Инфекционный лимфоцитоз. Причины, симптомы, виды лимфоцитоза

Лимфоциты необходимы человеку для защиты организма от таких внешних факторов, как патогенные бактерии и другие чужеродные частицы, которые проникают внутрь. Лимфоцитозом называют заболевание, при котором уровень лимфоцитов в периферической крови значительно выше нормы. Подробно разобраться, каким образом эти кровяные тельца работают в нашем организме, достаточно сложно, но иметь общее представление и понимать важность происходящих процессов просто необходимо.

Лимфоциты являются разновидностью лейкоцитов, клетками иммунной системы, которые отвечают за приобретенный иммунитет. В норме в 1 микролитре их должно содержаться 1200-3000, но этот показатель несколько разниться у разных возрастных групп. Относительно всех лейкоцитов нормальное процентное соотношение лимфоцитов - 19-37%.

Бывают не только количественные, но и качественные изменения лимфоцитов. В первом случае наблюдается первичное поражение клеток по самым различным причинам. Во втором - это результат ответной реакции организма на воспалительные процессы, которые происходят в органах и тканях. Следует отметить, что всегда наблюдаются изменения в что объясняется активным участием лимфоцитов в процессах, которые происходят на уровне клеточного и гуморального иммунитета. При таком заболевании, как лимфоцитоз, симптомы могут быть различны, и в основном они зависят от общего состояния человеческого организма, в том числе и его иммунной системы.

Чтобы правильно оценить изменения, которые происходят в крови, нужно определить не только абсолютное содержание в ней лейкоцитов, но и процентное соотношение между различными их видами. Поэтому разделяют абсолютный лимфоцитоз и относительный. Изменение процентного соотношения какого-либо вида лейкоцитов далеко не во всех случаях отвечает их истинному увеличению.

Причины возникновения которого - увеличение процентного соотношения лимфоцитов, но при этом наблюдается нормальное, а в некоторых случая даже сниженное, их абсолютное количество, встречается гораздо чаще. Нередко он возникает при различных гнойно-воспалительных патологических изменениях и вирусных инфекциях, включая и грипп. Развиться такое заболевание может и при бруцеллезе, лейшманиозе и других патологических процессах, которые в значительной степени снижают сопротивляемость человеческого организма.

Независимо от того, развился абсолютный или относительный лимфоцитоз, причины его возникновения кроются в инфильтрации лимфоцитами очага воспаления, который возникает при инфекциях и других патологических изменениях. Таким образом организм реагирует на проникновение в организм чужеродных элементов и борется с ними.

Если по данным исследований ставится диагноз лимфоцитоз, причины которого кроются в увеличении числа лимфоцитов, то его называют абсолютным. Он нередко возникает при таких острых инфекциях, как корь, краснуха, вирусный гепатит, скарлатина и другие. Но развитие лимфоцитоза характерно и при таких заболеваниях, как туберкулез, лимфосаркома, повышенная функция лимфолейкоз острого и хронического характера.

При такой злокачественной патологии крови, как лимфобластная лейкемия, также отмечается лимфоцитоз, причины развития которого заключаются в том, что лимфоциты не могут созревать, а значит, и полноценно защищать организм от бактерий и вирусов. Незрелые клетки, которые называют бластами, заполняют собой всю кровеносную систему, а также и многие внутренние органы. Это становится причиной развития кровотечений, анемии, возникновения различных очагов инфекций, нарушений в функционировании органов жизнеобеспечения.

Лимфоциты стоят на страже нашего организма, поэтому следует знать, соответствует ли их число норме, что легко сделать, регулярно проводя не столь уж сложный анализ.

Лимфоцитоз – увеличение сверх нормы уровня белых кровяных телец, лимфоцитов. Такое явление встречается у взрослых и детей любого возраста. Изменение количества форменных элементов в клиническом анализе крови свидетельствует о развитии заболевания инфекционной либо какой-либо другой этиологии.

На самом деле существуют десятки причин лимфоцитоза, и точный диагноз ставят не только по концентрации самих лимфоцитов, но и по уровню других форменных элементов. Вначале патологии присваивают код по классификации МКБ D72.8, затем его уточняют по мере обследования пациента.

Что такое лимфоциты и их роль в работе иммунной системы.

Кровь – это единственная в своем роде ткань человеческого организма. Она состоит из жидкой части, плазмы, в которой находятся несколько видов клеток. Это эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Их количество и соотношение различно у мужчин и женщин, а также зависит от возраста.

Каждая из этих групп выполняет свои определенные функции. Эритроциты содержат особый белок, гемоглобин. В легких он соединяется с кислородом, разносит его по тканям, «обменивает» на углекислый газ, который снова возвращает в легкие. Тромбоциты – основной элемент системы свертывания крови. Они поддерживают целостность сосудистой стенки и способствуют остановке кровотечения.

Лейкоциты представляют систему защитных сил организма. По их количеству можно не только выявить острое или хроническое течение заболевания, но и состояние иммунной системы человека в целом. Под этим названием объединяют группу клеток, разных по внешнему виду и механизму реакции на раздражители. Дело в том, что вирусы, бактерии, грибки, аллергены отличаются между собой, поэтому и иммунные тела для борьбы с ними должны также быть устроены по-другому. Это:

• нейтрофилы благодаря функции фагоцитоза поглощают и переваривают вирусы и бактерии;
• эозинофилы участвуют в формировании аллергических реакций;
• базофилы, их функции до конца не изучены;
• лимфоциты обеспечивают нормальную работу всех звеньев иммунитета. До 80% от их количества составляют Т-лимфоциты. Т-киллеры реагируют на чужеродные клетки и уничтожают их. Т-хелперы распознают патогенные микроорганизмы и запускают защитную реакцию. Т-супрессоры подавляют аутоиммунные реакции организма. В-лимфоциты продуцируют иммуноглобулины, нейтрализующие бактерии. NK-лимфоциты реагируют на собственные клетки при их перерождении во время злокачественных процессов или внедрении вируса;
• моноциты ускоряют регенерацию ран, участвуют в развитии и торможении воспаления.

Синтез «молодых» лимфоцитов происходит в костном мозге. Окончательно они «созревают» в селезенке, лимфоузлах и тимусе. Функция этого органа в иммунной системе была открыта ученым Джеки Миллером. Длительность жизни этих клеток составляет порядка трех месяцев. Они находятся в общем кровотоке, и, при необходимости, доставляются к месту локализации инфекционного процесса.

Механизм развития лимфоцитоза

Что такое лимфоцитоз и чем он вызван? Кровь «работает» для лимфоцитов как транспорт. Основное количество сосредоточено в органах – депо. Это селезенка, сосуды бронхов, лимфоузлы. Это определяет их относительно низкое количество в данных клинического анализа в норме. Однако при попадании какого-либо инфекционного агента через повреждения кожного покрова, слизистую оболочку половых органов, ротовой полости, носа развивается ответная иммунная реакция.

Количество Т лимфоцитов вопрос иммунологу

Лимфома. Лимфоциты-предатели: как их обезвредить

Что означает повышение лейкоцитов в анализе крови? - Доктор Комаровский

Из депо начинается высвобождение различных типов лимфоцитов, что обусловливает увеличение их концентрации в общем количестве лейкоцитов. Оно может быть абсолютным или относительным. Если симптомы повышенного лимфоцитоза заключаются в процентном преобладании этого типа форменных элементов без изменения их общего количества в крови, говорят об относительном увеличении. Если же в анализе отмечают рост их общего значения, то это абсолютный Т лимфоцитоз (хотя стоит отметить, что высвобождаются все типы этих клеток).

Клинический анализ крови и его расшифровка

Лимфоцитоз, показывает общий анализ крови, который делают в лаборатории в течение 1 – 2 часов. По количеству других форменных элементов и их соотношению доктор предполагает причину и природу заболевания. Бланк исследования крови представляет собой таблицу, где перечислены показатели, сколько их реально у определенного пациента и норму для взрослых и детей. Остановимся на них, так как это является частью диагностики лимфоцитоза.

Количество нейтрофилов показательно при расшифровке лейкоцитарной формулы. Обращают внимание на их соотношение по степени зрелости. Доктора называют это сдвигом влево или вправо. Нейтропения или гранулопения (содержание ниже нормы) одновременно с лимфоцитозом чаще говорит об остром тяжелом вирусном заболевании.

Причины лимфоцитоза и его виды

Лимфоцитоз у взрослых диагностируют в том случае, когда количество этих форменных элементов крови превышает значение 3,74×109 клеток на литр (абсолютная форма) или 37% (относительный тип). Прежде всего стоит отметить, что иногда такой симптом возникает по вполне физиологическим причинам. Это может быть стресс, недосып, у женщин – первые дни менструации. Кроме того, различают несколько видов увеличения количества лейкоцитов в крови. Реактивный или доброкачественный лимфоцитоз развивается на фоне:

Причинами лимфоцитозиса ((по латыни lymphocytosis), как другими словами называют лимфоцитоз, может также стать побочные действия некоторых медикаментов, это антибиотики, сульфаниламиды, противовоспалительные средства. Иммунодепрессанты (например, по типу Азатиоприна), стероиды и цитостатики, наоборот, приводят к возникновению дефицита нейтрофильных клеток, лейкопении и анемии. Одновременное сочетание постоянного относительного и абсолютного повышения количества лимфоцитов свидетельствует об онкологии (остром или хроническом лимфолейкозе, тимоме и др.). Следует подчеркнуть, что такое состояние требует немедленного лечения.

Отдельного внимания заслуживает инфекционный лимфоцитоз. Это заболевания вызывает лимфотропный вирус. Пути передачи и механизм его развития на сегодняшний день до конца не изучен. Его особенностью служит одновременный лейкоцитоз.

Клиническая картина

Симптомы лимфоцитоза различны и определяются заболеванием, которое и спровоцировало отклонения от нормы в показателях анализа крови. Обычно клинические проявления развиваются постепенно. Те, у кого возникла патология, жалуются на снижение трудоспособности, сонливость, чувство постоянной усталости. Затем могут проявиться:

• повышение температуры, конкретные цифры определяются типом патологии и индивидуальными особенностями, обычно это значение колеблется в пределах 37,3 – 38°;
• катаральные явления, это боль и покраснение горла, осиплость, возможно кашель, заложенность носа;
• слезотечение;
• увеличение размера лимфоузлов (особенно это выражено при остром мононуклеозе);
• возможно появление сыпи;
• нежелание есть.

