Методика исследования спонтанного нистагма. Проверка тоногенных реакций

В клинической практике у неврологических пациентов различают четыре вида нистагма:

Врождённый нистагм

Для врождённого нистагма характерны длительно существующие горизонтальные маятникообразные или толчкообразные движения глазных яблок. В некоторых случаях врождённый нистагм сопровождается повреждениями зрительного пути и ухудшением зрения у пациента. Механизм и локализация поражения при врождённом нистагме не известны.

Лабиринтно-вестибулярный нистагм

Поражение вестибулярного аппарата приводит к появлению медленной плавной фазы и корригирующей быстрой фазы, которые вместе образуют толчкообразный нистагм по типу «зуба пилы». Такое однонаправленное движение медленной фазы нистагма отражает неустойчивость тонической нейрональной активности вестибулярных ядер. Повреждение полукружных каналов внутреннего уха приводит к медленному отклонению глазного яблока в сторону поражения полукружного канала с последующим быстрым компенсаторным движением в противоположную сторону.

Патологическими являются также медленные отклонения глазных яблок в одну и ту же сторону, однако по правилам сторона нистагма определяется направлением быстрого корригирующего толчка (быстрой фазы нистагма). Данная неустойчивость вестибулярного тонуса обычно приводит к системному головокружению и осциллопсии (иллюзорным движениям окружающих предметов) у больного.

Поражение периферических отделов вестибулярной системы почти всегда сопровождается повреждением одновременно несколько полукружных каналов. Это приводит к нарушению равновесия между сигналами, поступающими в головной мозг из отдельных полукружных каналов внутреннего уха. В подобном случае нистагм имеет чаще смешанный характер:

• при доброкачественном нистагме положения у пациента обычно развивается смешанный вертикально-вращательный нистагм
• при одностороннем разрушении лабиринта у больного возникает смешанный горизонтально-вращательный нистагм

Периферический вестибулярный нистагм уменьшается при фиксации головы и усиливается при изменениях её положения (наклон, поворот, вращение).

В случаях поражения центральных вестибулярных связей возникает центральное расстройство равновесия между сигналами, приходящими из различных полукружных каналов, а также прерываются восходящие вестибулярные или мозжечково-вестибулярные связи. Центральный вестибулярный нистагм визуально может напоминать нистагм, развивающийся при поражении полукружного канала, однако более часто встречаются двусторонний вертикальный (вверх, вниз), вращательный или горизонтальный нистагм. Центральный вестибулярный нистагм незначительно уменьшается при фиксации головы пациента и усиливается или вызывается изменением её положения в пространстве (наклон, поворот, вращение).

Три вида лабиринтно-вестибулярного нистагма имеют важное значение для установления локализации поражения:

• Нистагм вниз обычно наблюдается при взгляде прямо и усиливается при взгляде в стороны. Нистагм вниз вызывают аномалии задней черепной ямки, такие как мальформация Арнольда-Киари и платибазия, а также рассеянный склероз, атрофия мозжечка, гидроцефалия, нарушения обмена веществ, семейная периодическая атаксия; нистагм вниз также может возникать как токсическая реакция на приём противосудорожных препаратов.
• Нистагм вверх является следствием поражения передних отделов червя мозжечка, а также диффузного поражения ствола головного мозга при энцефалопатии Вернике, менингите или в результате побочного действия лекарственных препаратов.
• Горизонтальный (влево, вправо) нистагм в исходном положении (при взгляде пациента прямо), наблюдают при поражении периферического отдела вестибулярного анализатора и лишь иногда при опухолях задней черепной ямки или мальформации Арнольда-Киари.

Нистагм, возникающий при целенаправленных движениях глаз, выявляется при отклонении глазных яблок от центра. Способность удерживать глаза в нужном положении ослабляется вследствие поражения нейронального интегратора в стволе головного мозга. Асимметричный, но содружественный горизонтальный нистагм при целенаправленных движениях глазных яблок возникает в случае одностороннего поражения мозжечка и при опухолях мосто-мозжечкового угла (акустическая невринома или невринома слухового нерва). Частой причиной горизонтального нистагма является также приём седативных и противосудорожных препаратов. Горизонтальный нистагм, при котором быстрая фаза при приведении глазного яблока кнутри происходит медленнее, чем при отведении глазного яблока кнаружи (диссоциированный нистагм), является характерным признаком межъядерной офтальмоплегии.

Конвергирующий (сходящийся) пульсирующий нистагм, усиливающийся при попытке поднять глаза кверху, характеризуется пульсирующими саккадическими движениями глазных яблок по направлению друг к другу. Как правило, сходящемуся пульсирующему нистагму сопутствуют и другие симптомы поражения задних отделов среднего мозга (синдром Парино).

Периодический альтернирующий нистагм

В случае периодического альтернирующего нистагма у пациента наблюдают горизонтальный нистагм при взгляде прямо, периодически (каждые 1-2 мин) меняющий своё направление то в право, то влево. Могут отмечаться также нистагм, возникающий при целенаправленных движениях глаз, и нистагм вниз. Эта форма болезни (периодического альтернирующего нистагма) может иметь наследственный характер и встречается в сочетании с краниовертебральными аномалиями, а также при рассеянном склерозе и отравлении противосудорожными препаратами. При ненаследственном характере периодического альтернирующего нистагма положительный эффект даёт назначение больному баклофена.

Диссоциированный вертикальный нистагм

В случае диссоциированного вертикального нистагма наблюдают альтернирующие движения глазных яблок: в то время как одно глазное яблоко перемещается вверх и кнутри, другое — вниз и кнаружи. Диссоциированный вертикальный нистагм свидетельствует о поражении ядер ретикулярной формации среднего мозга, включая промежуточное ядро Кахаля. Диссоциированный вертикальный нистагм возникает при опухолях, располагающихся над областью турецкого седла (краниофарингиома), травме головы, реже при инфарктах головного мозга. Диссоциированный вертикальный нистагм часто сочетается с битемпоральной гемианопсией.

Состояния, напоминающие нистагм

Нистагм могут напоминать такие двигательные расстройства глаз, как:

• судорожные подёргивания глазных яблок с характерным прямоугольным сигналом (мелкими толчкообразными движениями в сторону от точки фиксации и назад)
• дрожание глазных яблок (горизонтальные пульсирующие колебания)
• опсоклонус (частые саккадические колебания)
• миокимия верхней косой мышцы (монокулярные ротаторно-вертикальные движения)
• окулярный боббинг (ocular bobbing - быстрая девиация глазных яблок вниз с медленным возвращением наверх)
• периодические движения глазных яблок в горизонтальном направлении с изменением направления девиации каждые несколько секунд

Нарушения зрения и движения глазных яблок являются сигналом опасности, распознавание которой в значительной степени увеличивает знания врача невролога и нейрохирурга. Врач невролог или нейрохирург, бдительно относящийся к подобным видимым сигналам, которые может послать глаз, не только распознает и дифференцирует их друг от друга, но и поймёт их клиническое значение.

Нистагм (nystagmus; греч. nystagmos дремота, от nystaz дремать, сонливо клонить голову) - непроизвольные ритмические двухфазные (с быстрой и медленной фазами) движения глазных яблок.

Выявляется нистагм путем зрительной фиксации пальца врача, устанавливаемого на 20-30 см в сторону от виска исследуемого по очереди с обеих сторон.

Используют также метод электронистагмографии, основанный на графической записи биопотенциалов глазного яблока, изменяющихся при его движении.

