Причины и механизм образования акцента II тона, расщепления II тона. Аускультация сердца: сердечные тоны, их расщепление, раздвоение, дополнительные тона

Усиление I тона наблюдается при митральном стенозе (на верхушке), стенозе правого предсердно-желудочкового отверстия (у основания мечевидного отростка грудины). Усиление I тона встречается при тахикардии.

Ослабление II тона над аортой наблюдается при аортальной недостаточности, поскольку выпадает клапанный компонент II тона, снижении артериального давления, давления в малом круге кровообращения.

Акцент II тона над аортой бывает при гипертонической болезни, физических нагрузках.

Акцент II тона над легочным стволом – показатель митрального стеноза, митральной недостаточности, заболеваний легких, сопровождающихся легочной гипертензией.

Тоны выслушиваются соответственно проекции клапанов, участвующих в их образовании. Так, митральный (левый атриовентрикулярный) клапан выслушивается в области верхушки сердца, в соответствии с верхушечным толчком, в норме в области V межреберья по левой срединноключичной области.

Трикуспидальный (правый предсердножелудчковый) клапан выслушивается в месте прилегания правого желудочка к передней грудной стенке, лучше у мечевидного отростка грудины.

Створчатый клапан легочной артерии выслушивается соответственно проецированию его на область передней грудной стенки – во II межреберье, слева от грудины. Клапан аорты выслушивается также во II межреберье, справа от грудины. Клапан аорты можно выслушивать в точке Боткина-Эрба в месте прикрепления III–IV ребер слева по отношению к грудине.

Места проекции сердечных клапанов на переднюю грудную стенку.

Митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра слева от грудины, трикуспидальный – на середине линии, идущей слева от прикрепления к грудине хряща III ребра направо, к хрящу V ребра. Клапан аорты проецируется на середине расстояния по линии, проведенной вдоль прикрепления хрящей III ребер слева и справа, на грудине.

Правила аускультации

Сначала выслушивают митральный клапан в области V межреберья по левой срединноключичной линии, затем аортальный клапан справа от грудины во II межреберье, клапан легочной артерии слева от грудины во II межреберье и трикуспидальный клапан в области мечевидного отростка грудины. Последним производят аускультацию аортального клапана в точке Боткина-Эрба на уровне прикрепления III–IV ребер.

Места выслушивания тонов сердца

I тон выслушивается в области верхушки сердца и в области мечевидного отростка грудины, поскольку там проецируются клапаны, непосредственно участвующие в его образовании. Кроме того, выслушивание этого тона совпадает с верхушечным толчком. Он низкий, продолжительный. II тон выслушивается во втором межреберье, справа и слева от грудины, поскольку там проецируются клапаны аорты и легочного ствола, образующие клапанный компонент II тона.

К так называемым добавочным тонам сердца относят усиленный физиологический III или IV тоны, тон или щелчок открытия митрального клапана при митральном стенозе, а также перикард-тон.

Усиленные физиологические III и IV тоны свидетельствуют о значительном ослаблении миокарда левого желудочка (воспаление, дегенеративные изменения, токсические поражения) и возникают в результате быстрого растяжения его стенок под напором вливающейся из предсердия крови. В норме III тон возникает из-за растяжения стенки желудочков под влиянием быстрого вхождения в их полость первой порции крови из предсердий в начале диастолы, лучше выявляется при графической регистрации на фонокардиограмме, нежели при аускультации.

Выслушивание тонов сердца

Выслушивание тонов сердца - ослабление тонов

Резко ослабленные, почти неслышные тоны сердца называются глухими, при умеренном снижении звучности тонов говорят о приглушении тонов. Ослабление I тона возможно при клапанных пороках сердца – недостаточности митрального и аортального клапанов вследствие ослабления его клапанного и мышечного компонентов. Ослабление I тона сердца при поражении мышцы сердца (например, при остром миокардите, кардиосклерозе) объясняется уменьшением силы сокращения сердечной мышцы, а при гипертрофии сердца (например, при гипертонической болезни) – уменьшением быстроты напряжения сердечной мышцы.

Ослабление II тона сердца на аорте наблюдается при разрушении створок аортальных клапанов (недостаточность клапанов аорты) и понижении кровяного давления в аорте (например, при сужении устья аорты).

Ослабление II тона сердца на легочной артерии при выслушивании встречается при недостаточности ее клапанов и сужении ее устья. Причины ослабления II тона при этих пороках те же, что и при аортальных.

