Синдром цитолиза холестаза мезенхимального воспаления. Инструментальная и лабораторная диагностика

В зависимости от формы болезни в дальнейшем она может прогрессировать или же ткани начнут регенерироваться. В первом случае только правильно подобранная медикаментозная терапия способна остановить патологический процесс разрушения печени.

Общие сведения

Цитолитический синдром - явление, при котором клетки печени подвергаются пагубному влиянию условий, разрушающих ее защитную оболочку. Затем активные ферменты проникают наружу и нарушают структуру всего органа, провоцируя таким образом дистрофические изменения и некротизацию.

В силу разнообразных условий заболевание появляется в любой момент жизни. К примеру, автоиммунная разновидность может возникнуть еще в младенчестве, а жировое перерождение - у людей, старше 50 лет. Цитолитический синдром является основным показателем ее структуры и функциональности.

Признаки патологии

В зависимости от степени поражения тканей, стадии болезни, печеночный цитолитический синдром может никак не проявлять себя и не подавать совершенно никаких симптомов в течение долгого времени. Тотальные либо частичные деструктивные перемены, обычно, проявляются в виде пожелтения кожи и глазных белков. Объясняется подобное явление выбросом билирубина в системный кровоток. Именно поэтому желтуха считается информативным симптомом разладов обмена веществ.

Для цитолитического синдрома печени также свойственно нарушение пищеварения: повышенная кислотность желудочной среды, частые отрыжки, дискомфорт после приема пищи, горьковатый привкус в ротовой полости после еды или по утрам натощак. На поздних стадиях патологии возникают признаки цитолитического синдрома в виде увеличения органа, болевого синдрома в правом подреберье. Для получения полной клинической картины необходима диагностика, которая поможет определить степень поражения печени.

Обследования органа

В случае возникновения клинической картины, характерной цитолизу, специалисты осуществляют комплексное биохимическое обследование.

Основными лабораторными критериями цитолитического синдрома являются специальные маркеры гепатоцитов аста, алта и ЛДГ. Также при такой методике обследования у пациента проверяется уровень железа и билирубина в крови. Нормальные показатели маркеров для женщин - 31 г/л, для мужчин - 41 г/л, ЛДГ - до 260 ед./л. Повышенный уровень свидетельствует о разладе белкового обмена веществ, а также запуске некротизации печени. Для определения этих данных осуществляется общий анализ крови.
Гистологическое обследование. Во время биопсии у пациента забирается частица печени. При диагностике отбирается клеточный материал и определяется содержание гельминтов, степень травмирования клеток и наличие некротизации.

УЗД и МРТ. При такой методике специалист может рассмотреть поврежденный орган в различных проекциях. Допустима также детализация картинки. Эти методики позволяют выявить изменения параметров и структуры органа, а также присутствие гельминтов и опухолей.

Причины возникновения

Приводят к травмированию печени и зарождению цитолитического синдрома разнообразные условия. Как правило, функции и структура органа страдают на фоне:

злоупотребления спиртными напитками и превышения допустимой дозы этилового спирта - нормой является 40-80 мл, в зависимости от особенностей человека и скорости его метаболизма;
неправильно подобранной медикаментозной терапии, сочетание нескольких препаратов с гепатотоксическими возможностями;
проникновение вируса гепатита;
попадания в печень гельминтов;
разлады в гуморальном и клеточном иммунитете.

Определить настоящую причину цитолитического синдрома можно исключительно путем определения численности ферментов, вирусов в кровотоке, гистологического исследования тканей и этиологического опроса пациента.

Острая и хроническая форма заболевания обладает определенной симптоматикой: желтуха, увеличение печени, болевой синдром в поврежденной области, расширение селезенки, нарушение работы пищеварительного тракта.

Алкогольная патология

Зачастую возбудителем цитолитического синдрома становится спирт. При каждодневном употреблении алкогольных напитков, низкокачественного продукта либо суррогата появляется патологическая реакция: увеличивается активность ферментов органа, понижается плотность гепатоцитов. Уже на этом этапе запускается механизм лизиса. Токсически влияет на структуру печени всего 40-80 мл неразбавленного этилового спирта.

Цитолитический синдром при злоупотреблении алкогольными напитками в течение долгого времени может никак не проявлять себя. Однако постепенно горечь в ротовой полости и прочие разлады пищеварения подскажут больному о патологических процессах, развивающихся в его организме. Цитолиз этого типа с легкостью корректируется при помощи определенных медикаментов. Гепатоциты обладают высокой эластичностью и способностью к восстановлению. Благодаря этому при полном отказе от спиртного и соблюдении схемы лечения пациент может очень скоро заметить положительный эффект терапии, находясь на любой стадии болезни.

Аутоиммунный недуг

Врожденные аномалии иммунитета в некоторых случаях приводят к зарождению цитолитического синдрома. При гепатите аутоиммунного типа оболочка печени повреждается гуморальной либо клеточной защитой организма по неизвестным причинам. От этой разновидности заболевания чаще всего страдают маленькие дети. Выраженные признаки дисфункции органа могут возникнуть даже в первые дни после рождения малыша.

Цитолитический синдром при гепатите аутоиммунного типа развивается весьма стремительно. Сохранить маленькому пациенту здоровье и жизнь способна исключительно пересадка донорской печени.

Этой патологии характерно отсутствие травм желчных протоков. При этом пузырь не меняет своих очертаний и не подвергается аномальным изменениям.

Медикаментозное воздействие

Бесконтрольный и продолжительный прием фармацевтических препаратов чаще всего становится причиной возникновения цитолиза. В особенности опасными считаются нестероидные противовоспалительные медикаменты, которые употребляются пациентом без предварительной сдачи анализов и консультации специалиста.

Также угрозу в себе несут мощные антибиотики и противогрибковые лекарства. В случае нарушения схемы лечения или самостоятельного назначения медикамент может привести не к оздоровлению, а к развитию печеночной недостаточности. Дозировка препарата также играет важную роль. Во вкладыше к любому лекарству указывается максимально допустимое суточное количество средства, превышение которого влечет за собой разрушение клеток органа.

Представительницы слабого пола подвергают себя риску возникновения цитолитического синдрома при приеме гормональных контрацептивов в любом виде. Такие препараты приводят к нарушению кровотока в желчном пузыре и печени. Сама кровь становится более вязкой, токсины все труднее выводятся из нее, размеры органа увеличиваются. Всевозможные гормональные медикаменты токсически воздействуют на печень. И при этом совершенно неважно, с какой именно целью принимается препарат: терапевтической либо противозачаточной.

При беременности цитолитический синдром способен существенно навредить не только будущей матери, но и плоду. Именно поэтому женщинам, находящимся в положении, следует в особенности осторожно относиться к медикаментозной терапии. Плацента собирает поступающие лекарственные вещества и передает их плоду. В результате у ребенка могут появиться врожденные аномалии печени. Для предотвращения подобного явления в первый триместр беременности женщине стоит отказаться от фармацевтических препаратов. Если же такой возможности нет, врач должен подобрать для пациентки наиболее щадящие медикаменты.

Цитолитический синдром при хроническом гепатите

Патологию передают вирусы видов D, E, A, B, C. Некоторые из них проникают в организм в случае нарушения правил личной гигиены, другие - при отсутствии контрацепции во время полового акта или при использовании нестерильных косметологических и медицинских приспособлений. Если имеются симптомы цитолиза, то биопсия в точности определит тип вируса.

Противовирусное лечение с помощью современных препаратов способно остановить прогрессирование болезни, активизировать восстановление травмированных структур органа. Вирусный цитолиз на начальных стадиях гораздо быстрее поддается терапии.

Липиды

Организм способен самостоятельно спровоцировать развитие недуга при нарушенном жировом обмене. Произойти подобное может по нескольким причинам. Например, при сахарном диабете и ожирении происходят разлады метаболизма. Вместо гепатоцитов в печени формируются жировые отложения. Со временем кислоты и глицерин, входящие в состав липидов, мешают работе ферментов, разрушая защитную оболочку печени.

Амебы. Способны образовывать абсцессы и скопления. Патологический процесс с участие гельминтов травмирует структуру печени и приводит к развитию холеостаза как у взрослых, так и у детей.
Эхинококки. Способны блокировать желчные протоки, за счет чего становятся причиной цитолиза. Патологический процесс нуждается не только в медикаментозной терапии, но и в оперативном вмешательстве.
Лямблия. Токсичные продукты ее жизнедеятельности провоцируют патогенез цитолиза. Понижение местного иммунитета обустраивает благоприятную флору для попадания вирусов и микробов в печень.
Аскаридоз. Приводит к разрушению клеток и некротизации органа. Такое явление практически всегда сопровождается холеостатическим синдромом. Лечение в таком случае предусматривает медикаментозную составляющую и использование народных рецептов.

Профилактика цитолиза

Для того чтобы предотвратить развитие столь неприятного процесса, как цитолитический синдром, следует соблюдать простые правила.

