Гастроинтестинальная стромальная опухоль gist лечение народными средствами. Причины развития новообразований

Гастроинтестинальные сторомальные опухоли (коротко “ГИСО”) представляют собой злокачественные опухоли, развивающиеся из специальных клеток стенок органов желудочно-кишечного тракта, начинающегося пищеводом и заканчивающегося анусом.

ГИСО встречаются относительно редко. Чаще всего опухоли появляются в желудке, реже в тонком кишечнике или пищеводе. Как правило ГИСО диагностицируются во второй половине жизнии чаще у мужчин.

На ранней стадии существует возможность полного удаления опухоли. Благодяря развитию современной медицины может быть так же проведена медикаментозная терапия с использованием ингибиторов тирозинкиназы. Обычно ГИСО диагностицируется случайно, когда опухоль уже существенно выражена, что ухудшает прогноз лечения. На поздних стадиях ГИСО часто метастазируют в другие органы.

Определение

В 60-70 % случаев ГИСО появляются в желудке, в 20-30 % случаев — в тонком кишечнике и очень редко — в любой другой области желудочно-кишечного тракта (от пищевода до ануса).

Желудочно-кишечный тракт имееет собственный “генератор тактовых импульсов”, регулирующий пищеварение (энтеральная нервная система). Этот генератор состоит из специальных мышечных клеток, так называемых клеток Кахаля, расположенных на стенках органов пищеварения.

Клетки Кахаля происходят из мезенхимы, соединительной эмбриональной ткани. Из нее же формируется костная, мышечная и жировая ткань. “Строма” означает на греческом “соединительная ткань”, отсюда и название вида опухолей.

Если клетки Кахаля начинают бесконтрольно расти, речь идет о гастроинтестинальных стромальных опухолях. Такие клетки обычно не врастают в орган, а распространяются по брюшной полости. Поэтому ГИСО в большинстве случаев обнаруживаются уже на поздних стадиях болезни. При этом, примерно половина гастроинтестинальных стромальных опухолей уже успела метастазировать в другие органы брюшной полости, чаще всего в печень.

Озлокачествление клеток имеет генетическое происхождение. Формируются дефектные рецепторы факторов роста (например дефектный рецептор KIT), что вызывает бесконтрольный рост и усиленное деление клеток.

Причины и факторы риска

В 95 % случаев причиной является изменение наследственного материала (генная мутация). В большом количестве производится протеин KIT в сочетании с чрезмерным делением клеток. Что вызывает мутацию до сих пор неизвестно.

В пожилом возрасте ГИСО встречается значительно чаще. Средний возраст, в котором обнаруживается опухоль, — это 60 лет. В 60 % случаев заболевание диагностицируется у мужчин.

Симптомы

Симптомы заболевания зависят от размера и локализации опухоли. На ранних стадиях ГИСО может развиваться бессимптомно, пациенты не испытывают никаких жалоб. Часто диагноз ставится чисто случайно, так как симптомы относительно не специфичны.

Если опухоль развивается в области желудка, пациенты жалуются на боль в верхней части живота или ощущение тяжести. Реже появляется кровотечение в желудочно-кишечном тракте.
Если опухоль находится в тонком кишечнике, могут появиться боль и кровотечение.

Редко ГИСО обнаруживается в пищеводе. Типичный симптом – выраженное нарушение глотания.
Кроме того, существует опасность обструкции. За счет занимающей все большее пространство опухоли происходит сужение тонкого кишечника вплоть до полной закупорки. Такой случай — экстренный и должен быть как можно быстрее прооперирован.

Общие симптомы:

• Тошнота
• Отсутствие аппетита и потеря веса
• Анемия в результате кровотечений

Диагностика. Как диагностицируются ГИСО?

Гастроинтестинальные стромальные опухоли часто обнаруживаются случайно. Как правило, это происходит в рамках операций или диагностических мер, таких как эндоскопия желудка и кишечника. Реже ГИСО дает о себе знать кровотечениями в брюшной полости. При этом опухоли зачастую находятся ужена поздних стадиях.

Лечение ГИСО на поздней стадии — проблематично, так как операция, согласно золотому стандарту терапии ГИСО, возможно, уже не принесет лечебный эффект.

Визуальные методы диагностики, такие как компьютерная томография и ультразвук играют важную роль в надежной постановке диагноза. С их помошью можно определить локализацию и размеры опухоли. На экране монитора врачу будут видны и метастазы — опухоли в других органах (печени или брюшине).

После визуальной диагностики обычно проводится эндоскопия органа, в котором предположительно находится опухоль. Во время эндоскопии врачу будет видно лишь выбухание в целом неповрежденной стенки органа. Это объясняется тем, что опухоль находится на внешней стороне органа. Врач возьмет пробу ткани(биопсия) и отдаст на исследование в лабораторию, в рамках которого может быть обнаружено повышенное содержание протеина KIT. Для контроля результатов терапии или реабилитационных обследований тоже рекомендуется проведение визуальной диагностики.

В развитии опухоли ГИСО можно выделить следующие стадии:

• Небольшая опухоль без метастазов; возможно проведение операции
• Сложная операция; метастазы отсутсвуют
• Операция не имеет смысла; есть метастазы
• Прогрессирующая стадия: Не смотря на медикаментозное лечение болезнь прогрессирует

Лечение и операция

Выбор терапии зависит от стадии заболевания на момент постановки диагноза.
Самым многообещающим методом лечения опухоли остается ее хирургическое удаление (резекция). Тем не менее выбор терапии завист от стадии ГИСО.

Кроме того, с 2002 года возможно лечение ГИСО медикаментозным способом. Медикаменты ингибиторы тирозинкиназы, например иматиниб, позволяют затормозить развитие опухоли. Прием ингибиторов тирозинкиназы может быть назначен и после операции, чтобы свести до минимума риск повторного развития опухоли (рецидива) и формирования метастазов. Такая методика еще называется адъювантной терапией.

