипофезин) – трициклический антидепрессант, по структуре и механизму действия отличающийся от других представителей этой группы лекарственных средств .

Азафен лишен холинолитических свойств, не влияет на МАО и не оказывает неблагоприятного действия на сердечно-сосудистую систему . Кроме того, этот препарат улучшает сон; при этом последующей сонливости не возникает .

Механизм действия Азафена связан с неизбирательным ингибированием обратного захвата серотонина и влиянием на норадренергическую систему . Вследствие его применения уровни этих медиаторов в ЦНС повышаются. Кроме того, Азафен обладает анксиолитическими и седативными свойствами; в эксперименте было показано, что он также подавляет агрессивное поведение .

Особенностями терапевтического эффекта Азафена являются:

• комбинация антидепрессивного и анксиолитического действия;
• способность нормализовать сон;
• отсутствие холинолитического эффекта;
• хорошая переносимость в сочетании с высокой эффективностью.

Указанные свойства Азафена позволяют широко применять его для лечения депрессий различного генеза, в т. ч. у больных пожилого возраста, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при глаукоме, патологии предстательной железы . Азафен используют при болевых синдромах у больных депрессией, резистентной к симптоматической терапии . Лечение начинают с назначения Азафена в дозе 25–50 мг/сут в 2 приема, постепенно увеличивая ее до оптимальной – 150–200 мг/сут в 3–4 приема . Продолжительность курса при этом составляет 1–1,5 месяца . При достижении терапевтического эффекта дозу постепенно снижают и переходят на поддерживающую терапию (25–75 мг/сут) . Азафен хорошо переносится; в ряде случаев на фоне его приема могут возникать головная боль, головокружение и тошнота, а также аллергические реакции. Реферат

Особенности депрессии при неврологических заболеваниях
Депрессия – чрезвычайно распространенное заболевание. Она часто сопутствует соматическим и неврологическим заболеваниям и еще больше ухудшает качество жизни и труднее поддается лечению. При этом больные неврологического профиля более подвержены депрессии, чем больные с соматической патологией. Для медикаментозного лечения депрессии у неврологических больных применяют антидепрессанты разных групп: трициклические, тетрациклические, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и т. д. Предпочтительны препараты не только эффективные и безопасные, но и хорошо знакомые больному и врачу. Этим требованиям в значительной мере удовлетворяет трициклический антидепрессант Азафен (пипофезин). В отличие от других трициклических антидепрессантов, Азафен сочетает антидепрессивный и анксиолитический эффекты, лишен холинолитического действия, нормализует сон и хорошо переносится.

