Биологические критерии трансплантологии. Трансплантация органов и тканей
Трансплантация (позднелат. transplantatio , от transplanto - пересаживаю), пересадка тканей и органов.
Трансплантация у животных и человека - приживление органов или участков отдельных тканей для замещения дефектов, стимулирования регенерации, при косметических операциях, а также в целях эксперимента и тканевой терапии. Организм, от которого берут материал для трансплантации, называют донором, организм, которому приживляют пересаживаемый материал, - реципиентом, или хозяином.
Виды трансплантации
Аутотрансплантация - пересадка частей в пределах одной особи.
Гомотрансплантация - пересадка от одной особи к другой особи того же вида.
Гетеротрансплантация - пересадка, при которой донор и реципиент относятся к разным видам одного рода.
Ксенотрансплантация - пересадка, при которой донор и реципиент относятся к разным родам, семействам и даже отрядам.
Все виды трансплантации, противопоставляемые аутотрансплантации, называются аллотрансплантацией .
Трансплантируемые ткани и органы
В клинической трансплантологии наибольшее распространение получила аутотрансплантация органов и тканей, т.к. при этом виде пересадок отсутствует тканевая несовместимость. Более часто проводят трансплантации кожи, жировой ткани, фасций (соединительная ткань мышц), хряща, перикарда, костных фрагментов, нервов.
В реконструктивной хирургии сосудов широко применяется трансплантация вен, особенно большой подкожной вены бедра. Иногда для этой цели используют резецированные артерии - внутреннюю подвздошную, глубокую артерию бедра.
С внедрением в клиническую практику микрохирургической техники значение аутотрансплантации возросло еще больше. Получили распространение трансплантации на сосудистых (иногда и нервных) связях кожных, кожно-мышечных лоскутов, мышечно-костных фрагментов, отдельных мышц. Важное значение приобрели пересадки пальцев со стопы на кисть, трансплантации большого сальника (складка брюшины) на голень, сегментов кишки для пластики пищевода.
Примером органной аутотрансплантации является пересадка почки, которую проводят при протяженных стенозах (сужениях) мочеточника или с целью экстракорпоральной реконструкции сосудов ворот почки.
Особый вид аутотрансплантации - переливание собственной крови больного при кровотечениях или преднамеренной эксфузии (изъятия) крови из кровеносного сосуда больного за 2-3 суток перед операцией с целью ее инфузии (введения) ему же во время оперативного вмешательства.
Аллотрансплантация тканей используется наиболее часто при пересадке роговицы, костей, костного мозга, значительно реже - при трансплантации b-клеток поджелудочной железы для лечения сахарного диабета, гепатоцитов (при острой печеночной недостаточности). Редко применяют трансплантации ткани головного мозга (при процессах, сопутствующих болезни Паркинсона). Массовым является переливание аллогенной крови (крови братьев, сестер или родителей) и ее компонентов.
Трансплантация в России и в мире
Ежегодно в мире выполняется 100 тысяч трансплантаций органов и более 200 тысяч - тканей и клеток человека.
Из них до 26 тысяч приходится на трансплантации почек, 8-10 тысяч - печени, 2,7-4,5 тысячи - сердца, 1,5 тысячи - легких, 1 тысяча - поджелудочной железы.
Лидером среди государств мира по количеству проводимых трансплантаций являются США: ежегодно американские врачи выполняют 10 тысяч пересадок почек, 4 тысячи - печени, 2 тысячи - сердца.
В России ежегодно производится 4-5 трансплантаций сердца, 5-10 трансплантаций печени, 500-800 трансплантаций почек. Этот показатель в сотни раз ниже потребности в данных операциях.
Согласно исследованию американских экспертов, расчетная потребность количества трансплантаций органов на 1 млн населения в год составляет: почка - 74,5; сердце - 67,4; печень - 59,1; поджелудочная железа - 13,7; легкое - 13,7; комплекс сердце-легкое - 18,5.
Проблемы трансплантации
К разряду медицинских проблем, возникающих при трансплантации, относятся проблемы иммунологического подбора донора, подготовки пациента к операции (прежде всего, очищение крови) и проведение послеоперационной терапии, устраняющей последствия пересадки органа. Неправильный подбор донора может привести к возникновению процесса отторжения пересаженного органа иммунной системой реципиента после операции. Для недопущения возникновения процесса отторжения используются иммунноподавляющие препараты, необходимость введения которых сохраняется у всех пациентов до конца жизни. При применении данных препаратов имеются противопоказания, способные привести к смерти больного.
Этико-правовые вопросы трансплантации касаются оправданности и неоправданности пересадки жизненно важных органов в клинике, а также проблематики взятия органов у живых людей и трупов. Трансплантация органов зачастую связана с большим риском для жизни пациентов, многие из соответствующих операций до сих пор находятся в категории лечебных экспериментов и не вошли в клиническую практику.
Взятие органов у живых людей сопряжено с принципами добровольности и безвозмездности донорства, однако в наши дни соблюдение данных норм поставлено под сомнение. На территории РФ действует закон «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22 декабря 1992 года (с дополнениями от 20 июня 2000 года), запрещающий любые формы торговли органами, в том числе и предусматривающие скрытую форму оплаты в виде любых компенсаций и вознаграждений. Живым донором может быть только кровный родственник реципиента (для получения доказательств родственности требуется генетическая экспертиза). Медицинские работники не имеют права участвовать в операции по трансплантации, если они подозревают, что органы были предметом торговой сделки.
Взятие органов и тканей у трупов также связано с вопросами этического и правового свойства: в США и странах Европы, где также запрещена торговля человеческими органами, действует принцип «испрошенного согласия», означающий, что без юридически оформленного согласия каждого человека на использование его органов и тканей врач не имеет права производить их изъятие. В России же действует презумпция согласия на изъятие органов и тканей, т.е. закон допускает взятие тканей и органов у трупа, если умерший человек или его родственники не выразили на это своего несогласия.
Также при обсуждении этических вопросов пересадки органов следует разделять интересы реанимационных и трансплантационных бригад одного и того же медицинского учреждения: действия первых направлены на спасение жизни одного пациента, а вторых - на возвращение жизни другому умирающему.
Группы риска при трансплантации
Главным противопоказанием при подготовке к трансплантации является наличие серьезных генетических различий донора и реципиента. В случае если ткани, принадлежащие генетически разным особям, различаются антигенами, то пересадка органа от одной такой особи к другой сопряжено с крайне высоким риском сверхострого отторжения трансплантата и его потери.
К группам риска относят онкологических больных, имеющих злокачественные новообразования с небольшим сроком после радикального лечения. При большинстве опухолей от завершения такого лечения до трансплантации должно пройти не менее 2 лет.
Противопоказана пересадка почки пациентам с острыми, активными инфекционными и воспалительными заболеваниями, а также обострениями хронических заболеваний подобного рода.
От пациентов, перенесших трансплантацию, также требуется неукоснительное соблюдение постоперационного режима и медицинских рекомендаций по неукоснительному принятию иммуноподавляющих препаратов. Изменения личности при хронических психозах, наркомании и алкоголизме, не позволяющие соблюдать предписанный режим, также относят пациента к группам риска.
Требования к донорам при трансплантации
Трансплантат может быть получен у живых родственных доноров или доноров-трупов. Основными критериями для подбора трансплантата является соответствие групп крови (в наши дни некоторые центры приступили к выполнению трансплантационных операций без учета групповой принадлежности), генов, отвечающих за развитие иммунитета, а также примерное соответствие веса, возраста и пола донора и реципиента. Доноры не должны быть инфицированы трансмиссивными инфекциями (сифилис, ВИЧ, гепатит В и С).
В настоящее время на фоне отмечающегося во всем мире дефицита человеческих органов требования к донорам пересматриваются . Так, при пересадке почек чаще стали рассматриваться в качестве доноров погибающие пациенты пожилого возраста, страдавшие сахарным диабетом и некоторыми другими видами заболеваний. Таких доноров называют маргинальными или донорами расширенных критериев. Наиболее хорошие результаты достигаются при трансплантации органов от живых доноров, однако большинство пациентов, особенно взрослых, не обладает достаточно молодыми и здоровыми родственниками, способными отдать свой орган без ущерба для здоровья. Посмертное донорство органов - единственная возможность обеспечить трансплантационной помощью основное количество пациентов, нуждающейся в ней.
Нелегальная торговля органами. "Черный рынок"
По данным Управления ООН по наркотикам и преступности, ежегодно в мире осуществляются тысячи незаконных операций по пересадке органов. Самый высокий спрос существует на почки и печень. В области пересадки тканей самым большим является число операций по пересадке роговицы.
Первое упоминание об импорте человеческих органов в Западную Европу относится к 1987 году, когда правоохранительные органы Гватемалы обнаружили 30 детей, предназначенных для использования в этом бизнесе. В дальнейшем подобные случаи были зарегистрированы в Бразилии, Аргентине, Мексике, Эквадоре, Гондурасе, Парагвае.
Первым арестованным за нелегальную торговлю органами стал в 1996 году гражданин Египта, скупавший почки у малообеспеченных сограждан по 12 тысяч долларов США за штуку.
По данным исследователей, торговля органами особенно широко ведется в Индии. В этой стране стоимость почки, приобретенной у живого донора, составляет 2,6-3,3 тысячи долларов США. В некоторых деревнях штата Тамилнаду 10% населения продали свои почки. До принятия закона, запрещающего торговлю органами, в Индию приезжали больные из обеспеченных стран для проведения операций по пересадке органов, продаваемых местными жителями.
Согласно заявлениям западных правозащитников, в КНР в трансплантологии активно используются органы казненных заключенных. Делегация Китая в ООН признала, что такая практика существует, но подобное происходит "в редких случаях" и "только с согласия приговоренного".
В Бразилии операции по пересадке почки проводятся в 100 медицинских центрах. Здесь существует практика "компенсируемого дарения " органов, которую многие хирурги считают этически нейтральной.
По сообщениям сербских СМИ, судебно-медицинская комиссия Временной администрации ООН в Косове (UNMIK) выявила факт изъятия органов у пленных сербов албанскими боевиками во время югославских событий 1999 года.
На территории СНГ наиболее остро проблема нелегальной торговли человеческими органами стоит в Молдавии, где была раскрыта целая подпольная индустрия торговли почками. Группировка промышляла набором добровольцев, согласных за 3 тысячи долларов расстаться с почкой для ее продажи в Турции.
Одной из немногих стран мира, где законодательно разрешена торговля почками , является Иран. Стоимость органа здесь колеблется в пределах от 5 до 6 тысяч долларов США.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
трансплантация смерть мозг орган
Введение
1. История трансплантологии
2. Основные проблемы
Заключение
Список литературы
Введение
Трансплантология является одной из самых перспективных областей медицинской науки и практики: она аккумулирует новейшие достижения современной хирургии, реаниматологии, анестезиологии, иммунологии, фармакологии и других медико-биологических наук и опирается на целую совокупность высоких медицинских технологий.
Начало развития трансплантологии как практического направления медицины можно датировать 1954 годом, когда американскими хирургами была осуществлена первая успешная пересадка почки. В Советском Союзе первую успешную пересадку почки от живого донора произвел в 1965г. академик Б.В. Петровский. В следующем году им же была осуществлена удачная пересадка почки от трупа. До начала 60-х годов трансплантология оставалась, по сути, областью экспериментальной хирургии, не привлекая особого внимания со стороны общественности.
Ситуация изменилась после 3 декабря 1967 года, когда южноафриканский хирург Кристиан Барнард произвел первую пересадку сердца от погибшего человека пациенту, находившемуся на пороге смерти. Пересадка сердца от одного человека к другому вызвала огромный общественный резонанс. С одной стороны, стало ясно, что перед человечеством открылась новая, чрезвычайно перспективная возможность лечения больных, ранее считавшихся обреченными. С другой, однако, возник целый спектр правовых и этических проблем, требующих для своего разрешения совместных усилий специалистов в области медицины, права, этики, богословия, психологии и других дисциплин. Более того, эти проблемы не могут считаться решенными, если выработанные специалистами подходы и рекомендации не получат общественного признания и не будут пользоваться общественным доверием.
В Советском Союзе деятельность в сфере пересадки органов и тканей регулировалась сугубо ведомственными средствами? приказами и инструкциями Министерства здравоохранения. В начале 90-х годов в нашей стране в ряде выступлений средств массовой информации была поставлена под сомнение правомочность деятельности по трансплантации, особенно в ситуациях, касающихся забора органов для пересадки от пациентов с диагнозом смерти мозга.
Принятый в 1992 г. «Закон Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека» явился важным шагом на пути формирования правовых основ трансплантологии. В частности, законодательно утверждался критерий мозговой смерти, а врачам делегировалось право забора органов для трансплантации от лиц, находящихся в этом состоянии. Закон также установил правило презумпции согласия потенциальных доноров и их родственников, что в целом аналогично правовым нормам большинства европейских стран. Был введен запрет на куплю-продажу органов для трансплантации. Вместе с тем закон регламентирует лишь самые общие правила взаимоотношений врачей, реципиентов, доноров и их родственников. Остается значительное число проблемных ситуаций, которые требуют более тонкой и детальной этической квалификации и правового регулирования.
К наиболее значимым этическим вопросам можно отнести следующие. Чем чревата коммерциализация трансплантации? Как избежать ошибок и злоупотреблений при констатации смерти человека на основании гибели мозга? Как разрешить противоречие между целями и задачами врача-реаниматолога и врачами бригады, осуществляющей забор донорских органов? При какой модели посмертного донорства максимально соблюдается воля человека в вопросе о посмертном использовании его органов для трансплантации? Какой из критериев распределения дефицитных донорских органов является наиболее справедливым? Каковы шансы использования альтернативных источников органов?
1. История трансплантологии
Попытки осуществить пересадку органов известны достаточно давно. Так в Италии в музее св. Марка есть фрески XV в. на которых изображены святые III века Косьма и Дамиан, в момент приживления дьякону Юстиниану ноги недавно умершего эфиопа.
