Оказание доврачебной помощи при гипергликемической коме. Признаки гипергликемической комы и неотложная помощь

Наиболее опасное осложнение сахарного диабета – гипергликемическая кома. Это состояние, при котором происходит нарастание недостаточности инсулина в организме и глобальное снижение утилизации глюкозы. Развиться кома может при любом типе сахарного диабета, однако, случаи возникновения её при диабете 2 типа крайне редки. Чаще всего диабетическая кома является следствием диабета 1 типа – инсулинозависимого.

Причины

Причин развития комы несколько:

не выявленный сахарный диабет;
неправильное его лечение;
несвоевременное введение дозы инсулина или введение недостаточной дозы;
нарушение диеты;
приём некоторых лекарств, например, преднизолона или мочегонных.

Кроме этого, можно выделить несколько внешних факторов, которые могут запустить механизм комы – различные инфекции, перенесённые больным сахарным диабетом, хирургические вмешательства, стрессы, психические травмы. Это связано с тем, что при воспалительных процессах в организме или увеличении психической нагрузки расход инсулина резко увеличивается, что не всегда учитывается при расчёте необходимой дозы инсулина.

Важно! Даже переход с одного вида инсулина на другой может спровоцировать гипергликемическую кому, поэтому его замену лучше проводить под наблюдением и некоторое время пристально следить за состоянием организма. И ни в коем случае нельзя использовать замороженный или просроченный инсулин!

Беременность и роды – также факторы, способные спровоцировать подобный криз. Если беременная женщина имеет скрытую форму диабета, о которой даже сама не подозревает, кома может вызвать смерть как матери, так и ребёнка. Если же диагноз «сахарный диабет» был поставлен ещё до беременности необходимо тщательно следить за своим состоянием, любые симптомы сообщать гинекологу и контролировать уровень сахара в крови.

Для больных сахарным диабетом второго типа осложнение, гипергликемическая кома, может быть спровоцировано заболеваниями, связанными с работой поджелудочной железы, например, панкреонекрозом. Это приводит к тому, что инсулина, итак вырабатываемого в недостаточном количестве, становится ещё меньше – как следствие может развиться криз.

Группа риска

Криз – самое грозное, но не всегда развивающееся осложнение. К группе риска относятся – больные хроническими заболеваниями, перенёсшие хирургические операции, беременные.

Риск развития гипергликемической комы значительно повышен у тех, кто склонен к нарушению прописанной диеты или не обоснованно занижает дозы вводимого инсулина. Приём алкоголя также может спровоцировать развитие комы.

Отмечено, что гипергликемическая кома редко развивается у больных в пожилом возрасте, а также у имеющих избыточную массу тела. Наиболее часто это осложнение проявляется у детей (как правило, из-за грубого нарушения диеты, о котором часто даже родители и не подозревают) или больных в молодом возрасте и с небольшим сроком заболевания. Почти у 30% больных сахарным диабетом наблюдаются симптомы прекомы.

Симптомы начавшейся комы

Гипергликемическая кома развивается в течение нескольких часов, а порой и суток. Признаки наступающей комы постепенно нарастают. Первыми симптома являются:

нестерпимая жажда, сухость во рту;
полиурия;
тошнота, рвота;
кожный зуд;
общие признаки интоксикации организма – слабость, нарастающая головная боль, утомляемость.

При наличии хоть одного признака срочно проверить уровень сахара в крови. При состоянии близкому к коме он может достигать 33 ммоль/л и выше. Самое страшное в данном состоянии – спутать его с обычным пищевым отравлением, никак не связывая с гипергликемией. Это приводит к тому, что время, необходимое для принятия мер по предотвращению развития комы бывает упущено и криз развивается.

Если никаких мер по введению дополнительной дозы инсулина не принято симптомы несколько меняются, начинается прекома: вместо полиурии – анурия, рвота усиливается, становится многократной, но не приносящей облегчения. Изо рта появляется запах ацетона. Болевые ощущения в животе могут быть различной степени интенсивности – от острых болей до ноющих. Развиваются либо понос, либо запор, и больному потребуется помощь.

Последняя стадия перед комой характеризуется спутанностью сознания, кожные покровы становятся сухими и холодными, шелушатся, температура тела ниже нормы. Падает тонус глазных яблок – при надавливании они ощущаются как мягкие, тургор кожи снижен. Присутствует тахикардия, артериальное давление падает.

Характерно шумное дыхание Куссмауля – ритмичные редкие дыхательные циклы с шумным глубоким вдохом и резким усиленным выдохом. Запах ацетона при дыхании. Язык сухой, обложен коричневым налётом. После этого наступает истинная кома – человек теряет сознание, не реагирует на внешние раздражители.

Скорость развития гипергликемической комы всегда индивидуальна. Обычно, прекома длиться 2–3 дня. Если не оказывается необходимая медицинская помощь в условиях стационара, смерть наступает в течение 24 часов после начала комы.

Диабетический криз - механизмы

Основной момент в развитии комы – это нарушение клеточного метаболизма в результате превышения уровня глюкозы в плазме крови.

Высокий уровень глюкозы в сочетании с недостатком инсулина приводит к тому, что клетки организма не могут использовать энергию расщепления глюкозы и испытывают «энергетическое» голодание. Для предотвращения этого изменяется метаболизм клетки – с глюкозного он переходит на безглюкозный способ производства энергии, а, точнее, начинается расщепление белков и жиров до глюкозы. Это способствует к накоплению большого количества продуктов их распада, одним из которых являются кетоновые тела. Они достаточно токсичны и на стадии прекомы их присутствие вызывает чувство сродни эйфории, а при дальнейшем их накоплении – отравление организма, угнетение ЦНС и головного мозга. Чем выше уровень гипергликемии и больше кетоновых тел – тем сильнее их влияние на организм и последствия самой комы.