При банальном ОРВИ эти симптомы проходят через 7 – 9 дней даже при отсутствии лечения. Если температура сохраняется (или повышается), и состояние больного ухудшается, это может говорить о бактериальных осложнениях. В таком случае нужно делать повторно общий клинический анализ крови. Симптомы острого злокачественного поражения системы кроветворения развиваются быстро. Отмечают:

• слабость;
• бледность;
• приступы головокружения;
• тошнота или рвота;
• постоянные, сменяющие друг друга респираторные инфекции.

Аутоиммунные заболевания проявляются по-разному. На теле или лице может появиться сыпь, напоминающая внешне синяки или покрасневшие пятна. Длительно держится температура, хотя нет других, характерных для ОРВИ, симптомов. Затем появляется утренняя скованность движений, припухлость суставов, узелковая сыпь на коже.

Дифференциальная диагностика

Как подчеркивают доктора, лечить нужно не анализы, а конкретное заболевание. Перед началом терапии следует точно установить причину, что вызвала лимфоцитоз. Для этого одного общего анализа крови недостаточно. Для диагностики респираторной инфекции необходим тщательный осмотр пациента, выслушивание хрипов в бронхах или легких для исключения пневмонии.

Корь, краснуха, ветрянка сопровождается появлением характерной сыпи. Мононуклеоз протекает в виде ангины, сопровождающиеся сильным увеличением лимфоузлов. Хотя для уточнения типа вируса следует сделать такие дополнительные анализы при лимфоцитозе, как ПЦР. Это способ выявления ДНК возбудителя патологии.

В диагностическом плане сложность представляют аутоиммунные заболевания, особенно если кроме лимфоцитоза других симптомов нет. Специфическим маркером подобных патологией служит повышение титра антител в анализе ANA. Затем, при положительном результате, проверяют наличие ряда интерлейкинов, пептидов и других белковых соединений. Они являются специфичными и вырабатываются при каком-либо одном виде аутоиммунного заболевания.

Аналогичным образом диагностируют и онкологию. Дополнительно необходимо сделать УЗИ внутренних органов. Для длительного хронического лимфоцитоза характерна гепато- и спленомегалия (увеличение размера печени и селезенки соответственно). Также проверяют сердца и суставы. Нужно акцентировать внимание, что лимфоцитоз – это состояние, сохраняющееся в течение нескольких недель после выздоровления (такую его форму называют постинфекционной).

Методы терапии лимфоцитоза

Лечение лимфоцитоза состоит в устранении его причины. С ОРВИ можно справиться народными средствами. Это обильное питье (лучше с этой целью использовать отвар шиповника, чай с малиновым или смородиновым вареньем, морсы), горчичники, согревающие компрессы на грудь (однако следует избегать области лимфоузлов). Также необходимы промывания носа солевыми растворами, полоскание горла настойкой календулы.

Медикаментозное лечение состоит в применении противовирусных препаратов на растительной или химической основе. Также показаны капли в нос, растворы для обработки ротовой полости, небных дужек и зоны миндалин. Если лимфоцитоз вызван бактериальными инфекциями, необходим курс терапии антибиотиками. При выявлении аутоиммунных или онкологических заболеваний лечение нужно начинать как можно раньше, это повышает вероятность благоприятного исхода.

Принимать препараты потребуется не один год. Назначают цитостатики, стероиды, химио- и лучевую терапию. Что касается инфекционного лимфоцитоза, то он не требует никакого лечения и проходит самостоятельно. Несмотря на многочисленные отзывы на форумах, посвященных традиционной или народной медицине, диагностировать причину лимфоцитоза и назначать лекарственные препараты должен только врач.

Любые отклонения от нормы в клиническом анализе крови требуют обязательной консультации у доктора. В большинстве случаев повышение количества лимфоцитов указывает на вирусную инфекцию, которая легко поддается лечению. Однако это также может служить признаком скрытого течения серьезных заболеваний. Поэтому для их профилактики проходить подобное обследование нужно регулярно, раз в 4 – 5 месяцев.

Самое интересное по теме

Здоровые люди отличаются от больных составом крови. Недаром всех пациентов направляют на анализ крови. По количеству белых и красных кровяных телец можно поставить определенный диагноз. Одно из патологических состояний — лимфоцитоз — связано с увеличением количества белых кровяных клеток в крови.

Патология относится к признакам серьезных заболеваний, инфекционных и онкологических. Но иногда это реакция организма на физиологическое состояние человека. Большую роль в увеличении количества лимфоцитов в крови играет возраст пациента.

Роль лимфоцитов и норма в крови

Для защиты организма иммунная система вырабатывает определенные клетки - лимфоциты. Эти белые кровяные тельца распознают попавших в организм человека пришельцев, чужеродных клеток.

Синтезируя антитела для борьбы с ними, они помогают уничтожить опасность. Т-лимфоцитам отведена роль осуществления клеточного иммунитета. В-клетки занимаются выработкой антител и только ждут команды, чтобы начать свою деятельность.

Продолжительность жизни у клеток разная. Одни погибают в течение месяца, а другие хранят информацию, обеспечивая длительную иммунную защиту.

В норме в составе крови выделяют от 18 до 40 процентов лимфоцитов, взяв за основу общее количество лейкоцитов. У женщин их число меняется в результате наступления беременности или месячных. Поэтому для них 50-55 процентов не считается отклонением от нормы.

Количество лимфоцитов зависит от того, в каком психоэмоциональном состоянии находится человек, как он питается, какова температура окружающей среды . Определяют возникновение лимфоцитоза, если происходит подъем белых кровяных телец на 15 процентов.

У детей показатели выше, так как активнее работает и селезенка, и вилочковая железа, продуцирующие кровяные клетки. Со дня появления на свет организм ребенка формирует свой иммунитет, поэтому и количество лимфоцитов достигает от 30 до 70 процентов.

Отличие относительного лимфоцитоза от абсолютного

Общий анализ крови дает представление о том, какое повышение лимфоцитов у пациента - относительное или абсолютное.

Последнее устанавливает число лимфоцитов в литре крови. У взрослых оно не больше 4х10 в девятой степени. Для детей значение зависит от возраста. У грудничка нормой является показатель в 9,00 единиц, у ребят старше шести лет - 8,00.

Относительный показатель лимфоцитов определяют в процентах с учетом других категорий кровяных клеток - эозинофилов, базофилов, моноцитов. И нормой считается от 18 до 40 процентов.

Абсолютный лимфоцитоз является признаком острых форм кори, коклюша, туберкулеза, гепатита, СПИДа. При этих заболеваниях в крови намного больше белых клеток, чем красных.

Интересно, что относительный лимфоцитоз встречается чаще, чем абсолютный. Понятно, что это такое состояние крови, когда лимфоцитов в ней больше, чем других лейкоцитарных клеток.

Сопровождает лимфоцитоз у детей гранулопения, при которой общее количество лейкоцитов уменьшается. Характерно такое состояние для детей с рождения до двух лет, оно считается физиологической нормой, проходит по мере взросления малыша.

Причины и симптомы лимфоцитоза у грудничков

Если в анализе младенца обнаружено повышенное содержание лимфоцитов, то специалист не обращает на это внимание. Ведь для ребенка это явление закономерно. Но при появлении сопутствующих симптомов назначают лечение.

Признаки относительного лимфоцитоза у новорожденных могут проявляться:

• симптомами инфекций верхних дыхательных путей;
• воспалительными процессами в коре головного мозга;
• ознобом и лихорадкой;
• увеличением размеров селезенки;
• тошнотой, отсутствием аппетита;
• вялостью, плаксивостью;
• редко высыпаниями на коже.

Причины патологии кроются в том, что в организм ребенка попал вирус брюшного тифа, бруцеллеза, гриппа

Для лимфоцитоза у маленьких детей характерен благоприятный исход. Лечение направлено на борьбу с вирусами, бактериями, снятие воспалительного процесса в организме. Продолжение грудного вскармливания защитит детский организм от инфекций.

Виды лимфоцитоза у взрослых, причины и симптомы

Любое отклонение в составе крови - признак того, что патология в организме вызвана острыми и хроническими инфекциями вирусной или бактериальной этиологии.

Кроме ответа на действие патогенных микроорганизмов, изменяется вследствие:

• лейкоза;
• лимфомы;
• тиреотоксикоза;
• болезни Аддисона;
• повреждений печени;
• хронических стрессов;
• интенсивных физических нагрузок у спортсменов.

Взрослого пациента с лимфоцитозом узнают по бледности кожных покровов, резкому похудению. У него выявляют рост лимфатических узлов, печени и селезенки.

Определяют реактивный лимфоцитоз, когда организм увеличением кровяных телец дает ответ на возникновение патологии. После лечения лимфоциты приходят в норму .

Злокачественную форму диагностируют, если у больного обнаружен хронический или . И только дополнительные анализы смогут дать точную картину происходящего в организме пациента с лимфоцитозом. Чем раньше выявят у него онкологическое заболевание, тем успешнее пройдет лечение.

Особенности недуга у беременных

Если анализ крови показывает повышение уровня лейкоцитов при беременности, то ситуация опасна для развития плода. Значительное количество этих клеток может стать причиной выкидыша, ведь лимфоцитоз в крови приведет к уничтожению чужеродных генов отца будущего новорожденного.

В норме в организме женщины запускаются иммунные реакции, которые подавляют активность лимфоцитов, выступающих против чужеродных элементов. В плаценте происходит выработка особых веществ, защищающих кровоток плода от проникновения лимфоцитов матери.

Чтобы не произошло угрозы выкидыша, вводят в организм женщины лимфоциты мужа. Проведенная вовремя иммунизация позволит сохранить ребенка.

Методы диагностики

Даже если анализ крови показал лимфоцитоз, необходимы дополнительные способы обследования:

1. Анализ биологических жидкостей покажет наличие антител, появление которых связано с аллергической реакцией организма. Таким же способом определяется и бактериальная инфекция.
2. Костный мозг исследуется методом миелограммы. Данные кроветворения сравниваются с клинической картиной крови из периферических сосудов.
3. Для выявления структуры клеток крови, разграничения отклонений от нормы необходимо проведение иммунофенотипирования лимфоцитов. Выявление лимфобластов укажет на патологии в организме.
4. Цитологическое исследование тканей лимфатических узлов поможет диагностировать злокачественные опухоли.

Так как симптомы лимфоцитоза схожи со многими заболеваниями, то и лечение должно быть направлено на устранение недуга, вызвавшего увеличение лимфоцитов в крови.

Точная диагностика отклонений в крови позволит разработать комплекс терапевтических мероприятий.

