Недостаточность кровообращения у детей.

Недостаточность кровообращения (НК) – состояние организма, при котором система кровообращения не обеспечивает полноценного кровоснабжения органов и тканей в соответствии с уровнем обмена. НК может возникнуть из-за нарушения сократительной функции миокарда и вследствие этого уменьшения сердечного выброса (сердечная недостаточность) и/или в результате изменения тонуса сосудов, перераспределения объема циркулирующей крови, нарушения микроциркуляции (сосудистая недостаточность).

Этиология. Брадикардии и брадаритмии приводят к синдрому малого сердечного выброса при частоте сердечных сокращений менее 65–70 % от возрастной нормы; развитие синдрома Морганьи – Адамса – Стокса; чрезмерная тахикардия (более 220–240 сердечных сокращений в 1 минуту для наджелудочных тахикардий и 120–140 сокращений в минуту для желудочковых тахикардий); острая слабость миокарда в результате токсического повреждения его (при гриппе, пневмонии, детских инфекционных заболеваниях и др.), воспаления (при миокардите), гемодинамической перегрузки (при пороках сердца и др.).

Среди причин, ведущих к развитию НК у детей раннего возраста, основными являются врожденные пороки сердца, у детей дошкольного и школьного возраста – миокардиты, эндокардиты, перикардиты. Нарушения сердечного ритма и кардиомиопатии могут быть причиной развития НК в любом возрасте.

В соответствии с причинами, приводящими к повреждению сердечной мышцы, выделяют следующие формы сердечной недостаточности.

1. Миокардиально-обменная форма наблюдается у больных миокардитом или при повреждении сердечной мышцы инфекционного, токсического или аллергического характера и обусловлена первичным нарушением обменных процессов в сердечной мышце.

2. Недостаточность сердца в результате его перегрузок. Перегрузка может быть обусловлена повышением сопротивления изгнанию крови из полостей сердца – перегрузка давлением и/или увеличением объема крови в сердечных камерах – перегрузка объемом. Снижение сократительной функции миокарда развивается на фоне гиперфункции и гипертрофии миокарда (при пороках сердца, артериальной гипертонии и др.).

Гипертрофия миокарда сопровождается повышением потребности его в кислороде и снижением эластических свойств мышцы сердца, из-за чего возникают нарушение обменных процессов и снижение напряжения миокарда во время систолы.

Патогенез. В основе сердечной недостаточности лежит энергонедостаточность миокарда, обусловленная прежде всего недостаточным снабжением миокарда кислородом.

Основным источником энергии, обеспечивающим сокращение сердечной мышцы, является расщепление АТФ, креатинфосфата и других макроэнергов, в которых аккумулируется энергия, получаемая за счет расщепления глюкозы. Во время диастолы АТФ и креатинофосфат ресинтезируются, причем если ресинтез осуществляется в присутствии достаточного количества кислорода (аэробным путем), то аккумулируется больше энергии, если при недостатке кислорода (анаэробным путем) – то значительно меньше.

При уменьшении энергообразования наступает нарушение ионного равновесия в миокардиальной клетке (снижается содержание калия, увеличивается содержание натрия и др.), ведущее к нарушению процессов возбуждения и сокращения миокарда.

Уменьшение количества кокарбоксилазы в сердечной мышце ведет к нарушению процесса декарбоксилирования пировиноградной кислоты и способствует развитию метаболического ацидоза.

Энергетическая недостаточность миокарда проявляется уменьшением систолического и минутного объемов кровообращения, увеличением остаточного диастолического объема крови, вызывающего повышение диастолического давления в полости сердца. Повышение давления в левом сердце ведет к нарушению кровообращения в сосудах малого круга кровообращения, альвеолярно-капиллярного газообмена и углубляет развитие гипоксии.

Повышение диастолического давления в правом желудочке вызывает повышение центрального венозного давления, застойные явления в сосудах большого круга кровообращения.

Снижение кровотока в сосудах почек ведет к уменьшению клубочковой фильтрации и сопровождается включением «почечного» звена в патогенез сердечной недостаточности: активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, приводящей к увеличению продукции антидиуретического гормона гипофиза, что приводит к задержке жидкости в тканях, увеличению объема циркулирующей крови, дилатации сердца и прогрессирующему снижению сердечного выброса.

В результате снижения силы сокращений сердца уменьшается скорость кровотока в артериях, увеличивается объем циркулирующей крови в микроциркуляторном русле и уменьшается скорость кровотока в нем, что способствует развитию агрегации эритроцитов и тромбоцитов, повышению вязкости крови, ведет к увеличению периферического сопротивления и еще большему увеличению рабочей нагрузки на сердце.

Гипоксия, возникающая при НК, способствует развитию патологических изменений в миокарде, мозге и паренхиматозных органах.

Клиника. НК может быть острой (развиться в течение часов или дней) и хронической.

Острая сердечная недостаточность может быть правожелудочковой, левожелудочковой или проявляться в виде общей энергодинамической недостаточности. Хроническая НК делится на три стадии: НК 1 , НК 2а, НК 2б, НК 3 .

Острая правожелудочковая недостаточность развивается в результате преимущественного снижения сократительной способности правого желудочка и сопровождается развитием застойных явлений, главным образом в большом круге кровообращения. Симптомы: бледно-цианотичный цвет кожи, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, одутловатое лицо, набухание шейных вен, пастозность или отечность ног и поясницы, одышка, кашель, тахикардия, тоны сердца приглушены или глухие, границы сердца расширены, увеличенная и болезненная печень. У маленьких детей одним из первых симптомов НК является нарушение акта сосания – дети плохо берут грудь, ведут себя у груди беспокойно или, наоборот, быстро засыпают.

Острая левожелудочковая недостаточность возникает в результате снижения сократительной деятельности левого желудочка при относительно хорошей сократительной способности правого. Развиваются легочная гипертензия, нарушение кровообращения в сосудах малого круга кровообращения, повышается проницаемость альвеолярно-капиллярных мембран, что ведет к развитию отека легких. Первые симптомы при развитии преимущественно левожелудочковой недостаточности весьма напоминают начало респираторного заболевания – появляются кашель, одышка, в легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются влажные хрипы. При дальнейшем ее развитии появляются признаки сердечной аритмии и отека легких. Сердечная астма возникает в виде приступа удушья, тахикардии. Ребенок беспокойный, кожа бледно-цианотичная, покрыта холодным потом. Если приступ не купируется в течение ближайшего времени, то развивается отек легких. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается, нарастают одышка, цианоз, дыхание шумное, клокочущее, кашель с выделением пенистой мокроты, пульс слабого наполнения, артериальное давление понижено, тоны сердца глухие, в легких выслушивается большое количество мелких влажных хрипов.