Литература

1. Андреева Н.И., Аснина В.В., Либерман С.С. Отечественные антидепрессанты. Азафен // Химико-фармацевтический журнал. 2000. Т. 34. № 5. С. 16–20.
2. Вознесенская Т.Г. Антидепрессанты в неврологической практике // Лечение нервных болезней. 2000. № 1. С. 8–13.
3. Вознесенская Т.Г. Депрессии в неврологической практике // Трудный пациент. 2003. Т. 1. № 2. С. 26–30.
4. Глушков Р.Г., Андреева Н.И., Алеева Г.Н. Депрессии в общемедицинской практике //РМЖ. 2005. Т. 13. № 12. С. 858–60.
5. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция / под ред. Н.Н. Яхно. М., 2002. 85 с.
6. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М., 2003. 160 с.
7. Краснов В.Н. Современные подходы к терапии депрессий // РМЖ. 2002. Т. 10. № 12–13. С. 553–55.
8. Мосолов С.Н. Применение современных антидепрессантов в терапии депрессий // Психиатрия и психофармакотерапия. 2000. Прил. 1. С. 4–7.
9. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов // РМЖ. 2005. Т. 13. № 12. С. 852–57.
10. Смулевич А.Б. Подходы к терапии депрессий в общемедицинской практике // РМЖ. 2003. Т. 11. № 21. С. 1192–96.
11. Топчий Н.В. Депрессивные расстройства в практике поликлинического врача // Фарматека. 2005. № 10. С. 36–41.
12. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. М., 2003. 157 с.
13. Яхно Н.Н., Хатиашвили И.Т. Паркинсонизм: клиника, диагноз и дифференциальный диагноз // РМЖ. 2002. Т. 10. № 12–13. С. 527–32.
14. Aarsland D, Cummings JL. Depression in Parkinson disease. Acta Psychiatr Scand 2002;106:161–62.
15. Afari N, Buchwald D. Chronic fatigue syndrome: a review. Am J Psychiatry 2003;160:221–36.
16. Ahlskog JE. Neuroprotective strategies in the treatment of Parkinson’s disease: clinical evidence. In: Parkinson’s Disease. The Treatment Opinions. Ed by P LeWitt, W Oertel London: Martin Dunitz Ltd 1999, р. 93–115.
17. Alexopoulos GS. Vascular disease, depression and dementia. J Am Ger Soc 2003;51:1178–80.
18. Alexopolous GS, Meyers BS, Young RC, et al. The course of geriatric depression with “reversible dementia”: a controlled study. Am J Psychiat 1993;150:1693–99.
19. Alexopoulos GS, Kiosses DN, Klimstra S, et al. Clinical presentation of the “depression–executive dysfunction syndrome” of late life. Am J Ger Psychiatr 2002;10:98–106.
20. Barber R. Noncognitive symptoms. In: Cerebrovascular Disease, Cognitive Impairment and Dementia. Second edition. Ed by J O’Brien et al. London, New York Martin Dunitz 2004, p. 253–69.
21. Berrios GE, Markova IS. Psychiatric disorders mimicking dementia. In: Early-Onset Dementia. A Multidisciplinary Approach. Ed by JR Hodges. Oxford etc: Oxford University Press 2001, p. 104–23.
22. Breslau N, Schultz LR, Stewart WF, et al. Headache and major depression: Is the association specific to migraine? Neurology 2000;54:308–12.
23. Breslau N, Lipton RB, Stewart WF, et al. Comorbidity of migraine and depression: Investigating potential etiology and prognosis. Neurology 2003;60:1308–12.
24. Caine ED, Schwid SR. Multiple sclerosis, depression, and the risk of suicide. Neurology 2002;59:662–63.
25. Cipriani A, Barbui C, Geddes JR. Suicide, depression, and antidepressants. Brit Med J 2005; 330:373–74.
26. De Leo D, Schifano F, Magni G. Results of dexamethasone suppression test in early Alzheimer dementia. Eur Arch Psychiatr Neurol Sci 1988;238:19–21.
27. Devenand DP, Pelton GH, Roose SP. Depressive features in dementia. In: Evidence-based Dementia Practice. Ed by N Qizilbash et al. Oxford: Blackwell Sciences 2002, p. 695–98.
28. Devinsky O, Feldmann E, Weinreb HJ, et al. The Resident Neurology Book. Philadelphia: F A Davis Company, 1997, p. 282.
29. Fogel BS. Psychiatric issue in neurologic practice. In: Office Practice of Neurology. Ed by MA Samuels et al. New York etc. Churchill Livingstone 1996. p. 790–805.
30. Haggerty JJ, Golden RN, Evans DL, et al. Differential diagnosis of pseudodementia in the elderly. Geriatrics 1988;43:61–74.
31. Harden CL. The co-morbidity of depression and epilepsy: epidemiology, etiology, and treatment. Neurology 2002;59:S48–S55.
32. Harrison PJ. The neuropathology of primary mood disorder. Brain 2002;125:1428–49.
33. Hirschfeld RMA, Russell JM. Assessment and treatment of suicidal patients. New Engl J Med 1997;337:910–15.
34. House A. Defining, recognizing and managing depression in neurological practice. Pract Neurol 2003;3:196–203.
35. Kanner AM, Balabanov A. Depression and epilepsy: How closely related are they? Neurology 2002;58:S27–S39.
36. Katona C. Managing depression and anxiety in the elderly patient. Eur Neuropsychopharm 2000;10(Suppl. 4):S427–S432.
37. Katona C, Livingston G. Impact of screening old people with physical illness for depression? The Lancet 2000;356:91.
38. Kesselring J, Klement U. Cognitive and affective disturbances in multiple sclerosis. J Neurol 2001;248:180–83.
39. Kleinman A. Culture and depression. New Engl J Med 2004;351:951–53.
40. Knopman DS, Knoefel J, Kaye JA, et al. Geriatric neurology. Depression in the elderly. Continuum 1996;2:79–86.