На ранней стадии в течении 1-2 лет можно контролировать рост ГИСО с помощью иматиниба, но для того, чтобы обеспечить полное выздоровление, опухоль должна быть удалена. После операции на протяжении многих лет должен проводится регулярный контрольный осмотр. Важно, чтобы это делал опытный онколог, специализирующийся на ГИСО.

Химиотерапия и радиотерапия в лечении ГИСО не применяются, поскольку опухоли на них не реагируют.

На поздних стадиях или, если уже сформировались метастазы, успех операции маловероятен. Поэтому сначала применяется медикаментозная терапия ингибиторами тирозинкиназы (иматиниб), препятсвующая дальнейшему росту опухоли. Так создается лучшая база для проведения операции. Медикаментозная терапия может длиться несколько лет.

Течение болезни

Так как ГИСО — заболевание очень редкое и диагностицируется обычно уже на поздних стадиях, его терапия требует многолетних знаний и опыта. Поэтому важно обратиться в специализированный ГИСО-центр.

Прогноз лечения зависит от размера, скорости роста опухоли и возможных метастазов в других органах на момент постановки диагноза. Если диагноз был поставлен на ранней стадии, прогноз гораздо лучше, так как еще можно полностью удалить опухоль хирургическим методом.

Благодаря введению медикаментозной терапии с использованием иматиниба в 2002 году средняя продолжительность жизни с прогрессирующей, сформировавщей метастазы ГИСО была продлена с одного на примерно пять лет. Для успеха лечения очень важно принимать таблетки регулярно.
Даже если пациенту очень трудно проходить регулярный осмотр и придерживаться диеты после операции, делать это для положительного эффекта чрезвычайно важно. Рецидивы возможны особенно в первые два года после постановки диагноза.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение локализованных форм стромальных опухолей
Хирургическое вмешательство считают методом выбора в лечении локализованных форм опухоли. Цель операции - полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей без повреждения псевдокапсулы. Стромальную опухоль необходимо удалять аккуратно, без повреждения ткани, которое может осложниться кровотечением или интраоперационной диссеминацией опухолевых клеток. Подобная диссеминация определяет крайне высокий риск интраперитонеального рецидива заболевания. Основное условие выполнения радикального вмешательства - удаление опухоли в пределах здоровых тканей.

В последнее время в лечении стромальных опухолей все шире применяют лапароскопические технологии. Однако такие вмешательства можно проводить при размерах новообразования менее 2 см и низком риске интраоперационного повреждения псевдокапсулы. В отличие от аденокарциномы желудка метастазы стромальной опухоли в регионарные лимфатические узлы встречаются редко, поэтому лимфодиссекцию не выполняют.

При стромальной опухоли желудка окружающие ткани вовлекаются в процесс крайне редко. При поражении окружающих структур для предотвращения вскрытия псевдокапсулы показано выполнение моноблочной комбинированной резекции. Для уменьшения частоты комбинированных резекций применяют неоадъювантную терапию.

Лечение распространённых форм стромальных опухолей
Метастазирование желудочных опухолей такого типа, как правило, ограничивается брюшной полостью (диссеминация по брюшине) или поражением печени. Метастазы в лимфатические узлы или отдалённые органы встречаются крайне редко - менее 10%, обычно у пациентов с запущенной стадией процесса. Риск интраперитонеальной диссеминации значительно возрастает при повреждении псевдокапсулы опухоли. Даже при выполнении радикального вмешательства возможно возникновение местного рецидива в зоне удалённой опухоли либо в прилежащих отделах большого сальника. Это, с одной стороны, определяет необходимость резекции большого сальника, а с другой - обязательное срочное морфологическое подтверждение факта удаления опухоли в пределах здоровых тканей.

Хирургический метод остаётся «золотым стандартом» в лечении местнораспространённых форм стромальных опухолей желудка. Отдалённые результаты во многом определяются наличием микроскопической субклинической резидуальной опухоли на момент хирургического лечения. В этих условиях даже радикальное удаление первичной опухоли без повреждения её псевдокапсулы выполняет лишь паллиативную роль профилактики или лечения осложнений с небольшим влиянием на отдалённые результаты. Применение адъювантной терапии достаточно логично.

Другой фактор эффективности такой комбинации - применение адъювантной терапии при небольшом объёме резидуальной опухоли, когда уровень первичной резистентности достаточно низкий.

Одна из основных задач адъювантной терапии - уменьшение размера первичной опухоли в целях сокращения объёма хирургического вмешательства, особенно при массивной опухоли с вовлечением окружающих структур. Важный фактор неоадъювантной терапии - срок её проведения в пределах фиксированного количества курсов или до получения максимального эффекта. Следует отметить, что в серии небольших исследований с неоадъювантным применением иматиниба частота полных регрессий составила лишь 12%, тогда как частичные регрессии встречались наиболее часто - 65% случаев. В настоящее время проводят большое проспективное исследование применения иматиниба в неоадъювантном режиме в целях определения непосредственных и отдалённых результатов.

ПРОГНОЗ

Гастроинтестинальные стромальные опухоли, основываясь на отдалённых результатах лечения, можно разделить на доброкачественные и злокачественные.

Низкий риск рецидива заболевания при низкой митотической активности отмечают у пациентов с небольшими опухолями. Хороший прогноз заболевания даже при опухолях более 10 см с низким митотическим индексом: прогрессирование заболевания установлено лишь у 12% пациентов в срок более 5 лет после радикального лечения. Считают, что стромальные опухоли желудка протекают более благоприятно, нежели других локализаций.