Расцвет экспериментальных исследований направленных на развитие трансплантологии приходится на конец ХIХ начало ХХ века. Выход трансплантации на уровень клинической практики отмечается в 70-80-х годах ХХ века. К основоположникам и разработчикам теоретической и экспериментальной базы трансплантации, можно отнести таких выдающиеся отечественных ученых и хирургов, как Владимир Петрович Демихов, Борис Васильевич Петровский, Юрий Юрьевич Вороной. В 1933 году Ю.Ю. Вороной осуществил первую в мире пересадку почки.
1937 год В.П. Демихов проводит первую имплантацию искусственного сердца.
Первая удачная пересадка сердца в России была проведена академиком В.И. Шумаковым в 1986 г.
Но ключевым, переломным годом для трансплантации считается 1967 год - когда была проведена первая в мире успешная пересадка сердца от человека человеку. Ее осуществил ученик В. П. Демихова, южноафриканский врач Кристиан Бернард.
Вслед за 1967 годом, буквально на следующий год счет количества операций по пересадке органов шел на десятки, еще через год уже исчислялся сотнями и тысячами. Эти годы характеризуются как время «трансплантационной эйфории».
2. Основные проблемы
Острота этических проблем, возникающих в этой области с годами, не снижается, а возрастает, о чем свидетельствует большое число международных конференций, публикаций, общественных дискуссий по данной теме трансплантации в России стала юридически регулироваться с 1992 года, когда был принят Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека».
Основные этические проблемы в трансплантации можно сгруппировать в четыре блока (табл. 1).
Таблица 1. Основные этические проблемы трансплантации органов и тканей человека
Первый блок этических проблем связан с коммерческими отношениями при проведении операций по пересадке органов. Последующие связаны с ключевыми (узловыми) этапами технологии трансплантации: второй блок - проблемы, связанные с констатацией смерти человека по критериям смерти мозга; третий - эксплантация (изъятие) органов и (или) тканей у трупа или живого донора; четвертый блок связан с вопросом распределения уже имеющихся донорских органов или тканей реципиента.
3. Проблема коммерциализации в трансплантации
Известно, что купля-продажа донорских органов запрещена и международным, и российским законодательством. Так в Декларации ВМА о ТО и трансплантации (1987 г.) провозглашается: «Купля-продажа человеческих органов строго осуждается», в России этот же принцип закреплен в статье 15 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992 г.) и звучит так: «Учреждению здравоохранения, которому разрешено проводить операции по забору и заготовке органов и (или) тканей у трупа, запрещается осуществлять их продажу». Если в зарубежных источниках говорится о стоимости пересадки, например сердца, то речь идет не о стоимости органа, а об оплате труда хирурга, расходов на лекарства и т. п.
Данный запретительный принцип находится в согласии с основным законом нравственных взаимоотношений между людьми, который полагает, что человек не может рассматриваться как средство для достижения цели другого человека и этическим пониманием человека как личности (а не вещи), обладающей достоинством, волей и свободой.
С данными этическими положениями тесно связан вопрос о правовом статусе трансплантатов. Запрет на куплю продажу человека распространяется и на его органы и ткани. Превращаясь в “биологические материалы” и представляя собой, средство трансплантации, они не должны становится средством коммерциализации, по причине их принадлежности к человеческому организму. Поскольку органы и ткани человека являются частью человеческого организма, они не соответствуют понятию вещи. А, следовательно, не должны иметь рыночного эквивалента и становиться предметом сделки купли-продажи. Представляет интерес и позиция Русской Православной Церкви по этому вопросу, четко выраженная в «Основах социальной концепции РПЦ» (2000г.), где говорится: «Церковь считает, что органы человека не могут рассматриваться как объект купли и продажи».
Тем не менее, подобные сделки и отношения существуют. Это объясняется тем, что медицинское учреждение, осуществляющее изъятие, превращается в собственника трупного трансплантационного материала, с ожидаемым для него (медицинского учреждения) последствиями и действиями в качестве субъекта всего комплекса отношений, возникающих при обращении с донорскими органами и тканями. В условиях рыночных отношений статус учреждения-собственника трансформирует органы и ткани, отделенные и отчужденные от человека, в объекты со статусом вещей. Придание отделенных от организма органам и тканям человека, статуса вещей, имеет своим логическим следствием признание возможности их купли-продажи, стирая при этом различие между вещью и личностным существованием человека. Нетрудно определить степень общественной опасности, возможной в случае игнорирования этических ценностей, как фундаментальных оснований социальной жизни.
Этические принципы, ограничивающие коммерциализацию трансплантации, представляют собой своеобразные «барьеры» на пути возможных опасностей. Эту же задачу выполняют этические принципы, регулирующие постановку диагноза «смерть мозга».
4. Этические проблемы, связанные с констатацией смерти человека на основании диагноза смерти мозга
Исторически критериями смерти человека считалось отсутствие самостоятельной деятельности двух систем организма: дыхательной и сердечной (табл. 2).
Таблица 2. Критерии смерти человека
Сегодня к традиционным, историческим критериям добавился еще один - «смерть мозга». Для появления критерия «смерти мозга» существовало несколько предпосылок.
Профессор И.В. Силуянова констатирует, что формирование понятия «смерти мозга» происходит под влияниям целей и задач трансплантологии. П.Д. Тищенко отмечает, что введение нового критерия обусловлено, как необходимостью сделать возможным прекращение бессмысленного лечения пациентов со «смертью мозга», так и появлением, медицинских, юридических и моральных оснований забора органов используемых при трансплантологии (табл. 3).
Таблица 3. Факторы, обусловившие принятие критерия «смерть мозга»
Этапы формирования критерия «смерти мозга»:
1959 г. французские неврологи П. Молар и М. Гулон описали состояние «запредельной комы»
1968 г. публикация «гарвардских» критериев «смерти мозга»
1981 г. Президентской комиссией США принят критерий «полная мозговая смерть»
1992 г. в России утвержден критерий «смерть мозга» (ст. 9 Закона «О трансплантации»)
В настоящее время действует Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденная приказом МЗ РФ № 460 от 20.12.2001. Подобные документы есть сейчас в большинстве стран мира, в Европе, в Америке и Японии.
Концепция «смерти мозга». Современное определение смерти человека служит основанием для концепции «смерти мозга». Как отмечает известный реаниматолог А.М. Гурвич, принимая критерием смерти человека, смерть мозга, общество столкнулось с несколькими определениями смерти мозга.
Смерть человека - это необратимая деструкция и/ или дисфункция критических систем организма, т. е. систем, незаменимых (только головной мозг) искусственными, биологическими, химическими или электронно-техническими системами.
СМЕРТЬ МОЗГА - это:
гибель всего мозга, включая его ствол, с необратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания и исчезновением всех стволовых рефлексов;
гибель ствола мозга (при этом могут сохраняются признаки жизнеспособности мозга, в частности их электрическая активность);
гибель отделов мозга (коры), ответственных за сознание, мышление, т. е. за сохранность человека как личности.
Из этих определений наиболее полным является следующее: смерть мозга - это гибель всего мозга, включая его ствол, с необратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания и исчезновением всех стволовых рефлексов.
Это определение принято подавляющим большинством стран мира и в том числе и Россией. Смертью мозга считается гибель всего мозга, мозга как целого, с корой, всеми полушариями и отделами, включая ствол, только это является смертью мозга. Если же есть хоть какой то признак жизни, какой либо из структур головного мозга, то это что угодно, но не смерть мозга (табл. 4).
Таблица 4. Соответствие состояний поражения отделов головного мозга понятию «смерть мозга»
Не редко смешиваются понятия «клиническая смерть», «смерть мозга» и «биологическая смерть» в чем здесь суть?
В Приказе МЗ РФ №73 от 4.03.2003 разъясняются эти понятия, «смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и тканях частично или полностью, биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер» (табл. 5).
Таблица 5. Этапы умирания человека
В пункте II. устанавливается время продолжительности гарантированной реанимации пациенту - 30 минут, в случае наступления у него «клинической смерти». Только после неэффективности реанимационных мероприятий в течение 30 минут, врачи могут приступить к констатации диагноза «смерти мозга».
Важно отметить, что хотя критерий смерти мозга и принят в медицине, но не все в обществе его однозначно принимают. Это связано с традиционными представлениями людей о сердце, как основе жизнедеятельности человека, и непринятием того, что смерть может наступить и у человека с бьющимся сердцем. «Мне приходилось общаться с врачом-хирургом, который отказывался ставить такой диагноз (диагноз «смерть мозга» - примеч. Л.Л.), так как, по его мнению, до тех пор, пока сохраняется кровоток, пациента нельзя называть умершим», - пишет автор статьи «Пересадка» А. Пальчева. Расхождение позиций по этому вопросу усугубляется противоречием целей и задач врача-реаниматолога и врачей бригады, осуществляющей забор донорских органов. Так, целью врача-реаниматолога является борьба за жизнь пациента при самых минимальных шансах, целью же бригады врачей по забору органов - изъятие органа у пациента за как можно меньший промежуток времени, после наступления его смерти. Заместитель директора НИИ неврологии РАМН, профессор М.А. Пирадов констатирует, что основной путь, по которому идут врачи (реаниматологи примеч. - Л.Л.), - не смотря на то, что диагноз «смерти мозга» поставлен, больного продолжают вести с помощью ИВЛ, и обычно через несколько часов (максимум дней) он умирает, т. е. происходит самостоятельная остановка сердечной деятельности. Большинство же органов для пересадки (за исключением почек) необходимо изымать «на кровотоке», то есть у пациента с бьющимся сердцем. Иначе органы будут уже непригодны к трансплантации.
Таким образом, возникает столкновение интересов реаниматологов и членов бригады по забору донорских органов.
Богословская позиция в отношении этого вопроса, тоже неоднозначна. «Некорректно утверждать, что мозг является вместилищем души, - считает протоиерей Сергий Филимонов. А это следовало бы признать, признавая человека умершим при диагнозе смерть мозга».
В некоторых странах, например в Дании, а также в американских штатах Нью-Йорк и Нью-Джерси в том случае, если человек, будучи живым, или его родственники после его смерти не соглашаются с критерием смерть мозга, законодательство позволяет отказываться от констатации смерти по этому критерию.
Принципы диагностики «смерти мозга». Как избегнуть ошибок и злоупотреблений при констатации смерти человека на основании гибели мозга? Условием этически безупречного установления диагноза смерти мозга является соблюдение трех этических принципов:
I. Принцип единого подхода
II. Принцип коллегиальности
III.Принцип организационной и финансовой независимости бригад.
I. Принцип единого подхода заключается в соблюдение одинакового подхода к определению «смерти мозга» вне зависимости от того, будет ли впоследствии осуществлен забор органов для трансплантации.
Образно это можно представить так: бригада врачей находится в поле, у нее есть все необходимое оборудование, пациент в состоянии умирания…
И врачи просто диагностируют «смерть мозга», отдавать органы некому, вокруг - «поле», спешить некуда. Так должна диагностироваться «смерть мозга» в каждом конкретном случае.
II. Принцип коллегиальности заключается в обязательном участии нескольких врачей в диагностике «смерти мозга». Минимально допустимое количество врачей - три специалиста. Ни два, ни тем более один не имеют право констатировать смерть мозга.
Этот принцип позволяет значительно уменьшить риск преждевременной диагностики и вероятность злоупотреблений.
III. Следующий принцип - принцип организационной и финансовой независимости бригад. В соответствии с ним должно быть три бригады, каждая из которых занимается только своими функциями. Первая - только констатирует «смерть мозга», вторая - только проводит забор органов и третья - бригада трансплантологов осуществляет пересадку органов. Финансирование этих бригад осуществляется по параллельным потокам, некогда не пересекающимся. Не допустимо, чтобы трансплантологии, поощряли лечащих врачей в зависимости от количества пациентов с диагнозом смерть мозга. Данный принцип закреплен и юридически, в 9 статье закона «О трансплантации» говорится, что трансплантологам и членам бригад, обеспечивающим работу донорской службы, запрещается участвовать в диагностике смерти мозга. Также, по мнению некоторых специалистов (С.Л. Дзмешкевича и др.), лидер трансплантационной бригады должен отчетливо сознавать, что до момента констатации смерти головного мозга донора никто из предполагаемой пары донор-реципиент не имеет преимущественного права на жизнь. Не допустимо продлевать жизнь одним пациентам за счет сокращения жизни других.
5. Этические проблемы, связанные с регулированием процесса посмертной и прижизненной эксплантации (т.е. изъятия) донорских органов и (или) тканей человека
По данным ВОЗ сегодня в мире ежегодно проводится около 70 тыс. пересадок цельных органов (из них 50 тыс. - почки) и миллионы пересадок тканей. Только в США в 1995 году было пересажено 2361 сердце. Потребность в донорских органах возрастает с каждым годом. По данным московского координационного центра органного донорства в России ежегодно нуждается в операциях по пересадке органов 5 тыс. россиян.
Основных источников донорских органов четыре (табл. 6).
Таблица 6. Виды источников органов и тканей для трансплантации.
* В данном случае речь идет об использовании СК, полученных из человеческих эмбрионов (абортированных; полученных при терапевтическом клонировании; «лишних», полученные методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)). Использование СК, полученных из пуповинной крови и тканей взрослого организма, не вызывает этических возражений и медицинских опасений.
Большая часть органов в России, около 75-90 %, поступает от умерших людей, остальная часть от живых родственных доноров (исключение - доноры костного мозга). Источники, выделенные в рис. курсивом, больше относятся к экспериментальной области. Их не используют в практической медицине по причине их несоответствия существующим медицинским или этическим требованиям.
Основным источником органов и тканей для трансплантации является трупное донорство. Существует несколько видов, юридического регулирования изъятия органов у умершего человека.
