Что такое парапсориаз? Основные формы и симптомы. Лечебные мероприятия при парапсориазе

Термином парапсориаз дерматологи обозначают группу дерматозов, которую объединяет поражение кожной ткани.

Данные о патологическом состоянии впервые были опубликованы в 1902 г. ученым по фамилии Brocq. Исследователь поставил в один ряд несколько хронических отклонений, проявляющихся пятнисто-чешуйчатой сыпью без внутреннего поражения организма.

Доминирует среди них бляшечный парапсориаз (болезнь Брока).

Причины парапсориаза

Точных причин, провоцирующих развитие парапсориаза, доктора не называют. Медики долго склонялись к мысли, что заболевание носит инфекционный характер. Но затем их мнение изменилось, и провоцирующими факторами были названы аллергические реакции организма.

У некоторых пациентов высыпания на коже сходны с признаками туберкулезного менингита, сифилиса, диссеминированного туберкулеза. Но по происхождению парапсориаз и указанные болезни не имеют общего возбудителя.

При исследовании другой группы больных выявлялись структурные нарушения сосудистых стенок. Их организм страдает от повышенной проницаемости капилляров и снижения прочности. Такие отклонения присущи многим инфекционным болезням:

• корь;
• грипп;
• ангина;
• ветряная оспа;
• сыпной тиф;
• менингококковое поражение мозга.

Таким образом, парапсориаз бляшечный и его другие разновидности зависимы от очагов инфекции. На второй план отходят сосудистые нарушения.

Что касается самой кожи, ее воспалительная аутоиммунная реакция объясняется антигенами, образованными инфекционно-токсическими агентами – вирусами, аллергенами, интоксикациями. Они способствуют повреждению клеток ДНК и формированию дефектов, которые искажают деятельность Т-лимфоцитов. Из-за стимуляции организма антигенами любые кожные недуги приобретают воспалительный характер.

Обострению симптоматики парапсориаза способствуют частые простудные заболевания, поражение кишечника глистными инвазиями, дисфункция эндокринной системы и ослабление иммунитета.

Как протекает заболевание

Парапсориаз – хроническая патология, периоды обострения которой приходятся на осенние и весенние месяцы. Дерматологи выделяют несколько основных форм кожной проблемы:

• острую;
• лихеноидную;
• каплевидную.

Острый парапсориаз

Этот тип болезни известен под названием «вариолиформный парапсориаз».

Его симптомы – разнообразные элементы, разбросанные по всему телу либо сосредоточенные на ладонях, подошвах или коже лица. Развивается заболевание остро без ухудшения общего самочувствия. После появления специфической сыпи возможно повышение температуры тела и увеличение лимфоузлов, но это случается редко.

Завершается острый парапсориаз стиханием процесса с формированием мелких рубцов или переходом в форму псориаза.

Каплевидный тип парапсориаза

Кожный каплевидный парапсориаз зачастую поражает молодых женщин. Высыпания размером в несколько миллиметров напоминают узелки, центр которых венчает плотная сероватая чешуйка. Цвет «капелек» варьируется от розового до бурого, локализуются они на теле и конечностях.

Подтвердить диагноз каплевидный парапсориаз врачам помогают 3 феномена

• скрытое шелушение. Аккуратное поскабливание узелка приводит к шелушению элемента по отрубевидному типу.
• Пурпура. Интенсивное поскабливание обнажает кровоточащую ткань (хрупкие сосуды дают точечные кровоизлияния).
• Облатка. Попытки снятия центральной чешуйки заканчиваются ее отделением целым пластом.

В период ремиссии каплевидные высыпания или исчезают бесследно, или оставляют после себя лейкодермические пятна. Субъективных ощущений патология не вызывает.

Бляшечная форма, или болезнь Брока

Бляшечный парапсориаз протекает в двух разновидностях:

Классическими признаками патологии являются бледно-розовые пятнышки или бляшки с небольшим скоплением инфильтрата. Форма элементов – овальная или неправильная, диаметр – от 3 до 5 см. Очаги появляются на туловище, руках, . Над кожей они не возвышаются.

Высыпания бляшечный парапсориаз дает чешуйчатые. Пораженные участки кожи выглядят гиперпигментированными или безжизненными, между собой не сливаются. В холодное время года болезнь Брока обостряется, но на общее самочувствие человека не влияет. Появление зуда может свидетельствовать о ее переходе в грибовидный микоз.

