Методы исследования в травматологии и ортопедии. Деформации конечностей
Это глава из совершенно нового учебника «Травматология и ортопедия». Редакторы: чл.-корр РАМН, засл. деят. науки РФ профессор Н.В. Корнилов и профессор Э.Г. Грязнухин, Спб, изд. «Гиппократ», 2006 г. То есть, новьё и свежак.Главу про сколиоз из этой же книги я уже выкладывал:
Том 1.
Глава 4
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Клиническое обследование взрослых.
Авторы: Э.Г. Грязнухин, В.И. Осташко, Г.Г. Эпштейн
Оценка степени нарушения статико-динамической функции и её компенсации по данным клинического обследования
Диагностика в детской ортопедии.
Авторы: М.Г. Дудин, С.Ф. Леснова, Д.Ю. Пинчук
Клиническая диагностика опорно-двигательного аппарата у детей
,
Инструментальная диагностика опорно-двигательного аппарата у детей
,
Радиологические методы исследования
Рентгенологические методы
(А. П. Медведев)
Основные принципы анализа рентгеновского изображения скелета
Компьютерная и магнитно-резонансная томография
(А. Ф. Панфиленко)
Радионуклидные исследования
(М.Г. Дудин) ,
Лабораторные методы исследования
(Г.Е. Афиногенов, А.Г. Афиногенова)
Кровь
Общеклиническое исследование крови
,
Пунктат костного мозга
Моча
,
Жидкости серозных полостей и кист
Спинномозговая жидкость
Кал
,
Биохимические исследования
Белок и белковые фракции
Показатели азотистого обмена
Глюкоза и метаболиты углеводного обмена
,
Липиды
Показатели пигментного обмена
Ферменты и изоферменты
Водно-электролитный обмен
Показатели метаболизма железа
Система гемостаза
Методики, используемые для оценки иммунного статуса
Препараты для иммуноориентированной терапии
Две с половиной страницы пропущены, т.к. посвящены острым травмам и не представляют интереса для меня.
Посистемное обследование пострадавших проводят в определённом порядке: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности.
Основными приёмами обследования служат осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение амплитуды движений в суставах, обзорная и локальная рентгенография. (Перку́ссия (от лат. percussio, буквально - нанесение ударов, здесь - постукивание; Аускультация — выслушивание звуков, образующихся в паренхиматозных и полых органах человека (сердце, лёгкие, кишечник, плевральная полость) — H.B.) Основные инструменты травматолога-ортопеда при обследовании пациентов — сантиметровая лента и угломер. Сравнительное измерение длины конечности (относительной, абсолютной), осевых линий, окружностей, амплитуды активных и пассивных движений в суставах необходимо производить у всех больных.
28. Схема сравнительных измерений по костным выступам.
В отличие от повреждений ортопедические заболевания не имеют чёткой границы возникновения патологических изменений. Болевой синдром, вынуждающий пациента обращаться к врачу, является, как правило, поздним проявлением патологического состояния. При сборе анамнеза необходимо уточнить
— наследственные факторы,
— возможные родовые травмы,
— перенесённые инфекционные заболевания,
— полученные в детстве, но забытые травмы.
В схему обследования входят также определение морфофункциональных изменений при дозированных нагрузках, анализ результатов лабораторных исследований, хирургические вмешательства (пункция, биопсия).
При изучении жалоб больного следует уточнить
— сроки и характер начала заболевания,
— провоцирующие факторы,
— особенности болевых ощущений,
— обратить внимание на положение больного при ходьбе, сидении, лежании,
— на состояние его психики и поведение. При сборе анамнеза важно выяснить перенесенные заболевания, травмы, аллергические реакции, условия жизни и работы. Умело собранный анамнез правильно ориентирует врача в решении вопросов диагностики, лечебной тактики, объёма вмешательств.
Тщательное и посистемное обследование помогает избежать многих диагностических ошибок. По общему виду и положению больного, выражению его лица, цвету кожи можно оценить тяжесть общего со стояния пациента и преимущественную локализацию патологического очага. По типичной позе, характерному положению конечности опытный врач может поставить диагноз «с первого взгляда». Но это не исключает необходимости полноценного обследования. Пассивное положение конечности может быть следствием ушиба, перелома, пареза, паралича. Вынужденное положение наблюдается при выраженном болевом синдроме (щадящая установка) в области позвоночника или конечностей, при нарушениях подвижности в суставах (вывих, контрактура), как результат компенсации укорочения конечности (перекос таза, сколиоз).
29. Ось нижней конечности, а - норма, б, в - варусное и вальгусное искривления.
При осмотре выявляют нарушения форм и очертаний конечностей и частей тела. Нарушение оси сегмента конечности, угловая и ротационная деформация свидетельствуют о переломе, нарушение оси всей конечности чаще связано с ортопедическими заболеваниями.
Многие ортопедические заболевания получили названия по типичным деформациям скелета - косолапость, косорукость, кривошея, плоскостопие, сколиоз, кифоз и т. д.
Для сравнительных измерений используют костные выступы на конечностях и туловище. На руке опознавательными точками служат акромион, локтевой отросток, шиловидные отростки локтевой и лучевой костей. На нижней конечности — верхняя передняя подвздошная ость, большой вертел бедра, дистальные концы мыщелков бедра, головка малоберцовой кости, латеральная и медиальная лодыжки (рис. 28). На туловище - мечевидный отросток, углы лопаток, остистые отростки позвонков.
Осью нижней конечности считается прямая линия, соединяющая верхнюю переднюю подвздошную ость и I палец стопы. При прямой ноге медиальный край надколенника расположен на этой оси, при вальгусном искривлении надколенник смещён в медиальную от оси сторону, при варусном - в латеральную (рис. 29).
Осью верхней конечности считается прямая линия, соединяющая головку плечевой кости, головку мыщелка плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кость. При вальгусной деформации головка локтевой кости расположена латеральнее оси, при варусной - медиальнее (рис. 30).
30. Ось верхней конечности. а - норма: б, в - вальгусное и варусное искривления
Длина нижней конечности измеряется расстоянием от верхней передней подвздошной ости до медиальной лодыжки.
Длину бедра определяют от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, длину голени - от суставной щели до латеральной лодыжки.
Длину верхней конечности измеряют от акромиона до шиловидного отростка лучевой кости или конца III пальца, длину плеча - от акромиона до локтевого отростка, длину предплечья - от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости (рис. 31).
Укорочение конечности может быть:
— истинным (анатомическим - при укорочении непосредственно кости одного из сегментов),
— относительным (при вывихах),
— проекционным (при сгибательной контрактуре, анкилозе),
— суммарным (функциональным - при ходьбе, стоянии, когда все имеющиеся виды укорочения складываются).
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3403498?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_Discovery_RA&linkpos=1&log$=relatedarticles&logdbfrom=pubmed
Accuracy and precision of clinical estimation of leg length inequality and lumbar scoliosis: comparison of clinical and radiological measurements.
Friberg O, Nurminen M, Korhonen K, Soininen E, Mänttäri T.
Research Institute of Military Medicine, Central Military Hospital, Helsinki, Finland.
