Угроза прерывания. Тесты функциональной диагностики во время беременности

Способ основан на том, что степень ороговения влагалищного эпителия находится в зависимости от насыщенности организма эстрогенными гормонами. Стенка влагалища выстлана многослойным плоским эпителием, в котором различают пять слоев: первые два самых глубоких слоя представлены базальными и парабазальными клетками, имеющими круглую форму, небольшую величину при относительно крупном ядре, окруженном венчиком протоплазмы; третий слой относится к клеткам промежуточного типа, которые крупнее, чем клетки базальных слоев, содержат ядро средних размеров и значительное количество базофильной протоплазмы; четвертый и пятый слои образуют поверхностные клетки многослойного эпителия, представляют собою крупные полигональные образования с небольшим ядром и ацидофильной протоплазмой. Кольпоцитологический метод относится к разряду эксфолиативных, так как исследованию подвергаются слущенные клетки. Для забора материала можно использовать два способа: содержимое заднего свода влагалища берется деревянным шпателем и размазывается на предметном стекле, либо при помощи длинной пипетки производится смыв из заднего свода небольшим количеством физиологического раствора, отсасывание содержимого и нанесение его на предметное стекло. У девственниц последний способ предпочтительнее. Обработка мазка может производиться в зависимости от дальнейшего способа исследования: либо простое окрашивание, либо полихромное, либо окрашивание высушенного мазка люминесцентными красителями.

Оценка реакции влагалищного эпителия (уровень насыщения организма половыми гормонами) производится по десятибалльной шкале Schmitt (1954), включающей следующие градации: 1, 1-2, 2-1, 2, 3-2, 2-3, 3, 3-4, 4-3, 4, при которой реакция 1 свидетельствует о резком, недостатке эстрогенных гормонов, а реакция 4 свидетельствует о высоком содержании гормонов. Помимо числовой оценки реакции, имеет значение и определение типа мазка, который может быть андрогенным, фолликулиновым, лютеиновым. Последнее разделение очень важно для учета, так как при одной и той же степени эстрогенной насыщенности, например реакции 3-4, мазок может быть либо фолликулинового, либо лютеинового типа. Помимо этого, обязательным является также определение процентного содержания во влагалищном мазке клеток различных слоев многослойного эпителия. Наибольшее распространение получило исследование кариопикнотического индекса (КПИ), т. е. вычисление отношения ороговевших клеток поверхностных слоев с пикнотическим ядром к другим клеткам мазка. С этой целью подсчитывается 100 или 200 клеток в мазке. Наиболее высокие показатели КПИ соответствуют наиболее высокому содержанию эстрогенов (рис. 7, 8).

Рис. 7. Графическое изображение экскреции фракций эстрогенов при нормальном менструальном цикле (по Е. И. Петранюк). а - экскреция эстрона; б - эстрадиола; в - эстриола.


Рис. 8. Колебания кариопикнотического индекса в течение двухфазного менструального цикла (по Zinser).

При нормальном менструальном цикле в начале его определяется обычно третья реакция влагалищного мазка. В мазке имеются клетки промежуточного слоя различной величины, расположенные, как правило, отдельно друг от друга (эстрогенный тип), КПИ - в пределах 20-25%; ко времени овуляции определяется 3-4-я или 4-3-я реакции, клетки эпителия становятся крупными, полигональными с маленьким, иногда пикнотическим ядром, с бледно окрашенной протоплазмой, располагаются отдельно или маленькими группами; после овуляции (воздействие прогестерона) клетки располагаются большими группами, скоплениями, имеют подвернутые края (ладьевидные клетки) - появляется картина, характерная для так называемого лютеинового типа мазка; КПИ к моменту овуляции достигает 60-80%.

Диагностическая ценность кольпоцитологического исследования очень велика и подтверждается результатами сравнительных исследований при использовании других методов (И. Д. Арист, 1961; М. Г. Арсеньева, 1963, и др.). Наиболее полное представление о фазах менструального цикла дает динамическое исследование мазков.

При кровотечениях, при воспалительных поражениях влагалища и шейки матки метод кольпоцитологии не может дать точного ответа о степени гормональной насыщенности организма, и поэтому в последние годы в подобных случаях (а также и у девственниц) прибегают к исследованию осадка мочи (уроцитограмма), поскольку эпителиальные клетки мочевыводящих путей на протяжении менструального цикла претерпевают закономерные изменения, находящиеся в соответствии со степенью насыщенности организма эстрогенами. Для цитологического исследования осадка мочи рекомендуется пользоваться первой порцией утренней мочи, затем мочу фильтруют через вату и осевшими на вате элементами делают мазок на предметном стекле; способ окраски - такой же, как при обработке влагалищного мазка. Оценка мазка производится по количеству ороговевших, ороговевающих, промежуточных, базальных и безъядерных элементов (рис. 9).

Рис. 9. Уроцитограмма при двухфазном менструальном цикле (по Castellanos, Sturgis).

По горизонтальной оси - число месяца и день цикла, по вертикальной - процентное содержание клеток: а - ороговевших; б - ороговевающих; в - промежуточных; г -базальных, а - безъядерных.

Определение базальной температуры в первые 12 недель беременности. При благоприятном течении беременности базальная температура повышена до 37,2-37,4°С. Температура ниже 37°С с перепадами указывает на неблагоприятное течение беременности. Возможности этого теста весьма ограничены, так как при неразвивающейся беременности, при анэмбрионии температура остается повышенной, пока живет трофобласт.

Цитологическое исследование влагалищного отделяемого в настоящее время редко принимается во внимание, так как среди женщин с невынашиванием много инфицированных с явлениями цервицита, вагиноза, при которых исследование не информативно, при отсутствии инфекции этот тест может быть использован. До 12 недель беременности цитологическая картина мазка влагалищного содержимого соответствует лютеиновой фазе цикла и кариопикностический индекс (КПИ) не превышает 10%, в 13-16 недель - 3-9%. До 39 недель уровень КПИ остается в пределах 5%. При появлении признаков угрозы прерывания одновременно с увеличением КПИ в мазках появляются эритроциты, что свидетельствует о повышении уровня эстрогенов, дисбалансе прогестерон-эстрогеновых отношений и появлении микроотслоек хориона или плаценты.

