Переливание крови (гемотрансфузия): показания, подготовка, ход, реабилитация. Осложнения после переливания крови

В медицине переливание крови называется гемотрансфузией. Во время этой процедуры больному вводят кровь или ее компоненты, полученные от донора или от самого больного. Этот метод сегодня используют для лечения многих болезней и для спасения жизни людей при различных патологических состояниях.

Люди пытались переливать кровь здоровых больным еще в древние времена. Тогда удачных гемотрансфузий было немного, чаще такие эксперименты заканчивались трагически. Лишь в двадцатом веке, когда были открыты группы крови (в 1901 году) и резус-фактор (в 1940 году), медики получили возможность избегать смертельных случаев из-за несовместимости. С тех пор переливать ее стало не так опасно, как раньше. Метод непрямой гемотрансфузии был освоен после того, как научились материал заготавливать впрок. Для этого использовали лимоннокислый натрий, который предотвращал свертывание. Это свойство цитрата натрия было открыто в начале прошлого века.

Сегодня трансфузиология стала самостоятельной наукой и врачебной специальностью.

Существует несколько способов переливания крови:

Используют несколько путей введения:

• в вены – самый распространенный способ;
• в аорту;
• в артерию;
• в костный мозг.

Чаще всего практикуется непрямой способ. Цельную кровь сегодня применяют крайне редко, в основном ее компоненты: свежезамороженную плазму, взвесь эритроцитов, эритроцитарную и лейкоцитарную массу, концентрат тромбоцитов. В этом случае для введения биоматериала используется одноразовая система переливания крови, к которой подсоединен контейнер или флакон с трансфузионной средой.

Редко применяют прямое переливание – непосредственно от донора больному. Такой вид гемотранфузии имеет ряд показаний, среди них:

• длительные кровотечения при гемофилиях, не поддающиеся лечению;
• отсутствие эффекта от непрямого переливания при шоковом состоянии 3 степени с кровопотерей 30-50% крови;
• нарушения в системе гемостаза.

Такую процедуру проводят с помощью аппарата и шприца. Донор обследуется на станции переливания. Непосредственно перед процедурой определяют группу и Rh обоих участников. Проводятся пробы на индивидуальную совместимость и биопробы. Во время прямого переливания используют до 40 шприцов (20 мл). Гемотрансфузия проходит по такой схеме: медсестра берет кровь из вены у донора и передает шприц врачу. Пока тот вводит материал больному, медсестра набирает следующую порцию и так далее. Для предотвращения свертывания в первые три шприца набирают цитрат натрия.

При аутогемотрансфузии пациенту переливают его собственный материал, который берут во время операции непосредственно перед процедурой или заранее. Преимущества такого способа – отсутствие осложнений при переливании крови. Основные показания к аутотрансфузии – невозможность подобрать донора, редкая группа, риск тяжелых осложнений. Есть и противопоказания – последние стадии злокачественных патологий, тяжелые заболевания почек и печени, воспалительные процессы.

Существуют абсолютные и частные показания для переливания крови. К абсолютным относятся следующие:

• Острая потеря крови – более 30% в течение двух часов. Это наиболее распространенное показание.
• Хирургическая операция.
• Непрекращающееся кровотечение.
• Тяжелая анемия.
• Состояние шока.

Для переливания в большинстве случаев используют не цельную кровь, а ее компоненты, например плазму

Из частных показаний для переливания крови можно выделить следующие:

1. Болезни гемолитические.
2. Анемии.
3. Тяжелые токсикозы.
4. Гнойно-септические процессы.
5. Острые интоксикации.

Практика показала, что переливание крови – очень ответственная операция по пересадке ткани с вероятным ее отторжением и последующими осложнениями. Всегда существует риск нарушения важных процессов в организме вследствие гемотрансфузии, поэтому показана она не всем. Если больному требуется такая процедура, медики обязаны рассмотреть и противопоказания к переливанию крови, к которым относятся следующие болезни:

• гипертония III стадии;
• сердечная недостаточность, вызванная кардиосклерозом, пороками сердца, миокардитом;
• гнойные воспалительные процессы во внутренней оболочке сердца;
• нарушение кровообращения в головном мозге;
• аллергии;
• нарушение обмена белков.

Для переливания используют одноразовые системы

В случаях абсолютных показаний к гемотрансфузии и наличии при этом противопоказаний, переливание проводят с проведением профилактических мер. Например, используют кровь самого больного при аллергиях.

Есть риск получить осложнения после переливания крови у следующих категорий больных:

• женщин, перенесших выкидыши, тяжелые роды, родивших детей с желтухой;
• людей со злокачественными опухолями;
• пациентов, имевших осложнения при прошлых переливаниях;
• больных с септическими процессами длительного течения.

Заготовку, разделение на компоненты, консервацию и приготовление препаратов проводят в специальных отделениях и на станциях переливания крови. Существует несколько источников крови, среди которых:

1. Донор. Это самый главный источник биоматериала. Им может стать любой здоровый человек на добровольной основе. Доноры проходят обязательную проверку, при которой обследуются на гепатиты, сифилис, ВИЧ.
2. Утильная кровь. Чаще всего ее получают из плаценты, а именно собирают у рожениц сразу после родов и перевязки пуповины. Ее собирают в отдельные сосуды, в которых находится консервант. Из нее готовят препараты: тромбин, протеин, фибриноген и др. Одна плацента может дать около 200 мл.
3. Трупная кровь. Берут у здоровых людей, которые внезапно умерли в результате несчастного случая. Причиной смерти могут быть поражения электрическим током, закрытые травмы, кровоизлияния в мозг, инфаркты и другое. Забор крови производится не позднее чем через шесть часов после смерти. Кровь, вытекающую самостоятельно, собирают в емкости, придерживаясь всех правил асептики, и используют для приготовления препаратов. Таким образом можно получить до 4-х литров. На станциях, где проходит заготовка, ее проверяют на группу, резус, наличие инфекций.
4. Реципиент. Это очень важный источник. У пациента накануне операции забирают кровь, консервируют ее и переливают. Допускается использование крови, которая излилась в брюшную или плевральную полость во время болезни или травмы. В этом случае можно не проверять ее на совместимость, реже случаются различные реакции и осложнения, переливать ее менее опасно.

Из основных гемотрансфузионных среда можно назвать следующие.

Для заготовки используют специальные растворы, в который входит сам консервант (например, сахароза, декстроза и т.п.); стабилизатор (как правило, цитрат натрия), предотвращающий свертывание крови и связывающий ионы кальция; антибиотики. Консервирующий раствор находится в крови в соотношении 1 к 4. В зависимости от вида консерванта заготовку можно хранить до 36 дней. При различных показаниях используют материал разных сроков хранения. Например, при острых потерях крови используют среду малых сроков хранения (3-5 суток).

Трансфузионные среды находятся в герметичных контейнерах

В нее добавлен цитрат натрия (6%) в качестве стабилизатора (соотношение с кровью 1 к 10). Такую среду нужно использовать в течение нескольких часов после приготовления.

Ее хранят не более суток и используют в аппаратах искусственного кровообращения. Гепарин натрия используется в качестве стабилизатора, декстроза – в качестве консерванта.