Современные аптеки предлагают тест–полоски для определения кетоновых тел в моче. Ими имеет смысл воспользоваться если уровень глюкозы в крови превышает 13–15 ммоль/л, а также при заболеваниях, способных спровоцировать наступление комы. Некоторые глюкометры также имеют функцию определения кетоновых тел.

Неотложная помощь при диабетической коме

При признаках наступающей комы необходимо обязательное введение короткого инсулина подкожно – каждые 2-3 часа в зависимости от уровня глюкозы в крови, контроль уровня сахара каждые 2 часа. Приём углеводов должен быть строго ограничен. Обязательно принимать препараты калия и магния, пить щелочные минеральные воды – это предотвратит гиперацидоз.

Если после двукратного введения инсулина симптомы не прошли, а состояние не стабилизировалось или ухудшилось – необходимо срочно принять мед помощь. Обращение к врачу необходимо даже в том случае, если была использована и это позволило стабилизировать ситуацию. Специалист поможет разобраться в причинах, спровоцировавших осложнение и назначить адекватное лечение.

Если же состояние больного тяжёлое и близится к обморочному – необходима неотложная помощь. Вывести больного из коматозного состояния с минимальными последствиями для организма можно только в условиях клиники.

До приезда скорой помощи можно оказать первую помощь:

положить больного набок, чтобы предотвратить захлёбывание рвотными массами и западание языка;
тепло укрыть или обложить грелками;
контролировать пульс и дыхание;
при остановке дыхания или сердцебиения начать реанимационные действия – искусственное дыхание или массаж сердца.

Нельзя оставлять больного одного.
Нельзя препятствовать ему во введении инсулина, расценивая это как неадекватные действия.
Нельзя отказываться от вызова скорой помощи, даже если состояние стабилизировалось.

Чтобы не доводить организм до таких тяжелейших состояний, как кома необходимо придерживаться простых правил: всегда соблюдать диету, постоянно контролировать уровень глюкозы в крови, своевременно вводить инсулин.

Важно! Обязательно нужно обращать внимание на срок годности инсулина. Использовать просроченный нельзя!

Лучше избегать стрессов и больших физических нагрузок. Любое инфекционное заболевание лечить.

Родителям детей, у которых диагностирован , большое внимание нужно уделить контролю соблюдения диеты. Довольно часто ребёнок нарушает диету втайне от родителей – лучше заранее объяснить все последствия такого поведения.

Здоровым людям необходимо периодически проверять уровень сахара в крови, при отклонениях от нормы обязательно обращаться к эндокринологу.

Реабилитация после комы или прекомы

После таких тяжёлых осложнений, как коматозные состояния большое внимание необходимо уделить реабилитационному периоду. Когда пациент покинет больничную палату, нужно создать все условия для его полноценного восстановления.

Придерживаясь правильного рациона и принимая лекарственные средства, диабетики могут жить достаточно полноценной жизнью. Но из-за определенных факторов у некоторых больных развиваются осложнения. Одно из наиболее опасных – гипергликемическая кома.

Патогенез

Такое состояние вызвано дефицитом инсулина в крови на фоне повышения концентрации глюкозы. Осложнение опасно для жизни.

Патогенез гипергликемической комы объясняется нарушенными обменными процессами в организме диабетика. При недостаточном синтезе инсулина, белкового гормона, необходимого для утилизации глюкозы, нарушается метаболизм. Глюкоза не проникает в клетки организма, а остается в крови. Со временем отмечается высокая концентрация глюкозы. Такое состояние называют гипергликемией. Образуются кетоновые тела, в печени активизируется глюконеогенез, возникает ацидоз, происходит интоксикация ЦНС. Это приводит к диабетической коме .

Редко гипергликемическая кома возникает раньше, чем диагностируют сахарный диабет.

Существует классификация, позволяющая определить вид осложнения в зависимости от этиологии и механизма развития.

В 80% диагностированных случаев устанавливают кетоацидотическую кому. Чаще всего она развивается у больных диабетом 1 типа. Обычно встречается у молодых людей до 20 лет. Согласно статистике, 1 из 3 пациентов, страдающих ювенильной формой болезни, переживал подобное состояние. Данная форма может трансформироваться в гиперосмолярную и наоборот.

Также выделяют гипергликемическую кому без кетоза. Такое состояние сопровождается ростом уровня глюкозы в крови, при этом организм не начинает расщеплять жировые ткани для получения энергии. В результате кетоновые тела не высвобождаются, как при кетоацидотической коме.

В среднем фиксируется 4–31% случаев летальных исходов. Зачастую смерть наступает у пожилых и больных с ослабленным организмом.

Симптомы

В зависимости от этиологии гипергликемическая кома развивается в течение нескольких часов или суток. Происходит отравление организма образовавшимися кетонами, нарушается кислотно-щелочной баланс, проявляются симптомы обезвоживания и гиповолемии. Такое состояние называется прекомой.

Клинические предвестники:

ощущение жажды, пересыхание ротовой полости и кожных покровов;
полиурия;
снижение активности и общей работоспособности;
желудочные боли, рвота, понос;
утрата аппетита;
нарушение сознания, сонливость, раздражительность (развиваются постепенно).

Может снижаться мышечный тонус. Изо рта больного исходит зловоние – запах ацетона или гнили. Дыхание становится глубоким и шумным. Если такое состояние длится в течение нескольких суток, может отмечаться снижение массы тела.

У 50% больных при гипергликемической коме отмечаются проявления псевдоперитонита: напряжение и боль в брюшной стенке, болезненный живот, перистальтика умеренной интенсивности. Такие симптомы проявляются в результате активности кетонов в ЖКТ.