Большое прогностическое значение для оценки течения беременности в I триместре имеет динамическое определение уровня хорионического гонадотропина. Он определяется в моче либо в крови на 3-ей неделе беременности. Содержание его повышается в моче с 2500-5000 ЕД в 5 недель до 80 000 ЕД в 7-9 недель, в 12-13 недель снижается до 10 000-20 000 ЕД и на этом уровне остается до 34-35 недель, затем повышается незначительно, но значение этого подъема не ясно.

Поскольку хорионический гонадотропин вырабатывается трофобластом, нарушение его функции, отслойки, дистрофические, генеративные изменения приводят к снижению уровня экскреции хорионического гонадотропина. Для оценки течения беременности важна не только величина хорионического гонадотропина, но и отношение величины пика хорионического гонадотропина к сроку беременности. Слишком раннее появление пика хорионического гонадотропина в 5-6 недель, как и позднее появление в 10-12 недель и еще в большей степени отсутствие пика хорионического гонадотропина свидетельствует о нарушении функции трофобласта, а значит и желтого тела беременности, функцию которого поддерживает и стимулирует хорионический гонадотропин.

Следует отметить, что раннее появление хорионического гонадотропина и высокий его уровень могут быть при многоплодной беременности. При неразвивающейся беременности хорионический гонадотропин иногда сохраняется на высоком уровне, несмотря на гибель эмбриона. Это обусловлено тем, что оставшаяся часть трофобласта продуцирует хорионический гонадотропин, несмотря на гибель эмбриона. Прерывание беременности в I триместре в большинстве случаев есть результат несостоятельности трофобласта как эндокринной железы.

Для оценки течения беременности может быть использован такой тест оценки функции трофобласта, как определение плацентарного лактогена в плазме крови. Правда его чаще представляют в научных исследованиях для подтверждения или отрицания формирования плацентарной недостаточности, чем в клинической практике. Плацентарный лактоген определяется с 5 недель беременности, и уровень его постоянно увеличивается до конца беременности. При динамическом контроле за уровнем плацентарного лактогена, отсутствие прироста или снижение продукции его является неблагоприятным признаком.

В I триместре беременности большую прогностическую и диагностическую ценность имеет определение уровней эстрадиола и эстриола.

Снижение уровня эстрадиола в I триместре, эстриола во II-III триместрах свидетельствует о развитии плацентарной недостаточности. Правда в последние годы этому тесту придают меньшее значение и используют в основном для оценки плацентарной недостаточности метод УЗИ и допплерометрию плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока, так как полагают, что снижение эстриола может быть в следствии снижения процессов ароматизации в плаценте, а не страдания плода.

Отмечается снижение продукции эстриола при приеме глюкокортикоидов.

У женщин с гиперандрогенией для контроля за течением беременностии оценки эффективности терапии глюкокортикоидами большую роль играет определение содержания 17КС в суточной моче. В каждой лаборатории имеютсясвои нормативы уровня 17КС, с которыми следует сравнивать полученные данные. Необходимо напомнить пациенткам о правилах сбора суточной мочи, необходимости диеты без красящих красно-оранжевых продуктов в течение 3-х днейдо сбора мочи. При неосложненной беременности существенных колебаний вэкскреции 17КС в зависимости от срока беременности нет. В норме наблюдаются колебания от 20,0 до 42,0 нмоль/л (6-12 мг/сутки). Одновременно с исследованием 17КС целесообразно определять содержание дегидроэпиандростерона. В норме уровень ДЭА составляет 10% экскреции 17КС. В процессе беременности существенных колебаний уровня 17КС и ДЭА не происходит. Повышение содержания 17КС и ДЭА в моче или 17ОП и ДЭА-S в крови свидетельствует о гиперандрогении и необходимости лечения глюкокортикоидами. При отсутствии адекватной терапии развитие беременности нарушается чаще всего по типу неразвивающейся беременности; во II и III триместрах возможна внутриутробная гибель плода.

Чрезвычайно важным аспектом работы с пациентками с привычным невынашиванием является пренатальная диагностика. В I триместре в 9 недельможно провести биопсию хориона для определения кариотипа плода для исключения хромосомной патологии. Во II триместре для исключения болезни Дауна (если не проводилось исследование в I триместре) рекомендуется у всех беременных с привычной потерей беременности в анамнезе, проводить исследование уровней хорионического гонадотропина, эстрадиола и альфа-фетопротеина в крови матери. Исследования проводятся в 17-18 недель. Повышение хорионического гонадотропина выше нормативных параметровдля этого срока, снижение эстрадиола и альфа-фетопротеина является подозрительным на болезнь Дауна у плода. При этих показателях у всехженщин, а после 35 летнезависимо от полученных параметров, необходимо провести амниоцентез соценкой кариотипа плода. Кроме этого анализа у всехс гиперандрогенией и отягощенным анамнезом при подозрении на адреногенитальный синдром (при наличии у супругов в системе HLAB14, В35-В18 в возможных носителей гена адреногенитального синдрома в семье) проводим исследование уровней 17-оксипрогестерона в крови. При повышении этого параметра в крови проводится амниоцентез и определение уровня 17ОП в амниотической жидкости. Повышенные уровни 17ОП в околоплодных водах свидетельствуют о наличии у плода адреногенитального синдрома.