Придерживаться сбалансированного питания. Острые, жирные, жареные блюда провоцируют разрушение оболочки органа. А чтобы структура печени оставалась неизменной, следует принимать пищу деликатной температурной обработки, а также вводить в рацион много овощей, фруктов и зелени.
Детокс-лечение после приема агрессивных средств - обязательное условие успешного восстановления организма. Это необходимо после употребления антибиотиков и нестероидных противовоспалительных медикаментов.

Отказ от спиртного. Этиловый спирт и его производные пагубно влияют на состояние печени. Конечно, от бокала хорошего вина еще никто не пострадал, но от каждодневного употребления, например, пива следует обязательно отказаться.
Соблюдать правила гигиены. Очень важно контролировать стерильность всех применяемых приспособлений.
Периодически осуществлять профилактику гельминтоза. Народные рецепты предлагают для этого принимать семечки тыквы, чеснок и кедровые орешки.

Купить дешевые лекарства от гепатита С

Сотни поставщиков везут Софосбувир, Даклатасвир и Велпатасвир из Индии в Россию. Но доверять можно лишь немногим. В их числе интернет-аптека с безупречной репутацией IMMCO.ru . Избавьтесь от вируса гепатита С навсегда всего за 12 недель. Качественные препараты, быстрая доставка, самые дешевые цены.

Хронический лимфолейкоз представляет собой доброкачественную опухоль, субстрат которой составляют преимущественно морфологически зрелые лимфоциты. Диагноз хронического лимфолейкоза основывается на обнаружении в крови лимфатического лейкоцитоза и диффузной лимфоцитарной пролиферации в костном мозге. Увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени не относится к диагностическим критериям хронического лимфолейкоза.

Поскольку в опухолевый процесс при хроническом лимфолейкозе, по-видимому, вовлекаются в разных случаях различные клоны лимфоцитов, нозологическая форма хронического лимфолейкоза должна включать множество заболеваний, обладающих рядом общих особенностей. Уже морфологический анализ хронического лимфолейкоза позволяет выявить разнообразие клеточных вариантов: преобладание узкоплазменных или, напротив, широкоплазменных форм клеток с более молодыми или грубопикнотичными ядрами и интенсивно сокращенной базофильной или почти бесцветной цитоплазмой.

К настоящему времени с помощью кариологии удалось подтвердить клональность и T-, и B-форм хронического лимфолейкоза.

Клоны лимфоцитов с аберрантным набором хромосом были получены при T-формах с помощью действия на лимфоциты ФГА в качестве митогена. При B-лимфолейкозе деление лимфоцитов вызывалось воздействием поливалентных митогенов: вируса Эпштейна-Барра, липополисахаридов из E. coli и др. Кариологические данные доказывают не только клональность, но и мутационную природу хронического лимфолейкоза и появление субклонов по мере развития процесса, о чем можно судить по эволюции хромосомных изменений, наблюдаемой в отдельных случаях.

Установлено, что большинство лейкемических B-лимфоцитов при хроническом лимфолейкозе содержат моноклональный цитоплазматический иммуноглобулин, вернее, тяжелую цепь μ- или δ- либо обе тяжелые цепи иммуноглобулина. Моноклональность цитоплазматического иммуноглобулина доказана более четко, чем моноклональность поверхностного, B-клеточный хронический лимфолейкоз представлен иммунологически незрелыми, малодифференцированными лимфоцитами, находящимися примерно на уровне пре-B-лимфоцитов, хотя морфологически они оказываются вполне зрелыми элементами.

Проявления хронического лимфолейкоза

В течение многих лет у больных может отмечаться лишь лимфоцитоз - 40-50 %, хотя общее количество лейкоцитов колеблется около верхнего предела нормы. Лимфатические узлы почти нормальных размеров, но могут увеличиваться при различных инфекциях. Так, при ангине шейные лимфатические узлы иногда резко увеличены, плотные, слегка болезненные, а при ликвидации воспалительного процесса сокращаются до исходных размеров.

В первую очередь обычно постепенно увеличиваются лимфатические узлы на шее, в подмышечных областях, затем процесс распространяется на средостение, брюшную полость, паховую область. Возникают общие для всех лейкозов неспецифическне явления:

Повышенная утомляемость;
Слабость;
Потливость.

В большинстве случаев анемия и тромбоцитопения на ранних этапах заболевания не развиваются.

Лимфоцитоз постепенно нарастает, при почти тотальном замещении костного мозга лимфоцитами их количество в крови может достигать 80-90 %. Распространение лимфатической ткани в костном мозге может годами не вызывать угнетения продукции нормальных клеток. Даже при достижении высоких цифр лейкоцитов в крови --100 Г в 1 л я более - анемия часто отсутствует, количество тромбоцитов нормальное или незначительно пониженное.

В пунктате костного мозга обнаруживается увеличение содержания лимфоцитов - обычно более 30 %. Этот признак в большей или в меньшей степени свойствен хроническому л и м фол ей козу при условия, что пунктат значительно не разбавлен периферической кровью. В трепанате отмечаются характерные диффузные разрастания лимфоидных клеток.

Цитологическая картина хронического лимфолейкоза

Морфология лимфоцитов при хроническом лимфолейкозе не имеет стабильных и характерных признаков. Она может изменяться в течение заболевания под влиянием вирусных инфекций. В отличие от других лейкозов преобладание в крови клеток с одним названием, в данном случае - лимфоцитов, не означает преобладания лейкозных клеток, так как в циркуляции нередко одновременно находятся как B-лимфоциты лейкозного клона, так и повышенное количество поликлональных T-лимфоцитов. В крови большинство клеток составляют зрелые лимфоциты, ничем не отличающиеся от нормальных.

Наряду с такими клетками могут обнаруживаться лимфоцитарные элементы с более гомогенным ядром, не имеющие еще грубой глыбчатости хроматина зрелого лимфоцита, но с широким ободком цитоплазмы, которая иногда, как и при инфекционном мононуклеозе, имеет перинуклеарное просветление.

Ядра клеток могут быть правильно-округлыми или отличаться своеобразной скрученностью хроматиновых петель, иногда они бобовидной формы; цитоплазма с обрывчатыми контурами или с элементами «волосатости», но без гистохимических особенностей волосатоклеточного лейкоза.

Характерный признак хронического лимфолейкоза - наличие полуразрушенных ядер лимфоцитов, глыбок хроматина с остатками нуклеол, именуемых тельца Боткина-Гумпрехта (тени Гумпрехта) . Их количество не является показателем тяжести процесса. Данные клетки лейколиза представляют собой артефакт: в жидкой крови их нет, они образуются в процессе приготовления мазка. Появление незначительного числа телец Боткина-Гумпрехта при тяжелых инфекциях, остром лейкозе не представляет большой редкости, но характерные глыбчатые, лишь чуть разрушенные ядра лимфоцитов с остатками нуклеол встречаются почти исключительно при хроническом лимфолейкозе (иногда - при инфекционном лимфоцитозе). Обнаружение клеток Боткина-Гумпрехта на ранних этапах заболевания имеет диагностическую ценность.

В начальной стадии хронического лимфолейкоза пролимфоциты, лимфобласты в лейкограмме обычно отсутствуют. Однако встречаются случаи заболевания, которые с самого начала протекают с резким преобладанием в крови пролимфоцитов - клеток с гомогенным ядерным хроматином, но с отчетливо выраженной нуклеолой. На этом основании выделяют пролимфоцитарную форму хронического лимфолейкоза. Иногда такой лейкоз может протекать с секрецией моноклонального иммуноглобулина (что в ряде случаев наблюдается и при обычном зрелоклеточном хроническом лимфолейкозе) .

По мере развития заболевания в крови начинают встречаться единичные пролимфоциты и лимфобласты. Большое количество их появляется лишь в терминальной стадии, что наблюдается очень редко.

Для хронического лимфолейкоза как и многих других лимфопролиферативных процессов, характерна гипогаммаглобулинемия . Причем может снижаться содержание всех трех обычно исследуемых иммуноглобулинов (A,G и М) или некоторых из них.

При секретирующих лимфопролиферативных процессах наряду с увеличением моноклонального иммуноглобулина обычно снижается уровень нормальных иммуноглобулинов (как при парапротеинемических гемобластозах). В сомнительных диагностических ситуациях невысокого лимфоцитоза факт снижения уровня нормальных иммуноглобулинов может служить аргументом в пользу предположения о наличии лимфопролиферативного процесса. Вместе с тем возможна типичная картина лимфолейкоза при нормальном уровне гамма-глобулинов и иммуноглобулинов в сыворотке крови.

Гипогаммаглобулинемия не связана с длительностью заболевания и степенью выраженности лимфоцитоза. Механизм ее сложен. Она может быть обусловлена, например, нарушением взаимодействия T- и B-лимфоцитов, повышенным содержанием T-супрессоров, неспособностью лейкозных B-лимфоцитов отвечать на лимфокины, вырабатываемые нормальными T-лимфоци- тами, и т. д.