Энергодинамическая недостаточность сердца (синдром Хегглина II) – нарушения сократительной способности сердечной мышцы, которые развиваются в основном в результате сдвигов в электролитном обмене. Симптомы: бледность кожи, может быть умеренный цианоз, слабый пульс, выражена гипотензия, при тахикардии второй тон почти сливается с первым («стук дятла») в результате укорочения систолы, возможны обмороки. На ЭКГ – удлинение интервала Q – P. Застойные явления отсутствуют.

Для оценки выраженности гемодинамических нарушений при хронической недостаточности кровообращения используют классификацию, предложенную Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко (табл. 8).

Таблица 8

Классификация стадий недостаточности кровообращения (Н. Д. Стражеско, В. Х. Василенко)

Лечение. Комплексное, направленное на уменьшение нагрузки на сердце, включая постнагрузку, повышение сократимости миокарда, устранение гипоксии, ликвидацию расстройств, обусловленных нарушениями гемодинамики, и устранение причин, способствующих развитию НК.

Для лечения НК используют сердечные гликозиды, средства, улучшающие обменные процессы в сердечной мышце, влияющие на сосудистый тонус, состояние микроциркуляции, уменьшающие гипоксию мочегонные препараты.

Сердечные гликозиды, повышая сократимость миокарда, усиливают систолу желудочков и увеличивают продолжительность диастолы, замедляют проведение импульсов в синусовом узле, в атриовентрикулярном соединении. Под влиянием сердечных гликозидов у больных с НК увеличиваются систолический и минутный объемы кровообращения, уменьшается частота сердечных сокращений, центральное венозное давление, уменьшается количество циркулирующей крови, уменьшаются застойные явления в малом и большом кругах кровообращения.

Терапевтический эффект при использовании сердечных гликозидов наблюдается только при назначении полной терапевтической дозы препарата (дозы насыщения) с последующим применением поддерживающей дозы. Полная терапевтическая доза – такое весовое количество препарата, прием которого дает максимальный терапевтический эффект без появления симптомов интоксикации. Эта доза может быть введена в организм больного быстро – за 1–2 дня – или медленно – за 3–5 дней. Через 12 часов после последнего введения терапевтической дозы больной начинает получать поддерживающую дозу, равную коэффициенту элиминации (выведения), которая дается в два приема.

Для получения быстрого лечебного эффекта при развитии острой НК используют внутривенное введение строфантина или коргликона .

Если НК развилось у больного на фоне сердечной патологии – врожденного или приобретенного пороков сердца, кардиомиопатии и др., то целесообразно назначить дигоксин , который в острой ситуации надо ввести парентерально, а затем можно будет применять внутрь.

Средняя терапевтическая доза строфантина и коргликона для детей первых двух лет жизни 0,02 мг/кг/сут (0,04 мл/кг/сут 0,05 % раствора строфантина, 0,06 % раствора коргликона). Эту дозу необходимо разделить на 2 или 3 введения в течение суток.

Можно назначить 0,05 % раствор строфантина и 0,06 % раствор коргликона в следующих разовых дозах: детям до 1 года – 0,1–0,15 мл, 2–4 лет – 0,15–0,2 мл, 5–7 лет – 0,3–0,4 мл, 8–10 лет – 0,5 мл, старше 10 лет – 0,5–0,8 мл (Маркова И. В., Калиничева В. И., 1980). Ампулированный строфантин и коргликон необходимо развести в 10 % растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида, вводить медленно, в течение 2–3 минут. Применять эти препараты целесообразно в течение 1–2–3 дней. При необходимости дальнейшего использования гликозидов больному можно назначить дигоксин внутрь в поддерживающей дозе.

Дигоксин назначают внутрь в полной терапевтической дозе 0,05–0,075 мг/кг, которую ребенок получает в течение 2–3 дней. Поддерживающая доза составляет 1/5 дозы насыщения. При назначении дигоксина внутривенно дозу уменьшают на 25 %. Выпускается дигоксин в таблетках по 0,25 мг и ампулах по 1 мл 0,025 % раствора.

Критериями терапевтического эффекта сердечных гликозидов служат улучшение общего состояния ребенка, урежение пульса до субнормальной или нормальной частоты, уменьшение или исчезновение одышки, уменьшение размеров печени, увеличение диуреза, исчезновение застойных явлений в легких.

Используя сердечные гликозиды, необходимо помнить о возможности интоксикации, так как даже идеально подобранная доза сердечных гликозидов при повышенной индивидуальной чувствительности больного к препарату может вызвать интоксикацию, которая также может развиться при гипокалиемии, одновременном назначении препаратов кальция.

Начальные симптомы интоксикации – вялость, потеря аппетита, тошнота, рвота, брадикардия, появление экстрасистол, на ЭКГ – удлинение интервала P – Q, снижение высоты зубца Т, изменение положения отрезка S – T. Затем увеличиваются размеры печени, уменьшается диурез.

При появлении симптомов интоксикации необходимо уменьшить дозу или отменить препарат, назначить лекарства, содержащие калий, комплекс витаминов С, В 1 , В 6 , В 15 , РР.

Абсолютным противопоказанием к назначению сердечных гликозидов является нарушение атриовентрикулярной проводимости II степени, относительным противопоказанием – атриовентрикулярная блокада I степени, выраженная брадикардия.

В лечении НК используют перисферические дилататоры – вещества, создающие более экономные условия для работы сердца. Они способствуют уменьшению диастолического давления, увеличению сердечного выброса, снижению давления в сосудах легких и др.

С учетом механизма действия периферические вазодилататоры делят на три группы:

1) лекарственные вещества, преимущественно расширяющие венозные сосуды, увеличивающие емкость венозной системы и уменьшающие венозный приток к сердцу (нитронг, эринит и др.);

2) лекарственные вещества, расширяющие преимущественно артериальные сосуды, снижающие периферическое сосудистое сопротивление, что улучшает условия выброса крови из левого желудочка (апрессин, фентоламин, пентамин);

3) препараты, оказывающие одновременное вено– и артериорасширяющее действие – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ): каптоприл (капотен), эналаприл и др.

Выбор препарата определяется патофизиологическими особенностями НК у данного больного. Если в основе НК лежит уменьшение сердечного выброса, целесообразно использовать артериальные вазодилататоры. Их применяют при острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астме, отеке легких). Пентамин назначают в дозе 2–3 мг/кг/сут детям до 3 лет и 1–1,5 мг/кг/сут детям более старшего возраста, в/м или в/в (ампулы по 1 мл 5 % раствора).

При развитии застойных явлений в легких можно использовать и венозные вазодилататоры.

Если необходимо повысить сердечный выброс и снизить легочно-сосудистое сопротивление, применяют ингибиторы АПФ, положительный эффект которых обусловлен блокадой вазоконстрикторных гормонов. В результате наступает дилатация артериол, венул, увеличивается диурез, повышается кровоток в работающих мышцах, умеренно повышается сердечный выброс, снижаются системное сосудистое сопротивление, давление в правом желудочке, а также легочное сосудистое сопротивление.