Усиление тонов сердца при выслушивании

Усиление обоих тонов сердца может наблюдаться при сморщивании (ретракции) легочных краев, при воспалительном уплотнении легочных краев, прилегающих к сердцу. Оно встречается также при тахикардии, лихорадочном процессе, гипертиреозе. Во всех последних случаях причиной усиления обоих тонов сердца при выслушивании является учащение сердечных сокращений, при котором уменьшается кровенаполнение полостей сердца и увеличивается амплитуда закрытия створчатых клапанов, в результате чего усиливается I тон. II тон при этих условиях усиливается в результате уменьшения систолического объема крови и более быстрого захлопывания полулунных аортальных и клапанов легочной артерии.

Усиление обоих тонов сердца имеет гораздо меньшее значение, чем усиление каждого тона в отдельности. Усиление I тона сердца может улавливаться особенно четко на верхушке при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз), сужении правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальный стеноз), мерцательной аритмии, желудочковых экстрасистолиях, тахикардии, полной атриовентрикулярной блокаде.

Усиление I тона при митральном и трикуспидальном стенозе, мерцательной аритмии, желудочковых экстрасистолях, тахикардии обусловлено малым кровенаполнением желудочков во время диастолы сердца. Следует указать, однако, что трикуспидальный стеноз (сужение правого атриовентрикулярного отверстия) практически встречается очень редко. Особенно громким I тон бывает при полной атриовентрикулярной блокаде сердца, при которой периодически происходит одновременное сокращение предсердий и желудочков. Этот тон впервые был описан Н.Д.Стражеско и получил название «пушечного тона».

Усиление II тона может наблюдаться как на аорте, так и на легочной артерии. У здоровых взрослых людей сила звучания II тона сердца на аорте и легочной артерии при выслушивании одинакова. Объясняется это тем, что клапан легочной артерии располагается ближе в грудной клетке, чем клапан аорты, благодаря чему передачи звуковых явлений с них уравниваются. Но при некоторых условиях сила звучания II тона на этих сосудах может быть неодинаковой. В таких случаях говорят об акценте II тона на том или другом сосуде. Сила II тона зависит от силы толчка обратной струи крови о створки клапанов аорты (или легочной артерии) во время диастолы и всегда параллельна высоте артериального давления.

Усиление (акцент) II тона на аорте – это чаще всего признак повышения артериального давления в большом круге кровообращения различного происхождения (гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии, а также временное повышение артериального давления при физической нагрузке и волнении). Акцент II тона на аорте может встречаться и при невысоком давлении в большом круге кровообращения, в частности при кальцификации створок аортального клапана (атеросклероз) и сифилитическом аортрите. В последнем случае звук приобретает резкий металлический оттенок.

Усиление (акцент) II тона на легочной артерии выслушивается при повышении давления в системе малого круга кровообращения. Оно встречается:

при первичных поражениях сердца, создающих условия для легочной гипертонии (митральные пороки сердца и особенно стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, незаращение баталлова протока, склероз легочной артерии);
при заболеваниях легких, приводящих к сужению русла и уменьшению бассейна малого круга кровообращения (эмфизема легких, пневмосклероз, хронический бронхит, пневмония, массивные плевральные экссудаты, склероз ветвей легочной артерии и т.д.);
при поражениях позвоночника и деформациях грудной клетки в виде кифозов и сколиозов, которые, ограничивая экскурсию легких, приводят к эмфизематозному вздутию легких со стороны выпуклости грудной клетки и сдавлению или даже ателекатазированию со стороны вогнутости ее, а также к воспалительным процессам в бронхах и легких.

В результате гипертонии малого круга кровообращения, развившейся вследствие приобретенных или врожденных пороков сердца, заболеваний бронхов и легких, деформации грудной клетки, формируется гипертрофия, а затем и дилатация правого желудочка. Поэтому акцент II тона на легочной артерии является признаком гипертрофии правого желудочка. Исчезновение ранее имевшегося усиления (акцента) II тона на легочной артерии указывает на дилатацию и вторичную слабость правого желудочка сердца.

