Инфекционный мононуклеоз. Пауля буннелля реакция

Реакция Пауля—Буннелля ставится с сывороткой больного, в качестве антигена используются бараньи эритроциты. Paul и Bunnell (1932) отмечают, что титр положительной реакции при инфекционном мононуклеозе достигает 1:1024, у здоровых лиц реакция или отрицательная, или положительная в разведении не более 1:16.

Данные литературы об этой реакции противоречивы как в отношении процента положительных результатов, так и величины титров ее не только при инфекционном мононуклеозе, но и при других болезнях.

По рекомендации Н. М. Чирешкиной (1973), к результатам реакции Пауля—Буннелля следует относиться дифференцированно в каждом конкретном случае. Так, если при типичной клинике с характерной гематологической картиной болезни для подтверждения диагноза достаточны невысокие титры (1:122—1:488), то в случаях атипичного проявления ее диагноз инфекционного мононуклеоза может быть подтвержден только при очень высоких титрах реакции (1:896 и выше).

По заключению большинства авторов (Н. Б. Яхин, 1954; Н. С. Христов, 1964; Auquem, 1962, и др.), проводивших достаточное количество исследований, реакция Пауля—Буннелля не специфична для инфекционного мононуклеоза, так как высок процент положительных результатов ее и в достаточно больших титрах при многих детских инфекциях, ангине, вирусном гепатите, лимфогранулематозе и других болезнях.

Реакция Пауля—Буннелля в модификации Давидсона отличается от реакции Пауля—Буннелля большей специфичностью в связи с тем, что сыворотка крови больного обрабатывается экстрактом из почки морской свинки для удаления из нее посторонних гетерофильных антител, не относящихся к инфекционному мононуклеозу.

Кроме того, сыворотка крови больного предварительно обрабатывается экстрактом из бычьих эритроцитов, благодаря чему из нее удаляются специфичные для инфекционного мононуклеоза антитела. Учет реакции производится путем сравнения результатов агглютинации бараньих эритроцитов сывороткой, обработанной экстрактом из почек морской свинки и бычьими эритроцитами.

«Руководство по воздушно-капельным инфекциям», И.К.Мусабаев

Из серологических методов диагностики заболевания наиболее распространена реакция Пауля-Буннеля (агглютинации), направленная на выявление гетерофильных АТ в сыворотке. Титр гетерофильных АТ 1:224 и выше в сыворотке крови больного признан диагностически значимым, подтверждающим диагноз инфекционного мононуклеоза. Гетерофильная агглютинация бывает положительной у 60% молодых лиц через 2 нед и у 90% — через 4 нед от начала клинических проявлений заболевания. Поэтому для диагностики инфекционного мононуклеоза необходимо проводить несколько исследований: на первой неделе заболевания (реакция может быть отрицательной) и через 1-2 нед (реакция может стать положительной).

Содержание гетерофильных АТ снижается по окончании острого периода инфекционного процесса, однако их титр можно определить в течение 9 мес после появления клинических симптомов. Реакция Пауля-Буннеля может превратиться из положительной в отрицательную, даже на фоне остаточных гематологических и клинических симптомов у пациента. Чувствительность метода у взрослых составляет 98%, специфичность — 99%. У детей с инфекционным мононуклеозом в возрасте до 2 лет гетерофильные АТ выявляют только у 30% больных, в возрасте 2-4 года — у 75%, старше 4 лет — более чем у 90%.

Чувствительность метода у детей составляет менее 70%, специфичность — 20%. Снижение, а затем повторное повышение титра гетерофильных АТ может происходить в ответ на другую инфекцию (наиболее часто при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей). Реакция Пауля-Буннеля неспецифична для вируса Эпстайна-Барр. Титр гетерофильных АТ не даёт перекрёстной реакции и не коррелирует со специфическими АТ к вирусу Эпстайна-Барр, также нет корреляции с тяжестью течения заболевания. Тест бесполезен для диагностики хронической формы инфекционного мононуклеоза (положителен в среднем только у 10% пациентов).

Титры 1:56 и менее можно обнаружить у здоровых людей и у пациентов с другими заболеваниями (ревматоидным артритом, краснухой). Ложноположительные результаты теста встречают очень редко.

В настоящее время для определения АТ к эритроцитам барана используют метод «одного пятна» (слайдовую агглютинацию), его применяют первоначально как скрининговый тест. По чувствительности он сопоставим с реакцией Пауля-Буннеля. Ложноположительными слайдовые тесты могут быть приблизительно в 2% исследований (при лейкозе, злокачественной лимфоме, малярии, краснухе, вирусных гепатитах, карциноме поджелудочной железы), а ложноотрицательными у взрослых — в 5-7% случаев.

