Трубно перитонеальное бесплодие лечение. Трубно-перитонеальное бесплодие: способы диагностики и лечения

Бесплодие является далеко не такой редкой проблемой, как может показаться. Более 5% населения планеты сталкивается с трудностями при зачатии ребенка. Причин может быть много: патологии матки, плохие характеристики спермы, антитела. Трубное бесплодие – отсутствие зачатия из-за патологии маточных труб. Составляет 25-30% от всех случаев бесплодия. Трубный фактор диагностируют как при , так и при .

Существует также трубно-перитонеальное бесплодие, когда закупорка располагается не в фаллопиевой трубе, а на границе с яичником. При несвоевременном лечении непроходимости диагностируют бесплодие, внематочную беременность и симптом хронических тазовых болей.

Женским бесплодием называют состояние, когда женщина детородного возраста не способна воспроизводить потомство. Есть две степени бесплодия: 1 степень (первичное), когда зачатия не было ни разу, и 2 степень (вторичное), когда у пациента уже есть дети.

Бывает абсолютное и относительное бесплодие. Абсолютное бесплодие зачастую связано с необратимыми пороками развития, которые нарушили функцию половых органов. Относительное бесплодие имеет причину, которую можно устранить и обеспечить восстановление репродуктивной функции. Трубное бесплодие относят ко второму типу.

Важность маточных труб

Фаллопиевы или маточные трубы являются парным органом, который отвечает за перемещение яйцеклетки после оплодотворения в матку. Закупорка просвета трубы спайками или жидкостью препятствует свободному перемещению яйцеклетки. Смещение маточных труб спайками также приводит к бесплодию.

Фаллопиевы трубы прилегают к яичникам цилиндрическим воронкообразным каналом. По нему движется яйцеклетка. В здоровом женском организме маточные трубы устланы микроворсинками фимбриями. Их роль заключается в продвижении созревшей яйцеклетки к сперматозоидам.

Естественное оплодотворение происходит в другом отделе фаллопиевой трубы. Яйцеклетка перемещается обратно в матку благодаря сокращениям трубы. Клетке нужно 3-5 дней, чтобы преодолеть трубы и попасть в матку, где она крепится к ее внутренней поверхности.

Непроходимость маточных труб

Естественное зачатие совершается именно в фаллопиевых трубах. Любая патология этого участка половых органов может вызвать бесплодие. Самая частая причина – нарушение проходимости маточных труб. Данное явление диагностируют при образовании спаек или скоплении жидкости. Непроходимость останавливает яйцеклетку и она элементарно не может слиться со сперматозоидом.

Бывает полная или частичная непроходимость. При частичной одна труба может быть свободной или все будут не полностью перекрыты. При таком диагнозе шанс зачать ребенка естественным путем есть, но очень малый. Пока есть хотя бы один здоровый участок трубы, шанс забеременеть остается, но вероятность будет зависеть от размера отверстия. Полное непрохождение зачастую обусловлено скоплением жидкости в трубах ().

Бывает, что образовывается всего один рубец, но он прикрывает именно край маточной трубы, что тоже затрудняет процесс зачатия. Явление также называют частичной непроходимостью. Такие патологии повышают риск образования внематочной беременности.

Чаще всего непроходимость устраняют хирургическим путем. Для улучшения эффекта пациентке назначают препараты для стимуляции овуляции.

Причины трубного бесплодия

Непроходимость фаллопиевых труб может быть врожденной и приобретенной. Бывает, что девочки рождаются с аномальным строением матки и маточных труб. Приобретенная непроходимость может возникнуть на фоне эндокринного сбоя, сильного воспаления или болезни.

Непроходимость чаще всего является результатом воспаления или развития инфекции. Воспалительный процесс может быть связан со специфический и неспецифической флорой. В частности, в фаллопиевых трубах воспаление вызывают хламидии, гонококки и микоплазмы. Без своевременного лечения спайки будут образовываться вокруг труб, яичников и в малом тазу.

Нередко инфекционные осложнения диагностируют после родов, аборта, выскабливания или операций на органах малого таза или кишечнике. Нередко спайки появляются на фоне осложнений после удаления аппендикса.

Причиной воспаления может стать эндометриоз (разрастание клеток эндометрия). Многие инфекции, передающиеся половым путем, возбуждают острые воспалительные процессы в половых органах и малом тазе (герпес, гонорея).

Необязательно, чтобы воспаление «соседствовало» с маточными трубами. Заболевания верхних дыхательных путей способны вызвать хроническое . В группе риска женщин с воспалительными процессами в кишечнике.

Крупная миома матки (доброкачественная опухоль) на фоне эндометриоза способна спровоцировать закупорку фаллопиевых труб.

Существует мнение, что гормональные сбои и проблемы с обменом веществ также влияют на проходимость труб и возможность зачатия. В частности, повышение уровня мужских половых гормонов и неправильное соотношение прогестерона и эстрогена.

Трубно-перитонеальное бесплодие возникает из-за спаек в брюшинной полости. Спайки опасны тем, что могут смещать органы: матка, маточные трубы и яичники в неправильном положении работают с нарушениями. Примечательно и то, что даже маленькие спайки могут отрезать фаллопиевы трубы от яичника.

Нередко такое бесплодие диагностируют после операций на половых органах и в брюшине. Хроническое воспаление – верный путь к дисфункции репродуктивной системы.

Бывает, что трубы проходимы, но отдельные участки сужены или функционируют неправильно. Явление не будет сопровождаться ярко выраженными симптомами, поэтому многие оставляют его без внимания. Однако эти мелкие проблемы способны направить эмбрион за пределы матки.

Часто бывает слишком поздно, и непроходимость обнаруживают вместе с внематочной беременностью. Женщина может долгое время не догадываться об отклонении и будет пытаться зачать ребенка. А так как трубы проходимы, это вполне реально, но, к сожалению, рискованно.