Лихеноидная форма

Парапсориаз с округлыми или конусообразными папулами встречается нечасто. Лихеноидные элементы выделяются на боковых участках туловища желтовато-красными или коричневыми новообразованиями.

Их поверхность гладкая и блестящая, иногда покрытая мелкими чешуйками. Высыпания могут появиться на веках. Процесс образования сетевидной сыпи протекает безболезненно.

На фото в статье показаны разные формы парапсориаза. Несмотря на видимые отличия, диагностикой должен заниматься только дерматолог. Для назначения адекватной терапии важно дифференцировать парапсориаз от истинного псориаза и красного плоского лишая.

Видео: что такое парапсориаз, виды и симптомы.

Лечебные мероприятия при парапсориазе

Вместе с врачом пациент должен обнаружить и устранить все факторы, предрасполагающие к появлению сыпи. При выявлении болезни Брока особого внимания заслуживают органы ЖКТ, поскольку их неправильная работа отражается на состоянии кожи. Отклонения корректируют соответствующей терапией.

Больным острым парапсориазом лечение прописывают антибактериальное. Используются препараты пенициллинового ряда, макролиды, Эритромицин, Тетрациклин. По показаниям назначают противомалярийные лекарства.

Кортикостероиды назначают при тяжелом течении любых форм болезни. Преднизолон в начале терапии разрешается принимать дозировкой около 35 мг/ сутки. Впоследствии норму постепенно понижают. Учитывая пагубное влияние гормональных средств и антибиотиков на печень, для поддержки органа назначают гепатопротекторы. Для снятия зуда применяют антигистаминные средства.

Общеукрепляющую терапию проводят препаратами с содержанием алоэ и витаминами:

• Аевит;
• витамины группы B;
• аскорбиновая кислота.

Витаминотерапии отводят 2 – 3 месяца. Затем устраивают перерыв такой же длительности и принимают вещества повторно.

Высокую эффективность в борьбе с парапсориазом обеспечивают сеансы физиотерапии: фонофорез с солкосериловой мазью и ретинолом, селективное УФО, йодобромные ванны.

Псевдопелада Брока (атрофическая алопеция) – это достаточно редко встречающееся заболевание, характеризующееся выпадением волос. Термином «пелада» обозначают гнездовую алопецию, а «псевдопелада», соответственно, будет обозначать «нечто похожее на , но не являющееся этим заболеванием».

Описание этого заболевания было дано исследователем Броком, поэтому оно и было названо в честь ученого. Псевдопелада Брока может проявиться, как отдельное заболевание, так и как осложнение других болезней. Чаще всего, псевдопелада Брока сопровождает .

Причины развития заболевания

Псевдопелада Брока отнесена к разряду идиопатических заболеваний, причины возникновения которых к настоящему моменту не выявлены. Чаще всего, псевдопелада Брока встречается у лиц, старше 35 лет, причем у женщин примерно в три раза чаще, чем у мужчин. Однако известны случаи, когда псевдопелада развивалась и у детей.

Нужно признать, что действие заболевания является необратимым, восстановить утраченные волосы не представляется возможным. Однако остановить процесс их выпадения, как правило, удается.

Проявления и симптомы

Псевдопелада Брока развивается постепенно, зачастую совершенно не заметно для больного. Начальный симптом псевдопелады – появление очагов облысения. Локализуются они, как правило, в верхней части затылка и на темени. Поскольку волосы выпадают постепенно, то больной не сразу замечает неладное.

Постепенно очаги алопеции сливаются, образуя довольно обширные участки облысения. Форма очагов может быть достаточно причудливой, границы выражены вполне четко.

При псевдопеладе Брока в зоне облысения кожа выглядит вполне здоровой. Кожные покровы бледно-розового цвета, гладкие, без сыпи шелушения. На границах очагов кожа и волосы не имеют заметных изменений. Однако при внимательном рассмотрении можно заметить характерный симптом псевдопелады – рост двух волос из одного волосяного фолликула.

Псевдопелада Брока имеет хроническое течение, развитие протекает медленно. Постепенно в процесс вовлекаются все большее количество волосяных фолликулов. Вокруг волосяной луковицы, пораженной заболеванием, можно заметить бледно-розовую каемку, а в устье фолликула наблюдается кератоз.