Митотический индекс - основной прогностический маркёр стромальной опухоли желудка. Однако материала предоперационной биопсии недостаточно для дооперационного определения прогноза. По этой причине хирургическое удаление первичной опухоли показано всем пациентам, способным перенести операцию. Средняя продолжительность жизни после диагностики отдалённых метастазов составляет 18-24 мес, но благодаря применению неоадъювантной терапии иматинибом прогноз значительно улучшился.

М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов

Гастроинтестинальные опухоли (GIST) составляют 1% всех новообразований желудочно-кишечного тракта, однако среди сарком количество их достигает 80%. Наиболее частой локализацией GIST является желудок. Специалисты, работающие в клинике Ассута, имеют немалый опыт работы в лечении всех видов рака желудка и кишечника. Диагностика в Изариле проводится в сжатые сроки и последующее лечение выполняется с использованием передовых технологий, новейшего оборудования и новых эффективных препаратов.

Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта

Желудочно-кишечные стромальные опухоли (GIST) обычно начинается в клетках слизистой в стенке желудка или кишечника, в редких случаях могут быть доброкачественными (не рак) или злокачественными (рак). Встречаются не только у взрослых, но и у подростков, чаще у девочек.

Желудочно-кишечные стромальные опухоли GIST имеют сходство с гладкомышечными новообразованиями (лейомиомами, лейомиосаркомами) и нейрогенными (шваномами) опухолями. Однако принципиальные особенности, выявляемые при иммуногистохимическом исследовании, позволяют выделить эти опухоли в отдельную нозологическую группу.

Все виды GIST потенциально злокачественны и метастазируют преимущественно гематогенным путем. Злокачественный потенциал опухоли зависит от ее локализации, размера и показателя митотической активности клеток. Так, опухоли размером 2-5 см обладают низким злокачественным потенциалом, то образования диаметром более 10 см - высоким.

Жалобы и симптомы

Специфических проявлений стромальных опухолей GIST не существует. На ранних стадиях большинство опухолей остаются нераспознанными. Более того, даже большие по размерам опухоли могут никак себя не проявлять и протекать бессимптомно.
Основными симптомами желудочно-кишечных стромальных опухолей являются дискомфорт и боль в животе, тошнота, потеря массы тела, общее недомогание, быстрая утомляемость.

Над опухолевым узлом на слизистой оболочке желудка может образоваться язва и послужить источником желудочно-кишечного кровотечения (от скрытого до массивного). После этого естественно развивается вторичная железодефицитная анемия. GIST при прорастании серозного покрова может также изъязвится и стать источником внутрибрюшного кровотечения. Опухоль антрального отдела желудка может вызвать стеноз выходного отдела желудка.

Классификация TNM стромальных опухолей

T – первичная опухоль:
T1 – опухоль ≤ 2 см в наибольшем измерении;
T2 – опухоль > 2 см, но ≤ 5 см в наибольшем измерении;
T3 – опухоль > 5 см, но ≤ 10 см в наибольшем измерении;
T4 – опухоль > 10 см в наибольшем измерении.
N – регионарные лимфатические узлы:
NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
N0 – отсутствуют метастазы в регионарных лимфоузлах;
N1 – метастазы в регионарных лимфатических узлах. Примечание:
Регионарные лимфатические лимфоузлы редко поражаются при GIST, поэтому в случаях, когда состояние лимфоузлов не было оценено (клинически или морфологически), должна выставляться категория N0 вместо NX или pNX. M – отдаленные метастазы:
M0 – нет отдаленных метастазов;
M1 – имеются отдаленные метастазы.

Диагностика

Примерно 20% опухолей являются случайной находкой при стандартных контрастной рентгенографии желудка и эзофагогастродуоденоскопии (в сочетании с эндосонографией). В обязательном порядке берут тонкоигольную бипсию опухоли для гистологического, иммуногистохимического и молекулярногенетического анализа.

При выявлении опухоли подозрительной на GIST выполняется компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием. Окончательная верификация диагноза GIST проводится только при иммуногистохимическом (специфический маркер - CD 117) и молекулярно-генетическом анализах биопсийного материала.

Лечение

Диагностика, лечение и прогноз для пациентов с стромальными опухолями желудка в Изариле претерпели значительные изменения за последние 10 лет благодаря открытию молекулярных механизмов, приводящих к развитию опухоли: активированные мутации KIT- и PDGFRα-тирозиновой киназы. Эти открытия способствовали разработке ингибитора тирозиновой киназы – иматиниба, который показал существенное преимущество по срокам выживаемости пациентов. Новый таргетный препарат сунитиниб, зарегистрированный во второй линии лечения стромальных опухолей после развития резистентности к иматинибу, позволил увеличить выживаемость этой категории больных.

Разработка и экспериментальное лечение новыми препаратами откроет еще большие горизонты с целью улучшения прогноза жизни при GIST. Опыт лечения GIST в клиниках Израиля очень эффективен, причем качество лечения благодаря использованию высокотехнологичных способов хирургии и терапии считается наиболее современным в Европе.

Сегодня основным методом лечения GIST во всем мире является хирургический, при котором стремятся максимально радикально удалить опухолевые узлы. Однако сама операция в Израиле выполняется малоинвазивным методом - через 3 прокола или через гортань. Соответственно, пациент выигрывает как на качестве и чистоте проведения операции, так и на значительном снижении постоперационных рисков и болей.

После радикальной операции пациенты несколько лет (примерно 5) находятся под наблюдением наших специалистов с тщательным обследованием 2 раза в год. Распространенные формы заболевания (неудалимые опухоли и/или отдаленные метастазы) достаточно успешно лечат консервативно современным системным химиотерапевтическим препаратом - иматинибом (Гливеком) или комбинированное лечение (операция + Гливек).

На практике тактика лечения GIST в Израиле всегда выбирается индивидуально в каждом случае.