Наиболее информативным тестом в оценке течения беременности, состояния эмбриона, плода, плаценты является ультразвуковое исследование. В большинстве наблюдений УЗИ позволяет определить беременность с 3-х недель и указать локализацию беременности в матке или вне ее. Плодное яйцо в этовремя представляет собой округлое, свободное от эхоструктур, образование,расположенное в верхней или средней трети полости матки. В 4 недели беременности удается выявить контуры эмбриона. Увеличение матки по данным УЗИ начинается с 5-й недели, формирование плаценты - с 6-7 недель. Ценная информация о характере течения беременности может быть получена при измерении матки, плодного яйца, эмбриона. Одновременное определение размеров матки и плодного яйца позволяет выявить некоторые патологические состояния. При нормальных размерах плодного яйца отмечается уменьшение размеров матки при ее гипоплазии. Увеличение размеров матки наблюдается при миоме матки. На ранних этапах беременности определяется многоплодие. На основании размеров и состояния желточного мешка можно судить о том, как протекает беременность на ранних ее этапах. Эхография является одним из важнейших методов диагностики неразвивающейся беременности. Определяется нечеткость контуров и уменьшение размеров плодного яйца, не визуализируется эмбрион, отсутствует сердечная деятельность и двигательная активность.

Однако основываться на однократном исследовании нельзя, особенно на ранних этапах беременности необходим динамический контроль. Если при повторных исследованиях подтверждаются эти данные, то диагноз неразвивающаяся беременность является достоверным.

В более поздние сроки могут быть отмечены признаки угрозы прерывания по состоянию миометрия.

Нередко при наличии кровянистых выделений определяются участки отслойки плаценты, появление между стенкой матки и плацентой эхонегативных пространств, свидетельствующих о скоплении крови.

Пороки развития матки при беременности выявляются лучше чем вне ее. Истмико-цервикальная недостаточность диагностируется, если уже есть изменение шейки матки и пролабирование плодного пузыря.

Чрезвычайно важным аспектом УЗИ является выявление пороков развития плода. Выявление особенностей состояния плаценты, локализации, размеры, наличие или отсутствие явлений плацентита, аномалии строения, наличие или отсутствие отека плаценты, инфарктов, степени зрелости плаценты и др.

Количество околоплодных вод: многоводие может быть при пороках развития плода и при инфекции; маловодие - признак наличия плацентарной недостаточности. Чрезвычайно важный аспект наличие отслойки плаценты, ретрохориальных гематом, феномен «миграции» плаценты.

Чрезвычайно важным методом оценки состояния плода является оценка допплерометрическим методом маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, его соответствие гестационному возрасту. Исследования проводятся с 20-24 недель беременности с интервалом 2-4 недели в зависимости от состояния плода. Проводится регистрация спектров кривых скоростей кровотока левой и правой маточных артерий, артерии пуповины и средней мозговой артерии плода. Оценка кривых скоростей кровотока проводится путем анализа максимальной систолической (МССК) и конечной диастолической скоростей кровотока (КДСК) с расчетом уголнезависимых показателей: систоло-диастолического отношения, индекса резистентности (ИР) по формуле:

ИР = МССК - КДСК / МССК

Где индекс (ИР) является информативным показателем, характеризующим периферическое сопротивление исследуемой сосудистой системы.

Кардиотокография - мониторное наблюдение за состоянием плода проводится, начиная с 34 недели беременности с интервалом 1-2 недели (по показаниям).

Анализ сократительной деятельности матки может быть осуществленна кардиомониторе, так как запись КТГ может одновременно проводиться с записью сократительной деятельностью матки, а может также осуществляться методом гистерографии и тонусометрии.

Гистерограммы регистрируют на одно- или трехканальном динамоутерографе. Для количественной оценки гистерограмм в приборе предусмотрено калибровочное устройство, сигнал которого соответствует 15 г/см 2 . Регистрацию проводят в положении беременной на спине. На передней брюшной стенке в области тела матки с помощью пояса фиксируют датчик прибора. Продолжительность отдельного исследования 15-20 минут. Гистерограммы обрабатывают методами качественного и количественного анализа, учитывая длительность, частоту, амплитуду отдельного сокращения.

Тонусометрия - используется тонусметр, разработанный Хасиным А.З. и соавт. (1977). Прибор выполнен в виде двух цилиндров различного диаметра. Цилиндр большего размера полый. Второй цилиндр меньшего размера, эталонная масса расположена внутри первого и может перемещаться относительно его. Степень перемещения подвижного цилиндра зависит от податливости опоры, на которой он установлен и площади торцевой части внутреннего цилиндра. Глубина погружения подвижного цилиндра в подлежащую основу отмечается на измерительной шкале тонусметра и выражается в условных единицах. Измерение производят в положение женщины лежа на спине. Прибор устанавливают по средней линии живота на передней брюшной стенке в проекционной зоне матки. Тонус матки измеряют в условных единицах. При показаниях тонусметра до 7,5 у.е. тонус матки считают нормальным, а более 7,5 у.е. расценивают как повышение базального тонуса матки.

Конечно, опытный клиницист при пальпации матки может сказать в тонусе она или нет, но при определении эффективности разных методов терапии, при оценке разных групп наблюдения нужны не клинические заключения, а точное цифровое отражение процесса, поэтому этот метод оценки очень удобен, особенно в условиях женских консультаций.

Другие методы исследования необходимые для оценки течения беременности: оценка гемостазиограммы, вирусологическое, бактериологическое исследование, оценка иммунного статуса проводятся так же как и при исследовании до беременности.

Суточный мониторинг артериального давления. Гемодинамические нарушения способствуют осложнениям течения беременности. Артериальная гипертензия регистрируется у 5-10% беременных женщин. Артериальная гипотензия встречается от 4,4% до 32,7% беременных. Чрезмерное снижение артериального давления приводит к гипоперфузии миокарда, головного мозга, скелетной мускулатуры, что нередко способствует таким осложнениям как головокружение, обмороки, слабость, быстрая утомляемость и т.д. Длительно существующая гипертензия, так как и гипотензия, неблагоприятно сказывается на течении беременности. Метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у беременных позволяет более точно, чем просто однократное определение артериального давления, определять гемодинамические параметры.

