11.7 смешанная опухоль левой подчелюстной. Операции при опухоли слюнной железы

Доброкачественные опухоли составляют 60% всех новообразований слюнных желез (СЖ) и в 90% случаев развиваются в околоушной СЖ. Различают эпителиальные опухоли (аденомы) и опухоли соединительнотканного происхождения.

Аденомы развиваются в основном в околоушной СЖ реже - в поднижнечелюстной и крайне редко - в подъязычной слюнной железе. Встречаются доброкачественные новообразования в малых СЖ полости рта, ротоглотки, носоглотки, придаточных пазух носа, гортани, трахеи. Соотношение доброкачественных и злокачественных новообразований для околоушной СЖ составляет 6:1, для поднижнечелюстной слюнной железе - 3,3:1, для малых СЖ - 1:3,5. Возрастной состав больных различен: от новорожденных до лиц преклонного возраста; средний возраст больных составляет 30-50 лет.

Неэпителиальные опухоли СЖ составляют не более 2% среди всех новообразований слюнной железы и являются преимущественно доброкачественными. Опухолеподобные процессы встречаются в СЖ гораздо чаще, чем это отражено в госпитальных статистиках онкологических клиник.

Плеоморфная аденома

Плеоморфная аденома (смешанная опухоль) занимает ведущее место среди всех опухолей СЖ. Локализуется в основном в больших слюнных железах, но встречается в малых СЖ, а также в слезной железе. По данным ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, число больных с плеоморфной аденомой СЖ составляет 85,3% (719 из 843 больных с доброкачественными опухолями слюнной железы), табл. 6.1.

Таблица 6.1. Распределение плеоморфных аденом по локализации

Локализация опухоли	Число больных	Первичная опухоль	Рецидивная опухоль
Околоушная железа	619 (86,1%)	533 (86,0%)	86 (14,0%)
Поднижнечелюстная железа	43 (6,0%)	39 (90,7%)	4 (9,3%)
Подъязычная железа	1 (0,1 %)	1
Всего...	663 (100%)	572 (86,4%)	90 (13,6%)
Твердое нёбо	17	13	4
Мягкое нёбо	12	11	1
Боковая стенка ротоглотки	11	10	1
Щека	8	7	1
Верхняя и нижняя губа	2	2
Корень языка	3	3
Альвеолярный отросток верхней челюсти	1	1
Полость носа	1	1
Слезная железа	1	1
Всего...	56 (7,8%)	49 (87,5%)	7 (12,5%)
Итого...	719 (100%)	626 (87%)	93 (13%)

В околоушной СЖ плеоморфные аденомы встретились в 86,1 % случаев, в поднижнечелюстной СЖ - в 6%, в малых слюнных железах полости рта, орофарингеальной области, полости носа и слезной железе - в 7,8% случаев. В подъязычной СЖ мы наблюдали одну плеоморфную аденому - 0,1 %.

Плеоморфная аденома околоушной слюнной железы

61% больных составляют женщины, соотношение женщин и мужчин - 1,6:1,0, средний возраст пациентов - 40 лет. Наиболее часто плеоморфные аденомы встречаются в возрастных группах 20-29, 30-39 и 40-49 лет. Самой молодой пациентке было 9 лет, самой старой - 88 лет. Известны наблюдения опухоли у новорожденных. Левая околоушная СЖ по нашим наблюдениям, поражается опухолью несколько чаще, чем правая. Соотношение мужчин и женщин в этой группе примерно одинаково. Правая околоушная слюнная железа у женщин поражается опухолью в 3 раза чаще, чем у мужчин, соотношение - 3:1.

Длительность анамнеза от момента появления первых симптомов до начала лечения колеблется в разных группах больных от 6 мес. до 50 лет. Длительность анамнеза до 1 года отмечена у 30,8% пациентов. Спустя 2 года после возникновения опухоли обратились 10% больных, через 3 года - 16,8%, через 4 года - 9,5%, через 5 лет - 13,3%, через 6-9 лет - 5,6%, через 10-25 лет - 13,6%, через 50 лет - 0,4% больных. Таким образом, 80,4% больных обратились в течение 5 лет с момента возникновения опухоли. Среди пациентов, обратившихся в ранние сроки, большинство составляли лица молодого возраста.

Рассмотрим несколько наблюдений.

Наблюдение 1

Пациентка 13 лет обнаружила плотную, безболезненную опухоль в левой позадичелюстной области, расцененную хирургом районной поликлиники как банальный лимфаденит. Противовоспалительное и физиотерапевтическое лечение оказалось неэффективно. Опухоль медленно увеличивалась. Через год пациентка обратилась в Онкологический научный центр. Рентгенологическое и морфологическое обследование выявили наличие плеоморфной аденомы СЖ. Бугристая опухоль размером 3,5 х 3,0 х 2,5 см занимала позадичелюстную область, приподнимая мочку левой ушной раковины. Признаков пареза мимических мышц не отмечено. Произведена резекция нижнего полюса околоушной СЖ. Опухоль хрящевой плотности в капсуле располагалась ниже основного ствола лицевого нерва, нижнечелюстная веточка лицевого нерва была спаяна с капсулой опухоли. Судя по размерам опухоли, рост ее у девочки-подростка возник в более раннем возрасте.

Наблюдение 2

У 52-летней пациентки опухоль с медленным ростом существовала в течение 25 лет. От неоднократно предлагаемого хирургического лечения отказывалась. В Онкологический научный центр обратилась по косметическим соображениям (опухоль вызывала деформацию контура лица). Левую околоушно-жевательную и позадичелюстную область занимала крупнобугристая опухоль размером 8 х 6 х 4,5 см, ограниченно смещаемая, безболезненная. Кожа над опухолью легко собиралась в складку, парез мимических мышц отсутствовал. Произведена паротидэктомия с сохранением лицевого нерва. Опухоль в тонкой капсуле оттесняла лицевой нерв кпереди, располагалась под основным стволом лицевого нерва и между ветвями нерва, распространялась в поверхностную часть околоушной слюнной железы.

Приведенные наблюдения свидетельствуют о прогрессивном течении опухоли и росте ее массы с увеличением срока наблюдения.

В литературе дискутируется вопрос о связи перенесенного в детстве эпидемического паротита с развитием опухолевого процесса в околоушной СЖ. Мы не обнаружили такой связи. Эпидемический паротит в детстве перенесли лишь 1,2% пациентов. Приводим одно из наших наблюдений.