41. Krahn LE. Psychiatric disorders associated with disturbed sleep. Semin Neurol 2005;25:90–96.
42. Kroenke K. Discovering depression in medical patients: reasonable expectations. Ann. Int Med 1997;126:463–65.
43. Kroenke K. Depression screening is not enough. Ann Int Med 2001;134:418–20.
44. Leentjens AFG, Lousberg R, Verhey FRJ. Markers for depression in Parkinson’s disease. Acta Psychiatr Scand 2002;106:196–201.
45. Lees AJ. Selegiline hydrochloride and cognition. Acta Neurol Scand 1991(Suppl. 136):91–94.
46. Lemke MR, Fuchs G, Gemende I, et al. Depression and Parkinson’s disease. J Neurol 2004;251(Suppl. 6):VI/24–VI/27.
47. McQuay HJ, Moore RA. Antidepressants and chronic pain: effective analgesia in neuropathic pain and other syndromes. Brit Med J 1997;314:763.
48. Navarro V, Gasto C, Lomena F, et al. Prognostic value of frontal functional neuroimaging in lateonset severe major depression. Brit J Psychiatr 2004;184:306–11.
49. Northoff G, Richter A, Gessner M, et al. Functional dissociation between medial and lateral prefrontal cortical spatiotemporal activation in negative and positive emotions: a combined fMRI/MEG study. Cerebr Cort 2000;10: 93–107.
50. Olfson M, Broadhead WE, Weissman MM, et al. Subthreshold psychiatric symptoms in a primary care group practice. Arch Gen Psychiatry 1996;53:880–6.
51. Olin JT, Katz IR, Meyers BS, et al. Provisional diagnostic criteria for depression of Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry 2002;10:129–41.
52. Patterson C. The diagnosis and differential diagnosis of dementia and pseudo-dementia in the elderly. Can Fam Physician 1986;32: 2607–10.
53. Pignone MP, Gaynes BN, Rushton JL, et al. Screening for depression in adults: A summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Int Med 2002;136:765–76.
54. Pridmore S, Oberoi G, Harris N. Psychiatry has much to offer for chronic pain. Austral New Zeal J Psychiat 2001;35:145–49.
55. Pryse-Phillips W, Wahlund L-O. Other dementias. In: Diagnosis and Management of Dementia. A Manual for Memory Disorders Teams. Ed by G K Wilcock et al. Oxford: Oxford University Press 1999, p. 252–76.
56. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice Guidelines Team for Depression. Australian and New Zealand clinical practice guidelines for the treatment of depression. Austral New Zeal J Psychiat 2004; 38:389–407.
57. Sachdev PS, Smith JS, Angus-Lepan H, et al. Pseudodementia twelve years on. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53:254–59.
58. Schweitzer I. Is late-onset depression a prodrome to dementia? MRI findings. World J Biolog Psychiatr 2001;2(Suppl. 1):S043–01.
59. Scott J. Treatment of chronic depression. New Engl J Med 2000:342:1518–20.
60. Shenal BV, Harrison DW, Demaree HA. The neuropsychology of depression: a literature review and preliminary model. Neuropsychol Rev 2003;13:33–42.
61. Shrimankar J, Soni SD, McMurray J. Dexamethasone suppression test in dementia and depression: clinical and biological correlates. Brit J Psychiatr 1989;154:372–77.
62. Shulman LM, Singer C, Leifert R, et al. The diagnostic accuracy of neurologists for anxiety, depression, fatigue and sleep disorders in Parkinson"s disease. Mov Dis 1997;12(Suppl. 1):127.
63. Snadden D, Laing R, Masterton G, et al. History taking. In: Macleod"s Clinical Examination, 11th edition. By G Douglas et al. (eds.). London etc.: Churchill Livingstone 2005, p. 3–37.
64. Snow V, Lascher S, Mottur-Pilson C. Pharmacologic treatment of acute major depression and dysthymia. Ann Int Med 2000;132:738–42.
65. Starkstein SE, Robinson RG, Berthier ML, et al. Depressive disorders following posterior circulation compared with middle cerebral artery infarcts. Brain 1988;111:375–87.
66. Sunderland T, Cohen RM, Molchan S, et al. High-dose selegiline in treatment-resistant older depressive patients. Arch Gen Psychiatry 1994;51:607–15.
67. Tiemeier H. Biological risk factors for late life depression. Eur J Epidemiol 2003;18:745–50.
68. Tylee A. Depression in Europe: experience from the DEPRES II survey. Eur Neuropsychopharm 2000;10(Suppl. 4):S445–S448.
69. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for depression: recommendations and rationale. Ann Int Med 2002;136:760–64.
70. Van Duyse A, Mariman A, Poppe C, et al. Chronic fatigue syndrome in the psychiatric practice. Acta Neuropsychiatr 2002;14:127–33.
71. Wahlund L-O, Basun H, Waldemar G. Reversible or arrestable dementias. In: Evidence-based Dementia Practice. Ed by N Qizilbash et al. Oxford: Blackwell Sciences 2002, p. 330–40.
72. Waldemar G. Reversible dementias. Pract Neurol 2002;2:138–43.
73. Whooley MA, Simon GE. Managing depression in medical outpatients. New Engl J Med 2000;343:1942–50.
74. Williams JW, Mulrow CD, Chiquette, et al. A systematic review of newer pharmacotherapies for depression in adults: evidence report summary. Ann Int Med 2000;132:743–56.
75. Zwart J-A, Dyb G, Hagen K, et al. Depression and anxiety disorders associated with headache frequency. The Nord-Trondelag Health Study. Eur J Neurol 2003;10:147–52.

