Боль относится к наиболее распространенным субъективным признакам болезни. Обследование пациента с жалобами на боль часто затруднено, поскольку боль это восприятие, а не ощущение. Ощущение это субъективное отражение отдельных свойств, предметов и явлений, непосредственно воздействующих на органы чувств. Восприятие это более сложный психический процесс отражения действительности, формирующий субъективный образ объективного мира. Восприятие это сенсорный процесс, который в отличие от ощущения включает в себя обнаружение, различение и опознание сигналов, с помощью которых субъект принимает информацию об окружающей действительности. По отношению к ощущению восприятие - это чувственное познание на более высоком уровне. Физическое состояние человека, прошлые воспоминания о боли и её предчувствие - все это влияет на восприятие человеком боли. Солдаты и спортсмены могут отрицать боль, несмотря на наличие острой травмы, а некоторые больные с хроническими болевыми синдромами могут продолжать испытывать боль, несмотря на отсутствие очевидного болевого раздражителя.

Боль принято подразделять на пять компонентов: перцептуальный компонент, позволяющий определить место повреждения; эмоциональноаффективный компонент, формирующий неприятное психо-эмоциональное переживание; вегетативный компонент, отражающий рефлекторные изменения работы внутренних органов и тонуса симпато-адреналовой системы; двигательный компонент, направленный на устранение действия повреждающих стимулов; когнитивный компонент, формирующий субъективное отношение к испытываемой в данной момент боли на основе накопленного опыта. Уже достаточно давно известно, что активация периферических ноцицептивных структур и восприятие боли это далеко не одно и тоже. Одинаковые болевые раздражители вызывают различные по характеру и интенсивности субъективные переживания у разных людей. Многие факторы влияют на восприятие боли: особенности личности, предшествующий опыт, половые, конституциональные, расовые, национальные, социальные, религиозные, когнитивные, климатические и ситуационные. Так, например, описаны случаи, когда при выраженных травмах пациенты, доставленные машиной скорой помощи в клинику, не чувствуют боли не только в приемном отделении, но и в процессе лечения в течение нескольких дней. При одинаково выраженной травме пальца пианист испытывал нестерпимую боль, а грузчик никак не реагировал на эту травму. Существенное значение для восприятия интенсивности боли имеет отношение индивидуума к ней. Восприятие будет различным, если принимать ее, как катастрофу (случай с пианистом, для которого это означает утрату своей профессии, крах всех честолюбивых надежд), или игнорировать её (случай с грузчиком для которого травма пальца не имеет большого значения). В то же время показано, что люди, занимающиеся тяжелым физическим трудом, склонны к преувеличению своих болевых проблем, стремясь получить более легкую работу. Помимо этих факторов для восприятия боли имеет значение её реинтерпретация, отвлечение внимания, молитва, или позитивное восприятие боли. Так, например, опыты, выполненные в лаборатории И.П. Павлова, показали, что, когда собака получала болевое электрическое раздражение на лапы, она визжала от боли. В том случае, когда после болевого раздражения ей давали положительное, пищевое подкрепление, через несколько таких повторений формировался условный рефлекс, и собака спокойно воспринимала болевой раздражитель просто как сигнал к кормлению. Американский исследователь Бичер описывал случаи, когда солдаты, получив серьезное ранение, практически не реагировали на боль, так как это ранение давало им возможность избежать дальнейшего боя и получить шанс выжить.

В то же время клинические исследования свидетельствуют, что восприятие болевых раздражителей обострено у пациентов с хроническими болевыми синдромами. В частности, это обнаружено у пациентов, страдающих мигренью, артритами, гинекологическими заболеваниями.

При нанесении болевого раздражения болевое восприятие подразделяется на три уровня: физиологический (включение ноцицептивных и антиноцицептивных систем), эмоционально-аффективный (чувства, эмоции, мысли) и поведенческий (мимика, двигательная и речевая активность). При изучении боли необходимо учитывать не только её сенсорные механизмы, но и когнитивные, аффективно-эмоциональные и поведенческие проявления, которые определяют переносимость боли индивидуумом.

Большое значение в восприятии боли имеют особенности личности. Уже достаточно давно установлено, что экстраверты и интраверты по разному воспринимают болевые раздражения. Экстраверты во время нанесения им болевых стимулов ярко выражают свои эмоции, при этом толерантность боли у них повышена. В то же время, интраверты менее склонны проявлять свои эмоции, но чувствительность к боли у них повышена. У экстравертов отмечается более низкая корковая возбудимость, чем у интравертов, поэтому болевые пороги и толерантность боли у экстравертов выше, чем у интравертов. Эти свойства не зависят от уровня культуры человека и остаются неизменными на протяжении всей жизни. Такое же обостренное восприятие боли присутствует и у невротизированных индивидуумов. Индивидуумы, обладающие оптимистическим характером, лучше переносят боль, чем пессимисты.

Особое значение для восприятия боли имеют депрессивные состояния. По данным ВОЗ аффективные расстройства, в структуре которых значительное место занимают депрессии, составляют 5-10% среди всей популяции жителей Европы и США. Депрессии не только повышают болевое восприятие, но даже могут проявляться в виде хронических болевых синдромов, это прежде всего относится к маскированным депрессиям.