The results of 196 clinical determinations of leg length inequality and postural pelvic tilt scoliosis in 21 patients were analysed and compared with reliable radiological measurements. Clinical methods proved to be inaccurate and highly imprecise, the observer error being +/- 8.6 mm for direct and +/- 7.5 mm for indirect measurement of leg length inequality, and +/- 6.4 degrees for the estimation of postural lumbar scoliosis. More than half (53%) of the observations were erroneous when the criterion of leg length inequality was 5 mm. Failure to determine the presence or absence of length inequality of more than 5 mm occurred in 54 measurements (27% of the total). In 12% of the direct and in 13% of the indirect measurements, the observers erred in deciding which leg was longer; discrepancies occurred even when radiological reading gave a leg length inequality of as much as 25 mm.
Коротко и по-русски: невозможно измерениями по выступающим частям достоверно определить разницу в длине конечностей — H.B.)
Измерение окружности сегментов конечностей и суставов производят строго на симметричных участках. Повторные измерения выполняют обязательно на том же уровне, ориентирами служат костные выступы.
Амплитуду движений в суставах определяют угломером. За исходное положение принимают вертикальное положение туловища и конечностей. Бранши угломера устанавливают вдоль оси сочленяющихся сегментов, а ось совмещают с осью сустава (рис. 32). Сгибание и разгибание осуществляют в сагиттальной плоскости, отведение и приведение - во фронтальной, ротационные движения - вокруг продольной оси.
В зависимости от характера нарушения подвижности в суставе различают:
1) анкилоз (полная неподвижность);
2) ригидность (возможны качательные движения);
3) контрактура - ограничение подвижности
— при сгибании (разгибательная контрактура),
— при разгибании (сгибательная контрактура),
— при отведении (приводящая контрактура).
31. Измерение длины нижней и верхней конечности.а - относительная длина нижней конечности; б - длина бедра; в - длина голени;
г - относительная длина верхней конечности; д - длина плеча; а - длина предплечья.
Анкилозы
бывают
— истинные (костные) и
— ложные (фиброзные), что уточняется по рентгенограмме.
По этиологии выделяют также различные виды контрактур
:
— дерматогенные,
— десмогенные,
— тендогенные,
— миогенные,
— артрогенные,
— неврогенные,
— психогенные,
— смешанные.
32. Измерение амплитуды движений в суставах.а - отведение плеча; б - сгибание в плечевом суставе; в - сгибание в локтевом суставе; г - сгибанив-разгибание в лучезапястном суставе; д - приведение-отведение кисти: е - отведение бедра; ж - сгибание в тазобедренном и коленном суставах; з - сгибание-разгибание в голеностопном суставе.
При обследовании ортопедического больного важную информацию получают с помощью методик обрисовки контуров, отпечатков, гипсовых слепков, фоторегистрации, оптической топографии (рис. 33). (Нет НИКАКИХ научных доказательств какой-либо ценности этой информации. См. , — H.B.)
Определение избыточной подвижности, необычной («патологической») подвижности в области суставов, на протяжении костного сегмента конечности может иметь решающее значение для диагностики.
Жалобы пациента на боли, ограничение или нарушение функции, деформации, являющиеся ведущими при повреждениях и заболеваниях опорно-двигателыюй системы, уточняют на основании сведений полученных из данных анамнеза.
Анамнез жизни позволяет составить представление о личности больного и определить уровень общения с ним для получения сведений об условиях жизни и работы. При врождённых болезнях семейный анамнез даёт сведения о возможной наследственной передаче (врождённый вывих в тазобедренных суставах, косолапость, сколиоз, артрогрипоз, гемофилия) (Ни косолапость, ни сколиоз сам по себе по наследству не передаются. Эти сентенции — просто гимн безграмотности, совершенно непростительной для медицины, которая имеет наглость называть себя "научной" — H.B.) . Условия жизни и работы позволяют судить о возможных экологических (геохимических, токсических и радиационных) воздействиях, могущих оказывать первично-генетическое или вторичное влияние на организм и костно-мышечную систему и способствовать возникновению системного остеопороза, уровской болезни, вибрационной болезни, токсических артрозоартритов и других патологических изменений.
Из анамнеза выясняют возраст, в котором появились предъявляемые жалобы, их выраженность и динамику за прошедшее время. Диагноз, установленный при первичном обращении к врачам, проводившееся лечение и его эффективность по возможности должны быть подкреплены документально (справки, выписки из истории болезни, рентгенограммы, данные лабораторных и инструментальных исследований). (Особенно учитывая, что эти выписки зачастую невозможно получить — H.B.)
Целенаправленный расспрос пациента позволяет уточнить
— локализацию боли,
— её распространённость,
— зону возможной иррадиации,
— выявить является ли она острой или тупой,
— постоянной или приступообразной (колющей, простреливающей, сверлящей, грызущей),
— возникающей спонтанно или провоцируемой нагрузкой, позой или иным воздействием.
Следует уточнить,
— какие методы применялись для уменьшения или устранения болевых ощущений (самостоятельно или по рекомендации врачей),
— их эффективность,
— частоту и продолжительность рецидивов,
— обстоятельства их возникновения и связь со степенью нарушения функции.
При нарушении функции также необходимо выяснить возраст и давность его возникновения, в чём выражались первоначальные проявления и в какой степени они ограничивали пациента в быту и профессионально. Установить, предшествовало ли нарушение функции возникновению деформации или развилось позднее. Уточнить их динамику, проводившееся лечение и его эффективность.
Предположения об ортопедических заболеваниях или повреждениях костно-мышечной системы и их последствия уточняют при обследовании, сравнивая его результаты с данными обследования симметричных частей тела или с показателями, соответствующими представлениям о норме.
Положение тела и взаимоотношение его частей уточняют, применяя простейшие геометрические построения, позволяющие определить осевые линии частей тела и взаиморасположение костных выступов.
34. Ориентировочные плоскости, определяющие отклонение тела от нейтрального положения (фронтальная, сагиттальная, горизонтальная) (по В.О. Марксу, 1978)
У взрослого, нормально развитого здорового человека, стоящего в свободной вертикальной позе, ось туловища сзади проходит по линии, соединяющей затылочный бугор с межъягодичной складкой. Спереди она определяется линией, соединяющей ярёмную выемку, верхушку мечевидного отростка, пупочную ямку и лобковый симфиз, проходящей перпендикулярно линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости через её середину.
Правая и левая половины тела симметричны, надплечья одинаковой длины, треугольники талии, образованные боковыми поверхностями туловища, поясничной области и внутренней поверхностью верхних конечностей, симметричны и имеют равные высоты. Углы лопаток, гребни и подвздошные ости находятся на одном уровне. Симметричные конечности имеют одинаковую длину, а соотношение изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости таково, что спина визуально воспринимается «прямой или ровной» (нормальная осанка).
Нормальная или свободная осанка - рефлекторно принимаемое соотношение частей тела при минимальных энергозатратах на его сохранение. При нормальной осанке линии, соединяющие лопаточные ости и задние верхние подвздошные ости, параллельны и расположены в одной плоскости (рис. 34). (Вообще-то эта отсылка не соответствует рисунку — H.B.)
Общую длину тела (рост), длину отдельных частей и сегментов конечностей можно оценить визуально, а для сравнимости получаемых результатов их измеряют по определённым правилам, используя костные выступы.
