Тема занятия: основные клинические синдромы при заболеваниях почек. Что представляет собой мочевой синдром

Актуальность проблемы. Анализ мочи является одним из самых распространенных клинических методов исследования. Изменения в анализе мочи являются наиболее постоянными, а на определенном этапе — и единственными проявлениями поражения мочевой системы, кроме этого, они встречаются и при многих других соматических заболеваниях. Поэтому умение правильно трактовать отклонения в анализе мочи и объяснить их причину является актуальным для врача-педиатра.

Общая цель : уметь диагностировать мочевой синдром, определить диагностическую тактику ведения больного, поставить наиболее вероятный клинический диагноз.

Конкретные цели: выделить основные признаки мочевого синдрома, составить план обследования больного с мочевым синдромом, провести дифференциальную диагностику мочевого синдрома для уточнения этиологического фактора и поставить наиболее вероятный клинический диагноз.

Теоретические вопросы

1. Методика сбора мочи, показатели общего анализа мочи в норме, определение понятия «изолированный мочевой синдром».

2. Гематурия, критерии диагностики, причины развития, дифференциальная диагностика.

3. Протеинурия, критерии диагностики, причины и механизмы развития.

4. Лейкоцитурия, критерии диагностики, причины развития.

5. План обследования ребенка с изолированным мочевым синдромом.

Ориентировочная основа деятельности

Во время подготовки к занятию необходимо ознакомиться с основными теоретическими вопросами с помощью источников литературы.

Правила сбора мочи. Общему анализу подвергают среднюю порцию утренней мочи, выделенной при свободном мочеиспускании, при тщательном соблюдении гигиенических условий. С целью предотвращения размножения бактериальной флоры и разрушения форменных элементов мочи, неизбежных при ее хранении, микроскопию мочевого осадка проводят не позднее 1-2 часов после сбора мочи. Если свежевыпущенную мочу нельзя быстро исследовать, ее следует держать в холодиль- нике.

Проба по Нечипоренко — определение количества эритроцитов и лейкоцитов в 1 мл мочи из средней порции, проба по Аддису — Каковскому — количественные исследования мочевого осадка всей мочи, выделенной за 12 часов (далее полученный показатель удваивают), суточная протеинурия — определение белка в моче, выделенной за сутки.

Мочевой синдром — это патологические изменения в анализе мочи в виде гематурии, протеинурии, лейкоцитурии, цилиндрурии.

Гематурия

До настоящего времени в литературе существуют значительные расхождения и противоречия в отношении диагностики патологически значимого уровня гематурии. Одним из объяснений этому может быть использование разных методов для сбора, хранения анализов мочи. Большинство авторов понимают под гематурией присутствие в моче патологического числа эритроцитов (более 3-5 в поле зрения), определяемого при исследовании осадка центрифугированной порции мочи, в трех последовательно проведенных исследованиях с промежутком в 1 неделю.

Количественная характеристика гематурии — наличие в 1 мл мочи более 2 ґ 103/мл эритроцитов в пробе по Нечипоренко или более 2 ґ 106/сут в пробе по Аддису — Каковскому.

С клинико-лабораторной точки зрения выделяют 4 типа гематурии: макрогематурию, изолированную микрогематурию, микрогематурию с протеинурией, микрогематурию с клиническими симптомами (дизурия, геморрагический синдром, лихорадка, болевой синдром и др.).

Макрогематурия определяется невооруженным глазом. Моча при этом имеет ярко-красную, бурую, ржавую окраску или цвет мясных помоев.

В зависимости от окрашивания порций мочи и наличия эритроцитов в трехстаканной пробе гематурию разделяют:

— на инициальную (появление крови в первой порции мочи, в начале мочеиспускания, свидетельствует о поражении уретры);

— терминальную (окрашенной является последняя порция мочи, при изгнании которой за счет сокращения мускулатуры мочевого пузыря травмируется измененная слизистая оболочка и вызывается кровотечение, характерна для заболеваний шейки мочевого пузыря, предстательной железы);

— тотальную (равномерное распределение эритроцитов во время всего акта мочеиспускания, свидетельствует о почечном происхождении гематурии).

Истинную гематурию следует отличать от ложной, при которой окрашивание мочи происходит вследствие примеси гемоглобина, появляющейся при гемолизе эритроцитов. Ложная гематурия также связана с употреблением в пищу свеклы, красной смородины, продуктов питания, содержащих красители, медикаментов (нитрофурантоин, рифампицин).

Микрогематурия обнаруживается при микроскопическом исследовании мочи. Микрогематурия подразделяется на незначительную (до 10-15 эритроцитов в поле зрения), умеренную (20-40 эритроцитов в поле зрения), значительную (40-100 эритроцитов в поле зрения).

Причины гематурии целесообразно разделить на почечные, заболевания мочевыводящего тракта, патологию почечных сосудов, системные нарушения коагуляции, прочие (табл. 1).

Спектр заболеваний, проявляющихся гематурией, различен в зависимости от возраста ребенка (табл. 2).

При проведении дифференциальной диагностики гематурии необходимо обратить внимание на ряд клинических особенностей заболеваний, при которых она наблюдается.

Наиболее частой причиной ренальной гематурии является гломерулонефрит (ГН). Появление одновременно с гематурией артериальной гипертензии и отеков характерно для острого ГН. Данное заболевание может протекать также с изолированной гематурией. Признаком, позволившим поставить диагноз острого ГН в данном случае, будет указание в анамнезе на перенесенную 1-2 недели назад острую инфекцию (чаще стрептококковую — острый тонзиллит, стрептодермия, скарлатина и др.). Диагностика хронического ГН, протекающего с гематурией, базируется на персистировании эритроцитурии в течение более 1 года при исключении других ее причин. В случае появления на фоне фарингита, острой респираторной вирусной инфекции эпизодов макрогематурии, сопровождающихся болями в пояснице, диагноз хронического гломерулонефрита сомнения не вызывает, поскольку данные проявления характерны для IgA-нефропатии. Подтвердить этот диагноз возможно прижизненным морфологическим исследованием почек, позволяющим выявить депозицию IgA в мезангиуме.

Поражение почек (вторичный ГН) при системных болезнях соединительной ткани и системных васкулитах (системная красная волчанка, узелковый полиартериит, геморрагический васкулит) проявляется изолированной гематурией либо гематурией в сочетании с протеинурией, лейкоцитурией. Постановка диагноза затруднена, если развитие почечного синдрома предшествует появлению других симптомов, типичных для каждой болезни. При системной красной волчанке наблюдаются лихорадка, похудание, кожный («бабочка», дискоидные высыпания, фотосенсибилизация), суставной синдромы, гематологические (гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения), иммунологические нарушения (положительный LE-клеточный тест, повышение титра антител к нативной ДНК, антинуклеарных антител). При узелковом полиартериите гематурия сочетается с кожным (сетчатое ливедо, локальные отеки, некрозы), абдоминальным синдромами, поражением нервной системы, развитием злокачественной артериальной гипертензии. Для геморрагического васкулита характерна симметричная папулезно-геморрагическая сыпь на коже голеней, стоп, ягодиц, разгибательной поверхности локтевых суставов, у части больных отмечаются абдоминальный и суставной синдромы.

Наследственный нефрит и болезнь тонких базальных мембран — наиболее распространенные неиммунные генетически детерминированные гломерулопатии, сопровождающиеся на протяжении всей жизни пациента гематурией. При наследственном нефрите (синдроме Альпорта) гематурия и/или протеинурия нередко сочетаются с нейросенсорной тугоухостью и патологией зрения, наблюдается склонность к прогрессированию заболевания и развитию хронической почечной недостаточности (ХПН). Чаще выявляется у мальчиков. В редких случаях тугоухость и поражение глаз предшествуют гематурии, что вызывает затруднения в правильной постановке диагноза. Болезнь тонких базальных мембран в большинстве случаев не имеет тенденции к прогрессированию, поэтому называется семейной доброкачественной гематурией. Для уточнения диагноза генетически детерминированных гломерулопатий целесообразно изучение семейного анамнеза, исследование анализов мочи членов семьи, динамическое нефрологическое обследование пациента для решения вопроса о проведении прижизненного морфологического исследования почек.

Гематурия может наблюдаться при гемолитико-уремическом синдроме. Наличие эпизода диареи с примесью крови и таких проявлений, как гемолитическая анемия, тромбоцитопения, острая почечная недостаточность, помогает установлению диагноза.

Наиболее частая причина почечной экстрагломерулярной гематурии — тубулоинтерстициальный нефрит, который возникает вследствие воздействия многообразных причин: инфекции, интоксикации лекарственными средствами и др. При этом в анализах мочи определяются гематурия, небольшая лейкоцитурия, возможна протеинурия при снижении относительной плотности мочи.

Гематурия является одним из важных признаков мочевого синдрома при дисметаболической нефропатии. У этих пациентов часто отмечается лейкоцитурия, носящая абактериальный характер, обязательно наличие в моче кристаллов тех или иных солей в виде крупных и/или мелких агрегированных частиц, гиперстенурии (до 1030 и выше), в жаркий летний период — олигурии. Для подтверждения диагноза «дисметаболическая нефропатия» при выявлении кристаллов солей в общем анализе мочи проводится биохимическое исследование мочи.

Гематурия при пиелонефрите не является постоянным симптомом заболевания в отличие от лейкоцитурии и бактериурии. Считается, что появление макрогематурии при пиелонефрите связано с поражением венозных сплетений форникальных отделов почек. Диагностика форникального кровотечения основана на выявлении форникального рефлюкса при урографии.

Поликистоз почек клинически проявляется увеличением почек, их бугристой поверхностью. При аутосомно-рецессивном типе заболевания кроме поражения почек с исходом в ХПН происходят пролиферация и расширение желчных протоков с развитием перипортального фиброза, портальной гипертензии. Аутосомно-доминантный поликистоз почек проявляется гематурией и протеинурией, рецидивирующей инфекцией мочевой системы, болями в поясничной области, артериальной гипертензией. В диагностике помогают характерные данные ультразвукового исследования почек.

Травма почки сопровождается гематурией при разрыве почечной паренхимы и надрыве почечной лоханки. Основными симптомами являются боль, припухлость и отечность в поясничной области, появление перитонеальных симптомов, олигурии.

Нефробластома определяется при пальпации в виде гладкого образования в брюшной полости и сопровождается болью в животе, микро- или макрогематурией, анемией, артериальной гипертензией. С целью уточнения диагноза показано проведение компьютерной томографии почек.

Поражение мочевой системы при туберкулезе обычно вторично, первичный очаг локализуется в легких. Туберкулез мочевой системы проявляется после многих лет скрытого течения. Первыми и постоянными признаками являются микрогематурия (в 80-90 % случаев), лейкоцитурия и минимальная протеинурия. Диагностика туберкулеза мочевой системы основана на исследованиях мочи и мокроты на бактерии Коха, данных рентгенологического исследования, туберкулиновых проб.

Для ряда урологических заболеваний характерна гематурия. В этих случаях в моче обнаруживаются негломерулярные эритроциты, а при ультразвуковом, рентгенологическом исследованиях почек выявляется урологическая патология. Нефролитиаз клинически проявляется приступами болевого синдрома (почечная колика), дизурическими явлениями, наличием в анализах мочи большого количества негломерулярных эритроцитов, лейкоцитов, кристаллов солей. Нефроптоз имеет бессимптомное течение, однако чаще наблюдаются боли в поясничной области, особенно при движении и прыжках. Боли сопровождаются микро- или макрогематурией в связи со сдавлением почечных сосудов и перегибами мочеточника, венозным застоем. Основной метод диагностики нефроптоза — экскреторная урография в вертикальном положении больного.