Если выдернуть волос из пораженной псевдопелады луковицы, то можно заметить, что он внешне похож на обгорелую спичку (по описанию Ю.В. Сергеева). Корень волоса имеет признаки атрофии, и цветом и видом похож на обгорелую спичку.

На участках кожи головы, не охваченных алопецией, можно обнаружить очаги шелушения и образования твердых корочек. Наличие этих очагов несложно определить при пальпации.

По мере развития псевдопелады Брока на месте выпавших волос образуются рубцы, которые могут располагаться хаотично или группами. Никаких дискомфортных физических ощущений псевдопелада не вызывается. Со временем процесс может самопроизвольно остановиться.

Итак, основные симптомы псевдопелада Брока:

• На первой стадии очаги поражения очень мелкие, но они медленно, но неуклонно растут.
• В большинстве случаев, очаги облысения имеет округлую форму.
• Граница между очагом поражения и здоровой кожей при псевдопеладе очень четкая.
• Кожа в области поражения постностью лишена волос, имеет розоватый или белый цвет. Иногда в области положения можно увидеть несколько единичных утолщенных волосков.
• Отдельные очаги поражения при псевдопеладе, как правило, небольшие, однако, они склоны к слиянию, в результате чего возникает достаточно большой очаг облысения.

Формы заболевания

Выделяют несколько форм псевдопелады, которые отличаются внешними проявлениями:

• Чистая атрофия. В этом случае в очаге поражения волос не имеется, кожа совершенно чистая имеет белый или розоватый цвет.
• Атрофия с покраснением. При этой форме псевдопелады в зоне облысения кожа приобретает красный цвет.
• Атрофия с . Данная форма псевдопелады отличается значительным утолщением рогового слоя в области выпавших волос.

Методы диагностики

Диагностика псевдопелады Брока не представляет особенно сложной задачи, однако, дерматолог должен исключить наличие у больного заболеваний, имеющих схожие симптомы.

При исследовании биоптата кожи, взятого у больного псевдопеладой, можно наблюдать следующую картину: отсутствие признаков воспалительного процесса ()и нет существенных изменений волосяных фолликул. Отсутствие фиброзных стримеров в дерме то есть, при гистологическом исследовании выявляются признаки рубцовой алопеции при отсутствии воспалительного процесса.

В настоящее время приняты определенные критерии диагностики, позволяющие определить псевдопеладу Брока.

Оценка клинических критериев:

• Очаги выпадения волос склонны к слиянию.
• Длительное течение заболевание с медленным прогрессом.
• На поздней стадии можно наблюдать умеренную атрофию кожи в очагах поражения.
• На ранней стадии псевдопелады возле волосяных фолликулов можно заметить покраснения в виде каемки.

Необходима дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:

1. . При псевдопеладе поражается только кожа головы, кроме того, отсутствует эритема, не образуется щитков и чешуек на коже.
2. Инфекционных заболеваний – рожистого воспаления, и пр.
3. Злокачественных опухолей кожи.

Лечение

Лечения, которое могло бы обратить процесс вспять при псевдопеладе и восстановить утраченные волосы, не существует. Однако при помощи терапевтических средств можно приостановить процесс и улучшить текущее состояние кожи.

Начинать лечение псевдопелады лучше всего на ранней стадии заболевания, пока процесс алопеции не зашел далеко.

Лечение псевдопелады Брока назначается дерматологом и эндокринологом. Как правило, больным рекомендуется:

1. Втирание в очаг поражения ртутных, дегтярных и серных мазей. Причем, при лечении псевдопелады, как правило, рекомендуется чередовать мази.
2. Витаминотерапия. Больным псевдопеладой назначают прием витаминов A,B6.E,B1.
3. Физиотерапевтические процедуры. При псевдопеладе показано умеренное УФО, парафиновые аппликации, массаж с втиранием лекарственных средств.
4. При необходимости могут быть назначены антибиотики, гормональные средства. Как правило, при псевдопеладе назначается бензил пенициллин, ампициллин, оксациллина натриевая соль. Кроме того, показан прием лидазы, аскорутина, никошпана, теоникола, препаратов алоэ. Место назначается электрофорез с использованием ронидазы, бутадионовой мази. Лечение псевдопелады проводят 3-4 недельными курсами. Затем необходимо сделать перерыв на 6 недель. Всего для лечения заболевания необходимо провести от 3 до 6 курсов.
5. Больным псевдопеладой рекомендуется использовать для мытья головы только кипяченую воду и нейтральные моющие средства. Можно использовать детские шампуни.