Средний рост взрослого мужчины составляет 170-175 см, женщины - 165-170 см. Рост от 175 до 185 см для мужчин и от 170 до 180 см для женщин является высоким, а превышающий эти показатели - очень высоким. (1) Рост зависит от этнической принадлежности человека; 2) Эти данные относятся к середине, если не к началу ХХ века. С тех пор люди в среднем выросли на 10 см. Вот по таким милым меткам легко можно увидеть, как старое говно таскается из учебника в учебник веками без всякой переработки и даже слабых попыток материал переосмыслить — H.B.)
Длину туловища спереди измеряют от ярёмной вырезки до верхнего края лобкового симфиза, а сзади определяют расстоянием между линией, соединяющей акромионы, и линией, соединяющей задние верхние подвздошные ости. Длина позвоночника спереди определяется расстоянием от кончика носа до верхнего края лобкового симфиза, а сзади - от затылочного бугра до вершины копчика.
О пропорциональности телосложения можно судить и по соотношению некоторых частей тела. Так, например, длина стопы приблизительно равна длине шеи и длине предплечья от локтевого сгиба до шиловидного отростка локтевой кости. Длина ключицы равна длине грудины без мечевидного отростка, длине позвоночного края лопатки, расстоянию между лопатками и длине кисти.
О степени развития мягких тканей судят на основании измерения длины окружности частей тела или сегментов конечностей на нескольких симметричных относительно костных выступов уровнях.
Мышечную систему при клиническом осмотре оценивают по выраженности мышечного рельефа, тонусу и силе сокращений. (Мышечный рельеф вообще-то зависит от количества жира — H.B.) Силу сокращений определяют по 5-балльной системе или измеряют с помощью динамометров (табл. 6).
Таблица 6. Балльная оценка функции мышц
Нормальную подвижность визуально определяют по возможности активно наклонить голову кпереди до соприкосновения подбородка с грудиной (Подвижность чего определяют-то? — H.B.) , кзади - до горизонтального положения затылочного бугра, вбок - до соприкосновения с надплечьем, а при повороте коснуться подбородком области акромиона.
Наклон туловища вперёд при выпрямленных ногах позволяет доставать пальцами до опорной поверхности, а вбок - до нижней трети наружной поверхности голени.
О телосложении можно судить и по индексу Пинье. Индекс равен разности между ростом в сантиметрах, массой тела в килограммах н длиной окружности груди на уровне сосков во время выдоха в сантиметрах. Разность меньше 10 указывает на крепкое телосложение, от 10 до 20 - на хорошее, от 20 до 25 - на среднее, а от 25 до 35 - на слабое.
По общему виду, цвету кожи, активности и положению больного можно получить первое впечатление о его состоянии. Изменение пропорций и наличие деформаций позволяют предположить их возможную причину или локализовать область патологических изменений. (Угу, цвет кожи особенно актуален в стране с 50% монголоидного населения — H.B.)
Внешний вид может быть изменен вследствие нарушения развития (роста) тела или его отдельных частей, при врождённых заболеваниях, системных заболеваниях скелета, эндокринных заболеваниях или в связи с травмой и её последствиями. Характерные особенности некоторых деформаций могут определять диагноз: кривошея, сколиоз, кифоз, косолапость, вывихи и некоторые локализации переломов.
Врождённые заболевания, обусловленные генетическими (нередко наследуемыми факторами) или эндогенными и экзогенными воздействиями во время внутриутробного развития, могут проявляться различными уродствами, деформациями и функциональными нарушениями (рис. 35).
35. Примеры пороков развития скелета.
а - б - множественный порок развития скелета (диафизарная дисплазия у девочки 8 лет - а - вид спереди; б - вид сбоку); в - изолированный порок развития скелета (правосторонняя косолапость)
Аномалии развития костей могут быть
— количественными (численными),
— структурными (анатомо-морфологическими),
— единичными и множественными,
— односторонними и двусторонними.
Количественная аномалия может проявляться отсутствием одной или нескольких костей (например, ключицы, лопатки, позвонков, рёбер) или наличием добавочных (рёбер, позвонков, костей стопы).
Недоразвитие, гипоплазия или дисплазия костей приводит к структурным изменениям и нарушению формы костей варусной деформации шеек бедренных костей, нарушению соотношений в суставах (чаще в тазобедренном и коленном), клиновидной и полуклиновидной деформации позвонков, синостозированию (нарушению дифференцировки) рёбер и позвонков. При локальном недоразвитии не только костей, но и окружающих тканей формируются такие изменения, которые приобретают нозологическое значение. К ним в первую очередь относятся врождённый сколиоз, миелодисплазия (сочетание дисплазии позвоночника с дисплазией спинного мозга и его оболочек), врождённая косорукость, болезнь Маделунга, врождённый подвывих или вывих бедра, вывих надколенника, врождённое плоскостопие и косолапость. Недоразвитие может распространяться на вес ткани конечности и проявляться её полным отсутствием или наличием только рудимента (перомелия).
Укорочение или отсутствие сегмента конечности называется эктромелией . При отсутствии или укорочении одной из костей двукостного сегмента она называется продольной, а при аномалии обеих - поперечной. Сохранение кисти при отсутствии плеча и предплечья делает рудимент похожим на ласт тюленя и носит название «фокомелия».
Нарушение пропорций и деформации могут быть обусловлены нарушением развития и топографического расположения мышц. При врождённой латеропозиции четырёхглавой мышцы бедра развивается вальгусное отклонение голени. Укорочение грудиноключично-сосцевидной мышцы ведёт к кривошее. Встречается врождённое отсутствие одной или обеих грудных мышц.
Резко выраженные нарушения роста встречаются при системных и эндокринных заболеваниях. Карликовый рост (нанизм), возникающий при недостаточности функции передней доли гипофиза, характеризуется сохранением правильных пропорций тела. При понижении или выпадении функции щитовидной железы карликовый рост сопровождается нарушением пропорций тела - увеличением мозгового черепа, деформацией лицевого скелета и варусной деформацией бёдер.
При гипертиреозе (Базедова болезнь) , возникшем до окончания роста, происходит раннее синостозирование ростковых зон и у взрослых отмечаются укорочения и деформации костей.
Наиболее выражены нарушения пропорций и деформации у карликов при хондродистрофии. Необычно высокий рост - гигантизм - встречается при гиперфункции гипофиза, вызванной чаще всего эозинофильной аденомой. При рано возникшей гиперфункции наблюдается гигантский рост. Если же изменения гипофиза происходят после закрытия ростковых зон, то происходит непропорциональное увеличение лицевого черепа, туловища и конечностей (особенно нижней челюсти, кистей и стоп).
При других системных остеопатиях изменения пропорций тела обусловлены нарушениями роста костей, изменениями их структуры и возникающими в связи с этим деформациями (гиперпаратиреоидная остеодистрофия, болезнь Иценко - Кушннга, болезнь Брайцева) и патологическими переломами. Наиболее часто патологические переломы возникают при несовершённом костеобразовании.