Шестнадцатилетняя пациентка в возрасте 12 лет перенесла эпидемический паротит, после которого в левой околоушной СЖ выявлено два новообразования размерами 0,8 и 1 см, расположенных впереди ушной раковины и за углом нижней челюсти, в нижнем полюсе железы. В связи с предполагаемым лимфаденитом, пациентке на протяжении четырех лет проводилось противовоспалительное и физиотерапевтическое лечение, которое эффекта не дало. Цитологическое исследование не проводилось. Пациентка обратилась в Онкологический научный центр.

Один опухолевый узел располагался впереди ушной раковины в виде плотного, несмещяемого новообразования размером 5 x 4 см, другой - плотный, безболезненный, несмещяемый, с крупнобугристой поверхностью занимал позадичелюстную ямку и уходил под основание черепа. Наружные размеры опухоли составили 6,5 х 4,5 х 5 см. Признаков пареза мимических мышц не отмечено. Произведена паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва. Слюнная железа полностью замещена опухолевыми массами. По всей вероятности, опухолевые узлы существовали в околоушной слюнной железе еще до возникновения эпидемического паротита. Довольно быстрому росту опухоли способствовали инфекция, неадекватное лечение с использованием физиотерапевтических процедур.

Рис. 6.1. Двойная локализация плеоморфной аденомы левой околоушной слюнной железы и малых слюнных желез мягкого нёба справа: Вид больного спереди: а - наружный компонент плеоморфной аденомы из малых слюнных желез мягкого нёба справа. Опухоль плотноэластической консистенции занимает позадичелюстную область, верхнюю треть шеи. Опухоль левой околоушной слюнной железы; б - парафарингеальный компонент плеоморфной аденомы мягкого нёба справа. Экзофитная опухоль с четкими контурами. Целостность слизистой оболочки сохранена; в - вид в профиль плеоморфной аденомы левой околоушной слюнной железы

Сочетание плеоморфной аденомы околоушной СЖ с опухолями других локализаций имелось у 4% пациентов. Такими опухолями были: фиброаденома молочной железы, фибромиома матки, ангиофиброма кожи, фиброма гортани, аденома предстательной железы, рак молочной железы, рак яичников, рак щитовидной железы, саркома голени.

Рис. 6.2. Плеоморфная аденома, исходящая из среднего отдела околоушной слюнной железы

Плеоморфная аденома обычно возникает монолатерально, в одной из СЖ. Редко опухоль развивается билатерально, т.е. в обеих околоушных слюнных железах. Мы наблюдали 2 пациентов с билатеральным расположением плеоморфной аденомы. У одного из них плеоморфная аденома располагалась в правой и левой околоушных СЖ. В другом случае опухоль исходила из малых СЖ мягкого нёба справа, распространяясь парафарингеально. Плеоморфная аденома локализовалась также в левой околоушной слюнной железе (рис. 6.1). Наиболее часто опухоль встречается в поверхностной части околоушной СЖ, причем в среднем (рис. 6.2) и нижнем (рис. 6.3) ее отделах. В глубокой части железы опухоль диагностирована у 7,1 % больных (рис. 6.4).

Рис. 6.3. Плеоморфная аденома, локализующаяся в нижнем полюсе околоушной слюнной железы

Обычно опухоль в околоушной или позадичелюстной области обнаруживает сам пациент, когда размер ее достигает 1,5-3 см (рис. 6.5). Иногда пациент отмечает наличие опухоли до 6 мм (размер «горошины») с детского возраста. Новообразование не вызывает болевых ощущений, медленно (возможно в течение десятков лет) увеличивается в размерах. Ранее больные обращались в клинику с опухолями огромных размеров.

Рис. 6.4. Плеоморфная аденома, исходящая из глубокой части околоушной слюнной железы: а - вид анфас; б - вид в профиль

В настоящее время максимальный размер опухоли в период обращения в среднем колеблется в пределах 5-8 см в диаметре.

Клиническая картина

Типичная клиническая картина представляет смещаемую или ограниченно смещаемую опухоль с гладкой или крупнобугристой поверхностью, четко очерченными краями, плотной, иногда эластической консистенции. Кожа не изменена, смещается над опухолью при пальпации. Функция мимических мышц не нарушена, что говорит об отсутствии вовлечения лицевого нерва в опухолевый процесс даже при больших размерах опухоли. Регионарные лимфатические узлы не увеличены (рис. 6.6).

Рис. 6.5. Плеоморфная аденома левой околоушной слюнной железы небольших размеров, исходящая из заднего края железы

При длительном существовании в результате увеличения массы и нарушения кровообращения в опухоли возникают некротические участки, кожа над опухолью растягивается, истончается, однако целостность ее не нарушается (см. рис. 6.6). Каковы бы не были размеры опухоли, лицевой нерв опухолевые клетки не прорастают, паралич мимических мышц не развивается.

Рис. 6.6. Плеоморфная аденома левой околоушной слюнной железы. Большая, бугристая, безболезненная опухоль, исходящая из поверхностной части железы. Функция лицевого нерва не нарушена. Вид больного: а - анфас; б - в профиль

Рис. 6.7. Типичная клиническая картина плеоморфной аденомы, локализующейся в глоточной части железы: а - небольшая припухлость тканей верхней трети шеи; б - вид опухоли со стороны ротоглотки, видна деформация правой боковой стенки ротоглотки

Клиническая картина и симптоматика плеоморфной аденомы, локализующейся в глоточном отростке околоушной СЖ, проявляется неловкостью и затруднением глотания. При осмотре в околоушной области может определяться некоторая асимметрия, а в ротоглотке выявляется деформация боковой стенки за счет выбухания опухоли (рис. 6.7).

Слизистая оболочка ротоглотки не изменена. Степень деформации глотки определяется размером опухоли. Мы никогда не наблюдали нарушения целостности слизистой оболочки над опухолью.

Добавочная доля околоушной слюнной железы также является местом развития опухолей, однако такие наблюдения редки. Среди наших больных плеоморфная аденома добавочной доли околоушной СЖ диагностирована у 1,2% больных. Клиническая картина довольно скудная. Отмечается припухлость щеки в течение многих лет (у наших больных - 5-10 лет). Пальпаторно в толще щеки, по границе с околоушно-жевательной областью, определяется опухоль размером 1-3 см с четкими контурами, эластической консистенции, смещаемая или ограниченно смещаемая в зависимости от размеров, безболезненная. Кожа над опухолью не изменена. При больших размерах опухоль может распространяться под скуловую дугу.

А.И. Пачес, Т.Д. Таболиновская

Аденома слюнной железы — доброкачественное образование, развивающееся в железистом эпителии.