Признаки осложнения у взрослых и детей практически одинаковы.

Первая помощь и терапия

При выявлении симптомов гипергликемической комы нужно вызвать скорую помощь. Если больной в сознании, до приезда врачей нужно провести следующие действия:

уложить больного горизонтально на бок;
накрыть теплым одеялом;
ослабить пояс, галстук, снять тесную одежду;
контролировать пульс, дыхание и положение языка, чтобы он не западал;
ввести дозу инсулина;
дать немного воды;
с небольшим интервалом измерять давление, при необходимости дать ЛС.

В случае остановки дыхания нужно провести реанимационные действия: массаж сердца и искусственное дыхание. Скорую помощь нужно вызвать немедленно, даже если состояние больного удалось стабилизировать.

Пациентагоспитализируют. Перед началом лечения проводят анализ крови на сахар и исследование мочи на наличие в ней кетоновых тел. Больному вводят инсулин. Доза гормона рассчитывается с учетом тяжести состояния.

Чтобы предупредить коронарную недостаточность у пожилых, рекомендуется вводить более 50–100 ЕД инсулина. Половину первой дозы вводят внутривенно струйно с 20 мл физраствора, вторую часть – внутривенно капельно. При прекоме потребуется ½ полной дозы гормона. Далее инсулин следует вводить с интервалом в 2 часа. Дозировка устанавливается в зависимости от уровня глюкозы в крови. Суточная доза инсулина при гипергликемической коме варьируется от 400 до 1000 ЕД.

Назначают промывание желудка 4%-ным раствором натрия гидрокарбоната. Вводят внутривенно физиологический раствор и раствор Рингера. С интервалом в 4 часа делают инъекции 5%-ной глюкозы. Также назначают 4%-ный раствор бикарбоната натрия. В течение суток молодым пациентам вводят 5–6 л жидкости, пожилым – не более 2–3 л. Каждый час измеряют давление, при необходимости его повышают.

После начатой терапии у некоторых больных развивается гипокалиемия. Для такого состояния характерно нарушение сердечного ритма, мышечные судороги, парез перистальтики. Наблюдается колебание температуры, что может спровоцировать проникновение инфекции.

Причины гипергликемической комы

Наиболее часто гипергликемическая кома развивается у больных с инсулинозависимым диабетом 1 типа. Редко встречаются случаи осложнения при болезни 2 типа.

Значительное повышение глюкозы в крови провоцируют следующие факторы:

недиагностированный диабет или скрытая форма болезни;
самолечение;
отказ от инсулиновой терапии при диабете 1 типа;
недостаточная доза, увеличение интервалов между введением гормона;
прием малоэффективных средств, стимулирующих синтез инсулина поджелудочной железой;
неправильное питание: большие порции или множество сахаросодержащих продуктов в рационе;
прием некоторых групп лекарственных препаратов, ускоряющих выведение инсулина: преднизолона или мочегонных средств.

Обозначенные причины гипергликемической комы являются зависимыми. Если держать их под контролем, то осложнение можно предотвратить.

При сахарном диабете 2 типа криз нередко случается из-за нарушения функционирования поджелудочной железы. В результате падает уровень инсулина в крови, что приводит к накоплению глюкозы.

Группа риска

Некоторые больные предрасположены к возникновению осложнений. В числе причин этого – внешние или внутренние факторы, не зависящие от диабетика.

Подвержены осложнениям больные, страдающие воспалительными или вирусными заболеваниями бронхов и легких. Эти заболевания негативно сказываются на метаболизме и общей работе организма диабетика. Ослабленное физиологическое состояние отмечается у людей, недавно перенесших травмы или оперативное лечение.

Риск развития гипергликемической комы возрастает у курильщиков, а также у больных, которые нарушают диету и употребляют алкоголь.

Вероятность развития диабетической комы высока у беременных в период вынашивания и во время родов. Особенно часто такое случается, если женщина страдает скрытой формой диабета.

ическая кетоацидотическая) кома - возникает как осложнение сахарного диабета , который развивается вследствие недостаточности в организме инсулина (при несвоевременном распознавании заболевания, отсутствие лечения, при недостаточном введении инсулина, нарушении режима питания, острых инфекционных заболеваниях).

Клинические проявления развиваются медленно, постепенно, в течение нескольких часов, дней. Развития коматозного состояния предшествует продромальный период (период предвестников), когда снижается аппетит, появляется тошнота, рвота, полиурия, усиливается жажда, нарастает общая слабость, вялость, сонливость.

Затем возникает коматозное состояние, характеризующееся нарушением сознания вплоть до его потери, глубоким «шумным» дыханием, кожа бледная, сухая, с выраженным диабетическим румянцем на щеках, слизистые сухие, ярко-красного цвета. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Тургор мягких тканей снижен, мышечный тонус также снижен, рефлексы замедлены, глазные яблоки запавшие, мягкие. Температура тела понижена, пульс частый, нитевидный, артериальное давление низкое. Запах ацетона изо рта. В крови - высокий (гипергликемия), в моче - глюкозурия, ацетонурия, высокая удельная масса мочи - гиперстенурия.

НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Немедленная госпитализация.
2. Инсулинотерапия: начальная доза - 0,1-0,2 ЕД на 1 кг струйно в вену (в зависимости от уровня гликемии, длительности заболевания, дозы инсулина до развития комы), в дальнейшем продолжают вводить внутривенно капельно из расчета 0,1 ЕД на 1 кг массы тела на 1 год.

После снижения уровня глюкозы до 13-14 ммоль/л дозу инсулина уменьшают до 0,05 ЕД на 1 кг массы тела за 1 год; при снижении уровня глюкозы до 10-11 ммоль / л - инсулинотерапия в дозе 0,1-0, 2 ЕД на 1 кг массы тела подкожно каждые 3-4 ч, после вывода из комы (нормализации обменных процессов) адекватная доза инсулина составляет 0,6-0,8 ЕД на 1 кг массы тела в сутки.