Патологическое раздвоение и расщепление тонов сердца

Патологическое раздвоение и расщепление I тона сердца возникает, как правило, при блокаде атриовентрикулярного узла или одной из ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), и вызывается неодновременным сокращением правого и левого желудочков сердца. Раздвоение первого тона может появляться при атеросклерозе начальной части аорты. Оно выслушивается на основании сердца и объясняется усилением колебаний склерозированных стенок аорты в период опорожнения левого желудочка.

Патологическое раздвоение и расщепление второго тона сердца является признаком серьезных изменений сердца и его клапанов. Оно может наблюдаться при отставании захлопывания аортального клапана у больных со стенозом устья аорты; при гипертонической болезни; отставании закрытия легочного клапана в связи с повышением давления в малом круге кровообращения (при митральном стенозе, эмфиземе легких и др.), отставании сокращения одного из желудочков у больных с блокадой ножки пучка Гиса.

Выслушивание тонов сердца - ритм галопа

При тяжелых поражениях миокарда физиологический III тон сердца усиливается настолько, что выявляется при аускультации или выслушивании и создает мелодию трехчленного ритма (I, II и дополнительный III тоны), напоминающую топот скачущей лошади – выслушивается ритм галопа. Нужно иметь в виду, что добавочный III тон сердца при истинном ритме галопа очень слаб, он лучше осязается рукой от небольшого сотрясения грудной клетки, чем выслушивается. Нередко за ритм галопа принимается раздвоение I тона сердца, когда оно бывает настолько резким, что на верхушке сердца или в 3 – 4-м межреберьях слева выслушивается трехчленный ритм. При этом в отличие от истинного ритма галопа тоны сердца хорошо выслушиваются.

Истинный ритм галопа образно называют «криком сердца о помощи», поскольку он является признаком тяжелого поражения сердца. Трехчленный ритм вследствие значительного раздвоения I тона сердца, аускультативно схожий с ритмом галопа, обусловлен весьма распространенной у больных блокадой одной из ножек (пучка Гиса).

Ритм галопа лучше всего выслушивается непосредственно ухом (вместе со звуком воспринимается легкий толчок, передающийся от сердца на грудную клетку в фазу диастолы) в области верхушки сердца или 3-го и 4-го межреберьев слева. Особенно четко он прослушивается при положении пациента лежа на левом боку. Поскольку при этом непосредственно выслушивать тоны сердца ухом крайне неудобно, пользуются стетофонендоскопом.

Отличительные признаки тонов сердца при выслушивании

Правильное распознавание тонов сердца имеет исключительно важное значение для диагностики и выслушивании заболеваний сердца. Для дифференциации I и II тонов сердца можно пользоваться следующими критериями: I тон слышится после диастолической паузы сердца (большая пауза), а II – после малой паузы. При выслушивании сердца можно уловить следующую ритмичность: I тон сердца, малая пауза, II тон, большая пауза, снова I тон и т.д.

Существуют различия в звучности I и II тонов на отдельных аускультативных точках сердца. Так, в норме на верхушке сердца лучше (громче) слышен I тон, а на основании (т.е. над клапанами аорты и легочной артерии) – II. Это объясняется тем, что к верхушке сердца лучше всего проводятся звуковые явления с митрального клапана, колебания и напряжения которого участвуют в образовании I тона, тогда как II тон возникает далеко от верхушки сердца и слабее проводится в эту область.

Во втором же межреберье справа (аорта) и слева у края грудины (легочная артерия) II тон сердца, наоборот, выслушивается сильнее, чем I, так как сюда лучше проводятся звуковые явления с полулунных клапанов, при захлопывании которых и образуется II тон. I тон совпадает с верхушечным толчком или пульсом на сонной артерии, II тон звучит в момент отсутствия верхушечного толчка или пульса. Не рекомендуется определять 1 тон по пульсу на лучевой артерии, так как он запаздывает в сравнении с началом систолы, дающей I тон.

Ослабление обоих тонов сердца при выслушивании может зависеть от причин, не связанных непосредственно с сердцем. Например, сильно развитая мускулатура препятствует хорошему проведению звуковых явлений со стороны сердца, что наблюдается у здоровых, но чрезвычайно полных людей.

Усиление обоих тонов сердца может быть связано с лучшей проводимостью их в стетофонендоскоп. Так бывает у астеников при тонкой грудной клетке, высоком стоянии диафрагмы, резком похудании, при физическом напряжении и нервном возбуждении.

Выслушивание добавочных тонов сердца

В зависимости от фазы диастолы, во время которой появляется патологический III тон сердца, различают протодиастолический, мезодиастолический и пресистолический ритмы галопа.

