анонимно , Женщина, 25 лет

Здравствуйте, по фгдс поставили диагнос- гастрит, гастродуэнопатия и недостаточность кардии без рефлюкса. Прописали нольпазу. 40 мг 2 раза в день с антибиотиками. Антибиотики пропила только 2 дня, потом стало плохо от них. И пила только нольпазу. Против курс 2 недели, я только поняла, что это слишком большая доза. Сначала сделала, потом подумала. Теперь мне страшно, что пропила так много. Сейчас пью нольпазу 20 мг с утра. Продолжать или отменять? Спасибо за ответ

Добрый день. Судя по тому, что были прописаны антибиотики, у вас была выявлена хеликобактерная инфекция и назначена эрадикационная терапия? В этом случае нужно было либо закончить курс, либо показаться врачу очно - чтобы он принял решение, отменять или продолжать лечение, возможно, добавил какой-либо препарат или заменил антибиотик. может приниматься и в дозировке 20 мг 1 раз в день, и по 20 мг 2 раза в день, все зависит от того, какова клиническая картина, какие результаты исследования и какова была задача врача, когда он назначал свое лечение. Если побочных эффектов нет, то можно принимать в той дозировке и в течение того времени, что вам назначил ваш лечащий врач.

анонимно

Здравствуйте еще раз. Именно от хеликобактер меня и лечили. Первый раз пропила флемоксин и вильпрофен, но хеликобактер, как был +++, так и остался (после длительного приема омез и де нол у меня прошел эрозивный гастрит, который был в декабре месяце) . Сделала фгс в феврале- гастродуэнопатия и недостаточность ксрдии. И в мае тоже самое заключение, после фгдс. потом пропила альфа нормикс с омезом д. И вот 3 схема эрадикации была нольпаза, флемоксин и клацид, от которого мне стало плохо. Сейчас желудок не беспокоит, но после приема нольпазы немного белеет язык, поэтому боюсь дальше пить нольпазу. Скажите пожалуйста, а повторное фгдс нужно делать? Спасибо огромное за ответ

Добрый день. ФГДС повторно можно сделать и сейчас, но судя по предыдущим диагнозам, ничего нового там не будет, а тест на хеликобактер можно делать минимум (!) через 4-6 недель после завершения курса. Если сейчас нет никакой клиники (болей, изжоги, дискофорта) можно обсудить со своим врачом отмену и нольпазы (антибиотики вы все равно уже отменили), и просто наблюдение за вашим состоянием под контролем диеты. Старайтесь придерживаться здорового питания с ограничением вредностей (алкоголь, курение), фаст-фуда, острого, маринованного, копченого, жирного, кислых овощей, фруктов, ягод, напитков, раздражающих слизистую желудка продуктов, газированных напитков.

Консультация врача-гастроэнтеролога на тему «Правильно ли принимаю лекарства» дается исключительно в справочных целях. По итогам полученной консультации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний.

О консультанте

Омепразол (ромесек) 20мг х 2 раза в день. Омепразол принимается утром и вечером. Суточная доза 20мг принимается обычно утром.

Интервал между двукратным приемом Н2-блокаторов или омепразола не должен быть меньше 12 часов.

Возможно использование комплексного препарата Пилорид (ранитидин, висмут субцитрат): 400 мг х 2 раза в день за 30 мин. до еды или через 60 мин после еды 7-14 дней.

Тройная терапия:

Как правило, комбинация антибактериальных препаратов применяется 7 дней, антисекреторные препараты 2-3 нед, де-нол 2 нед, хотя время приема всех препаратов может быть ограничено 7 днями.

Варианты тройной АХТ:

Золотой стандарт АХТ, классическая тройная терапия:

Де-Нол 1т х 3 раза в день за 30-60 мин до или через 60мин после еды и 1т на ночь – 2 нед,

Тетрациклин 500мг х 4 раза в день во время еды или сразу после еды – 7 дней,

Метронидазол 250мг х 4 раза в день – 7 дней.

Показана, как правило, в тех случаях, когда болевой синдром выражен незначительно и когда врач уверен в том, что больной будет принимать не менее 2г тетрациклина ежедневно.