Также может стать причиной трубного бесплодия. Постоянные стрессы и неустойчивое психоэмоциональное состояние негативно влияют на организм в целом. Избыток стрессовых гормонов усугубляет любые аномальные процессы.

Симптомы и диагностика трубного бесплодия

Трубное бесплодие обычно развивается без симптомов. Иногда женщина может ощущать непродолжительные боли внизу живота. Единственным верным признаком будет отсутствие беременности. Диагноз бесплодие ставят только после года безуспешных попыток. Если партнерам больше 35 лет, врачи дают полтора года. Отсутствие беременности является серьезным поводом для похода в клинику. Невозможность зачать ребенка сама по себе не опасна, куда опаснее болезнь, которая стала причиной бесплодия.

Проблемой бесплодия занимается репродуктолог . Чтобы узнать причину, необходимо сдавать анализы и женщине, и мужчине. Это обусловлено тем, что мужское бесплодие встречает едва ли реже женского. Диагностировать трубное бесплодие довольно сложно, поэтому с такой проблемой нужно обращаться только в опытному врачу.

Диагностика

При наличии подозрения на непроходимость фаллопиевых труб назначают ряд исследований для подтверждения диагноза. Стоит помнить, что нельзя проходить обследование при наличии воспалительного процесса или острой инфекции.

В первую очередь врач изучает анамнез, жалобы. При диагностике бесплодия важную роль играет гинекологический анамнез (ИППП , беременности, аборты, операции и прочее) и календарь менструального цикла. Гинекологический осмотр обязателен.

Дополнительные анализы:

• изучение гинекологического мазка;
• бактериологическое исследование;
• метод полимеразной цепной реакции.

Гистеросальпингография

Наиболее результативными являются (), (хирургическое обследование маточных труб и ближайших органов), эхогистеросальпингоскопия (УЗИ с физраствором). Иногда также исследуют кровь на антихламидийные антитела, но они не всегда говорят о наличии непроходимости.

Гистеросальпингография позволяет вычислить непроходимую трубу и область скопления спаек. Перед процедурой в матку вводят специальную жидкость, которая дает возможность сделать снимки. Первый делается сразу, потом еще один через десять минут и последний через сутки. Опытный врач сможет поставить или опровергнуть диагноз на основании таких снимков.

Однако метод не безопасен. Если на момент проведения теста в половых органах будет развиваться воспаление, исследование может усугубить его, вплоть до разрыва фаллопиевых труб. Гистеросальпингографию рекомендуют только в крайнем случае. Это обусловлено еще и тем, что бесплодным женщинам можно делать рентген только два раза в год.

Кимографическая гидротубация

Врачи охотно пользуются КГТ методом диагностики. Кимографическая гидротубация позволяет определить количество свободного места в маточных трубах: их продувают, определяют объем введенного воздуха и вычисляют проходимость труб. Аппарат позволяет записать колебания давления в трубах и матке в виде кривой, по которой врач может определить степень проходимости. Метод КТГ является не только диагностическим, но и терапевтическим.

Диагностировать спайки вокруг яичников и фаллопиевых труб позволяет биконтрастная гинекография. Исследование полезно тем, что дает возможность оценить интенсивность . Результаты будут точнее, если провести тест во второй половине цикла.

Противопоказания к БГ:

• воспаление половых органов;
• маточное кровотечение;
• порок сердца;
• туберкулез;
• гипертония.

Лапароскопия позволяет изучить воспаленные ткани. Исследование дает полную картину при подготовке к хирургическому восстановлению проходимости.

Все методы диагностики непроходимости фаллопиевых труб могут быть опасными, поэтому предварительно каждая пациентка должна проконсультироваться с гинекологом. Все тесты дают результаты, но не каждый подходит в определенной ситуации.

Лечение трубного бесплодия

Данное бесплодие считается одним из сложнейших. Оно может поддаваться консервативному лечению или требовать хирургического вмешательства.

Консервативный метод заключается в назначении противовоспалительных препаратов, физпроцедур, гидротурбации и пертурбации. Гидротурация заключается в введении непосредственно в матку жидких медикаментов. Пертурбация – обработка маточных труб воздушными потоками. Процедура рискованная, поэтому требует наблюдения врача. Продув фаллопиевых труб может стать причиной их разрыва.

Если бесплодие развилось на фоне эндокринных нарушений, в курс лечения добавляют коррекцию гормонального фона. Это обязательное условие для оперативного вмешательства. Гормональные сбои могут сделать любое лечение неэффективным, и только обострят распространение спаек.

Консервативный метод лечения трубного бесплодия применяется все реже. Зачастую он направлен на устранение инфекций и воспалений перед диагностикой и хирургическим вмешательством. Физиотерапия рекомендована в качестве «зачистки» от последствий воспаления: восстановить реакции в тканях, размягчить и даже удалить спайки.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство требуется пациенткам с полной или частичной непроходимостью, перекрутами или уплотнениями. Чаще прибегают к лапароскопии. Операция проводится через небольшое отверстие, когда разъединяют все спайки и совершают пластику труб для дальнейшего восстановления проходимости. Трубы возвращают в правильное положение по отношению к органам малого таза. Лапароскопия считается лучшим методом лечения трубного бесплодия. Его преимущество заключается в быстром восстановлении, минимальном риске и небольшом шансе на рецидив. Чтобы предотвратить повторное образование спаек, хирурги применяют противоспаечные барьеры.

Противопоказания для операции:

• угнетенное или тревожное состояние пациентки;
• интенсивное образование спаек;
• возраст от 30 лет (иногда).

При выраженном стрессовом состоянии пациентке назначают седативы и другие препараты, способные улучшить настроение и психическое состояние женщины.

Хирургическое вмешательство может не дать результатов, в особенности когда анатомия труб слишком выражено изменилась. И таких случаев действительно много. Бывает, что после удаления спаек трубы не могут восстановиться: перистальтика отсутствует, микроворсинки не функционируют. В таком случае фаллопиевы трубы признают погибшими.