Специфическое воздействие на скелет оказывают авитаминозы. При авитаминозе А за счёт эпифизарных хрящей происходит избыточный рост трубчатых костей, а недостаток витаминов группы В вызывает остановку роста. Авитаминоз С приводит к нарушению обменных процессов в костной ткани, гипотрофии кости и склонности к переломам.
Сочетания врождённых и системных патологических деформаций и функциональных изменений выделены в симптом о комплексы - синдромы, знание которых облегчает диагностику. Наиболее типичными из них являются:
Синдром Анера - башенный череп, лунообразное лицо, приплюснутый нос, пучеглазие, высокое расщеплённое нёбо, поли- или синдактилия, радиоульнарный синостоз с тугоподвижностью в локтевом суставе;
Генерализованный оссифицирующий периостоз или периостит - синдром Бамбергера - Мари;
Сочетание искривления позвоночника с воронкообразной деформацией грудной клетки, диспропорцией плечевых костей, деформациями стоп и пальцев и кожными проявлениями (рубцовые изменения, воронкообразные втяжения, волосистость);
Синдром Бремера - клиническое проявление дизрафического статуса;
Сочетание долихоцефалии с различным вариантами деформации грудной клетки и позвоночника, непропорционально длинные и тонкие конечности и пальцы кистей и стоп (арахнодактилия) - синдром Mapфана - обусловлено врождённой мезенхимной недостаточностью.
Другими разновидностями врождённого недоразвития коллагеновых структур является, наряду с кифосколиотической деформацией позвоночника, гиперэластичность кожи, гипотония мышц, разболтанность суставов, сердечно-сосудистые нарушения, хрупкость сосудов и склонность к кровотечениям, а также поражение органа зрения - синдром Элерса - Данлоса.
Для оценки статико-динамической функции по клиническим данным необходимы и достаточны определение и анализ ряда клинически определяемых показателей:
— подвижность в суставах,
— перекос таза,
— наклон таза,
— величина вальгусной или варусной деформации бедра, голени и стопы,
— опорное и расчётное укорочение,
— опороспособность конечности,
— мышечная сила сгибателей и разгибателей,
— длина и ширина шага,
— скорость ходьбы.
Подвижность в суставах измеряется в градусах. Подвижность в тазобедренном суставе, если это возможно, измеряется в положении на спине с максимально согнутой в тазобедренном и коленном суставах противоположной ногой (поза Томаса).
Подвижность в сагиттальной плоскости отсчитывают от 180°, а отведение-приведение и ротационную подвижность - от 0° (Для большего фана, очевидно — H.B.) .
Ограничение подвижности оценивают в баллах.
Уменьшение амплитуды подвижности (контрактура)
— на 15-25% по сравнению с нормой соответствует 1 баллу,
— на 26-35% - 2, а
— на 36% и больше-3 баллам.
Контрактуру оценивают как лёгкую, если сумма баллов, определённых при измерении подвижности в каждой из возможных для движения плоскостей, не превышает 8. При сумме баллов от 9 до 14 контрактуру расценивают как умеренную, а от 15 н выше - как тяжёлую.
(А где оценка гипермобильности? — H.B.)
Укорочение конечности
складывается из
— анатомического (если оно есть),
— дислокационного,
— проекционного и
— укорочения, обусловленного приводящей контрактурой (отводящая контрактура даст функциональное удлинение).
Каждые 10° контрактуры дают изменение функциональной длины на 1 см. Для определения укорочения следует измерить от передней верхней подвздошной ости до медиальной лодыжки относительное укорочение и прибавить к нему укорочение, обусловленное приводящей контрактурой. (Я повторяю: все эти измерения сантиметром на коленке недостоверны — это доказано научно — H.B.)
Опорное укорочение не учитывает компенсаторного перекоса таза, так как измеряется при выравнивании передних верхних подвздошных остей. Наклон и перекос таза возникают для компенсации укорочения, вызываемого сгибательной и отводящей или приводящей контрактурой.
При наличии отводящей или приводящей контрактуры относительную длину конечности следует измерять от мечевидного отростка грудины до внутренней лодыжки при параллельном расположении ног. Чтобы ноги были параллельны, таз при отводящей контрактуре наклонится в сторону отведённой ноги и относительная длина этой ноги увеличится. Иными словами, наклон таза либо увеличит длину конечности на стороне отводящей контрактуры, либо компенсирует укорочение (или часть его), если имели место сгибательная контрактура и(или) анатомическое укорочение. Приводящая контрактура уменьшит относительную длину конечности, измеренную от мечевидного отростка, за счёт приподнимания таза на стороне контрактуры. Эти детали весьма важны при оценке компенсации статико-динамическнх нарушений. (Очень чётко написано как и что измерять. И, главное, эти тесты статистически, научно проверены, ага — H.B.)
Опорное укорочение - расстояние от подошвенной поверхности стопы до плоскости опоры в положении стоя и при параллельности биспинальной линии плоскости опоры. Измерение проще всего осуществить, подкладывая под стопу мерные дощечки до устранения перекоса таза.
В положении лёжа больного укладывают так, чтобы ось туловища была перпендикулярна биспинальной линии, а стопы упирались в подставки. Измеряют расстояние от мечевидного отростка до внутренней лодыжки.
Расчётное укорочение - укорочение, которое возникло бы при отсутствии компенсации. Оно складывается из относительного укорочения, измеряемого от передней верхней подвздошной ости до внутренней лодыжки и включающего (при наличии) анатомическое и дислокационное, и изменения длины, возникающего при отводящей или приводящей контрактуре.
Расчётное укорочение на 2-4 см расценивают как лёгкое, на 4-6 см - как умеренное, а на
7 см и более - как выраженное.
Перекос таза. Изменение положения таза во фронтальной плоскости возникает при компенсации функционального укорочения (Безграмотность. Масса причин для перекоса таза может быть — H.B.) .
Наклон газа определяют, измеряя угол между вертикальной осью туловища и биспинальной линией. В норме этот угол равен 90°.
Если конечность фиксирована в положении отведения, то для восстановления опороспособности таз наклоняется в сторону отведённой ноги и возникает функциональное удлинение. При приводящей контрактуре таз приподнимается, увеличивая имеющееся укорочение.
Искомый угол наклона при отводящей контрактуре будет равен величине, полученной при измерении, минус 90°, а при приводящей - 90° минус величина угла, полученная при измерении. (Помимо контрактур вообще-то бывает ещё слабость мышц — H.B.)
Наклон таза в сторону укороченной ноги на каждые 3° компенсирует укорочение на 1 см. (Цифры взяты с потолка, как обычно, надо думать? — H.B.)
Гипотрофия мышц. Гипотрофию мышц определяют по отношению к симметричному «здоровому» сегменту конечности. Измеряют периметр на симметричных уровнях, и определяют его относительное уменьшение в процентах. Гипотрофию до 5% расценивают как лёгкую. От 5 до 10% как умеренную, а более 10% - как выраженную. (С чего кто-то взял, что большая конечность — здоровая, а не гипертрофированная, интересно? — H.B.)
Мышечная сила. Мышечную силу определяют становым динамометром, измеряя усилия, развиваемые обследуемым при максимальном сгибании и разгибании. Уменьшение силы мышц по отношению к симметричным здоровым не более чем на 40% расценивают как лёгкое, от 40 до 70% - как умеренное, а более 70% - как выраженное.
