Аномалии родовой деятельности. Патологический прелиминарный период

Диагноз аномалий родовой деятельности устанавливается после динамического наблюдения за роженицей в течение 8 часов в латентной фазе и 4 часов в активной фазе в сравнении с графиком нормальной партограммы раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части по родовым путям.

Патологический прелиминарный период характеризуется значительной болезненностью и беспорядочностью подготовительных сокращений матки и отсутствием структурных изменений шейки перед родами (незрелая шейка матки к сроку родов). Беременную беспокоят нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота и пояснице, продолжительностью более 6-10 часов, нарушающие режим сна и бодрствования, повышенная усталость.

Для слабости родовой деятельности характерны недостаточные сила, длительность и периодичность схваток, замедленное сглаживание и раскрытие шейки матки, продвижение плода по родовому каналу.

Первичная слабость родовой деятельности - патологическое состояние, при котором схватки с самого начала родов слабые и неэффективные. Она может продолжаться в течение первого и второго периодов.

Вторичная слабость родовых сил (вторичная гипотоническая дисфункция матки) наблюдается, как правило, на фоне нормального тонуса матки. Схватки вначале носят регулярный характер достаточной силы, а затем постепенно ослабевают, становятся все реже и короче. Раскрытие зева, достигнув 4–6 см, далее не происходит; продвижение плода по родовому каналу прекращается. Этиологические факторы вторичной слабости родовой деятельности те же, что и первичной, но к ним присоединяется утомление в результате длительных и болезненных схваток, несоответствие между размерами плода и тазом матери.

В результате гипертонической дисфункции матки (чрезмерно сильной родовой деятельности) роды могут быть стремительными. Для стремительных родов характерны частые, очень сильные схватки и потуги, процесс сглаживания шейки матки происходит очень быстро. Сразу же после излития вод начинаются бурные, стремительные потуги, изгнание плода и последа может произойти за 1–2 потуги. Длительность стремительные родов у первородящих составляет менее 4 часов, у повторнородящих – менее 2 часов. У рожениц часто возникают глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, возможны преждевременная отслойка плаценты или нарушение процесса отслоения ее в последовом периоде, гипо- и атонические кровотечения. У плода нередко наблюдаются гипоксические и травматические поражения.

При дискоординации родовой деятельности смещается зона генерации и распространения импульсов действия (водитель ритма) из трубного угла на середину тела или на нижний сегмент матки (смещение водителя ритма по вертикали). Миометрий теряет основное свойство - синхронность сокращения и расслабление отдельных участков матки. Развивается неадекватно высокий базальный тонус миометрия, сопряженный с повышенной частотой и ослаблением эффективности схваток. При кажущихся сильных сокращениях матки и резко болезненных схватках раскрытия шейки матки не происходит, и, как итог, возникает тетанус матки и прекращение родовой деятельности. Особый риск при этой патологии представляют такие тяжелые осложнения, как разрыв матки, а также тяжелые кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, обусловленные патологией сократительной деятельности матки. Возникает риск дистресс-синдрома плода.

Еще по теме Аномалии сократительной деятельности матки (клиника, диагностика):

Аномалии сократительной деятельности матки (этиология, патогенез, классификация)
Аномалии сократительной деятельности матки. Узкий таз. Родильный травматизм матери и плода. Современные подходы к диагностике и лечению родильных травм матери и плода, 2016

Патология сократительной деятельности матки продолжает оставаться одной из главных проблем акушерства и проявляется аномалиями родовой деятельности, маточными кровотечениями, перенашиванием и невынашиванием беременности, различными осложнениями в родах и послеродовом периоде. Нарушения сократительной деятельности матки до настоящего времени являются основной причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, для снижения которых в последние годы стали чаще применять кесарево сечение, что характеризует несовершенство методов терапии и профилактики этой патологии .

К аномалиям родовой деятельности относятся: патологический прелиминарный период; первичная слабость родовой деятельности (первичная гипотоническая дисфункция матки); вторичная слабость родовой деятельности (вторичная гипотоническая дисфункция матки); чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки); гипертоническая дисфункция матки; дискоординация родовой деятельности; тетанус матки .

Характер и течение родов зависят от совокупности многих факторов, которые определяются как готовность организма беременной к родам . Готовность организма к родам формируется длительное время за счет процессов, которые происходят в материнском организме от момента оплодотворения и развития плодного яйца до наступления родов. По сути, роды являются логическим завершением многозвеньевых процессов в организме беременной и плода. Во время беременности с ростом и развитием плода возникают сложные гормональные, гуморальные, нейрогенные взаимоотношения, которые обеспечивают течение родового акта. Доминанта родов есть не что иное, как единая функциональная система, которая объединяет следующие звенья: церебральные структуры — гипофизарная доля гипоталамуса — передняя доля гипофиза — яичники — матка с системой плод-плацента. Нарушения на отдельных уровнях этой системы как со стороны матери, так и плода-плаценты приводят к отклонению от нормального течения родов, что, в первую очередь, проявляется нарушением сократительной деятельности матки (НСДМ) .

Большое количество разнообразных препаратов, используемых для коррекции НСДМ, приводит к полипрогмазии, когда действие лекарств становится непредсказуемым, может возникать «эффект каскада», при котором попытка нивелирования отрицательного действия препарата другим препаратом увеличивает число отрицательных действий на беременную женщину . При этом токолитики могут вызывать гипокалиемию у плода с нарушением нейромышечной проводимости в сердечной мышце, тономоторные препараты — блокировать выработку плодом эндорфинов, что снижает сопротивляемость плода неблагоприятным факторам, а также изменять механическую резистентность эритроцитов, приводящую к нарушению их целостности, увеличению концентрации непрямого билирубина с его токсическим действием на центральную нервную систему плода. По данным В. Е. Радзинского (2011) необоснованная стимуляция родовых сил имеет место в 45-60%. Транквилоседативные препараты могут блокировать или снижать функциональную активность основной системы адаптации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой.

Непредсказуемость полипрагмазии на фоне отсутствия знаний фармакогенетики конкретного человека делает ситуацию неуправляемой, а последствия для новорожденного и в последующем взрослого человека труднопрогнозируемыми .