Каптоприл (капотен) назначают детям в начальной дозе 0,2–0,5 мг/кг/сут, дозу подбирают индивидуально, она может быть увеличена до максимума – 6 мг/кг/сут. Препарат применяют внутрь за 1 час до еды 2–3 раза в день, длительно (таблетки по 25 мг).

Эналаприл назначают в дозе 2–10 мг 2 раза в сутки детям старшего возраста.

При лечении НК полезно сочетание ингибиторов АПФ с сердечными гликозидами, при необходимости – с диуретиками.

В настоящее время в терапевтической литературе обсуждается вопрос об использовании селективных в 1 -адреноблокаторов (корвитола и др.) для лечения хронической НК. Препараты этой группы уменьшают потребность миокарда в кислороде, снижают активность ренина в плазме, обладают гипотензивным и антиаритмическим действием, уменьшают число сердечных сокращений, но снижают и сердечный выброс. В педиатрической практике они могут быть использованы в лечении хронической НК при дилатационной кардиомиопатии и ряде врожденных пороков сердца. При острой НК они противопоказаны.

Применяют также препараты калия. Панангин – препарат, в состав которого входят калий и магний, назначают по 1 драже 2–3 раза в день. Аспаркам назначают по 1/4–1/2–1 таблетке 3 раза в день в зависимости от возраста ребенка. Калинор (1 шипучая таблетка в готовом к употреблению растворе содержит 40,0 ммоль ионов калия, таблетку растворяют в 100–200 мл воды) назначают детям в зависимости от возраста по 1/4–1/2–1 таблетке в день. Все препараты калия с осторожностью назначают при олигурии, желательно под контролем ЭКГ.

При хронической НК в комплекс терапевтических средств для улучшения метаболических процессов в сердечной мышце целесообразно включить анаболические средства. Метандростенолон (неробол ) назначают внутрь детям до 2 лет 0,1 мг/г/сут, от 2 до 5 лет – 1–2 мг/сут, 6–14 лет – 3–5 мг/сут в течение 2–3 недель (таблетки по 0,001 и 0,005 г).

Ретаболил назначают в дозе 5–7,5–10–15 мг в зависимости от возраста, в/м, однократно, 1 раз в 4 недели, при необходимости курс лечения через 3 месяца можно повторить.

Рибоксин положительно влияет на обменные процессы в миокарде, повышает сократительную функцию миокарда, улучшает коронарное кровообращение, оказывает антиаритмическое действие. Назначают внутрь до еды в дозе 0,2–0,6 г/сут в течение 3–6 недель (таблетки по 0,2 г).

Милдронат улучшает метаболические процессы в сердечной мышце. Назначают по 1 капсуле 1–3 раза в день (капсула 250 мг), курс лечения – 1–2 месяца.

Мочегонные средства назначают при выраженной недостаточности кровообращения. Имеется большой выбор мочегонных препаратов различного действия.

Гипотиазид повышает выделение из организма натрия, воды, меньше калия. Назначается детям в дозе 1–3 мг/кг/сут, дозу делят на 2–3 приема (таблетки по 25 и 100 мг). Препарат применяют 2–3 дня подряд, затем делают перерыв 3–5 дней.

Петлевые диуретики – фуросемид (лазикс ) и этакриновая кислота (урегит ) действуют на протяжении восходящего отдела петли Генле, резко угнетая реабсорбцию ионов хлора и натрия, значительно меньше – ионов калия. Диуретический эффект возрастает с увеличением дозы препарата и может быть получен даже при низкой клубочковой фильтрации. Фуросемид (лазикс) назначают внутрь, в/м, в/в в суточной дозе 1–3 мг/кг ежедневно, через день или 1–2 раза в неделю (таблетки по 40 мг, ампулы по 2 мл 1 % раствора). Этакриновая кислота (урегит) по сравнению с фуросемидом оказывает более сильное влияние на почечную гемодинамику, вызывает более интенсивное выведение хлора. Назначают в дозе 1–3 мг/кг/сут внутрь и в/в в виде прерывистого курса (2–3 раза в неделю).

Калийсберегающие диуретики – конкурентные антагонисты альдостерона (спиронолактоны) – тормозят выработку альдостерона корой надпочечников, в результате чего увеличивается выделение из организма натрия и воды. Верошпирон (альдактон) назначают внутрь детям школьного возраста в дозе 50– 200 мг/сут ежедневно, лучше в вечерние часы, в течение 2–3 недель (таблетки по 25 мг). Неконкурентные антагонисты альдостерона – триамтерен и амилорид. Их действие связано с уменьшением проницаемости клеточных мембран дистальных канальцев почек для ионов натрия и усиленного выделения их с мочой. Триамперен назначают внутрь в дозе 50– 150 мг/сут после еды, в 2–3 приема ежедневно, курсами по 7–8 дней (капсулы по 0,05 г). Амилорид назначают внутрь в дозе 5–20 мг/сут.

Триампур – комбинированный препарат, в одной таблетке которого содержится 25 мг триамтерена и 12,5 мг гипотиазида.

Для улучшения обменных процессов в миокарде применяют кокарбоксилазу в дозе 25–50–100 мг в/м или в/в, а также витамины С, В 2 , В 6 , В 15 , РР, Е.

Лечение отека легких. Для восстановления проходимости дыхательных путей производят отсасывание содержимого верхних дыхательных путей с помощью груши или электроотсоса. Для разгрузки малого круга кровообращения применяют диуретики – фуросемид (лазикс), сосудорасширяющие средства – пентамин. Из сердечных гликозидов используют строфантин или коргликон. Для снятия вторичного бронхоспазма и снижения легочной гипертензии можно применять эуфиллин в/в 2,4 % раствор: детям до 1 года – 0,1 мл/кг, старше 1 года – 2–6 мл в зависимости от возраста. Для уменьшения одышки, снятия беспокойства назначают седуксен 0,1–0,2 мл/год жизни, в/в (0,5 % раствор), пипольфен или дроперидол в дозе 0,25–0,5 мг/кг, в/в.

Назначают глюкокортикоиды, оказывающие сосудорасширяющее действие на легочные сосуды, бронхоспазмолитическое, антиаллергическое. Применяют преднизолон в разовой дозе 1–2 мг/кг, в/в или в/м 2–3 раза в сутки.

Для прекращения пенообразования используют вдыхание паров спирта. Детям младшего возраста дают дышать кислородом, пропущенным через 50 % этиловый спирт в течение 30–40 минут.