При патологии мочевыводящего тракта одновременно с гематурией, как правило, имеются лейкоцитурия и дизурические проявления, что требует проведения исследований рентгенурологической направленности. Для установления диагноза постренальной гематурии очень важны результаты цистоскопии. Цистоскопия, проведенная во время кровотечения, позволяет точно установить его источник или по меньшей мере определить, из какого мочеточника поступает кровь. Трудности иногда возникают при установлении источника кровотечения у девочек (мочевые пути или половые органы). Если при обычном осмотре определить его не удается, то прибегают к катетеризации мочевого пузыря.

Травмы мочевыводящих органов — ушибы, размозжения, разрывы — сопровождаются развитием болевого шока, нарушением мочеиспускания, образованием мочевых затеков, урогематом, мочевых свищей, гематурией.

Заболевания почечных сосудов как причина гематурии встречаются у детей редко. Наличие артериальной гипертензии требует исключения стеноза почечной артерии. Тромбоз почечной артерии клинически проявляется внезапным выраженным болевым синдромом в поясничной области, гипертензией, протеинурией и гематурией. Тромбоз почечных вен чаще наблюдается у детей первых месяцев жизни при коагулопатии потребления (ДВС-синдроме) как следствии асфиксии, дегидратации, шока, сепсиса. Состояние сопровождается беспокойством в связи с острыми болями в животе, олигурией, гематурией, протеинурией, увеличением размеров почек, лихорадкой.

Коагуло- и тромбопатии, проявляющиеся гематурией, имеют, как правило, и кожную манифестацию в виде геморрагического синдрома петехиально-пятнистого или гематомного типа. Это помогает при проведении дифференциальной диагностики гематурии.

Гематурия может быть функциональной, когда появляется небольшое количество эритроцитов в моче после тяжелой физической нагрузки (например, у спортсменов).

Протеинурия

Протеинурия — это появление в моче белка, количество которого превышает нормальные значения. При определении концентрации белка в моче с использованием 3% раствора сульфосалициловой кислоты допустимым значением является 0,033 г/л. С учетом суточных колебаний выделения белка с мочой (максимальное количество в дневное время), различий в количестве теряемого белка в разных порциях для оценки потери белка с мочой изучается суточная протеинурия. В моче здорового ребенка определяется до 100 мг белка в сутки. По степени выраженности различают минимальную (до 1,0 г/сут), умеренную, не превышающую 3 г/сут, и высокую протеинурию (более 3 г/сут). Минимальная протеинурия характерна для тубулопатий, обструктивной уропатии, тубулоинтерстициального нефрита, нефролитиаза, поликистоза, опухоли почки. Умеренная протеинурия наблюдается при остром пиелонефрите, ГН, амилоидозе. Высокая протеинурия, как правило, сопровождается развитием нефротического синдрома, который характеризуется выраженными отеками, гипопротеинемией (гипоальбуминемией), диспротеинемией, гиперхолестеринемией, гиперлипидемией.

Выделяют интермиттирующую и персистирующую протеинурию.

Интермиттирующая протеинурия может быть функциональной и ортостатической. Развитие функциональной протеинурии связано с лихорадкой, чрезмерной физической нагрузкой, пере-охлаждением, психоэмоциональным стрессом. Возможно появление преходящей протеинурии после употребления обильной белковой пищи — алиментарной протеинурии; после приступа эпилепсии и сотрясения мозга — центрогенной протеинурии; при сердечной недостаточности, опухолях брюшной полости — застойной протеинурии. Функциональная протеинурия обычно прекращается по мере разрешения индуцировавшего ее фактора.

Ортостатическая протеинурия наблюдается преимущественно у подростков и подразумевает появление белка в моче после пребывания исследуемого в течение нескольких часов в вертикальном положении. У таких лиц в горизонтальном положении суточная протеинурия не превышает 150 мг, но при свободном двигательном режиме достигает 1,0- 1,5 г/сут. Для подтверждения диагноза проводится ортостатическая проба. Утром, не вставая с постели, больной мочится в отдельную чистую посуду (первая порция мочи). Затем в течение 1/2-1 часа он должен ходить с заложенными за голову руками (в таком положении увеличивается лордоз), после чего повторно мочится (вторая порция мочи). В обеих порциях мочи определяют содержание белка. Если в первой порции белок отсутствует, а во второй обнаруживается, то это говорит в пользу ортостатической протеинурии.

Под персистирующей протеинурией подразумевается экскреция с мочой патологического количества белка независимо от физической активности больного, его положения и функционального состояния различных систем организма. По механизму развития она может быть ренальной (гломерулярная, тубулярная, смешанная), преренальной (переполнения) и секреторной.

Гломерулярная протеинурия возникает при нарушении проницаемости гломерулярного барьера для плазменных белков. В зависимости от соотношения в моче белковых фракций различают селективную и неселективную протеинурию. Селективная протеинурия — это проникновение в мочу белков только с низкой молекулярной массой — альбумина и близких ему фракций (например, при нефротическом синдроме — ГН с минимальными изменениями). Неселективная протеинурия характеризуется появлением в моче наряду с альбумином в значительном количестве высокомолекулярных глобулинов (свидетельствует о прогрессировании гломерулопатии, при этом нередко определяются фибропластические изменения в клубочках). Гломерулярная протеинурия характерна для первичных и вторичных ГН, включая ГН с минимальными изменениями, амилоидоза почек, диабетической нефропатии, тромбоза почечных вен.

Тубулярная протеинурия является результатом нарушения процессов реабсорбции белков ультрафильтрата и характеризуется высоким содержанием низкомолекулярных протеинов так называемой -преальбуминовой фракции (b2-микроглобулин, лизоцим и др). Изолированная тубулярная протеинурия обычно не превышает 1-2 г/сут и наблюдается при тубулопатиях, пиелонефрите, тубулоинтерстициальном нефрите, токсическом действии солей тяжелых металлов (свинец, ртуть, кадмий, висмут) и лекарственных средств (салицилаты и др.).

Смешанная протеинурия обусловлена вовлечением гломерулярных и тубулярных механизмов, наблюдается при гломерулонефрите, диабетической нефропатии, пиелонефрите и амилоидозе почек.

Преренальная протеинурия (переполнения) развивается вследствие накопления в плазме крови низкомолекулярных парапротеинов, легко фильтрующихся через неповрежденный клубочковый барьер. Перегрузка канальцевого эпителия профильтрованным белком, а также повреждающее действие молекул парапротеинов на клетки эпителия приводят к блокированию реабсорбции. Суточная экскреция белка при этом составляет 0,5-2,0 г и более. Эта разновидность протеинурии наблюдается при лейкозах, злокачественных лимфомах, миеломной болезни, а также при массивных некрозах тканей (миоглобинурия) и внутрисосудистом гемолизе (гемоглобинурия), вызванном переливанием несовместимой крови, воздействием гемолитических ядов, лекарственным и иммунологически опосредованным воздействием.

Секреторная протеинурия обычно не превышает 1-2 г/сут, она обусловлена повышенной секрецией различных белков клетками тубулярного эпителия, а также слизистой оболочки и желез мочеполовых органов, что наблюдается при пиелонефрите, тубулоинтерстициальном нефрите и простатите. Некоторые авторы выделяют постренальную протеинурию, обусловленную патологией мочевыводящих путей и попаданием воспалительного экссудата, богатого белком, в мочу. У детей встречается относительно редко, незначительна по величине, обычно сопровождается лейкоцитурией и бактериурией.

Протеинурия может быть изолированной или сопровождаться изменениями в мочевом осадке. Изолированная протеинурия характерна для ГН с минимальными изменениями в клубочках, нефроптоза, амилоидоза почек (в последнем случае иногда одновременно с микрогематурией). Протеинурия в сочетании с гематурией встречается при первичных и вторичных ГН, диабетической нефропатии. Протеинурия в сочетании с лейкоцитурией нейтрофильного характера возникает при пиелонефрите, обструктивных уропатиях. Протеинурия с гематурией и лейкоцитурией мононуклеарного характера наблюдается при тубулоинтерстициальном нефрите, дисметаболических нефропатиях, туберкулезе почек.

Лейкоцитурия

Признаком лейкоцитурии считается наличие в анализе мочи более 6 лейкоцитов в поле зрения у мальчиков и более 10 лейкоцитов у девочек. При очень большом количестве лейкоцитов (пиурия) при внешнем осмотре мочи определяется ее помутнение и наличие комочков и хлопьев.

Однако при обычных анализах мочи не всегда можно выявить лейкоцитурию, поэтому в сомнительных случаях исследование проводится специальными методами, из которых наибольшее распространение получили пробы по Аддису — Каковскому и Нечипоренко. Наличие в 1 мл мочи более 2 ґ 103/мл лейкоцитов в пробе по Нечипоренко или более 4 ґ 106/сут в пробе по Аддису — Каковскому рассматривается как лейкоцитурия.

Основные причины лейкоцитурии представлены в табл. 3. Лейкоцитурия может быть истинной и ложной, когда появление лейкоцитов в моче обусловлено примесью к моче выделений из наружных половых органов при вульвовагините, баланопостите, недостаточно тщательном туалете наружных половых органов при сборе мочи для анализа. В этом случае чаще всего в анализе мочи будет указано, что лейкоциты выявляются в скоплениях.

Истинная лейкоцитурия — проявление воспалительного процесса в почках бактериальной либо абактериальной природы. Массивная лейкоцитурия практически всегда является инфекционной, умеренная лейкоцитурия (до 30-50 ґ 103/мл лейкоцитов в пробе по Нечипоренко) может быть и абактериальной.

Для разграничения двух видов почечной лейкоцитурии имеют значение бактериологическое исследование мочи, изучение качественных особенностей лейкоцитов. Так, преобладание в осадке мочи нейтрофилов характерно для бактериального воспаления, лимфоцитов — для ГН, тубулоинтерстициального нефрита. Важным критерием для уточнения генеза лейкоцитурии как проявления инфекции мочевой системы является наличие у пациента таких симптомов, как дизурия (цистит, уретрит), фебрильная лихорадка (пиелонефрит).

Цилиндрурия

Цилиндрурия — это экскреция с мочой цилиндров, которые представляют собой «слепок», образующийся в просвете канальцев из белка или клеточных элементов. Цилиндры имеют исключительно почечный генез, т.е. они образуются только в почечных канальцах и всегда свидетельствуют о поражении почек. Все виды цилиндров хорошо выявляются и длительно сохраняются лишь в кислой моче, тогда как при щелочной реакции мочи они вообще не образуются или быстро разрушаются и в таких случаях отсутствуют либо обнаруживаются в незначительном количестве.

В зависимости от того, какие частицы и в каком количестве покрывают белковый слепок цилиндра, различают гиалиновые, зернистые, восковидные, эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры. Гиалиновые цилиндры обнаруживаются в моче при всех заболеваниях почек, сопровождающихся протеинурией. Единичные гиалиновые цилиндры иногда могут встречаться и в моче здоровых людей, особенно после большой физической нагрузки.

Свернувшийся в просвете проксимальных отделов канальцев белок покрывается остатками (в виде зерен) погибших и распавшихся клеток эпителия, в результате образуются зернистые цилиндры.

Восковидные цилиндры образуются в просвете дистальных отделов канальцев в результате дистрофии и атрофии эпителия последних, поэтому наличие в моче восковидных цилиндров в прогностическом отношении является неблагоприятным симптомом. Эритроцитарные цилиндры могут наблюдаться в моче при выраженной гематурии различного происхождения, лейкоцитарные — при пиурии у больных с пиелонефритом.