Когнитивные процессы также имеют очень важное значение в восприятии боли. В целом ряде исследований доказано важное значение внимания или отвлечения внимания к боли на восприятие индивидуума. В ряде исследований людей инструктировали обращать внимание и определять интенсивность зрительных, звуковых или тактильных раздражителей и не обращать внимания на болевые раздражения. При таком перекрестном восприятии стимулов различной модальности восприятие боли снижалось. Причем снижалось восприятие не только сенсорно-дискриминативного, но и эмоционально-аффективного компонентов боли.

Было установлено также, что в экспериментальных условиях при обращении внимания человека на подаваемые болевые раздражения он воспринимает их спокойнее, чем при отвлечении его внимания от подаваемых болевых стимулов, т.е. если болевой с шпал подается неожиданно и человек не готов к его восприятию, боль воспринимается сильнее. Интересно отметить, что снижение боли может происходить не только при обращении внимания на другие модальности, но и в том случае, когда сосредоточение добровольца на описании сенсорно-дискриминативного компонента приводит к снижению восприятия эмоционально-аффективного компонента боли. Последующие эксперименты выявили, что внимание к болевому раздражителю снижает восприятие и сенсорно-дискриминативного компонента боли, но это снижение происходит только у мужчин. Авторы пришли к заключению, что женщины хуже, чем мужчины могут контролировать свое болевое восприятие.

Также как и в условиях эксперимента в клинических исследованиях было показано, что привлечение внимания к боли, описание ее сенсорных компонентов снижает её эмоционально-аффективное восприятие. У пациентов с невропатической болью отмечена такая же закономерность. Однако данные, полученные разными авторами при исследовании клинической боли, противоречивы. У пациентов в послеоперационном периоде привлечение внимания к боли усиливало её восприятие. При хронической боли в спине внимание к сенсорно-дискриминативному компоненту усиливало интенсивность боли и её эмоционально-аффективный компонент. В другом исследовании у пациентов с фантомно-болевым синдромом было установлено, что отвлечение внимания от боли может вести к её усилению. Некоторые авторы считают, что привлечение внимания к боли вызывает повышение чувствительности болевых рецепторов, снижение активности антиноцицептивной системы и активацию вегетативных механизмов. Таким образом, экспериментальные и клинические данные свидетельствуют, что внимание или отвлечение внимания от источника боли может быть неодинаковым, и это зависит от пола и от персональных особенностей человека. Кроме того дополнительной трудностью в изучении вопроса о влиянии внимания на восприятие боли является тот факт, что боль сама может влиять на способность человека фокусировать свое внимание на чем-либо. Боль сама по себе является фактором, привлекающим к себе внимание человека, поэтому когда человека просят разделить свое внимание между восприятием боли и восприятием другой модальности внимание к боли может доминировать. Это имеет особое значение в клинических условиях, поскольку известно, что наличие хронической боли затрудняет решение задач, требующих внимания.

Вместе с тем большим числом авторов было показано, что при одинаковой интенсивности болевого раздражения сенсорно-дискриминативный и эмоционально-аффективный компоненты могут изменяться в тех случаях, когда человек решает какие-либо сложные ситуационные задачи. He только восприятие боли, но и других сенсорных модальностей может изменяться при переключении активного внимания на решение каких-либо задач. Следует подчеркнуть, что при такой активной форме переключения внимания все авторы свидетельствуют о снижении болевого восприятия. Предполагалось, что такие изменения восприятия обусловлены изменением функционального взаимодействия между сенсорными и ассоциативными областями коры большого мозга.

Модуляция болевого ощущения может происходить как непосредственно в центральных структурах мозга, воспринимающих болевые сигналы, так и за счет изменения входа афферентного потока поступающего с периферии. Достаточно давно было предположено, что префронтальная кора большого мозга играет значительную роль в модуляции восприятия боли при решении когнитивных задач. Это предположение основывалось на том, что префронтальная кора получает множественные проекции практически от всех сенсорных и ассоциативных областей коры и в свою очередь посылает свои нисходящие проекции в ретикулярные и лимбические структуры. В дальнейшем в экспериментальных условиях на животных, в том числе и на приматах, было показано, что электрическая активация орбито-фронтальной и медиальной префронтальной коры вызывает аналгетический эффект. В свою очередь удаление орбито-фронтальной коры не приводит к снижению интенсивности перцептуально-дискриминативного компонента и снижает интенсивность восприятия эмоционально-аффективного компонента.

Методом магнитно-резонансной томографии было установлено, что передняя область цингулярной коры активируется при реакциях внимания и настораживания, а каудальная ее часть активируется в ответ на болевые раздражения. Этим же методом у здоровых испытуемых была показана активация таламуса, островка и области С2 при тепловом болевом раздражении.

С помощью позитронной эмиссионной томографии установлено, что каудальная часть цингулярной коры активируется у здоровых испытуемых при тепловом болевом раздражении. Она также находится в состоянии активации у пациентов с хронической болью во время приступов. В исследованиях на людях этим же методом выявлено, что при болевом раздражении происходит выраженная активация контралатеральной С1 области, билатеральная активация областей С2, передней цингулярной коры и островка. Отмечалась также активация периакведуктального вещества. В тех случаях, когда человеку предлагалось решение сложной задачи, происходило снижение активности всех вышеупомянутых структур, и наряду с этим снижалась интенсивность ощущения боли. В противоположность этому активность латеральной орбито-фронтальной области при решении задачи повышалась по сравнению с той активностью, которая наблюдалась только при нанесении болевого раздражителя без предъявления задачи. Помимо конкурентного переключения активности между орбито-фрональной областью коры и сенсорными областями выявлено интересное взаимодействие между самими сенсорными областями коры. При разделении внимания между звуковыми и болевыми раздражителями отмечалась одинаковая активность слуховой области коры и области С1. Если добровольцу предлагалось сконцентрировать свое внимание на болевых раздражениях и не обращать внимания на звуковые сигналы, то активация области С1 была сильнее, чем активация слуховой области. В том случае, если давалась инструкция не обращать внимания на боль, а сосредоточиться на восприятии звукового раздражителя, активация слуховой области коры была выше, чем активация С1.