«Отчего мы, едва начавши жить, становимся скучны, серы, неинтересны, ленивы, равнодушны, бесполезны, несчастны?»
(Чехов А.П. «Три сестры», 1901)

В современной психиатрии принято считать, что для развития депрессии, как и для большинства других психических расстройств, требуется сочетанное действие трех факторов: биологического, психологического и социального (Эргманн О. и соавт., 1984; Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. 1988; Динан Т., 1994; Барденштейн Л.,2000 и др.). Речь идет о сложной, т. н. «биопсихосоциальной» модели формирования депрессии (Akimskal X., McKinney W.,1973, 1985).

Согласно данной модели, у лиц, биологически предрасположенных к депрессии, в неблагоприятной социальной ситуации, особенно при хроническом стрессе, проявляется несостоятельность механизмов психологической адаптации, недостаточность навыков борьбы со стрессом или отсутствие «копинг-стратегий». Неадекватные механизмы психологической защиты, в свою очередь, оказывают деструктивное влияние не только на психологические, но и на биологические процессы.

Биологический фактор

Наследственность
На роль биологического фактора в развитии расстройств депрессивного спектра указывает высокая корреляция между наследственной отягощенностью, количеством симптомов депрессии вс время болезни и средним числом рецидивов по мере ее течения (Кесслер Р. и соавт., 1996). Отмечено, что у родственников больных депрессией достаточно часто выявляются различные психосоматические расстройства.

Наследственность и семейная отягощенность депрессией играют важную роль в предрасположенности к этому заболеванию. Впервые предположение о наличии особого «гена депрессии» было высказано в конце 80-х годов XX века, когда был выявлен ген, расположенный на 11 хромосоме. Данный ген оказался связанным с биполярным аффективным расстройством. Однако несколько позже было обнаружено, что генетический компонент при депрессии и других психических расстройствах чаще всего оказывается идентичным. Создавалось впечатление, что, скорее всего, предрасположенность к депрессии может контролироваться несколькими генами. Генетики также показали, что у людей склонных к возникновению депрессии, имеют место изменения гена на Х-хромосоме, связанной с полом человека, а также на 4-Й хромосоме.

Влияние наследственности на риск развития депрессии особенно заметно в случае биполярного психического расстройства. Риск заболевания у прямых родственников лиц, которые страдают биполярной депрессией, оказался в пятнадцать раз выше, чем у родственников здоровых людей. У тех, кто имеет родственников, страдающих биполярным психозом, вероятность возникновения тяжелого депрессивного эпизода в шесть раз выше, чем в случае отсутствия наследственной отягощенности биполярным расстройством.

Униполярная депрессия часто встречается в тех семьях, члены которой страдают либо униполярной, либо биполярной депрессией.

Если близкий родственник перенес тяжелый депрессивный эпизод, то вероятность возникновения биполярного расстройства или депрессивного эпизода у других близких родственников увеличивается примерно в два раза.

Если отец или мать страдают биполярной депрессией, в 25% случаев у детей таких родителей возникнет одно из расстройств депрессивного спектра. При наличии биполярной депрессии у обоих родителей вероятность возникновения депрессии у детей достигает уже 75%. Также в 75% случаев депрессия развивается у однояйцовых близнецов, если она была зафиксирована у одного из них. Последний факт не обязательно свидетельствуете значении наследственности в генезе депрессии, поскольку близнецы могут воспитываться в одинаковых условиях.

Представляет интерес тот факт, что у лиц с генетической предрасположенностью к депрессии имеет место феномен недостаточности функции глюкокортикоидных рецепторов нейронов (Модел С. и соавт., 1997). Иными словами, отмечается недостаточность тех нервных клеток мозга, которые особенно чувствительны к стрессу.