Для диагностики мочевого синдрома показано исследование общего анализа мочи. Исследовать мочу в практике педиатра необходимо перед проведением профилактических прививок, в возрасте 1 года, при оформлении в детское дошкольное учреждение, школу, ежегодно у школьников в начале учебного года, у неорганизованных детей 1-2 раза в год, после перенесенных заболеваний (острый тонзиллит, стрептодермия, скарлатина, осложненные острые респираторные заболевания), у спортсменов 1-2 раза в год, у часто болеющих детей, при наличии хронических очагов инфекции, у детей с отягощенным семейным анамнезом по нефропатии. Широкое распространение в последние годы получила экспресс-диагностика мочи при помощи тест-полосок для определения рН, белка, глюкозы, кетонов, эритроцитов, лейкоцитов, нитритов (бактерий) в моче.

При выявлении мочевого синдрома объективное обследование ребенка должно включать пальпацию почек, перкуссию, аускультацию сердца, осмотр наружных гениталий, поясничной и надлобковой области.

При гематурии важным для планирования диагностической тактики является уточнение анамнестических данных, тщательный клинический осмотр ребенка. Уточняется связь гематурии с травмой, приемом лекарственных препаратов, чрезмерной физической нагрузкой, перенесенными накануне заболеваниями. Семейный анамнез должен включать вопросы о наличии у членов семьи гематурии, мочекаменной болезни, глухоты, хронической почечной недостаточности, кровотечений, артериальной гипертензии, поликистоза почек.

При объективном обследовании пациента особое внимание уделяют выявлению таких клинических симптомов, как отеки, артериальная гипертензия, геморрагический синдром, лихорадка, болевой синдром, дизурия и др. При наличии макрогематурии определяется ее продолжительность — в течение всего акта мочеиспускания, в начале или в конце его. Осмотр наружных половых органов может выявить связанные с гематурией признаки инфекции, травмы или инородное тело. У девочек пубертатного возраста поводом для ошибочного заключения о гематурии может стать первая скудная менструация.

Дальнейшая диагностика генеза гематурии основывается на результатах лабораторных и инструментальных методов. Наличие у ребенка макрогематурии, гематурии с протеинурией, гематурии с клиническими симптомами (дизурия, геморрагический синдром, лихорадка, болевой синдром и др.) является показанием для госпитализации в стационар.

Обследованию на уровне первичного звена медицинской помощи подлежат пациенты с изолированной микрогематурией. На первом этапе необходимо исключить менструацию, усиленные физические нагрузки, сексуальную активность, вирусные заболевания, травму. Далее проводится топическая диагностика гематурии — выяснение уровня ее возникновения в органах мочевой системы. Для разграничения гематурии из нижних мочевых путей и почечной гематурии применяют трехстаканную пробу, изучают структуру эритроцитов. Для гломерулярной гематурии характерно наличие более 80 % дисморфных (измененных) эритроцитов в мочевом осадке. Наличие эритроцитарных или гемоглобиновых цилиндров при микроскопии мочевого осадка является маркером гломерулярного источника гематурии.

У всех больных с изолированной гематурией в качестве первого метода визуализации рекомендуется УЗИ почек и мочевого пузыря. Определение уровня креатинина крови необходимо для уточнения функционального состояния почек. Если в семейном анамнезе имеются указания на нефролитиаз или в анализе мочи выявлены кристаллы кальциевых оксалатов, необходимо проведение пробы Сулковича (качественная реакция на гиперкальциурию).

При сочетании гематурии с дизурией, пиурией, бактериурией необходимо провести лечение инфекции мочевой системы. При успешных результатах лечения делают повторный анализ мочи, который должен подтвердить исчезновение гематурии.

Таким образом, прежде чем решать вопрос о необходимости применения инвазивных методов обследования у детей с изолированным мочевым синдромом, проявляющимся в виде гематурии, необходимо провести изложенное выше базисное обследование в амбулаторных условиях. Это позволит, с одной стороны, предотвратить ненужную госпитализацию, а с другой — сократить пребывание детей на специализированной койке, если потребуется более углубленное обследование.

Следует подчеркнуть, что причина изолированной гематурии остается неразгаданной в ряде случаев. В этом случае ребенок наблюдается с диагнозом «гематурия неуточненного генеза». Таким пациентам целесообразно проводить нефрологическое обследование минимум 2 раза в год, даже при отсутствии или исчезновении данного симптома. Это может способствовать уточнению генеза гематурии.

При обнаружении минимальной протеинурии на поликлиническом этапе исключается функциональная протеинурия, показана консультация детского нефролога. При наличии умеренной и высокой протеинурии необходимо углубленное нефрологическое обследование больного в специализированном отделении.

Изолированная незначительная лейкоцитурия в первую очередь нуждается в исключении вульвовагинита, баланопостита, нарушения правил сбора мочи. Сочетание лейкоцитурии с интоксикацией, дизурией не вызывает сомнений в диагностике инфекции мочевой системы. Для выявления дизурических расстройств необходим учет ритма спонтанных мочеиспусканий (время мочеиспускания и количество выделенной мочи). При изолированной стойкой лейкоцитурии показано изучение типа лейкоцитурии, бактериологического посева мочи с определением микробного числа, проведение УЗИ почек и мочевого пузыря.

Таким образом, тактика педиатра, семейного врача на амбулаторно-поликлиническом этапе при выявлении изолированного мочевого синдрома заключается в первичной диагностике наиболее часто встречающихся причин его развития и отборе пациентов для дальнейшего углубленного нефрологического обследования.

Литература

Основная:

1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. — М.: Медицина,1985. — С. 221-237.
2. Вибрані питання дитячої нефрології / Іванов Д.Д. — К.: Ходак, 2003. — 134 с.
3. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология: Руководство для врачей. — Л.: Медицина, 1989. — С. 128-134.
4. Нефрология детского возраста / Под общ. ред. Е.В. Прохорова, Т.П. Борисовой. — Донецк, 2008. — С. 7-21.
5. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. — СПб., 2008. — С. 66-76.

Дополнительная:

1. Руководство по нефрологии: Пер. с англ. / Под ред. Дж.А. Витворт, Дж.Р. Лоренса. — М.: Медицина, 2000. — С. 114-119.
2. Нефрология: Руководство для врачей / Под ред. И.Е. Тареевой. — М.: Медицина, 2000. — С. 76-88.
3. Ривкин А.М. Общий анализ мочи и его трактовка // Рос. педиатрич. журнал. — 2008. — № 3. — С. 48-50.

Мочевой синдром – понятие, включающее целый комплекс различных нарушений мочеиспускания, а также изменения в количественном и качественном составе мочи. Мочевой синдром считается одним из первых признаков заболевания мочевыделительной системы, в которую входят почки, надпочечники, мочевые протоки, мочевой пузырь. Расстройство или возникновение патологии одного из этих органов приводит в последствии к расстройству всей мочевыделительной системы, так как в организме работа всех органов является взаимосвязанной.

Мочевой синдром включает: гематурию, полиурию, лейкоцитурию, холестеринурию, цилиндрурию.

При нарушениях и изменениях мочеотделения меняется цвет мочи, её объем, ритм мочеиспускания, частота позывов.

Отклонения и нарушения в составе мочи

Мочевым синдромом принято называть любые отклонения мочеиспускания как у взрослых, так и у детей. Для каждого возраста существуют определенные суточные объёмы мочи, которые колеблются в зависимости от следующих условий:

• количества выпиваемой жидкости;
• физической активности;
• температуры воздуха;
• наличия хронических заболеваний;
• количества потребляемой соли;
• характера питания и предпочитаемой пищи.

Также важное значение имеет время суток: с 15 часов дня до 19 вечера, как правило, объем нормального мочеиспускания больше, нежели в другое время. Объясняется это наибольшей физической активностью в дневное время, большим употреблением пищи и воды. Ночью позывы в туалет минимальны или отсутствуют совсем. Такое явление и считается нормой. В случае, если в ночное время отделяемой мочи становится в разы больше, чем в дневное, это считается нарушением мочеиспускания. В такие нарушения входят и другие симптомы наличия мочевого синдрома.

Симптомы мочевого синдрома:

1. Резкое уменьшение объёма мочи в дневное время, например, на четверть от возрастных норм.
2. Увеличение суточного объёма мочи примерно наполовину и более того.
3. Частое мочеиспускание с болевыми ощущениями, дискомфортом, резями, опоясывающей болью и/или болями в промежности.
4. Изменения цвета мочи, её прозрачности и плотности.
5. Присоединение в моче хлопьев, кровяных сгустков, слизи .
6. Резкое изменение запаха.

Перечисленные симптомы входят в понятие мочевого синдрома. Возможны и другие признаки отклонения от нормы. Все они являются проявлениями какого-либо заболевания, которое в незамедлительном порядке нужно диагностировать и начинать лечить.

Патологии и заболевания, входящие в понятие мочевого синдрома

1. Гематурия . Появление в моче крови (видимой, капельками или сгустками; невидимой – в лабораторных анализах выявляется большое количество эритроцитов). Подразделяется на микрогематурию и макрогематурию. Последняя форма сложная, характеризуется тем, что в моче обнаруживаются «мясные помои», количество эритроцитов подсчету не поддаётся.
2. Цилиндрурия. Выявляются белковые микроэлементы в форме цилиндров. Указывает на серьёзные нарушения в организме. Возможно поражение почек, трубочек почек, сильные воспаления, поражения мочевыводящих путей.
3. Лейкоцитурия. Повышенное число лейкоцитов сигнализирует о сильном воспалении в мочевыводящей системе, вирусном или микробном поражении. Возможен острый пиелонефрит, уретрит, цистит, воспаление клубочков почек, тубулоинтерстициальный нефрит.
4. Полиурия . Значительное увеличение объёма мочи, выделяемой за сутки. Это может происходить по причине избытка жидкости или солей в организме. Возможны: хронический цистит, неврологические расстройства, сильные боли во время мочеиспускания, ложные позывы.
5. Холестеринурия. Появление в моче холестерина, что может указывать на изменения в липоидном обмене. Это чаще всего говорит о развитии таких заболеваний, как амилоидоз почек или нефрит .

Изменения в анализах мочи

Любые изменения свидетельствуют о каких-либо заболеваниях, то есть о мочевом синдроме. Важным является общий анализ мочи, в ходе которого исследуется цвет и прозрачность, кислотность, плотность и осмоляльность, изучается микроскопия осадка.

У здорового человека моча не имеет какого-либо осадка, её цвет янтарно-жёлтый, светлый и прозрачный. У грудных детей цвет мочи бело-жёлтый, у новорождённых – также светлый, но иногда появляется красный оттенок. Это не говорит сразу о возможной патологии, а свидетельствует о большом содержании в ней уратов.

Должно насторожить появление большого количества солей (особенно, фосфатов и трипельфосфатов) или бактерий. Это является серьёзным поводом для тщательного обследования организма человека, в частности, полного обследования мочеполовой системы.

В любом случае, вне зависимости от причин изменений, необходимо показаться врачу и сдать анализы.

Не является опасным изменение цвета в связи с приёмом некоторых лекарственных средств, красящих овощей или фруктов. Например, после употребления в большом количестве свежей моркови цвет мочи может стать насыщенным оранжевым, а после употребления свеклы – красно-жёлтым.

Синдром «стеснительного» мочевого пузыря

Этот синдром отличается от остальных негативных проявлений тем, что человек не в состоянии нормально сходить в туалет в непривычных для него условиях, близком присутствии других людей. Такой синдром заболеванием мочевыводящей системы не принято считать. Это больше психологическая проблема. Однако, если в течение длительного времени испытывать длительные вынужденные задержки, в результате может произойти воспаление мочевого пузыря, а в дальнейшем разовьются заболевания.