Наиболее часто встречаются опухоли на околоушной железе. Образование возникает в единичном количестве, но иногда появляется сразу несколько опухолей. Встречаются у мужчин и женщин, но последние подвержены заболеванию в большей мере.

В основном опухоль формируется у людей старше 50 лет, однако после 70 лет заболевание встречается реже.

Доброкачественное новообразование имеет четкие границы, капсулу. Толщина последней может быть разной. Чаще опухоль правильной круглой формы или овальной. Аденома плотная, ее оттенок может быть разной. Крупные очаги сопровождаются кровоизлияниями или некрозом тканей. С двух сторон опухоль появляется редко.

Причины возникновения аденомы слюнной железы

Причины опухолей не выяснены по сей день. Ученые говорят о том, что связь есть с предшествующими травмами или воспалительными процессами. Но в истории болезней эти факторы присутствуют не всегда.

Предпосылками к возникновению болезни могут быть врожденные дистопии, онкогенные вирусы. Как и в других случаях возникнуть аденома слюнной железы может из-за генных мутаций, сбоев в гормональной сфере, неблагоприятных факторов внешней среды, .

Есть сообщения и о том, что риск возникновения доброкачественной опухоли выше у лиц, которые не получают достаточного количества витаминов, употребляют в пищу продукты с большим содержанием холестерина.

Классификация

Выделяют несколько форм:

1. полиморфная (плеоморфная),
2. базальноклеточная,
3. сальная,
4. каналикулярная,
5. аденолимфома,
6. моноформная.

На фото плеоморфная аденома правой околоушной слюнной железы

• Плеоморфная опухоль растет медленно, но может достигать до больших размеров. Чаще имеет бугристую структуру. Возникает в околоушной железе. На последних стадиях риск озлокачествливания опухоли увеличивается.
• Базальноклеточная может быть множественной. Представляет из себя небольшой узел. Отличается плотной, но однородной структурой. Эта форма обычно не рецидивирует, иногда склонна к злокачественной трансформации.
• Каналикулярная. Содержит призматические клетки эпителия, которые собираются в тонкие пучки, напоминающие бусинки. Обычно возникает у людей в возрасте 60-65 лет. Поражает верхнюю губу, внутреннюю сторону щеки. Симптомов заболевания не возникает.
• Сальная аденома. Может быть любых форм и размеров. Опухоль появляется в околоушной, области щек, поднижнечелюстной зоне. Развитие протекает безболезненно. Аденома не приводит к рецидивам после лечения.
• Аденолимформа. Внутри содержится лимфа. Она растет медленно. Чаще обнаруживается у пожилых мужчин. Сначала рост незаметен. Образование четкой, имеет эластичную или плотную структуру.
• Моноформная. Похожа с предыдущим вариантом, но не содержит мезенхимальные ткани. Состоит из крупных клеток. Обычно имеет светлый оттенок.
• Аденокацинома. Это злокачественные опухоли возникают в больших и маленьких слюнных железах. Прогноз при этой форме неблагоприятный.

Симптомы образования

Самой популярной является полиморфная опухоль. Она растет несколько лет, но не причиняет боли, не приводит к парезу лицевого нерва.

Если же аденома затрагивает лицевой нерв, наступает паралич. Со временем весь нерв может вовлечься в воспалительный процесс. За параличом появляется боль, которая может иметь разную интенсивность. Эти симптомы в основном появляются, если клетки начинают изменяться на злокачественные.

При определенных локализациях пациенты жалуются на:

• затрудненное глотание,
• нарушение речи,
• боли в ухе, шеи,
• отечность.

Диагностика

Диагноз ставится при использовании комплекса клинических и инструментальных исследований. На первом приеме происходит сбор данных. особе внимание уделяется локализации, консистенции, размерам и контурам опухоли.

Для того чтобы выявить природу опухоли проводится:

• рентгенография черепа,
• сиалография,
• УЗИ слюнных желез.

Определить характер образования позволяет пункция, . Если аденома перерастает в рак, то назначается слюнных желез, исследование лимфатической системы.

Дополнительно можно использовать КТ и МРТ. Отдаленные результаты зависят от степени рака.

Около 85% опухолей слюнных желез поражает околоушные железы, реже подчелюстные и мелкие слюнные железы, и около 1% опухолей возникает в подъязычных железах. Около 75-80% опухолей являются доброкачественными, с медленным ростом, подвижные, безболезненные, обычно под кожей или слизистой определяются плотные узлы. При кистозном строении узлы могут быть мягкими, но чаще всего имеют твердую консистенцию.

Доброкачественные опухоли. Самым частым типом доброкачественной опухоли является плеоморфная аденома. Возможно озлокачествление опухоли, приводящее к образованию карциномы, но это случается редко и может наступить через 15-20 лет. Если наступает озлокачествление, то шансов на излечение очень мало, несмотря на адекватное хирургическое лечение и адъювантную терапию.

К другим доброкачественным опухолям относятся мономорфная аденома, онкоцитома и лимфоматозная папиллярная цистаденома.

Злокачественные опухоли слюнных желез имеют твердую консистенцию, узловое строение и могут прикрепляться к подлежащим тканям. Часто сопровождаются болевыми ощущениями и неврологической симптоматикой. Со временем покрывающая кожа или слизистая могут изъязвляться, а опухоль может прорастать в подлежащие мягкие ткани.

Самым распространенным раком слюнных желез является мукоэпидермоидная карцинома, которая чаще поражает лиц в возрасте от 20 до 50 лет. Она может манифестировать в любой слюнной железе, часто в малых слюнных железах нёба, а также может возникать глубоко в костной ткани, например зубная киста.

Из злокачественных опухолей слюнных желез чаще всего встречается железисто-кистозная карцинома. Это медленно растущая злокачественная трансформация более распространенной цилиндромы. Пик встречаемости приходится на возраст 40-60 лет, проявляется в виде выраженной боли и часто парезом лицевого нерва. Эта опухоль имеет предрасположенность к периневральной инвазии с распространением патологического процесса на много сантиметров от первичного очага. Лимфогенное распространение не характерно для данного вида опухоли, поэтому селективное удаление лимфоузлов применяется редко. Несмотря на то что уровень летальности через 5-10 лет довольно низкий,то через 15-20 лет летальность довольно высокая, поскольку у большинства пациентов развиваются отдаленные метастазы. Часто образуются метастазы в легких, но пациенты могут жить с ними довольно продолжительное время.

Карцинома из смешанной опухоли - это аденокарцинома, возникающая в существующей доброкачественной карциноме в смешанной опухоли.