В случае неудачи врачи советуют ЭКО, ведь этот метод позволяет оплодотворить яйцеклетку искусственно и вовсе миновать маточные трубы при помещении эмбриона в матку.

Профилактика трубного бесплодия

Во избежание проблем с репродуктивной функцией из-за патологий маточных труб следует вовремя лечить все воспаления вне зависимости от их локализации. В особенности это касается половых органов и аппендицита. Немаловажно полностью проходить реабилитацию после хирургического вмешательства.

Профилактика инфекций осуществляется путем использования контрацептивов. В противном случае нужно исключить любые потенциально опасные половые связи. Ежедневно женщина должна соблюдать правила личной гигиены. Любой симптом и дискомфорт нужно исследовать. Консультация гинеколога обязательна 2 раза в год.

Необходимо следить не только за физическим состоянием, но также реагировать на психологические сбои. Сильные переживания, стрессы, хроническая усталость и тревоги способны навредить организму не хуже осязаемых инфекций. Женщине необходимо контролировать эмоции и бороться со страхами.

ЭКО при трубном бесплодии

Оптимальный срок ожидания зачатия после восстановления труб – 2 года. Таким пациентам рекомендуют альтернативные методы, которые предоставляют современные репродуктивные технологии. Трубное бесплодие автоматически становится показанием к ЭКО.

Экстракорпоральное оплодотворение требует тщательного отслеживания всех фаз менструального цикла. Пациентке назначают препараты, стимулирующие овуляцию. Созревание яйцеклетки контролируют, и готовую извлекают.

Этап непосредственного оплодотворения происходит «в пробирке». Создаются благоприятные условия, отбираются только лучшие сперматозоиды. При удачном раскладе эмбрион помещают в матку не затрагивая маточные трубы. Если эмбрион приживется, плод будет развиваться нормально. В целях профилактики дополнительно выписывают укрепляющие препараты.

Заключение

При любом диагнозе и исходе нужно морально настоится на победу. В вопросах бесплодия психологический фактор играет важнейшую роль, ведь организм женщины, особенно в период созревания яйцеклетки, когда гормоны бушуют, остро реагирует на эмоции и переживания.

Патологии маточных труб являются одной из самых частых причин бесплодия. Однако современные методы диагностики позволяют досконально изучить проблему, а схемы лечения успешно применяются на практике многие годы.

Бесплодие гораздо легче предотвратить, чем вылечить. Профилактика является гарантом здоровья, ведь трубное бесплодие лишь осложнение другой болезни. И зачастую эта болезнь очень быстро лечится. Главное, своевременно обратиться за помощью.

Трубное бесплодие обусловливают анатомофункциональные нарушения маточных труб, перитонеальное - спаечный процесс в области малого таза. Из-за их частого сочетания у одних и тех же больных данную форму женской инфертильности часто обозначают одним термином - трубно-перитонеальное бесплодие (ТПБ). На долю ТПБ приходится 20–30% всех случаев женского бесплодия.

*Формы трубного и трубно-перитонеального бесплодия

Трубное бесплодие - возникает при отсутствии или непроходимости маточных труб или при их функциональной патологии - нарушении сократительной деятельности маточных труб (дискоординация, гипо- и гипертонус).
Этиология: воспалительные процессы гениталий; оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза (миомэктомия, резекция яичников, перевязка маточных труб); послеродовые осложнения (воспалительные и травматические); наружный эндометриоз; генитальные инфекции (хламидийная, гонорейная, микоплазменная, трихомонадная (герпетическая, цитомегаловирусная и др.).

Чаще всего органическая непроходимость маточных труб обусловлена инфекциями, передаваемыми половым путем. Урогенитальный хламидиоз вызывает воспалительный процесс в трубах и приводит к их окклюзии, что сопровождается деструкцией фимбрий и развитием гидросальпинкса, а воспалительная реакция вокруг труб приводит к уменьшению их подвижности, препятствующему нормальному захвату и продвижению яйцеклетки. Neisseria gonorrhoeae вызывает развитие слипчивого процесса и появление спаек в малом тазу. Микоплазмы обладают временной способностью адсорбироваться на клетках, прикрепляться к головке или средней части сперматозоида, изменяя его подвижность. Уреаплазма может проникать в верхние отделы половой системы с помощью носителей - сперматозоидов, вызывать сужение или облитерацию труб; указанные возбудители прикрепляются к клеткам мерцательного эпителия, оказывают на него токсическое действие, нарушая продвижение яйцеклетки в полость матки; уреаплазмы также уменьшают подвижность сперматозоидов, ингибируют их пенетрацию в яйцеклетку. Вирусы вызывают ослабление местного иммунитета с активацией интеркуррентной инфекции.

Перитонеальное бесплодие - это бесплодие, обусловленное спаечным процессом в области придатков матки. Частота пери-тониального бесплодия составляет 40 % всех случаев женского бесплодия. Перитонеальная форма бесплодия возникает в результате воспалительных заболеваний внутренних половых органов, оперативных вмешательств, наружного эндометрио-за.

При этом наблюдаются морфологические изменения труб: очаги склерозирования их стенки, чередующиеся с очагами лимфоцитарной инфильтрации диффузного характера; выявляются хронический васкулит, дискомплектация мышечных волокон, редукция капилляров, артериосклероз, варикозное расширение венул; отмечаются дистрофические изменения нервных волокон, деформация просвета трубы с образованием микрокист, дивертикулов, отложением солей извести в слизистой оболочке маточных труб.