Сегодня цельную кровь практически не используют в связи с возможными реакциями и осложнениями, которые связаны с многочисленными антигенными факторами, которые в ней находятся. Компонентные трансфузии дают больший лечебный эффект, поскольку действуют целенаправленно. Эритроцитарную массу переливают при кровотечениях, при анемии. Тромбоциты – при тромбоцитопении. Лейкоциты – при иммунодефиците, лейкопении. Плазму, протеин, альбумин – при нарушениях гемостаза, гиподиспротеинемии. Важное преимущество переливания компонентов – более эффективное лечение при меньших затратах. При гемотрансфузии используют следующие компоненты крови:

• взвесь эритроцитарная – консервирующий раствор с эритоцитарной массой (1:1);
• масса эритроцитарная – центрифугированием или отстаиванием из цельной крови удаляется 65% плазмы;
• эритроциты замороженные, полученные центрифугированием и отмыванием крови растворами с целью удаления из нее белков плазмы, лейкоцитов, тромбоцитов;
• лейкоцитарная масса, полученная центрифугированием и отстаиванием (представляет собой среду, состоящую из белых клеток в высокой концентрации с примесью тромбоцитов, эритроцитов и плазмы);
• тромбоцитарная масса, полученная легким центрифугированием из крови консервированной, которая хранилась не более суток, используют свежеприготовленную массу;
• плазма жидкая – содержит биоактивные компоненты и белки, получают ее центрифугированием и отстаиванием, используют в течении 2-3 часов после заготовления;
• сухая плазма – получают вакуумным путем из замороженной;
• альбумин – получают путем разделения плазмы на фракции, выпускают в растворах разной концентрации (5%, 10%, 20%);
• протеин – состоит на 75% из альбумина и на 25% из альфа- и бета-глобулинов.

Перед процедурой обязательно проводят пробы на совместимость крови донора и реципиента

При гемотрансфузии врач должен придерживаться определенного алгоритма, который состоит из следующих пунктов:

1. Определение показаний, выявление противопоказаний. Кроме этого врач выясняет у реципиента, знает ли он, какая у него группа и резус-фактор, были ли гемотрансфузии в прошлом, имели ли место осложнения при этом. У женщин получают сведения об имеющихся беременностях и их осложнениях (например, резус-конфликт).
2. Определение группы и резус-фактора пациента.
3. Выбирают, какая кровь подходит по группе и резусу, и определяют ее годность, для чего делают макроскопическую оценку. Она проводится по следующим пунктам: правильность, герметичность упаковки, срок годности, внешнее соответствие. У крови должно быть три слоя: верхний желтый (плазма), средний серый (лейкоциты), нижний красный (эритроциты). В плазме не может быть хлопьев, сгустков, пленок, она должна быть только прозрачной и не красной.
4. Проверка донорской крови по системе AB0 из флакона.
5. Обязательно проводятся пробы при переливании крови на индивидуальную совместимость по группам при температуре от 15°C до 25°C. Как и зачем делают? Для этого на поверхность белого цвета помещают большую каплю сыворотки больного и маленькую донорской крови и смешивают их. Оценка проводится через пять минут. Если склеивания эритроцитов не произошло, значит, совместима, если произошла агглютинация, значит, переливать нельзя.
6. Пробы на совместимость по Rh. Эту процедуру можно проводить разными способами. На практике чаще всего делают пробу с 33-процентным полиглюкином. Проводят центрифугирование в течение пяти минут в специальной пробирке, не подогревая. На дно пробирки капают две капли сыворотки больного и по капле донорской крови и раствора полиглюкина. Наклоняют пробирку и вращают вокруг оси, чтобы смесь распределилась по стенкам ровным слоем. Вращение продолжается пять минут, далее добавляют 3 мл физраствора и перемешивают, не взбалтывая, а наклоняя емкость до горизонтального положения. Если произошла агглютинация, то переливание невозможно.
7. Проведение биологической пробы. Для этого реципиенту вводят капельно 10-15 мл донорской крови и следят за его состоянием в течение трех минут. Так делают три раза. Если больной чувствует себя нормально после такой проверки, начинают переливание. Появление таких симптомов у реципиента, как одышка, тахикардия, прилив крови к лицу, жар, озноб, боли в животе и пояснице, свидетельствует о том, что кровь несовместима. Кроме классической биопробы, существует проба на гемолиз, или проба Бакстера. При этом больному струйно вводится 30-45 мл донорской крови, спустя несколько минут у больного производят забор крови из вены, которую затем центрифугируют и оценивают ее цвет. Обычная окраска говорит о совместимости, красная или розовая – о невозможности переливания.
8. Трансфузия проводится капельным способом. Перед процедурой флакон с донорской кровью в течение 40 минут необходимо держать при комнатной температуре, в некоторых случаях его подогревают до 37°C. Используется одноразовая система для переливания, снабженная фильтром. Трансфузия проводится со скоростью 40-60 кап./мин. За больным постоянно наблюдают. В контейнере оставляют 15 мл среды и хранят двое суток в холодильнике. Это делают на случай, если потребуется проведение анализа в связи с возникшими осложнениями.
9. Заполнение истории болезни. Врачу требуется записать группу и резус пациента и донора, данные с каждого флакона: его номер, дату заготовления, фамилию донора и его группу и резус-фактор. Обязательно вносится результат биопробы и отмечается наличие осложнений. В конце указывают фамилию врача и дату переливания, ставят подпись.
10. Наблюдение за реципиентом после переливания. После трансфузии пациент в течение двух часов должен соблюдать постельный режим и сутки находиться под наблюдением медицинского персонала. Особое внимание уделяется его самочувствию в первые три часа после процедуры. Ему измеряют температуру, давление и пульс, оценивают жалобы и любые изменения самочувствия, оценивают мочеотделение и цвет мочи. На другой день после процедуры проводят общий анализ крови и мочи.

Гемотрансфузия – очень ответственная процедура. Чтобы избежать осложнений, необходима тщательная подготовка. Имеются определенные риски, несмотря на научные и технические достижения. Врач должен строго придерживаться правил и схем переливания и внимательно следить за состоянием реципиента.

Переливание крови при онкологии: когда оно требуется и как процедура влияет на состояние больного

Переливание крови при онкологических заболеваниях - высокоэффективный метод восстановления ее состава и объема. Каковы показания к переливанию крови при онкологии, какие задачи помогает решить эта процедура и как она проходит?

Что такое гемотрансфузия и какие задачи решает переливание крови у онкобольных

Переливание крови, или гемотрансфузия, при онкологических заболеваниях применяется довольно часто. Переливание крови позволяет пополнить запас тромбоцитов, эритроцитов и белков. Сегодня эта процедура безопасна и для донора, и для реципиента. Все доноры в обязательном порядке проверяются на наличие ВИЧ, гепатитов и иных заболеваний, поэтому никакого риска для того, кому переливают кровь, нет.

При онкологических заболеваниях переливание крови чаще всего производят после курса химиотерапии, хотя для этой процедуры есть и другие показания.

Показания и противопоказания к переливанию крови при онкологии

В некоторых случаях гемотрансфузия необходима больным, прошедшим курс химиотерапии. Иногда у таких пациентов развивается анемия - уровень гемоглобина серьезно падает, и человеку необходимо его восстановление. Обычно о переливании крови начинают говорить, если уровень гемоглобина понижается до 70 г/дл. Показаниями к переливанию крови в этом случае становятся также такие симптомы малокровия, как быстрая утомляемость, ощущение нехватки воздуха и одышка даже при очень незначительных нагрузках, общее недомогание и сонливость.

