Восстановление после лучевой терапии прямой кишки. Виды лучевой терапии

Онкологические заболевания – это серьезный диагноз с высокой статистикой смертности. Помимо агрессивности рака органов, важную роль в сохранении жизни пациента играет ранняя его диагностика.

Подавляющее большинство злокачественных опухолей, выявленных на ранних этапах развития, сегодня успешно лечатся.

Рак прямой кишки – новообразование злокачественной природы происхождения, которое берет свое начало в слизистой оболочке завершающего отдела толстостенной кишки. В онкологии именуется колоректальной опухолью.

В результате заболевания в органе происходит мутация эпителиальных тканей, выстилающих отделы кишечника, имеющая типичные признаки полиформизма и злокачественности клеток.

Это значит, что недуг наверняка будет стремительно распространяться, и спустя немного времени прорастет в соседние отделы и системы организма. Практически всегда метастазирует.

Что это такое

Лучевая терапия – направленное влияние излучения ионами, пагубно воздействующее на раковые клетки.

Считается одним из самых результативных и чаще всего применяемых способов терапии рака прямой кишки, причем используется как в сочетании с другими методиками лечения, так и автономно.

Что касается конкретно рассматриваемого в статье заболевания, то для него характерно назначение довольно высоких лучевых доз, что часто дает о себе знать внешними проявлениями на теле пациента. Воздействие происходит с помощью рентгеновских и нейтронных волн, гамма или бета лучей.

Зарождение данного метода лечения началось не в медицинской практике, а в физике как науке. В конце 19 века известный уже в то время своими достижениями, Рентген, открыл суть рентгеновского влияния на окружающий мир. Именно в часть него и названо это явление.

Идея широко поддержалась учеными-ядерщиками и активно использовалась ими в процессе научных исследований. Позднее, в начале 20 столетия, это свойство точечного рентгеновского действия нашло свое применение и в медицине.

Это случилось после того, как ученые обратили внимание на тот факт, что реакцией организма на такое влияние являются ожоги. Это и натолкнуло их на мысль использовать инновацию в онкологии.

Доза (ее еще трактуют как фракция) облучения измеряется в Греях . В онкологии имеет место понятие следующих очаговых доз:

• разовая очаговая (РО) – это количество лучей, дающихся пациенту за один сеанс;
• суммарная очаговая (СО) – это вся, положенная по времени проведения курса терапии, доза.

Показания и противопоказания

Лучевая терапия показана в следующих случаях:

• как подготовительная мера перед оперативным вмешательством;
• после операции — как способ закрепления результата и в целях предотвращения осложнений и рецидивов;
• как методика профилактики с признаками метастазирования;
• при наличии рецидивирования, как правило, на 2-3 этапах течения заболевания;
• при невозможности либо нецелесообразности проведения хирургического вмешательства.

Данный способ лечения противопоказан, если:

• опухоль локализуется в соединительных отделах и тканях органа;
• диагностирована кахексия;
• ранее уже был назначен подобный курс лечения как терапевтический метод устранения патологий других отделов и систем;
• имеются сопутствующие тяжелые диагнозы;
• пациент страдает лихорадкой;
• имеются аномальные легочные процессы гнойного характера;
• выявлена анемия;
• пациент склонен к диатезу или иным аллергическим проявлениям.

Цель

Данный способ лечения ставит перед собой следующие цели:

• в случае предоперационного воздействия – несколько уменьшить размеры опухоли и сохранить по возможности, больше здоровых клеток прямой кишки;
• вместо хирургии – при больших объемах образования главная задача – сократить его размеры, при маленькой величине – устранить полностью;
• после операции — с целью контроля клинической картины, для достоверности в том, что все пораженные фрагменты локализованы;
• при внутреннем облучении – методом точечного поражения устранить как можно большее число больных клеток, иногда до их 100% ликвидации.

Назначения

Курс проведения данной процедуры назначается индивидуально и зависит от степени тяжести заболевания и общего физического состояния больного. Длительность варьирует от одной недели до трех месяцев.

Как комплексная методика, при или после проведения хирургии, курс лечения порядка 2-3 недель. Если облучение – основной и единственно возможный способ устранить опухоль, применяется проведение нескольких курсов, каждый их которых будет включать от 5 до 7 сеансов. Между каждым последующим этапом делают перерыв, срок которого определяется индивидуально.

Подготовка к процедуре

Перед началом лечения специалист в обязательном порядке ознакомит пациент с технологией процедур, назначит подготовительный курс препаратов направленного спектра действия, которые стимулируют организм и активизируют иммунные силы организма, направив их на борьбу с опухолью.

От пациента требуется:

• тщательное соблюдение гигиенических мероприятий;
• выполнение распорядка дня;
• сбалансировано и полноценно питаться;
• пить больше жидкости;
• вести щадящий образ жизни;
• отказаться от курения и употребления алкоголя.

Непосредственно перед началом проведения манипуляций больному проводится полная очистка кишечника.

Процесс

В онкологической практике применяется несколько способов лучевого воздействия на раковые клетки. Выбор конкретного метода определяется целевым назначением процедуры.

До и после операции

До проведения хирургического вмешательства манипуляция проводится, как правило, для уменьшения образования, а после – для устранения фрагментов опухоли.

В первом ее варианте доза и продолжительность могут быть менее продолжительными, чем в период послеоперационной реабилитации, когда дозы более высокие, а число манипуляций может быть по 6-7 сеансов на протяжении нескольких месяцев.

Внешняя лучевая терапия

Способ эффективен как предупреждающий рецидив фактор, а так же для уменьшения величины злокачественного образования. Если оно может быть оперировано, один курс будет включать в себя от 5 до 7 разовых доз до предполагаемой даты проведения операции.

Таким образом, большая концентрация больных клеток будет локализована, а необратимый процесс удастся несколько приостановить. Дополнительно может быть рекомендовано проведение химиотерапии.

Внутренняя лучевая терапия прямой кишки

При этом источник, подающий волны, располагают непосредственно вблизи больного фрагмента органа. Такая методика моет быть:

• контактной;
• высокодозной.

Последний вариант показан, когда патология расположена в среднем или нижнем отделе кишки. Процедура облегчает труд хирурга и значительно уменьшает величину опухоли.

Что делает врач

При высокодозной терапии продолжительность манипуляции – порядка 15 минут. Пациенту дают успокоительное и внутренне, через кишку, подводят инструмент. С помощью рентгена убеждаются в точности его расположения.