3. Промывание желудка, очистительная клизма - 4% раствором натрия гидрокарбоната.
4. Инфузионная терапия с целью регидратации, дезинтоксикации: вводят изотонический (физиологический) раствор, раствор Рингера (внутривенно капельно) через 3-4 ч инсулинотерапии вводят
5% глюкозу. Суточное количество жидкости составляет 50-150 мл на 1 кг массы тела, в первый час - 20 мл на 1 кг массы тела. В первые

6 ч вводят 50% жидкости, в последующие 6 часов - 25%, в течение 12 ч - 25% жидкости.
5. Для устранения ацидоза вводят 4% раствор бикарбоната натрия (2,5 мл на 1 кг массы тела внутривенно капельно в течение 1-3 ч) (табл. 13.2).
6. Каждый час определяют уровень гликемии, рН крови, артериальное давление.

2. Успокоить ребёнка.

3. Усадить, наклонив голову немного вперёд и вниз.

4. Прижать крыло носа к перегородке.

5. Положить на грудь полотенце, поднести к лицу лоток, предложить сплёвывать кровь.

6. Освободить от стесняющей одежды, предложить ребёнку глубоко и ровно дышать через рот.

7. Положить на затылок и переносицу холод на 20-30 минут.

8. Опустить кисти и стопы в ёмкость с горячей водой (температура 40-42 о С) или приложить к ногам грелку.

9. Ввести в полость носа:

Тампон, смоченный 3% раствором перекиси водорода (0,1% раствором адреналина, 5% раствором аминокапроновой кислоты, нафтизином и т.п.) или

Гемостатическую губку (фибриновую плёнку)

10. Приготовить лекарственные средства:

5% раствор аминокапроновой кислоты

1% раствор викасола

0,025% раствор адроксона

12,5% раствор дицинона

10% раствор кальция хлорида (кальция глюконата)

5% раствор аскорбиновой кислоты.

11. Выполнить назначения врача.

12. Контролировать состояние ребёнка: АД, пульс, ЧДД и др.

13. При необходимости госпитализировать в ЛОР отделение.

Гипогликемическая кома.

Гипогликемическая кома – это состояние, характеризующееся снижением уровня глюкозы в крови.

Этиология.

1. Передозировка инсулина.

2. Недостаточное питание, пропуск приёма пищи.

Клиника.

Прекома . Начало внезапное: общая слабость, беспокойство, возбуждение, чувство голода, потливость, сердцебиение, дрожание конечностей. Дезориентация.

Кома. Потеря сознания, судороги. Кожа бледная, обильная потливость. Тонус глазных яблок нормальный. Дыхание обычное. Пульс нормальный или учащён. АД нормальное или повышено. Запаха ацетона нет.

Лабораторные данные.

В крови уровень глюкозы снижен. В моче сахара и ацетона нет.

Алгоритм неотложной помощи.

1. Вызвать врача через третьих лиц.

2. Уложить, защитить от травм, под голову подложить что-нибудь мягкое, голову повернуть на бок (предупреждение западения языка).

3. При необходимости освободить дыхательные пути, обеспечить приток свежего воздуха, по возможности – оксигенотерапия.

4. Приготовить лекарственные средства:

40% раствор глюкозы

5-10% раствор глюкозы

0,5% раствор диазепама (реланиума, седуксена) или 20% раствор натрия оксибутирата

Глюкагон

0,1% раствор адреналина

3% раствор преднизолона

5. Выполнить назначения врача.

6. После восстановления сознания накормить ребёнка углеводистой пищей: белый хлеб, каша, картофельное пюре, кисель и т.п.

Гипергликемическая (диабетическая) кома.

Гипергликемическая (диабетическая) кома – это состояние, характеризующееся повышением уровня глюкозы в крови, а так же накоплением в организме недоокисленных продуктов обмена (кетоновых тел).

Этиология.

1. Поздняя диагностика сахарного диабета.

2. Недостаточная доза инсулина.

3. Нарушение диеты (злоупотребление сладким, жирным).

4. Интеркуррентное заболевание (инфекции, психические и физические травмы и др.).

Клиника.

Прекома. Развитие постепенное в течение нескольких дней: усиление жажды, снижение аппетита, полиурия, слабость, вялость, головная боль, сонливость. Тошнота, рвота, боли в животе. Запах ацетона изо рта. Нарушение сознания, невнятная речь.

Кома. Потеря сознания. Кожа и слизистые сухие. Тонус глазных яблок снижен. Дыхание шумное глубокое, Куссмауля. Пульс частый, слабого наполнения. АД снижено. Мышечная гипотония. Олигурия. Резкий запах ацетона.

Лабораторные данные.

В крови уровень глюкозы повышен. В моче определяется сахар и ацетон.

Алгоритм неотложной помощи.

1. Вызвать врача через третьих лиц.

2. Обеспечить приток свежего воздуха, по возможности – оксигенотерапия.

3. Промыть желудок с 4% раствором натрия гидрокарбоната, оставить часть раствора в желудке.

4. Сделать очистительную клизму с 4% раствором натрия гидрокарбоната.

5. Приготовить лекарственные средства:

Инсулин короткого действия: актрапид, хоморап

Инфузионные растворы: 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы, «Хлосоль»

Кокарбоксилаза

Гепарин

Панангин

6. Выполнить назначения врача.

7. Контролировать состояние ребёнка: АД, пульс, ЧДД, уровень сахара в крови и др.

8. При необходимости перевести в отделение реанимации.