В связи с вышеизложенным особую актуальность приобретают вопросы применения препаратов, используемых для профилактики НСДМ и обладающих минимальным отрицательным воздействием как на организм матери, так и на организм плода. Таким требованиям отвечают комплексные гомеопатические препараты, изготовленные из натуральных продуктов в минимальной дозировке. Характер действия этих препаратов основан на комплементарном принципе и усилении регуляционно-адаптивных звеньев сил организма, направленных на коррекцию его отклонения . Действие этих препаратов направлено на универсальные механизмы защитной системы: ретикулоэндотелиальное звено, моноциты и макрофаги, переднюю долю гипофиза и кору надпочечников, детоксикационную функцию печени и образование иммунокомпетентных клеток в соединительной ткани. В состав комплексных препаратов входят компоненты, активирующие все элементы представленной большой защитной системы.

Основными свойствами препаратов, используемых для профилактики НСДМ, являются: транквилоседативный эффект, спазмолитическое действие, аналгезия без нарушения сократительной деятельности матки и депрессивного состояния плода и новорожденного, а также обнаруженная нами оптимизация маточного кровотока. Практически всеми этими свойствами обладает такой препарат, как Вибуркол. В его состав входит аптечная ромашка, повышающая порог болевой чувствительности, белладонна, оказывающая ремоделирующее действие на соединительную ткань шейки матки, сладко-горький паслен, обладающий транквилоседативным эффектом, подорожник с седативным эффектом, карбонат кальция с анальгетическим эффектом и ветреница, воздействующая на нейровегетативную систему, что и послужило основанием для использования этого препарата с целью профилактики НСДМ .

Таким образом, Вибуркол является оптимальным средством системной профилактики НСДМ через ведущую, психическую систему регуляции с последующей и параллельной нормализацией нейровегетативной и метаболической систем, обеспечивающих физиологичность маточных сокращений.

Отсутствие отрицательного воздействия на плод и форма применения препарата (ректальные свечи) обеспечивают значительные преимущества проводимого лечения по сравнению с альтернативной стандартной терапией.

Целью нашей работы явилось подтверждение целесообразности применения Вибуркола для профилактики НСДМ.

В исследование были включены 168 беременных из группы риска по нарушению сократительной деятельности матки, которые были разделены на две группы. В первую группу численностью 98 человек вошли женщины, которым проводилась профилактика НСДМ Вибурколом, а во вторую — 70 человек, которым профилактика не проводилась. По среднему возрасту и паритету статистически значимые различия в исследуемых группах женщин отсутствовали. Все женщины были с доношенной беременностью сроком от 38 до 41 недели. Из исследования исключались женщины с наличием миомы матки, преэклампсии, гипертонии, анемии, пиелонефритом, рубцом на матке, анатомически узким тазом. Средние размеры плодов по данным УЗИ также не имели статистически значимого различия, а средняя масса плодов в первой группе составила 3465 ± 49 г, во второй группе 3562 ± 87 г.

Группа риска формировалась на основании разработанной нами шкалы биологической готовности организма к родам. Использовались следующие показатели:

отрицательный дермографический тест;
вегетативный тест Кердо — ДД/Р (ДД — диастолическое артериальное давление, Р — частота пульса);
низкая оценка по шкале Бишопа (0-8 баллов);
неразвернутый нижний сегмент (3-5 мм);
показатели кольпоцитологии (срок родов);
наличие дыхательной активности плода (есть/нет);
оценка в баллах от 0 до 2.

Установлено, что у 102 беременных отмечалась недостаточная готовность к родам с суммой баллов меньше 5 и тестом Кердо меньше 0,5. У 66 женщин отсутствовала готовность к родам с суммой баллов от 5 до 10 и индексом Кердо менее 0,5.

Всем женщинам проводилась оценка кровотока в нисходящих веточках маточных артерий. Отмечено, что в основной группе беременных у 78 имел место положительный диастолический кровоток и у 20 — нулевой. В контрольной группе беременных положительный диастолический кровоток отмечен у 55 человек, а нулевой у 15. Показатели допплерометрии нисходящих веточек маточных артерий подтвердили нарушение кровотока в нижнем маточном сегменте как фактора риска НСДМ.

В первой группе женщин профилактика начиналась в предвестниковый период, когда свечи с Вибурколом применялись 2 раза в день per rectum, утром и вечером. При начавшейся родовой деятельности свечи использовались по стандартной методике каждые 3-4 часа.

В процессе анализа проводилась оценка характера родовой деятельности, ее продолжительность, проводимые стимуляции сократительной деятельности матки, метод родоразрешения и состояние новорожденных, оцениваемых при рождении по шкале Апгар.

Отмечено, что средняя продолжительность прелиминарного периода в первой группе женщин составила 4,1 ± 0,2 часа, а во второй группе 15,8 ± 1,1 часа, продолжительность родов соответственно 8,2 ± 1,3 и 13,1 ± 2,3 часа, латентного периода родов 2,6 ± 0,5 и 6,7 ± 1,4 часа и потужного периода 0,5 ± 0,02 и 0,5 ± 0,04 часа (рис. 1).

При оценке осложнений родов отмечено, что слабость родовых сил в группе женщин с профилактикой НСДМ имела место в 8,9% (9 чел.), а в группе беременных без профилактики в 28,6% (20), дискоординация родовых сил в 6,1% (6) и 34,3% (24) соответственно и гипоксия новорожденного в 2,6% (3) и 21,4% (15) соответственно (рис. 2).

Оперативное родоразрешение по акушерским показаниям посредством кесарева сечения в первой группе женщин произведено только у 1 беременной (1,02%), в то время как во второй группе женщин у 15 человек (21,4%), вакуум-экстракция плода произведена у 1 роженицы из первой группы женщин и у 6 (8,6%) из второй (рис. 3).

Таким образом, Вибуркол является эффективным профилактическим биорегуляционным лекарственным препаратом нарушений сократительной деятельности матки в группе риска по данной патологии среди беременных и рожениц.

Профилактика Вибурколом НСДМ в 1,6 раза уменьшает продолжительность родов, в 3,5 раза частоту слабости родовых сил, в 5,3 раза частоту дискоординации родов, в 13,5 раза частоту кесарева сечения, в 7 раз вакуум-экстракцию плода и в 10 раз гипоксию новорожденного.