Виды юридического регулирования изъятия органов у умершего человека. Существуют три основных вида: это рутинное изъятие, принцип презумпции согласия и принцип презумпции несогласия.
Суть принципа рутинного забора заключается в том, что тело после смерти человека согласно этому принципу становится собственностью государства. Это означает, что решение об изъятии органов принимается исходя из интересов и потребностей государства. Такая модель имела место в советской системе здравоохранения с 1937 г. и сохранялась до 1992 года. Рутинное изъятие утратило свою правомерность в современном обществе, поэтому правильнее будет отметить, что основных принципа два: пр. презумпции согласия и пр. презумпции несогласия. Презумпция согласия действует в России, Австрии, Бельгии, Испании, Чехии и Венгрии и ряде других стран. Презумпция несогласия закреплена в законодательствах США, Канады, Германии, Франции, Португалии, Голландии и фактически действует в Польше.
Пр. презумпции согласия, также имеет названия “предполагаемое согласие” и “модель возражения”. Слово презумпция означает “предположение о чем-либо”. Так в судебной практике понятие «презумпция невиновности» означает, что каждый человек изначально не виновен, вину необходимо доказать. В соответствии с действующей в нашей стране презумпцией согласия предполагается, что каждый россиянин вроде бы изначально согласен, что его органы после смерти будут использованы для пересадки другим. В статье 8 закона «О Трансплантации» написано: «Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент смерти изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту». Т. е. если на момент смерти человека у врачей не будет документа от пациента, что он против или не придут и не заявят об этом родственники, то органы могут быть забраны. Отсутствие выраженного отказа трактуется данным законом как согласие.
Однако одновременно в России действует и закон «О погребении и похоронном деле», принятый 4-мя годами позже. В нем утверждается противоположный принцип, чем в Законе «О трансплантации». В ст. 5 Закона РФ «О погребении и похоронном деле» говорится, что в случае отсутствия волеизъявления умершего право на разрешение изъятие органов и (или) тканей из его тела имеют родственники. Т.е. согласно ст. 5 Закона РФ «О погребении и похоронном деле», в случае отсутствия волеизъявления умершего врач обязан получить согласие у родственников. Существующее противоречие, создает ситуацию, когда вопрос о том, спрашивать разрешение на изъятие у родственников или нет, зависит лишь от убеждений врача. Он может действовать и по закону «О трансплантации» и по закону «О погребении» (табл. 7).
Таблица 7. Противоречие закона в области регулирования изъятия органов и (или) тканей у человека
На сегодняшний день противоречие не устранено и продолжает сохраняться.
В значительной степени это связано с тем, что принцип «презумпции согласия» имеет не только положительные, но и отрицательные стороны. Каковы же они?
Важнейшим условием для реализации права человека или его родственников на отказ от изъятия органов является полная информированность населения о сути этого права и о механизмах фиксации своего отказа. Однако на сегодняшний день большинство населения не знает, что по закону «О трансплантологии» все россияне согласны быть донорами, и врач не обязан спрашивать согласия у родственников умершего. Большинство населения не знает механизм оформления прижизненного отказа. Специалист по биоэтике П.Д. Тищенко отмечает то обстоятельство, что механизм отказа разъяснен лишь в ведомственной инструкции Минздрава, что является существенным нарушением прав граждан. Данная модель фактически нарушает принцип добровольного информированного согласия, не создает условий для соблюдения права личности на определение судьбы своего физического тела. По мнению д.м.н. профессора А.В. Недоступа при ныне существующем принципе и «и нашем буйном криминалитете никто не может дать гарантии» безопасности человеку.
Отрицательной стороной, по мнению профессора И. В. Силуяновой, является то, что принцип презумпции согласия вынуждает врача совершать, по сути, насильственное действие, т. к. действие с человеком или его собственностью без его согласия квалифицируется в этике как «насилие».
Именно поэтому многие исследователи, а также ряд религиозных конфессий, в том числе и Русская Православная Церковь (в «Основах социальной концепции») оценивают ныне действующий закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей», основу которого составляет принцип презумпции согласия, как этически некорректный.
Положительной стороной «презумпции согласия» является то, что этот принцип формирует источник большего количества органов для трансплантации. Это происходит за счет того, что органы изымаются у тех, кто не выражал никакого мнения по этому поводу. Для врачей существенно облегчается процедура получения органов, им не нужно получать согласие от родных.
В чем суть противоположного подхода, т.е. принципа «презумпции несогласия», который называют также «модель согласия»? Как уже говорилось выше, он действует в США, Германии, Франции.
В соответствии с ним, предполагается, что каждый человек заранее не согласен с тем, что его органы будут пересажены другому человеку. Органы можно изъять только в случае получения прижизненного согласия от самого человека, либо согласия родственников после его смерти. В зависимости от того, обладают ли родственники правом принимать решение, различают два варианта принципа «презумпции несогласия»; принцип узкого согласия и принцип расширенного согласия. Принцип узкого согласия предполагает учет только мнения потенциального донора. Волеизъявление родственников не учитывается. При расширенном согласии учитывается не только волеизъявление донора при жизни, но и родственников донора после его смерти. Последний вариант наиболее распространен в Европе. К минусам данной модели относят потенциальное снижение количества органов для трансплантации, за счет более сложной процедуры получения согласия по сравнению с моделью презумпции согласия. Хотя, необходимо сказать, что исследователи С.Г. Стеценко, А.А. Жалинская-Рерихт полагают, что значимая связь между тем или иным принципом изъятия органов и количеством собираемых органов отсутствует. В качестве аргументов, свидетельствующих об отсутствии значимой связи между тем или иным принципом изъятия и количеством органов, эти авторы приводят данные исследования, опубликованные в журнале New et al/ King`s Institute (1994), и тот факт, что в России, несмотря на законодательство, предоставляющее очень широкие возможности для трансплантации органов, таких операций проводится намного меньше, чем в западных странах.
Каковы отрицательные и положительные стороны принципа «презумпции несогласия»? К недостаткам принципа «презумпции несогласия» относят то, что для родственников решение такой проблемы, как трансплантация органов умершего, в момент внезапной смерти близкого человека, является для них чрезмерной нагрузкой и не дает им возможности полно и ясно рассмотреть проблему. Для устранения этого недостатка трансплантологии в Германии и скандинавских стран предлагают следующее решение, которое еще называют «принцип информационной модели». В соответствии с ним родственники не должны сразу принимать решения о разрешении изъятия органов. После информирования их о возможности трансплантации (изъятия) органов, они в течение установленного времени могут выразить свое согласие или несогласие. При этом в беседе с родственниками также подчеркивается, что если в течение установленного срока несогласие не будет выражено, то трансплантация осуществится. После беседы родственники обязаны будут сообщить в соответствующей форме, что им ясны варианты действий.
Таким образом, с одной стороны воля родственников будет учтена, с другой у тех родственников, у которых нет желания решать этот вопрос от перенапряжения есть возможность не принимать его.
Исследователи С.А. Дземешкевич, И.В. Борогад считают, что ситуация, при которой врач должен задавать вопрос родственникам о разрешении на донорство, сразу вслед за известием о смерти, экстремальна и превышает допустимые психологические нагрузки и на родственников, и на врача. В прочем, следует отметить, что в мировой медицинской практике уже существуют подходы к решению этой проблемы. В некоторых американских штатах закон обязывает медиков в обозначенных случаях обращаться к родственникам умершего с предложением об изъятии органов и тканей для трансплантологии. Тем самым с врачей в какой-то степени снимается моральное и психологическое бремя. Ведь одно дело говорить эти слова от своего лица и совсем другое от лица закона.
К положительным сторонам «презумпции несогласия» относится, то, что врач освобождается от психоэмоциональных перегрузок, связанных с совершением этически некорректных (в частности, насильственных) действий, особенно значимо для личности врача. Так как известно, что человек, совершающий действие, противоречащее традиционным нормам морали, неизбежно подвергает себя риску разрушить психоэмоциональную стабильность своей личности.
Какой же принцип наиболее приемлем с точки зрения этики?
Если произвольно представить шкалу исходной точке которой будет соответствовать минимальная нравственность, а конечной точке - максимальная и разместить на ней существующие виды юридического регулирования изъятия органов у умершего человека, то к минимальному уровню нравственности можно отнести принцип «рутинного забора», а к максимальному - принцип «информационной модели» (вид «презумпции несогласия»).
С точки зрения традиционной этики воля человека более всего учитывается при использовании принципа «презумпции несогласия», а при его разновидности - «информационной модели» минимизируется и негативная психическая нагрузка для родственников. Согласно основному этическому принципу добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости эксплантации. Если волеизъявление потенциального донора неизвестно врачам, они должны выяснить волю умирающего или умершего человека, обратившимся к родственникам.
А пока в сложившейся в нашей стране ситуации можно лишь привести совет юриста для несогласных на посмертное донорство. Так юристы рекомендуют, всем гражданам не согласным с тем, что их органы будут изъяты после кончины, сделать заявление главному врачу через своего лечащего врача о своей позиции. Лучше всего это следует сделать в момент оформления пациентом добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство.
6. Этико-правовое регулирование прижизненного пожертвования органов и (или) тканей человека
Сейчас мы говорили о регулировании забора органов у умерших людей. А могут ли использоваться органы живого донора для трансплантации? Да, могут, как правило, используются парные органы, например почка или берется часть какого-либо органа - доля печени. Если мы говорим, что изъятие донорских органов допускается, то каковы условия его осуществления? Изъятие органов и тканей у живого донора для трансплантации реципиенту согласно ст. 11 Закона РФ «О трансплантации» допускается при соблюдении следующих условий:
* Если донор свободно и сознательно в письменной форме выразил согласие на изъятие своих органов или тканей;
* Если донор предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов или тканей;
* Если донор прошел всестороннее медицинское обследование и имеется заключение консилиума врачей - специалистов о возможности изъятия у него органов или тканей для трансплантации;
* Если донор находится с реципиентом в генетической связи, т.е. если он является родственником реципиента. Исключение составляет случаи пересадки костного мозга.
Условие, касающееся обязательности наличия генетической связи, обусловлено необходимостью исключить возможность злоупотреблений и попыток вознаграждения донора за отданный орган. Вероятность финансовых взаимоотношений между родственниками, гораздо меньше, чем между посторонними людьми. Кроме того, в случае родственных пересадок, снижается и вероятность иммунного отторжения органа.
7. Критерии распределения донорских органов и (или) тканей человека
Четвертый блок этических проблем связан с этапом распределения уже имеющихся донорских органов. Для рассмотрения процедуры распределения донорских органов нам необходимо ответить на следующие вопросы. Как осуществляется распределение донорских органов? На основании, каких критериев это происходит? Влияет ли социальное, семейное положение, доход человека на механизм распределения?
В соответствии с принятыми международными и отечественными принципами ответ на последний вопрос: «Нет». Главным критерием, влияющим на решение врача, является степень иммунологической совместимости пары донор-реципиент. В соответствии с ним орган дают не тому, у кого выше или ниже положение, не тому, у кого больший или меньший доход, а тому, кому он больше подходит по иммунологическим показателям. Данный подход аналогичен тому, как осуществляется переливание крови. Иммунологические и биологические данные человека, нуждающегося в пересадке органа, заносят в базу данных, т. н. «лист ожидания». Листы ожидания существуют на разных уровнях, например, в крупных городах, таких как Москва, на уровне областей, регионов и даже на национальном уровне.
С другой стороны, существует база данных донорских органов и их иммунологических показателей. При появлении донорского органа его биологические данные начинают сравнивать с биологическими параметрами людей, находящихся в «листе ожидания». И с чьими параметрами орган более совместим тому реципиенту его и отдают. Данный принцип распределения считается наиболее справедливым и вполне оправдан с медицинской точки зрения, т. к. способствует снижению вероятности отторжения данного органа.
Ну а как быть, если донорский орган подходит нескольким реципиентам (нуждающиеся в пересадке) из списка? В этом случае в действие вступает второй критерий - критерий степени тяжести реципиента. Состояние одного реципиента позволяет ждать еще пол года или год, а другого - не более недели или месяца. Орган отдают тому, кто меньше может ждать. Обычно на этом распределение заканчивается.
Однако, как быть в той ситуации, когда двум реципиентам орган практически одинаково подходит, и они оба находятся в критическом состоянии и не могут долго ждать? В этом случае решение принимается на основании критерия очередности. Врач должен принимать в расчет длительность нахождения реципиента в «листе ожидания». Предпочтенье отдают тому, кто раньше встал в «лист ожидания» (табл. 8).
Таблица 8
Помимо трех названных критериев, также учитывается расстояние, вернее удаленность реципиента от места нахождения донорского органа. Дело в том, что время между изъятием органа и его пересадкой строго ограничено, органом с наименьшим сроком для пересадки является сердце, около пяти часов. И если время, затраченное на преодоление расстояния между органом и реципиентом больше, времени «жизни» органа, то донорский орган отдают реципиенту, находящемуся на более близком расстоянии.
Вероятность осуществления пересадки органа напрямую зависит не только от числа «предложений» донорских органов, но и от размеров «листа ожидания» - списка нуждающихся в пересадке людей. Чем выше число протипированных (с выясненными иммуннологическими параметрами) реципиентов, тем выше шанс совпадения иммунных параметров кого-либо из этого списка с иммунными параметрами полученного донорского органа. Степень совместимости в этом случае может быть очень высокой. А при списке реципиентов в несколько сотен человек есть доля вероятности, что появившийся донорский орган окажется либо «неподходящим» ни одному из реципиентов «листа ожидания», либо «подходящим», но с низкой степенью совместимости. В связи с этим видится перспективным путь максимального объединения «листов ожидания» различных уровней (начиная с городского и кончая межгосударственным).
Дополнительные этические проблемы, возникающие при распределении донорских органов и тканей человека.