Основные методы лечения

Лимфоцитоз является симптомом многих заболеваний, поэтому необходимо методами традиционной и народной медицины устранить причины возникновения этой патологии.

Для терапии выявленной:

• злокачественной опухоли применяют воздействие лучевой и химической терапии, цитостатиков;
• вирусной инфекции назначают прием препаратов на основе интерферона, блокаторов М2-канала;
• бактериального заболевания - антибиотиков;
• воспалительной патологии принимают нестероидные и кортикостероидные средства.

Для снятия признаков боли, повышенной температуры тела назначают симптоматические препараты.

В лечении детей используют сульфаниламидные препараты, действие которых направлено на уничтожение болезнетворных микробов. Из гормональных средств применяют АКТГ.

Лимфоцитоз незлокачественной этиологии лечится средствами народной медицины:

1. Прием настойки эхинацеи повысит иммунитет. Принимают ее по 20-30 капель трижды в день. Средство не только справится с инфекцией, но и подействует губительно на клетки таких патогенных микроорганизмов, как вирус или бактерия.
2. Настой корня одуванчика лекарственного поможет справиться с расстройствами печени, улучшить защитные силы. Готовят лекарство из двух столовых ложек сырья на 250 мл кипятка. Выпивают в день по три стакана, разделив на дозы до еды.
3. Укрепит иммунную систему у ребенка розмарин. Столовую ложку листьев заливают двумя стаканами кипятка, настаивают два часа. Процедив, дают пить по половине стакана перед едой. Можно добавить в чай немного меда.
4. Крапиву двудомную знают как растение, благотворно действующее на обмен веществ, нормализующее состав крови. Для приготовления лекарства берут две большие ложки листьев и заливают 250 мл кипятка. Выпивать надо по половине стакана до трех-пяти раз в день перед едой.
5. Среди повышающих иммунитет такие ягоды, как калина, клюква, малина. А нормализации процесса кроветворения помогает виноград.

Все препараты и средства народной медицины необходимо принимать под наблюдением врача.

Профилактика лимфоцитоза

В качестве предупреждения увеличения содержания лимфоцитов в крови советуют поддерживать иммунитет, занимаясь спортом, ведя здоровый образ жизни.

Питание играет важную роль в поддержании нормального состава крови . Продукты, богатые витаминами, селеном, магнием, калием, цинком, способствуют улучшению работы всего организма. Особенно это касается детей и пожилых людей.

Эмоциональное спокойствие, здоровый сон только на пользу иммунитету, который защитит от болезнетворных бактерий и вирусов.

По анализу крови можно сделать предварительные выводы о наличии у человека многих заболеваний. Порой при сопоставлении данных анализов и сбора анамнеза врач способен установить точный диагноз и назначить лечение пациенту. Рост или уменьшение показателей в анализе крови у детей и взрослого человека в большинстве случаев отражает информацию о развитии какого-либо заболевания. Так, если повышены лимфоциты в крови, это характеризует лимфоцитоз — составляющую множества патологий и проблем в организме.

Особенности заболевания

Лимфоциты — это вид белых кровяных телец — лейкоцитов. Они представляют собой часть иммунной системы, обеспечивающую клеточный иммунитет и быструю выработку организмом антител. Кроме того, нормальное содержание лимфоцитов в крови (19-38% от всех лейкоцитов у взрослых , 25-50% у детей) помогает регулировать количество и деятельность других клеток крови. Есть два вида лимфоцитов:

• большие гранулярные (NK-клетки);
• малые (Т-клетки, В-клетки).

Первый тип лимфоцитов отвечает за уничтожение клеток, которые отличаются от нормальных по структуре (например, раковых), второй тип — за противодействие инфекционному заболеванию, которое возникло у человека. Лимфоциты вырабатываются в костном мозге, участвуют в кровотоке и «сражаются» с вирусами, грибками и бактериями. Нехватка лимфоцитов влечет за собой снижение иммунитета, что грозит разными патологиями. Но не менее серьезно и состояние, при котором лимфоциты увеличены, а называется оно в медицине «лимфоцитоз».

Определение данной патологии таково: лимфоцитоз — состояние, для которого характерен рост лимфоцитов в составе периферического кровотока. Что касается точных показателей лимфоцитов в крови, то их норма будет зависеть от возраста человека:

1. Взрослые с 18 лет — 1,0-4,8*10*9 л.
2. Новорожденные — 2,0-11,0*10*9 л.
3. Ребенок до года — 2,0-11,5*10*9 л.
4. Дети до 6 лет — 1,5-7,0*109* л.
5. Дети до 10 лет — 1,5-6,5*10*9 л.

Более высокие лимфоциты, чем указано, отражают, что у человека развился лимфоцитоз. Но для правильной оценки лабораторных данных нужно выяснить не только абсолютное количество лимфоцитов, но и их относительный уровень, то есть то, как эти клетки крови соотносятся с прочими цифрами в составе лейкоцитов. Исходя из этого, различают два типа лимфоцитоза:

1. Абсолютный лимфоцитоз. Представляет собой увеличение общей цифры лимфоцитов в крови. Наблюдается при усиленном лимфопоэзе в костном мозге, может становиться признаком серьезных заболеваний.
2. Относительный лимфоцитоз. Это — рост процентного содержания клеток крови в общей лейкоцитарной формуле, которое имеется, несмотря на нормальное абсолютное значение лимфоцитов. Причины возникновения состояния чаще обусловлены длительной инфекцией и общим истощением организма. Относительный лимфоцитоз не бывает изолированным нарушением, он всегда сопровождается падением какого-либо другого типа лейкоцитов (чаще нейтрофилов).

Причины лимфоцитоза

Большинство причин лимфоцитоза так или иначе связано с развитием инфекционных заболеваний у человека. Относительный лимфоцитоз встречается у детей и взрослых намного чаще, чем абсолютный. Последний же является довольно серьезным состоянием, требующим тщательной диагностики и поиска причин развития. Они могут быть такими:

• некоторые онкологические болезни крови (например, хронический лимфолейкоз);
• злокачественная моноклональная гаммапатия (макроглобулинемия Вальденстрема);
• раковые опухоли прочих локализаций;
• различные аутоиммунные заболевания;
• гемолитические анемии.

Особой настороженности требует выраженный персистентный (длительный) лимфоцитоз. Нередко он означает развитие лейкемии. При этой раковой болезни крови некоторые формы лейкоцитов не созревают и не могут быть функциональными в достаточной степени. На фоне системного лейкоцитоза с преобладанием незрелых лимфоцитов и других лейкоцитов развиваются симптомы анемии, кровоточивость тканей, наблюдаются частые инфекции. Диагностировать и лечить лейкемию (лейкоз) надо на самой ранней стадии, чтобы избежать летального исхода.

Относительный лимфоцитоз встречается намного чаще, чем абсолютный. Он характерен для многих соматически здоровых детей в возрасте до 2 лет, что обусловлено незрелостью иммунной системы у ребенка. Изменения в лейкоцитарной формуле в сторону повышения процентного содержания лимфоцитов при норме или снижении общего количества лейкоцитов характерно для всех вирусных инфекций, в том числе кишечных — для ротавируса, а также для брюшного тифа. Есть и более серьезные причины для относительного лимфоцитоза:

• ревматизм и его осложнения;
• болезнь Аддисона;
• тиреотоксикоз;
• увеличение селезенки (по разным причинам);
• гнойно-воспалительные процессы в организме.

У взрослых реактивный лимфоцитоз (состояние, которые не связано с инфекционными болезнями) может возникать при беременности, способен быть обусловленным стрессами, нервными болезнями, авитаминозами и голодными диетами, нехваткой витамина В12, злоупотреблением алкоголем, длительным стажем курения, приемом наркотиков. Кровотечения и лечение некоторыми препаратами, которые могут менять состав крови, тоже способны стать причиной относительного лимфоцитоза. Чаще всего такое состояние проходит, количество клеток крови приходит в норму самостоятельно после устранения провоцирующего фактора.

Симптомы проявления

Клиническая картина полностью обусловлена тем заболеванием, которое стало причиной для развития патологического состояния крови. Но незначительный лимфоцитоз, который нередко наблюдается у часто болеющих детей, может вовсе не давать никаких проявлений, либо они малозначимые. Если причиной патологии стало инфекционное заболевание, то набор симптомов может быть таким:

• высокая температура или субфебрилитет;
• общее недомогание;
• слабость;
• повышение потливости;
• ломота в суставах, мышцах;
• головные боли;
• рвота и тошнота;
• боль в горле, ушах, шее, в области лимфоузлов и т.д.;
• кашель;
• насморк;
• диарея;
• боли в животе и многие другие признаки.

Если лимфоцитоз спровоцирован инфекцией ВИЧ, гепатитом, то у человека могут увеличиваться в размерах многие группы лимфатических узлов, растет в объеме селезенка, он недомогает, присутствует длительный субфебрилитет, озноб, ночная потливость и т.д.

При аутоиммунных и раковых болезнях больной теряет в весе, аппетит снижается, а селезенка и печень нередко увеличиваются в размерах. Выраженный абсолютный лимфоцитоз возможен и при воспалении головного мозга, когда у человека сильно подскакивает температура тела, наблюдается истощение и озноб, ригидность мышц затылка, сильные головные боли, бессонница, расстройства нервной деятельности и прочие признаки.

Способы диагностики

Клиническая диагностика основывается на выполнении общего анализа крови, по которому можно сделать заключение о виде и степени увеличения числа лимфоцитов. Повышение численного значения лимфоцитов в сочетании с выраженным общим лейкоцитозом могут навести на мысль о развитии ракового заболевания лимфатической системы или крови — лимфомы, лимфогранулематоза, лейкоза. В этом случае человеку обязательно рекомендуется тщательное обследование под контролем онколога.

Когда у больного отмечается рост лимфоцитов или всего количества лейкоцитов в сочетании с тромбоцитозом, это может сигнализировать о развитии тромбоцитопенической пурпуры или гиперспленизма. Увеличение лимфоцитов и эритроцитов — признак вирусных или бактериальных заболеваний. Особенно часто встречается лимфоцитоз у маленьких детей, у которых простудные болезни порой наслаиваются друг на друга и сопровождаются нарушениями в общем анализе крови. При лимфоцитозе очень важна дифференциальная диагностика, которая позволит обнаружить точную причину болезни и вовремя начать ее терапию.