Опороспособность определяют по результатам «раздельного» взвешивания. Обследуемого устанавливают на двое напольных весов и определяют их показания в процентах от веса тела, отношение и разность абсолютных значений. Полученные данные позволяют судить о распределении нагрузки на конечности и коэффициенте опорности (отношение абсолютных значений), который в норме равен 1.
Стояние и ходьба. Используя данные, полученные при анализе отпечатков 3-5 двойных шагов, можно получить биомеханические характеристики стояния и ходьбы, позволяющие оценить состояние статикодинамической функции.
Длина шага - расстояние между отпечатками заднего края пятки при двух последовательных опорах одной и той же ноги. Длина шага взрослого человека равна трём длинам его стопы. В среднем без учёта пола, роста и возраста она равна 780 мм. (Самый бессмысленный показатель, который можно себе представить — это тот, который посчитан без учёта пола, роста и возраста — H.B.)
Ширина шага измеряется расстоянием между пяткой и осевой линией передвижения; величина показателя колеблется в зависимости от скорости передвижения, роста и типа походки и в среднем составляет 5-7 см.
Угол разворота стопы варьирует в зависимости от указанных выше причин и при средней скорости передвижения составляет 8-15°.
Скорость ходьбы составляет в среднем 4,5 км./ч., или 75 м./мин.
Продолжительность двойного шага составляет в среднем 1,38 с. (трёх шагов - 4,14 с.)
Коэффициент ритмичности - соотношение времени двойного шага правой и левой ногой. В норме коэффициент равен I.
Маршевая проба. Используя шагомер и секундомер, определяют время н число шагов при прохождении расстояния в 100 м. Увеличение числа шагов и времени прохождения свидетельствует об увеличении двух-онорного и одноопорного времени, увеличении длительности двойного шага и замедлении темпа ходьбы. Эти изменения обусловлены ограничением подвижности в поражённых суставах и выраженностью болевого синдрома.
Так как скорость ходьбы составляет 75 м./мин., то для прохождения 100 м. здоровому человеку потребуется 1 мин. 18 с.. При средней длине шага в 78 см. для прохождения 100 м. потребуется сделать 128 шагов. Темп ходьбы составит 98-99 шаг./мин.
Осмотр конечностей
Ясные и достаточно полные данные можно получить, соблюдая известную последовательность при осмотре. Вначале определяют обычно грубые изменения, нарушающие строение всей конечности, затем переходят к осмотру поврежденной области (например, сустава) и заканчивают осмотр изучением изменений в выше- и нижележащих отделах, отмечая состояние мускулатуры и характер компенсаторных изменений.
Определение так называемых грубых нарушений требует от практического врача определенных знаний, так как эти нарушения иногда проявляются незначительными изменениями, мало бросающимися в глаза. При поверхностном осмотре они могут оказаться незамеченными и потому не будут должным образом оценены. К числу грубых нарушений относятся: 1) патологические установки в суставах; 2) изменения нормальной оси и 3) нарушения взаимоотношения суставных концов. Критерием для суждения о наличии патологии и степени ее является здоровая конечность в целом и соответствующие ее отделы, с которыми следует сравнивать деформированные части (сравнительный осмотр) .
Патологические установки, удерживающие конечность в вынужденном положении, могут обусловливаться как патологическим процессом в суставе, так и его последствиями (контрактурами, анкилозом). Вынужденная установка конечности может возникнуть под влиянием внесуставных изменений. Конечность в целом или ее отдельные сегменты оказываются при этом фиксированными в определенном положении: в положении сгибания коленного сустава (genu flexum), конской стопы (pes equmus), разогнутого луче-запястного сустава (manus erecta). При переразгибании коленного сустава возникает деформация - genu recurvatum. В некоторых случаях такая установка возникает только в момент нагрузки и может быть устранена при разгрузке (параличи, неправильно
Рис. 29. Ось ноги проходит при выправленной ноге через головку бедра, середину коленной чашки, середину лодыжсчной вилки
Рис. 30. Клиническая ось ноги проходит через передне-верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край коленной чашки и большой палец.
Рис. 31. Деформация ног в области коленных суставов.
сросшиеся внутрисуставные переломы). Отсутствие стойкой деформации не уменьшает ее клинического значения, так как ирогибание колена кзади при нагрузке нарушает функцию конечности при опоре.
Аналогичные искривления в сагиттальной плоскости могут наблюдаться в пределах диафизов, например при углообразном искривлении голени кзади - crus recurvatum, кпереди - crus antecurvatum. Искривления могут быть стойкими (при неправильно сросшихся переломах, рахитических деформациях) или же возникать только во время нагрузки (тугие ложные суставы). Нормальная ось конечности во фронтальной плоскости при таких вынужденных установках может оставаться ненарушенной.
Изменения нормальной оси конечности появляются при боковых искривлениях возникающих в области суставов или на протяжении диафизов.
Оси нормальных конечностей. Ось ноги . Искривления нижних конечностей во фронтальной плоскости определяются с помощью: вспомогательных линий, так называемых осей конечности. Механическая конструктивная ось-«линия тяжести» - проходит при выпрямленной ноги от средней точки тазобедренного сустава через середину коленного сустава (середину мыщелков, бедренной и большеберцовой костей) и середину лодыжечной вилки (рис.29) (Braus, 1954). При нормальном строении ног у взоослых угол пересечения поперечной оси коленного сустава с продольной осью тела равен 90°.
По Mikylicz, нога имеет нормальное строение, если при сомкнутых стопах четыре точки лежат на одной линии: 1 - головка бедренной кости (середина паховой складки), 2- середина коленной чашки, 3 - середина голеностопного сустава и 4 - второй палец стопы (по Chapchal, 1954)., В клинических условиях этой осью редко пользуются, так как прощупать головку бедренной кости, особенно у тучных больных, трудно. Обычно применяют ось, проведенную через переднюю верхнюю ость подвздошной кости (spina iliaca ventralis), внутренний край коленной чашки и большой палец. При отсутствии боковых искривлений эти три точки лежат на одной прямой (рис. 30). Соединение этих точек ноги не прямой, а ломаной линией указывает на деформацию во фронтальной плоскости. Следует отметить, что в норме ось ноги остается неизменной как при согнутых, так,и при выпрямленных ногах в тазобедренном и коленном суставах.
Рис. 32. Ось руки проходит нормально через головку плечевой кости, головчатое возвышение плеча, головку лучевой кости и головку локтевой.
При отклонении голени в области коленного сустава кнаружи (genu valgum) ось ноги, проведенная через переднюю верхнюю ость подвздошной кости и большой палец, ложится кнаружи от коленной чашки (рис. 31); при genu varum (приведенной в области колена голени) получаются обратные отношения.
Ось руки. Длинной осью руки (рис. 32) является линия, проведенная через центр головки плечевой кости (caput humeri), центр головчатого возвышения плеча (eminentia capitata humeri), головку луча (capitulum radii) и головку локтевой кости (capitulum ulnae). Вокруг этой оси рука совершает вращательное движение: ротацию в плечевом суставе, пронацию и супинацию предплечья. При деформации руки во фронтальной плоскости линия оси делается ломаной.
