Рентгенограмма сердца в передней прямой проекции. Что показывает рентген сердца

Рентгенограмма сердца в передней прямой проекции (рис. 1) левый контур сердечно-сосудистой тени состоит из четырех дуг, соответствующих краеобразующим полостям и сосудам сердца. Верхняя дуга соответствует дуге аорты, которая начинает отчетливо контурироваться только к 3-летнему возрасту. В более раннем периоде жизни тень ее в нормальных условиях малоинтенсивна. Нередко на этом уровне краеобразующим органом является вилочковая железа, которая может симулировать расширение аорты. На суперэкспонированных рентгенограммах на фоне сердечной тени вдоль левого края позвоночника может быть прослежен нисходящий отдел аорты.

Рис. 1. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции ребенка 7 лет.

I - дуга аорты; 2 - ствол легочной артерии; 3 - ушко левого предсердия; 4 - левый желудочек; 5 - верхняя полая вена; 6 - правое предсердие.

Вторая дуга образована стволом легочной артерии и начальной частью левой легочной артерии; степень ее выраженности зависит от формы грудной клетки и конституции ребенка. У астеников вторая дуга более выпуклая, в связи с чем у рентгенолога может возникнуть предположение о расширении сосуда. Вследствие этого, для того чтобы получить представление о состоянии второй дуги как одном из показателей гемодинамики малого круга кровообращения, необходимо всегда сопоставлять этот показатель с диаметром нисходящей ветви правой и левой легочных артерий, а также состоянием легочного рисунка. При истинном расширении ствола, обусловленном повышением давления в системе легочной артерии или увеличением минутного объема малого круга кровообращения (гиперволемия), наряду с увеличением диаметра корневых отделов правой и левой легочных артерий, будет выявляться сосудистый рисунок легких, представленный широкими внутрилегочными сосудами. Если выбухание ствола легочной артерии является вариантом нормы, то корни легких и легочный рисунок не изменены.

Третья дуга слева образована ушком левого предсердия, которое хорошо дифференцируется только при увеличении полости. В норме третья дуга сливается с четвертой, относящейся к левому желудочку. У детей раннего возраста нижняя дуга по левому контуру часто образована правым желудочком.

Правый контур сердечно-сосудистой тени состоит из двух дуг: верхней, являющейся контуром верхней полой вены (в нижней ее половине у детей старшего возраста краеобразующим может быть контур восходящей аорты), и нижней, служащей контуром правого предсердия. Угол между этими дугами называется правым атриовазальным. Иногда в правом сердечно-диафрагмальном углу видна тень нижней полой или печеночной вены.

Большое значение для уточнения данных, полученных другими методами, имеет рентгенологическое исследование сердца. Оно дает представление о положении сердца, о форме и величине как всего органа, так и отдельных его частей, об энергии сокращений различных его отделов.

Для правильного понимания рентгеновской картины необходимо знать рентгенограмму нормального сердца у детей разного возраста. Кроме того, надо знать о некоторых условиях, отражающихся на результатах исследования. Так, во время крика ребенка, когда в связи с повышением интраторакального давления развивается затруднение поступления венозной крови в сердце, может получиться застой крови в легких, расширение гилюсов, увеличение предсердий и даже правого желудочка. Положение ребенка (лежачее или сидячее) также отражается на форме и положении сердца, это связано с различным стоянием диафрагмы. При рентгенологическом исследовании ребенка надо учитывать также и наличие или отсутствие метеоризма или скопления жидкости в брюшной полости. Необходимо тщательно следить за тем, чтобы положение ребенка перед экраном при всех повторных снимках было одинаковым. Разумеется, надо учитывать и деформации позвоночника и грудной клетки.

При рентгенологическом исследовании в переднезаднем положении у новорожденного и в особенности у недоношенного ребенка сердце на рентгеновском снимке имеет округлую форму и расположено более медиально, чем у более старших детей (грудного возраста). Это вызвано тем, что ребенок исследуется лежа, имеется различная степень увеличения живота, разные фазы дыхания, наличие зобной железы, величина которой также подвержена индивидуальным колебаниям. Поэтому можно говорить о довольно большой вариабельности результатов исследования. Все же надо сказать, что общей характерной особенностью сердца ребенка на первом году жизни следует считать поперечное положение его и ширину верхней части тени.

Тени больших сосудов скрыты за грудиной и дуга аорты не вырисовывается, так же как и дуга легочной артерии, что дает картину тени с выраженной «сердечной талией» (если ребенок не кричит). Хорошо видна верхушка сердца.

К 1-1,5 годам (в связи с тем что ребенок уже начинает стоять и ходить) правая граница сердца начинает больше заходить за правый край грудины.

У ребенка более старшего возраста постепенно начинает вырисовываться наверху левого контура сердца дуга аорты. Наличие хорошо выраженной дуги легочной артерии можно считать характерным признаком детского возраста, по крайней мере в дошкольном и школьном возрасте.