Методы лечения

Так как это состояние всегда бывает составляющей симптомокомплекса основной патологии, то лечение будет индивидуальным в каждом отдельном случае. При вирусной природе болезни ребенку или взрослому назначаются противовирусные средства (Интерферон, Гриппферон, Изопринозин, Ингавирин), витаминно-минеральные комплексы, иммуностимуляторы (Иммунал, Иммунорикс, Амиксин). При бактериальных инфекциях в курс терапии вводят антибиотики (Флемоклав, Сумамед, Супракс), при кишечных инфекциях лечатся такими препаратами, как Бифидумбактерин, Энтерол, Энтерофурил и т.д.

Когда лимфоцитоз стал причиной эндокринных болезней, применяются специальные средства для устранения тиреотоксикоза. Порой больному помогает только лечение радиоактивным йодом или даже хирургическое вмешательство. При онкологических патологиях используются лейкоферез, химиотерапия, операции, в том числе пересадка костного мозга, (лучевая терапия может привести к резкому падению лейкоцитов, поэтому применяется редко), при аутоиммунных болезнях — глюкокортикостероиды. Гемолитические анемии лечат гормонами , переливаниями крови и прочими методами. Дополнительно при лимфоцитозе следует применять симптоматические средства — обезболивающие, антигистаминные, дезинтоксикационные и прочие препараты.

Народные средства и питание

Диета при лимфоцитозе — это вспомогательный метод терапии, но она может ускорить выздоровление посредством обеспечения организма энергией, витаминами, белками, не перегружая его лишними калориями. Количество лимфоцитов можно снизить, если потреблять больше растительной клетчатки, которая чистит кишечник и выводит излишние вещества из крови.

Особенно полезны овсянка, красные и зеленые овощи. Поддержать организм и помочь ему исцелиться могут орехи, бобовые, семечки, кисломолочная пища. Также очень полезны при лимфоцитозе финики, абрикосы, бананы, апельсины и лимоны, клубника, ананасы, изюм, которые богаты витаминами и помогают усилить защитные свойства системы иммунитета. О мясе и рыбе тоже нельзя забывать, но желательно не злоупотреблять жирной пищей, отдав предпочтение постным продуктам животного происхождения.

Лечение лимфоцитоза народными средствами может быть таким:

1. Отжать сок из яблок, моркови, свеклы, пить его по стакану дважды в день не менее 2 недель.
2. Нарезать свеклу на кусочки, сложить в банку (2 литра), залить теплой водой. Далее добавить 2 ложки меда, 1 ложку соли. Оставить на три дня под марлей. Затем процедить, пить по 50 мл напитка 3 раза в день 2 недели.
3. Соединить по 30 г крапивы и листьев земляники, добавить 15 г ягод земляники, 40 г плодов шиповника. 2 ложки смеси заварить 500 мл кипятка, греть 15 минут на водяной бане, оставить еще на час. Пить по 50 мл дважды в день на протяжении месяца.
4. Соединить 200 г меда и 50 г перги, залить 1 литром теплой воды. Оставить на сутки, потом пить по 2 ложки средства дважды в день.

Чего нельзя делать

Во время заболевания не стоит перегружать организм физическими нагрузками, лучше подождать до выздоровления. Нельзя также принимать разные препараты без назначения врача, ведь они могут еще сильнее нарушить состав крови и усугубить проблему. Запрещается кушать тяжелую вредную пищу, которая усилит симптоматику и нагрузку на весь организм, вследствие чего он будет восстанавливаться медленнее.

Профилактические меры

Основная мера профилактики — недопущение и раннее лечение инфекционных болезней. Многих из них можно избежать при соблюдении гигиены и ношении средств индивидуальной защиты в сезон эпидемий. Также следует укреплять иммунитет всеми возможными способами, вести здоровый и активный образ жизни, хорошо питаться, не забывать о витаминах и минералах. Профилактические сдачи анализа крови помогут вовремя выявить серьезные патологии и начать их терапию на ранней стадии.

Ст. Димитров, Ш Ниньо, Д. Доспевски, Др. Бобев, А. Ангелов

Инфекционный лимфоцитоз - это заболевание, при котором клиническая картина и изменения в периферической крови напоминают инфекционный мононуклеоз.

Чаще всего наблюдается в школьном возрасте. Протекает с клиническими симптомами инфекции верхних дыхательных путей, сопровождаемой субфебрильной температурой. Объективное исследование указывает на наличие лимфаденопатии слабой степени и спленомегалии. Лейкоцитоз достигает 50 ООО-100 ООО с преобладанием зрелых лимфоцитов. Встречаются единичные атипичные мононуклеарные клетки, а в некоторых случаях и абсолютная эозинофилия. Лечение симптоматическое.

ЛИМФОЦИТОПЕНИЯ

Лимфоцитопения имеется в тех случаях, когда абсолютное число лимфоцитов ниже 1500 в I мм 3 . Наблюдается при тяжелых физических усилиях, при дефиците пиридоксина, при состояниях острого живота (острая кишечная непроходимость, острый аппендицит и др). Выделяемые при этом токсины вызывают усиленное выделение кортикостероидов и АКТГ, которые обуславливают боль. Количество лимфоцитов резко уменьшается при хронической миелогенной лейкемии, при остро протекающих и далеко зашедших случаях злокачественного лимфогранулематоза. Лимфоцитопению можно наблюдать и при уремии. Известен гак наз. алимфоцитоз Гланцманна-Риниксса.

ЛЕЙКЕМИИ

Лейкемии делят на острые и хронические. Дети болеют главным образом острыми лейкемиями. Существует и третья группа - редкие и особые формы лейкемий, которые обладают клиническими и цитологическими особенностями.

ОСТРЫЕ ЛЕЙКЕМИИ

Острая лейкемия - системное злокачественное заболевание органов кроветворения и крови. Для него характерно разрастание патологических клеток (парабластов) в костном мозге, крови и внутренних органах.

Этиология неизвестна. По всей вероятности, существует комплекс обуславливающих заболевание причин.

Хромосомные изменения и лейкемии. Приблизительно у 60-70 больных лейкемией обнаруживают хромосомные аномалии в отношении числа и структуры. Эти изменения не представляют собой специфической находки. Аномалии сохраняются в течение всей болезни. Относительно часто они представлены анеуплоидией (отсутствие или добавление хромосом) или полиплоидией (увеличение в 2 и более раз нормального числа хромосом), а структурно - делециями и транслокациями. Имеется предположение, что при лейкозах наступает аутосомная мутация, которая приводит к анеуплоидной клеточной линии. Принято считать, что механизм генетического изменения представляет собой нарушение (врожденное или приобретенное) в неизвестном локусе, регулирующем клеточное деление. Важно отметить, что число лейкемических клеток с патологическим кариотипом в костном мозге значительно снижается при ремиссии до полного исчезновения и заметно растет при рецидиве. В каждом отдельном случае хромосомная аномалия одна и та же.

При характерной для взрослых форме хронической миелогенной лейкемии в значительном числе случаев обнаруживают структурную аномалию - филадельфийскую хромосому (Ph 1 ). Она представляет собой делецию длинного плеча малой акроцентрической хромосомы - 22-я хромосома в кариотипе. Ph 1 хромосом обнаруживают только в гемопоэтических клетках; в соматических она отсутствует. Обнаруживается еще до появления первых клинических признаков болезни, во время ее полного развития и при ремиссиях после лечения.

Основным моментом в патогенезе является то, что лейкемогенные факторы вызывают мутации в гемопоэтических клетках, которые реагируют как лейкемические; неудержимый рост, невозможность отдифференцирования и анормальный способ созревания.

Частота. Наиболее часто острая лейкемия встречается в возрасте от 3 до 6 лет. Мальчики болеют несколько чаще девочек. У детей в значительной степени преобладает острая лимфобластичная лейкемия. Различные цитологические формы острых лейкемий распределяются следующим образом: острая лимфобластная лейкемия - 80%, острая нелимфоидная лейкемия - 15%. Хроническая миелогенная лейкемия встречается в 5% всех случаев лейкемий у детей. Наличие хронической лимфобластной лейкемии не доказано категорично у детей, хотя описаны единичные случаи.

Морфология лейкемических бластных форм (парабластов) следующая: парабласты - патологические молодые и незрелые клетки в отклонениями с отношении формы и величины клетки и ядра и соотношения ядро - цитоплазма. Они отличаются некоторыми особенностями структуры ядра и его хроматина, числа ядрышек и включений в цитоплазме. Парабласты имеют некоторые характерные для них особенности: увеличение размера и числа ядра (многоядерность), анормальное число ядрышек в ядре, вакуолизация цитоплазмы и ядра, наличие азурных или нейтрофильных гранул в цитоплазме (промиелоцитарные парабласты). Иногда отмечаются большие различия в морфологии парабластов, что затрудняет их отнесение к той или оной группе. Обычно у одного больного наблюдаются парабласты одного вида. Важное значение для их разграничения имеет цитохимическое исследование. Это связано с методами лечения лейкемии, выбор которых определяется видом парабластов.

Лейкемические клетки делят на две группы: 1) лимфоидные (лимфолбластные) и 2) миелоидные (миедобластные, промиелоцитарные, моноцитарные).

Лимфобластные - мелкие клетки (как лимфоциты) или более крупные, со скудной базофильной цитоплазмой, которая может содержать вакуоли (проявление дегенерации). Ядро круглое, гонкой сетчатой хроматиновой структуры. Содержит одно или больше ядрышек. Цитохимически наблюдается специфически положительная ПАС-реакция (наличие гликогена, крупных гранул).

Миелоидные парабласты напоминают нормальныхе представителей гранулоцитарного ряда. Скудная или обильная цитоплазма содержит многочисленные (при промиелоцитарных формах) или единичные грануляции (при миелобластных формах). Иногда обнаруживаются тонкие, подобные иглам и окрашенные в красный цвет включения (тельца Ауэра). Ядро - с нежным сетчатым хроматином, содержит ядрышки. Цитохимически устанавливается положительная пероксидаза. Моноцитарные парабласты отличаются сероватой окраской цитоплазмы (которая иногда имеет неясные границы) и многоядерным или своеобразно дольчатым ядром тонкой сетчатой структуры с ядрышками или без них. Цитохимически эти парабласты положительны в отношении неспецифической нафтол-А-эстеразы, подавляемой фтористым натрием. Существуют и так наз. недифференцированные парабласты, морфологически напоминающие в некоторой степени лимфобласты, но обладающие весьма молодой структурой ядерного хроматина (как в ретикулярной клетке). Их происхождение принято вести от недифференцированной первичной зародышевой гемопоэтической клетки. Эти клетки не дают характерных цитохимических окрашиваний.