В зависимости от направления колебательных движений различают :
горизонтальный (наиболее часто наблюдаемый)
вертикальный
диагональный
вращательный нистагм

По характеру движений:
маятнико-образный (при равной амплитуде колебательных движений),
толчкообразный (при разной амплитуде колебаний: медленной фазы - в одну сторону и быстрой - в другую)
смешанный (проявляются то маятнико-образные, то толчкообразные движения).

Толчкообразный нистагм называют лево- или правосторонним в зависимости от направления его быстрой фазы. При толчкообразном нистагме отмечается вынужденный поворот головы в сторону быстрой фазы. Этим поворотом больной компенсирует слабость глазодвигательных мышц, и амплитуда нистагма уменьшается, поэтому, если голова повернута вправо, слабыми считаются "правые" мышцы: наружная прямая правого глаза и внутренняя прямая левого глаза. Такой нистагм называют правосторонним.

Нистагм может быть:
крупнокалиберный (с амплитудой колебательных движений глаз более 15°)
среднекалиберный (с амплитудой 15- 5°)
мелкокалиберный (с амплитудой менее 5°)

Также для определения степени выраженности нистагма можно применять следующие критерии, которые более просты и удобны при осмотре пациента:
нистагм 1ст. – выявляется только при взгляде в сторону быстрого компонента нистагма
нистагм 2ст. – выявляется при взгляде пациента прямо
нистагм 3ст. – появление нистагма при взгляде пациента в сторону медленной фазы нистагма

В зависимости от механизма возникновения выделяют несколько видов нистагма, наибольшее значение среди которых в клинической практике имеют:
вестибулярный нистагм, обусловленный раздражением рецепторов вестибулярного анализатора
оптокинетический, вызываемый раздражением оптического аппарата глаза.

Вестибулярный нистагм складывается из ритмически чередующихся быстрой и медленной фаз, временное соотношение которых при компенсированных процессах и у здоровых людей равно 1:3 - 1:5. Он может возникать спонтанно и вызываться искусственно.

Спонтанный нистагм (Н) всегда является признаком патологического процесса в лабиринте внутреннего уха или головном мозге. Он может иметь горизонтальное, вертикальное или диагональное, вращательное и конвергирующее направления, которые определяются по его быстрой фазе.

По направлению Н. можно судить об уровне поражения.

I.горизонтальный Н. указывает на поражение лабиринта, средних отделов ромбовидной ямки

II.вертикальный и диагональный - верхних отделов ромбовидной ямки

III.вращательный - нижних отделов ромбовидной ямки

IV.конвергирующий Н. является симптомом поражения среднего мозга

Амплитуда движений глазных яблок при Н. свидетельствует о степени поражения вестибулярного анализатора.

Резкое преобладание горизонтального Н. в одном направлении указывает на односторонность поражения лабиринта или ц.н.с. (односторонний гнойный лабиринтит, тромбоз лабиринтной артерии, трещина пирамиды височной кости, опухоль преддверно-улиткового нерва).

Преобладание спонтанного Н. в одном глазу указывает на поражение мозгового ствола, заднего продольного пучка, глазодвигательного или отводящего нерва.

Резкое удлинение медленной фазы вестибулярного спонтанного Н. в сочетании с плавающими движениями глазных яблок указывает на тяжелое поражение в области мозгового ствола и наблюдается в остром периоде инсульта, при травматических кровоизлияниях в головной мозг, в острой стадии менингоэнцефалита, при опухолях головного мозга, сопровождающихся резким повышением внутричерепного давления.

Искусственно вызванный Н. обычно наблюдается у здоровых людей; при патологии изменяются его параметры.

Основными видами искусственного Н. являются
калорический,
вращательный
послевращательный
прессорный

I.Калорический Н. наблюдается при согревании или охлаждении лабиринта. Для его выявления в наружный слуховой проход вливают 100 мл воды t° 25° в течение 10 с. При отсутствии эффекта вливают воду t° 19°. Исследуют каждый лабиринт в отдельности (проба противопоказана при перфорации барабанной перепонки, среднем отите). В норме калорический Н. появляется через 25-30 с. При патологии он вовсе не возникает или увеличиваются его длительность, интенсивность, изменяются другие характеристики. Так, при коматозном состоянии любой этиологии при калорической пробе глаза «уплывают» в сторону медленной фазы Н. и длительно (2-3 мин) остаются в этом положении, что является прогностически неблагоприятным симптомом. При глубокой коме калорический Н. выпадает.

II.Вращательный и послевращательный Н. возникает в результате вращения в кресле Барани (проба противопоказана при приступе болезни Меньера, лабиринтите, инсульте, в остром периоде черепно-мозговой травмы, резком повышении внутричерепного давления). Чаще исследуют послевращательный нистагм. В норме он появляется сразу после вращения и длится 20-30 с. При патологии продолжительность Н. возрастает до 50-55 с, при выраженных нарушениях (полное двустороннее выпадение вестибулярной функции в результате применения ототоксических антибиотиков или после менингита, при поражении подкорковых отделов головного мозга и др.) он может совсем не вызываться.

III.Прессорный Н. возникает при надавливании на козелок ушной раковины у лиц с разрушением стенки лабиринта вследствие хронического гнойного отита.

Оптокинетический Н. вызывается искусственно вращением специального барабана перед глазами исследуемого. Он также имеет медленную и быструю фазы; изменения параметров нистагма свидетельствует о патологическом процессе в задней черепной ямке или в глубине затылочной доли.

К другим видам Н. относят:
профессиональный (например, дрожательный Н. у шахтеров)
врожденный (обусловлен недоразвитием вестибулярной системы, часто сопровождает наследственные заболевания нервной системы)
фиксационный и установочный (возникает при крайнем отведении взора в результате утомления глазных мышц)
произвольный (наблюдается у лиц, обладающих способностью воздействовать на мышцы, не подчиняющиеся произвольному сокращению).

Скачкообразные непроизвольные движения глаз могут наблюдаться у здорового человека при усталости, если он пытается зафиксировать свой взгляд в каком-либо одном направлении. Они называются нистагмоидными подергиваниями (nystagmoid jerks), однако не свидетельствуют о наличии у человека данного заболевания.

Ниже приводиться подробное феноменологическое описание некоторах форм нистагма.

Врожденный нистагм
Он может проявляться вместе с пороками рефракции, цветовосприятия, гемералопией, альбинизмом или с врожденной катарактой. У большинства таких больных сетчатка не повреждена. Причина врожденного нистагма, очевидно, заключается в нарушениях глазодвигательной функции в области ствола мозга. Его часто обнаруживают при развитии бинокулярной фиксации взгляда через 6 нед после рождения. Направление его, как правило, горизонтальное; движения глаз в вертикальном направлении интактны. Был описан и аутосомно-доминантный наследственный горизонтальный нистагм с вертикальным компонентом. Форма нистагма в большинстве случаев ундулирующая, дугообразная, с подергиваниями, пилообразная; фиксация его акцентирует. При закрытых глазах он частично тормозится, причем в этом положении часто фиксируется совершенно иной тип нистагма, чем при открытых глазах. Люди с этим нистагмом обычно находят такое положение глаз, при котором нистагм минимален; если выбранное положение не совпадает со средней линией, она сопровождается torticollis ocularis. Приблизительно в 50% случаев отмечается инверсия горизонтального оптокинетического нистагма, часто билатеральная, когда нистагм направлен быстрым компонентом не против, а по направлению движущегося стимула.

Латентный нистагм
Это форма врожденного фиксационного нистагма, имеющего семейное проявление. Латентный нистагм можно выявить только при интерференции с бинокулярное фиксацией, например при закрытии одного глаза или при применении двояковыпуклой линзы, разделяющей два зрительных поля. Нистагм всегда направлен в сторону фиксированного глаза. Он постоянно сопровождается конкомитирующим страбиспазмом, может быть вызван в полной темноте при отсутствии зрительной аферентации.
Его считают результатом поражения ствола мозга (мост, покрышка среднего мозга).

