Вегетативная иннервация глаза (поражение ядер Якубовича – синдром Бернара – Горнера). Вегетативная иннервация глаза

Мы рассмотрим автономные системы в той мере, в какой они принимают участие в строении органа зрения.
Пока остается еше в известной мере в силе старое воззрение , согласно которому две системы в организме - симпатическая и парасимпатическая - играют противоположную роль. Симпатическая система - это система тревоги. Под влиянием страха и бешенства она приводится в действие и дает организму возможность справляться с чрезвычайными ситуациями; при этом обмен веществ устанавливается на повышенный расход, на диссимиляцию. В противовес этому парасимпатическая система установлена на состояние покоя, экономный расход в процессе обмена веществ, ассимиляцию.

В центральный неврон передает возбуждение дальше многочисленным периферическим невронам. Более сильное возбуждение, кроме того, вызывает через посредство nn. splanchnici выброс адреналина из надпочечников. По обоим этим путям осуществляются так называемые массовые реакции. В парасимпатической системе в отличие от этого цепи невронов используются рядами; благодаря этому ответные реакции на концевых органах являются более ограниченными и точно рассчитанными (например, реакция Зрачка).

Кроме того, обе системы отличаются друг от друга своими медиаторами. Для симпатической системы нейрогуморальным передатчиком возбуждения на периферический концевой орган является адреналин, для парасимпатической - ацетилхолин. Это правило, однако, все же не остается в силе для всех случаев. Так, например, при возбуждении «симпатических» волокон, заканчивающихся у пиломоторов и потовых желез, выделяется ацетилхолин и передача возбуждения из преганглионарного на постганглионарный неврон во всей симпатической системе, как и в парасимпатической системе, осуществляется также через посредство ацетилхолина.

Изучение афферентных путей в пределах автономных систем еще только начинается и, вероятно, в течение ближайших лет будут получены в этом отношении новые фундаментальные данные. В пределах настоящей статьи мы имеем дело преимущественно с эфферентными проводниками. Из афферентных путей, по которым вегетативная система приводится в возбуждение, мы в дальнейшем познакомимся с соматическими невронами.

Повреждение в участке А вызвало бы птоз, в участке В - птоз и миоз, в участке С - энофтальм и в участке D - все компоненты гернеровского синдрома (по Уолшу)

В области глаза симпатической системой иннервируются следующие органы: m. dilatator pupillae, гладкая мышца, поднимающая веко m. tarsalis (Мюллер - Miiller), т. orbitalis (Ландшгрем - Landstrom) - обычно у человека рудиментарно развитая мышца, натянутая над fissura orbitalis inferior, слезная железа (имеющая также и парасимпатическую иннервацию), кровеносные сосуды и потовые железы кожи лица. Следует упомянуть, что и m. sphincter pupillae, кроме парасимпатической, имеет и симпатическую иннервацию; в ответ на симпатическое раздражение он моментально расслабляется. То же самое относится и к цилиарной мышце.

В последнее время подвергается даже сомнению наличие дилататора у кролика. Происходящее в ответ на симпатическое раздражение расширение зрачка объясняется активным сокращением сосудов в строме радужной оболочки и торможением сокращения сфинктера. Было бы преждевременным, однако, эти воззрения переносить на человека.

Все идущие к вышеперечисленным концевым органам постганглионарные невриты берут начало в ganglion cervicale superius. Они сопровождают carotis externa (потовые железы) и carotis interna; с последней они вторично входят в полость черепа, чтобы и здесь в качестве симпатических сплетений оплетать различные другие структуры (a. ophtalmica, ramus ophtalmicus n. trigemini, n. oculomotorius).