К устройству подключают прибор и подают волны. Этот вариант минимизирует риск необходимости колостомы.

Контактное лечение осуществляется небольшими фракциями и оправдано только тогда, когда онкология находится на начальной стадии развития и ее размеры не более 3 см. Подходит тем, кто против операционного решения проблемы и избегает стомы.

Больному сначала ставят клизму, полностью чистят кишечник, дают местную, незначительную по времени воздействия, анестезию. Затем, по описанному выше варианту, вводят во внутреннюю полость прямой кишки излучающую трубку.

На все уходит не более минуты. Повторная процедура – через 14 дней.

Последствия

Данный метод является агрессивным и может вызвать следующие осложнения:

• диарея – устраняется специальными препаратами и обильным питьем;
• усталость – в принципе, считается нормой. Больному требуется щадящий режим и покой;
• тошнота – снижает аппетит, поэтому пациентам рекомендуют калорийные жидкие напитки;
• кожные воспаления – с течением времени проходят самопроизвольно;
• спонтанные и частые позывы в туалет – из-за проведенного лечения мочевой пузырь находится в стадии раздражения. Может сопутствовать незначительный болевой синдром.

Где делают

Процедуру лучевого облучения при раке прямой кишки проводят в специальных онкологических центрах или муниципальных специализированных учреждениях, имеющих лицензию на осуществление подобной деятельности.

Прогноз

Про своевременно проведенном лечении и небольших размерах патологии прогноз достаточно оптимистичен. В цифрах это выглядит так: при проведении процедуры на 1 стадии течения болезни – процент полного восстановления составляет 90%, на 2 стадии – 75% пациентов полностью излечиваются.

Восстановление микрофлоры после противоопухолевой терапии.

После того, как вы прошли все перипетии противоопухолевой терапии , особое внимание надо уделить состоянию своего кишечника. Многие современные гастроэнтерологи убеждены, что от состояния кишечника зависит наше здоровье, долголетие, так как именно там не только происходит образование и всасывание необходимых организму веществ, но и обезвреживание и выведение всего, что отработано и представляет для него опасность.
Следовательно, кишечник - всему голова, и вторым шагом в направлении окончательного исцеления от рака должны быть усилия по восстановлению кишечной микрофлоры.
Микробная флора просто необходима для жизнедеятельности человека. Из курса анатомии и физиологии человека все знают, что кишечник населен очень полезными микроорганизмами, причем львиная их доля сосредоточена в толстой кишке. Тонкая кишка почти свободна от микроорганизмов или содержит их очень малое количество в нижних отделах. В тонкой кишке происходит расщепление и всасывание питательных веществ, необходимых для построения органов и тканей.
Применительно к противоопухолевой терапии необходимо отметить, что она является фактором, губительно действующим на нормальную микрофлору кишечника. В большинстве случаев нарушенная экология толстой кишки восстанавливается самостоятельно. Но не у людей с нарушенным уровнем иммунитета.
Любое противоопухолевое лечение снижает и без того низкий уровень иммунной защиты. Поэтому у ослабленных больных, особенно с нарушениями иммунитета, самовосстановления микрофлоры кишечника не происходит, и часто у них появляются клинические симптомы дисбактериоза.
Дисбактериоз , как правило, характеризуется нарушением равновесия микрофлоры кишечника: микроорганизмы появляются там, где их в норме быть не должно - в тонкой кишке, и уменьшается количество нормальной микрофлоры в толстой кишке, что приводит к появлению опасных бактерий, которых не должно быть в кишечнике. В толстой кишке меняются не только количество, но и свойства микробов - существенно повышается их агрессивность.
Возникший дисбактериоз может длительно не проявляться или давать очень скудную симптоматику. Однако крайней степенью дисбактериоза может быть появление кишечных микроорганизмов в крови (бактериемия) или развитие сепсиса.
Любое цитостатическое лечение (химиотерапия, гормональное лечение и лучевая терапия) подавляет рост нормальной микрофлоры в толстой кишке, а это способствует размножению микробов, попавших извне с пищей и водой или находившихся в кишке в неактивном состоянии и устойчивых к лекарственным препаратам (стафилококк, дрожжевые грибы, протей, энтерококки, синегнойная палочка и др.).
В связи с этим вашей задачей является восстановление нормальной микрофлоры, чтобы избежать в дальнейшем осложнений со здоровьем.

Почему так необходимо восстановить микрофлору?

Во-первых, нормальная микрофлора подавляет рост вредных бактерий, способных вызвать инфекционные и воспалительные заболевания.
Во-вторых, она принимает участие в выработке иммунитета.
В-третьих, микроорганизмы участвуют в процессах пищеварения: обеспечивают всасывание витаминов A, D, К, расщепляют не переваренные в тонкой кишке пищевые вещества с помощью специальных ферментов, при этом возникающие разнообразные не нужные вещества выводятся с мочой.
В-четвертых, микрофлора принимает участие в формировании каловых масс.
Так много всего было сказано о роли микроорганизмов в кишечнике, только для того, чтобы убедить вас в необходимости бережного отношения к нормальной кишечной микрофлоре.