При наличии в опухоли светооптических признаков гладкомышечной дифференцировки для установления окончательного диагноза обязательно необходимо проведение имуногистохимического исследования для определения экспрессии маркера C-KIT (CD 117).

При проведении срочного гистологического исследования мезенхимальных новообразований необходимо определение степени злокачественности по системе FNCLCC. В случае отсутствия возможности выполнения срочного гистологического исследования мы предлагаем следующую тактику хирургического лечения:

Операция

Для лечения стромальных или гладкомышечных опухолей ЖКТ размером менее 5 см, а также при новообразованиях более 5см, растущих экзоорганно «на ножке», операцией выбора является клиновидная резекция (желудка или участка кишки с опухолью).
Для лечения стромальных или гладкомышечных опухолей ЖКТ размером более 5 см, растущих эндо-экзоорганно (смешанная форма роста), а также при наличии изъязвления слизистой оболочки должен быть выполнен максимальный объем оперативного вмешательства (гастрэктомия, резекция тонкой кишки, гемиколэктомия).
Гливек® (Иматиниб, Новартис) является эффективным таргетным препаратом в лечении ГИСО. Применение Гливека при метастатической форме болезни и рецидивах позволило повысить медиану общей выживаемости с 15 мес до 5 лет. В Северной Америке с декабря 2008 г., а в Европе с 2009 г. применение Гливека было одобрено в качестве адъювантной терапии после хирургического лечения ГИСО. Рекомендуемый срок лечения составляет не менее 12 мес.

Гарантии качества лечения в Израиле

Лечение в Израиле для наших пациентов, например, в частной клинике Ассута, осуществлаяется старшими врачами, обладающими наиболее передовым опытом, вся диагностика происходит на базе клиники и в частной лаборатории, пациент получает персонального администратора - куратора - все это входит в стоимость лечение, которую каждый пациент получает предварительно, еще до визита к нам.

Цены на лечение рака

Стоимость медицинских услуг в Израиле намного ниже, чем в Европе - Германии или Австрии. Лечение в Израиле стоит потраченных денег - наши программы диагностики рассчитаны на несколько дней, без госпитализации, само лечение не затягивается - мы хотим, чтобы вы вернулись к обычной жизни в самые быстрые сроки. Экономия достигается за счет сокращения времени проживания и отсутствия лишних обследований и дней госпитализации. В Израиле со многими странами безвизовый режим, поэтому вы очень быстро сможете прилететь на лечение - с первого дня ваша программа расписана - мы не теряем время!

Новейшие методики диагностики и терапии, опытные врачи, индивидуальный подход к каждому пациенту – вот составляющие успешного лечения онкологических заболеваний в Израиле . Заполните заявку для бесплатной консультации врача из Израиля.

Сделайте первый шаг к выздоровлению в нами!

Позвоните нам бесплатно
через Viber или WhatsApp!

Для приобретения необходимого вам лекарства, пожалуйста заполните форму для связи. Мы свяжемся с вами в течении часа, пожалуйста, подготовьте ваш рецепт на необходимый препарат, мы сообщим вам точную стоимость с пересылкой из Израиля.

Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО , англ. GIST ) - наиболее распространённая мезенхимальная опухоль желудочно-кишечного тракта, составляющая 1-3 % от всех гастроинтестинальных опухолей. Как правило, ГИСО обусловлена мутацией в гене KIT или PDGFRA, окраска на kit вариабельна.

История

ГИСО была предложена в качестве диагностического термина в 1983 году. До конца 1990-х годов гастроинтестинальными стромальными опухолями называли многие неэпителиальные опухоли желудочно-кишечного тракта. Патогистологически было невозможно дифференцировать типы опухолей, которые, как в настоящее время известно, различаются молекулярными особенностями. В отсутствие специфической (таргетной) терапии диагностическая классификация незначительно влияла на прогноз и лечение.

Понимание биологии ГИСО значительно изменилось после идентификации её молекулярной основы, в особенности c-kit . По данным литературы, до выявления молекулярных особенностей ГИСО и в непродолжительный период после этого, 70-80 % ГИСО рассматривались как доброкачественные. После выявления молекулярной основы ГИСО многие опухоли, ранее относившиеся к ГИСО, были исключены из этой группы; вместе с тем в эту группу были включены опухоли, ранее расценивавшиеся как другие саркомы и недифференцированные карциномы. Например, некоторые ранее диагностированные лейомиосаркомы желудка и тонкой кишки на основании иммуногистохимических данных могли быть отнесены к ГИСО. Теперь все ГИСО рассматривались как потенциально злокачественные, и ни одна ГИСО не могла быть однозначно расценена как «доброкачественная». Таким образом, все ГИСО возможно стадировать по системам AJCC (7-го пересмотра) / UICC. Тем не менее, различные ГИСО имеют разную оценку риска рецидива и метастазирования в зависимости от локализации, размера и числа митотических фигур.

В настоящее время данные клинических исследований ГИСО до 2000 года считаются малоинформативными.

Патологическая физиология

ГИСО представляют собой опухоли соединительной ткани, то есть саркомы, в отличие от большинства гастроинтестинальных опухолей, имеющих эпителиальное происхождение. В 70 % случаев поражается желудок, в 20 % - тонкая кишка, пищевод поражается менее чем в 10 % случаев. Опухоли небольших размеров обычно имеют доброкачественное течение, особенно при низком митотическом индексе; крупные же опухоли могут диссеминировать в печень, сальник и брюшину. Другие органы брюшной полости поражаются редко. Считается, что ГИСО возникают из интерстициальных клеток Кахаля, в норме участвующих в управлении спонтанной моторикой желудочно-кишечного тракта.