Диагностирование

Диагностику проводит врач-уролог или нефролог. В зависимости от подозрения на тот или иной диагноз назначаются:

• анализ на бактерии и вирусы;
• УЗИ мочеполовых органов.

Постановка диагноза может вызывать сложности в случае, если на почве лейкоцитурии анализ мочи оказался отрицательным. Такие случаи нередки, возникают по нескольким причинам, например:

• Инфекции мочевыводящей системы, леченные антибиотиками (особенно, когда пациент занимался самолечением).
• Длительное употребление глюкокортикоидов (заболевание «смазывается»).
• Состояние беременности.
• Травма половых органов.
• Наличие цистита, уретрита или одной из форм тубулоинтерстициального нефрита .

Лечение мочевого синдрома

Терапия назначается в зависимости от причин, вызвавших то или иное нарушение, расстройство или патологию.

При обнаружении в моче бактерий обязательны антимикробные препараты, от воспаления назначают нестероидные противовоспалительные средства.

Зачастую, в комплексном лечении многих заболеваний мочевыводящей системы назначается и фитотерапия. Это настойки и отвары лечебных трав: календулы, ромашки, шалфея, листьев смородины, др. Такие травы также помогают уменьшить проявления мочевого синдрома: снять воспаление, вывести избыточные соли, уменьшить боли и раздражение мочевого пузыря. Все назначения делают уролог, нефролог, фитотерапевт.

Галина Владимировна

В глобальном понимании изменения мочи, характерные для тех или иных патологий, называют «мочевым синдромом». При этом данный термин обозначает и нарушение мочеотделения, и проявление самих качественных и количественных изменений в анализе мочи .

Но в более узком смысле под мочевым синдромом понимается проявление мочевого синдрома в моче – появление белка в моче (протеинурия), появление крови в моче (гематурия), появление лейкоцитов в моче (лейкоцитурия), и проявление в моче особых цилиндров, бактерий и проявлений патологического солевого осадка. При нарушении мочеотделения могут выявиться изменение объема мочи, ритма или частоты мочеиспусканий, а также дизурией.

Нарушения объемов мочи

Суточные объемы мочи у здоровых малышей могут колебаться в зависимости от возраста, от характера питания, потребления соли, объема выпитой жидкости, физических нагрузок, от температуры тела и окружающей среды, а также влажности или сухости воздуха. Кроме того, ритмы мочеиспусканий могут зависеть от времени суток – максимум мочи отделяется в дневное время от 15 до 19 часов, меньше всего мочи выделяется в ночное время в период от трех ночи до шести утра. В среднем отношение дневного объема мочи к ночному составляет примерно три к одному. Если дети недоношенные, находятся на искусственном питании, их объемы мочи могут быть несколько большими, чем у доношенных грудничков. Среди патологий можно выделить несколько типичных нарушений, которые требуют детального обсуждения.

Никтурия или преобладание объема ночного диуреза над дневным, может формироваться при многих из патологических состояний и заболеваний мочевой системы, это является одним из проявлений тубулярных отклонений (дефектов в почечных трубочках). Зачастую подобные изменения возникают в процессе развития острого или обострения хронического пиелонефрита (воспаление почечной лоханки), может возникать в результате устранения отеков, особенно если это нефротический синдром, который лечится препаратами глюкокортикоидов. Также может быть стойкое и длительное преобладание ночного диуреза над дневным может быть при прогрессивном поражении собирательных трубочек почки, которые в результате прогрессируют до развития хронической недостаточности почек.

Уменьшение суточного объема мочи или олигурия, это состояние сокращения суточного диуреза менее чем на четверть или треть от возрастных норм. Физиологическое уменьшение объема мочи может наблюдаться у детей в возрасте двух-трех суток от роду, когда у матери устанавливается лактация, а ребенок теряет с поверхности кожи большое количество влаги. Проявление олигурии может являться одним из важнейших симптомов острой почечной недостаточности или при конечной стадии развития хронической почечной недостаточности, такое наблюдается при врожденной патологии, наследственной патологии или при тяжелых приобретенных патологиях почек.

Полиурия – это резкое повышение количества выделяемой за сутки мочи, который превышает суточные нормы в два раза и более, составляя при этом более полутора литров жидкости на каждый квадратный метр площади тела. В основе увеличения объема мочи может быть усиление водного или солевого диуреза, то есть избыток жидкости в организме или избыток солей. При полиурии может быть параллельно и состояние поллакиурии – учащенного мочеиспускания. Но данный симптом может быть и проявлением переохлаждения, цистита, невротических расстройств, при этом мочи может выделяться много или совсем чуть-чуть, капли, может быть болезненность, жжение, ложные позывы к мочеиспусканию. Также могут быть еще и учащенные приступы мочеиспускания при раздражении уретры солями, растворенными в моче или воспалительными процессами.

Отдельным вариантом учащенного мочеиспускания является дизурия – частое и очень болезненное мочеиспускание – оно может возникать при остром воспалительном процессе в области нижних мочевых путей (уретриты и циститы), а также в области наружных половых органов при баланопоститах (воспаление крайней плоти) или вульвитах (воспаление половых органов девочки). Кроме того, боли могут возникать в результате прохождения по мочевым путям кровяных сгустков или больших по размерам кристаллов солей.

Изменения в общем анализе мочи

Изменения в анализах мочи являются одним из важнейших признаков патологии почек, и поэтому по результатам анализов мочи можно уже предварительно выставить диагноз, который затем только подтверждается дополнительными исследованиями. Изменения анализа мочи могут включать в себя изменение цвета и прозрачности, реакции мочи и ее плотности, а также уровня глюкозы и белка, кроме того, используется исследование микроскопии осадка мочи.

Общий анализ мочи обычно рекомендуют проводить сразу же после того, как ребенок помочится, этого будет идеальный вариант анализа, к которому необходимо стремиться. Но необходимо учитывать возможность сдачи анализа в течение двух часов с момента сбора анализа. В дальнейшем информативность анализа мочи становится менее показательной.

Изменение цвета и прозрачности мочи

Цвет нормальной мочи может быть от светло-желтого до янтарного, он обусловлен наличием в моче красящих пигментов желчного обмена и билирубинового обмена – урохромами, уробилином и другими его аналогами. У детей в периоде новорожденности в возрасте до третьего-пятого дня, а в редких случаях до двухнедельного возраста может отмечаться слегка красноватый оттенок мочи из-за высокого содержания солей мочевой кислоты. Это называют состоянием мочекислого диатеза, и в некоторых условиях он носит характер мочекислого инфаркта. Эти соли могут легко кристаллизоваться на подгузнике, оставляя на нем соли кирпично-красного цвета.

В более поздние сроки у детей, которые находятся на грудном кормлении, моча может иметь очень бледную желтоватую окраску, так как почки имеют низкую концентрационную способность. Окраску моче могут придавать некоторые продукты питания – свекла, ревень, тыква или киви. Многие лекарства также изменяют цвет мочи некоторые красители, антибиотики и сульфаниламиды. Моча может темнеть при стоянии, особенно при лечении нитрофуранами.

При патологиях цвет мочи у детей может резко изменяться, особенно цвет мочи может изменяться при наличии солей при стоянии. Свежая моча у здоровых детей прозрачная, соли могут быть белыми, красными, также цвет мочи может меняться при наличии крови, лейкоцитов, жиров и цилиндров, слизи.

Мутность мочи от солей считают условно-патологической, так как количество солей сильно зависит от типа питания и объема потребляемой жидкости, реакции мочи и объемом выделения мочи. Но если мутность мочи стала постоянным признаком или соли у ребенка откладываются на стенках горшка – необходимо обследование и лечение нефропатии.

Кислотность или рН мочи

Реакция мочи в нормальных условиях может существенно колебаться в зависимости от типа питания и приема жидкости, размах колебании мочи может быть от 4.0 до 8.0 – то есть от кислой до щелочной, средняя кислотность мочи от 6.4 до 6.4 – примерно нейтральная. При потреблении преимущественно растительной пищи реакция мочи будет щелочной, ночные порции мочи могут быть наиболее кислой, понижаясь до 5.0 и даже ниже. При преобладании белковой пищи реакция в основном слабокислая.

Выделение ионов кислоты и щелочи к возрасту новорожденности уже достаточно зрелая, и в первый день жизни кислотность мочи составляет около 5.6, но у недоношенных кислотность ниже, что связано с родовым кризом и стрессом. Постепенно к концу первой недели жизни кислотность снижается, моча становится слабокислой или нейтральной пока ребенок есть в основном грудное молоко.

Определять кислотность мочи необходимо для диагностик многих патологических состояний, хотя точного диагноза и уровня поражений оно не дает, равно как и не отражает общих изменений кислотности организме. Постоянно кислая моча обычно наблюдается при ацидозе в период рахита на этапе разгара, при острых лихорадках, при формировании сердечной, почечной и дыхательной недостаточности, при сахарном диабете. Нейтральные и щелочные реакции мочи могут возникать при рвоте, при прохождении отеков, при инфекциях мочевой системы из-за расщепления аммиака микробами и защелачивания мочи.

Зачастую показатели кислотности мочи могут отражать общие тенденции кислотно-щелочного состояния организма, особенно остро проявляется в моче ацидоз. Но при некоторых поражениях почек, при поражении трубочек, моча обычно бывает стойко щелочная или нейтральная, также может быть при приеме диуретиков.

Плотность и осмоляльность мочи

Плотность или удельный вес мочи отражает степень растворения в ней различных веществ, способность концентрирования в ней прежде всего мочевины и солевого осадка. Нормальная плотность мочи может изменяться в зависимости от принимаемой пищи и объема выпитой ребенком жидкости, а также от степени потерь жидкости кожей и кишечником. Плотность мочи может достаточно отчетливо характеризовать способность работы почек, их способность разводить или концентрировать мочу, и это зависит от потребностей организма детей. Плотность мочи детей может колебаться от 1007 до 1025, хотя размах колебаний вообще может быть от 1001 до 1039. В раннем возрасте, в первые недели жизни удельный вес мочи обычно небольшой, в среднем составляет около 1016-1019.

Основной из причин, которые резко увеличивают плотность мочи, может быть появление в моче глюкозы, каждый один процент глюкозы повышает плотность мочи на 0004. Также удельный вес мочи повышает каждые три грамма белка на 0001. Некоторые заболевания почек резко могут повышать плотность мочи – так плотность высокая при олигурии в стадии острого гломерулонефрита, тогда плотность мочи достигает 1030. Но при большинстве почечных заболеваний плотность мочи снижается в зависимости от степени поражения трубочек почек.

Моча может иметь монотонный ритм плотности мочи, практически без колебаний ее плотности в течение дня и ночи. Такое состояние может называться изтенурией – постоянной плотностью мочи. Если колебания плотности мочи имеет размах менее 1010, это называют нарушением концентрационной функции мочи, что называют состоянием гипостенурии.

Физиологическая гипотенурия может наблюдаться у детей раннего возраста, особенно находящихся на грудном вскармливании, такое бывает у детей весь первый год жизни. Также подобное состояние может возникать при различного рода хронических заболеваниях почек – при остром гломерулонефрите в стадию полиурии, а также при явлениях острого или хронического интерстициального нефрита, при состоянии почечного или гипофизарного сахарного диабета.

Этим нарушения в анализе мочи далеко не ограничиваются, и кроме физико-химических факторов, в мочевом осадке могут изменяться еще и показатели форменных элементов крови – как типичных для нормального анализа мочи, так в нормальном анализе и не встречающиеся. При любых изменениях в анализе мочи необходимо проведение повторного, контрольного анализа мочи – возможно, изменения были временными.