Наблюдаемые различия в отношении терапевтического эффекта и продолжительности ремиссий дали достаточно оснований допустить, что острая лейкемия гетерогенное заболевание, при котором преимущественно морфологические особенности бластной популяции обуславливают существование отдельных клеточных вариантов. Установленные различия в цитоморфологической характеристике бластных клеток лимфоидного ряда, отражающие и место наступивших матурационных нарушений, были приняты в качестве критерия субклассификации острой лимфобластной лейкемии (ОЛЛ).Таким образом морфологическая характеристика бластных клеток очертилась как надежный прогностический признак, в значительной мере отражающий и возможности тотальной терапевтической стратегии. Созданные предпосылки для дифференцированного терапевтического подхода были оптимально и рационально использованы для продления ремиссий и сокращения процента роковых осложнений, вызванных цитостатической терапией.

Стремление к непрерывному расширению и обогащению классификации острой лимфобластной лейкемии было уместно и продиктовано практическими соображениями, связанными, в первую очередь, с эволюцией заболевания Применение конвенциональных цитохимических исследований бластных клеток при острой лимфобластной лейкемии не оправдало возлагавшихся на них надежд прогностического критерия. Впоследствии в повседневные цитохимические исследования были введены новые цитохимические реакции, среди которых кислая фосфатаза оказалась критерием с несомненными дифференцирующими и прогностическими возможностями. В настоящее время вполне точно установлено, что сильно положительная реакция на кислую фосфатазу является своеобразным цитохимическим показателем, типизирующим бластную популяцию и указывающим на неблагоприятное развитие заболевания

Клиника. Острый лейкоз начинается чаще всего незаметно и редко - неожиданной вспышкой. Начальные симптомы не бывают характерными: общая слабость, легкая утомляемость, нежелание играть, отсутствие аппетита, похудание, боли в длинных костях и суставах (чаше всего у детей дошкольного возраста). Нередко обнаруживают тонзиллит, боли в животе. Наблюдаются либо фебрильное состояние, либо явления предшествующей лейкемии острой инфекции. Клинические симптомы разнообразны и могут напоминать разные нозологические единицы. Характерными для острой лейкемии являются анемия, тромбоцитопения, специфические цитологические изменения в периферической крови и костном мозге, увеличение лимфатических узлов (в 30-70% случаев), селезенки (в 70-80%) и печени (в 60- 70%). Анемия резкая. Кожа - характерного лимонно-желтого цвета. Расширение сердца, систолический шум и тахикардия наблюдаются часто. Петехии и пурпурные пятна на коже могут быть первыми признаками болезни. Они появляются либо спонтанно, либо после травм. Часто бывают носовое кровотечение и кровоизлияния в полость рта, а реже мелена. Важными являются признаки, обусловленные пролиферацией лейкемических клеток в различных органах. Лимфатические узлы генерализированно умеренно или, реже, значительно увеличены. Они плотно y пруги и, без сращений друг с другом, неболезненны и могут быть начальным симптомом приблизительно в 1/3 случаев. Увеличение средостенных лимфатических узлов может дать локальные симптомы средостенной опухоли. Частым симптомом является несильно выраженная гепатомегалия. Спленомегалия - весьма частый признак. Селезенка умеренно плотная и гладкая. У 5% больных лимфатические узлы, селезенка и печень значительно увеличены. Иногда увеличиваются яички и почки. Весьма редко обнаруживают альбуминурию. Редко встречаются узловатые кожные инфильтраты, главным образом при острой гранулоцитарной лейкемии.

Особого внимания заслуживает косто-суставной синдром. Боли в костях и суставах могут преобладать в клинической картине. Боли локализуются в длинных костях, реже в суставах, которые почти никогда не бывают опухшими. Боли - следствие лейкемических инфильтратов под надкостницей или разрушения кости. Рентгенографически чаще всего обнаруживают периостальные наслоения и очаговый остеопороз в медуллярной и кортикальной части костей или генерализированный остеопороз, поражающий обычно позвонки. Остеопороз может привести и к спонтанным переломам.

Наиболее существенными для диагноза являются изменения в крови и костном мозге. Анемия - нормохромная и нормоцитарная. Число ретикулоцитов снижено. Могут наблюдаться единичные эритробласты в периферической крови. Тромбоцитопения встречается у 50% заболевших. Число лейкоцитов варьирует: приблизительно у половины больных оно в норме, у 20-30% наблюдается сильная лейкопения (ниже 3000 в 1 мм), а у остальных - лейкоцитоз различных степеней. Число лейкоцитов может быстро (в течение нескольких дней) перемениться. Приблизительно у 10-15% больных лейкемия начинается с гиперлейкоцитоза (более 50 000 лейкоцитов в 1 мм 3). Эти формы протекают тяжело и часто заканчиваются кровоизлияниями в мозг вследствие разрыва переполненных бластными клетками кровеносных сосудов. Массивная клеточная деструкция приводит к гиперурикемии, нередко сопровождаемой острой почечной недостаточностью. Эти формы имеют подчеркнуто неблагоприятный прогноз. Если и бывают ремиссии, то они непродолжительные.

В периферической крови преобладают или встречаются исключительно парабласты. Картина однотипна. Однако лейкемические клетки могут быть и единичными. В костном мозге парабласты изобилуют даже в тех случаях, когда их нет в периферической крови. Гранулоцитопоэз и эритропоэз значительно ослаблены, причем весьма часто не встречаются нормальные клетки этих рядов. Число мегакариоцитов снижено или доведено до нуля. Весьма редко в костномозговом пунктате в данном месте не обнаруживают типичных для лейкемии изменений. При повторной пункции в другом месте находят характерную для лейкемии картину. Иногда в начале заболевания данные миелограммы говорят об апластической анемии, а позже (спустя несколько недель или месяцев) появляются парабласты.

В некоторых случаях острые лейкемии могут быть представлены так наз. опухолевыми формами, отличающимися большой инвазивностью. Лейкемические клетки обладают выраженным полиморфизмом и цитологическими признаками злокачественности. Сравнительно часто наблюдается картина средостенной опухоли при значительном увеличении лимфатических узлов в средостении. При хлороме (миело-бластной лейкемии) обнаруживают множество опухолей, окрашенных видоизменным порфирином в зеленоватый цвет (часто в черепе и главным образом в области орбит). Сыворотка у таких больных - зеленоватого оттенка. В костном мозге, периферической крови и допускающих пунктирование опухолях обнаруживают парабласты. Опухоль может локализироваться в средостении, в перитонеальных лимфатических узлах, в черепе и в других местах. Как отмечают многие авторы, правильнее различать лейкемии по цитоморфологическим и цитохимическим признакам бластных клеток. Это имеет отношение к их лечению.

Поражения нервной системы. В настоящее время лишь у небольшого процента детей с острой лейкемией образуются лейкемические инфильтраты в центральной нервной системе, которые не всегда выражены клинически и лишь путем систематических люмбальных пункций можно обнаружить в спинномозговой жидкости признаки заболевания. Наблюдаются обычно симптомы повышения внутричерепного давления: упорная головная боль, рвота, нарушения зрения (с застойными сосками) и кровоизлияния в сетчатку (менингеальный синдром).

Обычно эти симптомы проявляются в первый год ремиссии (так наз. лейкемический менингоз). Чем дольше живут больные, тем чаще возникает лейкемический менингоз. У больных с непроведенными профилактическими мероприятиями это состояние встречается у 35-65%, даже до 67% больных, а при проведении профилактики - у 6-12%. При субарахноидальной лейкемической инфильтрации давление в спинномозговой жидкости повышено, отмечается гиперпротеинорахия и парабластный плеоцитоз (от 50 до 5000 в 1 мм"). Лейкемические инфильтрации могут охватить мозговые оболочки, мозговое вещество или то и другое. У этих больных возможны следующие клиническиие симптомы: параличи черепно-мозговых нервов и некоторые общие симптомы, такие как сонливость, усиленный аппетит, ожирение мозга, быстрое увеличение роста и пр. В отдельных случаях наблюдались слепота и психические расстройства.

При обнаружении гиперальбуминорахии следует подозревать наличие изолированных лейкемических инфильтратов только в мозговом веществе. Следует отметить, что у значительной части больных лейкемическим менингозом не обнаруживают парабластов ни в костном мозге, ни в периферической крови. В относительно немногих случаях наряду с менингозом наблюдается костномозговой к клинико-гематологический рецидив. Описанная выше клиническая картина касается главным образом лимфоцитоидной формы острой лейкемии.

1 Острая промиелоцитарная форма лейкемии отличается обильной кровоточивостью слизистых и внутренних органов, объясняемой несколькими факторами: выраженной тромбоцитопенией, недостатком плазменного коагуляционного фактора V, усиленным фибринолизом. Не отмечается увеличения лимфатических узлов, селезенки и печени. Наблюдаются выраженная анемия и склонность к изъязвлению слизистой полости рта с вторичными инфекциями. Прогноз весьма неблагоприятный. Болезнь почти не поддается лечению.

При острой миелоцитарной лейкемии чаще всего лейкоцитоз сильно выражен. Клиническая симптоматика богаче и не всегда имеется подчеркнутая склонность к кровоточивости, как при промиелоцитарной лейкемии.

Моноцитарная лейкемия может начаться внезапно или незаметно, протекает остро и может привести к смерти за несколько дней или недель. При сверхострых формах селезенки лимфатические узлы и печень увеличены. Относительно часто встречается и начальная шейная аденопатия и гипертрофический геморрагический гингивит. На коже могут появляться макулезные, папулезные и главными образом буллезные высыпания, напоминающие гнойные пузырьки.

Миеломоноцитарная лейкемия наблюдается у детей раннего возраста (до 4 лет). В 1 / 3 случаев возникает на втором году жизни. Болеют преимущественно мальчики. Начало нехарактерно - общие симптомы, упадок сил, отсутствие аппетита, похудание. Вскоре появляется резкая бледность и быстро развивающиеся гепатомегалия и главным образом спленомегалия, наряду с генерализированным увеличением лимфатических узлов, геморрагическими проявлениями и рецидивирующими инфекциями. Клиническая картина характеризуется быстрым увеличением селезенки, которая уплотняется, опускается ниже линии пупка и достигает малого таза. У больных наблюдается кожная сыпь: рассеянные макуло-папулезные высыпания геморрагического характера, представляющие собой в гистологическом отношении гистиомоноцитарные инфильтрации дермы без признаков злокачественности. Проявляются и пятна цвета „кофе с молоком". Никогда да не бывает поражения могзовых оболочек и яичек.