Свободный нистагм
Он вызывается напряжением глазодвигательных мышц при фиксации или конвергенции. Он имеет частоту 10-17/с, ундулирует. Следует проводить дифференциальный диагноз с миоклонией, которая проявляется и при закрытых глазах, но не при конвергенции. Его называют также истерическим нистагмом, или тремором глаз. Он не влияет на сакады и на быстрый компонент нистагма.

Глазная миоклония, опсоклонус, флаттер, танец глазных яблок
Чаще всего отмечаются горизонтальные движения глаз с высокой частотой (13/с), иногда сгруппированные в серии, идущие с неправильными интервалами обычно в горизонтальном направлении как при закрытых, так и при открытых глазах. Появляется он в острой фазе стволового энцефалита и при дисперсных нарушениях мозжечка различной этиологии. Он нарушает ход спровоцированной нистагмной реакции.

Миоритмия мягкого неба и нистагм глаз
Они появляются одновременно при нарушениях в области оливозубчатокрасного треугольника. Миоритмия мягкого неба и язычка часто сопровождается нистагмом, характеризующимся той же частотой. У большинства обследованных больных обнаруживали поражения зубчатого ядра, а у многих - оливы. Миоритмия не прекращается и во сне, ее трудно купировать медикаментозно.

Ундулирующий нистагм при spasnius nutans
Он представляет особую форму врожденного нистагма; проявляется в возрасте полутора лет и имеет благоприятное течение, длится примерно 12 мес. Отмечаются кивательные или вращательные движения головы, сопровождаемые нежным ундулирующим нистагмом, часто диссоциированным и даже моноокулярным. Встречаются и приступообразные формы. Возникает при усилиях, связанных с фиксацией взгляда или при взгляде в определенном направлении.

Нистагм слепых (движения глаз у слепых)
Он наблюдается у людей слепых от рождения или при приобретенной слепоте (весьма продолжительной). Он обусловлен не недостаточностью световых раздражителей, а отсутствием визуального контроля за положением глаз. Экскурсии глазных яблок некоординированы, иногда диссоциированы, движения в основном ундулирующие, иногда связаны с девиацией глазных яблок; во сне угнетается.

Приступообразный нистагм
При одновременном обнаружении очага раздражения на ЭЭГ он, вероятнее всего, имеет эпилептическую природу.

Диссоциированный нистагм при фиксации взгляда
Он встречается при одно- или двусторонней передней интернуклеарной офтальмоплегии (повреждения длинного медиального пучка), имеет горизонтальное направление и лучше выражен на приведенном глазе, чем на отведенном. Иногда только на контралатеральном приведенном глазе впоследствии обнаруживается моноокулярный горизонтальный нистагм. Передняя интернуклеарная офтальмоплегия может быть односторонней при демиелинизации, опухолях и повреждениях сосудов или двусторонней - при демиелинизации или обширных опухолях дна четвертого желудочка мозга.

Диссоциированный нистагм типа Брунеа-Стюарта
Этот нистагм сильнее выражен на стороне локализации повреждения, здесь он грубее и имеет большую амплитуду (смесь центрального и периферического вестибулярного нистагма). Появляется он при односторонних повреждениях в структурах, расположенных в задней черепной ямке (абсцесс или опухоль мозжечка, тромбофлебит синусов задней ямки). Это служит безошибочным диагностическим признаком, который можно выявить при исследовании движений обоих глаз.

Альтернативный нистагм
Он характеризуется изменчивой амплитудой и переменой направления движения. Направление может изменяться ежеминутно с паузами до 20 с, в течение которых глаза бывают спокойными. Некоторые авторы считают этот нистагм врожденным, другие регистрировали его появление при опухолях, демиелинизации и токсических поражениях ствола мозга.

Нистагм при поражении глазодвигательных мышц
Он отмечается, например, при миастении. Если поврежден только один глаз, нистагм возникает при закрытии здорового глаза, когда поврежденный глаз движется в сторону паретической мышцы. Его нельзя смешивать с паретическнм косоглазием или с парезом взгляда. Этот нистагм преходящий, длится несколько часов или дней и прекращается после введения прозерина. Его не обнаруживали при прогрессирующей мышечной дистрофии, миозите глазодвигательных мышц и при псевдомиастеническом синдроме в случае гипертиреоза.

Медикаментозный нистагм
Чаще всего он появляется после введения барбитуратов и алкоголя. Обычно это нистагм положения или фиксированного взгляда. Иногда барбитураты вызывают только вертикальный нистагм фиксированного взгляда и тем самым стимулируют нарушения покрышки ствола мозга. При больших дозах барбитуратов быстрый компонент нистагма полностью исчезает, сохраняется только медленная тоническая девиация глазных яблок. Анестетические дозы барбитуратов или глубокая кома могут полностью нарушить вестибулярную реакцию, тогда глаза останавливаются в центральном положении, что является обратимым и зависит от глубины бессознательного состояния или анестезии.

Диагноз - вертикальный нистагм. В голове опухоль,зрение ухудшается...

Дата публикации: 2018-02-09

Нистагм (nystagmus) - это патологическое состояние, характеризующееся тяжелыми глазодвигательными нарушениями, связанными с колебательными непроизвольными подергиваниями глазных яблок. Больной не может сфокусироваться на каком-то определенном предмете, а вследствие постоянных колебаний глазного яблока у него падает и зрение. Такое расстройство может возникнуть в результате наблюдения за каким-нибудь быстро перемещающимся предметом или при быстром вращении. Это нормальная реакция организма, возникающая с целью защиты зрения. В случае патологического нистагма глазное яблоко непроизвольно отклоняется от разглядываемого объекта и возвращается обратно. Нистагм, как и , может возникнуть у лиц любого пола и возраста, даже у детей.

Разновидности болезни

Нистагм имеет множество классификаций, зависящих от ряда обстоятельств. В соответствии с направлением колебаний патология делится на вращательный, вертикальный и горизонтальный виды. Вертикальный тип заболевания диагностируется, когда глазное яблоко непроизвольно двигается вверх-вниз. Горизонтальный тип болезни характеризуется спонтанными движениями глаз вправо-влево. Для вращательной формы патологии характерны круговые движения глаз. Классифицируется болезнь и в соответствии с вызвавшими его причинами. Патологическая форма заболевания развивается на фоне ряда патологий, поражающих вестибулярный аппарат (отвечает за равновесие) или головной мозг. А нистагм физиологического характера появляется по причине чересчур быстрого мелькания перед глазами различных предметов и в норме может встретиться у любого человека.

По другой классификации различают нистагм приобретенного и врожденного характера. Врожденная форма наблюдается у пациентов с рождения, тогда как приобретенная развивается под влиянием определенных факторов вроде травм, нарушений кровообращения и пр. Врожденный тип обычно проявляется после рождения через 2-2,5 месяца, сохраняясь навсегда, и представляя собой толчкообразные горизонтальные колебания глаз. Среди приобретенных форм отдельно выделяют установочный, оптокинетический и вестибулярный нистагм. Вестибулярный тип заболевания характеризуется медленными движениями глазных яблок в одном, а затем противоположном направлении, в результате чего возникает тошнота и головокружение.