Что можно предпринять для восстановления кишечной микрофлоры после противоопухолевого лечения?
Самый доступный на сегодняшний день препарат - бифидумбактерин . Сухой бифидумбактерин - это высушенные живые обитатели толстой кишки, составляющие до 90 % среди всех микроорганизмов. Терапевтический эффект бифидумбактерина определяют содержащиеся в нем живые бифидобактерии, обладающие антагонистической активностью против широкого спектра патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и тем самым нормализующие микрофлору кишечника.
Наиболее эффективным является жидкий препарат. Но он имеет короткий срок годности, всего 7 дней с момента изготовления, так как живые микроорганизмы, находясь в питательной среде, живут, размножаются и выделяют продукты своей жизнедеятельности. Это в конечном итоге приводит к гибели микроорганизмов в замкнутой среде.
И если говорить о восстановлении флоры кишечника, то приобретать лучше бифидумбактерин во флаконах по 5 доз.
Применять препарат надо длительно, в течение 30-45 дней минимум. Прием лучше разбить на три раза: по 5 доз 3 раза в день за 20 минут до еды.
Этот препарат не имеет никаких противопоказаний и не вызывает побочных эффектов, так как является совершенной естественной микрофлорой кишечника.
Одновременно нелишним будет прием лакто-бактерина в течение 2-3 недель. Лактобактерин - это высушенные живые молочнокислые бактерии, в норме населяющие наш кишечник и играющие немаловажную роль в процессах иммунной защиты организма.
Принимать лактобактерин можно по 5 доз 2-3 раза в день, можно одновременно с бифидумбактерином.
Есть клинические исследования, показавшие, что при ежедневном добавлении в пищу пищевой добавки БиоСорб (или фервитал) по 1 столовой ложке 3 раза в день, содержание бифидо - и лактофлоры возрастает. Следовательно, если в период восстановления микрофлоры кишечника препаратами бифидумбактерин и лактобактерин употреблять с пищей небольшое количество БиоСорба (всего 1 столовая ложка 3 раза в день), то восстановительный эффект их возрастает и практически все микроорганизмы благополучно приживаются в кишечнике.
Помимо того, что эта пищевая добавка создает "благоприятные условия для размножения нормальной микрофлоры, она, будучи ферментированным продуктом, снижает риск онкологических заболеваний, так как содержит в своем составе большое количество пищевых волокон.
Большое значение имеет регулярность стула для своевременной очистки организма от продуктов обмена. БиоСорб может стать тем продуктом, который поможет отрегулировать частоту стула.

Обязательно ли и сколько раз в дальнейшем надо проводить восстановление микрофлоры кишечника для профилактики?
Для профилактики нарушений микрофлоры кишечника надо обязательно каждые 6 месяцев в течение 3-4 недель повторять прием бифидумбактерина и лактобактерина, по крайней мере, первые два года после окончания противоопухолевой терапии. Очень полезны кисломолочные продукты с бифидофлорой. Например, бифилайф содержит 5 видов бифидобактерий. Конечно, часто бывает, что введенная в молочные продукты микрофлора быстро погибает при несоблюдении условий транспортировки и хранения. И, тем не менее, полезны даже продукты их жизнедеятельности, которые остаются в самом кефире.
В редких случаях после проведенного лечения по поводу злокачественного новообразования у пациента остаются стойкие нарушения деятельности кишечника. Если это имеет место, то "не отмахивайтесь" от этой проблемы, необходимо обратиться к гастроэнтерологу или к терапевту по месту жительства и сделать анализ на микрофлору кишечника. Это даст возможность провести целенаправленную коррекцию нарушений.

Онкологические заболевания сами по себе, в подавляющем большинстве случаев, сопровождаются расстройствами питания, которые обусловлены нарушениями с выраженной потерей массы тела больного. Потеря веса, индуцированная злокачественными опухолями, отмечается у 40–60% пациентов. Интенсивное противоопухолевое лечение, в частности, лучевая терапия , оказывает дополнительное негативное виляние на нутриционный статус больных.

Механизм действия лучевого облучения основан на том, что чувствительность опухолевых клеток к различным видам облучения более высокая, чем у клеток здоровых тканей. Но несмотря на расчёт оптимальной облучающей дозы для максимального сохранения здоровых клеток, облучение негативно влияет на различные ткани, особенно на те, которые имеют высокую скорость обновления и роста.

Процесс облучения сопровождается общей интоксикацией организма, проявляющейся ухудшением аппетита, отвращением к еде, тошнотой, изменением вкуса, рвотой, психогенной анорексией , что зачастую приводит к развитию белково-энергетической недостаточности и кахексии с выраженным истощением висцеральных и соматических запасов белка, а его дефицит, соответственно, снижает клеточный и гуморальный , увеличивая частоту осложнений, в частности - вторичных инфекций. Характер нарушения питания и побочных осложнений при лучевой терапии во многом определяется объемом облучаемых тканей, длительностью лечения и локализацией опухоли (брюшная полость, желудок, полость рта, печень, пищевод).

Диета при лучевой терапии является неотъемлемой частью терапии онкобольных. Правильно организованное питание позволяет минимизировать выраженность осложнений радиотерапии , обеспечить жизнедеятельность истощенного организма, улучшить качество жизни больных. Как таковой, единой диеты при лучевой терапии и после ее проведения нет. Диета зависит от многих факторов: состояния больного, пораженного органа, стадии развития заболевания, степени нарушения метаболизма, нутриционного статуса пациента, конкретных осложнений.

К основным принципам диетического питания при проведении лучевой терапии относятся:

• диетотерапия должна начинаться раньше начала лучевой терапии за 7-10 суток;
• рацион питания должен обеспечивать энергетическую адекватность и калорийность, компенсируя дефицит в организме жизненно необходимых нутриентов, особенно, поддержание физиологически нормального уровня белка в тканях внутренних органах и мышцах в условиях ускоренного распада и слабого синтеза белка в организме;
• способствовать укреплению иммунитета организма больного;
• в рационе питания рекомендуется снизить содержание красного мяса, в том числе копченого, жирного, жаренного и колбасно-мясных продуктов, увеличив содержание мяса птицы и рыбы и молочно-растительных продуктов;
• обеспечение максимального щажения слизистой ЖКТ от любых факторов негативного воздействия;
  ограничение потребления соли и соленых продуктов;
• ограничение потребления этилового спирта на уровне 20 г/сутки при приеме напитков, содержащих алкоголь;
• частый и дробный прием пищи с перекусами при появлении аппетита;
• употребление свободной жидкости на уровне 1,5 л/сутки.

Рацион питания онкобольных должен быть максимально разнообразным, поскольку у большинства из них страдает аппетит, вплоть до полного его отсутствия, изменяются вкусовые ощущения, особенно в случаях ограниченной подвижности больного, что зачастую приводит к отказу от пищи. При составлении рациона онкобольного следует максимально учитывать его вкусовые предпочтения и готовить его любимые блюда.

При отсутствии четких противопоказаний больной должен есть то, что ему хочется в данный момент. Необходимо максимально разнообразить рацион за счет включения цельнозерновых продуктов, свежих овощей, фруктов и свежеприготовленных соков из них, а также различных способов кулинарной обработки продуктов. Питьевой режим - обычный для больного или несколько увеличенный за счет молока, кисломолочных напитков (кефир, йогурт), столовых минеральных вод, овощных и фруктовых соков, чая.