Сейчас многим кандидатам отказывают в трансплантации. Трансплантологии это объясняют тем, что если пересадить донорские органы пациенту без заболеваний, сопровождающихся повреждением периферической сосудистой системы, то шансы долгосрочного выживания у него будут достаточно высоки. Прогноз же для кандидатов с повреждением сосудистой системы менее оптимистичен, поэтому многих таких «пограничных» пациентов не включают в лист ожидания на пересадку.
Остро стоит вопрос о возможности второй и даже третьей последовательной трансплантации, т. к. у больных, подвергшихся ретрансплантации, эффект обычно слабее, чем после 1-ой операции. Это, по мнению трансплантологов, в частности академика В. И. Шумакова, создает условия для обсуждения вопроса о необходимости использования ценных донорских органов для пациентов, у которых прогноз, по вероятности менее удовлетворительный.
Не исключены полностью риски и для реципиента. Как отмечает исследователь А.Г. Тоневецкий, сейчас многие органы берутся от случайных доноров, у которых нельзя исключить наличие известных инфекций: гепатита Б и С, СПИДа. Кроме того, не исключена вероятность таких инфекций, как цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Бара, которые могут вызвать развитие злокачественных новообразований.
8. Этические аспекты детской трансплантации
Проблема пересадки донорских органов детям остро стоит во всем мире. В США каждый год от 40 до 70% детей из листов ожидания умирают до того, как им становятся доступны подходящие по размерам органы. Из 5 тыс. россиян, ежегодно нуждающихся в операциях по пересадке органов, 30% - дети. По данным НИИ здоровья детей РАМН 200-ам детям ежегодно необходимо получить почку, 100-а детям - печень, 150-ти необходима пересадка сердца.
В настоящее время наиболее актуален вопрос о возможности пересадки детям таких органов как почки, печень, сердце и комплекс сердце-легкие. Как обстоит дело с возможностью пересадки этих органов детям в России?
При рассмотрении ситуации в детской трансплантации в России необходимо обратить внимание на две позиции: первая - что представляет собой детская трансплантация в нашей стране сегодня, вторая - нововведения, ближайшие планы Минздравосоцразвития по преодолению недостатков и развитию существующей ныне отечественной системе детской трансплантации.
Система детской трансплантации, действующая в России в настоящее время.
Сегодня в нашей стране источниками органов, разрешенными законом для пересадки детям (пациентам до 18 лет), являются (в порядке значимости):
1. взрослые живые родственные доноры (один из родителей). Пересаживаемые органы: почки, печень (доля).
2. взрослые умершие доноры (неродственные). Пересаживаемые органы: почки, печень.
3. операции, осуществляемые за рубежом на платной основе. Пересаживаемые органы: сердце, комплекс сердце-легкие, и другие органы.
Взрослые живые родственные доноры. Для подавляющего большинства детей, нуждающихся в пересадке печени и почек, источником служат органы, полученные от взрослых живых родственных доноров. Чаще донором является один из родителей ребенка.
Сегодня пересадки детям почек и печени от родственных доноров проходят достаточно успешно. Так член.-кор. РАМН специалист РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН С. Готье констатирует об успехах в решении даже тяжелых случаев: «Мы пересадили шестилетнему мальчику одновременно почку и печень от матери несовместимой с ребенком по группе крови. Нам удалось точно подобрать лекарственную терапию подготовить его организм. Он вырос, отлично развивается».
Для исключения возможности участия в родственной трансплантации донора, не являющегося родственником ребенка, в центрах, осуществляющих пересадку, родство проверяется скрупулезнейшим образом. Даже когда идет речь о матери и ребенке.
Взрослые умершие доноры. В октябре 2007 г. в РНЦХ им акад. Б.В. Петровского пересадили годовалому ребенку почку от пятидесятидвухлетнего мужчины, умершего от черепно-мозговой травмы. Количество детей ожидающих почку самое большое. Сейчас и дети, и взрослые, нуждающиеся в донорской почке, стоят на одном листе ожидания. У всех одинаковые шансы. Критерием распределения органов является критерий совместимости. Получит почку тот, кто больше подойдет по десятку параметров. Средняя продолжительность ожидания в Москве трупного органа составляет несколько лет. Жизнь ребенка, в отличие от жизни взрослого, на прямую зависит от срока ожидания. Жизнь же взрослого не зависит от того, на диализе он живет, или ему пересадили почку. 30% детей через 5 лет диализа умирают от осложнений, которые он вызвал.
При этом на диализе они не растут. По мнению М. Каабака дети в этой очереди должны идти первыми. Если ребенок ждет почку полгода - он срочный, если год - то суперсрочный. Учитывая исключительное влияние срока ожидания донорского органа на развитие и продолжительность жизни ребенка, на наш взгляд было бы уместным отдать детям приоритет в листе ожидания.
Операции, осуществляемые за рубежом на платной основе.
Ребенок направляется за границу на платную пересадку в двух случаях:
ребенок нуждается в виде помощи, отсутствующем или не оказываемом в России, например, пересадка сердца детям;
у семьи больного ребенка есть свои финансовые средства, достаточные для оплаты его лечения за рубежом.
В первом случае оплата лечения осуществляется из бюджетов государственной системы здравоохранения разных уровней, во втором, соответственно, из личных средств семьи ребенка, страдающего заболеванием.
Сегодня также существуют прецеденты организации благотворительных акций и различных мероприятий, целью которых является сбор средств, направленных на оказание помощи детям, нуждающимся в дорогостоящем лечении.
Существует позиция, что огромные деньги, которые сегодня Россия вынуждена направлять для лечения умирающих детей за границу, при условии правильной организации детской трансплантологии в нашей стране, позволили бы здесь лечить вдвое-втрое больше детей. Операция по пересадки печени за границей стоит порядка $100 тыс.
В большинстве стран подобные операции оплачивают страховые компании, в ряде стран -- государство (Великобритания, Россия).
К запрещенным отечественным законом о трансплантации на сегодняшний день источникам органов для пересадки детям относится:
1. взрослые живые неродственные доноры. Пересаживаемые органы: почки, часть печени
2. детское посмертное донорство. Возможно пересаживать: сердце и другие органы.
Взрослые живые неродственные доноры. В России сейчас неродственные пересадки от живых доноров запрещены любым реципиентам. В статье 11 Закона РФ О трансплантации органов и (или) тканей человека говорится о следующем условии: «если донор находится с реципиентом в генетической связи, т.е. если он является родственником реципиента. Исключение составляет случаи пересадки костного мозга». О причинах ограничения круга доноров родственниками упоминалось в разделе Этико-правовое регулирование прижизненного пожертвования органов и (или) тканей человека.
Детское посмертное донорство. В нашей стране пересадка органов от умершего ребенка живому ребенку запрещена, а значит пересадка детям такого органа не возможна. В Минздравсоцразвитие сейчас ведется работа над «Инструкцией по констатации смерти ребенка на основании диагноза смерть мозга», принятие которой, возможно, состоится уже в этом году. Это сделает возможным проведение до того не проводившихся операций детям в нашей стране.
Планы Минздравосоцразвития по преодолению недостатков и развитию отечественной системы детской трансплантации.
Проект «Инструкции по констатации смерти ребенка на основании диагноза головного мозга». В 2007 году в интервью газете «Комерсантъ» заместитель министра Минздравосоцразвития Владимир Стародубов сообщает, что министерство почти закончило работу над документом, регламентирующим процедуру детского донорства. Документ носит название «Инструкция по констатации смерти ребенка на основании диагноза головного мозга». Однако, на январь 2009 года документ, призванный регулировать посмертное детское донорство, не принят.
Инструкция составлена с учетом социально-этической значимости (объектом является ребенок) и медицинской специфики (большие компенсаторные возможности детского организма). Сравнение основных положений проекта «Инструкции по констатации смерти ребенка на основании диагноза головного мозга» и ныне действующей для взрослых «Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга», утвержденной приказом МЗ РФ № 460 от 20.12.2001(табл. 9)
Таблица 9. Сравнительная таблица основных положений проекта «детской» инструкции и действующей инструкции «для взрослых»
В проекте «Инструкции по констатации смерти ребенка на основании диагноза головного мозга» усилен состав комиссии, устанавливающей диагноз смерти мозга у ребенка, увеличен срок продолжительности наблюдения за детьми до 120 часов и принципом, регулирующим момент изъятия органа у ребенка, является принцип «презумпции несогласия» (обязательное согласие родителей). Последние требование - обязательное разрешение родителей - создает исключительные этические и юридические условия для учета интересов умирающего ребенка.
9. Этические аспекты клеточной трансплантации
Способность стволовых клеток человека развиваться в клетки различных органов, заменяя гибнущие клетки и обеспечивать тем самым восстановление целостности органа, стала основанием нового направления в медицине - клеточной трансплантации или регенеративной медицины, задачами которого являются получение методов лечения для самых разных заболеваний (атеросклероз, болезни крови, болезнь Паркинсона, сахарный диабет).
Основная этическая проблема использования стволовых клеток связанна с вопросом об источнике их получения. Источники стволовых клеток можно разделить на этически приемлемые и этически неприемлемые. Получение стволовых клеток из органов и тканей взрослого организма, пуповинной крови и плацентарной ткани не вызывает никаких возражений. Однако, использование «лишних», «невостребованных» эмбрионов человека, полученных при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО), абортированных эмбрионов и эмбрионов, созданных с помощью терапевтического клонирования, оценивается как морально неприемлемое. Использование эмбриона человека в качестве сырья для получения стволовых клеток является нарушением первого принципа Декларации «О медицинских абортах», принятой ВМА в 1983 г.: «Основополагающий моральный принцип врача - уважение к человеческой жизни с момента зачатия». Ассамблея Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) 1970 года также выражает свою позицию к статусу эмбриона человека в резолюции, подтверждающей Женевскую Декларацию 1948 г.: «Буду, безусловно, уважать чужую жизнь с момента зачатия». Позиция, максимально защищающая человека и учитывающая его достоинство, это позиция, признающая началом жизни человека момент слияния мужской и женской половых клеток. Использование в качестве источника стволовых клеток эмбрионов человека, полученных методами искусственного оплодотворения и терапевтического клонирования, - это уничтожение эмбрионов. Возникает вопрос, зачем уничтожать эмбрионы, если существуют альтернативные источники стволовых клеток, не требующие использования и уничтожения эмбрионов?
Этически некорректным является и использование тканей абортированного эмбриона. Основанием некорректности является то, что согласие на прерывание беременности неравно согласию на использование абортированного плода в исследовании. Использование плода в исследовании без санкции родителей может рассматриваться как нарушения принципа информированного согласия. Кроме того, использование абортированных плодов, может спровоцировать рост числа абортов, при этом покрыть потребности в стволовых клетках не удастся. Так, например, подсчитано, что для лечения, например, одного больного сахарным диабетом понадобятся стволовые клетки 3-5 абортированных эмбрионов. Если умножить это число на число больных этим заболеванием в стране (в России 8 млн. человек, в США на 2000 г. - 12 млн.), то количество эмбрионов, необходимых только для лечения одного сахарного диабета превысит число совершаемых абортов в стране за год (в 2006 году в России было сделано 1582 тыс.). Но предполагается использовать трансплантацию стволовых клеток для лечения множества других заболеваний. Ситуация несоответствия «спроса-предложения» неизбежно может обернуться тем, что клиники будут платить за аборт («заказное убийство»).
Другая проблема регенеративной медицины сохраняющийся серьезный риск перехода эмбриональных стволовых клеток в опухолевые клетки, вместо, скажем, необходимых кардиомиоцитов, нейронов или клеток поджелудочной железы. Так на круглом столе "Стволовые клетки - насколько это законно?", проходившем в ММА им. И.М. Сеченова академик РАМН, директор Института экспериментальной кардиологии Российского Кардиологического НПК Минздравсоцразвития РФ Владимир Смирнов, подчеркнул, что в практике использоваться должны только стволовые клетки пуповинной крови. Они уже испытаны для лечения примерно 45 видов заболеваний, их будущее - громадно. А вот использование эмбриональных стволовых клеток - сомнительно.
И когда они попадают во взрослый организм - эти клетки в лучшем случае отторгнуться иммунной системой, в худшем - дадут опухоль (тератому). Частота возникновений опухолей доходит до 30 %. Нет ни одного доказательства на сегодняшний день эффективности лечения эмбриональными клетками, опубликованного в рецензируемых научных журналах", - пояснил В. Смирнов. При использовании абортного материала следует учитывать, что на стадии развития до 14 недель эмбрион не имеет механизмов отторжения тканей. Ткань может прижиться в организме, если она приживется то, в этом случае - это опухолевая ткань. Знаков распознавания - "свое-чужое", у эмбриональных тканей нет, и это достаточно опасно.
До тех пор пока этот риск полностью не исключен, этически неоправданно было бы рекомендовать данный метод пациентам.
10. Медико-этические проблемы ксенотрансплантации
Ксенотрансплантация - это пересадка органов животных человеку.
Сегодня в связи с существующим дефицитом донорских органов есть мнение, что органы животных могут служить альтернативой дефицитным органам человека. Известно, что наибольшей совместимостью с тканями человека обладают ткани свиньи. Однако, несмотря на ведущиеся эксперименты и исследования по ксенотрансплантации (в том числе и в "Федеральном научный центре трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова" Минздравсоцразвития РФ), на сегодняшний день такие органы животных, как сердце, печень, почки для пересадок человеку не используются. Не используются они по двум причинам: первая - это иммунное отторжение органов животных организмом человека, вторая - риск переноса инфекций от животного к человеку.
...Подобные документы
Понятие, история развития трансплантации. Рассмотрение проблемы коммерциализации в трансплантации. Этические проблемы, связанные с констатацией смерти человека, посмертной эксплантацией органов и (или) тканей. Критерии распределения донорских органов.
презентация , добавлен 09.01.2015
Изъятие органов (тканей) у умершего человека. Трансплантация органов и тканей у живого донора. Основные факторы, влияющие на необходимость правового регулирования отношений в сфере трансплантологии. Принципы допустимого вреда и соблюдения прав пациента.