Литература

Крамарский В. А. Тактические подходы к решению некоторых акушерских проблем. Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2012. 213 с.
Крамарский В. А., Дудакова В. Н. Антигомотоксическая терапия в профилактике дискоординации родовой деятельности // Биологическая медицина. 2009. 368 с.
Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии / Под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Серова. М.: Литера, 2005.
Радзинский В. Е. Акушерская агрессия. М.: Медиабюро Статус презенс, 2011. 678 с.
Тираспольский И. В. Антигомотоксическая терапия в практике акушера-гинеколога. М.: Арнебия, 2015. 192 с.

В. А. Крамарский 1 , доктор медицинских наук, профессор
Ю. В. Трусов, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО ИГМАПО МЗ РФ , Иркутск

Современная медицина накопила большой фактический материал в области нарушения сократительной деятельности матки. Выделяют 2 варианта данной патологии:

первичная слабость родовой деятельности - неадекватное раскрытие Шейки матки при наличии сократительной деятельности;
вторичная слабость родовой деятельности - связана с прекращением схваток непосредственно в момент родового акта и возникает после нормальной сократительной деятельности матки.

Также в некоторых случаях выделяют и другие виды нарушения сократительной деятельности: атония (полное отсутствие сократительной активности мышц матки), беспорядочная сократительная деятельность, гипотоническая дисфункция матки, наличие нерегулярной сократительной деятельности, также отдельно выделяются стремительная родовая деятельность и контракционное кольцо - дистоция.
Гипертоническая дисфункция маточных сокращений - отдельный вид нарушения родовой деятельности, он имеет несколько вариантов течения - от сокращения мышц матки в виде песочных часов до судорожных сокращений. В некоторых случаях наблюдаются неуточненные изменения со стороны родовой деятельности матки, затягивающие процесс родов в общем или только один из его периодов.
Нарушения сократительной деятельности матки развиваются в результате различного рода сбоя в работе органов репродуктивной системы и других систем организма, влияющих на нормальные процессы подготовки к родам. При этом причины, вызывающие данную патологию, могут быть связаны с материнским организмом и с развитием плода.
Причины со стороны материнского организма следующие:

нарушения в нервной системе: снижение функциональной активности мозговых центров регуляции процессов подготовки материнского организма к родам;
заболевания органов, которые напрямую не связаны с репродуктивной (половой) системой женщины (печени, почек, сердечно-сосудистой системы и т. д.);
заболевания нейроэндокринных органов - надпочечников, щитовидной железы, гипоталамуса и др.;
структурные изменения мышечного слоя матки (вызывают проблемное течение родового акта). К таким изменениям приводят операции на матке, аборты, наличие фибромиомы и врожденных аномалий развития матки и придатков;
чрезмерное перерастяжение мышечного слоя матки в случае многоплодной беременности, крупного плода или большого количества околоплодных вод;
внутренние препятствия - анатомически узкий таз, поперечное расположение плода, неправильное вставление головки плода, а также внешние препятствия - опухоли в малом тазу;
генетически обусловленное белковое истощение мышц матки, в результате мышечной ткани не хватает сократительных белков, поэтому адекватная сократительная деятельность матки невозможна.

Со стороны плода наиболее частыми причинами развития нарушения сократительной деятельности матки в родах являются:

пороки развития нервной и эндокринной систем плода;
недоразвитие корковых структур надпочечников плода;
аномалии расположения плаценты;
недоразвитие структур плаценты или перезревание плаценты;
нарушения со стороны маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока.

Также на развитие нарушений предродового периода и родового акта влияет недостаточная готовность организма матери и плода к родовомуакту, что физиологически может объясняться большим количеством факторов, как внутренних, так и внешних: чрезмерное использование родостимулирующих или спазмолитических препаратов, применение наркотических анальгетиков. Так, прием последних обеспечивает некоторое торможение родовой деятельности мышц матки, что требуется в случае усталости больной и при неполном раскрытии шейки матки. В то время, пока действует препарат, обеспечивается восстановление сил организма, после чего сократительная деятельность возобновляется с должной силой.
Формирование нормального течения предродового периода и дальнейшего родового акта обусловливается соблюдением многочисленных мероприятий во время беременности. В первую очередь требуется полноценное питание. Важно, чтобы в период беременности женский организм получал необходимое количество белка, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов и аминокислот (арахидоновой, линолевой). Именно эти аминокислоты участвуют в синтезе простагландинов - главных биологических веществ, участвующих в сократительной активности мышц матки. Заменимые аминокислоты синтезируются в организме из поступающих питательных веществ. Незаменимые аминокислоты должны поступать с пищей в необходимом количестве для матери и плода, так как они не синтезируются в организме. Во многом изменение вкусовых пристрастий во время беременности объясняется недостатком тех или иных аминокислот, витаминов и микроэлементов. Но не всегда полноценное питание и поступление в организм матери нужных питательных веществ, витаминов и минералов покрывают возрастающие потребности организма беременной женщины. Нередко именно при беременности обнаруживается несостоятельность тех или иных органов и систем организма. За счет нарушений в работе органов и систем возникает недостаток тех или иных структурных белков, жиров, аминокислот. Поэтому даже на фоне адекватного поступления всех веществ возникают нарушения в предродовом периоде и родах.
Каждая из указанных причин способна привести к сбою в системе «мать - плацента - плод». Далее запускаются уже непосредственно те механизмы, которые вызывают нарушения сократительной активности мышц матки. Так, на адекватную сократительную деятельность матки оказывает влияние уровень гормонов организма: недостаток эстрогенов приводит к медленному процессу подготовки родовых путей к родам. Эстрогены в кровяном русле беременной женщины циркулируют постоянно, однако в определенный момент их уровень должен значительно повышаться, именно это обеспечивает созревание структурных элементов шейки и мышечного слоя матки к перерастяжению и сокращению в родах. Нерегулярный выброс гормона окситоцина оказывает не меньшее влияние на сократительную деятельность мышц матки. Но чрезмерный синтез простагландинов (производных ненасыщенных жирных кислот) вызывает излишнюю сократительную активность миометрия матки и, как правило, или приводит к стремительным родам, или вызывает дискоординированную родовую деятельность.
В формировании родовой деятельности особое место занимают формирование и работа α- и β-адренорецепторов, функция которых состоит в согласовании процессов сокращения и расслабления матки.
Дискоординация родовой деятельности в большинстве случаев связана с недостаточным количеством α- и β-адрено-рецепторов или невозможностью адекватно воспринимать импульсы от центральной нервной системы и периферических ее отделов как в предродовом периоде, так и во время родового акта.
Особого внимания заслуживает участие вегетативной нервной системы в подготовке к родам и родовом акте, так как благодаря ей становится возможной координация всего комплекса механизмов, обеспечивающих нормальную сократительную деятельность матки.
Иногда даже при нормальной работе всех механизмов наблюдаются нарушения сократительной деятельности матки, что связано с проблемами в структуре мышечной оболочки матки - замедлением биохимических реакций в мышце, поддерживающих энергетическую составляющую на должном уровне. Достаточно часто причиной проблем в родах становится изменение месторасположения непосредственного «водителя» ритма сократительной деятельности матки, который из трубного угла, где он располагается в норме, смещается к центру, в область тела или даже к нижнему сегменту матки.
Сочетание или преобладание тех или иных факторов нарушения изменяют весь процесс нормального физиологического течения сократительной деятельности матки, ослабляют силу и эффективность схваток в предродовом периоде и родовом акте.
Наиболее часто родовая деятельность на фоне сочетанных нарушений отличается слабым сокращением мышц матки и неполноценным раскрытием родовых путей для прохождения плода.
Тем не менее, патологический процесс слабости родовой деятельности во многом обоснован снижением тонуса вегетативной нервной системы и в мышечном слое матки.