Протодиастолический тон появляется в начале диастолы сразу после II тона сердца. Он является усиленным физиологическим III тоном сердца, возникает через 0,12 – 0,2 с после II тона и свидетельствует о значительном снижении тонуса миокарда.

Пресистолический тон сердца возникает в конце диастолы ближе к I тону, как бы предваряя его появление (пресистолический ритм галопа). Он является усиленным физиологическим IV тоном, обусловленным снижением тонуса миокарда желудочков и более сильным сокращением предсердия.

Мезодиастолический тон сердца, возникающий в середине диастолы, является суммированным III и IV тонами сердца, которые при тяжелых поражениях сердца (например, инфаркт миокарда, кардиомиопатия и др.) сливаются вместе в единый галопный тон. Необходимое условие для слияния III и IV тонов в единый мезодиастолический галопный тон – наличие тахикардии.

Выслушивание ритма перепела

Тон (щелчок) открытия митрального клапана при митральном стенозе объясняется более сильным распахиванием его створок.

Добавочный тон (щелчок) сердца открытия митрального клапана вместе с хлопающим I тоном и акцентированным на легочной артерии II тоном сердца образует характерную аускультативную мелодию, напоминающую крик перепела. Звуковое ощущение крика перепела можно изобразить так: «спать-пора», «спать-пора». Отсюда и название данного звукового явления, выслушивающегося при митральном стенозе у верхушки сердца – ритм перепела. Область распространения его обширна – от верхушки сердца вверх и в подмышечную область.

Ритм перепела несколько напоминает аускультативную картину раздвоения II тона сердца, в связи с чем их нередко путают. Главное, что отличает ритм перепела от раздвоения II тона сердца – это его четкая трехчленность; добавочный тон (щелчок) открытия митрального клапана выделяется высоким щелкающим тембром и воспринимается как громкое эхо, следующее за II тоном. При сращениях перикарда может быть дополнительный перикард-тон. Он появляется во время диастолы через 0,08 – 0,14 с после II тона и связан с колебаниями перикарда при быстром расширении желудочков в начале диастолы.

Дополнительный тон сердца при сращениях перикарда может возникать и в период систолы между I и II тонами сердца. По звучанию он громкий и короткий. Поскольку этот дополнительный тон возникает в период систолы он называется также систолическим щелчком. Систолический щелчок может появиться и при пролапсе митрального клапана, т.е. выбухании или выпячивании створки митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка.

Эмбриокардия, или маятникообразный ритм сердца, – это ритм сердца, напоминающий тоны сердца плода или ход часов. Наблюдается при острой сердечной недостаточности, приступе пароксизмальной тахикардии, высокой лихорадке и других патологических состояниях, когда резкое учащение сердечного ритма приводит к укорочению диастолической паузы настолько, что она становится почти равной систолической. При этом тоны сердца, выслушиваемые у верхушки, приблизительно одинаковы по звучности.

Выслушивание тонов сердца и легочной артерии

Аускультативные точки сердца при выслушивании тонов – это места наилучшего выявления звуков сердца. Анатомическое строение сердца таково, что все клапаны расположены ближе к его основанию и примыкают друг к другу. Однако, звуковые явления, возникающие в области клапанов, лучше выслушиваются не на местах проекции клапанов на грудную клетку, а в так называемых аускультативных точках сердца.

Установлено, что звуковые явления при выслушивании тонов с двустворчатого (митрального) клапана лучше всего слышны на верхушке сердца там, где обычно виден или прощупывается верхушечный толчок, т.е. в 5-м межреберье, на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (первая аускультативная точка сердца). Звуковые явления, возникающие в двустворчатом клапане, хорошо проводятся к верхушке сердца по уплотненной мышце левого желудочка во время его систолы.

Верхушка сердца во время систолы наиболее тесно прилегает к передней грудной стенке и отделена от нее самым тонким слоем легкого. Звуковые явления при выслушивании сердца с аорты лучше всего слышны во 2-м межреберье у правого края грудины (вторая аускультативная точка сердца). Наилучшее выслушивание тонов звуковых явлений с клапанов аорты во 2-м межреберье справа у края грудины обусловлено тем, что в это место они лучше проводятся по току крови и стенкам аорты. Кроме того, в этом месте аорта ближе всего подходит к передней стенке грудной клетки.