При облучении рака в случаях наличия тошноты и частой рвоты отмечается выраженная и нарушение водно-солевого обмена. В таких случаях рекомендуется:

• перед проведением сеанса лучевой терапии жидкость и пищу принимать не раньше 2-3 часов до начала процедуры;
• при частых и сильных приступах рвоты необходимо воздерживаться от питья и еды в течение 4-8 часов, а затем принимать тщательно пережеванную пищу комнатной температуры, преимущественно жидкую небольшими порциями, не допуская переполнения желудка;
• для купирования тошноты рекомендуется употребление кислых/соленых продуктов (лимоны, соленые огурцы, клюква);
• не пить во время еды жидкость, а принимать ее между приемами пищи;
• не употреблять пищу/продукты, имеющие сильно выраженный запах и специфический вкус, жирную и острую пищу, цельное молоко (его можно включить снова в рацион после прекращения тошноты).

При развитии белково-энергетической недостаточности следует оценить нутритивный статус больного. Практическим критерием выраженной белково-энергетической недостаточности у онкологических больных является потеря массы тела более чем на 10% или данные лабораторных анализов, снижение сывороточного альбумина менее 2,2 г/л, трансферрина менее 1,9 г/л или альбумина менее 35 г/л.

В таких случаях требуется активная нутритивная поддержка больного. С целью сохранения положительного азотистого баланса и запасов жира небелковые калории должны на 130% превышать показатели основного обмена. При этом, суточные потребности больного в белке должны быть на уровне 1,5-2,0 г/кг, а энергии - на уровне 30-35 ккал/кг.

При таких состояниях между сеансами лучевой терапии необходимо увеличивать частоту и объем принимаемой пищи. Больной должен иметь возможность принимать пищу при любом желании кушать, даже в течение перерывов между основными приемами пищи. Рекомендуется в рацион питания включать энергоемкие продукты, обеспечивающие возможность получения достаточного количества питательных макро- и микронутриентов при малом объеме порций: куриные яйца, сливочное масло, красную икру, сливки, рыбу «красных» сортов, диетическое мясо, шпроты, паштеты, орехи, мед, кремы, шоколад.

Для нормализации аппетита необходимо добавлять в блюда различные пряности и приправы в виде квашеных овощей, соусов, огородной зелени, способствующих ускорению переваривания пищи. При отсутствии противопоказаний между сеансами лучевой терапии разрешается перед едой употребление в небольшом объеме пива, столовых сухих вин, крепких спиртных напитков.

Красная икра — энергоемкий и сытный продукт

Диетическое питание при лучевой терапии корректируется в зависимости от локализации опухоли. Так, при злокачественных новообразованиях органов ЖКТ из рациона питания исключаются все продукты, раздражающие слизистую пищеварительного тракта: специи, приправы, алкоголь, горячая и холодная пища. Частым проявлением воздействия лучевой терапии является диарея . В таких случаях диетическое питание должно быть по типу диеты протертого и не протертого варианта диеты при хроническом энтерите , максимально щадящим кишечник и компенсирующим недостаток нутриентов, теряемых в результате развития мальабсорбции .

Для этого в рацион питания включаются такие продукты, которые снижают перистальтику кишечника: протертые крупяные супы и каши на воде, пюре из картофеля на воде, яйца, сваренные всмятку, котлеты паровые из птицы и рыбы, творожные блюда, кисели, муссы из черноплодной рябины и смородины, протертые яблоки, зеленый чай. Употребление продуктов, содержащих много животного белка ограничивается. После нормализации стула пациента переводят на менее щадящее и более разнообразное питание с ограничением продуктов, богатых клетчаткой.

При появлении язвенного стоматита , или эзофагита (воспаление слизистой пищевода) диетическое питание строится на максимальном щажении слизистой рта/пищевода. Исключается любая горячая/холодная, острая, кислая и соленая пища. В рационе должна присутствовать исключительно тщательно протертая теплая пища (слизистые супы, омлеты, паровые мясные пюре каши, кисели). Запрещаются кофе, алкоголь, пряности и острые соусы, жареные и цельнокусковые блюда. В остром периоде рекомендуется употреблять детские диетические концентраты в виде мясных и овощных каш, творог, неострые тертые сыры, йогурт. По мере стихания симптоматики рацион расширяют за счет бульонов, супов и хорошо протертых блюд.

Частым проявлением негативного воздействия химио-лучевой терапии является расстройство стула, чаще - диарея. Диета должна быть направлена на щажение кишечника и компенсацию питательных веществ, теряемых из-за мальабсорбции. Для этой цели в рацион включаются продукты, снижающие перистальтику кишечника: супы крупяные протертые, каши на воде, яйца, сваренные всмятку, пюре из картофеля на воде, фрикадельки паровые из мяса, птицы и рыбы, блюда из свежеприготовленного творога, бананы, кисели, протертые яблоки, зеленый чай, муссы из черники, черноплодной рябины и смородины.

Ограничивается потребление продуктов, богатых животными белками. Принимать пищу дробно, небольшими порциями. При нормализации стула больной переводится на более разнообразное и менее щадящее питание с ограничением пищи богатой клетчаткой. Питание по типу диеты протертого и не протертого варианта диеты при хроническом энтерите .

Большую группу осложнений составляют язвенные стоматиты , затрудняющие прием пищи и воспаление слизистой пищевода (эзофагит ), проявляющийся затруднением и болью при глотании твердой пищи, болями за грудиной, реже — рвотой или срыгиванием. Диетическое питание в этаких случаях должно строится на максимальном щажении слизистой рта и пищевода.

Следует исключить острую, горячую, соленую и кислую пищу, сухие блюда. В рационе должна быть только хорошо протертая пища, состоящая из полу­жидких теплых блюд (слизистых супов, омлетов, паровых мясных и рыбных пюре и суфле, каш, молока и киселей). Исключается из рациона хлеб, острые соусы и пряности, жареные и цельно кусковые блюда.

Запрещаются алкоголь, кофе горячая и холодная пища. В остром периоде - можно употреблять специализированные детские диетические концентраты (каши, мясные, овощные, фруктовые), йогурт, творог, желе некислое, неострые тертые сыры; по мере стихания острой симптоматики - слабосоленые бульоны, супы (суп-крем) и далее — хорошо перетертые блюда.