При просвечивании или снимке сердца в сагиттальном, переднезаднем направлении на правом контуре сердечно-сосудистой тени различают две дуги: верхнюю (I) и нижнюю (II). Верхняя - это восходящая аорта или чаще у детей верхняя полая вена; дуга восходящей аорты имеет более выпуклую форму, дуга верхней полой вены - более отлогую вогнутую форму. Нижняя дуга - это правое предсердие. Дуга II выпуклая, большая по размерам, чем дуга I. Между I и II дугой имеется правый сердечно-сосудистый угол, дуга II с правым куполом диафрагмы дает правый сердечно-диафрагмальный угол, или синус, в норме острый.

На левом контуре сердечно-сосудистой тени различают четыре дуги. Дуга III -дуга аорты и начальная часть нисходящей аорты, очень выпуклая и обычно значительно пульсирующая; дуга IV - легочной артерии, менее выпуклая, чем предыдущая; дуга V - дуга ушка левого предсердия - почти не различима, дифференцируется обычно только по разнице пульсации на рентгеноскопии и рентгенографии; дуги IV и V составляют так называемую «сердечную талию», так как они лежат в глубине сосудисто-сердечной выемки, образуемой III и VI левыми дугами; дуга VI -дуга левого желудочка, составляет с диафрагмой левый сердечно-диафрагмальный угол, или синус, в норме острый.

Следует обратить внимание на то, что при удачных снимках на фоне тени сердца может получиться более светлое изображение трахеи и правого бронха, что иногда ошибочно принимают за показатель патологического процесса.

Помимо исследования сердца в сагиттальной плоскости, надо исследовать его в косых положениях, что позволяет определить состояние различных отделов сердца.

При повороте ребенка правым плечом вперед на 45° получаем 1-е косое положение. При этом на рентгеновском снимке можно видеть три светлых пространства - легочные поля: переднее - ретростернальное поле, среднее - ретрокардиальное поле и заднее - позадипозвоночное поле. Сердечная тень контурируется на переднем и среднем легочных полях.

На переднем (левом) контуре сердечной тени имеются следующие дуги:

I - восходящая часть аорты, IV - легочная артерия, VII - правый желудочек и иногда VI - левый желудочек; дуга правого желудочка с передней стенкой грудной клетки составляет в норме острый угол.

На заднем (правом) контуре сердечной тени находятся следующие дуги: III - обычно неотчетливая нисходящая часть аорты, V - левое предсердие (очень умеренно выпуклая дуга, почти прямолинейная, не всегда легко дифференцируемая от проецирующихся в этом участке корней легких).

II - правое предсердие; в углу между дугой правого предсердия и диафрагмы заметна небольшая прямолинейная тень нижней полой вены.

При повороте ребенка левым плечом вперед вокруг вертикальной оси тела приблизительно на 45° получают 2-ю косую заднепереднюю проекцию. Практически нужно стремиться к тому, чтобы были развернуты обе части аорты, т. е. восходящая часть отделялась от нисходящей. Положение верхних конечностей то же, что и при 1-й косой проекции.

Во 2-й косой заднепередней проекции сердечная тень имеет следующий вид.

Сердечная тень имеет форму более или менее правильного овала; нижним концом овал прикасается на небольшом протяжении к диафрагме. Между сердечной тенью и передней стенкой грудной клетки находится ретростернальное пространство А, между сердечной тенью и позвоночником - ретрокардиальное пространство В. Верхняя часть ретрокардиального пространства, находящаяся между восходящей и нисходящей частями аорты Д, носит название аортального окна. В норме аортальное окно имеет форму овала. Кзади от позвоночника находится позадипозвоночное пространство С.

На переднем (правом) контуре сердечной тени находятся следующие дуги: I - восходящая часть аорты, II - правое предсердие и VII - правый желудочек.

На заднем (левом) контуре сердечной тени имеются следующие дуги: IV - легочная артерия (обычно не отчетливо дифференцируемая от соседних проецирующихся теней корней легких), V - левое предсердие и VI - левый желудочек.

В последнее время в рентгенологической практике начали употреблять наполнение пищевода контрастным веществом, чтобы сделать его более темным при просвечивании и снимках области сердца. Этот метод позволяет получить более точное представление о состоянии заднего средостения и косвенно о величине предсердий и желудочков, а также о ширине аорты.

При исследовании в косых положениях грудина проецируется на фоне легочной ткани и поэтому ее изображение получается довольно отчетливое. При чтении такого снимка надо помнить, что у ребенка грудина еще представляет собой не одну кость, а состоит из 2 отдельных частей (рукоятки и тела), разделенных хрящевыми прослойками, мечевидный же отросток остается хрящевым до старости. В зависимости от возраста ребенка ширина хрящевых прослоек и развитие костной ткани различно.

Сегменты рентгеновской сердечной тени определяются в указанных выше проекциях не только по их переходным пунктам и по выпуклости дуг, но и по характерным сокращениям каждого сердечного сегмента (сердечной полости). Это хорошо видно при просвечивании и на снимках при рентгенокимографии.