Пол
По мнению большинства ученых, пол не влияет на возникновение депрессии и не является биологическим фактором риска ее возникновения. Ключевыми факторами, определяющими преобладание женщин среди больных депрессией, в большинстве случаев являются социальные условия.

Психологический фактор

У людей, организм которых биологически предрасположен к депрессии, в силу воспитания и других социальных факторов окружающей среды формируются особенности личности, характеризующиеся неполноценными механизмами психологической защиты.

С точки зрения 3. Фрейда, депрессия возникает вследствие обращения гнева на самого себя. Отсюда такие ее симптомы, как самообвинение и самобичевание, представляющие, по мнению психоаналитиков, вытесненный в подсознание гнев на других людей. Согласно психоанализу, у склонных к депрессии лиц на уровне подсознания сформирована уверенность в отсутствии любви со стороны родителей.

3. Фрейд (1926) предполагал, что предрасположенность к депрессии закладывается в раннем младенчестве. В клинических исследованиях удалось установить, что потеря матери в возрасте до 11 лет является одним из предикторов вероятного появления частых депрессивных эпизодов в дальнейшем (Ангольд А., 1988). Депрессивные больные имеют достоверно большее количество психических травм (в основном, это потери близких) в течение 6 месяцев, предшествующих депрессивному эпизоду (Дэвидсон М., 1963). Тем не менее, роль последних в этиологии аффективных расстройств остается не вполне ясной (Борисова О.А.,1989).

Остается также неясной роль преморбидных особенностей личности в генезе аффективных расстройств. Некоторые типы личности - эмоционально неустойчивый, тревожный (сенситивный), истероидный - более чувствительны к депрессии, чем ананкастный, шизоидный и параноидный (Ануфриев А.К.,1978; Брудер Д., Стюарт Д., Тувей Д., 1992). Симптоматика депрессии, по-видимому, находится в прямой зависимости от преморбидной структуры личности, уровня психических расстройств и нозологической принадлежности депрессии (Синицын В.Н., 1976).

Было замечено, что люди, предрасположенные к депрессии, отличаются неуверенностью в себе и замкнутостью. Они склонны к самокритике, ориентированы на поддержку и помощь со стороны близкого окружения, эмоционально экспрессивны, на жизнь смотрят с пессимизмом и плохо справляются с любой ситуацией стресса.

Выделяют три типа личности, особенно склонных к развитию депрессии. Это «статотимическая личность», отличающаяся трудолюбием, аккуратностью и утрированной совестливостью; личность «меланхолического типа», характеризующаяся стремлением к порядку, постоянству, педантизму, повышенной требовательностью к себе, добросовестностью при выполнении порученной работы, и «гипотимная личность», имеющая склонность к сниженному настроению, тревоге, сопереживанию, чувству неуверенности в себе и ощущению собственной неполноценности.

Сравнительно часто психологическим фактором, особенно способствующим формированию депрессии, становится стремление к совершенству с высокими планками притязаний при одновременной склонности к заниженной самооценке своих успехов и достижений.

Для лиц, психологически предрасположенных к депрессии, принципиальное значение имеет справедливость, и поэтому незаслуженное наказание может быть пусковым фактором возникновения депрессии.

Постоянные поиски смысла жизни и неспособность его найти, болезненное отношение к деньгам как, возможно, к единственному средству получения удовольствия, потребность в поддержке других людей, стремление к воплощению в жизнь их ожиданий, объяснение своих проблем внешними причинами и не зависящими от самого человека ударами судьбы, неумение расслабиться, упрямство, самолюбие и гордость, затрудняющие обращение за помощью, склонность к мистике и религиозности также являются теми чертами личности, которые благоприятствуют развитию депрессии.

Следует отметить, что до 50% больных с пограничным расстройством личности (DSM-IV) имеют сопутствующий диагноз выраженной депрессии или биполярного аффективного расстройства.

Социальный фактор

Переживание депрессии следует характеризовать как феномен системы «человек-окружающая среда», т. е. учитывая влияние социального фактора (Coyne J., 1976; McCullough J., 1984, 1996).

В качестве социальных факторов, способствующих формированию депрессии, выделяют урбанизацию, острый и хронический стресс, увеличение средней продолжительности жизни, миграцию населения (Вельтищев Д.Ю., 2000).

Экспериментальные модели формирования депрессии свидетельствуют о том, что чаще всего она развивается в условиях хронического стресса (конфликтная ситуация в семье, на работе и др.) и попыток справиться с ним с помощью неадекватных механизмов психологической защиты.