Орбито-фронтальная кора у человека активируется также при экспериментально вызванной депрессии и при хорошем, приподнятом настроении, т.е. как при отрицательных, так и при положительных эмоциях. Орбито-фронтальная область коры активируется при хронических нейропатических болевых синдромах и кластерной головной боли, при стенокардии. Были проведены исследования, в которых добровольцам ставилась задача выключать болевой раздражитель по достижению порога боли. У людей, предвидящих болевое раздражение и перед этим уже участвовавших в таких экспериментах, орбито-фронтальная область коры мозга активируется незначительно. У людей не тренированных в предвидении боли эта область коры значительно активируется. В экспериментах на животных показано, что нейроны орбито-фронтальной коры реагируют на негативные аффективные стимулы.

Методом позитронной эмиссионной томографии показано, что у людей при болевом раздражении происходит активация периакведуктального серого вещества (ЦСВ). Кроме того, с помощью магнитно-резонансного метода было установлено, что при отвлечении внимания человека от боли происходит выраженная активация ЦСВ и одновременно с этим снижается восприятие боли. Известно, что ЦСВ получает ноцицептивные сигналы по прямым проекциям из спинного мозга и оказывает свои тормозные нисходящие влияния через опиатэргическую систему.

Кроме опиатэргических нисходящих путей в модуляции боли при когнитивных процессах могут участвовать и другие нисходящие тормозные пути. Значение холинэргических и адренергических механизмов показана в реализации модуляции сенсорной передачи в зрительной системе, и авторы считают, что эти механизмы могут влиять на снижение восприятия боли при переключении внимания на зрительные стимулы.

Как уже было сказано выше, кроме когнитивных факторов в восприятии боли играют роль и другие факторы. В частности, клинические исследования свидетельствуют, что эмоциональный статус пациента существенно влияет на восприятие боли. В экспериментальных условиях доказано, что положительные эмоции, вызванные приятной музыкой, красивыми картинами, кинокомедиями, обычно снижают болевое восприятие. Показано также, что положительные эмоции не снижают восприятие сенсорно-дискриминатизного компонента, но уменьшают аффективный компонент боли. В клинических условиях было установлено, что у юношей интенсивность восприятия боли от ожогов снижается, когда они играют в компьютерные игры.

Для дальнейшего анализа, важно подчеркнуть, что у людей, со страхом ожидающих боль, попытки улучшить их настроение не снижают восприятие боли, в то же время прием препаратов бензодиазепинового ряда снижает тревожность и восприятие боли у пациентов.

Некоторые исследователи считают, что особое влияние на когнитивные процессы и эмоции оказывает запах. На животных и на людях показано, что приятные запахи снижают восприятие боли, а неприятные - усиливают боль. Причем эта закономерность сильнее выражена у женщин, чем у мужчин.

В исследованиях на людях было обнаружено, что гипнотическое внушение положительных эмоций снижает восприятие аффективного компонента боли и не изменяет восприятие сенсорно-дискриминативного компонента. При этом была отмечена активация передней цингулярной коры. Авторы предполагают, что эта область коры может играть важную роль в снижении болевого восприятия при положительных эмоциях. Другой областью коры, участвующей в модуляции болевого восприятия при положительных эмоциях, может быть префронтальная кора. Установлено, что префронтальная кора активируется при положительных и отрицательных эмоциях независимо от модальности стимулов. Представления о чем-либо приятном также активирует префронтальную кору.

Опиатэргическая антиноцицептивная система, в структуры которой входит орбито-фронтальная кора, безусловно, играет большую роль в модуляции восприятия боли. Однако, интересно отметить, что системное введение опиатов снижает не только аффективный, но и сенсорно-дискриминативный компонент, хотя и менее значительно В то же время положительные эмоции снижают восприятие только аффективного компонента и не влияют на восприятие сенсорно-дискриминативного. Это дало основание предположить, что модуляция восприятия боли положительными эмоциями реализуется не только опиатэргическими механизмами. Такое предположение подтверждается данными о том, что длительность эмоционально модулируемого восприятия аффективного компонента боли меньше, чем время реализации аналгетических эффектов посредством участия опиатэргических механизмов (М. De Wied, M.N. Verbaten, 2001). При активации опиатэргических механизмов аналгетический эффект наступает не сразу, но длится долго (D.D. Price, J.J. Barrell, 2000). Однако другие авторы свидетельствуют, что эмоционально вызванное снижение восприятия боли может продолжаться несколько минут (R. Cogan et al., 1987; М. Weisenberg et al., 1998). Временные различия, вероятно, можно объяснить за счет различий методов, которыми вызывались положительные эмоции.