Питание после лучевой терапии (ее окончания) в амбулаторных условиях строится на аналогичных принципах с учетом состояния пациента. Правильное питание после радиотерапии должно способствовать восстановлению организма и минимизировать негативные последствия. При нормальном общем состоянии больного и отсутствии противопоказаний со стороны ЖКТ необходимо физиологически полноценное и сбалансированное питание. При потере веса после облучения диета должна направляться на восстановление массы тела. При этом, рацион питания следует расширять постепенно, с учетом реакции организма на тот или иной продукт.

Показания

Онкологические заболевания различных органов и систем при проведении .

Разрешенные продукты

В рационе питания должны присутствовать энергоёмкие хорошо усваиваемые продукты:

• хрустящие хлебцы, хлеб из муки грубого помола, хлеб зерновой, супы и каши из нешлифованного или коричневого риса, пшена, гречневой крупы, вареный картофель;
• сливочное масло, икра красная, соевый сыр, печень, тунец, различные виды красной рыбы, селедка;
• оливковое, подсолнечное и масло из семян льна;
• сыры, яйца всмятку, молочные продукты;
• шоколад, сметана, нежирные сливки.

Обязательно в рационе должно присутствовать диетическое мясо кролика, птицы (индейка, курица). В небольших количествах допускается красное мясо, преимущественно в виде нежирной говядины или телятины.

Важно включать в рацион овощи (цуккини, морковь, помидоры, огурцы, брокколи, цветная капуста, баклажаны, столовая свекла, проростки пшеницы, спаржа, кольраби, зелень, ламинария), как в сыром виде и в виде салатов на их основе, так и после кулинарной обработки в виде овощного пюре, а также спелых фруктов и ягод (клубника, груши, дыни, абрикосы, манго, мандарины, очищенные яблоки, персики, виноград, бананы, малина). Полезно включать в рацион сухофрукты, различные орехи, мед и продукты пчеловодства. Из напитков полезен травяной и зеленый чай, негазированная минеральная вода. В больших количествах в рационе допускаются сухие и крепленные вина, коньяк, пиво.

Таблица разрешенных продуктов

	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г	Калории, ккал
Овощи и зелень
капуста цветная вареная	1,8	0,3	4,0	29
картофель вареный	2,0	0,4	16,7	82
морковь вареная	0,8	0,3	5,0	25
свекла вареная	1,8	0,0	10,8	49
Орехи и сухофрукты
орехи	15,0	40,0	20,0	500
Крупы и каши
гречневая каша на молоке	4,2	2,3	21,6	118
манная каша на молоке	3,0	3,2	15,3	98
овсяная каша на воде	3,0	1,7	15,0	88
рис белый вареный	2,2	0,5	24,9	116
Мука и макаронные изделия
лапша	12,0	3,7	60,1	322
Хлебобулочные изделия
сухари из белого хлеба	11,2	1,4	72,2	331
Сырье и приправы
мед	0,8	0,0	81,5	329
Молочные продукты
молоко 3.2%	2,9	3,2	4,7	59
кефир 3.2%	2,8	3,2	4,1	56
сливки 20% (средней жирности)	2,8	20,0	3,7	205
сметана 25% (классическая)	2,6	25,0	2,5	248
ряженка	2,8	4,0	4,2	67
Птица
куриная грудка вареная	29,8	1,8	0,5	137
куриная голень вареная	27,0	5,6	0,0	158
индейки филе отварное	25,0	1,0	-	130
Яйца
омлет	9,6	15,4	1,9	184
яйца куриные вареные всмятку	12,8	11,6	0,8	159
Рыба и морепродукты
рыба отварная	17,3	5,0	0,0	116
горбуша	20,5	6,5	0,0	142
икра красная	32,0	15,0	0,0	263
икра трески	24,0	0,2	0,0	115
лосось	19,8	6,3	0,0	142
сельдь	16,3	10,7	-	161
треска (печень в масле)	4,2	65,7	1,2	613
форель	19,2	2,1	-	97
Масла и жиры
масло растительное	0,0	99,0	0,0	899
масло сливочное крестьянское несоленое	1,0	72,5	1,4	662
масло льняное	0,0	99,8	0,0	898
Напитки безалкогольные
чай зеленый	0,0	0,0	0,0	-
Соки и компоты
компот	0,5	0,0	19,5	81
сок	0,3	0,1	9,2	40
кисель	0,2	0,0	16,7	68

Полностью или частично ограниченные продукты

Из рациона питания следует исключить красное мясо, особенно жирное и жаренное (свинина, бекон) и продукты на его основе (консервы, колбасы, ветчина, мясные копчёности), торты, пудинги, сливочные кремы. Сокращается потребление бобовых и некоторых овощей, вызывающих вздутие живота: чечевица, фасоль, чеснок, горох, соевые бобы, лук, красный стручковый перец, грубые виды капусты.

Ограничивается употребление незрелых и кислых фруктов, плодов с твердой кожицей: сливы, ревень, крыжовник, апельсины, грейпфрут, смородина, лимоны. Не рекомендуется включать в рацион вкрутую сваренные куриные яйца, соленые, копченые и острые блюда, свежий хлеб, рыбные консервы. Из напитков не разрешается употреблять крепкий кофе, сильно газированные и кофеинсодержащие напитки с консервантами, хлебный квас.

Таблица запрещенных продуктов

	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г	Калории, ккал
Овощи и зелень
овощи консервированные	1,5	0,2	5,5	30
горох	6,0	0,0	9,0	60
редька белая	1,4	0,0	4,1	21
сельдерей (корень)	1,3	0,3	6,5	32
фасоль	7,8	0,5	21,5	123
хрен	3,2	0,4	10,5	56
чеснок	6,5	0,5	29,9	143
Фрукты
грейпфрут	0,7	0,2	6,5	29
лимоны	0,9	0,1	3,0	16
сливы	0,8	0,3	9,6	42
Ягоды
крыжовник	0,7	0,2	12,0	43
Грибы
грибы	3,5	2,0	2,5	30
Мука и макаронные изделия
макароны	10,4	1,1	69,7	337
вареники	7,6	2,3	18,7	155
пельмени	11,9	12,4	29,0	275
Хлебобулочные изделия
хлеб пшеничный	8,1	1,0	48,8	242
Кондитерские изделия
печенье	7,5	11,8	74,9	417
Торты
торт	4,4	23,4	45,2	407
Сырье и приправы
приправы	7,0	1,9	26,0	149
горчица	5,7	6,4	22,0	162
майонез	2,4	67,0	3,9	627
сахар	0,0	0,0	99,7	398
соль	0,0	0,0	0,0	-
уксус	0,0	0,0	5,0	20
Молочные продукты
сливки 35% (жирные)	2,5	35,0	3,0	337
Мясные продукты
свинина жареная	11,4	49,3	0,0	489
свинина жирная	11,4	49,3	0,0	489
сало	2,4	89,0	0,0	797
говядина жареная	32,7	28,1	0,0	384
бекон	23,0	45,0	0,0	500
корейка свиная сырокопченая	10,5	47,2	-	467
Колбасные изделия
колбаса с/копченая	9,9	63,2	0,3	608
Птица
курица жареная	26,0	12,0	0,0	210
утка	16,5	61,2	0,0	346
гусь	16,1	33,3	0,0	364
Яйца
яйца куриные вареные вкрутую	12,9	11,6	0,8	160
Масла и жиры
жир свиной топленый	0,0	99,6	0,0	896
Напитки безалкогольные
кофе черный	0,2	0,0	0,3	2