Гипергликемическая кома – это наиболее частое осложнение, в основном, сахарного диабета, вызванное недостатком инсулина в организме. Гипергликемическую кому можно отнести к завершающей стадии нарушенных процессах метаболизма на фоне сахарного диабета. На сегодня она наблюдается почти у 30% пациентов.

Впервые гипергликемическая кома в виде манифестного признака может возникнуть в детский или подростковый период. А летальный исход чаще наблюдается среди пожилых людей, которые имеют в наличии патологии С.С.С., бронхо-легочные аномалии, инфекционные патологии, после перенесенных травм, как следствие хирургических операций.

Иногда гипергликемическая кома возникает гораздо раньше, чем удаётся выявить, как заболевание самостоятельно протекающее, а также при присоединении к этой патологии различных инфекций. Кроме того, гипергликемическая кома может стать причиной декомпенсационного процесса при сахарном диабете после прекращения лечения инсулином или его недостаточном количестве в инъекционном введении.

Гипергликемическая кома причины

Главной причиной такого состояния, как гипергликемическая кома является недостаток в организме больного сахарным диабетом инсулина. При гипергликемической коме очень сильно падает иммунореактивный инсулин. В результате этого нарушается потребление тканями глюкозы, в печени повышается глюконеогенез, развиваются признаки глюкозурии, гипергликемии, ацидоз, глубокое угнетение работы ЦНС, которые связаны со сниженным усвоением глюкозы клетками мозга и нарушением клеточного питания нейроцитов.

Гипергликемическая или диабетическая кома характеризуется значительным количеством сахара в крови, однако при этом нарушены процессы его усваивания вследствие недостаточности инсулина, что отличает её от гипогликемической комы.

К причинам, которые способствуют развитию гипергликемической комы, относятся: наличие воспалительных процессов в организме и вирусных заболеваний; употребление большого количество сладкого при введении обычной дозы инсулина; неэффективная работа стимуляторов, которые помогают поджелудочной железе вырабатывать инсулин; несоблюдение графика инсулинотерапии.

Гипергликемическая кома имеет несколько вариантов. Во-первых, это гиперкетонемическая ацидотическая кома, которая сопровождается появлением ацидоза. Во-вторых, это гиперосмолярная кома, для которой характерно резкое нарушение процессов гидратации, кровоснабжения и образования катионов в клетках головного мозга при наличии высокого диуреза и потери солей. В-третьих, это гиперлактацидемическая кома, которая образуется в результате тяжёлых инфекций, недостаточной функции почек и печени, а также после употребления бигуанидов. Всё это провоцирует нарушения лактат системы и пируват, образованию гликолиза и формированию мощного метаболического ацидоза и поражения коры головного мозга.

Гипергликемическая кома симптомы

Симптоматические проявления гипергликемической комы связаны с отравлением организма в первую очередь центральной нервной системы кетонами, обезвоживанием и сдвигом кислотного и щелочного равновесия к ацидозу. Как правило, токсические признаки развиваются постепенно и гипергликемической коме предшествует прекоматозное состояние. Иногда на протяжении суток усиливаются дегидратационные симптомы, характеризующиеся сильной жаждой, полиурией, снижением работоспособности и массы тела, со слабостью. В дальнейшем присоединяются проявления ацидоза и кетоза в виде раздражительности, болей в животе, рвоты, нередко и исчезновения аппетита, а также нарушается сознание в различной степени тяжести.

При физикальном обследовании отмечаются все признаки гиповолемии и обезвоживания. Это характеризуется сухостью кожных покровов и слизистых, снижением тургора глазных яблок и кожи, артериальной гипотонией, тахикардией. Кроме того, у пациентов с гипергликемической комой отмечается сниженный мышечный тонус, при выдыхании пациентами воздуха можно ощутить ацетоновый запах или запах гниющих яблок. На фоне выраженного ацидоза прослушивается дыхание Куссмауля в виде частого, глубокого и шумного.

Практически половина пациентов с гипергликемической комой имеет все симптомы псевдоперитонита: напряжённая и болезненная брюшная стенка, боль в животе, уменьшенная перистальтика. При проведении абдоминального обследования иногда диагностируют острый парез желудка как результат такого признака, как гипокалиемия. Симптоматика ложного живота острой формы образуется в результате действия кетоновых тел на желудочный и кишечный тракты, а также как следствие дегидратации брюшины.

Такой признак гипергликемической комы, как гипокалиемия развивается после начатого лечения. При этом у больных нарушается ритм сердца, возникают мышечные судороги и парез перистальтики. Кроме того, отмечается волнообразное изменение температуры с возможным её повышением или снижением, что может быть причиной инфекции.

Симптомы нарушения сознания также развиваются постепенно. Вначале появляется сонливое состояние и своеобразная оглушённость, затем отмечается сопор и наступает гипергликемическая кома, для которой характерно снижение или выпадение всех рефлексов, в дальнейшем это приводит к коллапсу и олигоанурии. В анализах мочи определяют значительное содержание сахара с появлением кетоновых тел.

Гипергликемическая кома (гиперосмолярная) представляет собой состояние, при котором повышается осмолярность крови в результате повышения глюкозы с дегидратацией и гиповалемией. Данная гипергликемическая кома вызвана не кетоацидозом, а наличием гиперосмолярности экстрацеллюлярного характера, которая развивается как следствие дегидратации на клеточном уровне и гипергликемии. У детей она практически не встречается.

Как правило, на развитие гипергликемической комы (гиперосмолярной) влияют: значительное употребление пищи, богатой углеводами; различные нарушения кровообращения, такие как коронарное и мозговое; хирургические операции; инфекции; травмы; обезвоживание и др. Такая гипергликемическая кома может развиваться на протяжении двух недель.