реферат , добавлен 01.03.2017
Исторические данные об осуществлении первой трансплантации костей, костного мозга, печени, почки. Презумпция согласия на донорство органов умершего. Этические соображения о продаже органов живого человека. Проблема отторжения чужеродного тела организмом.
реферат , добавлен 05.12.2010
Виды трансплантации: ауто-, гомо- и ксенотрансплантация. Правовые и этические проблемы, требующие для своего разрешения совместных усилий специалистов в области медицины, права, этики, психологии. Принятие закона о донорстве крови и ее компонентов.
презентация , добавлен 01.06.2015
Проблемы и направления трансплантологии. Типы трансплантации. Процесс отторжения пересаженного органа. Перспективы использования свиней в качестве доноров для человека. Искусственные руки и ноги, протезы. Выращивание новых органов из стволовых клеток.
презентация , добавлен 03.11.2014
Описания первых успешных пересадок внутренних органов. Современное развитие и достижения клинической трансплантологии. Создание искусственных органов, кожи, сетчатки и конечностей. Выращивание органов для трансплантации из стволовых клеток человека.
презентация , добавлен 20.12.2014
Биоэтические проблемы в современном донорстве, тестирование крови на СПИД, гепатиты В и С и другие инфекционные заболевания. Нравственные и правовые принципы трансплантации человеческих органов, понятие "анатомические дары" в либеральной биоэтике.
доклад , добавлен 19.12.2014
Моральные проблемы пересадки органов и тканей от трупов. История трансплантации. Этико-правовые принципы трансплантации человеческих органов, либеральная и консервативная позиция. Моральные проблемы получения органов от живых доноров и от трупов.
реферат , добавлен 18.04.2012
Первая пересадка сердца животного человеку. Первые исследования по проблемам трансплантации. Запрет на трансплантацию донорских органов от живых неродственных индивидуумов. Приоритет и гарантии справедливости при распределении донорских органов.
презентация , добавлен 23.10.2014
Исторические аспекты трансплантации костного мозга. Гемопоэтические стволовые клетки. Роль микроокружения. Перспективы лечения миеломной болезни. Круг необходимых исследований для отбора больных на трансплантацию костного мозга и мониторинг систем.
ГБОУ ВПО Челябинская Государственная Медицинская Академия
Минздравсоцразвития Российской Федерации
Кафедра хирургической стоматологии
На тему: "Трансплантация. Виды трансплантации. Современные проблемы. Трансплантация зуба"
Выполнил: студентка 370 группы
Пономаренко Т.В.
Проверил: Ассистент
Клинов А.Н.
Челябинск 2011
Введение
Место трасплантации в современной хирургии
Основные понятия
Классификация трасплантации
Проблемы донорства
Правовые аспекты
Организация донорской службы
Проблема совместимости
Понятие об отторжении органа
Аутотрансплантация
Аллотрансплантация
Ксенотрансплантация
Трансплантация зуба: предпосылки и перспективы
Аутотрансплантация зуба
Аллотрансплантация зуба
Костная пластика
Заключение
Список литературы
хирургия трансплантология донор зуб
Введение
Развитие медицины и хирургии в частности привело к тому, что подавляющее большинство заболеваний либо излечимо полностью, либо возможно достижение длительной ремиссии. Однако есть патологические процессы, на определённой стадии которых ни терапевтическими, ни обычными хирургическими методами восстановить нормальные функции органа невозможно. В этой связи встаёт вопрос о замене, пересадке органа из одного организма в другой. Этой проблемой занимается такая наука, как трансплантология.
Термин "трансплантология" образован от латинского слова transplantare - пересаживать и греческого слова logos - учение.
Большая медицинская энциклопедия определяет трансплантологию как отрасль биологии и медицины, изучающую проблемы трансплантации, разрабатывающую методы консервирования органов и тканей, создания и применения искусственных органов.
Трансплантология вобрала в себя достижения многих теоретических и клинических дисциплин: биологии, морфологии, физиологии, генетики, биохимии, иммунологии, фармакологии, хирургии, анестезиологии и реаниматологии, гематологии, а также ряда технических дисциплин. По этому признаку это интегративная научно-практическая дисциплина.
Операции по пересадке органов достаточно сложны, для них необходимо специальное оборудование. Но в современной трансплантологии вопросы технического выполнения операции, анестезиологического и реанимационного обеспечения принципиально решены. Постоянное совершенствование медицинских технологий в целях трансплантологии значительно расширило практику трансплантации и увеличило потребность в донорских органах. В этой области медицины как ни в одной другой остро стоят вопросы морально-этического и правового порядка.
1. Место трансплантации в современной хирургии
Представленные выше основы трансплантологии достаточно отчетливо указывают на ее ключевое значение для восстановительной хирургии.
Еще в XVIII веке великий немецкий поэт и естествоиспытатель Иоганн Вольфганг Гете определял хирургию следующим образом: "Хирургия есть божественное искусство, предмет которого - прекрасный и священный человеческий образ. Она должна заботиться о том, чтобы чудная соразмерность его форм, где-либо нарушенная, снова была восстановлена".
При сопоставлении объема и характера оперативных вмешательств на разных исторических этапах развития хирургии выявляется одна интересная закономерность.
Для хирургии первой половины XIX века, когда зарождалась научная хирургия, не говоря уже о более ранних периодах, были характерны операции, связанные с различными удалениями: органов, частей органов, частей тела. Эти операции, направленные на удаление патологических очагов, сохраняя жизнь пациентам, оставляли различные дефекты вплоть до утраты частей тела. Такие операции в XIX веке были доминирующими, намного превосходящими операции восстановительного характера. Неслучайно XIX век историки медицины называют веком ампутаций.
В процессе развития оперативной хирургии соотношение между операциями, связанными с удалениями, и операциями восстановительного характера постепенно меняется в пользу последних.
Именно в этом процессе хирургическая трансплантология является главной методической основой.
Использование различных видов тканевой и органной трансплантации привело к формированию таких направлений восстановительной хирургии, как реконструктивная, пластическая хирургия.
Сформулированы 4 конкретные задачи, решаемые современной реконструктивной хирургией:
укрепление органов и тканей;
замещение и исправление дефектов органов и тканей;
реконструкция органов;
замена органов.
Решение этих задач осуществляется благодаря разработке новых видов и способов операций восстановительного характера. Уже сейчас такие операции преобладают над операциями, связанными с различными удалениями, хотя и они являются необходимыми и непрерывно совершенствуются.
Если говорить о будущем оперативной хирургии, то оно связано в значительной степени с трансплантационной хирургией.
2. Основные понятия
Трансплантология - наука, изучающая теоретические предпосылки и практические возможности замещения отдельных органов и тканей органами или тканями, взятыми из другого организма.
Донор - человек, у которого забирают (удаляют) орган, который в последующем будет пересажен в другой организм.
Реципиент - человек, в организм которого имплантируют донорский орган.
Трансплантация - это операция по замещению тканей или органов больного как его собственными тканями или органами, так и взятыми из другого организма или созданными искусственно.
Трансплантат - это пересаживаемые участки тканей или органы.
Трансплантация состоит из двух этапов: забора органа из организма донора и имплантации его в организм реципиента. Трансплантация органов или тканей может быть осуществлена только в том случае, когда другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни реципиента или восстановления его здоровья. Перечень объектов трансплантации утверждён Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Российской академией медицинских наук. В этот перечень не включены органы, их части и ткани, имеющие отношение к воспроизводству человека (яйцеклетка, сперма, яичники или эмбрионы), а также кровь и её компоненты.
В трансплантологии применяются три внешне похожих термина: "пластика", "пересадка" и "подсадка". Их бывает трудно разграничивать абсолютно, но тем не менее эти термины можно определить следующим образом.
Пластика - это замещение дефекта органа или анатомической структуры трансплантатами без сшивания кровеносных сосудов. Термин применяется для обозначения трансплантации тканей, но не целых органов.
Пересадка - это трансплантация (замена) органа со сшиванием кровеносных сосудов.
Подсадка - это трансплантация донорского органа без удаления такого же органа у реципиента.
Несколько особняком в системе основных терминов трансплантологии стоит термин "реплантация", под которым понимается хирургическая операция по приживлению отделенного при травме участка ткани, органа или конечности на прежнем месте. Этим же термином обозначается внедрение удаленного зуба в его же альвеолу.
3. Классификация трансплантаций
По типу трансплантатов
Все операции трансплантации разделяют на:
.пересадку органов или комплексов органов (трансплантация сердца, почки, печени, поджелудочной железы, зуба, комплекса "сердце-лёгкие")
.пересадку тканей и клеточных культур (пересадка костного мозга, костной ткани, культуры β-клеток поджелудочной железы, эндокринных желёз).
По типу доноров В зависимости от взаимоотношения между донором и реципиентом выделяют следующие виды трансплантаций. .Изотрансплантация - пересадку осуществляют между двумя генетически идентичными организмами (однояйцовыми близнецами). Подобные операции редки, так как количество однояйцовых близнецов невелико, кроме того, они часто страдают схожими хроническими заболеваниями.
.Аллотрансплантация (гомотрансплантация) - пересадка между организмами одного и того же вида (от человека человеку), имеющими разный генотип. Это наиболее часто используемый вид трансплантации. Возможен забор органов у родственников реципиента, а также у других людей.
.Ксенотрансплантация (гетеротрансплантация) - орган или ткань пересаживают от представителя одного вида другому, например, от животного человеку. Метод получил крайне ограниченное применение (использование ксенокожи - кожи свиньи, клеточной культуры β-клеток поджелудочной железы свиньи).
.Эксплантация (протезирование) - пересадка неживого небиологического субстрата. Чаще трактуется как имлантация - хирургическая операция вживления в ткани чуждых организму структур и материалов.
По месту имплантации органа .Ортотопическая трансплантация.
Донорский орган имплантируют на то же место, где находился соответствующий орган реципиента. .Гетеротопическая трансплантация.
Донорский орган имплантируют не на место нахождения органа реципиента, а в другую область. Причём неработающий орган реципиента может быть удалён, а может и находиться на своём обычном месте.
4. Проблемы донорства
Проблема донорства - одна из важнейших в современной трансплантологии. Для подбора наиболее иммунологически совместимого донора каждому реципиенту необходимо достаточное количество доноров, отвечающих соответствующим требованиям по качеству органов, используемых для пересадки. Выделяют две основные группы доноров: живые доноры и нежизнеспособные доноры (в данном случае речь идёт только об аллотрансплантации, составляющей основную массу всех операций по пересадке органов). Живые доноры У живого донора могут быть изъяты для трансплантации парный орган, часть органа и ткань, отсутствие которых не влекут за собой необратимого расстройства здоровья. Для осуществления подобной трансплантации необходимо соблюдение следующих условий: донор свободно и сознательно в письменной форме даёт согласие на изъятие своих органов и тканей; донор предупреждён о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством; донор прошёл всестороннее медицинское обследование и имеет заключение консилиума врачей-специалистов для изъятия у него органов или тканей; изъятие у живого донора органов возможно, если он находится с реципиентом в генетической связи. Нежизнеспособные доноры Ключевые понятия, необходимые для понимания правовых и клинических аспектов органного трупного донорства и порядка действия персонала, следующие: потенциальный донор; смерть мозга; биологическая смерть; презумпция согласия. Потенциальный донор - пациент, признанный умершим на основании диагноза смерти мозга или в результате необратимой остановки сердечной деятельности. К этой категории доноров относят больных с констатированной смертью мозга или установленной биологической смертью. Разграничение этих понятий объясняется принципиально различным подходом к операции изъятия донорских органов. Доноры, забор органов у которых осуществляют при работающем сердце после констатации смерти мозга Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга (отсутствии кровообращения в нём), регистрируемом при работающем сердце и ИВЛ. Основные причины смерти мозга: тяжелая черепно-мозговая травма; нарушения мозгового кровообращения различного генеза; асфиксия различного генеза; внезапная остановка сердечной деятельности с последующим её восстановлением - постреанимационная болезнь. Диагноз смерти мозга устанавливает комиссия врачей в составе реаниматолога-анестезиолога, невропатолога, могут быть включены специалисты по дополнительным методам исследований (все с опытом работы по специальности не менее 5 лет). Протокол установления смерти составляет заведующий реанимационным отделением, при его отсутствии - ответственный дежурный врач учреждения. В состав комиссии не включают специалистов, принимающих участие в заборе и трансплантации органов. "Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга" не распространяется на установление смерти мозга у детей. Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов и дополнительных методов обследования (электроэнцефалографии, ангиографии магистральных сосудов головного мозга). При смерти мозга к моменту изъятия кровообращение в органах сохраняется, что улучшает их качество и результаты операции пересадки. Изъятие при бьющемся сердце донора даёт возможность пересаживать реципиентам органы, обладающие низкой толерантностью к ишемии. Доноры, изъятие органов и тканей у которых осуществляют после констатации смерти Биологическую смерть устанавливают на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки). Органы и ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если существуют бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов. Для констатации биологической смерти назначают комиссию в составе заведующего реанимационным отделением (при его отсутствии - ответственного дежурного врача), реаниматолога и судебно-медицинского эксперта. При биологической смерти изъятие органов проводят при неработающем сердце донора. Доноров с необратимой остановкой сердечной деятельности называют "асистолическими донорами". В настоящий момент во всём мире доноры с "небьющимся сердцем" составляют не более 1-6% всех доноров. В России работа с такой категорией доноров становится ежедневной практикой.