Ganglion cervicale superius является последним членом длинной цепи ганглиев, которая в виде пограничного ствола тянется по обе стороны от шеи до крестца вдоль позвоночника. Отходящие от ганглиев пограничного ствола к периферии невриты называются «постганглионарными»; они безмякотны (rami communicantes grisei). Преганглионарные невриты, обеспечивающие передачу возбуждения из центральной нервной системы в пограничный ствол, происходят из клеток, расположенных в боковых рогах спинного мозга. В совокупности эти клетки составляют columna intermediolateralis; они тянутся приблизительно от первого грудного до второго поясничного сегмента спинного мозга. Соответственно этому только из этих сегментов (с передними корешками) отходят преганглионарные волокна (тораколюмбальная автономная система); волокна эти мякотные (rami communicantes albi).

Преганглионарные волокна , снабжающие ganglion cervicale выходят из спинного мозга с корешками С8, Th1 и Th2. При раздражении соответствующих сегментов спинного мозга (верхняя граница С6, нижняя граница Th4) наступает расширение зрачка. В связи с этим верхний конец columna intermediolateralis носит название centrum ciliospinale (Будже- Bubge).

О выше расположенных симпатических «центрах » имеются только более или менее хорошо обоснованные предположения. От nucleus paraventricularis гипоталямуса, который дегенерирует после разрушения верхнего шейного симпатического узла (но также и после разрушения ядра вагуса), как будто идут импульсы к более глубоким симпатическим передаточным станциям. В среднем мозгу поблизости от ядра глазодвигательного нерва и в продолговатом мозгу по соседству с ядром подъязычного нерва также предполагают наличие симпатических центров. Наиболее соответствует действительности предположение, что симпатическое возбуждение из гипоталямуса через цепь коротких невронов в substantia nigra передается в centrum ciliospinale (Budge).

После того что было уже сказано о кортиколизации функций мозгового ствола , кажется само собой понятным, что и кора больших полушарий оказывает влияние на автономную систему (вазомоторйка, пиломоторика, желудочно-кишечный тракт). Электрическое раздражение второй лобной извилины (поле 8, по Бродману) вызывает двустороннее расширение зрачков и глазных щелей, что заставляет предполагать наличие неперекрещенных и перекрещенных кортикофугальных волокон. Дальше книзу от гипоталямуса во всей симпатической системе как будто больше не происходит обмена волокон между правой и левой половинами тела.

Поражение ядер Якубовича или идущих от них волокон приводит к параличу сфинктера зрачка, при этом зрачок расширяется за счет преобладания симпатических влияний (мидриаз). Поражение ядра Перлеа или идущих от него волокон приводит к нарушению аккомодации.

Поражение цилио-спинального центра или идущих от него волокон приводит к сужению зрачка (миоз) за счет преобладания парасимпатических влияний, к западению глазного яблока (энофтальм) и легкому опущению верхнего века.

Эта триада симптомов - миоз, энофтальм и сужение глазной щели - носит название синдрома Бернара - Горнера. При этом синдроме иногда наблюдается также депигментация радужки.

Синдром Бернара - Горнера чаще обусловлен поражением боковых рогов спинного мозга на уровне С 8 - D 1 или верхних шейных отделов пограничного симпатического ствола, реже - нарушением центральных влияний на цилио-спинальный центр (гипоталамус, ствол мозга). Раздражение этих отделов может вызывать экзофтальм и мидриаз.

Для оценки вегетативной иннервации глаза определяют зрачковые реакции. Исследуют прямую и содружественную реакции зрачков на свет, а также зрачковую реакцию на конвергенцию и аккомодацию. При выявлении экзофтальма или энофтальма следует учитывать состояние эндокринной системы, семейные особенности строения лица.

«Детская неврология», О.Бадалян

Парасимпатическая система иннервирует в области глаза сфинктер зрачка, цилиарную мышцу и слезную железу.

а) Сфинктер зрачка и цилиарная мышца идущие к этим обеим гладким мышцам периферические «постганглионарные» волокна (серые, безмякотные) отходят от ganglion ciliare. Местом отхождения преганглиопарных (белых, мякотпых) волокон являются ограниченные вегетативные ядра в среднем мозгу в непосредственном соседстве от крупноклеточных ядер глазодвигательного нерва.