Последовательность проведения лечебных мероприятий при отеке легких может быть такая: применение седативных средств, пеногашение – ингаляция кислорода с этиловым спиртом, применение сосудорасширяющих препаратов, применение глюкокортикоидов, сердечных гликозидов, кокарбоксилазы и витаминов, применение мочегонных средств.

Диета при НК. Пища должна быть полноценной, содержать необходимое возрастным потребностям ребенка количество белков, жиров, углеводов и витаминов. В диету следует включать продукты, богатые калием (изюм, курагу, чернослив, картофель, творог и др.) и исключить продукты с избыточным содержанием соли.

Ограничить потребление жидкости необходимо при наличии отеков и олигурии. Показателем для определения количества жидкости является величина диуреза – ребенку дают столько жидкости, сколько он выделил мочи. Для грудных детей нельзя ограничивать количество пищи!

При выраженной НК число приемов пищи увеличивают до 4–5 раз в день, детей грудного возраста переводят на кормление сцеженным грудным молоком 6–8 раз в день.

Режим при НК строго индивидуален с учетом характера заболевания и выраженности явлений НК.

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ.

До настоящего времени наиболее удобной для определения стадии ХСН (НК) с учетом правожелудочковой и левожелудочковой недостаточности у детей с четкими клиническими критериями является классификация, предложенная Н.А. Белоконь.

Изолированная оценка право- и левожелудочковой сердечной недостаточности особую важность приобретает в детском возрасте, так как позволяет дифференцированно подойти к лечению этих пациентов.

При оценке тяжести ХСН должны сохраняться 2 принципа: оценка стадии (на основании клинических проявлений) и функционального состояния пациента.

Классификация сердечной недостаточности у детей по Н.А.Белоконь (1987)

стадия	Левожелудочковая недостаточность	Правожелудочковая недостаточность
	Сердечная недостаточность отсутствует в покое и появляется после нагрузки в виде одышки и тахикардии
II А	Число сердечных сокращений увеличено на 15-30% в 1 мин. Число дыханий увеличено на 30- 50%	Печень выступает на 2-3 см из-под края реберной дуги
II Б	Число сердечных сокращений увеличено на 30-50% в 1 мин. Число дыханий увеличено на 50- 70% Возможен акроцианоз, навязчивый кашель, влажные мелкопузырчатые хрипы	Печень выступает на 3-5 см из-под края реберной дуги, возможна пастозность, набухание шейных вен
III	Число сердечных сокращений увеличено на 50-60% в 1 мин. Число дыханий увеличено на 70- 100% Клиническая картина предотека легких	Гепатомегалия, отечный синдром, гидроперикард, асцит

Наибольшие трудности в детской кардиологии представляет определение функционального класса ХСН, особенно у детей раннего и дошкольного возраста. В западных исследованиях для определения функционального класса ХСН у детей раннего возраста используется классификация Ross Недостатком этой классификации является оценка гемодинамической перегрузки только малого круга кровообращения, без четких количественных критериев.

Классификация функциональных классов хронической сердечной недостаточности по Ross R . D . (1987)

КЛАСС	ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
I	Нет симптомов
	Небольшие тахипное или потливость при кормлении у грудных детей. Диспное при нагрузке у старших детей.
III	Выраженные тахипное или потливость при кормлении у грудных детей. Удлиненное время кормления, задержка роста вследствие сердечной недостаточности. Выражен- ное диспное при нагрузке у старших детей.
	В покое имеются такие симптомы как тахипное, втяжение мышц, «хрюканье», потливость.

У детей школьного возраста и подростков следует шире использовать Национальную классификацию ХСН (2002), принятую Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК) и Обществом специалистов по сердечной недостаточности (ОССН), которая предусматривает объединение существующей по настоящее время классификации стадий ХСН (В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско) и ФК (Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (NYHA) и определяет стадийность процесса и функциональные возможности пациента.

Национальная классификация ХСН (ОССН, 2002г.)

	Стадии ХСН		Функциональные классы ХСН
	Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность.	I ФК	Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
II А	Клинически выраженная стадия заболевания. Нарушения гемодина-мики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно.	II ФК	Незначительное ограничение физичес -кой активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
II Б	Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения, выражен-ные умеренно.	III ФК	Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровожда - ется появлением симптомов.
	Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемоди- намики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов- мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек).	IV	Невозможность выполнить какую-либо нагрузку без появления дискомфорта; симптомы присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физи-ческой активности.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Недостаточность кровообращения – это состояние организма, при котором система кровообращения не может обеспечить полноценное кровоснабжение органов и тканей из-за нарушения сокращения сердечной мышцы и/или в результате изменения тонуса сосудов.

Недостаточность кровообращения, или сердечная недостаточность, возникает при уменьшении сердечного выброса (выброса крови из сердца во время систолы желудочков) при нарушении сократительной функции миокарда, или при изменении тонуса сосудов и перераспределения циркулирующей крови – сосудистой недостаточности.

Недостаточность кровообращения может развиться остро, буквально в течение нескольких часов и дней, а может быть хронической.

Причинами возникновения острой недостаточности кровообращения могут быть:

– острые аритмии – резкая брадикардия, тахикардия, внезапная полная АВ-блокада, развитие синдрома Морганьи-Адамса-Стокса, возникновение пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии;

– токсическое повреждение сердечной мышцы во время гриппа, тяжелой пневмонии, при кишечной инфекции и др., а также при миокардите, эндокардите;

– гемодинамические перегрузки сердечной мышцы, возникающие при пороках сердца, приступе бронхиальной астмы, гипертоническом кризе, перикардите;

– возникновение механического препятствия для работы сердца или тампонада перикарда (быстрое накопление жидкости в перикардиальной полости при выпотном перикардите или скоплении крови при травме сердца).

Среди причин, ведущих к развитию острой сердечной недостаточности у детей раннего возраста, основными являются врожденные пороки сердца, у детей дошкольного и школьного возраста – миокардиты, эндокардиты. Нарушения сердечного ритма и кардиомиопатии могут быть причиной развития сердечной недостаточности в любом возрасте.

Хроническая сердечная недостаточность (хроническая недостаточность кровообращения) – это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца, дисбалансу между потребностью организма в кровоснабжении органов и тканей и возможностями сердца.

Сердечная недостаточность развивается при недостаточном снабжении миокарда кислородом, при котором уменьшается образование энергии и снижаются сократительная и насосная функции сердца. Нарушения как бы передаются по цепочке, одно тянет за собой другое. Энергетическая недостаточность сердечной мышцы проявляется уменьшением объема кровообращения, увеличением остаточного диастолического объема крови, вызывающего повышение диастолического давления в полостях сердца. Повышение давления в левом сердце ведет к нарушению кровообращения в сосудах малого круга кровообращения и способствует дальнейшему развитию гипоксии (снижению количества кислорода в тканях). Повышение диастолического давления в правом желудочке вызывает повышение центрального венозного давления и способствует возникновению застойных явлений в сосудах большого круга кровообращения.