Симптоматика гипергликемической комы (гиперосмолярной) характеризуется постепенным началом и может в дальнейшем вызвать гиповолемический шок. У больных определяется , сниженный её тургор, учащённое дыхание, повышенное давление и температура, глазные яблоки мягкие, тонус мышц в напряжении, эпилептиформные судороги, олигурия, гемипарезы с патологическим рефлексом Бабинского и симптомы менингеальной этиологии. Не определяется ацетоновый запах и не наблюдается симптом Куссмауля.

Кроме того, для этого вида гипергликемической комы характерна высокая дегидратация, осмолярность и гликемия. Симптомы жажды, полиурии и полидипсии также свойственны этому типу гипергликемической комы. А вот олигурия с азотемией развиваются гораздо стремительнее и раньше, в отличие от кетоацидоза. В дальнейшем ребёнок становится астеничным, сонливым, появляются галлюцинации. На момент госпитализации у некоторых больных отмечается лихорадка и шок.

Кроме того, очень рано появляются симптомы глубокого психоневрологического расстройства, что может привести к ошибочной постановке диагноза. Все эти неврологические признаки в виде судорог, менингизма, патологических рефлексов могут меняться быстро в промежутке нескольких часов.

Гипергликемическая кома (лактатацидемическая) характерна для больных в пожилом возрасте, которые имеют сопутствующие заболевания лёгких, почек, печени, сердца и хронический алкоголизм.

Существует несколько типов гипергликемической комы (лактатацидемической), а именно первый тип развивается вследствие гипоксии тканей. Для второго характерна патология органов и систем. На третий тип влияют лекарственные средства и токсины. В образовании четвёртого типа гипергликемической комы принимают участие нарушения на генетическом уровне.

Признаки гипергликемической комы связаны с появлением в тканях организма больного молочной кислоты. Как правило, прогрессируют симптомы С.С.Н.

Гипергликемическая кома начинается довольно остро с появления бреда, явлений диспепсического характера, болей в сердце, напоминающих стенокардию. Также отмечаются боли в мышцах и животе, имитирующие хирургическую патологию. Затем нарастает затруднённое дыхание с симптомом Куссмауля, отмечается коллапс, гипотермия и олигурия. Снижается тургор кожных покровов с появлением мраморно-цианотичного оттенка. При этом кожа холодная на ощупь, глазные яблоки становятся мягкими и невозможно определить ацетонурию. Содержание глюкозы в крови незначительное количество, около 15 ммоль/л. Как правило, эта форма гипергликемической комы имеет неблагоприятный прогноз, так как диагностировать её довольно сложно, поэтому и назначить адекватное лечение тоже проблематично.

Гипергликемическая кома у детей

В детском возрасте гипергликемическая кома обусловлена медленным повышением глюкозы в крови почти до 13 ммоль/л.

Этиологическим фактором развития гипергликемической комы в основном считается сахарный диабет, а ещё несвоевременное лечение и поздняя диагностика заболевания. По мнению некоторых специалистов, в образовании данной патологии имеют место нарушения в регуляции нервно-гормонального характера. Другие источники утверждают, что причинами развития гипергликемической комы у детей могут стать: ошибочные назначения инсулинотерапии, то есть неправильно назначенная доза препарата или его замена на другой вид, к которому ребёнок не имеет чувствительности; нарушения в питании; острые формы интеркуррентных заболеваний, особенно это относится к гнойным инфекциям; патологии С.С.С.; оперативные вмешательства; потрясения нервного характера; применение в значительных дозах кортикостероидных препаратов. Таким образом, данные факторы способствуют повышению потребности организма в инсулине, а это становится причиной развития такой выраженной формы, как инсулярная недостаточность и синдром метаболизма.

По механизму развития гипергликемическая кома у детей бывает гипергликемической кетоацидотической, гипергликемической гиперосмолярной без кетоацидоза и лактатацидемической.

Для гипергликемической комы кетоацидотического характера, которая является самым частым осложнением сахарного диабета, характерна выраженная недостаточность инсулина, возникающая при неадекватном лечении основного заболевания или повышенной потребности инсулина в результате инфекций, травм, операций, стрессов и др. Почти одна треть случаев этой формы развивается у детей как следствие нераспознанного сахарного диабета.

Гипергликемическая кома (кетоацидотическая) развивается очень медленно, на протяжении нескольких дней. При недостаточном количестве инсулина в организме у ребёнка нарушаются процессы утилизации глюкозы. А это вызывает гипергликемию и глюкозурию, что способствует образованию кетоза.

Симптоматически выделяют три следующие друг за другом стадии гипергликемической комы: умеренный кетоацидоз, прекоматозное состояние и кома.

Больные дети при умеренном кетоацидозе испытывают симптомы общей слабости, они вялые, быстро утомляются, постоянно хотят спать. Некоторые предъявляют жалобы на появление шума в ушах, их тошнит и они постоянно хотят пить, а вот аппетит значительно снижается. Иногда такие дети испытывают боль в животе и довольно частое мочеиспускание. От таких пациентов ощущается запах ацетона при разговоре. В моче наблюдается умеренная глюкозория и кетоновые тела. В крови – гипергликемия, кетонемия и незначительное снижение pH.

В случае отсутствия соответствующего лечения, умеренный кетоацидоз переходит в гипергликемическую прекому. Таким образом, больного ребёнка начинает тошнить с приступами частой рвоты. Он абсолютно безучастен ко всему окружающему. Затем боли в животе усиливаются и появляются боли в сердце. Ребёнок также испытывает жажду, часто мочится и при этом остаётся в сознании, но его реакция немного заторможена. На вопросы может отвечать односложно и невнятно. Кожные покровы сухие, шершавые и холодные на ощупь. На губах, цианотического оттенка, появляются трещины и корки, а язык имеет малиновый цвет и грязновато-коричневый налёт с отпечатками по краям зубов. Все рефлексы сухожилий ослаблены, а гипергликемия достигает почти 25 ммоль/л. Такое состояние прекомы может длиться как несколько часов, так и несколько дней. А вот без проведения лечебных мероприятий наступает стадия комы.