* данные указаны на 100 г продукта

Меню (Режим питания)

Меню онкобольных определяется индивидуально в соответствии с локализацией опухоли, стадией заболевания, состоянием больного. Во время проведения лучевой терапии меню составляется исходя из набора продуктов для усиленного рациона питания (на уровне 3800-4200 Ккал), включающего энергетически емкие высококалорийные продукты.

После проведенной лучевой терапии на на ранних стадиях заболевания, при отсутствии нарушений со стороны ЖКТ, меню составляется на основе физиологически полноценной диеты (на уровне 2900-3000 Ккал). Разрешается включать в рацион практически все продукты (кроме запрещенных) и использовать все виды кулинарной обработки. При поражении каких-либо органов ЖКТ меню составляется на основе диетических Столов № 1-5 , в зависимости от локализации опухоли.

Плюсы и минусы

Результаты и отзывы

• «… Диагноз — рак легких, прошли несколько курсов химио- и лучевой терапии. Чувствовал себя ужасно, сильная рвота и тошнота. Какой-то определенной диеты мне не назначали, разрешали кушать практически все, но в период лечения аппетита практически не было. После выписки из стационара, где я потерял почти 6 кг веса, мне порекомендовали усиленное питание с включением в рацион высококалорийных продуктов. После 3 месяцев вес практически восстановился, и я перешел на свое привычное питание »;
• «… Перенес операцию по поводу рака желудка, резекция 1/3 желудка, прошел курс лучевой терапии. Назначили протертый вариант Диеты №1. Через 3-4 месяца можно перейти на не протёртый вариант диеты, но соблюдать ее придётся очень долго ».

Цена диеты

Подсчет проводился по усредненным ценам на продукты, при усиленном питании в период проведения лучевой терапии с включением энергоемких продуктов питания (красная рыба, красная икра, мед, сливки, сливочное масло), которые являются относительно дорогими и по физиологически полноценной диете после ее окончания. Усредненная стоимость продуктов на неделю варьирует в пределах 2300 — 3800 рублей.

Это воспаление прямой кишки, развивающееся на фоне радиационной терапии рака тазовых органов. Местные симптомы включают болезненность в проекции прямой кишки, слизистые, гнойные или кровянистые выделения из анального отверстия. Кроме локальных проявлений лучевой проктит может сопровождаться общими симптомами: повышением температуры тела и выраженной слабостью. Для диагностики заболевания используется общий анализ крови, ректоскопия и исследование мазка со стенки прямой кишки. Лечение заключается в проведении местных противовоспалительных процедур, назначении антибактериальной терапии, антигистаминных препаратов и витаминотерапии.

Классификация

В зависимости от сроков развития лучевой проктит классифицируют на ранний (возникает в первые 3 месяца после радиотерапии) и поздний (возникает позднее указанного срока). По характеру морфологических изменений, происходящих в прямой кишке, различают катаральный, эрозивно-десквамативный, некротический и инфильтративно-язвенный процесс. Отдельно выделяются такие осложнения лучевого проктита, как рубцовый стеноз, ректовезикальные и ректовагинальные свищи .

Симптомы лучевого проктита

Основным проявлением ранней формы заболевания являются болезненные позывы на дефекацию. Боль носит приступообразный характер и усиливается после опорожнения кишечника. Также пациентов может беспокоить зуд и дискомфорт в области заднего прохода. Из прямой кишки зачастую выделяется слизь, что является признаком воспаления слизистой оболочки кишечника. Иногда имеют место кровянистые выделения, указывающие на тяжелое течение заболевания. Помимо местных симптомов, лучевой проктит сопровождается общими клиническими проявлениями, такими как слабость и повышение температуры тела. Все симптомы ранней формы патологии обычно регрессируют спустя несколько дней после окончания противоопухолевой терапии . Однако через определенное время лучевой проктит может рецидивировать, а клиническая симптоматика часто возвращается в прежнем объеме.

Поздние лучевые поражения кишечника развиваются примерно в 10% случаев. При этом латентный период (промежуток времени между облучением и возникновением симптоматики) может длиться от нескольких недель до 5-10 лет. Характерны постоянные боли в области прямой кишки, частый стул небольшими порциями, а также развитие стеноза с явлениями частичной непроходимости. Возможно малосимптомное течение поздней формы лучевого проктита. В таком случае заболевание проявляется наличием слизи в кале и периодическим болевым синдромом в левой подвздошной области и в проекции прямой кишки.

На фоне лучевого проктита могут развиваться различные осложнения: кишечное кровотечение , язвы и эрозии, стеноз прямой кишки . Именно стриктура кишечника считается наиболее грозным и неблагоприятным осложнением с точки зрения прогноза. Если на фоне лучевой терапии рака органов малого таза у больного появляются слизистые или кровянистые выделения из анального отверстия, сопровождающиеся тенезмами и болью в области прямой кишки, это позволяет заподозрить лучевой проктит.

Диагностика

При появлении признаков лучевого проктита на фоне проведения радиотерапии пациента сразу же направляют к врачу-проктологу . Для диагностики данного заболевания используются клинические, лабораторные и инструментальные методы. Обследование начинается с объективного осмотра и выяснения жалоб. При лучевом проктите всегда прослеживается связь с проведением лучевой терапии. Из лабораторных методов применяется общий анализ крови, в котором, как правило, отмечаются воспалительные изменения, такие как лейкоцитоз, ускорение СОЭ и палочкоядерный сдвиг влево. Лабораторные диагностические методики позволяют определить степень тяжести воспаления, но они не могут применяться непосредственно для постановки диагноза лучевого проктита.