Прибор для СМАД представляет собой портативный датчик, массой около 390 г (вместе с батарейками), который крепится на поясе пациента, соединен с плечевой манжетой. Перед началом измерения прибор необходимо запрограммировать с помощью компьютерной программы (т.е. внести необходимые интервалы измерения артериального давления, время сна). Стандартная методика СМАД предполагает измерение артериального давления в течение 24 часов с 15-минутными интервалами днем и 30-минутными - ночью. Пациенты при этом заполняют дневник мониторирования, в котором отмечают время и длительность периодов физической и умственной активности и отдыха, время отхода ко сну и пробуждения, моменты приемов пищи и лекарств, появление и прекращение различных изменений самочувствия. Эти данные необходимы для последующей интерпретации врачом данных СМАД. После завершения 24-часового цикла измерений данные переносятся посредством интерфейсного кабеля в персональный компьютер для последующего анализа, вывода полученных результатов на дисплей монитора или на принтер и их сохранения в базе данных.

При проведении СМАД анализируются следующие количественные показатели:

1. Среднеарифметические показатели систолического, диастолического, среднего артериального давления и частоты пульса (мм рт.ст., уд. в мин).
2. Максимальные и минимальные значения артериального давления в различные периоды суток (мм рт.ст.).
3. Временной гипертонический индекс - процент времени мониторирования, в течение которого уровень артериального давления был выше заданных параметров (%).
4. Временной гипотонический индекс - процент времени мониторирования, в течение которого уровень артериального давления был ниже заданных параметров (%). В норме временные индексы не должны превышать 25%.
5. Суточный индекс (отношение среднедневных показателей к средненочным) или степень ночного снижения артериального давления и частоты пульса – разница между среднедневными и средненочными показателями, выраженная в абсолютных цифрах (или в % к среднедневным показателям). Для нормального циркадного ритма артериального давления и частоты пульса характерно не менее чем 10% снижение во время сна и суточный индекс 1,1. Снижение этого показателя обычно присуще хронической почечной недостаточности, гипертензии почечного, эндокринного генеза, гипертензии при беременности и преэклампсии. Инверсия суточного индекса (отрицательное его значение) выявляется в наиболее тяжелых клинических вариантах патологии.

Индекс площади гипотонии - площадь, ограниченная снизу графиком зависимости давления от времени, а сверху - линией пороговых значений артериального давления.

Вариабельность САД, ДАД и частоты сердечных сокращений, оцениваемая чаще всего по стандартному отклонению от средней величины. Данные показатели характеризуют степень поражения органов-мишеней при нарушениях гемодинамики.

Суточный мониторинг артериального давления в акушерской клинике имеет высокую диагностическую и прогностическую значимость. На основании результатов примененного мониторирования артериального давления в клинике невынашивания можно сделать следующее заключение:

1. Суточный мониторинг артериального давления у беременных позволяет намного более информативно, чем при эпизодических измерениях, выявлять и оценивать выраженность артериальной гипотензии и гипертензии.
2. Практически у половины пациенток с невынашиванием (45%) отмечается гипотензия не только на ранних сроках, но и на протяжении всего периода беременности.
3. Несмотря на то, что в последнее время в мировой литературе проблема гипотензии как патологического состояния дискутируется и нет однозначного окончательного мнения относительно ее природы, неблагоприятное влияние гипотензии на течение беременности и состояние внутриутробного плода очевидно. Нами выявлена тесная взаимосвязь между гипотонией и наличием плацентарной недостаточности у пациенток с невынашиванием в анамнезе, причем при наличии выраженной гипотонии отмечается и более выраженное страдание плода, подтверждаемое объективными методами функциональной диагностики.
4. У всех беременных отмечен «эффект белого халата», маскирующий истинный уровень артериального давления, приводящий к ошибочной диагностике гипертензии и к неоправданной гипотензивной терапии, еще более усугубляющей состояние пациентки и плода.
5. Неоднократное проведение на протяжении беременности суточного мониторирования артериального давления позволит своевременно выявить не только начальные признаки изменения артериального давления у пациенток, но и улучшить качество диагностики плацентарной недостаточности и внутриутробного страдания плода.
6. Дальнейшее изучение течения беременности, состояния пациентки и плода с использованием данного метода позволит глубже подойти к вопросам патогенеза артериальной гипертензии, гипотензии при беременности, плацентарной недостаточности. Суточное мониторирование артериального давления во время беременности имеет не только диагностическое и прогностическое, но и терапевтическое значение, т.к. позволяет определить индивидуальную лечебную тактику, ее эффективность, тем самым снизить частоту осложнений беременности и улучшить исход родов для плода.

Подсчет клеточных элементов мазка и представление морфологического состава его в виде соответствующих индексов позволяют дать более достоверную оценку наблюдаемой картины для целей гормональной цитодиагностики.

Индекс созревания - ИС (в иностранной литературе: Maturation Index - MI) представляет собою численное соотношение всех парабазальных промежуточных и поверхностных клеток в вагинальном мазке, выраженное в процентах.

Для правильного определения ИС цитолог должен иметь хорошее представление о формах и виде клеток разных слоев эпителия. ИС определяется при сосчитывании 100-200 клеток в мазке не менее чем в 5-8 полях зрения, так как одно-два поля зрения могут дать неправильную информацию.

ИС обозначается в виде формулы, где слева записывается количество парабазальных клеток, посередине - промежуточных, справа - поверхностных. В случае отсутствия какого-либо вида клеток в соответствующем месте ставится цифра 0.

Примеры различных степеней пролиферации, обозначаемых индексом созревания:

1. Выраженная атрофия - в мазках обнаруживаются только парабазальные клетки, промежуточные и поверхностные клетки отсутствуют, ИС= 100/0/0.

2. Умеренная атрофия - в мазках наряду с парабазальными имеются клетки промежуточного слоя, поверхностные клетки отсутствуют, ИС равняется 70/30/0 или 50/50/0.