Нельзя исключить участие катехоламиновых механизмов в модуляции восприятия боли при эмоциях. Известно, что при сильных эмоциях, стрессе или депрессии изменяется не только уровень содержания эндорфинов, но и катехоламинов (KJ. Ressler, С.В. Nemeroff, 2000; A.L. Vaccarino, A.J. Kastin, 2000).

В отличие от положительных эмоций отрицательные эмоции вызывают обострение болевого восприятия. Предполагалось, что различие в эффектах положительных и отрицательных эмоций реализуется через разные системы (P.J. Lang et al., 1992). Такое предположение недавно получило определенное подтверждение. При создании у людей тревожного ожидания восприятие боли обостряется и одновременно отмечается активация энторинальной коры (А. Ploghaus et al., 2001). Энторинальная кора находится в реципрокных отношениях с амигдалой, которая является частью антиноцицептивной системы (A. Pit-kanen et al., 2000). Однако ряд авторов считает, что отрицательные и положительные эмоции, боль и удовольствие являются противоположными сторонами всего поведенческого спектра и реализуются за счет различных функциональных взаимоотношений в одной и той же системе структур мозга (С. Villemur, М.С. Bushnell, 2002). Подтверждением такого мнения служат данные о том, что позитивные эмоции сопровождаются повышением уровня дофамина в ряде структур мозга, особенно в передней цингулярной коре и префронтальной коре. Наряду с этим повышение дофамина улучшает когнитивные процессы и снижает восприятие боли (F.G. Ashby et al., 1999). Это хорошо согласуется с экспериментальными данными о роли дофаминэргических механизмов в антиноцицеп-ции (М. Lai et al., 1997) и с клиническими данными, свидетельствующими о том, что дофамин не только устраняет боль при мигрени, но и улучшает настроение пациентов (J.E. Magnusson, К. Fisher, 2000). Методом позитронной эмиссионной томографии было показано, что у человека сильные положительные эмоции одновременно активируют те структуры мозга, которые представляют собой «центры удовольствия», ответственные за эмоции и за восприятие боли. Происходит активация вентрального стриатума, ЦСВ и ядер тегментума, амигдали, орбито-фронтальной коры, передней цингулярной коры и островка (A.J. Blood, RJ. Zatore, 2001). Другие авторы показали, что при болевом раздражении активируются не только таламус, соматосенсорная кора, островок, передняя цингулярная кора и префронтальная кора, но также и амигдаля, вентральный тегментум, ЦСВ, вентральный стриатум и n. accumbens (L. Beccera et al., 2001). Эти авторы пришли к выводу о том, что положительные и негативные сигналы проходят по одной и той же системе структур мозга.

Таким образом, на восприятие боли, как психофизиологического явления, оказывают влияние не только нейрофизиологические и нейрохимические, но и различные психологические особенности человека.

Делая укол новорожденному, медсестра утверждает, что ему вовсе не больно? Она ошибается. Ему еще хуже, чем было бы на его месте взрослому. Почему? И как облегчить страдания от прививки? А может, наоборот, ничего не предпринимать, чтобы у малыша выработались собст-венные механизмы преодоления боли? И отразятся ли болевые воздействия впоследствии на характере крохи?

Первые уроки

Представьте, что от простой царапины на пальце у вас ощущение, что изранена вся кожа! И вы уверены: эта боль теперь будет всегда. И ничего, кроме этих страданий для вас во всем мире не существует. Это похоже на зубную боль ночью. Согласитесь, крохе очень тяжело. Почему же природа так жестока к маленьким? Дело в том, что за информацию, где источник боли, отвечает кора головного мозга, а она пока незрелая. Так нужно для того, чтобы ребенок потом мог учиться, а не жить лишь благодаря набору врожденных инстинктов. И чтобы научиться, например, определять, где именно повреждена кожа - на руке или ноге, необходимо несколько месяцев.

При этом формируются и механизмы оценки раздражителя: насколько сильно нужно организму отреагировать на эту царапинку или потертость? Опыт говорит, что такие неприятности ничем страшным здоровью не грозят? Мозг вырабатывает обезболивающие вещества. Но чем дольше мы уберегаем ребенка от малейшего телесного дискомфорта, тем позже и хуже формируются механизмы распознавания источника неприятных ощущений и естественного обезболивания. В дальнейшем он будет ощущать боль намного сильнее, чем его сверстники от точно такого же раздражителя.Неужели малыш обречен мучиться в первые недели жизни во имя светлого будущего?

Страдания озлобляют

На самом деле частые и сильные болевые ощущения в младенчестве (да и позже) делают из ребенка злюку, формируют привычку к неконтролируемым вспышкам ярости. Хотя это касается лишь моментальных и сильных воздействий. Например, уколов, царапин, ов.

А вот хронические боли либо потертости, колики (то есть постепенно нарастающие негативные ощущения) не озлобляют. За эти два вида боли отвечают разные участки головного мозга. И реагирует на них малыш по-разному.За резкой болью следует громкий крик, похожий на вопль. В нем хорошо слышится звук «а». При этом он активно двигается. Это самая древняя реакция на опасность всех высокоразвитых организмов. И ваш малютка кричит не потому, что зовет вас на помощь, не оттого, что крик его отвлекает от неприятных переживаний.

Нет! Это аффективный крик ярости, призванный испугать врага, а движения ножками и ручками - рефлекторная попытка убежать от опасности. Все эти реакции заложены в промежуточном мозгу, который похож на тот, что есть даже у рыб и ящериц. Он отвечает за смех, ярость, страх, дыхание и первичную вокализацию (то есть звуки, которые издаются инстинк-тивно, как видоизмененное дыхание или ). Когда такие ситуации повторяются постоянно, то возникает привычка к состоянию аффекта, гнева и тревожно-агрессивному поведению.