Следует отметить, что спектр выпускаемых фирмами диагностических тест-систем, основанных на определении титра АТ, очень широк, поэтому необходимо ориентироваться на диагностический титр АТ, указанный в инструкции к тест-системам.

Если гетерофильные АТ не выявлены, а клиническая картина заболевания соответствует инфекционному мононуклеозу, необходимо исследовать сыворотку крови на специфические АТ классов IgM и IgG. Для выявления специфических АТ к вирусу Эпстайна-Барр используют методы непрямой иммунофлюоресценции (позволяют обнаруживать АТ к EA и VCA Аг), антикомплемент-иммунофлюоресценции (обнаруживают АТ к EA, VCA и EBNA Аг) и ИФА.

АТ к EA Аг D компоненту (анти-EA-D) появляются ещё в скрытый период первичной инфекции и быстро исчезают с выздоровлением.

АТ к EA Аг R компоненту (анти-EA-R) можно обнаружить через 3-4 нед после клинических проявлений заболевания. Они сохраняются в сыворотке крови около года, часто выявляются при атипичных или затяжных течениях инфекционного мононуклеоза. Обычно эти АТ находят при лимфоме Беркитта.

АТ к VCA класса IgM (анти-VCA IgM) появляются очень рано, обычно до клинических симптомов, их обнаруживают в начале заболевания в 100% случаев. Высокие титры бывают на 1-6-й неделе от начала инфекции, они начинают снижаться с 3-й недели и обычно исчезают через 1-6 мес. Анти-VCA IgM почти всегда присутствуют в сыворотке при активной инфекции, поэтому метод их выявления очень чувствителен и специфичен для острого эпизода инфекционного мононуклеоза.

АТ к VCA класса IgG (анти-VCA IgG) могут появиться рано (на 1-4-й неделе), их количество достигает пика ко 2-му месяцу заболевания. В начале заболевания их обнаруживают в 100% случаев. Только у 20% пациентов выявляют 4-кратное увеличение титра при исследовании парных сывороток. Титр снижается при выздоровлении, но обнаруживается в течение нескольких лет после перенесённой инфекции, поэтому бесполезен для диагностики инфекционного мононуклеоза. Наличие анти-VCA IgG свидетельствует о состоянии после инфекции и иммунитете.

АТ к EBNA (анти-EBNA) появляются позже всех, редко присутствуют в острой фазе заболевания. Их содержание возрастает в период выздоровления (в течение 3-12 мес), они могут сохраняться в крови в течение многих лет после болезни. Отсутствие анти-EBNA при наличии анти-VCA IgM и анти-EA IgM свидетельствует о текущей инфекции. Обнаружение анти-EBNA после ранее негативной реакции свидетельствует о существующей инфекции. При использовании метода ИФА можно одновременно определить наличие анти-EBNA классов IgM и IgG. Если количество анти-EBNA IgM больше анти-EBNA IgG, следует вести речь об острой инфекции, при обратном соотношении — о ранее перенесённой.

В пользу острой первичной инфекции свидетельствует наличие одного или более перечисленных ниже признаков:

Анти-VCA IgG (обнаруживают рано, а позже содержание снижается);

Высокий титр (более 1:320) или 4-кратный подъём титра анти-VCA IgG в течение болезни;

Преходящий подъём титра анти-EA-D (1:10 или более);

Ранний анти-VCA IgG без анти-EBNA, а позже — появление анти-EBNA.

Острая или первичная инфекция, вызванная вирусом Эпстайна-Барр, исключена, если титры анти-VCA IgG и анти-EBNA в сыворотке крови не изменяются при исследовании в динамике (в острый период и при выздоровлении).

Постоянное присутствие раннего Аг и анти-VCA IgG в высоких титрах указывает на хроническую фазу инфекции.

В табл. приведены профили серологических тестов в различных стадиях инфекционного мононуклеоза.

Выявление АТ к вирусу Эпстайна-Барр применяют для диагностики инфекционного мононуклеоза и хронических инфекций, вызванных вирусом Эпстайна-Барр.

АТ к вирусу Эпстайна-Барр можно выявить при следующих заболеваниях: вторичные иммунодефицитные состояния, в том числе ВИЧ-инфекция, карцинома носоглотки, лимфома Беркитта, ЦМВ-инфекция, сифилис, болезнь Лайма, бруцеллёз и др.