Если же изменения носят стойкий характер – необходимо детальное обследование у врача-нефролога и лечение. При ранней диагностике и начале лечения многие из почечных заболеваний вполне легко поддаются излечению и вводятся в стадию длительной ремиссии.

В основе мочевого синдрома лежат физико-химические и микроскопические изменения мочи. Микроскопические изменения мочи оценивают при центрифугировании мочи и изучении мочевого осадка под микроскопом. В осадке можно выделить типичные и нетипичные изменения, изменения более или менее выраженными. По данным микроскопического осадка и его изменениям зачастую можно достаточно точно поставить предварительный диагноз.

Изучение микроскопии осадка

Различается органическая часть осадка и неорганические компоненты в мочевом осадке. Органические части в осадке могут быть представлены цилиндрами, эритроцитами, лейкоцитами и эпителиальными клетками.

Клетки эпителия в мочевом осадке могут иметь различную природу – могут попадать в мочу при прохождении ее по мочевому тракту, начиная с почечной лоханки, затем мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Можно выделить плоские, круглые и цилиндрические клетки эпителия. В результате изменения физико-химических свойств мочи может оказываться существенное влияние на внешний вид эпителиальных клеток и это может резко затруднять их различие друг от друга, а по виду эпителия можно достаточно точно выявить уровень повреждения мочевых путей воспалительным процессом.

Может быть выявлен эпителий канальцев или эпителий мочевых путей. При этом стоит помнить, небольшое количество плоского или цилиндрического эпителия в анализе мочи явление вполне нормальное, определенное количество клеток слущивается и обновляется постоянно. Категорической патологией считается появление в анализе мочи почечного эпителия (это клетки почечных канальцев, значит, есть поражение почек). По внешнему виду клетки канальцевого эпителия трудно отличать от эпителия в глубоких слоях мочевого пузыря, но при этом следует придать значение наличию эпителия при появлении белка, элементов крови и цилиндров, если есть признаки жировой или белковой дистрофии. Если в моче присутствуют эпителиальные клетки в очень большом количестве, что говорит о слущивании слизистых оболочек в области мочевых путей, при их травмировании или воспалении из-за кристаллов соли или инфекции.

Цилиндры – это своего рода слепочки с почечных канальцев, в основе которых лежит белок. В совокупности белка с другими элементами в моче могут визуализироваться как гиалиновые, зернистые или эртроцитарные. Белок, который составляет основу цилиндров, может сворачиваться в цилиндры, только при особых условиях. Одно из условий свертывания белка внутри почечных канальцев – это изменение реакции мочи в кислую сторону. Если же реакция мочи меняется на щелочную, в таких условиях свертывания белка не происходит и цилиндры не формируются, либо они в этой щелочной среде быстро разрушаются, и выявить их можно только в струе свежее выпущенной мочи.

Цилиндры могут быть истинными и ложными, истинные цилиндры могут быть зернистыми, гиалиновыми или восковидными. Цилиндры из гиалина могут иметь нежную и однородную структуру, на поверхности этих цилиндров могут налипать элементы из мочевого осадка. Если слипаются эпителиальные клетки, могут формироваться эпителиальные цилиндры, если же склеиваются форменные элементы – это буду эритроцитарные или лейкоцитарные цилиндры. Такие цилиндры могут возникать при любых проблемах с почками, которые дают почечную протеинурию (белок в моче) или появление белка внепочечного происхождения.

Зернистые цилиндры могут представлять из себя основу из белка, которая пропитывается перерожденными или разрушенными клеткам и из почечных канальцев, что всегда говорит в пользу тяжелых поражений почек. Они могут встречаться при всех типах гломерулонефритов, особенно при хронической форме или быстро прогрессирующей, могут указывать на поражение интрестиция и трубочек почек.

Восковые цилиндры это грубые образования из почечных канальцев широкого просвета, которые образуются в результате уплощения эпителиальных клеток при хроническом воспалении. Могут возникать при тяжелых поражениях почек с повреждением и серьезным перерождением эпителия канальцев почек. Это свидетельствует о дистрофических процессах и дегенерации ткани почек, особенно в области канальцев. Такое бывает при амилоидозе почек, при смешанной форме гломерулонефрита с формированием почечной недостаточности.
Ложными цилиндрами называется образование цилиндров из органических или неорганических веществ, которые представляют собой участки скопления солей из мочекислого аммония, капель жиров, лейкоцитов, фибрина или слизи, такие образования не говорят о поражении почек, но могут быть свидетельством поражения любого из отделов мочевого тракта.

Проявления гематурии

Гематурия – это проявление крови в моче (утренней порции или во всех суточных порциях) в различных количествах – от микроскопических до видимых на глаз. Микроскопические проявления эритроцитов в моче называют микрогематурией, изменения, которые видимы на глаз в виде мясных помоев – это макрогематурия.

При гематурии количество эритроцитов в поле зрения не превышает более 100 в поле зрения, а при повышении количества эритроцитов выше ста или покрытое сплошь эритроцитами поле зрения называют макрогематурией.

При этом цвет мочи может становиться красноватым или коричневатым, цветом мясных помоев. Кроме того, коричневатый оттенок мочи может свидетельствовать о проявлении в моче свободного гемоглобина. Такое возможно при проявлениях внутрисосудистого расщепления эритроцитов (гемолиз), но обычно эритроциты разрушаются внутри самой мочи. Макрогематурия может возникать при остром стрептококковом гломерулонефрите, при иммуноглобулиновой нефропатии и при некоторых урологических заболеваниях.

Микрогематурия с небольшим количеством эритроцитов в моче возникает при не столь тяжелых и серьезных патологиях почек и мочевыводящих путей.

Гематурию выделяют как истинную или ложную. Истинная гематурия возникает в результате попадания крови в мочу из почек или из мочевыводящих путей, при ложной гематурии кровь в мочу попадает с половых органов. При истинной гематурии причина крови – это тяжелое воспаление или опухолевые процессы, также может быть причиной структурная перестройка в области клубочков почек, при врожденной или наследственной патологии почек. Такое типично для наследственных нефритов, почечной дисплазии. Кроме того, кровь в моче может возникать при значительном выделении кристаллов с мочой или при повреждении камушками мочевых путей.

Гематурия – это частое проявление патологии почек и мочевых путей, она является самим частым симптомом болезней. Она может быть кратковременной при прохождении небольших камушков или солей. Кровь в моче может быть рецидивирующей при иммуноглобулиновых поражениях и стойкой, если есть постоянное поражение тканей почек (наследственные патологии, дисплазия почек или гломерулонефрит).

Оценка гематурии проводится с учетом того, какие симптомы сопровождаются кровью в моче. Особенно важно наличие боли, так как сильные боли могут проявляться при почечной колике, при мочекаменной болезни, при выделении сгустков крови или гноя по мочевым путям – такое может быть при туберкулезе почек, при опухолевых процессах, при папиллярных некрозах или тромбозе почечных сосудов. Если кровь в моче возникает без болевого синдрома, это может говорить о врожденной или приобретенной нефропатии.

Гематурия зачастую проявляется выделением белка, выделением уратов или оксалатных солей. У трети детей кровь в моче проявляется при дисметаболической нефропатии, когда выделяются соли с мочой, которые в дальнейшем перетекают в мочекаменную болезнь. Чаще всего сложности в проявлении гематурии с диагностикой возникают, если гематурия протекает без каких-либо других симптомов. Иногда гематурия может проявляться при лихорадках, при тяжелых физических нагрузках или как реакция на токсические влияния лекарств.

Почему возникает кровь в моче

Гематурия раннего детского возраста проявляется как результат инфекционной патологии, сепсиса, внутриутробных инфекций, поликистозного поражения поек, опухоли Вильмса, тромбообразования в сосудах почек, нефропатии, токсического поражения почек на фоне лечения, обменных нарушениях врожденных и приобретенных. В раннем возрасте проявление гематурии, особенно массивной и видимой на глаз, может быть очень неблагоприятным признаком для здоровья и жизни.

Дошкольный и школьные период изменяет причины гематурии – в основном это вторичные и первичные явления гломерулонефрита, нефрит, дисметаболические нефропатии. Также актуальны врожденные или наследственные патологии, особенно в сочетании с нарушениями развития. Стала актуальной и для детей мочекаменная болезнь.

Как определяется гематурия

Само по себе наличие крови в моче может быть произведено при помощи особых тестовых полосок. Методика построена на определении гемоглобина мочи, но тест может реагировать на другие компоненты в моче. Если тест положителен, необходимо проведение дальнейших исследований, которые проводятся уже количественно – с подсчетом количества эритроцитов. Это проводится при микроскопии утреннего образца мочи. Под гематурией понимают увеличение количества эритроцитов более 2-4 в поле зрения, хотя другие врачи говорят о том, что эритроцитов в анализе не должно быть совсем.

При однократном анализе мочи не всегда можно выявить патологию, и выявить наличие эритроцитов в моче. Заболевание может протекать определенное время скрыто, и поэтому изменения в анализе мочи могут быть не в каждом из анализов. Кроме того, анализ мочи на наличие эритроцитов может помочь в оценке эффективности лечения. Оценить наличие и количество крови в моче в единичных анализах сложно, поэтому необходимо оценить суточное количество эритроцитов в моче. Количественным методом исследования является метод Амбурже или Аддис-Каковского, но они очень трудоемкие и сложные. Применят также метод Нечипоренко и исследование суточной мочи. Расчет анализа мочи проводится на 1 миллилитр мочи.

Если отсутствуют в моче эритроцитарные цилиндры, нет признаков заболеваний почек или поражения почечной ткани, есть проявление дизурии (боль при мочеиспускании), а кровь выделяется сгустками из уретры, тогда врачи могут предполагать источники кровотечения не в почках, а в более нижних отделах мочевой системы – в мочевом пузыре или уретре.

В тяжелых случаях, при серьезных поражениях почек, моча может приобретать неприятный внешний вид и цвет мясных помоев, и это говорит об обильной потере крови из мочевой системы. В таких случаях необходимо немедленное обращение к врачу или вызов скорой помощи. Необходимо отметить наличие сопутствующих проявлений – боли в области поясницы или в животе, боли в проекции мочевого пузыря, тошноты и рвоты, повышения температуры и профузного пота, тахикардии и колебаний давления (это может быть как резкое понижение давления, вплоть до шока, или резкого повышения – артериальной почечной гипертензии).

Обычно первое, что делают при появлении крови в моче, это госпитализируют в нефрологическое или урологическое отделение детской больницы. Там проводится детальное обследование – повторные анализы крови , мочи, проведение ультразвукового и рентгеновского обследования, при необходимости проведения магнитно-резонансного сканирования. Это позволит выявить причины появления крови в моче и спланировать лечение.

Изменения анализов мочи у ребенка

Анализ мочи является одним из основных исследований, проводимых с самого раннего возраста ребенка. Не смотря на кажущуюся примитивность анализа, методика которого известна уже не одно десятилетие, общий анализ мочи остается «золотым стандартом» в обследовании детей с болезнями не только почек, мочевой системы и проблемами половых органов, но и со многими другими заболеваниями. Наряду с общим анализом крови, общий анализ мочи сдают практически при любом обследовании и при любой диспансеризации. В анализе мочи могут изменяться практически любые показатели, но чаще всего по анализу мочи смотрят наличие в организме воспаления, как внутри почек, так и в организме в целом. О чем же могут сказать изменяющиеся показатели общего анализа мочи, особенно изменения количества лейкоцитов, соли или белок мочи.