Почему возникает заболевание

Главным фактором, провоцирующим развитие недуга, являются нарушения функций глазодвигательной системы. Причины подобных нарушений носят центральный (общий) либо местный характер. К факторам местного значения относятся зрительные нарушения на фоне глазных патологий вроде косоглазия или , близорукости или астигматизма, или дальнозоркости, и пр. Причины центрального характера обуславливаются поражениями мозга на фоне болезней или травм, инфекционными ушными патологиями, отравлением лекарственными средствами, и пр. В целом развитию нистагм способствуют причины вроде различных нарушений мозгового кровообращения, опухолей мозга, черепно-мозговых пороков развития или травм, гидроцефалии, рассеянного склероза, воспалительных патологий внутреннего уха, амблиопии или наследственности.

Спонтанный нистагм свидетельствует о развитии воспаления в головном мозге или внутреннем ухе. Причем по направлению колебаний глаз специалисты судят о степени поражений. Вращательные движения говорят о поражении нижних отделов лабиринта ромбовидной ямки, диагональные и вертикальные подергивания - о поражении верхних отделов, а горизонтальные - средних. А амплитуда колебаний указывает на уровень вестибулярных анализаторных поражений. Недуг может развиться вследствие нервносистемного перенапряжения на фоне дезориентации, возникающей после экстремальных аттракционов и пр. После нормализации пространственной ориентации глазодвигательная система восстанавливается, и нистагм самостоятельно проходит.

Кроме того, причины заболевания обуславливаются результатами задержки внутриутробного развития или родовыми осложнениями. Привести к развитию патологии может и рассеянный склероз или перенесенные инсульты, а также частые стрессовые состояния.

Клинические проявления патологии

Часто пациенты не ощущают у себя заболевания, но отмечают внезапно возникшие симптомы частых головокружений, когда окружающий мир вращается вокруг пациента, испытывающего неустойчивое ощущение. При осмотре врачи отмечают симптомы непроизвольных колебаний глаз в определенную сторону. Больного часто беспокоит тошнота, возникающая по причине фиксации взгляда на определенном объекте. Кроме того, наблюдаются симптомы осциллопсии, когда пациент испытывает беспрерывное движение окружающих объектов.

Зачастую появляются и симптомы, являющиеся характерными спутниками нистагма: шаткость при ходьбе, нарушенная координация, снижение слуха и мышечного тонуса, и косоглазие. Также у пациентов часто появляется повышенная светочувствительность и ощущение расплывчатости и постоянного смещения визуальной картинки.

Детский нистагм

Сразу после появления на свет взгляд ребенка не способен фокусироваться на определенном предмете, глазки у детей бегают и косят. Суть в том, что острота зрения у новорожденных младенцев отличается низкими показателями. Но по достижении месячного возраста у детей появляется способность сосредотачивать взгляд на яркой игрушке и следить за ее перемещением. Когда же подобного не происходит, стоит обратиться к педиатру, поскольку за подобными колебаниями детских глаз может скрываться нистагм. Более полный, комплексный осмотр проводят офтальмолог и невропатолог.

Иногда причины детского нистагма обуславливаются альбинизмом, который может протекать и без внешних проявлений. Лечение необходимо начинать незамедлительно, поскольку постоянные колебания глазного яблока приводят к снижению зрения у детей, что серьезно сказывается на всей зрительной системе. Практика показывает, лечение в раннем детстве обладает наибольшей эффективностью, что объясняется постоянным развитием детской системы зрения.

Способы лечения

Окончательное излечение патологического типа, к сожалению, невозможно. Лечение нистагм начинается с основной причины, вызвавшей развитие патологии. Если этиология обуславливается дальнозоркостью или астигматизмом, то лечение подразумевает применение аппаратных терапевтических методик для устранения основной симптоматики заболевания и зрительной коррекции посредством ношения очков. Применяется и медикаментозное лечение в виде приема витаминов и сосудорасширяющих средств, целью которого является улучшение питания сетчатки и других глазных тканей. Для улучшения питания мозга лечение предполагает прием ноотропных препаратов. Часто используются специализированные программы вроде «Крестиков», «Паучка» и пр.

Если течение патологии приобретает тяжелый характер, то применяется хирургическое лечение нистагм. Операция подразумевает укрепление ослабленных глазодвигательных мышечных тканей и ослабление чрезмерно сильных, что приводит к снижению амплитуды глазных колебаний и повышению зрительной функции.

Нистагмом называют повторяющееся, неконтролируемое, колебательное и быстрое движение глазных яблок. Его развитие может быть обусловлено самыми различными факторами местного или центрального генеза. Он может появляться у здоровых людей, например, при стремительном вращении туловища или при наблюдении за быстро передвигающимися предметами; или же быть симптомом заболевания внутреннего уха, зрительной системы или поражения головного мозга различного происхождения.

При различных заболеваниях этот симптом практически всегда сопровождается значительным ухудшением остроты зрения .

Причины нистагма

Основной причиной нистагма становится нестабильное функционирование глазодвигательной системы. Подобную ее неустойчивость могут вызывать многие факторы. К ним относятся:

• наследственная предрасположенность;
• родовые травмы;
• травмы головы;
• дистрофия сетчатки;
• атрофия зрительного нерва;
• болезнь Меньера;
• инфекционные воспаления уха;
• прием некоторых лекарственных препаратов;
• альбинизм;
• опухоли;
• инсульт;

Нехарактерное движение глазных яблок становится следствием значительного напряжения центральной нервной системы во время дезориентации. Например, при катании на различных экстремальных аттракционах наступает дезориентация в пространстве, которая сопровождается нистагмом.

После восстановления ориентации в пространстве нехарактерные движения глазных яблок полностью исчезают. Появление нистагма в спокойном состоянии всегда указывает на то, что нервная система не может самостоятельно восстановиться из-за патологии.

Симптомы нистагма

Нистагм практически всегда развивается на фоне основного заболевания, и его симптомы протекают параллельно признакам основного недуга. Больной может отмечать появление чрезмерной светочувствительности, частые головокружения , снижение остроты зрения , а увиденное как бы расплывается, или дрожит.

При осмотре глаз больного наблюдаются нехарактерные колебательные движения глазных яблок, которые могут быть различными по направлению.
Нистагм по направлению движений глазных яблок может быть:

• горизонтальным (встречается наиболее часто) – влево-вправо;
• вертикальным – вниз-вверх;
• диагональным – по диагонали;
• вращательным (ротаторным) – по кругу.

Различают также разновидности нистагма:

• ассоциированный – одинаковые движения обоих глаз;
• диссоциированный – глаза двигаются по-разному и в разные стороны;
• монокулярный – движения появляются только в одном глазу.

Характер движений глазных яблок при нистагме бывает:

• маятникообразный – амплитуда движений одинаковая;
• толчкообразный – амплитуда движений различна (медленная в одну из сторон и быстрая в другую);
• смешанный – амплитуда движений сочетает в себе признаки предыдущих типов.

Толчкообразный нистагм, в зависимости от направления быстрой фазы движений, может быть право- или левосторонним. При этом типе нистагма у больного наблюдается вынужденный поворот головы, который направлен в фазу быстрого движения. Таким образом, компенсируется слабость глазодвигательных мышц, и симптомы нистагма легче переносятся.

По интенсивности колебательных движений нистагм может быть:

• мелкокалиберным – амплитуда движений менее 5 o ;
• среднекалиберный – амплитуда движений 5-15 o ;
• крупнокалиберный – амплитуда движений превышает 15 o .

В редких случаях определяется нистагм, при котором амплитуда движений различна в каждом из глаз.

У каждого вида нистагма есть свои характерные симптомы.

Виды нистагма

Нистагм классифицируется по различным параметрам. Он может быть:

• физиологическим – появляется у взрослых и здоровых людей в ответ на различные раздражители нервной системы;
• патологическим – вызывается патологическими состояниями и заболеваниями.