Сегмент левого желудочка отражает все особенности пульсаторных движений этой полости: энергичное, быстрое сокращение, особенно выраженное в верхушечной области (систола), и более медленное, менее энергичное расширение (диастола). Сегмент правого желудочка дает синхронные с левым желудочком сокращения и расширения полости, однако не столь энергично выраженные. Левое предсердие дает более медленные, менее энергичные, чем желудочковые сегменты, пресистолические сокращения и почти незаметные диастолические расширения. Более выражены пульсаторные движения в сегменте правого предсердия.

Очень часто в нижнем отделе сегмента правого предсердия можно при непосредственном наблюдении отметить двойные пульсовые удары: их нужно интерпретировать как комбинацию собственных предсердных пульсовых движений с передаточными движениями близко расположенного к краю сердечной тени правого желудочка (данная патология требует дополнительного исследования, так как она может свидетельствовать о миокардите). Очень ясна и отчетлива пульсация сегментов аорты и легочной артерии и почти совсем незаметна пульсация верхней полой вены. Во время систолы желудочков отмечается быстрое, энергичное расширение аорты, во время диастолы желудочков наступает более медленное сокращение аорты. Таким образом, рядом расположенные сердечные сегменты дают различного вида пульсацию.

Поэтому, анализируя пульсаторные движения сердечных сегментов, внимательный исследователь всегда будет иметь возможность даже на детском сердечном силуэте, где не всегда достаточно отчетливо выражены переходные пункты сегментов, более точно определить положение и размеры этих сегментов. Например, очень часто дуга левого предсердия в прямой (сагиттальной) проекции определяется только по разнице пульсовых движений с соседними дугами легочной артерии и левого желудочка.

В заключение этой статьи считаем не лишним подчеркнуть то обстоятельство, что на данных рентгеновского исследования в большой мере отражается фаза дыхания. В особенности с этим надо считаться при оценке снимков грудной клетки у детей грудного возраста, когда они кричат. При крике можно получить неправильное представление о состоянии сердца, если не учесть того, что снимок сделан в момент крика, ведущего к застою крови в легких и к застою в венах большого круга. Это ведет к увеличению предсердий, расширению тени больших сосудов.

Рентгенокимография позволяет определить энергию сокращения отдельных сегментов сердца. При кимографическом исследовании сердца можно обнаружить, что каждому сегменту сердца свойственны зубцы определенной формы и величины. Это помогает точнее определить, какой части сердца принадлежит тот или другой участок тени сердца и точнее разграничить их друг от друга. Так, зубцы предсердий представляются как бы расщепленными, двухвершинными, зубцы желудочков - острыми, но несколько другой формы и величины, чем зубцы сосудов.

Как на снимках в разных проекциях, так и при просвечивании увеличение различных отделов сердца определяется на основании ряда данных. Так, увеличение левого желудочка при фронтальном снимке или просвечивании определяется по смещению нижнего отдела левой границы сердца кнаружи, при исследовании в 1-м косом положении - по сужению ретрокардиального пространства; благодаря тому что тень левого желудочка приближается к позвоночнику, для того чтобы получить просвет между верхушкой сердца и позвоночником, необходимо повернуть ребенка слева направо более чем на 45°.

Об увеличении правого желудочка при фронтальном исследовании говорит расширение сердца вправо; при исследовании в 1-м косом положении при увеличении правого желудочка тень, увеличиваясь вперед, суживает переднее средостение - желудочек почти доходит до грудины. Иногда правый желудочек оттесняет кзади левый желудочек, что ведет к сужению ретрокардиального пространства.

Увеличение левого предсердия легче всего определяется в первом косом положении, когда тень его совершенно заполняет ретрокардиальное пространство. Если при этом наполнить пищевод контрастной массой, то можно констатировать смещение этого пространства влево.

Правое предсердие в случае увеличения дает расширение правой границы. В 1-м косом положении происходит также сужение ретрокардиального пространства, но пищевод не смещается.

Определяются правый и левый контуры сердца. Для определения правого контура сердца проводится перкуссия на уровне IV, III, II межреберий. Для установления левого контура сердца проводится перкуссия на уровне V, IV, III, II межреберий. Поскольку границы сердца на уровне IV межреберья справа и V межреберья слева уже установлены при определении границ относительной тупости сердца, остается определить их на уровне IV, III, II межреберий слева и III, II межреберий справа.

Определение контуров сердца на уровне III и II межреберий справа и IV-II межреберий слева.

Исходное положение пальца-плессиметра - на срединно-ключичной линии с соответствующей стороны. Середина средней фаланги пальца-плессиметра должна находиться в соответствующем межреберье. Перкуссия проводится ударами средней силы. Палец-плессиметр перемещают по направлению к сердцу. При появлении притупленного звука отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному легочному звуку (т.е. от сердца).

В норме правый контур сердца на уровне II и III межреберий располагается по правому краю грудины, на уровне IV межреберья, на 1-2 см кнаружи от правого края грудины. Левый контур сердца на уровне II межреберья располагается по левому краю грудины, на уровне III межреберья по левой окологрудинной линии, на уровне IV и V межреберий, на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Диагностическое значение имеют следующие патологические конфигурации сердца:

1) митральная;

2) аортальная;

3) трапециевидная.