5. Правовые аспекты
Деятельность медицинских учреждений, связанная с забором и трансплантацией органов и тканей человека, осуществляется в соответствии со следующими документами: "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан". Закон РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека". Федеральный закон №91 "О внесении дополнений в Закон РФ "О трансплантации органов и тканей человека". Приказ МЗ РФ №189 от 10.08.1993 "О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению РФ". Приказ МЗМП РФ №58 от 13.03.1995 "О дополнении к приказу №189". Приказ МЗ и РАМН №460 от 17.02.2002, вводящий в действие "Инструкцию по констатации смерти мозга человека на основании смерти мозга". Приказ зарегистрирован Министерством юстиции РФ №3170, 17.01.2002. "Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения жизни человека, прекращения реанимационных мероприятий", введённая приказом МЗ №73 от 04.03.2003, зарегистрированным в Минюсте РФ 04.04.2003. Основные положения закона о трансплантации: органы могут быть изъяты из тела умершего человека только в целях трансплантации; изъятие может производиться, когда нет предварительных сведений об отказе или возражениях изъятия органов от умершего или его родственников; врачи, удостоверяющие факт смерти мозга потенциального донора, не должны непосредственно участвовать в изъятии органов у донора или иметь отношение к лечению потенциальных реципиентов; медицинским работникам запрещается любое участие в операциях по пересадке органов, если у них есть основания полагать, что используемые органы стали объектом коммерческой сделки; тело и части тела не могут служить объектом коммерческих сделок.
6. Организация донорской службы
В крупных городах существуют центры трансплантации, при них организованы центры забора органов. Такие центры могут быть созданы и при крупных многопрофильных стационарах. Представители центров забора контролируют ситуацию в реанимационных отделениях региона, оценивая возможность использования находящихся в критическом состоянии пациентов для забора органов. При констатации смерти мозга пациента переводят в центр трансплантации, где осуществляют изъятие органов для пересадки, или на место выезжает специальная бригада, выполняющая изъятие органов в стационаре, где находится пострадавший. Учитывая большую потребность в органах для пересадки, а также дефицит доноров, наблюдаемый во всех экономически развитых странах, после констатации смерти мозга обычно осуществляют комплексное изъятие органов для их максимального использования (мультиорганный забор). Правила изъятия органов: изъятие органов осуществляют при строжайшем соблюдении всех правил асептики; орган изымают вместе с сосудами и протоками с максимально возможным их сохранением для удобства наложения анастомозов; после изъятия орган перфузируют специальным раствором (в настоящее время для этого используют раствор "Евро-Коллинз" при температуре 6-100 С);
после изъятия орган сразу же имплантируют (если параллельно в двух операционных идут операции по забору органа у донора и доступ или удаление собственного органа у реципиента) или помещают в специальные герметичные пакеты с раствором "Евро-Коллинз" и хранят при температуре 4-60 С.
7. Проблемы совместимости
Проблему совместимости донора и реципиента считают важнейшей для обеспечения нормального функционирования трансплантата в организме реципиента. Совместимость донора и реципиента В настоящее время подбор донора осуществляют по двум основным системам антигенов: АВ0 (антигены эритроцитов) и HLA (антигены лейкоцитов, получившие название антигенов гистосовместимости) Совместимость по системе АВ0 При трансплантации органов оптимально совпадение группы крови донора и реципиента по системе АВ0. Допустимо также несовпадение по системе АВ0, но по следующим правилам (напоминают правило Оттенберга при гемотрансфузии): если у реципиента группа крови A(II), возможна пересадка только от донора с группой A(II); если у реципиента группа крови В(III), возможна пересадка от донора с группой 0(I) и В(III); если у реципиента группа крови АВ(IV), возможна пересадка от донора с группой A(II), В(III) и AB(IV). Совместимость по резус-фактору между донором и реципиентом учитывают индивидуально при проведении искусственного кровообращения и использовании гемотрансфузии. Совместимость по системе HLA Совместимость по антигенам HLA считают определяющей при подборе донора. Комплекс генов, контролирующих синтез основных антигенов гистосовместимости, расположен в VI хромосоме. Полиморфизм антигенов HLA весьма широк. В трансплантологии основное значение имеют локусы А, В и DR. В настоящее время идентифицировано 24 аллеля локуса HLA-A, 52 аллеля локуса HLA-B и 20 аллелей локуса HLA-DR. Комбинации генов могут быть крайне разнообразными, и совпадение одновременно во всех трёх указанных локусах практически невозможно. После определения генотипа (типирования) производят соответствующую запись, например "HLA-A5(антиген кодируется 5 сублокусом локуса А VI хромосомы), А10, В12, В35, DRw6"
Отторжение в раннем послеоперационном периоде обычно связано с несовместимостью по HLA-DR, а в отдалённые сроки - по HLA-A и HLA-B. Перекрёстное типирование В присутствии комплемента проводят тестирование нескольких взятых в разное время проб сыворотки реципиента с лимфоцитами донора. Положительным считают результат, когда выявляют цитотоксичность сыворотки реципиента по отношению к лимфоцитам донора. Если хотя бы в одном случае перекрёстного типирования выявлена гибель лимфоцитов донора, трансплантацию не проводят. Подбор донора к реципиенту В 1994 г. в клиническую практику широко внедрён метод перспективного генотипирования реципиентов "листа ожидания" и доноров. Селекция доноров - важная предпосылка для эффективности клинических трансплантаций. "Лист ожидания" - сумма всей информации, характеризующей заданное количество реципиентов, из неё формируют банк информации. Основное назначение "листа ожидания" - оптимальный подбор донорского органа конкретному реципиенту. Учитывают все факторы селекции: АВ0-групповая и желательно резус-совместимость, комбинированная HLA-совместимость, перекрёстное типирование, серопозитивность по цитомегаловирусной инфекции, гепатиту, контроль на ВИЧ-инфекцию и сифилис, конституциональные особенности донора и реципиента. В настоящее время в Европе действует несколько банков с данными о реципиентах (Евротрансплантат). При появлении донора, у которого планируют изъятие органов, проводят его типирование по системам АВ0 и HLA, после чего выбирают, с каким реципиентом он наиболее совместим. Реципиента вызывают в центр трансплантации, где находится донор или куда доставляют в специальном контейнере орган, и выполняют операцию.
8. Понятие об отторжении органа
Несмотря на предпринимаемые меры по подбору каждому реципиенту наиболее генетически близкого донора, добиться полной идентичности генотипа невозможно, у реципиентов после операций может возникнуть реакция отторжения. Отторжение - воспалительное поражение пересаженного органа (трансплантата), вызванное специфической реакцией иммунной системы реципиента на трансплантационные антигены донора. Отторжение происходит тем реже, чем более совместимы реципиент и донор. Выделяют отторжение: .сверхострое (на операционном столе);
.раннее острое (в течение 1 нед);
.острое (в течение 3 мес);
.хроническое (отсроченное во времени).
Клинически отторжение проявляется ухудшением функций пересаженного органа и его морфологическими изменениями (по данным биопсии). Резкое ухудшение состояния реципиента, связанное с повышением активности иммунной системы по отношению к трансплантированному органу, получило название "криз отторжения". Для профилактики и лечения кризов отторжения больным после трансплантации назначают иммуносупрессивную терапию. Основы иммуносупрессии Для снижения активности иммунной системы и профилактики отторжения органов после операций трансплантации всем больным проводят фармакологическую иммуносупрессию. При неосложнённом течении используют относительно небольшие дозы препаратов по специальным схемам. При развитии криза отторжения дозы иммунодепрессантов значительно увеличивают, изменяют их комбинацию. Следует помнить о том, что иммунодепрессия приводит к значительному увеличению риска инфекционных послеоперационных осложнений. Поэтому в отделениях трансплантации особенно тщательно нужно соблюдать меры асептики. Для иммуносупрессии в основном используют следующие препараты. Циклоспорин - циклический полипептидный антибиотик грибкового происхождения. Подавляет транскрипцию гена интерлейкина-2, необходимого для пролиферации Т-лимфоцитов, и блокирует Т-интерферон. В целом иммунодепрессивное действие избирательное. Применение циклоспорина обеспечивает хорошую приживляемость трансплантата при относительно низкой вероятности инфекционных осложнений. Сиролимус - макролидный антибиотик, структурно родствен такролимусу. Подавляет регуляторную киназу ("мишень сиролимуса") и уменьшает клеточную пролиферацию в цикле деления клеток. Действует на гемопоэтические и негемопоэтические клетки. Применяют в базовой иммуносупрессии в качестве основного или дополнительного компонента. Нет необходимости постоянного контроля концентрации препарата в крови. Возможные осложнения применения препарата: гиперлипидемия, тромботическая микроангиопатия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Азатиоприн. В печени превращается в меркаптопурин, подавляющий синтез нуклеиновых кислот и деление клеток. Применяют в сочетании с другими препаратами для лечения кризов отторжения. Возможно развитие лейко- и тромбоцитопении. Преднизолон - стероидный гормон, оказывающий мощное неспецифическое депрессивное действие на клеточный и гуморальный иммунитет. В чистом виде не используют, входит в состав схем иммунодепрессии. В высоких дозах применяют при кризах отторжения. Ортоклон. Содержит антитела к CD3+-лимфоцитам. Применяют для лечения кризов отторжения в комплексе с другими препаратами.
Антилимфоцитарный глобулин и антилимфоцитарные сыворотки. Были введены в клиническую практику в1967 г. д. В настоящее время широко используют для профилактики и лечения отторжения, особенно у пациентов со стероид-резистентным отторжением. Оказывают иммунодепрессивное действие за счёт угнетения Т-лимфоцитов. Кроме перечисленных препаратов, используют и другие средства: ингибиторы кальциневрина, моноклональные и поликлональные антитела, гуманизированные анти-ТАС антитела.
9. Аутотрансплантация
Аутотрансплантация обеспечивает истинное приживление пересаживаемого субстрата. При таких пересадках и пластике не возникает иммунологического конфликта в виде реакции отторжения трансплантата. По этому признаку аутотрансплантация на сегодняшний день является самым совершенным видом трансплантации. В хирургии широко применяется кожная аутопластика: местная и свободными аутотрансплантатами. Для укрепления слабых мест и дефектов стенок полостей, для замещения дефектов сухожилий используются плотные фасции, например широкая фасция бедра. Для костной аутопластики используются некоторые кости: ребро, малоберцовая кость, гребень подвздошной кости. Некоторые кровеносные сосуды могут служить аутотрансплантатами: большая подкожная вена бедра, межреберные артерии, внутренние грудные артерии. Наиболее показательно здесь аортокоронарное шунтирование, при котором для создания соединения между восходящей аортой и венечной артерией сердца или ее ветвью используется сегмент большой подкожной вены бедра больного. Аутотрансплантацией является использование для восстановления пищевода (после его резекции по поводу рака или при рубцовых стриктурах) аутотрансплантатов тонкой, ободочной кишки, желудка. Аутопластические операции выполняются на мочевых путях: мочеточнике, мочевом пузыре. Очень хорошим вспомогательным аутопластическим материалом является большой сальник. К аутотрансплантации могут быть также отнесены: реплантация зуба, травматически отсеченных конечностей или их дистальных сегментов: пальцев, кисти, стопы.
10. Аллотрансплантация
Для аллотрансплантации имеется два источника донорских тканей и органов: труп и живой донор-доброволец. В современной хирургии находят применение аллотрансплантаты кожи как от трупа, так и от доноров-добровольцев, различные соединительнотканные оболочки, фасции, хрящи, кости, консервированные сосуды. Важным видом аллотрансплантации в офтальмологии является пересадка трупной роговицы, разработанная крупнейшим русским офтальмологом В.П. Филатовым. Появились первые сообщения об аллотрансплантации комплекса кожи и мягких тканей лица. Аллотрансплантацией является и широко применяемое в медицине переливание крови как жидкой ткани. Наиболее крупным направлением аллотрансплантации является пересадка органов. Для широкого использования аллотрансплантации главное значение имеют три проблемы: юридическое и морально-правовое обеспечение забора органов как от трупа, так и от живого донора-добровольца; консервация трупных органов и тканей; преодоление тканевой несовместимости. В законодательном обеспечении аллотрансплантации ключевое значение имеют критерии смерти, при наличии которых возможен забор органов, законодательство, регулирующее правила забора органов и тканей, возможности использования аллотрансплантатов живых доноров-добровольцев. Консервация донорских органов и тканей позволяет сохранять и накапливать в банках тканей и органов трансплантационный материал для использования с лечебной целью. Используются следующие основные методы консервации. Гипотермия, т.е. сохранение органа или ткани при низкой температуре, при которой происходят снижение обменных процессов в тканях и уменьшение потребности их в кислороде. Замораживание в вакууме, т.е. лиофилизация, которая приводит к практически полной остановке обменных процессов при сохранении клеток и других морфологических структур. Постоянная нормотермическая перфузия кровеносного русла донорского органа. При этом в изолированном органе поддерживаются нормальные обменные процессы путем доставки в орган кислорода, необходимых питательных веществ и удаления продуктов обмена. Существенное значение для аллотрансплантации имеет преодоление тканевой несовместимости тканей донора и реципиента. К этой проблеме, прежде всего, имеет отношение подбор доноров, донорских органов и тканей, наиболее совместимых с организмом реципиента. Следует заметить, что аллотрансплантация и связанные с ее обеспечением проблемы являются очень динамичным и быстро развивающимся направлением клинической трансплантологии.
11. Ксенотрансплантация
В современной хирургии пересадка органов и тканей животных человеку - наиболее проблемный вид трансплантации. С одной стороны, донорских органов и тканей от разных животных может быть заготовлено практически неограниченное количество. С другой стороны, главным препятствием для их использования является выраженная тканевая иммунная несовместимость, приводящая к отторжению ксенотрансплантатов организмом реципиента. Поэтому пока не решена проблема тканевой несовместимости, клиническое применение ксенотрансплантатов ограничено. При ряде восстановительных операций используются особым образом обработанная костная ткань животных, иногда кровеносные сосуды для комбинированной пластики, временные подсадки печени, селезенки свиньи - животного, генетически наиболее близкого человеку. Попытки трансплантации человеку органов животных пока не привели к стойкому положительному результату. Тем не менее этот вид трансплантации можно считать перспективным после решения проблем тканевой несовместимости.