Легочная артерия выслушивается во 2-м межреберье у левого края грудины (третья аускультативная точка сердца). С трехстворчатого клапана звуковые явления лучше слышны у основания мечевидного отростка справа, т.е. у места прикрепления к грудине V реберного хряща или у места сочленения конца тела грудины с мечевидным отростком (четвертая аускультативная точка сердца).

С.П.Боткин предложил дополнительную пятую точку для выслушивания тонов сердца и звуковых явлений с аортальных клапанов, в частности при их недостаточности. Точка Боткина находится в 3-м межреберье слева у края грудины между местом прикрепления к ней III и IV реберных хрящей.

Сердце можно выслушивать в любой последовательности, однако лучше придерживаться определенного правила. Обычно рекомендуют следующую последовательность:

митральный клапан,
аортальный клапан,
клапаны легочной артерии,
трехстворчатый клапан.

Затем дополнительно выслушивают в точке Боткина (пятая точка сердца). Такая последовательность обусловлена убывающей частотой поражения клапанов сердца.

Выслушивание митрального стеноза сердца

Следует указать, что трикуспидальный стеноз (сужение правого атриовентрикулярного отверстия) практически встречается очень редко. В здоровом сердце к концу диастолы левое предсердие полностью освобождается от крови, левый желудочек наполняется, митральный клапан «всплывает» и его створки полностью мягко, плавно смыкаются. При выслушивании митрального стеноза из-за сужения атриовентрикулярного отверстия к концу диастолы в предсердии остается много крови, она продолжает изливаться в еще не полностью наполнившийся желудочек, поэтому створки митрального клапана разведены в стороны струей льющейся крови.

Когда начинается систола, эти створки захлопываются с большим размахом, преодолевая сопротивление струи крови. Кроме того, левый желудочек во время диастолы наполняется малым количеством крови, что ведет к его быстрому сокращению. Указанные клапанный и мышечный компоненты значительно усиливают и укорачивают I тон на верхушке. Такой тон сердца при выслушивании митрального стеноза называется хлопающим. Как говорил академик АЛ.Мясников, в диагностике митрального стеноза «I тон задает тон». Усиление (акцент) II тона над аортой нередко наблюдается при атеросклеротической кальцификации (уплотнении) створок аортального клапана. При этом II тон сердца над аортой приобретает резкий металлический оттенок.

Усиление (акцент) II тона сердца над легочной артерией возникает при усилении толчка обратной струи крови о створки клапанов легочной артерии во время диастолы при повышении давления в системе малого круга кровообращения. Встречается при митральных пороках сердца, при которых создаются условия для легочной гипертензии.

Диагностика выслушивания тонов сердца

Диагностика хронического легочного сердца при выслушивании

В настоящее время разработаны диагностические схемы для выслушивания тонов сердца, которые включают наиболее надежные электрокардиографические признаки, дающие практическому врачу возможность распознавать гипертрофию правых отделов сердца с определенной достоверностью. Наибольшее распространение получила схема Widimsky и соавт., в которой большое число электрокардиографических признаков ХЛС разделены на прямые и косвенные.

По Widimsky, при наличии двух и более прямых признаков гипертрофии правого желудочка электрокардиографический диагноз ХЛС можно считать достоверным, одного прямого и одного и более косвенных – вероятным, одного любого признака – сомнительным. Однако при оценке ЭКГ по методике Widimsky наблюдается значительная гипердиагностика ХЛС, особенно у лиц с вертикальной и полувертикальной электрической позицией сердца.

II тон слышен на основании сердца,где в норме он громче I тона и одинаков по силе во втором межреберье справа и слева.Ослабление -если II тон равен по громкости I или тише.Бывает при низком давлении в крупных сосудах,уменьшении их кровенаполнения,при поражении клапанов аорты и легочной артерии,что приводитк нарушению их захлопывания.Над аортой-при отложении солей кальция,что приводит к уменьшению подвижности клапана.Над легочной артерией-при большой толщине грудной клетки. Усиление -Акцент II тона на аорте может возникать из-за его усиления в этой точке,или ослабления на легочной артерии.Повышение АД в большом круге при митральном пороке и легочном сердце,уплотнение стенок аорты(атеросклероз),недостаточность клапана легочной артерии,снижение давления в малом круге(стеноз устья легочной артерии).Акцент II тона на легочной артерии может быть обусловлен его усилением на легочной артерии или ослаблением на аорте.Повышение АД в малом круге,уплотнение стенки легочной артерии,недостаточность аортального клапана,снижение давления в большом круге.В детстве и юношестве II тон на легочной артерии громче,чем на аорте.В зрелом возрасте их громкость одинакова,у пожилых II тон громче на аорте из-за ее уплотнения при атеросклерозе.