Митральная конфигурация. Характеризуется выбуханием кнаружи верхней части левого контура, обусловленным дилатацией левого предсердия и конуса легочной артерии. Талия сердца сглажена. Данная конфигурация выявляется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия и при недостаточности митрального клапана.

Аортальная конфигурация. Характеризуется выбуханием кнаружи нижней части левого контура, обусловленным дилатацией левого желудочка. Талия сердца подчеркнута. Сердце напоминает по форме валенок или сидящую на воде утку. Аортальная конфигурация наблюдается при недостаточности клапанов аорты, при аортальном стенозе.

Трапециевидная конфигурация. Характеризуется почти симметричным выбуханием обоих контуров сердца, более выраженным в нижних отделах. Данная конфигурация наблюдается при экссудативном перикардите и гидротораксе.

Ширина сосудистого пучка. Контуры сердца, определенные во втором межреберье справа и слева, соответствуют ширине сосудистого пучка. В норме правая граница сосудистого пучка проходит по правому краю грудины. Она образована аортой или верхней полой пеной. Ясная граница сосудистого пучка в норме проходит по левому краю грудины. Она образована легочной артерией. В норме ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Увеличение размера поперечника сосудистого пучка наблюдается при атеросклерозе и при аневризме аорты.

Измерение поперечника сердца. Длина поперечника сердца является слагаемым двух размеров - правого и левого. Поперечник сердца у здорового человека составляет 11-13 см. Правый размер - это расстояние от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии. В норме он составляет 3-4 см. Левый размер - это расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии. В норме он составляет 8-9 см.

Увеличение размера правого компонента поперечника сердца происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией правого предсердия и правого желудочка. Экссудативный перикардит и гидроперикард также приводят к увеличению размера правого компонента поперечника сердца.

Увеличение размера левого компонента поперечника сердца происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией левого, а в некоторых случаях - и правого желудочка.

Главная >

Нормальная рентген анатомия сердца

ilive.com.ua

от Women Health Public Health Health Health Public

Альтернативный заголовок:

Рентген сердца в норме

Главная статья:

Рентген сердца и сосудов

Порядковый номер:

Лучевое исследование морфологии сердца и магистральных сосудов можно производить с применением неинвазивной и инвазивной техники. К неинвазивным методам относятся: рентгенография и рентгеноскопия; ультразвуковые исследования; компьютерная томография; магнитно-резонансная томография; сцинтиграфия и эмиссионная томография (одно- и двухфотонная). Инвазивными процедурами являются: искусственное контрастирование сердца венозным путем - ангиокардиография; искусственное контрастирование левых полостей сердца артериальным путем - вентрикулография, коронарных артерий - коронарография и аорты - аортография.

Рентгенологические методики - рентгенография, рентгеноскопия, компьютерная томография - позволяют с наибольшей степенью достоверности определить положение, форму и величину сердца и магистральных сосудов. Эти органы находятся среди легких, поэтому их тень отчетливо выделяется на фоне прозрачных легочных полей.

Опытный врач никогда не начинает исследование сердца с анализа его изображения. Он прежде всего бросит взгляд на обладателя этого сердца, так как знает, как сильно положение, форма и величина сердца зависят от телосложения человека. Затем он по снимкам или данным просвечивания оценит размеры и форму грудной клетки, состояние легких, уровень стояния купола диафрагмы. Эти факторы тоже влияют на характер изображения сердца. Очень важно, что при этом рентгенолог имеет возможность обозреть легочные поля. Такие изменения в них, как артериальное или венозное полнокровие, интерстициальный отек, характеризуют состояние малого круга кровообращения и способствуют диагностике ряда заболеваний сердца.

Сердце - орган сложной формы. На рентгенограммах, при рентгеноскопии и на компьютерных томограммах получается лишь плоскостное двухмерное изображение его. Для того чтобы получить представление о сердце как объемном образовании, при рентгеноскопии прибегают к постоянным поворотам пациента за экраном, а при КТ выполняют 8-10 срезов и более. Их совокупность и дает возможность реконструировать трехмерное изображение объекта. Здесь уместно отметить два вновь возникших обстоятельства, которые изменили традиционный подход к рентгенологическому исследованию сердца.

Во-первых, с развитием ультразвукового метода, обладающего великолепными возможностями анализировать функцию сердца, потребность в рентгеноскопии как методе исследования деятельности сердца практически отпала. Во-вторых, в настоящее время созданы ультраскоростные компьютерные рентгеновские и магнитно-резонансные томографы, позволяющие проводить трехмерную реконструкцию сердца. Аналогичными, но менее

15.04.2012 22:10:42

Нормальная рентген анатомия сердца Стр. 2

« продвинутыми» возможностями обладают некоторые новые модели ультразвуковых сканеров и аппаратов для эмиссионной томографии. В результате этого врач имеет реальную, а не мнимую, как при рентгеноскопии, возможность судить о сердце как о трехмерном объекте исследования.