При хроническом лимфолейкозе нередко наблюдается инфильтрация VIII пары черепных нервов : появляются снижение слуха, чувство заложенности и шум в ушах. Как и при других лейкозах, возможно развитие нейролейкемии, при этом, как правило, речь идет о терминальном обострении, когда мозговые оболочки инфильтруются молодыми лимфоидными клетками. Клиническая картина нейролейкемии не отличается от таковой при остром лейкозе. Одновременно с инфильтрацией мозговых оболочек может возникать инфильтрация вещества мозга. Появление радикулярного синдрома, вызванного лимфатической инфильтрацией корешков спинномозговых нервов, обычно встречается в терминальной стадии заболевания.

Одно из тяжелых проявлений хронического лимфолейкоза - экссудативный плеврит . Природа его может быть различной:

пара- или метапневмонический плеврит при банальной инфекции;
туберкулезный плеврит;
лимфатическая инфильтрация плевры;
сдавление или разрыв грудного лимфатического протока.

При плеврите инфекционного происхождения в экссудате наряду с лимфоцитами обнаруживается и большое количество нейтрофилов. Как при инфильтрации плевры, так и при сдавлении или разрыве грудного лимфатического протока экссудат лимфатический, но во втором случае он содержит большое количество жира (хилезная жидкость ). Механизм развития специфических лимфопролиферативных плевритов окончательно не выяснен.

Стадии хронического лимфолейкоза

В начальной стадии процесса отмечается незначительное увеличение нескольких лимфатических узлов одной или двух групп, лейкоцитоз не превышает 30-50 Г в 1 л, и, что наиболее важно, на протяжении многих месяцев не обнаруживается тенденции к заметному его повышению при соматической компенсации у больного. В этой стадии больные остаются под наблюдением гематолога, а цитостатическая терапия не проводится.

Развернутая стадия характеризуется нарастающим лейкоцитозом, прогрессирующим или генерализованным увеличением лимфатических узлов, появлением рецидивирующих инфекций, аутоиммунными цитопениями. Эта стадия требует проведения цитостатической терапии.

К терминальной стадии относятся случаи злокачественной трансформации хронического лимфолейкоза.

Погибают больные главным образом в связи с тяжелыми инфекционными осложнениями, нарастающим истощением, геморрагическим синдромом, анемией, саркоматозным ростом.

Как правило, хронический лимфолейкоз характеризуется длительным отсутствием признаков качественного изменения в поведении опухолевых клеток . Признаки прогрессии с выходом патологических клеток из-под контроля цитостатических препаратов могут отсутствовать на протяжении всего заболевания.

В тех отдельных случаях, когда процесс все же переходит в терминальную стадию, он характеризуется теми же признаками, что и другие лейкозы: угнетением нормальных ростков кроветворения, тотальным замещением костного мозга бластными клетками и т. д.

Переход хронического лимфолейкоза в терминальную стадию чаще характеризуется саркоматозным ростом в лимфатическом узле, чем властным кризом. Такие лимфатические узлы быстро увеличиваются, приобретают каменистую плотность, инфильтрируют и сдавливают соседние ткани, вызывая отек и болевой синдром, не свойственные росту лимфатических узлов развернутой стадии хронического лимфолейкоза.

Нередко саркоматозный рост в лимфатических узлах сопровождается повышением температуры тела. Иногда такие узлы располагаются в подкожной клетчатке на лице, туловище, конечностях, под слизистой оболочкой в полости рта, носа, а разрастающиеся в них сосуды придают им вид кровоизлияний; лишь плотность такого «кровоизлияния», выбухание его над поверхностью свидетельствуют о его природе.

В терминальной стадии заболевания , начало которой иногда невозможно установить, значительные трудности представляет определение причины внезапно появившейся гипертермии. Она может быть обусловлена саркоматозной трансформацией процесса либо развитием при длительно существующем хроническом лимфолейкозе инфекции, прежде всего туберкулезной. В этих ситуациях определение истинной причины гипотермии требует последовательного применения бактериостатических препаратов, биопсии появившихся плотных лимфатических узлов.

Иногда саркомная трансформаций процесса, метастазирующего в костный мозг, проявляющаяся панцитопенией, ассоциируется с инфекцией, в результате чего возникает сепсис.

Одним из проявлений терминальной стадии заболевания может быть тяжелая недостаточность почек, которая возникает вследствие инфильтрации паренхимы органа опухолевыми клетками. Внезапно наступившая анурия всегда должна явиться основанием для такого предположения.

Формы хронического лимфолейкоза

Хотя до настоящего времени общепринятой классификации хронического лимфолейкоза не существует, на основании морфологических и клинических признаков, включающих и ответ на терапию, можно выделить следующие формы заболевания:

доброкачественную;
прогрессирующую (классическую);
опухолевую;
спленомегалическую;
костномозговую;
хронический лимфолейкоз, осложненный цитолизом;
пролимфоцитарную;
хронический лимфолейкоз, протекающий с парапротеинемией;
волосато клеточную;
T-форму.

Доброкачественная форма хронического лимфолейкоза

Доброкачественная форма хронического лимфолейкоза характеризуется очень медленным, заметным лишь на протяжении ряда лет, но не месяцев, нарастанием лимфоцитоза в крови параллельно с ростом числа лейкоцитов. В начале заболевания лимфатические узлы либо не увеличены, либо отмечается весьма незначительное увеличение шейных узлов. При присоединении инфекции может отмечаться высокий (20-30 Г в 1 л) лимфатический лейкоцитоз, который исчезает при ее ликвидации. Период очень медленного нарастания лимфоцитоза до появления очевидного увеличения лимфатических узлов может продолжаться и годы, и десятилетия. В течение всего этого времени больные находятся под диспансерным наблюдением, исследование крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов проводится каждые I-3 месяца.

Прогрессирующая форма хронического лимфолейкоза

Прогрессирующая (классическая) форма хронического лимфолейкоза начинается так же, как и предыдущая, но количество лейкоцитов нарастает от месяца к месяцу, столь же заметно увеличиваются и лимфатические узлы. Консистенция их может быть тестоватой, мягкой или слегка эластичной. Лимфатические узлы деревянной плотности обычно не наблюдаются, при их появлении показана биопсия. Цитостатическая терапия этим больным назначается обычно при достоверном нарастании всех проявлений заболевания, лейкоцитоза и размеров лимфатических узлов - в первую очередь.

Опухолевая форма хронического лимфолейкоза

Особенностью этой формы хронического лимфолейкоза, определившей ее название, является значительное увеличение лимфатических узлов всех периферических групп, нередко и висцеральных лимфатических узлов, и значительное увеличение небных миндалин, иногда почти смыкающихся друг с другом. Увеличение селезенки чаще всего умеренное, иногда значительное (она на несколько сантиметров выступает из-под реберного края). Консистенция лимфатических узлов плотная. Лейкоцитоз, как правило, невысокий, в лейкограмме сохраняется достаточно - 20% и более - количество нейтрофилов. В костном мозге обычно не более 20- 40 % лимфоцитов, хотя возможно и тотальное его поражение. При гистологическом исследовании лимфатического узла наблюдается картина зрелоклеточной диффузной лимфатической инфильтрации.

Несмотря на значительную гиперплазию лимфатической ткани, интоксикация в течение длительного периода слабо выражена в отличие от генерализованной лимфосаркомы, с которой иногда отождествляют эту форму хронического лимфолейкоза.

Спленомегалическая форма хронического лимфолейкоза

Спленомегалическая форма хронического лимфолейкоза характеризуется преимущественным увеличением селезенки при умеренном увеличении лимфатических узлов. Уровень лейкоцитоза может быть различным.

От лимфоцитомы селезенки эта форма отличается диффузным ростом лимфатических элементов в костном мозге (трепанат), лимфатических узлах и в самой селезенке. Нередко увеличивается (не очень значительно) и печень.

Костномозговая форма хронического лимфолейкоза

Для этой формы лейкоза характерны быстро прогрессирующая панцитопения и тотальное или частичное замещение костного мозга диффузно растущими зрелыми лимфоцитами. Лимфатические узлы не увеличены, селезенка за очень редким исключением также не увеличена, печень нормальных размеров.

Морфологически отмечается гомогенность структуры ядерного хроматина, иногда его пикнотичность, реже-наличие элементов структурности, отдельно напоминающей бластную; цитоплазма с выраженной базофилией, узкая, часто обрывчатая.

Хронический лимфолейкоз, осложненный цитолизом

Хронический лимфолейкоз, осложненный цитолизом, чаще всего не представляет диагностических трудностей, хотя клиническая характеристика его не является однозначной: возможно значительное увеличение лимфатических узлов или полное отсутствие лимфоаденопатии, очень высокий лимфатический лейкоцитоз или течение заболевания по сублейкемическому варианту.