Получается ситуация как в сказке. «От боли убережешь - вырастишь неженку. Не защитишь от страданий - воспитаешь злодея». Что же делать? Выход находится, как всегда, где-то посередине. Конечно, не стоит держать малыша в этаком ватном коконе. Свою порцию синяков и царапин он все равно получит. Но и ваше внимание ему необходимо.

Обеспечьте удобный подгузник, мягкие бортики в кроватке, гладкую поверхность игрушек, комфортную температуру водички в ванне. Все это покажет крохе, что мир к нему доброжелателен.

Принимайте меры, чтобы карапуз не падал с дивана или пеленального столика, не испытывал температурный от слишком холодной или горячей воды при купании. Мыло или шампунь не должны попадать в глазки.

Следите за ноготочками ребенка, аккуратно подрезайте их, чтобы не царапал себя.

Любовь как анальгетик

Малыш все же поранился, подвергся неприятной медицинской процедуре?

Обязательно возьмите на руки, дайте грудь. Искусственнику предложите пустышку. При сосании мозг младенца вырабатывает естественный анальгетик - гормон удовольствия эндорфин. Так вы учите младенца отвлекаться от болевых ощущений.

Очень помогает песня. Спойте ему что-то ритмичное, близкое к року или фолку, поглаживая в такт. Такой формат музыки лучше всего отвлекает от боли, так как нагружает тот же самый продолговатый мозг, но другие его участки. Однако внимательно следите за реакцией маленького. Не нравится быстрая музыка? Спойте нежную колыбельную. В будущем это станет для него возможностью отключиться от мучительных переживаний, впав в своеобразный транс. Достаточно будет лишь мысленно напеть этот мотив.

Дайте карапузу свободно двигать руками и ногами. Так он сможет удовлетворить инстинкт «Опасность? Беги!» Туго спеленатый или слишком тесно прижатый к вам, после боли он будет испытывать сильную тревогу, страх. А эти переживания, заставляющие вырабатывать надпочечники кортизол, усиливают страдания от боли.

Обезболивание обязательно!

Новорожденному предстоит операция по устранению а или забор крови из пяточки? Настаивайте на обез-боливании. Действенным немедикаментозным средством для младенцев является 0,1-2 мл 24-50 % раствора глюкозы или сахарозы. Его вводят в рот с помощью шприца без иголки или дают на пустышке. Эффект наступает через несколько секунд. Для более серьезных медицинских манипуляций применяются фармацевтические анальгетики.

Малыш пережил болезненные манипуляции? Теперь никаких резких звуков, яркого света, зато постоянный телесный контакт!

Мама, мне плохо!

Переживание боли - один из пяти факторов, приводящих к нарушениям в работе центральной нервной системы. Но младенец не может сказать словами, что ему больно. Научитесь понимать своего малыша!

Субъективную оценку боли определяет соотношение нейронной активности спиноталамического и спиноретикулярного путей проведения болевой чувствительности и зависимая от этого соотношения активация антиноцицептивных механизмов. Субъективная оценка боли одним и тем же человеком различается в зависимости от ситуации, при которой возникло повреждение (например, ситуация повседневная или стрессовая).

Изменения значения болевого порога определяются активностью антиноцицептивных структур мозга, обладающих аналгезирующим (обезболивающим) действием.

Баланс между ощущением боли и ее субъективной оценкой устанавливается с помощью лобных областей мозга, участвующих в процессе восприятия болевых стимулов. При поражении лобных долей порог болевой чувствительности не изменяется и поэтому сенсорный компонент болевого восприятия сохраняется неизменным, однако субъективная эмоциональная оценка боли становится иной: она начинает восприниматься как сенсорное ощущение, а не как физическое страдание.

Если говорить о методах исследования болевой чувствительности, то необходимо отметить, что их принято делить на две категории.

К первой относятся субъективные методы, основанные на оценке самим пациентом своих болевых ощущений – от полного отсутствия боли до непереносимой боли. Оценка осуществляется по особой шкале.

Ко второй относятся методы экспериментального определения порога болевых ощущений посредством нанесения на соответствующий участок мозга строго дозируемых раздражений. В зависимости от природы раздражителя различают механо-, термо-, хемо- и электроалгезиметрию.

При этом определяют:

Уже давно замечено, что при постепенном усилении болевого стимула испытуемый чувствует вначале прикосновение, потом давление или жар и только после того, как раздражение достигло пороговой силы, возникает ощущение боли.

Эту восходящую лестницу ощущений подробно изучил английский ученый Бишоп. Он различает три ступени болевого восприятия. Первая ступень - неопределенное чувство прикосновения, вторая - острое, колющее ощущение, не сопровождающееся сколько-нибудь отчетливой эмоциональной окраской. И, наконец, третья степень - боль с отрицательными эмоциями, со стремлением избежать раздражения или активно уклониться от него.

Между ощущением прикосновения и чувством боли существует еще какая-то промежуточная стадия, когда неприятного болевого восприятия еще нет, но безразличное поначалу чувство прикосновения приобретает какой-то специфический характер.