Симптомы и признаки опухолей слюнных желез

Значительное количество опухолей манифестирует в виде безболезненного образования. Однако прорастая в нервы, вызывают локальную боль, онемение, парестезию, каузалгию или потерю двигательной функции.

Постановка диагноза опухолей слюнных желез

• Биопсия.
• КТ и МРТ при распространенном процессе.

При помощи биопсии можно установить тип клеток. Перед началом лечения необходимо провести скрининг организма на предмет отдаленных метастазов.

Лечение опухолей слюнных желез

Лечение мукоэпидермоидной карциномы заключается в широком ее иссечении и послеоперационной лучевой терапии. Уровень 5-летней выживаемости составляет 95% при первых стадиях рака, в основном поражаются клетки слизистой, а при последних стадиях уровень выживаемости составляет 50%, причем поражаются эпидермоидные клетки. Широкое удаление также показано при железисто-кистозной карциноме, но часто случаются локальные рецидивы. Прогноз ацинозной карциномы благоприятный после качественного хирургического лечения, при большинстве хирургических вмешательств неизбежно рассечение лицевого нерва.

Опухоли слюнных желез составляют 0,5% всех новообразо­ваний, однако склонность к частым местным рецидивам, малигнизации и метастазированию определяет тот интерес, который проявляют к ним .

До сих пор нет единого мнения о происхождении смешанных опухолей, составляющих 90% общего числа новообразований слюнных желез.

Морфология опухолей слюнных желез отличается значитель­ной разнообразностью. Отсутствуют четкие границы между добро­качественными и злокачественными новообразованиями, больше того, существуют переходные формы, которые можно отнести к тем или другим группам. Поэтому не случайно были предложены многочисленные, часто противоречивые классификации.

Классификация

Классификация опухолей слюнных желез, предложенная Аль­бомом следующая.

• Смешанные опухоли (фиброэпителпомы, фибромиксоэпителиомы и фибромиксохондроэпителиомы).
• Аденомы.
• Капиллярные цистоаденомы.
• Базалиомы.
• Злокачественные смешанные опухоли (фиброэпителиомы, фибромиксоэпителиомы, фибромиксохондроэпителиомы, фибро­миксосаркоматозные опухоли).
• Аденокарцинома.
• Кистопапиллома.
• Базальноклеточный рак с цилиндроматозными и солидными участками.
• Плоскоклеточный рак с кистозными участ­ками и солидные.
• Опухоли малодифференцированные - эпителиальные.
• Опухоли малодифференцированные без эпителиальных структур.

Эпителиальные новобразования встречаются наиболее часто, соеди­нительнотканные (саркома, ангиома, ) и злокачест­венные - реже, а неврогенные - чрезвычайно редко.

Все смешанные опухоли в группе полузлокачественных. Полузлокачественные опухоли характеризуются инфильративным и деструктивным ростом, а также выраженной склонностью к местным рецидивам без метастазов в отдаленные органы. Такие опухоли слюнных желез, как цилиндромы, папиллярные цистоаденолимфомы, аденолимфомы, мукоэпидермоидные опухоли, в классификациях различных авто­ров обычно причисляются к группе эпителиальных.

Аденомы выделяют в группу доброкачественных эпителиаль­ных опухолей. Попытки классифицировать эпителиальные опухо­ли слюнных желез по морфологическим признакам, по индексу злокачественности оправданы с позиций определения рациональ­ной терапии. Наиболее приемлемой является классификация Паникаровского, который делит все эпителиальные опухоли слюнных желез по степени злокачественности на 5 групп:

• аденомы;
• папиллярные цистоаденолимфомы;
• смешанные опухоли;
• цилиндромы;
• мукоэпидермоидные опухоли.

Затем идет группа злокачественных новообразований - адено­карциномы.

Смешанные опухоли слюнных желез встречаются обычно в возрасте от 30 до 40 лет.

Симптомы

Злокачественные опухоли составляют 13% всех новообразо­ваний слюнных желез (рак, саркома, ).

Раковые опухоли в ранних стадиях имеют вид небольшого безболезненного плотного узелка. Обычно в этот период рак принимают за воспалительный процесс слюнной железы.

Очаги распада создают эластическую консистенцию новообразования.

Новообразование обычно бывает гладким или бугристым, размером от 1 до 10 и более сантиметров, но никогда не достигает такой вели­чины, как доброкачественные опухоли. В силу роста опухоли и инфильтрации окружающей ткани, подвижность новообразо­вания становится меньшей, до полной неподвижности (при прора­стании мышцы и подлежащей кости).

Метастазы преимущественно распространяются в лимфоузлы одной стороны, возникают часто и рано. Частота клинически определяемых метастазов равняется 20 50%.

Боли - самое частое явление при раке слюнной железы, интенсивность их зависит от стадии процесса.

Рецидивы, как правило, возникают после нерадикальной опе­рации и появляются в первые месяцы после .

Причиной смерти больных являются истощение, интоксикация, нарушение питания из-за ограничения открывания рта, изъяз­вления, сепсис, пневмонии, кровотечения.

Приблизительно одинаково часто новообразования располагаются как спра­ва, так и слева. Двустороннее поражение слюнных желез наблю­дается исключительно редко. Излюбленным местом локализации опухолей слюнных желез являются околоушные слюнные же­лезы.

Смешанные опухоли отличаются медленным ростом и долгое время не причиняют никаких беспокойств больному. Консис­тенция их бывает плотная и эластичная, по характеру поверхности они могут быть гладкие, узловатые, крупно- и мелкобугристые. По размерам наиболее часто встречаются новообразования от 2 до 8 см в диаметре, но могут достигать величины головки новорожденного.

Подвижность смешанных опухолей может быть полной, огра­ниченной, слабой и неподвижной. Ограниченно подвижные и неподвижные новообразования чаще бывают в случаях малигнизации. Смешанные опухоли в любой период роста могут малигнизироваться (от 1,4 до 30% случаев). Ускорение роста рака стиму­лируется нерадикальной операцией и физиотерапией.

Поражения главного ствола и веток лицевого нерва при опу­холях слюнных желез, как правило, не наблюдается. Боли бы­вают сравнительно редко. Смешанные опухоли слюнных желез склонны к частым повторным и многократным рецидивам. Причи­нами рецидивов считают нерадикальный характер операции, им­плантацию клеток при нарушении целости опухоли, первичную множественность опухолевых зачатков.