Иногда анемия у онкологических больных развивается и без химиотерапии - таково воздействие самой опухоли.

Переливание крови жизненно необходимо и при такой форме рака, как лейкоз. Без регулярных переливаний крови исход болезни может быть трагическим, поскольку при лейкозе костный мозг почти перестает производить нормальные кровяные клетки.

Переливания также необходимы при внутренних кровотечениях, нередко сопровождающих онкологические заболевания.

Противопоказаниями к переливанию крови являются сердечная недостаточность, отек легких, серьезные нарушения мозгового кровообращения, гипертония III стадии, нарушения белкового обмена, клубочковый нефрит, тромбоэмболия, нарушения в работе печени.

При переливании донорской крови и ее препаратов также возможен риск аллергии, и его следует учитывать.

Первые попытки переливания крови делались еще в XVII веке, но большинство из них заканчивалось неудачей. Гемотрансфузию начали использовать только в XX веке, когда выяснили, что кровь имеет разные группы.

Требования к компонентам крови

Кровь содержит плазму и три типа клеток:

• эритроциты, которые участвуют в транспортировке кислорода;
• тромбоциты, способствующие заживлению ран и остановке кровотечений;
• лейкоциты - «солдаты», которые сражаются с инфекциями.

Как правило, при онкологии переливают не цельную кровь, а ее компоненты. Выбор субстанции зависит от показаний.

При серьезных кровопотерях и снижении функции кроветворения обычно переливают плазму. Плазму для этих целей замораживают до -45 градусов и размораживают перед самым переливанием - это позволяет сохранить ее свойства.

При анемии, вызванной онкологическими поражениями, переливают суспензию, насыщенную эритроцитами. Это позволяет улучшить состояние пациента и подготовить его к курсу химиотерапии. После химиотерапии также показано переливание эритроцитарной суспензии.

Обычно проводят не одну процедуру переливания крови, а несколько. Продолжительность курса и частота переливаний зависят от конкретных показаний, а также от цели, которой врач пытается достичь.

Обычно вливания производят через каждые 3–4 недели, но при кровопотере из-за разрушения опухолей переливания требуются еженедельно и даже чаще.

Переливание крови при всей кажущейся простоте - серьезная манипуляция, и она требует подготовки.

Перед каждым переливанием крови онкологическим больным проводится проверка ABO-группы крови и резус-фактора. Кроме того, кровь донора и реципиента проверяется на совместимость в лабораторных условиях. Если кровь подходит, пациенту вводят небольшое ее количество и еще около 15 минут наблюдают за реакцией. Кроме того, проводится обследование самого пациента: врач проверяет температуру, пульс, дыхание и давление.

Если все в порядке, начинается собственно переливание. Пациент располагается в специальном кресле, над которым подвешен контейнер с препаратом крови. Она поступает в вену через иглу с катетером или через инфузионный порт, если он уже установлен. Кровь переливается медленно, по капле, так что придется подождать.

Как правило, за один сеанс переливают небольшой объем крови. Доза определяется врачом, она зависит от проблемы, состояния пациента и препарата, но редко превышает 300 мл.

Продолжительность процедуры также зависит от типа препарата крови и от его общего объема. Например, переливание эритроцитарной массы требует 2–4 часов, переливание тромбоцитов быстрее - до 1 часа.

Во время переливания крови врачи постоянно следят за состоянием пациента. При появлении аллергии или ухудшении состояния процедура немедленно прекращается. Врач продолжает контролировать самочувствие больного и после переливания крови.

Процедура переливания крови безболезненна, неприятные ощущения вызывает только введение иглы, однако многие эту манипуляцию вообще не ощущают.

Переливание крови онкобольным зачастую необходимо. Многие типы опухолей на поздних стадиях вызывают серьезные нарушения кроветворения, которые приводят к малокровию и проблемам со свертываемостью. Ситуация ухудшается, если больной проходит курс химиотерапии, который тоже плохо влияет на кровь.

С другой стороны, при анемии химиотерапия противопоказана, однако пройти курс такого лечения все же можно. Если у пациента, нуждающегося в химиотерапии, диагностировано малокровие, требуется курс гемотрансфузии - кровь будут переливать до тех пор, пока показатели не придут в норму. Лишь тогда можно начинать лечение.

Переливание крови требуется после проведения хирургических операций и во время распада опухоли, сопровождающегося кровотечением, - для восполнения кровопотери.

Нередко постоянные переливания крови и ее препаратов требуются для поддержания жизни онкологических больных на поздних стадиях развития болезни.

УЧРЕДИТЕЛЬ И РЕДАКЦИЯ: АО ИД «Комсомольская правда».

Сетевое издание (сайт) зарегистрировано Роскомнадзором, свидетельство Эл № ФC77-50166 от 15 июня 2012.Главный редактор - Сунгоркин В. Н. Шеф-редактор сайта - Носова О.В.

Сообщения и комментарии читателей сайта размещаются без предварительного редактирования. Редакция оставляет за собой право удалить их с сайта или отредактировать, если указанные сообщения и комментарии являются злоупотреблением свободой массовой информации или нарушением иных требований закона.

Ведущие специалисты в области гематологии

Редактор страницы : Крючкова Оксана Александровна — врач-травматолог-ортопед

Профессор Шатохин Юрий Васильевич

ДМН, Зав. кафедрой гематологии РостГМУ.

Переливание крови оказывает сложное и многогранное влияние на жизненные функции организма больного.

В настоящее время изучены многие стороны действия этого весьма эффективного метода терапии, причем прежние представления о гемотрансфузии как о простом замещении потерянной массы крови или способе «раздражения» различных функций организма в значительной степени изменены и дополнены данными клинических наблюдений и экспериментальных исследований.

Кроме того, в известной степени изучены особенности действия различных методов переливания крови, и, таким образом, клиницисты получили возможность более целеустремленно и индивидуально направленно применять те или другие способы гемотрансфузии, с учетом характера заболевания и особенностей реактивности больного.

Вместе с тем необходимо отметить, что до самого последнего времени в трактовке различных сторон

действия трансфузии крови преобладали гуморальные теории, объясняющие не всю совокупность влияния гемотрансфузий на организм больного, а лишь отдельные изменения, происходящие после этого сложного лечебного мероприятия.

Наиболее распространенной и принятой большинством (авторов являлась гипотеза коллоидоклазии, предложенная А. А. Богомольцем. Эта гипотеза была выдвинута А. А. Богомольцем после большого количества экспериментальных и клинических наблюдений, проведенных главным образом в Центральном институте гематологии и переливания крови.

Согласно этой гипотезе, вследствие индивидуальной несовместимости белков крови донора и реципиента при гемотрансфузии в организме реципиента происходит сложный биологический процесс коллоидоклазии, который является основой стимулирующего действия перелитой крови. В связи со старением клеточных биоколлоидов - процессом, весьма распространенном при ряде патологических состояний, -наблюдается уплотнение и уменьшение их дисперсности, обезвоживание клеток и понижение внутриклеточного обмена. При этом отмечается резкое укрупнение белковых молекул клеточной протоплазмы, появление в ней различных включений, пигментных частиц, продуктов дегенерации.