В случае cubitus valgus, превышающем физиологическое отклонение предплечья кнаружи, ось плеча, проведенная через центр головки плеча (caput humeri) и головчатое возвышение плеча (eminentia capitata humeri), проходит кнутри от отклоненной кнаружи головки локтевой кости" (capitulum ulnae); при cubitus varus ось располагается кнаружи от предплечья и кисти (рис. 33, а. б).
Нарушения нормальной оси конечности могут проявляться:
а). В искривлениях конечностей в области суставов: при этом в зависимости от характера искривлений можно различать отклонения сустава кнутри или кнаружи (например, для коленного сустава-germ valgum, varum). Деформация может быть вызвана самыми разнообразными причинами: повреждением суставного конца, разрушением одного из мыщелков, а также недоразвитием эпифиза и его отсталостью в росте. Двустороннее отклонение коленных суставов кнаружи носит название 0-образного искривления ног, кнутри-Х-образного. В некоторых случаям (рахит и т. п.) обнаруживаются отклонения коленных суставов
Рис. 33. Деформация руки: а - cubitus valgus, ось плеча проходит днстально внутри от головки локтевой кости; 6 - cuhitus varus, ось плеча располагается снаружи от головки локтевой кости.
в противоположные стороны в виде genu valgum на одной ноге и genu varum на другой (см. рис. 31).
б). В искривлениях отдельных сегментов конечности на протяжении в пределах метафизов и диафизов (crus varum, valgum; humerus varus; femur varum, valgum; antibrachium varum, valgum и т. д.).
Нарушение взаимоотношения суставных концов. По характеру и степени изменений различают: а) недоразвитие суставов, или дисплазии (dyspasia), при которых между сочленяющимися концами сохраняются правильные взаимоотношения, но суставные поверхности вследствие недоразвития одного или обоих суставных концов лишены нормального контакта, б) неполные вывихи, или подвывихи (subluxatio), при которых смещенные суставные концы сохраняют частичное соприкосновение, правильное же взаимоотношение суставных поверхностей нарушено и в) вывихи (luxatio), для которых характерна полная потеря соприкосновения сочленяющихся концов. По общепринятым правилам вывихи и подвывихи получают название по периферической части скелета: например, при переломо-вывихе в голеностопном суставе с типичным смещением говорят о травматической отведенной стопе (pes valgus), при вывихе в тазобедренном суставе - о вывихе бедра, при вывихе в локтевом суставе - о вывихе предплечья. Исключения составляют вывихи позвонков и ключиц, при которых говорят непосредственно о вывихнутом сегменте, например вывих грудинного (или акромиального) конца ключицы (luxatio claviculae sternalis, acromialis) (Бабич, 1951).
Установление факта подвывиха или вывиха говорит только об определенных анатомических изменениях в исследуемом суставе и о степени смещения суставных поверхностей. Дальнейшее исследование больного требует последовательного выяснения ряда вопросов. Прежде всего необходимо установить, является ли вывих (подвывих) врожденным или приобретенным.
Приобретенные вывихи подразделяют по причине их возникновения, а следовательно, и по характеру изменений на вывихи (подвывихи) травматические, патологические и паралитические. Различают также рецидивирующие-привычные вывихи (luxatio habitualis), в основе которых в одних случаях лежит травматический генез, в других - нарушение мышечного тонуса или нормального развития и роста конечности.
При травматических вывихах смещение суставных концов сопровождается большим или меньшим разрывом капсулы сустава, связочного аппарата и нарушением мышечного синергизма, создающими типичный симптомокомплекс травматического вывиха, выявляемый часто одним осмотром. В некоторых случаях, особенно при вывихах-переломах, типичный симптомокомплекс травматического вывиха может быть слабо выражен, замаскирован сопутствующим повреждением кости. Исследуя травматические вывихи, необходимо выяснить месторасположения вывихнутого конца, иначе говоря, вид травматического вывиха. По направлению смещения вывихнутого суставного конца вывихи могут быть передними, задними, верхними, нижними и т. д. Для ориентации при определении направления смещения служит суставный конец проксимального сегмента, положение которого считается (в некоторых случаях условно) неизменным. По отношению к нему травматические вывихи обозначают как задний вывих предплечья, задне-наружный вывих предплечья, задне-верхний вывих бедра и т. п. Эти обозначения являются условными с точки зрения механогенеза некоторых травматических вывихов, например заднего подтаранного вывиха стопы. В последнем случае следует признать, что фактически вывих происходит за счет смещения кпереди таранной кости вместе с голенью при прочно фиксированной упором стопы, а не наоборот (Бабич).
Последующее уточнение диагноза травматического вывиха сводится к выяснению анатомической локализации вывихнутого (периферического) суставного конца, определяемой большею частью по названию той части скелета, к которой прилегает сместившийся (периферический) суставный конец. Различают, например, подклювовидный вывих плеча, подвздошный вывих бедра, запирательный вывих бедра и т. п. Реже анатомическая локализация обозначается по областям тела: подкрыльцовый вывих плеча, промежностный вывих бедра и пр. Патологические вывихи (подвывихи) в. суставах на ступают чаще всего в результате воспалительных изменений, вызванных инфекционным процессом в суставе или около него. Нередко встречаются патологические изменения невротрофического характера; они влекут за собой значительные изменения суставных поверхностей, утрачивающих нормальную конгруэнтность. Наконец, причиной патологического вывиха может быть неравномерный рост костей в длину на двукостных сегментах конечностей (на предплечье и голени).
Исходя из практических соображений, патологические вывихи воспалительного характера (подвывихи) делят на дистензионные и деструкционные .
Дистензионные патологические вывихи возникают в суставе при появлении воспалительного выпота (смена в полости сустава отрицательного давления положительным, растяжение суставной капсулы). В создавшихся условиях смещение суставных концов вызывается рефлекторным мышечным напряжением. Костные разрушения при дистензионных патологических вывихах отсутствуют.
Отдаленные результаты наблюдений показывают, что через много лет после возникшего в детском возрасте дистензионного вывиха (вправленного и невправленного) в суставных концах могут появляться изменения, обезображивающие костные поверхности сустава. Такие изменения в большинстве случаев являются вторичными; они связаны с нарушением нормального развития и роста сустава. Дистензионные вывихи возникают на почве острых артритов, хронических (ревматоидных) полиартритов, околосуставных инфильтратов и абсцессов, а также при эпифизарных остеомиелитах. Чаще всего дистензионные вывихи наблюдаются в тазобедренном суставе.
Деструкционные патологические вывихи протекают со значительным. разрушением суставных концов костей. Само собой разумеется, что одновременно с костной деструкцией происходят значительные изменения" в окружающих мягких тканях, в капсуле, связках и мышцах. Как при острых, так и при хронически протекающих воспалительных процессах смещение суставных концов в значительной мере объясняется рефлекторным мышечным напряжением.
Деструкционные вывихи возникают при острых эпифизарных остеомиелитах, в артритической стадии костно-суставного туберкулеза (чаще в виде подвывихов), при неврогенных артропатиях, сопровождающихся резкими трофическими деструктивными изменениями суставов (спинная сухотка, сирингомиелия и пр.).