Цилиндромы в начальном периоде развития ничем не отлича­ются от смешанных опухолей, однако цилиндромы склонны к более частым рецидивам, инфильтративному росту и метастазированию. Метастазы поражают легкие, кости таза, брюшную полость, иногда глаза и другие органы. Отличить смешанную опухоль от цилиндромы очень трудно, даже при исследо­вании. Прогноз менее благоприятен, чем при смешанных опухолях.

Мукоэпидермоидные опухоли иначе называют слизеобразу­ющими аденокистомами. Они представляют собой группу пограничных новообразований, обладающих большой потенцией злокачествен­ного роста. Наблюдаются у людей среднего и пожилого возраста. Локализуются преимущественно в области околоушных слюнных желез.

Развиваются новообразования медленно, обычно не достигая больших размеров. По клиническому течению подобны смешанным опу­холям. Опухоли часто не инкапсулированы, часто рецидивируют.

Кроме эпителиальных, встречаются доброкачествен­ные опухоли слюнных желез соединительнотканного происхожде­ния: миксомы, аденомы, липомы, ангиомы.

Миксомы сопровождаются диффузной припухлостью в области околоушной железы, которая имеет гладкую поверхность, без­болезненна, подвижна, кожа над ней не изменена. Диагноз обыч­но ставится при удаленного пре­парата.

Аденомы имеют фиброзную капсулу. По клиническому тече­нию ничем не отличаются от других доброкачественных новообразований.

Липомы - редкие доброкачественные образования - исходят из междольчатой жировой ткани слюнных желез. Липома небольших размеров обычно не причиняет больному никаких неудобств, кроме локализации ее в области глоточного отростка слюнной железы. При липомах больших размеров, в редких случаях, наблю­даются паралич лицевого нерва, затруднение акта жевания.

Дифференциальная диагностика

В связи с трудностью дифференциальной диагностики в на­чальных стадиях заболевания, процент ошибок в распознавании опухолей слюнных желез колеблется от 17 до 18.

Данные новообразования нужно уметь отличать от воспалительных процессов, камней, туберкулеза, сифилиса, актиномикозов, кист, хронических лимфаденитов, болезни Микулича.

При хроническом паротите определяется припухлость железы, пет сращения с мышцами и нижней челюстью, кожа не вовле­чена в процесс. Особенно видна припухлость при открывании рта, регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Камни слюнных желез чаще бывают у мужчин, находятся в протоках и вызывают хроническое воспаление железы. Тече­ние заболевания длительное, приступообразные боли при еде с увеличением железы указывают на наличие слюннокаменной болезни.

Туберкулезный лимфаденит в области слюнных желез чаще поражает железы с обеих сторон, с характерным для них течением, которое выражается в чередовании припухания и уменьшения, а не постоянством величины и неуклонным ростом, присущим истинным опухолям. Уточнить диагноз можно специфическими реакциями.

Сифилис околоушных слюнных желез - чрезвычайно редкое заболевание, дифференцируется со смешанными новообразованиями, как правило, в третичной стадии, когда из-за гуммозного процесса железа становится бугристой и плотной.

Длительность процесса, безболезненность новообразования, одновре­менное сифилитическое поражение других органов, а также се­рологические реакции позволяют правильно поставить диагноз.

Актиномикоз первично поражает слюнные железы редко, чаще бывает в области шеи, нижней челюсти. Железа увеличива­ется в размерах, становится плотной, уплотнение распространяет­ся на окружающие ткани, появляются свищи, из которых выделя­ется специфический гной. Наличие плотного инфильтрата, спа­янного с подлежащими тканями и кожей, дает возможность заподозрить малигнизированные смешанные опухоли, однако сохранение функции лицевого нерва, отсутствие метастаза, вы­деление характерного гноя (под микроскопом обнаруживают друзы) позволяют отличить данное заболевание от смешанных опухолей.

Кисты слюнных желез трудно отличить от рака лишь при глубоком их расположении. Пункционная биопсия помогает разрешить диагностические трудности. Для успеха слюнных желез большое значение приобретает гистологическое исследование во время операции.

Лечение

Издавна опухоли слюнных желез лечат хирургическим уда­лением в сочетании с .

Наилучшие результаты достигаются после операции в сочетании с введением радиоактивных препаратов в рану, что обеспечивает безрецидивное лечение у большинства больных, однако этот метод также не лишен некоторых недостатков.

Основными преимуществами радиевой терапии являются благо­приятное распределение поглощенной энергии в тканях, близкое расположение источника излучения от облучаемой поверхности, что создает крутой спад дозы на глубину.

Однако правильное распределение препаратов представляет технические трудности, кроме того расчет дозы, как правило, неточен.

Учитывая тождественность биологического действия рентге­новых лучей и радия, а также то обстоятельство, что эффектив­ность радиотерапии определяется физико-техническими усло­виями, решили воспроизвести эти условия при лечении рентге­новыми лучами путем близкофокусного облучения при помощи аппаратов «Монопан», ТУР-60.

Методика комбинированного хирургическо-рентгенолечения опухолей слюнных заключается в радикальном удалении рака в пределах здоровых тканей с последующим одномоментным контактным облучением ложа опухоли в момент операции с одного или нескольких полей так, чтобы облучить все ложе опухоли.

Близкофокусная субоперационная рентгенотерапия выполня­ется на аппарате «Монопан» и ТУР-60. Набор локализаторов вышеуказанных рентгеноустановок на­дежно отграничивает участки различной формы и площади. Для правильного распределения излучения в заданном объеме тре­буется точный подбор локализаторов. Во время облучения неизбежно перекрываются поля, однако каких-либо осложнений не наблюдается.

По предлагаемому методу лечение проводится следую­щим образом.

Аденомы подлежат чис­то хирургическому лечению.

Папиллярные цисто-аденолимфомы подлежат хи­рургическому удалению в сочетании с контактным об­лучением во время операции (доза 1200 рад на поле). Ко­личество полей зависит от площади ложа опухоли.

При смешанных опухо­лях после хирургического удаления опухоли произво­дят субоперационное кон­тактное облучение (доза - 2000-2500 рад на поле).

При цилиндромах по­сле хирургического удале­ния опухоли облучают ложе новообразования (доза - 2500-2800 рад на поле).

Мукоэпидермоидные опухоли удаляют хирурги­ческим путем с последующим контактным облучением ложа (доза - 3000 рад на поле), в послеоперацион­ном периоде (через 3-4 недели) проводят дополни­тельно курс рентгенотерапии на область послеопераци­онного рубца (доза - до 4000 рад).