У больных с эндометриозом наряду с патологией оогенеза в яичниках и выявлением дегенеративных ооцитов создаются неблагоприятные интраперитонеальные условия для гамет и эмбриона. Перитонеальная жидкость при эндометриозе содержит повышенное количество Т-клеток, продуцирующих у-интерферон, и активированных макрофагов, что препятствует репродуктивным процессам. При эндометриозе нарушается захват яйцеклетки маточной трубой сразу после овуляции и транспорт гамет и эмбриона по маточной трубе; это обусловлено изменениями функциональной активности труб вследствие гиперпродукции эндометриоидными очагами простагландина F2a. Бесплодие при эндометриозе может быть первичным и вторичным как при ановуляции и недостаточности желтого тела, так и при нормальном двухфазном цикле.

У больных с перитонеальным эндометриозом и бесплодием на эпителиоцитах эндометрия в позднюю секреторную фазу обнаружены многочисленные ворсинки и реснички. Сохранение микроворсинчатого покрова отражает недостаточность секреторной трансформации эндометрия вследствие недостаточности лютеиновой фазы при этом заболевании. Нарушение секреторной трансформации и связанная с этим деформация микро-рельефа эпителиоцитов эндометрия при эндометриозе могут приводить к невынашиванию беременности или бесплодию. Микроворсинки и реснички являются препятствием для полноценной нидации оплодотворенной яйцеклетки в полости матки, что приводит к прерыванию беременности в ранние сроки.

Функциональная патология маточных труб встречается при :

♦ психоэмоциональной неустойчивости;
♦ хроническом стрессе;
♦ изменении синтеза половых гормонов (особенно их соотношения), нарушении функций коры надпочечников и симпато-адреналовой системы, гиперандрогении;
♦ уменьшении синтеза простагландинов;
♦ увеличении метаболизма простациклина и тромбок-сана;
♦ воспалительных процессах и операциях на органах малого таза.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ТРУБНОГО И ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ

Причиной непроходимости маточных труб могут быть как их функциональные расстройства, так и органические поражения. К функциональным расстройствам маточных труб относят нарушения их сократительной активности (гипертонус, гипотонус, дискоординацию) без очевидных анатомоморфологических изменений.

Органические поражения маточных труб имеют визуально определяемые признаки и характеризуются непроходимостью на фоне спаек, перекрутов, перевязки (при ДХС), сдавлении патологическими образованиями и др.

К нарушению функции маточных труб приводит :

• гормональный дисбаланс (в особенности на фоне нарушения синтеза женских половых стероидов и гиперандрогениях различного происхождения);
• стойкие отклонения в симпатоадреналовой системе, провоцируемые хроническим психологическим стрессом по поводу бесплодия;
• локальное накопление биологически активных веществ (простагландинов, тромбоксана А2, ИЛ и др.), усиленно образующихся при хронических воспалительных процессах в области матки и придатков, провоцируемых персистирующей инфекцией или эндометриозным процессом.

Причинами органических поражений маточных труб и перитонеальной формы бесплодия служат, как правило, перенесённое ВЗОМТ, оперативные вмешательства на матке, придатках, кишечнике (в том числе аппендэктомия), инвазивные диагностические и лечебные процедуры (ГСГ, кимопертубация, гидротубация, диагностические выскабливания), воспалительные и травматические осложнения после абортов и родов, тяжёлые формы наружного генитального эндометриоза.

ДИАГНОСТИКА ТРУБНОГО И ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ

Для диагностики ТПБ прежде всего имеет значение анамнез: указание на перенесённые ИППП и хронические воспалительные заболевания половых органов, выполнявшиеся оперативные вмешательства на органах малого таза, особенности течения послеабортных, послеродовых, послеоперационных периодов, наличие синдрома тазовых болей, альгодисменореи, воспалительных урогенитальных заболеваний у партнёра.

ТПБ можно заподозрить и у пациенток с эндокринным бесплодием, у которых не происходит восстановление естественной фертильности в течение 1 года после начала адекватно подобранной гормональной терапии. При гинекологическом обследовании о ТПБ свидетельствуют признаки спаечного процесса: ограничение подвижности и изменение положения матки, укорочение сводов влагалища.

Для диагностики наличия трубно-перитониального бесплодия и его причин используют клинико-анамнестический метод, выявление возбудителя ИППП, гистеросальпингографию, лапароскопию, сальпингоскопию.

Заключительным этапом исследований, окончательно уточняющих наличие/отсутствие ТПБ, служит диагностическая лапароскопия. Её проводят в обязательном порядке при подозрении на ТПБ и эндометриоз, причём независимо от результатов ГСГ (если такое исследование проводилось). Диагностическую лапароскопию назначают также пациенткам с эндокринным (ановуляторным) бесплодием через 6–12 мес гормональной терапии, обеспечивающей восстановление овуляции, но не приводящей к преодолению бесплодия. Кроме того, диагностическую лапароскопию используют и у пациенток с предварительным диагнозом необъяснимого бесплодия, причину которого не удаётся заподозрить при исходном поликлиническом обследовании.

ЛЕЧЕНИЕ ТРУБНОГО И ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ

Лечение трубно-перитониального бесплодия проводится консервативным и оперативным путем.

*Консервативное лечение трубно-перитониального бесплодия

1. При обнаружении ИППП проводится комплексная этиопатогенетическая терапия, направленная на элиминацию возбудителя, вызвавшего воспалительный процесс органов малого таза.

2. Иммунотерапия (приложение), поскольку при хронических воспалительных процессах придатков матки большое значение имеют иммунологические нарушения.

3. Рассасывающая терапия, включающая общее и местное (тампоны, гидротубации) применение биостимуляторов, ферментов (вобензим, серта, лидаза, трипсин, ронидаза и др.), глю-кокортикоидов.
Как разновидность местной терапии используются гидротубации с ферментами, антибактериальными средствами, гидрокортизоном. К сожалению, клинический опыт продемонстрировал как недостаточную эффективность этого метода лечения трубного бесплодия, так и частое возникновение осложнений (обострение воспалительных процессов, гидросальпинксы, нарушение строения и функции клеток эндосальпинкса, снижение способности трубы к перистальтическому перемещению яйцеклетки).

4. Физиотерапия при трубно-перитониальном бесплодии.