12. Трансплантация зуба: предпосылки и перспективы
Попытки пересадки зубов известны с древних времен. Этим занимался хирург Абул Казим, живший в девятом столетии н. э. Известный хирург Амбруаз Паре пересадил французской принцессе вместо удаленного у нее зуба здоровый зуб её камеристки. В России В. Антоневич в 1865 г. Защитил докторскую диссертацию "О реплантантации и трансплантации зубов". Однако операция эта постепенно была почти совсем оставлена как в нашей стране, так и за рубежом вследствие ряда неудач и послеоперационных осложнений. Археологические раскопки подтверждают постоянное стремление человека заменить и восстановить потерянные зубы, используя различные материалы животного, человеческого и минерального происхождения. При имплантации применялись камни, в том числе драгоценные, благородные металлы, слоновая кость и другие материалы. В музее Тибоди Гарвардского университета США демонстрируется череп человека доколумбовой эпохи с имплантированными в нижнюю челюсть драгоценными камнями, а в музее Перу - череп человека эпохи инков с 32 имплантированными зубами из кварца и аметиста. В Древнем Египте перед мумификацией отсутствующие зубы восстанавливались. Практиковалась трансплантация зуба от одного человека к другому - зубы бедных переставлялись богатым. Делались эти операции цирюльниками (хирургами-парикмахерами). В Египте, Греции, Индии, арабских странах применяли методы зубной имплантации. В большинстве случаев в качестве импланта использовали человеческие зубы рабов и зубы животных, а реципиентами - тем, кому пересаживали зубы, - обеспеченные люди. В Америке индейцы использовали обточенные камни вместо отсутствующего зуба. Предпринимались попытки трансплантации зубов и в XX веке. Но широкого распространения этот метод не получил по целому ряду причин. Во-вторых, нужны доноры. В-третьих, нужен банк для хранения трансплантатов зубов. В-четвертых, нужна надёжная стерилизация трансплантатов, гарантирующая безопасность такой операции, т.к. при пересадке биологических материалов велик риск переноса различных инфекций. В-пятых, трансплантация стоит очень дорого. В-шестых, результаты трансплантации зубов, в итоге, оказываются неудовлетворительными. В большинстве случаев происходит или отторжение пересаженных зубов, или их рассасывание в результате иммунного конфликта.
13. Аутотрансплантация зуба
Аутотрансплантация зуба - пересадка зуба в другую альвеолу. Она показана при удалении разрушенного зуба. Эта операция производится очень редко и предпринимается в тех случаях, когда имеется возможность пересадить здоровый сверхкомплектный или ретенированный зуб в альвеолу зуба, удаленного по поводу хронического периодонтита или разрушения коронки вследствие острой травмы. Техника операции такая же, как при реплантации. Особые трудности при этой операции заключаются в формировании альвеолы для пересадки другого зуба, так как имеется существенная разница в величине не только коронки, но и корней удаляемого и реплантируемого зубов. Формирование альвеолы в соответствии с пересаживаемым зубом нередко приводит к дополнительной травме альвеолы и удалению ее надкостницы, что неблагоприятно сказывается на процессе приживления и часто осложняется.
14. Аллотрансплантация зуба
Аллотрансплантация зуба - это пересадка зуба или его зачатка, который берут у другого человека, в искусственно сформированное костное ложе или лунку удалённого зуба. Аллотрансплантация зубов представляет большой практический интерес, а потому давно привлекает внимание экспериментаторов и клиницистов. Пересадка зубных зачатков показана в случае появления (или наличия с момента рождения) у детей дефектов зубных дуг, нарушающих функцию жевания и речи, не поддающихся ортодонтическому лечению и угрожающих нарушением роста и развития альвеолярных отростков, в частности: а) при отсутствии у ребенка со сменным или постоянным прикусом двух или более рядом стоящих зубов или их зачатков, потерянных в результате ранее перенесенного периодонтита или травмы, при сохранившемся альвеолярном отростке и отсутствии в нем выраженных деструктивных изменений; б) при отсутствии больших коренных зубов нижней челюсти или их зачатков у детей младшего возраста (6-8 лет), которое влечет за собой быстрое развитие деформации альвеолярного отростка, отставание в развитии соответствующей половины челюсти; в) при врожденной адентии. На основании результатов экспериментальных исследований, проведенных в этой области различными авторами можно сделать следующие выводы: ) наиболее благоприятным временем для пересадки зубных зачатков является период, когда в них уже имеются основные структуры без выраженной их дифференциации и формообразования; ) взятие зачатков у донора и пересадку их реципиенту следует проводить, строго соблюдая требования асептики и стараясь минимально травмировать трансплантат; ) пересаженные зачатки необходимо привести в контакт с тканями реципиента по всей их поверхности, обеспечив тем самым прочную фиксацию и питание мешочка; ) зачатки нужно изолировать от инфекции полости рта глухими швами или клеем на весь период их приживления и развития. Опыт пересадки 16 зачатков зубов, взятых у трупов детей 4-8 лет через 1-2 ч после гибели их в результате случайной травмы, показал перспективность этой операции: из 16 зачатков 14 прижились и начали прорезаться (через 5-8 месяцев). Прорезывание коронок и развитие корней завершалось в основном через 2-3 года, а спустя 4-5 лет зубы хорошо функционировали. Обнадеживающие результаты аллотрансплантации зубов у людей получены В. С. Морозом: у 43 из 53 пациентов зубы сохранялись до 5"/2 лет; минимальный срок функционирования зуба составлял 2 года. Чтобы добиться благоприятных результатов при аллотрансплантации зуба, нужно, по мнению автора, соблюдать следующие условия: ) обеспечить плотное прилегание десны к корню в соответствии с анатомической шейкой зуба; ) предпринимать операцию только при отсутствии атрофии десневых сосочков; ) исключить травмирующие удары антагониста по пересаженному зубу; ) удалить патологически измененные ткани, окружающие верхушку зуба в альвеоле реципиента; По мнению А. П. Черепенниковой (1968), аллотрансплантация зубов показана в трех случаях: ) при первичной частичной адентии в результате отсутствия зачатков постоянных зубов; ) при свежих травмах челюстей с потерей зубов; ) при наличии зубов, подлежащих удалению из-за невозможности сохранить их терапевтическими методами. Таким образом, приведенные данные о аллотрансплантации зубов и их зачатков свидетельствуют как об определенной перспективности метода, так и о необходимости его совершенствования.
15. Костная пластика
Необходимость в трансплантации кости Трансплантация кости часто необходима при полной адентии, которая обычно сопровождается выраженной резорбцией костной ткани. В момент удаления или вывиха зуба начинается процесс неполноценного ремоделирования кости, который неизбежно приводит к атрофии альвеолярного гребня. Костный трансплантат сохраняет свою структуру и функцию даже при уменьшении числа жизнеспособных клеток. Костный матрикс постепенно заполняется клетками из прилежащих тканей в ходе процесса, известного под названием "медленное замещение". Такой механизм не действует при трансплантации кожи или слизистой, поэтому в этих случаях первостепенное значение для успеха операции имеет сохранении жизнеспособности клеток трансплантата. Трансплантаты аутогенной кости Наиболее часто проводят трансплантацию именно костной ткани, которую используют для устранения дефектов, возникших вследствие атрофии, травмы, опухоли, а также для исправления врожденных деформаций. Устранение костных дефектов является одной из сложнейших задач в челюстно-лицевой хирургии. Совершенствование методик получения, хранения и использования трансплантатов стало возможным благодаря лучшему пониманию механизмов репарации кости. Аутогенный костный трансплантат до настоящего времени является единственным источником остеогенных клеток и считается золотым стандартом при реконструвных вмешательствах в полости рта. Аутотрансплантаты берут из кости хозяина: гребня подвздошной кости, ребра, малой берцовой кости, а также фрагментов верхней и нижней челюсти - нижнечелюстного симфиза, ретромолярной области и ветви; бугра верхней челюсти, а также гиперостозов кости. Большие преимущества аутогенных трансплантатов перед другими костными трансплантатами определяются наличием у них жизнеспособных остеобластов и отсутствием чужеродных антигенных протеинов, а также тем, что они имеют как остеокондуктивные, так и остеоиндуктивные характеристики. Единственный их недостаток, если его можно так назвать, заключается в дополнительной травме при взятии трансплантата. В первые недели после пересадки аутогенного трансплантата в нем происходит процесс адаптации клеток кости, периоста, костного мозга c последующей их реваскуляризацией. Во второй фазе наблюдается стимуляция клеток костного ложа, и они, дифференцируясь в остеобласты, создают костную матрицу. За счет костно-индуктивной деятельности клеток костного ложа образуется новая кость, где пересаженный аутотрансплантат играет роль костного скелета. В дальнейшем одновременно протекает резорбция кости и ее новообразование, что приводит к инкорпорации костного трансплантата в хозяйское ложе. Аутотрансплантаты могут быть взяты из губчатого либо кортикального вещества кости или быть комбинированными. Если они состоят из губчатого вещества кости, то после пересадки в них отмечается быстрая и более полноценная реваскуляризация. Между тем в аутотрансплантатах, состоящих из кортикального вещества кости, эти процессы происходят медленнее, и, кроме того, значительная часть пересаженной кости гибнет, а ее замещение новой костью носит как бы ползучий характер.
Заключение
Почему имплантация, а не трансплантация? Трансплантация зуба - это пересадка зуба или его зачатка, который берут у другого человека. Широкого распространения этот метод не получил по целому ряду причин. Во-первых, нужны доноры. Во-вторых, нужен банк для хранения трансплантатов зубов. В-третьих, нужна надёжная стерилизация трансплантатов, гарантирующая безопасность такой операции, т.к. при пересадке биологических материалов велик риск переноса различных инфекций. И, наконец, результаты. Они неутешительны. В большинстве случаев происходит или отторжение пересаженных зубов, или их рассасывание в результате иммунного конфликта. Имплантация - это установка или введение небиологического объекта. Объект, имеющий небиологическое происхождение, можно изготовить из биосовместимых материалов, которые надлежащим образом стерилизуются, гарантируя безопасность пациента. Такие материалы редко вызывают иммунный конфликт. И, наконец, имплантаты можно производить и стандартизировать в массовом порядке. Это позволяет широко применять метод имплантации и накапливать необходимый опыт, что является базой для достижения хороших результатов лечения.
Список литературы
Глузман А.М., Матяш И.М.. Справочник хирургических операций. Киев "Здоровье", 1979 Кованов В.В.. Эксперимент в хирургии. Москва "Молодая гвардия", 1989 Мур Ф.. История пересадок органов. Москва "Мир", 1987 Балин В.Н., Александров Н.М..Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. Руководство. Санкт-Петербург "Специальная Литература" 5. Коваленко П.П..Основы трансплантологии. Изд. Ростовского университета, 1975 Филатов А.Н., Берингер Ю.В..Пересадка и замещение тканей и органов. Л., Медицина, 1990 Евдокимов А.И., Васильев Г.А..Хирургическая стоматология. Москва "Медицина", 1964 Виноградова Т.Ф..Стоматология детского возраста. Москва "Медицина" 9. Рогинский В.В..Воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области у детей. Москва "Детстомиздат", 1998 Петров С.В..Общая хирургия. Москва " ГЭОТАР-Медиа" , 2010 Козлов В.А. Стоматология: учебник для медицинских вузов и последипломной подготовки специалистов. СПб. : СпецЛит, 2011 Burian F.. Development of change of fabrics. Acta Chir., 1961 Wozney J.. The bone morphogenetic protein family and osteogenesis. Mol Reprod Develop, 1992 Collins M., Mars M..Alveolar bone grafting: A review of 115 patients. Eur J Orthod, 1998 McCarthy C. Patel RR..Dental implants and onlay bone grafts. Int J Oral Implants, 2003
Проблема забора органов и(или) тканей у донора рассматривается в зависимости от того, является ли донор живым или мертвым человеком.
Пересадка органа от живого донора сопряжена с причинением вреда его здоровью. В трансплантологии соблюдение этического принципа «не навреди» в случаях, когда донором является живой человек, оказывается практически невозможным. Врач оказывается перед противоречием между моральными принципами «не навреди» и «твори благо».
С одной стороны, пересадка органа (например, почки) - это спасение жизни человеку (реципиенту), т.е. является благом для него. С другой стороны, здоровью живого донора данного органа причиняется значительный вред, т.е. нарушается принцип «не навреди», причиняется зло. Поэтому, в случаях живого донорства речь всегда идет о степени получаемой пользы и степени причиняемого вреда, и всегда действует правило: получаемая польза должна превышать причиняемый вред.
Самый распространенный в настоящее время вид донорства - это изъятие органов и (или) тканей у мертвого человека. Данный вид донорства связан с рядом этико-правовых и религиозных проблем, среди которых наиболее важными являются: проблема констатации смерти человека, проблема добровольного волеизъявления о пожертвовании собственных органов после смерти для трансплантации, допустимость использования тела человека в качестве источника органов и тканей для трансплантации с позиций религии. Решения этих проблем отражены в ряде этико-правовых документов международного, национального и конфессионального уровня.
Девиз современной трансплантологии: «Уходя из этой жизни, не забирай с собой органы. Они нужны нам здесь». Однако, при жизни люди редко оставляют распоряжения об использовании своих органов для трансплантации после своей смерти. Это связано, с одной стороны, с действующими в конкретной стране правовыми нормами забора донорских органов, с другой стороны - с субъективными причинами этического, религиозного, морально-психологического характера.
Решение проблемы дефицита донорских органов.
Проблема дефицита донорских органов решается различными путями: идет пропаганда пожертвования органов после смерти человека с прижизненным оформлением согласия на это, создаются искусственные органы, разрабатываются методы получения донорских органов от животных, путем культивирования соматических стволовых клеток с последующим получением определенных типов тканей, создания искусственных органов на основе достижений биоэлектроники и нанотехнологий.