3. Умеренная пролиферация - парабазальные клетки отсутствуют, в мазке "преобладают промежуточные клетки, ИС = 0/80/20. Усиление пролиферативных изменений может быть обозначено стрелкой, направленной вправо, например ИС = 0/50/50.

4. Выраженная пролиферация - парабазальные клетки отсутствуют, в мазке преобладают поверхностные клетки, ИС равняется 0/20/80 или 0/0/100. Уменьшение пролиферации может быть обозначено стрелкой, направленной влево; например, при исходном ИС, равном 0/0/100, наступающее уменьшение пролиферативных изменений выглядит как 0/20/80, затем 0/60/40 и т. д.

Таким образом, изменение степени пролиферации вагинального эпителия, оцениваемое по мазкам («сдвиг вправо» или «сдвиг влево»), может быть обозначено как соответствующим изменением процентного соотношения определенного вида клеток, так и стрелкой, направленной в ту или иную сторону.

С помощью индекса созревания легко и понятно могут быть отражены кольпоцитологические изменения, возникающие под влиянием эндогенной и экзогенной гормональной стимуляции, в частности при лечении эстрогенами, что является большим преимуществом по сравнению с классификацией Geist, Salmon. Однако с помощью одного лишь индекса созревания нельзя раскрыть специфику действия каждого из гормонов, поскольку определение ИС основывается только на морфологических особенностях клеточного состава вагинального мазка.

Кариопикнотический индекс - КИ (в иностранной литературе - KI) представляет собою процентное отношение всех отслоившихся зрелых поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к клеткам, содержащим везикулярные ядра диаметром более 6 мк.

В процессе созревания эпителия происходят структурные изменения в строении ядра клеток. Нежная сеть хроматина ядра по мере созревания клетки постепенно превращается в маленькую бесструктурную массу хроматина - происходит так называемый кариопикноз, т. е. конденсация хроматиновой структуры ядра, завершающая жизнедеятельность клетки.

Диаметр ядра можно измерить с помощью микрометрической линейки или определить визуально при увеличении 40x10 или 40х х15. При этом пикнотические ядра кажутся сине-черными в силу своей гомогенности и имеют округлую или слегка овальную форму; ядра, сохранившие сеть хроматиновой структуры, не имеют такой плотности и гомогенности.

КИ при нормальной реакции вагины изменяется в строгой зависимости от силы гормонального влияния. Непрерывная эстрогенная стимуляция вызывает повышение КИ. По этой клеточной реакции может быть произведена оценка продолжительности действия эстрогенов и их синтетических аналогов. Прогестерон и андрогены обладают выраженной способностью подавлять пролиферативные изменения, вызванные эстрогенами. По степени уменьшения КИ после действия андрогенов или прогестерона можно оценить эффективность действия этих гормонов. По этому признаку, т. е. по способности вызывать регрессию КИ, можно подобрать терапевтические дозы гормонов-антагонистов, которые будут подавлять сильную пролиферацию, вызванную эстрогенами.

У женщин репродуктивного периода с помощью подсчета КИ можно определить характер менструального цикла , выявить наличие овуляции, установить чрезмерную пролиферацию. Высокие степени КИ в детском возрасте и в глубокой менопаузе позволяют сделать заключение о патологической пролиферации, не свойственной для данного возраста.

Таким образом, определение ядерного пикноза является одним из основных тестов в гормональной кольпоцитодиагностике. Преимущество его заключается в том, что он не требует никаких сложных методов окраски и фиксации, легко определяется при фазово-контрастной микроскопии и даже в нативном препарате. Однако для практических целей лучше произвести окрашивание препарата гематоксилин-эозином или гематоксилином Шорра и исследовать мазок при увеличении 40x10 или 40х15 при помощи бинокулярного микроскопа.

Основные критерии, которые должны учитываться при определении ядерного пикноза:

1) уменьшение диаметра ядра до 6 мк и меньше;

2) исчезновение тонких хроматиновых структур (пикнотические ядра представляются в виде гомогенных темных, хорошо очерченных круглых точечных образований);

3) гиперхроматоз.

На основании полученных при подсчете данных ядерного пикноза составляются пикнограммы, которые используются для характеристики менструального цикла и его нарушений, а также для контроля при проведении гормонального лечения.

Эозинофильный индекс - ЭИ (в иностранной литературе - EI) представляет собой процентное отношение всех зрелых отделившихся поверхностных клеток с эозинофильной окраской цитоплазмы к зрелым поверхностным клеткам с базофильной (цианофильной) окраской цитоплазмы. При подсчете ЭИ величины ядер поверхностных клеток во внимание не принимаются. Зрелые поверхностные клетки влагалищного эпителия способны к дифференцированному окрашиванию цитоплазмы.

Для дифференцированной окраски мазков вагинального эпителия применяются различные методы.

Для правильного цитологического заключения важно, чтобы применяемая методика окраски мазков отражала гормональную стимуляцию и, в частности, влияние эстрогенов. Эталоном цветовых изменений цитоплазмы клеток для любой методики полихромной окраски могут служить выверенные кривые эозинофильного индекса при нормальном менструальном цикле в репродуктивный период жизни у здоровых женщин.

При изучении характера менструального цикла по цитологическим данным, а также при проведении гормональной терапии динамика числовых показателей эозинофильного индекса изображается графически. Полученные изменения лучше всего сопоставлять с определенными кривыми ЭИ при овуляторном менструальном цикле (при той же полихромной окраске). Всякое увеличение показателей ЭИ выше данных, имеющих место при нормальном менструальном цикле, должно расцениваться как проявление чрезмерной гормональной стимуляции.

Зрелые поверхностные клетки могут окрашиваться в синие базофильные тона (без содержания мукополисахаридов), а также в интенсивно красно-фиолетовые (при наличии крупных гранул мукополисахаридов в цитоплазме клеток). Иногда в центре цитоплазмы имеется небольшое перинуклеарное кольцо из остатков гликогена.

Чем сильнее эстрогенная стимуляция, тем больше появляется в мазках поверхностных эозинофильно окрашенных клеток. Во время нормального менструального цикла наибольшее число эозинофильных поверхностных клеток в мазках наблюдается в среднюю фолликулиновую фазу.