На двукосткых сегментах конечностей патологические вывихи образуются в результате неравномерного роста костей в длину, обусловленного разрушением в раннем детском возрасте в одной из костей пластинки роста. Вывихивается при этом тот или другой конец нормально растущей здоровой кости, сохранившей неизмененные зоны роста. Причиной разрушений пластинки роста могут служить воспалительные явления (метаэпифизарные остеомиелиты) или травмы (эпифизиолиз), например вывих головки малой берцовой кости при задержке роста большой берцовой, вывих головки локтевой кости при отсталости в росте лучевой и т. п.
Паралитические вывихи (подвывихи) наблюдаются при вялых и спастических параличах, перенесенных в раннем детском возрасте, а также при миопатиях. В основе паралитических вывихов лежит исчезновение мышечного тонуса, вызванное вялым параличом, нарушение мышечного. синергизма и сочетание гипер- и гипотонии определенных мышечных- при спастическом параличе (парезе). Форма суставных поверхностей и правильная артикуляция при паралитических вывихах часто бывают изменены в связи с развитием сустава в условиях нарушенной трофики.
Работа опорно-двигательного аппарата человека основана на принципах механики. Для изучения биомеханических систем человека используют данные биофизики, физиологии, математики и др. Известно, что человек как биомеханическая система, подчиняется законам физики и механики.
При изучении движений в биомеханике используют данные антропометрии, анатомии, физиологии нервной и мышечной систем и др.; в биомеханику ОДА включают его функциональную (динамическую) анатомию и др.
Рис. 16.1.
Отклонения от физиологической нормы изгибов позвоночника: а - плоская спина, б - чрезмерный лордоз, в
- круглая (сутулая) спина, г -
нормальная осанка, д -
функциональный сколиоз, е - патологический сколиоз
Цель биомеханических исследований - создание спортивного инвентаря и техники (велосипеды, лодки, весла, спортивная обувь и многое другое), разработка техники движений в том или ином виде спорта, а также профилактика и лечение травм и т. д.
Асимметрия сторон тела и конечностей, разница в окружности сегментов одной конечности по сравнению с другой, в объеме суставов, изменения физиологических изгибов позвоночника и другие отклонения от нормы должны быть отмечены и учтены в процессе биомеханического контроля (рис. 16.1).
Ось нормальной нижней конечности проходит от передне-верхней подвздошной ости через середину коленной чашки и второй палец стопы (рис. 16.2). Длинная ось верхней конечности проходит через центр головки плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой костей (рис. 16.3).
Рис. 16.2. Прохождение оси нижней конечности:
1 - нормальная ось нижней конечности, 2 - ось конечности проходит кнутри от надколенника, 3 - ось конечности проходит снаружи от надколенника
Рис. 16.3. Прохождение оси верхней конечности:
7 - нормальная ось верхней конечности, 2 -
отклонение оси предплечья кнаружи, 3 - отклонение оси предплечья кнутри
Измерение длины нижней конечности осуществляется в положении лежа: конечности располагают строго симметрично и избирают на каждой из них по две симметричные точки (рис. 16.4). Верхней точкой может служить передне-верхняя ость таза или верхушка большого вертела. Нижней точкой может быть нижний конец внутренней или наружной лодыжек (см. рис. 16.4).
Рис. 16.4. Измерение длины нижней конечности (а), измерение длины бедра (б), измерение длины голени (в)
Рис. 16.5.
Измерение длины верхней конечности (а), измерение длины плеча (б), измерение длины предплечья (в)
Точно также производится измерение длины верхней конечности. Верхней точкой при этом служит конец акромиального отростка лопатки или большой бугорок плечевой кости, нижней - шиловидный отросток лучевой кости или до конца III пальца (рис. 16.5).
Для измерения длины плеча или предплечья промежуточной точкой обычно служит верхушка локтевого отростка или головка лучевой кости.
После измерений больной конечности, полученные данные сравнивают с данными измерений здоровой конечностью (рис. 16.6).
Рис. 16.6. Правильное положение человека при измерении длины
конечностей (а). Сопоставление длины конечностей: б- голеней,
в
- предплечья, г -
плеч
Необходимо различать анатомическое (истинное) и функциональное укорочение или удлинение конечности. Анатомическая длина (укорочение или удлинение) складывается из суммы длины бедра и голени для нижней конечности и плеча и предплечья - для верхней конечности.
Измерение в первом случае производится от верхушки большого вертела до щели коленного сустава и от последней до наружной (внутренней) лодыжки; во втором случае - от большого бугорка плечевой кости до головки лучевой кости и от последней до шиловидного отростка лучевой (локтевой кости). Эти суммарные данные сравнивают с такими же данными, полученными при измерении здоровой конечности. Разница между ними и составляет величину анатомического укорочения (рис. 16.7).
Функциональное укорочение или удлинение конечности определяется путем указанного выше измерения ее отдельных сегментов, но верхней точкой для нижней конечности при этом служит передне-верхняя подвздошная ость, а для верхней конечности - конец акромиального отростка лопатки. Функциональное укорочение обычно зависит от наличия контрактур или анкилозов суставов в порочном положении, искривлений костей, вывихов и т. д.
Функциональное укорочение может быть измерено в положении стоя (см. рис. 16.7, б). Оно равно расстоянию от подошвенной поверхности стопы больной конечности до пола при опоре на здоровую конечность (см. рис. 16.7, б).
Между анатомическим и функциональным укорочением может быть значительная разница. Так, например, длина бедра и голени больной и здоровой стороны может быть одинаковой, а между тем при наличии сгибательной контрактуры в коленном или тазобедренном суставах, вывихе, анкилозе тазобедренного сустава в положении приведения функциональное укорочение может достичь 10-15 см и более (рис. 16.8).
^ Определение объема движения в суставах (16.9). Степень и тип движения нормального сустава зависит от формы суставных поверхностей, от ограничивающего действия связок и от функции мышц.
Различают активные и пассивные ограничения движений в суставах. Известен объем нормальной амплитуды движений в различных суставах (рис. 16.10, см. стр. 454-455). Однако для практических целей гораздо более важные данные могут быть получены при сравнении движений в суставах больной стороны и здоровой.
Движения в сагиттальной плоскости называют сгибанием и разгибанием (flexio et extensio), в отношении кисти принято говорить - ладонное и тыльное сгибание, в отношении стопы - тыльное и подошвенное сгибание.
Движения во фронтальной плоскости называют приведением (adductio) и отведением (abductio). В отношении лучезапястного сустава принято говорить - лучевое приведение и локтевое отведение; движение внутрь в пяточно-кубовидном суставе есть приведение, движение наружу - отведение. Движения вокруг продольной оси называют ротацией (rotatio) внутренней и наружной. В отношении предплечья (рис. 16.11) принято называть наружную ротацию - супинацией (supinatio), а внутреннюю ротацию - пронацией (pronatio), так же как отклонение стопы в подтаранном суставе от оси нижней конечности внутрь принято называть супинацией, а кнаружи - пронацией (см. рис. 16.15).
Рис. 16.7.