24.III и IV тоны сердца.Ритм "галопа".

III тон идет после II через 0б15 секунд.Он низкий,глухой,слышен на верхушке в положении больного лежа на левом боку.В норме встречается у детей до 6 лет,у взрослых-астеников до 35-40 лет,у беременных в третьем триместре(из-за несовершенства регуляции тонуса миокарда).Обусловлен колебанием миокарда левого желудочка при его быстром пассивном наполнении кровью в начале диастолы.В патологии-у лиц старше 40 лет при уменьшении сократительной активности миокарда(хроническая сердечная недостаточность),при перегрузке желудочков объемом крови(недостаточность митрального или трехстворчатого клапана). IV тон идет перед I тоном в начале диастолы.Он низкий,глухой,связан с быстрым наполнением левого желудочка за счет сокращений левого предсердия.В норме-у пожилых без изменений в сердце,у тренированных людей.В патологии-гипертоническая болезнь,аортальный стеноз,кардиомиопатия.Ритм галопа идет перед I тоном,либо после II,связан с появлением III или IV тона,напоминает стук копыт скачущей лошади.Обусловлен снижением тонуса сердечной мышцы,изменением свойств миокарда,уменьшением его сократимости(при дилатации левого желудочка,сердечной недостаточности).Трехчленный ритм с добавочным III тоном образует протодиастолический ритм галопа,а с IY тоном-пресистолический.Обнаруживается на верхушке сердца или в 3-4-ом межреберьях слева у грудины,выслушивается на фоне тахикардии и ослабления I тона.

25.Раздвоение тонов сердца.Тон открытия митрального клапана.

Раздвоение II тона- связано с неодновременным захлопыванием клапанов аорты и легочной артерии из-за разной продолжительности сокращений левого и правого желудочков соответственно изменениям в большом и малом круге.При повышении давления,повышенном кровенаполнении в малом или большом круге.В норме может быть небольшое раздвоение(на основании сердца-во 2 межреберье)-у молодых при глубоком вдохе(из-за увеличенного притока крови к правому сердцу систола правого желудочка удлиняется,над легочной артерией-расщепление.второй его компонент связан с захлопыванием клапана аорты.В патологии-при дилатации правого желудочка на фоне стеноза легочной артерии,при нарушении проведения возбуждения по правой ножке предсердно-желудочкового пучка Гиса(более позднее захлопывание клапана легочной артерии).При дефекте межпредсердной перегородки-увеличение объема крои в правом предсердии,затем-в правом желудочке,что приводит к перегрузке кровью малого круга(расщепление сильное,над легочной артерией не зависит от фаз дыхания).При легочной гипертензии у больных с хроническими заболеваниями легких(расщепление менее выраженное и отчетливое,т.к. правый желудочек гипертрофирован и его систола не удлинена.Раздвоение I тона- в норме вдоль левого края грудины(слышен трехстворчатый компонент),иногда на верхушке вместе с IV тоном и ранним систолическим щелчком.В патологии-при нарушении внутрижелудочковой проводимости по ножкам пучка Гиса,что приводит к задержке систолы одного из желудочков.

Тон открытия митрального клапана- идет после II тона,на верхушке сердца(медиальнее и вдоль левого края нижней трети грудины) в положении больного на левом боку.Он высокий,щелкающий.У больных с митральным стенозом(при склерозе и сращении створок)-их раскрытие в начале диастолы ограничено,поэтому поток крови вызывает колебание этих створок(они прогибаются в сторону левого желудочка под действием высокого давления в левом предсердии).

Изменение тонов сердца прежде всего может выражаться в ослаблении или усилении звучности одного из них или обоих, в изменении тембра, продолжительности, в расщеплении или раздвоении их, в отдельных случаях - в возникновении добавочных тонов. При этом диагностическое значение имеет определение места наилучшего выслушивания патологических звуковых явлений. Усиление второго тона во II межреберье слева говорит об акценте его на легочной артерии (определяется путем сравнения его громкости и тембра на легочной артерии и аорте). Это свидетельствует о повышении давления в малом круге кровообращения, что может наблюдаться при заболеваниях сердца, а также дыхательной системы (митральные пороки, эмфизема легких, пневмосклероз, хроническая пневмония). Усиление второго тона во II межреберье справа свидетельствует об акценте его на аорте, что наблюдается при повышении артериального давления в большом круге кровообращения (артериальная гипертония), а также в случае уплотнения стенки и клапана аорты при атеросклерозе и ряде других заболеваний.