Selener, изучая структуру клеток вагинального эпителия, обнаружил, что клетки глубоких слоев, парабазальные и базальные, окрашиваются в голубые и голубовато-зеленые тона благодаря содержанию в них групп белка SH. Только более высокорасположенные клетки парабазального слоя содержат некоторое количество гранул гликогена в цитоплазме. В клетках промежуточного слоя гликоген обнаруживается вокруг ядер, а большая масса групп SH белка располагается в виде синего кольца, окружающего центральное ядро гликогена. Группы SH на периферии клеток смешиваются с изолированными группами мукополисахаридов. В более зрелых клетках пропорционально снижению содержания гликогена увеличивается количество мукополисахаридов.

Miiller и др. определяли гистохимическим методом содержание РНК в эпителии влагалища в различные периоды жизни женщины. Авторы обнаружили, что в детском возрасте содержание РНК достигает своего максимума незадолго до полового созревания. В пубертатный период происходят существенные изменения во влагалищном эпителии под действием эстрогенов. В репродуктивный период отмечается снижение содержания РНК. Второй пик подъема концентрации РНК падает на период климактерия. В постменопаузальный период содержание РНК почти так же низко, как и на первом году жизни. Эти данные показывают, что эстрогены оказывают большое влияние на синтез РНК, совпадают с преобладающим действием прогестерона. В то же время прогестерон усиливает синтез мукополисахаридов в клетках влагалищного эпителия.

Появление эозинофильного окрашивания цитоплазмы поверхностных клеток в детском возрасте или в глубокой менопаузе также свидетельствует о наличии патологических источников эстрогенной стимуляции. Эозинофильная окраска цитоплазмы поверхностных клеток является критерием в оценке эстрогенного влияния, так как величина эозинофильного индекса находится в прямой зависимости от силы и продолжительности эстрогенной стимуляции. По нарастанию эозинофильного индекса можно судить об увеличении эстрогенной стимуляции, тогда как об уменьшении последней свидетельствует падение ЭИ после бывшей ранее выраженной пролиферации. Поскольку ни прогестерон, ни андрогены не способны вызвать эозинофильной окраски цитоплазмы клеток, динамика изменения эозинофильного индекса будет являться показателем только эстрогенного влияния.

Числовой индекс созревания представляет собой сумму числовых значений каждого вида клеток, имеющихся в мазке. Для этого каждый тип клеток эпителия условно обозначается цифровой величиной:

Поверхностные эозинофильные клетки - 1,0
Базофильные клетки - 0,8
Большие промежуточные клетки - 0,6
Малые промежуточные клетки - 0,5
Парабазальные клетки - 0,0

При подсчете числового индекса созревания мазок должен включать только свободно отделившиеся клетки с нормальной морфологией. Подсчитывается в среднем 200 клеток, и число каждого вида клеток умножается на соответствующее числовое значение. Полученная сумма характеризует мазок. Таким образом, мазок, содержащий только парабазальные клетки, будет иметь показатель созревания 0.

Чем выше степень созревания эпителия, тем больше и мазках клеток с высоким числовым индексом и тем выше будет общая сумма, полученная при подсчете клеточного состава мазка.

Meisel при изучении мазков у 4000 пациенток в возрасте от 13 до 49 лет установил, что в 10-14 лет среднее «эстрогенное» значение (по автору) было больше 70, в 15-19 лет - меньше 70, в 20-39 лет - около 70, в 40-49 лет - ниже 70. При изучении числового значения созревания по дням цикла установлено, что оно имеет максимум на 13-й день цикла (среднее значение 60-90), держится на том же уровне 4 дня и затем постепенно снижается до 23-го дня цикла. После 23-го дня индекс созревания остается низким до начала очередных месячных .

Индекс складчатости представляет отношение всех складчатых зрелых поверхностных клеток к числу плоских зрелых поверхностных клеток.

Скручивание, или свертывание, клеток проявляется главным образом при прогестероновой стимуляции. Поверхностные плоские клетки при этом приобретают вид закругленного лепестка розы или сложенного в виде конверта листа. Индекс складчатости обозначается чаще в виде описания в дополнение к индексу созревания. Можно отражать индекс складчатости в процентах - отношением общего числа складчатых поверхностных клеток к числу плоских не свернутых клеток. При этом ни величина ядра клеток, ни окраска их цитоплазмы не принимаются во внимание.

Индекс скученности или группировки клеток представляет собой отношение зрелых клеток, находящихся в скоплениях от 4 и более, к зрелым клеткам, расположенным раздельно. Этот индекс так же, как и индекс складчатости клеток, отображает прогестероновое действие на влагалищный эпителий. Если эстрогены обладают способностью вызывать раздельное расположение клеток, то прогестерон вызывает десквамацию клеток, которые, отторгаясь, располагаются группами или пластами в зависимости от силы прогестероновой стимуляции. Этот индекс труден для цифрового выражения, и потому чаще всего он подлежит визуальному изучению и описанию по трехбалльной системе: выраженная скученность (+ + +), умеренная (++), слабая (+).

Индекс поверхностных клеток - это отношение всех зрелых поверхностных клеток к общему числу всех других отделившихся клеток. Данный индекс, видимо, малопоказателен, так как, в отличие от индекса созревания, пропадает указание на степень атрофии из-за того, что все незрелые клетки подсчитываются вместе.

Среди цитологов нередко обсуждается вопрос, какой из индексов наиболее применим и надежен для цитогормонального исследования и должны ли данные обычного цитологического исследования обозначаться в виде индексов.