Первичная слабость родовой деятельности

При развитии первичной слабости родовой деятельности большую роль играет изначально низкий тонус мышц матки, что приводит к слабым и редким схваткам и малому раскрытию маточного зева. Оценить функциональную активность родовой деятельности можно по учету частоты схваток и их интенсивности. Первичная родовая слабость характеризуется частотой схваток 1 -2 за 10 мин. При этом длительность схватки составляет 15-20 сек, а интенсивность сокращений не превышает 20-25 мм рт. ст. Также отмечается удлинение периода расслабления между схватками в среднем в 1,4-2 раза по сравнению с нормально физиологически протекающими родами.
Оценка интенсивности сокращений матки, длительности и частоты схваток осуществляется с помощью специального прибора, действующего по принципу измерения электрокардиограммы. В результате сократительная активность матки записывается в виде кривой на бумаге. Далее врач оценивает о характеру этой кривой сократительную деятельность матки и состояние плода, так как одновременно с этим фиксируется сердечный ритм плода на бумаге второй кривой.
Причины слабости родовой деятельности многочисленны, но течение всех процессов в миометрии (мышечном слое матки) типично. В частности, отмечаются замедленные процессы в структурных изменениях шейки матки (укорачивание, сглаживание, раскрытие шеечного канала) в скрытую фазу. Так как родовые пути не готовы для прохождения плода, отмечается длительное нахождение предлежащей части плода, прижатой к входу в малый таз, что часто приводит к патологиям плода (гематоме, нарушениям нервно-рефлекторного аппарата).
При адекватной сократительной деятельности матки отмечается повышенное давление внутри плодного пузыря, поэтому плодный пузырь напряжен и способствует раскрытию родового канала. В свою очередь при слабости родовой деятельности плодный пузырь вялый, слабо наливается в схватку и не способствует раскрытию, а только мешает. Поэтому прибегают к преждевременному вскрытию пузыря для ускорения течения родового акта. На этом фоне процесс синхронного и должного раскрытия маточного зева и продвижения головки по родовому каналу нарушается, что не всегда удается восстановить без осложнений для матери и плода.
Помимо регистрации родовой деятельности прибором, оценку состояния родовой деятельности осуществляет врач-акушер после вагинального осмотра женщины. Врач подсчитывает частоту схваток и оценивает раскрытие маточного зева. Из-за длительной слабости родовой деятельности возникают трудности и в период прохождения плода по родовым путям, и в послеродовой период. Это становится в большинстве случаев причиной кровотечения.
Родовой акт в таком случае значительно удлиняется, а возникающее утомление роженицы может препятствовать самопроизвольному окончанию родов. Значительная продолжительность родового акта опасна в том случае, когда произошло преждевременное излитие околоплодных вод, так как подобная ситуация повышает риск восходящего занесения инфекции в полость матки и заражения плода. Вместе с этим повышается вероятность нарушения дыхания и внутриутробной гибели плода.

Неблагоприятным моментом является и длительное неподвижное стояние головки плода в одной плоскости, как для плода, так и для организма матери.
При выявлении нарушения сократительной деятельности матки необходимо учитывать и возможное влияние другой патологии - неполноценности мышечного слоя матки, связанной t несостоятельностью рубца на матке, после вскрытия ее полости, удаления опухолей на мышце матки, предыдущего кесарева сечения. К нарушению сократительной деятельности матки приводят и несоответствие размеров головки плода и таза роженицы (анатомически узкий таз), плохое состояние плода из-за нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков, синдрома дыхательных расстройств ребенка, недостатка кислорода, пороков развития плода, задержки внутриутробного развития.

Вторичная слабость родовой деятельности

Для вторичной слабости родовой деятельности свойствен-о постепенное развитие, при этом начало родового акта характеризуется вполне нормальной частотой схваток и адекватным раскрытием маточного зева. В силу каких-либо причин родовая деятельность с определенного момента ослабевает, частота схваток снижается вплоть до постепенного полного прекращения. Одновременно с этим уменьшаются тонус возбудимость мышц матки даже на внешние раздражители и медикаментозные препараты.
В том случае, когда слабость родовой деятельности развивается до полного раскрытия маточного зева, на фоне пониженной сократительной активности матки замедляется раскрытие маточного зева, достигнув 5-6 см. В результате этого предлежащая часть плода не продвигается далее по родовому каналу, останавливается в одной из полостей малого таза.
В основном вторичная слабость сократительной деятельности матки развивается в конце периода раскрытия или уже в периоде рождения плода.
Как и первичная слабость родовой деятельности, вторичная слабость развивается из-за многих сбоев в работе репродуктивной системы и других органов и систем организма. Часто вторичная слабость родовой деятельности становится результатом истощения компенсаторных возможностей организма роженицы, которые до определенного момента справлялись с возрастающей нагрузкой.
Во многих случаях вторичная слабость родовой деятельности связана с усталостью роженицы после психоэмоциональной нагрузки (бессонной ночи, стрессовых ситуаций, негативных эмоций), разгрузочных дней. Но после должного отдыха (медикаментозный сон) слабость родовой деятельности исчезает, и родовой акт заканчивается самостоятельным рождением плода.