Переливание крови по А. А. Богомольцу приводит к осаждению белковых мицелл плазмы крови реципиента и их последующему ферментативному расщеплению. Этот процесс распространяется и на клеточную протоплазму, в результате чего происходит освобождение ее от «балластных» элементов, повышение обмена веществ, улучшение процесса регенерации.

Важную роль в механизме стимулирующего действия трансфузии отводится А. А. Богомольцем ретикуло- эндотелиалыной системе.

Необходимо отметить, что А. А. Богомолец так называемую «активную мезенхиму» или «физиологическую систему соединительной ткани» рассматривал в отрыве от нервной системы, придавая ей автономное значение. Совершенно очевидно, что этот взгляд не соответствует современным представлениям и, естественно, подвергся резкой критике.

Многими экспериментально-клиническими исследованиями со всей убедительностью показано, что после переливания крови отчетливо выступает стимуляция деятельности органов и систем организма больного.

А. А. Багдасаров в экспериментальных исследованиях отмечал после переливания крови увеличение резервной щелочности крови в печеночной и воротной венах и уменьшение ее в артериях, что было, видимо, связано с усилением обмена веществ. К таким же выводам пришла Н. Л. Стоцик, которая обнаружила нарастание количества нейтрального жира в печеночной вене в посттрансфузионном периоде, что свидетельствует о мобилизации жировых запасов печени.

В ранних исследованиях А. А. Багдасарова, X. X. Владоса, М. С. Дульцина, И. А. Леонтьева, Н. Б. Медведевой,

Е. А. Тузлуковой, Н. Д. Юдиной и И. И. Юровской (1939) приводятся клинические наблюдения многочисленной группы больных после переливания крови. Авторы выделяют два типа ответной реакции на гемотрансфузию. При первом типе (25% больных) имеет место нарастание общего азота и белка сыворотки, а также уменьшение белкового коэфициента. Остаточный азот не изменяется, содержание хлоридов в крови несколько уменьшается, а количество калия в сыворотке увеличивается.

У больных второй группы (75%) отмечается уменьшение белков сыворотки (главным образом глобулинов), повышение белкового коэфициента, остаточного азота, падение хлоридов крови. Этот тип реакции в то время (1939) авторы рассматривали как одно из проявлений индивидуальной несовместимости белков крови донора и реципиента.

В дальнейших исследованиях учеников А. А. Богомольца было показано, что процесс коллоидоклазии наблюдается после переливания крови во всех органах и тканях, но бывает более выражен в тех органах, которые наиболее подвержены патологическим изменениям (А. А. Багдасаров, И. А. Леонтьев, Н. А. Федоров и др.).

Работы А. А. Богомольца и его учеников явились первыми глубокими исследованиями механизма действия переливания крови. Они сыграли положительную роль в развитии учения о переливании крови, так как позволили установить ряд новых фактов, объясняли многие неясные стороны стимулирующего влияния гемотрансфузий, повышали интерес к данной проблеме и послужили основой для дальнейших исследований.

Объединенная сессия Академии наук СССР и Академии медицинских наук СССР,

посвяшенная проблемам физиологического учения И. П. Павлова, ознаменовала начало нового, высшего этапа в развитии советской медицины и в том числе гематологии и переливания крови. Прошедшие в дальнейшем научные дискуссии по различным актуальным проблемам медицины сыграли также большую роль в мобилизации усилий ученых и врачей- практиков для критического рассмотрения и проверки основных положений теории переливания крови.

В этом направлении на расширенных пленумах и ученых советах Центрального института гематологии и переливания крови была проведена большая работа по творческому пересмотру гипотезы коллоидоклазии, Научная дискуссия в отношении этой гипотезы проводилась на базе нового фактического материала и учения И. П. Павлова о целостности организма и доминирующей роли центральной нервной системы, регулирующей все функции организма.

В своих выступлениях А. А. Багдасаров, Н. А. Федоров, П. С. Васильев, И. И. Федоров, И. Р. Петров и др. подвергли резкой критике важнейшие положения гипотезы коллоидоклазии. В корне ошибочными и механистическими признаны представления А. А. Богомольца о том, что основой реакции на переливание крови является встреча белковых систем донора и реципиента, что все посттрансфузионные процессы обусловлены лишь физико-химическими изменениями.

Многочисленными исследованиями большого числа авторов со всей наглядностью показано,

что после переливания крови действительно имеют место белковые коллоидные структурные изменения и что это одна из наиболее ранних реакций организма, однако сущность вопроса заключается в том, как понимать механизм этих изменений.

Н. А. Федоров и П. С. Васильев справедливо- указывали, что если белковые изменения являются результатом непосредственного взаимодействия коллоидов, то тогда, естественно, их можно уловить вне организма, т. е. при смешивании крови донора и реципиента in vitro. Однако в этих условиях коллоидно-структурных изменений обнаружить не удалось (П. С. Васильев, В. В. Суздалева).

Отсюда со всей очевидностью вытекает, что эти изменения опосредованы целостным организмом при решающей роли нервной системы и прежде всего ее центральных отделов - коры головного мозга и подкорковых рецепторов.

За последнее время Н. А. Федоров и его сотрудники (А. М. Намятышева, И. И. Зарецкий, Н. А. Мессинева, В. М. Родионов, Б. М. Ходоров) получили новые экспериментальные фактические данные, убеждающие в том, что посттрансфузионные белковые изменения представляют собой лишь частное проявление активации процессов обмена между кровью и тканями.

Было доказано, что количественные и качественные изменения белков крови связаны с мобилизацией резервных мелкодисперсных белков тканей

Альбуминов и с усилением поступления их в кровоток. Наиболее интенсивно этот процесс происходит в тканях печени и кишечника, где, как известно, скапливается большое количество резервных белков.

Одновременно с изменением белкового обмена происходят изменения и других вегетативных функций.

Твердо установлено, что значительным постгрансфузионным изменениям подвергаются водно-солевой, углеводный и основной обмены, терморегуляция и иммунобиологическое состояние организма. Н. А. Федорову и его сотрудникам со всей наглядностью удалось показать, что все эти вегетативные изменения после переливания крови непосредственно связаны с изменением функционального состояния высших отделов центральной нервной системы -. коры и подкорки. Авторы отмечали, что под действием перелитой крови изменяется условно-рефлекторная деятельность. Степень и характер изменений условно-рефлекторной деятельности зависят от типа высшей нервной деятельности.

Весьма показательным является тот факт, что изменение и восстановление условно-рефлекторной деятельности протекают параллельно с изменением и восстановлением вегетативных функций организма (белкового, водно-солевого, углеводного, основного обмена и др.).

Так, в экспериментах И. И. Федорова в изолированные вены конечностей животного вводилась чужеродная кровь,

что вызывало резкое падение кровяного давления и другие симптомы посттрансфузионного шока. Предварительное введение новокаина в данную область предупреждало появление шока. Результаты этих опытов не укладываются в основные положения коллоидоклазическои гипотезы А. А. Богомольца, а, наоборот, убеждают в нервно-рефлекторной природе реакций организма на переливание крови.

Клинические наблюдения также не подтверждают мнения А. А. Богомольца о том, что посттрансфузионные реакции зависят от индивидуальной несовместимости белков крови донора и реципиента. Опыт показал, что большинство клинически выраженных реакций возникает не в связи с индивидуальной несовместимостью крови, а в результате недочетов при заготовке и переливании крови, отсутствия учета противопоказаний к гемотрансфузии и других моментов.