Гематологические признаки следующие: 1) гипохромная анемия (иногда весьма сильно выраженная) с анизопойкилоцитозом, с наличием эритробластов в периферической крови; 2) лабильный гиперлейкоцитоз (от 20 ООО до 150 ООО лейкоцитов в 1 мм 3) и тромбоцитопения. Гемограмма отличается наличием моноцитоидных клеток. Это клетки значительных размеров и неправильной формы с дугообразным, часто оттесненным к периферии клетки ядром. Оно может быть продолговатым, вогнутым или неправильной формы, с рыхлым хроматином молодой структуры и редко встречающимися ядрышками. Цитоплазма обильная, серо-голубоватой окраски и содержит мелкие азурофильные грануляции. Наблюдается множество незрелых миелобластов.

Болезнь имеет характерное развитие. Легальный исход обычно является следствием инфекции Лечение проводят пуринетолом. Цитостатики действия не оказывают. Миеломоноцитарную лейкемию некоторые авторы идентифицируют с инфантильной формой хронической миелогенной лейкемии.

Течение острой лейкемии. Течение острой лимфобластной лейкемии, если ее не лечить, непродолжительно. Смерть большей частью наступает через 4 -6 мес от начала заболевания вследствие инфекции или кровоизлияний. Антибиотики и гемотрансфузии оказывают лишь преходящий благоприятный эффект. Лечение современными антилейкемическими средствами позволяет продлить срок выживаемости. Добиваются ремиссий, которые можно поддерживать сравнительно долго (свыше 3 и 5 лет). В единичных случаях выживаемость свыше 10 лет.

Острая лейкемия новорожденного (врожденная лейкемия) Встречается весьма редко Отличается значительным лейкоцитозом, заболевание миелоидного типа с высоким процентом моноцитарных и промиелоцитарных парабластов. Быстро развивается анемия и тромбоцитопения В периферической крови часто обнаруживают эритробласты Для клинической картины характерны геморрагии (на коже, из пупка, из слизистых), значительная гепатоспленомеолия и узелковые кожные инфильтраты. Сравнительно часто у детей наблюдаются врожденные пороки развития (сердечно-сосудистые, скелета, болезнь Дауна и др) Этот вид лейкемии нельзя смешивать с неонатальным сепсисом, лейкемоидными реакциями, врожденным сифилисом, гемолитической болезнью новорожденного, врожденным токсоплазмозом Врожденная лейкемия имеет тяжелое течение и не поддается лечению современными химиотерапевтическими средствами Смерть наступает через несколько дней или через 2-3 нед.

Дифференциальный диагноз при острых лейкемиях затруднителен в связи с полиморфизмом клинических симптомов. В начале заболевания, когда возникают общие, нехарактерные признаки, можно подумать об инфекционной болезни (грипп, тиф, пневмония, тонзиллит). Сепсис не всегда легко ограничить, имея в виду бледность, гепато- и спленомегалию, анемию и геморрагический диатез. Могут возникнуть затруднения и при лейкемоидной реакции, иногда сопровождающей сепсис. При идиопатической тромбоцитопатической пурпуре Верльгофа отсутствует анемия, а в миелограмме отмечаются специфические изменения. Гистоцитоз X протекает чаще всего остро и имеет ряд признаков, общих с лейкемией. Отмечаются характерные изменения со стороны кожи (папулы с острыми верхушками, геморрагическая экзематозная сыпь), которые не наблюдаются при острой лейкемии. В пунктате из лимфатического узла и костного мозга обнаруживают единичные крупные регикулоэндотелиальные клетки с липоидными включениями. Они четко отличаются от парабластов. При панцитопениях и апластических анемиях миелограмма показыват прогрессивное уменьшение числа клеток всех трех рядов кроветворения.

В начальных фазах острой лейкемии клиническая и костномозговая картина может иногда совпасть с таковой при апластической анемии. При лейкемоидных реакциях невыраженная анемия и нормальное число тромбоцитов контрастируют с тяжелой анемией, тромбоцитопенией и спленомегалией у больных острой лейкемией.

Нейробластома может напоминать острую лейкемию (хлороз), в особенности при ее появлении в виде опухоли в глазнице (экзофтальм и кровоподтеки вокруг век и др.) Опухоль может дать метастазы в костный мозг (обнаруживают недифференцированные неопластические клетки, часто сгруппированные в псевдорозетки). В периферической крови редко находят патологические клетки. Для нейробластомы характерна ранняя анемия. Иногда прощупываются опухолевые массы в животе. Наблюдается и смещение почки. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить остеолитические очаги. Метастазы поражают плоские кости. При наличии тромбоцитопении и спленомегалии картина сильно напоминает лейкемию. Диагноз ставят на основе тщательного изучения миелограммы и периферической крови. Злокачественный лимфогранулематоз следует отграничивать главным образом при средостенных формах. Болезнь Ходжкина лишь в далеко зашедшей форме может протекать с панцитопенией и геморрагическим диатезом, наряду с которым наблюдается и увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки. Поражения костного мозга при лимфогранулематозе наблюдаются весьма редко, иногда в миелограмме можно обнаружить клетки Березовского - Штернберга.

Инфекционный мононуклеоз отличается, прежде всего, легким течением, отсутствием значительной анемии и редко тромбоцитопенией. Атипичные лимфоцитарные клетки в морфологическом отношении легко отличить от парабластов. Затруднение в оценке могут создать некоторые редко встречающиеся лимфоцитоидные клетки, напоминающие лимфобласты (с молодым хроматиновым строением ядра и I-2 ядрышками). Однако пестрота атипичных клеток дает характерную для инфекционного мононуклеоза картину в периферической крови. Очень редко в сомнительных случаях приходится прибегать к костномозговой пункции в целях исключения лейкемии.

Острый инфекционный лимфоцитоз протекает весьма легко и может в некоторой степени напоминать острую лейкемию лишь высоким лейкоцитозом и максимальным лимфоцитозом. Лимфоциты однако зрелые. Не наблюдается увеличения лимфатических узлов, печени и селезенки.

В связи с относительно часто наблюдаемыми болями в костях и суставах у маленьких детей с острой лейкемией в начальной стадии болезни ее нередко принимают по ошибке за ревматизм. При лейкемическом менингозе, когда еще нет парабластов в периферической крови и костном мозге, можно думать о его дифференцировании от менингита или опухоли мозга. Анамнез и прослеживание течения болезни должны направить к верному диагнозу.

При моноцитарных и промиелоцитарных формах и вообще в терминальной стадии острой лейкемии наблюдаются гематемезис и мелена в связи с кровотечением и изъязвлением в желудочно-кишечном тракте, а также и вследствие тромбоцитопении. Нередко отмечаются и сопровождающие боли различной интенсивности. При такой симптоматике следует учитывать и возможность возникновения язвы желудка вследствие кортикостероидного лечения.

При рецидиве чаще всего появляются симптомы, сопровождавшие лейкемии в начале заболевания.

Прелейкемическая стадия. В единичных случаях за несколько месяцев до проявления симптомов острой лейкемии обнаруживаются некоторые патологические отклонения, оцениваемые как прелейкемическая стадия болезни. Таковы лейкопения, анемия, тромбоцитопения (в отдельности или совместно). Анемия наиболее часто а пластическая, но может быть и гемолитической (с малым числом ретикулоцитов) пли аутоиммунной. Наблюдается также железодефицитная анемия, неподдающаяся лечению. Может развиться и панцитопения с данными на гиперспленизм в миелограмме. По прошествии прелейкемической стадии болезни лейкемия проявляется массовым поступлением в кровь и костный мозг парабластов с характерными клиническими признаками.

Особой клинической разновидностью острой лейкемии является так наз. „тлеющая" лейкемия (smouldering leukemia ). У нее своеобразная симптоматика. Болезнь имеет большую протяженность и иногда более благоприятное развитие. Так же, как и прелейкемические состояния, „тлеющая" лейкемия наступает незаметно. Анемия или. реже, тромбоцитопения и лейкопения предшествуют ее появлению. Дети не выглядят тяжело больными. В клинической картине преобладают некоторые неярко выраженные общие симптомы: повышенная температура, отсутствие аппетита, потеря массы тела, ночное потение. При физикальном исследовании обнаруживают слабо выраженную бледность и геморрагическую пурпуру. Лимфатические узлы незначительно увеличены. Гепатоспленомегалии не наблюдается. В наиболее ранней стадии этой разновидности острой лейкемии в периферической крови не находят бластов: дифференциальная формула также в норме. В отличие от прелейкемических состояний, при „тлеющей" лейкемии в миелограмме обнаруживают парабласты, в связи с чем диагноз можно ставить уже при первом осмотре больного ребенка (но не в самой ранней стадии болезни). Содержание лейкемических клеток в миелограмме может быть различным: от 10-15 до 100%; чаще их число невелико. В части молодых клеток (от миелобласта до миелоцита) имеется некоторый атипизм: ядрышки хорошо очерчены, грануляции грубые и неровные. Характеристика проэритробластов мегалобластная. Дети болеют чаще „тлеющей" лейкемией. И здесь, как при прелейкемической стадии, обычно развивается острая миелоидная лейкемия.

К редким формам лейкемии относятся:

1. Базофильная лейкемия, протекающая остро с умеренным увеличением лимфатических узлов, сильно выраженной гепатоспленомегалией, тромбоцитопенией и геморрагическим диатезом - кровоизлияния во внутренние органы, в первую очередь, желудочно-кишечный тракт. В периферической крови обнаруживают увеличенное число зрелых и антипичных базофильных лейкоцитов. Они преобладают и в костном мозге. С развитием болезни число их заметно нарастает. Грануляции их имеют характерный вид- крупные, неправильной формы, с зазубренными краями. Единичные грануляция этого типа обнаруживают и в нейтрофильных и эозинофильных клетках.

2. При эозинофильной лейкемии характерные для заболевания клинические признаки (увеличение лимфатических желез, печени и селезенки, анемия, тромбоцитопения) могут выявиться лишь терминально. В периферической крови эозинофильных клеток более 50%; в начале они могут быть зрелыми, а позже - антипичными. В костном мозге, как и в тканевых инфильтратах, преобладают те же эозинофильные клетки. С развитием болезни в периферической крови появляются миелобласты. Путем цитохимических и электронномикроскопических исследований обнаруживают патологические изменения в лейкомических эозинофильных клетках: крупные, с зазубренными краями и неправильной формы грануляции, фибриллярные образования. Увеличено отложение гликогена в цитоплазме, повышена активность фосфорилазы.

Эту форму лейкемии следует дифференцировать от эозинофильной лейкемоидной реакции (наблюдаемой при некоторых гельминтозах) и от диссеминированного эозинофильного коллагеноза.