Механическими препятствиями во время родового акта могут стать:

имеющиеся рубцовые изменения шейки матки после прижигания эрозии шейки матки, удаления кист шейки матки;
анатомические сужения в отдельных плоскостях костного таза женщины;
клинически узкий таз - несоответствие размеров таза и размера плода;
неправильное вхождение головки плода в родовые пути, что препятствует свободному прохождению плода и легкому родоразрешению.

Необходимо отметить еще одну причину развития вторичной слабости родовой деятельности - необоснованное применение тех или иных медикаментозных препаратов в предродовом периоде и во время родов. В первую очередь это касается чрезмерного применения спазмолитических и обезболивающих препаратов, в том числе и наркотических анальгетиков.
Дополнительной причиной нарушения родовой деятельности может стать слабость мышц брюшного пресса, приводящая к неэффективности производимых потуг.
Для признаков течения вторичной слабости родовой деятельности мышц матки свойственно значительное удлинение активной фазы родов или периода рождения плода. В таком случае даже при полном раскрытии шейки матки головка плода не опускается на тазовое дно. Наблюдаются безрезультативные потуги, не оказывающие должного влияния на процесс рождения ребенка. В результате роженица быстро утомляется, проявляются физическая и психоэмоциональная истощенность, слабость, боль во всем теле, апатия и состояние тревога и беспокойства.
Преждевременные потуги возникают рефлекторно в ответ на ущемление шейки матки в области соприкосновения головки плода с задней стенкой лонного сочленения. Такая реакция матки наблюдается очень ярко при клиновидном вставлении головки плода при общеравномерносуженном тазе матки.
Единого подхода к лечению первичной и вторичной слабости родовой деятельности не существует. Основа эффективности всех лечебных мероприятий - индивидуальный подход в каждом конкретном случае. Во многом выбор метода обоснован причиной, вызывающей развитие слабости родовой деятельности. Оценка соответствия размеров таза женщины и предполагаемого размера плода осуществляется при решении вопроса о возможности дальнейшего стимулирования родовой деятельности матки. Данная оценка очень важна, так как подобное несоответствие приведет к значительному затягиванию родов естественным путем и к развитию различных осложнений - разрыву матки, истощению мышц матки, травматизации или гибели плода.
Не менее важна оценка внутриутробного состояния плода и его компенсаторных возможностей. Это исследование ведется путем оценки сердечного ритма плода (в норме сердцебиение плода составляет 140-160 уд./мин), проведения УЗИ плода для определения обвитая пуповины, характера околоплодных вод, кровоснабжения органов. Замедленная и чрезмерно сильная сердечная деятельность плода свидетельствует о нарастающей гипоксии плода, нехватке кислорода, угрожающей жизни плода.
При неблагоприятных результатах предпочтение отдается оперативному родоразрешению через кесарево сечение. В этом случае врач берет на себя большую ответственность за правильность сделанного выбора.
Сочетание слабости родовой деятельности с дородовым излитаем околоплодных вод создает для процесса родового акта дополнительные трудности и требует более тщательного подхода к лечению, так как безводный промежуток 8 часов и более опасен заносом инфекции. Максимально возможный безводный промежуток до момента родоразрешения (особенно оперативного) не должен превышать 10-12 часов. В том случае, когда причиной слабости родовой деятельности становится функциональная неполноценность плодного пузыря, его вскрывают искусственно, это же помогает устранению многоводия.

В некоторых случаях для запуска сократительной активности матки производятся предварительный искусственный разрыв плодного пузыря, подготовка родовых путей с помощью введения биологически активных веществ и гормонов. Вместе с этим используют препараты для поддержания энергетического потенциала организма, улучшения маточно-плацентарного, плодово-плацентарного кровотока и предотвращения кислородного голодания плода.

Дискоординированная родовая деятельность

Для дискоординации родовой деятельности свойственно возникновение чрезмерно сильной родовой деятельности наряду с периодами слабой родовой деятельности. При этом варианты дискоординации связаны со степенью нарушения равновесия нервной системы. К развитию дискоординации родовой деятельности приводят биохимические нарушения, при которых организм не может поддерживать процессы обмена веществ на должном уровне, и энергетическое истощение сократительной активности матки.
По данным исследований все процессы, протекающие в матке, регулируются вегетативной нервной системой и корой головного мозга. Нарушение или полное отсутствие вегетативного влияния приведет к тяжелым расстройствам и к дискоординации родовой деятельности. Это объясняется взаимосвязью нервной системы с гуморальной регуляцией и гормональным насыщением тканей.

К дискоординации родовой деятельности могут привести:

патологические изменения мышц тела и шейки матки: пороки развития матки (двурогая, седловидная и т. д.), воспалительные и рубцовые изменения шейки матки после абортов, диагностических выскабливаний;
механическое препятствие в родах: узкий таз, неправильное положение плода, чрезмерная плотность водных оболочек;
чрезмерное перерастяжение матки, недостаточность маточно-плацентарного кровотока, различные заболевания сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы, печени, почек, сахарный диабет родильницы и т. д.;
неправильная помощь женщине в родах, назначение родовозбуждения или родостимуляции сильными гормональными препаратами, недостаточное или чрезмерно выраженное обезболивание родов и т. д.