Если в моче лейкоциты

Лейкоциты – это особые клетки крови и тканей, которые отвечают за антимикробную защиту организма и борьбу с воспалением. Они в большом количестве находятся в крови, переносясь к органам и тканям, где возникают очаги воспаления. При развитии воспаления лейкоциты способны выходить из кровеносных сосудов и направляться в зону воспаления для борьбы с инфекцией и восстановления тканей. В нормальных условиях в моче лейкоцитов может быть совсем немного, они допустимы единичными в поле зрения у мальчиков (0-2 в п.зр), и до 6-8 лейкоцитов в поле зрения для девочек из-за особенностей строения и функционирования половых путей. При явлениях аллергии или экссудативно-катаральной аномалии конституции у детей может быть несколько увеличено количество лейкоцитов, а также лейкоцитов всегда больше у детей в раннем возрасте из-за сложностей в процедуре сбора мочи и обработки половых органов. Допустимым максимумом, когда можно говорить о нормальных значениях мочи является до 4-6 в поле зрения у мальчиков, и до 8-10 в поле зрения у девочек. При явлениях воспалительных процессов в половых органах детей количество лейкоцитов может возрастать не по причине мочевой инфекции, а по причине попадания лейкоцитов из зоны воспаления в области головки пениса мальчиков или половых губ девочек. Повышение количества лейкоцитов обычно сопровождается увеличением количества клеток эпителия.

Патологии, связанные с количеством лейкоцитов

Увеличение количества лейкоцитов в моче называется состоянием лейкоцитурии – наличием лейкоцитов в моче, а при повышении лейкоцитов до состояния, когда они покрывают все поле зрения при исследовании мочевого осадка в микроскоп, это называют пиурией – гноем в моче. Лейкоцитурия может быть результатом воспаления в области почек и мочевыделительной системы микробного (бактериального) характера, но может быть и признаком вирусного поражения, а также лейкоциты в моче могут быть и признаком немикробного поражения почек и мочевыделительных органов. Это так называемая истинная лейкоцитурия, то есть лейкоциты выделяются непосредственно из мочевыделительной системы. Может быть также состояние и ложной лейкоцитурии, которая возникает не из-за наличия воспаления в мочевой системе, а при наличии воспалительных или аллергических процессов в области наружных половых органов детей обоих полов.

Виды лейкоцитурии, причины возникновения

Увеличение количества лейкоцитов в моче может возникать при различных нефрологических и урологических заболеваниях - при остром пиелонефрите или обострении хронического процесса возникает лейкоцитурия, которая сопровождается наличием умеренной протеинурии (появлением в моче белка в небольших количествах).

При этом проявления пиелонефрита будут протекать на фоне нарушения состояния ребенка, общей интоксикации с высокой лихорадкой и болевыми проявлениями в животе. Но пиелонефрит – это не единственная патология, которая протекает с явлениями лейкоцитурии. С лейкоцитурией могут протекать такие урологические заболевания как циститы (воспаление мочевого пузыря) и уретриты (воспаление мочеиспускательного канала).

При этом одними из ведущих симптомов при цистите и уретрите являются симптомы дизурии – расстройства мочеиспускания с явлениями болезненности, нарушения объемов выделения мочи и ритма мочеиспускания.

Если у ребенка возникают проявления немикробного нефрита (воспаление, вызванное не инфекцией, а другими факторами), тогда лейкоцитурия сопровождается микрогематурией (выделением крови с мочой в небольшом количестве) и умеренными явлениями протеинурии.

Умеренное выделение лейкоцитов с мочой характерно для начальных этапов развития острого гломерулонефрита, либо в период первичного обострения хронического процесса, что будет отражать реакцию организма на то, что в клубочках почек происходит отложение комплексов антиген-антитело, что вызывает реакции острого или хронического воспаления. Если течение болезни благоприятное, через неделю болезни лейкоциты из мочи постепенно исчезают. Если же лейкоциты в моче остаются неизменными, либо уровень их нарастает, эти симптомы гломерулонефрита стоит расценивать как крайне неблагоприятный фактор в развитии данной болезни.

Иногда при различного рода острых процессах одного наличия лейкоцитов в моче – мало, необходимо проведение идентификации лейкоцитов при помощи уроцитограммы, исследования осадка мочи после ее окрашивания особыми красителями. При инфекционных поражениях почек или мочевых путей могут наблюдаться нейтрофильные типы лейкоцитрурии, это те клетки крови, которые образуют гной в моче. В таких условиях в моче до 95% лейкоцитов будет составлять нейтрофилы, и только около 5% будет лимфоцитов. В начальной стадии гломерулонефрита – будь он острый или хронический, в стадии обострения, в уроцитограмме также будет преобладать нейтрофильное звено лейкоцитов над лимфоцитарным, но эта разница будет менее выраженной. В динамике развития заболевания изменения в моче могут быть уже другими – лимфоциты в моче могут сравняться с нейтрофилами, и даже превысят их количество. А еще типичным изменением в уроцитограмме во время гломерулонефрита является наличие в моче мононуклеаров, особых клеток. При немикробном (абактериальном) гломерулонефрите лейкоцитурия может быть эозинофильного характера, что косвенно указывает на аллергическую природу поражения почек и задействование иммунных механизмов. Изменяется количество лимфоцитов в осадке мочи при наследственных нефритах, нарушении обмена солей и нефропатиях, а также при диспластических процессах в почечной ткани.

Бактерии в моче

У здорового ребенка моча должна быть стерильной, то есть в ней не должно быть микробов, но периодически из мочи может высеваться в анализе непатогенная или условно-патогенная флора с половых путей в таком количестве, которое нельзя назвать диагностически значимым. Все это возникает из-за того, что в мочу могут попадать микробы с половых путей или кожи промежности при дефектах сбора мочи, особенно у очень маленьких детей. Также в мочу могут проникать патогенные микробы во время некоторых общеинфекционных процессов в организме. Но они не могут длительно существовать в агрессивной среде мочи ребенка и быстро из нее выводятся, это состояние называют транзиторной бактериурией.

На зачастую появление в моче бактерий говорит о инфекционном поражении мочевых путей и может указывать на возбудителя инфекций мочевой и половой системы. Поэтому, посев мочи называют золотым стандартом в диагностике мочеполовых заболеваний у детей. Но вот только сложностью в проведении этого анализа становится трудность в правильном сборе мочи – идеальным сбором является катетеризация мочевого пузыря, но детям ее применяют крайне редко и только в стационаре.

В общих же условиях мочу собирают утром, после тщательного туалета половых органов при свободном мочеиспускании из средней порции мочи, собирают анализ в особый стерильный контейнер, который родителям на руки выдает лаборатория, которая будет проводить анализ. Утренняя порция мочи будет наиболее показательной, так как в ней будет наибольшая концентрация микробов.

У маленьких детей допустимо забрать для анализа мочу из свободной струи, когда малыш мочится, при этом, если нет возможности забрать мочу строго утром после пробуждения, – берут любую удобную порцию из утренних мочеиспусканий. Перед забором анализа необходимо тщательно подмыть ребенка по всем правилам с мылом, девочек – спереди назад под струей проточной воды, мальчиков – как вам удобнее. Пробу мочи собирайте сразу же в емкость, и немедленно закройте крышкой, доставить ее в лабораторию нужно в течение часа после забора, иначе моча потеряет диагностическую ценность. Если нет возможности сразу отвезти мочу – необходимо поставить ее в плотно завинченном контейнере на нижнюю полку холодильника.

Результаты анализа можно расценивать положительными, если в анализе мочи было высеяно более 10 в пятой степени микробных тел на 1 мл мочи, а для новорожденных – 10 в 4 степени. Для контроля анализа необходимо повторить анализ один-два раза, чтобы определиться с флорой-возбудителем и исключить дефекты в сборе анализа.

При оценке степени бактериурии (нахождения бактерий в моче) необходимо исследование конкретного вида микрофлоры. Обычно микробные поражения почек или мочевых путей вызываются особыми грамм-отрицательными микробами, живущими в кишечнике или на коже – кишечной палочкой, протеем, клебсиеллой , энтеробактером или псевдомонасом. Реже высеваются энтерококки и стафилококки, стрептококки. Для каждого из микробов диагностическим является свой титр в миллилитре мочи. Обнаружение некоторых из микробов в моче само по себе уже является поводом для лечения, не зависимо от их титра.

Если в моче соли

В моче всегда присутствует определенное количество растворенных солей, иногда, в определенной среде они могут выпадать в осадок. Количество и вид солей, выпадающих в осадок в пробе мочи зависит от многих факторов – типа питания и вида пищи, значения кислотности мочи, состояния эпителия самих мочевых путей и даже времени года и питьевого режима. В мочевом осадке детей обычно обнаруживаются оксалатные, уратные или фосфатные соли, они могут выпадать в осадок с кальцием, аммонием, это зависит от особенностей обмена веществ.

Самыми частыми выпадающими в осадок солями являются оксалаты - они могут выпадать в осадок даже у новорожденных. В некоторых условиях в первые дни после рождения могут выпадать в осадок соли мочевой кислоты – ураты, это состояние называют мочекислым инфарктом почек, эти соли окрашивают мочу в кирпично-красный цвет.

Эпизодическое появление в моче солей оксалатных и уратных не представляет опасности, но если эти соли появляются в каждом или почти каждом анализе мочи, они выделяются в большом количестве или имеют крупные кристаллы, это, скорее всего состояние дисметаболической нефропатии – особого функционального нарушения в работе почек, приводящего к нарушению процессов фильтрации неорганических и органических веществ. Это состояние опасно в плане дальнейшего развития мочекаменной болезни. Иногда соли у детей проявляются при лихорадке, после приема определенных препаратов, после избыточного приема особых продуктов – шоколада, щавеля, мяса.

А вот обнаружение в моче трипельфосфатов и фосфатов всегда должно настораживать врача – они обычно формируются в условиях инфицирования мочи. Соли фосфаты оседают на микробные тела и образуют кристаллы. Обычно при выявлении в моче фосфатов параллельно с ними выявляется и большое количество микробов, лейкоцитов и даже эритроцитов.

Выделение большого количества солей – это повод для проведения детального обследования почек на предмет нарушений, так как мочекаменная болезнь сегодня очень помолодела и может возникать даже у детей в раннем возрасте. Камни почек вызывают серьезные нарушения в самочувствии, и нарушает процесс жизнедеятельности ребенка.

Под гематурией понимают наличие эритроцитов в моче. Всегда ли это указывает на патологию? Может ли наблюдаться эритроцитурия в норме? Если да, то в каком количестве и как часто? На эти вопросы нет однозначного ответа. Многие считают вариантом нормы наличие единичных эритроцитов в утренней порции мочи, собранной после соответствующего туалета . Вместе с тем дети, у которых даже изредка появляются единичные эритроциты в общем анализе мочи, требуют наблюдения и определенного алгоритма обследования в течение нередко нескольких месяцев.

Рассматривая гематурию как проявление изолированного мочевого синдрома (ИМС), надо учитывать как степень ее выраженности, так и возможность сочетания ее с другими изменениями в анализе мочи и, прежде всего, с протеинурией.

По степени выраженности различают макро- и микрогематурию. При макрогематурии моча приобретает красновато-бурую окраску (цвета «мясных помоев»). При микрогематурии цвет мочи не изменен, однако при исследовании под микроскопом степень гематурии бывает различной. Целесообразно выделять выраженную гематурию (более 50 эритроцитов в поле зрения), умеренную (30-50 в п/зр.) и незначительную (до 10-15 в п/зр.).

