Клиника и ведение родов при аномалиях сократительной деятельности матки. Дискоординация родовой деятельности

Современная медицина накопила большой фактический материал в области нарушения сократительной деятельности матки. Выделяют 2 варианта данной патологии:

первичная слабость родовой деятельности - неадекватное раскрытие Шейки матки при наличии сократительной деятельности;
вторичная слабость родовой деятельности - связана с прекращением схваток непосредственно в момент родового акта и возникает после нормальной сократительной деятельности матки.

Также в некоторых случаях выделяют и другие виды нарушения сократительной деятельности: атония (полное отсутствие сократительной активности мышц матки), беспорядочная сократительная деятельность, гипотоническая дисфункция матки, наличие нерегулярной сократительной деятельности, также отдельно выделяются стремительная родовая деятельность и контракционное кольцо - дистоция.
Гипертоническая дисфункция маточных сокращений - отдельный вид нарушения родовой деятельности, он имеет несколько вариантов течения - от сокращения мышц матки в виде песочных часов до судорожных сокращений. В некоторых случаях наблюдаются неуточненные изменения со стороны родовой деятельности матки, затягивающие процесс родов в общем или только один из его периодов.
Нарушения сократительной деятельности матки развиваются в результате различного рода сбоя в работе органов репродуктивной системы и других систем организма, влияющих на нормальные процессы подготовки к родам. При этом причины, вызывающие данную патологию, могут быть связаны с материнским организмом и с развитием плода.
Причины со стороны материнского организма следующие:

нарушения в нервной системе: снижение функциональной активности мозговых центров регуляции процессов подготовки материнского организма к родам;
заболевания органов, которые напрямую не связаны с репродуктивной (половой) системой женщины (печени, почек, сердечно-сосудистой системы и т. д.);
заболевания нейроэндокринных органов - надпочечников, щитовидной железы, гипоталамуса и др.;
структурные изменения мышечного слоя матки (вызывают проблемное течение родового акта). К таким изменениям приводят операции на матке, аборты, наличие фибромиомы и врожденных аномалий развития матки и придатков;
чрезмерное перерастяжение мышечного слоя матки в случае многоплодной беременности, крупного плода или большого количества околоплодных вод;
внутренние препятствия - анатомически узкий таз, поперечное расположение плода, неправильное вставление головки плода, а также внешние препятствия - опухоли в малом тазу;
генетически обусловленное белковое истощение мышц матки, в результате мышечной ткани не хватает сократительных белков, поэтому адекватная сократительная деятельность матки невозможна.

Со стороны плода наиболее частыми причинами развития нарушения сократительной деятельности матки в родах являются:

пороки развития нервной и эндокринной систем плода;
недоразвитие корковых структур надпочечников плода;
аномалии расположения плаценты;
недоразвитие структур плаценты или перезревание плаценты;
нарушения со стороны маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока.

Также на развитие нарушений предродового периода и родового акта влияет недостаточная готовность организма матери и плода к родовомуакту, что физиологически может объясняться большим количеством факторов, как внутренних, так и внешних: чрезмерное использование родостимулирующих или спазмолитических препаратов, применение наркотических анальгетиков. Так, прием последних обеспечивает некоторое торможение родовой деятельности мышц матки, что требуется в случае усталости больной и при неполном раскрытии шейки матки. В то время, пока действует препарат, обеспечивается восстановление сил организма, после чего сократительная деятельность возобновляется с должной силой.
Формирование нормального течения предродового периода и дальнейшего родового акта обусловливается соблюдением многочисленных мероприятий во время беременности. В первую очередь требуется полноценное питание. Важно, чтобы в период беременности женский организм получал необходимое количество белка, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов и аминокислот (арахидоновой, линолевой). Именно эти аминокислоты участвуют в синтезе простагландинов - главных биологических веществ, участвующих в сократительной активности мышц матки. Заменимые аминокислоты синтезируются в организме из поступающих питательных веществ. Незаменимые аминокислоты должны поступать с пищей в необходимом количестве для матери и плода, так как они не синтезируются в организме. Во многом изменение вкусовых пристрастий во время беременности объясняется недостатком тех или иных аминокислот, витаминов и микроэлементов. Но не всегда полноценное питание и поступление в организм матери нужных питательных веществ, витаминов и минералов покрывают возрастающие потребности организма беременной женщины. Нередко именно при беременности обнаруживается несостоятельность тех или иных органов и систем организма. За счет нарушений в работе органов и систем возникает недостаток тех или иных структурных белков, жиров, аминокислот. Поэтому даже на фоне адекватного поступления всех веществ возникают нарушения в предродовом периоде и родах.
Каждая из указанных причин способна привести к сбою в системе «мать - плацента - плод». Далее запускаются уже непосредственно те механизмы, которые вызывают нарушения сократительной активности мышц матки. Так, на адекватную сократительную деятельность матки оказывает влияние уровень гормонов организма: недостаток эстрогенов приводит к медленному процессу подготовки родовых путей к родам. Эстрогены в кровяном русле беременной женщины циркулируют постоянно, однако в определенный момент их уровень должен значительно повышаться, именно это обеспечивает созревание структурных элементов шейки и мышечного слоя матки к перерастяжению и сокращению в родах. Нерегулярный выброс гормона окситоцина оказывает не меньшее влияние на сократительную деятельность мышц матки. Но чрезмерный синтез простагландинов (производных ненасыщенных жирных кислот) вызывает излишнюю сократительную активность миометрия матки и, как правило, или приводит к стремительным родам, или вызывает дискоординированную родовую деятельность.
В формировании родовой деятельности особое место занимают формирование и работа α- и β-адренорецепторов, функция которых состоит в согласовании процессов сокращения и расслабления матки.
Дискоординация родовой деятельности в большинстве случаев связана с недостаточным количеством α- и β-адрено-рецепторов или невозможностью адекватно воспринимать импульсы от центральной нервной системы и периферических ее отделов как в предродовом периоде, так и во время родового акта.
Особого внимания заслуживает участие вегетативной нервной системы в подготовке к родам и родовом акте, так как благодаря ей становится возможной координация всего комплекса механизмов, обеспечивающих нормальную сократительную деятельность матки.
Иногда даже при нормальной работе всех механизмов наблюдаются нарушения сократительной деятельности матки, что связано с проблемами в структуре мышечной оболочки матки - замедлением биохимических реакций в мышце, поддерживающих энергетическую составляющую на должном уровне. Достаточно часто причиной проблем в родах становится изменение месторасположения непосредственного «водителя» ритма сократительной деятельности матки, который из трубного угла, где он располагается в норме, смещается к центру, в область тела или даже к нижнему сегменту матки.
Сочетание или преобладание тех или иных факторов нарушения изменяют весь процесс нормального физиологического течения сократительной деятельности матки, ослабляют силу и эффективность схваток в предродовом периоде и родовом акте.
Наиболее часто родовая деятельность на фоне сочетанных нарушений отличается слабым сокращением мышц матки и неполноценным раскрытием родовых путей для прохождения плода.
Тем не менее, патологический процесс слабости родовой деятельности во многом обоснован снижением тонуса вегетативной нервной системы и в мышечном слое матки.

Первичная слабость родовой деятельности

При развитии первичной слабости родовой деятельности большую роль играет изначально низкий тонус мышц матки, что приводит к слабым и редким схваткам и малому раскрытию маточного зева. Оценить функциональную активность родовой деятельности можно по учету частоты схваток и их интенсивности. Первичная родовая слабость характеризуется частотой схваток 1 -2 за 10 мин. При этом длительность схватки составляет 15-20 сек, а интенсивность сокращений не превышает 20-25 мм рт. ст. Также отмечается удлинение периода расслабления между схватками в среднем в 1,4-2 раза по сравнению с нормально физиологически протекающими родами.
Оценка интенсивности сокращений матки, длительности и частоты схваток осуществляется с помощью специального прибора, действующего по принципу измерения электрокардиограммы. В результате сократительная активность матки записывается в виде кривой на бумаге. Далее врач оценивает о характеру этой кривой сократительную деятельность матки и состояние плода, так как одновременно с этим фиксируется сердечный ритм плода на бумаге второй кривой.
Причины слабости родовой деятельности многочисленны, но течение всех процессов в миометрии (мышечном слое матки) типично. В частности, отмечаются замедленные процессы в структурных изменениях шейки матки (укорачивание, сглаживание, раскрытие шеечного канала) в скрытую фазу. Так как родовые пути не готовы для прохождения плода, отмечается длительное нахождение предлежащей части плода, прижатой к входу в малый таз, что часто приводит к патологиям плода (гематоме, нарушениям нервно-рефлекторного аппарата).
При адекватной сократительной деятельности матки отмечается повышенное давление внутри плодного пузыря, поэтому плодный пузырь напряжен и способствует раскрытию родового канала. В свою очередь при слабости родовой деятельности плодный пузырь вялый, слабо наливается в схватку и не способствует раскрытию, а только мешает. Поэтому прибегают к преждевременному вскрытию пузыря для ускорения течения родового акта. На этом фоне процесс синхронного и должного раскрытия маточного зева и продвижения головки по родовому каналу нарушается, что не всегда удается восстановить без осложнений для матери и плода.
Помимо регистрации родовой деятельности прибором, оценку состояния родовой деятельности осуществляет врач-акушер после вагинального осмотра женщины. Врач подсчитывает частоту схваток и оценивает раскрытие маточного зева. Из-за длительной слабости родовой деятельности возникают трудности и в период прохождения плода по родовым путям, и в послеродовой период. Это становится в большинстве случаев причиной кровотечения.
Родовой акт в таком случае значительно удлиняется, а возникающее утомление роженицы может препятствовать самопроизвольному окончанию родов. Значительная продолжительность родового акта опасна в том случае, когда произошло преждевременное излитие околоплодных вод, так как подобная ситуация повышает риск восходящего занесения инфекции в полость матки и заражения плода. Вместе с этим повышается вероятность нарушения дыхания и внутриутробной гибели плода.

Неблагоприятным моментом является и длительное неподвижное стояние головки плода в одной плоскости, как для плода, так и для организма матери.
При выявлении нарушения сократительной деятельности матки необходимо учитывать и возможное влияние другой патологии - неполноценности мышечного слоя матки, связанной t несостоятельностью рубца на матке, после вскрытия ее полости, удаления опухолей на мышце матки, предыдущего кесарева сечения. К нарушению сократительной деятельности матки приводят и несоответствие размеров головки плода и таза роженицы (анатомически узкий таз), плохое состояние плода из-за нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков, синдрома дыхательных расстройств ребенка, недостатка кислорода, пороков развития плода, задержки внутриутробного развития.

Вторичная слабость родовой деятельности

Для вторичной слабости родовой деятельности свойствен-о постепенное развитие, при этом начало родового акта характеризуется вполне нормальной частотой схваток и адекватным раскрытием маточного зева. В силу каких-либо причин родовая деятельность с определенного момента ослабевает, частота схваток снижается вплоть до постепенного полного прекращения. Одновременно с этим уменьшаются тонус возбудимость мышц матки даже на внешние раздражители и медикаментозные препараты.
В том случае, когда слабость родовой деятельности развивается до полного раскрытия маточного зева, на фоне пониженной сократительной активности матки замедляется раскрытие маточного зева, достигнув 5-6 см. В результате этого предлежащая часть плода не продвигается далее по родовому каналу, останавливается в одной из полостей малого таза.
В основном вторичная слабость сократительной деятельности матки развивается в конце периода раскрытия или уже в периоде рождения плода.
Как и первичная слабость родовой деятельности, вторичная слабость развивается из-за многих сбоев в работе репродуктивной системы и других органов и систем организма. Часто вторичная слабость родовой деятельности становится результатом истощения компенсаторных возможностей организма роженицы, которые до определенного момента справлялись с возрастающей нагрузкой.
Во многих случаях вторичная слабость родовой деятельности связана с усталостью роженицы после психоэмоциональной нагрузки (бессонной ночи, стрессовых ситуаций, негативных эмоций), разгрузочных дней. Но после должного отдыха (медикаментозный сон) слабость родовой деятельности исчезает, и родовой акт заканчивается самостоятельным рождением плода.