Либо:

при наличии эрозий, при выраженном болевом синдроме, при сопутствующих симптомах ГЭР отдают предпочтение:

Омепразол (ромесек) – 20мг 2 раза в день 1 нед, 20мг утром – 1нед

Кларитромицин (Криксан) – 500мг х 2 раза в день – 7 дней, или амоксициллин 1000мг х 2 раза в день или 500мг 4 раза в день – 7 дней, или тетрациклин 500мг х 2 раза в день – 7 дней

Метронидазол – 400мг х 3 раза в день – 7 дней, либо 500мг х 2 раза в день, либо 250мг х 5 раз в день.

Либо:

Омепразол (ромесек) – 20 мг 2 раза в день – 1 нед, 20 мг утром – 1нед

Кларитромицин (криксан) 500 мг х 2 раза в день – 7 дней

Тинидазол 500мг х 2 раза в день – 7 дней

Введение омепразола в схемы антигеликобактерной терапии связано с тем, что жизнедеятельность НР протекает в кислых средах, и значительное снижение секреции, связанное с использованием ингибиторов протонного насоса, ведет к значительному ухудшению условий жизнедеятельности этого микроорганизма и т.о. также оказывает своего рода антигеликобактерное воздействие. Но наиболее выраженный клинический эффект у больного с гастритом эти схемы оказывают там, где среди клинических проявлений гастрита на первый план выступает натощаковая боль, либо симптомы гастроэзофагеального рефлюкса (выраженная изжога, боль в проекции нижней трети грудины, чувство давления в проекции грудины, иногда кашель, удушье, усиливающиеся в горизонтальном положении). Эти симптомы могут сочетаться с эндоскопическими симптомами эзофагита, в том числе, с эрозиями. По мнению некоторых ученых в схемах тройной терапии с использованием антисекреторного препарата омепразол (ромесек) может быть заменен на Н2-блокаторы:

Тройные схемы на основе Н2 -блокаторов

Ранитидин (гистак) – 150мг х 2 раза в день – 1-2 нед, 150мг вечером – 1нед, либо Фамотидин – 40мг вечером – 1-2нед, 20мг вечером – 1нед

Кларитромицин (криксан) – 500мг х 2 раза в день – 7 дней, либо амоксициллин 1000мг х 2 раза в день 7 дней либо тетрациклин 500мг х 4 раза в день – 7 дней

Метронидазол – 400мг х 3 раза в день – 7 дней, либо 250мг х 5 раз в день или 500 х 2 раза в день сразу после еды.

Либо:

Ранитидин (гистак) – 150 х 2 раза в день – 1-2 нед, 150мг вечером – 1нед, либо Фамотидин – 40мг вечером – 1-2 нед, 20 мг вечером – 1нед

Тинидазол – 500 мг х 2 раза в день – 7 дней

Ранитидин (гистак) – 150 мг х 2 раза в день – 1-2 нед, 150 мг вечером – 1 нед, либо Фамотидин – 40 мг вечером – 1-2 нед, вечером – 1 нед

Амоксициллин – 1000мг х 2 раза в день или 500мг х 4 раза в день – 7 дней

Кларитромицин – 500мг х 2 раза в день – 7 дней

Тройные схемы на основе пилорида:

Пилорид – 400мг х 2 раза в день – 7дней

Амоксициллин – 1000мг х 2 раза в день или Тетрациклин – 500мг х 4 раза в день

Кларитромицин (криксан) – 250мг х 2 раза в день – 7 дней

Метронидазол – 400мг х 3 раза в день – 7 дней.