Таковыми являются «мелкоклеточное » латеральное ядро Эдингер-Вестфаля для гомолатерального зрачка и медиальное ядро Перлиа для аккомодации (и для сопутствующего сужения зрачков на обоих глазах?). Волокна эти выходят из ствола мозга вместе с глазодвигательным нервом (III), идут дальше в его стволе и в веточке к m. obliquus interior к цилиарному ганглию. После удаления цилиарного ганглия может сохраниться реакция зрачка на конвергенцию, а в единичных случаях также и реакция на свет.
Таким образом, некоторые парасимпатические волокна как будто обходят цилиарный ганглий. После удаления цилиарного ганглия описана также атрофия радужной оболочки.

б) Слезная железа . Постганглионарные волокна отходят от ganglion spbenopalatinum. Через п. zygomaticus они достигают ramus lacrimalis n.trigemini и вместе с ним идут к железе. Преганглионарные волокна происходят из nucleus salivatorius superior в продолговатом мозгу; из этого же ядра берут начало преганглионарные волокна для подъязычной и подчелюстной слюнных желез. Они идут первоначально совместно в п. intermedins, затем волокна для слезной железы ответвляются и в составе n. petrosus superficial major идут к ганглию.

Из вышеизложенного видно, что , в отличие от симпатических, расположены поблизости от периферических концевых органов и иногда даже внутри последних. К ним в области головы относятся еще ganglion submaxillarc (для подъязычной и подчелюстной слезной железы) и ganglion oticum (для околоушной железы). Следует еще отметить, что преганглионарные парасимпатические волокна отходят только из мозгового ствола (краниобульбарная автономная система) и крестцового отдела спинного мозга, в то время как симпатические волокна отходят от грудинно-поясничных сегментов.

Наши знания о супрасегментарных парасимпатических центрах еще более несовершенны, чем о симпатических центрах. Предполагают, что таковым является nucleus supraopticus в гипоталямусе, имеющий связи с воронкой гипофиза. Кора больших полушарий также осуществляет контроль над парасимпатическими функциями (сердце, желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь и др.). При раздражении лобной доли наряду с сужением зрачка отмечалось также слезоотделение. Раздражение area peristriata (поле 19, по Бродману) вызывало сужение зрачка.

В целом организация автономной системы представляется еще более сложной, чем организация соматической системы . Ясно очерчены в эфферентных цепях невронов только оба концевых звена: преганглионарные и постганглионарные волокна. В концевых органах парасимпатические и симпатические волокна настолько тесно смешаны, что они гистологически неотличимы друг от друга.

1.Клинические особенности поражения корково-мышечного пути на уровне спинного мозга и периферического отдела нервной системы:

2.Прионные болезни (губкообразная энцефалопатия) – группа нейродегенеративных заболеваний человека и животных, вызываемых инфекционными белками (прионами).

2.Рассеянный склероз Типы течения. Клиническая картина, диагностика. Лечение обострений. Превентивная терапия. Симптоматическое лечение

3.Семейная спастическая параплегия Штрюмпеля.

1.Зрительный анализатор.

2.Остеохондроз позвоночника. Дископатии. Компрессионные и рефлекторные синдромы на шейном уровне.

2.Остеохондроз позвоночника. Дископатии. Компрессионные и рефлекторные синдромы на поясничном уровне.

1.Преддверно-улитковый нерв

2.Классификация заболеваний пнс

3.Миотония Томсена и миотоническая дистрофия.

3.Пароксизмальная миоплегия и миоплегические синдромы. Клиника, диагностика.

1. Синдромы поражения ствола мозга на разных уровнях. Альтернирующие синдромы.

2.Невропатия бедренного нерва и латерального кожного нерва бедра. Клиника, диагностика, лечение.

3.Классификация сосудистых заболеваний головного мозга нии Неврологии (Шмидта)

2. Невропатия малоберцового и большеберцового нервов. Клиника, диагностика, лечение.

2. Наследственная сомато-сенсорная и вегетативная полиневропатия.