Механическими препятствиями во время родового акта могут стать:

имеющиеся рубцовые изменения шейки матки после прижигания эрозии шейки матки, удаления кист шейки матки;
анатомические сужения в отдельных плоскостях костного таза женщины;
клинически узкий таз - несоответствие размеров таза и размера плода;
неправильное вхождение головки плода в родовые пути, что препятствует свободному прохождению плода и легкому родоразрешению.

Необходимо отметить еще одну причину развития вторичной слабости родовой деятельности - необоснованное применение тех или иных медикаментозных препаратов в предродовом периоде и во время родов. В первую очередь это касается чрезмерного применения спазмолитических и обезболивающих препаратов, в том числе и наркотических анальгетиков.
Дополнительной причиной нарушения родовой деятельности может стать слабость мышц брюшного пресса, приводящая к неэффективности производимых потуг.
Для признаков течения вторичной слабости родовой деятельности мышц матки свойственно значительное удлинение активной фазы родов или периода рождения плода. В таком случае даже при полном раскрытии шейки матки головка плода не опускается на тазовое дно. Наблюдаются безрезультативные потуги, не оказывающие должного влияния на процесс рождения ребенка. В результате роженица быстро утомляется, проявляются физическая и психоэмоциональная истощенность, слабость, боль во всем теле, апатия и состояние тревога и беспокойства.
Преждевременные потуги возникают рефлекторно в ответ на ущемление шейки матки в области соприкосновения головки плода с задней стенкой лонного сочленения. Такая реакция матки наблюдается очень ярко при клиновидном вставлении головки плода при общеравномерносуженном тазе матки.
Единого подхода к лечению первичной и вторичной слабости родовой деятельности не существует. Основа эффективности всех лечебных мероприятий - индивидуальный подход в каждом конкретном случае. Во многом выбор метода обоснован причиной, вызывающей развитие слабости родовой деятельности. Оценка соответствия размеров таза женщины и предполагаемого размера плода осуществляется при решении вопроса о возможности дальнейшего стимулирования родовой деятельности матки. Данная оценка очень важна, так как подобное несоответствие приведет к значительному затягиванию родов естественным путем и к развитию различных осложнений - разрыву матки, истощению мышц матки, травматизации или гибели плода.
Не менее важна оценка внутриутробного состояния плода и его компенсаторных возможностей. Это исследование ведется путем оценки сердечного ритма плода (в норме сердцебиение плода составляет 140-160 уд./мин), проведения УЗИ плода для определения обвитая пуповины, характера околоплодных вод, кровоснабжения органов. Замедленная и чрезмерно сильная сердечная деятельность плода свидетельствует о нарастающей гипоксии плода, нехватке кислорода, угрожающей жизни плода.
При неблагоприятных результатах предпочтение отдается оперативному родоразрешению через кесарево сечение. В этом случае врач берет на себя большую ответственность за правильность сделанного выбора.
Сочетание слабости родовой деятельности с дородовым излитаем околоплодных вод создает для процесса родового акта дополнительные трудности и требует более тщательного подхода к лечению, так как безводный промежуток 8 часов и более опасен заносом инфекции. Максимально возможный безводный промежуток до момента родоразрешения (особенно оперативного) не должен превышать 10-12 часов. В том случае, когда причиной слабости родовой деятельности становится функциональная неполноценность плодного пузыря, его вскрывают искусственно, это же помогает устранению многоводия.

В некоторых случаях для запуска сократительной активности матки производятся предварительный искусственный разрыв плодного пузыря, подготовка родовых путей с помощью введения биологически активных веществ и гормонов. Вместе с этим используют препараты для поддержания энергетического потенциала организма, улучшения маточно-плацентарного, плодово-плацентарного кровотока и предотвращения кислородного голодания плода.

Дискоординированная родовая деятельность

Для дискоординации родовой деятельности свойственно возникновение чрезмерно сильной родовой деятельности наряду с периодами слабой родовой деятельности. При этом варианты дискоординации связаны со степенью нарушения равновесия нервной системы. К развитию дискоординации родовой деятельности приводят биохимические нарушения, при которых организм не может поддерживать процессы обмена веществ на должном уровне, и энергетическое истощение сократительной активности матки.
По данным исследований все процессы, протекающие в матке, регулируются вегетативной нервной системой и корой головного мозга. Нарушение или полное отсутствие вегетативного влияния приведет к тяжелым расстройствам и к дискоординации родовой деятельности. Это объясняется взаимосвязью нервной системы с гуморальной регуляцией и гормональным насыщением тканей.

К дискоординации родовой деятельности могут привести:

патологические изменения мышц тела и шейки матки: пороки развития матки (двурогая, седловидная и т. д.), воспалительные и рубцовые изменения шейки матки после абортов, диагностических выскабливаний;
механическое препятствие в родах: узкий таз, неправильное положение плода, чрезмерная плотность водных оболочек;
чрезмерное перерастяжение матки, недостаточность маточно-плацентарного кровотока, различные заболевания сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы, печени, почек, сахарный диабет родильницы и т. д.;
неправильная помощь женщине в родах, назначение родовозбуждения или родостимуляции сильными гормональными препаратами, недостаточное или чрезмерно выраженное обезболивание родов и т. д.

Дискоординированная родовая деятельность характеризуется нарушением всех характеристик сократительной деятельности матки, преждевременным излитием околоплодных вод при недостаточном открытии шеечного канала. На фоне выраженного напряжения мышц матки отмечается слабость внутреннего и наружного зева матки. Характерен неправильный ритм родовой деятельности, периоды сокращения и расслабления матки то длительные, то, наоборот, короткие. При подобном течении родовой деятельности появляются ярко выраженные боли не только в области крестца и поясницы, но и в подреберье, наружной поверхности бедер, чрезмерная утомляемость роженицы, беспокойство женщины за свою жизнь и за жизнь плода. Достаточно часто возникают затруднения при мочеиспускании.
При дискоординированной родовой деятельности процессы укорачивания сглаживания и раскрытия шейки матки значительно затягиваются, удлиняются обе фазы родового акта. Продвижение плода прекращается, а предлежащая часть длительно находится в одном и том же положении в каждой плоскости малого таза, на порядок удлиняется период рождения плода. Долгое нахождение головы в плоскости выхода из малого таза приводит к формированию гематом и травматизации плода. При этом нередко меняется предлежание плода, возникают задний вид или разгибание головки, нарушается члено-расположение плода. Повышенное напряжение мышц матки нередко приводит к выпадению пуповины, ножки или ручки, разгибанию позвоночника плода.
В зависимости от выраженности тех или иных симптомов выделяют три степени тяжести течения дискоординированной родовой деятельности.
I степень тяжести характеризуется умеренно болезненными схватками, длительность периода расслабления незначительно снижена, в структурных изменениях шейки матки имеются неоднородные участки размягчения.
II степень тяжести характеризуется достаточно выраженным болевым синдромом, дискоординация развивается с самого начала родового акта. Отмечается повышенное напряжение мышечного слоя матки.
III степень тяжести - тяжелое течение, дискоординация родовой деятельности в этом случае отличается обширным и длительным спазмом мускулатуры тела и шейки матки, раскрытие останавливается на самых ранних этапах. На фоне подобной выраженной дискоординации сократительной активности матки происходят замедление и приостановка родовой деятельности. Л
С учетом возможных нарушений и осложнений возрастает степень риска травмирования родовых путей, возникновения ранних и непродуктивных потуг, что приводит к развитию отека влагалища и шейки матки и повреждению отечной ткани. Водные оболочки не отслоены от нижних стенок матки и плотно прижаты к головке плода, а неполноценный плодный пузырь из-за малого давления амниотической жидкости свою роль в родах должным образом не выполняет. Это опасно преждевременной отслойкой плаценты.
Характерным осложнением дискоординации родовой деятельности является нарушение крово- и лимфообращения области внутреннего зева. Края шейки матки плотные, на ощупь более толстые, оцепенелые при прощупывании, не поддаются механическому растяжению. При этом основная задача врача-акушера - не только своевременно распознать данное осложнение, но и Отличить его от другой возможной патологии.
Осложнением дискоординации родовой деятельности матки являются также развитие различного рода вегетативных нарушений (тошноты, рвоты), чрезмерное сердцебиение или замедление частоты сердечных сокращений, повышение или понижение артериального давления, бледность или выраженное наполнение сосудов лица кровью, повышение температуры тела до 38 °С, озноб, слабость.
Нельзя исключить при дискоординированной родовой деятельности повышенный риск развития таких тяжелых осложнений, как разрыв матки, массивные и тяжелые кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и т. д.
При наличии дискоординированной родовой деятельности в первую очередь решается вопрос о способе родоразрешения: продолжать самостоятельные роды или прибегнуть к операции кесарева сечения. С этой целью тщательно анализируются все показатели размера таза и плода, оценивается состояние роженицы, плода, отмечаются время течения родового акта и наличие сопутствующих заболеваний органов и систем, которые могут осложнить течение родового акта. К такого рода прогностически неблагоприятным факторам относятся:

поздний и юный возраст матери;
наличие проблем в предыдущих родах;
бесплодие и ранее установленная гинекологическая патология;
развитие дискоординации схваток в самом начале родов;
гестоз второй половины беременности;
клинически узкий таз;
переношенная беременность;
несвоевременное излитие околоплодных вод;
хроническое кислородное голодание плода и диагностированные пороки его развития.

При всех этих факторах целесообразно избрать метод оперативного родоразрешения - кесарево сечение.
В иных случаях возможно применение медикаментозной терапии без использования родостимулируюших препаратов (окситопина или простагландинов).
Лечение дискоординации родовой деятельности в первую очередь подразумевает применение обезболивающих и спазмолитических препаратов, средств для предупреждения преждевременных родов (токолитиков) или эпидуральной анестезии - обезболивания через спинномозговой канал.
Если дискоординация сокращения матки отмечается в первом периоде родов, вводятся спазмолитические препараты (но-шпа, баралгин), холинолитики (дипрофен, ганглерон). Достаточно часто дискоординацию блокируют наркотические анальгетики (промедол, морфиноподобные препараты). Применение спазмолитиков начинают уже в скрытой фазе родов даже при нормальном течении родов и заканчивают после рождения плода.
Во втором периоде родов одним из методов профилактики травмирования матери и плода, а также с целью ускорения периода рождения плода выполняется рассечение промежности. Данная манипуляция позволяет уменьшить механическое воздействие на головку плода. В этот же период необходимо проводить профилактику кровотечения путем введения метилэргометрина и окситоцина.
Применение препаратов эффективно в случае первой степени тяжести дискоординации родовой деятельности.