Антихеликобактерная квадротерапия:

Омепразол (ромесек) - 20мг х 2 раза в день – 2нед, затем 20мг утром – 1-2нед

Де-Нол – 120мг х 3 раза в день за 30-60 мин до еды или через 60 мин после еды и 120мг на ночь – 10-14 дней

Кларитромицин (криксан) – 500мг х 2 раза в день – 7 дней, или амоксициллин 1000мг х 2 раза в день, или тетрациклин 250мг х 5 раз в день – 10 дней

Метронидазол – 250 х 5 раз в день – 10 дней

Либо:

Омепразол, зероцид – 20 мг х 2 раза в день – 2 нед, затем 20 мг утром – 2нед

Де-Нол – 120 мг х 3 раза в день за 30-60 мин до еды или через 60 мин после еды и 120мг на ночь – 2нед

Кларитромицин (криксан) – 500 мг х 2 раза в день – 7 дней

Амоксициллин –- 100 мг х 2 раза в день – 7 дней

Реже квадротерапия предлагается в сочетании с Н2-блокатором:

Ранитидин (гистак) 150мг х 2 раза в день или фамотидин 20мг х 2 раза в день 10 дней, затем ранитидин 150 мг вечером

Фамотидин 20 мг вечером 7 дней

Де-Нол 120мг х 3 раза в день за 30-60 мин до еды или через 60мин после еды и 120мг на ночь – 10 дней

Амоксициллин 1000мг х 2 раза в день или 500мг х 4 раза в день или

Тетрациклин 500мг х 4 раза в день или 250мг х 5 раз в день или

Кларитромицин 500мг х 2 раза в день с едой – 10 дней

Метронидазол 250мг х 5 раз в день с едой - 10 дней

Квадротерапию рассматривают как терапию резерва при лечении хронического гастрита. Она используется при недостаточной эффективности тройной терапии.

При неэффективности примененной схемы следует назначать повторный курс терапии.

Разработаны следующие правила повторного лечения.

1. Не повторять схему, которая не привела к эрадикации. 2. При резистентности определять чувствительность штамма ко всему спектру используемых антибиотиков. 3. При появлении НР в пределах года после эрадикации состояние следует расценить как рецидив инфекции и применять более эффективные схемы лечения.

Следует сказать, что больные с гастритом, ассоциированным с наличием НР, подлежат диспансерному наблюдению. Оно заключено в том, чтобы 1 раз в год больному была проведена ФГДС с биопсией и гистологической визуализацией НР и, в зависимости от полученных результатов и данных клинического характера, определена дальнейшая тактика с последующими эндоскопическим и гистологическим определением полученных результатов. При рецидивировании эрозий, стойком обнаружении атрофии в антральном отделе, тенденции к распространению атрофии на другие отделы желудка, при наличии метаплазии, дисплазии – АХТ должна проводиться вплоть до достижения эрадикации НР.

Таким образом, схематично ведение различных форм хронического гастрита может быть представлено следующим образом:

Catad_tema Изжога и ГЭРБ - статьи

Оценка эффективности и безопасности монотерапии омезом в дозе 20 мг два раза в сутки при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

О.Н. Минушкин, Л.В. Масловский, А.Г. Шулешова, Л.И. Сорокина
(Учебно-научный центр Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва)

На примере использования омеза - блокатора протонной помпы - приведена оценка эффективности и безопасности монотерапии данным препаратом в дозе 20 мг 2 раза в сутки у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 0-IV степени в течение 4 нед.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, лечение, блокаторы протонной помпы, омез.

Интерес к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) определяется в первую очередь ее распространенностью и увеличением числа больных ГЭРБ. На VI Объединенной гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997) было выдвинуто положение «ХХ век - век язвенной болезни, XXI век - век ГЭРБ».

Распространенность симптомов ГЭРБ у взрослого населения достигает 40-50%. У 10% больных рефлюкс-эзофагитом выявляется пищевод Баррета. При этом риск развития аденокарциномы пищевода увеличивается в 30-125 раз .

ГЭРБ развивается при чрезмерном и продолжительном воздействии кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. Нормальные показатели рН в пищеводе составляют 6-7.

Под гастроэзофагеальным рефлюксом понимают снижение рН в пищеводе менее 4. Общая продолжительность снижения рН менее 4 в течение суток, характерная для ГЭРБ, превышает 1 ч - 5% времени от 24 ч. Повреждающий эффект кислоты является центральным, несмотря на то что первичной в патогенезе ГЭРБ признана нарушенная моторика пищевода.