1. Лекарственный электрофорез с применением солей I,Mg, Ca, ферментных препаратов и биогенных стимуляторов, ежедневно, № 10-15.

2. Улътрафонофорез органов малого таза. В качестве контактных сред применяют препараты лидазы, гиалуронидазы, террилитина, 2-10 % масляного раствора витамина Е, ихтиола, индометациновой, нафталановой,гепароидной, гепариновой, троксевазиновой мази, 1 %йодида калия на глицерине. Воздействуют на нижние отделы живота, ежедневно, № 15.

При наличии вагинального электрода воздействуют через задний или боковые своды - в зависимости от преимущественной локализации спаечного процесса.

3. Электростимуляция матки и придатков - вагинальный электрод (катод) вводят в зеркалах в задний свод влагалища, другой (анод) - площадью 150 см2 располагают на крестце. Используют прямоугольные монОполяр-ные импульсы, частота 12,5 Гц по 5-6 мин, ежедневно № 10-12, начиная с 5-7 дня МЦ.

4. КВЧ-терапию трубно-перитонеального бесплодия начинают через 1 мес. после хирургического лечения, с 5-7 дня МЦ. 3 раза каждый день с 2-часовым перерывами, на курс 30 процедур. При этом улучшается гемодинамика в сосудистом бассейне малого таза.

5. Гинекологические орошения - используют сероводородные, мышьяковистые, радоновые или азотные, кремнистые, слабоминерализированные минеральные воды; Ґ = 37-38 °С, 10-15 мин, через день, № 12.

6. Гинекологический массаж используют ежедневно, № 20- 40 (приложение 5).

7. Грязевые апликации на «триггерную» зону, t° = 38-40 °С; тампоны влагалищные грязевые (39-42 °С), 30-40 мин, через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день, №10-15.

8. Абдоминально-влагалищный вибромассаж - усиливает тканевой обмен, повышает проницаемость клеточных оболочек и улучшает процессы диффузии, что способствует улучшению кровотока и лимфооттока, трофики тканей, препятствует возникновению слипчивых процессов, приводит к разрыву ранее образовавшихся спаек. Процедуры проводят ежедневно, на курс 10-12 процедур.

Оперативное лечение трубно-перитонеального бесплодия

Методы оперативного лечения трубно-перитонеального бесплодия более эффективны, чем консервативная терапия и включают в себя: лапароскопию, микрохирургические операции и селективную сальпингографию с чрезкатетерной реканализацией маточных труб.

Лапароскопия имеет преимущество перед другими методами оперативного лечения бесплодия, поскольку позволяет не только диагностировать факт и причину непроходимости маточных труб (с помощью осмотра и проведения хромосальпингоскопии), но и сразу же проводить оперативное восстановление их проходимости (сальпинголизис, сальпингостомия и др.).

В лечении ТПБ используют как оперативную лапароскопию (дополняемую в послеоперационном периоде восстановительной терапией и стимуляторами овуляции), так и ЭКО.

Лапароскопические реконструктивнопластические операции ставят задачей восстановление анатомической проходимости маточных труб, их могут назначать пациенткам с ТПБ, не имеющим противопоказаний к хирургическому лечению. ЭКО используют либо при исходно установленной бесперспективности выполнения любых реконструктивнопластических операций (у пациенток с отсутствием маточных труб или при их глубоких анатомических изменениях), либо после констатации неэффективности преодоления ТПБ с применением эндохирургии.

В зависимости от характера выявленных патологических изменений при лапароскопических реконструктивнопластических операциях освобождают маточные трубы от сдавливающих их спаечных сращений (сальпинголизис), восстанавливают вход в воронку маточной трубы (фимбриопластика) или создают новое отверстие в заращённом ампулярном отделе трубы (сальпингостомия). При перитонеальном бесплодии выполняют разделение и коагуляцию спаек. Параллельно при лапароскопии устраняют обнаруживаемую сопутствующую хирургическую патологию (эндометриоидные гетеротопии, субсерозные и интрамуральные миомы, ретенционные образования яичников).

Микрохирургические операции:

1. Фимбриолизис - освобождение фимбрий трубы из сращений.
2. Сальпинголизис- разделение сращений вокруг труб, ликвидация перегибов, искривлений.
3. Сальпингостоматопластика - создание нового отверстия в трубе с запаянным ампулярным концом.
4. Сальпингосальпингоанастомоз - резекция части трубы с последующим соединением конец в конец.
5. Пересадка трубы в матку при непроходимости в интерстициальном отделе.

Противопоказания к хирургическому лечению ТПБ с целью восстановления естественной фертильности:

• возраст старше 35 лет, длительность бесплодия свыше 10 лет;
• острые и подострые воспалительные заболевания;
• эндометриоз III–IV степени по классификации AFS;
• спаечный процесс в малом тазу III–IV степени по классификации Hulka;
• перенесённые ранее реконструктивнопластические операции на маточных трубах;
• туберкулёз внутренних половых органов.

*Противопоказания к микрохирургическим операциям:

1. Абсолютные:
кровотечение из половых путей;
активный воспалительный процесс;
недавние операции на половых органах;
туберкулез гениталий.

2. Относительные:
возраст больной старше 35 лет;
длительность трубного бесплодия более 5 лет;
частые обострения воспалительных процессов придатков матки и острый воспалительный процесс, перенесенный в течение предыдущего года;
наличие больших гидросальпинксов;
резко выраженный спаечный процесс в малом тазу;
пороки развития матки;
внутриматочные новообразования.

Относительно целесообразности использования операции сальпингостомии при наличии гидросальпинкса нет единой точки зрения. Существует мнение, что выполнение реконструкции трубы при гидросальпинксе имеет смысл лишь при его небольших размерах (менее 25 мм), отсутствии выраженного спайкообразования в области придатков и при наличии фимбрий.