3.Острая гипертоническая энцефалопатия.

1. Вегетативная иннервация глаза.

2. Порфирийная полинейропатия.

1. Поясничная пункция.

3.Преходящие нарушения мозгового кровообращения.

2.Невропатия глазодвигательного и отводящего нервов.

1.Кора больших полушарий головного мозга.

2.Полинейропатия при соматических заболеваниях.

3.Хронические нарушения спинного кровообращения.

1.Речь и ее расстройства. Основные синдромы поражения. Нарушение чтения и письма.

2.Овдп. Клиника, диагностика, лечение.

3.Кровоснабжение см.

1.Физиология бодрствования и сна. Нарушение сна.

2. Плексопатии.

3Ишемический инсульт

Лечение: Задачи и эффективность лечения зависят от фазы заболевания.

2. Медикаментозный тромболизис (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, альтеплаза, урокиназа).

2.Особенности неврологического обследования больных пожилого и старческого возраста. Синдром падений

3.Классификация головной боли. Головная боль напряжения

1.Синдромы поражения височной и затылочной долей

2.Мигрень. Пучковая головная боль. Клиника, диагностика, лечение. Лечение и профилактика приступов

3.Неврогенные обмороки. Дифференциальный диагноз и обследование при обмороках

1.Анатомия и физиология спинного мозга и периферической нервной системы. Неврологические расстройства при поражении шейных и грудных сегментов

2.Лицевые миофасциальные синдромы

3.Эпилепсия. Классификация, клиника, диагностика

Экзаменационный билет №39

1.Неврологические расстройства при поражении поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга. Синдром Броун-Секара

2.Неврологические расстройства при соматических заболеваниях (пороки сердца, инфекционный эндокардит, инфаркт миокарда, кардиомиопатия, гипоксическая энцефалопатия)

3.Лечение эпилепсии. Фармакология основных противосудорожных средств

Методы лечения эпилепсии:

1.Неврологические расстройства при поражении периферической нервной системы

3.Эпилептический статус. Неотложная помощь

1. Вегетативная иннервация глаза.