Нистагм бывает:

• врожденный – аномалии зрительной моторики проявляют себя вскоре после рождения ребенка и сохраняются на протяжении всей жизни; обычно является толчкообразным и горизонтальным;
• приобретенный – нарушения зрительной моторики вызываются нарушениями центральной или периферической нервной системы; может проявляться в любом возрасте.

Врожденный нистагм подразделяется на:

• оптический – является следствием серьезного нарушения зрения и начинает проявлять себя на 2-3 месяце жизни; в большинстве случаев маятникообразный и ослабевает при конвергенции (попытке фокусирования взгляда на одном предмете);
• латентный – часто встречается у детей с амблиопией и косоглазием , проявляется только при закрытии одного глаза веком, является толчкообразным, и его быстрая фаза направляется в сторону открытого глаза;
• кивательный спазм – встречается очень редко в возрасте 4-14 месяцев, сопровождается кривошеей, киванием головой и нистагмом; в большинстве случаев кивательные движения головы не совпадают по скорости, направлению и частоте с движениями глазных яблок, которые могут быть различными по направлению.

Приобретенный нистагм имеет следующие разновидности:

• центральный – вызывается заболеваниями центральной нервной системы (инсульты , опухоли, демиелинизация ствола мозга или мозжечка и др.); симптоматика разнообразна, может сопровождаться головокружениями, изменяться и проявляться постоянно или периодически;
• периферический – вызывается поражениями вестибулярного анализатора в его периферической части (чаще при инфекциях лабиринта или преддверно-улиткового нерва, травмах или синдроме Меньера);движения глазных яблок горизонтальные, являются преходящими, возникают резко и протекают на фоне головокружений, длятся несколько суток и затем полностью исчезают; могут сопровождаться нарушениями слуха и равновесия.

Некоторые виды нистагма могут определяться только специалистами (неврологом , офтальмологом или отоларингологом). Среди них: конвергирующий, периодический альтернирующий, направленный вниз или вверх вертикальный, опсоклонус, ретракторный и возвратно-поступательный нистагм Maddox.

Одни разновидности нистагма указывают на место расположения того или иного поражения, а другие – на определенное заболевание.

Физиологический нистагм

Физиологический нистагм наблюдается у здоровых людей при воздействии на них различных раздражителей.

Он может проявлять себя несколькими формами:

• установочный нистагм – небольшой по своей частоте, мелкий и толчкообразный, в быстрой фазе направлен по направлению взгляда, проявляется при крайнем отведении взора;
• вестибулярный – появляется при вращении или проведении калорической пробы (холодная вода вливается в левое или в оба уха, теплая вода вливается в правое или в оба уха), является толчкообразным;
• оптокинетический – в медленной фазе глаза двигаются за объектом, а в быстрой фазе появляются саккадические (скачкообразные) их движения в противоположную сторону; нистагм является толчкообразным, вызывается повторяющимся движением предмета в поле зрения.

Исследования физиологического нистагма могут быть полезны при проведении диагностики различных патологий. Например, оптокинетический нистагм можно использовать для определения качества зрения у детей или для выявления симулянтов, имитирующих слепоту .

Патологический нистагм

Патологический нистагм наблюдается при поражениях и заболеваниях различного генеза.

Он может проявляться в таких формах:

• глазной (или фиксационный);
• профессиональный;
• лабиринтный (или периферический);
• нейрогенный (или центральный).

Глазной нистагм

Этот вид нистагма развивается при ранней приобретенной слабости зрения или является врожденным. Колебательные движения глазных яблок вызываются расстройством функции зрительной фиксации или механизма, регулирующего эту фиксацию.

Движения глазных яблок при глазном нистагме различны по своей амплитуде и характеру. Острота зрения в большинстве случаев значительно снижается (0,3 и менее). Иногда у больного появляется вынужденное положение головы. Поражение зрительной системы возникает или с рождения, или в раннем возрасте. С течением лет его характер практически не изменяется. При обследовании, в случае приобретенного нистагма, выявляются помутнения хрусталика и роговой оболочки, альбинизм, колобома желтого пятна, пигментная дегенерация сетчатки или атрофия зрительного нерва.

Профессиональный нистагм

Этот вид нистагма характерен для работников шахт с многолетним стажем работы. Его вызывает постоянное напряжение зрительной системы, хроническая интоксикация различными газами (метан, угарный газ), плохое освещение и вентиляция шахт.

Движения глазных яблок являются при этом нистагме ротаторными или смешанными, усиливаются при нагибании, могут сопровождаться светобоязнью и подрагиванием век и головы, сужением полей зрения и ухудшением адаптации. Как правило, данный вид нистагма прогрессирует с увеличением стажа работы в шахте и приводит к значительному ухудшению зрения .

Лабиринтный нистагм

Этот вид нистагма развивается на фоне поражения внутреннего уха. Он является ротаторным или горизонтальным, а его быстрая фаза направлена в сторону пораженного лабиринта. В большинстве случаев движения глазных яблок имеют крупнокалиберную (размашистую) амплитуду. Колебания глаз ритмичны и толчкообразны. Протекает недлительно – несколько дней или недель.

Нейрогенный нистагм

Развивается при нарушении вестибулярного глазодвигательного рефлекса. Нейрогенный нистагм может быть вызван травмами различных отделов центральной нервной системы; воспалительными, опухолевыми или дегенеративными патологиями.

Выраженность его проявления зависит от характера самого поражения. Типичными его разновидностями являются:

• абдукционный нистагм – толчкообразный, наблюдается при движении глазного яблока к виску, характерен для межъядерной офтальмоплегии;
• нистагм Ерунса – толчкообразный, горизонтальный; его низкая амплитуда наблюдается при движении глазного яблока в противоположную сторону, а высокая амплитуда определяется при направлении взгляда в сторону с поражением; характерен для опухолей мостомозжечкового узла.

Нистагм у детей

Нистагм у детей проявляется тем, что ребенок не способен фиксировать свой взгляд, и его глаза постоянно совершают колебательные движения непроизвольного характера (как бы "бегают").

Причиной появления патологического нистагма в детском возрасте могут быть различные нарушения врожденного или приобретенного характера. Самыми распространенными причинами могут стать:

• родовая травма;
• нарушения в центральной нервной системе;
• альбинизм.

Проявления нистагма у детей зависят от причины его появления.

Характерные особенности нистагма наблюдаются при таком наследственном заболевании, как альбинизм. Оно проявляется уменьшением или полным отсутствием пигмента в волосах, коже и глазах. Встречается и глазная форма альбинизма, при которой пигмент отсутствует только в глазах. Это приводит к нарушению деятельности нервных клеток сетчатки глаза и зрительного нерва. Эти изменения и вызывают нистагм.

Нистагм у новорожденных

Нистагм у новорожденных проявляется не сразу, т. к. при рождении их зрительная система развита не до конца: глазки не могут фиксировать объект, острота зрения еще низка, и глаза еще "блуждают". Такое состояние не может классифицироваться как нистагм. Уже к первому месяцу жизни ребенок в норме может четко фиксировать объект и следить за игрушкой. Если же этого не происходит, то врач может заподозрить появление нистагма.

Как правило, нистагм в полной мере проявляется на 2-3 месяце жизни ребенка, и до года врачи воспринимают его как временное отклонение, косметический дефект и вариант нормы. В большинстве случаев появление нистагма связано с незрелостью зрительного аппарата, которое может устраняться до года естественным путем и не нуждается в лечении. Такие дети наблюдаются неврологом и офтальмологом до года. Лечение назначается только при выявлении патологии, которая способна вызывать патологический нистагм.