Следует различать гематурию и по продолжительности. Она может быть кратковременной (например, при прохождении камня), иметь интермиттирующее течение, как это бывает при болезни Берже — одном из вариантов IgA-нефропатии, а также характеризоваться стойким, упорным течением, сохраняя различную степень выраженности на протяжении многих месяцев и даже лет (различные варианты гломерулонефрита, наследственный нефрит, некоторые виды дисплазии почки). Она может быть бессимптомной (при ряде врожденных и наследственных заболеваний почек) либо сопровождаться дизурией или болевым синдромом (при почечной колике).

По месту возникновения гематурия бывает почечная и внепочечная. Наличие в осадке мочи так называемых «измененных» эритроцитов не всегда свидетельствует об их почечном происхождении, ибо их морфология зависит часто от осмоляльности мочи и длительности пребывания в ней до момента микроскопии осадка . В то же время «неизмененные» эритроциты в моче могут быть почечного происхождения (например, при макрогематурии в связи с разрывом базальной мембраны при некоторых формах гломерулонефрита или при геморрагической лихорадке с поражением почек и возникновением тромбогеморрагического синдрома; а также при туберкулезе почки, при опухоли Вильмса). В свою очередь почечная гематурия делится на клубочковую и канальцевую. Для гломерулярной гематурии типично появление в осадке мочи эритроцитарных цилиндров, но это наблюдается лишь в 30% клубочковых гематурий . Более надежно почечную природу гематурии можно установить с помощью фазово-контрастной микроскопии мочевого осадка .

Механизм возникновения почечной гематурии. До сегодняшнего дня нет единого представления о патогенезе почечной гематурии. Само собой разумеется, что эритроциты могут попасть в мочевое пространство почки лишь из капиллярного русла, и гематурию при почечной патологии традиционно связывают с повреждением клубочковых капилляров. При микрогематурии эритроциты проходят через анатомические поры в базальной мембране из-за ее повышенной проницаемости . Макрогематурия обусловлена скорее за счет некроза гломерулярных петель . Причиной гематурии может быть истончение базальной мембраны с нарушением структуры коллагена IV типа и уменьшение в составе ее плотного слоя содержания ламинина, что характерно для наследственного нефрита .

Считается более вероятным, что главным местом проникновения эритроцитов через капиллярную стенку является клубочек. Этому способствует имеющееся в клубочке повышенное внутрикапиллярное гидростатическое давление, под влиянием которого эритроциты, меняя свою конфигурацию, проходят через существующие поры . Проницаемость для эритроцитов усиливается при нарушении целостности базальной мембраны, что происходит при иммуновоспалительном поражении стенки капилляра. Некоторые авторы в возникновении гематурии не исключают нарушения морфофункциональных свойств эритроцитов, в частности, снижения их заряда . Вместе с тем отсутствует корреляция между выраженностью изменений в клубочках и степенью гематурии . Этот факт, а также часто отсутствие выраженной гематурии при нефротическом синдроме, когда бывает резко нарушена структура базальной мембраны, дали основание ряду авторов высказать иную точку зрения на механизм гематурии, а именно — основным местом выхода эритроцитов являются перитубулярные капилляры . Эти капилляры в отличие от гломерулярных не имеют эпителиального слоя и очень тесно соприкасаются с канальцевым эпителием; при этом обнаруживаются часто значительные изменения дистрофического характера как в эндотелиальных клетках капилляров, так и в эпителии канальцев .

Несмотря на существующую неясность природы почечной гематурии при нефропатиях, тем не менее, важно знать место ее возникновения — клубочек или каналец. Дисморфизм эритроцитов, обнаруживаемый при фазово-контрастной микроскопии, дает возможность отличить почечную гематурию от внепочечной , но не позволяет дифференцировать гломерулярную эритроцитурию от перитубулярной . На канальцевую или перитубулярную гематурию может указывать появление в моче плазменных низкомолекулярных белков, обычно полностью реабсорбируемых в проксимальном канальце. К таким белкам относится бета2-микроглобулин (бета2-МГ). Если при гематурии обнаруживается в моче бета2-МГ в количестве, превышающем 100 mг при отсутствии или меньшем количестве в ней альбумина, то такую гематурию следует расценивать как канальцевую . Другими маркерами канальцевой гематурии могут быть ретинолсвязывающий белок и альфа1-микроглобулин . Определение последних предпочтительней, т. к. бета2-МГ легко разрушается в очень кислой моче.

Диагностика гематурии у детей. Диагностика бессимптомной гематурии представляет для врача наибольшие трудности. Однако отсутствие той или иной симптоматики на данный момент не исключает наличие ее в анамнезе, как, например, имевшие место в прошлом болевой синдром, или дизурия, или подъемы температуры без катаральных явлений. Диагностический процесс, как всегда, должен начинаться со сбора подробного анамнеза. В табл. 3 представлены основные моменты, на которые должно быть обращено внимание врача при сборе анамнеза. Выявление тех или иных особенностей данных анамнеза позволит наиболее рационально провести обследование больного, а анализ обстоятельств, при которых была выявлена гематурия, поможет его упростить.

Чрезвычайно важно определить возраст, когда имел место дебют гематурии, ибо установление факта появления гематурии в раннем детском возрасте позволяет рассматривать ее как проявление чаще всего какой-либо врожденной или наследственной патологии. Утвердиться в этом позволит тщательно изученные семейный и акушерский анамнезы. Важно установить, является ли гематурия постоянной или возникает эпизодически на фоне какого-либо интеркуррентного заболевания, охлаждения или физической нагрузки. Определенное значение имеет и выраженность ее, т. е. проявляется она макро- или микрогематурией. Но большую значимость следует придавать сопутствующей ей протеинурии, особенно когда она имеет постоянный характер. Это всегда указывает на почечное происхождение гематурии.

Приступая в условиях поликлиники к обследованию ребенка с выявленной гематурией, прежде всего, необходимо определить место ее возникновения, т. е. является ли гематурия почечной или она внепочечная. Несомненно, если гематурия сопровождается протеинурией, то не почечное ее происхождение исключается. При отсутствии протеинурии первым этапом в обследовании должно быть проведение двухстаканной пробы (см. схему 1 на стр. 56). Обнаружение эритроцитов только в первой порции указывает на наружное их происхождение. В этом случае осмотр наружных гениталий, взятие мазков на микроскопию и скрытую инфекцию, соскоба на энтеробиоз поможет выявить воспалительный процесс и его причину. При обнаружении признаков воспаления необходимо исключить аллергический его характер. Для этого помимо получения соответствующих анамнестических данных следует назначить вульво- или уроцитограмму, которая при наличии превалирования лимфоцитов и обнаружении эозинофилов позволит исключить бактериальный характер воспалительного процесса. Обнаружение эритроцитов в двух порциях свидетельствует о вовлечении в патологический процесс почек и/или мочевого пузыря. Патологию со стороны мочевого пузыря можно заподозрить, помимо соответствующих анамнестических данных, при ультразвуковом исследовании, но только цистоскопия дает возможность окончательно удостовериться в наличии или отсутствии цистита. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить изменения положения формы и размера почек, предположить возможность наличия цистита, а также нейрогенного мочевого пузыря. Кроме того, при помощи УЗИ можно обнаружить наличие конкрементов. Последующее проведение в/в урографии и/или реносцинтиграфии поможет уточнить характер выявленных изменений.

Гематурия, сочетающаяся с протеинурией, как уже об этом было сказано, имеет почечное происхождение. В случае установления данной патологии в анализах мочи в раннем детском возрасте, проведя соответствующий сбор анамнеза (табл. 3), следует определить, является ли заболевание врожденным или наследственно обусловленным. Предлагаемый алгоритм действий (см. схему 2 на стр. 57) позволяет на первом этапе не только наметить проведение дифференциальной диагностики между врожденной и наследственной патологией почек, но и подойти к выявлению таких заболеваний, как интерстициальный нефрит и обменная нефропатия, для которых гематурия является одним из проявлений данной патологии.

При появлении гематурии, сочетающейся с протеинурией, в дошкольном и школьном возрастах не исключают наследственную или врожденную природу заболевания. Однако значительно возрастает роль приобретенной патологии в виде различных форм первичного или вторичного гломерулонефрита, интерстициального нефрита, диабетической нефропатии, а также пиелонефрита. После подробного сбора анамнеза обследование этой группы детей следует начинать со сбора суточной мочи на белок и проведения ортостатической пробы. Суточную мочу на белок предпочтительнее собирать раздельно в дневное и ночное время. Это дает возможность оценить значение физической нагрузки на выраженность как протеинурии, так и гематурии. Поскольку у детей этой возрастной группы при сочетании гематурии с протеинурией возрастает частота возникновения различных вариантов гломерулонефрита, необходимо выявить возможную связь этой патологии с гемолитическим стрептококком. Для этого недостаточно обнаружить его наличие путем взятия мазков из зева, необходимо установить появление и нарастание титра антистрептококковых антител (АСЛ-О), а также активацию комплементарной системы.

Обязательным этапом в обследовании этой группы пациентов является проведение УЗИ почек. Несмотря на нормальную ультразвуковую характеристику почек при наличии изолированного мочевого синдрома в виде гематурии с протеинурией, независимо от степени их выраженности, при положительной ортостатической пробе требуется проведение внутривенной урографии. Последняя позволит исключить дистопию почек, наличие их неподвижности, а также окончательно решить вопрос об отсутствии патологической подвижности почек. Из функционального обследования достаточно бывает ограничиться проведением пробы Зимницкого, а для уточнения состояния тубулоинтерстиция — пробы с лазиксом . В случае выявления при УЗИ почек тех или иных отклонений может потребоваться, помимо перечисленного, проведение пробы Реберга, а также реносцинтиграфии.

Таким образом, прежде чем решать вопрос о необходимости применения инвазивных методов обследования у детей с ИМС, проявляющимся в виде гематурии, необходимо провести изложенное выше базисное обследование в амбулаторных условиях. Это позволит, с одной стороны, предотвратить ненужную госпитализацию, а с другой — сократить пребывание детей на специализированной койке, если потребуется более углубленное обследование.

Литература

Архипов В. В., Ривкин А. М. Диагностика функционального состояния почек с использованием фуросемида. Методические рекомендации. СПб, 1996.

Бурцев В. И., Турчина Л. П. Гематурия // Клиническая медицина, 1997, № 6, с. 66-69.

Думан В. Л. Фазово-контрастная микроскопия мочевого осадка в дифференциальной диагностике гематурии. Сборник трудов IV ежегодного нефрологического семинара. СПб, 1996, с. 150-152.

Зайденварг Г. Е., Савенкова Н. Д. Изучение дисморфизма эритроцитов при фазово-контрастной микроскопии, рН, осмоляльности мочи у детей с гематурией. Материалы 1-го Конгресса «Современные методы диагностики и лечения нефроурологических заболеваний у детей». М., 1998, с. 94.

Игнатова М. С., Фокеева В. В. Наследственный нефрит: диагноз, патогенез, генетика, прогноз // Клин. мед. 1994, № 2, с. 51-55.

Николаев А. Ю., Щербин А. А. и др. Механизм гематурии при гематурических нефритах // Тер. архив, 1988, № 6, с. 34-37.

Папаян А. В., Савенкова Н. Д. Клиническая нефрология. СПб. 1997, с. 197-201.

Приходина Л. С., Малашина О. А. Современные представления о гематурии у детей // Нефрология и диализ, 2000, № 3, с. 139-145.

Савенкова Н. Д., Зайденварг Г. Е., Лисовая Н. А. Гематурия у детей. Лекция. СПб, 1999.