3. Эритролейкемия весьма редкое заболевание с подчеркнуто неблагоприятным прогнозом. Представляет собой одновременно злокачественную пролиферацию эритро- и лейкопоэза. Характерны тяжелая анемия с множеетвом эритробластов в периферической крови, лейкоцитоз с клетками миелоидного ряда (парабласты), тромбоцитопения. Со стороны миелограммы выражена гиперплазия миело- и эритропоэза с признаками перерождения эритробластов. В конце заболевания в костном мозге и в периферической крови обнаруживаются множество парабластов, как при миелоиитарной лейкемии. Относительно часто наблюдаются хромосомные аномалии.

ХРОНИЧЕСКАЯ МИЕЛОГЕННАЯ ЛЕЙКЕМИЯ

Составляет 2-5% всех лейкемий в детском возрасте. Различают 2 клинические формы. Первая (взрослая) встречается у детей старше 8 лет и протекает как у взрослых. Начинается постепенно, с нехарактерных общих признаков: усталости, упадка сил, отсутствия аппетита. Постепенно увеличивается селезенка, которая может достигнуть до малого таза. Иногда, как вначале, так и по ходу болезни, появляются боли в крупных суставах, которые, однако, не опухают. Картина крови указывает на гиперлейкоцитоз (более 100 ООО лейкоцитов в 1 мм 3) со значительным сдвигом влево (до миелобластов). Преобладают миелоциты, метамиелоциты и сегментоядерные клетки. Наблюдаются и умеренная эозинофилия (5-8%), умеренная базофилия (4-8%), часто и невысокий тромбоцитоз (до 100 ООО тромбоцитов в 1 мм 3). Возможно и повышение уровня фетального гемоглобина. У некоторых больных появляется склонность к тромбозным процессам. В костном мозге заметно усиливается гранулоцитопоэз с преобладанием миелоцитов (больше, чем в периферической крови). И здесь наблюдается базофилия и эозинофилия, но умеренные. Эритропоэз значительно снижен. Количество мегакариоцитов нормально или несколько увеличено. Характерной особенностью является сниженная активность щелочной фосфатазы до ее полного отсутствия (но не всегда) в клетках гранулоцитарного ряда.

В клинике возможны некоторые особенности, затрудняющие лечение и ухудшающие прогноз. Это формы с ранним появлением сильно выраженной спленомегалии, налицо увеличение лимфатических узлов, тромбоцитопения и сильная анемия, выраженная эозинофилия и базофилия, которым обычно сопутствуют процессы тромбоза.

При цитогенетическом исследовании у большинства больных этой формой (взрослой) хронической миелогенной лейкемии обнаруживают филадельфийскую хромосому, являющуюся структурной аномалией. Бывают и случаи, когда эта аномалия отсутствует (филадельфия-отрицательные формы). В ряде подобных случаев щелочная фосфатаза в гранулоцитах имеет нормальные величины. По данным некоторых авторов, лейкоцитоз у этих больных умеренный и сопровождается сильной тромбоцитопенией. Все перечисленные явления указывают на ухудшение заболевания и быстрое наступление тяжелого бластоза.

Описаны случаи, при которых в клетках с филадельфийской хромосомой обнаруживают и другие аномалии: редупликация этой хромосомы, уменьшение общего числа хромосом. Взрослую форму миелогенной лейкемии лечат бусульфаном (милеран), обладающим избирательным цитостатическим действием в отношении белого ряда клеток крови. Болезнь заканчивается обострением - появлением значительно полиморфных и с признаками злокачественности миелоидных парабластов (так наз. бластная трансформация). При благоприятном течении и успешном лечении больные могут прожить 3-6 и более (свыше 10) лет.

Инфантильная форма хронической миелогенной лейкемии поражает детей раннего возраста (моложе 3-4 лет) и протекает более бурно. Наблюдаются неправильно повышенная температура, увеличение лимфатических узлов, умеренная гепатоспленомегалия. Селезенка не особенно велика. Число лейкоцитов в периферической крови относительно невысоко (40 000-80 000 в 1 мм 5), несколько увеличено содержание миелобластов, атипичных моноцитов и лимфоцитов. Часты геморрагические явления и тромбоцитопения с уменьшением числа или отсутствием мегакариоцитов в костном мозге. Нередко обнаруживают значительные величины фетального гемоглобина (30-40%). Быстро развивается анемия. Активность щелочной фосфатазы в гранулоцитах в норме. Филадельфийской хромозомы не наблюдается. Лечение проводят пуринетолом, кортикостероидами, путем переливания крови и введения других средств, как при острой лейкемии.

Некоторые авторы приравнивают инфантильную форму хронической миелоген ной лейкемии к миеломоноцитарной лейкемии по причине общих черт этих заболеваний: поражение в раннем детском возрасте, гепатоспленомегалия, генерализированная лимфаденопатия, геморрагический диатез, улучшение при лечении пуринетолом, неблагоприятный прогноз и, в первую очередь, морфологические особенности со стороны периферической крови и миелограммы.

Прогноз. В рамках утвержденных первостепенных прогностических факторов в настоящее время несомненное практическое значение имеет степень лейкоцитоза. Начальное число лейкоцитов в периферической крови не следует рассматривать как случайный лабораторный феномен, а как критерий, подсказывающий происхождение и кинетические особенности властной популяции. Многолетние наблюдения в этом отношении доказывают, что величины белых клеток крови являются надежнейшим прогностическим критерием.

Упомянутый комплекс дифференцирующих и рисковых критериев имеет несомненное значение при выборе подходящего терапевтического поведения, который следует иметь в виду и в качестве фактора, указывающего на возможность добиться продолжительных ремисий и полного выздоровления. Современная и адаптированная цитостатическая терапия значительно улучшили прогноз при острой лимфобластной лейкемии в детском возрасте. В 50% случаев при этой лейкемии наблюдаются продолжительные, более 5 лет ремисий, причем значительное число детей излечивается полностью. Приблизительно у 30% леченных нами детей острой лимфобластной лейкемией удалось добиться продолжительной ремиссии, причем в их число включаются и случаи, в которых были основные рисковые факторы.

В отличие от острой лимфобластной лейкемии, при острой нелимфобластной лейкемии и отдельных ее вариантах терапевтические возможности ограничены, в связи с чем весьма неблагоприятен и прогноз, а продолжительные ремиссии являются исключениями.

Лечение больных лейкемией - серьезная социальная проблема. Психологическая обстановка в семье больного ребенка имеет большое значение для успеха проводимого лечения. Только при полной уверенности, что диагноз правильный, о нем нужно сообщить обоим или, по крайней мере, одному из родителей, не пользуясь смягчающими выражениями: неясные объяснения могут возбудить нереальные надежды на улучшение. Следует сказать, что лейкемия не врожденное, не инфекционное заболевание и что не известно, как от нее уберечься. Нужно коротко объяснить природу заболевания, ее клинические симптомы, сказать, что в большинстве случаев удается добиться ремиссии, которые могут продлиться месяцы и годы. Отношение медицинского персонала к больному ребенку или юноше, больному лейкемией, должно быть разумным и по-матерински заботливым. Эти дети узнают о диагнозе в больнице или от приятелей и соседей. Если ими будет поставлен такой вопрос, то лучше врачу или родителям сказать, чем он болен. Детям с лабильной нервной системой можно объяснить, что они больны анемией. Родителям нужно знать, что лечение следует проводить систематически и непрерывно по точным указаниям врачей. Во время ремиссий ребенок лечится амбулаторно и в домашней обстановке, и обращаться с ним следует как со здоровым: посещение школы и т. д. Пребывание в больнице должно быть возможно минимальным.

Лечение острой лейкемии - трудная задача. Оно имеет целью добиться полной ремиссии, т. е. прекращения всех болезненных клинических признаков и восстановления нормального гемостаза, причем в миелограмме не должно обнаруживаться более 5% парабластов.

Лечение должно быть: 1) индукционным - с целью добиться ремиссии; 2) поддерживающим - во время ремиссий и 3) общеукрепляющим, замещающим и симптоматическим - в борьбе с вторичными инфекциями, с побочным действием цитостатиков и другими осложнениями. Чтобы добиться ремиссии и при поддерживающем, и реиндукционном лечении применяют различные антилейкозные средства: 1) кортикостероиды, 2) растительные алкалоиды (винкристин), 3) антиметаболиты фолиевой кислоты (аметоптерин или метотрексат), 4) алкилирующие лекарства (циклофосфамид), 5) пирамидиновые антиметаболиты (цитозинарабинозид), 6) антилейкемические антибиотики (рубидомицин) и другие лекарства (энзим аспарагиназа) и др. Кортикостероиды стимулируют нормальное кровотворение и способствуют нормализации гемостаза. Главное действие остальных лекарств - цитодеструктивное. В некоторых случаях необходимо применять одновременно или последовательно больше одного цитостатика в целях подавления развития лейкемических клеток. В применяемой дозировке лекарства обладают побочными и токсическими действиями, которые нельзя упускать из виду. Обычно, когда удается добиться ремиссии, наступает стадия выраженной гипоплазии костного мозга. Чем раньше после постановки диагноза начато лечение, тем больше вероятность получения более скорой и полной ремисии и даже продолжения срока выживания.

Для лечения наиболее частой в детском возрасте острой лимфобластной лейкемии применяют различные схемы. Одной из наиболее подходящих является комбинация из дегидрокортизона и винкристина. Цитостатик применяют внутривенно 1 раз в неделю в одинаковых дозах (по 1,5 мг/м 2 поверхности тела в 100 мл физиологического раствора). Лечение длится до наступления ремиссии. Чаще всего она наступает после 4-5 впрыскиваний. После четвертой инъекции делают миелограмму для подтверждения ремиссии. Винкристин применяют при полной бластной инфильтрации костного мозг a и при наличии 15-30 клеток в зрительном поле, но только в том случае, если лейкоцитов более 1500 в 1 мм 3 . Если не соблюдать этих условий, могут развиться тяжелая, трудно преодолимая аплазия костного мозга и септикопиемия. После четвертого применения винкристина производят костномозговую пункцию. Если после 4-6 вливаний винкристина ремиссия не наступит, следует применить другую схему лечения.

При гиперлейкоцитарных формах с признаками начальной гиперуринемии за день до реиндукционного лечения дают аллопуринол (милурит) в дозе 10 мг/кг массы в сутки, в два приема, вместе со щелочной водой 1500-2000 мл/м 2 поверхности тела через рот или внутривенно. Лечение аллопуринолом продолжают до 5 дней, а иногда и дольше.