Дискоординированная родовая деятельность характеризуется нарушением всех характеристик сократительной деятельности матки, преждевременным излитием околоплодных вод при недостаточном открытии шеечного канала. На фоне выраженного напряжения мышц матки отмечается слабость внутреннего и наружного зева матки. Характерен неправильный ритм родовой деятельности, периоды сокращения и расслабления матки то длительные, то, наоборот, короткие. При подобном течении родовой деятельности появляются ярко выраженные боли не только в области крестца и поясницы, но и в подреберье, наружной поверхности бедер, чрезмерная утомляемость роженицы, беспокойство женщины за свою жизнь и за жизнь плода. Достаточно часто возникают затруднения при мочеиспускании.
При дискоординированной родовой деятельности процессы укорачивания сглаживания и раскрытия шейки матки значительно затягиваются, удлиняются обе фазы родового акта. Продвижение плода прекращается, а предлежащая часть длительно находится в одном и том же положении в каждой плоскости малого таза, на порядок удлиняется период рождения плода. Долгое нахождение головы в плоскости выхода из малого таза приводит к формированию гематом и травматизации плода. При этом нередко меняется предлежание плода, возникают задний вид или разгибание головки, нарушается члено-расположение плода. Повышенное напряжение мышц матки нередко приводит к выпадению пуповины, ножки или ручки, разгибанию позвоночника плода.
В зависимости от выраженности тех или иных симптомов выделяют три степени тяжести течения дискоординированной родовой деятельности.
I степень тяжести характеризуется умеренно болезненными схватками, длительность периода расслабления незначительно снижена, в структурных изменениях шейки матки имеются неоднородные участки размягчения.
II степень тяжести характеризуется достаточно выраженным болевым синдромом, дискоординация развивается с самого начала родового акта. Отмечается повышенное напряжение мышечного слоя матки.
III степень тяжести - тяжелое течение, дискоординация родовой деятельности в этом случае отличается обширным и длительным спазмом мускулатуры тела и шейки матки, раскрытие останавливается на самых ранних этапах. На фоне подобной выраженной дискоординации сократительной активности матки происходят замедление и приостановка родовой деятельности. Л
С учетом возможных нарушений и осложнений возрастает степень риска травмирования родовых путей, возникновения ранних и непродуктивных потуг, что приводит к развитию отека влагалища и шейки матки и повреждению отечной ткани. Водные оболочки не отслоены от нижних стенок матки и плотно прижаты к головке плода, а неполноценный плодный пузырь из-за малого давления амниотической жидкости свою роль в родах должным образом не выполняет. Это опасно преждевременной отслойкой плаценты.
Характерным осложнением дискоординации родовой деятельности является нарушение крово- и лимфообращения области внутреннего зева. Края шейки матки плотные, на ощупь более толстые, оцепенелые при прощупывании, не поддаются механическому растяжению. При этом основная задача врача-акушера - не только своевременно распознать данное осложнение, но и Отличить его от другой возможной патологии.
Осложнением дискоординации родовой деятельности матки являются также развитие различного рода вегетативных нарушений (тошноты, рвоты), чрезмерное сердцебиение или замедление частоты сердечных сокращений, повышение или понижение артериального давления, бледность или выраженное наполнение сосудов лица кровью, повышение температуры тела до 38 °С, озноб, слабость.
Нельзя исключить при дискоординированной родовой деятельности повышенный риск развития таких тяжелых осложнений, как разрыв матки, массивные и тяжелые кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и т. д.
При наличии дискоординированной родовой деятельности в первую очередь решается вопрос о способе родоразрешения: продолжать самостоятельные роды или прибегнуть к операции кесарева сечения. С этой целью тщательно анализируются все показатели размера таза и плода, оценивается состояние роженицы, плода, отмечаются время течения родового акта и наличие сопутствующих заболеваний органов и систем, которые могут осложнить течение родового акта. К такого рода прогностически неблагоприятным факторам относятся:

поздний и юный возраст матери;
наличие проблем в предыдущих родах;
бесплодие и ранее установленная гинекологическая патология;
развитие дискоординации схваток в самом начале родов;
гестоз второй половины беременности;
клинически узкий таз;
переношенная беременность;
несвоевременное излитие околоплодных вод;
хроническое кислородное голодание плода и диагностированные пороки его развития.

При всех этих факторах целесообразно избрать метод оперативного родоразрешения - кесарево сечение.
В иных случаях возможно применение медикаментозной терапии без использования родостимулируюших препаратов (окситопина или простагландинов).
Лечение дискоординации родовой деятельности в первую очередь подразумевает применение обезболивающих и спазмолитических препаратов, средств для предупреждения преждевременных родов (токолитиков) или эпидуральной анестезии - обезболивания через спинномозговой канал.
Если дискоординация сокращения матки отмечается в первом периоде родов, вводятся спазмолитические препараты (но-шпа, баралгин), холинолитики (дипрофен, ганглерон). Достаточно часто дискоординацию блокируют наркотические анальгетики (промедол, морфиноподобные препараты). Применение спазмолитиков начинают уже в скрытой фазе родов даже при нормальном течении родов и заканчивают после рождения плода.
Во втором периоде родов одним из методов профилактики травмирования матери и плода, а также с целью ускорения периода рождения плода выполняется рассечение промежности. Данная манипуляция позволяет уменьшить механическое воздействие на головку плода. В этот же период необходимо проводить профилактику кровотечения путем введения метилэргометрина и окситоцина.
Применение препаратов эффективно в случае первой степени тяжести дискоординации родовой деятельности.

При второй степени тяжести целесообразны применение эпидуральной (спиннальной) анестезии, лечебного наркоза или повторное введение седуксена и фентанила для полного прекращения родовой деятельности. Это необходимо в целях остановки родовой деятельности для возможности дальнейшего самостоятельного родоразрешения.
В случае третьей степени тяжести дискоорднации родовой деятельности в большинстве случаев прибегают к оперативному родоразрешению.

Стремительные роды

Одной из разновидностей нарушений сократительной деятельности матки являются стремительные роды. Стремительными принято считать роды продолжительностью не более 3 часов, в свою очередь быстрыми родами называют роды продолжительностью не более 4-5 часов.
Для течения таких родов характерно выраженное повышение возбудимости мышц матки, в результате чего частота схваток значительная - более 5 за 10 мин. Из-за стремительности протекания такие роды очень опасны травматизацией роженицы и плода.
Как правило, для течения таких родов свойственна выраженная болезненность. При стремительных родах родовая деятельность возникает внезапно, а в связи с быстрым развитием может произойти даже на улице.
Предрасполагает к подобному течению родового акта низкое сопротивление перешейка и шейки матки, что чаще всего обусловлено патологией шейки матки, именно поэтому у таких женщин рано диагностируется угроза преждевременных родов.
Наиболее неблагоприятно протекают роды при изначально нормальной сократительной деятельности без признаков дискоординации, так как при этом отмечается лишь ускоренное выведение плода. Основные проблемы таких родов связаны с нарушением физиологического соотношения процессов раскрытия шейки матки и продвижения плода. В некоторых случаях причиной подобного течения родов служат не нарушения иннервации матки, а необоснованное применение родостимулирующих препаратов.
Вариантом стремительных родов могут быть роды при повышенном тонусе и нарушениях сократительной функции матки. При них схватки болезненные, продолжительные, частые, а время мышечного расслабления укорочено. Таким образом, одна схватка наслаивается на другую.