Усиление первого тона на верхушке сердца чаще всего встречается при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз), тахикардии. Это обусловлено тем, что при данном пороке во время диастолы в левый желудочек меньше поступает крови, чем в норме, и он более быстро сокращается (переход из расслабленного состояния в напряженное). Кроме того, При митральном стенозе меняется тембр первого тона за счет колебаний склерозированных створок митрального клапана. Он приобретает трескучий оттенок, напоминающий звук хлопающего на ветру флага. Такой тон на верхушке сердца при митральном стенозе получил название «хлопающего».

Интенсивность I тона (англ.):

Ослабление первого тона на верхушке сердца может наблюдаться при воспалительных процессах его мышцы (миокардиты), кардиосклерозе (рубцовые изменения в сердечной мышце), при поражении клапанного аппарата (двух- и трехстворчатого, а также аортального).

Ослабление второго тона на аорте возможно при аортальных пороках (недостаточность клапана аорты или стеноз ее устья).

Ослабление второго тона на легочной артерии наступает при недостаточности клапана или сужении устья (стеноз) ее.

Если при аускультации сердца вместо одного из тонов выслушиваются два коротких, следующих друг за другом через небольшой промежуток времени, то это говорит о раздвоении тона . Если же разница во времени возникновения этих компонентов незначительная и не создается впечатления о раздвоении, речь идет о расщеплении тона . Таким образом, принципиальной качественной разницы между раздвоением и расщеплением тонов нет. Существует лишь некоторое количественное различие: расщепление - начальная фаза, а раздвоение - более выраженная степень нарушения единства тонов.

Раздвоение и расщепление тонов может быть физиологическим и патологическим. Например, раздвоение первого тона может зависеть от неодновременного закрытия двух и трехстворчатого клапанов в результате изменения давления в грудной клетке в различные фазы дыхания. Но чаще раздвоение первого тона свидетельствует о патологических изменениях в сердце. Оно возникает, как правило, при блокаде одной из ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), что ведет к неодновременному сокращению правого и левого желудочков сердца. Это может быть при значительной блокаде предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) узла, при склерозе начальной части аорты.

Физиологически расщепленный I тон (англ.):

Раздвоенный I тон (англ.):

В случае тяжелых поражений сердца может прослушиваться трехчленный ритм. Он обусловлен ослаблением миокарда (воспаление, дегенеративные изменения, токсические поражения) левого желудочка и возникает в результате быстрого растяжения его стенок под напором вливающейся из предсердия крови. Это и создает мелодию трехчленного ритма (первый, второй и дополнительный третий тоны), напоминающую топот скачущей лошади - «ритм галопа ». Его еще образно называют «криком сердца о помощи», поскольку он является признаком тяжелого поражения сердца. Ритм галопа лучше выслушивается непосредственно ухом (вместе со звуком воспринимается легкий толчок, передающийся от сердца на грудную клетку в фазу диастолы) в области верхушки сердца или III-IV межреберья слева. Особенно четко он прослушивается при положении пациента лежа на левом боку. Но при этом создается неудобство для непосредственного выслушивания ухом. В таких случаях пользуются фонендоскопом.

Различают протодиастолический, мезодиастолический и пресистолический ритмы галопа (в зависимости от фазы диастолы, во время которой появляется патологический третий тон).

gallop rhythm an auscultatory finding of three (triple r.) or four (quadruple r.) heart sounds; the extra sounds occur in diastole and are related either to atrial contraction (S), to early rapid filling of a ventricle (S), or to concurrence of both events (summation gallop) .

Перевод:
ритм галопа выслушивается как трехчленный или четырехчленный ритм. Дополнительные тоны появляются в диастолу и обусловлены или сокращением предсердий, или ранним быстрым наполнением желудочка, или сочетанием обоих механизмов (summation gallop).