Глаз иннервируется как парасимпати­ческими, так и симпатическими волокна­ми. Первые идут в составе глазодвига­тельного нерва от его добавочного ядра, аксоны их прерываются в gangl. ciliare, постсинаптические волокна от которого подходят к m. sphincter pupillae. В резуль­тате проведения импульсов по этому эф­ферентному пути возникает сужение зрач­ка. Эти волокна являются эфферентной частью дуги зрачкового рефлекса на свет (см. рис. 62). При поражении парасимпа­тических проводников (клетки ядра, пре-ганглионарные волокна, цилиарный узел с его постганглионарными волокнами) зрачок становится расширенным за счет сокращения другой гладкой мышцы - т. dilatator pupillae, получающей симпатиче­скую иннервацию. Центральное заднее ядро глазодвига­тельного нерва иннервирует ресничную мышцу. При нарушении этой иннервации изменяется аккомодация. Тела симпатических нейронов распо­ложены в боковых рогах спинно­го мозга. Аксоны этих клеток (рис. 83, а) в составе передних корешков выходят из позвоночного канала и в виде соедини­тельной ветви проникают в первый груд­ной и нижний шейный узлы симпатиче­ского ствола (часто эти узлы объединены в узел, называемый звездчатым). Волок­на, не прерываясь, проходят через него и через средний шейный узел и заканчи­ваются у клеток верхнего шейного симпа­тического узла. Постганглионарные (по­стсинаптические) волокна оплетают стен­ку внутренней сонной артерии, по кото­рой попадают в полость черепа, а затем по глазной артерии-1 достигают глазницы и заканчиваются в гладкой мышце с ра-диально расположенными волокна­ми - m. dilatator pupillae, при сокраще­нии которой происходит расширение зрачка. Кроме того, симпатические во­локна контактируют с мышцей, расши­ряющей глазную щель (m. tarsalis superior), и с гладкими мышцами клетчатки глазницы (так называемые мюллеровские глазные мышцы). При выключении им­пульсов, идущих по симпатическим во­локнам на любом уровне от спинного мозга до глазного яблока, возникает на своей стороне триада симптомов (рис. 83,6.): сужение зрачка (миоз) вслед­ствие паралича дилататора; сужение глазной щели (птоз) в результате пораже­ния m. tarsalis; западение глазного ябло­ка (энофтальм) вследствие пареза гладких мышечных волокон ретробульбарной клетчатки. Эта триада симптомов обозна­чается как синдром Клода Бернара - Гор-нера. Наиболее часто она возникает при поражении бокового рога спинного мозга (опухоль, размягчение, кровоизлияние) в зоне сегментов Сущ - Ть звездчатого или верхнешейного симпатического узла, например, при блокаде узла 0,25 - 0,5% раствором новокаина (30-15 мл), при сдавлении опухолью верхушки легкого и т. п., при повреждении стенки внутрен­ней сонной или глазной артерии. К клеткам боковых рогов спинного мозга (centrum ciliospinale) подходят во­локна от коры головного мозга и подбу-горной области. Эти проводники идут в боковых отделах ствола мозга и шейных сегментов спинного мозга. По­этому при очаговом поражении одной половины ствола мозга, в частности заднебоковых отделов продолговатого моз­га, наряду с другими симптомами возни­кает и триада Клода Бернара - Горнера (например, при синдроме Валленберга - Захарченко). При раздражении симпатических воло­кон, направляющихся к глазному яблоку, возникает расширение зрачка, легкое рас­ширение глазной щели и возможен эк­зофтальм (синдром Пурфюр дю Пти). При синдроме Клода Бернара - Гор­нера иногда наблюдается депигментация радужки. В последние годы привлекается внимание к состоянию окраски радужки глаза и возможности использования ее изменений для диагностики заболеваний внутренних органов, включая и головной. Анатомическая связь радужки с други­ми органами и тканями осуществляется по системе тройничного нерва, который получает импульсы от ретикулярной фор­мации ствола мозга. Информация о со­стоянии внутренних органов к ретикуляр­ной формации поступает по системе проприоцептивной и интероцептивной чувствительности в составе задних кана­тиков спинного мозга, а от глаза - по волокнам зрительного нерва к таламусу. О путях симпатической иннервации, оказывающей трофическое влияние на ра­дужку, говорилось выше. Синаптические связи этих симпатических структур с ре­тикулярной формацией и нейронами та-ламуса вполне возможны в пределах ствола мозга и шейно-грудных сегментов спинного мозга. Предполагают, что на радужке глаза имеются определенные проекционные зоны тела человека и орга­нов. Головной мозг представлен в секто­ре от 11 до 13 по циферблату часов (рис. 84). Патологическое значение при­дается изменениям автономного кольца (втянутость и вытянутость, его окраска - появление «зашлакованности»), адапта­ционного (нервного) кольца (овальная форма, прерванность дуги), дефектам цвета радужки (лакуны, которые оцени­ваются по локализации, площади, глуби­не, форме и цвету). Выявляются дистро­фические знаки радужки в виде со­лнечных лучей (трещины темной окра­ски), дистрофического ободка (темно-ды­мчатый ободок по периферии радужки), лимфатического розария (белые, розовые и коричневые вкрапления), кольца натрия (кольцо белого цвета с различными от­тенками у той части склеры, которая как бы покрывает роговицу), или натриево-липидного кольца (при атеросклерозе) и др.

Для оценки вегетативной иннервации глаза определяют зрачковые реакции на свет (прямая и содружественная), а также на конвергенцию и аккомодацию. При выявлении энофтальма или экзофтальма следует учитывать состояние эндокрин­ной системы (наличие тиреотоксикоза), сосудов мозга (наличие артериовенозной синокаротидной аневризмы).