На протяжении многих десятилетий рентгенографию сердца выполняли в 4 фиксированных проекциях: прямой, боковой и двух косых - левой и правой. В связи с развитием ультразвуковой диагностики теперь основной проекцией рентгенографии сердца является одна - прямая передняя, при которой обследуемый прилегает к кассете грудью. Для того чтобы избежать проекционного увеличения сердца, его съемку выполняют при большом расстоянии трубкакассета (телерентгенография). При этом для увеличения резкости изображения время рентгенографии предельно уменьшают - до нескольких миллисекунд. Однако для того чтобы получить представление о рентгенологической анатомии сердца и магистральных сосудов, необходим многопроекционный анализ изображения этих органов, тем более что со снимками грудной клетки клиницисту приходится встречаться очень часто.

На рентгенограмме в прямой проекции сердце дает однородную интенсивную тень, располагающуюся посредине, но несколько асимметрично: примерно 1/3 сердца проецируется правее срединной линии тела, a Vi - левее этой линии. Контур тени сердца иногда выступает на 2-3 см вправо от правого контура позвоночника, контур верхушки сердца слева не доходит до срединно-ключичной линии. В целом тень сердца напоминает косо расположенный овал. У лиц гиперстенической конституции он занимает более горизонтальное положение, а у астеников - более вертикальное. Краниально изображение сердца переходит в тень средостения, которая на этом уровне представлена в основном крупными сосудами - аортой, верхней полой веной и легочной артерией. Между контурами сосудистого пучка и сердечным овалом образуются так называемые сердечно-сосудистые углы - выемки, которые создают талию сердца. Внизу изображение сердца сливается с тенью брюшных органов. Углы между контурами сердца и диафрагмы называют сердечно-диафрагмальными.

Несмотря на то что на рентгенограммах тень сердца абсолютно однотонна все же с известной долей вероятности можно дифференцировать его отдельные камеры, особенно если в распоряжении врача имеются рентгенограммы, выполненные в нескольких проекциях, т.е. при разных ракурсах съемки. Дело в том, что контуры сердечной тени, в норме ровные и четкие, имеют форму дуг. Каждая дуга представляет собой отображение выходящей на контур поверхности того или иного отдела сердца.

Все дуги сердца и сосудов отличаются гармоничной закругленностью. Выпрямленность дуги или какого-либо ее участка свидетельствует о патологических изменениях в стенке сердца или прилежаших тканях.

http://ilive.com.ua/print/1102

15.04.2012 22:10:42

Нормальная рентген анатомия сердца Стр. 3

Форма и положение сердца у человека вариабельны. Они обусловлены конституциональными особенностями пациента, положением его во время исследования, фазой дыхания. Был период, когда очень увлекались измерениями сердца на рентгенограммах. В настоящее время обычно ограничиваются определением сердечнолегочного коэффициента - отношения поперечника сердца к поперечнику грудной клетки, которое в норме у взрослых колеблется в пределах от 0,4 до 0,5 (у гиперстеников больше, у астеников меньше). Основным же методом, определяющим параметры сердца, является ультразвуковой. С его помощью точно измеряют не только размеры сердечных камер и сосудов, но и толщину их стенок. Измерить камеры сердца, причем в различные фазы сердечного цикла, можно также посредством синхронизированной с электрокардиографией компьютерной томографии, дигиталъной вентрикулографии или сцинтиграфии.

У здоровых людей тень сердца на рентгенограмме однородна. При патологии могут обнаруживаться отложения извести в клапанах и фиброзных кольцах клапанных отверстий, стенках коронарных сосудов и аорты, перикарде. В последние годы появилось немало больных с имплантированными клапанами и водителями ритма сердца. Отметим, что все эти плотные включения, как естественные, так и искусственные, наглядно выявляются при сонографии и компьютерной томографии.

Компьютерную томографию производят при горизонтальном положении пациента. Основной срез сканирования выбирают таким образом, чтобы его плоскость проходила через центр митрального клапана и верхушку сердца. На томограмме этого слоя вырисовываются оба предсердия, оба желудочка, межпредсердная и межжелудочковая перегородки. На этом же срезе дифференцируются венечная борозда, место прикрепления сосочковой мышцы и нисходящая аорта. Последующие срезы выделяют как в краниальном, так и в каудальном направлении. Включение томографа синхронизировано с записью ЭКГ. Для того чтобы получить четкое изображение полостей сердца, томограммы выполняют после быстрого автоматического введения контрастного вещества. На полученных томограммах выбирают два изображения, сделанных в конечные фазы сокращения сердца - систолическую и диастолическую. Сопоставив их на экране дисплея, можно рассчитать регионарную сократительную функцию миокарда.

Новые перспективы в изучении морфологии сердца открыла МРТ, особенно выполняемая на последних моделях аппаратов - ультраскоростных. При этом можно наблюдать сокращения сердца в реальном времени, производить съемку в заданные фазы сердечного цикла и, естественно, получать параметры функции сердца.