Можно было бы привести еще много фактов, дающих основание для критики гипотезы А. А. Богомольца и его трактовки наблюдений, полученных при гемотрансфузиях. Все они подтверждают мнение о необходимости разработки новых путей для выявления механизма действия гемотрансфузий.

В настоящее время процесс пересмотра механизма действия переливаний крови еще не закончен,

но и теперь уже накопилось достаточно много фактов, позволяющих по-новому рассматривать как отдельные стороны действия гемотрансфузий, так и весь комплекс изменений, происходящих в организме больного.

Всеми признается, что переливания крови вызывают в организме реципиента сложный, но единый по своей направленности биологический процесс; все звенья этого процесса тесно связаны между собой. И естественно поэтому, что замещающее, стимулирующее, гемостатическое, антитоксическое и иммунобиологическое действие перелитой крови нельзя рассматривать в отрыве друг от друга.

При каждом переливании крови на организм больного воздействует сумма перечисленных и многих еще не изученных факторов, причем в различных случаях один иди несколько из них оказывают большее влияние, чем другие. Эти особенности и варианты действия гемотрансфузий зависят от многих причин, среди которых имеют весьма существенное значение: исходное состояние больного организма, доза, скорость переливания, методика трансфузии, температура переливаемой крови, качество и индивидуальный состав крови донора и другие моменты.

Этими факторами определяются характер реакции организма и окончательные результаты гемотрансфузии,

Они должны строго учитываться при определении показаний к различным методам переливания крови.

При рассмотрении механизма действия переливания крови необходимо учитывать все эти условия и методики гемотрансфузий. В качестве различных вариантов действия гемотрансфузий в хирургической клинике можно привести следующие примеры.

На основании наших наблюдений, при шоке без кровопотери введенная в вену или артерию кровь оказывает мощное тонизирующее действие на центральную нервную систему, причем эффект этого действия заметен даже при трансфузии небольших количеств крови (например, при капельной методике оно отмечается уже в первые минуты), что можно объяснить, в частности, воздействием переливаемой крови на интерорецепторы сосудистой системы. При этом не исключается возможность и непосредственного влияния на высшие нервные центры.

При массивной кровопотере эти рефлекторные и автоматические влияния гемотрансфузии также имеют место (Н. И. Блинов). Важно отметить, что в данных случаях отчетливо выступает перераспределение депонированной крови. Вскоре после введения большого количества крови улучшается деятельность анемизированного головного мозга, а затем наступает стимуляция всех функций организма.

И в первом, и во втором примерах отмечена преимущественная роль одного из факторов механизма переливания крови: в одном случае преобладание стимулирующего, в другом - заместительного действия. Однако, помимо этого, в обоих случаях, может быть в меньшей степени, проявляются и другие стороны влияния гемотрансфузии - гемостатический эффект, дезинтоксикация и др.

Таким образом, при анализе результата гемотрансфузии приходится в некоторой степени

схематично рассматривать отдельные явления и фиксировать внимание на ведущих в данном случае элементах действия переливаний, из которых составляется целостное представление об общем действии этого лечебного мероприятия.

Общепринято в виде рабочей схемы выделять следующие стороны действия гемотрансфузий: 1) заместительную (субституирующую), 2) «раздражающую» (стимулирующую), 3) кровоостанавливающую (гемостатическую), 4) обезвреживающую яды (дезинтоксикационную). Некоторые авторы отмечают также иммунобиологическое действие и другие моменты.

Анализ результатов гемотрансфузии при ее использовании в хирургической клинике показывает большое значение всех перечисленных сторон действия этого метода. Поэтому целесообразно изложить их в отдельности более подробно.

ДЕЙСТВИЕ ПЕРЕЛИВАНИЙ КРОВИ НА ОРГАНИЗМ БОЛЬНОГО. Заместительное действие трансфузий

В хирургической клинике весьма часто приходится применять гемотрансфузию для целей замещения при кровопотере, что особенно заметно проявляется при введении больших количеств крови (свыше 500 мл). Такие переливания крови принято называть заместительными.

Это действие складывается из ряда моментов. Прежде всего перелитая кровь пополняет общую массу циркулирующей крови больного. Кровь в отличие от всех кровозамещающих растворов сравнительно длительные сроки остается в русле крови больного и тем самым улучшает гемодинамику при крово- и плазмопотере. Этим обстоятельством в значительной степени объясняются факты быстрого повышения артериального давления в процессе и особенно после переливания крови. При этом отмечается устранение явлений цианоза, улучшение слышимости тонов сердца и других симптомов нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы.

При длительном капельном переливании массивных доз крови повышение артериального давления происходит медленно и постепенно, что является более физиологичным по сравнению с быстрым повышением давления при ускоренном введении больших количеств крови.

Таким образом, скорость введения крови нужно отнести к важным моментам в механизме действия массивных трансфузий, что должно учитываться при каждом переливании. Необходимо подчеркнуть, что при угрожающей жизни кровопотере требуется внутривенное переливание 1-2-3 л крови за сравнительно небольшие сроки (1-2 часа).

Наоборот, при нервно-рефлекторном травматическом шоке необходимо вводить несколько меньшие дозы крови

(500-750 мл) и обязательно капельным путем, для того чтобы не вызвать быстрого подъема артериального давления, перегрузки сердечно-сосудистой системы, главным образом малого круга кровообращения, и последующего рецидива шока.

Последние данные В. Г. Чистякова и С. И. Стыскина, исследовавших артериальное и венозное давление во время крупных внутригрудных операций, свидетельствуют о том, что в ряде случаев в конце операции происходит повышение венозного давления, что может усугубляться массивным введением крови. Наши наблюдения говорят о том, что массивное введение крови в отдельных случаях может привести к перегрузке венозного сосудистого русла даже при капельном, постепенном переливании.

Аналогичные явления перегрузки венозного сосудистого русла и правой половины сердца после гемотрансфузии мы наблюдали еще у 2 больных. Сравнительная редкость подобных нарушений после гемотрансфузий может быть объяснена преимущественным использованием капельного метода в случаях массивных введений крови. При капельном переливании наблюдается компенсаторное вытеснение плазмы из русла крови в ткани. Это явление особенно выражено при тяжелой хронической анемии, где перелитая даже в больших дозах кровь не намного увеличивает общий объем циркулирующей крови. Показатель объема эритроцитов по гематокриту после введения 2-3 л крови повышался у этих больных вдвое. Наряду с этим, отмечалось увеличение -сухого -остатка цельной крови больного и несколько менее заметно уве-

Рис. 57. Больной И. Рак легкого. Переливание крови во время операции.

личивался сухой остаток сыворотки (наши исследования, 1937).

Последнее говорит о том, что плазма донорской крови в значительной своей части поступает из русла крови реципиента в ткани, а глобулярная масса остается в циркулирующей крови (Б. В. Петровский, Мариотт и др.). Такие же данные получены Б. Ю. Андриевским и И. А. Леонтьевым при переливании крови в эксперименте (1935); согласно их наблюдениям, при кровопотере переливание крови обогащает плазму белками на короткий срок. Через 15 минут количество белка постепенно уменьшается и становится даже ниже нормы.