Эта стадия характеризуется потерей сознания, снижением температуры, сухостью и дряблостью кожи, гипотонией мышц, низким тонусом глаз, исчезновением рефлексов. При этом ребёнок начинает глубоко, учащённо и шумно дышать. Наблюдается удлинённый вдох и короткий выдох с резким запахом ацетона или мочёных яблок. Этот запах будет присутствовать и в комнате больного ребёнка. Кроме того, прощупывается частый, малого наполнения пульс, снижается АД, особенно диастолическое, что может привести к коллапсу. В данной ситуации, при пальпации живот напряжён, немного втянут и практически не принимает участия в дыхании. Лабораторная диагностика обнаруживает гипергликемию почти 50 ммоль/л, ацетонурию и глюкозурию. В крови сильно повышены кетоновые тела, креатин, мочевина, а натрий, наоборот, снижен. Также обнаруживают лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.

Гипергликемическая кома может способствовать появлению недостаточной работы почек, поэтому уменьшается или полностью прекращается кетонурия и глюкозурия.

Гипергликемическая кома (кетоацидотическая) по А.А. Мартынову имеет четыре вида таких стадий прекомы, как абдоминальная, кардиальная, почечная и энцефалопатическая.

Клиника абдоминальной формы характеризуется доминированием явлений диспептического характера, болями в животе и напряжёнными мышцами брюшины спереди. Иногда появляется рвота цвета кофейной гущи, возникает атония кишечника, всё это имитирует «острый живот».

Для кардиальной формы свойственны симптомы коллапса сосудов и СН в виде , тахикардии, инспираторной одышки, нарушения ритма сердца.

Прекоматозное состояние почечной формы диагностируют у детей с диагнозом диабетическая нефропатия, которая проявляется дизурическими явлениями. В редких случаях наблюдают анурию и ОПН.

Энцефалопатическая форма относится к наиболее тяжёлой при гипергликемической коме (кетоацидотической), для которой характерны симптомы, связанные с острым нарушением кровообращения в головном мозге.

Гипергликемическая кома лечение

В самом начале лечения гипергликемической комы одним из важнейших мероприятий является терапия с применением больших доз простого инсулина и введением необходимого количества раствора NaCl и 2,5% р-ра Натрия бикарбоната.

В первую очередь больного в состоянии прекомы или гипергликемической комы срочным образом необходимо доставить в отделение ИТ (интенсивная терапия).

В основе принципов лечения лежат такие действия, как проведение процессов клеточной регидратации и других пространств; выполнение заместительной терапии введением инсулина простого действия; нормализация основных показателей кислотно-щелочного состояния и уровня электролитов; предупреждение ятрогенной гипогликемии. А при наличии заболеваний инфекционной и вирусной этиологии необходимо провести соответствующее лечение, выявить и лечить другие патологии, которые способствовали развитию гипергликемической комы и затем назначить симптоматическое лечение.

Тактические методы лечения гипергликемической комы условно можно разделить на два фрагмента. Во-первых – это инсулинотерапия, а во-вторых – это инфузионная терапия. Как правило, применяют три режима инсулинотерапии для лечения гипергликемической комы. Первый режим характеризуется методом постоянного внутривенного введения в малых дозах инсулина. Для второго режима свойственен метод, при котором применяется обычное введение инсулина в небольших количествах. И третий режим – это метод, где вводят значительные дозы этого препарата, используя фракционное введение.

При первом режиме применяются шприцы-автоматы для внутривенных инфузий инсулина. На сегодняшний день этот метод общепризнан во всём мире и его суть состоит в следующем: при количественном содержании глюкозы до 33,3 ммоль/л терапию начинают с постоянного внутривенного введения инсулина, где его скорость составляет 6–10 ЕД в час, а при больших значениях от этого показателя – 12–16 ЕД в час.

Лечение гипергликемической комы подразделяется на три этапа. В первом случае необходимо снизить уровень глюкозы до шестнадцати миллимоль на литр. Затем приступают к улучшению состояния больного с возможностью принимать самостоятельно пищу. И третий этап лечения гипергликемической комы заключается в переходе больного к привычному для него образу жизни.

Инсулинотерапия проводится при постоянном контролировании количества глюкозы крови вначале лечения каждый час, а затем через два часа, применяя адекватную инфузионную терапию. При условии, если уровень глюкозы в течение трёх-четырёх часов не снизится на тридцать процентов, то рабочую дозу, применяемую первоначально, стараются увеличить почти в два раза. Достигнув содержания глюкозы в шестнадцать миллимоль на литр, инсулиновую дозу снижают до двух-четырёх единиц в час. А при гликемии в одиннадцать-тринадцать миллимоль на литр, препарат вводят подкожно по четыре-шесть единиц через два-четыре часа. Впоследствии при показателях глюкозы в десять-двенадцать миллимоль на литр не рекомендуют продолжать введение инсулина, чтобы избежать возникновения гипогликемического состояния.

Тактика инфузионной терапии гипергликемической комы также подразделяется на три этапа. В первом этапе лечения начинают внутривенно вводить физ. р-р. Во время терапии первого часа производят внутривенное струйное введение одного литра этого препарата, а затем переходят на половинную дозу. В дальнейшем, когда будут постепенно устраняться дегидратационные признаки, физ. р-р вводится уже медленнее, пока уровень глюкозы не достигнет показателя шестнадцати миллимоль на литр.