Такое более мягкое, по сравнению с болевым, ощущение Кил назвал метэстезией. Это еще не боль, но уже не прикосновение. Следующая фаза по Килу - алгэстезия, или боль в истинном смысле слова.

Метэстезические ощущения - подпороговые, алгэстезические - пороговые. Как показывают экспериментальные исследования, метэстезический уровень легко переходит в алгэстезический (и наоборот).

Каждый из нас хорошо знает, что одна и та же боль, одно и то же болевое раздражение совершенно различно воспринимается нашим сознанием в зависимости от самочувствия, настроения, физического и психического состояния. Сколько раз мы отмечали, что пустяковая царапина доставляет больше страданий, чем тяжелая, зияющая рана.

Немало времени и сил было потрачено учеными разных стран для того, чтобы проверить роль субъективного фактора в оценке болевого ощущения. По отношению к своей собственной боли я говорю, что чувствую ее; по отношению к боли другого я должен принять к сведению сделанное им заявление, не имея обычно никакой возможности проверить его. Всегда ли болевое ощущение одинаково, от чего зависит его интенсивность, как мы реагируем на одно и то же раздражение в разные периоды дня и ночи, в разных условиях нашего существования?

Тщательные исследования показывают, что у одного и того же человека порог болевого ощущения существенно не меняется в течение длительного времени. Он не зависит от усталости, голода, настроения и держится приблизительно на одном и том же уровне в утренние, дневные и вечерние часы. Конечно, здесь речь идет об экспериментальной боли, вызванной механическими, электрическими, термическими или химическими раздражениями. При этом необходимо различать порог болевого ощущения и реакцию на боль.

В то время как порог отличается необычной стойкостью, реакция - ответ на раздражение - меняется в зависимости от внешних условий и индивидуальных особенностей испытуемого.

В последнее время возникло даже представление о пороге «болевой реакции», резко отличной от порога «болевого ощущения».

У человека можно говорить о пороге ощущения, у животного - о пороге реакции. Это - не одно и то же. Но судить о болевом пороге у животного мы можем только по его реакции. А для психологического восприятия боли человеком реакция имеет большее значение, чем основное заболевание.

В связи с развитием памяти у человека воспоминание о перенесенной боли все больше и больше влияет на реакцию - быть может, в еще большей степени, чем непосредственное ощущение боли.

Применяя некоторые воздействия на организм, удается изменить порог болевого ощущения, т.е. повысить или понизить восприятие боли.

В первую очередь мы имеем в виду всевозможные влияния на рецепторы, периферические нервные пути и центральные нервные аппараты, проводящие и воспринимающие боль (спинной и головной мозг).

Существует огромное количество факторов, определяющих восприятие боли человеком или животным. Среди них и расовые, и половые, и возрастные особенности, и состояние вегетативной нервной системы, и утомление, и условия эксперимента, и обстановка исследования, и порядок раздражений, и множество других физиологических, биохимических, психологических и иных причин, влияющих на пороги болевого ощущения. Советский фармаколог А. К. Сангайло утверждает, что социальные условия в значительной степени определяют восприятие болевого ощущения. По его данным, подростки более выносливы к боли и легче к ней адаптируются, чем взрослые. Лица молодого возраста остро реагируют на болевые раздражения, но легко к ним приспособляются. Старики отличаются несколько сниженной болевой чувствительностью.

Бичер насчитал 27 факторов, определяющих болевое ощущение, но, вероятно, их гораздо больше. Вот почему, изучая в эксперименте боль, необходимо особенно тщательно соблюдать однородность, однотипность условий, в которых проходит исследование. Нередко повышение или снижение температуры и влажности кожи, колебания атмосферного давления, привыкание к обстановке, успокоение, голод или чувство сытости могут полностью перестроить или извратить результаты исследования.

Нервные окончания становятся необычайно чувствительными к восприятию болевого раздражения при некоторых повреждениях и нарушениях целости кожного покрова. Так, например, солнечный ожог значительно повышает болевую чувствительность нервных окончаний. Напротив, впрыскивание в толщу кожи новокаина и некоторых других обезболивающих веществ делает рецепторы нечувствительными. Перерезка центростремительного нервного волокна почти полностью снимает в соответствующих участках кожи способность воспринимать боль. Однако, как уже говорилось выше, края нечувствительной зоны продолжают в этих случаях отчетливо реагировать на боль, так как кожные зоны, в которых разветвляются нервные волокна, перекрывают друг друга.

Сильно изменяются пороги болевых ощущений при различных заболеваниях головного и спинного мозга. При поражениях зрительных бугров, сопровождающихся, как уже указывалось, мучительными, жгучими болями в различных областях кожной поверхности, восприятие боли здоровыми участками резко обостряется. Для того чтобы вызвать сильнейшую боль, достаточно применить слабое воздействие, едва ощутимое в нормальных условиях.

Изменения болевой чувствительности при заболеваниях центральной нервной системы подробно изучены как физиологами, так и врачами. Следует помнить, что во всех случаях, когда они возникают, необходимо обратиться к специалисту, так как это может быть связано с серьезными нарушениями деятельности головного и спинного мозга.

Можно считать доказанным, что сила болевого ощущения далеко не всегда соответствует серьезности заболевания или ранения. Нередко больные с тяжелейшими злокачественными опухолями ощущают лишь незначительную боль, а люди с несерьезными и ограниченными повреждениями корчатся в жестоких болевых судорогах. Главный хирург одного медсанбата расспросил 200 тяжело раненных о характере испытываемой ими боли. Несмотря на то, что у большинства из них мягкие ткани груди, живота и головы были сильно повреждены, мышцы размозжены, кости разбиты, лишь 24 человека жаловались на жестокие боли. Остальные считали, что боль «терпима».