При расположении рака в области глоточного от­ростка при любой форме опухоли лечение дополняется послеоперационным курсом интраорального близкофо­кусного облучения. При мукоэпидермоидных новообразованиях суммарная доза интраорального облучения - 5500 рад, при цилиндромах-4000 рад, при смешанных опухолях-3000 рад, при папиллярных цистоаденолимфомах-2000 рад. Физико-тех­нические условия описаны выше.

В случаях малигнизации смешанных опухолей лечение начи­нается с предоперационного курса лучевой терапии (суммарная доза до 2000 рад), через 3-4 недели опухоль удаляется хирурги­ческим путем с последующим контактным облучением во время операции (доза -2500рай на поле). В послеоперационный период (через 3-4 недели) проводится курс рентгенотерапии (доза - 2500 рад) на область послеоперационного рубца.

При малигнизированных смешанных опухолях и злокачественных новообразованиях 4 стадии проводится лечение с палли­ативной целью. Паллиативный курс лечения допустим лишь в слу­чаях, когда остается надежда остановить рост опухоли не менее чем на 4-6 месяцев.

Для лучевой терапии используются дистанционная гамматера­пия, а также рентгенотерапия при напряжении 180 - 200 кв. Поле облучения зависит от степени распространенности рака и его ме­тастазов. Наряду с лучевым лечением необходимо назначать , обще­укрепляющие средства.

При рецидивах рака применяется удаление новообразования и кон­тактное облучение в момент операции (доза - 2800 рад на поле). В послеоперационном периоде через 2-3 недели проводится рентгенотерапия на область послеоперационного рубца (доза - 3000 рад).

При неоперабельных метастазах применяется наружное дистан­ционное облучение, имеющее паллиативные задачи. Если после облучения метастатические опухоли переводятся в операбельное состояние, их удаляют.

Обширные метастазы подлежат телегамматерапии или дистан­ционной рентгенотерапии.

Рецидивы рака, по данным литературы, в значительном большинстве случаев появляются на протяжении первого года. Наиболее эффективным оказался рентгено-хирургический метод, то есть применение близкофокусной рентгенотерапии на ложе во время операции после удаления опухоли, даже при несоблюдении принципов абластики (допускается кускование опухоли, чтобы не повредить лицевого нерва).

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Хирургический метод является ведущим, так как все доброкачественные и большинство злокачественных опухолей устойчивы к облучению.

Доброкачественные новообразования слюнных желез (кроме «смешанных» опухолей околоушной железы) в принципе требуют одинакового лечения - энуклеации без повреждения капсулы. Иногда сосудистые опухоли околоушной слюнной железы под влиянием облучения уменьшаются и становятся более смещаемыми, по-видимому, за счет атрофии железы.

До сих пор по непонятным причинам бытует мнение, что доброкачественные, в том числе смешанные, опухоли можно не удалять и нужно придерживаться выжидательной тактики. Опыт показывает, что такая «тактика» приводит к увеличению опухоли, обезображиванию лица и другим осложнениям. Кроме того, истинную природу опухоли слюнной железы можно установить только гистологическим исследованием.

Для осуществления хирургического лечения полиморфных аденом околоушной слюнной железы надо исходить из следующих принципиальных положений:

• 1. Оперировать надо под наркозом, чтобы свободно манипулировать с ветвями лицевого нерва в неизменных тканях. Местная анестезия не создает спокойных условий, крайне необходимых для хирургического вмешательства, и значительно затрудняет ориентацию в наводненных новокаином тканях.
• 2. Учитывая, что капсула смешанной опухоли не всегда цельная и ткань новообразования прилежит непосредственно к паренхиме слюнной железы необходимо удалить опухоль вместе с окружающей здоровой тканью железы.
• 3. Нашими рандомизированными исследованиями показано, что смешанные опухоли не чувствительны к лучевой терапии. В этом отношении наши исследования не подтверждают мнение С. Л. Дарьяловой (1972) о радиочувствительности смешанной опухоли.
• 4. Операцию следует начинать с обнажения у сосцевидного отростка основного ствола лицевого нерва и вести выделение в направлении основных ветвей. Обнажать смешанную опухоль весьма опасно ввиду возможности пересечения ветвей лицевого нерва и обсеменения раны опухолевыми клетками.
• 5. В зависимости от локализации и размеров смешанной опухоли следует дифференцированно подходить к выбору хирургического вмешательства. Для осуществления этих операций нужно четко представлять анатомию лицевого нерва и взаимоотношения его с окружающими тканями. Описано много вариантов деления лицевого нерва, например, R. A. Davis предлагает шесть вариантов деления (рис. 169). А. Е. Vaccato - четыре, L. J. MacCormack и соавт.- восемь. Создается впечатление, что у каждого человека свой неповторимый вариант строения лицевого нерва.

Резекция околоушной слюнной железы показана при опухолях размером до 2 см, расположенных в полюсах или заднем крае железы. Предлагаются различные варианты кожных разрезов (рис. 170). Мы применяем видоизмененный разрез кожи по Редону (рис. 171).

Кожный разрез должен удовлетворять двум основным требованиям:

• 1) он должен обнажать всю наружную поверхность околоушной слюнной железы и тем самым обеспечивать свободу осмотра и манипуляций на железе;
• 2) он должен быть таким, чтобы в случае установления диагноза злокачественной опухоли разрез кожи можно было бы продлить для иссечения шейной клетчатки.

После мобилизации кожных лоскутов и обнажения наружной поверхности околоушной слюнной железы рассекают околоушную фасцию нижнего полюса и заднего края железы и мобилизуют задний край железы (рис. 172). Обнажается передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и сосцевидный отросток. У сосцевидного отростка примерно на 1 см от его верхушки обнажают основной ствол лицевого нерва. Затем выделяют одну из ветвей лицевого нерва, над которой располагается смешанная опухоль. Под контролем зрения, отодвигая в сторону выделенную ветвь лицевого нерва, производят резекцию околоушной слюнной железы вместе с опухолью (рис. 173). После резекции на околоушную фасцию накладывают кетгутовые швы.

Субтотальную резекцию железы в плоскости расположения ветвей лицевого нерва производят при расположении смешанной опухоли в толще железы или занимающей значительную долю поверхностной части железы. Эта операция начинается так же, как и предыдущая, однако после выделения ствола лицевого нерва последовательно выделяют одну за другой ветви лицевого нерва и в плоскости их расположения иссекают ткань железы вместе с опухолью (рис. 174). При выделении ветвей лицевого нерва следует стремиться как можно меньше нарушать их кровоснабжение. Если же смешанная опухоль располагается в области расположения основного ствола лицевого нерва, то в целях предупреждения повреждения нерва или его травматизации операцию нужно начинать с периферии ветвей лицевого нерва.

Паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва показана при смешанных опухолях больших размеров, рецидивах, в том числе многоузелковых, а также смешанных опухолях глоточного отростка слюнной железы. Сначала производят субтотальную резекцию железы в плоскости обнаженных ветвей нерва после предварительной перевязки наружной сонной артерии. Ветви лицевого нерва поднимают и под ними производят выделение и иссечение глубокой части околоушной слюнной железы в едином блоке с опухолью (рис. 175).

Резекцию глоточного отростка околоушной слюнной железы производят при расположении смешанной опухоли в глоточном отростке и выбухании ее в глотку (рис. 176).

Разрез кожи проводят в подчелюстной области, отступя на 2 см от нижнего края нижней челюсти и параллельно последнему от подбородочной области до сосцевидного отростка (рис. 177).

Перевязывают наружную сонную артерию. Для широкого доступа к смешанной опухоли, расположенной парафарингеально, нужно отсечь подчелюстную слюнную железу (рис. 178). Обнажают нижнюю поверхность опухоли, глубокую долю околоушной слюнной железы. Тупым путем опухоль отделяют от стенки глотки, основания черепа и других окружающих тканей. Опухоль вывихивают в рану и производят резекцию глоточного отростка околоушной железы.

Рецидивы смешанной опухоли околоушной слюнной железы также подлежат хирургическому лечению. Непременным условием радикальности операции должно быть иссечение в едином блоке околоушной слюнной железы и рецидивной опухоли с окружающими тканями и кожей, где ранее манипулировал хирург (рис. 179). Паротидэктомию производят с сохранением ветвей лицевого нерва.

Специально нужно подчеркнуть, что дифференцированный подход к выбору операции в зависимости от размеров и локализации смешанной опухоли околоушной железы позволяет избежать повреждения лицевого нерва. Мы не предупреждаем больных о возможности пересечения лицевого нерва, но говорим о развитии временного пареза мимической мускулатуры. В хирургии смешанных опухолей околоушной слюнной железы, в том числе многих злокачественных, большое значение нужно придавать обнаружению, выделению и защите лицевого нерва.

Операции по поводу смешанной опухоли слюнных желез обычно протекают без осложнений. В послеоперационном периоде или через несколько месяцев наблюдаются некоторые осложнения.

• 1. Иногда развивается временный парез мимических мышц лица, что связано с нарушением кровообращения и развитием ишемии нерва. Степень выраженности и продолжительности пареза зависит от типа деления лицевого нерва и его развития (калибр ствола и ветвей), взаимоотношения опухоли и ветвей лицевого нерва, предшествующего лечения и состояния тканей железы, объема хирургического вмешательства и возраста пациентов. Парез мимических мышц, наблюдающийся примерно в 5% случаев после первичных операций, значительно чаще - в 28% - отмечается после повторных операций. Обычно в срок от 2 нед до 2 мес функции ветвей лицевого нерва восстанавливаются. У некоторых больных парез мимических мышц лица держится до 6 мес. В этих случаях нужно проводить терапию витаминами группы В, массаж, мимическую гимнастику.
• 2. Образование точечного слюнного свища. Он обычно закрывается самостоятельно при тугом бинтовании.
• 3. Через 3-4 мес после операции у некоторых больных (2%) отмечается появление капель пота и гиперемии в области околоушной слюнной железы во время приема пищи. В литературе это описывают как «синдром ушно-височного нерва», «околовисочный гипергидроз», «синдром Фрея». После приема пищи перечисленные симптомы исчезают. S. Hanowell, D. Ericlees, Т. Macnamara (1979) считают, что синдром Фрея развивается в результате повреждения во время операции ветвей ушно-височного нерва, нарушения регенерации парасимпатических волокон и передачи возбуждения на симпатические волокна. Рекомендуется смазывать кожу околоушной области 3% скополаминовой мазью. Явления гипергидроза ликвидируются в течение 2-3 нед.

Более подробные сведения о хирургическом лечении смешанных опухолей околоушной слюнной железы читатель найдет в методических рекомендациях, изданных нами в 1977 г.

Лечение ацинозноклеточной опухоли, характеризующейся местнодеструирующим ростом и длительным долечебным доброкачественным течением, в основном хирургическое. Показана паротидэктомия с сохранением лицевого нерва, при небольших опухолях - субтотальная резекция околоушной железы в плоскости расположения ветвей лицевого нерва.

Мукоэпидермоидные опухоли (малодифференцированный тип строения) и аденокистозные карциномы (цилиндромы) целесообразно лечить комбинированным методом. Дальнодистанционная гамма-терапия проводится в предоперационном периоде. При доброкачественном течении лечение завершается паротидэктомией с сохранением ветвей лицевого нерва, при злокачественном течении лечение производится по методу, описанному ниже (при аденокарциномах). Умеренно и хорошо дифференцированные мукоэпидермоидные опухоли в виду их радиорезистентности подлежат только хирургическому лечению.

Комбинированному методу лечения подлежат также аденокарцинома, эпидермоидная и недифференцированная карцинома, рак из «смешанной» опухоли. Лечение лучше начинать с предоперационной дальнодистанционной гамма-терапии на аппарате ГУТ-Со-60-400-1 или на более мощных установках. Гамма-терапию следует проводить с очаговой суммарной поглощенной дозой 5000-6000 рад (50-60 Гр). Облучать регионарные лимфатические узлы необходимо в том случае, если имеются или подозреваются метастазы. Под влиянием облучения опухоль часто значительно уменьшается.

После окончания облучения производится операция (примерно через 3 нед). Оперативное вмешательство может считаться радикальным, если околоушную железу, пораженную опухолью, удаляют в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами с учетом особенностей лимфообращения шеи. Для этих случаев предлагают разные кожные разрезы (рис. 180). Проводить послеоперационное облучение после радикальных операций нет необходимости.