Лечение методами фитотерапии

В народной медицине есть рецепты, которые могут оказать действенную помощь при псевдопеладе Брока. Эти рецепты можно использовать, как дополнение к терапии, которую назначит врач.

Ореховое масло используют для лечения псевдопелада Брока.

Для смазывания очагов поражения при псевдопеладе применяют ореховое масло. Чтобы приготовить это средство, необходимо взять 100 мл репейного или другого растительного масла и лесные орехи – 20 шт. Орехи нужно измельчить и смешать с маслом, настаивать в темноте 2 недели. После процеживания использовать для смазывания пораженной кожи.

Аналогичным способом можно приготовить чесночное масло для лечения псевдопелады. На 100 мл масла следует взять 5 крупных зубков чеснока. Вместо чеснока можно использовать дикую черемшу.

Для приготовления примочек и мытья головы можно использовать настои и отвары лекарственных трав. Эффективны для лечения псевдопелады корни лопуха и ивы. Нужно смешать это лекарственное сырье в равных пропорциях. На литр кипятка потребуется 4 полные ложки этой смеси. Настаивать не менее получаса.

Для втирания в очаги поражения при псевдопеладе Брока можно использовать такой состав: смесь из травы полыни, шалфея, медуницы, подорожника, золототысячника (все сырье берется в равных пропорциях). Ложку смеси заваривают стаканом кипятка, после остывания добавляют ложку меда и процеживают. Использовать для ежедневного втирания, продолжительность процедуры – 15 минут, курс лечения – две недели.

Больным псевдопеладой для ополаскивания волос после мытья рекомендуется использовать отвары, приготовленные из крапивы, чистотела, ромашки, подорожники.

Прогноз и профилактика

Поскольку к настоящему времени не удалось выявить причины, которые приводят к развитию псевдопелады Брока, то профилактика этой болезни невозможна. Единственно возможная рекомендация заключается во внимательном отношении к своему здоровью. При появлении первых признаков выпадения волос следует обратиться к врачу.

Прогноз на выздоровление при псевдопеладе Брока неблагоприятный. Заболевание это хроническое и протекает на протяжении всей жизни больного. Волосы в очагах поражения больше никогда не вырастут. Поэтому, несмотря на правильное лечение, надеяться на полное выздоровление больным псевдопеладой Брока не приходится.

Однако своевременное лечение позволяет ограничить процесс и сильно замедлить его распространение. Поэтому больным, у которых выявлена псевдопелада, рекомендуется тщательно выполнять предписания врача.

Доктора привели на консилиум девушку, обошедшую ряд клиник, но все диагнозы оказывались неправильными. Один раз даже сделали биопсию, однако не описали характеристик волосяных фолликулов и не высказались о диагнозе. При микробиологическом исследовании высеян эпидермальный стафилококк. Вместе с тем диагноз типичен и прост – псевдопелада Брока. В конце консилиума пациентка призналась – вчера была на консультации у академика Ю.К. Скрипкина, он поставил такой-же диагноз.

Пациентка больна около 2-х лет. Проводимая терапия эффекта не дает.

На волосистой части головы очаг алопеции, в центре рубцующийся очаг, волосяные фолликулы не сохранены. По периферии очага воспалительная реакция, желтоватые корочки, волосы с муфтой серого цвета у основания, выявляется описываемый в литературе признак – рост нескольких волос из одного фолликула. Кроме того, выявлены очаги шелушения и твердых корок (напоминающие «тёрку») на других частях головы, хорошо выявляемых при пальпации кожи головы.

Клинический диагноз

Псевдопелада Брока (атрофическая алопеция)

Комментарии.

Рубцовая атрофия – собирательный термин, характеризующий необратимую утрату волос обусловленную гибелью волосяных фолликулов в результате воспаления, которое заканчивается рубцеванием. По периферии очагов облысения можно обнаружить признаки заболевания, послужившего причиной алопеции (дискоидная волчанка, дерматофития, красный плоский лишай). Но чаще причина не известна.