Диагностика

Диагностика нистагма всегда разностороння. На офтальмологическом осмотре врач оценивает характеристики нистагма. Далее проводится ряд дополнительных исследований:

• острота зрения (в очках и без, при обычном и вынужденном положении головы);
• состояние глазного дна, сетчатки, зрительного нерва и глазодвигательного аппарата;
• состояние оптических сред глаза;
• зрительные вызванные потенциалы;
• электроретинограмма.

Для выявления причины нистагма назначается консультация невролога . Пациенту могут назначить:

• электрофизиологические исследования – электроэнцефалограмму (ЭЭГ), эхо-энцефалографию (Эхо-ЭГ);
• МРТ головного мозга.

При необходимости назначается консультация и осмотр отоларинголога.

Лечение

Лечение нистагма в большинстве случаев сложное, комплексное и длительное. Оно проводится на фоне лечения основного заболевания или патологии.

Оптическая коррекция зрения

Для повышения остроты зрения проводится тщательная оптическая коррекция – подбор очков или контактных линз для близи и дали.

При выявлении альбинизма, атрофии зрительных нервов и дистрофических изменений сетчатки рекомендуется применение очков со специальными светофильтрами (оранжевыми, нейтральными, желтыми или коричневыми) такой плотности, которая способна обеспечить наибольшую остроту зрения. Помимо этого, светофильтры выполняют защитную функцию.

Плеоптическое лечение

Для нормализации амблиопии и аккомодационных способностей глаза, которые сопровождают нистагм, назначается плеоптическое лечение (стимуляция сетчатки) и специальные упражнения для глаз. Пациенту рекомендуются:
1. Засветы на монобиноскопе через красный фильтр, что стимулирует центральную часть сетчатки.
2. Стимуляция цветовыми и контрастно-частотными тестами (компьютерные упражнения "Крестики", "Зебра", "Паучок", "EYE", прибор "Иллюзион").

Упражнения выполняются последовательно для правого и левого глаза, а затем – при открытых глазах.

Хорошие результаты дает применение диплоптического лечения (бинариметрия или способ "диссоциации") и бинокулярные упражнения. Они способствуют повышению уровня зрения и уменьшают амплитуду нистагма.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение нистагма носит вспомогательный характер. Обычно применяют лекарственные препараты, способствующие улучшению питания тканей глаза. Могут назначаться сосудорасширяющие средства (Кавинтон , Трентал , Ангиотрофин, Теобромин и др.) и поливитамины.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение нистагма направлено на уменьшения амплитуды колебаний глазных яблок. Для этого выполняются специальные операции на мышцах глаза. Хирург ослабляет более сильные мышцы, расположенные на стороне медленной фазы, и усиливает мышцы со стороны быстрой фазы. Такая коррекция позволяет не только уменьшать нистагм, но и выпрямляет вынужденное положение головы, что способствует повышению остроты зрения.