Гипоксия (кислородное голодание), возникающая при сердечной недостаточности, способствует развитию патологических нарушений в миокарде, мозге, паренхиматозных органах (в печени, почках и др.).

По современным данным, большое значение в развитии сердечной недостаточности имеет гиперактивация нейрогормональных систем, прежде всего, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатико-адреналовой системы (САС). Давайте попробуем разобраться в этом процессе.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (почки – надпочечники) – это гормональная система человека, которая регулирует кровяное давление и участвует в регуляции системного и почечного кровообращения, объема циркулирующей крови, водно-солевого обмена. Симпатико-адреналовая система поддерживает постоянство внутренней среды организма (гомеостаз). Симпатический отдел нервной системы тесно связан с надпочечниками, выделяющими биологически активные вещества, которые называются адреналин и норадреналин (катехоламины).

Повышение активности симпатико-адреналовой системы сопровождается выбросом катехоламинов в кровь. При развитии острой сердечной недостаточности или при начальных проявлениях хронической сердечной недостаточности активация симпатико-адреналовой системы ведет к увеличению сократительной функции миокарда. При хронической сердечной недостаточности длительная активация симпатико-адреналовой системы ведет к развитию «токсического» действия катехоламинов, которое проявляется резким увеличением потребления кислорода кардиоцитами (клетками миокарда), потерей их чувствительности к инотропным (усиливающим силу сокращения сердца) стимуляторам и другими нарушениями, которые делают сердце неспособным отвечать на стимуляцию. В результате сердце больного не только плохо сокращается, но не всегда удается получить положительный эффект от применения лекарственных препаратов.

Таким образом, кратковременная (острая) гиперактивация симпатико-адреналовой системы при сердечной недостаточности служит защитным (компенсаторным) механизмом, улучшающим сократительную функцию сердца, а длительная гиперактивация ее функции приводит к негативным последствиям.

Возможно, это описание показалось вам немного сложным, но, поверьте, сейчас вы уже достаточно теоретически подкованы, чтобы воспринимать даже такую непростую информацию.

В соответствии с этой теорией основными препаратами при лечении сердечной недостаточности в настоящее время стали ИАПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) и бета-адреноблокаторы, которые действуют как нейрогормональные модуляторы, восстанавливающие нормальный баланс гормонов.

Острая сердечная недостаточность развивается буквально в течение часов, дней. Она может быть правожелудочковой, левожелудочковой или общей энергодинамической недостаточностью.

Острая правожелудочковая недостаточность развивается в результате снижения сократительной функции правого желудочка и сопровождается развитием застойных явлений главным образом в сосудах большого круга кровообращения. При ее развитии наблюдается бледно-синюшный цвет кожи, цианоз носогубного треугольника, одутловатость лица, набухание шейных вен, пастозность или отечность ног, одышка, тахикардия.

При обследовании врач обнаруживает приглушение сердечных тонов, расширение границ сердца, увеличение печени и ее болезненность при пальпации.

У детей раннего возраста одним из первых симптомов сердечной недостаточности будет нарушение процесса сосания – ребенок плохо берет грудь, вяло сосет, беспокоится или, наоборот, быстро засыпает.

Острая левожелудочковая недостаточность возникает в результате нарушения сократительной функции левого желудочка при относительно хорошей сократительной функции правого желудочка. Из-за этого нарушается кровообращение в сосудах малого круга, развивается легочная гипертензия (повышение кровяного давления в легочных сосудах). Все эти изменения приводят к развитию сердечной астмы (отека легких).

Первые симптомы развивающегося отека легких очень похожи на начало острого респираторного заболевания – появляется кашель, одышка, врач при выслушивании обнаруживает большое количество влажных хрипов. Затем возникает приступ удушья – ребенок становится беспокойным, мечется в постели, состояние его прогрессивно ухудшается, нарастает одышка, кожа бледно-цианотичная, покрыта холодным потом, дыхание шумное, клокочущее, кашель с выделением пенистой мокроты, тахикардия, артериальное давление понижено. Такой больной нуждается в срочной госпитализации в отделение реанимации для оказания неотложной помощи. Если помощь не будет оказана вовремя, то наступает потеря сознания, судороги и возможен неблагоприятный исход.

Хроническая недостаточность кровообращения (ХНК) по степени проявлений делится на четыре стадии – НК-1, НК-2А, НК-2Б, НК-3. Заболевание чаще развивается постепенно, но может начаться и как острое, а затем принять хроническое течение.

ХНК может проявляться достаточно разнообразно. Сначала симптомы появляются только после физической нагрузки – возникают слабость, одышка, тахикардия, которые после прекращения нагрузки долго не проходят (НК-1). Для детей раннего возраста сосание груди, длительный крик, беспокойство уже являются физической нагрузкой.

При дальнейшем развитии недостаточности все симптомы нарастают – одышка и тахикардия появляются в состоянии покоя и быстро прогрессируют, ребенок становится вялым, нарушается сон и аппетит, кожа бледнеет, губы синеют, лицо становится одутловатым, могут возникнуть отеки. Отеки у детей раннего возраста наблюдаются редко и всегда свидетельствуют о тяжелой степени нарушения кровообращения.

Лечение недостаточности кровообращения осуществляет только врач-кардиолог! Лечение должно быть комплексным, направленным на уменьшение нагрузки на сердце, повышение сократительной функции миокарда, устранение гипоксии, ликвидацию расстройств нарушения кровообращения, по возможности устранения причины, способствующей развитию сердечной недостаточности.

Терапию необходимо начать как можно раньше, при появлении самых первых симптомов недостаточности – это является залогом успешного лечения.

Тактика лечения больных зависит от характера основного заболевания, которое явилось причиной развития сердечной недостаточности, особенностей нарушения кровообращения и их степени. Лечение включает организацию правильного двигательного режима, диету, применение лекарственных средств.

В настоящее время имеется большой арсенал современных лекарственных препаратов для лечения сердечной недостаточности, но только опытный врач-кардиолог может решить, какие лекарственные препараты необходимо использовать при лечении того или иного ребенка. Никогда не занимайтесь самолечением! Это крайне опасно и может привести к негативным последствиям! Даже если вы обладаете некоторым запасом медицинских знаний, жизненного опыта и самоуверенности, не берите на себя ответственности за здоровье и жизнь своего ребенка!

Режим при недостаточности кровообращения назначается строго индивидуально с учетом характера основного заболевания и степени выраженности гемодинамических нарушений. Строгий постельный режим показан при тяжелых острых миокардитах, острых выпотных перикардитах. Его назначают обычно на короткое время до стихания остроты процесса. Конечно, очень трудно заставить детей соблюдать постельный режим, поэтому родители должны постараться объяснить ребенку, насколько это важно и необходимо. Для детей с пороками сердца, кардиомиопатиями не требуется строгого ограничения двигательной активности, такие пациенты часто сами себя ограничивают в физических нагрузках. При застойной недостаточности кровообращения 2-3-й степени следует организовать постельный режим с приподнятым изголовьем.