Усиленный распад эритроцитов сопровождается ретикулоцитозом, повышением уровня билирубина и содержания эритрокариоцитов в костном мозге, а иммунная его форма - положительной прямой пробой Кумбса. Повышенный лизис тромбоцитов определяется тромбоцитопенией, высоким мегакариоцитозом или нормальным количеством мегакариоцитов в костном мозге, что легче выявляется в трепанате, а не в пунктате.

Значительно труднее обнаружить повышенный лизис гранулоцитов, так как содержание их предшественников в костном мозге на фоне тотальной лимфатической пролиферации определить не удается. О повышенном распаде гранулоцитов с некоторой долей вероятности можно судить по их внезапному исчезновению из периферической крови (оценивать уровень гранулоцитов в этом случае следует в абсолютных числах). Однако цитолитическая природа процесса при этом не является доказанной, так как возможным механизмом в равной мере может быть и избирательное подавление гранулоцитопоэза в костном мозге.

Парциальное исчезновение какого- либо ростка в костном мозге является основанием для предположения о наличии внутрикостномозгового цитолиза.

Пролимфоцитарная форма хронического лимфолейкоза

Пролимфоцитарная форма хронического лимфолейкоза отличается прежде всего морфологией лимфоцитов, которые в мазках костного мозга (иногда и в крови), отпечатках и гистологических препаратах лимфатических узлов и селезенки имеют крупную четкую нуклеолу; конденсация хроматина в ядре, как показывает электронная микроскопия, выражена умеренно и в основном по периферии. Цитохимические особенности у этих клеток отсутствуют.

Иммунологическая характеристика выявляет то B-, то T-клеточную природу лимфолейкоза, но чаще - первую. В отличие от B-лимфоцитов типичного хронического лимфолейкоза при данной форме заболевания на поверхности лейкозных лимфоцитов обнаруживается обилие иммуноглобулинов M или G.

Клинические особенности данной формы лимфолейкоза — быстрое развитие процесса, значительная спленомегалия и незначительное увеличение периферических лимфатических узлов.

По-видимому, данную форму хронического лимфолейкоза следует выделять по совокупности клинических и морфологических признаков, а не только по характеристике лимфоцитов, Встречаются случаи заболевания с пролимфоцитарной характеристикой лейкозных лимфоцитов, но с опухолевой формой хронического лимфолейкоза, которые клинически протекают более благоприятно, чем пролимфоцитарная форма.

Хронический лимфолейкоз, протекающий с парапротеинемией

Хронический лимфолейкоз, протекающий с парапротеинемией, характеризуется обычной клинической картиной одной из перечисленных ранее форм процесса, сопровождающейся монокломальной (M или G) гипергаммаглобулинемией (гаммапатией).

В первом случае говорят о болезни Вальденстрема , у второго типа секреции авторского названия нет. Какой-либо специфической особенности в течении процесса в зависимости от факта секреции или типа секретируемого иммуноглобулина отметить не удается, хотя высокая секреция парапротеина может привести к развитию синдрома повышенной вязкости.

Волосатоклеточная форма хронического лимфолейкоза

Волосатоклеточная форма хронического лимфолейкоза является довольно распространенной. Название этой формы обусловлено морфологическими особенностями представляющих ее лимфоцитов. Ядро этих клеток гомогенное, иногда напоминающее структурное ядро бластов, нередко неправильной формы и с нечеткими контурами, может содержать остатки нуклеол.

Цитоплазма клеток разнообразна: широкая с фестончатым краем или обрывчатая, не окружающая клетку по всему периметру, или с отростками, напоминающими волоски или ворсинки. В отдельных случаях цитоплазма лимфоцитов при данной форме хронического лимфолейкоза базофильная, но чаще серовато-голубая. Зернистости в цитоплазме этих клеток нет.

Особенности структуры лимфоцитов, заставляющие заподозрить волосатоклеточную форму хронического лимфолейкоза, видны при световой микроскопии, но более детально - при фазовоконтрастной и электронной.

Тестом, подтверждающим диагноз волосатоклеточного лейкоза, является цитохимическая характеристика лейкозных клеток . Лимфоциты при этой форме дают очень яркую диффузную реакцию на кислую фосфатазу, не подавляемую ионами тартрата (0,05 М виннокислым калием-натрием). Процентное содержание клеток с такой цитохимической реакцией в мазках крови, костного мозга, в пунктате или мазке-отпечатке селезенки соответствует, как правило, количеству волосатых клеток в этих мазках.

Если реакция на устойчивость кислой фосфатазы к ионам тартрата почему-либо оказывается не вполне убедительной, данную форму хронического лимфолейкоза следует устанавливать по морфологическим особенностям лимфоцитов и совокупности цитохимических признаков, характерных для них:

яркой реакции на кислую фосфатазу;
положительной диффузной (мелкие отдельные гранулы) реакции на α-нафтилэстеразу, не подавляемую фторидом натрия;
слабо положительной реакции на хлорацетатэстеразу;
положительной PAS-реакции, выпадающей в диффузно-гранулярном виде;
гранулярной, подобной серпу возле ядра, реакции на бутиратэстеразу.

Описанная цитохимическая характеристика лимфоцитов волосатоклеточного лейкоза несколько напоминает цитохимическую характеристику миелоидных элементов.

При электронной микроскопии клеток волосатоклеточного лейкоза иммунохимическим методом обнаружено присутствие в них миелопероксидазы. Известно также, что лимфоциты при данной форме лейкоза обладают некоторой способностью к фагоцитозу частиц латекса. Эти особенности клеток волосатоклеточного лейкоза объясняют длительно существовавшие сомнения по поводу их лимфатической природы.

Исследование иммунологическими методами показало, что в большинстве случаев речь идет о B-клеточной форме хронического лимфолейкоза, хотя описаны случаи волосатоклеточного лейкоза T-лимфоцитарной природы. Исходные нормальные лимфоциты - предшественники волосатоклеточного лейкоза пока неизвестны.

Клиническая картина волосатоклеточного лейкоза характеризуется цитопенией различной степени - от умеренной до выраженной (возможны случаи без цитопении), увеличением, иногда значительным, селезенки (непостоянный признак), отсутствием увеличения периферических лимфатических узлов.

В трепанате костного мозга можно наблюдать интерстициальный (термин введен для характеристики особенностей роста лимфоцитов в костном мозге при лимфопролиферативных процессах) рост лейкозных клеток, как правило, не образующих пролифератов и не полностью вытесняющих гемопоэтическую ткань и жир.

Гистология селезенки свидетельствует о диффузном характере роста лейкозных лимфоцитов и в красной, и в белой пульпе, что приводит к нарушению структуры этого органа.

Течение волосатоклеточного лейкоза различное . Он, как и другие формы хронического лимфолейкоза, может годами не обнаруживать признаков прогрессирования. Наблюдаются гранулоцитопения, которая иногда приводит к смертельным инфекционным осложнениям, и тромбоцитопения, сопровождающаяся геморрагическим синдромом.

Т-форма хронического лимфолейкоза

Хронический лимфолейкоз, представленный Т-лимфоцитами, встречается примерно в 5% случаев.

Характеризуется значительной спленомегалией, нередко и гепатомегалией, непостоянным увеличением периферических лимфатических узлов, более частым поражением висцеральных лимфатических узлов и частым поражение кожи.

Лейкемическая инфильтрация кожи при данной форме лейкоза в отличие от болезни Сезари наблюдается, как правило, в глубоких слоях дермы и в подкожной клетчатке. Возраст начала заболевания колеблется от 25 до 78 лет.

Картина крови характеризуется различной степенью лейкоцитоза, нейтропении, анемии. Лейкемические лимфоциты имеют большие круглые, бобовидные или полиморфные уродливые ядра, грубый, нередко скрученный, хроматин; в цитоплазме могут обнаруживаться азурофильные гранулы, более крупные, чем гранулы обычных лимфоцитов. Размеры клеток полиморфны. Цитохимически в этих клетках может выявляться высокая активность кислой фосфатазы (лизосомальной природы), α-нафтилацетатэстеразы, расположенных в цитоплазме локально.

Иммунологически лимфоциты, составляющие субстрат данной формы лейкоза, как показывает изучение маркеров их поверхности с помощью моноклональных антител, могут быть в одних случаях T-хелперами, в других - T-супрессорами, в третьих - и хелперами, и супрессорами.

При кариологическом анализе лимфоцитов T-формы лейкоза в Японии в 90 % случаев были найдены изменения кариотипа: особенно частым признаком оказалась трисомия 7-й пары хромосом, тогда как транслокация 14-й пары хромосом встречалась реже, чем при других формах лимфатических гемобластозов.

T-форма быстро прогрессирует, поэтому нередко возникают сомнения, относить ли ее к хроническому лимфолейкозу или к острому лимфобластному лейкозу.