Шулутко Б. И. Патология почек. Л., 1983, с. 80.

Шулутко Б. И. Нефрология. СПб. 2002, с. 106-110.

Bernard A. M., Moreau D., Lanweys R. Comparison of retinal binding protein and бета2-microglobulin in urine in the early detection of ambular proteinuria // Clin. Chim. Acta. 1982; 126: 1-7.

Birch D. F., Fairley K. F. Haematuria — glomerular or nonglomerular? // Lancet. 1979; vol. 2, p. 845-846.

Bohle A. at al. Morphologic contribution on gross hematuria in mild mesangioproliferative glomerulonephritis without crescents // Klin. Wochenschr. 1985; 63: 371-378.

Dodge W. F., West E. F. et al. Proteinuria and hematuria in schoolchildren: epidemiology and early natural history // J. Pediatrics. 1976; 88: 327-347.

Gibbs D. D., Linn K. J. Red cell volume distribution curves in the diagnosis of glomerular and nonglomerular hematuria // Clin. Nephrol. 1990. 33: 143-147.

Hofmann W., Rossmuller B., Guder W. G., Edel H. H. A new strategy for characterizing proteinuria and haematuria from a single pattern of defined proteins in urine // Eur. J. Clin.Chem. Clin. Biochem. 1992; 30: 707-712.

Jai-Trung L., Hiroyoshi W., Hiroshi M. et al. Mechanism of hematuria in glomerular disease // Nephron. 1983 Vol. 35. P. 68-72.

Froom P. et al. Significance of microhaematuria in young adults // British Med. J., 1984; vol. 288, p. 20-21.

Kincaid-Smidt P. et al. Acute renal failure and tubular necrosis associated with haematuria due to glomerulonephritis // Clin. Nephrol. 1983; 19: 206-210.

Kitamota Y., Tomita M., Akamine M. et al. Differentiation of hematuria using a uniquely shaped red cell // Nephron. 1993, 64: 32-36.

Lin J. T. et al. Mechanism of hematuria in glomerular disease. An electron microscopic study in a case of diffuse membranous glomerulonephritis // Nephron. 1983, 35: 68-72.

Mouradian J. A., Sherman R. L. Passage of erythrocyte throuhg a glomerular basement membrane gap // N. Engl. J. Med. 1975, 293 (18): 940-941.

Peterson P. A. et al. Differentiation of glomerular, tubular and normal proteinuria: determinations of urinary excretion of бета2-microglobulin, albumin and total protein // J. Clin. Invest. 1969, 48: 1189-1198.

Rizzoni G. et al. Evaluation of gomerular and nonglomerular hematuria by phase contrast microscopy // J. Pediatrics. 1983, 103: 370-371.

Sandoz P. Verbesserte Urinsedimentdiagnostik durch Differenzierung der Eritrozytenmorphologie // Ther. Umschau. 1988, 12: 851-856.

Stapleton F. B. Morphology of urinary red blood cells: a simple guide in localizing the site of hematuria // Pediatr. Clin. North Am. 1987, 34 (2): 561-569.

Yu H. et al. Alpha-1 microglobulin: an indicator protein for renal tubula function // J. Clin. Pathol. 1983, 36: 253-259.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научиться выявлять характерные признаки основных клинических синдромов при заболеваниях мочевыделительной системы.

Вопросы для повторения

Основные жалобы при заболеваниях органов мочевыделения.

Особенности анамнеза у больных с заболеваниями мочевыделительной системы.

Диагностическое значение осмотра, пальпации и перкуссии при заболеваниях почек.

Диагностическое значение клинических и биохимических исследований крови и мочи у больных с заболеваниями почек.

Диагностическое значение инструментальных методов исследования при патологии органов мочевыделения.

Вопросы для самоконтроля

Мочевой синдром. Механизмы развития. Диагностическое значение.

Механизмы развития и симптоматология нефротического синдрома.

Механизмы развития и симптоматология нефритического синдрома.

Отечный синдром. Механизмы развития почечных отеков.

Отличия отеков почечного происхождения от сердечных.

Причины и механизмы развития почечного гипертонического синдрома.

Клинические проявления артериальной гипертензии почечного происхождения.

Механизмы развития и симптоматология почечной эклампсии.

Причины, патогенетические механизмы и клинические проявления острой почечной недостаточности.

Причины и механизмы развития хронической почечной недостаточности.

Клинические проявления хронической почечной недостаточности.

Диагностическое значение дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования при хронической почечной недостаточности.

Механизмы и симптоматология уремической комы.

Принципы лечения почечной недостаточности.

Ориентировочные основы действий

Проведите опрос больного, выявите основные и дополнительные жалобы, характерные для патологии мочевыделительной системы.

Соберите анамнез заболевания и анамнез жизни больного.

Проведите объективное обследование больного: общий осмотр, пальпацию и перкуссию почек и мочевого пузыря, аускультацию почечных артерий.

Выявите субъективные и объективные симптомы, проанализируйте их причину и механизмы развития.

Составьте предварительное заключение о характере патологии (синдроме).

Назначьте комплекс дополнительных исследований для подтверждения Вашего заключения.

Проанализируйте результаты лабораторных, инструментальных и функциональных исследований.

Сделайте окончательное заключение о характере патологии (синдроме) и обоснуйте его, опираясь на все выявленные симптомы.

Мочевой синдром

Мочевой синдром – это клинико-лабораторное понятие, которое включает в себя протеинурию, гематурию, лейкоцитурию и цилиндрурию. Этот синдром является наиболее распространенным, постоянным, а иногда и единственным признаком патологии мочевыделительной системы.

Протеинурия – выделение белка с мочой при заболеваниях почек и мочевыводящих путей. При выявлении у больного протеинурии следует определить суточную потерю белка с мочой. Для этого суточное количество мочи умножают на концентрацию белка в моче. По количеству выделенного за сутки белка с мочой различают: умеренную протеинурию (до 1 г за сутки), среднюю (до 3 г за сутки) и выраженную (более 3 г за сутки).

В зависимости от основной причины и механизмов различают преренальную, ренальную и постренальную протеинурию.

Преренальная протеинурия возникает в результате повышения концентрации в крови низкомолекулярных белков, которые легко фильтруются в клубочках почек. Это наблюдается при болезнях крови, гемолизе, миеломной болезни, травмах, ожогах. Также она может быть обусловлена повышением давления в почечных венах, что наблюдается при сердечной недостаточности (застойная протеинурия), у некоторых женщин в последние месяцы беременности.

Почечная, или ренальная, протеинурия обусловлена поражением преимущественно клубочков, реже − канальцев, приводящее к повышению проницаемости клубочковых капилляров для белков плазмы крови и снижению реабсорбционной способности проксимальных отделов канальцев. Почечная протеинурия наблюдается при гломерулонефрите, отравлении солями тяжелых металлов, токсическом поражении почек.

Постренальная протеинурия , как правило, связана с воспалительными или опухолевыми процессами в мочевыводящих путях. Она обусловлена выделением белка из распадающихся лейкоцитов, эпителия и других клеток.

Важное диагностическое значение имеет постоянство и массивность протеинурии. Постоянная протеинурия всегда свидетельствует о заболевании почек. Массивная протеинурия характерна для нефротического синдрома.

Протеинурия почечного происхождения отличается от внепочечной наличием гиалиновых цилиндров в моче, представляющих собой белок, свернувшийся в почечных канальцах.

Различают также протеинурию селективную и неселективную. Под селективной протеинурией подразумевается выделение с мочой низкомолекулярных белков альбуминов. В тех случаях, когда белок мочи представлен не только альбуминами, но и глобулинами и другими белками плазмы крови, протеинурия считается неселективной .

Гематурия – выделение крови (эритроцитов) с мочой. В зависимости от интенсивности выделения эритроцитов с мочой различают микрогематурию и макрогематурию.

При микрогематурии цвет мочи не изменяется, а количество эритроцитов в общем анализе мочи колеблется от 1 до 100 в поле зрения.

При макрогематурии моча приобретает цвет «мясных помоев» или становится темно-красной, а эритроциты густо покрывают все поле зрения и не поддаются подсчету.

Среди механизмов появления гематурии выделяют следующие:

повышение проницаемости базальных мембран клубочковых капилляров;

разрывы в отдельных участках стенок клубочковых капилляров;

повреждение слизистой оболочки лоханки, мочеточника или мочевого пузыря;

деструкция ткани почек или мочевых путей;

снижение свертывающей способности крови.

Различают почечную и внепочечную гематурию. Почечная гематурия встречается при различных поражениях почек − гломерулонефрите, инфаркте почки, опухоли почки. Внепочечная гематурия (из мочевого пузыря, мочеточников, мочеиспускательного канала) наблюдается при мочекаменной болезни, опухолях мочевого пузыря и предстательной железы, цистите.

Для правильной диагностики заболевания почек следует выяснить происхождение гематурии. Преобладание в моче выщелочных эритроцитов и выраженная протеинурия свидетельствуют в пользу гломерулярного генеза гематурии. Сочетание выраженной гематурии и скудной протеинурии (симптом белково-эритроцитарной диссоциации) характерно для внепочечной гематурии. При анализе нескольких суточных порций мочи почечная гематурия однотипна, тогда как при внепочечной выявляются большие колебания интенсивности гематурии.

В зависимости от локализации источника гематурию подразделяют на начальную (инициальную), конечную (терминальную) и тотальную. Начальная гематурия, при которой лишь первая порция мочи при проведении трехстаканной пробы содержит примесь крови, свидетельствует о поражении дистальной части мочеиспускательного канала. Терминальная гематурия характеризуется появлением крови в последней порции мочи. Она возникает при цистите, камнях или новообразованиях проксимальной части мочеиспускательного канала, варикозном расширении вен в области шейки мочевого пузыря. Тотальная гематурия – наличие крови во всех порциях мочи бывает при локализации источника кровотечения в мочеточнике или почках.

Лейкоцитурия – выделение с мочой лейкоцитов в количестве более 6 – 8 в поле зрения. Если в моче имеется примесь гноя, причем она настолько велика, что определяется визуально, то говорят о пиурии.

Механизмы происхождения лейкоцитурии зависят от характера и локализации инфекционно-воспалительного процесса. Различают следующие пути попадания лейкоцитов в мочу:

из очагов воспалительной инфильтрации межуточной ткани почек в просвет канальцев через их поврежденные или разрушенные стенки;

из слизистой оболочки мочевых путей, пораженных воспалительным процессом;

из гнойника (абсцесса) в полость чашечки или лоханки.

Встречается лейкоцитурия при пиелонефрите, воспалении почечных лоханок (пиелите), мочевого пузыря или мочевых путей (цистит, уретрит), а также при распаде опухолей и туберкулезе почек. Уточнение локализации источника лейкоцитурии возможно с помощью суправитальной окраски форменных элементов мочи по методу Штернгеймера − Мальбина, позволяющей выявить клетки гнойного воспаления, имеющие почечное происхождение. Лейкоцитурии (особенно пиурии) нередко сопутствует бактериурия .

Цилиндрурия – выделение с мочой цилиндров, представляющих собой белковые или клеточные конгломераты. Выделяют гиалиновые, зернистые, восковидные, эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры.

Гиалиновые цилиндры представляют собой свернувшийся белок сыворотки крови, который профильтровался в почечных клубочках и не реабсорбировался в проксимальных отделах канальцев. Уровень гиалиновых цилиндров в моче повышается при нефротическом синдроме, нефропатии беременных, отравлениях и других патологических состояниях, вызывающих одновременно гематурию.

Зернистые цилиндры образуются из измененных клеток эпителия проксимальных отделов канальцев, имеют зернистое строение.