С-м Аргайля-Робертсона (диссоциированная неподвижность зрачков)-отсутствие прямого и косвенного светового рефлекса зрачка при сохранении рефлекса на аккомодацию и конвергенцию. Зрачковые реакции на сенс орные и психические раздражители отсутствуют или снижены. Миоз. Анизокория или деформация зрачков. Патогмоничен для нейролюеса или внутренней гидроцефалии с расширением водопровода.

С-м Эйди-тоническая зрачковая реакция, чаще одностронняя, сухожильная арефлексия. Вовлеченный в процесс зрачок слегка расширен. Прямая и содружественная реакция на свет отсутствует или едва заметна. Под действием мидриатиков зрачок расширяется, холинергетиков-суживается. Отсутствует атрофия радужной оболочки.

Парасимпатические нервные пучки и волокна проходят вместе с глазодвигательным нервом и идут от ядра Якубовича-Эдингера-Вестфаля. Аксоны нервных клеток от этих ядер, пресинаптические волокна, прерываются в цилиарном узле, расположенном в глазнице. От цилиарного узла постсинаптические волокна проходят к мышце радужки, суживающей зрачок и цилиарной мышце. Сужение зрачка происходит при возникновении нервного импульса под воздействием светового раздражения рецепторов сетчатки.
Таким образом, эта группа парасимпатических волокон идущих от передней части ядра является частью дуги зрачкового рефлекса на свет.
При различных нарушениях парасимпатической иннервации глаза, которые могут захватывать различные зоны пути, а именно: клеточные структуры ядра Якубовича-Эдингера-Вестфаля, преганглионарные волокна, цилиарный узел и его постганглионарные волокна. При этом нарушается или прекращается прохождение нервного импульса. В результате таких нарушений расширяется зрачок из-за паралича сфинктера зрачка и нарушается зрачковая реакция на свет.
Ресничная (цилиарная) мышца, состоящая из гладкомышечных волокон, получает иннервацию от задней части ядра Якубовича-Эдингер-Вестфаля. При различных патологических состояниях происходит нарушение иннервации этой мышцы, что ведет к ослаблению или параличу аккомодации глаза и нарушению или отсутствию сужения зрачка при конвергенции.

Симпатическая иннервация

{module директ4}

В боковых рогах шейных позвонков (С vIII) и грудных позвонков (Т I) находятся клетки симпатических нейронов спинного мозга. В составе передних корешков из позвоночного канала выходят аксоны этих нервных клеток, а затем нервные волокна проникают в нижний шейный и первый грудной узлы симпатического ствола в виде соединительной ветви. Нередко эти узлы объединяются в единый более крупный узел, который носит название «звездчатый». Через звездчатый узел проходят не прерываясь нервные волокна.
Постганглионарные симпатические волокна окутывают стенку внутренней сонной артерии, вместе с которой проникают в полость черепа. Затем они отделяются от сонной артерии, доходят до глазницы и входят в нее с первой ветвью тройничного нерва. Симпатические нервные волокна заканчиваются в гладкомышечных волокнах радужки, расширяющих зрачок. Сокращение этой мышцы приводит к расширению зрачка.
Симпатические нервные волокна также иннервируют гладкомышечные волокна m. tarsalis (мышца Мюллера). При сокращении этой мышцы возникает некоторое расширение глазной щели. Симпатические нервные волокна иннервируют также слой пучков гладких мышечных волокон в зоне нижней глазничной щели и скопление гладких мышечных волокон, расположенных вокруг глазного яблока.
При различных патологических состояниях, когда прерываются импульсы, идущие по симпатическим волокнам на любом уровне - от спинного мозга до глазницы и глазного яблока, на стороне поражения (справа и слева) возникает триада симптомов, обозначаемая как синдром Бернара-Горнера (энофтальм, сужение зрачка и некоторое опущение верхнего века).
Для выявления патологических состояний глаза, связанных с вегетативной иннервацией, необходимо определять зрачковые реакции на свет (прямая и содружественная), проверять состояние конвергенции и аккомодации, а также наличие или отсутствие энофтальма и проводить фармакологические пробы.