В настоящее время используются различные препараты и методы в лечении ГЭРБ. Наиболее эффективной группой препаратов считаются ингибиторы протонной помпы (ИПП), позволяющие в кратчайшие сроки устранить клинические проявления болезни и достичь эндоскопической ремиссии. Впоследствии для поддерживающей терапии могут быть использованы препараты других групп (Н 2 -блокаторы, прокинетики, антациды). Такой подход получил название поэтапно уменьшающейся терапии.

Другой подход к терапии ГЭРБ - назначение тех или иных препаратов в зависимости от степени рефлюкс-эзофагита. Наиболее распространенной является модифицированная классификация по Savary-Miller (табл. 1).

Таблица 1.

Классификация рефлюкс-эзофагита по Savary-Miller в модификации Carisson и соавт. (1996)

При подходе, учитывающем степень выраженности рефлюкс-эзофагита при 0-I степени, лечение начинают с Н 2 -блокаторов и (или) прокинетиков, антацидов; при I-II, II-III и IV степени используют соответственно половинную, полную и удвоенную дозы ИПП .

Разработана еще одна схема поэтапного лечения в зависимости от степени выраженности рефлюкс-эзофагита . Согласно этой схеме уже при 0-I степени рефлюкс-эзофагита рекомендуется начинать лечение с полной дозы ИПП в течение 2-4 нед.

При клинической ремиссии переходят на поддерживающую дозу. При отсутствии эффекта лечение продолжают еще 1-2 нед. При более выраженной степени ГЭРБ ориентируются на симптомы заболевания. Их сохранение служит основанием для удвоения дозы ИПП. При отсутствии эффекта от консервативного лечения у этой категории больных ставится вопрос об антирефлюксном хирургическом вмешательстве.

Таким образом, ИПП занимают лидирующее значение среди других групп препаратов, применяемых для лечения ГЭРБ. Большое количество препаратов -ИПП, - имеющихся на отечественном фармацевтическом рынке, создает известные трудности в обосновании выбора наиболее предпочтительных из них. Особую остроту данной проблеме придают фармакоэкономические аспекты лечения.

В связи с этим особого внимания заслуживает омез (омепразол), выпускаемый фирмой «Dr. Reddy"s Laboratories», - один из наиболее доступных и популярных в России антисекреторных препаратов.

Цель нашего исследования -оценка эффективности и безопасности монотерапии омезом в дозе 20 мг 2 раза в сутки у больных ГЭРБ 0- IV степени в течение 4 нед.

Параметры оценки
1. Оценка субъективного состояния больных, основанная на анализе их жалоб при контрольных визитах и данных индивидуального дневника.
2. Оценка состояния слизистой оболочки пищевода по результатам динамического эндоскопического наблюдения.
3. Оценка безопасности лечения, основанная на регистрации всех нежелательных явлений, возникших в ходе исследования.
4. Суточная рН-метрия с измерением рН в теле желудка на фоне приема первой дозы препарата.

При первом визите проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с оценкой степени поражения пищевода в соответствии с новой эндоскопической шкалой Savary-Miller. Сбор медицинского анамнеза осуществляли с учетом возможной сопутствующей патологии других органов и систем и их медикаментозной коррекции и анамнеза болезни (продолжительность и предшествующая терапия), давали клиническую оценку состояния пациента.

Основные симптомы заболевания - изжогу, боль в эпигастрии (за грудиной) и отрыжку - рассматривали с учетом их частоты, времени возникновения, интенсивности и продолжительности.

Общий показатель каждого симптома определяли как сумму показателей частоты, времени возникновения, интенсивности и продолжительности эпизодов. Минимальный общий показатель - 0 баллов, максимальный - 10 баллов.

Характеристика больных

Всего исследовано 40 больных (25 мужчин, 15 женщин) в возрасте от 20 до 74 лет. Все они принадлежали к европейской расе. Масса тела больных варьировала от 56 до 103 кг, рост - от 157 до 193 см, продолжительность болезни - от 4 мес до 20 лет.

Из сопутствующих болезней отмечались язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии, полипы желчного пузыря, хронический гастрит, желчнокаменная болезнь, хронический бескаменный холецистит, хронический панкреатит, остеохондроз различных отделов позвоночника, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца.