Наиболее разрушительна для организма хроническая стрессовая ситуация, реже - острый стресс в молодые годы. Именно в это время появляется потребность самостоятельной жизни, смены ее стереотипов и необходимость в течение определенного отрезка времени добиваться поставленных целей. Слабые навыки контроля, чаще всего сформированные в результате повышенной опеки со стороны родителей, в этом случае играют роль дополнительной «вредности». Постоянные упреки со стороны родителей, тенденция обвинять молодого человека в любых неудачах, частые оскорбления, экспрессивно выраженные замечания в конечном итоге формируют чувство беспомощности и увеличивают вероятность риска развития депрессии.

Стойкие неудачи, повторные ситуации стресса часто обусловлены искаженной психологической установкой, и ожиданием очередного несчастья. Не справившись с одной проблемой, человек теряет чувство уверенности в себе, появляется ощущение беспомощности, ранимости по отношению к неблагоприятным внешним событиям и бесполезности противостоять им. При внешнем локусе контроля, когда человек объясняет причину своих несчастий внешними обстоятельствами, выходящими за пределы его способности их контролировать, риск возникновения депрессии возрастает.

Если человек, находясь в хронической стрессовой ситуации, дополнительно переживает острую психическую травму, развитие депрессии становится более вероятным событием, поскольку длительное состояние стресса, вероятно, подготавливает почву для манифестации эпизода депрессии. Ранняя утрата одного из родителей, развод, переживания, связанные с катастрофой или войной, потеря работы и другие тяжелые жизненные ситуации могут способствовать возникновению расстройств депрессивного спектра, выявляя предрасположенность к этим состояниям. Повторные стрессовые ситуации особенно усиливают предрасположенность к возникновению расстройств депрессивного спектра. Гораздо реже депрессия может впервые проявиться без влияния психотравмирующих факторов или даже на фоне благоприятных событий и позитивной ситуации.

Неблагоприятная семейная ситуация, неправильное и искаженное воспитание могут предрасполагать к возникновению депрессии. Частые ссоры, сопровождающиеся скандалами, драками, взаимными оскорблениями являются питательной средой для развития депрессии. Физическое насилие, жестокие меры воспитания, наличие психического расстройства у кого-либо из родителей (по сути, речь идет о хронической стрессовой ситуации) способствуют появлению депрессии у подростков. При наличии частых семейных ссор дети эмоционально вовлечены в ситуацию. Ребенок накапливает негативные воспоминания, травматические переживания, что в дальнейшем определяет его эмоциональную ранимость, тенденцию истолковывать любую ситуацию особым образом, которая сохраняется даже тогда, когда дети вырастают (Лагерхейм Б., 2004). Неспособность дистанцироваться от эмоций окружающих остается своего рода клеймом таких детей и в более позднем возрасте.

Несчастливое детство способствует раннему возникновению депрессии, которая может дебютировать уже в возрасте 18-20 лет. Данное обстоятельство, вероятно, обусловлено тем, что нерадостное детство затрудняет период полового созревания и тем самым отражается на нервной и гормональной системах организма.

Расстройства депрессивного спектра с большей легкостью возникают и во время климактерического периода, особенно если он протекает на фоне стрессовой ситуации. Здесь можно отметить еще один фактор внешней среды, связанный с повышенной опекой, защитой одного человека другим. Если эта защита исчезает, например, в случае развода, второй человек оказывается особенно чувствителен к депрессии.

Несмотря на важную роль стресса в генезе депрессии, остается неясным, почему ее первый эпизод более чувствителен к стрессу, чем последующие, что в случае биполярной депрессии внешние факторы оказывают незначительное влияние на возникновение депрессии. При затяжной депрессии сложно определить, что играет основную роль в ее возникновении - стрессовая ситуация или угнетенное состояние, предшествующее этой ситуации.

Согласно гипотезе запальной сенсибилизации, первый затяжной депрессивный эпизод, обычно возникающий после затяжной стрессовой ситуации, оставляет после себя выраженные и стойкие нейробиологические изменения в определенных структурах мозга, особенно в лимбической системе, сенсибилизируют организм человека к возникновению повторного депрессивного эпизода после незначительного стресса или даже спонтанно. Повторный депрессивный эпизод гораздо легче возникает в той же обстановке, что и первый. Иногда он более выражен и развивается быстрее первого. В случае развития биполярной депрессии повторный депрессивный эпизод может протекать по типу сдвоенных фаз.