Всем детям, кроме тех, кто находится на строгом постельном режиме, рекомендуется лечебная физкультура. По показаниям назначаются комплексы упражнений в положении лежа, сидя или стоя.

Большое значение в лечении имеет соблюдение правильной диеты . Удивительно, насколько велико число заболеваний, которые можно лечить с помощью организации соответствующего питания. Ведь недаром говорится, что «человек есть то, что он ест». Пища должна быть полноценной, разнообразной, содержать соответственное возрастным потребностям ребенка количество белков, жиров, углеводов, достаточное количество витаминов и микроэлементов. В диету следует включать продукты, богатые калием (абрикосы, курага, изюм, чернослив, картофель, морковь, творог), и исключить крепкий чай, кофе, копчености, продукты с избыточным содержанием соли. При недостаточности кровообращения 2-3-й степени количество поваренной соли ограничивают до 2–5 г/сут. Поначалу ребенку недосоленная пища может казаться невкусной, но постепенно он привыкнет. Но не перестарайтесь, ведь полностью исключить из рациона соль нельзя, так как резкое уменьшение вводимого с пищей натрия ведет к уменьшению его концентрации в крови, а это способствует накоплению жидкости в тканях!

Ограничение приема жидкости необходимо при наличии у больного отеков. Чтобы определить количество жидкости, которое можно дать ребенку, есть простой способ: ребенку дают столько жидкости, сколько он выделил мочи.

При выраженной сердечной недостаточности число приемов пищи увеличивают до 4–5 раз в день, а детей грудного возраста, если им трудно сосать грудь, переводят на 6-7-разовое питание сцеженным грудным молоком.

Лекарственные препараты, применяемые при лечении сердечной недостаточности, делятся на две группы:

1. лекарственные средства, повышающие сократительную функцию миокарда (сердечные гликозиды);

2. лекарственные средства, способствующие гемодинамической разгрузке сердца (периферические вазодилататоры – вещества, создающие более экономные условия для работы сердца – ИАПФ и др., и диуретики).

Еще раз напоминаю, что лечение каждого больного с сердечной недостаточностью должно быть строго индивидуально, с учетом остроты развития патологического процесса, степени нарушения кровообращения, сопутствующей патологии!

Сердечные гликозиды улучшают обменные процессы в сердечной мышце, под их влиянием повышается сократимость миокарда, они усиливают систолу и увеличивают продолжительность диастолы, снижают частоту сердечных сокращений и уменьшают застойные явления в малом и большом круге кровообращения. Из сердечных гликозидов чаще всего используется дигоксин, который в острой ситуации может быть назначен внутривенно, а затем рекомендован к приему внутрь, или сразу назначается внутрь вначале в терапевтической, а затем в поддерживающей дозе. При лечении острой сердечной недостаточности гликозиды назначаются коротким курсом, а при лечении хронической недостаточности их применяют длительно, 2–6 месяцев и более. При лечении сердечными гликозидами необходимо тщательно следить за состоянием больного, чтобы не пропустить начальных признаков лекарственной интоксикации. Она может развиться даже при идеально подобранной дозе, если имеет место повышенная индивидуальная чувствительность больного к данному препарату, или гипокалиемия (снижение количества калия в крови), или одновременное использование препаратов кальция.

Начальными симптомами интоксикации являются брадикардия, аритмия, ухудшение самочувствия, сонливость, вялость, тошнота, иногда рвота. При появлении признаков интоксикации необходимо уменьшить дозу препарата или его отменить, дать ребенку продукты, содержащие калий – изюм, курагу и др. Необходимо срочно проконсультироваться с лечащим врачом для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения больного.

Периферические вазодилататоры – ингибиторы АПФ – каптоприл, эналаприл, престариум и др. вызывают расширение артериол и вен, в результате которого снижается периферическое сосудистое сопротивление и улучшаются условия для работы сердца. ИАПФ используются для лечения как острой, так и хронической сердечной недостаточности. Нередко их назначают в комбинации с сердечными гликозидами. Бета-адреноблокаторы (беталок, конкор и др.) рекомендуется применять больным только с тяжелой хронической сердечной недостаточностью. Необходимо помнить, что, начиная лечение бета-адреноблокаторами, мы ослабляем защитные (компенсаторные) свойства симпатико-адреналовой системы. Чем легче состояние больного с хронической сердечной недостаточностью, тем важнее защитные свойства симпатико-адреналовой системы. В то же время чем больше декомпенсация, тем защитные свойства симпатико-адреналовой системы слабее, поэтому применение этих препаратов показано только хроническим тяжелым больным. Часто их используют в сочетании с ИАПФ и сердечными гликозидами.

Мочегонные средства (гипотиазид, фуросемид, триампур и др.) назначаются при проявлениях сердечной недостаточности, сопровождающихся застойными явлениями в легких и отеками. В комплекс лекарственных средств при лечении сердечной недостаточности включаются препараты, улучшающие обменные процессы в сердечной мышце – милдронат, кралонин и др., а также препараты калия – панангин, аспаркам и витамины С, В 2 , РР, Е.

При лечении недостаточности кровообращения большое внимание нужно уделять аэротерапии и оксигенотерапии (использование для дыхания кислородно-воздушной смеси). Аэротерапия предусматривает хорошее проветривание помещения, в котором находится больной, организацию прогулок, по возможности дневной сон на свежем воздухе. Помните, что только при комплексном использовании всех терапевтических мероприятий можно добиться положительного эффекта при лечении сердечной недостаточности и что все лечение должно проводиться под строгим контролем врача-кардиолога! При развитии острой сердечной недостаточности ребенку необходима срочная врачебная помощь! Немедленно вызывайте «Скорую помощь», подробно описав все симптомы проявления заболевания.