Summation gallop:

Четырехчленный ритм (англ.):

Значительно чаще встречаются раздвоение и расщепление второго тона, вызываемые неодновременным закрытием клапанов легочной артерии и аорты вследствие повышения давления в малом или в большом круге кровообращения. Раздвоение и расщепление второго тона также может быть физиологическим и патологическим.

Физиологическое раздвоение второго тона выслушивается исключительно у основания сердца во время вдоха и выдоха или при физической нагрузке. В конце глубокого вдоха при расширении грудной клетки вследствие понижения в ней давления кровь несколько задерживается в расширенных сосудах малого круга и поэтому в меньшем количестве поступает в левое предсердие, а оттуда - и в левый желудочек. Последний из-за меньшего кровенаполнения заканчивает систолу раньше правого, и захлопывание аортального клапана предшествует закрытию клапана легочной артерии. Во время выдоха создаются противоположные условия. В случае повышения давления в грудной клетке кровь, как бы выжимаясь из сосудов малого круга, в большом количестве поступает в левый отдел сердца, и систола левого желудочка, а следовательно, и начало его диастолы наступает позже, чем правого.

Парадоксальное расщепление II тона (англ.):

Патологическое раздвоение II тона (англ.):

Фиксированное расщепление II тона (англ.):

Вместе с тем раздвоение второго тона может быть признаком серьезных патологических изменений сердца и его клапанов. Так, раздвоение второго тона у основания сердца (II межреберье слева) прослушивается при митральном стенозе. Это обусловлено тем, что гипертрофированный и переполненный кровью правый желудочек заканчивает систолу позже левого. Поэтому аортальный компонент второго тона возникает раньше, чем легочный. Раздвоение или расщепление второго тона при недостаточности двухстворчатого клапана связано с большим по сравнению с нормой кровенаполнением левого желудочка, что ведет к удлинению его систолы, и диастола левого желудочка начинается позже, чем правого. В связи с этим аортальный клапан закрывается позже, чем клапан легочной артерии.

От истинного раздвоения второго тона следует отличать его звуковую мелодию, только внешне напоминающую раздвоение. Примером может служить добавочный тон, возникающий во время открытия двухстворчатого (митрального) клапана при митральном стенозе. Он отличается высоким щелкающим тембром и воспринимается как громкое эхо, следующее за вторым тоном. Добавочный тон вместе с хлопающими первым и вторым образуют своеобразную мелодию, напоминающую крик перепела. Отсюда и название данного звукового явления, выслушивающегося при митральном стенозе у верхушки сердца, - «ритм перепела ». Область распространения его обширна - от верхушки сердца вверх и в подмышечную ямку.

Иногда при выслушивании сердца на фоне редких и глухих тонов появляется одинокий, очень громкий тон, так называемый «пушечный тон» Стражеско . Он обусловлен одновременным сокращением предсердий и желудочков, что наблюдается при полной атриовентрикулярной блокаде, т. е. когда импульсы из предсердий не доходят до желудочков и они сокращаются каждый в своем ритме (чаще сокращаются предсердия), но в каком-то цикле их сокращения совпадают.

Тоны изгнания (англ.):

Все тоны сердца (англ.):

Послушать тоны и шумы сердца в норме и при патологии можно на сайте

Акцент П тона. Он оценивается сравнением громкости II тона во II межреберье у края грудины соответственно справа или слева. Акцент отмечается там, где тон громче, и может быть на аорте или на легочном стволе. Акцепт II тона может быть физиологическим и патологическим. Физиологический акцент является возрастным. На легочном стволе он выслушивается у детей и подростков. Его обычно объясняют более близким расположением легочного ствола к месту аускультации. На аорте акцент появляется к 25-30 годам и несколько усиливается с возрастом вследствие постепенного уплотнения стенки аорты. О патологическом акценте можно говорить в двух ситуациях:

1) когда акцент не соответствует должной точке аускультации, соответствующей возрасту (например, громкий II том на аорте у юноши) и

2) когда громкость II тона больше в точке, хотя и соответствующей возрасту, но она слишком велика в сравнении со здоровым человеком этого возраста и телосложения, или II тон имеет особый характер (звенящий, металлический)

Причиной патологического акцепта II тона на аорте является повышение АД и (или) уплотнение створок клапана и стенки аорты Акцент II тона на легочном стволе обычно наблюдается при легочной артериальной гипсртензии (митральный стеноз, легочное сердце, левожелудочковая недостаточность)

КАТЕГОРИИ