При раке околоушной слюнной железы I-II стадии, когда на шее метастазы не прощупываются или имеются одиночные, небольшие и смещаемые метастазы, необходимо производить полную паротидэктомию (без сохранения лицевого нерва) в едином блоке с тканями, уносимыми при . В этих случаях, кроме блока тканей, которые обычно удаляют при фасциально-футлярном иссечении шейной клетчатки, в зону удаляемых тканей включают наружную яремную вену с окружающей ее клетчаткой, поверхностными лимфатическими узлами и сосудами. При раке околоушной железы III стадии (в том числе при множественных и малосмещаемых метастазах на шее) производят удаление единым блоком околоушной железы (отступя на 1-2 см от ее краев) вместе с лицевым нервом и мягких тканей шеи по методу Крайла. Клетчатку шеи иссекают в границах нижнего края нижней челюсти, средней линии шеи, ключицы и переднего края трапециевидной мышцы (рис. 181). Удалению подлежат подкожная мышца шеи, грудино-ключично-сосцевидная мышца, подчелюстная слюнная железа, внутренняя и наружная яремные вены, наружная сонная артерия, заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоподъязычная и лопаточно-подъязычная мышцы. Техника этой операции, основанная на многочисленных анатомических исследованиях, многие годы остается предметом нашего изучения и неоднократно описывалась в журналах и книгах.

На рис. 182-186 изображены главные этапы проведения радикальной операции по поводу рака околоушной слюнной железы. После иссечения указанных тканей необходимо по возможности осуществить пластику лицевого нерва, например, путем пересадки одного из нервов шеи.

Полиморфные аденомы подчелюстной слюнной железы лечат обычно хирургически. Операции не представляют трудностей, так как иссекается подчелюстной фасциальный футляр вместе с подчелюстной слюнной железой. Смешанные опухоли подъязычной и малых слюнных желез органов полости рта удаляют с сохранением целости капсулы.

Злокачественные новообразования подчелюстной слюнной железы Подлежат комбинированному лечению. При отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах проводят дальнодистанционную гамма-терапию на первичный очаг, а затем осуществляют фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки вместе с опухолью. При метастазах в шейных лимфатических узлах в зону облучения следует включать соответствующую половину шеи и дальнодистанционную гамма-терапию проводить несколькими полями. Суммарная доза обусловлена размерами опухоли и количеством полей облучения. Оперативные вмешательства мы осуществляем спустя 3 нед после окончания облучения. При рецидивах злокачественных опухолей подчелюстной железы часто приходится увеличивать объем иссекаемых тканей, часто прибегая к резекции нижней челюсти или дна полости рта.

Злокачественные опухоли малых слюнных желез органов полости рта и верхнечелюстной пазухи следует лечить по тем же принципам, что и рак слизистой оболочки полости рта и полости носа с придаточными пазухами. Однако надо учесть, что при злокачественных опухолях малых слюнных желез метастазирование в регионарные лимфатические узлы наблюдается значительно реже, чем при плоскоклеточном раке слизистой оболочки полости рта. Поэтому иссечение шейной клетчатки в этих случаях мы производим при наличии метастазов или подозрении на них.

Послеоперационный период у большинства больных после радикальных операций по поводу злокачественных опухолей слюнных желез протекает гладко. Однако резекция внутренней яремной вены и травматизация блуждающего нерва должны учитываться во время и после операции в плане профилактики шока и понижения внутричерепного давления.

При запущенных формах злокачественных опухолей слюнных желез по показаниям может быть использована лучевая терапия, уменьшающая боли, сопутствующие воспалительные процессы и опухолевую активность. Мы наблюдали больных, у которых подобные новообразования под влиянием «паллиативной» лучевой терапии становились операбельными.

Лекарственный, гормональный и химиохирургический методы лечения злокачественных опухолей слюнных желез пока не получили применения и продолжают изучаться. В нашей практике лишь метотрексат у некоторых больных раком больших слюнных желез вызывал значительную регрессию опухоли. Аналогичного противоопухолевого эффекта нередко можно добиться при регионарном использовании сарколизина. Л. П. Мальчикова настоятельно рекомендует внедрять в практику метод регионарной каротидной перфузии сарколизином в комбинации с радикальной операцией, считая, что эта методика значительно уменьшает регионарное и отдаленное метастазирование.

Отдаленные результаты лечения при доброкачественных опухолях слюнных желез, в том числе смешанных, в общем благоприятные. Почти все пациенты возвращаются к своим прежним занятиям. Часто парезы отдельных мимических мышц, сохраняющиеся в первые недели после операции спустя 4-7 мес уменьшаются и исчезают. Рецидивы после лечения смешанных опухолей околоушной слюнной железы наблюдаются, по данным различных авторов, в 1,5-35% случаев (в крупных специализированных клиниках США - в 5%) и наступают чаще в течение первых 2 лет. Мы наблюдали рецидивы только после хирургического лечения рецидивных смешанных опухолей - в 3%. По данным американских хирургов, повторные рецидивы после операции удаления рецидивных опухолей следует ожидать в 25%. Эта цифра говорит о высокой ответственности хирурга, совершающего первую операцию.

Отдаленные результаты лечения злокачественных опухолей слюнных желез в общем неблагоприятны. При мукоэпидермоидных опухолях прогностическое значение длительности долечебного периода нами не установлено. Прогноз зависит от варианта строения мукоэпидермоидной опухоли. Местные рецидивы наблюдаются примерно в 40% при всех вариантах строения. Обусловлено это тем обстоятельством, что названные новообразования часто диагностируются как смешанные опухоли и лечатся, естественно, не радикально. Метастазы в лимфатические узлы шеи реже наблюдается при хорошо дифференцированном варианте строения опухоли (9%), чаще при умеренно (37%) и еще чаще при малодифференцированном (50%). Соответственно количество смертельных исходов -10,27, 60%. Установлено также, что прогноз хуже при мукоэпидермоидных опухолях, содержащих «свободную» слизь и не имеющих лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации.

При аденокистозных карциномах (цилиндромах) возникли местные рецидивы у 40%, метастазы в регионарные лимфатические узлы у 6,6%, метастазы в легких и костях у 44%, умерли 25,5% больных. Однако прогноз во многом зависит от варианта гистологического строения цилиндромы (рис. 187). Например, при криброзном варианте отдаленные метастазы наблюдаются в 34,2%, смертельные исходы - в 29%, при солидном варианте - соответственно 100% и 90%.

Прогноз при аденокарциноме и других видах карцином слюнных желез, в том числе малигнизировавшихся смешанных опухолях, примерно одинаковый. Излечение наблюдается в 20-25% (по материалам различных авторов). Трудоспособность у ряда больных через несколько месяцев восстанавливается, однако у многих она снижается из-за паралича мимических мышц и отека лица. Результаты лечения несколько улучшились после того, как начали применять комбинированный метод лечения и современные комбинированные радикальные операции. Рецидивы наблюдаются в 40-44%, метастазы в регионарные лимфатические узлы - в 47-50%. Хуже результаты лечения злокачественных опухолей подчелюстной слюнной железы по сравнению с околоушной железой.