Source: medicalhandbook.ru

Самое интересное:

ДЕШЕВЫЕ ЛЕКАРСТВА ОТ ГЕПАТИТА С

Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только компания IMMCO поможет вам купить софосбувир и даклатасвир (а так же велпатасвир и ледипасвир) из Индии по самой выгодной цене и с индивидуальным подходом к каждому пациенту!

Желчный пузырь – это полый орган пищеварительной системы, основная функция которого - собирать в себе желчь и направлять ее при необходимости в тонкий...

При повреждении гепатоцитов (функциональных клеток печени), нарушении целостности клеточных мембран, при которых в кровь выбрасывается большое количество ферментов-катализаторов, возникает синдром цитолиза. Процесс негативно влияет на структуру печени, вызывает дистрофические изменения, некроз, потерю функциональности.

Опасность недуга - в возможности его развития абсолютно у любого человека, в том числе у детей . Провоцирующих факторов может быть несколько. При своевременной диагностике, устранении причин развития и качественно проведенном лечении клеточные повреждения обратимы. Разберем подробнее, что такое цитолиз и как с ним бороться.

Цитолиз - это разрушение оболочки гепатоцитов, приводящее к высвобождению активных печеночных ферментов. Вследствие этого страдает структура самой печени вплоть до некроза (гибели) тканей.

Синдром возникает при нарушении кровообращения в тканях печени и замедлении процесса вывода токсинов.

Причины развития

Цитолитический синдром развивается в результате токсического воздействия, по аутоиммунным причинам, ввиду роста опухоли. Остановить процесс можно, установив точную причину развития. Рассмотрим самые частые причины поражения органа.

Чрезмерный прием алкоголя

Регулярное употребление этилового спирта, а также его суррогатов, вызывает активизацию ферментов печени. Плотность оболочек гепатоцитов снижается, ферменты вырываются наружу, оказывают на окружающие ткани цитолитическое действие. Всего одна рюмка спирта оказывает сильнейшее токсическое воздействие на структуры печени.

Но орган, способный к самовосстановлению, долгое время не сигнализирует никакими симптомами. Только когда степень поражения уже значительна, человек начинает ощущать проявления болезни.

При полном отказе от алкоголя терапевтические мероприятия дают хороший результат.

Аутоиммунные заболевания

Дисфункции иммунитета у младенцев могут быть причиной аутоиммунных реакций, вследствие которых развивается гепатит. В результате гипериммунного ответа заболевание прогрессирует, клетки печени поражаются антителами, выработанными самим организмом. В данном случае экстренно помочь может трансплантация органа.

Для аутоиммунной схемы развития характерно отсутствие поражений желчевыводящих путей.

Прием лекарственных препаратов

Бесконтрольная терапия сильными лекарственными средствами приводит к цитолизу гепатоцитов. У многих препаратов гепатотоксичность является побочным эффектом. При длительном применении негативное воздействие на орган накапливается, развиваются печеночные синдромы, в том числе синдром цитолиза.

Повреждения печени может вызвать прием следующих средств:

Антибиотиков (особенно тетрациклинового ряда);
Нестероидных противовоспалительных препаратов;
Нейролептиков, антидепрессантов;
Гормональных средств (в том числе бесконтрольный прием противозачаточных таблеток);
Препаратов с противосудорожным действием.

При приеме агрессивных лекарственных средств ускорить развитие цитолиза могут следующие факторы:

Женщины при беременности с особой осторожностью должны относиться к лекарствам. Токсические вещества попадают через плаценту к плоду. Отравляющее действие вызывает врожденные патологии. Именно поэтому врачи ограничивают лекарственную терапию беременным в первый триместр.

Поражение вирусами

Речь идет о вирусном гепатите. Цитолиз развивается на фоне острого гепатита. Остановить и обратить процесс разрушения гепатоцитов можно при помощи приема противовирусных препаратов и гепатопротекторных средств.

Нарушения жирового обмена

Жировой метаболизм нарушен у людей с сахарным диабетом, ожирением. В тканях печени происходит накопление триглицеридов. Расщепление липидов нарушается, что приводит к постепенному замещению гепатоцитов жировыми отложениями.

Защитная оболочка клеток нарушается, гепатоциты гибнут. Остановить процесс может отказ от жирной пищи и использования трансгенных жиров, контроль за массой тела, применение принципов здорового питания.
Возбудителями могут быть:
Симптомы заболевания
Синдром цитолиза является частью общей картины заболевания печени, поэтому узкой симптоматики не имеет. Специалисты больше доверяют морфологическим и цитологическим исследованиям для постановки диагноза. Клинические же проявления могут напоминать симптомы гепатита, общей интоксикации организма.
Признаками являются:
Чем опасен цитолиз
Если правильная диагностика проведена на ранней стадии, то процесс полностью обратим. Хронизация приводит к нарушению функций печени, .

Среди осложнений:
Истощение венозных стенок, варикоз вен пищевода вследствие портальной гипертензии;
Инфицирование путей желчевыводящей системы, проникновение возбудителей в кровь, сепсис;
Токсическое поражение центральной нервной системы, угнетение рефлексов и реакций на возбудители, отек мозга, кома.

При уменьшении численности здоровых гепатоцитов изменяется состав крови, повышается кровоточивость. К этому приводят нарушения работы печени, проблемы с метаболизмом.

Диагностика
Чтобы составить картину заболевания, определить стадии, поставить правильный диагноз и начать лечение, врач использует методы лабораторной и аппаратной диагностики.
Важен и опрос пациента. Доктору следует сообщить о хронических заболеваниях, предрасположенности к аллергии, перенесенных инфекциях, текущем приеме препаратов, режиме питания.
Лабораторные анализы крови указывают на возможные дисфункции. Виды анализов:
Общий клинический анализ . Клетки в общем анализе крови указывают на наличие или отсутствие воспалительных процессов;
Биохимический анализ (определяют уровень билирубина, наличие белка, уровень печеночных ферментов);
Коагулограмма (свертываемость крови, чтобы определить риск кровотечений);
Маркеры вирусных гепатитов . Назначают при подозрении на инфекционную природу заболевания.

Лабораторные анализы назначают не только для диагностики, но и определения промежуточного результата терапии. Таким образом оценивают динамику лечения.

Компьютерная томография
В качестве инструментальной диагностики назначают , компьютерную томографию, МРТ. По результатам определяют размеры органа, плотность его структур, обнаруживают очаги патологий.
Для гистологического исследования назначают . Но этот вид анализа имеет ряд противопоказаний и чреват осложнениями. Аналогичные данные можно получить при .

Лечение
Комплекс лечебных мероприятий зависит от причины, вызвавшей цитолиз и степени поражения органа:
В качестве поддерживающей медикаментозной терапии подходят:
Правильное питание при цитолизе
Разрушению гепатоцитов способствует потребление жирной, острой, консервированной пищи. Поэтому при составлении рациона следует отдавать предпочтение свежим овощам и фруктам, крупяным изделиям, молочным и кисломолочным продуктам.
Готовить блюда методом варки, запекания, реже - тушения. Овощи и зелень употреблять в сыром виде.

Другие правила питания:
Проконсультироваться со специалистом по поводу индивидуальной диеты. Питание должно быть калорийным, но состоять из продуктов быстрого усвоения.
Если профессиональная деятельность предполагает высокие физические нагрузки, стараться их компенсировать качественным отдыхом. Для профилактики заболеваний печени следует регулярно проходить лабораторные и аппаратные обследования. Комплексные меры позволят вовремя обнаружить проблемы и не дать развиться патологическим процессам.

Видео

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки - победа в борьбе с заболеваниями печени пока не на вашей стороне...
И вы уже думали о хирургическом вмешательстве? Оно и понятно, ведь печень - очень важный орган, а его правильное функционирование- залог здоровья и хорошего самочувствия. Тошнота и рвота, желтоватый оттенок кожи, горечь во рту и неприятный запах, потемнение мочи и диарея... Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.
Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать историю Ольги Кричевской, как она вылечила печень...

Международные исследования открыли множество новых патогенетических механизмов развития заболеваний печени, пролили свет на ранее «темные» аспекты развития неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), аутоиммунных и вирусных гепатитов. Тем не менее одним из основополагающих процессов, протекающих в печени при развитии заболеваний разной этиологии, остается синдром цитолиза. Процессы, составляющие данный синдром, будут еще долго оставаться значимыми для клиницистов.

При обращении пациентов к врачу, проведении скрининговой диагностики или регулярных медицинских осмотров, обследования по поводу разных заболеваний часто сопутствующей находкой в анализах крови является повышение печеночных трансаминаз: аланин-аминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) - показателей цитолиза. Обычно пациенты не предъявляют каких-либо специфических жалоб в связи с заболеванием печени, и обнаружение цитолиза представляет для врача проблему с точки зрения как диагностики, так и назначения лечения до момента постановки окончательного диагноза.