Так как инфекционный мононуклеоз — системное лимфопролиферативное заболевание, развивающееся под действием ряда этиологических агентов, очень важно правильно построить тактику обследования таких пациентов. На рис. приведён алгоритм использования серологических тестов у больных с симптомами острого мононуклеоза.

Рис. Алгоритм обследования пациентов с подозрением на инфекционный мононуклеоз.

ПАУЛЯ-БУННЕЛЛЯ РЕАКЦИЯ (J. R. Paul, амер. врач, род. в 1893 г.; W. W. Bunnell, амер. врач, род. в 1902 г.; син. Хангануциу - Пауля- Буннелля реакция ) - неспецифический лабораторный тест распознавания инфекционного мононуклеоза, основанный на выявлении в сыворотке крови больных повышенного уровня агглютининов к гетерогенным эритроцитам (гетерогемагглютининов). В начале 30-х гг. Пауль и Буннелль, изучая обнаруживаемые при ревматизме гетерофильные антитела - тест, предложенный ранее Хангануциу (М. Нап-ganutziu), - подметили, что титр этих неспецифических антител наиболее высок при инфекционном мононуклеозе. Определение с диагностической целью при инфекционном мононуклеозе гетерофильных антител в сыворотке крови получило название П.- Б. р. Для повышения специфичности реакции Дейвидсон и Уолкер (I. David-sohn, P. H. Walker, 1935) предложили применять сыворотки крови, предварительно адсорбированные тканью почек морской свинки и эритроцитами быка. В научной литературе П.-Б. р., проводимая на стекле с фирменными реагентами, называется монотестом для диагностики инфекционного мононуклеоза. В СССР П.-Б. р. применяется в основном в научно-исследовательских учреждениях клинического профиля.

Гетерогемагглютинины относятся к системе гетерофильных антител, как антитела Форссмана и холодовые агглютинины (см. Антитела), постоянно присутствующие (90- 95% случаев) в низких титрах (1: 10, редко 1: 40) в сыворотках крови людей. Они принадлежат к классу IgG и адсорбируются на суспензии ткани почек морской свинки. Антитела, сопутствующие инфекционному мононуклеозу, относятся к классу IgM (титр их 1: 80 и выше - до 1: 1280) и адсорбируются лишь эритроцитами быка, что служит тестом для их дифференциации. Эти антитела появляются в крови в остром периоде болезни, начиная с первой недели, т. е. в период, когда клинически поставить диагноз не всегда возможно в связи с наличием симптомов, часто встречающихся и при других нозологических формах (лихорадка, увеличение лимфатических узлов, катар верхних дыхательных путей и т. д.). Гетерофильные антитела обнаруживаются в 50-80% случаев инфекционного мононуклеоза, поэтому их отсутствие не исключает клин, диагноза болезни. Высокие титры подобного рода антител могут наблюдаться и при других заболеваниях (вирусном гепатите, лейкемии, скарлатине и др.). Особенно высокий и стойкий уровень их отмечается при циррозе печени.

Для постановки реакции используют свежие эритроциты барана в виде 2% взвеси в изотоническом р-ре хлорида натрия и 10% суспензию ткани почек морской свинки. Хранение готовых эритроцитов даже в течение суток приводит к снижению их агглютинабельности.

Реакция может быть поставлена в двух вариантах: ориентировочно и развернуто. В первом случае определяется наличие или отсутствие гетерофильных антител, во втором - их титр. Как в том, так и в другом случае испытуемая сыворотка крови больного должна быть прогрета перед исследованием при t° 56° в течение 30 мин. или при t° 63° в течение 3 мин. и истощена (адсорбирована) тканью почек морской свинки. Ориентировочно реакция ставится подобно реакции определения групп крови: к одной капле суспензии эритроцитов барана на стекле добавляют 3 капли исследуемой сыворотки крови и смешивают, покачивая стекло. Появление конгломератов эритроцитов в течение минуты свидетельствует о наличии антител.

Для определения титра антител проводят развернутую реакцию. Для этого готовят двукратные серийные разведения сыворотки крови (начиная с 1: 5 до 1: 1280) в изотоническом р-ре хлорида натрия в объеме 0,5 мл. В каждую пробирку добавляют по 0,5 мл 2% взвеси эритроцитов барана, тщательно встряхивают, помещают на 1 час в водяную баню при t° 37°, а затем на ночь при t° 4°. В контрольную пробирку с 2% взвесью эритроцитов вместо сыворотки крови соответствующего разведения прибавляют 0,5 мл изотонического р-ра хлорида натрия.