Нистагм у детей: причины, виды, симптомы, лечение - видео

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Спонтанный нистагм может быть врожденным или приобретенным, маят-никообразным (качательным) или толчкообразным. Выявление спонтанного нистагма происходит в процессе обычного невро-логического осмотра без дополнительных воздействий на вестибулярный аппа-рат обследуемого, необходимых для вызывания экспериментального нистагма. При исследовании спонтанного нистагма врач и больной сидят друг напротив друга, глаза их находятся приблизительно на одном уровне; глаза больного при этом должны быть хорошо освещены. Вначале пациенту предлагается фиксировать взор на каком-либо предмете, расположенном перед его лицом на расстоянии приблизительно 30 см, затем врач перемещает этот предмет в одну, затем в другую сторону, вверх и вниз, по диагонали. Пациент при этом следит взором за перемещаемым предметом. В процессе обследования врач наблюдает за меняющимся положением глаз больного и выявляет возможные проявления нистагма. Для оценки нистагма учитываются направленность, амплитуда, скорость, ритмичность, характер движений глазных яблок, бинокулярность или моно-окулярность (в последнем случае — диссоциированный нистагм). В зависимости от направления взора, при котором проявляется спонтанный толчкообразный нистагм, различают нистагм трех степеней (Благовещенс-кая Н.С., 1990): нистагм I степени появляется только при взгляде в сторону быстрой его фазы, нистагм II степени возникает уже при прямом взгляде, нис-тагм III степени наблюдается и при взгляде в сторону медленной его фазы. В случае проверки спонтанного нистагма у здорового человека при крайних отведениях глазных яблок могут возникать единичные мелкоразмашистые по-дергивания глазных яблок, которые быстро прекращаются. Это явление пред-ставляет собой установочный, фиксационный нистагм и обычно обозначается термином «нистагмоид», который не следует относить к патологии. Чаще приходится наблюдать спонтанный горизонтальный нистагм. Траек-тория движений глаз при горизонтальном нистагме направлена в горизонталь-ной плоскости по отношению к голове вне зависимости от ее наклона. При маятникообразном горизонтальном нистагме характерны ритмичные, плавные, синусоидальные колебания глаз. Обе его фазы одинаковы по ско-рости и длительности, и движения глазных яблок напоминают качательные движения маятника. Маятникообразный нистагм чаще врожденный. Толчкообразный горизонтальный нистагм чаще бывает приобретенным — глазные яблоки при этом совершают движения в одну сторону быстрые, а в другую — медленные, в таких случаях сторонность толчкообразного горизон-тального нистагма принято определять по быстрому его компоненту. Вместе с тем при этой форме нистагма определяющими являются медленные движения глаз, они провоцируют возникновение и продолжение нистагма. Быстрые же движения глаз являются лишь корригирующими. Толчкообразный нистагм может быть клоническим и тоническим. Клони-ческим признается частый по ритму толчкообразный спонтанный нистагм. Он может быть периферическим или центральным. Тонический нистагм характе-ризуется растянутой по времени медленной фазой (соотношение быстрой и медленной фаз 1:10-1:30), при этом нистагм замедлен, однако ритмичность его сохраняется. Тонический нистагм — признак тяжелого состояния больно-го, обычно он центральный, возникает при поражении мозга и указывает на острый патологический процесс (нарушение кровообращения в стволе, тяже-лая черепно-мозговая травма, стадия декомпенсации внутричерепной гипер-тензии и т.п.). Физиологический нистагм может возникать у здорового человека. Так, если человек смотрит на быстро перемещающиеся в сторону предметы, появляется физиологический оптокинетический нистагм. Движение предметов при этом может быть абсолютным или относительным. Абсолютным является движе-ние проходящего перед вами поезда, вызывающего оптокинестический нистагм. Относительным признается кажущееся движение предметов, вызывающее по-добный нистагм у смотрящего в окно движущегося поезда пассажира (желез-нодорожный нистагм). Патологический нистагм возникает при нарушении механизмов, обеспечи-вающих фиксацию взора. В большинстве случаев это вестибулярный нистагм, являющийся обычно толчкообразным, который характеризуется чередовани-ем активной медленной фазы и корригирующей быстрой фазы (соотношение длительности этих фаз чаще составляет 1:3—1:5). Как уже было отмечено, на-правление толчкообразного нистагма определяется по его быстрой фазе, так как она обычно четче выражена. Оптический нистагм обусловлен нарушением фиксации взора в связи с низким зрением, он проявляется с рождения или с раннего детства. Возможен при высокой степени близорукости (6 дптр и более) и разнообразных заболе-ваниях, ведущих к снижению остроты зрения. При снижении остроты зрения только на один глаз оптический нистагм может быть моноокулярным. Оптичес-кий нистагм обычно маятникообразный (качательный). Врожденный нистагм обычно горизонтальный, чаще маятникообразный (качательный) и проявляется с момента рождения. Он может быть оптическим, т.е. обусловленным очень низким зрением. Однако врожденный нистагм мо-жет проявляться и при относительно сохранной остроте зрения. Есть мнение (Камянов И.М. и др., 1989), что в таких случаях он может свидетельствовать о врожденной недостаточности структур нервной системы, контролирующих фиксацию взора, и тогда нередко сочетается с минимальной церебральной дисфункцией, заиканием, психопатией, ночным недержанием мочи и т.п. Врожденный нистагм отмечается обычно с момента рождения, он постоян-ный, проявляется при направленном вперед взгляде, при поворотах взора в стороны амплитуда его обычно нарастает. Врожденный нистагм может быть и толчкообразным, в таком случае он, как правило, крупноразмашистый. Несмотря на выраженность осциллопсий, ощущения колебания видимого пространства при врожденном нистагме нет. Его патогенез и локализация поражения обычно остаются неуточненными. Существует мнение, что появление врожденного нистагма обусловлено нерав-номерной активностью механизмов вестибулярного рефлекса, ответственных за саккадические движения глазных яблок. Симптом Луи—Бар. Если больной с нистагмом следит за перемещающимся предметом, то в случае приобретенного нистагма амплитуда его осцилляции со временем нарастает, а при врожденном нистагме — уменьшается. Описала французский врач D. Louis-Bar. Врожденный нистагм может быть наследственным. Наследственные формы врожденного нистагма обычно передаются по рецессивному типу, сцепленно-му с Х-хромосомой, реже — по аутосомно-доминантному типу. В клинике нервных болезней чаще встречается приобретенный, толчкооб-разный, вестибулярный нистагм. Он может быть обусловлен поражением раз-личных уровней вестибулярной системы: полукружных каналов, преддверного ганглия, преддверной части VIII черепного нерва, вестибулярных ядер, распо-ложенных в покрышке ствола на дне IV желудочка мозга, и их связей через посредство структур ретикулярной формации ствола и медиального продоль-ного пучка с ядрами VI, IV и III черепных нервов в стволе мозга, а также с мозжечком и структурами спинного, промежуточного и большого мозга. Обус-ловленный расстройством функций структур ЦНС вестибулярный нистагм расценивается как центральный, в остальных случаях он периферический. При обследовании больного может быть выявлен спонтанный нистагм и нистагм экспериментальный. Вестибулярный нистагм обусловлен раздражением или деструкцией структур вестибулярного анализатора. В соответствии с законом Эвальда (немецкий фи-зиолог J. Ewald, I855—1921) в случае обусловленности нистагма раздражением рецепторного аппарата вестибулярной системы его медленная фаза направлена в сторону того полукружного канала лабиринта, в котором ток лимфы переме-щается к ампуле. Вестибулярный нистагм — обязательный компонент вестибу-лярно-окулярного рефлекса. Он толчкообразный, при этом первичной реакцией в ответ на раздражение является медленная фаза нистагма, за ней следует кор-ригирующая быстрая фаза, направленная в противоположную сторону. Вестибулярный нистагм может быть периферическим и центральным, а также спонтанным и экспериментальным. Периферический нистагм возникает при поражении периферических струк-тур вестибулярной системы. Периферический нистагм по направленности мо- жет быть только горизонтальным или горизонтально-ротаторным. Возникает он при патологии лабиринта или преддверной части VIII черепного нерва. Может быть проявлением лабиринтита, болезни Меньера, перилимфатической фистулы, травмы лабиринта (обычно в связи с переломом височной кости), лабиринтной апоплексии, токсического поражения лабиринта (при приеме стрептомицина и пр.), невриномы VIII черепного нерва, давления прилежащих сосудов на проксимальную часть корешка VIII черепного нерва. При раздраже-нии рецепторов лабиринта нистагм (его быстрая фаза) направлен в противопо-ложную сторону, при деструкции лабиринта — в сторону очага поражения. При периферическом нистагме обычен латентный период длительностью в 3-10 с, продолжительность его приблизительно 10 с, при этом выражено затухание, возможны тошнота, реже — рвота. Позиционный нистагм периферического происхождения — нистагм, появля-ющийся или меняющийся при перемене положения тела. Обычно появляется через 3—10 секунд после изменения положения головы больного (это время, соответствующее латентному периоду реакции), нередко сочетается с голово-кружением и тошнотой, продолжается около 10 секунд. Такой нистагм обычно затухает после нескольких последовательных попыток его вызывания. Центральный нистагм — следствие поражения структур центральной не-рвной системы, чаще вестибулярных ядер и их связей с медиальным продоль-ным пучком, ядрами черепных нервов, обеспечивающих движения глаз, с моз-жечком, с корой больших полушарий. В отличие от периферического нистагма центральный нистагм может быть различной направленности. Горизонталь-ным он бывает чаще при поражении средней части ромбовидной ямки (меди-альное вестибулярное ядро), вертикальным и диагональным — при поражении ее верхней части (верхнее вестибулярное ядро), ротаторный нистагм указывает на раздражение структур ее нижней части. Позиционный нистагм центрального происхождения проявляется при со-судистой недостаточности в вертебрально-базилярной