Эшби переливал кровь 0(1) группы больным, имеющим группы А(II), В(III) и AB(IV). Затем он смешивал небольшое количество крови больного е сывороткой 0(1) группы, при этом происходила агглютинация эритроцитов больного [А(II), В(III) или AB(IV)].

При подсчете неагглютинированных эритроцитов донора группы 0(1) представлялась известная возможность

установить сроки длительности их жизни в сосудистой системе реципиента. В дальнейшем методика Эшби была признана несовершенной и в значительной мере изменена (В. Воронов, Г. М. Гуревич, Д. К. Рабинович и др.).

Определение жизнеспособности перелитых эритроцитов по Шиффу предусматривает использование сывороток анти-М и анти-N. Существуют также методики определения длительности жизни эритроцитов при переливании крови, основанные на исследовании способности крови поглощать кислород. Однако данные способы не могут показать, за счет чего увеличилась эта способность - за счет ли перелитых эритроцитов или за счет поступления крови из Депо, или стимуляции кроветворения реципиента как следствия трансфузии.

В настоящее время более точным способом признается методика определения количества перелитых эритроцитов путем использования изотопов. Эта методика широко применяется в Центральном институте переливания крови.

На основании многочисленных исследований жизнеспособности перелитых эритроцитов получены разнообразные данные. По Эшби, эритроциты перелитой крови продолжают циркулировать в русле реципиента в течение 113 суток, по Гольцу -42 дня, по Воронову - 60 дней и по данным Центрального ордена Ленина института гематологии и переливания крови - 30 дней.

Разнообразие этих сроков свидетельствует о неточности применявшихся ранее методов определения жизнеспособности перелитых эритроцитов.

Однако даже минимальные цифры (30 дней) вполне достаточны для того, чтобы сделать вывод о- стойком увеличении дыхательной поверхности крови в случаях применения гемотрансфузии.

Несомненно, что это улучшение газообмена после переливания крови прежде всего сказывается на улучшении деятельности центральных отделов нервной системы. Благотворное влияние переливаний крови на центральную нервную систему особенно заметно при остром и хроническом малокровии. Старый способ так называемой аутотрансфузии, не потерявший своей ценности и в настоящее время, состоит в бинтовании четырех конечностей эластическими бинтами в целях вытеснения из них крови и уменьшения общего круга кровообращения. С помощью этого способа в первые минуты тяжелой кровопотери удается бороться с опасными последствиями анемии мозга. Для улучшения кровоснабжения головного мозга при применении этого способа рекомендуется опускать голову больного ниже туловища (приподнимая ножной конец кровати).

Эти мероприятия, несомненно, следует признать эффективными. Их положительное действие подтверждает необходимость при кровопотере быстро доставить кровь сосудам центральной нервной системы - головному мозгу. В целях выяснения механизма действия трансфузии крови на центральную нервную систему производился ряд экспериментальных и клинических исследований (И. Р. Петров, В. А. Негевский и др.).

В нашей клинике в 1950 г. были произведены опыты по экспериментальному переливанию крови в общую сонную артерию по направлению к мозгу (Д. Франк).

Во всех случаях на артериограмме было видно, что кровь, смешанная с контрастным веществом, заполняет всю сосудистую сеть мозга. При этом в ряде случаев таким способом удавалось оживлять животных, спустя 3, 4 и 5 минут после остановки сокращений сердца, возникшей вследствие массивной кровопотери.

Наши клинические наблюдения во время Великой Отечественной войны 1941 -1945 гг. также показывают, что при агонии вследствие кровопотери переливание крови в периферический отдел обшей сонной артерии, разорванной снарядом и, лигированной в двух местах, быстро улучшает кровоснабжение головного мозга и сердца, и это приводит к восстановлению сердечной деятельности.

По данным Н. Н. Бурденко, переливание крови стимулирует деятельность вегетативной нервной системы, что можно объяснить улучшением кровоснабжения центральных ее отделов и улучшением газообмена.

Массивные переливания крови в большой степени повышают газообмен, что особенно заметно при исследовании больных в процессе капельных трансфузий. Менее выяснено заместительное действие перелитых лейкоцитов. В ряде работ отмечается роль лейкоцитов и иммунных антител, которые вводятся в организм больного при переливании крови и повышают его защитные свойства (Н. Б. Медведева, Д. А. Коган и др.). Однако следует отметить меньшую устойчивость перелитых лейкоцитов по сравнению с эритроцитами, особенно при переливании консервированной крови.

Большое значение в механизме заместительного действия гемотрансфузий принадлежит жидкой части крови

Роль перелитой плазмы особенно заметна при различных патологических процессах, ведущих к плазмопотере (шок, ожоги, анаэробная инфекция, последствия больших операций и т. д.), а также в случаях нарушения состава белков и других компонентов плазмы (кахексия, хроническая анемия и т. д.).

Использование для трансфузии обычной плазмы или сыворотки в смеси с глюкозой вызывает быстрое насыщение русла крови изохоллоидной, изоосмотической средой.

При введении концентрированных растворов сухой плазмы наблюдается повышение онкотического давления крови и устранение явлений гипопротеинемии (О. Д. Соколова-Пономарева и Е. С. Рысева), а также нормализация водного обмена (М. С. Дульцин).

Вместе с тем необходимо отметить более эффективное заместительное действие переливаний крови по сравнению с введением плазмы и сыворотки.

И. И. Зарецкий, провел интересное экспериментально- клиническое исследование по изучению водно-солевого обмена после переливания крови. Им было установлено, что в первые дни после гемотрансфузии имеет место некоторое сгущение крови, и хлоропения в результате задержки воды в тканях реципиента. В дальнейшем организм мобилизует свои запасы воды и солей и выводит их в циркуляцию в повышенном количестве, что и приводит к гидратации крови. Автору удалось установить важный факт активного участия эритроцитов реципиента в посттрансфузионных сдвигах:в содержании воды и хлора.

В первые дни после переливания крови наблюдается накопление воды и солей в эритроцитах, что является главным фактором посттрансфузионной гидремии. Проводя свод наблюдения на анемизированных больших, И. И. Зарецкий установил также, что под действием перелитой крови повышается проницаемость сосудистой мембраны реципиента.

Эксперименты на животных, проведенные в многочисленных работах, подтверждают мнение о весьма значительном удельном весе заместительного фактора в общем комплексе влияния гемотрансфузий на организм. Д. Н. Беленький отмечал, что собаки, у которых было произведено кровопускание 2/з объема крови, могли остаться живыми только после переливания крови. К аналогичным выводам приходит В. И. Шамов, Б. Ю. Андриевский, С. С. Брюхоненко и другие авторы.

В последней работе О. С. Глозмана и А. П. Касаткиной (1950) приведены эксперименты по замещению крови животного, «вымытой с помощью физиологического раствора, кровью донора». При этом животные оставались бодрыми и хорошо переносили операцию.

Исключительно яркие клинические наблюдения заместительного действия перелитой крови при резких степенях кровопотери имеют советские хирурги в мирное время и особенно во время Великой Отечественной войны. В. Н. Шамов пишет: «Истекший кровью, умирающий раненый, без пульса и без сознания, с еле заметным дыханием и не реагирующими зрачками, находящийся на краю гибели, после трансфузии оживает. Кожа его розовеет, сознание возвращается, появляется пульс, углубляется дыхание».