Сопутствующая патология в момент исследования ни в одном случае не требовала медикаментозной коррекции. Результаты эндоскопии представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Распределение больных в зависимости от степени рефлюкс-эзофагита, n=40

Как видно из данных табл. 2, преобладало число больных (85%) с эрозивным рефлюкс-эзофагитом I-III степени.

Клинические проявления представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Интенсивность и частота основных клинических проявлений рефлюкс-эзофагита

Наиболее выраженным симптомом была изжога (средний балл - 7,3), которая наблюдалась у 35 больных. Боли в эпигастральной области (за грудиной) отмечались у 32 пациентов (средний балл - 6,6) и отрыжка у 31 из 40 больных (средний балл - 5,3).

После начала приема препарата симптомы регистрировали в индивидуальном дневнике. В течение 1 нед лечения отдельно отмечали дневные и ночные симптомы (2 раза в день). В дальнейшем их оценивали 1 раз в неделю.

Во время второго визита - через 4 нед лечения - проводили контрольную ЭГДС, оценивали состояние пациента, жалобы, нежелательные явления, результаты анализа данных дневника и сопутствующей терапии.

Результаты исследования

Результаты эндоскопического контроля через 4 нед лечения представлены в табл. 4.

Таблица 4.

Частота полного заживления через 4 нед лечения у больных с I-IV степенью рефлюкс-ззофагита

Из данных табл. 4 видно, что через 4 нед эрозии полностью зажили у 31 (88,6%) из 35 больных эрозивным рефлюкс-эзофагитом.

При анализе клинических данных установлено, что через 4 нед лечения омезом изжога была полностью купирована у 97,1% больных, из них у 77,1% - в течение 48 ч от начала лечения. Боли полностью купированы в 84,3% случаев, из них в первые 2 сут - у 68,7%. Отрыжка после 4 нед лечения прекратилась у 51,6% пациентов, уменьшилась на 2 балла - у 29%, у остальных сохранилась.

Переносимость омеза была хорошей почти у всех больных. Только у 1 больного после его приема появилась головная боль. Отмена препарата с последующим его назначением вновь сопровождалась головной болью.

У 10 пациентов до начала лечения была проведена суточная рН-метрия с изучением рН тела желудка в базальных условиях в течение 1,5-2 ч, после чего больные впервые принимали омез. Определяли латентный период и продолжительность действия препарата с повышением рН тела желудка выше 3.

Латентный период после приема первой дозы омеза колебался от 30 мин до 7 ч и в среднем составил 12 мин. Продолжительность его действия также была различной - от 7 до 17 ч, в среднем - 11 ч 36 мин.

Резистентность к приему первой дозы омеза, то есть отсутствие эффекта от первой дозы, наблюдали у 1 (10%) больного.

Результаты исследования показали высокую эффективность (по клиническим, эндоскопическим показателям и данным суточной рН-метрии) и хороший профиль безопасности монотерапии омезом в дозе 20 мг 2 раза в сутки.

Частота приема омеза 2 раза в сутки объясняется тем, что средняя продолжительность его действия составила примерно 12 ч. Основную группу составили пациенты с I-III степенью рефлюкс-эзофагита. К 4-й неделе лечения полное заживление у них наблюдалось в 91,7, 81,8 и 90,9% случаев соответственно.

Небольшое (1) количество больных с IV степенью рефлюкс-эзофагита не позволяет с полной уверенностью сказать, что и в этой ситуации монотерапия омезом будет достаточной и эффективной у всех, несмотря на полную эпителизацию эрозий у данного конкретного пациента.

В целом эффективность омеза оставляет благоприятное впечатление. Его достоинства состоят в быстром достижении стойкого клинического эффекта, хорошей эндоскопической динамике и безопасности применения.

Список литературы
1. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. - М.: Триада-X, 2000. - 179 с.
2. Калинин А.В. Кислотозависимые заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Медикаментозная коррекция секреторных расстройств // Клин. перспективы в гастроэтерол, гепатол. - 2001. - № 2. - С. 16-22.
3. Dent J., Brun J., Fendrick A.M. et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management - the Genval Worshop Report // Gut. - 1999. - Vol. 44, suppl. 2. - P. S1-S16.
4. Hetzel D. Acid pump inhibitors. The treatment of gastroesophageal reflux // Austr. Fam. Phys. - 998. - Vol. 27, N 6. - P. 487-491.