Сопоставление длины нижних конечностей (а). Измерение функционального укорочения нижней конечности в положении стоя (б)
Рис. 16.8. Виды укорочений:
а - абсолютное укорочение нижней конечности (при переломе со смещением), б-относительное укорочение (при вывихе бедра), в - кажущееся укорочение (при сгибательной контрактуре коленного сустава)
Рис. 16.9. Определение объема движений в суставах:
1 - измерение объема движений в плечевом суставе (а - измерение угла отведения, б -
измерение угла сгибания); 2 - измерение подвижности в локтевом суставе, 3 - измерение угла приведения кисти, 4 - измерение подвижности в тазобедренном суставе, 5 - измерение подвижности в тазобедренном суставе при сгибательной контрактуре, 6 - измерение величины отведения бедра, 7 - измерение угла сгибания в коленном суставе, 8 - измерение подвижности стопы
Движения в суставах могут производиться пациентом активно или с помощью исследователя (пассивно). Измерение амплитуды движений производится с помощью угломера,
бранши которого устанавливает по оси сегментов конечности, а ось угломера - по оси движения суставов (см. рис. 16.9).
Рис. 16.11. Исследование ротационных движений в плечевом суставе: а - ротация кнаружи, б - ротация внутрь
Рис. 16.10. Объем движений в суставах: а - верхние конечности,
б -
нижние конечности
Ограничение пассивной подвижности в суставе носит название контрактуры.
Ограничение активной подвижности - это не контрактура, а состояние, связанное с болевыми ощущениями, параличом или парезом мышц.
Полную неподвижность в суставе называют анкилозом. Различают костный анкилоз, при котором суставные концы сочленяющихся костей спаяны между собой костным веществом, и фиброзный анкилоз, при котором спайка состоит из фиброзной ткани. В последнем случае возможны ничтожные, еле заметные на глаз движения.
Для определения объема ротационных движений конечностей используют ротатометры (рис. 16.12). Данные измерений записывают в градусах. Пределом возможного пассивного движения является ощущение боли. Объем активных движений иногда в значительной степени зависит от состояния сухожильно-мышечного аппарата, а не только от изменений в суставе. В этих случаях между объемом активных и пассивных движений возникает значительная разница.
Движения в локтевом суставе возможны в пределах: сгибание до 40-45°, разгибание до 180°. Пронационно-супинационные движения предплечья в локтевом суставе определяются в положении, изображенном на рис. 16.13, и возможно в пределах 180°.
Рис. 16.12. Ротатометр. Определение объема ротационных движений
Рис. 16.13.
Супинация (а) и пронация (б) предплечья
В лучезапястном суставе движения совершаются в пределах 70-80° тыльного сгибания и 60-70° ладонного сгибания. Определяются также боковые движения кисти - радиальное отведение в пределах 20° и ульнарное - в пределах 30° (см. рис. 16.10).
В пальцах кисти разгибание возможно в пределах 180°, сгибание в пястно-фаланговых суставах возможно до угла 70-60°, в межфаланговых сочленениях - до 80-90°. Возможны и боковые движения пальцев. Особенно важно определить отведение первого пальца и возможность соприкосновения между первым и пятым пальцами.
В тазобедренном суставе объем движений в норме: сгибание до 120°, разгибание 30-35° (угол между горизонтальной плоскостью и осью бедра), отведение 40-50°, приведение 25-30° (угол между вертикальной осью туловища и осью бедра) (см. рис. 16.10, б).
Физиологические движения в голеностопном суставе и стопе совершаются в пределах 20-30° тыльного сгибания (разгибание стопы) и 30-50° подошвенного сгибания (см. рис. 16.9). Приведение стопы, как правило, сочетается с супинацией (вращение стопы внутрь), отведение сопровождается пронационным движением (вращение стопы наружу).
Физиологические движения в позвоночнике для удобства определяются и в градусах (что более сложно) и в максимальных движениях различных отделов.
В шейном отделе сгибание в норме совершается до соприкосновения подбородка с грудиной, разгибание - до горизонтального положения затылка, вбок - до соприкосновения ушной раковины с надплечьем.
Рис. 16.14.
Измерение окружности головы (а), плеча (б), груди (в), голени (г), бедра (д)
В грудном отделе сгибание и разгибание осуществляются в небольшом объеме. Грудные позвонки принимают большое участие в боковых движениях позвоночника, объем ротационных движений 80-120°.
В поясничном отделе наибольший объем движений определяется в передне-заднем направлении, боковые и ротационные движения умеренные.
Окружность конечностей (больной и здоровой) измеряют в симметричных местах на определенном расстоянии от костных опознавательных точек: для ноги - от передней верхней ости подвздошной кости, большого вертела бедра, суставной щели коленного сустава, головки малой берцовой кости; для рук - от акромиального отростка, внутреннего надмыщелка плеча (рис. 16.14).
Измерения стоп производят как с нагрузкой, так и без нагрузки (рис. 16.15). Деформация стопы в результате статической недостаточности складывается из а) пронации заднего отдела стопы и компенсаторной относительной супинации ее переднего отдела; б) изгиба к тылу переднего отдела стопы по отношению к заднему отделу, устанавливающемуся в положении подошвенного сгибания (уплощение стопы); в) отведения переднего отдела стопы (абдукция) по отношению к ее задней части (рис. 16.16).
Рис. 16.15. Определение отведения переднего отдела стопы: а - стопа в норме, б - плосковальгусная стопа. Определение пронации заднего отдела стопы (в)
Ф.Р. Богданов рекомендует измерять продольный свод стопы путем построения треугольника, опознавательные точки которого легко доступны ощупыванию. Такими точками являются: головка первой плюсневой кости, пяточный бугор и вершина внутренней лодыжки (рис. 16.17). Соединив эти три точки, получают треугольник, основанием которого служит расстояние от головки первой плюсневой кости до пяточного бугра. Расчет ведут по высоте свода и величине углов внутренней лодыжки и у пяточной кости. В норме высота свода равна 55-60 мм, угол у лодыжки составляет 95°, угол у пяточной кости - 60°. При плоской стопе: высота свода меньше 55 мм, угол у лодыжки 105-120°, угол у пяточной кости 55-50°.
Рис. 16.16. Расположение условной оси голеностопного сустава (а): 1 - нормальное положение стопы; 2 - отклонение стопы кнаружи; 3 - отклонение стопы кнутри. Нормальные и патофизиологические изменения стопы (черным помечены зоны контакта стопы с поверхностью) (б): 1 - нормальное; 2 - плоскостопие; 3 - косолапость
Рис. 16.17. Измерение стопы по Ф.Р. Богданову: а - стопа в норме, б - полая стопа, в - плоская стопа
Рис. 16.18. Измерение основных углов свода стопы на профильной рентгенограмме (схема)
Для определения степени плоскостопия применяют рентгенологический метод исследования. Расчет основан на построении треугольника, вершинами которого являются головка плюсневой кости, ладьевидная кость и бугор пяточной кости, и измерении высоты свода и величины угла у ладьевидной кости (рис. 16.18).
Ангулография - запись углов сгибания и разгибания в суставах нижней конечности: тазобедренном, коленном и других с обозначением межзвенных углов (B.C. Гурфинкель и А.Я. Сысин, 1956). По данным ангулограмм можно определить походку в норме и при патологии, а также до и после лечения (рис. 16.19). При применении лечения (реабилитации) ангулография начинает приближаться к норме.