«На перевязочных пунктах,- пишет Н. И. Пирогов,- где скопляется столько страдающих разного рода, врач должен уметь различать истинное страдание от кажущегося. Он должен знать, что раненые, которые сильнее других кричат и вопят, не всегда самые трудные и не всегда им первым должно оказывать неотлагательное пособие».

Весьма поучительную статистику опубликовал Бичер. Он обследовал две группы хирургических больных. 1-я группа - солдаты и офицеры, раненные на поле боя и подвергшиеся оперативному вмешательству; 2-я группа - гражданские лица, оперированные в больницах по поводу самых различных заболеваний. Когда больные приходили в сознание после операционного наркоза, их опрашивали о характере испытываемой боли. В 1-й группе 40 человек заявили об отсутствии боли, а 43 - о тяжелой боли. Во 2-й группе лишь 11 человек не жаловались на боль, а 54 заявили о тяжелой боли. 83% во 2-й группе требовали морфин. В 1-й группе морфин просили только 32%. Автор считал, что в оценке испытываемой боли имеется определенная «установка», обусловленная воспитанием, средой, факторами внешней среды и т.д. Наличие или отсутствие болевого страдания зависит не столько от тяжести поражения, сколько от болевого восприятия. Американский хирург Фолдс на Конгрессе анестезиологов в Праге сообщил о своих наблюдениях над послеоперационными больными. Он считает, что 36-44% пациентов вообще не страдают от болей после хирургических вмешательств. При брюшных и грудных операциях этот процент снижается до 15-27%, а при поверхностных операциях достигает 58%. Возникновение послеоперационных болей зависит от разных причин. Наиболее тяжелые боли наблюдаются в тех случаях, когда операционная рана расположена на участках тела, не подчиненных нашей воле, например: на грудной клетке, на сфинктерах кишечных, заднепроходном и т.п. Размозженные ткани даже после оперативного удаления еще долго хранят «память боли». По мнению Фолдса, послеоперационные боли связаны с настроением пациента, усталостью, страхом, обстановкой в палате и т.д., т.е. с целым рядом нервно-эмоциональных моментов. Они сильнее, если разрез велик и слабее при небольших размерах операционной раны.

В выступлении на симпозиуме 1959 г., посвященном нервным механизмам боли и зуда, Кил подчеркнул, что люди по-разному переносят боль. Вариаций гораздо больше, чем обычно полагают. Около 5% больных с инфарктом миокарда переносят боль, не жалуясь на нее. Женщины, по мнению западногерманского хирурга Геншеля, легче переносят боль, чем мужчины. Более выносливы к боли дети и старики.

Огромное значение для восприятия неоперационной боли имеет психическое состояние испытуемого. Ожидания и опасения усиливают болевое ощущение; усталость в бессонница повышают чувствительность человека к боли. Однако каждый знает по личному опыту, что при глубоком утомлении боль притупляется. Холод усиливает, тепло ослабляет болевое ощущение.

Порог болевой реакции резко повышается при анестезии, при употреблении алкоголя, особенно при опьянении. Обезболивающее действие морфина хорошо известно, но далеко не все знают, что морфин снимает сильные боли и почти не действует на слабые. Установлено, что тяжелые раны, вызывающие мучительные болевые реакции, становятся безболезненными при введении малых доз морфина. И в то же время боль, не имеющая сколько-нибудь серьезной основы, почти не поддается действию этого препарата.

Большое значение для восприятия боли имеет наше отношение к ней. Было время, когда люди считали боль неизбежным злом и мирились с нею. Религиозные верования всех народов учат, что боль «ниспослана богом в наказание за наши грехи». Современный человек не может мириться с болью, он знает, что боль вовсе не неизбежна. Ее можно снять, ее можно предотвратить. Вот почему мы так обостренно воспринимаем боль, требуем помощи, принимаем энергичные меры для ликвидации болевого ощущения.

Т. Шац говорит о стратегическом значении боли как для человека, сообщающего о ней, так и для окружающих его родных, друзей, знакомых. Поэтому при оценке боли следует учитывать социальную обстановку, субъективные особенности страдающего человека, реакцию близких ему людей. Для подтверждения этой мысли Шац приводит пример человека, приспособившегося к постоянному ощущению боли и не желающего, чтобы его боли исчезли или даже ослабели. Неблагодарная задача в подобных случаях перед психиатром, который не знает, чьи боли он должен облегчать - больного, добровольно избравшего удел homini dolorosi (человека, постоянно страдающего от боли), или сочувствующих ему родственников.

Большое влияние оказывает на характер боли время дня и ночи. Боли, связанные с судорожными сокращениями гладкой мускулатуры (желудка, кишок, желчного пузыря, почечных лоханок), обычно обостряются ночью.

В ночное время усиливаются также боли при гнойных воспалительных очагах в области кистей рук и пальцев, при заболеваниях сосудов конечностей, связанных со спазмом сосудов. Неврастенические головные боли, боли при хронических поражениях суставов сильнее всего по утрам, к полудню они ослабевают. Боли, связанные с лихорадкой, усиливаются к вечеру по мере повышения температуры. В ночные часы человек особенно остро чувствует боль. Это объясняется и отсутствием отвлекающих впечатлений, и приливом крови, вызванным расширением сосудов, и усилением протопатической чувствительности, наступающей при сонном торможении коры головного мозга.