При псевдопеладе Брока описывают как характерный признак рост сразу нескольких волос из одного фолликула.

Могу сразу дополнить диагностическую панель при псевдопеладе Брока, уже этот признак встречал и исследовал не раз – при видеодерматоскопическом исследовании удаленного волоса из края очага алопеции, в его корне выявляется характерный признак описанный мною как симптом «обгорелой спички». Выявляется атрофия корня волоса, волосяная луковица окаймлена бороздой и напоминает обгорелую спичку черного цвета (смотрите фото видеодерматоскопического исследования у данной пациентки). В дополнение можно обратить внимание на формирование муфт серого цвета у основания некоторых пораженных волос.

Заболевание чрезвычайно трудно поддается лечению. Основные усилия необходимо затрачивать на снятие воспалительной реакции, ведущей к атрофии.

Атрофическая алопеция — Псевдопелада Брока встречается довольно редко. Это заболевание, для которого характерной особенностью является .

Если термин означает «пелада» гнездовую алопецию, то, соответственно «псевдопелада», это состояние, которое напоминает гнездовую алопецию, но ей не является.

Псевдопелада Брока может существовать как в виде отдельной болезни, так и являться осложнением других заболеваний. Преимущественно, псевдопелада Брока проявляется при .

Причины

Псевдопелада Брока, это идиопатическое заболевание с невыясненными до сих пор причинами, которое развивается, в основном, после тридцати пяти лет, и у женщин втрое чаще, нежели у мужчин. Зарегистрированы редкие случаи детской псевдопелады. Эффект этой болезни является необратимым, и нет никакой возможности восстановить утраченные волосы. Удается лишь приостановить процесс их выпадения.

Симптомы

Псевдопелада Брока характерна постепенным развитием, начальные стадии для больного практически незаметны, до тех пор, пока не возникают очаги облысения, которые сосредоточены на темени и в верхней части затылка. Со временем очаги алопеции сливаются и возникают весьма обширные участки облысения с четкими границами и нередко причудливой формой. Зона облысения характерна здоровым видом кожи, гладкой, бледно-розового цвета, без шелушения и сыпи.

Внимательное рассмотрение может выявить характерный симптом псевдопелады, когда из одного волосяного фолликула растет двое волос. В процессе развитие все большее количество волосяных фолликулов затрагиваются заболеванием, а вокруг пораженной волосяной луковицы обнаруживается бледно-розовая каемка, а в устье фолликула заметен кератоз. Волос, выдернутый из луковицы, пораженной псевдопеладой, внешне напоминает обгорелую спичку, на его корне имеются признаки атрофии.

На не охваченных алопецией участках кожи головы, проявляются очаги шелушения, там же возникают и твердые корочки. На месте выпавших волос возникают хаотичные или групповые рубцы.

Никакого физического дискомфорта при псевдопеладе не ощущается. Зарегистрированы случаи самопроизвольной остановки процесса.Чаще всего, очаги облысения – округлые.

Формы заболевания

Существует несколько форм псевдопелады.

При чистой атрофии отсутствуют волосы в очаге поражения, кожа белого или розоватого цвета совершенно чиста.

Другой формой является атрофия с покраснением, здесь кожа в области облысения становится красноватой. При атрофии с гиперкератозом в области выпавших волос заметно утолщается роговой слой.

Исследование пострадавших областей показывает отсутствие проявлений фолликулита (воспалительного процесса) и отсутствие заметных изменений волосяных фолликул.

Лечение Псевдопелады Брока

Лечебные препараты могут лишь приостановить процесс, но при этом состояние пострадавшей кожи улучшается. Как и всегда, к началу лечения псевдопелады предпочтительней приступать на ранней стадии болезни, не запуская процесс алопеции. Обращаться здесь следует к дерматологу и эндокринологу. Обычно врачи рекомендуют втирать в очаг поражения дегтярные, ртутные и серные мази, которые рекомендуется чередовать.

Применяется и витаминотерапия, при которой назначаются витамины A, B 1 , B 6 , E. Рекомендованы физиотерапевтические процедуры, такие, как парафиновые аппликации, умеренное УФО, массаж с втиранием лекарственных препаратов. В некоторых случаях назначают антибиотики и . Обычно, при псевдопеладе применяются бензил ампициллин, пенициллин, оксациллина натриевая соль. Показаны теоникол, лидаза, никошпан, аскорутин, препараты алоэ. Нередко применение местно электрофореза с применением бутадионовой мази и ронидазы.