Учет реакции проводят на следующий день, т. е. после осаждения эритроцитов. При необходимости более быстрого ответа пробирки со взвесью эритроцитов центрифугируют в течение 15 мин., а затем осторожно встряхивают. В контрольной пробирке при встряхивании наблюдается равномерная взвесь эритроцитов, а в опытных - конгломераты эритроцитов различной интенсивности. Титром антител считают последнее разведение сыворотки, при к-ром отмечаются конгломераты эритроцитов.

Гетерофильные антитела, определяемые в П. - Б. р., достигают максимального уровня к концу 4-й нед. и могут длительно обнаруживаться.

Для диагностики инфекционного мононуклеоза в нек-рых странах, в частности в США, выпускаются тестирующие наборы, большинство из них включает тест агглютинации на стекле, обычно проводимый с одним разведением сыворотки и с фор-малинизированными эритроцитами; применяются также эритроциты, обработанные папаином.

Библиография: Ананьев В. А. и др. Реакция гетерогеммагглютинации при болезни Боткина, в кн.: Болезнь Боткина, под ред. E. М. Тареева и А. К. Шубладзе, с. 221, М., 1956; Руководство по клиническим лабораторным исследованиям, под ред. Е. А. Кост и JI. Г. Смирновой, с. 876, М., 1964; Davidsohn I. Serologic diagnosis of infectious mononucleosis, J. Amer, med. Ass., v. 108, p. 289, 1937; Davi d-sohn I. a. Walker P. H. Nature of heterophilic antibodies in infectious mononucleosis, Amer. J. clin. Path., v. 5, p. 455, 1935; Paul J\ R. a. B u n n e 1 1 W. W. The presence of heterophile antibodies in ihfectious mononucleosis, Amer. J. med. Sci., y. 183, p. 90, 1932.

В. А. Ананьев.

Реакция Пауль - Буннеля , патогномоничная для инфекционного мононуклеоза, иногда бывает слабо положительной и при обычном эпидемическом гепатите. При обоих заболеваниях изредка отмечается неспецифическая положительная реакция Вассермана.

Между обоими заболеваниями имеется очень тесная связь, так как они, вероятно, обусловлены близко родственными видами вирусов Дифференциация в большинстве случаев не представляет трудностей, но в отдельных случаях невозможна.

Желтушно-геморрагический лептоспироз - болезнь Вейля - Васильева. При этом заболевании, протекающем с высокой лихорадкой, особенно выражен гепаторенальный синдром. Наряду с желтухой имеются повышение остаточного азота, альбуминурия и выраженные нефритические изменения мочи - большое количество эритроцитов в осадке и умеренная протеинурия. Почти постоянны резкие головные боли и боли в икроножных мышцах. В анамнезе почти всегда-купание в загрязненных водоемах. Большей частью в окружающей местности имеются водоемы, зараженные крысами. Как и другие лептоспирозы, это заболевание наблюдается преимущественно поздней осенью.

Подтверждающая диагноз реакция агглютинации положительна лишь через 10 дней после начала заболевания. В моче на второй неделе болезни можно обнаружить в темном поле зрения лептоспиры, что подтверждает диагноз. В течение первой недели заболевания возбудители могут быть найдены только в крови.

Общие бактериальные инфекции : пиемия, билиарная пневмония и т. д. При дифференциации этих форм желтухи ведущее значение принадлежит картине крови. В отличие от всех других форм желтух здесь отмечаются резко выраженные токсические изменения крови: лейкоцитоз, очень крупная зернистость в нейтрофилах, базофильная пунктация, пикнотические ядра. В посевах крови в этих случаях часто обнаруживаются возбудители заболевания.

Токсические желтухи.

Часть желтух , которые раньше рассматривались как токсические, в действительности относятся к сывороточному гепатиту. Токсические повреждения печеночной паренхимы наблюдаются после применения новарсенола, золота, фосфора, сульфаниламидов, атофана. Атофановая желтуха, вероятно, играет большую роль, чем это предполагалось раньше. Поэтому при любой желтухе необходимо тщательно выяснить, нет ли в анамнезе указаний на применение таких веществ. Клиническое течение такое же, как при эпидемическом гепатите.

Желтуха при отравлении грибами . Эта желтуха наблюдается особенно после употребления в пищу грибов amanita - phailoides. Симптомы болезни появляются спустя 12 часов.

Тиреотоксикоз часто протекает со значительным поражением печеночной паренхимы. Более выраженная желтуха наблюдается все же редко, хотя положительные результаты функциональных проб указывают на поражение печени.