Ультразвуковое сканирование в разных плоскостях и при различном положении датчика позволяет получить на дисплее изображение структур сердца: желудочков и предсердий, клапанов, папиллярных мышц, хорд; кроме того, удается выявить и дополнительные патологические внутрисердечные образования. Как уже отмечалось, важным достоинством сонографии является возможность оценить с ее помощью все параметры сердечных структур.

Допплерэхокардиография позволяет регистрировать направление и скорость движения крови в полостях сердца, выявлять участки турбулентных завихрений на месте возникающих преград нормальному кровотоку.

Инвазивные методики исследования сердца и сосудов связаны с искусственным контрастированием их полостей. Эти методики применяют как для изучения морфологии сердца, так и для исследования центральной гемодинамики. При ангиокардиографии 20-40 мл рентгено-контрастного вещества вводят с помощью автоматического шприца через сосудистый катетер в одну из полых вен или в правое предсердие. У ж е во время введения контрастного вещества начинают видеосъемку на кинопленку или магнитный носитель. За все время исследования, которое продолжается 5 - 7 с, контрастное вещество последовательно заполняет правые отделы сердца, систему легочной артерии и легочные вены, левые отделы сердца и аорту. Однако из-за разбавления контрастного вещества в легких изображение левых отделов сердца и аорты оказывается нечетким, поэтому ангиокардиографию используют преимущественно для изучения правых отделов сердца и малого круга кровообращения. С ее

http://ilive.com.ua/print/1102

15.04.2012 22:10:42

Нормальная рентген анатомия сердца Стр. 4

помощью удается выявить патологическое сообщение (шунт) между камерами сердца, аномалию сосудов, приобретенное или врожденное препятствие на пути кровотока.

Для детального анализа состояния желудочков сердца контрастное вещество вводят непосредственно в них. Исследование левого желудочка сердца (левая вентрикулография) производят в правой косой передней проекции под углом 30". Контрастное вещество в количестве 40 мл вливают автоматически со скоростью 20 мл/с. Во время введения контрастного вещества начинают выполнять серию кинокадров. Съемку продолжают спустя некоторое время после окончания введения контрастного вещества, вплоть до полного его вымывания из полости желудочка. Из серии кадров выбирают два, сделанные в конечносистолическую и конечно-диастолическую фазы сокращения сердца. Сопоставив эти кадры, определяют не только морфологию желудочка, но и сократительную способность сердечной мышцы. Таким методом можно выявить как диффузные нарушения функции сердечной мышцы, например при кардиосклерозе или миокардиопатии, так и локальные зоны асинергии, которые наблюдаются при инфаркте миокарда.

Сердце - безвоздушный орган, расположенный в окружении легочной ткани, богатой воздухом.
Как безвоздушный орган сердце при перкуссии дает тупой звук. Но в связи с тем что оно по периферии частично прикрыто легкими, тупой звук неоднороден. Поэтому выделяют относительную
и абсолютную тупость.
При перкуссии области сердца, прикрытой легкими, определяется относительная, или глубокая, тупость, которая соответствует истинным границам сердца.
Над областью сердца, не прикрытой легочной тканью, определяется абсолютная, или поверхностная, тупость.

Техника и правила перкуссии сердца

Перкуссия производится в вертикальном положении больного (стоя или сидя на стуле) с опущенными вдоль тела руками. В таком положении вследствие опущения диафрагмы поперечник
сердца на 15-20% меньше, чем в горизонтальном. У тяжелых больных следует ограничиться перкуссией только в горизонтальном положении. У сидящего на кровати с горизонтально расположенными, не спущенными вниз ногами отмечаются высокое стояние купола диафрагмы, максимальное смещение сердца и наименее точные результаты перкуссии сердца. Перкуссия выполняется при спокойном дыхании больного.
Положение врача должно быть удобным для правильного расположения пальца-плессиметра на грудной клетке исследуемого и свободного нанесения перкуторных ударов пальцем- молоточком. При горизонтальном положении больного врач находится справа, при вертикальном положении - напротив него.
Перкуссия сердца производится по следующей схеме:
определение границ относительной тупости сердца,
определение контуров сердечно-сосудистого пучка, конфигурации сердца, размеров сердца и сосудистого пучка,
определение границ абсолютной тупости сердца.
Перкуссия сердца выполняется с соблюдением всех “классических” правил топографической перкуссии: 1) направление перкуссии от более ясного звука к тупому; 2) палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе органа; 3) отметка границы производится по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному перкуторному звуку; 4) выполняется тихая (для
определения границ относительной тупости сердца и контуров ердечно-сосудистого пучка) и тишайшая (для определения границ абсолютной тупости сердца) перкуссия.