Синдром цитолиза (неуточненный или неспецифический гепатит)

Синдром представляет собой клинико-лабораторный синдром, характеризующийся повышением АСТ и АЛТ как неспецифической реакцией клеток печени на действие повреждающих факторов и проявляется на клеточном уровне разрушением гепатоцитов. Шифруется данный синдром по Международной классификации болезней 10-го пересмотра кодом К75.9, что соответствует воспалительной болезни печени неуточненной, или К73.9 - хроническому гепатиту неуточненному.

Классическое определение воспалительного процесса по Корнелию Цельсу включает в себя боль (dolor), гипертермию (calor), покраснение (rubor), отек (tumor), нарушение функции (functio laesa). Применительно к заболеваниям печени, как известно, не все пункты этого определения могут быть справедливы вследствие особенностей самой ткани печени и ее иннервации.

Сущность процесса цитолиза заключается в разрушении клеточной мембраны гепатоцита, причем повреждающий фактор в зависимости от этиологии заболевания может быть разным. Происходит нарушение целостности мембраны, и внутриклеточные ферменты выходят из цитоплазмы клетки в межклеточную жидкость и кровь (рис. 1). Уже в крови становится возможным определение трансаминаз АСТ и АЛТ.

Причины поражения печени могут быть разными.

Наиболее часто встречающимся заболеванием является НАЖБП в рамках метаболического синдрома. Из патогенеза заболевания в рамках развития цитолиза интересным представляется токсическое действие липопротеинов при прохождении через печень. Всасываясь в кишечнике, в том числе за счет влияния микрофлоры, жиры попадают в систему воротной вены печени. Только после этого они распределяются в висцеральные или париетальные жировые отложения или метаболизируются организмом. Прохождение избыточного количества липопротеинов и их провоспалительное действие активируют звездчатые (стеллатные) клетки печени, стимулируют синтез фактора некроза опухолей (ФНО) и синтез коллагена (рис. 2). Все указанные процессы приводят к развитию воспалительных изменений в печени, стеатозу и стеатогепатиту с исходом в фиброз печени .

Другой частой причиной развития цитолиза является токсическое действие разных веществ, в том числе метаболитов алкоголя, лекарственных препаратов. По результатам ряда исследований, например NHANES III (National Health And Nutritional Examination Survey), определены допустимые дозы потребления алкоголя, не приводящие к развитию токсического влияния на ткань печени. Эти дозы были названы стандартными дозами алкоголя. Допустимым является потребление 1 стандартной дозы алкоголя для женщин и 2 - для мужчин. Стандартной дозой считается 20 г чистого этанола. Также определены гепатотоксичные и циррогенные дозы алкоголя (см. табл.) .

Лекарственные поражения печени возможны как индивидуальная или дозозависимая реакция при употреблении ряда гепатотоксических медикаментов. Для этого вида поражений печени специфичны физико-химические или иммунные механизмы действия, а также метаболизирование препаратов в системе цитохромов печени. Морфологически гепатотоксичность реализуется острыми или хроническими реакциями со стороны паренхимы печени (некрозы гепатоцитов), сосудистыми изменениями, воспалительными изменениями, фиброзом или сочетанными реакциями (рис. 3) .

Диагностика и дифференциальный диагноз

На практике врачи встречают сложности в дифференциальной диагностике заболеваний печени, поскольку в ряде случаев нет достоверных и специфических признаков, позволяющих идентифицировать поражения печени, такие как алкогольная жировая болезнь печени и НАЖБП или лекарственный гепатит. Зачастую выручают ключевые данные анамнеза, использовать которые поз-воляют доверительные и правильно построенные взаимоотношения с пациентом. При сборе анамнеза целесообразно уточнять привычки употребления алкоголя и его количество, прием медикаментов по поводу всех заболеваний у пациента, употребление наркотиков, длительность возникновения симптоматики при ее наличии, связь с разными факторами.

По лабораторным данным необходимо устанавливать выраженность цитолиза. Обычно для этого используется кратность превышения референтных значений для каждого показателя, например, АСТ повышено в 5 раз, или на 5 норм, АЛТ превышает значения в 12 раз, или на 12 норм. Цитолиз более 5 норм определяется как умеренный, от 5 до 10 норм - выраженный и более 10 норм - высокий. В зависимости от изменения показателей цитолиза определяется риск развития осложнений (печеночная и почечная недостаточность или комы) и решается вопрос тактики лечения .

Следующим «стандартным» обследованием обычно служит ультразвуковое исследование (УЗИ) печени. К сожалению, исследование мало информативное в отношении дифференциального диагноза и определения стадии поражения печени и морфологических изменений. Однако УЗИ может выявить признаки портальной гипертензии, косвенно подтверждающие цирроз печени или нарушения проходимости желчевыводящих путей.

При УЗИ печени чаще отмечается увеличение эхогенности печени, реже - диффузная неоднородность ткани печени и увеличение ее размеров, гепатомегалия, наличие свободной жидкости в брюшной полости, варикозное расширение вен пищевода. Большое значение также имеет эктопическое отложение жира в поджелудочной железе, приводящее к развитию стеатоза, что сопровождает стеатоз и фиброз печени при НАЖБП .

Однако, учитывая сложную воспроизводимость и неоднозначность интерпретации полученных с помощью УЗИ данных, а также сложностей фиксации результатов для оценки динамики изменений, необходимо было использование ряда других методик.

Несмотря на огромное разнообразие этиологических факторов и причин, приводящих к развитию заболеваний печени, важным представляется общность патогенеза болезней печени, протекающих в последовательности печеночного континуума. Разными являются только пусковые механизмы и преобладающие исходы.

Все заболевания печени, рассматривая морфологическую картину и изменения структуры печени, протекают по единой последовательности. Данная совокупность стадий поражения печени составляет печеночный континуум, имеющий в качестве исходов печеночную недостаточность или гепатоцеллюлярную карциному (первичный рак печени). Этиоло гия заболевания определяет предрасположенность к одному из исходов. Так, например, эпидемиологические исследования выявляют большую частоту развития карциномы печени при вирусных гепатитах и, напротив, большую частоту развития печеночной недостаточности при алкогольной болезни печени. Данные ряда авторов показывают следующую динамику развития патологических процессов: НАЖБП в стадии стеатоза у 7-10% пациентов в течение 10 лет прогрессирует до цирроза печени, а стеатогепатит в течение 10 лет развивается до цирроза у 30% пациентов (рис. 4) .

Количественное определение степени стеатоза и фиброза печени производится с использованием трех традиционных методик: биопсия, непрямая эластография, лабораторные индексы. Каждый из методов имеет свои показания и противопоказания, плюсы и минусы использования; «золотым стандартом» диагностики является биопсия печени .

В последнее время неинвазивная диагностика переживает настоящий бум, и есть целый ряд тест-панелей, предназначенных для идентификации степени фиброза печени, активности воспалительного процесса, однако большинство исследований в этой области были выполнены у пациентов с хроническим поражением печени.

Уровень достоверности определения фиброза и цирроза печени с использованием биопрогностических тестов составляет 0,77-0,85. По данным российских исследований, при хроническом вирусном гепатите для начальных стадий фиброза диагностическая точность методов более 70%, при выраженном фиброзе и циррозе - до 100% .

Проведение данных исследований позволяет оценить морфологические изменения структуры печени, оценить тяжесть фиброза и воспалительных изменений, оценить возможные сопутствующие поражения, сформулировать окончательный диагноз. На основании полученных данных принимается решение об объеме проводимого лечения. Контрольное проведение исследования позволяет оценить эффективность проведенного лечения и динамику процесса.

Классическая диагностика строится на определении изменений структуры печени и стадии процесса, а также выяснении этиологии заболевания. В этом аспекте дифференциальный диагноз формируется на основании основных четырех печеночных синдромов (рис. 5).

Ряд показателей биохимического анализа крови позволяет более точно сформулировать диагноз. Так, имеет значение соотношение показателей трансаминаз АСТ и АЛТ, относительно свидетельствующее в пользу пре-имущественно алкогольной или неалкогольной этиологии гепатита, при различии более чем в 2 раза .

Значения уровней щелочной фосфатазы (ЩФ) и g -глутамилтранспептидазы (ГГТ) обычно свидетельствуют в пользу токсического генеза гепатита, алкогольного или лекарственного, однако могут повышаться и при явлениях холестаза. Следует помнить, что холестатические заболевания печени сопровождаются повышением показателей билирубина и в подобной ситуации необходимо проведение дифференциального диагноза между паренхиматозной, надпеченочной и подпеченочной желтухами .

Изолированное функциональное повышение уровня общего билирубина может наблюдаться при наследственном генетически обусловленном синдроме Жильбера, подтверждение которого производится с помощью функциональной пробы с фенобарбиталом. Окончательно установить данный синдром можно с помощью проведения генетического исследования на определение в генах синтеза белков, ответственных за конъюгацию билирубина (рис. 6).

Параметрами анализов крови, свидетельствующими в пользу НАЖБП, могут служить повышение уровня глюкозы, нарушения толерантности к глюкозе - НТГ (определяемые специальным тестом), повышение уровней холестерина и/или его фракций, а также высокие концентрации С-пептида. Снижение синтетической функции печени коррелирует с уменьшением концентрации альбумина и общего белка, со снижением протромбинового индекса.