Основными причинами стремительных родов являются:

чрезмерно сильное воздействие на мышцы матки биологически активных веществ, гормонов - адреналина и норадреналина;
недоразвитие или аномалии развития плода;
одномоментное самопроизвольное излитие большого количества околоплодных вод при многоводии.

Основой лечебных мероприятий при стремительных родах является применение препаратов для немедленного расслабления мышц матки. В том случае, когда проводится родостимуляция, следует немедленно ее прекратить для нормализации родового акта.
В других ситуациях приостановить течение стремительных родов можно лишь с применением общего наркоза. В любом случае внутривенно вводятся вещества, которые расслабляют мышечный слой матки и улучшают маточно-плацентарный кровоток и поступление кислорода к плоду.
При стремительных родах не добиваются полного прекращения родовой деятельности. Применением лекарств лишь снижают возбудимость мышц и нормализуют тонус матки, уменьшают частоту схваток, увеличивают время расслабления между ними.
При ведении стремительно протекающих родов обязательно проводится профилактика кровотечения.
Любые аномалии сократительной деятельности матки вызывают нарушения, которые в дальнейшем приводят к скоплению токсинов в системе тканевого дыхания, что значительно осложняет состояние матери и плода. Подобные нарушения вызывают быстрое истощение запасов гликогена и глюкозы и мешают дальнейшему нормальному развитию родовой деятельности.

Роды — это сложный физиологический процесс, который возникает и заканчивается при взаимодействии многих систем организма.

Регуляция моторной функции матки выполняется нервными и гуморальными путями. В регуляции сократительной деятельности матки, своевременными родами и физиологическим их ходом имеют большое значение количество эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов, окситоцина, простагландинов и многих биологически активных веществ. Без сомнения, ведущее значение в развитии родовой деятельности и течения родов играет плод его гипоталамо-гипофизарная и надпочечниковая система. Центральная нервная система выполняет высокую регуляцию родового акта. Большое значение для возникновения и неосложненного течения родов имеет готовность организма беременной к родам, зрелость шейки матки, чувствительность матки к утеротонических веществ.

Выделяют три степени готовности шейки матки к родам: «зрелая», «недостаточно зрелая» и «незрелая». При этом учитывают консистенцию шейки матки, длину влагалищной части, ее расположение в малом тазу согласно проводной оси таза и проходимость цервикального канала. Кроме того, обращают внимание на местоположение предлежащей части плода. Так, при «зрелой» шейки матки предлежащей части фиксирована к входу в таз, что указывает на готовность и развертывание нижнего сегмента матки. При этом шейка матки «зрелая» и пальпаторно — мягкая, центрированная, расположена по проводной оси таза, сокращена до 1-1,5 см, цервикальный канал пропускает 1,5-2 пальца. «Незрелая шейка» матки — плотная, отклонена до копчика или в лону, длиной до 2 см, внешний зев пропускает кончик пальца, предлежащей части не прижат к плоскости входа в малый таз и находится высоко. «Недостаточно зрелая шейка» матки занимает промежуточное положение.

Помимо готовности шейки матки к родам для успешного родоразрешения существует еще много факторов:
— Размеры костного таза;
— Размеры головки плода;
— Интенсивность маточных сокращений
— Способность головки плода к конфигурации
— .

В последнее время наблюдается сокращение продолжительности родов. Сейчас во всех родильных домах и учреждениях принята активно-ожидальная тактика ведения родов, или выполняется «управление» родами. Это заключается в применении физио-профилактической подготовки к родам, в широком применении спазмолитических и обезболивающих веществ, использовании по показаниям утеротонических средств. Средняя продолжительность родов у женщин, которые рожают впервые, составляет 11-12 часов, повторно — 7-8 часов. Согласно современным представлениям, в патологических родов относятся те, которые длятся более 18 часов.

а) первичная;
б) вторичная.
3. Чрезмерно сильная родовая деятельность.

4. Дискоординированная родовая деятельность (дискоординация,гипертонус нижнего маточного сегмента, циркуляторная дистониятетанияматки).

РЕФЕРАТ

На тему: Аномалии родовой деятельности матки.

выполнила:

Студентка 4 курса

Лечебного факультета

Федорова О.О.

Г. Москва

1. Введение

2. Этиология и патогенез патологии сократительной деятельности матки

3. Патологический прелиминарный период

4. Первичная слабость родовой деятельности

5. Вторичная слабость родовой деятельности

6. Чрезмерно сильная родовая деятельность

7. Дискоординация родовой деятельности

8. Профилактика аномалий родовой деятельности

9. Список используемой литературы

Введение

К аномалиям родовой деятельности относятся:

· Патологический прелиминарный период;

· Первичная слабость родовой деятельности (первичная гипотоническая дисфункция матки);

· Вторичная слабость родовой деятельности (вторичная гипотоническая дисфункция матки);

· Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки);

· Гипертоническая дисфункция матки;

· Дискоординация родовой деятельности;

· Тетанус матки.

Причины нарушения родовой деятельности многочисленны. Они затрагивают все звенья формирования родовой деятельности (центральная и периферическая нервная система; эндокринная система; матка; фето-плацентарный комплекс).

В группу риска в отношении развития аномалий родовой деятельности входят пациентки:

· В возрасте до 18 лет и старше 30лет;

· С измененным нервно-психическим статусом (слабый тип нервной системы, отрицательные эмоции и т.д.);

· С эндокринными заболеваниями (диэнцефальный синдром, нарушение менструальной функции и т.д.);

· С изменением структуры миометрия (дистрофические изменения, послеоперационные рубцы на матке, пороки развития, чрезмерное перерастяжение при многоводии, многоплодии, крупном плоде).