Определение границ относительной тупости сердца

Относительная тупость сердца является проекцией передней его поверхности на грудную клетку. Вначале определяют правую, затем верхнюю и после этого левую границы относительной тупости
сердца. Однако прежде чем определять границы относительной тупости сердца, следует установить верхнюю границу печени, т. е. высоту стояния правого купола диафрагмы, над которым
располагается правый отдел сердца.
Следует учитывать, что верхняя граница печени, соответствующая высоте стояния купола диафрагмы, прикрыта правым легким и при перкуссии дает притупленный звук (относительная
тупость печени), который не всегда удается отчетливо определить.
Поэтому на практике принято определять верхнюю границу абсолютной тупости печени, соответствующую нижней границе правого легкого, на которую ориентируются при нахождении правой
границы сердца.
Чтобы определить местоположение верхнего края печени методом перкуссии, палец-плессиметр ставят во II межреберье справа от грудины, параллельно ребрам, по срединно-ключичной
линии и, меняя положение пальца-плессиметра по направлению вниз, наносят перкуторные удары средней силы до появления тупости (нижний край легкого, который у здоровых людей находится
на уровне VI ребра).
Определение правой границы относительной тупости сердца.
Палец-плессиметр располагают на одно ребро выше печеночной тупости, т. е. в IV межреберье. Положение его меняется на вертикальное - параллельно ожидаемой границе сердца. Выстукивают от правой срединно-ключичной линии в направлении от легких к сердцу, пока не произойдет переход ясного звука в притупление.
Появление укороченного звука определяет наиболее удаленную точку правого контура сердца. В норме правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины и образуется правым предсердием.
Определение верхней границы относительной тупости сердца проводят на 1 см кнаружи от левого края грудины при горизонтальном положении пальца-плессиметра, продвигаясь от I межре-
берья вниз до появления притупления перкуторного звука.
В норме верхняя граница относительной тупости сердца находится на уровне III ребра или в III межреберье, у лиц с астенической конституцией - над верхним краем IV ребра, что в значительной мере определяется высотой стояния купола диафрагмы. В образовании верхней границы относительной тупости сердца участвуют начальная часть легочной артерии и ушко левого предсердия.
Определение левой границы относительной тупости сердца.
Наиболее удаленную точку левого контура сердца представляет верхушечный толчок, который совпадает с левой границей относительной тупости сердца. Поэтому прежде чем начать определение
левой границы относительной тупости сердца, нужно отыскать верхушечный толчок, необходимый в качестве ориентира. В тех случаях, когда верхушечный толчок не виден и не прощупывается, определение левой границы относительной тупости сердца методомперкуссии ведут по V и, кроме того, по VI межреберьям, в направлении от передней подмышечной линии к сердцу. Палец- плессиметр кладут вертикально, т. е. параллельно предполагаемой левой границе относительной тупости сердца, и перкутируют до появления притупления. В норме левая граница относительной тупости сердца расположена в V межреберье на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и образована левым желудочком.

Определение правого и левого контура сердечно-сосудистого пучка, размеров сердца и сосудистого пучка, конфигурации сердца

Определение границ контуров сердечно-сосудистого пучка позволяет найти размеры сердца и сосудистого пучка, составить представление о конфигурации сердца. Правый контур сердечнососудистого пучка проходит справа от грудины с I по IV межреберье. В I, II, III межреберьях он образован верхней полой веной и отстоит от передней срединной линии на 2,5-3 см. В IV межреберье правый контур образован правым предсердием, отстоит от передней срединной линии на 4-4,5 см и соответствует правой границе относительной тупости сердца. Место перехода сосудистого контура в контур сердца (правого предсердия) называется “правый сердечно-сосудистый (атриовазальный) угол”.

Левый контур сердечно-сосудистого пучка

проходит слева от грудины с I по V межреберье. В I межреберье он образован аортой, во II - легочной артерией, в III - ушком левого предсердия, в IV и V - левым желудочком. Расстояние от передней срединной линии в I-II межреберьях - 2,5-3 см, в III - 4,5 см, в IV-V - 6-7 см и 8-9 см соответственно. Граница левого контура в V межреберье соответствует левой границе относительной тупости сердца.
Место перехода сосудистого контура в контур левого предсердия представляет тупой угол и носит название “левый сердечнососудистый (атриовазальный) угол”, или талия сердца.
Методически перкуссия границ контуров сердечно-сосудистого пучка (вначале правого, затем левого) осуществляется в каждом межреберье от среднеключичной линии по направлению к соответствующему краю грудины при вертикальном положении пальца-плессиметра. В I межреберье (в подключичной ямке) перкуссия производится по первой (ногтевой) фаланге пальца- плессиметра.

По М.Г. Курлову, определяется 4 размера сердца: длинник, поперечник, высота и ширина.

Длинник сердца

Расстояние в сантиметрах от правого сердечно-сосудистого угла до верхушки сердца, т. е. до левой границы относительной тупости сердца. Он совпадает с анатомической осью сердца и в норме равен 12-13 см.
Для характеристики положения сердца известное значение имеет определение угла наклона сердца, заключенного между анатомической осью сердца и передней срединной линией. В норме этот угол соответствует 45-46°, у астеников он увеличивается.