После появления ремиссии дозу дегидрокортизона снижают на 50% каждый день и при достижении 5 мг в сутки прекращают. С наступлением ремиссии детям в возрасте старше 2"/ 2 лет проводят облучение (на двух симметрических полях) рентгеновскими лучами. Применяют общую дозу 2400 рад за 3-4 нед. Могут появиться тошнота, рвота, головная боль, субфебрильная температура и склонность к лейкопении. Эти признаки не являются противопоказнием к продолжению облучения. Всегда появляется временная алопеция.

Непосредственно после появления ремиссии переходят к поддерживающей терапии, включающей:

1) пуринетол в дозе 50 мг/м 2 поверхности тела или 2,5 мг/кг массы тела через рот, однокатно, по утрам;

2) метотрексат в дозе 20 мг/м 2 поверхности тела 1 раз в неделю, через рот. Первая инъекция - спустя неделю после окончания реиндукции первого месяца. Метотрексат можно вводить 1 раз в неделю внутримышечно в дозе 15 мг/м 2 поверхности тела. При проведении поддерживающей терапии нужно следить за числом лейкоцитов. При лейкопении ниже 2000 лейкоцитов в 1 мм 3 дозу снижают наполовину, а при 1000 лейкоцитов лечение прекращают до восстановления исходной величины.

Профилактическое облучение черепа производят только в том случае, если число лейкоцитов не ниже 2000 в 1 мм 3 . При более низкой границе прекращают применение только пуринетола. Одновременно с облучением вводят люмбально метотрексат (14 мг/м" поверхности тела) через каждые 4 суток, всего 5 впрыскиваний.

Реиндукционное лечение:

1) дегидрокортизон в дозе 40 мг/м 2 поверхности тела (или 2 мг/кг массы тела) через рот ежедневно в течение 7 дней; затем дозу уменьшают постепенно и прекращают в течение нескольких дней.

2) винкристин в дозе 1,5 мг/м поверхности тела внутривенно, однократно. Реиндукции производят каждые 3 мес. Перед реиндукцией проверяют основные гематологические показатели.

Цитостатическое лечение по упомянутой схеме прерывают через 3 года после наступления ремиссии.

Комбинацией винкристин - дегидрокортизон добиваются ремиссии у 85-90% больных острой лимфобластной лейкемией. Средняя продолжительность ремиссии - более 36 мес, а осложнения в результате лечения незначительны.

Лечение гематологических рецидивов. Применяют один из новых цитостатиков, который не был использован при реиндукционном лечении. Такой комбинацией (рекомендуемой Mathe ) является: 1) винкристин в дозе 1 мг/м 2 поверхности тела в 1-й и 2-й день; 2) циклофосфамид (эндоксан) в дозе 400 мг/м 2 поверхности тела на 3-й, 4-й, 5-й и 6-й день. Эту схему называют синхронизирующей, так как к незавершенному еще действию одного добавляется действие второго цитостатика. После 2-3-недельного перерыва лечебный курс повторяют до наступления ремиссии. При недостаточном эффекте циклофосфамид можно заменить метотрексатом.

Лечение экстрамедуллярных рецидивов: 1. Лейкемический менингоз. Применяют метотрексат люмбально, через день, в возрастающих дозах (0,2-0,3- 0,5 мг/кг массы тела). Производят не более 6-7 введений. Часто состав спинномозговой жидкости нормализуется уже после 3-4 люмбальных введений лекарства.

2. Тестикулярный рецидив. Опухолевая инфильтрация одного или обоих яичек. Применяют рентгеновское облучение кастрирующими дозами 400-600 рад в зависимости от величины опухоли. При односторонней локализации рекомендуется хирургическое удаление яичка. При наличии медуллярного или клинико-гематологического рецидива (что бывает редко) применяют лечение подобное таковому при общем рецидиве.

Лечение острых миелобластных, промиелоцитарных и моноцитарных лейкемий - дело трудное и не столь эффективное, как при острой лимфобластной лейкемии. Ремиссий удается добиться в меньшем проценте случаев и они не столь продолжительны. В одну цитостатическую комбинацию включают:

1) алексан в дозе 120 мг/м 2 , внутривенно, в течение 7 дней подряд;

2) адрибластин 30 мг/м 2 - в течение первых 3 дней добиваются ремиссии при острой нелимфобластной лейкемии в 60-67% случаев.

Осложнения при лечении острых лейкемий. При лечении острых лейкемий могут появиться ряд осложнений: гипоплазия костного мозга, инфекция и микозы, протекающие весьма тяжело, синдром исчерпывания плазменных коагуляционных факторов - коагулопатия потребления (при промиелоцитарных и моноцитарных формах острой лейкемии). Для лечения осложнений применяют кортикостероиды, витамины, антибиотики, нистатин, амфотерицин В, замещающие биологические продукты (кровь, тромбоцитарная и лейкоцитарная масса), фибриноген (гепарин) в подходящей и строго контролируемой дозе, при коагулопатии потребления и различные симптоматические средства. Лечение следует проводить компетентно, своевременно и настойчиво.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ

Геморрагические заболевания составляют большую неоднородную группу болезней, для которой характерно преобладание в клинической картине геморрагического синдрома

Патогенез этого синдрома весьма разнороден, в связи с чем большое значение для его лечения имеет знание механизма нормального гемостаза.

Нормальным гемостазом называют совокупность физиологических реакций, направленных на прекращение возникшего в организме кровотечения.

Нормальный гемостаз зависит от состояния кровеносных сосудов, числа и функциональной способности тромбоцитов, уровня ионизированного кальция и плазменных факторов свертывания крови, а также и от состояния фибринолитической системы Кровеносные сосуды весьма активны при возникновении геморрагии поскольку в их стенках наступают условия для образования сгустка и его разрушения Они реагируют образованием сосудистого спазма, являющегося первым барьером на пути начавшегося кровотечения Нормальные тромбоциты играют исключительно важную роль в процессах нормального гемостаза Их активность обусловлена способностью продуцировать тромбоцитарные факторы, а также и переносить активную субстанцию к месту нарушения целостности кровеносного сосуда

Активность нормальных тромбоцитов реализуется благодаря их способности к адгезии, агрегации и вискозитегной метаморфозе Конечным продуктом активности тромбоцитов является образование так наз „тромбоцитной пробки", останавливающей кровотечение в том месте, где была нарушена целостность сосудистой стенки

Плазменные факторы коагуляции (всего 13) имеют в конечном счете целью образование кровяного сгустка. Приняты следующие их названия и номерация: Фактор I - фибриноген, Фактор II - протромбин, Фактор 111 - тканевой тромбопластин, Фактор IV - кальций, Фактор V - проакцелерин, Фактор VI - считается идентичным фактору V Этот фактор не имеет практического значения, Фактор VII - проконвертин, Фактор VIII - антигемофильный фактор А, Фактор IX - антигемофильный фактор В, Фактор X - фактор Проуэра-Стюарта, Фактор XI - предшественник плазменного тромбопластина (РТА), Фактор XII - - Хагеман-фактор, Фактор XIII - фибринстабилизирующий фактор.

В нормальной плазме содержатся все необходимые для образования нормального сгустка факторы. Его образование является результатом взаимодействия двух систем внешней (extrinsic ) и внутренней (intrinsic ) систем свертывания крови, которые рассмотрим ниже

Внешняя система В основе этой системы лежит „тканевой фактор" (фактор III), содержащийся во всех клетках человеческого тела, но и в наибольшем количестве в матке, предстательной железе, легких и др. В здоровых тканях этот тканевой фактор находится в неактивном состоянии

Внешняя система включает ряд следующих одна за другой реакций, которые после добавления к плазме тканевых экстрактов и кальция приводят к коагуляции

Единственным этапом во внешней системе является реакция между тканевым фактором (фактор III) и фактором VII Комплекс обладает энзимоподобным действием в присутствии кальция и выступает в качестве кофактора для превращения фактора X в фактор Ха. Тканевой фактор состоит из фосфолипида, белка и холестерина, причем присутствующий в этом комплексе липопротсиновый фосфолипид в состоянии функционировать при образовании протромбокиназы Таким образом тканевой фактор обеспечивает себе фосфолипид. и обе системы, внешняя и внутренняя, обладают сходным действием после активирования фактора X. Исключение составляет лишь источник фосфолипида во внешнюю систему его доставляют тканевые факторы, а во внутреннюю систему - тромбоциты. Внешняя система не является абсолютно необходимой для образования сгустка, поскольку внутренняя система действует вполне независимо от тканевого фактора или от фактора VII. Тем не менее у индивидуумов с врожденным дефектом фактора VII отмечаются заметные расстройства коагуляции, причем сказывается физиологическое значение внешней системы. Сообщений о врожденных дефектах тканевого фактора нет.

Внешняя система может играть роль в ускорении свертывания крови, обеспечивая механизм быстрого образования небольших количеств тромбина. Образовавшийся таким образом тромбин может превратить факторы V и VII в более быстро реагирующие активные факторы, вызывая и способствуя агригации тромбоцитов, а также пуская в ход механизм образования фибрина

При образовании раны всегда освобождается неактивный тканевой фактор, содержащийся в интиме кровеносных сосудов. Затем его быстро активирует фактор VII в плазме.

Внутренняя система. Во внутренней системе свертывание начинается с активирования фактора XII при его контакте с инородной поверхностью (фактор контакта). Фактор XII может активировать и субстанции, с которыми он может соприкасаться и in vivo , например, коллаген, жирные кислоты и пр. Для активирования фактора XII не нужен кальций. В отсутствии фактора XI на инородной, контактной, поверхности фактор XII не активируется.

Тромбин - протеолитический энзим, атакующий фибриноген и превращая его в фибрин-мономер. В ходе нормального свертывания крови образуется достаточно тромбина для превращения плазменного фибриногена в фибрин. В результате образуется механически устойчивый и темостатически эффективный сгусток.

Существенной основой каскадной концепции свертывания крови является обстоятельство, что активными факторами свертывания являются энзимы, предназначение которых - активация других энзимов. Энзимагическая природа участвующих компонентов действительна и на тех этапах, когда осуществляется образование комплексов, поскольку и комплексы также энзимно активны. Энзимы - катализаторы, и малые количества их могли бы довести до образования большого количества субстрата конечного продукта. Если же таким компонентом является также энзим, как принято считать при каскадной концепции, то ряд таких реакций должен привести к быстро возрастающей энзиматической активности при наличии малою количества энзима на начальном этапе и к относительно огромному количеству энзима после нескольких этапов

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братинова