В пользу алкогольной болезни печени могут свидетельствовать признаки железодефицитной анемии, микроцитоз эритроцитов, снижение содержания железа и ферритина и увеличение железосвязывающей способности сыворотки. Противоположное изменение указанных показателей крови, связанных с обменом железа, отмечается при гемохроматозах, наследственных нарушениях и синдроме перегрузки железом .

Повышение уровней g -глобулинов предполагает дальнейшую дифференциальную диагностику, в том числе исключение аутоиммунных нарушений. Аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз (ПБЦ), первичный склерозирующий холангит (ПСХ) сопровождаются повышением нуклеарного фактора (NF) и специфических антител - антинуклеарных (ANA), антимитохондриальных (AMA), антител к гладким мышечным клеткам (ASMA). Крайне редко встречаются формы заболеваний без образования антител или с перекрестными реакциями, в таких случаях процесс дифференциальной диагностики занимает длительное время.

Исключение вирусных гепатитов возможно только по специфическим антителам или антигенам. Инфицирование вирусом гепатита А (HAV) сопровождается определением анти-HAV Ig, причем при постинфекционном или поствакцинационном иммунитете данные антитела также определяются. Наличие острого процесса характеризуется определением анти-HAV IgM. Вирусный гепатит В подтверждается наличием HBsAg, при вирусном гепатите С (HCV) определяются анти-HCV IgM и/или IgG. При выявлении вирусного гепатита В обязательно определение коинфекции или суперинфекции гепатита D .

Лечение

Период проведения дифференциальной диагностики зачастую требует большого количества времени, тем не менее в данный период пациент должен получать какую-то терапию. Лечение заболеваний печени должно быть комплексным и включать в себя несколько компонентов. Симптоматическое лечение, направленное на улучшение самочувствия пациента, обычно не требуется в связи со скудной симптоматикой. Этиотропное лечение возможно назначать только при окончательно установленном диагнозе. Поскольку в данной статье обсуждается недифференцированное состояние, особенности данного вида лечения не рассматриваются. Факт обнаружения цитолиза позволяет начать лечение с патогенетической терапии (рис. 7) .

Процессы разрушения гепатоцитов разной этиологии, сопровождающиеся цитолизом, связаны с повреждением клеточных мембран посредством различных патогенетических механизмов. В соответствии с этим целью патогенетического лечения является восстановление мембран гепатоцитов и, как следствие, уменьшение цитолиза, снижение повреждения печени, уменьшение риска осложнений.

Стандарты лечения Европейского общества по изучению печени (EASL) и Американской гастроэнте рологической ассоциации (AGA) предусматривают назначение с этой целью цитопротекторов (гепатопротекторов) . Российские стандарты лечения заболеваний печени, у твержденные приказами Мин-здравсоцразвития РФ, также предусматривают назначение гепатопротекторов, к которым относятся эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ), препа раты расторопши (силимарин), адеметионин, урсодезоксихолевая кислота (УДХК) . Однако вопросы лечения до сегодняшнего дня остаются дискуссионными.

Гепатопротекторы представляют собой группу препаратов, разнородных по химической структуре и механизмам действия. Существуют средства как растительной, так и животной природы, а также синтетические препараты. История лечения заболеваний печени начиналась с применений метионина и воздействия на метиониновый цикл в гепатоцитах, однако впоследствии от этого метода лечения отказались из-за недостаточной эффективности и повышения синтеза гомоцистеина. По данным исследований последних лет, проводимых в кардиологии, гомоцистеин является маркером высокого сердечно-сосудистого риска, прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС), риска развития коронарных событий, тромбозов, инфарктов и инсультов .

Одним из этапов развития гепатопротективной терапии стало применение препаратов адеметионина, синтезированных изначально в качестве антидепрессантов. Их механизм действия ориентирован преимущественно на метиониновый цикл и внутрипеченочный холестаз. Препараты УДХК обладают в большей степени желчегонным действием, оказывают стабилизирующее действие на гепатоциты при внутрипеченочном холестазе и вирусных гепатитах. Флавоноиды расторопши первоначально использовались в инъекционных формах как специфический антидот при отравлении бледной поганкой. Их действие основано на нормализации внутрипеченочного транспорта желчных кислот, взаимодействиях глутатиона и процессах детоксикации, также отмечена стимуляция синтеза белка на рибосомах, что используется в лечении токсических и вирусных гепатитов. Препараты L-орнитин-L-аспартата применяются в лечении и профилактике печеночной энцефалопатии, действие их основано на воздействии на орнитиновый цикл, утилизацию азота и синтез глутатиона .

В лечении заболеваний печени находят применение антиоксиданты, связывающие продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ). Однако их применение в настоящее время не имеет достаточной доказательной базы. Пентоксифиллин применяется в лечении НАЖБП в качестве ингибитора ФНО. Также в комплексном лечении стеатогепатита в последние годы применяется метформин, ряд исследований показывает лучшие результаты применения тиазолидов (рис. 8) .

Стандартом терапии на сегодня является ЭФЛ - незаменимые средства для развития и функционирования клеток печени. Основная фракция ЭФЛ представлена фосфатидилхолином, который является основным компонентом биологических мембран. Патогенетические основания реализации данного эффекта связаны с регенеративными свойствами печени, определяющими возможность производить новые клеточные мембраны, собственно, которые на 65% состоят из фосфолипидов. Попадая в организм, фосфатидилхолин восстанавливает целостность мембран пораженных клеток печени и активирует расположенные в мембране фосфолипидзависимые ферменты, нормализуя тем самым проницаемость и усиливая дезинтоксикационный и экскреторный потенциал клеток печени .

Основными действиями, которые выполняет фосфатидилхолин в организме, являются восстановление структуры мембран гепатоцитов, антиоксидантное действие (ингибирование ПОЛ и связывание свободных радикалов), антифиброзный эффект (предотвращение накопления коллагена 1-го типа, увеличение активности коллагеназы).

Кроме влияния на клеточные мембраны, ЭФЛ улучшают функции рецепторов, в том числе инсулиновых; увеличивают активность липопротеинлипазы, повышающей расщепление хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности, и лецитинхолестеринацилтрансферазы, участвующей в образовании липопротеинов высокой плотности. Стимуляция триглицеридлипазы под действием фосфатидилхолина способствует выделению жирных кислот в кровоток и уменьшению стеатоза печени. ЭФЛ уменьшают выраженность стеатоза печени не только при неалкогольном стеатогепатите (НАСГ), но и при алкогольных, токсических поражениях печени .

Доказательная база

История изучения свойств препаратов ЭФЛ (Эссенциале) началась с исследований F. Kn ü chel, опубликованных в 1979 г. Он проводил экспериментальные исследования на бабуинах, используя гепатотоксические дозы алкоголя. Контроль изменений гепатоцитов проводился с помощью микрофотографий клеток печени. В результате исследования были получены данные о деформации и разрушении клеточных мембран под действием алкоголя. Опытная группа обезьян получала препарат ЭФЛ, контрольная группа не получала терапии. По окончании наблюдения показатели цитолиза в группе лечения снижались, на микрофотографиях были получены убедительные данные о восстановлении клеточных мембран (рис. 9) .

На сегодняшний день проведено более 250 исследований ЭФЛ, показавших возможности эффективного применения данной группы препаратов при разных заболеваниях печени . Большинство исследований было выполнено с использованием препарата Эссенциале. Утверждения о недостаточной доказательной базе в отношении ЭФЛ не могут считаться обоснованными.

В частности, только в последние годы было проведено три рандомизированных контролируемых исследования у пациентов со стеатозом без сопутствующей патологии печени. Были обследованы и получали лечение препаратом Эссенциале более 200 пациентов. В ходе трех указанных клинических исследований было получено свидетельство положительного воздействия ЭФЛ при стеатозе (снижение цитолиза, улучшение морфологической картины), которое имеет уровень доказательности 1b .

Также было опубликовано 4 исследования с участием более 300 пациентов с НАЖБП, имеющих диабет, ожирение или же оба фактора. Во всех исследованиях показано значительное улучшение функции печени у принимающих Эссенциале по сравнению с контрольной группой, снижение трансаминаз и уровня липидов в крови, а также уменьшение признаков стеатоза на УЗИ .

Тактика ведения больных с алкогольной патологией печени с использованием Эссенциале изучалась в 6 исследованиях, 3 из которых были рандомизированными, 2 - двойными слепыми плацебо-контролируемыми исследованиями. Все исследования показали улучшение функции печени у пациентов, принимающих Эссенциале, по сравнению с контрольной группой. Показана тенденция к увеличению долговременных исходов (3-летняя выживаемость) .

Исходя из наличия качественных клинических исследований, определяющих наличие клинической базы Эссенциале с позиций доказательной медицины, можно рекомендовать делать выбор в пользу данного препарата при необходимости терапии гепатопротекторами.