Наибольшие проблемы возникают в области решения научно-медицинских проблем, связанных с опасностью переноса в организм человека различных инфекций, вирусов и иммунологической несовместимостью органов и тканей животных с организмом человека. В последние годы на первый план в качестве доноров для ксенотрансплантации вышли свиньи, которые имеют наиболее близкий человеку набор хромосом, строение внутренних органов, быстро и активно размножаются, давно являются домашними животными. Успехи в области генной инженерии позволили получить разновидность трансгенных свиней, имеющих в своем геноме ген человека, что должно снизить вероятность иммунологического отторжения пересаженных от свиньи человеку органов.
Значительной этико-психологической проблемой является принятие личностью органа животного как своего, осознание своего организма как целостного, истинно человеческого даже после пересадки в него какого-либо органа животного.
Проблема распределения донорских органов актуальна во всем мире и существует как проблема дефицита донорских органов. Распределение донорских органов в соответствии с принципом справедливости решается путем включения реципиентов в трансплантологическую программу, основанную на практике «листов ожидания». «Листы ожидания» представляют собой списки пациентов, которым необходима пересадка того или иного органа с указанием особенностей состояния его здоровья. Проблема заключается в том, что пациент, даже в очень тяжелом состоянии, может находиться на первом месте в этом списке и так и не дождаться спасительной для него операции. Это связано с тем, что из имеющегося объема донорских органов очень трудно подобрать подходящий данному пациенту орган в связи с иммунологической несовместимостью. Эта проблема в определенной степени решается путем совершенствования методов иммуносупрессорной терапии, но все еще остается очень актуальной.
Обеспечение равных прав пациентов происходит благодаря следованию следующим правилам: выбор реципиента осуществляется только в соответствии с медицинскими показаниями, учитывающими тяжесть состояния пациента, его иммунологические и генетические характеристики; приоритет донорских органов не должен определяться выявлением преимуществ отдельных групп и специальным финансированием.
Этические проблемы, связанные с коммерциализацией трансплантологии связаны с тем, что человеческие органы становятся товаром, а в условиях всеобщего дефицита донорских органов - дефицитным и очень дорогим товаром.
По российскому законодательству купля-продажа органов запрещена. В статье 15 зафиксирована недопустимость продажи органов и (или) тканей человека. Считается абсолютно неприемлемым создание рынка донорских органов и тканей и получение прибыли от торговли ими. Однако, общеизвестно, что в соответствии с экономическим законом «спрос рождает предложение» существует «черный» рынок донорских органов и тканей. Донорами-продавцами выступают в данном случае живые люди, которые по различным (в основном материальным) причинам решают продать один из своих органов. Главным образом продается один из парных органов человеческого организма, среди которых наибольшим спросом служат почки. Коммерциализация противоречит высочайшей гуманистической идее трансплантологии: смерть служит продлению жизни.
При решении этих проблем особое значение приобретает соблюдение этических принципов информированного добровольного согласия, не причинения вреда и социальной справедливости. Эти принципы положены в основу всех международных и национальных этико-правовых документов, регулирующих деятельность медицинских работников в области трансплантации органов и тканей человека.
1. Проблемы трансплантологии на современном этапе
Успехи трансплантологии показали, что перед человечеством открылась новая, чрезвычайно перспективная возможность лечения больных, ранее считавшихся обреченными. Одновременно возник целый спектр правовых и этических проблем, требующих для своего разрешения совместных усилий специалистов в области медицины, права, этики, психологии и других дисциплин. Эти проблемы не могут считаться решенными, если выработанные специалистами подходы и рекомендации не получат общественного признания и не будут пользоваться общественным доверием.
Пересадка органов не стала в нашей стране массовым видом медицинской помощи вовсе не потому, что потребность в ней невелика. Причины иные. Важнейшая и, увы, самая прозаичная - выливается трансплантация любого органа в сумму, которую, подозреваю, нашему человеку среднего достатка за всю жизнь не накопить. Обеспечить это дорогостоящее лечение обязано государство. Но его возможности нам известны.
Проблема номер два современной трансплантологии – недостача донорских органов, применительно к российской действительности. Вроде бы на первый взгляд простейшее ее решение - использовать органы случайно погибших здоровых людей. И хотя ежедневно, как ни прискорбно, только в нашей стране от травм умирают сотни людей, обеспечение органного донорства дело непростое. Опять же по многим причинам: нравственным, религиозным, чисто организационным.
В разных странах мира действуют разные подходы к заготовке донорских органов. В Китае законом разрешено брать их у трупов казненных. Для России это неприемлемо. У нас действует мораторий на смертную казнь, и даже до того, как он был объявлен, тайна, которая окутывала это действо, не допускала к нему трансплантологов. Намного симпатичней и перспективней китайского опыта представляются принятые во многих государствах акты дарения органов. Люди в молодые годы и в полном здравии завещают на случай, если, неожиданно погибнут, свои органы тем, кому они могут спасти жизнь. Папа Иоан Павел II такого рода дарения назвал микровоспроизведением подвига Христа. Если бы в России такие акты привились, забор органов для прямого донорства намного упростился бы, и мы смогли бы помочь несравненно большему числу тяжелобольных.
Несколько лет назад в Москве на базе одной из городских больниц был создан единственный на весь мегаполис центр по заготовке органов. И если забор почек от трупов производился, то с изъятием сердец было совсем плохо. НИИ кардиологии (нынче в России он монополист по их пересадке) получал до десяти сердец в год, в то время как их ждут, только по данным медицинских изданий, около тысячи находящихся на грани жизни и смерти кардиологических больных. Забором печени и легких, требующим высочайшей квалификации трансплантологов и связанного с жестким ограничением во времени, московский центр практически вовсе не занимается, даже при том, что на всю Россию в год производится не более 600 пересадок почки, сердца, печени, легких.
И когда орган находится, еще нужно, чтобы полностью совпали иммуно-генетические параметры донора и реципиента. Но это еще тоже не гарантия приживления пересаженного сердца или почки, а следовательно еще одна проблема - преодоление риска отторжения органов. Унифицированных средств, предупреждающих процесс отторжения, пока не существует. В мире постоянно работают над новыми иммуносупрессорами. И каждый лучше предыдущего, и каждый очередной поначалу принимается на ура. Но по мере того, как начинают с ним работать, восторг спадает. Все существующие препараты этого ряда пока по-разному несовершенны, все обладают побочными эффектами, все снижают общий иммунологический ответ, в свою очередь вызывая тяжелые посттрансплантационные инфекционные поражения, а отдельные еще бьют по почкам, печени, повышают артериальное давление. Приходится отказываться от моноиммуносупрессорной терапии. Приходится комбинировать разные препараты, лавировать дозами каждого, идти на компромиссы.
2. Этические проблемы трансплантологии
Этические проблемы трансплантологии существенно различаются в зависимости от того, идет ли речь о заборе органов для пересадки у живого человека или из тела умершего.
Пересадка от живых доноров. Пересадка почек – первое направление трансплантологии, которое нашло место в практической медицине. В настоящее время – это бурно развивающееся во всем мире направление оказания медицинской помощи больным с необратимо нарушенной деятельностью почек. Пересадки почек не только спасли от смерти сотни тысяч пациентов, но и обеспечили им высокое качество жизни.
Помимо почки, от живого донора пересаживают долю печени, костный мозг и т.д., что во многих случаях так же является спасающим жизнь пациента методом лечения. Однако при этом возникает целый ряд непростых моральных проблем:
1. пересадка органов от живого донора сопряжена с серьезным риском для последнего;
2. пересадка должна проходить с информированного, осознанного, добровольного согласия;
3. пересадка должна обеспечиваться соблюдением принципа конфиденциальности.
Донорство органов умершего человека. Использование трупа человека в качестве источника органов для пересадки вызывает целый спектр непростых моральных проблем. Все мировые религии требуют бережного и почтительного отношения к телу умершего человека.
Считается, что права индивида, который лишился права контролировать судьбу уже бесполезных для него останков, перевешивается очевидным благом для общества в лице потенциальных реципиентов, жизнь которых может быть спасена в результате пересадки.
Подобная практика и подобное отношение, с позиций соблюдения прав человека, считается морально ущербным.
Все более широкий размах принимает использование для целей трансплантологии органов и тканей не только человека, но и животных – ксенотрансплантация. Наиболее близкими генетически к человеку являются приматы. Эволюционная близость усиливает риск передачи и последующего распространения среди людей вирусных инфекций, существующих у приматов. Есть предположение, что СПИД возник в следствии попадания вируса иммунодефицита обезьян в человеческий организм.
Создаются универсальные доноры органов для человека и на базе некоторых пород свиней, физиологическое и анатомическое строение внутренних органов которых достаточно близко к человеческому. Но, пересаживая человеку органы, к примеру, свиньи, мы рискуем так же одновременно перенести ему такие заболевания, как бруцеллез, грипп свиней и целый ряд других инфекций – как наблюдающихся, так и не наблюдающихся в обычных условиях у человека. Последнее особо опасно, так как в человеческом организме нет эволюционно отработанных защитных механизмов для борьбы с ними.
3. Дальнейшее развитие трансплантологии
В любом случае трансплантология стремительно развивающаяся область медицины. А раз так - предстоит искать и другие варианты замены отработанных человеческих органов. Один из них - дальнейшее совершенствование искусственных органов. Уже сегодня хронический гемодиализ способен надолго, порой на 10-15 лет, поддержать жизнь человека. И не исключено, что новые модели искусственной почки, над которыми работают исследователи, позволят этот срок еще удлинить. И никаких проблем с отторжением! Только постоянная привязка больного к центру гемодиализа. Длительное лечение искусственной почкой в какой-то мере альтернатива донорской, хотя среди специалистов больше сторонников трансплантации. Как-никак любой самый совершенный рукотворный механизм хуже того, что придумано самой природой. Кроме того, длительно проводимый гемодиализ обходится дороже пересадки почки.
Большое будущее и у искусственного сердца. Уже сегодня работают с левыми желудочками и сердцами собственной конструкции во многих НИИ. Это прецизионные механизмы из специальных полимерных материалов и сплавов высококачественных металлов. Подсоединенные к больным, они выполняют роль непрерывно работающих насосов, перекачивающих кровь, и позволяют пациенту дождаться донорского сердца. В роли "моста" к последующей трансплантации чаще используют искусственные желудочки - по объему они невелики, и подключение их менее травматично.
Заключение
Трансплантология, несомненно, эксклюзивная область современной медицины. Растет число людей, живущих с чужими органами. В развитых странах мира пересадки практикуются повсеместно. Трансплантируются печень, почки, сердце, легкие, кишечник, паращитовидная и поджелудочная железы, роговица, кожа, кости, суставы, целые конечности и пр., вплоть до клеток головного мозга. И несмотря на то, что пересадка органов производится несравненно реже, чем, скажем, операции на брюшной полости, и носит практически штучный характер, по сущности своей - по драматизму, новизне, порой граничащей с фантастикой, трансплантология у всех, даже у самих медиков, вызывает ниспадающий интерес. По мнению специалистов, это только разбег перед решающим скачком, который произойдет в ближайшие годы.
Хочется верить, что начало грядущего столетия увенчается, наконец, созданием эффективных селективных иммуносупресоров, прицельно действующих только на иммунный ответ пересаженного органа. Хочется верить, что со временем будет найден и ключ к обеспечению полной толерантности организма на пересаженную почку или сердце.
Тем не менее, дискуссии о своевременности, целесообразности, этичности трансплантации не стихает.
Разумеется, в интересах развития отросли экспериментирование необходимо, но когда и в каких пределах?
Решение вопроса о границах между экспериментом и лечением имеет и сугубо практическое значение. По мере усложнения операций их стоимость растет, при этом результаты оставляют желать лучшего, а масштабы применения трансплантаций из-за дефицита донорских органов остаются ограниченными. В любом, даже самом благоприятном случае пересадке органов – это спасение для немногих. Оправданны ли в этих условиях гигантские инвестиции именно в эту отрасль здравоохранения? Не будет ли более целесообразным, а в конечном счете, и более этичным развивать такие способы лечения и профилактики заболеваний сердца, печени, почек, которые могут быть использованы больными более широко?
Список литературы
1. Теория сестринского дела. С.И.Двойников М. 2002
2. Сестринское дело. Г.П.Котельников.»Феникс» Ростов–на-Дону 2006
3. Кемпбелл А. «Медицинская этика». М. «ГЭОТАР-МЕД» 2004
4. Яровинский М.Я. лекции по курсу медицинской этики – М.2001
5. Яровинский М.Я. «Медицинская этика».М. «Медицина» 2004
6. Закон РФ «О трансплантации органов и тканей человека» - М.1992
Основополагающие проблемы биоэтики оказались исключительно близки по содержанию морально-этическим дилеммам, возникающим при оказании медицинской помощи. Дилемма патерналистского и непатерналистского подходов в современной медицине является «красной нитью» для всей биоэтики. Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента основана на том, что жизнь человека - приоритетная ценность, «благо...
Исследования приходят к справедливому выводу о смене ценностных установоки профессионального сознания медиков, которые, с одной стороны, сталкиваются с тупиковыми ситуациями на границе между жизнью и смертью, а с другой - являются соучастниками общих цивилизационных социальных процессов. Эвтаназия - неодназначное действие. Прежде всего различают активную и пассивную эвтаназию. Активная - это...
Больного человека возникает вопрос: "Кому верить?". Очень печально, что нередко пациент выслушивает и критику медиков в адрес своих коллег. Это недопустимое нарушение медицинской этики подрывает как личный авторитет медицинских работников, так и медицины в целом. Но все-таки, в настоящее время усилиями врачей и медицинских сестёр ведётся просветительская работа с пациентами и их родственниками. ...
Науками, что подтверждает присутствие эстетического начала в различных формах познания. ФИЛОСОФИЯ ЭСТЕТИКА Естественные Этика науки // tt\ II \ Психология Технические Педагогика науки / \ / \ Социология Экономические науки V История...