Цитологическое исследование производится для получения более полной информации о гормональной стимуляции у женщины; ни один из индексов не в состоянии дать такую характеристику, так как для объективной оценки гормонального состояния нужна совокупность клинических данных: жалобы, возраст, характер менструальной функции (менопаузы), характер проводимой гормональной терапии (если она проводится), оперативные вмешательства или лучевая терапия (если они имели место). Только в свете клинических данных при учете других тестов функциональной диагностики может быть сделана правильная оценка мазка. Когда заинтересованный клиницист сам занимается изучением мазков, ценность цитологических исследований повышается. Тогда цитологические данные помогают и дополняют имеющиеся сведения о клинической картине нарушений, имеющих место у больной.

В случае, когда клиницист получает сведения о цитологическом исследовании от лаборатории, цитологу должны быть известны вышеуказанные клинические данные, а клиницист должен быть хорошо знаком со значением цитологических обозначений.

Ни один из вышеперечисленных индексов не может дать исчерпывающую информацию и ни один не может иметь преимущества перед другим. Каждый из индексов предназначен для определенной цели. Так, индекс созревания отражает степень пролиферации или атрофии; эозинофильный и кариопикнотический индексы не могут быть применены для оценки атрофии. Если речь идет о гормональном лечении или о нарушениях менструального цикла в репродуктивном периоде - ЭИ и КИ дополняют индекс созревания. Индексы свертывания и складчатости информируют о наличии прогестеронового влияния, но они чаще всего должны быть обозначенными на фоне динамики индекса созревания и динамики изменений ЭИ и КИ. Оценка с помощью одного из индексов может быть произведена только в случае выраженной атрофии или сильной пролиферации.

Действие гормональных препаратов может быть проверено только при сочетанием определении всех индексов; если же речь идет об изолированном действии эстрогенов, можно ограничиться тремя индексами - созревания, эозинофильным и кариопикнотический.

Однако существуют и такие гормональные ситуации, когда следует отдавать предпочтение одному из индексов. Так, например, при беременности ЭИ является более надежным, чем КИ, так как повышение одного КИ при низких уровнях ЭИ еще не свидетельствует о плохом прогнозе.

Выражение кольпоцитологических данных в виде индексов основывается только на изучении морфологического состава клеток. Оно должно быть дополнено оценкой состояния неэпителиальных элементов.

Как же следует описывать цитологическую картину влагалищного мазка?

Долгое время кольпоцитологические исследования основывались на визуальной оценке мазка по степени наличия в нем клеточного эпителия на разных стадиях созревания. Наибольшую популярность получила классификация Geist, Salmon. Согласно этой классификации различаются четыре реакции или типа клеточных изменений.

При I реакции мазки состоят из мелких клеток базального слоя с крупными ядрами, клетки вышележащих слоев полностью отсутствуют. В мазках почти всегда имеются лейкоциты. При этом состоянии слизистая влагалища тонка и состоит из нескольких слоев клеток. I реакция трактуется как состояние, связанное со значительным недостатком в организме эстрогенов.

II реакция, или тип, наблюдается при появлении несколько большей степени созревания влагалищного эпителия, когда в мазках находятся клетки верхней базальной зоны - парабазальные, более крупные, по своей конфигурации круглые или овальные. Ядра клеток остаются еще крупными (но уменьшаются по сравнению с клетками нижнего парабазального слоя). Подобные клеточные картины расцениваются как умеренные степени эстрогенной недостаточности.

При III реакции в мазках преобладают промежуточные клетки. Здесь могут встречаться единичные клетки вышележащих поверхностных слоев, так же как и нижележащих парабазальных. Присутствие лейкоцитов необязательно. Мазки III типа связываются с умеренной эстрогенной стимуляцией.

IV реакция, или тип, определяется при выраженной пролиферации влагалищного эпителия, когда в мазках преобладают крупные клетки поверхностного слоя, раздельно расположенные, с мелкими пикнотическими ядрами. Лейкоциты отсутствуют. Часто имеются палочки Дедерлейна. Гормональное состояние при мазках IV типа связывается с хорошей эстрогенной стимуляцией.

Использование классификации Geist, Salmon для определения гормональных изменений, происходящих в организме женщины, привело к отождествлению различных уровней пролиферации влагалищного эпителия со степенью «эстрогенной насыщенности» организма. Выражение «эстрогенная насыщенность» настолько вошло в литературу, что при ряде патологических состояний некоторые авторы стали отождествлять его с уровнем эстрогенов в организме. Несовершенство этой классификации явилось одной из причин того, что кольпоцитологическое исследование не стало развиваться далее и не нашло должного применения в диагностике нарушений менструального цикла.

Основные недостатки классификации Geist, Salmon заключаются в следующем.

1. Субъективизм в отношении оценки клеточных элементов, отсутствие точных числовых показателей. Один и тот же мазок разными исследователями может быть отнесен к различным типам, так как его оценка производится на основании визуального осмотра, без подсчета клеточных элементов разной степени зрелости. Вместе с тем метод подсчета клеточных элементов уже давно применяется в биологии и медицине. Клеточный состав мазка более прост для подсчета, нежели клеточный состав крови. Лаборатории, имеющие счетные клавишные аппараты, могут легко использовать их для ускорения вычислений. При оценке мазка на амбулаторных приемах врач в нескольких полях зрения, может подсчитать морфологический состав клеток и вывести их процентное соотношение. При проведении научной работы расчеты могут быть закодированы и подсчитаны на электронных машинах.

2. При оценке мазков по классификации Geist, Salmon упускается один из очень ценных критериев цитологического анализа - дифференцированная окраска клеточных элементов. При полихромной окраске клеток по мере их созревания под влиянием различной гормональной стимуляции зрелые поверхностные клетки окрашиваются в базофильные и эозинофильные тона. Как уже указывалось, только эстрогены способны вызвать появление эозинофильных поверхностных клеток в мазках, в то время как прогестерон и андрогены, вызывая пролиферацию влагалищного эпителия, не способны вызвать эозинофильного окрашивания цитоплазмы поверхностных клеток. Поэтому дифференцированное окрашивание клеток может быть диагностическим признаком, характеризующим различную гормональную стимуляцию.