Из книги Справочник по уходу за больными автора Айшат Кизировна Джамбекова

Из книги Факультетская терапия: конспект лекций автора Ю. В. Кузнецова

Недостаточность кровообращения Под недостаточностью кровообращения понимают неспособность сердечно-сосудистой системы обеспечить органы и ткани организма необходимым количеством крови. Выделяют сердечную и сосудистую недостаточность. Сердечная недостаточность

Из книги Факультетская терапия автора Ю. В. Кузнецова

7. Недостаточность кровообращения Острая и хроническая недостаточность кровообращения – это патологические состояния, заключающиеся в неспособности системы кровообращения доставлять органам и тканям количество крови, необходимое для их нормального

Из книги Нормальная физиология: конспект лекций автора Светлана Сергеевна Фирсова

19. Недостаточность кровообращения Острая и хроническая недостаточность кровообращения – это патологические состояния, заключающиеся в неспособности системы кровообращения доставлять органам и тканям количество крови, необходимое для их нормального

Из книги Нормальная физиология автора Марина Геннадиевна Дрангой

1. Компоненты системы кровообращения. Круги кровообращения Система кровообращения состоит из четырех компонентов: сердца, кровеносных сосудов, органов – депо крови, механизмов регуляции.Система кровообращения является составляющим компонентом сердечно-сосудистой

Из книги Детские болезни: конспект лекций автора Н. В. Гаврилова

40. Компоненты системы кровообращения. Круги кровообращения. Особенности сердца Система кровообращения состоит из четырех компонентов: сердца, кровеносных сосудов, органов – депо крови, механизмов регуляции.Система кровообращения является составляющим компонентом

Из книги Патологическая физиология автора Татьяна Дмитриевна Селезнева

ЛЕКЦИЯ № 12. Заболевания почек у детей. Острая почечная недостаточность (ОПН). Хроническая почечная недостаточность (ХПН). 1. Почечная недостаточность Основные функции почек (выведение продуктов обмена, поддержание постоянства водно-электролитного состава и

Из книги Практическая гомеопатия автора Виктор Иосифович Варшавский

Сердечная недостаточность кровообращения Сердечная недостаточность кровообращения развивается в результате ослабления сократительной функции миокарда. Причинами его являются:1) переутомление миокарда, вызванное рабочей перегрузкой сердца (при пороках сердца,

Из книги Гомеопатия для врачей общей практики автора А. А. Крылов

ПОРАЖЕНИЯ МЫШЦЫ СЕРДЦА (ПОРОКИ СЕРДЦА, ДИСТРОФИИ МИОКАРДА, АТЕРОСКЛЕРОЗ, НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ) Арника 3Х, 3 - при гипертрофии миокарда, вызванной его перегрузкой.Аурум - гипертрофия миокарда при гипертонической болезни, атеросклерозе.Барита карбоника 3, 6, 12 -

Из книги Детское сердечко автора Тамара Владимировна Парийская

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ Камфора 1X, 2Х - назначается для повышения сократительной силы миокарда, для улучшения периферического кровообращения, для улучшения диуреза.Кратегус 1X, 2Х - кроме свойств, указанных для камфоры, одновременно еще и регулирует сердечный

Из книги Лечебные чаи автора Михаил Ингерлейб

Недостаточность кровообращения Острые и хронические формы сердечной недостаточности, как правило, с эффектом лечатся современными салуретиками, периферическими вазодилататорами и сердечными гликозидами. В некоторых случаях используются и гомеопатические средства.

Из книги Йога для пальцев. Мудры здоровья, долголетия и красоты автора Екатерина А. Виноградова

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ Недостаточность кровообращения – это состояние организма, при котором система кровообращения не может обеспечить полноценное кровоснабжение органов и тканей из-за нарушения сокращения сердечной мышцы и/или в результате изменения

Из книги Полный медицинский справочник диагностики автора П. Вяткина

Недостаточность кровообращения Корень одуванчика 6 частейЛист березы 7 частейЯгоды можжевельника 7 частейГотовить как простой настой (см. гл. 1).Принимать по 1 стакану 1–2 раза в день до еды. Рекомендуется для периодического приема с целью повышения мочеотделения при

Из книги Большая книга о питании для здоровья автора Михаил Меерович Гурвич

Нарушение кровообращения Известно, что у некоторых людей кровеносные сосуды, в том числе и капилляры, отличаются хрупкостью и ломкостью, нарушается кровообращение, десны кровоточат, появляется опасность частых носовых кровотечений. В подобных случаях воспользуйтесь

Для оценки степени недостаточности кровообращения у детей обычно пользуются классификацией Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко, по которой хроническая сердечная недостаточность делится на три стадии: HK 1 , HK 2а, HK 2б, HK 3 .

НК1 - первая стадия недостаточности кровообращения- является периодом скрытой, латентной недостаточности. При ней симптомы нарушения кровообращения обнаруживаются только при физической нагрузке и проявляются одышкой и тахикардией.

Вначале одышка и тахикардия наступает при тяжелой физической нагрузке (быстром подъеме по лестнице на высокие этажи, занятиях физкультурой, спортом, поднимании тяжести и т. д.), затем эти симптомы прогрессивно нарастают, одышка и тахикардия развиваются уже при небольших физических напряжениях (при медленном подъеме по лестнице, небыстрой ходьбе и т. д.).

После прекращения физической нагрузки больным с недостаточностью кровообращения трудно бывает «отдышаться», т. е. для ликвидации гипоксии и восстановления нормальной частоты и глубины дыхания требуется довольно большой промежуток времени. Больные жалуются на повышенную утомляемость, понижение работоспособности.

При объективном исследовании больных с НК1, кроме одышки и тахикардии, появляющихся после физической нагрузки, признаков сердечной недостаточности обнаружить не удается.

В настоящее время в клинической практике начали применяться высокоинформативные методы, позволяющие уловить начальные проявления сердечной недостаточности. К таким методам относится ультразвуковая локация сердца, основанная на доплеровском эффекте - эхокардиография, дающая возможность определить толщину стенок желудочков, объем сердечных камер, а также оценить сократительную способность миокарда левого желудочка. По изменению этих показателей можно судить о наличии недостаточности кровообращения.

HК 2 - II стадия недостаточности кровообращения- характеризуется наличием симптомов сердечной недостаточности в состоянии покоя. Вторую стадию недостаточности кровообращения по выраженности гемодинамических нарушений принято делить на 2 периода - HK 2а и HK 2б.

HK 2а характеризуется преимущественным нарушением гемодинамики в малом или в большом круге кровообращения. Застойные явления в этом периоде выражены еще нерезко.

При HK 2б имеют место достаточно глубокие нарушения гемодинамики как в малом, так и в большом круге кровообращения в результате недостаточности правого и левого сердца.

HK 2а характеризуется наличием одышки, тахикардии в состоянии покоя и резким усилением этих симптомов даже при небольшой физической нагрузке. При объективном обследовании больного наблюдается небольшой цианоз губ, обнаруживаются явления миогенной дилатации сердца: оно значительно увеличено в размерах, верхушечный толчок ослаблен. Максимальное артериальное давление еще отчетливо не изменяется, хотя у ряда больных может наблюдаться небольшое его повышение, минимальное давление обычно повышается; отсюда пульсовое давление, естественно, становится меньше. Центральное венозное давление повышено. Клиническим проявлением повышенного венозного давления является набухание шейных вен. Если имеет место преимущественное поражение правых отделов сердца, то при HK 2а застойные явления в большом круге кровообращения выражены еще нерезко. Наблюдается небольшое увеличение печени. На ранних стадиях застоя печень гладкая, несколько уплотнена, болезненна при пальпации. Отмечается пастозность или умеренная отечность ног. У некоторых больных отеки на ногах появляются только к вечеру, к утру они исчезают.