85-90 % ГИСО взрослых несут онкогенные мутации c-kit или PDGFRA, которые являются высокогомологичными мембранными рецепторами факторов роста. Активирующие мутации этих рецепторов, стимулируют пролиферацию клеток опухоли, их рассматривают как движущую силу патогенеза заболевания. Однако для злокачественного перерождения опухоли, по всей видимости, необходимы дополнительные мутации.

Мутации c-kit

Приблизительно 85 % ГИСО ассоциированы с нарушениями функционирования сигнального пути c-kit. KIT - это ген, кодирующий белок c-kit, трансмембранный рецептор фактора стволовых клеток (англ. SCF ). Ненормальное функционирование сигнального пути c-kit наиболее часто (в 85 % случаев) обусловлено мутацией самого гена KIT ; реже с-kit-ассоциированные. ГИСО связаны с конститутивной активацией этого сигнального пути, выявляемой с помощью иммуноблотинга. c-kit присутствует на поверхности интерстициальных клеток Кахаля и других клеток, главным образом клеток костного мозга, тучных клеток, меланоцитов и некоторых других. c-kit-положительные клеточные массы в желудочно-кишечном тракте, скорее всего, представляют собой ГИСО, происходящие из интерстициальных клеток Кахаля.

Молекула c-kit содержит длинный внеклеточный домен, трансмембранный сегмент и внутриклеточную часть. 90 % всех мутаций KIT происходит в ДНК, кодирующей внутриклеточный домен (экзон 11), который работает как тирозинкиназа для активации других ферментов. Мутантные формы c-kit могут функционировать независимо от активации фактором стволовых клеток, что приводит к высокой частоте деления клеток и, возможно, их геномной нестабильности. По-видимому, для развития ГИСО требуются дополнительные мутации, однако мутация c-kit, вероятно, является первым звеном этого процесса.

Известно, что при ГИСО наблюдаются мутации в экзонах гена KIT 11, 9, и, редко, 13 и 17. Определение места локализации мутаций позволяет делать прогноз о течении заболевания и выбор схемы лечения. Тирозинкиназная активность c-kit имеет большое значение для направленной терапии ГИСО:

• Точечная мутация KIT-D816V в экзоне 17 отвечает за устойчивость к таргетной терапии ингибиторами тирозинкиназ (например, иматинибом);
• KIT-p.D419del (экзон 8) - часть ГИСО, ранее расценивавшиеся как опухоли дикого типа, содержат соматические активирующие мутации в экзоне 8 KIT и чувствительны к иматинибу.

Мутации PDGFRA

Около 30 % ГИСО с KIT дикого типа (то есть немутировавшим) вместо этого имеют мутацию в другом кодирующем тирозинкиназу гене, PDGFRA . Сочетанные мутации в KIT and PDGFRA крайне редки (недоступная ссылка) . Мутации PDGFRA характерны, главным образом, для ГИСО желудка, такие опухоли характеризуются вялым течением. Большинство мутаций PDGFRA представлено заменой D842V во втором тирозинкиназной домене (экзон 18), которая придаёт клеткам опухоли первичную устойчивость к иматинибу.

Опухоли «дикого» типа

Примерно 85 % ГИСО у детей и 10-15 % ГИСО у взрослых не несут мутаций в экзонах 9, 11, 13 и 17 гена KIT и экзонах 12, 14 и 18 гена PDGFRA . Их называют опухолями дикого типа. Постепенно накапливаются данные о том, что ГИСО дикого типа представляют собой разнородную группу опухолей, различающихся по движущим мутациям. Примерно половина таких опухолей синтезирует повышенное количество рецептора инсулиноподобного фактора роста 1 (IGFR1). Описано несколько мутаций, характерных для ГИСО дикого типа, однако их значение неясно. В частности, в 13 % ГИСО дикого типа обнаруживается мутация V600E в экзоне 15 гена BRAF .

Эпидемиология

ГИСО встречается в 10-20 случаях на миллион человек. Оценочная выявляемость ГИСО в США составляет приблизительно 5000 случаев ежегодно. Это делает ГИСО наиболее распространённой саркомой среди более чем 70 злокачественных опухолей, происходящих из соединительной ткани.

Большинство ГИСО развиваются в возрасте 50-70 лет. Во всех возрастах заболеваемость ГИСО одинакова у мужчин и женщин.

ГИСО у взрослых до 40 лет встречаются редко. Детские ГИСО, предположительно, имеют биологические особенности. В отличие от ГИСО у взрослых, детские ГИСО преобладают у девочек и молодых женщин. Онкогенные мутации в KIT и PDGFRA не выявляются. Лечение детских ГИСО отличается от терапии ГИСО у взрослых. Несмотря на то, что в большинстве определений детской ГИСО указывается, что эта опухоль диагностируется в возрасте 18 лет и моложе, ГИСО «педиатрического типа» может наблюдаться у взрослых, что влияет на оценку риска и выбор терапии.

Наследственность

Большинство ГИСО являются спорадическими. Менее чем 5 % развиваются в рамках наследственных семейных или идиопатических мультиопухолевых синдромов. В их числе, по убыванию частоты встречаемости, нейрофиброматоз I типа, триада Карни (ГИСО, хондрома и экстраадренальная параганглиома), эмбриональоные мутации в c-Kit/PDGFRA и диада Карни-Стратакиса.

Клиническая картина

Манифестные ГИСО могут проявляться затруднением глотания, желудочно-кишечным кровотечением, метастазированием (преимущественно в печень). Обструкция кишечника встречается редко в связи с типичным ростом опухоли наружу. Зачастую в анамнезе отмечаются неопределённые боли в животе или дискомфорт. К моменту постановки диагноза опухоль может достигать довольно больших размеров.

Верификация диагноза проводится при биопсии, которая может осуществляться эндоскопически, чрескожно под контролем КТ или УЗИ, а также во время хирургического вмешательства.