Этиология и патогенез патологии сократительной деятельности матки (СДМ)

Характер и течение родов определяется совокупностью многих факторов, которые определяются как готовность организма беременной к родам. Готовность организма к родам формируется длительное время за счет процессов, которые происходят в материнском организме от момента оплодотворения и развития плодного яйца до наступления родов. По сути, роды являются логическим завершением многозвеньевых процессов в организме беременной и плода. Во время беременности с ростом и развитием плода возникают сложные гормональные, гуморальные, нейрогенные взаимоотношения, которые обеспечивают течение родового акта. Доминанта родов есть не что иное как единая функциональная система, которая объединяет следующие звенья: церебральные структуры – гипофизарная доля гипоталамуса – передняя доля гипофиза – яичники – матка с системой плод – плацента. Нарушения на отдельных уровнях этой системы как со стороны матери, так и плода – плаценты приводят к отклонению от нормального течения родов, что, в первую очередь, проявляется нарушением СДМ.

Важная роль как в индукции, так и в течение родов принадлежит плоду. Масса плода, генетическая завершенность развития, иммунные взаимоотношения плода и матери влияют на родовую деятельность. Сигналы, поступающие из организма зрелого плода, обеспечивают информирование материнских компетентных систем, ведут к подавлению синтеза иммуносупрессорных факторов, в частности пролактина, а также хориального гонадотропина. Меняется реакция организма матери к плоду как к аллотрансплантату. В фетоплацентарном комплексе меняется стероидный баланс в сторону накопления эстрогенов, увеличивающих чувствительность адренорецепторов к норадреналину, окситоцину, простагландину. Суммирование этих сигналов обеспечивает тот или иной характер родовой деятельности.

При аномалиях родовой деятельности происходят процессы дезорганизации структуры миоцитов, приводящие к нарушению активности ферментов и изменению содержания нуклеотидов, что указывает на снижение окислительных процессов, угнетение тканевого дыхания, понижение биосинтеза белков, развитие гипоксии и метаболического ацидоза.

Одним из наиболее важных звеньев патогенеза слабости родовой деятельности является гипокальциемия. Ионы кальция играют главную роль в передаче сигнала с плазматической мембраны на сократительный аппарат гладкомышечных клеток. С обменом ионов кальция тесно связан обмен цАМФ, что связано с угнетением окислительного цикла трикарбоновых кислот и повышением содержания в миоцитах лактата и пирувата.

В патогенезе развития слабости родовой деятельности играет роль и ослабление функции адренергического механизма миометрия, тесно связанного с эстрогенами.

При аномалиях родовой деятельности обнаружены выраженные морфологические и гистохимические изменения в гладкомышечных клетках матки. Эти дистрофические процесс являются следствием биохимических нарушений, сопровождающихся накоплением конечных продуктов обмена.

При неосложненном течении родов наблюдают так называемый ауксотонический эффект, т.е. постепенное нарастание тонуса матки по мере прогрессирования родового акта. Физиологические параметры сократительной деятельности матки, присущие не осложненным родам, характеризуются наличием феноменов тройного нисходящего градиента и доминанты дна. Их суть заключается в следующем. Каждое очередное сокращение начинается в области одного из трубных углов, где располагается водитель ритма ("пейсмекер"). В дальнейшем волна сокращения распространяется сверху вниз (первый градиент), при этом наблюдается уменьшение силы и продолжительности сокращения (второй и третий градиенты). Таким образом, наиболее сильные и продолжительные сокращения наблюдают в области дна матки (доминанта дна). Для физиологически развивающейся родовой деятельности характерна также реципрокность (взаимосвязанность) сократительной активности тела матки и нижних ее отделов, а также координированность по вертикали по горизонтали. Кроме того, наблюдается отчетливо выраженная разница в продолжительности отдельных фаз маточного цикла сокращения: длительность фазы начала и нарастания сокращения матки в несколько раз короче фазы расслабления миометрия. В зависимости от наличия конкретной клинической формы аномалий родовых сил выявляют нарушения перечисленных выше физиологических параметров сократительной деятельности матки.

В последнее время установлено, что особенности развития родовых сил во многом определяет готовность организма женщины к родам. Физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформированной родовой доминанты, которая приходит на смену истощенной доминанте беременности и объединяет в единую динамическую систему как высшие, нервные центры, так и исполнительный орган. Клинически готовность организма к родам вырабатывается во время подготовительного периода к родам. У большинства беременных этот период протекает без изменений их самочувствия. Вместе с тем у некоторых беременных наблюдают клинически выраженный подготовительный период, во время которого происходят сокращения матки, симулирующие родовые схватки. От истинных схваток они отличаются тем, что не приводят к характерным структурным изменениям шейки матки. Клиническую диагностику готовности к родам проводят путем изучения характерных изменений, наступающих в шейке матки. Появление признаков "зрелости" шейки матки обусловлено рядом морфологических, био- и гистохимических преобразований, отчетливо обнаруживаемых в конце беременности.

К факторам риска аномалий СДМ до наступления беременности можно отнести: экстрагенитальные заболевания, нейроэндокринную патологию, заболевания половых органов, отягощенный анамнез репродуктивной функции (мертворождения, кровотечения в родах, выкидыши и т.д.), биологические и конституционные показатели (возраст до 18 и после 30 лет, длина тела 150см и менее, узкий таз), профессиональные вредности, бытовые трудности и вредные привычки. Число причин и факторов, способствующих нарушениям СДМ, увеличивается в период беременности: гестозы и другие виды патологии беременности, аномалии развития плода и последа, неправильные вставления головки и положения плода, тазовые предлежания, преждевременное излитие околоплодных вод, многоводие и многоплодие, крупный и гигантский плод. Наконец, в процессе родового акта могут возникнуть причины, приводящие к нарушению или усугублению имеющейся патологии СДМ: длительный прелиминарный период, роды, начинающиеся при недостаточной степени "зрелости" шейки матки, патология отделения последа, неправильное и необоснованное назначение фармакологических средств и другие вмешательства.

Основой патогенеза нарушений СДМ являются дискоррелятивные взаимоотношения высших отделов ЦНС и подкорковых структур, эндокринных желез и матки, что чаще имеет место при недостаточной биологической готовности к родам, нарушениях стероидогенеза и простагландиногенеза, патологических морфологических изменениях в матке, различных нарушениях нейроэндокринной системы. Патология СДМ тесно связана причинно-следственными отношениями с различными осложнениями беременности, родов и другими генеративными процессами в течение всего половозрелого периода жизни женщины и представляет собой своего рода синдром, обусловленный многими причинами, с разнообразными проявлениями.

КАТЕГОРИИ