Если преимущественно страдают левые отделы сердца, то выявляются симптомы венозного застоя в малом круге кровообращения: появляются застойные хрипы в легких, при рентгенологическом исследовании в них выявляется картина венозного застоя.

HK 2б характеризуется значительным увеличением печени, постоянными отеками (может появиться транссудат в полостях), выраженными застойными явлениями в легких.

В результате изменений гемодинамики в системе большого круга кровообращения могут развиваться нарушения функции почек, которые характеризуются появлением альбуминурии от следов до целых промиллей, микрогематурии, цилиндрурии. В период нарастания отеков имеет место олигурия. Концентрационная функция почек на этой стадии недостаточности кровообращения обычно существенно не страдает. При правильном и своевременном лечении все эти симптомы могут исчезнуть. Эта стадия недостаточности кровообращения еще обратима.

При HK 3 стадии в результате стойких нарушений гемодинамики наряду с резко выраженными симптомами сердечной недостаточности развиваются необратимые дистрофические изменения в органах и тканях (сердечный цирроз печени, дистрофия и др.).

В 1955 г. А. Н. Бакулевым и Е. А. Дамиром была предложена классификация стадий сердечной недостаточности для больных с митральным стенозом с учетом гемодинамических особенностей. Ими было выделено 5 стадий недостаточности кровообращения.

Этой классификацией пользуются для оценки недостаточности кровообращения в основном в кардиохирургических клиниках.

В ходе исследования сердечно-сосудистой системы ребенка необходимо обратить внимание на следующие моменты:

1. Жалобы: боль в области сердца, сердцебиение, перебои, одышку, цианоз, отеки, головная боль, головокружение, общую слабость, утомляемость

2. Данные обзора: сердечный горб, пульсацию в области сердца, изменения сердечного толчка, цвет кожи (бледность, цианоз), физическое развитие

3. Данные пальпации: сердечный толчок,"кошачье мурлыканье"

4. Данные перкуссии: увеличение размеров сердца

5. Данные аускультации: изменение громкости тонов, ритма и частоты сердечных сокращений, наличие функционального или органического систолического шума, диастолического шума, акцентов и расщепления тонов на основе сердца, дополнительные аускультативные феномени.

6. Изменения артериального давления, частоты и характера пульса

7. Дать оценку данных инструментальных методов исследования сердечно-сосудистой системы у детей (ЭКГ,. ФКГ, рентгенограммы сердца,. УЗИ)

Границы относительной сердечной тупости при перкуссии у детей разного возраста

Дифференциальная диагностика функционального и органического систолических шумов у детей

Функциональный систолическое юм	Органический систолическое юм
Как правило, тихий непостоянный, небольшой (занимает часть систолы)	Как правило, громкий, постоянный, долгое (занимает всю систолу)
Не связанный с I тоном	Связан с I тоном
Не проводится за пределы сердцая	проводится за пределы сердцая
Уменьшается (исчезает) в вертикальном положении после физической нагрузки, при вдоху	Постоянный в горизонтальном и вертикальном положении, в состоянии покоя и после физической нагрузки, во время вдоха и выдоху
На ФКГ - как правило, низкоамплитудные, короткий, непостоянный, неправильной неопределенной формы, не связан с I тоном, фиксируется на низких частотах	На ФКГ - как правило, высокоамплитудных, занимает большую часть систолы, правильной определенной формы связан с I тоном, фиксируется на высоких частотах

Дифференциальная диагностика физиологического и патологического расщепление II тона над легочной артерией у детей

Особенности ЭКГ у детей

Чем младше ребенок, тем больше частота сердечных сокращений

Смещение электрической оси сердца вправо (правограма) у новорожденных, реже - у младенцев

Глубокий зубец Q в III стандартном отведении у детей дошкольного возраста

Зубец. Я отсутствует в правых грудных отведениях у детей дошкольного возраста

Зубец. Т в правых грудных отведениях положительный у новорожденных до 4-6-го дня жизни, затем он становится отрицательным, включая младенцев, в V-V4; у детей раннего возраста - в V1-V3; у детей дошкольного возраста ку - в V1-V2; у школьников - в V1, редко в V.

Характерна высокая частота дыхательной аритмии у школьников, реже в дошкольном возрасте

Недостаточность кровообращения у детей

При заболеваниях органов сердечно-сосудистой системы общее состояние детей определяется степенью недостаточности кровообращения. Под недостаточностью кровообращения понимают такое патологическое состояние детского органе изма, при котором сердечно-сосудистый аппарат не может в достаточной мере обеспечить кровью органы и ткани. Причиной недостаточности кровообращения может быть сосудистая (коллапс, обморок, шок) и сердечная (лево-или пра вошлуночкова) недостаточность. Тяжесть состояния при сердечно-сосудистой недостаточности определяется по частоте пульса, соотношением частоты пульса и дыхания, наличием и выраженностью одышки, цианоза, набрать ков, увеличением размеров печени и др.. Выделяют следующие степени недостаточности кровообращения у детейтей:

I степень - признаков недостаточности кровообращения в состоянии покоя нет, но они появляются после физической нагрузки (длительное крик и др.) в виде тахикардии и одышки;

ПА степень - признаки недостаточности кровообращения наблюдаются в покое и характеризуются незначительной одышкой (тахипноэ на 30-50% больше нормы), тахикардией (частота пульса на 10-15% превышать ищуе норму) и увеличением размеров печени, на 2-3 см выступает из-под края реберной дуги

II. Б степень - проявляются одышка (частота дыхания на 60-70% больше нормы) и тахикардия (учащение пульса на 15-25% больше нормы), печень на 3-4 см выступает из-под края реберной дуги;

III степень - наблюдаются знач на одышка (частота дыхания на 70-100% превышает норму) и тахикардия (частота пульса увеличена на 30-40% от нормы), гепатомегалия, значительные отеки (на лице; гид дроперикард, асцит, анасарка.

1. В каком возрасте предсердия опережают желудочки сердца относительно роста и дифференцировки?

A. К 2 годам

B. После 10 лет

2 указать ложное утверждение относительно гистологических особенностей миокарда новорожденных:

A. Мышечные волокна тонкие, тесно прилегают друг к другу

Б. Хорошо выражена поперечная посмугованисть

B. Характерная многоядерность миокардиоцитов

Г. Соединительная и эластичная ткани развиты плохо

3. Какой отдел вегетативной нервной системы преимущественно влияет на сердце в раннем детском возрасте?

A. Парасимпатический

Б. Симпатичный

B парасимпатической и симпатической отделы равной степени участвуют в иннервации сердца