Диагностика

Биоптат исследуется под микроскопом для выявления особенностей ГИСО (веретеноклеточный вариант - 70-80 %, эпителиодный - 20-30 %). Опухоли небольших размеров обычно могут быть ограничены мышечным слоем стенки органа. Крупные опухоли обычно растут, преимущественно кнаружи, из стенки органа, пока их объём не превысит их кровоснабжение, после чего в толще опухоли развивается некротическая полость, которая может в конечном счёте сформировать соустье с полостью органа.

При подозрении на ГИСО, в отличие от схожих опухолей, патолог может использовать иммуногистохимический метод с применением специфических меченых антител, окрашивающих молекулу CD117 (c-kit ). 95 % всех ГИСО CD117-позитивны (в числе других возможных маркёров - CD34, DOG-1, десмин и виментин). Тучные клетки также являются CD117-позитивными.

В случае отрицательного результата окраски CD117 и сохраняющихся подозрениях на ГИСО может использоваться новое антитело DOG-1. Также для подтверждения диагноза может применяться секвенирование KIT и PDGFRA.

Радиологические исследования

Радиологические исследования используются для уточнения локализации новообразования, выявления признаков инвазии и метастазирования. Проявления ГИСО варьируют в зависимости от размера опухоли и поражённого органа. Диаметр опухоли может составлять от нескольких миллиметров до более 30 см. Крупные опухоли обычно вызывают клинические проявления, бессимптомные опухоли обычно небольших размеров и имеют лучший прогноз. Большие опухоли чаще ведут себя более злокачественно, однако и небольшие ГИСО могут иметь агрессивное течение.

Небольшие ГИСО

Так как ГИСО происходят из мышечного слоя (который располагается глубже слизистого и подслизистого слоёв), небольшие ГИСО чаще визуализируются как подслизистое или внутристеночное объёмное образование. При исследовании желудочно-кишечного тракта с барием обычно выявляются ровные контуры образования, формирующие прямой или тупой угол со стенкой, что наблюдается и при любых других интрамуральных процессах. Поверхность слизистой интактна, за исключением случаев изъязвления, которые присутствуют при 50 % ГИСО. При КТ с контрастным усилением, небольшие ГИСО обычно визуализируются как интрамуральные образования с ровными, чёткими контурами и гомогенным контрастированием.

Крупные ГИСО

По мере роста опухоли, она может проецироваться снаружи от органа (экзофитный рост) и/или в просвете органа (интралюминальный рост); чаще всего ГИСО растут экзофитно, таким образом большая часть опухоли располагается в проекции брюшной полости. Если увеличение объёма опухоли опережает рост её кровоснабжения, опухоль может некротизироваться в толще, с формированием центральной зоны жидкостной плотности и кавитацией, что может приводить к изъязвлению и формированию соустья с полостью органа. В этом случае исследование с бариевой взвесью может демонстрировать газ, уровни газ/жидкость или депонирование контрастного препарата в этих областях. При КТ с контрастным усилением крупные ГИСО выглядят негомогенно, в связи с неоднородностью структуры опухоли, обусловленной участками некроза, кровоизлияниями и полостями, что радиологически проявляется контрастированием опухоли преимущественно по периферии.

Выраженность некроза и кровоизлияний влияет на интенсивность сигнала при МРТ. Зоны кровоизлияний в толще опухоли будут иметь разный сигнал в зависимости от давности кровоизлияния. Солидный компонент опухоли обычно имеет низкую интенсивность на T1-взвешенных изображениях и высокую интенсивность на T2-взвешенных изображениях, усиливаясь после введения гадолиния. В случае присутствия газа в толще опухоли отмечаются участки отсутствия сигнала.

Признаки злокачественности

Злокачественность может проявляться локальной инвазией и метастазами, обычно в печень, сальник и брюшину. Однако встречаются случаи метастазирования в кости, плевру, лёгкие и забрюшинное пространство. По сравнению с аденокарциномой желудка или лимфомой желудка/тонкой кишки, злокачественная лимфаденопатия при ГИСО не типична (<10 %). При отсутствии метастазов радиологическими признаками злокачественности являются большие размеры опухоли (>5 cm), гетерогенное контрастирование после введения контрастного препарата и наличие изъязвлений. Также явно злокачественное поведение (без учёта опухолей со злокачественным потенциалом ) реже наблюдается при ГИСО желудка, с отношением доброкачественных опухолей к явно злокачественным 3-5:1. Даже в случае наличия радиологических признаков злокачественности, следует учитывать, что они могут быть обусловлены другой опухолью; окончательный диагноз должен быть установлен иммуногистохимическим методом.

Визуализация

Рентгенография недостаточно информативна для диагностики ГИСО. Патологическое образование обычно выявляется косвенно, благодаря масс-эффекту в поражённой стенке. При рентгенографии желудочно-кишечного тракта ГИСО может визуализироваться как дополнительная тень, изменяющая рельеф органа. Кишечные ГИСО могут смещать петли кишечника, крупные опухоли могут вызывать обструкцию кишки, формируя рентгенологическую картину кишечной непроходимости. При кавитации могут визуализироваться скопления газа в толще опухоли. Обызвествление не типично для ГИСО, однако, при его наличии, возможно его выявление при рентгенографии.

Рентгенографические исследования с барием и компьютерная томография обычно применяются для обследования пациентов с абдоминальными жалобами. Исследования с барием выявляют патологические изменения в 80 % случаев ГИСО. Однако некоторые ГИСО могут располагаться полностью вне просвета органа, что делает невозможным их выявление при исследовании с барием. Даже в случае выявления патологических изменений при рентгенографии с барием, необходимо последующее дообследование методами МРТ или КТ. КТ-исследование проводится с пероральным и внутривенным контрастным усилением, и позволяет визуализировать ГИСО в 87 % случаев Мягкие ткани наиболее контрастны при МРТ, что помогает в выявлении интрамуральных образований. Для оценки васкуляризации опухоли необходимо внутривенное введение контрастного препарата.