При большом объеме потерянной крови больному нередко можно спасти жизнь только после переливания крови и ее компонентов, в частности, эритроцитарной массы, которая также имеет групповую принадлежность. В подавляющем большинстве случаев осуществляется трансфузия одногруппного материала. Разумеется, при этом сомнений в том, что группа крови останется прежней, возникнуть не может.

Однако в экстренных случаях, когда под угрозой жизнь пациента и нет времени на ожидание нужного препарата, врачи могут попробовать перелить больному кровь другой группы. Так, считается, что 1-я группа – это универсальные доноры. На поверхности таких эритроцитов нет белков – агглютиногенов, которые могут вызвать склеивание и разрушение красных кровяных телец. Поэтому при попадании крови любой группы привнесенные эритроциты будут, конечно, атакованы содержащимися в плазме людей с группой I (0) агглютининами a и b. Часть клеток разрушится, но выполнит свою транспортную функцию, а также насытит организм железом, необходимым для производства новых кровяных клеток.

С другой стороны, владельцы IV группы крови считаются универсальными реципиентами. На поверхности их эритроцитов есть агглютиногены обоих типов – и А, и В. Кровь 1 – 3-й групп, попадая в организм такого больного, будет реагировать путем склеивания вливаемых с плазмой агглютининов с эритроцитами больного, но эта реакция не будет иметь существенного клинического значения.

Возникает вопрос – если больному перелили 1-ю группу крови, изменится ли его собственная? Или в случае переливания крови пациенту с 4-й группой сохранится ли она у него?

Группа крови при переливании не меняется по нескольким причинам:

• этот признак наследуется и определяется генным набором, на который перелитая кровь никак не влияет;
• введенные в организм больного чужеродные эритроциты быстро разрушаются, а агглютиногены на их поверхности утилизируются;
• количество вводимой крови или эритроцитарной массы всегда значительно меньше, чем объем собственной циркулирующей крови больного, поэтому даже непосредственно после гемотрансфузии разведенный донорский материал не может повлиять на результаты у пациента.

Есть четыре основных исключения из этого правила:

• изначально или повторно при определении групповой принадлежности крови ;
• пациент имеет заболевание кроветворной системы, например, апластическую анемию, и после лечения у него могут проявиться другие антигенные свойства эритроцитов, которые раньше из-за болезни были выражены слабо;
• была произведена массивная гемотрансфузия с замещением большого объема крови донора; при этом в течение нескольких дней, пока введенные эритроциты не погибнут, может определяться другая группа крови;
• больному была выполнена донорская пересадка костного мозга, перед которой все собственные клетки-предшественники крови были уничтожены химиопрепаратами; после приживления донорского материала он может начать вырабатывать клетки с иным антигенным набором; однако вероятность этого сведена к казуистике, так как донор подбирается по множеству параметров, и в том числе по группе крови. Тем не менее, бывают случаи, когда после трансплантации костного мозга группа крови меняется, так же как и генетическая структура клеток крови. Поэтому так важен и так дорого стоит процесс подбора донора костного мозга с наиболее близкими антигенными характеристиками.

Вычислить группу крови ребёнка по группам крови его родителей можно

В XX веке ученые начали лучше понимать, насколько сложным веществом является кровь. Они узнали, что существуют разные группы крови. А для переливания очень важно, чтобы кровь донора отвечала крови больного. Если человеку с группой A дать кровь группы B, возникнет острая гемолитическая реакция. Это приведет к разрушению большого количества эритроцитов, вследствие чего вскоре человек умрет. Хотя сегодня никогда не обходится без определения группы крови и перекрестной пробы, все же ошибки случаются. Ежегодно люди умирают через гемолитическую реакцию.

Факты свидетельствуют, что вопрос совместимости не исчерпывается теми несколькими группами крови, которые пытаются подобрать врачи. Почему? В статье «Переливания крови: использование, злоупотребление и опасности» («Blood Transfusion: Uses, Abuses, and Hazards») д-р Дуглас Паси Младший пишет: «30 лет тому Сампсон назвал переливание крови достаточно опасной процедурой…». С того времени было открыто и описано еще как минимум 400 антиген эритроцитов.

На сегодняшний день ученые занимаются изучением влияния перелитой крови на защитные силы человека, другими словами, на иммунитет. Что это может значить для вас или для вашего родственника, который нуждается операции?

Во время пересадки сердца, печенки или прочего органа иммунитет больного может распознать чужую ткань и отбросить ее. А переливание крови, собственно, и является пересадкой ткани. Поэтому, даже «правильно» подобранная кровь может подавлять иммунную систему. На одном собрании патологов было отмечено, что переливание крови напрямую связано с иммунологическими реакциями («Medical World News»).

Одно из основных заданий иммунной системы — выявить и уничтожить злокачественные раковые клетки. Не спровоцирует ли угнетение иммунитета рак и не приведет ли впоследствии к смерти? Рассмотрим два сообщения.

В журнале «Cancer» приводились результаты изучения, которое проводили в Нидерландах: «Было замечено, что переливание крови очень негативно влияет на продолжительность жизни после операции больных раком толстой кишки. Среди тех, кому в этой группе сделали переливание, доля больных, которые прожили 5 лет, составила 48 процентов, а тех, кому его не делали, — 74 процента».

Врачи из университета Южной Калифорнии наблюдали за сотнями прооперированными онкологическими больными. Для всех видов рака гортани часть рецидивов составляла 14 процентов среди тех, кто не получил кровь, и 65 процентов среди тех, кто ее получил. Что же касается рака ротовой полости, глотки и носа или носовых пазух, здесь рецидив наблюдался в 31 процента больных, которым не переливали кровь, и в 71 процента людей, которым ее переливали. Джон Спрайт в своей статье «Переливания крови и оперирования рака» отметил: «Может быть хирургам-онкологам следует вообще отказаться от использования крови».

Еще одно важное задание иммунной системы — это защита организма от разных инфекций. Поэтому, не удивительно, почему некоторые исследования показывают, что пациенты, которые получили кровь, более уязвимы к инфекциям. Д-р Тарттер исследовал операции на ободовой кишке. Среди нездоровых, которым делали переливание, было инфицировано 25 процентов человек, а среди тех, кому не делали, — лишь 4 процента. Тарттер отмечает: «Переливания крови, которые проводились во время или после операции, сопровождались инфекционными осложнениями… «.

Риск послеоперационного инфицирования растет по мере увеличения количества единиц перелитой крови. В 2012 году участники заседания Американской ассоциации хранилищ крови и плазмы определили, что среди пациентов, которым во время протезирования бедра перелили донорскую кровь, были инфицированы 23 процента лиц, а у тех, кому ее не переливали, случаев заражения вообще не было.

Говоря о таких последствиях вливания крови, Джон Коллинз написал: «Это была бы настоящая ирония, если бы оказалось, что «лечение», которое и так почти не помогает, еще и усложняет одну из наибольших проблем этих больных».

Переливания крови могут вести к развитию реакций и осложнений. Реакции проявляются в повышении температуры, ознобах, головной боли, некотором недомогании. Принято различать 3 вида реакций: легкую (повышение t° до 38°, небольшой озноб), среднюю (повышение t° до 39°, более выраженный озноб, небольшая головная боль) и тяжелую (повышение t° выше 40°, резкий озноб, тошнота). Для реакций характерна кратковременность их (несколько часов, реже дольше) и отсутствие нарушения функций жизненно важных органов. Терапевтические мероприятия сводятся к назначению симптоматических средств: сердечных, наркотиков, грелки, постельного режима. Когда реакции носят аллергический характер (уртикарная сыпь, зуд кожи, отек лица типа Квинке), то показано применение десенсибилизирующих средств (димедрол, супрастин, внутривенное вливание 10% раствора хлористого кальция).