Которые эффективны против Helicobacter Pylori . При этом рекомендуется применять трёхкомпонентные и четырёхкомпонентные схемы терапии, в которые включают два антибиотика, гастропротекторы и антисекреторные препараты.

В настоящее время международным стандартом лечения хеликобактериоза являются следующие варианты:

• Терапия первой линии , которая используется при первой попытке лечения. В эту схему включается антисекреторный препарат в обычной дозе 2 раза в день, антибиотики Кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки, и Амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день. Длительность терапии 7 – 14 дней.


• Терапия второй линии , которая применяется, когда терапия первой линии оказалась неэффективной. В эту схему лечения включается антисекреторный препарат в обычной дозе по 2 раза в день, Пептобисмол по 120 мг 2 раза в день, и антибиотики Метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки + Тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки. Длительность курса терапии 7 – 14 дней.

Рассмотрим трёхкомпонентные схемы , которые обеспечивают излечивание хеликобактериоза минимум в 90% случаев:
1. Омепразол по 20 мг 2 раза в день, Амоксициллин по 500 мг по 4 раза в день и Кларитромицин по 250 мг по 4 раза в день. Длительность терапии – 1 неделя;
2. Омепразол по 20 мг 2 раза в день, Метронидазол по 250 мг 4 раза в день, Кларитромицин по 250 мг по 4 раза в день. Длительность терапии – 1 неделя;
3. Омепразол по 20 мг 2 раза в день, Метронидазол по 250 мг 4 раза в день, Тетрациклин по 300 мг по 4 раза в день. Длительность терапии – 1 неделя;
4. Пилорид по 400 мг по 2 раза в день, Кларитромицин по 250 мг по 4 раза в день, Тинидазол по 500 мг по 2 раза в день. Длительность терапии – 1 неделя;
5. Пилорид по 400 мг по 2 раза в день, Кларитромицин по 250 мг по 4 раза в день, Амоксициллин по 500 мг по 4 раза в день. Длительность терапии – 1 – 2 недели;
6. Пилорид по 400 мг по 2 раза в день, Тетрациклин по 300 мг по 4 раза в день, Метронидазол по 250 мг по 4 раза в день. Длительность терапии – 1 – 2 недели;
7. Омепразол по 20 мг 4 раза в день, Кларитромицин по 500 мг 2 раза в день, Амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день. Длительность приема антибиотиков – 1 неделя, а Омепразола – 3 – 4 недели;
8. Омепразол 20 мг по 2 раза в день, Кларитромицин по 250 мг 4 раза в день, Метронидазол по 250 мг 4 раза в день. Длительность приема антибиотиков – 2 недели, а Омепразола – 3 – 4 недели.

Кроме этого используются четырёхкомпонентные схемы терапии, которые излечивают хеликобактериоз в 95 – 98% случаев. Данные схемы являются высокоэффективными, поэтому применяются для лечения хеликобактериоза, устойчивого к другим вариантам терапии.

Рассмотрим четырёхкомпонентные схемы лечения хеликобактериоза:
1. Омепразол по 20 мг 1 раз в день по утрам, Кларитромицин по 500 мг 2 раза в день, Де-Нол по 240 мг по 2 раза в день, Тинидазол по 500 мг 2 раза в день. Длительность курса приема Омепразола – 2 недели, остальных препаратов – 1 неделя;
2. Омепразол по 20 мг по 2 раза в день, Де-Нол по 120 мг по 4 раза в день, Метронидазол по 250 мг 4 раза в день, Тетрациклин по 500 мг 4 раза в день. Длительность терапии – 1 неделя;
3. Омепразол по 20 мг по 2 раза в день, Де-Нол по 120 мг по 4 раза в день, Амоксициллин по 500 мг 4 раза в день, Метронидазол по 250 мг 4 раза в день. Длительность терапии – 10 дней.