При второй степени тяжести целесообразны применение эпидуральной (спиннальной) анестезии, лечебного наркоза или повторное введение седуксена и фентанила для полного прекращения родовой деятельности. Это необходимо в целях остановки родовой деятельности для возможности дальнейшего самостоятельного родоразрешения.
В случае третьей степени тяжести дискоорднации родовой деятельности в большинстве случаев прибегают к оперативному родоразрешению.

Стремительные роды

Одной из разновидностей нарушений сократительной деятельности матки являются стремительные роды. Стремительными принято считать роды продолжительностью не более 3 часов, в свою очередь быстрыми родами называют роды продолжительностью не более 4-5 часов.
Для течения таких родов характерно выраженное повышение возбудимости мышц матки, в результате чего частота схваток значительная - более 5 за 10 мин. Из-за стремительности протекания такие роды очень опасны травматизацией роженицы и плода.
Как правило, для течения таких родов свойственна выраженная болезненность. При стремительных родах родовая деятельность возникает внезапно, а в связи с быстрым развитием может произойти даже на улице.
Предрасполагает к подобному течению родового акта низкое сопротивление перешейка и шейки матки, что чаще всего обусловлено патологией шейки матки, именно поэтому у таких женщин рано диагностируется угроза преждевременных родов.
Наиболее неблагоприятно протекают роды при изначально нормальной сократительной деятельности без признаков дискоординации, так как при этом отмечается лишь ускоренное выведение плода. Основные проблемы таких родов связаны с нарушением физиологического соотношения процессов раскрытия шейки матки и продвижения плода. В некоторых случаях причиной подобного течения родов служат не нарушения иннервации матки, а необоснованное применение родостимулирующих препаратов.
Вариантом стремительных родов могут быть роды при повышенном тонусе и нарушениях сократительной функции матки. При них схватки болезненные, продолжительные, частые, а время мышечного расслабления укорочено. Таким образом, одна схватка наслаивается на другую.

Основными причинами стремительных родов являются:

чрезмерно сильное воздействие на мышцы матки биологически активных веществ, гормонов - адреналина и норадреналина;
недоразвитие или аномалии развития плода;
одномоментное самопроизвольное излитие большого количества околоплодных вод при многоводии.

Основой лечебных мероприятий при стремительных родах является применение препаратов для немедленного расслабления мышц матки. В том случае, когда проводится родостимуляция, следует немедленно ее прекратить для нормализации родового акта.
В других ситуациях приостановить течение стремительных родов можно лишь с применением общего наркоза. В любом случае внутривенно вводятся вещества, которые расслабляют мышечный слой матки и улучшают маточно-плацентарный кровоток и поступление кислорода к плоду.
При стремительных родах не добиваются полного прекращения родовой деятельности. Применением лекарств лишь снижают возбудимость мышц и нормализуют тонус матки, уменьшают частоту схваток, увеличивают время расслабления между ними.
При ведении стремительно протекающих родов обязательно проводится профилактика кровотечения.
Любые аномалии сократительной деятельности матки вызывают нарушения, которые в дальнейшем приводят к скоплению токсинов в системе тканевого дыхания, что значительно осложняет состояние матери и плода. Подобные нарушения вызывают быстрое истощение запасов гликогена и глюкозы и мешают дальнейшему нормальному развитию родовой деятельности.

Диагноз аномалий родовой деятельности устанавливается после динамического наблюдения за роженицей в течение 8 часов в латентной фазе и 4 часов в активной фазе в сравнении с графиком нормальной партограммы раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части по родовым путям.

Патологический прелиминарный период характеризуется значительной болезненностью и беспорядочностью подготовительных сокращений матки и отсутствием структурных изменений шейки перед родами (незрелая шейка матки к сроку родов). Беременную беспокоят нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота и пояснице, продолжительностью более 6-10 часов, нарушающие режим сна и бодрствования, повышенная усталость.

Для слабости родовой деятельности характерны недостаточные сила, длительность и периодичность схваток, замедленное сглаживание и раскрытие шейки матки, продвижение плода по родовому каналу.

Первичная слабость родовой деятельности - патологическое состояние, при котором схватки с самого начала родов слабые и неэффективные. Она может продолжаться в течение первого и второго периодов.

Вторичная слабость родовых сил (вторичная гипотоническая дисфункция матки) наблюдается, как правило, на фоне нормального тонуса матки. Схватки вначале носят регулярный характер достаточной силы, а затем постепенно ослабевают, становятся все реже и короче. Раскрытие зева, достигнув 4–6 см, далее не происходит; продвижение плода по родовому каналу прекращается. Этиологические факторы вторичной слабости родовой деятельности те же, что и первичной, но к ним присоединяется утомление в результате длительных и болезненных схваток, несоответствие между размерами плода и тазом матери.

В результате гипертонической дисфункции матки (чрезмерно сильной родовой деятельности) роды могут быть стремительными. Для стремительных родов характерны частые, очень сильные схватки и потуги, процесс сглаживания шейки матки происходит очень быстро. Сразу же после излития вод начинаются бурные, стремительные потуги, изгнание плода и последа может произойти за 1–2 потуги. Длительность стремительные родов у первородящих составляет менее 4 часов, у повторнородящих – менее 2 часов. У рожениц часто возникают глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, возможны преждевременная отслойка плаценты или нарушение процесса отслоения ее в последовом периоде, гипо- и атонические кровотечения. У плода нередко наблюдаются гипоксические и травматические поражения.

При дискоординации родовой деятельности смещается зона генерации и распространения импульсов действия (водитель ритма) из трубного угла на середину тела или на нижний сегмент матки (смещение водителя ритма по вертикали). Миометрий теряет основное свойство - синхронность сокращения и расслабление отдельных участков матки. Развивается неадекватно высокий базальный тонус миометрия, сопряженный с повышенной частотой и ослаблением эффективности схваток. При кажущихся сильных сокращениях матки и резко болезненных схватках раскрытия шейки матки не происходит, и, как итог, возникает тетанус матки и прекращение родовой деятельности. Особый риск при этой патологии представляют такие тяжелые осложнения, как разрыв матки, а также тяжелые кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, обусловленные патологией сократительной деятельности матки. Возникает риск дистресс-синдрома плода.

Еще по теме Аномалии сократительной деятельности матки (клиника, диагностика):

Аномалии сократительной деятельности матки (этиология, патогенез, классификация)
Аномалии сократительной деятельности матки. Узкий таз. Родильный травматизм матери и плода. Современные подходы к диагностике и лечению родильных травм матери и плода, 2016

Под аномалиями родовых сил понимают расстройства сократительной деятельности матки, приводящие к нарушениюмеханизма раскрытия шейки матки и/или продвижения плода по родовому каналу. Эти расстройства могут касатьсялюбого показателя сократительной деятельности - тонуса, интенсивности, продолжительности, интервала,ритмичности, частоты и координированности сокращений.

КОД ПО МКБ-10
O62.0 Первичная слабость родовой деятельности.
O62.1 Вторичная слабость родовой деятельности.
O62.2 Другие виды слабости родовой деятельности.
O62.3 Стремительные роды.
O62.4 Гипертонические, нескоординированные и затянувшиеся сокращения матки.
O62.8 Другие нарушения родовой деятельности.
O62.9 Нарушение родовой деятельности неуточнённое.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Аномалии сократительной деятельности матки в родах встречаются у 7–20% женщин. Слабость родовойдеятельности отмечается в 10%, дискоординированная родовая деятельность в 1–3% случаев от общего количествародов. Данные литературы свидетельствуют о том, что первичная слабость родовой деятельности наблюдается у 8–10%, а вторичная - у 2,5% рожениц. Слабость родовой деятельности у первородящих старшего возраста встречаетсяв два раза чаще, чем в возрасте от 20 до 25 лет. Чрезмерно сильная родовая деятельность, относящаяся кгипердинамической дисфункции сократительной деятельности матки, встречается относительно редко (около 1%).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Первую классификацию, основанную на клиникофизиологическом принципе, в нашей стране в 1969 г. создалИ.И. Яковлев (табл. 52-5). В основу его классификации положены изменения тонуса и возбудимости матки. Авторрассматривал три разновидности тонического напряжения матки в родах: нормотонус, гипотонус и гипертонус.

Таблица 52-5. Формы родовых сил по И.И. Яковлеву (1969)

Характер тонуса	Характер сокращений матки
Гипертонус	Полный спазм мускулатуры (тетания)
Гипертонус	Частичный спазм мускулатуры в области наружного или внутреннего зева (в начале I периода) и нижнего сегмента (в конце I и начале II периодов)
Нормотонус	Нескоординированные, асимметричные в разных отделах схватки, сменяющиеся их остановкой
	Ритмичные, координированные, симметричные схватки
	Нормальные схватки, сменяющиеся слабыми (вторичная слабость)
	Очень медленное нарастание интенсивности схваток (первичная слабость)
	Схватки, не имеющие выраженной тенденции к нарастанию (вариант первичной слабости)

В современном акушерстве при разработке классификации аномалий родовой деятельности сохранился взгляд набазальный тонус матки как на важный параметр оценки её функционального состояния.

С клинической точки зрения, рационально выделять патологию сокращений матки перед родами и во время родовогоакта.

В нашей стране принята следующая классификация аномалий сократительной деятельности матки:
·Патологический прелиминарный период.
·Первичная слабость родовой деятельности.
·Вторичная слабость родовой деятельности (слабость потуг как её вариант).
·Чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов.
·Дискоординированная родовая деятельность.

ЭТИОЛОГИЯ

Клинические факторы, обусловливающие возникновение аномалий родовых сил, можно разделить на 5 групп:

·акушерские (преждевременное излитие ОВ, диспропорция между размерами головки плода и родового канала,дистрофические и структурные изменения в матке, ригидность шейки матки, перерастяжение матки в связи смноговодием, многоплодием и крупным плодом, аномалии расположения плаценты, тазовые предлежания плода,гестоз, анемия беременных);

·факторы, связанные с патологией репродуктивной системы (инфантилизм, аномалии развития половых органов,возраст женщины старше 30 и моложе 18 лет, нарушения менструального цикла, нейроэндокринные нарушения,искусственные аборты в анамнезе, невынашивание беременности, операции на матке, миома, воспалительныезаболевания женской половой сферы);

·общесоматические заболевания, инфекции, интоксикации, органические заболевания ЦНС, ожирение различногогенеза, диэнцефальная патология;

·плодные факторы (ЗРП, внутриутробные инфекции плода, анэнцефалия и другие пороки развития, перезрелый плод,иммунологический конфликт во время беременности, плацентарная недостаточность);

·ятрогенные факторы (необоснованное и несвоевременное применение родостимулирующих средств, неадекватноеобезболивание родов, несвоевременное вскрытие плодного пузыря, грубые исследования и манипуляции).

Каждый из этих факторов может оказывать неблагоприятное влияние на характер родовой деятельности каксамостоятельно, так и в различных сочетаниях.

ПАТОГЕНЕЗ

Характер и течение родов определяются совокупностью многих факторов: биологической готовностью организма накануне родов, гормональным гомеостазом, состоянием плода, концентрацией эндогенных ПГ и утеротоников и чувствительностью миометрия к ним. Готовность организма к родам формируется длительное время за счет процессов, которые происходят в материнском организме от момента оплодотворения и развития плодного яйца до наступления родов. По сути, родовой акт является логическим завершением многозвеньевых процессов в организме беременной и плода. Во время беременности с ростом и развитием плода возникают сложные гормональные, гуморальные, нейрогенные взаимоотношения, которые обеспечивают течение родового акта. Доминанта родов есть не что иное, как единая функциональная система, которая объединяет следующие звенья: церебральные структуры - гипофизарная зона гипоталамуса - передняя доля гипофиза - яичники - матка с системой плод - плацента. Нарушения на отдельных уровнях этой системы, как со стороны матери, так и плода–плаценты приводят к отклонению от нормального течения родов, что, в первую очередь, проявляется нарушением сократительной деятельности матки. Патогенез этих нарушений обусловлен многообразием факторов, но ведущую роль в возникновении аномалий родовой деятельности отводят биохимическим процессам в самой матке, необходимый уровень которых обеспечивают нервные и гуморальные факторы.

Важная роль, как в индукции, так и в течении родов принадлежит плоду. Масса плода, генетическая завершённость развития, иммунные взаимоотношения плода и матери влияют на родовую деятельность. Сигналы, поступающие из организма зрелого плода, обеспечивают информирование материнских компетентных систем, ведут к подавлению синтеза иммуносупрессорных факторов, в частности пролактина, а также ХГЧ. Меняется реакция организма матери на плод как на аллотрансплантат. В фетоплацентарном комплексе меняется стероидный баланс в сторону накопления эстрогенов, увеличивающих чувствительность адренорецепторов к норадреналину и окситоцину. Паракринный механизм взаимодействия плодных оболочек, децидуальной ткани, миометрия обеспечивает каскадный синтез ПГ-Е2 и ПГ-F2a. Суммирование этих сигналов обеспечивает тот или иной характер родовой деятельности.

При аномалиях родовой деятельности происходят процессы дезорганизации структуры миоцитов, приводящие к нарушению активности ферментов и изменению содержания нуклеотидов, что указывает на снижение окислительных процессов, угнетение тканевого дыхания, понижение биосинтеза белков, развитие гипоксии и метаболического ацидоза.

Одним из важных звеньев патогенеза слабости родовой деятельности является гипокальциемия. Ионы кальция играют главную роль в передаче сигнала с плазматической мембраны на сократительный аппарат гладкомышечных клеток. Для мышечного сокращения необходимо поступление ионов кальция (Са2+) из внеклеточных или внутриклеточных запасов. Накопление кальция внутри клеток происходит в цистернах саркоплазматического ретикулума. Ферментативное фосфорилирование (или дефосфорилирование) лёгких цепей миозина регулирует взаимодействие актина и миозина. Повышение внутриклеточного Са2+ способствует связыванию кальция с кальмодулином. Кальций-кальмодулин активирует лёгкую цепь миозинкиназы, которая самостоятельно фосфорилирует миозин. Активация сокращения осуществляется путём взаимодействия фосфорилированного миозина и актина с образованием фосфорилированного актомиозина. При уменьшении концентрации свободного внутриклеточного кальция с инактивацией комплекса «кальцийкальмодулинлёгкая цепь миозина», дефосфорилировании лёгкой цепи миозина под действием фосфатаз происходит расслабление мыщцы. С обменом ионов кальция тесно связан обмен цАМФ в мышцах. При слабости родовой деятельности обнаружено повышение синтеза цАМФ, что связано с угнетением окислительного цикла трикарбоновых кислот и повышением содержания в миоцитах лактата и пирувата. В патогенезе развития слабости родовой деятельности играет роль и ослабление функции адренергического механизма миометрия, тесно связанного с эстрогенным балансом. Уменьшение образования и «плотности» специфических a- и b-адренорецепторов делает миометрий малочувствительным к утеротоническим веществам.

При аномалиях родовой деятельности обнаружены выраженные морфологические и гистохимические изменения в гладкомышечных клетках матки. Эти дистрофические процессы являются следствием биохимических нарушений, сопровождающихся накоплением конечных продуктов обмена. В настоящее время установлено, что координация сократительной деятельности миометрия осуществляется проводящей системой, построенной из щелевых контактов с межклеточными каналами. «Щелевые контакты» формируются к доношенному сроку беременности и их количество увеличивается в родах. Проводящая система щелевых контактов обеспечивает синхронизацию и координацию сокращений миометрия в активном периоде родов.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Одна из частых форм аномалий сократительной деятельности матки - патологический прелиминарный период, характеризующийся преждевременным появлением сократительной активности матки при доношенном плоде и отсутствии биологической готовности к родам. Клиническая картина патологического прелиминарного периода характеризуется нерегулярными по частоте, длительности и интенсивности болями внизу живота, в области крестца и поясницы, продолжающимися более 6 ч. Патологический прелиминарный период нарушает психоэмоциональный статус беременной, расстраивает суточный ритм сна и бодрствования, вызывает утомление.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз патологического прелиминарного периода ставят на основании данных:
·анамнеза;
·наружного и внутреннего обследования роженицы;
·аппаратных методов обследования (наружная КТГ, гистерография).

ЛЕЧЕНИЕ

·Коррекция сократительной активности матки до достижения оптимальной биологической готовности к родам b-адреномиметиками и антагонистами кальция, нестероидными противовоспалительными препаратами:
- инфузии гексопреналина 10 мкг, тербуталина 0,5 мг или орципреналина 0,5 мг в 0,9% растворе натрия хлорида;
- инфузии верапамила 5 мг в 0,9% растворе натрия хлорида;
- ибупрофен 400 мг или напроксен 500 мг перорально.
·Нормализация психоэмоционального состояния женщины.
·Регуляция суточного ритма сна и отдыха (медикаментозный сон в ночное время суток или при утомлениибеременной):
- препараты бензадиазепинового ряда (диазепам 10 мг 0,5% раствора в/м);
- наркотические анальгетики (тримеперидин 20–40 мг 2%раствора в/м);
- ненаркотические анальгетики (буторфанол 2 мг 0,2% или трамадол 50–100 мг в/м);
- антигистаминные препараты (хлоропирамин 20–40 мг или прометазин 25–50 мг в/м);
- cпазмолитики (дротаверин 40 мг или бенциклан 50 мг в/м);
·Профилактика интоксикации плода (инфузии 500 мл 5% раствора дексрозы+димеркаптопропансульфонат натрия0,25 г+аскорбиновой кислоты 5% - 2,0 мл.
·Терапия, направленная на «созревание» шейки матки:
- ПГ-Е2 (динопростон 0,5 мг интрацервикально).

При патологическом прелиминарном периоде и оптимальной биологической готовности к родам при доношеннойбеременности показана медикаментозная стимуляция родов и амниотомия.

ПЕРВИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Первичная слабость родовой деятельности - наиболее часто встречающаяся разновидность аномалий родовых сил.
В основе первичной слабости схваток лежит снижение базального тонуса и возбудимости матки, поэтому даннаяпатология характеризуется изменением темпа и силы схваток, но без расстройства координации сокращений матки вотдельных её частях.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинически первичная слабость родовой деятельности проявляется редкими слабыми непродолжительнымисхватками с самого начала I периода родов. По мере прогрессирования родового акта сила, продолжительность ичастота схваток не нарастают, либо увеличение этих параметров выражено незначительно.

Для первичной слабости родовой деятельности характерны определённые клинические признаки.
·Возбудимость и тонус матки снижены.
·Схватки с самого начала развития родовой деятельности остаются редкими, короткими, слабыми (15–20 сек):
Gчастота за 10 мин не превышает 1–2 схватки;
Gсила сокращения слабая, амплитуда ниже 30 мм рт.ст.;
Gсхватки носят регулярный характер, безболезненные или малоболезненные, так как тонус миометрия низкий.
·Отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки (менее 1 см/ч).
·Предлежащая часть плода долгое время остаётся прижатой ко входу в малый таз.
·Плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо (функционально неполноценный).
·При влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева не растягиваются силой схватки.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз основывают на:
·оценке основных показателей сократительной деятельности матки;
·замедлении темпа раскрытия маточного зева;
·отсутствии поступательного движения предлежащей части плода.

Известно, что в течение I периода родов различают латентную и активную фазы (рис. 52-29).

Рис. 52-29. Партограмма: I – первородящие; II – повторнородящие.

Латентной фазой считают промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений вшейке матки (до раскрытия маточного зева на 4 см).

В норме раскрытие маточного зева в латентную фазу I периода у первородящих происходит со скоростью 0,4–0,5 см/ч, у повторнородящих - 0,6–0,8 см/ч. Общая продолжительность этой фазы составляет у первородящих около7 ч, у повторнородящих - 5 ч. При слабости родовой деятельности сглаживание шейки матки и раскрытие маточногозева замедляется (менее 1–1,2 см/ч). Обязательное диагностическое мероприятие в подобной ситуации - оценкасостояния плода, которая служит методом для выбора адекватного ведения родов.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия первичной слабости родовой деятельности должна быть строго индивидуальной. Выбор метода лечениязависит от состояния роженицы и плода, наличия сопутствующей акушерской или экстрагенитальной патологии,продолжительности родового акта.

В состав лечебных мероприятий входят:
·амниотомия;
·назначение комплекса средств, усиливающих действие эндогенных и экзогенных утеротоников;
·введение препаратов непосредственно увеличивающих интенсивность схваток;
·применение спазмолитиков;
·профилактика гипоксии плода.

Показанием для амниотомии служит неполноценность плодного пузыря (плоский пузырь) или многоводие. Главноеусловие для данной манипуляции - раскрытие маточного зева на 3–4 см. Амниотомия может способствоватьвыработке эндогенных ПГ и усилению родовой деятельности.

В тех случаях, когда слабость родовой деятельности диагностирована при раскрытии маточного зева 4 см и более,целесообразно использовать ПГ-F2a (динопрост 5 мг). Препарат вводят внутривенно капельно, разведённый в 400 мл0,9% раствора натрия хлорида с начальной скоростью 2,5 мкг/мин. Обязателен мониторный контроль за характеромсхваток и сердцебиением плода. При недостаточном усилении родовой деятельности скорость введения раствораможно увеличивать вдвое каждые 30 мин, но не более чем до 20 мкг/мин, так как передозировка ПГ-F2a можетпривести к чрезмерной активности миометрия вплоть до развития гипертонуса матки.

Следует помнить, что ПГ-F2a противопоказан при АГ любого происхождения, в том числе, при гестозе. При БА егоприменяют с осторожностью.

ВТОРИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Вторичная гипотоническая дисфункция матки (вторичная слабость родовой деятельности) встречается значительнореже, чем первичная. При данной патологии у рожениц с хорошей или удовлетворительной родовой деятельностьюпроисходит её ослабление. Обычно это происходит в конце периода раскрытия или в период изгнания.

Вторичная слабость родовой деятельности осложняет течение родового акта у женщин, имеющих следующиеособенности:

·отягощённый акушерско- гинекологический анамнез (нарушения менструального цикла, бесплодие, аборты,невынашивание, осложнённое течение родов в прошлом, заболевания половой системы);

·осложнённое течение настоящей беременности (гестоз, анемия, иммунологический конфликт во время беременности,плацентарная недостаточность, перенашивание);

·соматические заболевания (болезни сердечно-сосудистой системы, эндокринная патология, ожирение, инфекции иинтоксикации);

·осложнённое течение настоящих родов (длительный безводный промежуток, крупный плод, тазовое предлежаниеплода, многоводие, первичная слабость родовой деятельности).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При вторичной слабости родовой деятельности схватки становятся редкими, короткими, интенсивность их снижается впериоде раскрытия и изгнания, несмотря на то, что латентная и, возможно, начало активной фазы могут протекать вобычном темпе. Раскрытие маточного зева, поступательное движение предлежащей части плода по родовому каналурезко замедляется, а в ряде случаев прекращается.

ДИАГНОСТИКА

Оценивают схватки в конце I и во II периоде родов, динамику раскрытия маточного зева и продвижения предлежащейчасти.

ЛЕЧЕНИЕ

На выбор стимулирующих средств влияет степень раскрытия маточного зева. При раскрытия 5–6 см для завершенияродов требуется не менее 3–4 ч. В такой ситуации рационально применение внутривенного капельного введения ПГ-F2a (динопрост 5 мг). Скорость введения препарата обычная: начальная - 2,5 мкг/мин, но не более 20 мкг/мин.

Если в течение 2 ч не удаётся добиться необходимого стимулирующего эффекта, то инфузию ПГ-F2a можнокомбинировать с окситоцином 5 ЕД. Во избежание неблагоприятного действия на плод, внутривенное капельноевведение окситоцина возможно в течение короткого промежутка времени, поэтому его назначают при раскрытииматочного зева 7–8 см.

Для того, чтобы своевременно корректировать тактику ведения родов, необходимо проводить постоянныймониторный контроль за сердцебиением плода и характером сократительной деятельности матки. На изменениетактики врача оказывают влияние 2 основных фактора:
·отсутствие или недостаточный эффект от медикаментозной стимуляции родов;
·гипоксия плода.

В зависимости от акушерской ситуации избирают тот или иной метод быстрого и бережного родоразрешения: КС,полостные акушерские щипцы при головке, находящейся в узкой части полости малого таза, перинеотомия.

Нарушение сократительной активности миометрия может распространиться на последовый и ранний послеродовойпериод, поэтому для профилактики гипотонического кровотечения внутривенное введение утеротонических средствдолжно быть продолжено в III периоде родов и в течение первого часа раннего послеродового периода.

ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Чрезмерно сильная родовая деятельность относится к гипердинамической дисфункции сократительной активностиматки. Для неё характерны чрезвычайно сильные и частые схватки и/или потуги на фоне повышенного тонуса матки.

КЛИНИКА

Для чрезмерно сильной родовой деятельности характерны:
·чрезвычайно сильные схватки (более 50 мм рт.ст.);
·быстрое чередование схваток (более 5 за 10 мин);
·повышение базального тонуса (более 12 мм рт.ст.);
·возбуждённое состояние женщины, выражающееся повышенной двигательной активностью, учащением пульса идыхания, подъёмом АД. Возможны вегетативные нарушения: тошнота, рвота, потливость, гипертермия.

При бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточноплацентарного и плодовоплацентарногокровообращения часто наступает гипоксия плода. Вследствие очень быстрого продвижения по родовым путям у плодамогут возникать различные травмы: кефалогематомы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, переломы ключицы идр.

ДИАГНОСТИКА

Необходима объективная оценка характера схваток, динамики открытия маточного зева и продвижения плода породовому каналу.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечебные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной активности матки. С этой цельюприменяют фторотановый наркоз или внутривенное капельное введение b-адреномиметиков (гексопреналин 10 мкг,тербуталин 0,5 мг или орципреналин 0,5 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида), которое имеет ряд преимуществ:
·быстрое наступление эффекта (через 5–10 мин);
·возможность регуляции родовой деятельности изменением скорости инфузии препарата;
·улучшение маточноплацентарного кровотока.

Введение b-адреномиметиков по мере необходимости может осуществляться до рождения плода. При хорошемэффекте инфузию токолитиков можно прекратить, перейдя на введение спазмолитиков и спазмоанальгетиков(дротаверин, ганглефен, метамизол натрия).

Роженицам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, тиреотоксикозом, СД, b-адреномиметикипротивопоказаны. В таких случаях применяют внутривенное капельное введение антагонистовкальция (верапамил).

Роженица должна лежать на боку, противоположном позиции плода. Такое положение несколько снижаетсократительную активность матки.

Обязательный компонент ведения таких родов - профилактика гипоксии плода и кровотечений в последовом ираннем послеродовом периодах.

ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Под дискоординацией родовой деятельности понимают отсутствие координированных сокращений между различнымиотделами матки: правой и левой её половиной, верхним (дно, тело) и нижним отделами, всеми отделами матки.

Формы дискоординации родовой деятельности разнообразны:
·распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента, спастическаясегментарная дистоция тела матки);
·отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки);
·спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки).

Дискоординация сократительной активности матки довольно часто развивается при отсутствии готовности организмаженщины к родам, в том числе, при незрелой шейке матки.

КЛИНИКА

·Резко болезненные частые схватки, разные по силе и продолжительности (резкие боли чаще в крестце, реже - внизуживота, появляющиеся во время схватки, тошнота, рвота, чувство страха).
·Отсутствует динамика раскрытия шейки матки.
·Предлежащая часть плода длительно остаётся подвижной или прижатой ко входу в малый таз.
·Повышен базальный тонус.

ДИАГНОСТИКА

Оценивают характер родовой деятельности и её эффективность на основании:
·жалоб роженицы;
·общего состояния женщины, которое во многом зависит от выраженности болевого синдрома, а также отвегетативных нарушений;
·наружного и внутреннего акушерского обследования;
·результатов аппаратных методов обследования.

При влагалищном исследовании можно обнаружить признаки отсутствия динамики родового акта: края маточного зеватолстые, часто отёчные.

Диагноз дискоординированной сократительной деятельности матки подтверждают с помощью КТГ, наружноймногоканальной гистерографии и внутренней токографии. Аппаратные исследования выявляют нерегулярные почастоте, продолжительности и силе сокращения на фоне повышенного базального тонуса миометрия. КТГ,проводимая до родоразрешения в динамике, позволяет не только наблюдать за родовой деятельностью, но иобеспечивает раннюю диагностику гипоксии плода.

ЛЕЧЕНИЕ

Роды, осложнённые дискоординацией сократительной деятельности миометрия, можно проводить черезестественные родовые пути или завершать операцией КС.

Для лечения дискоординированной родовой деятельности используются инфузии b-адреномиметиков, антагонистовкальция, спазмолитиков, спазмоаналгетиков. При раскрытии маточного зева более 4 см показана длительнаяэпидуральная аналгезия.

В современной акушерской практике для быстрого снятия гипертонуса матки чаще используют токолиз болюснойформы гексопреналина (25 мкг внутривенно медленно в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида). Режим введениятоколитического средства должен быть достаточным для полной блокады сократительной деятельности и сниженияматочного тонуса до 10–12 мм рт.ст. Затем токолиз (10 мкг гексопреналина в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида)продолжают 40–60 мин. Если в течение ближайшего часа после прекращения введения b-адреномиметиков невосстанавливается нормальный характер родовой деятельности, то начинают введение капельное ПГ-F2a.

Профилактика внутриутробной гипоксии плода обязательна.

Показания к абдоминальному родоразрешению
·отягощённый акушерскогинекологический анамнез (длительное бесплодие, невынашивание беременности,неблагоприятный исход предыдущих родов и др.);
·сопутствующая соматическая (сердечно-сосудистые, эндокринные, бронхолёгочные и другие заболевания) иакушерская патология (гипоксия плода, перенашивание, тазовые предлежания и неправильные вставления головки,крупный плод, сужение таза, гестоз, миома матки и др.);
·первородящие старше 30 лет;
·отсутствие эффекта от консервативной терапии.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактику аномалий сократительной деятельности нужно начинать с отбора женщин группы высокого риска поданной патологии. К ним относят:
·первородящих старше 30 лет и моложе 18 лет;
·беременных с «незрелой» шейкой матки накануне родов;
·женщин с отягощённым акушерскогинекологическим анамнезом (нарушение менструального цикла, бесплодие,невынашивание, осложнённое течение и неблагоприятный исход предыдущих родов, аборты, рубец на матке);
·женщин с патологией половой системы (хронические воспалительные заболевания, миома, пороки развития);
·беременных с соматическими заболеваниями, эндокринной патологией, ожирением, психоневрологическимизаболеваниями, нейроциркуляторной дистонией;
·беременных с осложнённым течением настоящей беременности (гестоз, анемия, хроническая плацентарнаянедостаточность, многоводие, многоплодие, крупный плод, тазовое предлежание плода);
·беременных с уменьшенными размерами таза.

Большое значение для развития нормальной родовой деятельности имеет готовность организма, особенно состояниешейки матки, степень её зрелости, отражающая синхронную готовность матери и плода к родам. В качествеэффективных средств для достижения оптимальной биологической готовности к родам в короткие сроки вклинической практике используют ламинарии, препараты ПГ-Е2 (динопростон).

К аномалиям сократительной деятельности матки относятся отклонения от нормы таких показателей как базальный тонус матки, определяющий частоту и силу схваток. Аномалии сократительной деятельности во время родов приводят к нарушению механизма раскрытия шейки матки, продвижению плода по родовому каналу.

Эпидемиология
Частота аномальной родовой деятельности составляет от 10 до 30% от общего числа родов и является основной причиной гипоксически-травматического повреждения плода, разрывов родовых путей, акушерских кровотечений. Каждое третье кесарево сечение производят в родах по поводу аномалий родовой деятельности.

Частота аномальной родовой деятельности проявляется слабостью родовой деятельности по отношению ко всем родам (10%), реже наблюдается дискоорди-нация родовой деятельности (1-3%) и еще реже - чрезмерно сильная родовая деятельность (менее 1%).

Классификация
В нашей стране принята следующая классификация аномалий родовой деятельности:
- патологический прелиминарный период;
- первичная слабость родовой деятельности;
- вторичная слабость родовой деятельности;
- чрезмерно сильная родовая деятельность, приводящая к быстрым и стремительным родам;
- дискоординация родовой деятельности

Этиология и патогенез
Эффективность родовой деятельности определяет процессы раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу, которые, в свою очередь, ассоциированы с внутриамниотическим (внутримиометральным) давлением и сопротивлением нижнего полюса матки (нижний сегмент, внутренний зев, шейка матки).

Сопротивление это может быть высоким из-за спастического состояния мышечных тканей и слабым, что может вызвать быстрые и стремительные роды

Факторы, способствующие развитию аномальной родовой деятельности:
Акушерские факторы:
- преждевременное излитие околоплодных вод (дородовое и раннее);
- диспропорция размеров головки плода и таза матери (клинически узкий таз);
- перерастяжение матки (многоводие, крупный плод);
- многоплодная беременность;
- преждевременные и запоздалые роды;
- тазовые предлежания пода;
- препятствия к раскрытию шейки матки и продвижению пода, функционально неполноценный плодный пузырь.

Факторы, связанные с патологией репродуктивной системы:
- инфантилизм; гипоплазия, мальформация сосудов матки;
- аномалии развития матки (седловидная, двурогая);
- многократные роды (>3);
- поздний возраст первородящей (>35 лет);
- нейроэндокринные заболевания;
- операции на матке (наличие рубца);
- миома матки, аденомиоз;
- генетическая предрасположенность.

Общесоматические заболевания, хронические инфекции, интоксикации, метаболический синдром, сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани.
Плодные факторы (задержка развития плода, хроническая гипоксия, пороки развития, плацентарная недостаточность)
Ятрогенные факторы: неадекватная корригирующая терапия, чрезмерное при-менение обезболивающих и спазмолитических средств; родовозбуждение при недостаточно зрелой шейке матки.

Все указанные факторы разделены условно, поскольку во время беременности и родов организмы матери и плода соединены плацентой в единую функциональную систему множеством гормональных, гуморальных и нейрогенных связей.

При аномалиях родовой деятельности в матке происходит дезорганизация проводящей системы, построенной на щелевых контактах с межклеточными каналами.

Нарушение в проводящей системе и смещение центра образования и генерации электрических импульсов («водитель ритма» схваток) вызывает некоординированную, асинхронную родовую деятельность, когда отдельные зоны мио-метрия сокращаются и расслабляются в разном ритме и в разные временные отрезки, что сопровождается резкой болезненностью схваток и отсутствием эффекта. Роды практически останавливаются.

При слабости родовой деятельности имеет место снижение цАМФ, угнетение цикла трикарбоновых кислот, повышение содержания в миоцитах лактата и пирувата. В патогенезе слабости родовой деятельности играет роль снижение образования α-адренорецепторов, ослабление функции адренергического механизма миометрия, снижение эстрогенного баланса. Уменьшение «плотности» специфических α- и β-адренорецепторов делает миометрий малочувствительным к утеро-тоническим веществам.

При аномалиях родовой деятельности в матке накапливаются недоокислен-ные продукты нарушенного обмена, изменяется система тканевого дыхания - аэробный гликолиз заменяется неэкономным анаэробным.

Быстро истощаются запасы гликогена и глюкозы.

Нарушение кровотока в миометрии, которое сочетается с гипотонической и/или гипертонической дисфункцией матки, иногда приводит к столь глубоким метаболическим расстройствам, что может произойти разрушение синтеза α- и β-адренорецепторов. Развивается столь упорная инертность матки, что многократная и длительная родостимуляция становится абсолютно безуспешной. Аномалиям родовой деятельности нередко предшествует патологический прелиминарный период, наличие которого свидетельствует о нарушении сократительной деятельности матки.

Патологический подготовительный (прелиминарный) период как предвестник аномалий родовой деятельности
В англо-американской литературе патологическим прелиминарным периодом называют «фальшивые роды» (false labour), или «фальшивые схватки» («ложные схватки»), встречается в 10-17%, совпадая с частотой аномальной родовой деятельности.

Патологический прелиминарный период характеризуется спастическим сокращением круговых мышечных волокон в перешейке. Никаких структурных изменений шейки матки при этом не происходит, но каждое сокращение матки ощущается женщиной как боль.

При патологическом прелиминарном периоде шейка к сроку родов остается длинной, плотной, наружный зев раскрыт, шейка матки расположена по отношению к оси таза эксцентрично (кпереди или кзади).

Патологический прелиминарный период характеризуется следующими клиническим признаками.

Подготовительные (прелиминарные) сокращения матки возникают не только ночью, но и днем, носят нерегулярный характер и долгое время не переходят в родовую деятельность. Длительность патологического прелиминарного периода может составлять от 1 до 3-5 сут. Впрочем, длительность патологического прелиминарного периода не установлена, патогенез не изучен.
Отсутствует должное развертывание нижнего сегмента, в который (при зрелой шейке) должна вовлекаться и надвлагалищная порция шейки матки, поэтому предлежащая головка плода не прижимается ко входу малого таза.
Возбудимость и тонус матки повышены. Из-за гипертонуса матки пальпация предлежащей части и мелких частей плода затруднена.
Сокращения матки долгое время носят монотонный характер: их частота не увеличивается, сила не возрастает. Поведение женщины (активное или пассивное) не оказывает на них какого-либо влияния (не усиливает и не ослабляет).
Ппатологический прелиминарный периода нарушает психоэмоциональное состояние женщины, расстраивает суточный ритм, приводит к утомлению, нарушению сна.
Нерегулярные сокращения матки ухудшают кровоснабжение плода, что особенно неблагоприятно при хронической плацентарной недостаточности, переношенной беременности.

Ппатологический прелиминарный период переходит либо в дискоординацию родовой деятельности, либо в первичную слабость схваток и нередко сопровождается выраженными вегетативными нарушениями (потливость, тахикардия, нестабильность артериального давления, боязнь родов, тревога за их исход, раздражительность, нервозность, нарушение функции кишечника, повышенное и болезненное шевеление плода).

Характерным осложнением патологического прелиминарного периода является дородовое излитие околоплодных вод, которое уменьшает объем матки и снижает тонус миометрия. Если при этом шейка матки имеет достаточную зрелость, сократительная деятельность матки может нормализоваться и перейти в нормальную родовую деятельность.

Неэффективность лечения (применение обезболивающих и спазмолитических средств), наличие других отягощающих факторов со стороны матери (переношенная беременность, преэклампсия, узкий таз) и плода (гипоксия, задержка развития плода, крупные размеры) являются достаточным основанием для родоразрешения путем кесарева сечения. Первичная слабость родовой деятельности характеризуется тем, что схватки с самого начала устанавливаются короткими, редкими, слабыми, малоэффективными, при этом базальный тонус матки снижен. Неэффективные схватки остаются таковыми в течение всех периодов родов. Роды принимают затяжной характер, их длительность продолжается 17-19 часов и более.

Для первичной слабости родовой деятельности характерны следующие клинические признаки:
- возбудимость и тонус матки снижены, тонус матки 10 мм рт.ст. и менее (в норме12-14 мм рт.ст.);
- частота схваток 1-2 за 10 мин составляет не только в начале родовой деятельности, в латентную фазу, но и в активную фазу родов, когда в норме скорость раскрытия маточного зева должна составлять 2-2,5 см/ч, частота схваток 3-5 за 10 мин.;
- длительность схваток не превышает 20 с, их сила (амплитуда) сокращения регистрируется в пределах 20-25 мм рт.ст., длительность систолы схватки короткая, диастолы - также уменьшена, паузы между схватками - до 4-5 мин и более;
- суммарный эффект действия схваток уменьшен из-за сниженного внутриматочного (внутриамниотического) давления. Структурные изменения шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие шеечного канала) протекают замедленно. Предлежащая часть плода долгое время остается прижатой ко входу в малый таз и далее долго задерживается в каждой плоскости малого таза. Синхронность процессов раскрытия маточного зева и одновременного продвижения плода по родовому каналу нарушена;
- плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо (функционально неполноценный);
- при влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева остаются мягкими, не напрягаются, довольно легко растягиваются исследующими пальцами (но не силой схватки) и остаются таковыми долгое время;
- слабая сократительная активность матки, возникшая в первом периоде родов, может продолжиться в периоде изгнания плода, в последовом периоде (что нарушает процесс отделения последа) и в раннем послеродовом периоде, сопровождаясь нередко гипотоническим кровотечением.

Преждевременное излитие околоплодных вод (в 35-48%) удлиняет безводный промежуток, что угрожает развитием восходящей инфекции, гипоксией плода и даже его интранатальной смертью.

Диагностика
Диагноз первичной слабости родовой деятельности устанавливается на основе характерной клинической картины, выявляемой при наблюдении в течение 3-4 часов. Схватки не нарастают, их частота, сила и продолжительность существенно не увеличиваются. Должного раскрытия шейки матки (маточного зева) не происходит. На партограмме (графическое изображение родов) удлиняется латентная и активная фаза родов.В установлении диагноза важную роль играет отсутствие должной динамики раскрытия шейки матки, перехода латентной фазы в активную фазу родов, низкая эффективность родовой деятельности, слишком медленное продвижение плода по родовому каналу.

Следует внимательно относиться к жалобам роженицы на болезненность схваток. Необходимо сравнить динамику изменений шейки матки: как происходит открытие маточного зева через 2-3 ч родовой деятельности, как изменилась длина шейки матки (укоротилась, сгладилась). Скорость открытия маточного зева каждый час должна составлять 0,5-1,0 см в латентную и 2-2,5 см/час в активную фазу родов. При установлении диагноза «первичная слабость родовой деятельности» следует приступить к родостимуляции. Но прежде всего, следует исключить неблагоприятную акушерскую ситуацию, при которой стимуляция родовой деятельности противопоказана.

К ней относятся:
- узкий таз;
- неполноценность миометрия (рубец на матке, миома, эндометрит);
- неудовлетворительное состояние плода и/или матери.

Лечение
При установлении диагноза первичной слабости родовой деятельности следует приступить к лечению. Способы усиления родовой деятельности: искусственное вскрытие плодного пузыря (амниотомия), введение утеротонических средств (окситоцин, простагландины).

Алгоритм действий перед назначением родостимуляции:
- уточнить диагноз слабости родовой деятельности. Провести дифференциальную диагностику с дискоординацией родовой деятельности, при которой стимулирующая матку терапия противопоказана;
- оценить факторы риска у матери и плода при затяжном течении родов и родостимулирующей терапии: преэклампсия, артериальная гипертензия, плацентарная недостаточность, задержка развития плода, гипоксия, возможность неполноценного миометрия (аборты, крупный плод, операции на матке);
- обратить внимание на характер околоплодных вод: присутствие мекония, признаки инфицирования;
- при влагалищном исследовании распознать предлежание, вставление головки плода для исключения ситуации, когда роды через естественные родовые пути невозможны или крайне затруднительны (лобное предлежание, заднетеменной асинклитизм, высокое прямое вставление, клиновидное вставление и др.).

С целью родостимуляции используют окситоцин и простагландины (энзапрост). Одновременно решают вопрос об адекватном обезболивании. Если роженица устала, то к стимуляции родовой деятельности приступают после предоставления ей кратковременного медикаментозного сна - отдыха.

Родостимуляция окситоцином
Внутривенное введение окситоцина - самый распространенный известный и испытанный метод стимуляции синдрома мышечной дистонии. Он повышает тонус матки, синхронизирует взаимодействие различно расположенных гладкомышечных пучков, пластов и слоев миометрия, стимулирует образование и синтез простагландинов на границе соприкосновения плодных оболочек и децидуальной оболочки.

При недостаточной плотности специфических адренорецепторов на гладко-мышечных клетках миометрия родостимуляция окситоцином может быть неэффективной. Окситоцин можно применять только при вскрытом плодном пузыре, он является препаратом активной фазы родов и наиболее эффективен при открытии маточного зева на 4 см и более.

Прежде чем выбирать именно этот метод родостимуляции, необходимо знать его отрицательные свойства:
- экзогенно вводимый окситоцин снижает продукцию собственного эндогенного окситоцина. Прекращение его внутривенного введения может привести к ослаблению родовой деятельности. Окситоцин обладает антидиуретическим эффектом, способствует водной интоксикации и снижению диуреза;
- длительное многочасовое введение окситоцина располагает к гипертензивному эффекту. Родовозбуждение и родостимуляция окситоцином противопоказаны при тяжелой преэклампсии, выраженной артериальной гипертензии и почечной недостаточности.

Окситоцин не оказывает неблагоприятного влияния на здоровый плод. При хронической гипоксии (задержка развития плода, переношенная беременность) окситоцин снижает содержание эндорфинов мозга плода, повышает его болевую чувствительность, подавляет образование сурфактантной системы легких плода, что в свою очередь способствует внутриутробной аспирации околоплодных вод, нарушению плодового кровотока, гипоксическому поражению центральной нервной системы, снижению антистрессовой устойчивости плода.

Передозировка окситоцина может быть причиной разрывов родовых путей, разрыва матки, гематом малого таза. Окситоцин вводят внутривенно капельно, строго дозировано, методом титрования. Приготовление раствора для инфузомата. 1 мл окситоцина, содержащего 5 ЕД, разводят в 20,0 мл изотонического раствора для инфузомата. Для капельницы окситоцин разводят в 400 мл стерильного 5% раствора или в 0,9% растворе натрия хлорида. Затем пунктируют вену и к игле присоединяют инфузомат или капельницу с раствором. Введение окситоцина через инфузомат проводится со скоростью 5 ЕД за 3 ч. Внутривенное капельное введение раствора начинают медленно по 8 кап/мин. При отсутствии эффекта через 30 минут количество капель увеличивают на 5 и так - до получения необходимого эффекта 3-5 схваток за 10 мин.

Введение окситоцина не прекращают до окончания родов. Эффективна стимуляция родов окситоцином при раскрытии шейки матки не менее 2 см/ч и, наблюдаемом продвижении предлежащей части плода. Продолжительность стимуляции не должна превышать 4-5 часов. За это время следует решить, можно ли вести далее роды через естественные родовые пути.

Для стимуляции родов с успехом применяют простагландины F2a и Е2 (про-стенон, энзапрост), 5 мг простагландина разводят в 500 мл физиологического раствора и вводят внутривенно, начиная с 10 кап/мин, увеличивая дозу до 40 кап в зависимости от эффекта. Тономоторное действие простагландина на матку проявляется в первые 30 мин инфузии.

В настоящее время используется синтетический аналог простагландина - 15-метил-простагландин Е2, сокращающее действие которого в 10 раз сильнее, чем у окситоцина, и следовательно, доза в 10 раз меньше (0,5 мг). К родостимуляции необходимо относиться с большим вниманием и осторожностью, так как возможны серьезные осложнения (преждевременная отслойка плаценты, дистресс и интранатальная смерть плода, разрыв матки, глубокие разрывы родовых путей, кровотечение). Для эффективности родостимуляции и своевременной диагностики возможных осложнений следует предусмотреть:
- информированное согласие роженицы;
- постоянный контроль за роженицей и плодом;
- введение спазмолитиков (при необходимости);
- проведение адекватного обезболивания.

Вторичная слабость родовой деятельности
При вторичной слабости родовой деятельности первоначально вполне нормальные активные схватки ослабевают, становятся реже, короче и постепенно могут прекратиться. Тонус и возбудимость матки понижаются. Чаще всего вторичная слабость развивается в активную фазу родов или во втором периоде при изгнании плода. Раскрытие маточного зева, достигнув 6-7 см, более не прогрессирует, предлежащая часть плода по родовому каналу не продвигается, останавливаясь в одной из плоскостей полости малого таза. Длительное стояние головки в одной плоскости может вызвать сдавление мягких тканей родовых путей, нарушение их кровоснабжения и образование свищей.

Вторичная слабость родовой деятельности нередко является следствием усталости роженицы или наличия препятствия, останавливающего роды. После определенного периода попыток преодолеть препятствие сократительная активность матки - ее механическая работа - ослабевает и может прекратиться на некоторое время вообще. Вторичная слабость родовой деятельности может быть ассоциирована с неполноценностью стенки матки в родах.

Причины вторичной слабости многочисленны. Среди них выделяют:
- усталость, утомление роженицы;
- крупный плод;
- переношенная беременность, запоздалые роды;
- препятствия для продвижения плода (низко расположенная миома матки, экзостозы малого таза, нарушение биомеханизма родов и др.).

Лечение
Стимуляция родовой деятельности проводится окситоцином или простагландинами. Целесообразно сочетать окситоцин с одним из препаратов простагландина в половинной дозировке. Продолжительность корригирующей терапии при вторичной слабости родовой деятельности не должна превышать 2-3 ч. На изменение тактики ведения родов оказывают влияние следующие факторы:
- отсутствие или недостаточный эффект от стимуляции родовой деятельности;
- гипоксия плода;
- ухудшение состояния роженицы.

В зависимости от акушерской ситуации избирают тот или иной метод родо-разрешения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, кесарево сечение).

Стремительные роды
«Стремительные» - «быстрые роды» или «очень быстрые» роды (partus praecipitatus) строго не разграничиваются друг от друга и небольшие различия в периодах их продолжительности малосущественны.Понятия стремительных и быстрых родов применяются как синонимы, роды продолжаются 2-3 ч.

Очень быстрые роды застают женщину неожиданно. Изгнание плода может произойти на улице, в транспорте, т. е., в самом неожиданном месте. Как правило, этого не бывает у женщин в лежачем положении, а наступает при активном поведении в положении стоя, сидя, при ходьбе.

Стремительные роды являются для женщины стрессовой ситуацией. Практически отсутствуют клинические проявления схваток и потуг, а также болезненные ощущения. Важным фактором в короткой продолжительности родов является отсутствие сопротивления со стороны внутреннего зева шейки матки, что чаще наблюдается у многорожавших женщин и при истмико-цервикальной недостаточности.

Стремительные роды нередко сопровождаются обширными разрывами родовых путей (шейки матки, влагалища, пещеристых тел клитора, промежности), гипоксически-травматическим повреждением плода и новорожденного (травмы, кровоизлияния в мозг, отрыв пуповины), а также большой кровопотерей (гипо- или атоническое кровотечение).

Стремительные роды характеризуются крайней повышенной возбудимостью миометрия, высокой частотой схваток (более 5 за 10 мин). Амплитуда схватки повышается с 70 до 100 мм рт.ст., внутриматочное давление возрастает до 200 мм рт.ст. и выше, при этом периоды расслабления матки (диастола схватки) укорочены в 2 раза и более по сравнению с нормой. Общая сократительная активность матки превышает 300 ед. Монтевидео. Стремительные роды могут привести к угрожающему разрыву матки, интранатальной смерти плода. Стремительные роды опасны для здоровья матери и плода не только тяжелыми осложнениями, связанными с акушерским травматизмом, но и тем, что их трудно устранять.

Этиология
Чрезмерно сильное воздействие на матку утеротонических веществ, медиатороввегетативной нервной системы (норадреналин, ацетилхолин).
Снижение тонуса, а следовательно, сопротивления нижнего сегмента матки, несостоятельность запирательной функции внутреннего маточного зева как следствие старых глубоких разрывов шейки матки, наличия истмико-цервикальной недостаточности.
Одномоментное излитие большого количества околоплодных вод сопровождается резким уменьшением объема полости матки. В этот момент возникает каскадный выброс простагландинов, окситоцина, медиаторов, катехоламинов.
Ятрогенные причины, связанные с гиперстимуляцией родов (несоблюдение правил родостимуляции, чрезмерно большие дозы вводимых препаратов тоно-моторного действия, необоснованное сочетание сильных стимуляторов, потенцирующих действие друг друга и т. д.).

Клиническая картина
Поведение роженицы - беспокойное. Может произойти даже отрыв циркулярного фрагмента шейки матки, который рождается вместе с головкой плода. Этот вариант сократительной деятельности матки следует дифференцировать от угрозы разрыва матки и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Лечение
В настоящее время, кроме применения релаксантов миометрия (β-адреномиметики, токолитики), отсутствуют другие методы. Противопоказано какое-либо механическое противодействие стремительно продвигающейся головке плода, так как это может привести к разрыву матки, внутричерепному кровоизлиянию у плода. Основным методом лечения является внутривенное введение токолитиков, адреномиметиков с избирательным действием на β-адренорецепторы миометрия, которые снижают концентрацию кальция в миофибриллах: гинипрал, фенотерол, партусистен.

Гинипрал - раствор для инфузии, в 1 мл содержится 5 мкг действующего начала гексопреналина сульфата. Для острого токолиза (быстрое подавление схваток) вводят внутривенно медленно в дозе 10 мкг (в 10,0 мл раствора натрия хлорида или глюкозы) в течение 20-30 мин. При применении токолитиков необходимо контролировать пульс и артериальное давление у роженицы, проводить кардиомониторинг плода.

Не следует добиваться полного прекращения родовой деятельности, как это делается при угрозе преждевременных родов, достаточно снизить возбудимость миометрия, нормализовать тонус матки, уменьшить частоту схваток, увеличить промежуток между схватками. Обязательным компонентом является профилактика гипотонического (атонического) кровотечения в раннем послеродовом периоде с помощью введения ме-тилэргометрина (1 мл внутривенно сразу после изгнания плода) с последующим капельным введением окситоцина.

Дискоординация родовой деятельности
Дискоординация - это такая аномальная родовая деятельность, при которой нарушаются координированные сокращения между верхними и нижними отделами, или между всеми отделами матки.

Формы аномалий родовой деятельности имеют различные клинические и патогенетические варианты. Наиболее частые из них:
- дискоординация схваток (дискоординация родовой деятельности);
- дистоция шейки (гипертонус нижнего сегмента матки), «жесткая шейка»;
- судорожные схватки (тетания матки);
- контракционное кольцо.

Все варианты объединяет один общий фактор - гипертонус миометрия, на фоне которого искажается физиология сокращения матки. При дискоординации родовой деятельности тонус матки, в том числе нижнего сегмента, внутреннего зева матки повышен. Ритм схваток неправильный, периоды сокращения и расслабления матки (систола и диастола схватки) то длительные, то короткие. Амплитуда (сила схватки) и внутриамниотическое давление неравномерные; схватки отличаются неадекватной болезненностью. Поведение роженицы беспокойное.

Возможно дискоординация синдрома мышечной дистонии встречаются чаще, чем слабость родовой деятельности, но реже диагностируются. Их формы более разнообразны по клиническому проявлению, сложные по механизму развития, более трудные для диагностики.

Этиология
Этиология этой патологии изучены недостаточно, тем не менее можно выделить основные факторы. К ним относятся:
- нарушения функционального равновесия вегетативной нервной системы (вегетоневрозы, вегетативная дисфункция);
- неустранимое препятствие для раскрытия маточного зева (миома матки, рубцовая деформация ткани), затрудненное продвижения плода (узкий таз);
- ослабление регулирующей роли центральной нервной системы (стрессы, переутомление, например: попытка родить ребенка между двумя экзаменами, страх перед родами);
- недостаточное обезболивание родов, приводящее к общему мышечному напряжению;
- гиперстимуляция сокращающими средствами (окситоцин, простин Е и F, простагландины Е1);
- структурная патология миометрия и шейки матки:
- пороки развития матки, длинная плотная шейка матки;
- чрезмерная плотность плодных оболочек (функциональная неполноценность плодного пузыря).

Патогенез
Патогенез гипертонической дисфункции неизвестен, но предполагают нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы. Имеет место дисфункция симпатико-адреналовой и преобладание тонуса парасимпатической (холинергической) вегетативной нервной системы.

Сущность дискоординации родовой деятельности заключается в нарушении нейрогенной и миогенной регуляции. Исчезают периодичность сокращения и расслабления тела и нижнего сегмента матки; синхронность взаимодействия различно расположенных мышечных пучков, слоев, отделов матки; реципрокность взаимодействия симпатической и парасимпатической нервной системы.

Преобладают:
- гипертонус матки (гипертоническая дисфункция (синдром мышечной дистонии);
- уплотнение внутреннего зева матки в схватку, который пальпируется в виде плотного валика;
- образование дистоции шейки матки вследствие нарушения крово- и лимфообра-щения. Шейка определяется плотной, толстой, ригидной, отечной и неравномерно уплотненной;
- формирование двойного, тройного ритма схваток, при которых матка не расслабляется и схватки наслаиваются друг на друга.

Схватки болезненные, частые, длительные; в диастолу и паузу между схватками матка почти не расслабляется. В процессе развития родовой деятельности в матке могут сформироваться два и больше «водителя ритма». Поскольку оба «водителя ритма» обладают разными ритмами сократительной активности, их действие асинхронно. Импульсы сокращения матки распространяются не сверху вниз, а снизу вверх. Миометрий разделяется на сегменты, которые сокращаются независимо друг от друга, с разной амплитудой, продолжительностью и частотой. Тонус матки выше нормальных значений, достигая 15-20 мм рт.ст., а иногда и больше. Вариантов дискоординации сокращений много, вплоть до тетануса матки, на фоне которого схватки становятся редкими, слабыми, но резко болезненными. Создается реальная угроза гисто-патического разрыва матки.

Клиника
Схватки частые, активные, нерегулярные, неравномерные через 1-2-5-2 мин, иногда имеет место наслоение схваток друг на друга.
Матка между схватками расслабляется недостаточно.
Обращает на себя внимание повышенный тонус миометрия, предлежащая часть определяется с трудом.
Шейка плотная, толстая, ригидная, в схватку не растягивается, а уплотняется на отдельном участке (симптом Шиккеле).
Развитию родовой деятельности нередко предшествует длительный патологический прелиминарный период.
Из-за гипертонуса нижнего сегмента головка плода долго не прижимается ко входу в малый таз, не фиксируется в плоскости входа в соответствии с биомеханизмом родов.
Часто имеет место преждевременное излитие околоплодных вод (дородовое и раннее) при незрелой шейке матки.
Пальпаторно матка определяется в виде вытянутого овоида, который плотно охватывает плод.
Нередко имеет место маловодие в сочетании с фетоплацентарной недостаточностью (задержка развития плода).

Поведение роженицы беспокойное, просит обезболивания даже в самом начале, в латентную фазу родов. Жалобы роженицы характерны:
- разламывающие боли в области крестца и поясницы, вегетативные расстройства;
- затруднение мочеиспускания (при полной соразмерности плода и таза матери!), олигурия, парадоксальная ишурия (при катетеризации мочевого пузыря моча легко выводится в большом количестве);
- изменение характера раскрытия шейки матки. Вместо растяжения краев маточного зева происходит насильственное преодоление спастически сокращенной ткани за счет разрывов. Возможны размозжения шейки, скальпированные разрывы влагалища, глубокие разрывы промежности, вплоть до III степени;
- нарушение синхронности продвижения плода в соответствии с раскрытием маточного зева. Предлежащая часть долго стоит в каждой плоскости малого таза, как это имеет место при узком тазе. Удлиняется период изгнания плода (непродуктивные потуги) при некрупных размерах плода;
- частое нарушение биомеханизма родов за счет гипертонуса нижнего сегмента.

Нередко образуется задний вид или разгибание головки, нарушение членорасположения плода. Из-за постоянного или неравномерного повышения тонуса матки, повышенного внутриамниотического давления нередко имеет место выпадение пуповины, ножки или ручки, разгибание позвоночника плода.
- частое возникновение ранних потуг как следствие ущемления шейки матки между головкой плода и костями таза, так и результат длительного спазма, отека шейки, влагалища.
- раннее образование родовой опухоли на головке плода, соответствующей месту ущемления спастически сокращенным маточным зевом, даже при малом его открытии (5 см).
- шейка матки утолщенная, отечная, плотной структуры, в процессе схваток не раскрывается или разрывается с переходом на нижний сегмент матки (при попытке повысить эффективность родовой деятельности с помощью стимуляции).

Плодный пузырь при некоординированных схватках, как правило, функционально неполноценный, не выполняет роль гидравлического клина и не способствует раскрытию маточного зева. Амнион не отслоен от стенок нижнего сегмента матки и плотно прилежит к головке плода. Вне схватки плодный пузырь остается напряженным. Оболочки пузыря ощущаются как необычно плотные. Этот симптом легко определяется при влагалищном исследовании.

Довольно часто происходит раннее излитие околоплодных вод (при несгла-женной еще шейке матки и малом ее открытии). Раннее излитие вод в определенной степени может нормализовать родовую деятельность матки. Сохранение функционально неполноценного плодного пузыря в родах опасно, так как повышение градиента давления хотя бы на 2 мм рт.ст. в амниотической полости или интравиллезном пространстве может привести к тяжелым осложнениям, как эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты.

Особый риск при дискоординации схваток представляют такие осложнения, как разрыв матки, который возможен даже у первородящих с отягощенным акушерским анамнезом (аборты), массивные, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

Диагностика
Для оценки характера родовой деятельности следует контролировать:
- динамику структурных изменений шейки матки в соответствии с прошедшими часами родовой деятельности, учитывая паритет родов (первые, повторные);
- открытие шейки (маточного зева) в сантиметрах, состояние краев шейки матки (мягкие, податливые; плотные, ригидные, плохо растяжимы; толстые - тонкие), в том числе состояние краев маточного зева во время схватки (мягкие, но уплотняются по всей окружности или на отдельном участке);
- функциональную полноценность плодного пузыря (наливается в схватку) или неполноценность (плоская форма, оболочки натянуты на головке), характеристику оболочек (плотные, шероховатые, эластичные). Отметить повышенное напряжение плодного пузыря во время и вне схватки, а также количество околоплодных вод (мало, много, нормальное).

Для уточнения диагноза аномалий родовой деятельности используют наружную гистерографию и внутреннюю токографию.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика патологии сокращения матки при дискоординации и слабости родовой деятельности представлена в таблице.

Лечение
Прогноз и план ведения родов составляют, исходя из возраста, анамнеза, состояния здоровья роженицы, течения беременностей, акушерской ситуации, результатов оценки состояния плода.

При выборе корригирующей терапии дискоординации родовой деятельности следует исходить из ряда положений.

К неблагоприятным факторам относятся:
- поздний возраст первородящей;
- отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, ЭКО, рождение больного ребенка с гипоксическими, ишемическим, геморрагическим повреждением центральной нервной системы или спинного мозга);
- наличие у женщин заболевания, при котором опасно затяжное течение родов и физические нагрузки;
- преэклампсия, узкий таз, переношенная беременность, рубец на матке;
- несвоевременное излитие околоплодных вод при «незрелой» шейке матки или при малом открытии маточного зева;
- нарушение приспособительного биомеханизма родов, не соответствующего аномальной форме суженного таза;
- хроническая гипоксия плода, его слишком малые (менее 2500 г) или крупные (4000 г и более) размеры; тазовое предлежание, задний вид, снижение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

При дискоординации родовой деятельности у роженицы могут возникнуть жизненно опасные осложнения: разрыв матки, эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты, обширные разрывы родовых путей, соче-танные гипотонические и коагулопатические кровотечения. Поэтому при этой патологии целесообразно провести родоразрешение путем кесарева сечения.

Стимулирующая терапия окситоцином, простагландинами и другими препаратами, повышающими тонус и сократительную активность матки, при дискоорди-нации родовой деятельности, категорически противопоказана. Эффективность многокомпонентной терапии для коррекции дискоординации схваток (спазмолитики, токолитики) не доказана. При других вариантах дискоординированной родовой деятельности следует предпочесть кесарево сечение. При отсутствии эффекта при кесаревом сечении методом выбора лечения дискоординации родовой деятельности является регионарная анестезия (эпидуральная, спинальная).

Профилактика
Профилактику аномалий сократительной деятельности матки нужно начинать с отбора женщин группы высокого риска по данной патологии.

К ним относят:
- первородящих старше 30 лет и моложе 18 лет;
- беременных с «незрелой» шейкой матки накануне родов;
- женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (нарушениеменструального цикла, бесплодие, невынашивание, осложненное течение и неблагоприятный исход предыдущих родов, аборты, рубец на матке);
- женщин с патологией половой системы (хронические воспалительные заболевания, миома, пороки развития);
- беременных с соматическими заболеваниями, эндокринной патологией, ожирением, психоневрологическими заболеваниями, нейроциркуляторной дистонией;
- беременных с осложненным течением настоящей беременности (преэклампсия, анемия, хроническая плацентарная недостаточность, многоводие, многоплодие, крупный плод, тазовое предлежание плода;
- беременных с уменьшенными размерами таза.

Большое значение для развития нормальной родовой деятельности имеет готовность организма, особенно состояние шейки матки, степень ее зрелости, отражающая синхронную готовность матери и плода к родам. В качестве эффективных средств для достижения оптимальной биологической готовности к родам в короткие сроки в клинической практике используют ламинарии, препараты ПГ-Е2.

Роды — это сложный физиологический процесс, который возникает и заканчивается при взаимодействии многих систем организма.

Регуляция моторной функции матки выполняется нервными и гуморальными путями. В регуляции сократительной деятельности матки, своевременными родами и физиологическим их ходом имеют большое значение количество эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов, окситоцина, простагландинов и многих биологически активных веществ. Без сомнения, ведущее значение в развитии родовой деятельности и течения родов играет плод его гипоталамо-гипофизарная и надпочечниковая система. Центральная нервная система выполняет высокую регуляцию родового акта. Большое значение для возникновения и неосложненного течения родов имеет готовность организма беременной к родам, зрелость шейки матки, чувствительность матки к утеротонических веществ.

Выделяют три степени готовности шейки матки к родам: «зрелая», «недостаточно зрелая» и «незрелая». При этом учитывают консистенцию шейки матки, длину влагалищной части, ее расположение в малом тазу согласно проводной оси таза и проходимость цервикального канала. Кроме того, обращают внимание на местоположение предлежащей части плода. Так, при «зрелой» шейки матки предлежащей части фиксирована к входу в таз, что указывает на готовность и развертывание нижнего сегмента матки. При этом шейка матки «зрелая» и пальпаторно — мягкая, центрированная, расположена по проводной оси таза, сокращена до 1-1,5 см, цервикальный канал пропускает 1,5-2 пальца. «Незрелая шейка» матки — плотная, отклонена до копчика или в лону, длиной до 2 см, внешний зев пропускает кончик пальца, предлежащей части не прижат к плоскости входа в малый таз и находится высоко. «Недостаточно зрелая шейка» матки занимает промежуточное положение.

Помимо готовности шейки матки к родам для успешного родоразрешения существует еще много факторов:
— Размеры костного таза;
— Размеры головки плода;
— Интенсивность маточных сокращений
— Способность головки плода к конфигурации
— .

В последнее время наблюдается сокращение продолжительности родов. Сейчас во всех родильных домах и учреждениях принята активно-ожидальная тактика ведения родов, или выполняется «управление» родами. Это заключается в применении физио-профилактической подготовки к родам, в широком применении спазмолитических и обезболивающих веществ, использовании по показаниям утеротонических средств. Средняя продолжительность родов у женщин, которые рожают впервые, составляет 11-12 часов, повторно — 7-8 часов. Согласно современным представлениям, в патологических родов относятся те, которые длятся более 18 часов.

а) первичная;
б) вторичная.
3. Чрезмерно сильная родовая деятельность.

4. Дискоординированная родовая деятельность (дискоординация,гипертонус нижнего маточного сегмента, циркуляторная дистониятетанияматки).

КАТЕГОРИИ