Методами выбора в диагностике ГИСО являются КТ и МРТ, и, в некоторых случаях, эндоскопическое УЗИ. Томографические методы позволяют уточнить органную принадлежность опухоли (что может быть затруднительно при её больших размерах), визуализировать инвазию в соседние органы, асцит и метастазы.

Терапия

При локальных, резектабельных ГИСО у взрослых и отсутствии противопоказаний хирургическое лечение является методом выбора. В некоторых, тщательно отобранных случаях при опухолях небольших размеров может применяться выжидательная тактика. Может быть рекомендована послеоперационная адъювантная терапия. Метастазы в лимфатические узлы при ГИСО встречаются редко, в связи с чем резекция лимфатических узлов обычно не требуется. Была продемонстрирована эффективность лапароскопической хирургии для удаления ГИСО, что позволяет уменьшить объём операции. Клинические данные по тактике выбора варианта хирургического вмешательства в зависимости от размера опухоли противоречивы; таким образом, решение по выбору лапароскопической методики должно приниматься индивидуально, с учётом размера опухоли, локализации и типа её роста.

Лучевая терапия не продемонстрировала эффективность в лечении ГИСО, также не было отмечено значимого ответа ГИСО на большинство химиотерапевтических препаратов, (ответ был достигнут менее чем в 5 % случаев). Однако была доказана клиническая эффективность трёх препаратов в терапии ГИСО: иматиниба, сунитиниба и регорафениба.

Иматиниб (гливек), пероральный препарат, изначально использовавшийся при лечении хронического миелолейкоза в связи с его способностью ингибировать bcr-abl, также ингибирует мутантные c-kit и PDGFRA, что позволяет в некоторых случаях использовать его в терапии ГИСО. В ряде случаев считается достаточным хирургического удаления ГИСО, однако значительная часть ГИСО имеет высокий риск рецидива и в этих случаях рассматривается возможность проведения адъювантной терапии. В качестве критериев для оценки риска рецидива и принятия решения об использовании иматиниба учитываются размер опухоли, митотический индекс и локализация. Опухоли размером <2 cm с митотическим индексом менее <5/50 HPF продемонстрировали меньший риск рецидива, чем более крупные или агрессивные опухоли. При повышенном риске рецидива рекомендуется приём иматиниба в течение 3 лет.

Также иматиниб продемонстрировал эффективность в терапии метастатических и неоперабельных ГИСО. Двухлетняя выживаемость пациентов с поздними стадиями заболевания на фоне лечения иматинибом возросла до 75-80 %.

При формировании резистентности опухоли к иматинибу, для дальнейшей терапии может рассматриваться ингибитор тирозинкиназ сунитиниб (Сутент).

Эффективность иматиниба и сунитиниба зависит от генотипа. cKIT- и PDGFRA-негативные ГИСО, а также ассоциированные с нейрофибромазомом-1 ГИСО «дикого типа» обычно резистентны к терапии иматинибом Специфический подтип мутации PDGFRA, D842V, также нечувствителен к иматинибу.

Регорафениб (Стиварга) был одобрен FDA в 2013 году для терапии поздних стадий неоперабельных ГИСО, переставших отвечать на иматиниб и сунитиниб.

Источники

• de Silva CM, Reid R (2003). «Gastrointestinal stromal tumors (GIST): C-kit mutations, CD117 expression, differential diagnosis and targeted cancer therapy with Imatinib». Pathol Oncol Res. 9 (1): 13–9. DOI:10.1007/BF03033708. PMID 12704441.
• Kitamura Y, Hirota S, Nishida T (Apr 2003). «Gastrointestinal stromal tumors (GIST): a model for molecule-based diagnosis and treatment of solid tumors». Cancer Sci. 94 (4): 315–20. DOI:10.1111/j.1349-7006.2003.tb01439.x. PMID 12824897.

Опухолевидные образования могут сформироваться практически в любой части тела. Кроме того, даже в одном органе могут иметься образования, различные по своей структуре, размеру и типу. Каждое из них имеет свои особенности и методы лечения. Кроме того, именно от этого зависит прогноз патологии. Согласно классификации, отдельно выделяются GIST образования. Практически в 62% случаев они локализуются в желудке. Более редким является локализация в толстой кишке. А вот в пищеводе и в прямой кишке такие опухоли появляются только в 5-7% случаев. Таким образом, именно желудок является типичным местом расположения подобных образований.

Желудок является основным местом разрастания ГИСТ опухоли

Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка по статистике выявляется только в 1% случаев диагностики злокачественных образований. В то же время при наличии сарком практически 80% составляют именно GIST. Доказано, что в последнее время частота выявления данной формы значительно выросла.

По своему строению подобные образования схожи с гладкомышечными. Они могут быть спутаны с такими патологиями, как лейомиома, лейомиосаркома или шванома. В то же время подобные образования отличаются выраженными особенностями, выявляемыми в ходе иммуногистохимического анализа. Именно на основании этого их выделили в отдельную группу.

Важно: все опухоли типа GIST являются злокачественными и очень часто метастазирующими, причем гематогенным путем.

ГИСТ опухоль распространяется по организму через кровь

Злокачественность опухоли напрямую связана с локализацией патологического процесса. Также значение имеет размер опухоли, митотическая активность. Таким образом, образования с размером до пяти сантиметров обладают минимальной злокачественностью, тогда как образование, размер которого превышает десять сантиметров, очень быстро становится причиной метастазирования.