При поражении маточных труб в истмическом и интерстициальном отделах, как и при абсолютном трубном бесплодии (при отсутствии маточных труб, туберкулёзном поражении внутренних половых органов), рекомендуют ЭКО. В послеоперационном периоде для повышения эффективности эндоскопических операций могут быть использованы восстановительные физиотерапевтические процедуры, направленные на активацию местных и общих обменных процессов, нормализацию микроциркуляции, профилактику послеоперационного спайкообразования (электрофорез цинка и меди, ультразвук в импульсном режиме, токи надтональной частоты). Продолжительность физиотерапевтического лечения составляет 1 мес. В период применения физиотерапии и в течение 1–2 мес после её завершения обязательна контрацепция. В последующем при отсутствии беременности в течение ближайших 6 мес целесообразно переходить к лечению с использованием индукторов овуляции, назначаемых в 4–6 циклах. Общая продолжительность лечения ТПБ с применением хирургических и консервативных методов не должна превышать 2 лет, после чего при сохраняющейся инфертильности пациенток рекомендуют направлять на ЭКО.

*Недостаточная эффективность микрохирургических операций на маточных трубах связана с частым развитием спаечного процесса в послеоперационном периоде, что приводит к возобновлению непроходимости труб.

Селективная сальпингография с чрезкатетерной реканализацией при обструктивных поражениях проксимальных отделов маточных труб, применяется редко из-за высокой частоты осложнений (перфорация трубы во время манипуляции проводником, инфекционные осложнения, эктопическая беременность в ампулярных отделах труб).

Профилактика ТПБ

Профилактика ТПБ заключается в предупреждении и эффективном лечении воспалительных заболеваний половых органов, рациональном ведении родов и послеродового периода, проведении реабилитационных мероприятий в ранние сроки после гинекологических операций.

Трубно-перитонеальное бесплодие - это очень частая причина отсутствия беременности. Проблема заключается в том, что спайки в трубах блокируют проход для сперматозоидов и яйцеклетки, из-за чего их встреча становится невозможной, также, как и зачатие. Почему возникает эта патология, существуют ли меры профилактики и каково лечение?

Начнем с того, какие причины трубно-перитонеального бесплодия наиболее вероятны. Это оперативные вмешательства (к примеру, при внематочной беременности для удаления плодного яйца или не гинекологические - удаление аппендицита), воспалительные заболевания, провоцируемые половыми инфекции в большинстве случаев, эндометриоз.

Так как трубное бесплодие очень распространено, женщины с молодого возраста должны знать о его профилактике. В первую очередь это посещение гинеколога не реже 1 раза в год, а также при недомоганиях. Причем это относится не только к женщинам, живущим половой жизнью. Пункт второй - отсутствие беспорядочной половой жизни, использование барьерной контрацепции. Во-первых, это профилактика абортов - одной из самых распространенных причин, вызывающих женское бесплодие , во-вторых, профилактика заражения венерическими заболевания и скрытыми инфекциями. Такой распространенный сейчас хламидиоз - это очень опасная инфекция для женщин, планирующих в будущем беременность.

Какие симптомы трубно-перитонеального бесплодия может заметить женщина? Нередко никаких, если воспалительный процесс уже в хронической стадии. Могут быть периодические боли со стороны поврежденной маточной трубы. Но к врачу такие пациентки чаще обращаются по причине невозможности забеременеть. Половая жизнь без средств контрацепции, регулярная, в результате которой 1-2 года не получается зачать ребенка - это основной признак бесплодия. И если мужской фактор бесплодия и женский эндокринный исключены, врач может заподозрить проблемы с маточными трубами.

Женщинам до 35 лет может быть проведена процедура лапароскопии в качестве диагностики и одновременно лечения патологии. Если спаечный процесс не распространен, трубно-перитонеальное бесплодие у женщин лечение должно получить лапароскопическое, которое дает очень хорошие результаты.

Кроме хирургического, практикуется и консервативное лечение бесплодия. К нему относятся физиопроцедуры, противовоспалительная терапия, гинекологические орошения, грязевые обертывания, а также нетрадиционные - к примеру, гирудотерапия. Но эффективность данных видов лечения находится под большим сомнением... Лучше не терять время на нетрадиционные и малоэффективные методы лечения, а сразу обратиться к грамотному гинекологу.

Вариант женского бесплодия, вызванный функциональной или органической непроходимостью фаллопиевых труб. Специфическая симптоматика отсутствует. Как и другие формы бесплодия, проявляется невозможностью забеременеть при наличии регулярных половых отношений на протяжении 6-12 месяцев. При постановке диагноза используют гистеросальпингографию, ультразвуковую гистеросальпингоскопию, лапароскопию, лабораторные анализы для выявления ИППП. Лечение трубно-перитонеального варианта бесплодия включает медикаментозную и физиотерапию, гидротубацию, чрескатетерную реканализацию, реконструктивно-пластические операции, ЭКО.

Классификация

Клиническая классификация трубного бесплодия проводится с учётом локализации патологического процесса, наличия или отсутствия анатомических изменений. Специалисты в сфере гинекологии и репродуктивной медицины различают:

• Собственно трубное бесплодие . Женщина не может забеременеть из-за функциональных или органических нарушений в маточных трубах. В таком случае непроходимость может быть проксимальной с наличием препятствий в маточной части или перешейке трубы и дистальной с нарушенным захватом яйцеклетки во время овуляции.
• Перитонеальное бесплодие . Яйцеклетка не может попасть в воронку трубы из-за воспалительных или других процессов в органах малого таза. Зачастую перитонеальное бесплодие сопровождается морфологическими или функциональными изменениями в трубах.

Симптомы трубного бесплодия

Специфических симптомов, характерных для этого варианта нарушения репродуктивной функции, не существует. Как и при других формах бесплодия, пациентка отмечает отсутствие беременности в течение 6-12 месяцев, хотя ведет регулярную половую жизнь и не предохраняется. Болевой синдром не выражен или отличается малой интенсивностью – периодически беспокоят боли в нижней части живота и (реже) в пояснице, которые возникают или усиливаются во время менструации и полового акта. Менструальная функция обычно сохранена. Некоторые женщины отмечают обильные выделения во время месячных.

Осложнения

Наиболее грозное осложнение трубного бесплодия, возникшего на фоне функциональной или частичной органической непроходимости маточных труб , – внематочная беременность . Оплодотворенная яйцеклетка при невозможности попасть в матку способна имплантироваться в стенку трубы, ткань яичника или органы брюшной полости. Самопроизвольное прерывание внематочной беременности сопровождается массивным кровотечением, выраженным болевым синдромом, критическим падением артериального давления и другими нарушениями, представляющими серьёзную опасность для жизни женщины.

Диагностика

При выявлении трубного бесплодия важно учитывать анамнестические сведения о перенесенных в прошлом цервицитах , эндометритах , сальпингитах , аднекситах , травмах брюшной полости, операциях на кишечнике и тазовых органах, абортах, осложненных родах, инвазивных диагностических и лечебных процедурах. План обследования включает такие методы, как:

• Осмотр гинеколога . При бимануальном обследовании могут обнаруживаться несколько увеличенные, уплотненные и болезненные придатки. Иногда подвижность матки ограничена, ее положение изменено, своды влагалища укорочены.
• Гистеросальпингография . При контрастировании определяются изменения формы (локальные сужения, расширения) и проходимости труб вплоть до полного нарушения, при котором контрастное вещество не поступает в брюшную полость.
• Ультразвуковая гистеросальпингоскопия (ЭхоГСС, УЗГСС) . Позволяет обнаружить непроходимость маточных труб и признаки спаечного процесса в малом тазу.
• Фертилоскопия и лапароскопия с хромопертубацией . Визуально выявляет спайки, очаги эндометриоза, обеспечивает объективную оценку проходимости фаллопиевых труб за счет контроля поступления в брюшную полость красителя, введенного в цервикальный канал.
• Трансцервикальная фаллопоскопия . Эндоскопический осмотр эпителия и просвета труб позволяет наиболее точно оценить их состояние.
• Кимопертубация . Двигательная активность придатков при поступлении в них углекислого газа или воздуха нарушена.
• Лабораторная диагностика ИППП . Поскольку в ряде случаев причиной трубно-перитонеального бесплодия являются инфекционные процессы, для назначения этиотропного лечения важно выявить возбудителя и оценить его чувствительность к антибактериальным препаратам.

Трубно-перитонеальное бесплодие необходимо дифференцировать от бесплодия, вызванного дисфункцией яичников , патологией полости матки, действием шеечного фактора и причинами со стороны мужа пациентки. К проведению дифференциальной диагностики привлекают репродуктолога и гинеколога-эндокринолога .

Лечение трубного бесплодия

Для устранения причин, вызвавших нарушение проходимости труб, применяют консервативные и оперативные способы лечения. Медикаментозная терапия включает:

• Антибактериальные препараты . Этиопатогенетическое лечение направлено на элиминацию возбудителя ИППП, который вызвал воспалительный процесс.
• Иммунотерапию . Позволяет корригировать иммунологические нарушения, приводящие к затяжному и хроническому течению сальпингитов и аднекситов.
• Рассасывающую терапию . Местное и общее назначение ферментных препаратов, биостимуляторов, глюкокортикостероидов показано для рассасывания спаек и синехий, возникших после инфекционного и асептического воспаления.
• Гормонотерапию . Применяется при расстройствах, развившихся на фоне дисбаланса в женской гормональной сфере.
• Седативные препараты . Эффективны для коррекции функциональных нарушений.

В комплексном лечении трубно-перитонеального бесплодия широко используют физиотерапевтические методики: электрофорез , трансвагинальный ультрафонофорез , электростимуляцию маточных труб и матки, гинекологические орошения, грязевые аппликации , КВЧ-терапию , вибрационный и гинекологический массаж . Для восстановления нарушенной проходимости труб также применяют малоинвазивные вмешательства – чрескатетерную реканализацию, гидротубацию, пертубацию.

Более эффективным способом решения проблемы трубного бесплодия является использование хирургических подходов. Оперативное лечение показано пациенткам в возрасте до 35 лет с давностью бесплодия не более 10 лет при отсутствии острого и подострого воспаления, туберкулезного поражения половых органов, выраженного эндометриоза и спаек. Для восстановления трубной проходимости применяются такие реконструктивно-пластические лапароскопические вмешательства, как:

• Сальпинголизис . В ходе операции трубу освобождают из окружающих ее спаек.
• Сальпингостомия . При массивных сращениях и спайках в области воронки эффективно формирование нового отверстия.
• Фимбриолизис и фимбриопластика . Операция направлена на освобождение фимбрий фаллопиевой трубы из спаечных сращений или пластику её воронки.
• Сальпинго-сальпингоанастомоз . После иссечения пораженного участка оставшиеся части трубы соединяются между собой.
• Пересадка трубы . При непроходимости интерстициального отдела трубы рекомендовано её перемещение в другой участок матки.

Часто такие вмешательства дополняют курсом послеоперационных гидротубаций. Кроме пластики труб во время лапароскопии можно коагулировать и разделять спайки, удалять сопутствующие новообразования, которые могут препятствовать зачатию и вынашиванию беременности, – ретенционные кисты яичников , интрамуральные и субсерозные миомы матки , очаги эндометриоза. При наличии противопоказаний и неэффективности хирургического лечения пациенткам с трубным бесплодием рекомендовано ЭКО .

Прогноз и профилактика

Прогноз ТПБ зависит от вида нарушений и степени их выраженности. После реконструктивно-пластических операций беременность наступает в 20-50% случаев, при этом наибольшее число зачатий отмечается в первый год после операции, в последующем вероятность гестации существенно уменьшается. При использовании ЭКО эффективность составляет от 35 до 40%. Основными методами профилактики трубного бесплодия являются своевременное выявление и лечение воспалительных процессов, эндокринных расстройств, комплексная реабилитация после операций на тазовых органах, адекватное родовспоможение, отказ от абортов и неоправданных инвазивных лечебно-диагностических процедур.

Примерно у половины женщин, обратившихся за профессиональной помощью в лечении бесплодия, диагностируется трубно-перитонеальный фактор ненаступления беременности. Под этим термином понимают нарушение проходимости маточных труб или образованием механических препятствий на пути яйцеклетки к матке.

Если у женщины диагностирована данная форма бесплодия, яйцеклетка или не может быть оплодотворена, так как не доходит до места встречи со сперматозоидом. Если рассматривать этот вид женского бесплодия подробнее, можно разделить его на трубный и перитонеальный факторы. При этом первый считается более распространенным.

Механизм развития трубно-перитонеального бесплодия

В организме здоровой женщины каждый месяц созревает яйцеклетка, которая в определенный момент менструального цикла выходит из яичника и попадает в маточную трубу. Далее, за счет перистальтики трубы и наличия ворсинок на ее внутренней поверхности, яйцеклетка продвигается в сторону матки, где для оплодотворения она должна встретиться со сперматозоидом.

Если по какой-либо причине яйцеклетка не может достичь маточной полости, говорят о трубно-перитонеальном бесплодии. При этом каждая форма имеет свои особенности:

• В случае трубного фактора говорят о нарушении проходимости или перистальтики самой фаллопиевой трубы.
• В случае перитонеального фактора речь идет о механическом препятствии на участке между яичником и входом в маточную трубу (на брюшине).

Следует отметить, что трубный фактор бесплодия может быть связан как с нарушением перистальтики трубы, так и с наличием механического препятствия на пути половой клетки.

Почему развивается трубно-перитонеальное бесплодие?

Чаще всего препятствием на пути движения яйцеклетки становится соединительная ткань, которая образуется в придатках в результате воспалительного процесса, механической травмы тканей или развития эндометриоидных процессов. Каждая из этих причин имеет свои особенности:

• Воспалительные заболевания органов малого таза . В 75% случаев говорят об инфекционном процессе, который влечет за собой воспаление органов малого таза. Под инфекционным процессом чаще всего понимают заболевания, передающиеся половым путем, такие как хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз и т.д. Возбудители этих инфекций вызывают воспалительный процесс, сопровождающийся набуханием слизистых оболочек маточных труб и брюшины с последующим нарушением их целостности. Это вызывает образование спаек, состоящих из соединительной ткани, которые и формируют препятствие на пути яйцеклетки.
• Операции на репродуктивных органах. Любые хирургические вмешательства внутриматочного характера могут привести к образованию грубой рубцовой ткани и развитию спаечного процесса в малом тазу. Чаще всего речь идет о таких операциях, как искусственные аборты, диагностические выскабливания эндометрия, использование внутриматочных контрацептивов. Также причиной образования рубцов и спаек могут стать хирургические операции в области малого таза, в частности проведенная ранее аппендэктомия, миоэктомия, операция на яичниках и т.д.
• Эндометриоз. Эндометриозом называют патологическое разрастание внутреннего слоя, выстилающего матку, и его выход за пределы маточной полости. В некоторых случаях участки разросшегося эндометрия выступают препятствием для нормального прохождения яйцеклетки через фаллопиевы трубы.
• Гормональные нарушения . Изменения нормального соотношения женских половых гормонов может привести к ухудшению перистальтики маточных труб, что вызывает функциональное трубное бесплодие.

Симптомы трубно-перитонеального бесплодия

Довольно часто женщина не догадывается о развитии у нее трубного или перитонеального бесплодия до того момента, пока не возникают затруднения с зачатием ребенка при регулярной сексуальной жизни. Симптоматику таких патологических процессов нельзя назвать характерной и ярко-выраженной, однако многие представительницы прекрасного пола отмечают следующие признаки:

• периодические боли внизу живота;
• обильные и болезненные менструации;
• боли и дискомфорт в процессе полового акта.

Важно понимать, что группу риска составляют женщины, которые в прошлом пережили аборты, диагностические выскабливания, операции на нижних отделах живота или на половых органах, а также имеют в анамнезе диагноз аднексит (сальпингоофорит).

Лечение трубно-перитонеального бесплодия

Методика лечения трубно-перитонеального бесплодия зависит от причины его развития. Если речь идет о нарушении перистальтики, специалист назначит лекарственные средства, действие которых направлено на усиление функциональной активности труб. Если в процессе диагностики были выявлены спайки, участки эндометриоза и рубцовые образования, лечение проводится оперативным путем, чаще всего с использованием лапароскопических методик. В тех случаях, когда причиной бесплодия выступают гормональные нарушения, терапия носит соответствующий характер.

Учитывая тот факт, что главной причиной развития у женщины трубно-перитонеального бесплодия является воспалительный процесс, особенное внимание уделяется устранению данного этиологического фактора. Если причина кроется в остром инфекционном процессе, назначаются антибактериальные препараты и противовоспалительные средства. Лечения последствий воспаления в малом тазу требует приема активных комплексных препаратов, обладающих антиоксидантным действием. Одним из таких препаратов является , который демонстрирует следующие эффекты:

• Уменьшение проницаемости капилляров и их укрепление, что способствует снятию воспаления и отечности тканей.
• Нормализация иммунитета благодаря антиоксидантному действию компонентов препарата.

И самое главное – не стоит отчаиваться, услышав диагноз «трубно-перитонеальное бесплодие». Помните, что медицина не стоит на одном месте, и те проблемы, которые могли стать непреодолимым препятствием для зачатия еще двадцать лет назад, сегодня успешно решаются и не обязательно дорогостоящими способами. Не стесняйтесь обращаться к врачам, если долгожданная беременность не наступает в течение одного года.