А при наличии гипокалиемии, приступают к её корректированию не ранее двух часов от начала лечения с применением растворов. Для этого внутривенно вводят раствор Хлористого калия. А для нормализации КЩС назначают внутривенное введение содового раствора в виде Гидрокарбоната Na при наличии ацидоза и рН ниже семи. Вся инфузионная терапия контролируется показателями центрального венозного давления и почасового диуреза.

На втором этапе лечения гипергликемической комы, когда у больного восстанавливается сознание, чтобы предупредить возможное резкое падение сахара, приступают к внутривенному введению 5% р-ра Глюкозы 200 мл в час с добавлением инсулина (4 ЕД). После этого больной может выпить сладкий чай или съесть кусочек сахара.

Последний этап данного лечения уже проводится в специализированном отделении. При этом ставят подкожные инъекции инсулина через четыре часа или шесть, с обязательным контролем глюкозы. После каждого введения инсулина больной должен употреблять пищу с содержанием 50 гр углеводов. Затем отменяют введение растворов, и пациент начинает принимать пищу перорально. Назначается , в которой исключается приём жирной пищи на период имеющейся ацетонурии и после её исчезновения, ещё на десять дней. Кроме того, в целях профилактических мер после выведения из гипергликемической комы больному назначается постельный режим продолжительностью в семь дней.

В некоторых ситуациях, когда отсутствуют шприцы-автоматы, приступают к такому методу, как фракционное введение инсулина в малых дозах. Все рабочие дозы препарата аналогичны первому методу терапии, но здесь используется только внутривенное струйное введение через каждый час.

А вот для третьего метода лечения гипергликемической комы характерно введение инсулина в значительных дозах, однако, на сегодняшний день это практически не применяется. Его суть состоит во введении однократной дозы инсулина 40–60 ЕД без внимания инфузионной терапии, поэтому это очень часто становилось причиной лактацидоза, отёка головного мозга, резкого снижения глюкозы, приводивших к летальному исходу.

Терапевтические методы лечения различных заболеваний инфекционного и воспалительного характера включают использование широкого спектра антибиотиков. Если в процессе лечения имеется хирургическая патология, например, гангрена стопы, то назначают экстренное хирургическое вмешательство. Но перед проведением операции больного должны вывести из декомпенсационного состояния. Все выявленные другие заболевания, которые спровоцировали гипергликемическую кому, подлежат симптоматическому лечению.

Гипергликемическая кома неотложная помощь

Гипергликемическая кома характеризуется медленным развитием на протяжении нескольких дней. При этом повышающееся количество глюкозы в крови больного становится причиной накопления токсически вредных веществ в организме, которые образуются от переработки углеводов. Как правило, больной с диагнозом, например, сахарный диабет знает о таком состоянии, как гипергликемическая кома и практически всегда может контролировать ситуацию по нарастающим симптомам. Для этого он исключает из своего рациона продукты с содержанием углеводов, нормализует приём таблетированного или инъекционного инсулина, начинает выпивать большое количество жидкости.

Но в некоторых случаях гипергликемическая кома может быть вызвана и другими причинами, например, после получения травмы, как следствие инфекционного заболевания, употребления спиртных напитков, во время беременности или после перенесенной стрессовой ситуации. В этом случае пострадавшему необходима неотложная помощь до приезда врачей.

Для начала надо убедиться, что это действительно состояние именно гипергликемической комы, а не признаки другой патологии. В первую очередь необходимо знать, что вначале приступа, когда больной ещё находится в сознании, у него появляется слабость, возникает чувство сонливости, его сильно мучает жажда, он полностью отказывается от еды, утратив аппетит, жалуется на частое мочеиспускание и боли в голове, а также тяжело дышит. В этом случае у больного необходимо узнать, принимает ли он инсулин и при положительном ответе помочь пострадавшему ввести необходимую дозу препарата, а также по возможности дать больному выпить значительное количество жидкости. Уложить его горизонтально и обеспечить поступление свежего воздуха, а после этого вызвать квалифицированную медицинскую помощь.

При потере сознания, сниженной чувствительности кожных покровов, появлении первых признаков судорог в виде подёргиваний конечностей, падении АД и сильного запаха ацетона от больного, необходимо срочно ввести 50–100 ЕД инсулина подкожно и столько же внутривенно. Если у пострадавшего произошла остановка дыхания или не прослушивается биение сердца, то приступают к выполнению мероприятий реанимационного характера в виде непрямого массажа сердца и искусственного дыхания до приезда врачей. Также обязательно необходимо контролировать пульс, чтобы не допустить летального исхода больного.

В тех случаях, когда пострадавший найден в бессознательном состоянии, довольно часто появляются некоторые трудности в постановке диагноза и оказании неотложной помощи. При этом в первую очередь необходимо осмотреть больного и выяснить причины потери сознания. Имеются ли гематомы как следствие удара, раны, следы от инъекционных введений препаратов, присутствует ли запах ацетона, при пальпации определяются ли глазные яблоки в сниженном тонусе и др. При имеющихся характерных признаках, указывающих на гипергликемическую кому, важно оказать первую доврачебную помощь. В этом случае требуется обеспечить больному горизонтальное положение с поворотом головы, для предотвращения западания языка, а также создать доступ к поступлению воздуха для свободного его вдыхания.

Дальнейшая неотложная помощь при гипергликемической коме уже будет оказываться в машине скорой помощи. В этом случае для регидратации внутривенно капельно вводят 0,9% раствор NaCl до одного литра, раствор Рингера до литра с витаминами В, С. Также вводят Кокарбоксилазу, сердечные гликозиды и проводят оксигенотерапию. Для устранения ацидоза вводится 4% р-р Гидрокарбоната Na по 300 мл в час, а также внутривенно – 20 мл Панангина или 10% раствора KCl.

КАТЕГОРИИ