системе, рассеянном склерозе, кистозных опухолях мозжечка, черепно-мозговой травме средней тяжести, алкогольном опьянении. Возникает сразу после изменения положе-ния головы, сохраняется более 10 секунд, не затухая; может сопровождаться тошнотой и рвотой. Синдром Боннье. Поражение латеральной части бульбопонтинного уровня ствола мозга сопровождается расстройством функций латерального вестибу-лярного ядра (ядро Дейтерса) и прилежащих структур. Характеризуется нис-тагмом, головокружением, тошнотой, расстройством слуха, иногда косогла-зием в связи со слабостью прямой наружной мышцы глаза и тригеминальной болью, которая может быть приступообразной. Описал в 1903 г. французский оториноларинголог P. Bonnier (186I—1918). Множественный центральный нистагм (сочетание его вариантов) отмеча-ется при выраженном воздействии патологического процесса на ствол мозга на большом протяжении. Центральный нистагм может быть одним из прояв-лений патологического процесса в субтенториальном пространстве (опухоль, воспалительные процессы, нарушения кровообращения в вертебрально-бази-лярной системе, демиелинизирующий процесс). Вращательный (ротаторный) нистагм характеризуется вращательными движениями глазных яблок вокруг своих переднезадних осей. Вращение при нем нередко сочетается с горизонтальным или вертикальным его компонен-тами. Вращательный нистагм малой амплитуды наблюдается при поражении каудального отдела ствола. При поражении промежуточного мозга возможен высокоамплитудный вращательный нистагм, в таких случаях он может быть основой пилообразного нистагма. Циркулярный нистагм — вариант маятникообразного нистагма, при ко-тором глазное яблоко осциллирует по кругу; может быть приобретенным и врожденным. В отличие от вращательного (ротаторного) нистагма при нем ос-цилляторные движения скорее представляют собой суммацию одновременных горизонтальных и вертикальных осцилляции, различающихся по фазе на 90°, при этом амплитуды обоих компонентов равны. Возможен при рассеянном склерозе и тогда обычно сочетается с атаксией. Эллиптический нистагм, подобный циркулярному, представляет собой следствие суммации одновременных горизонтальных и вертикальных маятни-кообразных осцилляции, имеющих неодинаковую амплитуду. Как и циркуляр-ный нистагм, встречается главным образом при рассеянном склерозе и обычно сочетается с атаксией. Косой, или диагональный, нистагм может быть маятникообразным или толч-кообразным. Обычно относится к приобретенным формам нистагма. Пилообразный нистагм характеризуется быстрыми маятникообразными, несодружественными движениями глаз, при которых одно глазное яблоко поднимается и поворачивается внутрь, а другое опускается и поворачивается кнаружи. Отчетливее проявляется при попытке фиксировать зрение. Иногда отмечается у больных, находящихся в коме. Является следствием поражения ростральных отделов среднего мозга или стенок задней части III желудочка мозга. Может сочетаться с изменением полей зрения по типу битемпоральной гемианопсии и снижением остроты зрения. Описал эту патологию в 1963 г. Н. Lourie. Приобретенный в раннем детстве нистагм может быть обусловлен про-грессирующим двусторонним снижением зрения, в частности, возникающим в связи с внутричерепной патологией. Его трудно отличить от врожденного нистагма, но врожденным считать не следует, если это не подтверждено ме-дицинской документацией. В редких случаях возможно появление нистагма у ребенка после потери зрения на один глаз. Приобретенный патологический нистагм, проявившийся у взрослых, чаще толчкообразный, но может быть и маятникообразным. Обычно центральный, отражает нарушения функции ствола мозга и/или мозжечка. Может быть про-явлением, в частности, сосудистых и демиелинизируюших поражений мозга. Приобретенный маятникообразный нистагм чаще горизонтальный, но может быть мультивекторным, иногда сопровождается дрожанием головы. Возмож-на неидентичность выраженности нистагма одного и другого глаза; при этом степень выраженности нистагма может не соответствовать состоянию остроты зрения. Нистагм, индуцированный лекарственными средствами и алкоголем, часто бывает толчкообразным, может быть горизонтальным или горизонтально-ро-таторным, реже — вертикальным; иногда нистагм симметричный взоропаре-тический, при котором повернутые в сторону глаза медленно возвращаются к средней линии, после чего следует их быстрое обратное движение. Он может быть индуцирован хиной, барбитуратами, фенотиазином, транквилизаторами, противосудорожными препаратами, алкоголем. При выраженной степени интоксикации горизонтальный нистагм иногда приобретает маятникообразный характер и проявляется при взгляде перед со- бой. Нистагму, индуцированному лекарственными средствами и алкоголем, могут сопутствовать и другие проявления вестибулярного синдрома. Уточне-нию диагноза обычно способствуют анамнез и скринирующие тесты на при-сутствие соответствующих токсинов и лекарственных средств в крови. Конвергирующий нистагм — редкая форма приобретенного, маятникообраз-ного, горизонтального нистагма. Он проявляется чередованием сближения и расхождения глазных яблок. Проявляется при фиксации взора на предмете, находящемся на небольшом расстоянии, или при конвергенции глазных яб-лок. Конвергирующий нистагм обычно является следствием первичного пора-жения среднего мозга или его сдавления при тенториальных мозговых грыжах. Возможен при прогрессирующем надъядерном параличе. Диссоциированный маятникообразный или толчкообразный нистагм имеет выраженную асимметрию амплитуды или направления (в отличие от ассоци-ированного, при котором движения глазных яблок сочетанны). Диссоцииро-ванный нистагм чаще возникает при отведении глаза (абдукционный нистагм) в случаях межъядерной офтальмоплегии. Маятникообразный диссоциирован-ный нистагм может быть у больных с рассеянным склерозом. Чаще наблюда-ется в случаях субтенториальной локализации патологического процесса. Абдукционный нистагм (нистагм «атаксический» Харриса) — диссоцииро-ванная, приобретенная форма толчкообразного нистагма с абдукционной быс-трой фазой (быстрыми горизонтальными саккадическими движениями глаза кнаружи) и медленной фазой, направленной к средней линии. Обычно воз-никает при движении глаза в сторону виска, другой глаз при этом остается неподвижным в первичной позиции. Наблюдается у больных с межъядерной офтальмоплегией и проявляется на стороне, противоположной пораженному медиальному продольному пучку. При двусторонней межъядерной офталь-моплегии абдукционный нистагм будет наблюдаться при крайних отведениях глаз в обе стороны, но при этом отмечаются толчкообразные движения только того глаза, который поворачивается кнаружи. Вертикальный нистагм — нистагм, при котором движения глазных яблок совершаются в вертикальной плоскости. Является признаком поражения верх-них отделов ствола мозга или лекарственной интоксикации, чаще обусловлен-ной приемом завышенных доз барбируратов. Вертикальный диссоциированный нистагм — диссоциированный нистагм, при котором одно глазное яблоко смещается вверх и кнутри, другое — вниз и кнаружи. Свидетельствует о поражении ядер ретикулярной формации средне-го мозга и промежуточного ядра Кахаля. Является возможным признаком опу-холи селлярной области, в частности краниофарингиомы, черепно-мозговой травмы. Вертикальный диссоциированный нистагм может сочетаться с битем-поральной гемианопсией, обусловленной вовлечением в процесс центральной части хиазмы. Нистагм Брунса — горизонтальный диссоциированный толчкообразный нистагм, направление которого зависит от возможности фиксации взора. Ха-рактерен для опухоли мостомозжечкового угла. При взгляде, направленном в сторону патологического процесса, нистагм становится крупноразмашистым, при этом направление его быстрых фаз совпадает с направлением взгляда, а для медленных фаз характерно убывание скорости по экспоненте. При взгляде в сторону, противоположную патологическому очагу, отмечается низкоамп-литудный нистагм с медленными и быстрыми фазами, направление которых совпадает с направлением взгляда. Нистагм Брунса — вариант горизонтального нистагма, обусловленного од-носторонним давлением патологического очага на ствол мозга и подавлением вестибулярных функций на стороне компрессии стволовых структур. Центростремительный нистагм — горизонтальный толчкообразный нис-тагм, медленная фаза которого характеризуется убыванием скорости по эк-споненте и направлена от центра, быстрая фаза его при этом направлена к центру. Центростремительный нистагм, односторонний или двусторонний, чаше возникает в связи с поражением мозжечка. Также может быть признаком нарушения функций лабиринта. Проводя дифференциальную диагностику, следует учитывать, что при поражении лабиринта нистагм направлен в сторо-ну пораженного лабиринта при всех положениях взгляда, и медленная стадия его линейна, тогда как при поражении мозжечка скорость медленной фазы нистагма экспоненциально уменьшается. Моноокулярный нистагм — изолированный нистагм одного глазного ябло-ка. Встречается редко. Является следствием поражения вестибуло-глазодвига-тельных связей в системе медиального продольного пучка. Вариантами центрального вертикального нистагма являются нистагм, бью-щий вниз, и нистагм бьющий вверх. Нистагм, бьющий вниз, — своеобразная форма вертикального толчкообраз-ного нистагма, характеризующаяся периодами непостоянных, спонтанных, обычно содружественных, быстрых движений глазных яблок вниз с последу-ющим медленным возвращением их в первоначальное положение, напомина-ющих движения поплавка при рыбном «клеве». Максимально выражен при отклонении взора в сторону и чуть ниже горизонтальной плоскости. Как пра-вило, проявляется при выраженных первичных или вторичных повреждениях нижних отделов ствола мозга. Является вероятным признаком патологическо-го процесса в краниовертсбральной области, например при платибазии, ано-малии Арнольда—Киари, при поражении мозжечка (опухоль, атрофический процесс и пр.), возможен, в частности, при рассеянном склерозе, может быть следствием токсической реакции на прием противосудорожных препаратов. Описал эту патологию американский невропатолог СМ. Fisher. Нистагм, бьющий вверх, — при взгляде прямо может быть следствием пора-жения передних отделов червя мозжечка, диффузного поражения ствола голов-ного мозга при энцефалопатии Вернике, менингита, обшей интоксикации.