Более грозная клиническая картина развивается при посттрансфузионных осложнениях. Причины их различны. Обычно они бывают обусловлены переливанием несовместимой крови (по групповой принадлежности или резус-фактору), значительно реже - переливанием недоброкачественной крови или плазмы (инфицирование, денатурирование, гемолиз крови) и нарушениями методики трансфузии (воздушная эмболия), а также ошибками в определении показаний к переливанию крови, выборе методики трансфузии и дозировки. Осложнения выражаются в виде острой сердечной недостаточности, отека легких, мозга.

Время развития трансфузионных осложнений различно и зависит во многом от их причин. Так, при воздушной эмболии катастрофа может наступить немедленно после проникновения воздуха в кровяное русло. Наоборот, осложнения, связанные с сердечной недостаточностью, развиваются в конце или вскоре после переливания больших доз крови, плазмы. Осложнения при переливании несовместимой крови развиваются быстро, часто уже после введения небольших количеств такой крови, реже катастрофа наступает в ближайшее время по окончании переливания.

Течение посттрансфузионных осложнений может быть подразделено на 4 периода: 1) гемотрансфузионный шок; 2) олигоанурия; 3) восстановление диуреза; 4) выздоровление (В. А. Аграненко).

Картина гемотрансфузионного шока (I период) характеризуется падением артериального давления, тахикардией, резким нарушением дыхания, анурией, повышенной кровоточивостью, что может привести к развитию кровотечения, особенно если несовместимое переливание крови производилось во время операции или в ближайшие часы после нее. При отсутствии рациональной терапии гемотрансфузионный шок может привести к смерти. Во II периоде состояние больного остается тяжелым из-за прогрессирующего нарушения функции почек, электролитного и водного обмена, нарастания азотемии и усиления интоксикации, что часто приводит к смерти. Длительность этого периода обычно от 2 до 3 недель и зависит от тяжести поражения почек. Менее опасен III период, когда восстанавливается функция почек, нормализуется диурез. В IV периоде (выздоровления) длительно держится анемизация.

В I периоде трансфузионных осложнений необходимо бороться с тяжелыми гемодинамическими нарушениями и предупреждать отрицательное воздействие токсических факторов на функции жизненно важных органов, в первую очередь почки, печень, сердце. Здесь оправданы массивные обменные переливания крови в дозе до 2-3 л с использованием одногруппной резус-совместимой крови малых сроков хранения, полиглюкина, сердечно-сосудистых средств. Во II периоде (олигурии, анурии, азотемии) терапия должна быть направлена на нормализацию водного, электролитного обмена и борьбу с интоксикацией и нарушением функции почек. Больному устанавливают строгий водный режим. Прием жидкостей ограничивают до 600 мл в сутки с добавлением такого количества жидкости, которое больной выделил в виде рвотных масс и мочи. В качестве трансфузионной жидкости показаны гипертонические растворы глюкозы (10-20% и даже 40%). Не менее 2 раз в сутки назначают промывания желудка и сифонные клизмы. При нарастании азотемии и усилении интоксикации показаны обменные переливания крови, внутрибрюшной и внутрикишечный диализ и особенно гемодиализ с применением аппарата «искусственная почка». В III и особенно в IV периодах проводят симптоматическую терапию.

Патологическая анатомия осложнений. Наиболее ранние патоморфологические изменения на высоте шока выявляются со стороны крово- и лимфообращения. Наблюдаются отек и очаги кровоизлияний в оболочках мозга и его веществе, в легких, геморрагический выпот в плевральных полостях, нередко мелкоточечные кровоизлияния в оболочках и мышце сердца, значительное полнокровие и лейкостазы в сосудах легких, печени.

В почках на высоте шока выявляется значительное полнокровие стромы. Однако сосудистая сеть клубочков остается свободной от крови. В печени на высоте шока резко выражены разволокнение и отек сосудистых стенок, расширение перикапиллярных пространств, часто выявляются поля светлых печеночных клеток, имеющих набухшую вакуолизированную протоплазму и эксцентрически расположенное ядро. Если смерть наступает не на высоте шока, а в последующие несколько часов, то в почках наблюдается набухание эпителия извитых канальцев, в просветах которых содержится белок. Крайне резко выражен отек стромы мозгового слоя. Некробиоз эпителия канальцев появляется через 8-10 час. и бывает наиболее выражен на вторые-третьи сутки. При этом во многих прямых канальцах обнажается основная мембрана, просвет заполняется скоплениями разрушенных клеток эпителия, лейкоцитами и гиалиновыми или гемоглобиновыми цилиндрами. В случае смерти через 1-2 суток после переливания крови в печени могут быть обнаружены обширные участки некроза. Если смерть наступила в первые часы после переливания крови несовместимой группы, наряду с резко выраженными расстройствами кровообращения выявляются скопления гемолизированных эритроцитов и свободного гемоглобина в просветах сосудов печени, легких, сердца и других органов. Продукты гемоглобина, освобождающегося в процессе гемолиза эритроцитов, обнаруживаются также в просветах почечных канальцев в виде аморфных или зернистых масс, а также гемоглобиновых цилиндров.

В случае смерти от переливания резус-положительной крови реципиенту, сенсибилизированному к резус-фактору, на первый план выступает массивный внутрисосудистый гемолиз. При микроскопическом исследовании в почках отмечается резкое расширение канальцев, в их просветах содержатся гемоглобиновые цилиндры, мелкозернистые массы гемоглобина с примесью распадающихся эпителиальных клеток и лейкоцитов (рис. 5). Через 1-2 суток и позже после переливания крови в почках наряду с отеком стромы выявляется некроз эпителия. Через 4-5 суток можно видеть признаки его регенерации, в строме - очаговые лимфоцитарные и лейкоцитарные инфильтраты. Поражение почек может сочетаться с изменениями других органов, характерными для уремии.

При осложнениях от введения недоброкачественной крови (инфицированной, перегретой и др.) признаки гемолиза выражены обычно нерезко. Основными бывают ранние и массивные дистрофические изменения, а также множественные кровоизлияния на слизистых и серозных оболочках и во внутренних органах, особенно часто в надпочечниках. При введении бактериально загрязненной крови характерными являются также гиперплазия и пролиферация клеток ретикулоэндотелия в печени. В сосудах органов могут обнаруживаться скопления микроорганизмов. При переливании перегретой крови часто наблюдается распространенный тромбоз сосудов.

В случаях смерти от посттрансфузионных осложнений, связанных с повышенной чувствительностью реципиента, изменения, свойственные гемотрансфузионному шоку, могут сочетаться с морфологическими признаками аллергического состояния. В небольшой части случаев гемотрансфузионные осложнения протекают без клинической картины шока и связаны с наличием у больных противопоказаний к переливанию крови. Наблюдаемые в этих случаях патологоанатомические изменения указывают на обострение или усиление основного заболевания.

Рис. 5. Гемоглобиновые цилиндры и зернистые массы гемоглобина в просвете канальцев почки.