Ключевую роль в диагностике заболевания играет эндоскопия . Наиболее простым, доступным и информативным методом считается ректороманоскопия . При проведении этого исследования врач обнаруживает покраснение, отек слизистой и гиперпродукцию слизи в прямой кишке. Кроме того, методика позволяет выявить изменения, характерные для таких осложнений, как кровотечение, абсцедирование, образование язв. Язвы, как правило, локализуются на передней стенке прямой кишки; в ряде случае они могут приводить к формированию свищей. При ректоскопии обязательно проводится биопсия слизистой оболочки прямой кишки. Она дает возможность уточнить степень тяжести воспалительных и атрофических изменений слизистой. С целью определения наличия инфекционного агента проводится бактериологическое исследование мазка из прямой кишки.

Вследствие того, что симптомы лучевого проктита имеют много общего с неспецифическим язвенным колитом , основная дифференциальная диагностика должна проводиться между этими двумя заболеваниями. В пользу проктита свидетельствует факт проведения лучевой терапии в анамнезе. Кроме того, лучевой проктит отличает наличие язв на передней стенке и в средней трети прямой кишки. В то же время, при этом заболевании крайне редко поражается задняя стенка и нижняя часть прямой кишки. При неспецифическом язвенном колите воспалительные изменения являются диффузными и поражают весь ректальный отдел кишечника. Для окончательной дифференциальной диагностики между этими двумя заболеваниями используется биопсия.

Лечение лучевого проктита

При лечении лучевого проктита важно уменьшить негативное влияние ионизирующего излучения, которое приводит к запуску лучевых реакций . Больным назначают витамин С, витамины группы В, а также антигистаминные препараты, такие как хифенадин, клемастин, лоратадин и другие. При наличии выраженного воспаления и идентификации инфекционного возбудителя проводят антибактериальную и противовоспалительную терапию (в том числе, с использованием сульфаниламидных средств, глюкокортикоидов и облепихового масла).

Местная терапия является важным компонентом комплексного лечения лучевого проктита. Данный вид помощи в первую очередь предусматривает очищение кишечника и ликвидацию локальных воспалительных процессов: в период обострения пациентам показаны клизмы с раствором колларгола или отваром ромашки. Эффективными считаются масляные микроклизмы на основе рыбьего жира или винилина. Эти процедуры проводят после использования слабительных средств или очистительных клизм. Хороший эффект при лечении лучевого проктита дает теплый душ в области прямой кишки или сидячие ванны с использованием перманганата калия. Также целесообразно местное лечение глюкокортикостероидами, ректальными суппозиториями с месалазином и анестетиками.

В комплексной терапии лучевого проктита важную роль играет правильное питание. Диета при данном заболевании предусматривает полное исключение острой, соленой и кислой пищи, а также алкоголя, ограничение растительной пищи и сладких продуктов. Пищевой рацион при лучевом проктите должен содержать нежирное мясо, супы на бульонах без жира и кисломолочные продукты. Если симптомы заболевания регрессируют на фоне эффективного лечения, то диета может быть расширена. При развитии осложнений, таких как формирование свищей и сужений кишечника, используются хирургические методы лечения, в том числе реконструктивные вмешательства на прямой кишке.

Прогноз и профилактика

При лучевом проктите прогноз в основном благоприятный. Тяжелое течение патологии отмечается при сочетании поражения нескольких отделов кишечника, развитии осложнений в виде свищей, кровотечений. Своевременное комплексное лечение позволяет уменьшить вероятность возникновения обострений. Профилактика лучевого проктита заключается в использовании современных методик и протоколов лечения онкозаболеваний органов малого таза, которые оказывают меньший негативный эффект на здоровые ткани.

Лучевая терапия (ЛТ, радиотерапия) – это вид лечения, при котором используется излучение высокой энергии для уничтожения злокачественных клеток.

Принцип метода основан на том, что раковые структуры более чувствительны к ионизирующему воздействию, чем здоровые. Радиация вызывает повреждение ДНК клеток, в результате деление их прекращается. Опухоль при этом уменьшается в размерах, в идеале можно добиться ее полного исчезновения.

Для лечения рака могут быть использованы различные типы излучений: рентгеновские лучи, гамма-лучи и заряженные частицы.

Почти две трети онкологических пациентов нуждаются в радиотерапии. При некоторых локализациях злокачественных опухолей она применяется более широко, при других – менее.

Лучевая терапия при раке прямой кишки убедительно доказала свою эффективность, это второй по значимости метод лечения после хирургического. Комбинированное воздействие с применением операции, лучевой и химиолучевой терапии позволяет повысить пятилетнюю выживаемость у таких пациентов до 60-70%.

Виды

По способу воздействия различают:

• Дистанционную лучевую терапию (ДЛТ). Облучение опухоли при этом производится без соприкосновения с телом пациента, направленным пучком с помощью специальных установок (линейных ускорителей).
• Внутриполостную радиотерапию. При этом методе источник подводится непосредственно к опухоли или же помещается в саму злокачественную ткань.

По отношению к хирургическому вмешательству выделяют: предоперационную (неоадъювантную) и послеоперационную (адъювантную) радиотерапию.

• Лучевая терапия перед операцией проводится с целью уменьшения размеров опухоли и снижение риска рецидивов, расширяет возможности для проведения сфинктеросохраняющих вмешательств.
• Послеоперационное облучение увеличивает шансы на безрецидивное течение после радикальной операции, а также повышает продолжительность жизни при нерадикальных операциях.

По достигаемой цели ЛТ делится на лечебную и паллиативную.

• Задача лечебной лучевой терапии: в рамках комплексного воздействие на опухоль уничтожить оставшиеся после операции раковые клетки в самой прямой кишке, в окружающей клетчатке, а также в регионарных лимфоузлах.
• Паллиативное облучение призвано уменьшить размеры новообразования, устранить опухолевый стеноз, улучшить качество жизни при неоперабельности или при наличии противопоказаний для операции.

Показания

Формируются после тщательного обследования, определения клинической стадии, а также гистологической структуры опухоли, места ее расположения, общего состояния больного.