Лечение псевдопелады осуществляется курсами по три-четыре недели, после чего делается перерыв в полтора месяца. Общая продолжительность лечения включает от трех до шести курсов. При псевдопеладе для мытья головы следует применять лишь кипяченую воду и нейтральные моющие вещества, хороши детские шампуни. Кроме того, следует регулярно осуществлять санацию рта и глотки, полости носа. Здесь понадобится посетить отоларинголога и стоматолога.

Средства народной медицины для лечения Псевдопелады

В народной медицине существуют рецепты, которые следует применять в дополнение к лечению, назначенному врачом.

К их числу относится ореховое масло . Для его приготовления пол стакана репейного или иного растительного масла смешивают с двадцатью измельченными лесными орехами и пол месяца настаивают. Процедив, средством смазывают пораженную кожу.

Так же готовится и чесночное масло — пять крупных зубков и полстакана масла. Чеснок можно заменить .

Эффективны и примочки, а также мытье головы в которых применяются отвары и настои лекарственных трав , например, корней ивы и лопуха, взятых поровну. Отбирают четыре полных ложки и заваривают литром кипятка, после чего пол часа или более настаивают. В очаги поражения втирают состав из смесь из шалфея, полыни, медуницы, золототысячника и подорожника, взятых поровну. Ложку этой смеси заваривают стаканом кипятка, остужают, добавляют ложку меда и фильтруют. Втирать следует каждый день по четверть часа, двухнедельным курсом.

Причины данного заболевания по сей день остаются неизвестными. Эта патология проявляется в виде выпадения волос, но происходит это, в отличие от гнездного облысения, не сразу и одномоментно, а незаметно для самого больного. Поражается в основном волосистая часть головы. В начале очаги поражения имеют очень мелкие размеры, но постепенно и неуклонно растут, достигая сначала размеров зерна чечевицы, затем десятикопеечной монеты, становясь все более выраженными и заметными. Чаще всего они имеют форму круга или овала. Такие плешинки при внешнем осмотре больного заметны сразу, так как граница между ними и здоровой кожей головы очень четкая. Кожа в области очагов совершенно «лысая», но иногда на ней можно встретить единичные утолщенные волосы. Кожа в области очагов принимает розоватый или белый цвет. Как правило, отдельные плешинки не достигают крупных размеров. На голове они располагаются по несколько, группами, которые в дальнейшем сливаются между собой, и уже тогда образуется по-настоящему крупный очаг. Согласно одному из крупнейших исследователей в этой области, Рабу, имеется несколько отличающихся друг от друга разновидностей псевдопелады.
1. Чистая пятнистая атрофия, когда в области очагов совершенно отсутствуют волосы, кожа имеет белую окраску.
2. Пятнистая атрофия с покраснением, когда в области плешинок кожа становится красного цвета.
3. Пятнистая атрофия с гиперкератозом, когда в области очагов поражения кроме выпадения волос имеется также еще и значительное утолщение рогового слоя кожи.
При рассмотрении материала, взятого от больного, под микроскопом можно выявить некоторые изменения, характерные для аллергических реакций.
Диагноз такому больному поставить достаточно легко, если исключить у него все другие кожные заболевания, при которых на месте очагов поражения остаются рубцы.
Лечение. Полного обратного развития проявлений и выздоровления добиться нельзя, однако патологический процесс возможно приостановить, что и является основной целью терапии при псевдопеладе. В первую очередь назначаются витаминные препараты, особенно А и Е. Непременно должны применяться препараты гормонов, но это должно совершаться только после консультирования больного врачом-эндокринологом. Из немедикаментозных способов лечения применяют массаж очагов поражения, различные физиотерапевтические процедуры.
Прогноз. Данный вид атрофической алопеции является хроническим заболеванием, протекающим всю жизнь и не поддающимся терапевтическим мероприятиям. С самого начала в области плешинок появляется покраснение кожи, которое затем исчезает, а на этом месте появляется слегка выраженная атрофия кожи. Волосы в местах бывших очагов поражения практически уже никогда не растут. Надежды на выздоровление даже при правильно проводимой терапии, по сути, нулевые.