Отдельно важно рассмотреть особенности распространения метастазов по организму при наличии раковой опухоли желудка. В большинстве случаев метастазы выявляются в печени. Здесь они образуются в 62% случаев. В два раза реже выявляются образования в брюшном покрове. В кости и легкие патология метастазирует в 5% случаев. Столь же часто выявляется наличие узлов в лимфоузлах. Именно за счет последнего при данной патологии удается добиться излечения независимо от размера образования, так как лимфатические узлы поражаются крайне редко. При поражении желудка GIST опухоли представляют собой подслизистый узел, растущий внутрь органа.

Причины патологии

Точной причины патологии на сегодня нет. Ученые всего мира постоянно проводят исследования в данном направлении, но определенных результатов пока нет. Считается, что важное значение имеет наследственная предрасположенность. При этом наблюдается изменение в структуре клеток желудка. По ряду сопутствующих факторов в один момент наблюдается резкий рост этих измененных клеток, что и приводит к образованию опухоли.

Существует генетическая предрасположенность к развитию ГИСТ опухоли в желудке

В качестве провоцирующих факторов могут выступать длительное воздействие раздражающих факторов, наличие предраковых патологий, выраженные нарушения иммунной системы. Также немаловажное значение имеет образ жизни, особенности питания, частота стрессов и так далее.

Симптоматика патологии

Как и в любом другом случае, определенной симптоматики на самой ранней стадии патологии нет. Выявить ее сразу, как только опухоль начала формироваться, просто невозможно. Но важно подчеркнуть то, что нередко патология остается незамеченной даже после того, как размеры образования достигнут высоких показателей. Особенно часто отклонения выявляются только тогда, когда пациент обращается к врачу по иной причине, в связи с чем назначается ФГДС.

Но все же не исключены и некоторые симптомы, указывающие на отклонения в желудке. Злокачественная опухоль может проявлять себя тошнотой, болью слабой силы, но постоянной. Особенно характерно то, что ГИСТ опухоль желудка всегда сопровождается слабостью, снижением работоспособности, потерей веса.

Развитие ГИСТ опухоли сопровождается постоянной ноющей болью в желудке

Если у пациента наблюдается слабость, снижение веса при условии сохранения привычного режима питания, следует пройти обследование для исключения новообразований.

Помимо перечисленного, при развитии опухоли на стенке желудка может образовываться язва. Достаточно часто она еще на ранней стадии развития начинает кровоточить. В результате этого у больного развивается анемия. Кроме того, такое состояние требует госпитализации, так как является угрозой для жизни.

Таким образом, можно сделать вывод, что патология не отличается характерной симптоматикой. Кроме того, практически все перечисленные симптомы могут присутствовать и при иных отклонениях в работе ЖКТ. Именно по этой причине в большинстве случаев ее выявляют случайно. Опасность такой ситуации в том, что зачастую происходит это тогда, когда образование уже достигло немалых размеров и дало метастазы. Все это существенно затрудняет лечение и снижает вероятность полного излечения.

При раковой опухли в желудке у пациента отмечается анемия

Диагностика заболевания

Согласно статистическим данным, практически каждая пятая опухоль выявляется случайно в ходе рентгеноскопии и ФГДС. В остальных случаях пациенты обращаются к врачам именно по причине наличие жалоб, связанных с ростом образования. В данной ситуации необходимо провести полноценное обследование. В первую очередь, назначается биопсия с максимально тонкой иглой. Полученный материал отправляется не только на гистологический анализ, но и на молекулярногенетический. Кроме того, показательным может оказаться иммуногистохимический анализ.

При подозрении именно на GIST опухоль необходимо провести рентгеноскопию с применением контрастного вещества. При этом рекомендовано применять именно внутривенно вводимые препараты. Объясняется это следующим образом. В злокачественной опухоли очень много кровеносных сосудов и они легко выявляются при данном исследовании.

Окончательный диагноз выставляется только после проведения лабораторных исследований тканей, полученных в ходе биопсии.

Диагностика заболевания проводится при помощи биопсии

Способы лечения

Основной метод лечения локализованных образований, это удаление их вместе с захватом окружающих тканей. Эффективность подобной методики напрямую зависит от того, где именно располагается образование, какие оно имеет размеры, как себя проявляет и имеются ли метастазы. Кроме того, значение имеет и то, будут ли применяться иные методы лечения патологии после выполненной операции.

В любом случае, если поражен желудочный тракт, операцию рекомендуется сделать как можно быстрее. При этом ее методика и техника определяются сугубо индивидуально, как и тактика последующего лечения. Таким образом, рекомендуется придерживаться следующих правил:

• При наличии опухоли, размер которой не превышает двух сантиметров, назначается симптоматическое лечение с постоянным контролем за состоянием образования. Операция не выполняется по причине того, что в ходе нее нередко клетки опухоли разносятся по брюшной полости, что повышает вероятность метастазирования.

При значительных размерах опухоли требуется оперативное вмешательство

• Если размеры превышают два сантиметра, операция является обязательной. Исключением является только состояние, при котором вмешательство может принести больше рисков, чем сама опухоль.

В ходе операции удаляется не только образование, но и окружающие ткани в пределах двух сантиметров от нее. Также рекомендуется удалить сальник. Особенно важно не травмировать капсулу опухоли, так как это повышает риск обсеменения тканей. Сразу после удаления проводится полный осмотр брюшной полости и санация.

В том случае, если опухоль расположена в непосредственной близости от сосудов, либо имеется большое количество метастазов, рекомендуется отказаться от операции и подобрать препараты для химиотерапии.

Лечение ГИСТ опухоли включает проведение химиотерапии

После пройденного лечения пациенту подбирается эффективная поддерживавшая терапия и правильное питание. При грамотном подходе рецидивирование наблюдается у каждого десятого пациента. В то же время именно при опухолях данного типа прогноз более благоприятный.

Подробнее о причинах развития рака в желудке вы узнаете из видео: