Изменение давления в течение дня у человека. Суточные ритмы сердечно-сосудистой и дыхательной систем

Периодические колебания давления в течение дня - обыденное явление, зависящее от ряда факторов. При постоянном контроле показателей артериального давления, следует соблюдать правила замера. Изменение этого показателя зависит от времени суток, психологического состояния больного и возраста, поэтому если при измерении показатели высоки, возможно, это произошло под влиянием внешних факторов, а не из-за болезни.

Как меняется артериальное давление у человека на протяжении 24-х часов?

Человек не всегда ощущает, что значение АД завышено, не догадываясь о формировании отклонения. Гипертензия при отсутствии должного лечения вызывает сопутствующие хронические заболевания, когда симптомы проявляются активнее. Гипертонию диагностируют на ранних стадиях, если периодически контролировать значения давления. Показатели артериального давления в течение суток зависят множества факторов: положения тела во время замера, состояния человека и времени дня. Для того чтобы замеры были максимально точны, их производят в одно и то же время суток, в привычной обстановке. Если условия каждый день похожи, биоритмы организма под них подстраиваются.

Артериальное давление меняется из-за ряда факторов:

Укажите своё давление

Двигайте ползунки

• значение повышается утром, когда пациент в горизонтальном положении;
• днем давление падает;
• вечером значения возрастают;
• ночью, когда человек спокойно отдыхает, падает давление.

Это объясняет, почему замеры необходимо производить в одно и то же время, а сравнивать утренние и вечерние цифры бессмысленно. Иногда наблюдается повышение давления при замерах в больнице или поликлинике. Это объясняется нервозностью, страхом или стрессом перед «белыми халатами», и как результат - давление незначительно поднимается.

Причины сильных скачков АД

Артериальное давление – это важнейший показатель здоровья, который отражает работу сердечно-сосудистой системы.

Причины перепадов АД у человека в течение дня:

• чрезмерное употребление кофе, чая, алкоголя;
• вегето-сосудистая дистония;
• переутомление, стрессы;
• эндокринные нарушения;
• смена климата или погоды;
• патологии позвонков шейного отдела.

Стресс, усталость, недосыпание, переживания и чрезмерные нагрузки на работе - частые причины перепадов АД и гипертонических кризов. Это характерно для женщин - более эмоциональных и неустойчивых по сравнению с мужчинами. Хронические стрессы, постоянные скачки давления со временем провоцируют развитие первичной формы гипертонии, которая требует медикаментозного лечения.

Изменения со стороны эндокринной системы также вызывают перепады АД. Особенно этому подвержены женщины перед климаксом или менструацией. Во второй части цикла жидкость в организме задерживается, а излишняя эмоциональность, характерная в этот период также способствует росту давления. Нестабильное давление возникает вследствие патологических изменений в надпочечниках.

Влиять на показатели может волнение, нетерпение, запор или замер в положении стоя. Показания увеличиваются, если человеку необходимо помочиться или когда в помещении холодно. Часто значение искажается под воздействием электромагнитных полей, поэтому не рекомендуется держать телефон возле тонометра. Давление должно стабилизироваться, если перед замером человек делает несколько глубоких вдохов.

К вечеру показатели растут, а ночью давление понижается. Это следует учитывать как при замере, так и при приеме гипотензивных лекарств.

Измерения и мониторинг показателей

Суточное мониторирование артериального давления поможет выявить скрытую угрозу,подобрать нужный препарат.

Для получения точных значений АД, необходимо придерживаться определенных правил замера. АД колеблется в течение дня, а у гипертоников эти перепады значительно выше. При необходимости АД контролируют в спокойном состоянии, в движении, после физических или эмоциональных нагрузок. Измерение артериального давления в спокойном состоянии позволяет оценить влияние на АД лекарственных препаратов. АД лучше контролировать на обеих руках, так как значения разнятся. Лучше проводить замер на той руке, где показатели выше.

Условия, необходимые для получения максимально точных результатов:

• За полчаса до замера не есть, не курить, не подвергаться переохлаждению и не заниматься спортом.
• Замер производить сидя или лежа, предварительно расслабившись на протяжении 5-ти минут.
• В положении сидя опереться на спинку стула, так как самостоятельное удержание спины приводит к небольшому повышению АД.
• Если человек лежит, рука располагается вдоль тела, то под локоть подкладывают валик для того, чтобы рука была на уровне грудного отдела.
• Выполняя замеры нельзя говорить и шевелиться.
• При серии замеров делать паузу между измерениями от 15 секунд и дольше, оптимально - 1 минута.
• Между замерами манжету немного ослабляют.

Артериальное давление и здоровье

Среди множества проблем со здоровьем, возникающих у современного человека, чаще всего он сталкивается с проблемами, связанными с артериальным давлением . Широко известно, что повышенное артериальное давление вызывает такие заболевания, как кровоизлияние в мозг или болезни сердца. Отклонения величины артериального давления от нормы вызывают многочисленные заболевания и осложнения.

Повышенное и пониженное артериальное давление

• Существует две разновидности повышенного (пониженного) артериального давления - истинное повышенное артериальное давление, которое имеет место даже без конкретной причины, например, другого заболевания и т.п., и симптоматическое повышенное артериальное давление, которое является следствием таких заболеваний, как болезни почек, нарушения обмена веществ и т.п. Истинное повышенное артериальное давление является причиной более 90 % проблем, связанных с гипертензией, и вызвано, в частности, врожденной предрасположенностью.
  Если имеет место симптоматическое повышенное артериальное давление, необходимо лечиться от болезни, которая его вызвала.
• В ряду факторов, вызывающих повышенное артериальное давление, находятся употребление слишком большого количества соли, переедание, злоупотребление спиртными напитками, курение, недостаток физических упражнений, ожирение, переутомление и стресс.
  Важно заботиться о своем здоровье, регулярно измеряя артериальное давление тонометром и следуя приведенным выше рекомендациям.

Повышенное давление, вызванное нервным напряжением

Вполне возможно, что результаты измерения величины артериального давления на дому будут значительно отличаться от полученных в присутствии врача. Артериальное давление может стать выше, чем обычно, если Вы находитесь в состоянии нервного напряжения или испытываете чувство неловкости, особенно в присутствии врача. Страдающим от этого следует ежедневно следить за изменением величины своего артериального давления в течение дня и обратиться за советом к врачу.

Колебания величины артериального давления

Артериальное давление постоянно меняется - Вас не должны слишком беспокоить или радовать показания, полученные в результате одного или двух измерений.
Артериальное давление меняется как в течение дня, так и в течение месяца; на него влияет время года и температура. Приведенный ниже график показывает увеличение и уменьшение артериального давления в течение суток.
Если Вы хотите правильно измерять артериальное давление, то следует знать, что оно вместе с атмосферным меняется даже у здоровых людей как в течение суток, так и на протяжении коротких промежутков времени в зависимости от физической нагрузки, эмоциональной возбудимости, от режима питания, не говоря уже о влиянии принимаемых лекарств, курении и употреблении спиртных напитков. Например, у многих давление может измениться из-за волнения, связанного с самой процедурой его измерения. Разница в показаниях у здоровых людей колеблется при изменении «верхнего» (систолического) давления в пределах до 30 мм рт. ст. и «нижнего» (диастолического) в пределах до 10 мм рт. ст.
Пожалуйста, постарайтесь составить ясное представление о своем артериальном давлении. Для этого нужно регулярно производить измерения в течение дня и вести четкие записи полученных результатов.

Измерение артериального давления и контроль за состоянием здоровья

Артериальное давление человека значительно изменяется в течение дня в зависимости от его эмоционального и физического состояния.
Если измерение показало, что артериальное давление повышено, это не обязательно указывает на то, что человек болен.
Очень опасно беспокоиться или делать заключения о состоянии здоровья человека, не имея необходимой информации и располагая лишь результатами одного или двух измерений.
Следите за изменением артериального давления, когда в Вашей повседневной жизни происходят какие-либо события, и постарайтесь узнать, когда у Вас поднимается и/или понижается артериальное давление. Это гораздо важнее, чем знать Ваше базовое артериальное давление. Покажите записи врачу и проконсультируйтесь с ним. Нет ничего удивительного в том, что таким образом Вы сможете ежедневно следить за своим психическим и физическим состоянием.

Отношение значений АД при «офисном» измерении и суточном мониторировании

Суточный ритм АД

У здоровых людей

Суточный ритм характеризуется двумя дневными максимумами: первый – с 9.00 до 11.00 и второй – с 18.00 до 19.00. Между двумя этими максимумами – плато.

В вечернее время АД обычно снижается и достигает минимума с 2.00 до 4.00 ночи. Затем АД начинает повышаться, и скорость нарастания максимальна с 6.00 до 8.00 утра.

У гипертоников

По степени снижения АД в ночные часы больных подразделяют на четыре группы. К первой группе относят пациентов, у которых график кривой АД в ночные часы имеет ковшеобразное углубление. Таких пациентов называют гипертониками типа «dipper» (от англ. dipper – «ковш, черпак»). Если АД в ночное время падает недостаточно и ковшеобразное углубление на графике АД мало, то таких пациентов относят к группе «non-dipper» (вторая группа). Это состояние характерно при некоторых патологических состояниях (вторичные гипертензии, тяжелая первичная артериальная гипертензия), у пожилых. Среди пациентов этой группы высок риск поражения органов-мишеней (в том числе инсульты и инфаркты).

Пациентов с чрезмерным падением АД (на графике очень большое углубление) причисляют к группе, называемой «over-dipper» или «hyper-dipper» (третья группа). У таких пациентов наблюдается наибольшее число случаев бессимптомных поражений головного мозга по типу инсульта.

Если показатели АД в ночное время превышают дневные, то таких пациентов называют «night-peaker». Это наиболее тяжелые пациенты с самым высоким риском развития осложнений артериальной гипертензии, они составляют четвертую группу.

Инструктаж пациента, или правила проведения суточного мониторирования АД

При суточном мониторировании необходимо соблюдать некоторые правила, что существенно повышает диагностическую ценность исследования и позволяет свести к минимуму количество ошибочных измерений.

Во время измерения АД рука с манжетой должна быть вытянута вдоль туловища и расслаблена.

Исключаются интенсивные физические нагрузки и упражнения в день проведения мониторирования АД.

Если измерение АД начинается во время ходьбы, то нужно остановиться, опустить руку вдоль туловища и дождаться окончания измерения.

Пациенту не разрешается смотреть на показания прибора, так как это провоцирует у него тревожную реакцию, что может привести к искажению результатов и нивелировать основное преимущество суточного мониторирования АД.

Ночью больной должен спать, а не думать о работе регистрирующего прибора, иначе величины ночного АД будут недостоверными.

Во время мониторирования необходимо вести подробный дневник, в котором пациент должен отражать свои действия и самочувствие.

Важно знать!!!

Без педантичного ведения дневника с указанием времени и вида активных действий, времени принятия лекарственных препаратов, продолжительности отдыха расшифровка результатов мониторирования невозможна!

Варианты проведения суточного мониторирования АД

В зависимости от целей, которые стоят перед исследователями, возможно несколько вариантов мониторирования:

1) в режиме обычного рабочего дня;

2) в режиме выходного дня;

3) в режиме умеренных физических и психологических нагрузок;

4) в режиме резко ограниченных физических и психологических нагрузок;

5) в режиме максимально возможных физических и психологических нагрузок.

СУТОЧНЫЕ КОЛЕБАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
И ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

О.Й. Жаринов
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика,
кафедра кардиологии и функциональной диагностики

Суточные, или циркадные колебания артериального давления (АД) - относительно малоизученный физиологический феномен, который в определенных ситуациях может играть роль в возникновении фатальных сердечно-сосудистых заболеваний. Хорошо известно, что частота инфарктов, инсультов и внезапной сердечной смерти максимальна именно в утренние часы, когда уровни АД самые высокие. Также предполагается, что отдельным фактором риска осложнений артериальной гипертензии (АГ) может быть амплитуда суточных колебаний АД, которая оценивается по методу неинвазивного суточного мониторирования АД (СМАД). Поэтому заслуживает внимания рассмотрение методов оценки циркадных колебаний АД и их роли в выборе антигипертензивной терапии.

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ И ТИПЫ ЦИРКАДНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ АД

Внедрение в клиническую практику метода СМАД позволило регистрировать и оценивать изменения АД на протяжении продолжительных промежутков времени, а следовательно - углубить понимание многих аспектов риска осложнений АГ и путей дифференцированного подбора терапии. В первую очередь удалось доказать наличие “гипертензии белого воротничка” и выяснить, почему у многих пациентов с зарегистрированными во время поликлинического осмотра достаточно высокими уровнями АД не обнаружено никаких типичных для АГ органных поражений. В то же время у многих больных АГ уровень артериального давления повышается и в дневные, и в ночные часы. Нередко у пациентов с “мягким“ повышением АД в дневные часы именно “ночная” АГ является фактором риска тяжелых органных поражений, в частности, гипертрофии ЛЖ. С другой стороны, ощутимое утреннее повышение АД приводит к возрастанию частоты острых осложнений АГ, в том числе инфаркта миокарда и инсульта, именно в утреннее время (с 6 до 12 часов утра). По аналогии с признанным методом оценки вариабельности сердечного ритма внимание исследователей привлекает также степень суточных колебаний АД (SD), рассчитанный по стандартным методикам вариационной статистики. Отражая амплитуду колебаний АД на протяжении суток от среднего уровня, он может свидетельствовать о тяжести нарушений кровоснабжения жизненно важных органов и быть независимым предиктором риска различных осложнений АГ. Обязательным компонентом диагностического заключения при проведении СМАД является также “суточный индекс АД” - выраженное в процентах снижение АД в неактивный период суток (во время сна) по сравнению с периодом дневной активности. В норме данный показатель составляет 10–20%.

Согласно последним Европейским рекомендациям по диагностике и лечению АГ (2003) уровень АД при измерении в кабинете врача 140/90 мм рт. ст. приблизительно соответствует среднему суточному уровню АД 125/80 мм рт. ст. Средний уровень АД в активный период суток выше такового в неактивное время. В рекомендациях Украинского общества кардиологов (2004) нормальным предложено считать средний уровень АД днем <135/80 мм рт. ст., ночью <120/75 мм рт. ст. Следовательно, пограничные уровни АД в разные периоды суток отличаются. А это следует учитывать при программировании устройств для СМАД и интерпретации полученных результатов.

Исследования, проведенные по методу СМАД, свидетельствуют о подобном характере суточных колебаний АД у пациентов с нормо- и гипертензией (рис. 1):

• Уровень АД максимален после 10 часа утра, достигает пика в полдень, а его плато может продолжаться до 6 часов вечера.
• У большинства здоровых лиц и пациентов с АГ наблюдается повышение АД сразу после пробуждения (приблизительно 6 часов утра) на 20/15 мм рт. ст.
• Поздно вечером уровень АД в норме снижается на 10–20% по сравнению с активным периодом (профиль типа “дипер”, то есть оптимальный); минимальное АД регистрируется приблизительно в 3 часа ночи.

Рис. 1. Схема колебаний систолического АД на протяжении 24 часов у лиц с нормальным уровнем АД (нижняя кривая) и АГ (верхняя кривая). Прямоугольником выделен период максимального риска сердечно-сосудистых событий, пунктирной линией - профиль “нон-дипер” (без адекватного ночного снижения АД).

Характер суточных колебаний АД зависит от продолжительности и сроков активного периода суток, уровня физических нагрузок и тревожности (например, при гипертензии “белого воротничка”). У некоторых пациентов с АГ могут наблюдаться следующие особенности суточного профиля АД:

• Отсутствие ночного снижения АД с его снижением на 0–10% (профиль типа “нон-дипер”, то есть недостаточное снижение АД) или даже повышение АД в пассивный период (профиль типа “найт-пикер”, то есть повышение АД ночью). Такие типы суточных колебаний АД ассоциируются с повышенным риском поражения органов-мишеней (гипертрофии левого желудочка, микроальбуминурии) и сердечно-сосудистых катастроф (геморрагического инсульта).
• Снижение АД более чем на 20% ночью (профиль типа “гипер-дипер”, то есть чрезмерное снижение АД). Предполагается, что такой тип суточного профиля АД может сопровождаться повышением риска ишемического инсульта.
• Избыточное утреннее повышение АД (относительно темпов роста и достигнутого уровня АД) (рис. 2). При подборе оптимальной антигипертензивной терапии следует считаться с тем, что суточный профиль АД типа “гипер-дипер” может быть обусловлен как чрезмерным снижением АД ночью, так и значительным повышением АД в утренние часы.

Рис. 2. Графическое изображение результатов СМАД и изменений частоты сердечных сокращений (пунктирная линия внизу) у пациента К., 56 лет. Ось абсцисс отражает время суток, ось ординат - уровни АД и частоту сердечных сокращений. Суточный профиль АД типа “дипер” (суточный индекс АД 15/19 мм рт. ст.) со стойким повышением АД 2–3-й степени, выраженными колебаниями систолического АД (SD 17/12 мм рт. ст.) и значительным возрастанием АД в утренние часы. Кроме применения препаратов со стойким и мощным антигипертензивным эффектом (вероятно, фиксированных комбинаций), в данном случае необходимо корригировать выраженный утренний подъем АД.

Пока еще нет согласованного мнения относительно нормальной амплитуды колебаний АД на протяжении суток. В рекомендациях Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗО РФ на основании большого количества обследований здоровых лиц указаны следующие ориентировочные цифры колебаний АД (SD): для систолического АД - 15 мм рт. ст. в активный и 15 мм рт. ст. - в неактивный период суток, для диастолического АД - соответственно 14 и 12 мм рт. ст. При повышении какого-либо из указанных четырех показателей делается заключение об избыточных колебаниях АД. В таком случае особенно важно подбирать антигипертензивные средства с длительным и стойким фармакологическим действием.

Помимо образа жизни, характер суточных колебаний АД зависит от многих факторов, таких как возраст, пол и этническая принадлежность. Например, ночное снижение АД менее выражено у лиц пожилого возраста, мужчин, чернокожих пациентов. Кроме того, недостаточное снижение АД в ночные часы наблюдается при многих патологических состояниях и заболеваниях, например, симптоматических гипертензиях (реноваскулярной АГ, первичном альдостеронизме, синдроме Кушинга, феохромоцитоме), ожирении, сахарном диабете, нарушениях сна.

МЕХАНИЗМЫ ЦИРКАДНЫХ КОЛЕБАНИЙ УРОВНЯ АД

Основной “регулятор” циркадных ритмов в организме человека находится в супрахиазматическом ядре переднего отдела гипоталамуса, а важнейшим эндокринным “мессенджером” является гормон гипофиза мелатонин. Наряду со снижением уровней мелатонина с возрастом уменьшается амплитуда суточных колебаний гемодинамических параметров. Предыдущие результаты позволяют предполагать, что использование экзогенного мелатонина в определенной мере способствует снижению уровня АД.

Более убедительными являются данные относительно роли вегетативной нервной системы, а также ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в циркадных уровнях гемодинамических параметров. В частности, активность симпатической импульсации и уровень катехоламинов повышаются в момент пробуждения или сразу после него, тогда как активность парасимпатической нервной системы изменяется, наоборот, с пиком в ночное время. Изменения активности ренин-ангиотензиновой и симпатичной нервной систем происходят почти параллельно. Это не странно, поскольку возбуждение адренорецепторов в почках способствует синтезу ренина. В то же время модулятором секреции некоторых гормональных веществ могут быть собственно изменения АД. Очевидно, пик активности ренина наблюдается около 8 утра, ангиотензина ІІ и альдостерона - несколько позже. Известно также, что колебания активности ренина наблюдаются во время сна, с достижением максимальных уровней в фазу медленного сна. Тем не менее значение циркадных изменений указанных параметров в патогенезе эссенциальной гипертензии до конца не установлено. Очевидно, утренний пик риска осложнений АГ обусловлен также повышением активности других нейрогуморальных веществ (адренокортикотропного гормона, кортизола, натрийуретических пептидов, опиоидов, эндотелинов), факторов свертываемости крови, активацией тромбоцитов и подавлением фибринолиза. Указанные механизмы могут быть важными специфическими “мишенями” для профилактики сердечно-сосудистых осложнений АГ.

СУТОЧНЫЕ КОЛЕБАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ

Существующие представления о циркадности и степени суточных колебаний АД позволяют обосновать некоторые подходы к дифференцированному подбору антигипертензивных средств. Прежде всего очевидна необходимость учета уровней АД в пассивный период суток и утренние часы риска:

• Весомая роль ночного АД как фактора риска тяжелых осложнений АГ свидетельствует о важности нормализации уровня АД во время сна. У пациентов с суточными профилями АД типа “нон-дипер” и “найт-пикер” для достижения данной цели следует избирательно корригировать уровень АД в ночные часы.
• Другой задачей антигипертензивной терапии является профилактика чрезмерного повышения АД в утренние часы. Поэтому ключевым свойством оптимального антигипертензивного препарата может стать длительное сохранение антигипертензивного эффекта, что позволяет “перекрыть” утренние часы при однократном утреннем или вечернем приеме медикаментозных средств. Именно такой аспект фармакотерапии АГ стал основным лейтмотивом для разработки многих современных препаратов пролонгированного действия.
• У пациентов со стойким повышением АД на протяжении суток (рис. 3) цель лечения заключается не только в снижении средних показателей АД, но и в возобновлении оптимального суточного профиля АД. Очевидно, для решения данной задачи необходимы специфические “хронотерапевтические” подходы с определением оптимального времени приема антигипертензивных средств.

Рис. 3. Графическое изображение результатов СМАД у пациента Б., 44 г. Суточный профиль АД типа “нон-дипер” (суточный индекс АД 9/5 мм рт. ст.) со стойким повышением АД 3-й степени и нормальными колебаниями систолического АД (SD 13/9 мм рт. ст.). Данные особенности свидетельствуют о высокой вероятности симптоматической АГ.

Одной из важнейших характеристик современных антигипертензивных средств является поддержание их концентраций в крови и эффекта снижения АД в конце междозового промежутка, то есть перед приемом следующей дозы. Действие многих из распространенных препаратов короткого действия может сохраняться до времени следующего приема. Но при этом на пике концентрации препарата может наблюдаться чрезмерное снижение уровня АД. Для того чтобы оценить колебание антигипертензивного эффекта и избежать назначения медикаментов в повышенных дозах, был внедрен стандарт - так называемый коэффициент минимум/максимум действия (trough/peak, T/P), который в оптимальном случае должен превышать 50–60%.

Высокий коэффициент Т/Р свидетельствует о длительном и стойком антигипертензивном эффекте препарата, что обусловливает более благоприятное соотношение польза/риск при длительном лечении АГ по сравнению с препаратами короткого действия, обеспечивает эффект на протяжении суток при однократном приеме и позволяет избежать “синдрома отмены” при случайном пропуске очередной дозы. Кроме того, адекватный уровень показателя Т/Р способствует уменьшению количества побочных эффектов антигипертензивных средств и повышению приверженности пациентов к лечению. В то же время препараты с коэффициентом Т/Р до 50%, то есть значительными колебаниями эффекта снижения АД (например, нифедипин и каптоприл), полностью соответствуют потребностям лечения гипертензивных кризов, однако при длительной поддерживающей терапии могут даже повышать амплитуду колебаний АД. При этом часто и ощутимо изменяется кровоснабжение жизненно важных органов, а нежелательные эффекты терапии могут даже преобладать над риском. Учитывая ограниченное время поддержания эффекта снижения АД, указанные препараты следует назначать как минимум 3 раза в день. В свою очередь, это ухудшает расположенность пациентов к длительному лечению АГ по сравнению с однократным приемом.

На сегодняшний день исследований эффективности лечения АГ в зависимости от суточного профиля АД недостаточно. Известно, что во все группы антигипертензивных средств первой линии (диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ) включают препараты, обеспечивающие мягкий и стойкий контроль АД на протяжении 24 часов. Впрочем, их применение не всегда позволяет предотвратить утренний подъем АД. Чаще всего антигипертензивные средства для однократного приема назначаются утром. Проблема заключается в том, что через 24 часа после приема таких препаратов сохраняется остаточный эффект снижения АД, тогда как для эффективной профилактики осложнений в утренние часы в это время суток желательно достичь максимального антигипертензивного эффекта терапии. В клинической практике прибегают к различным методам решения описанной проблемы:

• Назначить фиксированные комбинации антигипертензивных средств, в которых сочетаются препараты с различной продолжительностью гипотензивного эффекта в адекватных дозах. Как правило, такие комбинированные препараты содержат диуретический компонент, индуцирующий более стойкую вазодилятацию, потенцирующий эффект препаратов других групп и способствующий более длительному сохранению фармакологического эффекта. В Украине чаще всего применяются фиксированные комбинации ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента или бета-адреноблокаторов с диуретиками. Отметим, что включение нейрогуморальных модуляторов в схемы антигипертензивной терапии оправдано, учитывая механизмы циркадных колебаний АД.
• Не ограничиваться приемом лекарств один раз в сутки и назначить еще один препарат для приема поздно вечером с целью надежного контроля АД через 6–8 часов, то есть рано утром. Например, если утром был принят Энап-HL (10 мг эналаприла + 12,5 мг гидрохлоротиазида), вечером можно добавить антагонист кальция (амлодипин) или альфа-адреноблокатор (доксазозин). Данный подход особенно показан пациентам с суточными профилями АД типа “нон-дипер” или “найт-пикер”. Отметим, что фиксированные комбинации антигипертензивных средств, содержащих диуретик, обычно назначаются в утренние часы, нередко - перед завтраком.
• Повысить дозу недиуретического компонента фиксированной комбинации. Например, если при приеме препарата Энап-HL эффект снижения АД достигается частично, целесообразно не удваивать дозу обоих компонентов комбинации за счет назначения второй таблетки Энап-HL вечером, а увеличить только дозу эналаприла путем перехода на Энап 20-HL (20 мг эналаприла + 12,5 мг гидрохлоротиазида). Указанный подход может применяться в отношении многих пациентов с АГ 2-й или 3-й степени и оптимальным суточным профилем АД. Ввиду того, что Энап-HL содержит терапевтическую дозу гидрохлоротиазида (12,5 мг), повышение дозы диуретического компонента не целесообразно. Кроме того, применение диуретика в вечерние часы не оправдано, в том числе в качестве компонента фиксированной комбинации.
• Применять формы лекарств, которые могут назначаться один раз в день, с замедленным высвобождением действующего вещества, либо избирать препараты с высоким соотношением Т/Р. Такой путь соответствует требованиям ведения большинства пациентов со стойкой АГ, однако связан с определенным повышением затрат на лечение (например, при применении телмисартана, который считается перспективным препаратом, предотвращающим утреннее повышение АД). Отметим, что указанный подход не всегда целесообразен у пациентов с суточным профилем АД типа “гипер-дипер”, поскольку может повлечь за собой чрезмерное снижение уровня АД в ночные часы.

Таким образом, характер и амплитуда циркадных колебаний АД является определяющим фактором риска многих осложнений АГ. Информативным методом клинической оценки колебаний АД на протяжении суток является метод СМАД. Адекватный подбор антигипертензивной терапии должен осуществляться с учетом циркадных колебаний АД и может включать выборочную коррекцию уровня АД в определенные периоды суток.

Давление крови – это довольно важный критерий жизнедеятельности организма, ведь этот показатель зависит от деятельности множества органов и может указывать на самые разные нарушения в их функционировании. Иногда показатели артериального давления позволяют вовремя заметить развитие различных критических состояний и приостановить их. Существует несколько вариантов определения уровня давления крови. Так для длительной регистрации уровня давления крови применяют артериальную осциллографию. Она позволяет увидеть колебания артериального давления 1, 2, 3 порядка.

Артериальная оциллография позволяет графически отобразить пульсации крупных артерий при их сдавлении манжетой. Данный метод фиксирует три типа колебаний артериального давления:

Систолические волны І порядка;
- дыхательные волны ІІ порядка;
- сосудистые волны ІІІ порядка.