• При 1-й ст. рака прямой кишки проводится радикальная операция, облучение обычно не требуется.
• При 2-й стадии карциномы, расположенной в верхнеампулярном отделе прямой кишки проводится радикальная операция и адъювантная лучевая или химиолучевая терапия (если имеются сомнения в радикализме операции).
• При 2-3 стадиях рака, расположенном в анальном и нижнеампулярном отделах, проводится предоперационная и послеоперационная лучевая (химиолучевая) терапия.
• При 4-й стадии рака прямой кишки ЛТ используется или как самостоятельный метод, или как дополнение к паллиативной операции.

Подготовка к процедуре

Если определены показания к лучевой терапии, пациент направляется к радиологу. Этот специалист еще раз тщательно анализирует показания и противопоказания к лечению.

Противопоказаниями являются все острые заболевания, лихорадочное состояние, выраженное снижение в крови лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов, гемоглобина, кахексия, тяжелые сопутствующие заболевания, воспалительные поражения кожи.

В ряде случаев после некоторой подготовки противопоказания снимаются (например, при анемии возможно переливание крови).

Для того, чтобы эффект от радиотерапии был максимальным, необходимо точно определить границы опухоли. Такой этап подготовки называется визуализацией. Раньше для этих целей применяли рентген (проводили послойные снимки с контрастированием). Сейчас для визуализации опухоли используется в основном компьютерная томография, реже – МРТ или ПЭТ-КТ.

Проводится исследование нужной области в трех измерениях, полученные снимки заносятся в специальную программу для точного расчета направления облучающего фактора.

Важно, чтобы положение тела пациента в момент исследования и облучения было идентичным. Для точности на теле пациента оставляются маркировочные метки.

Также радиолог рассчитывает дозу, необходимую для воздействия на конкретную опухоль. Единицей измерения является Грей (Гр). Суммарную дозу разбивают на фракции для того, чтобы минимизировать риск повреждения здоровых клеток.

На основании полученных снимков и заданий облучения компьютерная система планирования определяет его параметры – энергию, размеры, направление и количество пучков и т.д.

Если планируется неоадъювантное облучение с целью проведения в дальнейшем сфинктеросохраняющей операции, онкологи могут выполнить временное формирование сигмостомы (противоестественного заднего прохода для отведения каловых масс не через прямую кишку).

Техника процедуры

В настоящее время наиболее часто при ЛТ рака прямой кишки применяется дистанционная трехмерная конформная радиотерапия (3D-CRT). При этом методе моделируется зона облучения, с максимальной точностью повторяющая форму опухоли.

Лечение проводится в отделении радиологии. Используются гамма-терапевтические установки или линейные ускорители. Применяется подвижный режим облучения (аппарат вращается вокруг стола) или неподвижный с четырех полей.

Во время сеанса пациент должен находиться в одном положении и не двигаться. Для этого используют различные фиксаторы, вакуумные матрасы. Каждый сеанс длится в среднем около 10 — 15 минут. Боли или дискомфорта при этом пациент не испытывает.

При предоперационном лечении облучению подвергается не только сама опухоль, но и область не менее 4-5 см выше и ниже ее границ, а также клетчатка малого таза. Суммарные очаговые дозы (СОД) колеблются от 20 до 50 Гр. Существуют два основных режима:

1. Ежедневное облучение в дозе 2 Гр до суммарной в 40-45 Гр в течение 4-5 недель.
2. Облучение в на протяжение 5 дней по 5 Гр до СОД 25 Гр.

Оперативное лечение выполняют через 3-4 недели, что обусловлено развитием отсроченного лечебного воздействия. У пожилых пациентов возможен более пролонгированный интервал (4-6 недель).

Послеоперационная ЛТ проводится после полного заживления раны, в течение 2-3 недель. Применяется режим среднего фракционирования (разовая доза 2 Гр, 5 дней в неделю, СОД – 40-60 Гр). Облучается ложе удаленной опухоли и зона регионарного метастазирования.

В большинстве случаев лучевая терапия сочетается с химиотерапией.

Внутриполостная радиотерапия при раке прямой кишки выполняется реже, чаще в комбинации с дистанционной. Есть сообщения о применении облучения как единственного метода при ранних поверхностных формах карциномы.

При инвазии рака в окружающие ткани и органы радикальную операцию провести нельзя. В этом случае лучевое лечение иногда является единственным способом облегчить страдания больного. Паллиативное облучение способно уменьшить размеры опухоли, замедлить ее рост, ослабить тягостные симптомы, а в ряде случаев перевести новообразование в разряд операбельных.

Осложнения

К сожалению, ионизирующее облучение убивает не только раковые клетки, но и наносит вред здоровым. Поэтому довольно часто развиваются побочные эффекты. Спрогнозировать их у конкретного пациента сложно.

Возможные негативные последствия лучевой терапии при раке прямой кишки:

• тошнота, рвота;
• потеря аппетита;
• диарея;
• поражение кожи в зоне облучения;
• нарушение мочеиспускания;
• развитие лучевого цистита;
• сухость слизистой влагалища;
• бесплодие.

Большинство этих побочных эффектов легко поддаются коррекции и проходят со временем. Вторичный рак, индуцированный излучением, относится к отсроченным осложнениям и развивается примерно через 10 лет.

Для уменьшения нежелательных последствий радиотерапии рекомендовано частое дробное питание. Не рекомендуются острые, соленые, копченые блюда. Ограничивается потребление сахара, цельного молока. В диете должно быть достаточно белковых продуктов (мясо, рыба, яйца, творог, сыр). Пить нужно не менее 2 литров жидкости в сутки.

Тошноту и диарею лечат противорвотными препаратами (чаще всего блокаторами дофаминовых рецепторов).

С побочными реакциями приходится смириться, как с меньшим злом. Реабилитация и восстановление после облучения занимает несколько месяцев, иногда – до года.

Прогноз

ЛТ как часть комбинированного лечения значительно улучшает прогноз при раке прямой кишки, что доказано многоцентровыми исследованиями. При сравнении результатов лечения с облучением установлено безрецидивное течение у 58% больных (против 38% без применения радиотерапии). Общая пятилетняя выживаемость повышается до 60% (против 48%).

Лучевая терапия в настоящее время входит в стандарты лечения больных раком прямой кишки 2-й, 3-й и 4-й стадий.

Радиология – одна из наиболее быстро развивающихся отраслей медицины, в практику внедряются новейшие методы, которые позволяют лечить опухоли с максимальной точностью и с минимумом побочных эффектов.