Некоторые виды боли обостряются в определенное время года. Так, например, боли при язве желудка или 12-перстной кишки усиливаются осенью или весной.

Тяжелые психические переживания, горе, радость, гнев нередко подавляют чувство боли. Состояние нервно-эмоционального стресса может оказать решающее влияние и на экспериментальную, и на патологическую боль. Известно немало случаев, когда профессор, читая лекции, хирург, оперируя, адвокат, выступая в суде, забывали о мучительной боли, которая их терзала дома, во время отдыха, в постели. Эмоции не влияют на болевой аппарат, но могут изменить реакцию на болевое раздражение. И благодаря этому они снимают или облегчают чувство боли.

Хорошо известно, что в лабораторных условиях порог болевой чувствительности резко повышается (т.е. восприятие боли уменьшается), если испытуемый чем-либо отвлечен или заинтересован. Боль ослабевает при возбуждении рецепторов осязания, слуха и зрения.

Было предпринято немало попыток воздействовать на болевые ощущения при помощи гипнотического внушения. Особенно часто применялся гипноз при обезболивании родов. Описаны случаи полной потери болевой чувствительности при хирургических операциях под гипнозом.

Примером гипнотического обезболивания может служить опыт, поставленный на молодом враче-хирурге. Прежде всего, было установлено, что после кратковременного сжимания хирургическим зажимом кожи на передней поверхности предплечья вокруг травмированного участка образуется зона повышенной чувствительности.

После этого испытуемый был погружен в гипнотический сон и на его левой руке был зажат небольшой кусочек кожи. При этом молодому хирургу было внушено, что он не чувствует боли. Одновременно к симметричному участку правой руки был приложен тупой конец карандаша и было внушено, что произведен ожог раскаленным железом. Испытуемый вздрагивал и корчился от боли. Затем вокруг точки, к которой прикладывался карандаш, с особой осторожностью обводилась пальцем широкая зона и испытуемому делалось внушение, что она целиком болезненна. Обе руки забинтовывались. После пробуждения испытуемый утверждал, что во всей обведенной зоне правой руки он испытывает боль, в то время как кожа левой руки совершенно безболезненна. Интересно было наблюдать его поведение после того, как была снята повязка. Испытуемый видел, что кожа левой руки травмирована, но боли он не чувствовал. В то же время кожа правой руки была резко болезненна, хотя никаких признаков повреждения на ней нельзя было обнаружить.

В следующий раз под гипнозом был введен под кожу новокаин и было внушено, что вся обезболенная область отличается крайней болезненностью. И действительно после пробуждения испытуемый начал жаловаться на сильнейшие боли в области, фактически лишенной чувствительности.

В первом случае созданный внушением доминантный очаг возбуждения в коре головного мозга подавлял все болевые импульсы, поступавшие по нервным путям в соответствующие чувствительные зоны. Во втором случае очаг возбуждения создавался в определенной чувствительной области коры мозга, и испытуемый проецировал боль в неповрежденную и даже обезболенную область. Длительность этих «ложных» ощущений зависела от стойкости созданного словесным внушением очага возбуждения в головном мозгу. На одном из заседаний Конгресса анестезиологов в Праге шведский ученый Финер выступил с большим докладом, в котором сообщил о полном обезболивании методом гипнотического внушения при операциях, родах и стойких хронических болях, вызванных самыми различными причинами.

Надо полагать, что восприятие и преодоление боли в немалой степени зависит от типа высшей нервной деятельности. Когда Лериш говорит: «Мы неравны перед лицом боли», это в переводе на язык физиологии значит, что разные люди различно реагируют на одно и то же болевое раздражение. Сила раздражения и порог его могут быть одинаковы, но внешние проявления, видимая реакция сугубо индивидуальны.

Тип высшей нервной деятельности в значительной степени обусловливает поведение человека в ответ на болевое раздражение. У людей слабого типа, которых И. П. Павлов относил к меланхоликам Гиппократа, при этом быстро наступает общее истощение нервной системы, а иногда, если вовремя не наступило охранительное торможение,- полное нарушение высших отделов нервной системы.

У людей возбудимых, безудержных внешняя реакция на боль может принять чрезвычайно бурный, аффективный характер. Слабость тормозного процесса приводит к тому, что предел работоспособности клеток больших полушарий оказывается перейденным и развивается крайне болезненное наркотическое или психопатическое состояние. В то же время люди сильного, уравновешенного типа, по-видимому, легче подавляют реакции и умеют выйти победителями в борьбе с тяжелейшими болевыми раздражениями.

Боль - субъективна, она отличается от всех других чувств, Любое ощущение отражает какие-либо свойства явлений, происходящих во внешнем мире (мы видим предметы, слышим звуки, обоняем запахи). Боль же ощущаем в самих себе. О наличии болей у другого человека можно судить лишь по косвенным признакам. Наиболее показательно обычно расширение зрачков. Этот признак говорит о напряжении симпатической нервной системы и значительном выбросе адреналина надпочечниками в кровь. Другие методы исследования (кожно-гальванический рефлекс, реакция сосудов, определение кожной температуры, запись электроэнцефалограммы и т.д.) не всегда доказательны.