Колебания давления 1 порядка

Эти показатели обусловлены систолой (сокращением) желудочков сердца. В период изгнания крови из сердечных желудочков наблюдается увеличение давления в аорте, а также в легочной артерии. Оно повышается и достигает максимальной отметки – 140 и 40мм.рт.ст. Такое давление является максимальным либо систолическим, его фиксируют буквосочетанием СД.

Во время диастолы (расширения полостей сердца) сердце не получает крови из артериальной системы, происходит только отток ее из крупных артерий в область капилляров. Соответственно в этот момент давление в артериях снижается до минимума, его классифицируют как минимальное либо диастолическое, и обозначают буквосочетанием ДД. Уровень этого показателя во многом зависит от просвета и тонуса сосудов, и в среднем равен 60-80мм.рт.ст.

Разница между показателями систолического и диастолического давления – это пульсовое давление, именно оно обеспечивает возникновение систолической волны (волны первого порядка) на кимограмме. Обычно пульсовое давление равно 30-40мм.рт.ст. Этот показатель прямо пропорционален ударному объему сердца и указывает на силу сердечных сокращений, ведь чем большее количество крови сердце отправит в систолу, тем большим будет уровень пульсового давления.

Максимального значения пульсовое давление достигает в сосудах, которые расположены около сердца, а именно, в аорте, а также в крупных артериях. В небольших артериях интервал между систолическим и диастолическим давлением несколько сглаживается, а в артериолах (как и в капиллярах) давление является постоянным и не зависит от систолы и диастолы. Такая особенность организма важна для стабильности обменных процессов, которые происходят между кровью, проходящей сквозь капилляры, и тканями, окружающими их.

Количество волн первого порядка равно ЧСС (частоте сердечных сокращений).

Колебания артериального давления 2 порядка

Это дыхательные волны, которые отражают колебания артериального давления, связанные с дыхательной функцией. Их количество равно числу дыхательных движений.

В каждой волне ІІ порядка состоит несколько волн І порядка. Они имеют довольно сложный механизм возникновения: во время вдоха в нашем организме создаются оптимальные условия, обеспечивающие поступление крови с большого круга кровообращения внутрь малого. Это объясняется увеличением емкости легочных сосудов, а также некоторым уменьшением их сопротивляемости кровотоку, большим поступлением крови с правого желудочка сердца в легкие. Кроме того этому способствует наличие разницы давлений между сосудами в брюшной полости и грудной клетки, эта разница возникает при повышении отрицательного давления внутри плевральной полости и при опускании диафрагмы и выдавливанием ней крови с венозных сосудов в кишечнике и печени.

Описанные механизмы создают условия для хранения крови в легочных сосудах и для снижения объемов ее выхода с легких внутрь левой половины сердца. Таким образом, на максимальном вдохе наблюдается снижение притока крови к сердцу и закономерное снижение артериального давления. А ближе к окончанию выдоха показатели артериального давления увеличиваются.

Это механические факторы, которые объясняют формирование волн ІІ порядка. Но они зависят и от нервных факторов. Так изменение активности дыхательного центра, которое наблюдается при вдохе, приводит к повышению активности сосудодвигательного центра, что повышает тонус сосудов в большом круге кровообращения.

Кроме того колебания объемов кровотока также способны вторично провоцировать повышение-снижение кровяного давления, так как происходит активация сосудистых рефлексогенных зон.
Колебания артериального давления 3 порядка

Что касается волн ІІІ порядка, то они представляют собой еще более медленное повышение и понижение показателей давления. Каждая из них охватывает несколько дыхательных волн ІІ порядка. Такие колебания возникают из-за периодических изменений тонуса сосудодвигательных центров. Волны ІІІ порядка частенько появляются по причине недостаточного снабжения мозга кислородом (высотной гипоксии), после перенесенной кровопотери либо отравления несколькими ядами.

Таким образом, измерение колебаний артериального давления І, ІІ и ІІІ порядка является иногда важной диагностической манипуляцией, необходимой для выявления и терапии разных патологических состояний, связанных с деятельностью сердечнососудистой системы.