Зарубежные учебные пособия и стандарты включают рекомендации по применению фосфатидилхолина при синдроме цитолиза в качестве патогенетической терапии с целью восстановления структуры клеточных мембран в комплексе с этиотропным лечением .

«…на основании этих фармакологических и клинических данных, эссенциальные фосфолипиды (фосфатидилхолин) представляются предпочтительными препаратами, обеспечивающими значительное снижение или излечение жировой инфильтрации печени различных этиологий, например, обусловленной употреблением алкоголя или ожирением, даже если первопричина не может быть устранена, как при стеатозе, обусловленном диабетом…» (Kuntz E., Kuntz H-D. Гепатология. Учебное пособие и атлас. 3-е изд. ).

В последние годы все чаще встречаются комбинированные препараты ЭФЛ. Так, существуют комбинации с витаминами группы В, силимарином, с глициризиновой кислотой и др. При этом часть подобных комбинаций оказывается неэффективной или имеет ряд ограничений в применении. Так, длительные курсы ЭФЛ, комбинированных с витаминами группы В, могут вызывать явления гипервитаминоза. Применение комбинаций ЭФЛ с силимарином ограничено у пациентов с желчнокаменной болезнью.

Следует обращать внимание на дозировки препаратов ЭФЛ. Максимальное со держание фосфатидилхолина представлено в препарате Эссенциале форте H и составляет 76%. Препарат производится в Германии с высокими стандартами контроля качества. Необходимым условием является отсутствие доступа кислорода для предотвращения разрушения непредельных связей в молекулах. Именно поэтому высокие требования к качеству производства являются одним из критериев выбора препарата. Эссенциале также выпускается в инъекционной форме. Целесообразно начинать терапию с введения 10-20 мг Эссенциале H внутривенно медленно №10 с последующим переходом на пероральный прием Эссенциале форте Н по 2 капсулы 3 раза в день, длительно (курс лечения не менее 2-3 мес.).

В зависимости от выраженности цитолиза и степени тяжести состояния пациента необходимо применение разных гепатопротекторов. При умеренно высоком и высоком цитолизе или присоединении признаков внутрипеченочного холестаза целесообразно добавление в комплексную терапию препаратов адеметионина и УДХК интенсивным коротким курсом. При высоком цитолизе или общем тяжелом состоянии больного необходимо начало пульс-терапии преднизолоном с начальной дозировки 50 мг и постепенным снижением на 5 мг в неделю (рис. 10). Показанием для госпитализации является умеренно высокий и высокий цитолиз.

Выводы

Необходимо проведение качественной дифференциальной диагностики и определение стадии поражения печени при выявлении синдрома цитолиза у пациентов. Недопустима постановка диагноза без исключения возможных причин цитолиза.

Лечение заболеваний печени должно быть комплексным и включать этиотропную терапию (после постановки диагноза) и патогенетическую терапию (с момента выявления цитолиза). Представляется обоснованным применение препарата Эссенциале форте Н при выявлении синдрома цитолиза в качестве патогенетической терапии.

Список литературы находится в редакции

Печень – огромный орган без нервных окончаний, поэтому о его болезнях мы узнаем в последнюю очередь. К заболеваниям этого органа относится и цитолиз печени.

Гепатоцит: 1 — цитоплазма гепатоцита: 1.1 — гранулы гликогена; 2 — ядро

Главной особенностью цитолиза является то, что при этом синдроме повышается проницаемость клеточных оболочек гепатоцитов. Это могут быть как незначительные нарушения целостности оболочки клетки печени, так и их серьезные разрушения.

По МКБ 10 пересмотра синдром цитолиза печени относят либо к хроническому неуточненному гепатиту (К 73.9), либо к воспалительной неуточненной болезни печени, то есть К 75.9. Также называют этот недуг неспецифическим гепатитом.

При синдроме цитолиза растет активность в крови таких печеночных ферментов, как аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа и других. Также при цитолизе повышается содержание витамина В12 и железа в крови. Изменяются при этом не только оболочки гепатоцитов, но и их органеллы. Составные гепатоцитов выходят в организм, а в сами клетки попадает вода и натрий.

Причины возникновения

Такой процесс, как цитолиз, может быть запущен из-за самых разных патологических факторов. Вот самые распространенные.

Алкоголь

Всем известно, что этанол- мощнейший гепатропный яд. Разрушение клеточных мембран может начаться при дозе от 40 -80 мл. чистого этанола. Также все зависит от дозы в сутки и частоты употребления этанолсодержащих напитков, пола и количества в организме ферментов, которые перерабатывают алкоголь.

Важно знать: поражения печени при злоупотреблении этанолом обратимы, если прекратить употреблять алкоголь и проводить восстановительное лечение органа.

амебы;

(взрослые и личинки);

шистосомы;

Лекарства

К сожалению, некоторые из них гепатоксичны. Остановить разрушение клеток органа в случае приема таких средств можно только отказавшись от лекарств. Всего известно более тысячи средств, повреждающих один из самых крупных органов нашего тела.

Среди них:

лекарства от грибка;

некоторые виды антибиотиков (например, тетрациклин);

нестероидные противовоспалительные лекарства;

некоторые слабительные;

психотропные средства и нейролептики;

антиметаболиты;

антидепрессанты;

противосудорожные;

тамоксифен;

средства от туберкулеза;

глюкокортикоиды;

цефтриаксон;

половые гормоны (стероидные).

Риск повреждения клеток усиливается при сопутствующих болезнях печени, применении трех препаратов и больше одновременно, при беременности и в пожилом возрасте.

Нарушение липидного обмена

Факторами риска здесь могут быть лишний вес, метаболический синдром, диабет, дислипидемия и артериальная гипертензия.

Аутоиммунное поражение печени

Часто является причиной цитолиза у маленьких детей.

Также виновными в цитолизе могут быть вирусные , неправильное питание, голодание, опухоли в органе и метастазы, шок и т. д.

Симптомы

Как и большинство заболеваний печени, цитолиз о себе знать дает поздно. Обычно симптомы выражены не очень ярко. В первую очередь обратить внимание нужно на пожелтевшие белки глаз и кожу (виновен здесь выброс билирубина, желтуха).

Также характерны нарушения пищеварения, среди которых диспепсия, повышение кислотности и тяжесть в желудке, горечь после еды во рту или на голодный желудок.

Также могут наблюдаться астения, эндокринные расстройства (особенно связанные с половой сферой), геморрагический диатез, проблемы с кожей и нарушения роста волос, отеки.

Важно знать: при анализах крови в ней обнаруживают не только билирубин, но и железо, альдолазу, повышенное количество альбуминов. Также при цитолизе понижается свертываемость.

В этом видео вам расскажут о симптомах поражения печени.

Диагностика

Исследование при симптомах цитолиза должно быть комплексное. Это общий анализ крови, при котором обращают внимание на маркеры разрушения гепатоцитов (ЛДГ, АлАт, АсАт). Нормой ЛДГ является не больше 260 единиц на литр, а также 41 г/л у мужчина и 31 – у женщин. Также изучается количество в крови железа и билирубина.

Лечение традиционное

Лечением цитолитического синдрома занимаются гастроэнтерологи и терапевты. Здесь важно понимать, что цитолиз - это не столько болезнь, сколько процесс, вызванный другими недугами печени или разрушающими факторами. Первое, что нужно сделать – это устранить недуг или фактор, спровоцировавший цитолиз. Так что, лечение может начаться с исключения алкоголя, лекарственных препаратов или с диеты.

Среди лекарств от цитолиза наиболее популярны гепатопротекторы или же цитопротекторы. К таким относятся эссенциальные фосфолипиды, урсодезоксихолевая кислота, силимарин, адметионин.

Также возможно назначение препаратов L-орнитин-L-аспартата, пентокисифиллина и т. д.

Дополнительно применяться могут препараты для детокса. Но стандартом при лечении признаются именно эссенциальные фосфолипиды, например, эссенциале. Самое важное, как и при лечении других недугов – не назначать лекарственные средства самим себе.

Профилактика

Правильное питание

Гепатоциты разрушает не только алкоголь, но и жирная пища, острое, сладости, жареное и жирное. Пусть в рационе всегда будет растительная пища и блюда с минимальной тепловой обработкой. Жиры тоже необходимы для клеточных мембран, но пусть это будет морская жирная рыба, молоко и кисломолочные продукты. Не менее нужны и фрукты, а также медленные углеводы.

Очищение печени

Ограничение в алкоголе

Разумеется, будьте осторожны и с алкоголем, особенно некачественным. Если немного вина или даже пива полезны для нервов, крови и желудка, то большие их дозы ослабляют самый большой орган тела, да и мембраны его клеток. Не менее важно отслеживать стерильность всех медицинских и косметических процедур, которые вы делаете, а также следить за личной гигиеной.

КАТЕГОРИИ