Поперечник сердца

Сумма 2 перпендикуляров к передней срединной линии из точек правой и левой границ относительной тупости сердца. В норме он равен 11 - 13 см ± 1 - 1,5 см с поправкой
на конституцию - у астеников он уменьшается (“висячее”, “капельное” сердце), у гиперстеников - увеличивается (“лежачее” сердце).

Ширина сердца

Сумма 2 перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый - из точки верхней границы относит е л ь н о й тупости сердца, второй - из вершины сердечнопеченочного угла, образованного правой границей относительной т у п о с т и сердца и печенью (практически - V межреберье, у правого края грудины). В норме ширина сердца составляет 10-10,5 см.

Высота сердца

Расстояние от точки верхней границы относительной тупости сердца до основания мечевидного отростка (первый отрезок) и от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца (второй отрезок). Однако ввиду того что нижний контур сердца перкуторно практически невозможно определить из-за прилегания печени и желудка, считают, что второй отрезок равняется одной трети первого, а сумма обоих отрезков в норме составляет в среднем 9-9,5 см.

Косой размер сердца

(quercus) определяется от правой границы относительной тупости сердца (правое предсердие) до верхней границы относительной тупости сердца (левое предсердие), в норме равен 9-11 см.

Ширина сосудистого пучка

определяется по II межреберье, в норме составляет 5-6 см.

Определение конфигурации сердца.

Различают нормальную, митральную, аортальную и в виде трапеции с широким основанием конфигурации сердца.
При нормальной конфигурации сердца размеры сердца и сердечно- сосудистого пучка не изменены, талия сердца по левому контуру представляет тупой угол.

Митральная конфигурация сердца характеризуется сглаженностью и даже выбуханием талии сердца по левому контуру за счет гипертрофии и дилатации левого предсердия, что характерно
для митральных пороков сердца. При этом при наличии изолированного митрального стеноза происходит расширение границ относительной тупости сердца вверх и вправо за счет увеличения
левого предсердия и правого желудочка, а при недостаточности митрального клапана - вверх и влево за счет гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.

Аортальная конфигурация сердца наблюдается при аортальных пороках и характеризуется смещением кнаружи и вниз левой границы относительной тупости сердца за счет увеличения размеров
левого желудочка без изменения левого предсердия. В связи с этим талия сердца по левому контуру подчеркнута, приближается к прямому углу. Увеличиваются длинник и поперечник сердца без изменения его вертикальных размеров. Такую конфигурацию сердца традиционно сравнивают с контуром утки, сидящей на воде.

Конфигурация сердца в виде трапеции с широким основанием инаблюдается вследствие скопления большого количества жидко147 сти в полости перикарда (гидроперикард, экссудативный перикардит), при этом значительно увеличивается поперечник сердца.
Резко выраженная кардиомегалии с увеличением всех камер сердца - “бычье сердце” (cor bovinum) - наблюдается при декомпенсации сложных пороков сердца, дилатационной кардиомиопатии.

Определение границ абсолютной тупости сердца

Абсолютная тупость сердца - это часть сердца, не прикрытая краями легких, прилегающая непосредственно к передней стенке грудной клетки и дающая при перкуссии абсолютно тупой звук.
Абсолютная тупость сердца образована передней поверхностью правого желудочка.
Для определения границ абсолютной тупости сердца применяется тишайшая, или пороговая, перкуссия. Различают правую, верхнюю и левую границы. Определение проводят по общим правилам
топографической перкуссии от границ относительной тупости сердца (правой, верхней, левой) по направлению к зоне абсолютной тупости.
Правая граница абсолютной тупости сердца проходит по левому краю грудины; верхняя - по нижнему краю IV ребра; левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца
или совпадает с ней.

Аускультация сердца

Аускультация сердца - наиболее ценный из методов исследования сердца.
Во время работы сердца возникают звуковые явления, которые называют сердечными тонами. Анализ этих тонов при выслушивании или графической записи (фонокардиографии) дает
представление о функциональном состоянии сердца в целом, работе клапанного аппарата, деятельности миокарда.
Задачами аускультации сердца являются:
1) определение тонов сердца и их характеристика: а) сила;
б) монолитность; в) тембр; г) ритм; д) частота;
2) определение числа сердечных сокращений (по частоте тонов);
3) определение наличия или отсутствия шумов с описанием их основных свойств.

При проведении аускультации сердца соблюдаются следующие правила.
1. Положение врача - напротив или справа от больного, что дает возможность свободно выслушивать все необходимые точки аускультации.
2. Положение больного: а) вертикальное; б) горизонтальное, лежа на спине; в) на левом, иногда на правом боку.
3. Используются определенные приемы аускультации сердца:
а) выслушивание после дозированной физической нагрузки, если позволяет состояние больного; б) выслушивание в разные фазы дыхания, а также при задержке дыхания после максимального
вдоха или выдоха.
Указанные положения и приемы используются с целью создания условий для усиления шумов и их дифференциальной диагностики, о чем будет сказано ниже.