Увеличение или уменьшение эозинофильных клеток могут быть показателем возрастающей или убывающей эстрогенной стимуляции. Так, например, уменьшение числа эозинофильных клеток во II фазе цикла после «пика», имевшего место в середине цикла, является одним из признаков нормального овуляторного цикла.

3. При оценке влагалищного мазка по классификации Geist, Salmon визуально не обращается внимание на изменения ядер поверхностных клеток. Вместе с тем величина ядер и степень их приближения к полной зрелости тесно связаны с силой и продолжительностью эстрогенного действия. Известно, что кариопикноз является проявлением максимального действия эстрогенов как в чистом виде, так и при явном преобладании эстрогенной стимуляции, если имеется комбинация гормональных влияний.

4. Наиболее серьезным недостатком классификации Geist, Salmon является отсутствие критериев для оценки прогестероновой стимуляции. Прогестерон вызывает характерные изменения, проявляющиеся в завертывании краев клеток, расположении их группами и скоплениями при массивной десквамации пластами.

5. Классификация Geist, Salmon мало пригодна для цитологической характеристики фаз менструального цикла, так как ранняя фолликулиновая и средняя лютеиновая фазы могут быть отнесены к III типу по данной классификации. Вместе с тем цитологическое исследование и тесты функциональной диагностики в основном используются для более полной характеристики этих фаз.

6. При оценке мазков по классификации Geist, Salmon не находит отражения андрогенное влияние.

Уже отмечалось, что указанная классификация была разработана авторами применительно к женщинам, находящимся в менопаузе; в силу простоты ее стали применять при цитологической оценке мазков у женщин всех возрастных групп. Для ориентировочной оценки гормонального статуса у женщин в менопаузальном периоде она, несомненно, использоваться может.

В 1938 г. Geist и Salmon предложили оценивать цитологическую картину влагалищного мазка по четырем реакциям в зависимости от степени эстрогенных влияний в организме.
Первая реакция соответствует резкой эстрогенпой недостаточности, когда в мазке определяются только атрофические клетки и лейкоциты, вторая реакция - умеренной эстрогенпой недостаточности, в мазке преобладают атрофические клетки базального слоя, в небольшом количестве обнаруживаются клетки промежуточного типа и лейкоциты. При умеренной активности эстрогенных гормонов диагностируется третья реакция. Мазок состоит из клеток промежуточного типа различной формы и величины, встречаются отдельные клеточные скопления.

Четвертая реакция влагалищного мазка обнаруживается при достаточной эстрогенной насыщенности организма. Мазок состоит из ороговевших или ороговевающих клеток. Лейкоциты и базальные клетки отсутствуют, имеется небольшое количество клеток промежуточного типа.

После овуляции клетки влагалищного эпителия (промежуточные) расположены большими группами, края их завернутые: в цитоплазме имеется выраженная зернистость.

Соответствующий индекс вычисляют путем сосчитывания 100, 200 или 500 клеток кольпоцитограммы. Таким образом определяют индекс ороговевших клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток, или кариопикнотический индекс (КПИ), индексы промежуточных клеток и атрофических или базальных. Индекс созревания (ИС) представляется, например, в виде формулы - 5/20/75, где указано число парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток на 100 подсчитанных.

Сдвиг этой формулы влево означает увеличение числа незрелых клеток, вправо- возрастание зрелости, которое происходит под влиянием эстрогенных гормонов. Наряду с выявлением количества клеток различных слоев влагалищного эпителия среди клеток поверхностных слоев при полихромной окраске подсчитывают ацидофильный и базофильный индекс. Индекс вычисляют под большим увеличением (43x10).

В нормальном менструальном цикле перед наступлением менструации средние показатели КПИ равны 30%, а после окончания - 20-25%; к моменту овуляции они колеблются в пределах 60-85%. Ацидофильный индекс к моменту овуляции чаще всего составляет 30-45%.
При изучении кольпоцитограммы целесообразно пользоваться приведенной ниже упрощенной схемой.

Представленные критерии оценки кольпоцитограммы используются для характеристики функции яичников у женщин детородного возраста. У женщин же переходного возраста в период климактерических изменений менструальной функции и после наступления менопаузы более целесообразно, следуя рекомендации М. Г. Арсеньевой, давать развернутое описание кольпоцитограмм с выделением мазков пролиферативного, цитолитического, промежуточного, атрофического, смешанного и андрогенного типов.

Мазки пролиферативного типа состоят преимущественно из клеток поверхностного слоя, располагающихся то группами, то раздельно. КПИ и эозинофильный индекс могут быть высокими, но иногда эозинофилия не превышает 10%. Эти мазки свидетельствуют о высоком уровне эстрогенных влияний и, по наблюдениям М. Г. Арсеньевой, встречаются у каждой четвертой женщины в пределах первых 5 лет менопаузы.

Мазки цитологического типа , в которых обнаруживаются обрывки цитоплазмы разрушенных клеток и отдельно лежащие «голые» ядра, встречаются при снижении уровня эстрогенных влияний или при сочетании эстрогено-андрогенных влияний.

Мазки промежуточного типа состоят преимущественно из промежуточных клеток с большим округлым или овальным ядром, располагающихся группами или пластами. КПИ находится в пределах 5-15%, эозинофильный индекс не превышает 10%.
Мазки атрофического типа , содержат в основном базальные и парабазальные клетки и лейкоциты; встречаются промежуточные клетки.

В мазках смешанного типа могут встречаться все виды клеток: базальные, промежуточные и небольшое количество ороговевающих клеток поверхностных слоев. По мнению М. Г. Арсеньевой, подобный вид кольпоцитограммы характеризует слабую эстрогенную стимуляцию на фоне умеренной андрогенной стимуляции из коры надпочечников.

Мазки андрогенного типа состоят из промежуточных клеток с крупными ядрами и небольшого количества базальных клеток. Чаще они обнаруживаются у женщин в постменопаузе на фоне повышенной экскреци 17-КС с мочой.

- Вернуться в оглавление раздела " "